Select Page

Εισαγωγή

Ως ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή ορίζεται η διατομή του σφιγκτήρα του Oddi διαμέσου του ενδοσκοπίου. Η μέθοδος εφαρμόστηκε και περιγράφηκε σχεδόν ταυτόχρονα για πρώτη φορά το 1974 από τους Classen και Demling στη Γερμανία και τον Kawai στην Ιαπωνία.

Αν και αρχικά η ένδειξη περιοριζόταν μόνο σε ασθενείς με ηλικία μεγαλύτερη από 50 έτη και χοληδοχολιθίαση μετά από χολοκυστεκτομή, η μέθοδος σήμερα εφαρμόζεται ευρύτατα σε παγκόσμια κλίμακα και καθιερώθηκε ως νέα θεραπευτική μέθοδος με ανυπολόγιστη συνεισφορά. Χρησιμοποιείται ως μια εξέταση ρουτίνας σε μια πληθώρα καταστάσεων και παθήσεων των χοληφόρων αγγείων και του παγκρέατος.

Η ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή αποτελεί την κορωνίδα και τον ακρογωνιαίο λίθο όλων των ενδοσκοπικών εξετάσεων. Θεωρείται ουσιαστική προϋπόθεση για την εφαρμογή των ενδοσκοπικών θεραπευτικών τεχνικών στο χολοπαγκρεατικό άξονα. Έχει τροποποιήσει σε απίστευτο βαθμό τη χειρουργική τακτική για την αντιμετώπιση των χειρουργικών παθήσεων του ήπατος, των χοληφόρων και του παγκρέατος, με αποτέλεσμα οι αλλαγές δίκαια να χαρακτηρισθούν ως καινοτόμες και επαναστατικές.

Ανατομία της θηλής του Vater και της συμβολής του χοληδόχου με τον παγκρεατικό πόρο

Η πρώτη ανατομική περιγραφή της περιοχής του δωδεκαδακτύλου στην οποία εκβάλλει ο χοληδόχος πόρος έγινε από τον Abracham Vater (1720) και ονομάσθηκε «Papilla», δηλαδή θηλή. Πληρέστερη ανατομική μελέτη έγινε από τον Rugerto Oddi (1887), που περιέγραψε την ύπαρξη ανεξάρτητης ανατομικά σφιγκτηριακής δομής στην περιοχής της εκβολής του παγκρεατικού και του χοληδόχου πόρου στο δωδεκαδάκτυλο. Η σφιγκτηριακή αυτή δομή ονομάστηκε «σφιγκτήρας του Oddi». Οι σημερινές γνώσεις της λεπτομερούς ανατομικής περιγραφής του σφιγκτήρα του Oddi βασίζονται κυρίως στις μελέτες του Boyden.

Ο χοληδόχος πόρος και ο παγκρεατικός πόρος διεισδύουν στο τοίχωμα του δωδεκαδακτύλου από την αριστερή πλευρά και στο μέσο περίπου της δεύτερης μοίρας, διαμέσου ενός χάσματος της επιμήκους μυϊκής στοιβάδας και με κατεύθυνση από τα πάνω και πίσω προς τα κάτω και μπρος. Εν συνεχεία διαπερνούν την κυκλοτερή μυϊκή στοιβάδα του δωδεκαδακτύλου, μέσα από ένα ωοειδές άνοιγμα εύρους 5–7 mm και εκβάλλουν στον αυλό του δωδεκαδακτύλου, περιβαλλόμενοι από την κατώτερη μοίρα του σφιγκτήρα του Oddi.

Στο σημείο εισόδου των πόρων, μυϊκές ίνες, κυρίως από την επιμήκη αλλά και από την κυκλοτερή μυϊκή στοιβάδα του δωδεκαδακτύλου, περιελίσσονται με τις περιφερικές ίνες του σφιγκτήρα του Oddi. Ο αριθμός και ο τρόπος σύντηξης των ινών αυτών με το σφιγκτήρα του Oddi διαφέρουν από άτομο σε άτομο.

Ο ρόλος των μυϊκών αυτών ινών είναι περισσότερο στηρικτικός του σφιγκτηριακού μηχανισμού και ταυτόχρονα συνδετικός με το τοίχωμα του δωδεκαδακτύλου. Διαδραματίζουν επίσης επικουρικό ρόλο στη λειτουργία του σφιγκτήρα του Oddi, χωρίς ωστόσο να τον υποκαθιστούν πλήρως. Η απουσία και η ατροφία των μυϊκών αυτών ινών ενοχοποιούνται για τη δημιουργία των περιληκυθικών εκκολπωμάτων, η συχνότητα των οποίων βρίσκεται σε γραμμική συσχέτιση με την ηλικία των ασθενών.

Εμβρυολογικά, ο σφιγκτήρας του Oddi φαίνεται στο έμβρυο ηλικίας περίπου 5 εβδομάδων μετά από την εμφάνιση του μυϊκού χιτώνα του δωδεκαδακτύλου και προέρχεται αποκλειστικά από το μεσέγχυμα. Κατά συνέπεια, αποτελεί τελείως ξεχωριστή ομάδα μυϊκών ινών σε σύγκριση με τις μυϊκές ίνες του τοιχώματος του δωδεκαδακτύλου, ως προς την προέλευση και την οργάνωση. Αρχικά σχηματίζεται στη θέση εισόδου των πόρων στο δωδεκαδάκτυλο και στη συνέχεια επεκτείνεται και προς τους δύο πόρους, περιβάλλοντάς τους κυκλοτερώς.

Σύμφωνα με τη λεπτομερή περιγραφή του Boyden (1957), ο σφιγκτήρας του Oddi αποτελείται από τέσσερις διαφορετικές αυτοτελείς λειτουργικές υπομονάδες, που περιβάλλουν τα τελικά άκρα των δύο πόρων στην περιοχή της εκβολής στο δωδεκαδάκτυλο. Τα τέσσερα αυτά μέρη είναι τα ακόλουθα:

  1. Ο κάτω σφιγκτήρας του χοληδόχου πόρου (Inferior Sphincter Choledochus), που αποτελεί το κύριο και πλέον λειτουργικό τμήμα του σφιγκτήρα του Oddi. Οριοθετείται υπό τον βλεννογόνο του δωδεκαδακτύλου, στην υποβλεννογόνιο μυϊκή στοιβάδα. Διακρίνονται δύο τύποι του σφιγκτήρα αυτού, ανάλογα με το αν ο χοληδόχος πόρος και ο παγκρεατικός πόρος εκβάλλουν χωριστά στο δωδεκαδάκτυλο ή σχηματίζουν κοινή τελική λήκυθο. Στην πρώτη περίπτωση ο σφιγκτήρας περιβάλλει μόνο το περιφερικό τμήμα του χοληδόχου πόρου, ενώ στη δεύτερη περιβάλλει την κοινή λήκυθο, το κατώτερο τμήμα του χοληδόχου πόρου και μερικές φορές το κεντρικότερο τμήμα του παγκρεατικού πόρου. Ο σφιγκτήρας αυτός καλύπτει 6-7 mm από το τελικό μήκος του χοληδόχου πόρου, με αρχή τη θέση διέλευσης διά της κυκλοτερούς μυϊκής στοιβάδας του δωδεκαδακτύλου. Η σύσπασή του προάγει την πλήρωση της χοληδόχου κύστης και την ελεύθερη επικοινωνία μεταξύ του χοληδόχου και του παγκρεατικού πόρου, επιτρέποντας την παλίνδρομη ροή του παγκρεατικού υγρού προς το χοληδόχο πόρο ή ανάστροφα της χολής προς τον παγκρεατικό πόρο. Η χάλασή του επιτρέπει τη ροή της χολής και του παγκρεατικού υγρού στο δωδεκαδάκτυλο.
  2. Ο άνω σφιγκτήρας του χοληδόχου πόρου (Superior Sphincter Choledochus) αποτελεί το ανώτερο τμήμα του σφιγκτήρα του Oddi, το οποίο περιβάλλει το κατώτερο τμήμα του χοληδόχου πόρου, πριν από την διείσδυσή του στο τοίχωμα του δωδεκαδακτύλου. Μυϊκές ίνες της επιμήκους μυϊκής στοιβάδας του δωδεκαδακτύλου περιελίσσονται με τις ίνες του σφιγκτήρα αυτού και συμβάλλουν στη στερέωση του χοληδόχου πόρου και του σφιγκτήρα του Oddi στο τοίχωμα του δωδεκαδακτύλου. Επεκτείνεται σε μήκος 5-6 mm πάνω από το σημείο εισόδου του χοληδόχου πόρου στην κυκλοτερή μυϊκή στοιβάδα του δωδεκαδακτύλου.
  3. Ο σφιγκτήρας της θηλής του Vater (Sphincter Ampullae, Sphincter Papillae) αποτελεί το τελικό τμήμα του σφιγκτήρα του Oddi, που καλύπτεται εξ’ ολοκλήρου από το βλεννογόνο του δωδεκαδακτύλου. Σε περίπτωση κοινής τελικής εκβολής των δύο πόρων στο δωδεκαδάκτυλο, ο σφιγκτήρας αυτός περιβάλλει την κοινή τελική λήκυθο (Sphincter Ampullae), ενώ σε ξεχωριστή εκβολή των πόρων περιβάλλει μόνο το χοληδόχο πόρο (Sphincter Papillae). Η σύσπασή του, στην περίπτωση που υπάρχει κοινή τελική λήκυθος, επιτρέπει την ελεύθερη επικοινωνία μεταξύ του χοληδόχου και του παγκρεατικού πόρου.
  4. Ο παγκρεατικός σφιγκτήρας (Sphincter Pancreatica) περιβάλλει το τελικό τμήμα του παγκρεατικού πόρου, πριν από την εκβολή του στην κοινή τελική λήκυθο ή στο δωδεκαδάκτυλο. Οι μυϊκές του ίνες δεν είναι τόσο ισχυρές όσο εκείνες του σφιγκτήρα του χοληδόχου πόρου.

Θα πρέπει να σημειώσουμε ότι έχει περιγραφεί ανατομικά και λειτουργικά ανεξάρτητη σφιγκτηριακή δομή στην εκβολή του επικουρικού παγκρεατικού πόρου του Santorini στο δωδεκαδάκτυλο. Η δομή αυτή είναι παρόμοια μ’ εκείνη της θηλής του Vater και είναι περισσότερο εμφανής σε άτομα στα οποία ο επικουρικός παγκρεατικός πόρος αποτελεί τον κύριο εκφορητικό πόρο του παγκρέατος.

Η περιοχή της σύγκλισης του χοληδόχου πόρου και του παγκρεατικού πόρου έχει δεσπόζουσα σημασία για την κατανόηση των αιτιοπαθογενετικών μηχανισμών των παθήσεων του ηπατοχοληφόρου συστήματος και του παγκρέατος. Η σύγκλιση των πόρων δεν είναι ίδια σε όλα τα άτομα και διαφέρει ως προς τον τρόπο, τη γωνία και το ύψος της συνένωσης των δύο πόρων. Έτσι, σε μερικά άτομα ο χοληδόχος και ο παγκρεατικός πόρος εκβάλλουν χωριστά στο δωδεκαδάκτυλο, ενώ σε άλλους ενώνονται πριν από την εκβολή τους και σχηματίζουν κάθε φορά έναν διαφορετικού μήκους και μεγέθους κοινό τελικό πόρο, που καταλήγει στη μεγάλη θηλή και ονομάζεται κοινή τελική λήκυθος (common channel). Σε ορισμένες περιπτώσεις δεν σχηματίζεται η λήκυθος, γιατί υπάρχει διάφραγμα μεταξύ των πόρων. Το μήκος της κοινής τελικής ληκύθου κυμαίνεται από 5-14 mm. Το ενδοτοιχωματικό μυϊκό διάφραγμα μεταξύ του χοληδόχου πόρου και του παγκρεατικού πόρου παίζει το ρόλο βαλβίδας, εμποδίζοντας τη ροή της χολής προς τον παγκρεατικό πόρο και ανάστροφα.

Η κοινή τελική λήκυθος επιτρέπει την ελεύθερη επικοινωνία των δύο πόρων και τη ροή της χολής στον παγκρεατικό πόρο ή ανάστροφα του παγκρεατικού υγρού στο χοληδόχο πόρο, ανάλογα με τις τοπικές συνθήκες και τις ενδοαυλικές πιέσεις που επικρατούν στην περιοχή. Έτσι, ένας ενσφηνωμένος λίθος στη θηλή του Vater προκαλεί αυξημένη πίεση μέσα στο χοληδόχο πόρο και εκτρέπει τη ροή της χολής προς τον παγκρεατικό πόρο, με αποτέλεσμα την πρόωρη ενεργοποίηση των παγκρεατικών ενζύμων και την πυροδότηση των μηχανισμών της οξείας παγκρεατίτιδας.

Θεμελιώδους σημασίας είναι η λειτουργία του μυϊκού διαφράγματος, που διαχωρίζει τους δύο πόρους στη τελική τους μοίρα. Αυτό αποτελείται κυρίως από μυϊκές ίνες του κάτω σφιγκτήρα του χοληδόχου πόρου. Το μήκος και το μέγεθος του εν λόγω διαφράγματος δεν είναι σταθερά και ποικίλλουν από άτομο σε άτομο.

