Select Page

Ορισμός

Χοληδοχολιθίαση

Χοληδοχολιθίαση

Η θεραπεία της λιθίασης των χοληφόρων κατείχε πάντοτε ζωηρό επιστημονικό ενδιαφέρον και ήταν θέμα προσφιλές σε κάθε επιστημονική εκδήλωση, αλλά, παράλληλα, και ευρύ πεδίο αντιτιθέμενων θέσεων. Σήμερα, το θέμα της χοληδοχολιθίασης δεν είναι μόνο επίκαιρο αλλά αποτελεί πρόκληση για αναθεώρηση των υφιστάμενων απόψεων και για γόνιμους επιστημονικούς προβληματισμούς.

Η λιθογένεση διατηρεί, από παθοφυσιολογική σκοπιά, πολλές ακόμη ανεξιχνίαστες πτυχές. Η χειρουργική παρέμβαση, που για μακρό διάστημα ήταν η μόνη και αποτελεσματικότερη μέθοδος θεραπείας όλων των μορφών λιθίασης των χοληφόρων, φαίνεται ότι δεν έχει να προσφέρει περισσότερα. Παράλληλα όμως, δεν απέφυγε να πιστωθεί με την υποτροπή της λιθίασης, τη διαφυγή εναπομεινάντων λίθων αλλά και τις επακόλουθες κακώσεις.

ERCP

ERCP

Η χειρουργική των χοληφόρων εξελίχθηκε στην πιο δύσκολη αλλά και στην πιο γοητευτική χειρουργική, γιατί αποτελεί ακόμη και σήμερα πεδίο εγχειρητικής δεξιοτεχνίας. Ο κατακλυσμός των καινοτόμων θεραπευτικών επιλογών στην διαχείριση της χοληδοχολιθίασης και μάλιστα από όχι εξειδικευμένους χειρουργούς αλλά και από μη χειρουργούς, αντί να εξομαλύνει το πρόβλημα, φαίνεται ότι επιφυλάσσει μείζονες εκπλήξεις.

Ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή

Ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή

Με την επινόηση της ενδοσκοπικής σφιγκτηροτομής το 1974 από τους Classen και Demling στο Πανεπιστήμιο Friedrich – Alexander στη πόλη Erlangen της Γερμανίας,  η επεμβατική ενδοσκόπηση με τα εύκαμπτα ενδοσκόπια άλλαξε θεαματικά τον τρόπο θεραπείας πολλών παθήσεων του ήπατος, των χοληφόρων και του παγκρέατος. Μεταξύ των άλλων, επέφερε πραγματική επανάσταση στη διαχείριση της χοληδοχολιθίασης και μετέβαλε ριζικά το θεραπευτικό σχεδιασμό.

Προετοιμασία

Η αρχική εκτίμηση του ασθενούς περιλαμβάνει ένα πλήρες ιστορικό καθώς και την εμπεριστατωμένη κλινική εξέταση. Καταστάσεις που μιμούνται την ίδια συμπτωματολογία με τη χοληδοχολιθίαση, όπως είναι η ηπατίτιδα, ο φαρμακευτικός ίκτερος και η έκθεση σε τοξικές ουσίες, πρέπει να αποκλεισθούν με βεβαιότητα. Ο εργαστηριακός έλεγχος του αίματος περιλαμβάνει, εκτός των άλλων, τις ηπατικές δοκιμασίες και τις παραμέτρους πηκτικότητας, ιδιαίτερα όταν υπάρχει υποψία για ηπατική ανεπάρκεια.

Οι ακτινολογικές απεικονιστικές εξετάσεις είναι χρήσιμες για την εκτίμηση των χοληφόρων πριν από την ενδοσκοπική παρέμβαση. Η πιο ουσιαστική εξέταση είναι το υπερηχογράφημα του ήπατος, των χοληφόρων και του παγκρέατος που προηγείται της ERCP. Παρέχει χρήσιμες πληροφορίες αναφορικά με το βαθμό και το επίπεδο της διάτασης των ενδοηπατικών και εξωηπατικών χοληφόρων, την ύπαρξη χολολιθίασης ή χολοκυστίτιδας και την κατάσταση του παγκρέατος. Η ραδιοϊσοτοπική χολαγγειογραφία δίνει πληροφορίες σχετικά με τη βατότητα του κυστικού και του χοληδόχου πόρου, χωρίς όμως να προσδιορίζει τις ανατομικές συνθήκες της περιοχής. Η αξονική τομογραφία είναι λιγότερο χρήσιμη σε σύγκριση με το υπερηχογράφημα για την εκτίμηση της ανατομίας του χοληφόρου δένδρου. Πλεονεκτεί όμως σημαντικά ως προς την εξέταση του παγκρέατος και την απεικόνιση του περιβάλλοντος χώρου. Στις περιπτώσεις που η χοληδοχολιθίαση δεν τεκμηριώνεται με τις προαναφερόμενες εξετάσεις, ο έλεγχος των χοληφόρων συμπληρώνεται με MRCP ή ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα.

ERCP

ERCP

Ο ασθενής παραμένει νηστικός για 8 ώρες πριν από την ERCP. Η τοποθέτηση φλεβοκαθετήρα είναι απαραίτητη για την ενδοφλέβια χορήγηση υγρών και άλλων φαρμάκων. Η χορήγηση αντιβιοτικών θεωρείται επιβεβλημένη στους ικτερικούς ασθενείς και σεκείνους με απόφραξη στη χοληφόρο οδό. Εκτός από την τοπική αναισθησία του στοματοφάρυγγα με αερόλυμα ξυλοκαΐνης 2%, απαραίτητη είναι η φαρμακευτική προετοιμασία των ασθενών για περισσότερη ηρεμία, καλύτερη συνεργασία και ευμενέστερη αποδοχή. Τα χορηγούμενα φάρμακα είναι ίδια μεκείνα που χρησιμοποιούνται στη διαγνωστική ERCP (μιδαζολάμη, προποφόλη, πεθιδίνη ή φαιντανύλη, σκοπολαμίνη).

Η προσεκτική και σε βάθος συζήτηση με τον ασθενή και τους οικείους του για τις ενδείξεις, τα οφέλη, τις εναλλακτικές μεθόδους θεραπείας και τους ενδεχόμενους κινδύνους των επιπλοκών, καθώς και για την πιθανότητα προσφυγής σε επείγουσα χειρουργική επέμβαση, πρέπει να αποτελεί αναπόσπαστο μέρος της προετοιμασίας των ασθενών.

Ενδοσκοπικές τεχνικές αφαίρεσης των λίθων

Αφαίρεση λίθου

Αφαίρεση λίθου

Καθοριστικοί παράγοντες για την ενδοσκοπική διαδωδεκαδακτυλική αφαίρεση των λίθων από τη χοληφόρο οδό, μεταξύ των άλλων, είναι: η εμπειρία του επεμβατικού ενδοσκόπου, η επιτυχής σφιγκτηροτομή, το μέγεθος και η σύσταση του λίθου, καθώς επίσης και το εύρος της τελικής μοίρας του χοληδόχου πόρου. Η σφιγκτηροτομή ενδέχεται να είναι δυσχερής έως και ανέφικτη σε ορισμένες περιπτώσεις, όπως για παράδειγμα επί παρουσίας περιληκυθικού εκκολπώματος ή μετά από γαστρεκτομή κατά Billroth II, οπότε και απαιτείται η εφαρμογή ειδικών εξατομικευμένων τεχνικών.

