Select Page

Ορολογία

Χολόρροια

Χολόρροια

Με τον όρο «χολόρροια» ορίζεται η διαφυγή χολής μετεγχειρητικά από το χοληφόρο δένδρο, συνήθως προς τα έξω και σπανιότερα προς τα μέσα στην περιτοναϊκή κοιλότητα. Δεν υπολογίζονται φυσικά οι περιπτώσεις όπου η χολή παροχετεύεται προς τα έξω διαμέσου ενός σωλήνα που τοποθετήθηκε σκοπούμενα στα χοληφόρα.

Η χρονικά παρατεταμένη διαφυγή χολής προς τα έξω έχει ως αποτέλεσμα το σχηματισμό ενός εξωτερικού χοληφόρου συριγγίου. Εξ ορισμού, η διαφυγή άσηπτης χολής στην περιτοναϊκή κοιλότητα ορίζεται ως «χολοπεριτόναιο»ή«χολικός ασκίτης».Εάν η χολή που διαφεύγει είναι μολυσμένη, τότε εγκαθίσταται η κλινική οντότητα της «χολικής περιτονίτιδας». Από πρακτική άποψη, η συλλογή χολής μέσα στην περιτοναϊκή κοιλότητα προϋποθέτει κακή λειτουργία ή απόφραξη ή απουσία υφηπατικής παροχέτευσης.

Η χολόρροια ενδέχεται να εμφανιστεί αμέσως μετά την εγχείρηση από το σωλήνα της παροχέτευσης, όπως συμβαίνει επί διατομής των επικουρικών χοληφόρων αγγείων, επί παροραθέντος τραυματισμού της κύριας εξωηπατικής χοληφόρου οδού και επί μη απολίνωσης του κυστικού πόρου. Εάν υπάρχει σωλήνας Kehr, εκδηλώνεται ως παράταση και αύξηση της ημερήσιας αποβολής της χολής και συνηθέστερα οφείλεται σε υπολειμματική χοληδοχολιθίαση ή σε στένωση στο επίπεδο της θηλής του Vater.   

Σπανιότερα, εάν δεν υπάρχει σωλήνας Kehr  και υφίσταται κώλυμα στη ροή της χολής προς το δωδεκαδάκτυλο, προηγείται μια βραχεία περίοδος αποφρακτικού ικτέρου και η χολόρροια εμφανίζεται μετά από μερικές ημέρες, προερχόμενη είτε από τη λύση μιας ανασφαλούς απολίνωσης του κυστικού κολοβώματος ή από τη διάσπαση μιας ιδεώδους χοληδοχοτομής.

Συχνότητα

Χολόρροια - Συχνότητα

Συχνότητα χολόρροιας

Η επιπλοκή της χολόρροιας στη λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή έχει άμεση σχέση με την «καμπύλη μαθήσεως» της τεχνικής. Η συχνότητά της έχει ελαττωθεί με τη συσσώρευση εμπειρίας και τη βελτίωση των λαπαροσκοπικών τεχνικών και εργαλείων.

Οι σημαντικότεροι λόγοι που οδηγούν σε χολόρροια είναι: η μεγάλη συχνότητα των ανατομικών παραλλαγών και ανωμαλιών στα χοληφόρα αγγεία, η  παρουσία των φλεγμονωδών αλλοιώσεων και ίνωσης στην υφηπατική περιοχή και στο χοληφόρο δένδρο, η ατελής ανατομική παρασκευή και η απειρία του χειρουργού.

Σε μια συγκεντρωτική όμως μετανάλυση, που περιελάμβανε 124.433 λαπαροσκοπικές χολοκυστεκτομές και 25.544 ανοικτές χολοκυστεκτομές, η συχνότητα της χολόρροιας ήταν 0,33% και 0,41% αντίστοιχα. Τα αποτελέσματα αυτά αποδεικνύουν ότι η διαφορά δεν είναι στατιστικά σημαντική και κατά συνέπεια, πιστεύεται ότι η συχνότητα της χολόρροιας είναι σχεδόν ίδια στην ανοικτή και στη λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή.

Μέγεθος της χολόρροιας

Χολόρροια

Χολόρροια

Η χολόρροια ενδέχεται να είναι μικρή, οπότε εκδηλώνεται είτε με την αποβολή μικρής ποσότητας χολής από το σωλήνα παροχέτευσης που έχει τοποθετηθεί στην υφηπατική περιοχή, είτε ως μικρή συλλογή χολώδους υγρού στην υφηπατική περιοχή ή κάπου  αλλού στην ενδοπεριτοναϊκή κοιλότητα. Όταν η απώλεια της χολής είναι μικρότερη από 100 ml/ 24ωρο και διαρκεί λιγότερο από τρεις ημέρες, η χολόρροια δεν θεωρείται καν επιπλοκή, αρκεί βέβαια η χολή που διαρρέει να παροχετεύεται εξ ολοκλήρου προς τα έξω.

Η μικρή χολόρροια είναι μια αυτοπεριοριζόμενη κατάσταση και σταματάει μέσα σε 24 έως 72 ώρες. Οι μικρές ενδοκοιλιακές συλλογές χολής, οι οποίες στη συντριπτική τους πλειοψηφία είναι υφηπατικές, απορροφούνται αυτόματα. Έχει αποδειχθεί  ότι σε ποσοστό 25% των ασθενών που υποβάλλονται σε χολοκυστεκτομή, σημειώνεται συλλογή υγρού υφηπατικά, που σε ποσοστό 92% των περιπτώσεων δεν εκδηλώνεται με κλινικά σημεία και δεν έχει καμία σημασία.

Ορισμένοι ερευνητές, χρησιμοποιώντας συστηματικά το σπινθηρογράφημα του ήπατος, έδειξαν ότι στους μισούς ασθενείς που υποβάλλονται σε χολοκυστεκτομή σημειώνεται κάποιου βαθμού χολόρροια στη μετεγχειρητική περίοδο. Από τα προηγούμενα, γίνεται εύκολα αντιληπτό ότι η μικρή απώλεια χολής συμβαίνει πιο συχνά απ’ ό,τι πιστεύεται γενικά, αλλά μόνο σε λίγες περιπτώσεις προκύπτει αξιόλογο κλινικό πρόβλημα που να απαιτεί θεραπευτική παρέμβαση.

Ωστόσο, η χολόρροια ενδέχεται να είναι μεγάλης ποσότητας, με απώλεια πάνω από 200 mlχολής το 24ωρο. Υπάρχει τότε ο κίνδυνος να υποκρύπτεται ένας σοβαρός τραυματισμός των χοληφόρων αγγείων ή ένα κώλυμα στην απορροή της χολής προς το δωδεκαδάκτυλο. Η μεγάλη χολόρροια ενδέχεται να εκδηλωθεί κλινικά ως χόλωμα, ως χολικός ασκίτης (χολοπεριτόναιο)χολική περιτονίτιδα ή ως ένα χοληφόρο συρίγγιο που επιμένει.

Χόλωμα  

Χόλωμα

Χόλωμα

Είναι η εγκυστωμένη συλλογή χολής, η οποία προκύπτει δευτεροπαθώς κατά την διαρροή χολής από το ηπατικό παρέγχυμα ή από κάποιον επικουρικό χοληφόρο πόρο ή από ένα κύριο χοληφόρο αγγείο. Περιορίζεται από μια ψευδοκάψα και ενδέχεται να αυξηθεί σε μέγεθος, εφόσον συνεχίζει να τροφοδοτείται με χολή.

