2107486937 | Κερασούντος 4, Αθήνα [email protected]
Select Page

Ο ιατρός Γεώργιος Κέκος, με απόλυτη εξειδίκευση στις παθήσεις χοληφόρων, πραγματοποιεί με άψογο τρόπο όλες τις σύγχρονες μεθόδους θεραπείας των παθήσεων των χοληφόρων, που περιγράφονται στην ενότητα. Έχει μεγάλη εμπειρία στην αντιμετώπιση των χοληφόρων εφαρμόζοντας εξατομικευμένα σε κάθε ασθενή την κατάλληλη θεραπεία.

Εμπιστευθείτε μας το πρόβλημα των χοληφόρων σας για μια αποτελεσματική και οριστική διευθέτηση με σύγχρονες μεθόδους θεραπείας, σύμφωνα με τις αρχές της χειρουργικής επιστήμης, που βασίζονται σε επιστημονικές αποδείξεις (Evidence Based Surgery). Η υψηλή μας επιστημονική κατάρτιση και η πολύχρονη εμπειρία εγγυώνται την άριστη λύση με ανώδυνο τρόπο και χωρίς ταλαιπωρία.

Ο ιατρός δέχεται και εξετάζει τους ασθενείς στο ιατρείο του, επί της οδού Κερασούντος, αριθμός 4, στην Αθήνα. Συνεργάζεται με όλες τις ιδιωτικές ασφαλιστικές εταιρείες και, όταν χρειάζεται, νοσηλεύει τους ασθενείς σε σύγχρονες ιδιωτικές κλινικές που είναι συμβεβλημένες και με το ΕΟΠΥΥ.

Για περισσότερες πληροφορίες επικοινωνήστε μαζί μας στο τηλέφωνο

2107486937

Εισαγωγή

Ειλεός από χολόλιθοΟ ειλεός από χολόλιθο είναι η μηχανική απόφραξη του γαστρεντερικού σωλήνα από μεγάλο χολόλιθο. Συνήθως συμβαίνει μετά τη διέλευση ενός χολολίθου μέσω ενός συριγγίου που δημιουργήθηκε αυτόματα μεταξύ της χοληφόρου οδού και του εντέρου. Το 75% των συριγγίων αυτών δημιουργούνται μεταξύ της χοληδόχου κύστης και του δωδεκαδακτύλου. Ορισμένες φορές τα συρίγγια δημιουργούνται μεταξύ της χοληδόχου κύστης και του εντέρου ή του στομάχου ή μεταξύ του χοληδόχου πόρου και του δωδεκαδάκτυλου. Σπάνια το συρίγγιο οφείλεται σε ιατρογενείς παράγοντες, όπως μετά από ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή του Oddi για χοληδοχολιθίαση ή χολοπεπτική αναστόμωση. 

Τα χολοεντερικά συρίγγια συνήθως ακολουθούν κάποιο επεισόδιο οξείας γαγγραινώδους χολοκυστίτιδας και διάτρηση του τοιχώματος της χοληδόχου κύστης μέσα σε παρακείμενο σπλάχνο. Αυτή η διεργασία ξεκινά από την ενσφήνωση ευμεγέθους χολολίθου στη χοληδόχο κύστη. Η εκ πιέσεως ισχαιμία και νέκρωση του τοιχώματος της χοληδόχου κύστεως οδηγεί σε φλεγμονή και συμφύσεις με γειτονικά όργανα (12δάκτυλο, άντρο στομάχου, εγκάρσιο κόλο) και τελικά διάβρωση και δίοδο του χολολίθου στο γειτονικό όργανο με εγκατάσταση χολοκυστο12δακτυλικού.