Ανάλογα με τον τρόπο της σύγκλισης του χοληδόχου και του παγκρεατικού πόρου, διακρίνουμε τρεις κυρίως τύπους, σύμφωνα με την αρχική περιγραφή του Millburn (1950):

  • Τύπος Υ: Σύγκλιση του χοληδόχου και παγκρεατικού πόρου σε κοινή τελική λήκυθο, πριν από την κοινή εκβολή στο δωδεκαδάκτυλο στη θηλή του Vater (86%).
  • Τύπος V: Οι δύο πόροι εκβάλλουν απευθείας σε κοινό στόμιο, χωρίς να υπάρχει κοινή τελική λήκυθος στο δωδεκαδάκτυλο (6%).
  • Tύπος U: Οι δύο πόροι εκβάλλουν σε δύο διαφορετικά στόμια στο δωδεκαδάκτυλο, τα οποία μπορούν να απέχουν το ένα από το άλλο μέχρι και μερικά χιλιοστά (8%).

Ο τύπος Υ υποδιαιρείται σε τέσσερις άλλους υποτύπους, ήτοι:

  • Τύπος Υa: Υπάρχει κοινή τελική λήκυθος, όπου εκβάλλουν οι δύο πόροι (6%).
  • Τύπος Υb: Η κοινή τελική λήκυθος σχηματίζεται από το χοληδόχο πόρο, στο πλάγιο της οποίας εκβάλλει ο παγκρεατικός πόρος (4%).
  • Τύπος Υc: Δεν υπάρχει κοινή τελική λήκυθος. Ο παγκρεατικός πόρος εκβάλλει  στο πλάγιο του τελικού τμήματος του χοληδόχου πόρου (72%).
  • Τύπος Υd: Δεν υπάρχει κοινή τελική λήκυθος. Ο χοληδόχος πόρος εκβάλλει στο πλάγιο του τελικού τμήματος του παγκρεατικού πόρου (4%).

Η συνήθης ανατομική θέση της θηλής του Vater βρίσκεται στο μέσο της δεύτερης μοίρας του δωδεκαδακτύλου. Έχουν περιγραφεί και άτυπες θέσεις, όπως στο στομάχι, στο βολβό, στο κάτω γόνυ του δωδεκαδακτύλου και στη νηστιδοδωδεκαδακτυλική καμπή.

Το τελικό τμήμα του χοληδόχου πόρου κατά την ενδοτοιχωματική του πορεία ωθεί το βλεννογόνο της κατιούσας μοίρας του δωδεκαδακτύλου και σχηματίζει την επιμήκη πτυχή του δωδεκαδακτύλου (plica longitudinalis duodeni). Η θηλή του Vater εντοπίζεται στο περιφερικό άκρο της πτυχής αυτής και καλύπτεται κεφαλικά από μία εγκάρσια ημισελινοειδή πτυχή του βλεννογόνου, σαν μία καλύπτρα ή πόσθη (plica transversalis duodeni). Η ενδοσκοπική εντόπιση της θηλής του Vater γίνεται στο σημείο όπου διασταυρώνεται η επιμήκης με την εγκάρσια βλεννογονική πτυχή του δωδεκαδακτύλου.

Ο βλεννογόνος της ενδοτοιχωματικής μοίρας του χοληδόχου πόρου διαφέρει από εκείνον του υπόλοιπου τμήματος. Ενώ είναι ομαλός στην εξωδωδεκαδακτυλική μοίρα του χοληδόχου πόρου, στο τελικό του τμήμα σχηματίζει επιμήκεις βλεννογόνιες πτυχές που έχουν μήκος 2–4 mm. Στο τελικό άκρο φέρουν ένα δικτυωτό σχηματισμό με θηλώδη και μικροπολυποειδή εμφάνιση. Οι πτυχές αυτές απουσιάζουν στα τελευταία 2 mm της θηλής του Vater, είναι δυνατόν όμως να προβάλλουν προς τα έξω μέσα από το στόμιο της θηλής. Τελεολογικά, ως σκοπό έχουν την παρεμπόδιση της ανάρροιας του δωδεκαδακτυλικού περιεχομένου προς το χοληδόχο και τον παγκρεατικό πόρο. Συχνά όμως, αποτελούν ανυπέρβλητο εμπόδιο κατά την προσπάθεια του ανάστροφου καθετηριασμού του χοληδόχου πόρου με την ERCP.

Ορισμός

Ως θηλοτομή (Papillotomy) ορίζεται η διατομή της τελικής μοίρας του χοληδόχου πόρου, που προβάλλει μέσα στο δωδεκαδάκτυλο, σ’ ένα μήκος που κυμαίνεται από 6 έως 8 χιλιοστά. Η διατομή αυτή αποτελεί μία μερική σφιγκτηροτομή, επειδή υποχρεωτικά διαιρείται μόνο ο σφιγκτήρας της θηλής του Vater. Οι δύο αυτές έννοιες είναι ταυτόσημες. Ωστόσο, ο όρος «θηλοτομή» χρησιμοποιείται περισσότερο για την ενδοσκοπική μέθοδο, ενώ ο όρος «μερική σφιγκτηροτομή» για τη διαδωδεκαδακτυλική χειρουργική τεχνική.

Στην πλήρη σφιγκτηροτομή μαζί με το σφιγκτήρα της θηλής του Vater, διατέμνεται και ο άνω και κάτω σφιγκτήρας του χοληδόχου πόρου, χωρίς να συμπεριλαμβάνεται και η διαίρεση του παγκρεατικού σφιγκτήρα. Το μήκος της διατομής κυμαίνεται από 12 έως 25 mm, ενώ υλοποιείται με τον κλασικό χειρουργικό τρόπο και υπό ορισμένες προϋποθέσεις ενδοσκοπικά.

Κατά την ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή διαιρείται μόνο το ενδοτοιχωματικό τμήμα του χοληδόχου πόρου, χωρίς να εκτείνεται η διατομή έξω από το τοίχωμα του δωδεκαδακτύλου, γιατί ελλοχεύει ο κίνδυνος της διάτρησης. Όταν ο χοληδόχος πόρος είναι διευρυμένος λόγω κωλύματος στο επίπεδο της θηλής του Vater, αναγνωρίζεται ενδοσκοπικά ως ένας προβάλλων υποβλεννογόνιος σωληνοειδής σχηματισμός κεφαλικά της θηλής.

Η ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή είναι ευχερέστερη και ασφαλέστερη, όταν ο χοληδόχος πόρος είναι διατεταμένος, καθόσον το μήκος του σφιγκτήρα έχει βραχυνθεί σημαντικά και ο πόρος βρίσκεται σε άμεση εγγύτητα με το τοίχωμα του δωδεκαδακτύλου.

