Select Page

Εισαγωγή

Από τις πρώτες εφαρμογές της επεμβατικής ενδοσκόπησης, η αφαίρεση των ξένων σωμάτων από τον πεπτικό σωλήνα και το τραχειοβρογχικό δένδρο, αποτέλεσε μία από τις κορυφαίες κατακτήσεις της.

Τα ξένα σώματα διεισδύουν στο γαστρεντερικό σωλήνα, ακούσια ή εκούσια, από τη στοματική ή την πρωκτική οδό. Σε λίγες μόνο περιπτώσεις δημιουργούνται αυτοφυώς ενδοαυλικά. Στα πλαίσια των θεραπευτικών προσπαθειών, ενίοτε εισάγονται ιατρογενώς.

Τα ξένα σώματα που θα περάσουν από τον οισοφάγο, το στομάχι και τον πυλωρό, σε ποσοστό 80-98% αποβάλλονται αυτόματα διά της φυσικής οδού, και μόνο το 1% από αυτά θα προκαλέσει διάτρηση. Ενδέχεται όμως να αγκιστρωθούν σε κάποιο σημείο του ανωτέρου πεπτικού συστήματος, συνήθως στον κρικοφάρυγγα, στη γαστροοισοφαγική συμβολή, στο πυλωρικό άντρο και στη δωδεκαδακτυλονηστιδική καμπή. Η επιπλοκή αυτή συνήθως εκδηλώνεται επί στένωσης ή ανατομικής παραλλαγής του πεπτικού σωλήνα, όπως για παράδειγμα: πίεση επί του οισοφάγου από παραοισοφαγική κήλη, εκκολπώματα, ινώδεις δακτύλιοι, πυλωρική στένωση και όγκοι. Ακόμα και τα νύσσοντα και τέμνοντα ξένα σώματα, όπως καρφιά, πινέζες, μαχαιρίδια, γυαλιά, ξυριστικές λεπίδες, διέρχονται τις περισσότερες φορές ανεμπόδιστα από τον πεπτικό σωλήνα χωρίς να προκαλέσουν τραυματισμούς ή άλλες επιπλοκές.

Καθοριστικές παράμετροι για την πορεία ενός ξένου σώματος είναι το μέγεθος, το σχήμα, η σύσταση και η ανατομία του γαστρεντερικού σωλήνα. Πρέπει, επίσης, να συνεκτιμηθεί και ο αριθμός των καταποτηθέντων ξένων αντικειμένων.

Μετά από γαστρικές επεμβάσεις, στις οποίες καταργείται η λειτουργία του πυλωρού, τα ξένα σώματα εγκαταλείπουν πρώιμα το στομάχι και πολύ σύντομα προωθούνται σε τέτοιο σημείο, όπου δεν μπορούν να προσεγγισθούν με το ενδοσκόπιο. Οι συμφύσεις μετά από ενδοκοιλιακές επεμβάσεις εμποδίζουν την ακώλυτη διέλευση προς την περιφέρεια και αποτελούν αιτία ειλεού, μερικές ημέρες μετά την κατάποση του ξένου σώματος.

Το 1902 ο Exner περιέγραψε το «αντανακλαστικό της απόσυρσης του εντερικού τοιχώματος», το οποίο συμβαίνει κάθε φορά που μια αιχμηρή ακίδα αγκυλώνει το εντερικό τοίχωμα («mural withdrawal reflex»). Το φαινόμενο αποτελεί φυσιολογικό προστατευτικό μηχανισμό και ερμηνεύεται ως εξής: κατά την επαφή νύσσοντος ξένου σώματος με τον εντερικό βλεννογόνο, οι κυκλοτερείς μυϊκές ίνες χαλαρώνουν και το τοίχωμα απομακρύνεται από αυτό. Έτσι αποτρέπεται η διείσδυση του ξένου σώματος μέσα στο εντερικό τοίχωμα.

Στην περίπτωση που η αιχμηρή άκρη ξένου σώματος εισχωρήσει στο βλεννογόνο, το εμπηγμένο τμήμα καθηλώνεται σταθερά από τον τοπικό μυϊκό σπασμό, ενώ το αμβλύ μέρος προωθείται περιφερικότερα με τον εντερικό περισταλτισμό. Στη συνέχεια το ξένο σώμα απαγκιστρώνεται και προωθείται ολόκληρο προς την περιφέρεια.

Η αλληλουχία των παραπάνω γεγονότων δεν πραγματοποιείται πάντοτε με επιτυχία και δεν είναι λίγες οι περιπτώσεις όπου τα αιχμηρά ξένα σώματα προκαλούν διάτρηση του γαστρεντερικού σωλήνα ή και άλλες σοβαρές επιπλοκές, όπως απόφραξη, αιμορραγία και διάβρωση του τοιχώματος κ.ά.

Προτού ακόμα καθιερωθούν και διαδοθούν ευρέως στην κλινική πράξη οι ενδοσκοπήσεις, ο χειρουργός έπρεπε να αποφασίσει μεταξύ της αναμονής για την αυτόματη αποβολή του ξένου σώματος και του κατάλληλου χρόνου κατά τον οποίο έπρεπε να επέμβει χειρουργικά. Με την εφαρμογή της ενδοσκοπικής αφαίρεσης των ξένων σωμάτων από τον οισοφάγο, το στομάχι, το δωδεκαδάκτυλο και το παχύ έντερο, δίνεται σήμερα στο χειρουργό η δυνατότητα μιας πρώιμης και αποτελεσματικής, μη χειρουργικής θεραπευτικής παρέμβασης.

Ενδείξεις

Μετά τον εντοπισμό του ξένου σώματος στο γαστρεντερικό σωλήνα, προβάλλει το ερώτημα για την αναγκαιότητα, το χρόνο και τον τρόπο της απομάκρυνσής του. Η ακολουθητέα τακτική προσδιορίζεται από τα χαρακτηριστικά του ξένου σώματος (μέγεθος, σχήμα, είδος) και τη γενική κατάσταση του ασθενούς.

Στον πεπτικό σωλήνα μπορεί να βρεθεί μία πλειάδα αντικειμένων, όπως: κέρματα, κλειδιά, ξυραφάκια, τσιμπιδάκια, οδοντοστοιχίες, μολύβια, κουμπιά, βελόνες, παραμάνες, καρφίτσες, μαχαιροπήρουνα, clips, μπαταρίες, καλώδια, κομμάτια γυαλιού, θερμόμετρα, κόκκαλα, κουκούτσια φρούτων, βλωμοί κρέατος, πιλήματα, χολόλιθοι κ.ά.

Τα ξένα σώματα πρέπει να απομακρύνονται ενδοσκοπικά από το ανώτερο πεπτικό, όταν από τη συνεκτίμηση του μεγέθους, του σχήματος και της φύσης τους, παραμένει και η παραμικρή αμφιβολία για την ασφαλή αυτόματη αποβολή διά της φυσικής οδού. Είναι αναγκαίο να αφαιρούνται το συντομότερο δυνατόν τα ξένα σώματα που είναι οξύαιχμα, τέμνοντα και κατά τη διέλευσή τους μέσα από το γαστρεντερικό σωλήνα ενδέχεται να προκαλέσουν μείζονες επιπλοκές (διάτρηση, αιμορραγία).

Η ενδοσκοπική αφαίρεση του ξένου σώματος είναι εφικτή, όταν αυτό βρίσκεται κεντρικότερα του συνδέσμου του Treitz και περιφερικότερα της ειλεοτυφλικής βαλβίδας, σε σημείο δηλαδή όπου να είναι εφικτή η προσέγγιση με το εύκαμπτο ενδοσκόπιο. Όσα βρίσκονται στη νήστιδα και τον ειλεό, είναι εξαιρετικά δύσκολο να αφαιρεθούν ενδοσκοπικά.

Κατά κανόνα, τα ξένα σώματα που θα διέλθουν από τον πυλωρό προς το δωδεκαδάκτυλο, θα αποβληθούν αυτόματα και γι’ αυτό προτείνεται η τακτική της αναμονής και της ακτινολογικής επιτήρησης του ασθενούς («wait and see»). Συνήθως, ο χρόνος διάβασης είναι μία εβδομάδα, ενδέχεται όμως να φθάσει και τον ένα μήνα. Η παραμονή του αντικειμένου στην ίδια θέση για χρονικό διάστημα πάνω από 48-72 ώρες και η εμφάνιση κοιλιακών συμπτωμάτων, αποτελούν ενδείξεις για χειρουργική επέμβαση.

