Select Page

Εισαγωγή

Ενεργός αιμορραγία από έλκος

Ενεργός αιμορραγία από έλκος

Η αιμορραγία αποτελεί εκδήλωση διαφόρων παθήσεων του πεπτικού συστήματος, από τη στοματική κοιλότητα μέχρι τον πρωκτό. Όταν όμως αναφερόμαστε σε αιμορραγία από το ανώτερο πεπτικό, εννοούμε το τμήμα εκείνο που εκτείνεται  από  τη   στοματική  κοιλότητα  μέχρι  την  αρχή  της  νήστιδας (σύνδεσμος  του  Treitz).  

Πεπτικά θεωρούνται τα  έλκη  εκείνα  που ως αιτιοπαθογενετική   βάση  έχουν  τη  δράση   της  πεψίνης  και  του  υδροχλωρικού  οξέος  επί  του  βλεννογόνου  του  γαστρεντερικού  σωλήνα. Διαφοροποιούνται  έτσι  από   άλλα  έλκη,  όπως  το  συφιλιδικό,  το  κοκκιωματώδες,  το   φυματιώδες  κ.ά.

Η  οξεία  αιμορραγία  από  το   ανώτερο πεπτικό  που  οφείλεται  στα  πεπτικά έλκη  παραμένει  και  σήμερα ένα  από  τα οξύτερα προβλήματα  της  καθημερινής  ιατρικής  πρακτικής. Εξακολουθεί  να  αποτελεί  πρόκληση  για  τον  ιατρό,  κυρίως  για τη  δραματικότητα  με  την  οποία  συχνά  εκδηλώνεται καθώς και  για  τη  σημαντική  θνητότητα  από  την  οποία  συνοδεύεται.

Η κατανόηση των παθογενετικών μηχανισμών της γαστρεντερικής αιμορραγίας και η επιστημονική της αντιμετώπιση εδραιώθηκαν τις τελευταίες μόνο δεκαετίες, μετά την ανάπτυξη πολλών κλάδων της ιατρικής, όπως της παθοφυσιολογίας και χειρουργικής φυσιολογίας, της διαγνωστικής και επεμβατικής ακτινολογίας, της ενδοσκόπησης, της πυρηνικής φυσικής κ.λπ. Η αναγνώριση όμως των ομάδων του αίματος και η ασφαλής μετάγγιση αποτέλεσαν το σημαντικότερο σταθμό στην ορθολογική αντιμετώπιση της μαζικής απώλειας αίματος. 

Η αποτελεσματική αντιμετώπιση των ασθενών με αιμορραγία από το πεπτικό σύστημα εξαρτάται κατά κύριο λόγο από την επάρκεια του κλινικού ιατρού και την ικανότητά του για λήψη έγκαιρης και ορθής απόφασης. Προϋποθέσεις, όμως, γι’ αυτό είναι η γνώση της αιτιολογίας της αιμορραγίας, η κατανόηση της παθοφυσιολογίας των κυκλοφοριακών διαταραχών, η δυνατότητα χρησιμοποίησης των σύγχρονων διαγνωστικών και θεραπευτικών μέσων και η εύστοχη και έγκαιρη κριτική απόφαση για την πιο κατάλληλη στην κάθε περίπτωση, συντηρητική, επεμβατική, ενδοσκοπική ή χειρουργική αντιμετώπιση.

Ουσιαστική συμβολή στην αντιμετώπιση των αιμορραγιών του ανωτέρου πεπτικού από τα πεπτικά έλκη αποδίδεται στην επιθετική διαγνωστική και θεραπευτική τακτική, η οποία εφαρμόζεται ολοένα και ευρύτερα, στις εξειδικευμένες μονάδες μεγάλων νοσοκομείων.

Επιδημιολογία

Η συχνότερη αιτία της αιμορραγίας από το ανώτερο πεπτικό είναι το έλκος του δωδεκαδακτύλου. Έχει υπολογισθεί ότι σε ασθενείς με έλκος του δωδεκαδακτύλου η πιθανότητα εκδήλωσης αιμορραγίας σε διάστημα 10 ετών μετά τη διάγνωση της παθήσεως φθάνει το 25%, ενώ σε ποσοστό 10% η αιμορραγία αποτελεί την πρώτη εκδήλωση της νόσου.

Η πιθανότητα αιμορραγίας από το έλκος του στομάχου είναι μικρότερη, αλλά συνήθως η κατάσταση είναι πιο σοβαρή. Οι λόγοι είναι: η πλουσιότερη και τελική αιμάτωση του ελάσσονος τόξου του στομάχου επισυμβαίνει σε ηλικιωμένα άτομα, συχνά επιβαρυμένα με συμπαρομαρτούντα νοσήματα. Η θνητότητα από αιμορραγία έλκους του στομάχου είναι διπλάσια από την αντίστοιχη του δωδεκαδακτυλικού έλκους.

Παρά  την   εντυπωσιακή  πρόοδο  στη  φαρμακευτική   αγωγή,  στην  εντατική  θεραπεία και στην  ενδοσκόπηση,  η  θνητότητα  από  τα  αιµορραγούντα  έλκη δεν  έχει  μειωθεί  κατά  τα  τελευταία  έτη. Προσέτι δεν διαφαίνονται τάσεις εντυπωσιακής μείωσης, όπως αναμενόταν, με την εφαρμογή των σύγχρονων επιτευγμάτων της ιατρικής επιστήμης. 

Η συνολική θνητότητα  της  αιμορραγίας  από  το  ανώτερο  πεπτικό  σε  δύο  πολυκεντρικές  μελέτες  στη   δεκαετία  του  1970  ήταν  10,8% και  8,9%  αντίστοιχα.

 Άξια  λόγου  είναι  η  μεταβολή  των  επιδημιολογικών  δεδομένων  στη  νόσο  του  έλκους. Παρά  τη  δραστική  ελάττωση  της επίπτωσης της  νόσου,  κυρίως  με  τη  χρήση  των  αντιελκωτικών  φαρμάκων  και  την  εκρίζωση  του  ελικοβακτηριδίου  του  πυλωρού,  η  συχνότητα  των  αιμορραγιών  παρουσιάζει  αυξητική  τάση  και επιφέρει επιβάρυνση  στη  συνολική  θνητότητα. 

Από πρόσφατες κλινικές μελέτες, προκύπτει ότι η αιμορραγία από τα πεπτικά έλκη έχει καταστεί  νόσος  κυρίως  της προχωρημένης  ηλικίας. Πράγματι, το  ποσοστό  των ηλικιωμένων  ασθενών  (> 60 έτη)  με  αιμορραγία   από  πεπτικό έλκος αυξήθηκε  εντυπωσιακά  από  30%  που  αναλογούσε  στις  μελέτες  πριν  από 40 έτη,  σε  60%  στις  κλινικές  μελέτες  της τελευταίας  δεκαετίας. 

Αναμένεται να  σημειωθεί ακόμη μεγαλύτερη αύξηση  στον  επιπολασμό  της  νόσου,  καθόσον,  με τη  βελτίωση  του  κοινωνικοβιοτικού  επιπέδου,  παρατείνεται  το  προσδόκιμο  επιβίωσης  του  ανθρώπου  και  η  χρήση  των  μη  στεροειδών  αντιφλεγμονωδών, των αντιαιμοπεταλιακών και αντιπηκτικών φαρμάκων γίνεται ολοένα και ευρύτερη. Λόγω  των  δεδομένων  αυτών,  δεν προσδοκάται θεαματική ελάττωση  στη  συνολική  θνητότητα,  παρά  τη  βελτίωση  των  θεραπευτικών  μεθόδων  και  της  συνολικής  αντιμετώπισης. 

Το  1993,  μια  συγκεντρωτική  μελέτη  που  έγινε  σε  74  νοσοκομεία  της  Μεγάλης  Βρετανίας  σε  πληθυσμό  15  εκατομμυρίων  ατόμων,  έδειξε  ότι  η  συνολική  θνητότητα  των  αιμορραγιών  από  το  ανώτερο  πεπτικό  ήταν  14,7%. Την  πιο  συχνή  αιτία  των  αιμορραγιών  αποτελούσαν  τα  πεπτικά  έλκη  και  η  θνητότητα  στην  ομάδα  αυτή ανερχόταν σε 12%. 

Η  θνητότητα  έχει  άμεση  σχέση  με  την  ηλικία  των  ασθενών  και  κυμαίνεται  από  3%  για  εκείνους που είναι κάτω από 60 έτη, έως και 20% στους  μεγαλύτερους από 80 έτη. Επηρεάζεται  επίσης  αρνητικά και από τα άλλα  συμπαρομαρτούντα  νοσήματα. Όταν  ο  ασθενής  δεν  έχει  άλλη  πάθηση,  η  θνητότητα  είναι  4% και σε ασθενείς με ηλικία  μικρότερη  των  60  ετών, η θνητότητα κατέρχεται  στο  0,1%. Η  αιμορραγία  που  εκδηλώνεται  στο  διάστημα  της  νοσηλείας  του  ασθενούς συνοδεύεται από    θνητότητα   που   φθάνει  το  33%.

Ορισμοί

Αίμα στο στομάχι

Αίμα στο στομάχι

Η βαρύτητα της αιμορραγίας εκτιμάται από την ποσότητα του απολεσθέντος αίματος. Η αιμορραγία μετά από απώλεια 10-15% του αίματος κρίνεται ως ελαφρά, μετά από απώλεια 15-35% του αίματος ως μέτρια και μετά από απώλεια περισσότερου από 40% του αίματος ως βαριά. Στον καθορισμό της βαρύτητας της αιμορραγίας λαμβάνεται υπόψη και ο ρυθμός της απώλειας του αίματος, όπως επίσης και τα προϋπάρχοντα νοσήματα ή η χρόνια λήψη φαρμάκων (π.χ. αντιυπερτασικά), τα οποία είναι δυνατόν να τροποποιήσουν την αντίδραση του οργανισμού.

Η χροιά της κενώσεως δεν είναι ασφαλές κριτήριο του ύψους του σημείου της γαστρεντερικής αιμορραγίας, γιατί αυτό έχει σχέση περισσότερο με την ταχύτητα διελεύσεως του αίματος από το γαστρεντερικό σωλήνα παρά με την ανατομική θέση της αιμορραγίας. Έχει παρατηρηθεί ότι μερικές φορές η αιμορραγία από γαστροδωδεκαδακτυλικό έλκος, εκδηλώνεται με εντερορραγία, λόγω της ταχείας διελεύσεως του αίματος στον εντερικό αυλό. Είναι γνωστό ότι μεγάλες ποσότητες αίματος στο γαστρεντερικό σωλήνα αυξάνουν τον εντερικό περισταλτισμό. Η παραμονή του αίματος για αρκετές ώρες στο έντερο έχει ως αποτέλεσμα, με την επίδραση του γαστρικού υγρού ή της μικροβιακής χλωρίδας και των διαφόρων πεπτικών ενζύμων, να αποκτήσει το μαύρο σκούρο χρώμα (μετατροπή της αιμοσφαιρίνης σε αιματίνη).

Αιματέμεση είναι ο εμετός αίματος με εμφάνιση από ανοικτό ερυθρό αίμα έως καφεοειδές, που οφείλεται σε αιμορραγία από το ανώτερο πεπτικό. Το χρώμα και η εμφάνιση του αίματος έχουν σχέση με τον εντοπισμό και το ρυθμό της αιμορραγίας, όπως επίσης και με το ρυθμό της εκκένωσης του στομάχου. Η καφεοειδής αιματέμεση υποδηλώνει ότι το αίμα έχει έρθει σε επαφή με το γαστρικό υγρό για αρκετό χρόνο, ώστε η αιμοσφαιρίνη να μετατραπεί σε μεθαιμοσφαιρίνη, ενώ η παρουσία πηγμάτων είναι δηλωτική της μαζικής αιμορραγίας.

Μέλαινα κένωση

Μέλαινα κένωση

Μέλαινα χαρακτηρίζεται η παρουσία σκουρόχρωμων κοπράνων, μαύρων με εμφάνιση πίσσας και έντονη δυσοσμία, που είναι αποτέλεσμα διάσπασης της αιμοσφαιρίνης στο γαστρεντερικό σωλήνα. Απώλεια μόνο 60 ml αίματος είναι αρκετά για να εκδηλωθεί η μέλαινα. Εφίσταται η προσοχή σε σκουρόχρωμα κόπρανα από διάφορες τροφές ή φάρμακα (π.χ. σίδηρο, βισμούθιο), που δεν πρέπει να συγχέονται με τη μέλαινα.

Αιματοχεσία

Αιματοχεσία

Αιματοχεσία (αιμορραγική κένωση ή εντερορραγία) είναι η αποβολή ζωηρού ερυθρού αίματος από το ορθό με τις κενώσεις, που οφείλεται συνήθως σε αιμορραγία από το κατώτερο πεπτικό. Μερικές φορές όμως παρατηρείται και σε μαζική αιμορραγία από το ανώτερο πεπτικό.

Λανθάνουσα αιμορραγία είναι η μη εμφανής παρουσία αίματος, η οποία αποκαλύπτεται μόνο κατόπιν εξετάσεως των κοπράνων με χημικό αντιδραστήριο. Η συνηθέστερη κλινική εκδήλωση είναι η σιδηροπενική αναιμία.

Μαζική  χαρακτηρίζεται  η  αιμορραγία εκείνη, κατά  την  οποία  ο  ασθενής  διακομίζεται σε  κατάσταση  ολιγαιμικής  καταπληξίας (shock)  ή  απαιτούνται  μεταγγίσεις  αίματος  πάνω  από  1  μονάδα  ανά  6-8 ώρες,  προκειμένου  ο  ασθενής  να  διατηρηθεί  σε  κατάσταση  αιμοδυναμικής  ισορροπίας. Υπολογίζεται  τότε  ότι  ο ασθενής έχει  απολέσει  πάνω  από  1500 ml  αίματος  ή  πάνω  από το 30%  του  κυκλοφορούντος  όγκου του αίματος. 

Υγιής οργανισμός, μετά από απώλεια του 20% του όγκου του αίματος σε μικρό χρονικό διάστημα, ανταποκρίνεται με αγγειοσύσπαση σε μη ζωτικά όργανα, όπως είναι οι μύες και το δέρμα, και τα μόνα ενοχλήματα που αναφέρονται είναι το έντονο αίσθημα δίψας και η εξάντληση. Μετά από απώλεια μέχρι και 40% του ενδαγγειακού όγκου, ο ασθενής εκδηλώνει την πλήρη εικόνα της υποογκαιμικής καταπληξίας, με ωχρότητα, ψυχρούς ιδρώτες, ταχυκαρδία και ολιγουρία. Στις περιπτώσεις απώλειας μεγαλύτερης από 40% του αίματος, υπάρχει βαριά υποογκαιμική καταπληξία, με νηματοειδή σφυγμό, ανησυχία, σύγχυση, διεγερτική κατάσταση, ισχαιμία του μυοκαρδίου και ανουρία, που αν δεν αντιμετωπισθεί έγκαιρα, γίνεται μη αναστρέψιμη.

Προετοιμασία ασθενούς

Αρχική  εκτίμηση

Σε κάθε ασθενή με αιμορραγία από πεπτικό έλκος βασική προτεραιότητα αποτελεί η προσεκτική εκτίμηση ως προς τη βαρύτητα της αιμορραγίας και η άμεση αντιμετώπιση της καταπληξίας. Απόπειρες πρώιμης διάγνωσης και θεραπείας ειδικών παθήσεων πρέπει να μετατεθούν σε οψιμότερο διάστημα. Η έκβαση  του  ασθενούς με αιμορραγία  από  το  ανώτερο  πεπτικό  εξαρτάται  σε  σημαντικό  βαθμό  από  τη  συνολική αντιμετώπισή του, πριν από την  ενδοσκοπική  ή τη χειρουργική  θεραπεία. Η ορθή αντιμετώπιση του ασθενούς με αιμορραγία από το ανώτερο πεπτικό περιλαμβάνει την αυστηρή  τήρηση  πρωτοκόλλου  θεραπευτικής  τακτικής,  τη σύσταση ειδικής ομάδας  και  την  αρμονική  συνεργασία  παθολόγων  και  χειρουργών,  με  πρώτιστη  προτεραιότητα  μόνο  τον  ασθενή  που  αιμορραγεί. 

Αμέσως  μετά  την  παραλαβή του  ασθενούς,  είναι ουσιαστικό να απαντηθούν τα ακόλουθα ερωτήματα:

  1. Είναι ανοικτή ή αεροφόρος οδός;
  2. Υπάρχει ενεργός  αιμορραγία;
  3. Είναι ο ασθενής  υποογκαιμικός;

Το πρωιμότερο σημείο σημαντικής απώλειας αίματος είναι η ταχυκαρδία. Η καταπληξία κατά την εισαγωγή του ασθενούς στο νοσοκομείο είναι συνυφασμένη με αυξημένες απαιτήσεις μεταγγίσεως, μεγάλη πιθανότητα χειρουργικής αντιμετώπισης και υψηλή θνητότητα. 

Ο αιματοκρίτης δεν μεταβάλλεται τις πρώτες ώρες μετά την αιμορραγία και δεν αποτελεί αξιόπιστο δείκτη της βαρύτητάς της, καθώς υπάρχει ανάλογη ελάττωση στο πλάσμα και τα ερυθρά αιμοσφαίρια. Ο αιματοκρίτης θα σημειώσει πτώση μόνον όταν αποκατασταθεί ο όγκος στον ενδοαγγειακό χώρο και αυτό μπορεί να απαιτήσει 24-72 ώρες.  

Η  αναζωογόνηση  των  ζωτικών  λειτουργιών  του ασθενούς προσλαμβάνει  άμεση  προτεραιότητα. Ακόμα  κι  όταν  ο  ασθενής  είναι  αιμοδυναμικά σταθερός,  τοποθετείται  τουλάχιστον  ένας  φλεβοκαθετήρας  ευρείας  διαμέτρου (14 Gauge)  σε  κεντρική  φλέβα,  για  τη χορήγηση  υγρών,  αίματος  ή  των παραγώγων του, υπό τον έλεγχο της κεντρικής φλεβικής πίεσης. Η  αρτηριακή  πίεση  και  οι  σφίξεις  μετρούνται  ανά  τακτά  χρονικά διαστήματα  με  αυτόματες  συσκευές,  ο  κορεσμός  της  αιμοσφαιρίνης  προσδιορίζεται  με οξύμετρο,  ενώ  η  καρδιακή  λειτουργία  παρακολουθείται  με  συνεχή  καταγραφή  του  ΗΚΓ-φηματος  σε  monitor. Με  ρινικό  καθετήρα  χορηγείται αδιάλειπτα μίγμα οξυγόνου με πυκνότητα 40 – 60%. 

Η δακτυλική εξέταση ελέγχει την παρουσία μέλαινας ή εντερορραγίας. Η τελευταία υποδηλώνει ταχεία διέλευση μεγάλης ποσότητας αίματος και συνεπώς, βαριά αιμορραγία. Η τοποθέτηση, επίσης, καθετήρα στην ουροδόχο κύστη για την ωριαία μέτρηση των ούρων, είναι βασική προϋπόθεση για τη δυνατότητα παρακολούθησης της επαρκούς και βαθμιαίας αναπλήρωσης του ενδαγγειακού όγκου.

Η τοποθέτηση ρινογαστρικού σωλήνα είναι μία από τις πρώτες ενέργειες του ιατρού, καθώς αυτός επιτρέπει την παρακολούθηση της εξελίξεως της αιμορραγίας, τις πλύσεις του στομάχου και τη χορήγηση φαρμακευτικών ουσιών. Η αναρρόφηση  αιμορραγικού  περιεχομένου από το στομάχι, μέσω  του  ρινογαστρικού  σωλήνα, επιβεβαιώνει την  αιμορραγία  από  το  ανώτερο  πεπτικό. Η ποσότητα και η ποιότητα του αίματος που αναρροφάται, αποτελούν έναν αξιόπιστο δείκτη του ρυθμού απώλειας του αίματος. 