Η σφιγκτηροπλαστική περιλαμβάνει τη μερική ή ολική σφιγκτηροτομή μαζί με τη συρραφή των βλεννογονικών χειλέων του χοληδόχου πόρου με το δωδεκαδάκτυλο και πραγματοποιείται μόνο με χειρουργικό τρόπο. Μπορεί να συμπληρώνεται και με διαίρεση του διαφράγματος που υπάρχει μεταξύ των τελικών άκρων του χοληδόχου και παγκρεατικού πόρου και επανασυρραφή των βλεννογονικών χειλέων. Η σφιγκτηροπλαστική θεωρείται ως μία εσωτερική χοληδοχοδωδεκαδακτυλοστομία ή ως μία θηλοστομία.

Ενδείξεις

Οι συνηθέστερες ενδείξεις για τη διενέργεια ενδοσκοπικής σφιγκτηροτομής είναι οι ακόλουθες:

1) η χοληδοχολιθίαση (πριν ή μετά από τη χολοκυστεκτομή ή και με τη χοληδόχο κύστη in situ),

2) τα νεόπλασμα του χοληφόρου δένδρου,

3) οι παθήσεις του παγκρέατος (π.χ. οξεία λιθιασική παγκρεατίτιδα, χρόνια παγκρεατίτιδα, στένωση παγκρεατικού πόρου, λιθίαση, ψευδοκύστη, νεοπλάσματα),

4) οι παθήσεις της θηλής του Vater (π.χ. νεοπλάσματα, σφιγκτηρίτιδα, δυσλειτουργία του σφιγκτήρα του Oddi),

5) τα χοληφόρα συρίγγια,

6) το σύνδρομο Sump,

7) η ρήξη εχινοκόκκου κύστης στα χοληφόρα,

8) η χοληδοχοκήλη,

9) η χολαγγειίτιδα,

10) η καλοήθης στένωση του χοληδόχου πόρου,

11) οι δυσλειτουργούσες χολοπεπτικές αναστομώσεις,

12) η τοποθέτηση ενδοπρόθεσης στο χολοπαγκρεατικό άξονα και

13) η χολαγγειοσκόπηση και η παγκρεατικοσκόπηση. Αναλυτικότερα:

Χοληδοχολιθίαση: Η πιο συχνή ένδειξη της ενδοσκοπικής σφιγκτηροτομής είναι η χοληδοχολιθίαση, ιδιαίτερα σε ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε χολοκυστεκτομή. Το ποσοστό της επιτυχούς αφαίρεσης των λίθων από το χοληδόχο πόρο μετά από ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή υπερβαίνει το 95%.

Οι λίθοι που έχουν διάμετρο 10 έως 12 χιλιοστά αφαιρούνται ευχερώς με καλάθι τύπου Dormia ή με καθετήρα μπαλονιού, μετά από μια τυπική σφιγκτηροτομή. Ωστόσο, η αφαίρεση πολλών και ιδιαίτερα των μεγάλων λίθων προϋποθέτει τη διενέργεια ευρείας σφιγκτηροτομής. Επιπλέον, για τους μεγάλους λίθους ενδέχεται να απαιτηθούν δύο ή και τρεις ενδοσκοπικές συνεδρίες για τον πλήρη καθαρισμό του χοληφόρου δικτύου.

Οι λίθοι που έχουν διάμετρο μεγαλύτερη από 20 mm αρχικά θρυμματίζονται με μηχανική ή άλλου είδους λιθοτριψία και ακολούθως τα θραύσματα απομακρύνονται με καθετήρα μπαλονιού και με πλύσεις με φυσιολογικό ορό διαμέσου ενός ρινοχολικού καθετήρα.

Με την καθιέρωση και την καταιγιστική εξάπλωση της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής ως μεθόδου πρώτης επιλογής για την αντιμετώπιση της συμπτωματικής χολολιθίασης, οι ενδείξεις της ενδοσκοπικής σφιγκτηροτομής διευρύνθηκαν εντυπωσιακά, ιδιαίτερα στους ασθενείς με συνυπάρχουσα χολολιθίαση και χοληδοχολιθίαση. Η σφιγκτηροτομή μπορεί να γίνει πριν, κατά ή μετά τη λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή.

Η ενδοσκοπική αφαίρεση των λίθων από το χοληδόχο πόρο ενδέχεται να αποτελεί τη μοναδική και οριστική θεραπεία σε ηλικιωμένους ασθενείς με συνεύρεση χολολιθίασης και χοληδοχολιθίασης και μεγάλο εγχειρητικό κίνδυνο.

Στους ασθενείς με συνεύρεση χολολιθίασης και χοληδοχολιθίασης, μετά την απομάκρυνση των λίθων από το χοληδόχο πόρο, η πάσχουσα χοληδόχος κύστη μπορεί να διακανονιστεί με τους παρακάτω τρόπους:

Να γίνει λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή σε όλους ανεξαιρέτως τους ασθενείς, εφόσον ο εγχειρητικός κίνδυνος είναι μικρός.

Σε ηλικιωμένους ασθενείς με αυξημένο εγχειρητικό κίνδυνο δεν απαιτείται καμία άλλη θεραπεία, εφόσον η χοληδόχος κύστη δεν προκαλεί συμπτώματα.

Εφόσον η χοληδόχος κύστη προκαλεί έντονα συμπτώματα και ο ασθενής δεν μπορεί να υποβληθεί σε γενική αναισθησία, διενεργείται χολοκυστοστομία και αφαίρεση των λίθων υπό τοπική αναισθησία. Μερικές φορές είναι δυνατή η ενδοσκοπική αφαίρεση των λίθων διαμέσου του κυστικού πόρου.

Η ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή δεν είναι πάντα αναγκαία προϋπόθεση για την απομάκρυνση των λίθων από το χοληδόχο πόρο. Οι μικροί λίθοι μπορούν να αφαιρεθούν ενδοσκοπικά διαμέσου της ακέραιης θηλής του Vater μετά από διαστολή με μπαλόνι ή μετά από φαρμακευτική χάλαση των λείων μυϊκών ινών του σφιγκτήρα του Oddi.

Χολαγγειίτιδα: Η οξεία χολαγγειίτιδα είναι μια ασυνήθης αλλά επικίνδυνη βακτηριακή λοίμωξη των χοληφόρων. Η διάγνωση στηρίζεται στην κλασική κλινική τριάδα του Saint, που απαρτίζεται από: πόνο, ίκτερο και πυρετό με ρίγος. Η χολαγγειίτιδα χαρακτηρίζεται ως πυώδης όταν υπάρχει η κλινική εικόνα καταπληξίας (shock), συμπτώματα διανοητικής σύγχυσης, θερμοκρασία μεγαλύτερη από 39οC και τιμή χολερυθρίνης >4 mg / 100 ml. Αιτιοπαθογενετικά, αποδίδεται στον ταχύ πολλαπλασιασμό των μικροβίων στη χολή και την είσοδό τους στη συστηματική κυκλοφορία. Η λοίμωξη κατά κανόνα είναι μικτή, από αερόβια και αναερόβια μικρόβια.