Αφαίρεση λίθου με basket

Αφαίρεση λίθου με basket

Σε ό,τι αφορά τον ίδιο το λίθο, είναι σημαντικό να τονισθεί ότι πολλές φορές ακόμα και μεγάλοι λίθοι αφαιρούνται ευχερώς με το κοινό καλάθι τύπου Dormia, επειδή είναι μαλακοί και θρυμματίζονται σε μικρότερα τεμάχια. Αντίθετα, ένας μικρός λίθος (<1cm) ενδέχεται να παρουσιάσει απροσδόκητες και ανυπέρβλητες δυσκολίες κατά την αφαίρεση, όταν είναι πολύ σκληρός και η τελική μοίρα του χοληδόχου πόρου έχει μικρό εύρος.

Τις περισσότερες φορές η ενδοσκοπική αφαίρεση των λίθων από το χοληδόχο πόρο επιχειρείται μετά την ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή. Στα χέρια έμπειρων ενδοσκόπων η ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή διεκπεραιώνεται με επιτυχία σε ποσοστό πάνω από 95%.

Ενδοηπατική λιθίαση

Ενδοηπατική λιθίαση

Εφόσον ο λίθος είναι μερικώς ορατός διαμέσου της σφιγκτηροτομής, γίνεται προσπάθεια εξέλκυσης προς το δωδεκαδάκτυλο. Όταν ο λίθος βρίσκεται στα ενδοηπατικά χοληφόρα, η εξέταση διακόπτεται και αναμένεται η κάθοδος στα περιφερικά χοληφόρα και ενδεχομένως η αυτόματη αποβολή του προς το δωδεκαδάκτυλο. Η προσπάθεια αφαίρεσης του λίθου από τα ενδοηπατικά χοληφόρα, επιχειρείται άμεσα όταν: 1) υπάρχουν κλινικές εκδηλώσεις σηπτικής χολαγγειίτιδας, 2) προκαλείται ίκτερος από κεντρική στάση της χολής και 3) κατά τη διέλευση του λίθου διαμέσου της σφιγκτηροτομής αναμένεται να σημειωθεί ενσφήνωση και απόφραξη του χοληδόχου πόρου. Στην πλειοψηφία, όμως των ασθενών, οι λίθοι βρίσκονται στον ηπατοχοληδόχο πόρο και οι περισσότεροι ενδοσκόποι επιχειρούν την αφαίρεση των λίθων αμέσως μετά τη σφιγκτηροτομή.

Μαζική χοληδοχολιθίαση

Μαζική χοληδοχολιθίαση

Τις περισσότερες φορές, η απομάκρυνση των λίθων από το χοληδόχο πόρο επιτυγχάνεται με το καλάθι τύπου Dormia, ιδίως όταν οι λίθοι έχουν διάμετρο μεγαλύτερη από 1 cm και ο χοληδόχος πόρος έχει εύρος πάνω από 2 cm. Το ειδικό αυτό καλάθι είναι κατασκευασμένο από τέσσερις ή και περισσότερους συρμάτινους βραχίονες, ο καθένας από τους οποίους έχει μήκος 4cm. Για την αφαίρεση ευμεγεθών λίθων, διατίθενται στο εμπόριο ακόμα μεγαλύτερα καλάθια.

Αρχικά ο λίθος συλλαμβάνεται μέσα στο καλάθι και στη συνέχεια σύρεται προς το δωδεκαδάκτυλο. Για το σκοπό αυτό, η κορυφή του καλαθιού προωθείται μέχρι τον άνω πόλο του λίθου, οπότε και διανοίγονται οι βραχίονες. Με ήπιες παλινδρομικές κινήσεις του καλαθιού από τον ενδοσκόπο και με ταυτόχρονες κινήσεις της κορυφής του από το βοηθό του, καταβάλλεται προσπάθεια παγίδευσης του λίθου μεταξύ των συρμάτινων βραχιόνων του καλαθιού.

Την αρχική αίσθηση της σύλληψης του λίθου αποκτά ο βοηθός, οπότε και ζητά από τον ενδοσκόπο την εξέλκυση του καλαθιού προς τα έξω. Στο περιφερικό τριτημόριο του χοληδόχου πόρου, όπου στενεύει ο αυλός, το καλάθι περισφίγγεται γύρω από το λίθο. Επιχειρείται η προσπάθεια αφαίρεσης του λίθου, εκτός εάν υπάρχει μεγάλη δυσαναλογία μεταξύ του μεγέθους του λίθου και του εύρους της τελικής μοίρας του χοληδόχου πόρου. Το καλάθι, μαζί με το λίθο, έλκεται με μικρές επαναλαμβανόμενες ώσεις, ενώ η κορυφή του ενδοσκοπίου τοποθετείται σε μακρινή θέση από τη θηλή του Vater.

Εξέλκυση λίθου

Εξέλκυση λίθου

Είναι σημαντικό, ενδιάμεσα να διορθώνεται η θέση του ενδοσκοπίου, έτσι ώστε η δύναμη έλξεως να ασκείται στην κατεύθυνση του χοληδόχου πόρου. Οι περισσότεροι λίθοι, που έχουν διάμετρο 10 έως 15 χιλιοστά, αφαιρούνται με τον τρόπο αυτό, ασκώντας σταθερή και ήπια δύναμη έλξης με το καλάθι. Εφόσον ο λίθος φαίνεται μερικώς στη θηλή και δεν μπορεί να απομακρυνθεί πλήρως, εφαρμόζεται επιπλέον άμεση έλξη με το ενδοσκόπιο. Εν προκειμένω, το καλάθι συγκρατείται σταθερά στο σημείο εισαγωγής του καναλιού εργασίας, οι μοχλοί του χειριστηρίου ελευθερώνονται και το ενδοσκόπιο μαζί με το καλάθι σύρονται προς τα έξω υπό ακτινοσκοπικό έλεγχο.

 

 

Πολλαπλή χοληδοχολιθίαση

Πολλαπλή χοληδοχολιθίαση

Σε πολλαπλή λιθίαση του χοληδόχου πόρου, αρχικά συλλαμβάνεται ο περιφερικά κείμενος λίθος και στη συνέχεια οι επόμενοι, για να αποτραπεί το ενδεχόμενο της ενσφήνωσης του καλαθιού μαζί με τους άλλους λίθους.

Όταν οι λίθοι είναι μικροί (< 10 mm) και συνυπάρχει χολική λάσπη στο χοληφόρο δίκτυο, χρησιμοποιούνται οι καθετήρες με μπαλόνι. Η τεχνική είναι όμοια μ’ εκείνη που χρησιμοποιείται για την εμβολεκτομή με τον καθετήρα τύπου Fogarty. Έχει ένδειξη η τεχνική αυτή, όταν η διάμετρος του πόρου δεν είναι πολύ μεγαλύτερη από εκείνη του λίθου.

 

Αφαίρεση λίθου με μπαλόνι

Αφαίρεση λίθου με μπαλόνι

Οι καθετήρες με μπαλόνι (balloon catheters) έχουν βελτιωθεί σημαντικά και είναι ποιοτικά αναβαθμισμένοι τα τελευταία χρόνια. Οι πλέον χρηστικοί καθετήρες έχουν πολύ λεπτό τοίχωμα του μπαλονιού, ώστε ως αποσυμπιεσμένο να μπορεί να προωθείται με ευχέρεια ακόμα και στα ενδοηπατικά  χοληφόρα. Επίσης, οι καθετήρες τους μπορούν να ολισθαίνουν επί συρμάτινου οδηγού και να εξασφαλίζουν ασφαλή πλεύση μέσα στο χοληφόρο δίκτυο. Τα μπαλόνια είναι κατασκευασμένα από πολυαιθυλένιο ή άλλες ισχυρές πλαστικές πολυμερείς ουσίες, με πολύ ανθεκτικό τοίχωμα. Διατείνονται σε διαφορετική διάμετρο και υπό διαφορετική πίεση. Τα μπαλόνια φέρουν στα άκρα ακτινοσκιερά σημεία για τον ακριβή εντοπισμό τους κατά τη φάση της τοποθέτησης και της πορείας στη χοληφόρο οδό.