Εάν  το  αναρροφώμενο  γαστρικό  υγρό  δεν  περιέχει  αίμα,  τότε  αυτό  μπορεί  να σημαίνει ότι: 

  1. Δεν υπάρχει   αιμορραγία  από  το  ανώτερο  πεπτικό.
  2. Δεν  είναι  σωστή  η  θέση  του  ρινογαστρικού  σωλήνα.
  3. Σε  περίπτωση  αιμορραγίας  στο  δωδεκαδάκτυλο,  δεν  συμβαίνει  εντερογαστρική παλινδρόμηση, λόγω σπασμού του πυλωρικού σφιγκτήρα (έως και ποσοστό 20% των περιπτώσεων). Η  ύπαρξη  χολής  χωρίς  αίμα  στο αναρροφώμενο  γαστρικό  υγρό,  ελαχιστοποιεί  την  πιθανότητα αιμορραγίας  στο  δωδεκαδάκτυλο.

Σημεία περιτοναϊκού ερεθισμού κατά την κλινική εξέταση της κοιλίας, πρέπει να εμβάλλουν τον ιατρό σε σκέψεις πιθανής συνύπαρξης διατρήσεως, που παρατηρείται σε 6% των ασθενών.

Ιστορικό

Αφού παρασχεθούν οι επείγουσες πρώτες βοήθειες στον ασθενή, μπορεί να ληφθεί ένα σύντομο ιστορικό αλλά κατά το δυνατόν πλήρες, από τον ίδιο τον ασθενή ή από τους οικείους του.

Η λήψη του ιστορικού, με μεθοδική σχολαστικότητα, είναι πρωταρχικής σημασίας για τη διάγνωση και τον εντοπισμό της εστίας της αιμορραγίας και την εκτίμηση της γενικής κατάστασης του οργανισμού.

Ο τρόπος εμφάνισης της αιμορραγίας είναι από τα πρώτα ζητήματα που πρέπει να διερευνηθούν. Η εκδήλωση της αιμορραγίας με αιματέμεση υποδηλώνει ότι η εστία της αιμορραγίας βρίσκεται στο ανώτερο πεπτικό σύστημα. Αν τα εμέσματα είναι καφεοειδή και δεν έχει επηρεασθεί η γενική κατάσταση του ασθενούς, η απώλεια του αίματος είναι μικρή, ενώ η αποβολή ερυθρού αίματος σημαίνει πρόσφατη, μεγάλη και συνεχιζόμενη αιμορραγία. 

Υπάρχουν όμως και περιπτώσεις όπου η αιμορραγία από το ανώτερο πεπτικό σύστημα εκδηλώνεται μόνο με μέλαινες κενώσεις ή, όταν είναι μαζική, ακόμα και με εντερορραγία. Στην τελευταία περίπτωση συνυπάρχει και καταπληξία. Αντίθετα, η εντερορραγία χωρίς διατάραξη της κυκλοφοριακής ισορροπίας υποδηλώνει αιμορραγία από το παχύ έντερο.

Ο χρόνος της εκδήλωσης της αιμορραγίας σε σχέση με το χρόνο προσελεύσεως του ασθενούς στον ιατρό για εξέταση καθώς και η γενική εμφάνιση του ασθενούς είναι στοιχεία δηλωτικά της βαρύτητας της αιμορραγίας. Όταν ο ασθενής αναφέρει 1-2 μέλαινες κενώσεις για αρκετές ημέρες, χωρίς ανάλογη επιβάρυνση της γενικής του καταστάσεως, βρισκόμαστε μπροστά σε μία ξεχωριστή περίπτωση, διαφορετική από εκείνη κατά την οποία αναφέρει αιφνίδια εμφάνιση 4-5 μεγάλων μελαίνων κενώσεων σε διάστημα ενός 24ωρου, που συνοδεύονται ή δεν συνοδεύονται από αιμορραγικό εμετό. 

Ο ασθενής ή το περιβάλλον του πρέπει να ερωτάται αν υπάρχουν στο παρελθόν άλλα παρόμοια επεισόδια απώλειας αίματος, με εμετούς ή κενώσεις, και αν γι’ αυτά χρειάσθηκε να νοσηλευθεί και, τέλος, ποια ήταν η αντιμετώπιση και πόσο αποδοτική υπήρξε. Υπάρχει μήπως στο ιστορικό του ασθενούς συμπτωματολογία ή διαγνωσμένη πάθηση, με την οποία θα μπορούσε να συνδεθεί η πρόσφατη αιμορραγία, ή αυτή εμφανίσθηκε «εν αιθρία»; Αναφέρεται οπισθοστερνικός καύσος ή δυσφαγία ή μήπως υπήρχε συμπτωματολογία γαστροδωδεκαδακτυλικού έλκους; Μήπως ο ασθενής είναι αλκοολικός; Υπάρχει απώλεια σωματικού βάρους που να υποδηλώνει ότι υποκρύπτεται κάποια νεοπλασία; Αναφέρεται πρόσφατη κάκωση ή παρακέντηση του ήπατος; 

Όταν η μαζική αιμορραγία ακολουθεί πρόσφατη εγχείρηση για ανεύρυσμα της κοιλιακής αορτής, ίσως οφείλεται σε αορτοεντερική επικοινωνία. Επίσης, ιστορικό εγχειρήσεως που προηγήθηκε για γαστροδωδεκαδακτυλικό έλκος ενέχει την πιθανότητα υποτροπής της νόσου του έλκους ή ανάπτυξης αναστομωτικού έλκους. 

Πληροφορίες για επιστάξεις και συχνές ρινορραγίες ή εύκολες εκχυμώσεις υποδηλώνουν αιμορραγική διάθεση, η οποία, από μόνη της ή σε συνδυασμό με άλλη πάθηση του γαστρεντερικού σωλήνα, μπορεί να ευθύνεται για την αιμορραγία. Είναι ανάγκη να σημειωθεί ότι η κατάποση του αίματος από ρινορραγία μπορεί να οδηγήσει σε εσφαλμένη διάγνωση αιμορραγίας από το ανώτερο πεπτικό σύστημα.

Η χρήση φαρμάκων, όπως ασπιρίνης, κορτιζόνης, Μη Στεροειδών Αντιφλεγμονωδών Φαρμάκων (ΜΣΑΦ), αντιαιμοπεταλιακών ή αντιπηκτικών, που είναι δυνατόν να προκαλέσουν οξέα έλκη ή διαβρωτική αιμορραγική γαστρίτιδα, μπορεί να ευθύνεται για την εκδήλωση της αιμορραγίας.

Η εμφάνιση, επίσης, αιμορραγίας σε ασθενή που νοσηλεύεται σε μονάδα εντατικής θεραπείας για κάποια σηπτική κατάσταση, εκτεταμένα εγκαύματα ή βαριά κρανιοεγκεφαλική κάκωση, θα πρέπει να αποδοθεί σε οξεία έλκωση του γαστροδωδεκαδακτυλικού βλεννογόνου.

Από το ιστορικό του ασθενούς χρήσιμες είναι οι πληροφορίες για κάποια συστηματική νόσο, που μπορεί να είναι καθοριστική για την αντιμετώπιση της παρούσας κατάστασης αλλά και για την έκβασή της. Η συνύπαρξη χρόνιας αναπνευστικής, νεφρικής, ηπατικής ή καρδιακής ανεπάρκειας είναι επιβαρυντικός παράγοντας ακόμα και για καταστάσεις με μικρή απώλεια αίματος. Επίσης, η ορθή αντιμετώπιση των καταστάσεων αυτών μεταβάλλει την εξέλιξη και την πρόγνωση σε ασθενείς με μεγάλη απώλεια αίματος.

Εάν στο ιστορικό του ασθενούς αναφέρονται εμετοί, είναι  σημαντικό  να  διευκρινισθεί  ο  χρόνος  έναρξης αυτών. Εφόσον  προηγούνται  εργώδεις  εμετοί, είναι ενδεχόμενη η παρουσία του  συνδρόμου  Mallory-Weiss. Ο χρόνιος  επιγαστρικός  πόνος συνηγορεί για το πεπτικό  έλκος, ο  οξύς  πόνος  στο  επιγάστριο  και  το  θώρακα,  που  ακολουθεί τους παρατεταμένους  και τους εργώδεις  εμετούς, εγείρει  τη σοβαρή υποψία για ρήξη του οισοφάγου (σύνδρομο  Boerhaeve). Το ιστορικό των αναγωγών, του οπισθοστερνικού  πόνου  και του καύσους,  υποδηλώνει  τη  νόσο  της  γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης,  η οποία ενδέχεται να οδηγήσει  σε  αιμορραγία  από βαριά  πεπτική  οισοφαγίτιδα. 

Κλινική εξέταση

Κλινική εξέταση

Κλινική εξέταση

Όσο επείγουσα κι αν παρουσιάζεται η κατάσταση του ασθενούς που αιμορραγεί από το γαστρεντερικό σωλήνα, δεν δικαιολογείται η παράλειψη μια σύντομης κλινικής εξέτασης, η οποία βοηθάει περισσότερο στην εκτίμηση της σοβαρότητας της αιμορραγίας, αλλά μερικές φορές και στην πιθανολόγηση της αιτίας. Η εκτίμηση της σοβαρότητας της αιμορραγίας γίνεται με την αναζήτηση κλινικών σημείων υποογκαιμικής καταπληξίας.

Σε μεγάλη και συνεχιζόμενη απώλεια αίματος, ανευρίσκεται έντονη ωχρότητα του δέρματος και των επιπεφυκότων, ψυχρές εφιδρώσεις, έντονο αίσθημα δίψας, ταχύπνοια, ταχυσφυγμία, πτώση της αρτηριακής πιέσεως και έντονη ανησυχία, σύγχυση ή διέγερση από ισχαιμία του εγκεφάλου. Είναι δυνατόν, όμως, σε νεαρά άτομα, ακόμα και σε σοβαρές αιμορραγίες, η αρτηριακή πίεση να διατηρείται σε φυσιολογικά επίπεδα, στοιχείο που μπορεί να οδηγήσει σε εσφαλμένη εκτίμηση της βαρύτητας της αιμορραγίας. Η εξέταση, όμως, του ασθενούς μετά από ανύψωση του άνω μέρους της κλίνης ή και σε όρθια θέση (κάτι που θα πρέπει οπωσδήποτε να αποφεύγεται σε ηλικιωμένα άτομα) θα δείξει ταχεία πτώση της αρτηριακής πίεσης που θα αντανακλά την πραγματικότητα της κατάστασης.

Η αξιολόγηση διαφόρων ευρημάτων κατά την κλινική εξέταση υποβοηθάει στην αιτιολόγηση της αιμορραγίας. Η ύπαρξη σημείων ηπατικής ανεπάρκειας, όπως τηλαγγειεκτασίες, επίφλεβο, ηπατικές παλάμες, γυναικομαστία και ασκίτης ή ίκτερος, πιθανολογεί ως αιτία της αιμορραγίας την κιρσορραγία. Σε ασθενείς με εικόνα χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας, η πιθανότερη αιτία είναι το δωδεκαδακτυλικό έλκος. Διάφορα στίγματα του δέρματος ή και των βλεννογόνων υποδηλώνουν επίσης την ύπαρξη παθήσεων που μπορεί να προκαλέσουν γαστρεντερική αιμορραγία, όπως οι καφεοειδείς κηλίδες γύρω από το στόμα (σύνδρομο Peutz – Jeghers), τα αιμαγγειώματα του δέρματος στα παιδιά (αιμαγγειώματα γαστρεντερικού σωλήνα) και οι υποβλεννογόνιες τηλαγγειεκτασίες σε ηλικιωμένους (σύνδρομο Rendu-Osler-Weber).

Εργαστηριακές εξετάσεις

Ασθενής που προσέρχεται με αιμορραγία από το γαστρεντερικό σύστημα υποβάλλεται αμέσως σε αιμοληψία για τον καθορισμό της ομάδας αίματος, τη διασταύρωση επαρκούς ποσότητας αίματος για ενδεχόμενη μετάγγιση, καθώς και για την εκτέλεση μερικών απαραίτητων αιματολογικών και βιοχημικών εξετάσεων. Ο αιματοκρίτης είναι η πρώτη χρήσιμη εξέταση, όχι τόσο για την εκτίμηση της απώλειας του αίματος, όσο για τη σύγκριση και επανεκτίμηση της εξελίξεως της αιμορραγίας με επανειλημμένες μετρήσεις.

Η μελέτη του πηκτικού μηχανισμού είναι πολύ χρήσιμη για την εκτίμηση της επάρκειας των παραγόντων της πήξεως και την πιθανή αναπλήρωσή τους, εφόσον υπάρχει διαταραχή της πηκτικότητας (χορήγηση βιταμίνης Κ, ινωδογόνου κ.λπ.). Η αύξηση της ουρίας του αίματος μπορεί να οφείλεται τόσο στην υποογκαιμία όσο και στην αυξημένη απορρόφηση μεταβολικών παραγόντων από τη διάσπαση του αίματος στον ανώτερο πεπτικό σωλήνα. Η παρουσία αίματος, αντίθετα, στο παχύ έντερο δεν προκαλεί αύξηση της ουρίας.

Οι βιοχημικές εξετάσεις για την αξιολόγηση της ηπατικής λειτουργίας είναι χρήσιμες για τη διάγνωση πιθανής ηπατικής νόσου που μπορεί να ευθύνεται για την αιμορραγία (κιρσορραγία, γαστροδωδεκαδακτυλικό έλκος), αλλά και για την εκτίμηση των εφεδρειών του οργανισμού για ανταπόκριση στο stress της αιμορραγίας ή και της επείγουσας χειρουργικής επεμβάσεως, όταν αυτή θεωρηθεί αναπόφευκτη.

Η απλή ακτινογραφία του θώρακος και το ηλεκτροκαρδιογράφημα, τέλος, είναι απαραίτητες εξετάσεις για την προετοιμασία του ασθενούς για ενδεχόμενη εγχείρηση.

Ο ρόλος της ενδοσκόπησης

Ενδοσκόπηση ανωτέρου πεπτικού

Ενδοσκόπηση ανωτέρου πεπτικού

Η  ενδοσκόπηση αποτελεί πολύτιμο διαγνωστικό  εργαλείο, το οποίο με  ακρίβεια  και  ελάχιστη  επιβάρυνση  για  τον  ασθενή, συνδράμει καθοριστικά  στη  λήψη  αποφάσεων αναφορικά με τη συντηρητική  ή τη χειρουργική  αντιμετώπιση  του ασθενούς με αιμορραγία από το ανώτερο  πεπτικό. 

Η  επεμβατική   ενδοσκόπηση  προσφέρει  μία  νέα   θεραπευτική  διάσταση,  η οποία αδιαμφισβήτητα  έχει  αποδειχθεί  ανώτερη  από κάθε άλλη συντηρητική  μέθοδο, με  σαφώς  μικρότερη  θνητότητα  στους  ηλικιωμένους  ασθενείς, συγκρινόμενη με τη  χειρουργική θεραπεία. Η  θεραπευτική  ενδοσκόπηση  συμβάλλει στη δραστική μείωση  του  αριθμού  των  υποτροπών,  των  απαιτούμενων  χειρουργικών  επεμβάσεων  και  της  συνολικής  θνητότητας.

Η ενδοσκόπηση  κατέστησε  την  αντιμετώπιση του  ασθενούς  με  αιμορραγία  του  γαστρεντερικού  συστήματος  πιο  ορθολογική  και  πιο  αποτελεσματική. Η  επείγουσα  ενδοσκόπηση  στις  αιμορραγίες του πεπτικού  συστήματος αποτελεί  μία  τρέχουσα  πρακτική  σε  παγκόσμια κλίμακα. 

Οι  ασθενείς  με  ενδείξεις  αιμορραγίας  από  το  ανώτερο  πεπτικό πρέπει να  υποβάλλονται  σε  ενδοσκόπηση  το  συντομότερο δυνατόν. Όσο  πιο  γρήγορα ολοκληρώνεται η  ενδοσκόπηση  από  τη  στιγμή  που εκδηλώνονται τα πρώτα κλινικά σημεία της  αιμορραγίας,  τόσο  μεγαλύτερη  είναι  η   πιθανότητα  να  εντοπισθεί  η  αιτία  και  η  θέση της.

Στην κλινική πράξη, όσοι προσέρχονται   με  αιμοδυναμική  αστάθεια,  με  αιματέμεση  και με υποψία  κιρσορραγίας,  υποβάλλονται  σε  επείγουσα  ενδοσκόπηση,  στη μονάδα εντατικής θεραπείας (ΜΕΘ) αμέσως  μετά  την ανάταξη του shock και την αναζωογόνηση  των  ζωτικών  λειτουργιών τους. Εκείνοι που παρουσιάζουν αιμοδυναμική σταθερότητα, υποβάλλονται  σε  πρώιμη  ενδοσκόπηση, δηλαδή το  πρωί  της  επόμενης  ημέρας,  υπό καλύτερες  συνθήκες. 

Οι  ασθενείς  με  μαζική ενεργό αιμορραγία  δεν σταθεροποιούνται  ικανοποιητικά, εάν  δεν επισχεθεί πλήρως η  αιμορραγία. Οι ασθενείς αυτοί είναι προτιμότερο να  ενδοσκοπούνται  στο  χώρο  του  χειρουργείου, διασωληνωμένοι  για  την  προφύλαξη  της  αεροφόρου  οδού  από  τις  εισρροφήσεις  του  αιμορραγικού  γαστρικού  περιεχομένου. 

Εφόσον δεν αναδεικνύεται η  εστία  και η  αιτία  της   αιμορραγίας, λόγω της παρουσίας  μεγάλης  ποσότητας  θρόμβων  ή  λίμνης  αίματος, τότε η άμεση  προσφυγή  σε  χειρουργική  επέμβαση θεωρείται επιβεβλημένη. Η  διεγχειρητική  ενδοσκόπηση αδιαμφισβήτητα  βοηθάει σημαντικά το  χειρουργό στην περίπτωση  αυτή.

Η  επείγουσα  ενδοσκόπηση  αποσκοπεί  στην υλοποίηση των τεσσάρων παρακάτω στόχων: 

  1. Επιβεβαίωση  της διάγνωσης.
  2. Εντοπισμός  της  θέσης  και  της  αιτίας  της  αιμορραγίας. 
  3. Προσδιορισμός  του  κινδύνου  της  υποτροπής. 
  4. Ενδοσκοπική  αιμόσταση.    

Εάν  η  ενδοσκόπηση ολοκληρωθεί με επιμέλεια από έμπειρο ενδοσκόπο,  η πραγματική εστία  της  αιμορραγίας αναμένεται να  βρεθεί  σε   ποσοστό  95-98%  των  ασθενών. Δύο συνυπάρχουσες διαφορετικές εστίες αναδεικνύονται σε  ποσοστό  30% των ασθενών, ενώ  ενεργός  αιμορραγία  σε περισσότερες  από  μία  εστίες ανευρίσκεται σε ποσοστό 3% των ασθενών.

Πρώτιστο μέλημα του θεράποντος ιατρού είναι η  ακριβής  διάγνωση,  γιατί  οι  αιτίες  των  αιμορραγιών  από  το  ανώτερο  πεπτικό  είναι  πολυποίκιλες, ενώ η  θεραπεία τους διαφοροποιείται ανάλογα με την περίπτωση. Για παράδειγμα, η  αντιμετώπιση  της  κιρσορραγίας  είναι  ριζικά  διαφορετική  από εκείνη  του αιμορραγούντος πεπτικού έλκους. Οι πιο συχνές αιτίες απώλειας αίματος από το ανώτερο πεπτικό είναι οι ακόλουθες:  Το έλκος του δωδεκαδακτύλου ( 24%), η αιμορραγική γαστρίτιδα-οξέα έλκη (20%), το έλκος στομάχου (15%), οι κιρσοί του οισοφάγου (14%), η οισοφαγίτιδα (6%), το σύνδρομο Mallory-Weiss (5%) και τα διάφορα νεοπλάσματα (16%).