Για την εκδήλωση της νόσου θα πρέπει να συντρέχουν δύο προϋποθέσεις: α) η μικροβιοφορία της χολής και β) η αυξημένη πίεση στο χοληφόρο δίκτυο, που οφείλεται σε στάση της χολής. Όταν η πίεση μέσα στα χοληφόρα υπερβεί ένα κριτικό όριο, τα βακτηρίδια και οι ενδοτοξίνες εισέρχονται στη συστηματική κυκλοφορία μέσω των ηπατικών κολποειδών, με αποτέλεσμα την εκδήλωση της βαρύτατης κλινικής εικόνας που ονομάζεται χολαγγειοσήψη.

Η οξεία χολαγγειίτιδα εκδηλώνεται σε ποσοστό 5% έως 10% των ασθενών με χοληδοχολιθίαση και έχει θνητότητα μεγαλύτερη από 10%. Στην κλινική πράξη, όταν η κλινική εικόνα δεν βελτιώνεται με την εντατική συντηρητική αγωγή, χρησιμοποιούνται τρεις κυρίως θεραπευτικές μέθοδοι για την αντιμετώπιση της οξείας χολαγγειίτιδας, που είναι οι εξής:

  1. Επείγουσα χειρουργική επέμβαση.
  2. Διαδερμική διηπατική παροχέτευση του χοληφόρου δικτύου.
  3. Ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή με διαδωδεκαδακτυλική παροχέτευση του χοληδόχου πόρου.

Όλες οι θεραπευτικές μέθοδοι αποσκοπούν στην άμεση αποσυμπίεση του χοληφόρου δικτύου, με την αποκατάσταση της ακώλυτης ροής της χολής προς το δωδεκαδάκτυλο.

Για πολλά χρόνια, η επείγουσα χειρουργική επέμβαση αποτελούσε τη μόνη θεραπεία για τους ασθενείς με οξεία πυώδη χολαγγειίτιδα, που δεν ανταποκρινόταν ικανοποιητικά στη χορήγηση ευρέος φάσματος αντιβιοτικών. Ωστόσο, συνοδεύεται με υψηλή θνητότητα, που κυμαίνεται από 10% έως 50%, ειδικά όταν οι ασθενείς χειρουργούνται επειγόντως.

Η διαδερμική διηπατική μέθοδος χαρακτηρίζεται από μεγάλη νοσηρότητα και θνητότητα και επιπλέον απαιτείται μια δεύτερη επέμβαση για την απομάκρυνση των λίθων από το χοληδόχο πόρο και την οριστική θεραπεία του προβλήματος.

Η ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή κατέχει πρωτεύοντα ρόλο στη θεραπεία της οξείας βακτηριακής χολαγγειίτιδας. Αποτελεί σήμερα τη μέθοδο εκλογής, γιατί με την άμεση και ταχεία αποσυμπίεση του χοληφόρου δικτύου, την αποκατάσταση της ανεμπόδιστης ροής της χολής, τις πλύσεις με φυσιολογικό ορό και τα αντιβιοτικά διαμέσου του ρινοχολικού καθετήρα και την απομάκρυνση των λίθων από το χοληδόχο πόρο, οδηγεί σύντομα σε θεαματική βελτίωση της κλινικής εικόνας του βαρέως πάσχοντος ασθενούς. Σε λίγες μόνο περιπτώσεις είναι αναγκαία η προσφυγή στην επείγουσα χειρουργική επέμβαση.

Σφιγκτηρίτιδα-δυσλειτουργία του σφιγκτήρα του Oddi: Με τον όρο σφιγκτηρίτιδα χαρακτηρίζονται οι σκληροδυστροφικές αλλοιώσεις του σφιγκτήρα του Oddi, με συνέπεια τη δημιουργία κωλύματος κατά τη ροή της χολής και του παγκρεατικού υγρού προς το δωδεκαδάκτυλο. Μηχανικό κώλυμα μπορεί να προκύψει και επί απουσίας οργανικών αλλοιώσεων της περιοχής, οπότε στην περίπτωση αυτή ομιλούμε για δυσλειτουργία του σφιγκτήρα του Oddi. Η ανωμαλία αυτή βασικά αποδίδεται στη διαταραχή του νευροορμονικού ελέγχου του μυϊκού σφιγκτήρα.

Η σφιγκτηρίτιδα διακρίνεται: α) σε πρωτοπαθή, όταν δεν υπάρχει χοληδοχολιθίαση και δεν βρίσκεται κάποιος άλλος ενοχοποιητικός παράγοντας και β) σε δευτεροπαθή, που αποδίδεται κατεξοχήν στη συνοδό λιθίαση των χοληφόρων και σπανιότερα σε άλλες παθήσεις.

Η συχνότητα της σφιγκτηρίτιδας είναι 5%-10% επί του συνόλου των ασθενών με χολολιθίαση, 25% με χοληδοχολιθίαση και 30%-50% των ασθενών με επανεγχειρήσεις στα χοληφόρα. Πιθανολογείται ότι ο τραυματισμός του σφιγκτήρα που προκαλείται από τη διέλευση των χολολίθων, μαζί με την επακολουθούσα επούλωση, δημιουργεί τις αλλοιώσεις της σφιγκτηρίτιδας. Η αυξημένη επίπτωση της σφιγκτηρίτιδας που παρατηρείται μετά από επανεπεμβάσεις επί των χοληφόρων αποδίδεται στη βίαιη διαστολή του σφιγκτήρα του Oddi με τα κηρία Bakes κατά την προηγηθείσα εγχείρηση.

Η διάγνωση της σφιγκτηρίτιδας βασίζεται σ’ ένα συνδυασμό κλινικών συμπτωμάτων, εργαστηριακών ευρημάτων και ειδικών δοκιμασιών. Τα πιο σημαντικά χαρακτηριστικά της νόσου είναι τα ακόλουθα:

  • Πόνος στην άνω κοιλία και ιδιαίτερα στο δεξιό υποχόνδριο, με κωλικοειδή χαρακτήρα.
  • Αύξηση των ηπατικών ενζύμων, ιδίως της αλκαλικής φωσφατάσης.
  • Διάταση των χοληφόρων στις απεικονιστικές εξετάσεις.
  • Καθυστερημένη κένωση των χοληφόρων, όπως αναδεικνύεται στην ERCP και στη σπινθηρογραφική χολαγγειογραφία (HIDA).
  • Θετική δοκιμασία προκλήσεως με μορφίνη-νεοστιγμίνη.
  • Αυξημένη μανομετρική πίεση του σφιγκτήρα του Oddi.