Στα αρχικά στάδιά του, το χόλωμα είναι κλινικά σιωπηρό ή ενδέχεται να εκδηλωθεί πρόσκαιρα με αμβλυχρά συμπτώματα, τα οποία όμως εύκολα μπορούν να παροραθούν, εφόσον η χολόρροια είναι  μικρή και αυτοπεριορίζεται. Εάν όμως το χόλωμα αποκτήσει ένα υπολογίσιμο μέγεθος, ο ασθενής παραπονείται για κακουχία, καταβολή και ανορεξία. Από τα εργαστηριακά ευρήματα, ενδέχεται να σημειωθεί μια ήπια λευκοκυττάρωση, υπερχολερυθριναιμία και μικρή πυρετική κίνηση.

Συμπερασματικά, σε κάθε απόκλιση από την αναμενόμενη ομαλή μετεγχειρητική πορεία του ασθενούς που έχει υποβληθεί πρόσφατα σε χολοκυστεκτομή, επιβάλλεται η παράταση της νοσηλείας του στο νοσοκομείο και η συμπλήρωση περαιτέρω εργαστηριακού ελέγχου.

Χολικός ασκίτης ή χολοπεριτόναιο

Αποτελεί τη συλλογή χολώδους υγρού διάχυτα μέσα στην περιτοναϊκή κοιλότητα. Είναι το αποτέλεσμα μιας συνεχιζόμενης χολόρροιας που δεν κατέστη δυνατόν να περιχαρακωθεί. Στο χολικό ασκίτη ελλείπει η μικροβιακή επιμόλυνση ή είναι μικρή, με συνέπεια η κλινική εικόνα να είναι άτυπη και ύπουλη. Η διάγνωση οριστικοποιείται με την παρακέντηση ή την πλύση της κοιλιάς, οπότε αναρροφάται χολώδες υγρό.

Χολική περιτονίτιδα

Χολική περιτονίτιδα

Χολική περιτονίτιδα

Είναι η πιο σοβαρή και δυνητικά θανατηφόρος επιπλοκή της χολόρροιας. Προκύπτει όταν μια εξεσημασμένη ποσότητα μολυσμένης χολής διαφεύγει μέσα στην ελεύθερη περιτοναϊκή κοιλότητα. Ως γνωστόν, η καθαρή χολή δρα ερεθιστικά στο περιτόναιο και προκαλεί χημική περιτονίτιδα. Εάν η χολή είναι μολυσμένη, όπως συνήθως συμβαίνει στις παθήσεις των χοληφόρων, δημιουργούνται οι προϋποθέσεις για την ανάπτυξη μιας καθολικής σηπτικής περιτονίτιδας.

Σε αντίθεση με το χόλωμα και το χολικό ασκίτη, η χολική περιτονίτιδα χαρακτηρίζεται από σοβαρές και συστηματικές κλινικές εκδηλώσεις. Μεταξύ αυτών οι πιο συχνές είναι: ο διάχυτος κοιλιακός πόνος, ο πυρετός, ο ίκτερος, η υπόταση, η κακουχία, η διάταση της κοιλιάς, η αναπηδώσα ευαισθησία και η μυϊκή σύσπαση. Συνυπάρχουν όλα τα εργαστηριακά εκείνα ευρήματα που συναντά κανείς στη σηπτική περιτονίτιδα, με πιο συχνά τη λευκοκυττάρωση και την υπερχολερυθριναιμία.    

Χοληφόρο συρίγγιο

Η μετεγχειρητική απώλεια χολής σε ποσότητα μεγαλύτερη από 100 ml/ 24ωρο, η οποία επιμένει για μερικές ημέρες, σηματοδοτεί την εγκατάσταση ενός εξωτερικού χοληφόρου συριγγίου. Η χολόρροια που παρατείνεται για περισσότερο από δύο εβδομάδες είναι απίθανο να σταματήσει αυτόματα και συνήθως υποδηλώνει απώλεια χολής από μεγάλο χοληφόρο αγγείο, όπως είναι ο κοινός ηπατικός πόρος, ο χοληδόχος πόρος και ο κυστικός πόρος.

Η απώλεια χολής σε ποσότητα μεγαλύτερη από 500 ml/ 24ωρο φανερώνει είτε περιφερική απόφραξη της κύριας χοληφόρου οδού είτε πλήρη διατομή ενός μεγάλου χοληφόρου αγγείου. Η απότομη ελάττωση της απώλειας της χολής ή και ακόμα η πλήρης επίσχεση αυτής δεν σημαίνουν υποχρεωτικά και την επίλυση του προβλήματος. Αυτό μπορεί να αποδοθεί στην ενδοκοιλιακή συλλογή της χολής, η οποία αργότερα εκδηλώνεται ως χόλωμα ή ως χολικός ασκίτης.

Αξίζει να σημειωθεί ότι λόγω της εγχείρησης και ανάλογα με τη βαρύτητα της παθήσεως, η εκκριτική ικανότητα του ήπατος μειώνεται μετεγχειρητικά, με αποτέλεσμα αντί 1.000-1.500 ml  να παράγονται ημερησίως μόνο 500-700 ml. Συνεπώς, αποτελεί  λανθασμένη εκτίμηση ότι το δήθεν παραγόμενο υπόλοιπο ποσό ρέει προς το έντερο ή κατακρατείται μέσα στην περιτοναϊκή κοιλότητα.

Στις περιπτώσεις απώλειας της χολής, είναι σημαντικό να συλλέγεται σχολαστικά όλη η ποσότητα που χάνεται από το εξωτερικό στόμιο του συριγγίου, προκειμένου να εκτιμηθούν επακριβώς οι καθημερινές απώλειες. Η παράμετρος αυτή καθορίζει σε σημαντικό βαθμό το χρόνο έναρξης και τον τρόπο της θεραπευτικής διαχείρισης του ασθενούς.

Αιτιολογία

Οι συχνότερες αιτίες που οδηγούν σε χολόρροια μετά από μια χολοκυστεκτομή είναι οι ακόλουθες: 1) η διατομή των επικουρικών χοληφόρων, 2) η κάκωση του ήπατος, 3) η διαρροή χολής από το κολόβωμα του κυστικού πόρου, 4) η διαφυγή από σημείο εισόδου σωλήνα στα χοληφόρα, 5) η διαρροή από θέσεις παρακέντησης και 6) ο τραυματισμός των εξωηπατικών χοληφόρων. Αναλυτικότερα:

Διατομή των επικουρικών χοληφόρων

Διαφυγή από πόρο Luscka

Διαφυγή από πόρο Luscka

Οι επικουρικοί χοληφόροι πόροι ενδέχεται να εκβάλουν απευθείας στη χοληδόχο κύστη (πόρος του Luscka). Συχνά, είναι τόσο μικρού διαμετρήματος που δεν μπορούν να αναγνωρισθούν κατά τη διάρκεια της χολοκυστεκτομής και γι’ αυτό διατέμνονται χωρίς να απολινωθούν. Εάν τυχόν αναγνωρισθεί στην κοίτη της χοληδόχου κύστης το στόμιο ενός τέτοιου πόρου κατά την ώρα της εγχείρησης, πραγματοποιείται εκλεκτικός καθετηριασμός και διεγχειρητική χολαγγειογραφία, προκειμένου να εκτιμηθεί με ακρίβεια η ανατομική κατασκευή του χοληφόρου δένδρου.

 

Κάκωση του ήπατος

Κάκωση ήπατος

Κάκωση ήπατος

Κατά κανόνα, είναι μικρού βαθμού και οδηγεί σε τρώση των μικρών ακρεμόνων χολαγγείων, με αποτέλεσμα τη μετεγχειρητική χολόρροια. Η κάκωση συνήθως βρίσκεται στην κοίτη της χοληδόχου κύστης και σπανιότερα συμβαίνει στην κάτω επιφάνεια του ήπατος, από το άγκιστρο έλξης του βοηθού.