Ο  επακριβής  εντοπισμός  του  σημείου  της  αιμορραγίας προσδίδει  στο χειρουργό το πλεονέκτημα να  αποφασίσει  για  την  αναγκαιότητα  ή  μη της κοιλιοτομίας. Εφόσον η θέση της αιμορραγίας  έχει  προσδιορισθεί  προεγχειρητικά, ο χειρουργός επιχειρεί μία  περιορισμένη  γαστροτομή  ή  δωδεκαδακτυλοτομή,  ακριβώς  πάνω  από  τη  θέση της πηγής της  αιμορραγίας  και επιτυγχάνει αποτελεσματική    αιμόσταση  με τη συρραφή  του  αιμορραγούντος  αγγείου. Είναι εξαιρετικά  δύσκολο  και  επίπονο  να επιχειρείται η ανεύρεση της  θέσης  της  αιμορραγίας  κατά τη  διάρκεια της εγχείρησης,  ιδιαίτερα  όταν  πρόκειται  για  μικρές  βλάβες,  όπως για  παράδειγμα το έλκος Dieulafoy. 

Στη μαζική αιμορραγία,  η  επείγουσα  ενδοσκόπηση τις πιο πολλές φορές  δεν είναι σε θέση να δώσει  σαφείς  πληροφορίες αναφορικά με την  αιτία  και  τη  θέση  της  αιμορραγίας,  συνεπεία της μεγάλης ενδογαστρικής  ποσότητας  αίματος  που  ταχέως  αναπαράγεται  μετά  την  αναρρόφηση. Είναι δυνατόν όμως να  αποκλείσει  με βεβαιότητα την  ύπαρξη  γαστροοισοφαγικών  κιρσών  και  μετά  από  συνεχείς  πλύσεις  και   αναρρόφηση  του  αιμορραγικού  περιεχομένου,  να προσδιορίσει  κατά  προσέγγιση  τη  θέση  της αιμορραγίας. Με  την  πολύτιμη  αυτή  πληροφορία,  ο  χειρουργός προχωρεί σε δωδεκαδακτυλοτομή  ή  γαστροτομή  ανάλογα.

Στον ασθενή που ενδέχεται να υποβληθεί σε χειρουργική  επέμβαση, ευκταίο είναι η  επείγουσα  ενδοσκόπηση  να ολοκληρώνεται από  τον  ίδιο  το  χειρουργό  ή  τουλάχιστον  να  παρίσταται  ο  ίδιος  κατά  την  εξέταση,  για την  άμεση  αξιολόγηση  των ενδοσκοπικών ευρημάτων.

Χρόνος εξέτασης

Η ουσιαστική πρόοδος στην αντιμετώπιση της γαστρεντερικής αιμορραγίας αποδίδεται στην επιθετική διαγνωστική και θεραπευτική τακτική, η οποία εφαρμόζεται ολοένα και περισσότερο στις εξειδικευμένες μονάδες μεγάλων νοσοκομείων. Τα  καλύτερα  αποτελέσματα  επιτυγχάνονται  όταν  ακολουθείται  πιστά  μία   ενιαία   και  σταθερή  «πολιτική»  βάσει  πρωτοκόλλου  για  τη θεραπεία,  την  παρακολούθηση  και  τη  λήψη  αποφάσεων  για μία ενδεχόμενη χειρουργική  επέμβαση. 

Έχει  εδραιωθεί  η  αντίληψη  ότι  τα  καλύτερα  αποτελέσματα  συνοδεύουν  την  πρώιμη  διάγνωση  και  την  έγκαιρη  εφαρμογή  της  κατάλληλης  θεραπευτικής  αγωγής,  είτε  αυτή  είναι  φαρμακευτική  είτε  ενδοσκοπική είτε χειρουργική.     

Μετά  την  αρχική  εκδήλωση της  αιμορραγίας  από το  ανώτερο  πεπτικό,  διάφοροι  παράγοντες επηρεάζουν  το είδος  και  το  χρόνο υλοποίησης των  διαγνωστικών  εξετάσεων. Αναμφισβήτητα, η  πιθανότητα  ανεύρεσης  της  εστίας  της  αιμορραγίας  είναι  μεγαλύτερη,  όταν  η  διαγνωστική  προσπάθεια επιχειρείται στο πρώτο  24ωρο  από  την  εκδήλωσή  της. 

Η  ενδοσκόπηση θεωρείται ως επείγουσα  όταν επιχειρείται στη  φάση  της  ενεργού  αιμορραγίας  ή  τις  πρώτες 12 ώρες  από  την εισαγωγή του  ασθενούς στο  νοσοκομείο. Η ενδοσκόπηση πρέπει  να   επισπεύδεται  χρονικά,  όταν: 1) ως αιτία  της  αιμορραγίας πιθανολογούνται οι κιρσοί  του οισοφάγου, 2) στους  ηλικιωμένους  ασθενείς,  που  δεν  μπορούν  να  ανεχθούν ακόμα  και  μικρές  απώλειες  αίματος, 3) όταν  δεν  υπάρχει  επαρκής  ποσότητα  αίματος  ή  ο  ασθενής  έχει δύσκολη  ομάδα  αίματος  ή  αρνείται  για  θρησκευτικούς  λόγους  τις  μεταγγίσεις  αίματος και 4) όταν  υπάρχει   προηγούμενο  ιστορικό  αιμορραγίας  από  το  ανώτερο  πεπτικό, κατά το οποίο δεν  βρέθηκε η αιτία. 

Όταν  από  το ρινογαστρικό  σωλήνα  αναρροφάται  πρόσφατο   αίμα  που αναπαράγεται συνεχώς και δεν αραιώνει με  τις  πλύσεις  ή όταν η αιμορραγία  εκδηλώνεται με αιματέμεση,  τότε πολύ πιθανόν υπάρχει ενεργός  αιμορραγία. Στην περίπτωση αυτή ενδείκνυται η επείγουσα  ενδοσκόπηση,  εφόσον φυσικά ο  ασθενής  είναι αιμοδυναμικά  σταθερός. 

Στον  ασθενή  που  βρίσκεται  σε  κατάσταση  ολιγαιμικής  καταπληξίας,  εφαρμόζονται με προτεραιότητα τα μέτρα  αναζωογόνησης των ζωτικών λειτουργιών με εντατικό ρυθμό. Επί μη ανατάξεως της καταπληξίας, ο ασθενής υποβάλλεται  σε  επείγουσα  ενδοσκόπηση,  μέσα  στη  μονάδα  εντατικής  θεραπείας  ή  στο  χώρο  του  χειρουργείου,  υπό  γενική  αναισθησία,  ιδιαίτερα  όταν  αποβάλλει  με  τους  εμετούς  μεγάλη  ποσότητα  αίματος. Με τον τρόπο αυτό, ελαχιστοποιείται  ο  κίνδυνος  της  πνευμονικής  εισρόφησης  και υποβάλλεται  άμεσα  σε  χειρουργική  επέμβαση,  εφόσον  η  αιμορραγία  δεν επισχεθεί αποτελεσματικά με ενδοσκοπικό τρόπο. 

Εφόσον από το  ρινογαστρικό  σωλήνα  αναρροφάται  καφεοειδές  αλλοιωμένο  αίμα  ή  το  αιμορραγικό  απόπλυμα  αραιώνει  με  τις  πλύσεις  και  δεν  ανανεώνεται,  τότε  η  αιμορραγία  πολύ πιθανόν έχει  σταματήσει. Ο  ασθενής  υποβάλλεται  σε  πρώιμη  ενδοσκόπηση,  μέσα  στο  επόμενο  24ωρο, αφού διασφαλισθούν  οι  ιδεώδεις  συνθήκες  για  την υλοποίηση της  εξέτασης. Αποφεύγεται κατά  κανόνα   η  ενδοσκόπηση  κατά  τη  διάρκεια  της  νύχτας,  λόγω  της  απουσίας  του εξειδικευμένου παραϊατρικού και νοσηλευτικού προσωπικού. Στην κατηγορία αυτή των  ασθενών  επιτελείται επείγουσα  ενδοσκόπηση, όταν:

  1. ο ασθενής είναι  ηπατοπαθής
  2. υπάρχει  υπόνοια  κιρσορραγίας  επί εδάφους γνωστής πυλαίας υπέρτασης
  3. υπάρχει υποψία αορτοεντερικού συριγγίου  και
  4. όταν προκύπτει υποτροπή  της  αιμορραγίας  μετά  την  αρχική σταθεροποίηση.

Η  ενδοσκόπηση  που  γίνεται  για τη διερεύνηση μιας αιμορραγίας  από  το  πεπτικό σύστημα πρέπει  να ολοκληρώνεται στη  μονάδα  εντατικής θεραπείας  ή  στην  ενδοσκοπική  μονάδα,  όπου  διασφαλίζονται οι καλύτερες συνθήκες και  προϋποθέσεις  για  μία  ασφαλή  και  αποτελεσματική  διαγνωστική  και  θεραπευτική ιατρική  πράξη. 

Η φαρμακευτική  προετοιμασία  πρέπει  να  γίνεται με  ιδιαίτερη  προσοχή  και  περίσκεψη, επειδή οι  ασθενείς είναι υποτασικοί  και  η  χορήγηση  ηρεμιστικών  (μιδαζολάμη, προποφόλη)  ή  αναλγητικών (φαιντανύλη, πεθιδίνη),  ακόμα  και  σε  μικρές  δόσεις, ενδέχεται να  οδηγήσει  σε  επιδείνωση  των  αιμοδυναμικών  παραμέτρων και αποδιοργάνωση της συνολικής κατάστασης του οργανισμού. Επιπλέον,  ο  κίνδυνος  της  εισρόφησης  αιμορραγικών  εμεσμάτων είναι  μεγαλύτερος, λόγω της  καταστολής  του  ασθενούς.

Όργανα

Δεν  είναι  πάντα  εύκολο  να  εκτιμηθεί από την αρχή η  επιλογή  του  πιο  κατάλληλου  ενδοσκοπίου, σε μία δεδομένη περίπτωση. Στον ασθενή με  αιμορραγία,  ο ενδοσκόπος  προετοιμάζεται  και  λαμβάνει  τα  απαραίτητα  μέτρα, σαν να  επρόκειτο  για  τη  χειρότερη  περίπτωση,  δηλαδή  τη  μαζική  αιμορραγία. Γενικά,  προτιμώνται τα ευρυκάναλα βιντεοενδοσκόπια  (κανάλι  εργασίας  > 3,5 mm) ή τα όργανα εκείνα που έχουν δύο  κανάλια  εργασίας,  το  καθένα με διάμετρο 2,8 mm. Το  διπλοκάναλο  ενδοσκόπιο  παρέχει  το  πλεονέκτημα,  με  το ένα  κανάλι  να  γίνεται η αναρρόφηση  και  με  το  άλλο η θεραπεία. 

Σε  ειδικές  καταστάσεις, όπως στη στένωση του  πεπτικού  σωλήνα,  προτιμώνται τα λεπτά ενδοσκόπια  που έχουν μικρότερη διάμετρο. Για τις σπάνιες  περιπτώσεις  της αιμοχολίας, ο έλεγχος γίνεται με δωδεκαδακτυλοσκόπιο πλαγίας  όρασης.

Η  διάθεση  για  άμεση χρήση συμπληρωματικών  εξαρτημάτων και βοηθητικών οργάνων είναι  ουσιώδους  σημασίας  για  τη  διάγνωση   και  τη  θεραπεία  των  αιμορραγιών  από πεπτικά έλκη. Ο  ενδοσκόπος  πρέπει  να  είναι  προετοιμασμένος,  παράλληλα  με  τη  διαγνωστική  πράξη,  να εφαρμόσει και τη θεραπευτική  αγωγή. Είναι ορθό να  προβαίνει  σε  άμεση  επίσχεση  μιας  ενεργού  αιμορραγίας,  είτε  αυτή  οφείλεται σε έλκος είτε σε κάποια άλλη αιτία. 

Οι  λαβίδες  βιοψίας  χρησιμοποιούνται  για  τη  λήψη  βιοπτικού  υλικού  πριν  από  την  ενδοσκοπική  θεραπεία,  αν  και  η  τακτική  αυτή  αποφεύγεται  στην  οξεία  φάση  και για  την  αφαίρεση  κάποιου  θρόμβου  από  την ελκωτική βλάβη, προκειμένου να  γίνει  ενδοσκοπική  αιμόσταση. 

Με  το καλάθι  αφαίρεσης  λίθων  από  τα  χοληφόρα (Dormia Basket),  αφαιρούνται  οι  θρόμβοι  από  το  στομάχι. 

Με  ειδικές  συσκευές, που συνδέονται με το κανάλι εργασίας, χορηγείται υπό έλεγχο νερό με  πίεση  στο στομάχι,  για την απόπλυση του βλεννογόνου  και  την  ευκρινή  όραση  σε  όλη  την  επιφάνεια  του  στομάχου.

Στον  ασθενή  με  αιμορραγία  από  το  ανώτερο  πεπτικό, ο οποίος βρίσκεται  σε  κατάσταση  ολιγαιμικής  καταπληξίας, απόλυτη προτεραιότητα αποτελεί η  εφαρμογή  μέτρων  εντατικής  αναζωογόνησης των  ζωτικών  λειτουργιών του,  στη  μονάδα  εντατικής  θεραπείας. Μόλις  ο  ασθενής  καταστεί  αιμοδυναμικά  σταθερός,  υποβάλλεται  σε  ενδοσκοπικό  έλεγχο.

Βασική αντένδειξη  για  ενδοσκοπική  αιμόσταση είναι η  αδυναμία  προσέγγισης της αιμορραγούσας  βλάβης   με  το εύκαμπτο  ενδοσκόπιο. Για  παράδειγμα,  σε  ένα  αιμορραγούν  χρόνιο  έλκος  του  βολβού,  που  έχει  προκαλέσει  παραμόρφωση  και  σημαντική  στένωση  του  αυλού,  συχνά  προκύπτει  δυσκολία  άμεσης  ενδοσκοπικής προσέγγισης  του  αιμορραγούντος  αγγείου. Αποτελεί  πράγματι  επιζήμια απώλεια πολύτιμου χρόνου, η επίμονη προσπάθεια υπερκερασμού ανυπέρβλητων  εμποδίων, εφόσον ο  ασθενής  μπορεί  να  αντιμετωπισθεί  με  ασφάλεια   και   αποτελεσματικά  με  χειρουργικό  τρόπο. 

Η  θεραπευτική  ενδοσκόπηση  δεν  πρέπει  να  χρησιμοποιείται ως η μόνη μέθοδος σε  ασθενείς μικρού εγχειρητικού  κινδύνου,  στους  οποίους  η  αιμορραγία  αποτελεί  την  εκδήλωση  μιας  υποκείμενης  νόσου, η οποία διορθώνεται αποτελεσματικά και οριστικά με χειρουργικό τρόπο.  Για  παράδειγμα, ένας  υγιής  κατά  τα   άλλα  ασθενής, ο οποίος πάσχει από  χρόνιο πεπτικό έλκος, ανθιστάμενο στη συντηρητική  φαρμακευτική   αγωγή, που προσέρχεται  με  ενεργό  αιμορραγία,  είναι  προτιμότερο  να  αντιμετωπίζεται  χειρουργικά. Στην  προκειμένη  περίπτωση,  η  ενδοσκοπική  αιμόσταση  έχει  θέση μόνο για  την  αποφυγή  της  επείγουσας  χειρουργικής  επέμβασης  και  τη  μετάθεσή της σε μεταγενέστερο χρόνο, υπό καλύτερες συνθήκες. Παρομοίως,  σε  ασθενή  με γνωστό εκ προοιμίου σύνδρομο  Zollinger-Ellison  και  αιμορραγία  από  πεπτικό  έλκος,  αποφεύγεται  η  ενδοσκοπική  αιμόσταση,  γιατί  πολύ  σύντομα  η  υποκείμενη   νόσος  θα  προκαλέσει  επανεμφάνιση  της  αιμορραγίας.

Σε  μεγάλη  σφύζουσα  αρτηριακή  αιμορραγία,  το  αίμα  αναπαράγεται  με  ταχύ   ρυθμό  παρά  τη  χρήση  ισχυρής  αναρρόφησης. Σχηματίζεται  λίμνη  αίματος, η οποία παρεμποδίζει  την  ευκρινή  όραση  στην  περιοχή της βλάβης. Η υπέρμετρη επιμονή  για ενδοσκοπική  αιμόσταση  οδηγεί  σε  απώλεια  πολύτιμου  χρόνου  και   εκθέτει  τον  ασθενή στο  σοβαρό  κίνδυνο  της  εξαιμάτωσης  και της  εισρόφησης. Η  πρώιμη  χειρουργική  επέμβαση  αποτελεί  την  καλύτερη  λύση  για  το  συγκεκριμένο ασθενή.

Στους ασθενείς υψηλού εγχειρητικού κινδύνου, η θεραπευτική ενδοσκόπηση  αποτελεί  μία δόκιμη εναλλακτική  λύση  για  την  επίσχεση της αιμορραγίας που προέρχεται από έλκος. Για μια τέτοια  προσπάθεια,  ο  ενδοσκόπος   πρέπει  να διαθέτει επαρκή  εμπειρία, προκειμένου να  εκτιμήσει  σωστά   την  αποτελεσματικότητα  της  μεθόδου  και, επί αποτυχίας, να τερματίσει την εξέταση στην  κατάλληλη  στιγμή. Οι επίμονες, ανεπιτυχείς  και  άστοχες  προσπάθειες  δεν  οδηγούν  μόνο  σε  απώλεια  πολύτιμου  χρόνου,  αλλά  συχνά  αποτελούν και αιτία πρόκλησης σοβαρών επιπλοκών, όπως για παράδειγμα της διάτρησης. 

Η  χειρουργική  θνητότητα  ενδεχομένως  να  είναι  υψηλή,  αλλά  γίνεται  σημαντικά  υψηλότερη  για  επιπλοκή  που  προκλήθηκε  από  την  ενδοσκόπηση.  

Προγνωστικά ευρήματα από την ενδοσκόπηση

Ενεργός αιμορραγία από έλκος

Ενεργός αιμορραγία από έλκος

Η  αιμορραγία  του  ανώτερου  πεπτικού  από  έλκη  επιμένει  ή  υποτροπιάζει  σε  ποσοστό 20%  των  ασθενών, συνήθως  μέσα  στις 3 πρώτες  ημέρες της νοσηλείας. Η υποτροπή της αιμορραγίας από έλκος υποσημαίνεται  με την εκδήλωση αιματέμεσης,  την πτώση  της  συστολικής  ή  διαστολικής  πίεσης  > 20 mm Hg, την αύξηση  της  καρδιακής  συχνότητας  > 20 σφίξεις / λεπτό  για  τουλάχιστον  10 λεπτά, την πτώση  της  τιμής της αιμοσφαιρίνης > 2 gr / ml στο 24ωρο, ή με την ανάγκη για χορήγηση  > 2 U αίματος  στο  24ωρο.  

Η θνητότητα στην ομάδα  των  ασθενών  που επιμένουν να  αιμορραγούν  είναι  σημαντικά  μεγαλύτερη και μπορεί να φθάσει μέχρι  το  37%  των  ασθενών. Από  την  αρχή  καταβάλλεται προσπάθεια  να  αναγνωρισθούν  οι  ασθενείς  υψηλού κινδύνου εξακολούθησης της αιμορραγίας, με σκοπό να  εφαρμοστεί έγκαιρα μία  αποτελεσματική  θεραπεία, η οποία ενδέχεται να  είναι ενδοσκοπική  ή  χειρουργική. 

Αναντίρρητα, η ενδοσκόπηση  παρέχει  τις  πιο  χρήσιμες και αξιόπιστες προγνωστικές  πληροφορίες. Τα  ενδοσκοπικά  ευρήματα  καθορίζουν με ασφάλεια σε  ποιους  ασθενείς  ενδείκνυται  η  ενδοσκοπική  αιμόσταση  και  σε  ποιους  επιβάλλεται  η πρώιμη χειρουργική  επέμβαση. Τα  μείζονα  προγνωστικά  κριτήρια  καθορίζονται  από τα ενδοσκοπικά  στίγματα, το  μέγεθος  του  έλκους, και  τη  θέση  του. 