Η ενδοσκοπική αφαίρεση ενδείκνυται για όλα τα ξένα σώματα του οισοφάγου. Στη θέση αυτή, τα ξένα σώματα προκαλούν δυσφαγία, σφοδρό οπισθοστερνικό πόνο, δύσπνοια, συριγμό, παροξυσμικό βήχα και υπερεμεσία. Η περιοχή του άνω οισοφαγικού σφιγκτήρα αποτελεί την πιο στενή περιοχή στο ανώτερο πεπτικό. Τα ξένα σώματα συχνά εγκλωβίζονται στο άνω τριτημόριο, αμέσως πιο κάτω από τον άνω οισοφαγικό σφιγκτήρα, λόγω του οιδήματος και του μυϊκού σπασμού. Σ’ αυτή την περίπτωση, συχνά συμπιέζεται η τραχεία και αποφράσσεται η αεραγωγός οδός, οπότε η κατάσταση θεωρείται επείγουσα. Εκείνα που παραμένουν ενσφηνωμένα στην αυχενική μοίρα, προκαλούν σύντομα, λόγω της πίεσης, ισχαιμική νέκρωση του τοιχώματος.

Επειδή το 72% των αμβλέων αντικειμένων που βρίσκονται στο κατώτερο τριτημόριο του οισοφάγου περνούν αυτόματα στο στομάχι, προτείνεται η αναμονή και η παρακολούθηση για 6 ώρες. Εάν πρόκειται για βλωμό κρέατος, είναι προτιμότερο να αφαιρείται άμεσα, γιατί με την πάροδο του χρόνου μαλακώνει και δυσκολεύεται η σύλληψη και η αφαίρεσή του. Τα αιχμηρά και τέμνοντα ξένα σώματα επιβάλλεται να αφαιρούνται από τον οισοφάγο το συντομότερο δυνατόν, ακόμα κι αν δεν είναι ενσφηνωμένα, επειδή συχνά προκαλούν διάτρηση ή άλλες σοβαρές επιπλοκές (π.χ. αορτοοισοφαγικό συρίγγιο). Κατά κανόνα, τα ξένα σώματα του οισοφάγου πρέπει να αφαιρούνται άμεσα, με καθυστέρηση που να μην υπερβαίνει τις 6 ώρες από τη λήψη του τελευταίου γεύματος.

Τα αιχμηρά, τα τέμνοντα και τα ογκώδη ξένα σώματα, όταν φθάσουν στο στομάχι, παύουν να είναι επικίνδυνα στη θέση αυτή, λόγω του μεγάλου ενδογαστρικού χώρου. Ύστερα, κατά τη διαδρομή τους από το στομάχι προς την περιφέρεια, ενέχουν τον κίνδυνο να προκαλέσουν διάτρηση στο έντερο και γι’ αυτό είναι ανάγκη να αφαιρούνται το συντομότερο δυνατόν, όσο ακόμα βρίσκονται στο στομάχι. Η προσπάθεια ενδοσκοπικής αφαίρεσης επιχειρείται 6 ώρες μετά τη λήψη του τελευταίου γεύματος.

Η απομάκρυνση των μικρών και αμβλέων ξένων σωμάτων από το στομάχι επιχειρείται όταν παραμένουν σ’ αυτό για χρόνο μεγαλύτερο από μία εβδομάδα από την κατάποση και ιδιαίτερα όταν προκαλούν επιγαστρικά ενοχλήματα. Συχνά αποτελούν αιτία δυσεπούλωτων γαστρικών ελκών, εάν δεν απομακρυνθεί το ξένο σώμα.

Εμπειρικά, τα αντικείμενα που έχουν μήκος μεγαλύτερο από 5 cm και πάχος πάνω από 2 cm ή παραμένουν στο στομάχι για χρόνο πάνω από 72 ώρες, είναι σπάνιο να αποβληθούν διαμέσου του πυλωρού, οπότε και απαιτούν την ενδοσκοπική ή χειρουργική απομάκρυνση.

Όλα τα τέμνοντα, οξύαιχμα και ευμεγέθη ξένα σώματα που εντοπίζονται στο δωδεκαδάκτυλο, πρέπει να απομακρύνονται αφού περάσουν 6 ώρες από το τελευταίο γεύμα. Ακόμα κι όταν βρίσκονται βαθιά στην τέταρτη μοίρα του δωδεκαδακτύλου, συλλαμβάνονται και εξελκούνται με τα ενδοσκόπια πρόσθιας όρασης, αν και αυτό θεωρείται τεχνικά πιο δύσκολο και επικίνδυνο για την πρόκληση επιπλοκών.

Εάν το ξένο σώμα έχει προκαλέσει διάτρηση κοίλου σπλάγχνου (σύσπαση κοιλίας, πυρετός, απόστημα, ελεύθερος αέρας στην κοιλία) ή μεγάλη αιμορραγία, αντενδείκνυται κάθε προσπάθεια ενδοσκοπικής αφαίρεσης. Σ’ αυτές τις περιπτώσεις, η ένδειξη για επείγουσα χειρουργική αφαίρεση είναι απόλυτη.

Φάρμακα

Παλαιότερα χορηγούνταν καθαρτικά και άλλα φάρμακα που αυξάνουν τον εντερικό περισταλτισμό, με την προσδοκία της γρήγορης προώθησης του ξένου σώματος προς την περιφέρεια. Σύμφωνα με νεότερα δεδομένα, οι χειρισμοί αυτοί είναι αναποτελεσματικοί και ενίοτε επικίνδυνοι για την πρόκληση επιπλοκών. Η ατροπίνη ελαττώνει μεν τις εκκρίσεις του οροφάρυγγα, έχει όμως αμελητέα χαλαρωτική δράση στις λείες μυϊκές ίνες και γι’ αυτό η χορήγησή της έχει περιορισμένη θεραπευτική αξία.

Η ενδοφλέβια χορήγηση γλυκαγόνης σε δόση 0,5 – 2 mgr προκαλεί χάλαση των λείων μυϊκών ινών του γαστρεντερικού σωλήνα. Η δράση της είναι πιο έντονη στις λείες μυϊκές ίνες του περιφερικού οισοφάγου και ιδιαίτερα του κάτω οισοφαγικού σφιγκτήρα. Χορηγείται κατά την ενσφήνωση ξένων σωμάτων στον κατώτερο οισοφάγο, κυρίως βλωμών, για να διευκολυνθεί η διέλευση προς το στομάχι. Έχει περιορισμένη δράση στις γραμμωτές μυϊκές ίνες του οισοφάγου και είναι αναποτελεσματική όταν η ενσφήνωση του ξένου σώματος έχει μεγάλη χρονική διάρκεια.

Η χορήγηση διαφόρων πρωτεολυτικών διαλυμάτων, με σκοπό την ενζυμική αποσάθρωση των ξένων σωμάτων, ενοχοποιείται για την πρόκληση σοβαρών επιπλοκών. Η χορήγησή τους περιορίζεται μόνο στα φυτοπιλήματα του στομάχου. Επίσης, διάφοροι άλλοι παράγοντες που ελευθερώνουν αέρα, χορηγούνται για την απεμπλοκή των ενσφηνωμένων τροφών. Η αποτελεσματικότητά τους όμως δεν έχει τεκμηριωθεί στην κλινική πράξη.

Εργαστηριακές εξετάσεις

Όταν η κατάποση του ξένου σώματος γίνεται εκούσια, η διάγνωση επιβεβαιώνεται από τη μαρτυρία του ασθενούς.

Στα μικρά παιδιά δεν μπορεί κανείς να είναι βέβαιος για την κατάποση κάποιου ξένου σώματος. Επί υποψίας, ο ακτινολογικός έλεγχος του αυχένα, του θώρακα και της κοιλίας είναι απαραίτητος πριν από την προσπάθεια αφαίρεσης, για να επιβεβαιωθεί και να εντοπισθεί η επακριβής θέση του αντικειμένου.

Η απλή ακτινογραφία δείχνει μεταλλικά ξένα σώματα και πιθανόν ευμεγέθη κομμάτια γυαλιού. Τα κόκκαλα συνήθως είναι ακτινοσκιερά, ενώ τα πλαστικά είναι ακτινοδιαπερατά. Αναζητούνται, επίσης, ευρήματα για ατελεκτασία, πνευμονία, απόστημα, υποδόριο εμφύσημα και ελεύθερο αέρα ενδοπεριτοναϊκά. Τα μικρά ξένα σώματα δεν αναδεικνύονται ακτινολογικά, όταν η ακτινογραφία δεν γίνεται σε δύο επίπεδα. Η επικάλυψη μικρών μεταλλικών ξένων σωμάτων με άλλα ακτινοσκιερά φυσιολογικά ανατομικά στοιχεία του σώματος, οδηγεί σε λανθασμένα συμπεράσματα.