 

 

 

 

Διαφυγή από το κολόβωμα του κυστικού πόρου

Χολόρροια από κολόβωμα κυστικού

Χολόρροια από κολόβωμα κυστικού

Συμβαίνει κάθε φορά που λύεται ή αποσπάται λόγω χαλαρότητας η απολίνωση του κυστικού πόρου. Στις περιπτώσεις όπου υπάρχει προχωρημένη φλεγμονή, οι ιστοί είναι εύθρυπτοι και ενδέχεται να ανοίξει ο κυστικός πόρος τις πρώτες μετεγχειρητικές ημέρες στο σημείο όπου περισφίγγεται με την απολίνωση.

Ενίοτε, ενδέχεται οι έντονες φλεγμονώδεις αλλοιώσεις στην υφηπατική περιοχή να μην επιτρέπουν τη σαφή παρασκευή και εκλεκτική απολίνωση του κυστικού πόρου, οπότε ο χειρουργός αρκείται στην ευρεία παροχέτευση της περιοχής.

Διαφυγή από το σημείο τοποθέτησης σωλήνα στα χοληφόρα

Η διαφυγή χολής ενδέχεται να γίνεται από τη θέση όπου εισέρχεται ο σωλήνας Kehrστο χοληδόχο πόρο ή στο κολόβωμα του κυστικού πόρου. Αυτό προκύπτει σχεδόν πάντα όταν παρεμποδίζεται η ροή της χολής μέσα από το σωλήνα, όπως για παράδειγμα συμβαίνει σε λανθασμένη τοποθέτηση ή σε διολίσθηση του σωλήνα από την αρχική θέση, με τις κινήσεις του ασθενούς.

Διαφυγή από το σημείο παρακέντησης του ήπατος ή των εξωηπατικών χοληφόρων

Η μετεγχειρητική χολόρροια είναι δυνατόν να προκύψει μετά από κάθε παρακέντηση του ήπατος ή των μεγάλων εξωηπατικών χοληφόρων, η οποία γίνεται για διαγνωστικούς λόγους. Στις περιπτώσεις αυτές η χολόρροια είναι μικρή και έχει καλή πρόγνωση, γιατί σύντομα αυτοπεριορίζεται.

Ιατρογενής κάκωση των εξωηπατικών χοληφόρων

Η απώλεια της χολής ενδέχεται να γίνεται από τη θέση μιας τραυματικής κάκωσης της κύριας χοληφόρου οδού, η οποία διέλαθε από την προσοχή του χειρουργού κατά τη διάρκεια μιας απλής χολοκυστεκτομής. Οι ιατρογενείς κακώσεις των εξωηπατικών χοληφόρων οδών είναι ένα συνεχιζόμενο και αρκετά σοβαρό πρόβλημα γιατί είναι δυστυχώς ακόμα συχνές, ενώ θα μπορούσαν να αποφευχθούν ή να περιορισθούν δραστικά. Οι κακώσεις μπορούν να προκληθούν από κάθε χειρουργό που ασκεί τη συνήθη και μεγάλη χειρουργική, ανεξάρτητα από το βαθμό της εξέλιξής του, την εμπειρία και το επαγγελματικό του επίπεδο. Η συχνότητά τους φαίνεται αυξητική, χωρίς να είναι ορατή η ανάκαμψή τους.

Ιατρογενής Κάκωση χοληφόρων

Ιατρογενής Κάκωση χοληφόρων

Οι κύριοι παράγοντες που οδηγούν στη σοβαρή αυτή επιπλοκή είναι οι ανατομικές ανωμαλίες με τις παραλλαγές του χοληφόρου δένδρου, οι παθολογοανατομικές αλλοιώσεις στην υφηπατική περιοχή, οι οποίες είναι απότοκες προηγηθεισών φλεγμονών, καθώς επίσης και η απειρία και η απροσεξία του χειρουργού σε μια τόσο κοινή χειρουργική επέμβαση. Η θέση, ο βαθμός και η έκταση της κάκωσης των εξωηπατικών χοληφόρων παραλλάσσουν ανά περίπτωση. Αποτελούν, όμως, τους καθοριστικούς εκείνους παράγοντες που προσδιορίζουν σε μεγάλο βαθμό τη βαρύτητα και την πρόγνωση της επιπλοκής.

Ακριβή στοιχεία για τη συχνότητα των κακώσεων δεν φαίνεται πως υπάρχουν, και αυτό διότι πολλές από τις κακώσεις δεν ανακοινώνονται, είτε διότι αντιμετωπίζονται άμεσα είτε διότι αποφεύγεται η καταγραφή τους και συχνά παρουσιάζονται αργότερα ως καλοήθεις ή κακοήθεις στενώσεις της χοληφόρου οδού. Υπολογίζεται ότι η συχνότητα των ιατρογενών εγχειρητικών κακώσεων των εξωηπατικών χοληφόρων στις μεν ανοικτές χολοκυστεκτομές ανέρχεται σε 0,2% περίπου, ενώ στις λαπαροσκοπικές χολοκυστεκτομές σε 0,5% περίπου. Θεωρούνται σοβαρά ανεπιθύμητα συμβάματα και όταν συμβούν, σηματοδοτούν την απαρχή επικίνδυνων και μακροχρόνιων περιπετειών τόσο για τον ασθενή, όσο και για το θεράποντα ιατρό.

Οι ιατρογενείς κακώσεις των εξωηπατικών χοληφόρων ταξινομούνται σε πέντε τύπους:

Τύπος Α: Διαφυγή από μικρό χοληφόρο που βρίσκεται ακόμα σε συνέχεια με την κύρια χοληφόρο οδό. Εάν η απώλεια της χολής είναι μικρή, ενδέχεται πολύ σύντομα να σταματήσει αυτόματα. Η μεγάλη διαφυγή χολής οδηγεί στο σχηματισμό χοληφόρου συριγγίου ή χολώματος.

Τύπος Β: Απολίνωση ενός χοληφόρου αγγείου, χωρίς να διατηρείται η συνέχεια με την κύρια χοληφόρο οδό. Συνήθως, αποφράσσεται ένας επικουρικός δεξιός ηπατικός πόρος. Εξελικτικά, μετά τον τραυματισμό, αναπτύσσεται ατροφία του αντίστοιχου ηπατικού τμήματος, με ή χωρίς πόνο και χολαγγειίτιδα. Η κάκωση αυτή συνήθως δεν συνοδεύεται από χολόρροια.

Τύπος Γ: Διαφυγή χολής από χοληφόρο αγγείο που εξακολουθεί να βρίσκεται σε επικοινωνία με την κύρια χοληφόρο οδό. Η πιο συνήθης κάκωση του τύπου αυτού είναι η μερική διατομή ενός δεξιού επικουρικού ηπατικού πόρου. Η απώλεια χολής μπορεί να είναι μέτρια έως μεγάλη και συχνά οδηγεί στο σχηματισμό ενός χοληφόρου συριγγίου ή χολώματος.

Τύπος Δ: Τραυματική ρήξη των εξωηπατικών χοληφόρων. Οι κακώσεις αυτές εκδηλώνονται με μεγάλη απώλεια χολής αμέσως μετά τη χολοκυστεκτομή  και οδηγούν αργότερα σε στένωση της κύριας χοληφόρου οδού. Στη μετεγχειρητική πορεία αναπτύσσεται χόλωμα, χολικός ασκίτης, χολική περιτονίτιδα ή χοληφόρο συρίγγιο υψηλής παροχής, που επιμένει για μεγάλο χρονικό διάστημα.