Επιδημιολογία

Ο ειλεός από χολόλιθο αποτελεί  συνήθως νόσο των ηλικιωμένων κυρίως γυναικών (16:1) με μέση ηλικία εμφάνισης τα 65-75 έτη. Μολονότι ο ειλεός από χολόλιθο αποτελεί μόνο το 1%  του συνόλου των περιπτώσεων απόφραξης του λεπτού εντέρου και εκδηλώνεται σε λιγότερο από το 1% των ασθενών με χολολιθιασική νόσο, μπορεί να ευθύνεται μέχρι και για το 25% των περιπτώσεων απόφραξης του εντέρου σε ηλικιωμένους ασθενείς, οι οποίοι δεν έχουν υποβληθεί προηγούμενα σε χειρουργική επέμβαση κοιλίας και δεν πάσχουν από κήλη. 

Αιτιοπαθογένεια

Ο συνήθης μηχανισμός ανάπτυξης του συριγγίου ξεκινάει από ένα επεισόδιο οξείας χολοκυστίτιδας, το οποίου ή δεν αντιμετωπίστηκε ορθά είτε λόγω υποκείμενου νοσήματος (π.χ. σακχαρώδης διαβήτης) καταλήγει σε βαριά φλεγμονή και γάγγραινα της χοληδόχου κύστης. Καταληκτικά γίνεται ρήξη της κύστης εντός του αυλού του πλησιέστερου κοίλου οργάνου, που προπίπτει για τη συγκάλυψη της φλεγμονής και συνήθως είναι το δωδεκαδάκτυλο. Σε άλλες περιπτώσεις ένας σφηνωμένος χολόλιθος μπορεί να προκαλέσει νέκρωση του τοιχώματος του θυλάκου του Hartmann και να οδηγήσει στη δημιουργία χολοεντερικού συριγγίου. Με την επικοινωνία αυτή σημειώνεται παροδική ύφεση της συμπτωματολογίας, καθώς η φλεγµαίνουσα χοληδόχος κύστη παροχετεύεται στον εντερικό σωλήνα. Ο μηχανισμός πρόκλησης μοιάζει με εκείνον του συνδρόμου Myrizzi τύπου ΙΙ, με τη διαφορά ότι εκεί η επικοινωνία εγκαθίσταται μεταξύ χοληδόχου κύστης και ηπατοχοληδόχου πόρου (χολοκυστο-χοληδόχο συρίγγιο) και όχι με τον εντερικό σωλήνα (χολοκυστοεντερικό συρίγγιο).

Το μέγεθος του χολολίθου και η παρουσία κάποιας ανωμαλίας του τοιχώματος του εντέρου συμβάλουν στην ενσφήνωση του χολολίθου. Είναι κοινή παραδοχή ότι χολόλιθοι διαμέτρου μικρότερης των 2-2,5 cm μπορούν να προωθηθούν εύκολα δια του φυσιολογικού περισταλτισμού κατά μήκος του γαστρεντερικού σωλήνα και να αποβληθούν per vias. Λίθοι εύρους μεγαλύτερου των 2,5 cm συνήθως ενσφηνώνονται στον αυλό του γαστρεντερικού σωλήνα με συχνότερο σημείο την ειλεοτυφλική βαλβίδα λόγω του μικρού εύρους του αυλού της και του μειωμένου περισταλτισμού. Μεγάλης διαμέτρου χολόλιθοι που διέρχονται ενός χολοκυστοκολικού συριγγίου συνήθως ενσφηνώνονται στο σιγμοειδές. Η ενσφήνωση μεγάλου χολολίθου στο βολβό του 12- δακτύλου ή στον πυλωρό οδηγεί σε σύνδρομο απόφραξης της γαστρικής εξόδου (σύνδρομο Bouveret). Ορισμένες φορές οι χολόλιθοι προκαλούν διαλείποντα συμπτώματα (ατελής απόφραξη) κατά τη διέλευσή τους από τον πεπτικό σωλήνα. Στην πλειοψηφία τους, όμως, οι χολόλιθοι έχουν διάμετρο <2 cm και ως εκ τούτου δεν προκαλούν εντερική απόφραξη. 