Το μπαλόνι χρησιμοποιείται επίσης για τον υπολογισμό του εύρους της σφιγκτηροτομής. Μερικοί ενδοσκόποι μετρούν το άνοιγμα πριν από την αφαίρεση του λίθου. Εφόσον το μπαλόνι με διάμετρο 10 mm δεν διέρχεται με ευχέρεια διαμέσου της σφιγκτηροτομής, η αφαίρεση των λίθων που έχουν διάμετρο μεγαλύτερη από 10 mm, επιτυγχάνεται μόνο μετά τη διεύρυνση της σφιγκτηροτομής ή τον κατακερματισμό του λίθου με λιθοτριψία. Διαφορετικά, ο κίνδυνος της ενσφήνωσης του λίθου είναι μεγάλος.

Από τεχνική άποψη, ο καθετήρας προωθείται μέσα στο χοληδόχο πόρο, σε θέση πάνω από το λίθο, οπότε και διατείνεται το μπαλόνι. Η έλκυση προς τα έξω γίνεται υπό ακτινοσκοπικό έλεγχο, παρασύροντας τους μικρούς λίθους, τη χολική λάσπη και τα συγκρίματα, που πέφτουν στον αυλό του δωδεκαδακτύλου διαμέσου του στομίου της σφιγκτηροτομής. Το μπαλόνι είναι σχετικά ατραυµατικό, χωρίς να εγκυμονεί σημαντικούς κινδύνους για επιπλοκές. Όταν όμως εκπτυχθεί σε όλο το μέγεθος μέσα σ’ ένα μικρό ενδοηπατικό χοληφόρο, ενδέχεται να προκαλέσει πιεστική ρήξη του πόρου και αιμορραγία από το ηπατικό παρέγχυμα (αιμοχολία).

Ρινοχολικός καθετήρας

Ρινοχολικός καθετήρας

Κατά την αφαίρεση των λίθων από το χοληδόχο πόρο, συχνά αναφύεται το δίλημμα για την αναγκαιότητα της τοποθέτησης του ρινοχολικού καθετήρα, ο οποίος παίζει ρόλο «φύλακα», αντίστοιχο μ’ εκείνον του σωλήνα του Kehr στην ανοικτή διερεύνηση του χοληδόχου πόρου. Σε γενικές γραμμές, οι ενδείξεις για την τοποθέτηση ρινοχολικού καθετήρα είναι οι εξής:

  1. Οι μεγάλοι λίθοι στο χοληδόχο πόρο, που δεν μπορούν να αφαιρεθούν αμέσως μετά τη σφιγκτηροτομή.
  2. Το ενδεχόμενο εγκατάστασης σηπτικής χολαγγειίτιδας, που προάγεται από το οίδημα στην περιοχή της σφιγκτηροτομής και την ενσφήνωση εναπομείναντος λίθου στη θηλή του Vater.

 

Η φαρμακευτική λιθόλυση. Οι χοληστερινικοί λίθοι που έχουν διάμετρο μεγαλύτερη από 2,5 cm μπορούν να σμικρυνθούν με λιθολυτικά φάρμακα, πριν από την προσπάθεια της μηχανικής αφαίρεσης.

Ειδικές κατηγορίες ασθενών με χοληδοχολιθίαση

ERCP σε γαστρεκτομή

ERCP σε γαστρεκτομή

Η συντριπτική πλειοψηφία των λίθων του χοληδόχου πόρου (98%) αφαιρείται ενδοσκοπικά χωρίς ιδιαίτερη δυσκολία μετά την ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή. Μόνο σε μικρό ποσοστό ασθενών (2%) δεν είναι εφικτή η αφαίρεση μ’ αυτόν τον τρόπο. Οι συνηθέστεροι λόγοι αποτυχίας είναι οι δύσκολες ή αλλοιωμένες ανατομικές συνθήκες στην περιοχή της θηλής του Vater και η αδυναμία του εκλεκτικού καθετηριασμού του χοληδόχου πόρου. Στις περιπτώσεις αυτές, είναι προτιμότερη η προσφυγή στη χειρουργική διερεύνηση του χοληδόχου πόρου (ανοικτά ή λαπαροσκοπικά), ιδιαίτερα όταν δεν έχει προηγηθεί χολοκυστεκτομή.

 

 

Rendezvous procedure

Rendezvous procedure

Σε άλλες περιπτώσεις, η θέση του λίθου και η ανατομική διαμόρφωση του χοληδόχου πόρου ενδέχεται να είναι άκρως προβληματικές. Η ελικοειδής πορεία και η μεγάλη γωνίωση του χοληδόχου πόρου προκύπτουν μετεγχειρητικά στις θέσεις όπου τοποθετείται ο σωλήνας Kehr και ο σωλήνας παροχέτευσης. Οι συνθήκες αυτές προσάπτουν ανυπέρβλητες τεχνικές δυσκολίες κατά την προσπάθεια αφαίρεσης των λίθων εκείνων που βρίσκονται στο κεντρικό τμήμα της κύριας χοληφόρου οδού. Στις περιπτώσεις αυτές, ο συνδυασμός της ενδοσκοπικής μεθόδου με τη διαδερμική διηπατική διεκβολή ενός συρμάτινου οδηγού μέσω του χοληδόχου πόρου προς το δωδεκαδάκτυλο «Rendezvous procedure», ενδέχεται να φανεί αρκετά επωφελής και αποτελεσματικός στην αφαίρεση των λίθων.

Λιθοτριψία σε στένωση του πόρου

Λιθοτριψία σε στένωση του πόρου

Ένα άλλο δυσεπίλυτο θεραπευτικό πρόβλημα αποτελούν οι λίθοι που βρίσκονται κεντρικά μιας καλοήθους στένωσης του ηπατοχοληδόχου πόρου. Μετά τη σφιγκτηροτομή και πριν από την προσπάθεια αφαίρεσης των λίθων, επιχειρείται η αεροδιαστολή της εστενωμένης περιοχής με ειδικούς καθετήρες, οι οποίοι στην άκρη φέρουν μπαλόνι. Οι μεγάλοι λίθοι προηγουμένως θρυμματίζονται σε μικρότερα τεμάχια με την εξωσωματική λιθοτριψία. Ωσότου απομακρυνθεί όλο το λιθιασικό περιεχόμενο, τοποθετείται ρινοχολικός καθετήρας που διασφαλίζει την ακώλυτη ροή της χολής προς το δωδεκαδάκτυλο και δρα αποτρεπτικά στην εμφάνιση σηπτικής χολαγγειίτιδας.

Σε μερικούς ηλικιωμένους ασθενείς η ενδοσκοπική αφαίρεση πολλών και μεγάλων λίθων ενδέχεται να είναι ανέφικτη και, συνάμα, ο υψηλός εγχειρητικός κίνδυνος να καθιστά απαγορευτική τη χειρουργική επίλυση του προβλήματος. Στις περιπτώσεις αυτές η τοποθέτηση μιας εσωτερικής ενδοπρόθεσης στο χοληδόχο πόρο αποτελεί ικανοποιητική εναλλακτική λύση για την αποτροπή επεισοδίων σηπτικής χολαγγειίτιδας, χωρίς όμως να λύνει οριστικά το πρόβλημα της λιθίασης. Στις περιπτώσεις αυτές συνιστάται η προληπτική αντικατάσταση της ενδοπρόθεσης κάθε 6 μήνες περίπου, επειδή στο διάστημα αυτό αποφράσσεται από χολική λάσπη και εκδηλώνεται συμπτωματολογία βακτηριακής χολαγγειίτιδας.