Στην κλινική πράξη, οι περισσότεροι ερευνητές χρησιμοποιούν την ενδοσκόπηση από την αρχή, λόγω της μεγαλύτερης διαγνωστικής ακρίβειας και της δυνατότητας που έχει για την οριστική θεραπεία. Ενδείκνυται περισσότερο στους ασθενείς με εμμένοντα ενοχλήματα από το ανώτερο πεπτικό και σ’ εκείνους για τους οποίους υπάρχει υποψία για παθολογικά ευρήματα στον οισοφάγο.

Αν και μερικοί, κυρίως θωρακοχειρουργοί, χρησιμοποιούν τα άκαμπτα οισοφαγοσκόπια, συνήθως η διάγνωση γίνεται ευκολότερα με τα εύκαμπτα ενδοσκόπια. Οι περισσότερες θεραπευτικές επεμβάσεις για την απομάκρυνση των ξένων σωμάτων επιτελούνται με μεγαλύτερη ασφάλεια, μικρότερο κίνδυνο, περισσότερη άνεση και λιγότερο κόστος, με τα εύκαμπτα ενδοσκόπια.

Για τα ακτινοσκιερά αντικείμενα που βρίσκονται στο στομάχι και το δωδεκαδάκτυλο, όπως επίσης στο κόλο και το ορθό, η ακτινολογική απεικόνιση με χορήγηση σκιαγραφικού θεωρείται περιττή. Η παρουσία ενός μεταλλικού αντικειμένου στο στομάχι πιστοποιείται με την αλλαγή της θέσης του στην απλή ακτινογραφία, κάθε φορά που μετακινείται ο ασθενής. Επειδή πολλοί από τους ασθενείς αυτούς έχουν μεγάλο σε μέγεθος στομάχι, κατά την όρθια θέση τα ξένα σώματα φαίνονται στην πύελο, ενώ στην κατακλιμένη θέση απεικονίζονται στην περιοχή του αριστερού υποχονδρίου.

Για τον επακριβή εντοπισμό της θέσης των ευμεγέθων ακτινοδιαπερατών ξένων σωμάτων στο γαστρεντερικό σωλήνα, προτείνεται η ακτινολογική διερεύνηση με χορήγηση σκιαγραφικής ουσίας. Σε υποψία διάτρησης κοίλου σπλάγχνου που προκλήθηκε από το ξένο σώμα, χορηγείται υδατοδιαλυτή σκιαγόνος ουσία (γαστρογραφίνη). Ωστόσο, πολλές φορές μετά την ενδοσκοπική αφαίρεση του ξένου σώματος αποδεικνύεται διάτρηση, ενώ κάτι τέτοιο δεν έχει φανερωθεί με την προηγηθείσα ακτινολογική διερεύνηση, λόγω συγκάλυψης.

Κατά κανόνα, αποφεύγεται η χορήγηση βαρίου, γιατί δυσχεραίνει την πραγματοποίηση της διαγνωστικής ενδοσκόπησης και καθιστά αδύνατη την αφαίρεση του ξένου σώματος με ενδοσκοπικό τρόπο. Η χορήγηση της γαστρογραφίνης πρέπει να γίνεται με φειδώ, γιατί ενδέχεται να προκαλέσει σοβαρές επιπλοκές. Για παράδειγμα, όταν έχει ενσφηνωθεί ξένο σώμα στον οισοφάγο και χορηγηθεί γαστρογραφίνη, εγκυμονεί ο κίνδυνος της πνευμονικής εισρόφησης και της πρόκλησης χημικής πνευμονίτιδας. Επιπλέον, η σκιαγόνος ουσία πυροδοτεί ισχυρά περισταλτικά κύματα στο ανώτερο πεπτικό.

Τα ξένα σώματα που βρίσκονται στο τραχειοβρογχικό δένδρο, στην απλή ακτινογραφία συγχέονται μ’ εκείνα του οισοφάγου, λόγω επιπροβολής. Η ορθή διάγνωση οριστικοποιείται με την ενδοσκόπηση.

Η αξονική τομογραφία παίζει σημαίνοντα ρόλο στον τομέα αυτό, ιδιαίτερα όταν οι κλασικές εξετάσεις είναι αρνητικές και παραμένουν κλινική υποψία για την παρουσία ξένου σώματος ή επιπλοκών.

Τεχνική και όργανα

Η φαρμακευτική προετοιμασία του ασθενούς υπαγορεύεται από την ηλικία, το βαθμό της συνεργασίας του, καθώς επίσης και από τον αριθμό, το είδος και τη θέση των ξένων σωμάτων. Η ενδοσκοπική αφαίρεση των ξένων σωμάτων στους ενήλικες κατά κανόνα γίνεται με τη συνήθη φαρμακευτική προετοιμασία που ακολουθείται στις κλασικές ενδοσκοπικές εξετάσεις (τοπική αναισθησία του φάρυγγα, ενδοφλέβια χορήγηση αναλγητικού, ηρεμιστικού και σπασμολυτικού).

Η γενική ενδοτραχειακή αναισθησία είναι αναγκαία σε ψυχιατρικούς ασθενείς, σε κρατουμένους φυλακών, σε μη συνεργάσιμους ασθενείς και σε παιδιά με ηλικία μικρότερη από 14 έτη, επειδή στις κατηγορίες αυτές των ασθενών η εξέταση ενδεχομένως να μην είναι καλά ανεκτή και επιπλέον εγκυμονεί ο κίνδυνος να υποστεί το ενδοσκόπιο σοβαρές μηχανικές βλάβες. Όταν έχει καταπονεί μεγάλος αριθμός ξένων σωμάτων, κρίνεται αναγκαία η γενική αναισθησία, λόγω των επαναλαμβανόμενων εισαγωγών και αφαιρέσεων του ενδοσκοπίου.

Για την εξέλκυση των ξένων σωμάτων από το ανώτερο και το κατώτερο πεπτικό, χρησιμοποιούνται τα κοινά εύκαμπτα ενδοσκόπια πρόσθιας όρασης, με ευρύ κανάλι εργασίας. Στα λεπτά ενδοσκόπια, το κανάλι εργασίας έχει μικρό εύρος και δεν μπορούν να χρησιμοποιηθούν με ευκολία τα διάφορα βοηθητικά εξαρτήματα, όπως είναι οι λαβίδες συλλήψεως. Στα νεογνά και στα βρέφη η οισοφαγογαστροσκόπηση υλοποιείται με τα βρογχοσκόπια. Η μόνη ένδειξη για τη χρήση ενδοσκοπίου πλαγίας όρασης, είναι η αφαίρεση ξένων σωμάτων από το χοληδόχο και τον παγκρεατικό πόρο, διαμέσου της θηλής του Vater. Σε προηγηθείσα χοληδοχοδωδεκαδακτυλική αναστόμωση, τα τροφοπιλήματα που έχουν σχηματισθεί στο χοληδόχο πόρο, αφαιρούνται με τα ενδοσκόπια πρόσθιας όρασης. Με παρόμοιο τρόπο, οι ενδοπροθέσεις του χοληδόχου πόρου, οι οποίες προβάλλουν στον αυλό του δωδεκαδακτύλου μέσα από τη θηλή του Vater, συλλαμβάνονται με βρόχο πολυπεκτομής και αφαιρούνται με τα ενδοσκόπια πρόσθιας όρασης.

Για τη διαστοματική αφαίρεση των ξένων σωμάτων, πρέπει να είναι διαθέσιμα για άμεση χρήση πολλά άλλα βοηθητικά όργανα, όπως είναι: το άκαμπτο οισοφαγοσκόπιο, το λαρυγγοσκόπιο, μια ισχυρή λαβίδα συλλήψεως και μία λαβίδα τύπου Magill. Το άκαμπτο οισοφαγοσκόπιο είναι απαραίτητο για την απομάκρυνση ξένων σωμάτων που έχουν αγκιστρωθεί στο ανώτερο τριτημόριο του οισοφάγου. Το λαρυγγοσκόπιο συμβάλλει στη ταχεία αναγνώριση και ασφαλή σύλληψη αντικειμένων που βρίσκονται στον οροφάρυγγα.