Κλινική εικόνα

Οι ασθενείς με ειλεό από χολόλιθο προσέρχονται με συμπτώματα και κλινικά σημεία εντερικής απόφραξης, δηλαδή οξύ κοιλιακό πόνο, μετεωρισμό κοιλίας, ναυτία και έμετο. Σε ασθενείς προχωρημένης ηλικίας η παρουσία συμπαρομαρτούντων νοσημάτων μπορεί να καθυστερήσει τη διάγνωση, οπότε και πολλοί ασθενείς προσέρχονται τελικώς στο χειρουργό με συμπτωματολογία από 4ημέρου. Ο πόνος μπορεί να επέρχεται κατά επεισόδια και να υποτροπιάζει, καθώς ο χολόλιθος ενσφηνώνεται για μικρό χρονικό διάστημα στον αυλό του εντέρου και στην συνέχεια απεγκλωβίζεται και μετακινείται περιφερικά (διαλείπουσα απόφραξη). Ιστορικό συμπτωματολογίας που να σχετίζεται με επιπλεγμένη  χολολιθιασική νόσο (οξεία χολοκυστίτιδα), αναφέρεται μόνο στο 50% των ασθενών. Συνοδά συμπτώματα από τη χολολιθίαση όπως αποφρακτικός ίκτερος και πόνος στο δεξιό υποχόνδριο μπορεί να απουσιάζουν στο 1/3 των ασθενών. Αποφρακτικός ίκτερος παρουσιάζεται στο 15% των ασθενών.

Διάγνωση

Ειλεός από χολόλιθο διαγνωσηΗ διάγνωση συνήθως γίνεται με τις ακτινογραφίες κοιλίας που απεικονίζουν τη χαρακτηριστική εικόνα του αποφρακτικού ειλεού, δηλαδή διάταση του λεπτού εντέρου και υδραερικά επίπεδα, αεροχολία και επασβεστωμένος χολόλιθος, κείμενος σε θέση περιφερικότερα της χοληδόχου κύστης «τριάδα του Rigler». Όμως αυτά τα ευρήματα διαπιστώνονται σε μικρό ποσοστό ασθενών (30-35%), και η ευαισθησία της απλής ακτινογραφίας κοιλίας στο να θέσει τη διάγνωση κυμαίνεται μεταξύ 40%-70%. Η παρουσία δύο από τα παραπάνω ευρήματα είναι παθογνωμονικά και ανευρίσκονται σε ποσοστό 40-50% των ασθενών. Η παρουσία δύο υδραερικών επιπέδων στο δεξιό υποχόνδριο αποτελεί ακόμα ένα επιπρόσθετο απεικονιστικό σημείο για την διάγνωση του ειλεού από χολόλιθο και ανευρίσκεται σε ποσοστό 25% των ασθενών κατά την αρχική εκτίμηση. Το σημείο της απόφραξης συνήθως οριοθετείται στην ειλεοτυφλική βαλβίδα ή στο στενότερο τμήμα του λεπτού (ειλεός) ή του παχέος εντέρου (σιγμοειδές κόλον).

Το υπερηχογράφημα και η CT είναι τα επόμενα βήματα στην διαγνωστική διαλεύκανση της νόσου. Η υπολογιστική τομογραφία (CT) που χρησιμοποιείται όλο και περισσότερο στη διαγνωστική προσέγγιση της απόφραξης του λεπτού εντέρου είναι πολύ χρήσιμη και στη διάγνωση του ειλεού από χολόλιθο. Συμβατά ευρήματα στην CT αποτελούν η ύπαρξη αέρα, υδραερικού επιπέδου ή σκιαγραφικού (που έχει χορηγηθεί από του στόματος) εντός της χοληδόχου κύστεως, η ανεύρεση έκτοπου χολολίθου και διάτασης του λεπτού εντέρου συμβατή με απόφραξη. Οι αποτιτανωμένοι χολόλιθοι ανιχνεύονται ευκολότερα στην CT απ’ ό,τι στην απλή ακτινογραφία (ευαισθησία μόλις 25%), αναφέρεται δε πως η ευαισθησία της CT αγγίζει το 100% σε ασθενείς με ειλεό από ευμεγέθη χολόλιθο. Όμως, η ενίσχυση του σήματος του τοιχώματος του εντέρου από το ενδοφλέβιο σκιαγραφικό και του αυλού του εντέρου από το από του στόματος σκιαγραφικό μπορεί να συγκαλύψει τον αποτιτανωμένο χολόλιθο. Συνολικά, η CT έχει 93% ευαισθησία, 100% ειδικότητα και 99% ακρίβεια στη διάγνωση ειλεού από χολόλιθο.