Οι ασθενείς  που έχουν έλκος  με διάμετρο μεγαλύτερη από 1 έως  2 cm, παρουσιάζουν  μεγάλο κίνδυνο υποτροπής  της  αιμορραγίας, ανεξάρτητα αν επιχειρείται ενδοσκοπική  αιμόσταση  ή  όχι. Το ενδεχόμενο της  υποτροπής  της  αιμορραγίας  είναι  υψηλό σε  ορισμένες  θέσεις  του  έλκους,  προφανώς  λόγω  διάβρωσης  μεγάλου  διαμετρήματος αγγείου. Συγκεκριμένα,  το  έλκος στο  οπίσθιο  τοίχωμα  του  βολβού ενδέχεται να  διαβρώσει  το  στέλεχος  της  γαστροδωδεκαδακτυλικής  αρτηρίας,   ενώ  το γαστρικό  έλκος,  ψηλά  στην  κάθετη  μοίρα  του  ελάσσονος  τόξου,  μπορεί  να  διαβρώσει  την  αριστερή  γαστρική  αρτηρία. Ο  κίνδυνος της υποτροπής  της αιμορραγίας  σ’ ένα έλκος  με  ορατό  αγγείο  στο οπίσθιο  τοίχωμα  του  βολβού ή στο έλασσον  τόξο,  ανέρχεται  σε  78%.

Η  πιο αποδεκτή ταξινόμηση  των  ενδοσκοπικών  στιγμάτων με την ευρύτερη χρήση στην τρέχουσα κλινική πράξη, είναι  εκείνη  που προτάθηκε από  τον  Forrest. Σύμφωνα με την ταξινόμηση αυτή, οι αιμορραγίες από πεπτικά έλκη ταξινομούνται σε τρεις κατηγορίες, ήτοι: 

  1. Forrest  Ι όπου υπάρχει ενεργός  αιμορραγία, η οποία μπορεί να είναι σφύζουσα  αρτηριακή (Ια)   ή φλεβική  τριχοειδική (Ιβ).
  2. Forrest ΙΙ όπου η αιμορραγία είναι πρόσφατη και έχει  σταματήσει. Στις περιπτώσεις αυτές μπορεί να φαίνεται στο πυθμένα του έλκους το κολόβωμα του αιμορραγούντος αγγείου (ΙΙα) ή επικολλημένος  θρόμβος (ΙΙβ) ή αιματίνη (ΙΙγ).
  3. Forrest  ΙΙΙ όπου δεν φαίνεται ενεργός αιμορραγία και ο πυθμένας του έλκους είναι καθαρός. Από μεγάλες σειρές κλινικών μελετών έχει  καταδειχθεί  ότι  ο  επικολλημένος  θρόμβος,  το  ορατό   αγγείο  στον  πυθμένα  του έλκους  και  η ήδη ενεργός  αιμορραγία,  αποτελούν  τους  πιο  σημαντικούς και αξιόπιστους παράγοντες που προδικάζουν αυξημένη πιθανότητα για υποτροπή ή περαιτέρω  επιμονή  της  αιμορραγίας, η οποία οδηγεί  σε  αυξημένη  νοσηρότητα  και  θνητότητα. Γι’ αυτό το λόγο, στις περιπτώσεις αυτές  ενδείκνυται,  τουλάχιστον  σε  πρώτη  φάση,  η  εφαρμογή  των  ενδοσκοπικών  αιμοστατικών  μεθόδων. 

Αιμορραγούν έλκος καλυμμένο από θρόμβο

Αιμορραγούν έλκος καλυμμένο από θρόμβο

Στις αιμορραγίες του ανώτερου πεπτικού, το πιο συχνό ενδοσκοπικό  εύρημα  είναι το έλκος,  με  καθαρό  πυθμένα (Forrest III)  και  χωρίς ενδοσκοπικά στίγματα (50%  των  ασθενών). Ο  κίνδυνος  υποτροπής  της  αιμορραγίας  στους  ασθενείς  αυτούς  είναι  μικρός, περίπου  5%  και  γι’  αυτό  δεν απαιτείται ενδοσκοπική  αιμόσταση. Εάν  οι  ασθενείς  είναι  νέοι  και  αιμοδυναμικά  σταθεροί, δύνανται να  εγκαταλείψουν  το  νοσοκομείο  με  ασφάλεια,  την  ίδια ημέρα. 

Έλκη  στα  οποία  υπάρχει  κόκκινη  ή  μαύρη  διάστιξη  του  πυθμένα  από  αιματίνη (Forrest IΙα), ανευρίσκονται σε 20%  των ασθενών με αιμορραγία από το ανώτερο πεπτικό. Ο  κίνδυνος  υποτροπής  της  αιμορραγίας  στην ομάδα αυτή των ασθενών είναι  μικρός  και ανέρχεται σε ποσοστό  κάτω  από 10%.  

Επικολλημένος θρόμβος στον πυθμένα (Forrest IΙβ) ανευρίσκεται σε αναλογία 15% έως 20% των  αιμορραγούντων  ελκών. Ο  κίνδυνος  υποτροπής  της  αιμορραγίας ανέρχεται  περίπου σε 30%, εάν δεν  γίνει  καμία   θεραπευτική  παρέμβαση. Ο  κίνδυνος  αυτός ελαχιστοποιείται,  εφόσον γίνει  ενδοσκοπική  θεραπεία, η οποία υποχρεωτικά συνεπάγεται και την  απομάκρυνση  του  θρόμβου. 

Η   απομάκρυνση  όμως του  θρόμβου  ενέχει  τον  κίνδυνο  επανεμφάνισης  της  αιμορραγίας  και  γι’  αυτό το λόγο, επιχειρείται  μόνο  όταν  είναι εφικτή η  εφαρμογή  των  ενδοσκοπικών  αιμοστατικών  μεθόδων. Από  τους  περισσότερους ερευνητές προτείνεται  αρχικά  η  ενδοϊστική  έγχυση  με  βελόνη  αραιού  διαλύματος  αδρεναλίνης (1:100.000) στο  κέντρο  και  στην  περιφέρεια  του  έλκους. Στη συνέχεια, αφαιρείται  ο  θρόμβος. Η  ενδοσκοπική   αιμόσταση  συμπληρώνεται  με  θερμική  καυτηρίαση  του  πυθμένα   του  έλκους ή τη τοποθέτηση αγκτήρων (clip).     

Ορατό αγγείο (Forrest IΙα) ανευρίσκεται σε ποσοστό 20% των πεπτικών ελκών που έχουν  αιμορραγήσει. Σε αναλογία 40 – 50%  των  ελκών  αυτών, παρατηρείται υποτροπή  της  αιμορραγίας, εφόσον δεν  γίνει  ενδοσκοπική  αιμόσταση. Η   αναγνώριση ορατού αγγείου στον πυθμένα του έλκους αποτελεί απόλυτη  ένδειξη  για  εφαρμογή  ενδοσκοπικής  αιμοστατικής θεραπείας, με σκοπό την  πρόληψη  της  υποτροπής  της  αιμορραγίας. 

Έλκος στομάχουΣε ασθενείς με αιμορραγία  του  ανώτερου  πεπτικού  από  έλκη,  με την ενδοσκόπηση  ανευρίσκεται ενεργός αιμορραγία  (Forrest I) σε ποσοστό 15%. Το ενδεχόμενο επιμονής  της  αιμορραγίας ανέρχεται σε ποσοστό 50% των ασθενών. Όταν υπάρχει ενεργός  φλεβική  αιμορραγία (Forrest Iβ), υπολογίζεται ότι θα  απαιτηθεί  επείγουσα  χειρουργική  επέμβαση σε ποσοστό 29% των ασθενών, ενώ  όταν  η  αιμορραγία  είναι  σφύζουσα – αρτηριακή (Forrest Iα),  το  ποσοστό αυτό ανέρχεται  σε  70%. Με βάση τα δεδομένα αυτά, η  ενεργός  αιμορραγία  από  τον  κρατήρα  ενός  έλκους αποτελεί απόλυτη ένδειξη  για  επείγουσα  ενδοσκοπική αιμοστατική θεραπεία. Επί αστοχίας της ενδοσκοπικής  αιμόστασης, ο  ασθενής  οδηγείται  έγκαιρα στο  χειρουργείο.

Τα  ενδοσκοπικά  στίγματα  αντιπροσωπεύουν  διαφορετικές  φάσεις   στη  φυσική  εξέλιξη  του  αιμορραγούντος  αγγείου. Η  αιμορραγία  από  έλκος προκύπτει όταν  διαβρωθεί  το  τοίχωμα του αγγείου  που  βρίσκεται στον πυθμένα του έλκους. Στην πλειοψηφία των περιπτώσεων, το διαβρωμένο αγγείο είναι μεσαίου μεγέθους και βρίσκεται στον υποβλεννογόνιο χιτώνα. Η  βαρύτητα  της  αιμορραγίας, η εξέλιξη και  το  ενδεχόμενο  της  υποτροπής της, συναρτώνται με τη  διάμετρο  και  το  μέγεθος  του  διαβρωθέντος  αγγείου. 

Με  το  ενδοσκοπικό  υπερηχογράφημα  παρέχεται σήμερα  η  δυνατότητα  να  εκτιμηθεί  το  μέγεθος  του  αγγείου που  βρίσκεται  στον  πυθμένα  του  έλκους. Με  Doppler υπερηχογράφημα προσμετρείται με ακρίβεια η αιματική  ροή μέσα στο  αγγείο  αυτό. Έτσι, η σύγχρονη τεχνολογία μάς επιτρέπει, περισσότερο από κάθε άλλη  φορά,  να  υπολογίσουμε  με  αντικειμενικό  τρόπο  τον  κίνδυνο  της  υποτροπής  της  αιμορραγίας  και  να  προβούμε  έγκαιρα  στην επιλογή της πιο κατάλληλης θεραπευτικής  αγωγής. 

Αυτόματη  αιμόσταση  προκύπτει  όταν  η  οπή  στο  αγγείο  επιπωματίζεται πρόσκαιρα από  θρόμβο  αίματος. Ο θρόμβος αυτός ενδέχεται να  μείνει  επικολλημένος  και  με  το  πέρασμα  του  χρόνου  να  οργανωθεί. Στο  μεταξύ,  η  βάση  του  έλκους  και  το  υποκείμενο  αγγείο  επικαλύπτονται  με  ινική  και  έτσι  αποτρέπεται οριστικά ο κίνδυνος  της  επανεμφάνισης  της  αιμορραγίας. Οι μηχανισμοί αυτοί απαιτούν περίπου  72  ώρες. Η υποτροπή   της  αιμορραγίας  συμβαίνει, όταν ο θρόμβος  αποπίπτει  ή  λύεται  πρόωρα. 

Κλινικοί προγνωστικοί παράγοντες

Το ενδεχόμενο της υποτροπής ή της επιμονής μιας αιμορραγίας από  γαστροδωδεκαδακτυλικό  έλκος  προσδιορίζεται,  εκτός  των   άλλων,  και   από  ορισμένες κλινικές παραμέτρους.

Έχει παρατηρηθεί ότι οι  ασθενείς  ηλικίας   άνω  των  60  ετών παρουσιάζουν   μεγαλύτερη  θνητότητα  σε  σχέση  με τους ασθενείς  μικρότερης  ηλικίας, ακόμα και όταν τύχουν της  ίδιας αντιμετώπισης. Η θνητότητα  στις  διάφορες κλινικές σειρές  κυμαίνεται  από  0,4 – 1%  για  ασθενείς  κάτω  των  60   ετών  και  από  7 – 25%  για  ασθενείς  άνω  των  60  ετών. Οι  κυριότεροι  λόγοι  είναι  η  αρτηριοσκλήρυνση  και  τα  συμπαρομαρτούντα νοσήματα από τα άλλα συστήματα.

Μεγάλες κλινικές σειρές  καταδεικνύουν  ότι  οι  αιμορραγίες  που  εκδηλώνονται  με  αιματέμεση  έχουν  χειρότερη  πρόγνωση. Δυσοίωνο προγνωστικό  παράγοντα  αποτελεί επίσης η  αποβολή ζωηρού κόκκινου αίματος  από  το  ρινογαστρικό  σωλήνα.

Η  καταπληξία  σε  ασθενή  με  αιμορραγία  από  το  ανώτερο  πεπτικό  υποδηλώνει συνήθως μαζική  αιμορραγία, η  οποία πολύ πιθανό είναι ενεργός. Η  θνητότητα στις περιπτώσεις αυτές  φθάνει  μέχρι  και σε ποσοστό 48%. Η πρόγνωση  του  ασθενούς  καθορίζεται επίσης από τον όγκο  του  απολεσθέντος  αίματος, ο οποίος  προσμετρείται  από  την  τιμή  του  αιματοκρίτη,  της αιμοσφαιρίνης  και  το  ποσό  του μεταγγισθέντος  αίματος που απαιτείται για να διατηρηθεί  ο  ασθενής  σε  κατάσταση  αιμοδυναμικής  ισορροπίας. Τιμή  του  Ht  20%  ή  της  Hb  8 gr   και μετάγγιση αίματος με περισσότερες  από 5 μονάδες  στο  24ωρο, αποτελούν  ιδιαίτερα κακούς προγνωστικούς δείκτες  και  συνοδεύονται  με θνητότητα  που προσεγγίζει το  40%.

Η  θνητότητα  αυξάνεται  σημαντικά,  όταν συνυπάρχουν  και  άλλες  παθήσεις,  όπως  καρδιοαναπνευστικά  νοσήματα,  σακχαρώδης  διαβήτης,  διαταραχές  πηκτικότητας  κ.ά. Σε  ασθενείς  με 4 ή  περισσότερες  συνυπάρχουσες  παθήσεις,  η  θνητότητα  φθάνει  το  71%.

Ενδοσκοπικές μέθοδοι αιμόστασης

Η  έντονη  και  ευρεία  παρουσία  του  ενδοσκόπου  στην  αιμορραγία  από  τα  πεπτικά έλκη,  με  την  εφαρμογή  της  ενδοσκόπησης  όχι  μόνο  διαγνωστικά  αλλά   και θεραπευτικά,  έδωσε  μία  νέα  διάσταση  στο κλινικό αυτό πρόβλημα. Η αλματώδης πρόοδος  στην ιατρική γνώση  και  στην   τεχνολογία,  η συμπλήρωση  των  γνώσεων  του  ιατρού  στην  καταπληξία  και   την  αντιμετώπισή  της,  αλλά  και  στους παθοφυσιολογικούς  μηχανισμούς  της  αιμορραγίας,  εμπέδωσαν  την  ιδέα  ότι  ο ασθενής που  αιμορραγεί   έχει   ανάγκη  από  ειδική νοσηλευτική μονάδα  με  κατάλληλη  υποδομή,  ειδική  ομάδα   ιατρών  και  νοσηλευτικού  προσωπικού,  με  εξειδίκευση  και  προπαντός με αμέριστη  συνεργασία. Είναι  κοινή  πεποίθηση ότι  τότε  μόνο  μπορεί  να  υλοποιηθεί  έγκαιρα  η  σωστή   αντιμετώπιση  και  τα  αποτελέσματα συνεχώς  θα  βελτιώνονται. 

Μια  μεγάλη  ποικιλία ενδοσκοπικών τεχνικών και μεθόδων, χρησιμοποιούνται  ευρέως, είτε για να σταματήσει  μία  ενεργός  αιμορραγία είτε  για  να  αποτραπεί  ή και να  ελαττωθεί  ο  κίνδυνος  της  υποτροπής  μιας  πρόσφατης  αιμορραγίας. Στην τρέχουσα κλινική πράξη, οι ενδοσκοπικές μέθοδοι αιμόστασης  εφαρμόζονται   στους  ασθενείς  με  ενεργό αιμορραγία καθώς και  σ’ εκείνους  που  θεωρούνται ως ασθενείς υψηλού  κινδύνου  για  την  επανεμφάνισή της,  μετά την προσωρινή επίσχεση.

Η  ενδοσκοπική  αιμόσταση ενδέχεται να  αποτελεί  τη  μόνη  και οριστική  θεραπεία ή  να  είναι  υποβοηθητική  της  χειρουργικής  θεραπείας,  υπό  την  έννοια  ότι η  αιμορραγία παύει προσωρινά και  ο  ασθενής οδηγείται  στο   χειρουργείο, προετοιμασμένος και  υπό  ασφαλέστερες  συνθήκες, για  μια  πιο  ριζική λύση. 

Για να είναι αποδεκτή και να έχει κλινική εφαρμογή μια ενδοσκοπική   αιμοστατική μέθοδος,  πρέπει  να  εκπληρώνει ορισμένες προϋποθέσεις, όπως: να   είναι  αποτελεσματική,  ασφαλής, φορητή,  τεχνικά  εύκολη  και  φθηνή. Η  επιλογή  της  μίας  μεθόδου έναντι  των  άλλων εξαρτάται προπάντων από την  εκπαίδευση  και την εμπειρία  του ενδοσκόπου στη συγκεκριμένη  μέθοδο που επιλέγεται και από τις δυνατότητες που  παρέχονται   σε  τεχνολογικό  εξοπλισμό. Οι πιο συχνές σε κλινική χρήση ενδοσκοπικές μέθοδοι αιμόστασης περιγράφονται κατωτέρω: 

Ενέσεις  διαλυμάτων

Αιμόσταση με ένεση διαλύμματος

Αιμόσταση με ένεση διαλύμματος

Η    ενδοσκοπική  αιμόσταση  που υλοποιείται με την ενδοϊστική  έγχυση  διαφόρων  ουσιών  με καθετήρα  που  στην  άκρη  φέρει βελόνη,  χρησιμοποιήθηκε  για  πρώτη  φορά  το  1970  στην  Ιαπωνία   και   έκτοτε  διαδόθηκε ταχύτατα σε όλο τον κόσμο. Σ’ αυτό συνετέλεσαν  η  επιτυχής  εφαρμογή  της  σκληροθεραπείας  στην  αντιμετώπιση  της  κιρσορραγίας  και  το  γεγονός  ότι  η  μέθοδος είναι  απλή  στην  εφαρμογή της και  φθηνή. 

Οι  μέθοδοι  που  έχουν  περιγραφεί  κατά  καιρούς διαφέρουν  μόνο ως προς το είδος  της  εγχεόμενης  ουσίας, ενώ η  τεχνική   της  έγχυσης  είναι  ίδια. Αφού  αναγνωρισθεί η ελκωτική βλάβη, επιχειρείται έγχυση  του σκληρυντικού διαλύματος   σε  4 έως 6  διαφορετικά σημεία στην περιφέρεια του έλκους. Όταν υπάρχει ενεργός  αιμορραγία, γίνεται συμπληρωματική έγχυση σε  ένα  ή  δύο  σημεία  στον πυθμένα  του  αιμορραγούντος  έλκους. 

Η  χορήγηση  της σκληρυντικής ουσίας γίνεται  αργά  και αποφεύγεται  η έγχυση  βαθιά  στο τοίχωμα,  γιατί έτσι μεγαλώνει ο  κίνδυνος  της  διάτρησης. Η  ποσότητα  της χορηγούμενης ουσίας, τόσο  ανά  έγχυση  όσο  και  η  συνολική,  εξαρτάται από  το  είδος  της. Εάν η  ελκωτική  βλάβη  καλύπτεται  από  θρόμβο  αίματος,  αυτός απομακρύνεται με καταιονισμό νερού ή με λαβίδα  βιοψίας,  αφού προηγουμένως έχουν  γίνει  μία ή δύο  εγχύσεις στον πυθμένα του. 

Τα ενέσιμα διαλύματα είναι  σχεδόν  ίδια  μ’ εκείνα  που  χρησιμοποιούνται  για  τη  σκληροθεραπεία  των   γαστροοισοφαγικών  κιρσών. Τα συχνότερα από αυτά είναι:  η  αραιωμένη  αδρεναλίνη,  η  απόλυτη  αλκοόλη  και  το  διάλυμα  της  πολιδοκανόλης 1%.