Στο εμπόριο διατίθεται μια μεγάλη ποικιλία λαβίδων για τη σύλληψη και την αφαίρεση ξένων σωμάτων. Το συχνότερα χρησιμοποιούμενο όργανο συλλήψεως για τα ξένα σώματα είναι ο βρόχος πολυπεκτομής.

Ο περιβροχισμός των επιμηκών ξένων σωμάτων στο στομάχι και το δωδεκαδάκτυλο επιχειρείται αρχικά στο περιφερικό άκρο. Ακολούθως ο χαλαρός βρόχος διολισθαίνει με την έλξη πάνω στο αντικείμενο μέχρι το κεντρικό άκρο, οπότε στο σημείο αυτό συσφίγγεται σθεναρά. Εάν η σύλληψη ενός επιμήκους αντικειμένου γίνει στο κέντρο του, παρεμποδίζεται η διέλευση από την καρδιακή μοίρα, επειδή στην περιοχή αυτή το αντικείμενο οριζοντιώνεται. Οι ενδοπροθέσεις του οισοφάγου που έχουν διολισθήσει από την αρχική τους θέση και βρίσκονται ακόμα στον οισοφάγο, είναι προτιμότερο να αφαιρούνται αφού πρώτα προωθηθούν στο στομάχι, γιατί στη θέση αυτή δεν είναι εφικτή η σύλληψη της κωνοειδούς μοίρας.

Κατά το εγχείρημα της αφαίρεσης του ξένου σώματος, το κεντρικό του άκρο πρέπει να βρίσκεται συνεχώς σε κοντινή απόσταση από την άκρη του ενδοσκοπίου και να έλκεται προς τα έξω με σταθερή και ήπια δύναμη, υπό άμεση όραση.

Η διέλευση των ξένων σωμάτων μέσα από τον αυλό του οισοφάγου, ιδιαίτερα των αιχμηρών, γίνεται αργά, προσεκτικά και με συνεχή εμφύσηση αέρα για να αποφευχθεί ο τραυματισμός του οισοφαγικού τοιχώματος. Ιδιαίτερη προσοχή επιδεικνύεται κατά τη διέλευσή τους από την καρδιακή μοίρα. Η ενδοφλέβια χορήγηση ενός σπασμολυτικού (Buscopan, γλυκαγόνη) αναδεικνύεται επωφελής.

Μικρά ξένα σώματα, όπως καρφιά, πινέζες, κλειδιά και κέρματα, συλλαμβάνονται με ειδικές λαβίδες συλλήψεως. Τα δακτυλίδια και τα αντικείμενα που φέρουν οπές αφαιρούνται με νήμα που διεκβάλλεται μέσα από την οπή. Όσα έχουν μικρή τρύπα, αφαιρούνται ευκολότερα με το πέρασμα μίας κλειστής λαβίδας βιοψίας από την τρύπα, που στη συνέχεια ανοίγει. Το ενδοσκόπιο και η λαβίδα με το ξένο σώμα αποσύρονται από κοινού προς τα έξω.

Τα ξένα σώματα που έχουν σωληνοειδή διαμόρφωση συλλαμβάνονται με ισχυρές λαβίδες συλλήψεως, τα κοίλα αντικείμενα αφαιρούνται με καθετήρα που φέρει αεροθάλαμο, ενώ τα σφαιρικά σώματα απομακρύνονται με καλάθι τύπου Dormia. Οι ξυριστικές λεπίδες συλλαμβάνονται με ισχυρή λαβίδα συλλήψεως και συγκρατούνται σταθερά κοντά στο ενδοσκόπιο μέσα σε προστατευτικό κάλυμμα (hood), το οποίο έχει σταθεροποιηθεί στην άκρη του οργάνου. Με τον τρόπο αυτό αφαιρούνται με ασφάλεια, χωρίς να τραυματίσουν τον οισοφάγο ή την καρδιακή μοίρα του στομάχου.

Για την αφαίρεση πολλών αιχμηρών και τεμνόντων ξένων σωμάτων από το στομάχι, όπου απαιτείται η επαναληπτική εισαγωγή και εξαγωγή του ενδοσκοπίου, τοποθετείται διαστοματικά στο στομάχι ένας πλαστικός προστατευτικός σωλήνας, μέσα από τον οποίο διέρχεται με ευχέρεια το ενδοσκόπιο (overtube-technic).

Τα ξένα σώματα του ορθού και του σιγμοειδούς, που εισήλθαν διά του πρωκτού, απαιτούν τη χρήση ειδικών πρωκτοσκοπικών οργάνων και αυτοσχεδιασμό της τεχνικής της αφαίρεσης, ανάλογα με την περίπτωση. Όταν τα ξένα σώματα βρίσκονται κεντρικότερα του σιγμοειδούς και ο ασθενής είναι ασυμπτωματικός, συνιστάται η αναμονή για 12-24 ώρες. Τα ξένα σώματα στο παχύ έντερο και το ορθό πρέπει να συλλαμβάνονται με λαβίδες ή βρόχους και να αφαιρούνται υπό άμεση όραση, για την αποφυγή τραυματισμού του εντερικού τοιχώματος και την πρόκληση ρήξης.

Αποτελέσματα

Η επιτυχία της ενδοσκοπικής αφαίρεσης ενός ξένου σώματος από τον πεπτικό σωλήνα εξαρτάται από την άμεμπτη εφαρμογή της τεχνικής, την εμπειρία και την επιδεξιότητα του ενδοσκόπου. Η αποτυχία κατά την πρώτη προσπάθεια συχνά αποδίδεται στη στέρηση των καταλλήλων οργάνων και των βοηθητικών εξαρτημάτων, την έλλειψη σχεδιασμού καθώς και στην απροσδόκητα παρατεταμένη διάρκεια της εξέτασης. Συνήθως, η δεύτερη προσπάθεια είναι επιτυχής, επειδή ο ενδοσκόπος έχει επισημάνει τις δυσκολίες, έχει σχεδιάσει καλύτερα την επέμβαση και εξοπλισθεί με τα απαραίτητα όργανα.

Πριν από την αφαίρεση του ξένου σώματος, ο ενδοσκόπος θα πρέπει να διαθέσει επαρκή χρόνο για το σχεδιασμό της διαδικασίας της σύλληψης και της αφαίρεσης του αντικειμένου. Ιδανικό θα ήταν να βρεθεί ξένο σώμα, όμοιο με αυτό που πρόκειται να αφαιρεθεί, και να μελετηθεί από τον ενδοσκόπο, ώστε να επιλεγεί η καλύτερη για την περίπτωση λαβίδα σύλληψης.

Οισοφάγος: Πάνω από 50% των ξένων σωμάτων που φράσσουν τον αυλό του οισοφάγου είναι οι βλωμοί κρέατος (Steakhouse – Syndrome). Η κατάσταση αυτή χρήζει ιδιαίτερης προσοχής, γιατί σε ποσοστό 70% των περιπτώσεων υποκρύπτονται παθολογικές αλλοιώσεις του οισοφάγου, οι οποίες οδηγούν σε καθυστερημένη διάβαση των τροφών. Η ενσφήνωση του βλωμού συνήθως συμβαίνει στο κάτω τριτημόριο του οισοφάγου. Ο συνεπακολουθούμενος οισοφαγικός σπασμός αποτελεί αιτία σφοδρού θωρακικού πόνου, όμοιου με εκείνον της στηθάγχης, που εξακτινώνεται στη ράχη και στον τράχηλο. Σε ορισμένες περιπτώσεις έχει αναφερθεί και αυτόματη ρήξη του οισοφάγου. Η ακτινοσκόπηση με τη χορήγηση υδατοδιαλυτής σκιαγόνου ουσίας επιβεβαιώνει τη διάγνωση, αν και αυτό εγκυμονεί τον κίνδυνο της πνευμονικής εισρόφησης.

Η ενδοφλέβια χορήγηση 0,5-1 mgr γλυκαγόνης ενδέχεται να έχει θεραπευτικό αποτέλεσμα, γιατί προκαλεί λύση του οισοφαγικού σπασμού. Η παλαιότερα χρησιμοποιούμενη μέθοδος της ενστάλαξης ενζυμικών διαλυμάτων (π.χ. παπαΐνης), με σκοπό την αποσάθρωση του βλωμού, αποφεύγεται γιατί μπορεί να προκαλέσει σοβαρές επιπλοκές, όπως διάτρηση του οισοφάγου. Εάν η χορήγηση της γλυκαγόνης αποδειχθεί αναποτελεσματική, επιχειρείται η ενδοσκοπική αφαίρεση του βλωμού με το εύκαμπτο ενδοσκόπιο, με μία ισχυρή αναρρόφηση. Τις πιο πολλές φορές, ο βλωμός εξελκείται με το βρόχο πολυπεκτομής, το καλάθι τύπου Dormia ή τη λαβίδα εξέλκυσης των πολυπόδων.