Διαστολή του σφιγκτήρα με μπαλόνι

Διαστολή του σφιγκτήρα με μπαλόνι

Για την αποφυγή των άμεσων αλλά κυρίως των απώτερων επιπλοκών, οι οποίες είναι απότοκες της ενδοσκοπικής σφιγκτηροτομής, η αφαίρεση των μικρού και μεσαίου μεγέθους λίθων (διάμετρος < 8 mm) από το χοληδόχο πόρο επιχειρείται χωρίς τη διατομή του σφιγκτήρα του Oddi. Αυτό επιτυγχάνεται είτε με την ενδοσκοπική αεροδιαστολή του σφιγκτήρα του Oddi με μπαλόνι, είτε με τη φαρμακευτική χάλαση του σφιγκτήρα με υπογλώσσια χορήγηση νιτρογλυκερίνης. Η δόση της νιτρογλυκερίνης είναι 1,2 mgr κάθε 5-10 λεπτά και η συνολική ποσότητά της δεν πρέπει να ξεπερνά τα 3,6 mgr. Η μέθοδος είναι απλή στην εφαρμογή της, ασφαλής και αποτελεσματική. Αποκτά βαρύνουσα σημασία στους νεαρούς ασθενείς, επειδή η ανατομική και λειτουργική ακεραιότητα του σφιγκτήρα του Oddi τους απαλλάσσει μακροπρόθεσμα από τις εν δυνάμει απώτερες επιπλοκές της σφιγκτηροτομής, όπως είναι η εντεροχολική παλινδρόμηση, η μικροβιοχολία και η ανιούσα χολαγγειίτιδα.

Διαδερμική αφαίρεση λίθου

Διαδερμική αφαίρεση λίθου

Όταν για διαφόρους λόγους δεν είναι τελικά εφικτή η ενδοσκοπική αφαίρεση των λίθων του χοληφόρου δένδρου διά της θηλής του Vater, μπορεί να χρησιμοποιηθεί η διαδερμική διηπατική προσπέλαση. Απαραίτητη προϋπόθεση για την αφαίρεση των λίθων διαμέσου της διαδερμικής διηπατικής οδού, αποτελεί η δημιουργία ισχυρού ιστικού πόρου, από το δέρμα προς τα χοληφόρα, μέσω του ήπατος. Μέσω του πόρου αυτού γίνεται η εισαγωγή του χολαγγειοσκοπίου και των διαφόρων οργάνων σύλληψης και αφαίρεσης των λίθων από τα χοληφόρα. Η μέθοδος, συγκριτικά με την ενδοσκοπική, είναι περισσότερο τραυματική και συνοδεύεται από μεγαλύτερο ποσοστό επιπλοκών, όπως είναι η ενδοκοιλιακή αιμορραγία από την επιφάνεια του ήπατος, η χολόρροια και η περιτονίτιδα. Έχει ένδειξη μόνο για τους ασθενείς εκείνους, στους οποίους αποτυγχάνουν οι ενδοσκοπικές μέθοδοι μέσω του δωδεκαδακτύλου και συνάμα ο εγχειρητικός κίνδυνος είναι υψηλός.

Επιπλοκές

Χολαγγειίτιδα σε χοληδοχολιθίαση

Χολαγγειίτιδα σε χοληδοχολιθίαση

Οι επιπλοκές που ενδέχεται να ενσκήψουν κατά την ενδοσκοπική αφαίρεση των λίθων από το χοληφόρο δένδρο, είναι κατ’ ουσίαν ίδιες μ’ εκείνες που εμφανίζονται κατά την πραγματοποίηση της ενδοσκοπικής σφιγκτηροτομής. Από τις πρώιμες επιπλοκές οι πιο συχνές είναι: η αιμορραγία, η διάτρηση του 12δακτύλου, η παγκρεατίτιδα, η χολαγγειίτιδα και η οξεία χολοκυστίτιδα. Από τις απώτερες επιπλοκές οι πιο συχνές είναι: η χολαγγειίτιδα, η χολοκυστίτιδα, η στένωση στη θέση της σφιγκτηροτομής, η υποτροπή της λιθίασης, η εντεροχολική παλινδρόμηση και η χρόνια μικροβιοχολία.

Σε σύγκριση με άλλες παθολογικές καταστάσεις, στις οποίες εφαρμόζεται η σφιγκτηροτομή, η συχνότητα εμφάνισης της σηπτικής χολαγγειίτιδας είναι μεγαλύτερη κατά την αφαίρεση των λίθων από το χοληδόχο πόρο. Το γεγονός αυτό αποδίδεται κυρίως στην προϋπάρχουσα επιμόλυνση της χολής με μικρόβια και την ενδεχόμενη απόφραξη του χοληδόχου πόρου από εναπομείναντα λίθο. Η επιπλοκή αυτή αντιμετωπίζεται αποτελεσματικά με τη χορήγηση ευρέος φάσματος αντιβιοτικών και την προφυλακτική τοποθέτηση ενός ρινοχολικού σωλήνα, ο οποίος διασφαλίζει την ακώλυτη ροή της χολής προς το δωδεκαδάκτυλο.

Μεγάλος λίθος με ενσφήνωση στον πόρο

Μεγάλος λίθος με ενσφήνωση στον πόρο

Μια ξεχωριστή επιπλοκή αποτελεί η ενσφήνωση του λίθου μαζί με το καλάθι τύπου Dormia στο τελικό τμήμα του χοληδόχου πόρου. Αυτό συμβαίνει κατά την προσπάθεια εξέλκυσης μεγάλων λίθων και απαντάται με συχνότητα 0,2% επί του συνόλου των ασθενών. Χρήσιμοι χειρισμοί για την αποσόβηση του προβλήματος είναι η τοποθέτηση του ασθενούς σε θέση Trendelenburg και οι ήπιες παλινδρομικές κινήσεις του καλαθιού, μέσα-έξω, υπό ακτινοσκοπικό έλεγχο, με την ελπίδα προώθησης του λίθου σε κεντρικότερο σημείο, όπου ο χοληδόχος πόρος είναι ευρύτερος, και της απαγκίστρωσής του από το καλάθι.

Εάν το εγκλωβισμένο καλάθι έχει σχεδιαστεί για μηχανική λιθοτριψία, το πρόβλημα της ενσφήνωσης του λίθου επιλύεται με τη διεκπεραίωση της λιθοτριψίας. Εφόσον όμως πρόκειται για κοινό καλάθι που φέρει πλαστικό κάλυμμα από πολυαιθυλένιο, διατέμνεται το σύρμα στο ύψος της λαβής και αφαιρείται το ενδοσκόπιο. Ακολούθως, επιχειρείται διεύρυνση της σφιγκτηροτομής, αν και αυτό είναι τεχνικά δύσκολο και εγκυμονεί κίνδυνο πρόκλησης σοβαρών επιπλοκών, όπως για παράδειγμα είναι η διάτρηση του δωδεκαδακτύλου.