Τύπος Ε: Πλήρης διατομή ενός μεγάλου χοληφόρου αγγείου. Αποτελεί την πιο σοβαρή επιπλοκή, συχνά με δραματικές συνέπειες. Εάν η βλάβη αναγνωρισθεί κατά τη διάρκεια της εγχείρησης από την παρουσία χολής στο εγχειρητικό πεδίο ή με τη διεγχειρητική χολαγγειογραφία, επιχειρείται η άμεση αποκατάστασή της στον ίδιο χειρουργικό χρόνο. Εάν όμως ο τραυματισμός δεν γίνει αντιληπτός κατά την εγχείρηση, η εκδήλωση των πρώτων κλινικών συμπτωμάτων είναι ύπουλη  και γίνεται ολότελα αποκαλυπτική μέσα στην πρώτη εβδομάδα μετά την εγχείρηση. Ο προοδευτικά επιδεινούμενος ίκτερος και ο βύθιος πόνος στο δεξιό υποχόνδριο υποδηλώνουν πλήρη απόφραξη του αποκομμένου χοληφόρου αγγείου. Εφόσον η απολίνωση ή το Clip, που προκαλούν την απόφραξη, διολισθήσουν, τότε διαρρέει μεγάλη ποσότητα χολής στην ελεύθερη περιτοναϊκή κοιλότητα και αναπτύσσεται χολική περιτονίτιδα.

Ιατρογενής κάκωση χοληφόρων - MRCP / ERCP

Ιατρογενής κάκωση χοληφόρων – MRCP / ERCP

Η ορθολογική και πλέον αποτελεσματική αντιμετώπιση των ιατρογενών κακώσεων των εξωηπατικών χοληφόρων είναι η πρόληψή τους. Η σχολαστική τήρηση των θεμελιωδών αρχών της χειρουργικής των χοληφόρων προλαμβάνει και ελαχιστοποιεί την πιθανότητα των κακώσεων. Μεταξύ αυτών οι σημαντικότεροι είναι: ο προσήκον σχεδιασμός, το άνετο και αναίμακτο χειρουργικό πεδίο, οι ήπιοι και κατά το δυνατόν ατραυματικοί χειρισμοί, η λελογισμένη και κατά τη σωστή φορά έλξη του ηπατοδωδεκαδακτυλικού συνδέσμου, η ακριβής τήρηση των εγχειρητικών χρόνων και η επαρκής βοήθεια. Η εμπειρία και η μεγάλη εξοικείωση του χειρουργού δεν δικαιολογούν παράβαση των στοιχειωδών αυτών αρχών, γιατί διαφορετικά το τίμημα αποδεικνύεται πολύ οδυνηρό.

Κλινική εικόνα

Πόνος στην κοιλιά

Πόνος στην κοιλιά

Η κλινική εικόνα της χολόρροιας είναι ποικιλόμορφη και κατά περίεργο τρόπο διαμορφώνεται από την αιτία που την προκάλεσε, το ρυθμό της απώλειας της χολής και από το αν η χολή παροχετεύεται προς τα έξω διαμέσου ενός σωλήνα παροχέτευσης ή διαρρέει ακατάπαυστα μέσα στην ελεύθερη περιτοναϊκή κοιλότητα.

Κατά κανόνα, η άσηπτη χολή προκαλεί χημικό ερεθισμό του περιτόναιου, με τις ανάλογες κλινικές εκδηλώσεις. Ωστόσο, είναι δυνατόν μεγάλες ποσότητες χολής ενδοπεριτοναϊκά να είναι καλά ανεκτές, με ήπια συμπτωματολογία και ύπουλη κλινική διαδρομή, που είναι δυσανάλογη προς την υφιστάμενη παθολογία.

Αντίθετα, μερικές φορές, μικρές ποσότητες χολής ενδέχεται να προκαλέσουν θορυβώδη κλινική εικόνα, με σοβαρά και έντονα συμπτώματα, τα οποία οδηγούν εσπευσμένα τον ασθενή στο χειρουργείο.

Στην πρώτη περίπτωση όπου η κλινική εικόνα είναι ήπια, η ενδοπεριτοναϊκή συλλογή της χολής εκδηλώνεται με μοναδικό σύμπτωμα τη διάταση της κοιλιάς, η οποία επιτείνεται προοδευτικά στις επόμενες 3-4 ημέρες, χωρίς πόνο ή άλλη εκδήλωση. Αναμφίβολα, στις περιπτώσεις αυτές η πρώιμη διάγνωση είναι δύσκολη, επειδή πολύ εύκολα η άτυπη αυτή  κλινική συνδρομή αποδίδεται σε μια συνήθη μετεγχειρητική πάρεση του γαστρεντερικού σωλήνα.

Στη δεύτερη περίπτωση όπου η κλινική εικόνα είναι βαριά, πιθανολογείται ότι η ύπαρξη μικροβίων στη χολή αποτελεί τον κύριο αιτιοπαθογενετικό παράγοντα για την εκδήλωση της τοξικής αυτής κλινικής εικόνας, η οποία χαρακτηρίζει τη σηπτική χολική περιτονίτιδα. Η εκδοχή αυτή είναι η επικρατέστερη, γιατί στη χρόνια χολοκυστίτιδα η χολή είναι μολυσμένη με βακτηρίδια σε ποσοστό 30% των περιπτώσεων και στην οξεία χολοκυστίτιδα σε 75% των ασθενών. Η ανακύπτουσα σηπτική περιτονίτιδα μπορεί να είναι τοπική ή γενικευμένη, ανάλογα με το αν ο οργανισμός μπόρεσε να περιχαρακώσει την εστία της διαφυγής της χολής ή όχι.

Ωστόσο, δεν πρέπει να παραγνωρίζεται η αλληλουχία των γεγονότων, σε πρώτο στάδιο πρόκλησης χημικής περιτονίτιδας από την άσηπτη χολή, και στη συνέχεια, επιμόλυνσης και διαπύησης της άσηπτης χολής και μετατροπής της καταστάσεως σε τυπική σηπτική περιτονίτιδα.

Ο ασθενής παραπονείται για πόνο στο δεξιό υποχόνδριο, με αντανάκλαση στο δεξιό ώμο ή διάχυτα σε όλη την κοιλιακή χώρα. Συνοδεύεται από ανορεξία, αίσθημα κακουχίας και καταβολής, πυρετό, ταχυκαρδία και σπάνια από βραδυκαρδία.Μπορεί να εμφανισθεί ίκτερος λόγω απορρόφησης της χολερυθρίνης από το περιτόναιο ή μερικής απόφραξης των χοληφόρων.

Διάγνωση

Η πιο πρώιμη διάγνωση της χολόρροιας είναι αυτή που γίνεται στο χειρουργικό τραπέζι. Έχει αποδειχθεί ότι ο πιο κατάλληλος και πρόσφορος χρόνος για την αποτελεσματική αντιμετώπιση της χολόρροιας τοποθετείται στην αρχική χειρουργική επέμβαση. Η άμεση αναγνώριση και ο ακριβής εντοπισμός της εστίας της χολόρροιας προσφέρει την καλύτερη ευκαιρία για την κατά το δυνατόν ταχύτερη επιδιόρθωση της κάκωσης των χοληφόρων και εμφορείται από τα καλύτερα αποτελέσματα.

Εκείνο που γίνεται αντιληπτό την ώρα της εγχείρησης, στις τραυματικές κακώσεις των χοληφόρων, είναι ένα στόμιο, από το οποίο διαρρέει μικρή ποσότητα χολής. Για τον κατατοπισμό του χειρουργού στη φάση αυτή, αλλά και για την ακριβή αποτίμηση και τεκμηρίωση της καταστάσεως, διενεργείται διεγχειρητική χολαγγειογραφία μέσω ενός λεπτού καθετήρα τύπου Fogarty, η άκρη του οποίου διεκβάλλεται δια του στομίου από το οποίο εκρέει η χολή.

Η διεγχειρητική χολαγγειογραφία δεν είναι μόνο ουσιαστική εξέταση για την πρόληψη των ιατρογενών κακώσεων των εξωηπατικών χοληφόρων, αλλά αποτελεί και την κορυφαία μέθοδο για την αναγνώριση και τον ακριβή χαρακτηρισμό τους. Για το λόγο αυτό, πολλοί ερευνητές τάσσονται αναφανδόν και χωρίς όρους υπέρ της συστηματικής χρήσης της σε όλες τις λαπαροσκοπικές χολοκυστεκτομές.