Θεραπεία εκλογής του συνδρόμου αποτελεί η ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή. Προαπαιτούμενο της θεραπείας αποτελεί η συστηματική διερεύνηση του ασθενούς για τον αποκλεισμό κάποιας άλλης πάθησης από τα παρακείμενα ανατομικά όργανα. Σε επιλεγμένους ασθενείς με σαφή παθολογία από το σφιγκτήρα του Oddi, η ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή απαλλάσσει τους ασθενείς από τα συμπτώματα σε ποσοστό 70%-80%.

Νεοπλάσματα της θηλής του Vater: Οι καλοήθεις και οι κακοήθεις όγκοι της θηλής του Vater και της περιληκυθικής περιοχής αποφράσσουν την τελική μοίρα του χοληδόχου πόρου και παράγουν την χαρακτηριστική κλινική εικόνα του χολοστατικού συνδρόμου. Μετά την ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή αυξάνεται η διαγνωστική ευαισθησία των ενδοσκοπικών βιοψιών από τους όγκους της θηλής του Vater, επειδή η λήψη ιστοτεμαχιδίων γίνεται από βαθύτερα ιστικά στρώματα. Σε ηλικιωμένους ασθενείς αλλά και σε ασθενείς με υψηλό εγχειρητικό κίνδυνο, που δεν μπορούν να υποβληθούν σε μεγάλες χειρουργικές επεμβάσεις, η ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή που συνδυάζεται με τοποθέτηση ενδοπρόθεσης, αποτελεί μια δόκιμη εναλλακτική λύση που είναι σε θέση να παρακάμψει το κώλυμα και ν’ αποτελέσει μια ικανοποιητική μέθοδο παρηγορικής θεραπείας.

Κακοήθης απόφραξη της κύριας χοληφόρου οδού: Στους ασθενείς με απόφραξη του ηπατοχοληδόχου πόρου από κακοήθη και μη εξαιρέσιμα νεοπλάσματα, απώτερη θεραπευτική επιδίωξη αποτελεί η ανακούφιση από τον ίκτερο. Τα μη εξαιρέσιμα νεοπλάσματα του παγκρέατος, τα χολαγγειοκαρκινώματα και η απόφραξη από μεταστατικά νεοπλάσματα στις πύλες του ήπατος, αντιμετωπίζονται παρηγορικά, κατά προτίμηση, με ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή και τη ναρθηκοποίηση της χοληφόρου οδού με την εισδοχή μιας εσωτερικής ενδοπρόθεσης.

Σύνδρομο Sump: Σε ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε χοληδοχοεντεροστομία ενδέχεται να αποκρύπτονται λίθοι, λασπώδες υλικό ή ακόμη και τροφικό περιεχόμενο στην τελική μοίρα του χοληδόχου πόρου, περιφερικότερα από τη χολοεντερική αναστόμωση. Η κατάσταση αυτή ενοχοποιείται για υποτροπιάζοντα επεισόδια χολαγγειίτιδας, παγκρεατίτιδας και για σύνδρομο δυσαπορρόφησης. Η ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή και η απομάκρυνση του ενδοαυλικού περιεχομένου συνιστά αποτελεσματική θεραπεία στην πλειονότητα των περιπτώσεων. Απαιτείται προσοχή στην ερμηνεία των απεικονιστικών ευρημάτων, γιατί μερικές φορές ο αέρας εκλαμβάνεται ως λίθος ή χολική λάσπη. Επιπλέον, η ανεύρεση τροφικού υλικού μπορεί να αποτελεί παροδικό μόνο φαινόμενο, γιατί αυτό προωθείται στην περιφέρεια, εφόσον το στόμιο της χολοπεπτικής αναστόμωσης είναι ευρύ.

Χοληδοχοκήλη: Η χοληδοχοκήλη (τύπος ΙΙΙ των κύστεων του χοληδόχου πόρου) είναι μια σπάνια ανωμαλία, η οποία χαρακτηρίζεται από την κυστική διάταση μόνο της τελικής ενδοτοιχωματικής μοίρας του χοληδόχου πόρου. Σε ποσοστό 30% των ασθενών ανευρίσκεται λίθος ή λάσπη μέσα στην κύστη. Η χειρουργική εκτομή της πάσχουσας περιοχής και οι παρακαμπτήριες χολοεντερικές επεμβάσεις αποτελούν την πιο συχνή μορφή θεραπείας. Ωστόσο, η ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή είναι μία εναλλακτική λύση, γιατί αφαιρείται το λιθιασικό και λασπώδες περιεχόμενο της κύστης, γεγονός που οδηγεί σε πλήρη ύφεση των συμπτωμάτων του ασθενούς. Ο κίνδυνος της κακοήθους εξαλλαγής είναι σημαντικά μικρός, σε αντίθεση με τους άλλους τύπους των κύστεων του χοληδόχου πόρου.

Ξένα σώματα: Η παρουσία ξένων σωμάτων στο χοληδόχο πόρο είναι σπάνιο φαινόμενο. Κυρίως έχει περιγραφεί η ανεύρεση ειδικών παρασίτων σε χώρες της Άπω Ανατολής και συνθετικού υλικού, το οποίο εισάγεται στα χοληφόρα κατά τις χειρουργικές επεμβάσεις (π.χ. σωλήνας Kehr). Η ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή και η αφαίρεση των ξένων σωμάτων με καλάθι ή καθετήρα με μπαλόνι συνιστούν αποτελεσματική θεραπεία, που απαλλάσσει τους ασθενείς από τις επιπλοκές, όπως είναι η χολαγγειίτιδα και η παγκρεατίτιδα.

Οξεία λιθιασική παγκρεατίτιδα: Σε μεγάλο αριθμό κλινικών μελετών έχει τεκμηριωθεί η θεραπευτική αποτελεσματικότητα και η ασφάλεια της ενδοσκοπικής σφιγκτηροτομής στην αντιμετώπιση της οξείας λιθιασικής παγκρεατίτιδας. Η χολολιθιασική παγκρεατίτιδα, που σύμφωνα με τα κριτήρια του Ranson είναι βαριάς μορφής ( > 4 κριτήρια), αποτελεί αδιαμφισβήτητη ένδειξη για επείγουσα ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή, μέσα στις 48 πρώτες ώρες από την έναρξη του πόνου, με την προϋπόθεση ότι δεν έχουν ενσκύψει σοβαρές επιπλοκές.

Ενδείξεις για την παγκρεατίτιδα λιθιασικής αιτιολογίας αποτελούν η αύξηση των χολοστατικών ενζύμων, η χολολιθίαση, η χοληδοχολιθίαση, η διάταση του χοληδόχου πόρου και το ιστορικό κωλικών από τα χοληφόρα.