Σε αποτυχία όλων των προσπαθειών, το καλάθι παραμένει στη θέση του, χωρίς τάση, με την προσδοκία της αυτόματης απεμπλοκής. Εφόσον και αυτό αποδειχθεί αναποτελεσματικό μετά από ένα 24ωρο και εκδηλωθούν κλινικά σημεία χολαγγειίτιδας, ο ασθενής υποβάλλεται σε κοιλιοτομία.

Αναμφίβολα, την καλύτερη θεραπεία της σοβαρής αυτής επιπλοκής αποτελεί η πρόληψη, δηλαδή πρέπει να αφαιρούνται μόνο οι λίθοι των οποίων η διάμετρος υπολογίζεται μικρότερη από το εύρος της σφιγκτηροτομής. Οι μεγαλύτεροι λίθοι θα πρέπει προηγούμενα να κατακερματίζονται με τις διάφορες μεθόδους λιθοτριψίας.

Λιθοτριψία

Μαζική χοληδοχολιθίαση

Μαζική χοληδοχολιθίαση

Η ενδοσκοπική αφαίρεση των λίθων μικρού και μεσαίου μεγέθους (< 1,5 cm), σε ασθενείς με φυσιολογικό εύρος του τελικού χοληδόχου πόρου, ολοκληρώνεται με επιτυχία σε ποσοστό που προσεγγίζει σχεδόν το 100%. Ωστόσο, η αφαίρεση των μεγάλων λίθων (> 2 cm), συνιστά μια πρόκληση για τον έμπειρο ενδοσκόπο. Με τη συσσώρευση εμπειρίας, την επινόηση ευφυών τεχνικών και τη θεαματική εξέλιξη της βιοϊατρικής τεχνολογίας, η αντιμετώπιση ακόμα και των δύσκολων αυτών καταστάσεων γίνεται αποτελεσματικά με ενδοσκοπικό τρόπο, με ποσοστό επιτυχίας που προσεγγίζει το 98%.

Η απομάκρυνση των μεγάλων λίθων από το χοληδόχο πόρο καθίσταται εφικτή μόνο εφόσον προϋπάρχει ευρεία σφιγκτηροτομή και οι λίθοι θρυμματίζονται  με τις διάφορες μεθόδους λιθοτριψίας.

Οι πιο γνωστές από τις μεθόδους λιθοτριψίας είναι οι ακόλουθες: η μηχανική, η ηλεκτροϋδραυλική, η εξωσωματική με ωστικά κύματα (ESWL), τα LASER και η χημική. Αναλυτικότερα:

Μηχανική λιθοτριψία

Η μηχανική λιθοτριψία στοχεύει στην κατάτμηση των μεγάλων λίθων του χοληδόχου πόρου, αφού πρώτα συλληφθούν μέσα στο καλάθι τύπου Dormia και ασκηθεί ισχυρή εξωτερική δύναμη σύνθλιψης. Επιχειρείται σε κάθε περίπτωση όπου η διάμετρος του λίθου είναι μεγαλύτερη από 2 cm και η διέλευσή του μέσα από το άνοιγμα της σφιγκτηροτομής προβλέπεται δυσχερής έως ανέφικτη, με το δυνητικό κίνδυνο της ενσφήνωσης μαζί με το καλάθι.

Η εξωτερική δύναμη σύνθλιψης ασκείται πάνω στο λίθο μεταξύ των συρμάτινων βραχιόνων του καλαθιού, οι οποίοι είναι κατασκευασμένοι από ατσάλι. Για την αποτελεσματική εφαρμογή της μεθόδου είναι απαραίτητη προηγουμένως η αντικατάσταση του πλαστικού περιβλήματος του καθετήρα από μεταλλικό θηκάρι.

Η μηχανική λιθοτριψία είναι μια ασφαλής, απλή, φθηνή και αποτελεσματική μέθοδος κατακερματισμού των μεγάλων λίθων του χοληδόχου πόρου. Εφαρμόζεται με επιτυχία που προσεγγίζει το 90%. Η μέθοδος αποτυγχάνει στις περιπτώσεις όπου ο λίθος είναι πολύ σκληρός και η λιθιασική μάζα αποτελεί το εκμαγείο του χοληδόχου πόρου, οπότε δεν υπάρχει ελεύθερος χώρος για την έκπτυξη των βραχιόνων του καλαθιού και τη σύλληψη του λίθου. Η συχνότητα των επιπλοκών είναι σχεδόν μηδενική.

Στην κλινική πράξη ακολουθούνται δύο τρόποι για την υλοποίηση της μηχανικής λιθοτριψίας: ο ενδοσκοπικός και ο μη ενδοσκοπικός.

Μηχανική λιθοτριψία

Μηχανική λιθοτριψία

Ενδοσκοπική μηχανική λιθοτριψία. Ο λιθοτρίπτης που χρησιμοποιείται μέσα από το ενδοσκόπιο πρέπει να είναι αρκετά εύκαμπτος, για να είναι εφικτοί οι χειρισμοί μέσα στο χοληδόχο πόρο. Έχουν κατασκευαστεί ειδικοί ενδοσκοπικοί λιθοτρίπτες που χρησιμοποιούνται ευχερώς μέσα από το ενδοσκόπιο, γιατί αποτελείται από εύκαμπτο μεταλλικό θηκάρι που εμπερικλείει ενσωματωμένο καλάθι τύπου Dormia.

Πλεονέκτημα των εν λόγω λιθοτριπτών αποτελεί το γεγονός ότι αρχικά εισάγεται στο χοληδόχο πόρο μόνο το καλάθι που είναι καλυμμένο με καθετήρα από teflon, ενώ το μεταλλικό θηκάρι παραμένει μέσα στο ενδοσκόπιο. Με τον τρόπο αυτό, οι χειρισμοί μέσα στο χοληδόχο πόρο για τη σύλληψη του λίθου καθίστανται ευχερέστεροι. Μόλις παγιδευτεί ο λίθος στο καλάθι, το μεταλλικό θηκάρι προωθείται μέσα στο χοληδόχο πόρο. Με ακόμα περισσότερο στρίψιμο του μοχλού στο χειριστήριο του οργάνου, οι βραχίονες του καλαθιού εισάγονται στο μεταλλικό θηκάρι, ασκώντας εξωτερική δύναμη σύνθλιψης πάνω στο λίθο, ο οποίος κατακερματίζεται σε μικρότερα τεμάχια.

Μη ενδοσκοπική λιθοτριψία

Μη ενδοσκοπική μηχανική λιθοτριψία

Μη ενδοσκοπική μηχανική λιθοτριψία. Από την εταιρεία Wilson-Cook έχει επινοηθεί ειδικός λιθοτρίπτης, κατάλληλος για λιθοτριψία χωρίς την ταυτόχρονη χρήση του ενδοσκοπίου. Αποτελείται από το μεταλλικό θηκάρι και το χειριστήριο για την εξωτερική περιέλιξη του σύρματος του καλαθιού. Αμέσως μετά τη σύλληψη του λίθου μέσα στο καλάθι, απομακρύνεται η εξωτερική λαβή του καλαθιού. Το ενδοσκόπιο έλκεται προς τα έξω, ενώ το καλάθι παραμένει στη θέση του, ασκώντας σταθερά ήπια εξωτερική δύναμη έλξης για να μην απαγκιστρωθεί ο λίθος.

Στη συνέχεια, προωθείται το μεταλλικό θηκάρι πάνω στο σύρμα του καλαθιού, ωσότου προσεγγίσει το λίθο. Περιελίσσοντας προοδευτικά το σύρμα του καλαθιού στο χειριστήριο του λιθοτρίπτη, ο λίθος περισφίγγεται μεταξύ των βραχιόνων του καλαθιού και της τελικής άκρης του μεταλλικού θηκαριού, οπότε και θρυμματίζεται.