Στη μετεγχειρητική περίοδο, η χολόρροια γίνεται έκδηλη με την αποβολή χολής από το σωλήνα της παροχέτευσης, που έχει τοποθετηθεί στην υφηπατική περιοχή. Εάν δεν γίνεται  επαρκής παροχέτευση προς τα έξω της χολής που διαρρέει, αυτή συσσωρεύεται στην ελεύθερη περιτοναϊκή κοιλότητα και προκαλείται  τοπική ή γενικευμένη χολική περιτονίτιδα. Αυτός είναι και ο βασικός λόγος για τον οποίο πρέπει να τοποθετείται πάντα σωλήνας παροχέτευσης στην υφηπατική περιοχή, σε όλες τις εγχειρήσεις επί των χοληφόρων.

Οι ασθενείς εκείνοι που κατά την πρώιμη μετεγχειρητική περίοδο, μετά από μια χειρουργική επέμβαση στα χοληφόρα, εκδηλώνουν κοιλιακό πόνο, διάταση της κοιλιάς, απουσία του φυσιολογικού εντερικού περισταλτισμού, ανορεξία, καταβολή, πυρετό ή ίκτερο, πρέπει να βρίσκονται υπό συνεχή επιτήρηση και στενή  κλινική παρακολούθηση για το ενδεχόμενο της χολόρροιας. Ο χειρουργός, ανάλογα με τα χειρουργικά ευρήματα, πρέπει να διαθέτει κάθε φορά ισχυρό δείκτη υποψίας για το ενδεχόμενο της χολόρροιας. Ο εργαστηριακός έλεγχος συχνά αποκαλύπτει λευκοκυττάρωση, αυξημένη ταχύτητα καθίζησης και αύξηση των χολοστατικών παραμέτρων.  

Η διάγνωση της ενδοκοιλιακής συλλογής της χολής μετά από μια λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή επιβεβαιώνεται με την αυτόματη εκροή χολής από κάποιο σημείο εισαγωγής των Trocarsή την οπή από την οποία εξερχόταν ο σωλήνας της παροχέτευσης.

Επί ισχυρής υποψίας μιας υποκείμενης χολόρροιας, η διάγνωση μπορεί να τεκμηριωθεί με τη διαγνωστική παρακέντηση της κοιλιάς, κατά την οποία αναρροφάται χολή από την περιτοναϊκή κοιλότητα. Ωστόσο, δεν εκδηλώνεται και μεγάλος ενθουσιασμός από την πλειοψηφία των χειρουργών για τη διαγνωστική αυτή μέθοδο, παρ’ όλο που γίνεται εύκολα, ακίνδυνα και σε σύντομο χρονικό διάστημα. Οι λόγοι είναι οι ακόλουθοι:

  1. Μόνο το θετικό αποτέλεσμα έχει αξία, ενώ το αρνητικό δεν μπορεί να αποκλείσει με βεβαιότητα το χολοπεριτόναιο.
  2. Το θετικό αποτέλεσμα δεν αποκλείει την παρακέντηση του εντέρου και την αναρρόφηση εντερικού περιεχομένου. Για να αποκλεισθεί το ενδεχόμενο αυτό, μετά την αναρρόφηση της χολής από την κοιλιά, κρίνεται δόκιμο να γίνεται έγχυση 5-10 mlστείρας σκιαγόνου ουσίας, μέσα από τη βελόνη παρακέντησης, που μένει αμετακίνητη. Στη συνέχεια, λαμβάνονται ακτινογραφίες επί κλίνης, οπότε επιβεβαιώνεται η σωστή θέση της βελόνης μέσα στην κοιλιά. Πιθανόν, η διαγνωστική πλύση της κοιλιάς να επιφέρει πιο καλά και αξιόπιστα αποτελέσματα.

CT - Χολόρροια

CT – Χολόρροια

Το  υπερηχογράφημα και η αξονική τομογραφία αποκαλύπτουν την ενδοκοιλιακή συλλογή, η οποία ενδέχεται να είναι χόλωμα ή χολικός ασκίτης, χωρίς ωστόσο να αποκλείουν με βεβαιότητα κάποιο άλλο βιολογικό υγρό (π.χ. αίμα). Επίσης, δεν μπορούν να προσδιορίσουν τη θέση από την οποία διαρρέει η χολή. Στην πλήρη απόφραξη της εξωηπατικής χοληφόρου οδού, ενδέχεται να απεικονιστεί  μεγάλη διάταση των ενδοηπατικών χοληφόρων και πιθανόν το επίπεδο της απόφραξης. Σαν αρχή, οι αναίμακτες και μη επεμβατικές διαγνωστικές μέθοδοι, συνηθίζεται να προηγούνται των άλλων διαγνωστικών εξετάσεων.

 

 

 

Χολόρροια - HIDA

Χολόρροια – HIDA

Η  ραδιοϊσοτοπική χολαγγειογραφία (HIDA) αποτελεί μη επεμβατική διαγνωστική εξέταση με πολύτιμη συνεισφορά στη διαγνωστική διαλεύκανση της χολόρροιας. Ενδείκνυται για κάθε ασθενή στον οποίο μετά από λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή εκδηλώνεται χολόρροια. Μπορεί να καταδείξει τόσο τη μικρή διαφυγή της χολής από την κοίτη της χοληδόχου κύστης, όσο και τη μεγάλη διαφυγή, με τη συγκέντρωση της ραδιοϊσοτοπικής ουσίας στον περιηπατικό χώρο. Χρησιμοποιείται με επιτυχία για τη διάγνωση των τραυματικών κακώσεων των μεγάλων εξωηπατικών χοληφόρων αγγείων, κατά τις οποίες η κύρια χοληφόρος οδός είναι πλήρως αποφραγμένη ή έχει διαταμεί. Ωστόσο, δεν είναι σε θέση να προσδιορίσει το μέγεθος του χολώματος ούτε να καθορίσει την ανάγκη για διαδερματική ή χειρουργική παροχέτευση της ενδοπεριτοναϊκής συλλογής. Είναι επίσης πολύτιμη μέθοδος για την κατάδειξη του σημείου από το οποίο αρχίζει ένας συριγγώδης πόρος, ιδιαίτερα όταν αυτός εξικνείται από την επιφάνεια του ήπατος.

MRCP - Χολόρροια

MRCP – Χολόρροια

Καινοτόμος μη επεμβατική μέθοδος που συνδυάζει τα πλεονεκτήματα των προαναφερόμενων εξετάσεων αποτελεί η μαγνητική τομογραφία (MRI) που συνδυάζεται και με έμμεση χολαγγειογραφία (MRCP). Με αυτή καταδεικνύεται ενδεχόμενη ενδοκοιλιακή συλλογή (π. χ. χόλωμα, χολικός ασκίτης) και απεικονίζεται η ανατομική διαμόρφωση του χοληφόρου δένδρου. Με μεγάλη ακρίβεια απεικονίζεται η θέση της διαρροής της χολής, η διάταση των χολαγγείων και αντλούνται έμμεσες πληροφορίες αναφορικά με το είδος, το μέγεθος και την έκταση της κάκωσης του χοληφόρου δένδρου.