Το   αραιωμένο   διάλυμα  της  αδρεναλίνης  (1: 10.000  ή  1: 20.000) είναι η πιο δημοφιλής σε χρήση ουσία. Ενίεται  σε  δόσεις  0,5 – 2 ml  και σε συνολική  ποσότητα 10 ml. Η  αιμοστατική  δράση  της  αδρεναλίνης  αποδίδεται: 1) στην  τοπική  αγγειοσύσπαση  των  υποβλεννογόνιων  αγγείων, 2) στην  τοπική  μηχανική  πίεση  επί του  αγγείου  από  το προκαλούμενο οίδημα  του περιβάλλοντος βλεννογόνου  και  3) στην  τοπική  συσσώρευση  των  αιμοπεταλίων  που  προάγουν  την  αιμόσταση. Φαίνεται  ότι  η  δράση  της  αδρεναλίνης  είναι  τοπική  και  δεν  προκαλεί  σύσπαση των  άλλων  αγγείων  του  σώματος,  υπέρταση  ή  άλλες  παρενέργειες. Πολλοί ερευνητές, μετά  την  αιμόσταση  με  αδρεναλίνη, συνιστούν τη συμπληρωματική  έγχυση  μιας σκληρυντικής  ουσίας,  όπως είναι η αλκοόλη και η πολιδοκανόλη.  

Το διάλυμα της  αιθυλικής  αλκοόλης  98% προκαλεί αφυδάτωση,  μονιμοποίηση  των  ιστών,  καθώς  και θρόμβωση των μικρών  υποβλεννογόνιων  αγγείων,  που  οδηγεί   σε  ισχαιμική  νέκρωση  του  βλεννογόνου. Η  έγχυση  γίνεται  σε  4 έως 6  σημεία  γύρω  από  το  έλκος, σε  δόσεις  0,1-0,5 ml  και  στη  βάση  του έλκους, επί  ενεργού  αιμορραγίας. Η  συνολική  ποσότητα δεν πρέπει  να  υπερβαίνει  τα  1-2 ml,  γιατί  προκαλούνται  εκτεταμένες  νεκρώσεις, οι οποίες ενδέχεται να  οδηγήσουν  σε  διάτρηση.

Το  διάλυμα της πολιδοκανόλης  1%  προκαλεί  νέκρωση  του  βλεννογόνου  και  του υποβλεννογόνιου  χιτώνα  καθώς  και έντονη φλεγμονώδη  αντίδραση  των  ιστών. Σε σύγκριση με  τις  άλλες  σκληρυντικές  ουσίες, προκαλεί μικρότερη νέκρωση  και χορηγείται με  ασφάλεια. Χορηγείται  σε 3 έως 5 δόσεις  των  0,5-1 ml  γύρω  από  το  έλκος  και  σε  συνολική  ποσότητα  που  δεν  υπερβαίνει  τα  5 ml.

Με  την  ένεση  των  διαφόρων  διαλυμάτων, επιτυγχάνεται τελική  επιτυχής  αιμόσταση σε  ποσοστό 88-96% των ασθενών. Η συχνότητα της επαναιμορραγίας  κυμαίνεται  από  4% έως 16% των ασθενών. Σε σύγκριση με  τη συντηρητική  αγωγή,  η ενδοσκοπική αιμόσταση που επιτυγχάνεται με την ένεση διαλυμάτων ελαττώνει   το  ποσοστό των υποτροπών των αιμορραγιών, τις ανάγκες  για  μεταγγίσεις αίματος,  το   χρόνο και το κόστος νοσηλείας καθώς και τον αριθμό των επειγουσών χειρουργικών  επεμβάσεων. Δεν  φαίνεται, όμως, ικανή να  επηρεάζει σημαντικά τη συνολική θνητότητα των ασθενών.

Τοπικές  ουσίες

Λόγω  της  ελκογόνου  δράσης  των  σκληρυντικών  ουσιών,  δοκιμάσθηκε κατά καιρούς η  χορήγηση  τοπικών  αιμοστατικών  ουσιών,  μέσω  του  ενδοσκοπίου  κατευθείαν  επάνω  στο  αιμορραγούν  έλκος. Οι  ουσίες  αυτές  είναι  σχετικά  φθηνές, χορηγούνται εύκολα  και  δεν  προκαλούν  ιστικές  βλάβες. Οι πιο γνωστές από αυτές και με την ευρύτερη χρήση, είναι:

  • Συγκολλητικά  των  ιστών
  • Παράγοντες  πήξης
  • Κολλαγόνο
  • Ζελατίνη
  • Hemospray (Wilson Cook) 

Hemospray (Wilson Cook)

Hemospray (Wilson Cook)

Τα   συγκολλητικά  των  ιστών,  με  κύριο  εκπρόσωπο  τα  πολυμερή  της  κυανοακρυλαμίδης,   είναι  παράγοντες  που  όταν  απλωθούν  πάνω  από  το  έλκος  και  έλθουν  σε  επαφή  με  το  αίμα,  πολυμερίζονται  και δημιουργούν  ένα  στέρεο  θρόμβο που επιπωματίζει  το  έλκος. Είναι  αποτελεσματικά  μόνο  σε  τριχοειδικές  αιμορραγίες.

Από  τους  παράγοντες  πήξης, συχνότερα χρησιμοποιείται  ο  συνδυασμός  θρομβίνης και ινωδογόνου (Tissucol, Beriplast), που όταν αναμειγνύονται,  δημιουργείται  ισχυρός  θρόμβος. Χορηγούνται  σε  δόση  1-2 ml  κάθε  φορά  και  απαιτείται καθετήρας  διπλού  αυλού. Τα  καλύτερα  αποτελέσματα  επιτυγχάνονται  με  επαναλαμβανόμενες  ημερήσιες  χορηγήσεις τους, ωσότου καθαρίσει  η  επιφάνεια  του  έλκους   και καλυφθεί  το  αγγείο με συνδετικό ιστό.

Το  χρησιμοποιούμενο  κολλαγόνο  αποτελεί  μία  μικροκρυσταλλική  μορφή  κολλαγόνου, η οποία παρασκευάζεται  από το βοδινό  δέρμα. Είναι  αποτελεσματικό  στην επίσχεση των τριχοειδικών  αιμορραγιών που εκδηλώνονται σε  μεγάλες  επιφάνειες. 

H  ζελατίνη  (Gelfoam)  χρησιμοποιείται  από  τους  επεμβατικούς  ακτινολόγους  για τον εμβολισμό των αιμορραγούντων αγγείων. Χρησιμοποιείται ενδοσκοπικά  για τον έλεγχο  διαφόρων  αιμορραγιών, με διάλυση 5 gr / ml  σκόνης  ζελατίνης  σε  50%  διάλυμα  σουκρόζης. Δεν  υπάρχει  σημαντική  κλινική  εμπειρία.  

Μηχανικές  μέθοδοι

Αγκτήρες - ClipΟι  μηχανικές  μέθοδοι  περιλαμβάνουν  τους  αιμοστατικούς  βρόχους  (Endoloop),  τα  μεταλλικά clips (Hemoclip), τους  ελαστικούς  δακτυλίους (rubber  band),  τα  μπαλόνια  και  το  συρραπτικό  μηχάνημα.

Τα  μεταλλικά  clips  χρησιμοποιήθηκαν  για  πρώτη  φορά  για   αιμόσταση  το  1975   από  τον  Hoyashi. Οι τεχνικές  βελτιώσεις  της  μεθόδου  την κατέστησαν εύκολη  σε  χρήση. Αποτελεί  ιδεώδη  αιμοστατική  μέθοδο   για  τις περιπτώσεις  όπου  φαίνεται  το αιμορραγούν αγγείο,  γιατί  επιτυγχάνεται  οριστική  αιμόσταση  χωρίς  να  προκαλείται  βλάβη  των  γειτονικών  ιστών.

Η    τεχνική  της  τοποθέτησης  των  ελαστικών  δακτυλίων  προέρχεται  από  τη  θεραπεία  των   αιμορροΐδων. Έχει  ευρεία κλινική εφαρμογή  στην  ενδοσκοπική  απολίνωση  των  κιρσών. Χρησιμοποιείται  με  εξαιρετική  επιτυχία  στην  αιμόσταση  των  οξέων  γαστροδωδεκαδακτυλικών  ελκών,  του   έλκους  Dieulafoy  και  στον  έλεγχο  της  αιμορραγίας  μετά  από  πολυπεκτομή.

Αιμόσταση με clip

Αιμόσταση με clip

Ο   ενδοσκοπικός    αιμοστατικός  βρόχος  (Endoloop) χρησιμοποιείται με επιτυχία για την  προφύλαξη  από  αιμορραγία   μετά  την  ενδοσκοπική  αφαίρεση  μεγάλων  έμμισχων  πολυπόδων. Τοποθετείται  πριν  από  την  πολυπεκτομή και συσφίγγεται  στη  βάση  του  μίσχου. Έχει  χρησιμοποιηθεί  για  αιμόσταση  σε  οξέα  αιμορραγούντα  έλκη  και  σε  έλκη   Dieulafoy. 

Ο ενδοσκοπικός συρραπτικός μηχανισμός επινοήθηκε από τον Escourrou και απαιτεί ανάλογη κλινική  εμπειρία. 

Η  θετική  εμπειρία  που  αποκομίσθηκε  από  την  εφαρμογή  του  επιπωματισμού  με  αεροθάλαμο  στην  κιρσορραγία,  οδήγησε  μερικούς  στη  χρησιμοποίηση  της  μεθόδου  στα  αιμορραγούντα  πεπτικά  έλκη. Η  κλινική  εμπειρία  είναι  περιορισμένη.

Συμπερασματικά, οι μηχανικές μέθοδοι ενδοσκοπικής αιμόστασης κατέχουν ευρεία κλινική χρήση. Ωστόσο γίνονται  συστηματικές  προσπάθειες  βελτίωσης των  υφιστάμενων μεθόδων ή της ανάπτυξης  νέων μηχανικών μεθόδων,  γιατί  με  τη  μηχανική  απολίνωση  του  αιμορραγούντος  αγγείου  η  θεραπεία  είναι  οριστική,  χωρίς  να προκαλείται ιστική  βλάβη.

Θερμικές  μέθοδοι

Οι θερμικές αιμοστατικές  μέθοδοι  έχουν ως στόχο  την τοπική αύξηση  της  θερμοκρασίας  στην  περιοχή  της  βλάβης,  ώστε   να  προκληθεί  οίδημα  των  ιστών,  πήξη  και συμπύκνωση  των  πρωτεϊνών,  σύσπαση  και   σύμπτωση,  με  συγκόλληση  των  τοιχωμάτων  των αιμορραγούντων  αγγείων. Η  τοπική  αύξηση  της  θερμοκρασίας  γίνεται  με μεθόδους   τοπικής  επαφής του ηλεκτροδίου ή  χωρίς  επαφή. Στην  πρώτη  ομάδα υπάγονται η  ηλεκτροπηξία,  η  θερμοπηξία  και  τα  μικροκύματα,  ενώ  στη  δεύτερη υπάγονται η  αιμόσταση με LASER και η θερμοπηξία με το αέριο του Αργού (Argon  Plasma  Coagulation). 

Ηλεκτροπηξία

Ηλεκτροπηξία

Ηλεκτροπηξία: Με  την  ηλεκτροπηξία προκαλείται αφυδάτωση   του  ιστού  και πήξη  των  πρωτεϊνών, από  την  υψηλή  θερμοκρασία  που  αναπτύσσεται  κατά  τη διέλευση του  ηλεκτρικού  ρεύματος μέσα από τους ιστούς. Διακρίνουμε  τη  μονοπολική,  τη  διπολική  και την πολυπολική  μέθοδο.

Κατά  τη  μονοπολική  ηλεκτροπηξία,  το  ηλεκτρικό  ρεύμα  ακολουθεί  την εξής πορεία: ενεργό ηλεκτρόδιο  σώμα ασθενούς  πλάκα  γείωσης. Υπάρχουν  δύο  ειδών  μονοπολικά  ηλεκτρόδια: το ξηρό  και το  υγρό. Το  υγρό ηλεκτρόδιο,  που  αποκαλείται  επίσης και ηλεκτροϋδροθερμικό (Electrohydrothermoprobe, EHT), φέρει  στην  άκρη  του 5 οπές, μέσα από τις οποίες διοχετεύεται νερό, ώστε  να το περιβρέχει μαζί με τον  ιστό. Η  περιβροχή    αυτή αποτρέπει τη  συγκόλληση  του  ηλεκτροδίου  με  τον  αποξηραμένο  ιστό, φαινόμενο που συχνά  οδηγεί   σε  υποτροπή  της  αιμορραγίας κατά  την  απομάκρυνση του  ηλεκτροδίου. 

Η  συνήθης  τεχνική  είναι  η  εφαρμογή  του ηλεκτροδίου  γύρω  από  τη  βλάβη,  σε  απόσταση  2 – 3 mm,   για  1 sec  σε  κάθε  σημείο,  σε  δυναμικό  πηγής  μεταξύ  5 – 7 Watt κατά κυκλική  φορά,  μέχρι  να  διακοπεί  η  αιμορραγία. 

Το ξηρό  ηλεκτρόδιο  εφαρμόζεται  μόνο  γύρω  από  το αιμορραγούν  αγγείο  και   ποτέ  πάνω  σ’  αυτό,  ενώ  το  υγρό  ηλεκτρόδιο, που συνοδεύεται με συνεχή  ροή νερού τίθεται και απευθείας στο αγγείο από την αρχή. 

Τα  πλεονεκτήματα  της  μεθόδου  είναι  το χαμηλό κόστος   αγοράς  και  η  εύκολη  μετακίνηση. Σημαντικό  μειονέκτημα αποτελεί η  συγκόλληση  του  ηλεκτροδίου  με  τον  ιστό  στο  σημείο  εφαρμογής, η οποία ενδέχεται να  οδηγήσει  σε  υποτροπή  της  αιμορραγίας  κατά  την απομάκρυνση του ηλεκτροδίου. Μία  άλλη  σπάνια  επιπλοκή  είναι  η  διάτρηση, η οποία συμβαίνει μόνο κατά τη χορήγηση ηλεκτρικής  ενέργειας μεγάλης ισχύος. 

Το  μονοπολικό   ηλεκτρόδιο  έχει  εφαρμοστεί στα αιμορραγούντα  πεπτικά  έλκη, με  ποσοστό  επιτυχούς αρχικής  αιμόστασης που κυμαίνεται μεταξύ 81 – 94%. Δεν  χρησιμοποιείται  στις  μαζικές  αιμορραγίες   και  στις περιπτώσεις όπου η  βλάβη  δεν μπορεί  να  προσεγγισθεί «κατά  πρόσωπο». Η  αιμόσταση  με  μονοπολικό  ηλεκτρόδιο  είναι  μία   καλή  μέθοδος  αιμόστασης, η οποία όμως τείνει να  εγκαταλειφθεί  προς  όφελος  ασφαλέστερων  μεθόδων.

Κατά τη  διπολική  ηλεκτροπηξία,  το   ρεύμα   διοχετεύεται  από  το   ένα ηλεκτρόδιο  στο  άλλο, ενώ τα ηλεκτρόδια είναι ενσωματωμένα στην άκρη ενός καθετήρα  και  σε  απόσταση   2 mm το ένα από το άλλο, χωρίς να χρειάζεται γείωση. Στη  μέθοδο   αυτή,  τα  φαινόμενα   αποξήρανσης  των   ιστών  αφορούν  τη  μεταξύ  των  δύο  ηλεκτροδίων  περιοχή  και  έτσι   δεν προκύπτει εις  βάθος  καταστροφή  των  ιστών. 

Το  πολυπολικό  ηλεκτρόδιο  (BICAP)  δεν  είναι  τίποτε  άλλο  παρά μόνο τρία  διπολικά  ηλεκτρόδια,  διατεταγμένα  υπό  γωνία  120ο. Επειδή και  το  πολυπολικό   ηλεκτρόδιο ενδέχεται να  επικολληθεί  στους  ιστούς,  στο κεντρικό  τμήμα  του  ηλεκτροδίου υπάρχει αυλός, μέσα από τον οποίο διοχετεύεται νερό. Κατά την  αιμόσταση, το πολυπολικό ηλεκτρόδιο εφαρμόζεται άμεσα επί  του αιμορραγούντος  αγγείου.

Από   συγκεντρωτικά  αποτελέσματα πρόσφατων κλινικών μελετών, συνάγεται ότι σε ενεργό αιμορραγία με τη διπολική ηλεκτροπηξία επιτυγχάνεται επιτυχής αρχική αιμόσταση σε ποσοστό  που ανέρχεται σε 90%,  ενώ οι επαναιμορραγίες    επισυμβαίνουν   σε  ποσοστό  6-23% των ασθενών.

Θερμοπηξία   με  θερμικό  ακροδέκτη  (Heat probe): Κατά τη θερμοπηξία με θερμικό ακροδέκτη μεταδίδεται έτοιμη  θερμότητα  στον  ιστό χωρίς να διοχετεύεται ηλεκτρικό ρεύμα μέσα από αυτόν. Το  ηλεκτρικό  κύκλωμα  κλείνει    μέσα  στο  ηλεκτρόδιο, στην άκρη του οποίου θερμαίνεται  μία σπειροειδής  αντίσταση. Η  εσωτερική  αντίσταση  θερμαίνεται  μέχρι  τους  250ο C  και το κύκλωμα διακόπτεται αυτόματα μόλις η προεπιλεγείσα ποσότητα ενέργειας διοχετευθεί στον ιστό. 

Heat probe

Heat probe

Ο  ακροδέκτης επικαλύπτεται εξωτερικά από  ειδική συνθετική ουσία  (Teflon), για να  μην  συγκολλείται στην  επιφάνεια   του απανθρακωμένου ιστού. Στο   άκρο του  φέρει  οπές  εξόδου  νερού,  στις  οποίες  καταλήγουν ξεχωριστοί δίαυλοι. Με  την  ταυτόχρονη   έγχυση  νερού,  καθαρίζει  το   οπτικό   πεδίο. Η   εκροή  του νερού ρυθμίζεται  με  τον ίδιο ποδοδιακόπτη, με τον οποίο ενεργοποιείται και το κύκλωμα. Διατίθενται ακροδέκτες  εξωτερικής  διαμέτρου  3,2  και  2,4 mm.  

Ο  θερμικός  ακροδέκτης εφαρμόζεται μόλις εντοπισθεί το αιμορραγούν αγγείο και  γι’  αυτό απαιτείται καλή  πλύση  της περιοχής με νερό. Σημαντικό  πλεονέκτημα  της  μεθόδου  θεωρείται   η δυνατότητα άσκησης  τοπικής  πίεσης  με  τον  ακροδέκτη  απευθείας  στο  αιμορραγούν  αγγείο,  μέχρι να σταματήσει πλήρως η  αιμορραγία. Η  διακοπή  της  αιματικής  ροής  ελαττώνει το ποσό της  θερμικής  ενέργειας που απαιτείται για  την απόφραξη του  αγγείου,  δεδομένου  ότι  παύει   το  φαινόμενο  της  απαγωγής  της  θερμότητας   από  την υποκείμενη συνεχή  ροή  ψυχρότερου  αίματος.

Θερμική αιμόσταση

Θερμική αιμόσταση

Ο  θερμικός  ακροδέκτης  εφαρμόζεται   με  πίεση  στο  αγγείο που αιμορραγεί και στη συνέχεια ενεργοποιείται το ηλεκτρικό κύκλωμα. Απαιτούνται  τουλάχιστον  τέσσερις  ώσεις  των  30 Joules, προτού να αποσυρθεί ο ακροδέκτης. Μπορεί  να  επακολουθήσει και κυκλική  εφαρμογή του ακροδέκτη γύρω από τη βλάβη σε 4 έως 8 σημεία,  με  μονήρεις  ώσεις  των  15-20 Joules. 