Ηλεκτροϋδραυλική λιθοτριψία

Ηλεκτροϋδραυλική λιθοτριψία

Ηλεκτροϋδραυλική λιθοτριψία

Η ηλεκτροϋδραυλική τεχνολογία χρησιμοποιήθηκε αρχικά ως ένα βιομηχανικό εργαλείο για την κονιορτοποίηση των μεταλλευμάτων. Η αρχή λειτουργίας της στηρίζεται σε μια ηλεκτροπαραγωγική γεννήτρια και έναν καθετήρα (Probe). Το ρεύμα μεταβιβάζεται στην άκρη ενός καθετήρα, όπου υπάρχει ειδικός ακροδέκτης, εντός του οποίου προκαλείται σπινθήρας. Ο σπινθήρας αυτός σε υγρό περιβάλλον δημιουργεί ωστικό κύμα, που μεταδίδεται σε ευθεία κατεύθυνση.

Όταν ο καθετήρας εισαχθεί μέσα στο χοληδόχο πόρο και η άκρη του έλθει σε επαφή με κάποιο χολόλιθο σε υγρό περιβάλλον, τα ωστικά κύματα είναι σε θέση να θρυμματίσουν το λίθο. Η σκέψη αυτή αρχικά θεωρήθηκε ελκυστική και πολλά υποσχόμενη, χωρίς να απαιτείται σημαντικό κόστος για την κατασκευή και τη λειτουργία της συσκευής.

Για την επιτυχή εφαρμογή της μεθόδου είναι απαραίτητο να τηρούνται τρεις βασικές προϋποθέσεις:

  • Ο ακροδέκτης πρέπει να βρίσκεται σε επαφή με το λίθο και σε κάθετη γωνία με την επιφάνεια του λίθου.
  • Για την αποτροπή επιπλοκών, αποφεύγεται η επαφή του ακροδέκτη με το τοίχωμα του χοληδόχου πόρου.
  • Το αποτέλεσμα επιτυγχάνεται μόνο σε υγρό περιβάλλον στο χοληδόχο πόρο.

Οι αρχικές προσπάθειες υλοποίησης της μεθόδου έγιναν με την εισαγωγή του καθετήρα στα χοληφόρα διά της θηλής Vater και διά της διαδερμικής διηπατικής οδού. Παρατηρήθηκε υψηλό ποσοστό επιπλοκών, επειδή η εισαγωγή του καθετήρα και η προσέγγιση του λίθου μόνο υπό ακτινοσκοπικό έλεγχο δεν γίνονταν με απόλυτη ακρίβεια. Κατά συνέπεια, η μέθοδος δεν έτυχε ευρείας αποδοχής.

Με την κατασκευή λεπτών ενδοσκοπίων που εισάγονται στο κανάλι εργασίας του ενδοσκοπίου και προωθούνται εντός του χοληδόχου πόρου, κατέστη δυνατή η ενδοσκοπική προσέγγιση των λίθων υπό άμεση όραση με το λεπτό χολαγγειοσκόπιο, το οποίο διαθέτει και κανάλι εργασίας. Μέσα από το κανάλι αυτό, διέρχεται ο καθετήρας που χρησιμοποιείται για την ηλεκτροϋδραυλική λιθοτριψία. Για την επίτευξη υγρού περιβάλλοντος στο χοληδόχο πόρο, προηγείται η τοποθέτηση ρινοχολικού καθετήρα, διαμέσου του οποίου γίνεται συνεχής καταιωνισμός φυσιολογικού ορού, καθ’ όλη τη διάρκεια της εξέτασης.

Η μέθοδος αυτή της λιθοτριψίας είναι ασφαλής, αποτελεσματική και λιγότερο δαπανηρή, συγκρινόμενη με τις άλλες (π.χ. Laser, ESWL). Στερείται επίσης ουσιωδών επιπλοκών. Η κύρια συσκευή παραγωγής της ενέργειας μεταφέρεται εύκολα στους χώρους του νοσοκομείου και ο καθετήρας είναι αρκετά εύκαμπτος για την ευχερή εισαγωγή του στο χοληδόχο πόρο.

Εξωσωματική λιθοτριψία με ωστικά κύματα [ESWL: Extracorporeal ShockWave Lithotripsy]

 ESWL - Λιθοτριψία

ESWL – Λιθοτριψία

Ο πρώτος λιθοτρίπτης με εξωτερικά ωστικά κύματα κατασκευάστηκε από την εταιρεία Dornier (Germany). H μέθοδος πρωτοεφαρμόστηκε κλινικά για την αντιμετώπιση των λίθων του χοληδόχου πόρου στη Γερμανία από τον Sauerbruch το 1986.

Ένα ηλεκτρόδιο τοποθετήθηκε στην άκρη μιας μπανιέρας γεμάτης από νερό. Κατά την ηλεκτρική εκκένωση του ηλεκτροδίου, παράγεται ωστικό κύμα, το οποίο μεταφέρεται μέσα από το νερό σε έναν ημιελλειψοειδή ανακλαστήρα. Ο ανακλαστήρας αυτός εστιάζει τα ωστικά κύματα σε μια σφαιρική επιφάνεια διαμέτρου περίπου 2 cm μέσα στην μπανιέρα, διατηρώντας το 90% της ενέργειας των ωστικών κυμάτων.

Με τη βοήθεια της ακτινοσκόπησης, ο ασθενής τοποθετήθηκε σε τέτοια θέση, ώστε η θέση του χολολίθου να ταυτιστεί με τη σφαιρική περιοχή όπου εστιάζονται τα ωστικά κύματα.

Λιθοτριψία πριν ESWL και μετά ESWL

Λιθοτριψία πριν ESWL και μετά ESWL

Μόλις τα κύματα προσπέσουν στο λίθο, η απότομη μεταβολή της ακουστικής αντίστασης προκαλεί αύξηση της πιεστικής δύναμης, η οποία έχει ως αποτέλεσμα τη διάσπαση του λίθου. Επειδή οι ανθρώπινοι ιστοί στο μεγαλύτερο ποσοστό τους αποτελούνται από νερό, η μεταφορά των ωστικών κυμάτων γίνεται απρόσκοπτα, εκτός εάν προσπέσουν σε ανατομικά στοιχεία με αέρα (έντερο, πνεύμονας). Η τοποθέτηση του ασθενούς στην κατάλληλη θέση μέσα στην μπανιέρα γίνεται με τη χρήση ακτινοσκοπικού μηχανήματος δύο διαστάσεων. Ο επακριβής εντοπισμός των λίθων στα χοληφόρα επιτυγχάνεται με την τοποθέτηση ενός ρινοχολικού καθετήρα και την εξωγενή χορήγηση σκιαγόνου ουσίας υπό ακτινοσκοπικό έλεγχο.

Σήμερα βρίσκονται σε κλινική χρήση οι ξηροί λιθοτρίπτες (dry bed). Είναι πιο εύχρηστοι, κυρίως σε ό,τι αφορά τη στόχευση επί των λίθων, δεν απαιτείται πλέον γενική αναισθησία ούτε και εμβάπτιση του ασθενούς στο νερό, με αποτέλεσμα η θεραπεία να εφαρμόζεται χωρίς την εισαγωγή του ασθενούς στο νοσοκομείο. Η κάθε συνεδρία διαρκεί περίπου 45 λεπτά και χορηγούνται 2.000 ώσεις, διάρκειας 1 μικρολεπτού η καθεμιά. Ο εντοπισμός της θέσης του λίθου επιτυγχάνεται με ακτινοσκοπικό ή υπερηχογραφικό τρόπο. Τα ωστικά κύματα κατευθύνονται και εστιάζονται πάνω στους λίθους με τη βοήθεια ηλεκτρονικού υπολογιστή.