Σε γενικές γραμμές, η ακριβής και έγκαιρη διάγνωση της νόσου είναι δύσκολη και επιτυγχάνεται προεγχειρητικά σε ποσοστό 50% των ασθενών. Μεταξύ πρώτης εκτίμησης και χειρουργικής αντιμετώπισης μεσολαβεί κατά μέσο όρο χρονικό διάστημα 3 έως 5 ημερών. Η καθυστέρηση οφείλεται είτε στη δυσκολία να οριστικοποιηθεί η διάγνωση, είτε στην ανάγκη σταθεροποίησης του ασθενούς.

Θεραπεία

Ειλεός από χολόλιθο αντιμετώπισηΗ θεραπεία εκλογής της νόσου είναι η χειρουργική αντιμετώπιση. Η ενδεδειγμένη αντιμετώπιση περιλαμβάνει α) τη χειρουργική αποκατάσταση της εντερικής απόφραξης με ή χωρίς χολοκυστεκτομή και β) την επιδιόρθωση του χολοπεπτικού συριγγίου. Η αυτόματη ύφεση είναι σπάνια σε ασθενείς με σημεία και συμπτώματα ειλεού, και μάλλον είναι αναγκαία η άμεση χειρουργική αντιμετώπιση. 

Είναι απαραίτητη η κατάλληλη προεγχειρητική προετοιμασία των ασθενών, με ιδιαίτερη έμφαση στην διόρθωση των ηλεκτρολυτών καθώς και να τοποθετηθεί ρινογαστρικός σωλήνας για την αποσυμφόρηση του πεπτικού. Πρέπει να καταβληθεί κάθε προσπάθεια ώστε να βελτιωθεί η γενική κατάσταση του ασθενούς προ της επέμβασης, καθώς η νόσος αφορά κυρίως ηλικιωμένους ασθενείς με πολλά και σοβαρά συμπαρομαρτούντα νοσήματα.

Η ερευνητική λαπαροτομία με συνοδό εντεροτομή εξακολουθούν να αποτελούν την επέμβαση εκλογής. Συνήθως προτιμάται μέση τομή ούτως ώστε να μπορεί να ελεγχθεί ολόκληρος ο πεπτικός σωλήνας, δίνοντας κυρίως έμφαση στη βιωσιμότητα της προσβεβλημένης περιοχής του εντέρου και στην αναζήτηση και άλλων χολολίθων. Ταυτόχρονα είναι αναγκαία και η διερεύνηση όλου του εντέρου (λεπτού και παχέος) για τον αποκλεισμό και άλλων χολολίθων και τη αποτροπή νέας απόφραξης, η οποία αναφέρεται σε ποσοστό έως και στο 10% των ασθενών με ειλεό από χολόλιθο.

Υπάρχουν αντικρουόμενες απόψεις αναφορικά με τον τρόπο της χειρουργικής αντιμετώπισης. Τα κύρια ερωτήματα στα οποία καλείται να απαντήσει ο θεράπων χειρουργός είναι τα ακόλουθα: α) εάν χρειάζεται να γίνει ταυτόχρονα με την αντιμετώπιση του ειλεού και αφαίρεση της χοληδόχου κύστης, β) αν η χολοκυστεκτομή πρέπει να γίνει σε δεύτερο χρόνο και γ) αν δεν απαιτείται καθόλου χολοκυστεκτομή. Η επικρατούσα άποψη σήμερα περιλαμβάνει την αντιμετώπιση του ειλεού με ταυτόχρονη αφαίρεση της χοληδόχου κύστης και την επιδιόρθωση του χολοεντερικού συριγγίου, λόγω της αυξημένης πιθανότητας υποτροπής, επιπλοκών αλλά και πιθανής παρουσίας καρκίνου της χοληδόχου κύστης (15%).