Το συνολικό ποσό της θερμικής χορηγούμενης ενέργειας στο αιμορραγούν αγγείο είναι καθοριστικός παράγοντας για τη  δημιουργία  ισχυρού  δεσμού  συμπτώσεως  των αγγειακών τοιχωμάτων, ποσό που δεν  πρέπει  να  είναι  μικρότερο από 90 Joules.  Το  βάθος της θερμοπηξίας  εξαρτάται  επίσης  από  τη  διάρκεια  των  ώσεων  και από  το  μέγεθος  της  ασκούμενης  πίεσης. Δεν  παράγεται  καπνός  και δεν  είναι  απαραίτητη η  αναρρόφηση.

Η  μέθοδος είναι ασφαλής και  αποτελεσματική  για  την  αιμόσταση των αιμορραγιών από πεπτικά έλκη. Ειδικότερα,  το  ποσοστό επιτυχούς αιμόστασης  κυμαίνεται μεταξύ 80-100%,  ενώ  το  ποσοστό  υποτροπής της αιμορραγίας είναι  μικρότερο από   30%. Η  μέθοδος  θεωρείται  ισοδύναμη  με  την αιμόσταση μέσω  ενέσεων διαλυμάτων και ανώτερη  από  την  αιμόσταση  με  LASER,  τουλάχιστον αναφορικά με την  προσέγγιση  της  βλάβης  και  τον  κίνδυνο  εξάχνωσης  του  ιστού.

Θερμοπηξία  με  μικροκύματα: Οι  πρώτες  προσπάθειες  ενδοσκοπικής  εφαρμογής  των  μικροκυμάτων  μέσω  του  γαστροσκοπίου  έγιναν  στην  Ιαπωνία από  τον  Tabuse. Τα  μικροκύματα  είναι  μία  μορφή  ενέργειας, η οποία ανήκει  στο  φάσμα  της  ηλεκτρομαγνητικής  ακτινοβολίας, με  συχνότητα που κυμαίνεται από  300 MHz  μέχρι 3.000 GHz,  δηλαδή συχνότητα που βρίσκεται  στο  φάσμα  μεταξύ  της  υπερύθρου  και  των  υπερβραχέων. 

Θερμοπηξία με μικροκύματα

Θερμοπηξία με μικροκύματα

Οι  ιδιότητες της ακτινοβολίας αυτής είναι  αρκετά  ενδιαφέρουσες  και  χρήσιμες,  διότι  μέσα  σ’  αυτό  το  φάσμα  των  συχνοτήτων  μεταβάλλεται  το  βάθος διείσδυσης. Στα  μικροκύματα  το  βάθος διείσδυσης της  ενέργειας  μεταβάλλεται  με  τη  συχνότητα. Έτσι,  μπορούμε  να  θερμάνουμε  τον  ιστό  στο  επιθυμητό  βάθος, χωρίς  να  προκαλέσουμε  επιφανειακά  ή  εν  τω  βάθει  εγκαύματα. 

Στην κλινική πράξη κατά την  ενδοσκοπική  αιμόσταση, χρησιμοποιούνται  μικροκύματα  συχνότητας  2.500 MHz. Εφαρμόζονται με καθετήρα διαμέτρου 2,4 mm, στην άκρη του οποίου υπάρχει οξύαιχμο ρύγχος  ηλεκτροδίου. Το  ρύγχος  εισάγεται  στους  ιστούς  γύρω  από  το  αιμορραγούν  αγγείο. Η  διάρκεια  της  θερμοπηξίας  προκαθορίζεται  με  χρονοδιακόπτη. Μέσα  από  τον  καθετήρα  διοχετεύεται  νερό  για  την  αποφυγή της συγκόλλησης του αποξηραμένου ιστού στο ρύγχος του ηλεκτροδίου.

Σε γενικές γραμμές,  τα  μικροκύματα αποτελούν μία  άλλη  μορφή  θερμικής  ενδοσκοπικής  αιμόστασης, και είναι  το  ίδιο  αποτελεσματικά  και  ασφαλή  όσο  και  οι  άλλες  θερμικές  μέθοδοι. Χαρακτηρίζονται από  φυσικές  ιδιότητες  που μελλοντικά ενδέχεται να  τα  αναδείξουν ως την καλύτερη,  ασφαλέστερη  και  φθηνότερη  μέθοδο αιμόστασης. Τα  μέχρι  τώρα αναφερόμενα  ποσοστά  επιτυχούς  ενδοσκοπικής  αιμόστασης  προσεγγίζουν  το  94%,  χωρίς να έχουν  αναφερθεί  μείζονες  επιπλοκές.

Θερμοπηξία με  Laser: Το  Laser    αποτελεί  μία  συμπυκνωμένη μονοχρωματική δέσμη  φωτός,  η  οποία  μεταβιβάζεται  από  την  πηγή  παραγωγής  στο όργανο – στόχο, μέσω  ενός  ειδικού  εύκαμπτου  γυάλινου  καθετήρα, ο οποίος ονομάζεται  οπτική  ίνα,  ικανή  να διέλθει μέσα  από  το κανάλι  εργασίας  του  ενδοσκοπίου. Κατάλληλα  για  ενδοσκοπικές  επεμβάσεις  Laser,  είναι  εκείνα  του  Αργού (Ar)  και  του  Νεοδυμίου – Yag (Nd-Yag),  τα  οποία  χρησιμοποιούνται περισσότερο από 20 έτη σε  παθήσεις  του  πεπτικού  συστήματος. 

Θερμοπηξία με laser

Θερμοπηξία με laser

Οι θεραπευτικές  δυνατότητες   του  Laser  στηρίζονται  στην ιδιότητα της  μετατροπής  της  μεταφερόμενης  φωτεινής  ενέργειας  σε  θερμική,  όταν  έρχεται  σε  επαφή  με   τους  ιστούς. Η  θερμική   ενέργεια  της  ακτίνας  εξαρτάται  από  την  εστία, το  μήκος  κύματος,  την  ισχύ  της  δέσμης,  την  απόσταση  από  το  στόχο,  τη διάρκεια  εκπομπής,  καθώς  επίσης και από  το  χρώμα  και  την  αιμάτωση  του  οργάνου – στόχου. Ανάλογα  με  την  παρεχόμενη  ποσότητα  θερμικής  ενέργειας  στον  ιστό,  προκαλείται  τομή,  αποξήρανση, απανθράκωση  και  τέλος  εξάχνωση.

Το  Laser  χρησιμοποιήθηκε  ευρέως για  τον  έλεγχο  της  αιμορραγίας  από  τα γαστροδωδεκαδακτυλικά  έλκη. Για την ενδοσκοπική αιμόσταση  χρησιμοποιήθηκαν  και οι δύο  τύποι Laser. Η  μεταφορά  της  δέσμης  γίνεται  μέσω  του  ενδοσκοπίου  με  οπτική  ίνα  Silece-Silicone,  ομοαξονικής  ροής  CO2 (Coaxial  gas  flow  Fiber), για να  ψυχραίνεται  και  να  καθαρίζεται  το  σημείο – στόχος  από τους  θρόμβους. Η  κατά  διαστήματα  αναρρόφηση  του  χορηγούμενου CO2  είναι  απαραίτητη  για  την αποφυγή της υπερβολικής  διάτασης του πεπτικού σωλήνα,  η  οποία  προδιαθέτει  σε  διάτρηση,  προφανώς  λόγω  της  λέπτυνσης  του   διατεταμένου  τοιχώματος. 

Το  Argon  Laser  (0,514 μm,  ορατό,  μπλε-γκρι)  έχει  ως  βασικό   μειονέκτημα  την  εκλεκτική  απορρόφηση  της  ενέργειας  από  την  αιμοσφαιρίνη,  με  αποτέλεσμα  να  έχει  μικρή  διεισδυτικότητα. Το  γεγονός  αυτό  μειώνει  την  ικανότητα  να  προκαλεί  αιμόσταση  σε  εν  τω  βάθει  αγγεία  και  ερμηνεύει  το  υψηλό  ποσοστό  υποτροπών  των  αιμορραγιών.

Το  Nd-Yag Laser  (1,06 μm)  χαρακτηρίζεται από μεγαλύτερη  διεισδυτικότητα  και  μπορεί  να  θρομβώσει  αγγεία  διαμέτρου  μέχρι και 2 mm. Επειδή  είναι  αόρατο,  συνοδεύεται  με  οδηγό ακτίνα Ηλίου – Νέου Laser. 

Από άποψη τεχνικής προτιμάται  η  εφαρμογή  στους  ιστούς γύρω από το αιμορραγούν αγγείο,  παρά  απευθείας  στο  ίδιο  το  αγγείο,  γιατί  με  την  εξάχνωση ενδέχεται να προκύψει οπή  στο  αγγείο  ή ακόμα και θερμική  ρήξη  του  κρατήρα  του  έλκους  και κατά συνέπεια  ελεύθερη  διάτρηση. Η  θερμοπηξία  των γύρω  ιστών  οδηγεί  σε  αιμόσταση  με  τη μηχανική πίεση του οιδήματος των ιστών και τη διάχυση  της  θερμότητας  στο ίδιο το τροφοφόρο  αγγείο. 

Για την ενδοσκοπική αιμόσταση χρησιμοποιείται δέσμη ισχύος  60 – 70 Watt,  σε  απόσταση  σκόπευσης  2 cm και  με χρόνο έκθεσης  0,5 sec. Στον  οισοφάγο  και  το  δωδεκαδάκτυλο,  όπου για  ανατομικούς  λόγους μειώνεται η  απόσταση  σκόπευσης, χορηγείται λιγότερη ενέργεια  και μειώνεται ο χρόνος  έκθεσης (0,1 – 0,2 sec). 

Οι  αιμορραγίες  από  εστίες  υψηλής  πίεσης,  όπως είναι οι  αρτηριακές,  δύσκολα  σταματούν. Απαιτείται δέσμη υψηλής  ισχύος (80-90 Watt),  με  χρόνο  έκθεσης  1 έως  2 sec  και μικρότερο  ενδιάμεσο  χρόνο,  γιατί  μέρος  της  ενέργειας  απάγεται  από  το  ρέον  αίμα.

Όταν  η  αιμορραγία  δεν  ελέγχεται  με  την  εφαρμογή  10 συνολικών ώσεων  των  0,5-1 sec  και  ισχύος  80 Watt, διακόπτεται η χορήγηση ενέργειας και αναμένεται η αιμοστατική  δράση  από   το  οίδημα  των γύρω ιστών  και  τον  αγγειοσπασμό  του  τροφοφόρου  αγγείου. Ενδιάμεσα, γίνεται επιμελής καθαρισμός της άκρης της  οπτικής ίνας  από το πηγμένο αίμα και τους άλλους  ιστούς.

Τη  μεγαλύτερη  τεχνική  δυσκολία  παρουσιάζουν  τα  έλκη του οπισθίου   τοιχώματος του βολβού του δωδεκαδακτύλου και του ελάσσονος τόξου του  στομάχου, λόγω της  δυσκολίας  της   κατά  μέτωπον  όρασης  και  σκόπευσης  της  αιμορραγούσης  εστίας καθώς και λόγω της πλούσιας αιμάτωσης.

Η  αποτελεσματικότητα  των  ακτίνων  Laser στον  έλεγχο  της  αιμορραγίας  έχει τεκμηριωθεί με πολλές τυχαιοποιημένες  προοπτικές  ελεγχόμενες κλινικές μελέτες. Επιτυχής  αιμόσταση  επιτυγχάνεται σε ποσοστό πάνω  από  το  90%  των  ασθενών. Ως  μεγάλο  πλεονέκτημα θεωρείται η  παροχή  μεγάλης  και  συγκεντρωμένης  ποσότητας  θερμικής  ενέργειας,  χωρίς  να  είναι  αναγκαία  η  μηχανική  επαφή  με  τους  ιστούς  και  έτσι  αποφεύγεται  η  συγκόλληση.   

Μειονεκτήματα  αποτελούν  το υψηλό  κόστος,  η δυσκολία στη  μεταφορά  και  η  επικινδυνότητα  για  το  προσωπικό  και  το  περιβάλλον (βλάβη  ματιών). Σοβαρή   επιπλοκή της μεθόδου αποτελεί η διάτρηση, που απαντάται  σε  ποσοστό 1 – 2%. Άλλες  σπάνιες  επιπλοκές  είναι: η ενεργοποίηση μεγάλης  αιμορραγίας  από  διάβρωση  αγγείου,  η  επέκταση  της  ελκωτικής  βλάβης, η καθυστερημένη  επούλωση  και  η  υπερδιάταση  του  πεπτικού  σωλήνα  από  την   υπερβολική χορήγηση  αερίου CO2.

Θερμοπηξία  με  αέριο  Αργού: Η  θερμοπηξία  με  το   αέριο  του  Αργού (Argon  Plasma  Coagulation, APC)  είναι  μία  θερμική   μέθοδος  αιμόστασης,  χωρίς  επαφή,  της  οποίας  η  αρχή  λειτουργίας  στηρίζεται  στη  μονοπολική  ηλεκτροδιαθερμία. Το  ηλεκτρικό  ρεύμα  μεταφέρεται  στον  ιστό μέσω  του  ιονισμένου  αερίου  του Αργού,  το  οποίο  είναι  ορατό   και  γι’ αυτό  η  εφαρμογή  γίνεται  υπό  άμεση  όραση. Το  Αργό  είναι  αδρανές  και   μη τοξικό  αέριο. 

Θερμοπηξία με αέριο Αργού - APC

Θερμοπηξία με αέριο Αργού – APC

Η  συσκευή  αποτελείται  από  μία   ηλεκτροχειρουργική  μονάδα  και μία  πηγή  χορήγησης  αερίου  Αργού. Ο  ιονισμός  του  αερίου του Αργού  γίνεται  με  μία  γεννήτρια  μεγάλης  ισχύος  (περίπου  5.000 Volt). Ο  ακροδέκτης  για   ενδοσκοπική   χρήση  αποτελείται  από  έναν καθετήρα διαμέτρου 2,3 mm, καλυμμένο με  Teflon  και   ένα  μονοπολικό  ηλεκτρόδιο  για τη  μεταφορά  του ηλεκτρικού ρεύματος. Η  ροή  του αερίου  γίνεται  με  ρυθμό  0,5 lit / min. Η συσκευή είναι   σχετικά  φθηνή  και  μεταφέρεται  εύκολα. Για τις κλινικές εφαρμογές στον πεπτικό σωλήνα απαιτείται ενέργεια  ισχύος  40-60 Watt. 

Η  μέθοδος  αυτή  έχει  τα  πλεονεκτήματα  της  μονοπολικής  διαθερμίας  και  της  θερμοπηξίας με Laser. Το  αέριο  ρέει  με  μορφή  ψεκασμού  στην επιφάνεια – στόχο  και επιτυγχάνεται γρήγορη  θεραπεία σε  μεγάλες  επιφάνειες. Το  μέγιστο βάθος  θερμοπηξίας  είναι  3-4 mm  και  ο  κίνδυνος  της διάτρησης είναι μικρός. Έτσι η θερμοπηξία με το αέριο του Αργού θεωρείται  ως εναλλακτική και ασφαλέστερη λύση  από  το  Nd – Yag Laser.

Συνδυασμός  αιμοστατικών  μεθόδων: Η  ιδέα  του συνδυασμού  των  πλεονεκτημάτων  της  αδρεναλίνης  και  των  σκληρυντικών  ουσιών φαίνεται θεωρητικά τουλάχιστον ελκυστική. Η  αδρεναλίνη σταματά  την    αιμορραγία,  χωρίς  να  προκαλεί  ιστική  βλάβη. Η  δράση  της όμως είναι  παροδική,  γιατί  δεν  προκαλεί  θρόμβωση  του  αγγείου. 

APC

Μερικοί  ενδοσκόποι χορηγούν επιπρόσθετα μια σκληρυντική ουσία για αποτελεσματική θεραπεία, η οποία οριστικοποιείται με  τη  θρόμβωση  του  αγγείου. Σε  μεγάλες  σειρές  ασθενών  δοκιμάστηκε  η  χορήγηση  της  αδρεναλίνης  με  σκληρυντικές  ουσίες,  όπως  η  πολιδοκανόλη,  η  απόλυτη  αλκοόλη  και η  Sodium  Tetradecyl  Sulfate. Τα  παραπάνω  αναφερόμενα  θεωρητικά  πλεονεκτήματα, δεν  επιβεβαιώθηκαν στην κλινική πράξη. Συμπερασματικά,  η  επιπρόσθεση  ενός  σκληρυντικού  διαλύματος δεν  προσθέτει  πλεονεκτήματα,  όταν  συγκρίνεται  με  τη χορήγηση  μόνο  της  αδρεναλίνης. 

Τα  ίδια  θεωρητικά  πλεονεκτήματα  θα μπορούσε  να  έχει  ο  συνδυασμός  της  χορήγησης  αδρεναλίνης  με  μία  θερμική  μέθοδο αιμόστασης. Η  αρχική  αιμόσταση  με  την  αδρεναλίνη δημιουργεί  ένα  καθαρό  οπτικό  πεδίο που καθιστά εμφανές  το  αιμορραγούν  αγγείο,  πάνω  στο  οποίο  εφαρμόζεται  με  πίεση  το θερμικό  ηλεκτρόδιο. Το οίδημα  που  προκαλείται  από την  αδρεναλίνη,  προφυλάσσει  από  τη  θερμική  εν  τω βάθει  διατοιχωματική  βλάβη. Η διακοπή της  ροής  του  αίματος  παρεμποδίζει  την  απαγωγή  της  θερμικής  ενέργειας  και  την  καθιστά  πιο  αποτελεσματική. 

Σε νεότερες κλινικές  μελέτες αποδείχθηκε ότι ο συνδυασμός αρχικά με πολιδοκανόλη  και  μετέπειτα  με  Nd – Yag Laser εξασφαλίζει μεγαλύτερης διάρκειας και πιο σίγουρα αιμοστατικά αποτελέσματα, αν αυτά συγκριθούν με εκείνα της καθεμιάς μεθόδου χωριστά.

Επιπλοκές αιμοστατικών μεθόδων

Η ενδοσκοπική αιμόσταση στα αιμορραγούντα πεπτικά έλκη αποτελεί εδραιωμένη εφαρμογή της θεραπευτικής ενδοσκόπησης. Τα αποτελέσματα των μακροχρόνιων πολυκεντρικών κλινικών μελετών επιβεβαιώνουν τον ευεργετικό ρόλο της ενδοσκόπησης στην τελική αίσια έκβαση των ασθενών με αιμορραγία από το ανώτερο πεπτικό. Ουσιαστική και πολύπλευρη είναι επίσης η συμβολή της στη βελτίωση των χειρουργικών αποτελεσμάτων. 

Τα αποτελέσματα από πρόσφατες συγκριτικές μελέτες σε ασθενείς με αιμορραγία από πεπτικό έλκος, έδειξαν ότι οι ενδοσκοπικές μέθοδοι παρουσιάζουν τεκμηριωμένη κλινική υπεροχή τόσο στο διαγνωστικό, όσο και στο θεραπευτικό τομέα. Στερούνται   -σε εντυπωσιακά σημαντικό βαθμό- ανεπιθύμητων ενεργειών, γίνονται ανεκτές και παρουσιάζουν αξεπέραστη ασφάλεια στην κλινική πρακτική. Χαρακτηρίζονται από μικρό ποσοστό επιπλοκών, οι σπουδαιότερες από τις οποίες είναι: η διάτρηση του στομάχου, η αποτυχία της αιμόστασης, η υποτροπή της αιμορραγίας, η επιδείνωση της αιμορραγίας, η επέκταση της ελκωτικής βλάβης και η πνευμονική εισρόφηση. 

Η   διάτρηση του στομάχου αποτελεί  σοβαρή –  αλλά ευτυχώς  σπάνια –  επιπλοκή,  κυρίως  των  θερμικών  μεθόδων  και  λιγότερο  της σκληροθεραπείας. Απαντάται  σε  ποσοστό  1-2%  των  ασθενών. Η  διάτρηση  που  προκαλείται  από το  Nd – Yag Laser  συνήθως εκδηλώνεται καθυστερημένα, μετά  τις  πρώτες  48 έως  72 ώρες,  λόγω  του  φαινομένου  της διάχυσης  της θερμικής  ενέργειας  στους  βαθύτερους  ιστούς.   