Όταν ο βλωμός είναι στέρεα παγιδευμένος, απαιτούνται επίμονες προσπάθειες και η αφαίρεση συνήθως ολοκληρώνεται μετά την κατάτμησή του σε μικρότερα τεμάχια. Με την εφαρμογή ισχυρής αρνητικής πίεσης διαμέσου του ενδοσκοπίου, ενδέχεται να απεγκλωβιστεί ο σφηνωμένος βλωμός και να μετατοπισθεί προς τα πάνω. Στη νέα του θέση μπορεί να συλληφθεί και να αφαιρεθεί με άλλες λαβίδες. Η προς τα πάνω μετατόπιση του ενσφηνωμένου βλωμού μπορεί να γίνει επίσης με καθετήρα μπαλονιού, που προωθείται στο στομάχι και στη συνέχεια σύρεται προς τα έξω με φουσκωμένο το μπαλόνι.

Αποφεύγεται η βίαιη προώθηση του ενσφηνωμένου βλωμού προς το στομάχι με το ενδοσκόπιο, γιατί ελλοχεύει ο κίνδυνος της ρήξης του οισοφάγου, ιδιαίτερα αν στο βλωμό υπάρχουν τεμάχια οστού ή προβάλλεται σθεναρή αντίσταση κατά την προώθηση. Συχνά στις περιπτώσεις αυτές υποκρύπτεται παθολογική κατάσταση του οισοφάγου, όπως στένωση, ινώδης μεμβράνη, δακτύλιος του Schatzki, οισοφαγίτιδα ή ακόμη και νεόπλασμα.

Τα ακινητοποιημένα νομίσματα στον οισοφάγο πρέπει να αφαιρούνται το συντομότερο δυνατόν. Η απομάκρυνση επιχειρείται με το εύκαμπτο ενδοσκόπιο, με βρόχο πολυπεκτομής ή λαβίδα τύπου Alligator ή rat-tooth. Μετά την ισχυρή σύλληψη, νόμισμα και ενδοσκόπιο αποσύρονται ταυτόχρονα υπό άμεση όραση. Το νόμισμα πρέπει να προσανατολίζεται στο στεφανιαίο επίπεδο, γιατί σ’ αυτό το επίπεδο ο αυχενικός οισοφάγος και ο υποφάρυγγας έχουν το μεγαλύτερο εύρος.

Τα αιχμηρά αντικείμενα που είναι παγιδευμένα στον οισοφάγο πρέπει να αφαιρούνται το συντομότερο δυνατόν και απαιτείται ιδιαίτερη προσοχή και επιμέλεια. Η αρχική προσπάθεια επιχειρείται με το εύκαμπτο ενδοσκόπιο. Τα σώματα αυτά συλλαμβάνονται με βρόχο πολυπεκτομής ή με λαβίδα συλλήψεως και αφαιρούνται με το οξύ άκρο συρόμενο προς τα πίσω, για να αποφευχθεί το σχίσιμο του βλεννογόνου και η διάτρηση. Όταν το αιχμηρό άκρο του αντικειμένου ή το άνοιγμα μιας καρφίτσας ασφαλείας κατευθύνεται κεφαλικά, το ξένο σώμα προωθείται στο στομάχι, αναστρέφεται και στη συνέχεια αφαιρείται. Παρά τις εγγενείς δυσκολίες που παρουσιάζει η κατηγορία αυτή των ξένων σωμάτων, τις περισσότερες φορές αφαιρούνται επιτυχώς με ενδοσκοπικό τρόπο.

Αν το αρχικό εγχείρημα αφαίρεσης του ξένου σώματος αποτύχει, επαναλαμβάνεται η προσπάθεια με τη χρήση άκαμπτου οισοφαγοσκοπίου ή προσφεύγουμε στη χειρουργική επέμβαση. Η χρήση προστατευτικού επικαλύμματος, που προσαρμόζεται στην άκρη του ενδοσκοπίου (hood), ή προστατευτικού σωλήνα (overtube), προσφέρει σημαντική ασφάλεια κατά την αφαίρεση των σωμάτων με αιχμηρά ή νύσσοντα άκρα.

Τα περισσότερα κόκκαλα των ψαριών είναι ακτινοσκιερά και φαίνονται συνήθως στην απλή ακτινογραφία, ιδιαίτερα στην πλάγια. Τα 3/4 από αυτά καθηλώνονται στην περιοχή του κρικοφαρυγγικού μυός, ενώ τα υπόλοιπα στο μέσο (συνήθως στο αορτικό στένωμα) και κατώτερο (συνήθως πάνω από τα σκέλη του διαφράγματος) τριτημόριο του οισοφάγου. Ο εντοπισμός τους γίνεται με την ενδοσκόπηση. Επισκοπείται προσεκτικά όλος ο οισοφάγος και ιδιαίτερα η περιοχή του κρικοφαρυγγικού μυός και οι απιοειδείς βόθροι. Τα κόκκαλα των ψαριών συλλαμβάνονται και απομακρύνονται ευχερέστερα με λαβίδα τύπου Alligator. Η εμμονή των υποκειμενικών συμπτωμάτων του ασθενούς μετά την αφαίρεση αποδίδεται στον τραυματισμό του βλεννογόνου.

Στομάχι: Τα ξένα σώματα που συνήθως αφαιρούνται από το στομάχι είναι τα κέρματα, τα μεταλλικά σώματα και τα σκεύη σιτίσεως (μαχαίρια, κουτάλια, πιρούνια). Μεταξύ των ασθενών πλειοψηφούν αριθμητικά οι κρατούμενοι φυλακών, οι οποίοι, αφενός, με την αυτοκαταστροφική τους συμπεριφορά επιδιώκουν ευμενέστερη μεταχείριση και, αφετέρου, υποβάλλονται σε ενδοσκόπηση για να τους χορηγηθούν ενδοφλέβια διάφορα φάρμακα, που έχουν ηρεμιστική και υπναγωγό δράση. Ακολουθούν οι αλκοολικοί που διατελούν σε κατάσταση μέθης και οι ψυχωσικοί ασθενείς. Τα παιδιά συνήθως καταπίνουν ξένα σώματα από περιέργεια. Επίσης, έχουν τη συνήθεια να βάζουν τα ξένα αντικείμενα στο στόμα τους και να τα καταπίνουν ακούσια.

Τα ξένα σώματα του στομάχου, σε κατακλιμένη θέση του ασθενούς, διολισθαίνουν προς την περιοχή του θόλου και γι’ αυτό με την ενδοσκόπηση αναζητούνται στη θέση αυτή. Εάν τεχνικά δεν είναι εφικτή η σύλληψή τους, ο ασθενής τοποθετείται σε αριστερή πλάγια θέση. Τις περισσότερες φορές το ξένο σώμα διολισθαίνει περιφερικότερα κατά μήκος του μείζονος τόξου, στο μέσο του σώματος.

Η αφαίρεση των ξένων σωμάτων από το δωδεκαδάκτυλο, λόγω του μεγάλου κινδύνου του τραυματισμού του λεπτού εντέρου, πρέπει να γίνεται αργά και υπό συνεχή θέαση του κεντρικού άκρου. Ο πυλωρός και η καρδιακή μοίρα του στομάχου αποτελούν φυσικά εμπόδια και η διέλευση του ξένου σώματος από τις περιοχές αυτές γίνεται κατά μήκος του επιμήκους άξονα. Το ξένο σώμα συγκρατείται με τη λαβίδα συλλήψεως κοντά στην άκρη του ενδοσκοπίου και έτσι αποφεύγεται αφενός ο εγκλωβισμός στις βλεννογόνιες πτυχές και αφετέρου ο τραυματισμός του τοιχώματος του δωδεκαδακτύλου.

Λεπτό έντερο: Τα ξένα σώματα που βρίσκονται στο λεπτό έντερο, μεταξύ της δωδεκαδακτυλονηστιδικής συμβολής (σύνδεσμος Treitz) και της ειλεοτυφλικής βαλβίδας, δεν αποτελούν ένδειξη για ενδοσκοπική αφαίρεση, επειδή στην περιοχή αυτή δεν προσεγγίζονται εύκολα με το ενδοσκόπιο. Στις περιπτώσεις αυτές ενδείκνυται δίαιτα πλούσια σε υπόλειμμα και καθημερινή παρακολούθηση του ασθενούς με ακτινογραφίες, ενώ τα καθαρτικά δεν έχουν θέση. Η εμφάνιση κοιλιακών συμπτωμάτων και η παραμονή του ξένου σώματος στην ίδια θέση για τρεις συνεχόμενες ημέρες, αποτελούν ενδείξεις για αφαίρεση με χειρουργικό τρόπο.