Εξωτερικά χοληφόρα συρίγγια: Η χολόρροια και τα εξωτερικά χοληφόρα συρίγγια αποτελούν συνήθεις επιπλοκές της χειρουργικής των χοληφόρων. Αποδίδονται σε ιατρογενείς κακώσεις των χοληφόρων, σε ατελή σύγκλειση του κυστικού κολοβώματος και σε περιφερικό μηχανικό κώλυμα της κύριας χοληφόρου οδού, όπως για παράδειγμα από υπολειμματικό λίθο.

Η ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή, με την ταυτόχρονη άρση του ενδοαυλικού κωλύματος και ενδεχομένως την τοποθέτηση εσωτερικής ενδοπρόθεσης, οδηγεί σε ταχεία ανάσχεση της χολόρροιας και σύγκλειση του συριγγίου. Πρωταρχικός σκοπός της ενδοσκοπικής θεραπείας είναι η ελάττωση της διαφοράς πιέσεων που επικρατεί μεταξύ του χοληδόχου πόρου και του αυλού του δωδεκαδακτύλου, επιτρέποντας τη ροή της χολής προς την κατεύθυνση όπου υπάρχει μικρότερη αντίσταση και μακριά από τη θέση της διαφυγής. Η μέθοδος είναι αποτελεσματική, ασφαλής και δρα αποτρεπτικά στην εγκατάσταση μετεγχειρητικής στένωσης των εξωηπατικών χοληφόρων.

Καλοήθης στένωση χοληφόρων: Απαντάται ως επιπλοκή της χολοκυστεκτομής σε ποσοστό 0,2%-0,25% των ασθενών. Εκδηλώνεται με ίκτερο, πόνο, χολαγγειίτιδα, ενδοηπατική λιθίαση και μερικές φορές οδηγεί δευτεροπαθώς σε ηπατική ανεπάρκεια, συνεπεία της χολικής κίρρωσης. Η ακριβής διάγνωση και η αποτίμηση της βαρύτητας του ανεπιθύμητου αυτού ιατρογενούς συμβάματος (θέση, μήκος, μέγεθος της στένωσης) οριστικοποιείται με τη διαγνωστική ERCP. Η χειρουργική αντιμετώπιση συνοδεύεται από θνητότητα που κυμαίνεται μεταξύ 4%-13% και νοσηρότητα που φθάνει μέχρι και το 25%.

Αντίθετα, η ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή με τις διαστολές με καθετήρες αεροθαλάμου αποτελεί μιαν εναλλακτική μη χειρουργική θεραπεία, με ικανοποιητικά αποτελέσματα και με μικρό ποσοστό επιπλοκών και νοσηρότητας. Επιπλέον, η τοποθέτηση μιας ή δύο εσωτερικών ενδοπροθέσεων που δρουν ως νάρθηκες, για χρονικό διάστημα έξι μηνών, οδηγεί μακροπρόθεσμα σε καλύτερα αποτελέσματα.

Αντενδείξεις

Οι αντενδείξεις της ενδοσκοπικής σφιγκτηροτομής είναι λιγοστές. Οι πιο συχνές από αυτές είναι οι σοβαρές διαταραχές πηκτικότητας, οι οποίες δεν διορθώνονται με τη χορήγηση εξωγενών παραγόντων, το πρόσφατο έμφραγμα του μυοκαρδίου και η αδυναμία συνεργασίας του ασθενούς. Η οξεία παγκρεατίτιδα θεωρείται επίσης αντένδειξη, εκτός εάν είναι λιθιασικής αιτιολογίας.

Οι απρόσφορες τοπικές ανατομικές συνθήκες στην περιληκυθική περιοχή, όπως για παράδειγμα είναι τα μεγάλα περιληκυθικά εκκολπώματα, αποτελούν σχετικές ή απόλυτες αντενδείξεις για ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή. Όταν η πυλωρική στένωση αποτελεί ανυπέρβλητο εμπόδιο για τη διέλευση του ενδοσκοπίου στο δωδεκαδάκτυλο, τότε η σφιγκτηροτομή είναι ανέφικτη. Κατά τον ίδιο τρόπο, οι προηγηθείσες γαστρικές επεμβάσεις, όπως είναι η γαστρεκτομή κατά Billroth II και η Roux-en-Y γαστρονηστιδική αναστόμωση, καθιστούν επίπονη και μερικές φορές ακατόρθωτη την ενδοσκοπική προσέγγιση της θηλής του Vater. Στις περιπτώσεις αυτές, οι ενδοσκοπικοί χειρισμοί αφενός είναι δυσχερείς και αφετέρου είναι υψηλού κινδύνου για πρόκληση σοβαρών επιπλοκών.

Όταν η θηλή του Vater βρίσκεται μέσα σε εκκόλπωμα, το τοίχωμα του δωδεκαδακτύλου στην περιοχή αυτή αποτελείται μόνο από το βλεννογόνιο χιτώνα. Ακόμα και μια μικρή σφιγκτηροτομή ενδέχεται να προκαλέσει ελεύθερη διάτρηση προς τον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο.

Ορισμένοι ερευνητές πιστεύουν ότι η ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή είναι αναποτελεσματική και ανώφελη επί χρόνιας και μεγάλης διάτασης της κύριας εξωηπατικής χοληφόρου οδού, ιδιαίτερα, όταν αυτή έχει ελικοειδή διαμόρφωση. Εφόσον δεν αποδεικνύεται στένωση στην περιοχή της θηλής του Vater, η υφιστάμενη στάση της χολής αποδίδεται στην απουσία της «vis a tergo» πίεσης, απαραίτητης για τη ροή της προς το δωδεκαδάκτυλο. Η κατάσταση αυτή θεωρείται ανάλογη με εκείνη της προχωρημένης αχαλασίας του οισοφάγου και απαιτείται υψηλή χολοεντερική αναστόμωση για την αποκατάσταση της ακώλυτης ροής της χολής προς τον πεπτικό σωλήνα. Πιστεύεται, επομένως, ότι κατά τη χοληδοχονηστιδική αναστόμωση με την τεχνική Roux en Y, η περίσταλση του εντέρου δρα σαν ήπια αναρρόφηση της χολής από το χοληδόχο πόρο προς το έντερο και έτσι αποφεύγεται η χολική στάση.

Εξοπλισμός και όργανα

Η ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή υλοποιείται με ευρυκάναλο δωδεκαδακτυλοσκόπιο (κανάλι εργασίας 3,7 mm, που επιδέχεται καθετήρες 7-8 Fr), το οποίο έχει δυνατότητα για ταυτόχρονη αναρρόφηση, όσο ο καθετήρας βρίσκεται μέσα σ’ αυτό. Απαιτείται ακτινολογικό μηχάνημα υψηλής ευκρίνειας, για να φαίνονται στην ακτινοσκόπηση οι μικροί λίθοι, οι συρμάτινοι οδηγοί και η θέση του σφιγκτηροτόμου. Η παρουσία ακτινολόγου είναι καθοριστική για την ευκρινή και λεπτομερή απεικόνιση των ευρημάτων σε υψηλής ποιότητας ακτινογραφίες.