Μερικές διατρήσεις ενδέχεται να διαδράμουν ασυμπτωματικά,  γιατί  η  προκληθείσα  οπή στεγανοποιείται γρήγορα από  τα  γειτονικά σπλάγχνα  ή  το  επίπλουν. Μολαταύτα,  όταν  ο  ασθενής  παρουσιάζει  οξύ  κοιλιακό πόνο,  μυϊκή  αντίσταση, σύσπαση,  πυρετό με λευκοκυττάρωση, η διαγνωστική σκέψη κατευθύνεται στο ενδεχόμενο  της ελεύθερης διάτρησης. Η  ανάδειξη  ελεύθερου  αέρα   στην  περιτοναϊκή  κοιλότητα, με την απλή ακτινογραφία της κοιλιάς σε όρθια θέση, τεκμηριώνει τη  διάγνωση  και  θέτει  την  απόλυτη  ένδειξη  για  χειρουργική  επέμβαση.

Η  αποτυχία της  αιμόστασης οφείλεται συνήθως στη θέση του  έλκους  που   δεν  προσεγγίζεται   ευχερώς  με  το  ενδοσκόπιο  «κατά  πρόσωπο» (enface). Δύσκολες θέσεις  για  αιμόσταση  αποτελούν ο θόλος του στομάχου,  η  κάθετη μοίρα  του  ελάσσονος  τόξου  και η  μετά  τον  πυλωρό   περιοχή  του  βολβού,  ιδιαίτερα  όταν  υπάρχει  στένωση και παραμόρφωση  από χρόνιο  έλκος. Ενδεχομένως,  στις  θέσεις  αυτές  μπορεί να  βοηθήσει  η  χρήση  ενδοσκοπίου  πλάγιας  όρασης. 

Αποτυγχάνει  επίσης  η  προσπάθεια  για αιμόσταση,  όταν  δεν εξασφαλίζεται καθαρό   οπτικό  πεδίο, λόγω μιας ενεργού μαζικής αιμορραγίας. Σε  κάθε ενεργό  μαζική  αιμορραγία,  κατά την οποία  το  αίμα  εξαγγειώνεται  με  ρυθμό  μεγαλύτερο  απ’ ό,τι  απομακρύνεται, διακόπτεται η προσπάθεια για ενδοσκοπική αιμόσταση. Ο  ασθενής  παραπέμπεται για  επείγουσα  χειρουργική   επέμβαση. 

Κάθε  υποτροπή  της  αιμορραγίας  μέσα   σε 24 ώρες  από  την  αρχική  ενδοσκοπική  αιμόσταση,  εξ ορισμού θεωρείται ως  αποτυχία  της  μεθόδου. Για την έγκαιρη αναγνώριση μιας ενδεχόμενης επαναιμορραγίας, γίνεται  monitoring  του  ασθενούς με συνεχή παρακολούθηση  των  ζωτικών του σημείων και συχνές μετρήσεις του  αιματοκρίτη  και της  αιμοσφαιρίνης. Από  τους  περισσότερους ενδοσκόπους αποφεύγεται η  τοποθέτηση του ρινογαστρικού  σωλήνα, επειδή έχει περιγραφεί η επανενεργοποίηση της  αιμορραγίας από τον ίδιο το σωλήνα.

Η αντιμετώπιση  των  ασθενών  που  επαναιμορραγούν  μετά  από  μία  αρχικά  επιτυχή  ενδοσκοπική  αιμόσταση,  αποτελεί  αντικείμενο  αντιτιθέμενων απόψεων. Εφόσον ο  ασθενής  είναι  χαμηλού  εγχειρητικού  κινδύνου  ή ηλικίας  πάνω  από  60 έτη  και έχουν  μεταγγισθεί  πάνω  από 4 μονάδες  αίματος,  οι  περισσότεροι ερευνητές και  ιδιαίτερα  οι  χειρουργοί προτείνουν την  επείγουσα   χειρουργική  επέμβαση. Η  χειρουργική  θνητότητα  μετά  από  μία  δεύτερη  αποτυχημένη  ενδοσκοπική  προσπάθεια,  είναι  ιδιαίτερα αυξημένη και υπερβαίνει το 50% των ασθενών.

Κάθε αιμοστατική ενδοσκοπική προσπάθεια ενδέχεται να  οδηγήσει σε  επιδείνωση  της  αιμορραγίας, όταν δεν  τηρούνται  αυστηρά  οι τεχνικές προδιαγραφές και οι κανόνες ασφαλείας. Για παράδειγμα, το πολύ  θερμό  ηλεκτρόδιο συγκολλείται στερεά με  την  υποκείμενη   εσχάρα, η οποία εύκολα αποκολλάται  κατά  την απομάκρυνση του  ηλεκτροδίου. Επίσης, η χορήγηση υπέρμετρης ποσότητας θερμικής  ενέργειας  με  Nd – Yag  Laser    απευθείας  στο  αιμορραγούν  αγγείο,  οδηγεί  στη  διάνοιξη  μεγαλύτερης  οπής, η οποία επιδεινώνει την αιμορραγία.  

Η πλειοψηφία  των  αιμοστατικών  μεθόδων προκαλεί ιστική  βλάβη, η οποία  αποτελεί  αιτία  επέκτασης  της  ελκωτικής  βλάβης. Η  πραγματική  έκταση  της  βλάβης καθίσταται  αντιληπτή  κατά  τον  ενδοσκοπικό  επανέλεγχο  μετά  από 2 έως  4 ημέρες. Τα έλκη αυτά επουλώνονται σύντομα με τα αντιελκωτικά φάρμακα. Όταν το έλκος είναι βαθύ, ενδέχεται να οδηγήσει σε διάτρηση του τοιχώματος του στομάχου (1%).

Η πνευμονική εισρόφηση  αποτελεί  μία άλλη σοβαρή  επιπλοκή, η οποία συνήθως συμβαίνει στις μαζικές  αιμορραγίες  και κυρίως στην  προσπάθεια  των  γαστρικών  πλύσεων  με τους ευρυκάναλους σωλήνες. Η  ενδοτραχειακή  διασωλήνωση  αποτελεί τον ασφαλέστερο  τρόπο  πρόληψης στους ασθενείς υψηλού κινδύνου για εισρόφηση.

Η θέση της χειρουργικής θεραπείας

Αρχικά, η  κύρια  θεραπεία  των  αιμορραγούντων  ελκών  του  στομάχου  και  του  δωδεκαδακτύλου  ήταν  η  χειρουργική, που συνήθως συμπεριελάμβανε και τη γαστρεκτομή. Οι  δυσκολίες  που  παρουσίαζε  η  διαφορική  διάγνωση  των  αιμορραγιών  του ανώτερου  πεπτικού  συστήματος  οδήγησαν στην υιοθέτηση της τακτικής: «ας  περιμένουμε  και  βλέπουμε» («wait  and  see»). Αυτό  σήμαινε  ότι  οι  πάσχοντες ασθενείς μεταφέρονταν  στο   χειρουργείο  συνήθως  έξαιμοι,  χωρίς ακριβή  διάγνωση  και   με  μεγάλη  καθυστέρηση,  μετά από σημαντική απώλεια αίματος  και  ύστερα από πολλές μεταγγίσεις. 

Αναπόδραστη  συνέπεια  της τακτικής αυτής ήταν  η  μεγάλη  θνητότητα  των  αιμορραγούντων  ασθενών (20-30%),  ιδίως   των  χειρουργημένων,  αφού  οι  χειρουργοί  παρελάμβαναν  συνήθως  τους   ασθενείς  σε  οριακή  κατάσταση,  με  απώλεια  πολλών  εφεδρειών  από  τη  γενική τους κατάσταση  και εφάρμοζαν  εγχειρητικές  μεθόδους που είχαν μεγάλη  περιεγχειρητική  θνητότητα. 

Έγινε,  επομένως, γρήγορα αντιληπτή  η  καθοριστική  σημασία  της  επιλογής των  ασθενών εκείνων,  στους οποίους  μετά  από  πρώιμη  διάγνωση  έπρεπε  να  εφαρμοστεί  έγκαιρα  η  κατάλληλη  θεραπευτική  αγωγή, ενδοσκοπική ή χειρουργική.

Αναλύοντας τη  φυσική  ιστορία της αιμορραγίας από τα γαστροδωδεκαδακτυλικά  έλκη, διαπιστώνεται ότι  σε ποσοστό 80% οι αιμορραγίες σταματάνε  αυτόματα  μέσα  σε  48  ώρες  με  τη  συνήθη  υποστηρικτική  αγωγή. Η  θνητότητα  στην ομάδα  αυτή  των  ασθενών  περιορίζεται  σε αναλογία κάτω  του 3%. 

Σε ποσοστό 5%  των  ασθενών  η  αιμορραγία  επιμένει,  ενώ σε 15% υποτροπιάζει  συνήθως  στις  72 πρώτες  ώρες της νοσηλείας. Η  ομάδα των  ασθενών  με  επιμένουσα  ή  υποτροπιάζουσα  αιμορραγία  χαρακτηρίζεται από μεγάλη  θνητότητα,  που  κυμαίνεται  από  20 – 40%. 

Κατά  συνέπεια,  από  το  σύνολο των ασθενών με αιμορραγία από πεπτικά έλκη μόνο το 20% απαρτίζει την ομάδα  υψηλού  κινδύνου,  η  οποία  επισύρει  και  τη  μεγάλη  θνητότητα.

Πολλοί  ενδοσκόποι, θεωρούν  την ενδοσκοπική θεραπεία ως κύρια θεραπεία  των  ασθενών  με  αιμορραγία  από  πεπτικό έλκος  και  τη χειρουργική θεραπεία ως  επικουρική, για τις λίγες εκείνες περιπτώσεις όπου αποτυγχάνουν οι ενδοσκοπικές μέθοδοι. Σύμφωνα με την αντίληψη αυτή,  η ενδοσκοπική  αιμόσταση επιχειρείται σε  όλες  τις  εν  ενεργεία  αιμορραγίες (Forrest Iα, Iβ)  και  σ’ εκείνες  όπου  με  βάση  τα  ενδοσκοπικά στίγματα ο  κίνδυνος  υποτροπής  της  αιμορραγίας  υπολογίζεται μεγάλος (Forrest IIα, IIβ). 

Κατά συνέπεια, ο ρόλος της κλασικής χειρουργικής θεραπείας περιορίσθηκε στις παρακάτω περιπτώσεις: 

  1. Επιμένουσα  αιμορραγία, η οποία δεν  ελέγχεται  με  ενδοσκοπικό  τρόπο.
  2. Αιμορραγία  από  πεπτικό  έλκος,  το  οποίο  δεν  μπορεί  να  αναγνωρισθεί  ή  να  προσεγγισθεί  ενδοσκοπικά.
  3. Μαζική  αιμορραγία  με  κλινική  εικόνα  ολιγαιμικής  καταπληξίας.
  4. Υποτροπιάζουσα  αιμορραγία. 

Το  συνολικό  ποσοστό της επιτυχούς ενδοσκοπικής  αιμόστασης  κυμαίνεται  από  90 – 95%. Με τον  τρόπο αυτό,  η θεραπευτική  ενδοσκόπηση  συνέβαλε δραστικά  στη  μείωση  του αριθμού  των  υποτροπών,  των  αναγκαίων  επειγουσών  χειρουργικών  επεμβάσεων  και  του συνολικού ποσού μεταγγιζόμενου αίματος. 

Ταυτόχρονα, όμως, η θεραπευτική ενδοσκόπηση τροποποίησε  προς το χειρότερο τα αποτελέσματα  της  χειρουργικής   θεραπείας. Στο  γεγονός  αυτό  έχει  αποδοθεί,  εν  μέρει, η μη συνολική  βελτίωση  της  θνητότητας  στις μέρες μας  σε σύγκριση  με  άλλες  δεκαετίες,  παρά  την  εφαρμογή σύγχρονων μεθόδων  πρώιμης  διάγνωσης  και θεραπευτικής αντιμετώπισης.

Όταν  η  θεραπευτική  ενδοσκόπηση  χρησιμοποιείται  εντατικά  ως  μέθοδος  πρώτης εκλογής στα αιμορραγούντα έλκη, οι ασθενείς εκείνοι, που θα έχουν την ανάγκη  της  επείγουσας  χειρουργικής  επέμβασης,  θα  έχουν  απολέσει  όχι  μόνο μεγάλη  ποσότητα  αίματος,  αλλά  και  πολλές  εφεδρείες  από  τη  γενική τους κατάσταση  και κατά συνέπεια γίνονται  οριακά  επιδεκτικοί  για  την  εγχείρηση.

Σε ποσοστό 10-15%  των  ασθενών,  στους  οποίους  αρχικά  επιτεύχθηκε ενδοσκοπική αιμόσταση, παρατηρείται υποτροπή  της  αιμορραγίας στις επόμενες 72 ώρες. Η  εγχειρητική   θνητότητα στην ομάδα αυτή των ασθενών προσεγγίζει το  50%,  ενώ  περιορίζεται  μόνο στο 14,7%,  όταν  η  χειρουργική  θεραπεία  αποτελεί  την  πρωταρχική  αντιμετώπιση. 

Έχει αποδειχθεί ότι, οι επανειλημμένες  προσπάθειες  ενδοσκοπικής  αιμόστασης  όχι  μόνο  δεν  ωφελούν  τον  ασθενή,  αλλά  αυξάνουν  και  τη  θνητότητα,  όπως  παλαιότερα  η  τακτική  του  «wait  and  see». Αυτό συμβαίνει επειδή οι ασθενείς παραπέμπονται τελικά επειγόντως για χειρουργική επέμβαση, έξαιμοι,  απροετοίμαστοι  και  σε ακατάλληλη  ώρα (νύχτα, με ελλιπές  προσωπικό κ.λπ.).

Οι ασθενείς με αιμορραγία από το ανώτερο πεπτικό συνήθως  είναι προχωρημένης ηλικίας, με  σοβαρά  συμπαρομαρτούντα  νοσήματα  και  με  υψηλό  εγχειρητικό  κίνδυνο. Από  την  άλλη  πλευρά,  ανέχονται  πολύ  δύσκολα   έστω  και  μικρές  απώλειες  αίματος και μια δεύτερη  αποτυχημένη  ενδοσκοπική  προσπάθεια ενδέχεται να  αποβεί γι’ αυτούς ολέθρια. 

Για τους παραπάνω  λόγους,  σημαντικός  αριθμός  χειρουργών υιοθετεί την  άποψη  ότι  για  την  ομάδα  των  ασθενών  υψηλού  κινδύνου  η κύρια  θεραπεία  πρέπει  να  είναι  η  χειρουργική, ενώ η  ενδοσκοπική  αιμόσταση  πρέπει να  χρησιμοποιείται  μόνο  ως  υποβοηθητική μέθοδος. 

Στις μέρες μας, η  περιεγχειρητική  θνητότητα  και  νοσηρότητα σε ασθενείς με αιμορραγούντα έλκη έχει  μειωθεί  αισθητά, διότι,  λόγω  της  καλύτερης  κατανόησης  της  παθοφυσιολογίας  του στομάχου   και  της νόσου  του  έλκους,  εφαρμόζονται  συντηρητικότερες από τη γαστρεκτομή επεμβάσεις, που επισύρουν μικρότερη  θνητότητα.

Απομένει  λοιπόν  να  προσδιοριστεί με αντικειμενικά κριτήρια η  ομάδα  εκείνη  των  ασθενών, η οποία χαρακτηρίζεται  ως ομάδα υψηλού  κινδύνου για συνέχιση ή υποτροπή της αιμορραγίας και επιβάλλεται η  παραπομπή  τους  για  μια  πρώιμη  χειρουργική  επέμβαση, η οποία τεκμηριωμένα έχει τα καλύτερα αποτελέσματα.

Τα σημαντικότερα κριτήρια βάσει των οποίων οι ασθενείς με αιμορραγία από το ανώτερο πεπτικό παραπέμπονται για χειρουργική θεραπεία είναι οι εξής: Η ολιγαιμική καταπληξία (shock), η αποτυχία ενδοσκοπικής αιμόστασης, η υποτροπή αιμορραγίας μετά ενδοσκοπική αιμόσταση, η μετάγγιση > 1000 ml αίματος / 24ωρο, η ανεύρεση μείζονος ενδοσκοπικού στίγματος (Forrest Iα,β, IΙα,β), η μεγάλη ηλικία του ασθενούς ( > 60 έτη), το έλκος στο οπίσθιο τοίχωμα του βολβού ή στο έλασσον τόξο και τα έλκη που έχουν μέγεθος > 1-2 cm

Όπως προαναφέρθηκε, οι  προγνωστικοί παράγοντες  που  προσδιορίζουν  την  ομάδα  ασθενών  υψηλού  κινδύνου  χωρίζονται  σε  δύο  κατηγορίες:  τους ενδοσκοπικούς και  τους κλινικούς. Όλοι  αυτοί  υποδηλώνουν  αυξημένη  πιθανότητα  επανεμφάνισης  της  αιμορραγίας  και συνάμα αύξηση  της  θνητότητας. Η  χειρουργική  θεραπεία  προτείνεται  περισσότερο  για  τους  ασθενείς εκείνους οι οποίοι εμφανίζουν  περισσότερους  από 6 παράγοντες,  ανεξάρτητα   από  το  αποτέλεσμα  της  θεραπευτικής  ενδοσκόπησης,  και  για  εκείνους  που  έχουν  ένα  μείζον ενδοσκοπικό  στίγμα.

Στην ομάδα  υψηλού  κινδύνου εντάσσονται επίσης οι  ασθενείς  εκείνοι  στους   οποίους  η  λυσιτελής  ενδοσκοπική  αιμόσταση  κρίνεται ως αμφίβολης αποτελεσματικότητας και το ενδεχόμενο της υποτροπής της αιμορραγίας είναι μεγάλο. 

Συμπερασματικά,  σε  κάθε  αιμορραγία του  ανωτέρου πεπτικού από πεπτικά έλκη, με  την  επείγουσα  ενδοσκόπηση,  παράλληλα  με  την  εφαρμογή της ενδοσκοπικής αιμόστασης, δυνάμεθα να  προσδιορίσουμε  με  μεγάλη  ακρίβεια   την   ομάδα εκείνη των  ασθενών  με  υψηλό  κίνδυνο για πιθανή υποτροπή της αιμορραγίας. Για  τη βελτίωση των θεραπευτικών  αποτελεσμάτων, πρέπει  να υποβάλλουμε τους  ασθενείς  αυτούς έγκαιρα σε μία  πρώιμη  εκλεκτική χειρουργική επέμβαση. Η  τακτική  αυτή  έχει  υιοθετηθεί από πληθώρα ερευνητών. Με τις προϋποθέσεις αυτές η  αναφερόμενη   συνολική  θνητότητα, σε πρόσφατες κλινικές έρευνες,  έχει   κατέλθει  στο  5%, ακόμα  και για τις πλέον δυσοίωνες  αιμορραγίες.

Χειρουργική τακτική

Η  χειρουργική   θεραπεία  αποτελεί θεμελιώδη κρίκο  στην  αλυσίδα αντιμετώπισης  των  ασθενών  με  αιμορραγία   από  πεπτικό  έλκος. Είναι  ο  πιο ασφαλής τρόπος  για  την  επίσχεση  της αιμορραγίας  και  αποτελεί  την  τελευταία  «γραμμή   άμυνας»,  πριν από την  εξαιμάτωση. 