Εφόσον η χολή παροχετεύεται προς τα έξω από κάποιο σωλήνα ή μέσα από συριγγώδη πόρο, επιχειρείται η διενέργεια άμεσης χολαγγειογραφίαςμε έγχυση σκιαγόνου ουσίας διά του σωλήνα της παροχέτευσης ή από το εξωτερικό στόμιο του χοληφόρου συριγγίου. Το αναγκαίο χρονικό διάστημα που πρέπει να παρέλθει για να γίνει η χολαγγειογραφία αυτή, καθορίζεται από την κλινική εκτίμηση του θεράποντος ιατρού και από την πορεία του ασθενούς. Σε γενικές γραμμές, κρίνεται ορθό να επιχειρείται μετά την 12η μετεγχειρητική ημέρα, οπότε έχει σχηματισθεί ένας στεγανός ιστικός συριγγώδης πόρος.

Για τη χολαγγειογραφία διά του συριγγίου, εισάγεται στο εξωτερικό στόμιο του συριγγίου ένας λεπτός καθετήρας, χωρίς ωστόσο να είναι απαραίτητη και η στεγανή εφαρμογή του. Εάν το δερματικό στόμιο είναι ευρύ, χρησιμοποιείται λεπτός καθετήρας Foley, ο αεροθάλαμος του οποίου γεμίζει με την δέουσα ποσότητα  αέρα ή υγρού. Ακολουθεί  προσεκτική έγχυση σκιαγόνου ουσίας, με αργό ρυθμό και ήπια πίεση, υπό ακτινοσκοπικό έλεγχο. Τα ευρήματα απεικονίζονται σε διαδοχικές ακτινογραφίες που λαμβάνονται την κατάλληλη στιγμή.

Η διαγνωστική αυτή μέθοδος παρέχει πολύτιμες πληροφορίες αναφορικά με την πορεία του συριγγώδους πόρου, την πιθανή παρουσία κοιλότητας μεταξύ του εσωτερικού και εξωτερικού στομίου του συριγγίου και καταδεικνύει, επίσης, με ακρίβεια το σημείο επικοινωνίας με τα χοληφόρα. Με την απεικόνιση του χοληφόρου δένδρου ελέγχεται με σαφήνεια η ανατομική του ακεραιότητα και ενδεχόμενο κώλυμα στην αποχετευτική χοληφόρο οδό, το οποίο συνήθως αποτελεί την αιτία διαιώνισης του συριγγίου. Με τη συριγγογραφία αποκαλύπτεται, επίσης, τυχόν διαφυγή της χολής προς την ελεύθερη  περιτοναϊκή κοιλότητα.

Η διαγνωστική διαλεύκανση της μετεγχειρητικής χολόρροιας εμπερικλείει απαραίτητα τη διενέργεια άμεσης και καλής ποιότητας χολαγγειογραφίας. Από τα ευρήματα αυτής θα εξαρτηθούν τα επόμενα θεραπευτικά βήματα, που μπορεί να είναι συντηρητικά, ενδοσκοπικά, ακτινολογικά ή χειρουργικά.

Χολόρροια - ERCP

Χολόρροια – ERCP

Η πιο αποκαλυπτική και ποιοτική άμεση χολαγγειογραφία υλοποιείται ενδοσκοπικά με την ERCP και επί αποτυχίας αυτής, με τη διαδερμική διηπατική παρακέντηση του χοληφόρου δένδρου (PTC), με λεπτή βελόνη. Παρέχει τις πιο ουσιαστικές και πολύτιμες πληροφορίες αναφορικά με την ανατομική απεικόνιση του χοληφόρου δένδρου, τη θέση της διαφυγής, την ενδεχόμενη ύπαρξη κωλύματος στην αποχετευτική χοληφόρο οδό, το βαθμό και την έκταση της πιθανής τραυματικής κάκωσης των εξωηπατικών χοληφόρων και, τέλος, τη διαφυγή χολής σε περιχαρακωμένη κοιλότητα ή προς την ελεύθερη περιτοναϊκή κοιλότητα.Επιπλέον, σε μεγάλο αριθμό περιπτώσεων, με τις προχωρημένες επεμβατικές ενδοσκοπικές τεχνικές, είναι σε θέση να δώσει μια οριστική και αποτελεσματική θεραπευτική λύση, όπως περιγράφεται στα επόμενα.

 

PTC - Απόφραξη κοινού ηπατικού

PTC – Απόφραξη κοινού ηπατικού

Η ERCP ενδείκνυται σε κάθε ασθενή για τον οποίο κλινικά υπάρχει η ισχυρή υποψία για ενδοκοιλιακή διαρροή και συλλογή χολής, εφόσον έχει προηγηθεί διαγνωστική MRCP ή ραδιοϊσοτοπική χολαγγειογραφία (HIDA) και με τις οποίες τεκμηριώνεται διαφυγή χολής. Η διαγνωστική αυτή προσέγγιση στηρίζεται στην αντίληψη ότι με την πρώιμη διάγνωση γίνεται και έγκαιρη θεραπεία, η οποία αδιαμφισβήτητα εμφορείται από τα καλύτερα αποτελέσματα. Εάν, για παράδειγμα, με την ERCP αποκαλυφθεί σοβαρή κάκωση των εξωηπατικών χοληφόρων (π.χ. πλήρης διατομή), έχει απόλυτη προτεραιότητα η άμεση χειρουργική επιδιόρθωση της βλάβης, προτού ακόμα προκληθούν προχωρημένες φλεγμονώδεις αλλοιώσεις με βαριά περιτονίτιδα και ενδοκοιλιακά αποστήματα.

Εφόσον η διαρροή της χολής εξωτερικεύεται ολοκληρωτικά με σωλήνα παροχέτευσης, δικαιολογείται η αναμονή ολίγων ημερών, προκειμένου να εκτιμηθεί ο βαθμός της χολόρροιας, εφόσον φυσικά ελέγχεται η γενική κατάσταση του ασθενούς. Πολλές φορές, με την πάροδο των ημερών η χολόρροια μειώνεται προοδευτικά ή και απότομα, οπότε σε μια εβδομάδα σταματά τελείως. Σε όλο το χρονικό διάστημα κατά το οποίο υπάρχει χολόρροια, ο σωλήνας της υφηπατικής παροχέτευσης παραμένει αμετακίνητος στη θέση του.

Εάν η χολόρροια επιμένει και μετά την όγδοη μετεγχειρητική ημέρα, μια άλλη προσφιλής τακτική, με αξιόλογα αποτελέσματα, είναι η καθημερινή έλξη προς τα έξω  του σωλήνα της παροχέτευσης κατά ένα εκατοστόμετρο. Με τον τρόπο αυτό δίνεται η δυνατότητα για επούλωση του συριγγώδους πόρου από μέσα προς τα έξω, που τελικά θα σημάνει και τη σύγκλειση του σημείου της διαφυγής της χολής. Όταν σταματήσει η χολόρροια, αφαιρείται και ο σωλήνας της υφηπατικής παροχέτευσης.

Όταν ο αρχικός ρυθμός της απώλειας της χολής είναι μεγάλος (> 100 ml/ 24ωρο) ή δεν σημειώνεται προοδευτική ελάττωση της ποσότητας της χολής που χάνεται με την πάροδο των ημερών, κρίνεται σκόπιμο, αρχικά, η διενέργεια MRI/MRCPκαι ακολούθως πρώιμης ERCP, γιατί η πιθανότητα να υπάρχει μια σοβαρή κάκωση στα εξωηπατικά χοληφόρα ή ένα ανυπέρβλητο κώλυμα στην κύρια χοληφόρο οδό είναι μεγάλη, οπότε καθίσταται αναγκαία μια ενεργητική θεραπευτική παρέμβαση.

Θεραπεία

Η θεραπεία της χολόρροιας ποικίλλει και υπαγορεύεται από πολλούς παράγοντες, οι σπουδαιότεροι από τους οποίους είναι: η θέση διαφυγής της χολής, η παρουσία κωλύματος στο χοληφόρο αγωγό, το μέγεθος της χολόρροιας, η κάκωση στα εξωηπατικά χοληφόρα, η περιχαρακωμένη ή διάχυτη συλλογή χολής στην περιτοναϊκή κοιλότητα και η τοπική ή γενικευμένη χολική περιτονίτιδα.