Η αποτελεσματικότητα της μεθόδου για το θρυμματισμό και την τελική απομάκρυνση των μεγάλων λίθων από τα χοληφόρα, καλύπτει το 94% των ασθενών. Οι συνηθέστερες επιπλοκές είναι: οι διαταραχές του καρδιακού ρυθμού (27%), η αιμοχολία (7%), οι δερματικές πετέχιες (12%) και η παροδική αιματουρία (11%). Η συνολική θνητότητα υπολογίζεται σε 0,9%. Η επιτυχία της μεθόδου εξαρτάται από το μέγεθος του λίθου, ενώ η χημική του σύσταση διαδραματίζει ασήμαντο ρόλο.

Συμπερασματικά, η εξωσωματική λιθοτριψία με ωστικά κύματα είναι μια αποτελεσματική μέθοδος, η οποία όμως πρέπει να εφαρμόζεται επί αποτυχίας όλων των άλλων μεθόδων, επειδή συνοδεύεται από -έστω και μικρό- ποσοστό επιπλοκών και θνητότητας. Επιπλέον, η συσκευή έχει υψηλό κόστος αγοράς.

Λιθοτριψία με LASER

Λιθοτριψία με laser

Λιθοτριψία με laser

Ως γνωστόν, το Laser αρχικά χρησιμοποιήθηκε στην κλινική πράξη ως αιμοστατική μέθοδος στις αιμορραγίες του πεπτικού συστήματος και για την παρηγορική θεραπεία των όγκων του πεπτικού σωλήνα, με την αυλοποίηση των αποφραχθέντων τμημάτων από τους εξωφυτικούς όγκους.

Το Nd-YAG Laser συνεχούς εκπομπής (cw Nd-YAG Laser) χρησιμοποιήθηκε για πρώτη φορά από τον Orii για τη θεραπεία των λίθων του χοληδόχου πόρου. Η εφαρμογή έγινε με χοληδοχοσκόπιο, μέσω διαδερμικού διηπατικού καθετήρα. Κατά τη χρήση του, αναπτυσσόταν μεγάλη θερμοκρασία στο πεδίο εφαρμογής, που προκαλούσε θερμικό έγκαυμα στα  χοληφόρα. Για το λόγο αυτό, σταμάτησε η κλινική του εφαρμογή για την αντιμετώπιση της χοληδοχολιθίασης.

Στο μεταξύ, παρατηρήθηκε ότι ο κίνδυνος της θερμικής βλάβης στους γειτονικούς ιστούς ήταν σημαντικά μειωμένος, όταν χρησιμοποιήθηκε το παλμικό Nd-YAG Laser. Η πρώτη κλινική εφαρμογή του έγινε το 1988 από τον Ell et all σε 9 ασθενείς, μέσω μηχανικού λιθοτρίπτη, ο οποίος στο κέντρο έφερε αυλό για τη διέλευση της οπτικής ίνας. Η λιθοτριπτική δράση αποδόθηκε στην υψηλή πίεση που αναπτυσσόταν μέσα στο λίθο, κατά την εξάχνωση. Η ενέργεια του Laser μεταφερόταν με μια οπτική ίνα, διαμέτρου 0,2 mm, η διέλευση της οποίας ήταν ευχερής μέσα από το κανάλι εργασίας ενός εύκαμπτου ενδοσκοπίου.

Το παλμικό Nd-YAG Laser προκαλούσε θραύση του λίθου σε μεγάλα τεμάχια, η απομάκρυνση των οποίων από το χοληδόχο πόρο ήταν και πάλι προβληματική. Μια άλλη μορφή Laser ήταν το Quality-switched (Q-switched) Nd-YAG Laser, το οποίο είχε την ικανότητα να θρυμματίζει το λίθο σε τεμαχίδια διαμέτρου μικρότερης από 2 mm, τα οποία αποβάλλονταν αυτόματα προς το δωδεκαδάκτυλο μετά από σφιγκτηροτομή. Η εφαρμογή του όμως γινόταν μόνο με χοντρές οπτικές ίνες (0,6 mm), η χρήση των οποίων με το εύκαμπτο ενδοσκόπιο ήταν ανέφικτη λόγω της ανελαστικότητας.

Λιθοτριψία με laser

Λιθοτριψία με laser

Το επόμενο επίτευγμα στην τεχνολογία του Laser αποτέλεσε η ανακάλυψη του ρυθμιζόμενου Laser χρωστικής (Tunable dye Laser). Χρησιμοποιήθηκε η χρωστική της κουμαρόνης, η οποία, όταν διεγερθεί, εκπέμπει ενέργεια με μήκος κύματος 504 μm. H μορφή αυτή Laser μεταφέρεται με οπτική ίνα διαμέτρου 0,25 mm, προκαλεί κατάτμηση του λίθου σε πολύ μικρά τεμαχίδια και επιφέρει ανεπαίσθητη θερμική βλάβη στους γειτονικούς ιστούς.

Η κλινική εφαρμογή των παραπάνω μορφών Laser γίνεται με την άμεση επαφή της οπτικής ίνας με το χολόλιθο, υπό άμεση όραση, για την αποφυγή της θερμικής βλάβης πάνω στο χοληδόχο πόρο. Αυτό επιτυγχάνεται με τη χρήση λεπτών ενδοσκοπίων, που εισάγονται στο κανάλι εργασίας του θεραπευτικού ενδοσκοπίου και μέσω αυτών προωθούνται μέσα στα χοληφόρα. Τα λεπτά αυτά ενδοσκόπια διαθέτουν κανάλι εργασίας μέσω του οποίου διέρχεται η οπτική ίνα.

Μια άλλη σημαντική εξέλιξη των dye Laser αποτελεί το Rhodanium – 6G-Laser, το οποίο έχει ενσωματωμένο σύστημα αναγνώρισης του ιστού από το λίθο. Το σύστημα αυτό είναι σε θέση, με ηλεκτρονική ανάλυση του ανακλώμενου κύματος, να διακρίνει εάν αυτό προσέκρουσε σε λίθο ή σε ιστό. Ενδεχομένως, στο εγγύς μέλλον, οι οπτικές ίνες θα εισάγονται μέσω καθετήρα στα χοληφόρα, χωρίς να προηγείται θηλοτομή. Με την τελευταία αυτή μορφή Laser, οι χολόλιθοι θα κονιορτοποιούνται στο χοληδόχο πόρο μόνο υπό ακτινοσκοπικό έλεγχο και θα αποβάλλονται αυτόματα μέσα από την ανέπαφη θηλή του Vater προς το δωδεκαδάκτυλο.

Συμπερασματικά, το Laser αποτελεί μια εναλλακτική θεραπευτική επιλογή για τη λιθοτριψία των μεγάλων, των σκληρών και των ενσφηνωμένων λίθων του χοληδόχου πόρου. Το ποσοστό της επιτυχίας του κυμαίνεται μεταξύ 80-88%. Σε σύγκριση με τις προαναφερθείσες μεθόδους (μηχανική, ηλεκτροϋδραυλική, φαρμακευτική λιθοτριψία και ESWL), το κόστος εφαρμογής του Laser είναι σημαντικά υψηλότερο. Το γεγονός αυτό ίσως αποτελέσει σημαντικό εμπόδιο για την ευρεία διάδοση και εφαρμογή της μεθόδου. Πιθανόν να εξακολουθήσει ν’ αποτελεί μια εναλλακτική μέθοδο μόνο στα άκρως εξειδικευμένα κέντρα αναφοράς, επί αποτυχίας των άλλων μεθόδων.