Η  αιμορραγία  από  τα  πεπτικά  έλκη  θεωρείται ως  μία  υποτροπιάζουσα  νόσος. Ένα  τρίτο (1/3)  των  ασθενών  μετά από  επιτυχή  συντηρητική  αντιμετώπιση θα  υποτροπιάσει  στα  επόμενα  ένα  έως  τρία  έτη. Στο   γεγονός  αυτό  στηριζόταν  παλαιότερα  η  ένδειξη  για χειρουργική  επέμβαση,  γιατί  έτσι  ελέγχεται  με σίγουρο  τρόπο  η  αιμορραγία  και  ο  ασθενής  προφυλάσσεται  από  μία  πρώιμη  ή  απώτερη  υποτροπή. 

Ο  χρόνος  της  χειρουργικής  επέμβασης  αποτελεί  καθοριστικό  παράγοντα  για  την  έκβαση της κατάστασης του ασθενούς. Παρά τη συντελεσθείσα πρόοδο, παραμένει έντονος ο προβληματισμός του θεράποντος ιατρού, για πότε πρέπει ο ασθενής με γαστρεντερική αιμορραγία από πεπτικό έλκος να υποβληθεί σε εγχείρηση. Δεν υπάρχει καθολική ομοφωνία αναφορικά με τα κριτήρια και το χρόνο κατά τον οποίον θα πρέπει να  χειρουργείται  ένας  ασθενής  με  αιμορραγία  από  πεπτικό  έλκος. Αν και δεν έχουν θεσπιστεί αυστηρά κριτήρια, υπάρχουν μερικές ενδείξεις που βοηθούν στην καθημέρα πράξη. 

Η απόφαση για το χρόνο και το είδος της χειρουργικής θεραπείας στηρίζεται εν πολλοίς στην προσωπική εμπειρία και στη διαίσθηση του χειρουργού. Ο ρυθμός και η ποσότητα της απώλειας του αίματος είναι από τους βασικότερους παράγοντες. Αν παρά την ταχεία μετάγγιση 1.500 ml αίματος η αιμοδυναμική κατάσταση του ασθενούς παραμείνει ασταθής, τότε θα πρέπει να συναποφασισθεί η επείγουσα χειρουργική επέμβαση. Το ίδιο ισχύει και για τους ασθενείς που παρουσιάζουν μικρή αλλά συνεχιζόμενη απώλεια αίματος, που απαιτεί μετάγγιση 1.000 ml αίματος την ημέρα. 

Υπεισέρχονται πολλοί  παράγοντες,  μεταξύ  των  οποίων  οι  σημαντικότεροι  είναι: η  βαρύτητα με την οποία εκδηλώνεται  η  αιμορραγία, ο  αριθμός  των  υποτροπών,  το ατομικό αναμνηστικό του ασθενούς,  η  ηλικία  και  η  γενική  κατάστασή του, η ομάδα αίματος και η επάρκεια αίματος για μετάγγιση, η  δυνατότητα  υποστήριξης  του  ασθενούς  σε  μονάδα εντατικής θεραπείας,  η παρουσία ενδοσκόπου  με εμπειρία σε ενδοσκοπική  αιμόσταση,  η  ύπαρξη ενδοσκοπικών  στιγμάτων  και  τα  χαρακτηριστικά  του  ίδιου  του  έλκους (θέση,  μέγεθος,  εμφάνιση), καθώς και άλλοι λόγοι, όπως κοινωνικοί, επαγγελματικοί κ.λπ. 

Σε μαζική αιμορραγία, ο  ασθενής  συνήθως  παραλαμβάνεται  σε  κατάσταση  ολιγαιμικής  καταπληξίας (shock). Είναι  επιβεβλημένη τότε η άμεση προσφυγή  στη χειρουργική  επέμβαση  αμέσως  μετά την  ανάνηψη και την αναζωογόνηση των ζωτικών του λειτουργιών. 

Οι  ασθενείς με  ενεργό  αιμορραγία,  που  δεν  ελέγχεται  αποτελεσματικά  με  ενδοσκοπικό  τρόπο,  πρέπει  να  παραπέμπονται  επίσης  για  χειρουργική  θεραπεία  το  συντομότερο δυνατόν.

Σε  κέντρα  όπου  υιοθετείται  η  εντατική  χρήση  της θεραπευτικής  ενδοσκόπησης  για  αιμόσταση, μόνο  μικρός  αριθμός  ασθενών παραπέμπεται για πρώιμη χειρουργική αντιμετώπιση. Ωστόσο, οι ασθενείς αυτοί όταν παραπέμπονται για χειρουργική θεραπεία, αποτελούν  πρόκληση  για  τους  χειρουργούς  και  τους  αναισθησιολόγους,  γιατί  συνήθως  είναι  ηλικιωμένοι,  με  σοβαρά  συμπαρομαρτούντα   νοσήματα  και   υψηλό  εγχειρητικό  κίνδυνο. Επιπλέον, τα  έλκη είναι χρόνια, παραμελημένα, ενώ παρουσιάζουν επίσης σοβαρές  τεχνικές  δυσκολίες που απαιτούν  σύνθετους χειρουργικούς  χειρισμούς.

Επειδή η χειρουργική επέμβαση πολλές φορές είναι και ερευνητική για την ανεύρεση της εστίας και την αντιμετώπιση της αιμορραγίας, θα πρέπει να προτιμηθεί μια τομή που να εκτελείται γρήγορα, αναίμακτα και να επιτρέπει εύκολη προσπέλαση όλων των οργάνων της κοιλίας. Η τομή, η οποία προσφέρει όλα αυτά, είναι η μέση κοιλιοτομή. Μετά τη διάνοιξη του περιτοναίου ακολουθεί η συστηματική, με την ίδια πάντοτε σειρά, διερεύνηση των σπλάγχνων της κοιλίας. Αναζητούνται σημεία και ευρήματα που να οδηγούν στον εντοπισμό της αιμορραγικής εστίας. Αρκετές φορές είναι εύκολο από την πρώτη στιγμή να προσδιορισθεί το τμήμα του γαστρεντερικού σωλήνα που περιέχει αίμα και η σύστασή του. Αυτό μας καθοδηγεί για τις μετέπειτα ενέργειες. 

Όταν η πηγή της αιμορραγίας είναι άγνωστη, η διερεύνηση των σπλάγχνων αρχίζει πάντοτε από την περιοχή του στομάχου. Η παρουσία πηγμάτων αίματος στο στομάχι συνηγορεί ότι η αιμορραγία προέρχεται πιθανότατα από το ανώτερο πεπτικό σύστημα. Η επισκόπηση συμπληρώνεται με προσεκτική ψηλάφηση του στομάχου και του δωδεκαδακτύλου για ανεύρεση σκληρίας ή ουλών ή κρύπτης έλκους ή και όγκου. Η ύπαρξη εκχυμώσεως στην καρδιοοισοφαγική συμβολή ενισχύει την υπόνοια για σύνδρομο Mallory-Weiss. 

Ακολουθεί πρόσθια επιμήκης γαστροδωδεκαδακτυλοτομή μήκους 10-12 cm και προσεκτική επισκόπηση του γαστρικού βλεννογόνου. Η διατομή των βραχέων γαστρικών αγγείων διευκολύνει την κινητοποίηση του θόλου του στομάχου για ασφαλέστερο έλεγχο της περιοχής. Η κινητοποίηση επίσης του δωδεκαδακτύλου με χειρισμό Kocher και η διάνοιξη του ελάσσονος επιπλόου ή και του γαστροκολικού συνδέσμου, είναι χρήσιμοι χειρισμοί για τον πλήρη έλεγχο της περιοχής και για τον αποκλεισμό κάθε άλλης αιτίας αιμορραγίας (όγκος δωδεκαδακτύλου, εκκολπώματα, αορτοδωδεκαδακτυλικό συρίγγιο, ψευδοανευρύσματα της σπληνικής αρτηρίας, παγκρεατίτιδα κ.λπ.).

Βασική επιδίωξη κάθε χειρουργικής επέμβασης για αιμορραγία από πεπτικό έλκος αποτελεί η ικανοποίηση δύο στόχων: πρώτον, η αποτροπή της επαναιμορραγίας και δεύτερον, η προφύλαξη  από  μία  μελλοντική  υποτροπή. Οι  στόχοι  αυτοί  παραμένουν διαχρονικά αναλλοίωτοι  και  είναι καθολικά αποδεκτοί από το σύνολο των χειρουργών. 

Για  το  γαστρικό  έλκος,  η  κλασική  χειρουργική  μέθοδος  είναι  η  μερική  γαστρεκτομή  και η αποκατάσταση  της  πεπτικής  οδού με γαστροεντεροαναστόμωση κατά  Billroth  I  ή  ΙΙ. Το  πλεονέκτημα της μεθόδου αυτής είναι  ότι  μαζί  με  το  στομάχι  συναφαιρείται  και  η  ελκωτική  βλάβη,  που  αποστέλλεται   για  ιστολογική  εξέταση  και  με  βεβαιότητα διαγιγνώσκεται μια ενδεχόμενη κακοήθεια.

Η απαράδεκτα υψηλή  νοσηρότητα  και  θνητότητα  της  επείγουσας  γαστρεκτομής  οδήγησε    μερικούς  χειρουργούς  σε  πιο  συντηρητικές   επεμβάσεις, όπως,  για  παράδειγμα,  τη  συρραφή  του  αιμορραγούντος  έλκους  με στελεχιαία βαγοτομή  και την παροχετευτική  επέμβαση, αφού  βεβαίως γίνονται πολλές ιστοληψίες από τα χείλη του έλκους. Μία ενδιάμεση  λύση  αποτελεί η σφηνοειδής εκτομή   του  έλκους  με  πρόσθια  γαστροτομή,  συνδυαζόμενη   με  βαγοτομή  και  παροχετευτική  επέμβαση.  Με τον τρόπο  αυτό  συναφαιρείται  το  αιμορραγούν  αγγείο  με  την ελκωτική  βλάβη, η οποία αποστέλλεται  για πληρέστερη παθολογοανατομική εξέταση.

Μόνο   η  συρραφή  του  έλκους αποτελεί ατελή  επέμβαση,  γιατί  πολύ  γρήγορα  οδηγεί  σε  υποτροπή  της  αιμορραγίας. Μολαταύτα,  η  επιλογή  αυτή αποτελεί   μονόδρομο  σε  βαριά  πάσχοντες  ασθενείς,  γιατί υλοποιείται σε σύντομο χρονικό διάστημα και παρουσιάζει  μικρή  θνητότητα  (10%),  σε σύγκριση με  τις  άλλες  επεμβάσεις (26-45%). 

Οι  κύριες  χειρουργικές  επιλογές σ’ ένα δωδεκαδακτυλικό έλκος  με  αιμορραγία είναι, αφενός,  η  γαστρεκτομή  και,  αφετέρου,  η  συρραφή  του  έλκους  με στελεχιαία βαγοτομή  και  παροχετευτική  επέμβαση. Κατά βάση, η  τακτική  καθορίζεται  από  τη  θέση  και το  μέγεθος  του έλκους. Μεγάλα  έλκη  με  διάμετρο  πάνω  από  2 cm  απαιτούν  τη  διενέργεια αντρεκτομής και στελεχιαίας βαγοτομής. Στα  μικρότερα έλκη η στελεχιαία βαγοτομή  με  πυλωροπλαστική,  συνδυαζόμενη   με  συρραφή οκτωειδή και απολίνωση του αγγείου στον πυθμένα του έλκους με μη απορροφήσιμο ράμμα ή  εκτομή  επί  προσθίου  εντοπισμού,  αποτελούν  ικανοποιητική  λύση.

Η υποτροπή της αιμορραγίας μετά στελεχιαία βαγοτομή και πυλωροπλαστική φθάνει στο 10%, ενώ μετά στελεχιαία βαγοτομή και αντρεκτομή μειώνεται στο 5%. Η συνολική θνητότητα σε επείγουσες επεμβάσεις για αιμορραγία από έλκος του δωδεκαδακτύλου κυμαίνεται μεταξύ 5 και 10%. 

Από  χειρουργική  άποψη, τεχνικές δυσκολίες αναφύονται στα  μεγάλα  χρόνια  έλκη  του  οπίσθιου  τοιχώματος  του δωδεκαδακτύλου,  που  έχουν  προκαλέσει συγκεκαλυμμένη διάτρηση  στο  πάγκρεας  και  ταυτόχρονα  διάβρωση  της   γαστροδωδεκαδακτυλικής  αρτηρίας. Στην  περίπτωση  αυτή  γίνεται προσεκτική συρραφή του αιμορραγούντος αγγείου και γαστρεκτομή με γαστροεντεροαναστόμωση  κατά  Billroth  II. Ιδιαίτερη  προσοχή  απαιτείται κατά τη σύγκλειση  του  δωδεκαδακτυλικού  κολοβώματος,  η οποία συχνά  είναι  επισφαλής. Μετά  από καλή κινητοποίηση της δεύτερης μοίρας του δωδεκαδακτύλου ( χειρισμός Kocher),  τοποθετούνται  μεμονωμένες  ραφές  για  την  καλή  συμπλησίαση  των  βλεννογονικών  χειλέων,  χωρίς  τάση. 

Σε  ασθενείς  με  δύσκολη και επισφαλή σύγκλειση  του  δωδεκαδακτυλικού  κολοβώματος επιχειρείται κατευθυνόμενο  δωδεκαδακτυλικό  συρίγγιο, με τη συρραφή του κολοβώματος  πάνω  σ’  ένα  χοντρό  καθετήρα  Folley  ή,  μετά  τη  σύγκλειση,  τοποθετείται   σωλήνας  Kehr  που διαπερνάται  από  το  υγιές  τοίχωμα  του  δωδεκαδακτύλου,  με σκοπό  την  αποσυμπίεση  από  τα εντερικά υγρά. 

Όταν  με  τους χειρισμούς  διακυβεύεται  η  ακεραιότητα  της  θηλής του Vater  ή  της  κύριας εξωηπατικής χοληφόρου  οδού, επιτελείται χοληδοχοτομή  και εισάγεται λεπτός καθετήρας στο χοληδόχο πόρο που διεκβάλλεται προς το δωδεκαδάκτυλο  διαμέσου  της  θηλής του Vater και χρησιμεύει  ως  οδηγός. Στο  τέλος, η  χοληδοχοτομή  συρράπτεται  με  την  τοποθέτηση  σωλήνα Kehr (χειρισμός  Lahey’s).

Η αιμορραγία από μετεγχειρητικό αναστομωτικό ή πεπτικό έλκος σπανιότερα απαιτεί επείγουσα εγχείρηση. Μετά την επίσχεση της αιμορραγίας με συρραφή-απολίνωση του αγγείου, εάν είχε προηγηθεί γαστρεκτομή τότε ελέγχεται τυχόν παραμονή βλεννογόνου άντρου ή αν η γαστρεκτομή ήταν ατελής ως προς το έλασσον τόξο. Αν δεν υπάρχει εμφανής αιτία υποτροπής του έλκους, τότε εκτελείται στελεχιαία βαγοτομή. Αν είχε προηγηθεί στελεχιαία βαγοτομή, γίνεται έλεγχος για ατελή βαγοτομή, οπότε και συμπληρώνεται. Είναι δυνατόν, σε επιλεγμένες περιπτώσεις, να χρειασθεί να γίνει υψηλότερη γαστρεκτομή, με συναφαίρεση της γαστροεντεροαναστόμωσης και αποκατάσταση της συνέχειας είτε με μετατροπή της ΒΙΙ σε ΒΙ είτε με αλλαγή μεθόδου με άλλους τύπους εγχειρήσεων (κατά Roux en Y).

Είναι γενικότερα αποδεκτό και δικαιολογημένη η τάση, η αντιμετώπιση των οξέων ελκών και της διαβρωτικής αιμορραγικής γαστρίτιδας να είναι συντηρητική. Στις ελάχιστες περιπτώσεις (10%) που θα απαιτηθεί επείγουσα εγχείρηση φαίνεται ότι η εγχείρηση εκλογής είναι η στελεχιαία βαγοτομή με κάποια παροχέτευση. Αν παρά την άρση και του αιτίου, η αιμορραγία υποτροπιάσει, τότε απαιτείται επανεγχείρηση κατά την οποία εκτελείται ευρεία ή και ολική γαστρεκτομή. Η θνητότητα όμως στις περιπτώσεις αυτές είναι πολύ υψηλή (30 – 50%).

Ο ρόλος του ελικοβακτηριδίου του πυλωρού

Ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού

Ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού

Με  την  εισαγωγή  των σύγχρονων αντιελκωτικών  φαρμάκων  (αναστολείς των Η2-υποδοχέων και της αντλίας των πρωτονίων),  της  διαγνωστικής  και  κυρίως  της  θεραπευτικής  ενδοσκόπησης,  καθώς  και  με  την  καλύτερη  κατανόηση  της  παθοφυσιολογίας  και  της  φυσικής  ιστορίας  της νόσου,  η  αντιμετώπιση  της  αιμορραγίας  από  τα  πεπτικά  έλκη μεταβλήθηκε ριζικά και έγινε πιο ορθολογική.

Με  τα  αντιελκωτικά  φάρμακα, δυνάμεθα να τροποποιήσουμε τη  φυσική  πορεία  του  πεπτικού  έλκους. Με  την  προφυλακτική  χορήγηση  των  φαρμάκων  αυτών, το ποσοστό  της  υποτροπής  της  αιμορραγίας υποβιβάζεται από 36% σε 9%. 

Μηχανισμός δράσης του HP

Μηχανισμός δράσης του HP

Μετά  τη  διαπίστωση, ότι  σε ποσοστό 90%  των  δωδεκαδακτυλικών  και 70% των  γαστρικών  ελκών αιτιοπαθογενετικά ενέχεται η συμμετοχή του ελικοβακτηριδίου του πυλωρού,  έχει  τροποποιηθεί  ολοκληρωτικά  το  πνεύμα  της  θεραπευτικής  αντιμετώπισης  των  πεπτικών  ελκών  και  των  επιπλοκών  τους. Μετά την εκρίζωση του ελικοβακτηριδίου, η  υποτροπή   του  πεπτικού  έλκους  ελαχιστοποιείται. Με  πλήθος  τυχαιοποιημένων  κλινικών  μελετών,  αποδείχθηκε  ότι σχεδόν σε  κανέναν  ασθενή στον οποίο εκριζώθηκε  το   ελικοβακτηρίδιο  δεν  σημειώθηκε  υποτροπή  της  αιμορραγίας. 

Αναμφίβολα,  η  θεραπευτική  ενδοσκόπηση  και  η  ανακάλυψη  του  ρόλου  του  ελικοβακτηριδίου  του  πυλωρού  στην  ελκογένεση, μετέβαλαν σε  απίστευτο  βαθμό  τη  φιλοσοφία  και  τον  τρόπο  αντιμετώπισης  της  αιμορραγίας   από  το  πεπτικό  έλκος. Λίγες  είναι  οι  πληροφορίες  αναφορικά  με  τον  καινούργιο  ρόλο  της  χειρουργικής,  υπό  το  φως  των  νέων   ανακαλύψεων. Φαίνεται  ότι  πολλά  κλινικά  ερωτήματα  θα  μείνουν  αναπάντητα, λόγω  της  δραστικής  μείωσης  των  περιστατικών  που  αντιμετωπίζονται  με  χειρουργικό  τρόπο.

Πολλοί ερευνητές υιοθετούν την άποψη ότι  οι  ενδείξεις  και  το  είδος  των  χειρουργικών  επεμβάσεων  που  εφαρμόζονται   στο  αιμορραγούν  έλκος επιβάλλεται  να  επανεκτιμηθούν,  τουλάχιστον  για  τους  ασθενείς  εκείνους που είναι  φορείς  του  ελικοβακτηριδίου του πυλωρού.

Σύμφωνα με τα παραπάνω, είναι εύλογο να υποστηριχθεί η  άποψη ότι  ο   χειρουργός  σε  μία  επείγουσα  χειρουργική  επέμβαση  οφείλει  να  σταματήσει   την  αιμορραγία  με  την  απλή  συρραφή  του  αγγείου  και   ν’ αντιμετωπίσει  τη  νόσο  του  έλκους στο μετεγχειρητικό στάδιο με  φάρμακα. Η  τακτική  αυτή  αποτελεί  ριζοσπαστική  καινοτομία  στη  χειρουργική  του