Στη γενικευμένη χολική περιτονίτιδα υπάρχει απόλυτη ένδειξη για εγχείρηση, κατά το δυνατόν συντομότερα μετά την εμπέδωση της διάγνωσης. Βασικά στοιχεία της χειρουργικής θεραπείας είναι η επιμελής έκπλυση της κοιλιάς με άφθονο φυσιολογικό ορό και η ευρεία παροχέτευση τόσο της υφηπατικής περιοχής όσο και της υπόλοιπης κοιλιάς.

Τελικο-τελική αναστόμωση χοληδόχου πόρου

Τελικο-τελική αναστόμωση χοληδόχου πόρου

Απόλυτη ένδειξη για επείγουσα κοιλιοτομία αποτελεί, επίσης, η βαριά κάκωση των εξωηπατικών χοληφόρων, η οποία εκδηλώνεται με μεγάλη και αμείωτη απώλεια χολής. Στις περισσότερες περιπτώσεις, η ιατρογενής κάκωση των χοληφόρων συμβαίνει στο τμήμα εκείνο των εξωηπατικών χοληφόρων, που εκτείνεται από τη συμβολή του κυστικού με τον κοινό ηπατικό πόρο μέχρι το ύψος της εξόδου των δύο κύριων ηπατικών πόρων από το ήπαρ. Αφού αξιολογηθεί το είδος και η έκταση του τραύματος, σχεδιάζεται και η ενδεδειγμένη χειρουργική τεχνική για την άμεση επιδιόρθωση της βλάβης.

Οι πιο συχνοί τρόποι χειρουργικής αποκατάστασης της σοβαρής κάκωσης της εξωηπατικής χοληφόρου οδού είναι: α) η τελικοτελική αναστόμωση των κολοβωμάτων του πόρου, η οποία είναι και η μέθοδος πρώτης εκλογής, εφόσον αυτό είναι τεχνικά εφικτό και β) η τελικοπλάγια χολοεντερική αναστόμωση του κεντρικού κολοβώματος του χοληφόρου αγωγού με ελεύθερη έλικα νήστιδας (Roux-en-Y).

Η ορθή τακτική στην προσπάθεια εγχειρητικής αποκατάστασης των κακώσεων της χοληφόρου οδού προϋποθέτει τα ακόλουθα καίρια σημεία:

  1. Την επιμελή παρασκευή του κεντρικού κολοβώματος της χοληφόρου οδού, που πρόκειται να αναστομωθεί.
  2. Τη διαμόρφωση κατά το δυνατόν ευρύτερου στομίου στο κεντρικό κολόβωμα για την εξασφάλιση ευρείας αναστόμωσης (> 2 cm).
  3. Την απόλυτη και τέλεια συμπλησίαση του εντερικού βλεννογόνου με το ενδοθήλιο των χοληφόρων σε όλη τη γραμμή συρραφής.
  4. Τη διατήρηση επαρκούς αιμάτωσης των αναστομωτικών χειλέων, χωρίς αυτό να αποβαίνει εις βάρος της αναγκαίας κινητοποίησης.
  5. Την αποφυγή τάσης στη γραμμή της αναστόμωσης.

Ηπατικο-νηστιδική αναστόμωση

Ηπατικο-νηστιδική αναστόμωση

Οι παράγοντες που επηρεάζουν το επιθυμητό τελικό αποτέλεσμα είναι:

  1. Η συνύπαρξη κακώσεων στα αγγειακά στελέχη στις πύλες του ήπατος, η οποία διαγιγνώσκεται με τη διεγχειρητική εκλεκτική αγγειογραφία.
  2. Η ηλικία του ασθενούς και οι τυχόν συμπαρομαρτούσες παθήσεις.
  3. Η εξελιχθείσα και μη ανατάξιμη ηπατική βλάβη και η τυχόν συνυπάρχουσα πυλαία υπέρταση.
  4. Η πιστή εφαρμογή των καθιερωμένων ορθών εγχειρητικών κανόνων.
  5. Η ανάλογη εμπειρία του θεράποντος χειρουργού για την επιτυχή πρώτη αντιμετώπιση της κάκωσης.
  6. Η προσπάθεια αποφυγής ή περιορισμού και άλλων κακώσεων σε γειτνιάζοντα ανατομικά μόρια (π.χ. ηπατική αρτηρία, πυλαία φλέβα).

Παροχέτευση χολώματος

Παροχέτευση χολώματος

Η περιχαρακωμένη συλλογή άσηπτης χολής (χόλωμα) στον υφηπατικό ή στον περιηπατικό χώρο, καθώς επίσης και η περιχαρακωμένη ενδοπεριτοναϊκή συλλογή μολυσμένης χολής που προκαλεί τοπική χολική περιτονίτιδα, αντιμετωπίζονται  αποτελεσματικά με την εξωτερική παροχέτευση της χολής, είτε διαμέσου σωλήνα παροχέτευσης που ήδη υπάρχει, είτε με την τοποθέτηση νέου σωλήνα, διά υπάρχοντος καναλιού παροχέτευσης, που ήδη έχει αφαιρεθεί πρόσφατα. Η κατά κάποιον τρόπο «τυφλή» διείσδυση του σωλήνα παροχέτευσης εγκυμονεί το σοβαρό κίνδυνο της πρόκλησης τραυματικής κάκωσης ενός κοίλου σπλάγχνου (π.χ. εντέρου). Για το λόγο αυτό, προτιμάται σήμερα η καθοδηγούμενη και ελεγχόμενη εισδοχή του σωλήνα παροχέτευσης υπό αξονικό τομογράφο, στην ενδεδειγμένη θέση και με ασφαλή τρόπο. Ο σωλήνας αυτός, εκτός από την εκκένωση της συλλογής, χρησιμεύει και για τον έλεγχο τυχόν διαιώνισης της χολόρροιας.

Χολόρροια - ERCP

Χολόρροια – ERCP

Όπως προαναφέρθηκε, οι περισσότεροι ασθενείς με χολόρροια υποβάλλονται σε ERCP, προκειμένου να αναδειχθεί με τον πιο αξιόπιστο τρόπο η θέση και η αιτία της διαφυγής της χολής. Με βάση τα ευρήματα αυτής σχεδιάζεται με στέρεο τρόπο το θεραπευτικό πλάνο, που ενδεχομένως μπορεί να περιλαμβάνει και μια μη χειρουργική θεραπεία.

Στη χολόρροια, ουσιαστικό θεραπευτικό μέλημα αποτελεί η αντιμετώπιση της αιτίας που την προκάλεσε και τη συντηρεί. Εφόσον δεν πρόκειται για σοβαρό τραυματισμό των εξωηπατικών χοληφόρων, η πιο συχνή αιτία της χολόρροιας είναι κάποιο περιφερικό κώλυμα στο χοληδόχο πόρο, το οποίο μπορεί να είναι υπολειμματικός λίθος ή στένωση στο επίπεδο του σφιγκτήρα του Oddi. Η αυξημένη ενδοαυλική πίεση στο χοληφόρο δένδρο, κεντρικότερα του σημείου της απόφραξης, μπορεί να οδηγήσει σε διολίσθηση της απολίνωσης του κυστικού πόρου και σε διαφυγή χολής από τη θέση της προηγηθείσης χοληδοχοτομής ή από τα μικρά χολαγγεία που υπάρχουν στην κοίτη της χοληδόχου κύστης ή ακόμα από τη θέση κάποιου ανεπαίσθητου τραυματισμού του χοληδόχου πόρου κατά την εγχείρηση.