Εάν ο ασθενής υποβληθεί σε κοιλιοτομία, το ξένο σώμα προωθείται με αμελκτικές κινήσεις προς το παχύ έντερο ή σε κεντρικότερη θέση στο λεπτό έντερο, σε μία περιοχή όπου υπάρχει διάταση του αυλού και μπορεί να γίνει με ασφάλεια εντεροτομή. Όταν το ξένο σώμα βρίσκεται στο δωδεκαδάκτυλο, αποφεύγεται η δωδεκαδακτυλοτομή. Γίνεται προσπάθεια παλίνδρομης προώθησης προς το στομάχι, και στη συνέχεια ενδοσκοπικής ή χειρουργικής αφαίρεσης με γαστροτομή.

Ειλεοτυφλική βαλβίδα: Τα ξένα σώματα σπάνια παγιδεύονται στην ειλεοτυφλική βαλβίδας, γιατί ο πυλωρός αποτελεί φυσικό εμπόδιο για τη διέλευσή τους. Εάν παρατηρηθεί κάτι τέτοιο, η κολοσκόπηση ενδείκνυται, όταν: α) ακτινολογικά σημειώνεται αδυναμία προώθησης του ξένου σώματος και β) υπάρχει οξεία, χρόνια ή ατελής απόφραξη του αυλού.

Η ακτινοσκόπηση διευκολύνει την κολοσκόπηση και βοηθά στον εντοπισμό και τη σύλληψη του ξένου σώματος. Όπως στο στομάχι, έτσι κι εδώ ο βρόχος πολυπεκτομής και οι λαβίδες συλλήψεως αποτελούν τα πιο χρήσιμα όργανα. Η έλλειψη επαρκούς χώρου στον τελικό ειλεό παρά την εμφύσηση αέρα, αποτελεί ανασταλτικό παράγοντα για τους ενδοσκοπικούς χειρισμούς.

Ο ελκυσμός του ξένου σώματος από την περιοχή της ειλεοτυφλικής βαλβίδας προς το παχύ έντερο, οδηγεί σε άμεση ύφεση της συμπτωματολογίας. Προτιμάται τότε το σύρσιμο του ξένου σώματος με το ενδοσκόπιο, παρά η παραμονή στο παχύ έντερο με την προσδοκία της αυτόματης αποβολής του.

Παχύ έντερο: Σχεδόν όλα τα ξένα σώματα, ακόμα και τα αιχμηρά που έχουν περάσει την ειλεοτυφλική βαλβίδα, προωθούνται ευχερώς κατά μήκος του παχέος εντέρου, εφόσον φυσικά δεν υπάρχει στένωση του αυλού, γιατί εγκλωβίζονται στα κόπρανα και συμπαρασύρονται. Οι πιο συχνές θέσεις φυσικών εμποδίων για την αυτόματη αποβολή ενός ξένου σώματος από το παχύ έντερο, είναι η σπληνική και η σιγμοειδική καμπή.

Η τεχνική της ενδοσκοπικής αφαίρεσης δεν διαφέρει από εκείνη που εφαρμόζεται στο ανώτερο πεπτικό. Οι ενδοσκοπικοί χειρισμοί γίνονται πάντα υπό άμεση όραση, με συνεχή εμφύσηση αέρα μέσα από το κολοσκόπιο και χωρίς την άσκηση ισχυρής δύναμης έλξης.

Συχνά, τα ξένα σώματα παραμένουν στη λήκυθο του ορθού ή στο ύψος των κρυπτών του Morgani. Ακόμα κι όταν τα ξένα σώματα ψηλαφιούνται με το δάκτυλο στο ορθό, αφαιρούνται υπό άμεση όραση με τα κατάλληλα όργανα, για να αποφευχθεί ο τραυματισμός του εντερικού τοιχώματος.

Τα ξένα σώματα στο ορθό και το σιγμοειδές, που εισήλθαν διά της πρωκτικής οδού, συνήθως αποτελούν συσκευές που χρησιμοποιούνται για σεξουαλικές-ερωτικές δραστηριότητες. Το απροετοίμαστο έντερο περιέχει στερεά κόπρανα, που δυσχεραίνουν την αφαίρεση των ξένων σωμάτων. Μετά τον καθαρισμό του εντερικού αυλού με πλύσεις, υπό άμεση ορθοσκοπική όραση, είναι δυνατή τις περισσότερες φορές η σύλληψη και η αφαίρεσή τους με βρόχο πολυπεκτομής.

Όταν το ξένο σώμα είναι παγιδευμένο στο ορθό, επιβάλλεται η απομάκρυνσή του χωρίς καθυστέρηση, γιατί ενδέχεται να προκαλέσει διάτρηση του εντερικού τοιχώματος από την ισχαιμία. Η απομάκρυνσή του γίνεται υπό γενική ή περιοχική αναισθησία, με τον ασθενή σε θέση λιθοτομής. Χρησιμοποιούνται τα μεταλλικά ή εύκαμπτα ενδοσκόπια. Στο τέλος, γίνεται προσεκτικός έλεγχος του βλεννογόνου με εύκαμπτο ενδοσκόπιο, για να αποκλεισθεί ο τραυματισμός του εντέρου. Σε περίπτωση διάτρησης του εντέρου με σηπτικές κλινικές εκδηλώσεις, επιβάλλεται η διενέργεια προφυλακτικής κολοστομίας.

Κοκαΐνη: Πακέτα κοκαΐνης που περιέχουν 3-7 gr της ουσίας καταπίνονται συνήθως από τους λαθρεμπόρους για να αποφύγουν τη σύλληψη. Είναι συνήθως (κατά 70-90%) ακτινοσκιερά και ανάλογα με τον τρόπο συσκευασίας, διακρίνονται σε 1ο, 2ο και 3ο τύπο πακέτων. Η ποσότητα της ουσίας που περιέχει το καθένα είναι θανατηφόρα. Τα πακέτα κοκαΐνης ενδέχεται να προκαλέσουν εντερική απόφραξη και όταν ραγούν, οξεία δηλητηρίαση από την κοκαΐνη.

Η χορήγηση εμετικών και ισχυρών καθαρτικών, οι υποκλυσμοί, η δακτυλική εξέταση και η προσπάθεια ενδοσκοπικής αφαίρεσης, θα πρέπει να αποφεύγονται, επειδή μπορούν να προκαλέσουν ρήξη των πακέτων και θανατηφόρα δηλητηρίαση από κοκαΐνη. Ο ασφαλέστερος τρόπος απομάκρυνσής τους είναι η χειρουργική επέμβαση.

Εκείνοι που έχουν καταπιεί πακέτα τύπου 1, πρέπει να χειρουργούνται άμεσα, επειδή ο κίνδυνος της ρήξης των πακέτων και της θανατηφόρας τοξίκωσης είναι μεγάλος, ενώ σε περίπτωση λήψεως πακέτων τύπου 2 ή 3, προτιμάται αρχικά η παρακολούθηση του ασθενούς. Χειρουργική αφαίρεση θα απαιτηθεί αν προκύψει εντερική απόφραξη, αναστολή της προώθησης των πακέτων, αποβολή αλλοιωμένων πακέτων ή ακτινολογικά σημεία αλλοίωσης και συμπτώματα τοξίκωσης με κοκαΐνη.

Μπαταρίες: Η κατάποση μικρού μεγέθους μπαταριών, εγκυμονεί έναν ιδιαίτερο κίνδυνο. Αυτές περιέχουν κατά 30-40% αλκαλικό διάλυμα νατρίου – καλίου, το οποίο μετά τη διαρροή του οδηγεί σε βαριές ιστικές βλάβες. Αυτές προκύπτουν με τρεις διαφορετικούς μηχανισμούς: α) άμεση διαβρωτική δράση, β) χαμηλού δυναμικού έγκαυμα και γ) ισχαιμική νέκρωση από πίεση.