Ειλεός από χολόλιθο θεραπείαΜετά τον έλεγχο ολοκλήρου του εντέρου, μεταφέρεται με αμελκτικές κινήσεις ο λίθος σε ένα κεντρικότερο σημείο υγιούς εντέρου και αφαιρείται μετά από επιμήκη εντεροτομή. Μεγάλη προσοχή δίνεται στην αποφυγή διασποράς εντερικού περιεχομένου στην περιτοναϊκή κοιλότητα. Το έντερο συρράπτεται εγκαρσίως σε δύο στρώματα. Η εντερεκτομή αποφεύγεται λόγω της αυξημένης πιθανότητας διαφυγής από την αναστόμωση, και πραγματοποιείται μόνο όταν έχει ήδη εγκατασταθεί διατοιχωματική νέκρωση του εντέρου στο σημείο ενσφήνωσης του λίθου ή δεν είναι δυνατή η μετακίνηση του λίθου. Η κατασκευή αναστόμωσης σε πρώτο χρόνο είναι συνήθως εφικτή, αν και συχνά επιβάλλεται η δημιουργία προφυλακτικής εντεροστομίας κεντρικώς της αναστόμωσης. Η απόφαση αυτή λαμβάνεται με βάση την κρίση του χειρουργού, τη βιωσιμότητα του εντέρου, τη γενική κατάσταση του ασθενούς και την έκταση της μόλυνσης της περιτοναϊκής κοιλότητας.

Το θέμα της αντιμετώπισης της εντερικής απόφραξης και της οριστικής επιδιόρθωσης της χολοκυστοεντερικής επικοινωνίας σε ένα ή δύο στάδια, παραμένει αντικείμενο επιστημονικών συζητήσεων. Η αντιμετώπιση σε δύο στάδια συνίσταται στην άμεση αποκατάσταση της απόφραξης σε πρώτο χρόνο, ενώ σε δεύτερο χρόνο ακολουθεί η αποκατάσταση του συριγγίου, όταν πλέον έχει βελτιωθεί η γενική κατάσταση του ασθενούς και έχει υποχωρήσει η φλεγμονή γύρω από το συρίγγιο. Στις περισσότερες περιπτώσεις η προσέγγιση αυτή γίνεται καλά ανεκτή, με αποδεκτή νοσηρότητα και χαμηλή θνητότητα. Η πιθανότητα νέων επιπλοκών από το χολοκυστοεντερικό συρίγγιο είναι πολύ μικρή, ενώ η αναμονή δίνει την ευκαιρία αυτόματης σύγκλεισης. Η τακτική αυτή προτιμάται σε ασθενείς με σοβαρά συνοδά νοσήματα ή διεγχειρητική αιμοδυναμική αστάθεια, οι οποίοι αδυνατούν για να αντεπεξέλθουν μία παρατεταμένη χειρουργική επέμβαση υπό γενική αναισθησία. Επιπλέον, σε ασθενείς με σημαντική φλεγμονώδη εξεργασία στο δεξιό υποχόνδριο που δεν επιτρέπει την αναγνώριση των ανατομικών στοιχείων και την ασφαλή χολοκυστεκτομή, το χολοεντερικό συρίγγιο μπορεί να αντιμετωπιστεί σε δεύτερο χειρουργικό χρόνο, με μία δεύτερη κοιλιοτομή, όταν υποχωρήσουν τα φλεγμονώδη στοιχεία με την αντιβιοτική θεραπεία. 