Ενσφηνωμένος λίθος που προκαλεί χολόρροια

Ενσφηνωμένος λίθος που προκαλεί χολόρροια

Στις περιπτώσεις όπου η διαφυγή της χολής γίνεται από την κοίτη της χοληδόχου κύστης ή από κάποια άλλη τραυματική επιφάνεια του ήπατος ή από το κολόβωμα του κυστικού πόρου ή από μια μικρή κάκωση των εξωηπατικών χοληφόρων, οι ενδοσκοπικές θεραπευτικές επιλογές που μπορούν να φανούν χρήσιμες για τη γρήγορη σύγκλειση του σημείου της διαφυγής, είναι: η ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή, η αφαίρεση υπολειμματικών λίθων, η τοποθέτηση εσωτερικής ενδοπρόθεσης ή ρινοχολικού καθετήρα καθώς και ο συνδυασμός αυτών.

Ενδοπρόθεση στο χοληδόχο πόρο

Ενδοπρόθεση στο χοληδόχο πόρο

Η αρχή λειτουργίας των ενδοσκοπικών θεραπευτικών τεχνικών βασίζεται στην εξομοίωση της διαφοράς πίεσης μεταξύ του χοληδόχου πόρου και του αυλού του δωδεκαδακτύλου και στον εξαναγκασμό της ροής της χολής προς την κατεύθυνση εκείνη όπου υπάρχει μικρότερη αντίσταση, δηλαδή προς το έντερο. Η μηχανική έμφραξη του σημείου της διαφυγής της χολής στον ηπατοχοληδόχο πόρο, η οποία υλοποιείται με την επιπωματική δράση της ενδοπρόθεσης, λειτουργεί συνεργικά για την ερμητική σύγκλειση της θέσης της διαφυγής της χολής. Είναι γνωστό ότι ο λειτουργικά ακέραιος σφιγκτήρας του Oddi  δημιουργεί ικανή μηχανική αντίσταση έτσι ώστε να εκτραπεί η ροή της χολής προς κάποιο μη φυσιολογικό άνοιγμα του χοληφόρου δένδρου.

Επίλογος

Χολόρροια - Ενδοσκοπική Θεραπεία

Χολόρροια – Ενδοσκοπική Θεραπεία

Η προτεινόμενη διαγνωστική και θεραπευτική διαχείριση των ασθενών με χολόρροια, μετά από μια  χειρουργική επέμβαση στα χοληφόρα, η οποία υιοθετείται ανεπιφύλακτα από την πλειοψηφία των χειρουργών που ασχολούνται με το εξειδικευμένο αυτό θέμα, περιλαμβάνει τα ακόλουθα βήματα:

 

  1. Οι ασθενείς υποβάλλονται αρχικά σε διαγνωστική MRCPή και σε ERCPγια να προσδιορισθεί η θέση και η αιτία της διαφυγής και, ταυτόχρονα, να διαγνωσθεί τυχόν συνυπάρχουσα άλλη παθολογική κατάσταση στο χοληφόρο δίκτυο (π.χ. στένωση, λίθος).
  2. Εφόσον διαπιστωθεί διαφυγή χολής από το κολόβωμα του κυστικού πόρου ή από τον ηπατοχοληδόχο πόρο, χωρίς καμία άλλη παθολογία από τα χοληφόρα, επαρκεί θεραπευτικά μόνο η ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή, που γίνεται με την ERCP. Το σημείο της διαφυγής συγκλείεται αυτόματα μετά από μια εβδομάδα περίπου. Στους ασθενείς νεαρής ηλικίας μπορούμε εναλλακτικά να υποκαταστήσουμε την ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή με την ενδοσκοπική τοποθέτηση λεπτής εσωτερικής ενδοπρόθεσης, με εύρος 7 Fr, προκειμένου μελλοντικά να αποφευχθούν οι μακροπρόθεσμες επιπλοκές της σφιγκτηροτομής.
  3. Σε περίπτωση διαφυγής χολής από το κολόβωμα του κυστικού πόρου με συνυπάρχουσα υπολειμματική λιθίαση του χοληδόχου πόρου, η ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή και η αφαίρεση των λίθων αποτελούν τη μόνη και οριστική θεραπεία. Εάν δεν υπάρχει υπολειμματική λιθίαση και το κώλυμα είναι μια καλοήθης στένωση του σφιγκτήρα τουOddi, η ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή από μόνη της αποτελεί και πάλι τη θεραπεία εκλογής.
  4. Στις υποομάδες εκείνες των ασθενών όπου: α) η χολόρροια οφείλεται σε μερική κάκωση των εξωηπατικών χοληφόρων, β) η θέση διαφυγής της χολής βρίσκεται στον ηπατοχοληδόχο πόρο και γ) υπάρχει καλοήθης ή κακοήθης στένωση στο περιφερικό τμήμα του χοληδόχου πόρου, η τοποθέτηση μιας εσωτερικής ενδοπρόθεσης εύρους 10 Fr, έχει τα καλύτερα αποτελέσματα. Η ενδοπρόθεση παραμένει στη θέση αυτή για έναν μήνα περίπου. Ορισμένοι ενδοσκόποι προτιμούν την ενδοσκοπική τοποθέτηση ενός ρινοχολικού σωλήνα για να ελέγχουν την ομαλή ροή της χολής προς τα έξω μέσω του σωλήνα και να επαναλαμβάνουν τις χολαγγειογραφίες ανά τακτά χρονικά διαστήματα, μέχρις ότου οριστικοποιηθεί η πλήρης σύγκλειση του σημείου διαφυγής της χολής.
  5. Εάν η έκταση και η φύση της κάκωσης είναι τέτοιες που με μεγάλη πιθανότητα προοιωνίζουν μετεγχειρητικά την εγκατάσταση καλοήθους στένωσης της κύριας χοληφόρου οδού, κρίνεται σκόπιμη η παραμονή μιας ή περισσότερων εσωτερικών ενδοπροθέσεων για χρονικό διάστημα τουλάχιστον ενός έτους. Οι ενδοπροθέσεις αυτές δρουν ως εσωτερικός νάρθηκας και συμβάλλουν στην αποτροπή δημιουργίας της στένωσης. Κάθε τρεις μήνες γίνεται προφυλακτικά αντικατάσταση των ενδοπροθέσεων, για να προληφθεί η απόφραξη από τη χολική λάσπη και η κλινική εμφάνιση του ικτέρου ή της σηπτικής χολαγγειΐτιδας.
  6. Αμέσως πριν ή μετά την ενδοσκοπική αντιμετώπιση της χολόρροιας, ο ασθενής υποβάλλεται σε αξονική τομογραφία της κοιλιάς, προκειμένου να διαλευκανθεί ενδεχόμενη παρουσία χολώματος ή χολικού ασκίτη. Εάν διαγνωσθεί μια από τις προαναφερόμενες καταστάσεις, επιχειρείται η πρώιμη παροχέτευση της συλλογής προς τα έξω, για να αποτραπεί η εγκατάσταση χημικής ή σηπτικής περιτονίτιδας και κατ’ επέκταση, η ανάπτυξη ενός ενδοκοιλιακού αποστήματος. Ο πιο ασφαλής και αποτελεσματικός τρόπος παροχέτευσης μιας χολώδους συλλογής είναι η ελεγχόμενη εισδοχή ενός σωλήνα, υπό τη καθοδήγηση του αξονικού τομογράφου.
  7. Είναι ευνόητο ότι σε κάθε σοβαρή τραυματική κάκωση των εξωηπατικών χοληφόρων, όπως επίσης και σε κάθε περίπτωση ενδοκοιλιακής φλεγμονής που δεν ελέγχεται επαρκώς με τη συντηρητική αγωγή (αντιβιοτικά, I.V. χορήγηση υγρών), καθίσταται αναγκαία η έγκαιρη προσφυγή στη χειρουργική επέμβαση για την οριστική επίλυση του προβλήματος.