Το οξείδιο του υδραργύρου που περιέχεται στις μη χρησιμοποιημένες μπαταρίες, μετά την απορρόφησή του ενδέχεται να οδηγήσει σε βαριά τοξίκωση. Ο προσδιορισμός των επιπέδων υδραργύρου στο αίμα και στα ούρα είναι απαραίτητος, μόνο αν η μπαταρία διασπασθεί στον εντερικό σωλήνα ή διαπιστωθούν ακτινοσκιερές σταγόνες στο έντερο. Μη τοξικά επίπεδα υδραργύρου δεν αποτελούν ένδειξη για τη χορήγηση χηλικών παραγόντων, εφόσον ο ασθενής είναι ασυμπτωματικός.

Οι μπαταρίες που έχουν παγιδευτεί στον οισοφάγο αποτελούν οξύ θεραπευτικό πρόβλημα, λόγω της ταχείας διαβρωτικής δράσης της αλκαλικής ουσίας στο βλεννογόνο. Μετά την απομάκρυνση επιβάλλεται προσεκτικός ενδοσκοπικός έλεγχος του οισοφάγου για την ανάδειξη ενδεχόμενων σημείων νέκρωσης. Εάν πιστοποιηθεί κάτι τέτοιο, ο ασθενής παραμένει στο νοσοκομείο και αντιμετωπίζεται ωσάν να είχε καταπιεί καυστική ουσία.

Οι μπαταρίες που έχουν περάσει στο στομάχι και στο έντερο, συνήθως αποβάλλονται αυτόματα, χωρίς να δημιουργήσουν κάποιο πρόβλημα. Ενδείκνυται η καθημερινή ακτινολογική παρακολούθηση, όταν εντοπίζονται στο στομάχι, και κάθε 3-4 ημέρες, όταν εντοπίζονται στο έντερο. Η εμφάνιση συμπτωμάτων και η αδυναμία προώθησής τους για διάστημα μεγαλύτερο από 24-48 ώρες στο στομάχι ή 3-4 ημέρες στο έντερο, αποτελούν ενδείξεις για ενδοσκοπική ή χειρουργική αφαίρεση.

Πιλήματα

Μια ξεχωριστή κατηγορία ξένων σωμάτων του πεπτικού σωλήνα αποτελούν τα πιλήματα. Ως πίλημα ορίζεται η συσσώρευση οργανικών ουσιών σε μία στερεή μάζα, οι οποίες έχουν αλλοιωθεί από χημική δράση των εκκρίσεων του γαστρεντερικού σωλήνα. Ανάλογα με τη σύσταση, ταξινομούνται σε τρεις μεγάλες κατηγορίες: α) φυτοπιλήματα, β) τριχοπιλήματα και γ) διάφορα, που συνήθως αποτελούνται από υπολείμματα άπεπτων τροφών.

Σχηματίζονται συνήθως στο στομάχι των ασθενών εκείνων, που έχουν υποβληθεί στο παρελθόν σε διαφόρους τύπους γαστρικών επεμβάσεων και παρουσιάζουν καθυστερημένη γαστρική κένωση. Άλλες παθήσεις που επιβραδύνουν τη γαστρική κένωση και προδιαθέτουν στο σχηματισμό πιλημάτων, είναι: η διαβητική γαστροπάρεση, η μυϊκή δυστροφία και η δευτεροπαθής βαγοτομή λόγω διήθησης του πνευμονογαστρικού νεύρου στην πορεία του από κακοήθη όγκο. Τα ίδια τα πιλήματα στο στομάχι επηρεάζουν αρνητικά τη γαστρική κένωση, η οποία όμως αποκαθίσταται μετά την απομάκρυνση. Εφόσον τα πιλήματα προωθηθούν στο έντερο, αποβάλλονται αυτόματα διά της φυσικής οδού, ενώ σε σπάνιες περιπτώσεις ενδέχεται να αποτελέσουν αιτία εντερικής απόφραξης.

Η κλινική συμπτωματολογία των πιλημάτων είναι άτυπη. Συνήθη συμπτώματα είναι: ο επιγαστρικός πόνος, η απώλεια βάρους, το αίσθημα πληρότητας, ο πρόωρος κορεσμός, η ναυτία και οι έμετοι. Είναι δυνατόν επίσης να προκαλέσουν σύνδρομο δυσαπορρόφησης και μεγαλοβλαστική αναιμία. Στην απλή ακτινογραφία κοιλίας αναδεικνύεται ευμεγέθης στρογγυλή σκίαση μαλακών μορίων στο αριστερό υποχόνδριο, κοντά στη γαστρική φυσαλίδα. Με τη χορήγηση αραιού διαλύματος βαρίου per-os, απεικονίζεται ακτινογραφικά στο στομάχι έλλειμμα πληρώσεως, το οποίο μεταβάλλει θέση κατά τη μετακίνηση του ασθενούς.

Η ενδοσκόπηση είναι η καλύτερη μέθοδος για τη διάγνωση των πιλημάτων. Μ’ αυτήν προσδιορίζεται η φύση, το μέγεθος και το σχήμα τους, ενώ με τη λήψη τεμαχιδίου με λαβίδα βιοψίας καθορίζεται επακριβώς η σύσταση. Τα φυτοπιλήματα συνήθως έχουν πράσινη χροιά, με ομαλή, σφαιρική και γλοιώδη επιφάνεια. Τα τριχοπιλήματα εμφανίζονται σαν μία σκούρα μπάλα από τρίχες, επειδή αυτές, ακόμα κι όταν είναι λευκές, υφίστανται οξείδωση ενδογαστρικά και σκουραίνουν.

Η ενδοσκόπηση είναι αναγκαία σε κάθε ασθενή στον οποίο ακτινολογικά αναδεικνύεται εικόνα συμβατή με πίλημα στο στομάχι ή από την κλινική συμπτωματολογία υπάρχει ισχυρή υποψία για κάτι τέτοιο. Ένα 24ωρο πριν από την ενδοσκόπηση, οι ασθενείς παροτρύνονται να πίνουν μόνο καθαρά υγρά per-os και ευκινητικά φάρμακα (σισαπρίδη, μετοκλοπραμίδη). Χρησιμοποιείται εύκαμπτο ενδοσκόπιο με ευρύ κανάλι εργασίας. Αρχικά, επισκοπείται επιμελώς το στομάχι σε όλη την έκταση για να αποκλεισθεί τυχόν συνύπαρξη βλεννογονικών βλαβών, οι οποίες προκαλούνται από το ίδιο το πίλημα.

Αφού εντοπισθεί το πίλημα, λαμβάνεται τεμαχίδιο με λαβίδα βιοψίας για να εξετασθεί η σύσταση. Εάν πρόκειται για τριχοπίλημα, στο τεμαχίδιο της λαβίδας βιοψίας αναγνωρίζονται τρίχες. Τα τριχοπιλήματα που έχουν μέγεθος μικρότερο από 2 cm, αφαιρούνται ενδοσκοπικά με βρόχο πολυπεκτομής, με καλάθι τύπου Dormia ή με ειδικές λαβίδες συλλήψεως ξένων σωμάτων. Λόγω της φύσης τους, δεν είναι δυνατή η κατάτμηση των τριχοπιλημάτων σε μικρότερα τεμαχίδια με ενδοσκοπικό τρόπο. Αυτά επίσης είναι ανθεκτικά στη διάλυση με τα ενζυμικά πρωτεολυτικά διαλύματα. Όταν ανακαλύπτονται τα τριχοπιλήματα, συνήθως έχουν μεγάλο μέγεθος και αμέσως τίθεται η ένδειξη για αφαίρεση με χειρουργικό τρόπο.

Ο τρόπος αντιμετώπισης των φυτοπιλημάτων υπαγορεύεται πρωτίστως από τη θέση τους. Φυτοπιλήματα σχηματίζονται στον οισοφάγο των ασθενών που πάσχουν από αχαλασία και αντιμετωπίζονται με παρόμοιο τρόπο, όπως εκείνα του στομάχου. Μετά από εργώδεις εμετούς, τα πιλήματα του στομάχου ενδέχεται να παλινδρομήσουν προς τον οισοφάγο και να παραμείνουν στη θέση αυτή.

Τα φυτοπιλήματα του στομάχου αφαιρούνται κατά προτίμηση με ενδοσκοπικό τρόπο. Εάν το μέγεθος είναι μεγάλο, αρχικά επιχειρείται η κατάτμηση σε μικρότερα κομμάτια, για να καταστεί εφικτή η διέλευση από την καρδιακή μοίρα και τον οισοφαγικό αυλό. Αυτό υλοποιείται με βρόχο πολυπεκτομής, ψαλίδι, πίδακα νερού ή Nd-Yag Laser. Τα ενζυμικά πρωτεολυτικά διαλύματα, όπως της παπαΐνης, της σελουλόζης και της ακετυλοκυστεΐνης, χορηγούμενα μέσα στο στομάχι με ρινογαστρικό καθετήρα ή ακόμη μέσα στη μάζα του φυτοπιλήματος με καθετήρα βελόνης σκληροθεραπείας, ενδέχεται να επιφέρουν κατακερματισμό του πιλήματος σε μικρότερα τεμάχια, οπότε είναι δυνατή η ενδοσκοπική αφαίρεση ή και η αποβολή τους διά της φυσικής οδού (per-vias).