Η αντιμετώπιση σε ένα στάδιο προσφέρει ανακούφιση από την εντερική απόφραξη και ταυτόχρονα αποτρέπει τις πιθανές μελλοντικές επιπλοκές από τη χολοπεπτική επικοινωνία. Προτιμάται σε αιμοδυναμικά σταθερούς ασθενείς χαμηλού χειρουργικού κινδύνου. Η χολοκυστεκτομή με σύγκλειση της χολοπεπτικής επικοινωνίας μπορεί να πραγματοποιηθεί μόνο όταν η φλεγμονή της χοληδόχου κύστεως, του 12δακτύλου και των εξωηπατικών χοληφόρων είναι περιορισμένης έκτασης. Οι περισσότεροι συγγραφείς θεωρούν ότι η βελτιωμένη προεγχειρητική και μετεγχειρητική φροντίδα αποτελούν πλέον σοβαρά επιχειρήματα υπέρ της οριστικής αντιμετώπισης τόσο του χολολίθου που προκαλεί τον ειλεό όσο και του χολοπεπτικού συριγγίου σε ένα χρόνο.

Το σύνδρομο Bouveret αποτελεί ενδεχομένως την ιδανική ένδειξη ενδοσκοπικής αντιμετώπισης της απόφραξης. Η απλή αφαίρεση των λίθων και ο ενδοαυλικός ενδοσκοπικός  κατακερματισμός του σφηνωμένου λίθου με λιθοτριψία, φαίνεται πως έχουν ικανοποιητικά αποτελέσματα στην περίπτωση αυτή. Ο συνδυασμός ενδοσκοπικού ενδοαυλικού θρυμματισμού και αφαίρεσης του λίθου είναι μάλλον η μέθοδος εκλογής. Εάν όμως υπάρχουν σημεία ισχαιμίας ή νέκρωσης του εντέρου, επιβάλλεται η πραγματοποίηση λαπαροτομίας.

Αποτελέσματα

Τα αποτελέσματα εξαρτώνται από την προεγχειρητική κατάσταση του ασθενούς. Στους περισσότερους ασθενείς που αντιμετωπίζονται χειρουργικά αναμένεται πλήρης ανάρρωση και αποκατάσταση της εντερικής τους λειτουργίας. Το ποσοστό διαπύησης του χειρουργικού τραύματος είναι υψηλό, και ως εκ τούτου, εφόσον τίθεται θέμα μόλυνσης του τραύματος, είναι δικαιολογημένη η επιλογή της επούλωσης κατά δεύτερο σκοπό. Η θνητότητα των ασθενών που υποβάλλονται σε αντιμετώπιση σε ένα στάδιο είναι υψηλότερη και η απόφαση της εντεροτομής και ταυτόχρονης αποκατάστασης της χολοπεπτικής επικοινωνίας δεν πρέπει να λαμβάνεται απερίσκεπτα. Οι κλινικές μελέτες αναφέρουν υψηλότερο ποσοστό θνητότητας για την επέμβαση σε ένα στάδιο, σε σύγκριση με εντεροτομή μόνο (17% αντί 12%).

Συμπεράσματα

Ο ειλεός από χολόλιθο παραμένει μία συχνή αιτία εντερικής απόφραξης σε ηλικιωμένους ασθενείς με σημαντικά συνοδά νοσήματα. Η CT με σκιαγραφικό αποτελεί την εξέταση εκλογής για τη διάγνωση. Όταν αναγνωρίζεται η νόσος, η άμεση χειρουργική επέμβαση αποτελεί τη θεραπεία εκλογής. Στις περισσότερες περιπτώσεις πραγματοποιείται ανοικτή ή λαπαροσκοπική εντεροτομή. Αμφιλεγόμενο παραμένει το ζήτημα της επέμβασης σε ένα ή δύο στάδια για την επιδιόρθωση και του χολοεντερικού συριγγίου.

error: ΤΟ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΟ ΕΙΝΑΙ ΠΡΟΣΤΑΤΕΥΜΕΝΟ!!