Χημική λιθόλυση

Η per-os χορήγηση διαλυμάτων με χολικά άλατα δεν βοηθάει σε σημαντικό βαθμό στη θεραπεία των λίθων του χοληδόχου πόρου, επειδή απαιτείται μεγάλο χρονικό διάστημα και τα αποτελέσματα είναι αβέβαια. Είναι γνωστό ότι η χοληδοχολιθίαση απαιτεί κάθε φορά άμεση θεραπευτική επίλυση, λόγω του υψηλού κινδύνου εμφάνισης σοβαρών επιπλοκών, όπως είναι η χολαγγειίτιδα, ο ίκτερος και η παγκρεατίτιδα.

Θεωρητικά, μόνο η άμεση χορήγηση των διαλυμάτων μέσα στο χοληδόχο πόρο ενδέχεται να έχει κάποιο θεραπευτικό αποτέλεσμα. Τα υπάρχοντα λιθολυτικά φάρμακα διαλύουν τους λίθους που αποτελούνται μόνο από χοληστερόλη. Οι περισσότεροι όμως λίθοι στο χοληδόχο πόρο είναι μικτής συστάσεως και συνεπώς, λίγοι είναι κατάλληλοι για λιθολυτική αγωγή.

Εφόσον οι χολόλιθοι περιέχουν σημαντική ποσότητα χοληστερόλης και έχουν προηγουμένως θρυμματιστεί μερικώς σε μικρότερα τεμάχια με τη μηχανική λιθοτριψία, ενδέχεται τα διάφορα λιθολυτικά φάρμακα να έχουν θετικό αποτέλεσμα ως προς την περαιτέρω σμίκρυνση των λίθων, έτσι ώστε αυτοί να αφαιρεθούν πιο εύκολα ενδοσκοπικά με καλάθι ή με μπαλόνι.

Με τη χορήγηση χολικού νατρίου με ρυθμό 30 ml / ώρα μέσα από το ρινοχολικό σωλήνα ή το σωλήνα του Kehr, ενδέχεται να διαλυθούν ορισμένοι λίθοι. Η διάρκεια χορήγησης είναι δύο εβδομάδες, για να αποφευχθεί το βαρύ διαρροϊκό σύνδρομο. Η μονοοκταΐνη, χορηγούμενη με αντλία στο χοληδόχο πόρο, διαλύει πλήρως τους λίθους σε ποσοστό 26% των ασθενών και μερικώς σε ποσοστό 29%. Η διάρκεια θεραπείας είναι περίπου μια εβδομάδα. Η MTBE (Methyl-tert-butyl-ether) είναι μια άλλη ουσία που διαλύει τους χοληστερινικούς λίθους, 50 φορές γρηγορότερα απ’ ό,τι η μονοοκταΐνη. Το μίγμα χολικών οξέων και EDTA προκαλεί πλήρη διάλυση των χολολίθων σε ποσοστό 30% των περιπτώσεων.

Συμπερασματικά, η φαρμακευτική λιθόλυση μέσω του ρινοχολικού καθετήρα ή του σωλήνα Kehr είναι αποτελεσματική σε ποσοστό 50-60% των ασθενών με λίθους στο χοληδόχο πόρο. Ας σημειωθεί ότι η μέθοδος είναι χρονοβόρα και απαιτεί παρατεταμένη νοσοκομειακή νοσηλεία. Σε 60-80% των ασθενών προκαλούνται σοβαρές παρενέργειες, όπως έμετοι, διάρροια και κωλικοί των εντέρων, που αποτελούν συχνές αιτίες πρόωρης διακοπής της θεραπείας.

Ο ρόλος των ενδοπροθέσεων σε ασθενείς με χοληδοχολιθίαση

Ενδοπρόθεση

Ενδοπρόθεση

Η τοποθέτηση ενδοπρόθεσης στο χοληδόχο πόρο κατέχει σημαίνοντα ρόλο στη θεραπευτική προσέγγιση μιας μικρής ομάδας ασθενών, με μεγάλους χολόλιθους στο χοληδόχο πόρο. Έχει ένδειξη στις περιπτώσεις εκείνες όπου δεν μπορούν να εφαρμοστούν άμεσα οι τρέχουσες τεχνικές λιθοτριψίας, όπως για παράδειγμα στους ασθενείς με σηπτική χολαγγειίτιδα, υψηλό ίκτερο και οξεία λιθιασική παγκρεατίτιδα.

Όταν δεν είναι εφικτή η αφαίρεση όλων των λίθων από το χοληδόχο πόρο κατά την πρώτη ενδοσκοπική προσπάθεια ή εφόσον υπάρχει σοβαρός λόγος καθυστέρησης για την ολοκλήρωση της οριστικής θεραπείας, τοποθετείται προσωρινά μία ενδοπρόθεση στο χοληδόχο πόρο. Αυτή διασφαλίζει την ακώλυτη ροή της χολής προς το δωδεκαδάκτυλο και συμβάλλει στην ανακούφιση από τον ίκτερο και την ελάττωση των φλεγμονωδών αλλοιώσεων των τοιχωμάτων του χοληφόρου δένδρου. Με τον τρόπο αυτό, δεν βελτιώνεται μόνο η γενική κατάσταση του ασθενούς, αλλά και οι τοπικές συνθήκες για την εφαρμογή των μεθόδων λιθοτριψίας και ενδοσκοπικής αφαίρεσης των λίθων σ’ ένα μεταγενέστερο στάδιο.

Όπως αναφέρεται και αλλού, η τοποθέτηση μιας ενδοπρόθεσης ενδέχεται να αποτελέσει τη μοναδική και οριστική θεραπεία στους ηλικιωμένους ασθενείς υψηλού εγχειρητικού κινδύνου, με μεγάλους λίθους στο χοληδόχο πόρο, οι οποίοι δεν μπορούν να αφαιρεθούν ενδοσκοπικά.

Συμπεράσματα

Από λόγους διδακτικής μεθοδολογίας και κατευθύνσεως, η θεραπευτική προσέγγιση των ασθενών με χοληδοχολιθίαση σχηματοποιείται ιεραρχικά ως εξής:

Αρχικά επιχειρείται η ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή, το μήκος της οποίας υπαγορεύεται από το μέγεθος του λίθου και τις ανατομικές συνθήκες της θηλής του Vater. Σε 92% των περιπτώσεων η πλήρης αφαίρεση των λίθων ολοκληρώνεται με το καλάθι τύπου Dormia ή με καθετήρα με μπαλόνι. Σε 4% των ασθενών θα απαιτηθεί μηχανική λιθοτριψία για την απομάκρυνση του λίθου. Σε ποσοστό 3% περίπου, το μέγεθος και η σύσταση του λίθου επιτάσσουν κάποια ειδική μορφή λιθοτριψίας, όπως, για παράδειγμα, LASER, ESWL ή ηλεκτροϋδραυλική, ανάλογα με την εμπειρία του ενδοσκόπου και τον διαθέσιμο τεχνολογικό εξοπλισμό της ενδοσκοπικής μονάδας. Τέλος, ένα μικρό ποσοστό των ασθενών (1%) θα υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση ή θα δεχτεί την τοποθέτηση εσωτερικής ενδοπρόθεσης, όταν ο εγχειρητικός κίνδυνος είναι ιδιαίτερα μεγάλος.