Μετά την απομάκρυνση των πιλημάτων από τον πεπτικό σωλήνα, είναι απαραίτητη η λήψη μέτρων για την αποτροπή του επανασχηματισμού. Σε ασθενείς με τριχοπιλήματα επιβάλλεται η ψυχιατρική υποστήριξη, ενώ σε εκείνους που πάσχουν από διαταραχές της γαστρικής κένωσης του στομάχου, χορηγούνται ευκινητικά φάρμακα. Τα αντιεκκριτικά φάρμακα του στομάχου όπως είναι οι αναστολείς της αντλίας Na+ – K+ (ΡΡΙ) και οι αναστολείς των H2 υποδοχέων (ρανιτιδίνη, φαμοτιδίνη) και τα αντιχολινεργικά φάρμακα προάγουν το σχηματισμό των πιλημάτων και γι’ αυτό πρέπει να αποφεύγονται. Οι ασθενείς εκπαιδεύονται για καλή μάσηση της τροφής και αποφυγή λήψης τροφών με πολλές ίνες.

Επιπλοκές

Η ενδοσκοπική αφαίρεση ξένων σωμάτων από τον πεπτικό σωλήνα είναι μία αποτελεσματική και ασφαλής μέθοδος. Απαιτείται όμως μεγάλη εμπειρία, επαρκής νοσηλευτική υποστήριξη και καλή συνεργασία του ασθενούς. Ωστόσο, ενδέχεται να προκύψουν και επιπλοκές. Ο σχεδιασμός του εγχειρήματος και ο κατάλληλος τεχνολογικός εξοπλισμός του ενδοσκοπικού εργαστηρίου, μειώνουν σημαντικά την πιθανότητα εμφάνισης των επιπλοκών.

Παράλληλα με τις συνήθεις επιπλοκές της απλής ενδοσκόπησης, ενδέχεται να προκύψουν και άλλες, οι οποίες έχουν σχέση με το ίδιο το ξένο σώμα και τη διαδικασία της ενδοσκοπικής αφαίρεσης. Οι διαβρώσεις του βλεννογόνου του οισοφάγου και της γαστροοισοφαγικής συμβολής προκαλούνται κατά την εξέλκυση του ξένου σώματος. Η συνηθέστερη εκδήλωση αυτών είναι η αιμορραγία, η οποία ελέγχεται με τις ενδοσκοπικές μεθόδους αιμόστασης, όταν αυτή δεν σταματάει αυτόματα μέσα σε λίγα λεπτά.

Η παρατεταμένη παγίδευση ενός ξένου σώματος στον πεπτικό σωλήνα ενδέχεται να προκαλέσει διάτρηση του τοιχώματος, λόγω της ισχαιμίας από την πίεση. Πιο συχνά συμβαίνει στον οισοφάγο, αν και έχουν αναφερθεί περιπτώσεις στο δωδεκαδάκτυλο, στο στομάχι και στο παχύ έντερο. Η πιο συχνή κλινική εκδήλωση της επιπλοκής αυτής είναι η ανάπτυξη αποστήματος, στην κοιλότητα του οποίου ανευρίσκεται το ξένο σώμα.

Κατά την αφαίρεση του ξένου σώματος από το ανώτερο πεπτικό, ο κρικοφαρυγγικός μυς συσπάται και ασκείται ισχυρή δύναμη πάνω στο αντικείμενο. Ως αποτέλεσμα αυτού, μερικές φορές το ξένο σώμα απαγκιστρώνεται από τη λαβίδα συλλήψεως και διολισθαίνει εκ νέου στον οισοφάγο. Ενδέχεται όμως να οδηγηθεί στην είσοδο της αναπνευστικής οδού και να τη φράξει. Σε υγιείς ασθενείς το αντανακλαστικό του βήχα προστατεύει από την εισρόφηση του ξένου σώματος. Παράλληλα, επιβάλλεται η λήψη προληπτικών μέτρων, όπως είναι η χαμηλή θέση της κεφαλής, η στέρεη σύλληψη και ισχυρή συγκράτηση του ξένου σώματος κατά τη διέλευση από τον κρικοφαρυγγικό μυ και η αποφυγή της βαθιάς καταστολής του ασθενούς. Σε ειδικές περιπτώσεις, με προβλεπόμενο υψηλό κίνδυνο για εισρόφηση, προτείνεται από την αρχή η προστασία της αναπνευστικής οδού με διασωλήνωση της τραχείας υπό γενική αναισθησία ή η χρήση προστατευτικού σωλήνα (overtube).

Μερικές φορές, μακριές βελόνες με οξύαιχμη άκρη διαπερνούν σιωπηρά το εντερικό τοίχωμα χωρίς να προκαλέσουν συμπτωματολογία και χωρίς να δημιουργηθεί εσωτερικό συρίγγιο. Στον ακτινολογικό έλεγχο επιτήρησης, το ξένο σώμα παραμένει σταθερά στην ίδια θέση, ενώ κατά την κοιλιοτομία δεν ανευρίσκεται στον αυλό του εντέρου. Μετά από εργώδη έλεγχο με τη συνδρομή ισχυρού μαγνήτη, η βελόνη ανιχνεύεται εκτός του εντερικού αυλού, με πιο συχνή θέση εξωαυλικού εντοπισμού το μεσεντέριο.

Τα ξένα σώματα ενδέχεται να φράξουν πλήρως τον εντερικό αυλό και να προκαλέσουν ειλεό. Η επιπλοκή αυτή εκδηλώνεται πιο συχνά σε ασθενείς με ιστορικό γαστρεκτομής και ενδοκοιλιακές συμφύσεις μετά από χειρουργικές επεμβάσεις. Σε ασθενείς με ελεύθερο ιστορικό χειρουργικής επέμβασης, η πιο συχνή θέση απόφραξης του εντερικού αυλού είναι η περιοχή της ειλεοτυφλικής βαλβίδας. Η άρση του ενδοαυλικού κωλύματος μπορεί να γίνει με την ενδοσκοπική απομάκρυνση του ξένου σώματος.

Επίλογος

Στις μέρες μας, μόνο σε λίγες περιπτώσεις είναι αναγκαία η κοιλιοτομία για την αφαίρεση των καταποτηθέντων ξένων σωμάτων από τον πεπτικό σωλήνα, γιατί το καθένα από αυτά μπορεί να αφαιρεθεί επιτυχώς με τις ενδοσκοπικές μεθόδους. Αυτό είναι εφικτό, όταν:

  1. Τα ξένα σώματα δεν έχουν διολισθήσει περιφερικότερα της δωδεκαδακτυλονηστιδικής συμβολής,
  2. Δεν έχουν προκαλέσει διάτρηση ή άλλες μείζονες επιπλοκές (π.χ. αιμορραγία)
  3. Δεν έχει προκύψει αλλοίωση του σχήματος.

Τα ποσοστά επιτυχούς αφαίρεσης των ξένων σωμάτων με το εύκαμπτο ενδοσκόπιο κυμαίνονται μεταξύ 76-98%. Η επιτυχία εξαρτάται κυρίως από το είδος και το μέγεθος του ξένου σώματος, την εμπειρία του ενδοσκόπου και τον εξοπλισμό της ενδοσκοπικής μονάδας. Οι αναφερόμενες επιπλοκές είναι σπάνιες (0,5%), εφόσον τηρηθούν οι βασικές αρχές της ενδοσκοπικής αφαίρεσης των ξένων σωμάτων.

Η προσπάθεια για την απομάκρυνση των ξένων σωμάτων από τον πεπτικό σωλήνα πρέπει να επιχειρείται μόνο μετά από κατάλληλη προετοιμασία, προσεκτικό σχεδιασμό, επαρκή υποστήριξη από το βοηθητικό και νοσηλευτικό προσωπικό, διασφάλιση του κατάλληλου τεχνολογικού εξοπλισμού και το σημαντικότερο, υπό χειρουργική κάλυψη για την άμεση αντιμετώπιση των εν δυνάμει ανεπιθύμητων συμβαμάτων.