Η συσκευή της ηλεκτροχειρουργικής διαθερμίας, που χρησιμοποιείται και για τις ενδοσκοπικές πολυπεκτομές, είναι κατάλληλη και για την ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή. Ο χειριστής πρέπει να είναι εξοικειωμένος με τη λειτουργία και τα χαρακτηριστικά της. Αν και μερικοί ενδοσκόποι χρησιμοποιούν αμιγές ρεύμα διατομής, οι περισσότεροι προτιμούν μικτό ρεύμα: 70% διατομής και 30% θερμοπηξίας.

Ένας μεγάλος αριθμός διαγνωστικών καθετήρων και βοηθητικών εξαρτημάτων είναι αναγκαία για την πραγματοποίηση της σφιγκτηροτομής, τα οποία πρέπει να είναι διαθέσιμα για άμεση χρήση κάθε στιγμή. Ο καθετήρας με μπαλόνι χρησιμοποιείται για την αφαίρεση των λίθων και της χολικής λάσπης καθώς και για τον υπολογισμό του εύρους της σφιγκτηροτομής. Το μπαλόνι διατείνεται τουλάχιστον μέχρι διαμέτρου 1 εκατοστού και ο καθετήρας έχει εύρος 7 Fr. Ευρύτεροι καθετήρες παρέχουν τη δυνατότητα ταυτόχρονης έγχυσης σκιαγραφικού υλικού ή διέλευσης συρμάτινου οδηγού. Οι καθετήρες με καλάθι τύπου Dormia χρησιμοποιούνται για την εξέλκυση των λίθων από τα χοληφόρα αγγεία. Οι πιο χρήσιμοι και αποτελεσματικοί είναι εκείνοι που έχουν κατασκευαστεί από ατσαλένιο σύρμα με εξαγωνικό σχήμα. Από την αρχή ελέγχεται η σωστή λειτουργία, γιατί συχνά μετά από προηγούμενη χρήση παραμορφώνονται και παύουν να είναι λειτουργικοί. Οι μηχανικοί λιθοτρίπτες είναι σχεδιασμένοι όπως τα κοινά καλάθια και αποτελούνται από ισχυρότερα σύρματα, ικανά να συνθλίψουν ακόμα και τους πιο σκληρούς λίθους. Αποτελεσματικοί είναι εκείνοι που έχουν μεταλλικό σπειροειδές κάλυμμα, αντί για πλαστικό.

Ο ρινοχολικός καθετήρας είναι ένας απλός σωλήνας, κατασκευασμένος από πολυαιθυλένιο, που έχει διάμετρο 5 έως 7 Fr και μήκος διπλάσιο από εκείνο του ενδοσκοπίου. Το τελικό του άκρο διαμορφώνεται σε σπειροειδές σχήμα για τη σταθεροποίηση στα ενδοηπατικά χοληφόρα. Η τοποθέτηση του ρινοχολικού καθετήρα διασφαλίζει την ανεμπόδιστη ροή της χολής σε περιπτώσεις αποφρακτικού ικτέρου, όπου δεν αίρεται τελεσίδικα το αίτιο της απόφραξης και έτσι προφυλάσσει από τη σηπτική χολαγγειίτιδα.

Το κύριο όργανο με το οποίο πραγματοποιείται η σφιγκτηροτομή είναι ο σφιγκτηροτόμος, ο οποίος στην ουσία αποτελεί ένα διαθερμικό ηλεκτρομαχαιρίδιο. Αποτελείται από έναν πλαστικό καθετήρα, όμοιο με εκείνον της διαγνωστικής ERCP Μέσα από τον αυλό του διέρχεται ένα λεπτό σύρμα, που κοντά στην κορυφή εξέρχεται για 20-40 mm έξω από τον καθετήρα. Η εξωτερική έλξη του σύρματος κάμπτει την κορυφή του καθετήρα και δημιουργεί τόξου, η χορδή του οποίου αποτελεί το διαθερμικό μαχαιρίδιο.

Στο εμπόριο διατίθεται μια μεγάλη ποικιλία σφιγκτηροτόμων. Ο αρχικός τύπος, που σχεδιάστηκε από τους Demling-Classen το 1974 και φέρει την ονομασία «Erlangen», είναι ο πιο χρηστικός και ο συχνότερα χρησιμοποιούμενος.

Υπάρχουν διάφορες παραλλαγές των σφιγκτηροτόμων, που αφορούν κυρίως το μήκος του σύρματος διατομής και το μήκος του καθετήρα που βρίσκεται περιφερικά απ’ αυτό. Το περιφερικό αυτό τμήμα λέγεται «κορυφή» και προφυλάσσει το εσωτερικό τοίχωμα του χοληδόχου πόρου από την επαφή με το τέμνον σύρμα, καθώς ο σφιγκτηροτόμος βρίσκεται σε θέση διατομής.

Οι σφιγκτηροτόμοι που έχουν μικρή «κορυφή» είναι κατάλληλοι για τον ευχερή εκλεκτικό καθετηριασμό του χοληδόχου πόρου, επειδή κάμπτονται εύκολα στο δωδεκαδάκτυλο και κατευθύνονται στον επιθυμητό άξονα. Όταν όμως το μήκος της «κορυφής» είναι μικρότερο από 2 mm, ενδέχεται να προκληθεί έγκαυμα ή ακόμα και διάτρηση του χοληδόχου πόρου, λόγω της επαφής του σύρματος με το τοίχωμα.

Το κύριο πλεονέκτημα εκείνων που έχουν μεγάλη «κορυφή» είναι ότι δεν διολισθαίνουν έξω από τον πόρο της θηλής του Vater, κατά την έλξη του σύρματος και την κάμψη της κορυφής. Δυσχεραίνεται όμως σημαντικά ο εκλεκτικός καθετηριασμός, επειδή το τμήμα αυτό παραμένει άκαμπτο. Από έμπειρους ενδοσκόπους, ως «ιδεώδες» μήκος της «κορυφής» θεωρούνται τα 4-5 mm.

Στους κλασικούς σφιγκτηροτόμους το μήκος του απογυμνωμένου σύρματος, με το οποίο γίνεται η διατομή του σφιγκτήρα του Oddi, κυμαίνεται από 20 έως 40 mm. Επειδή στην πλειονότητα των περιπτώσεων η διατομή γίνεται κατά την επαφή του σύρματος με το βλεννογόνο σε μήκος μόνο 5–10 mm, φαίνεται λογικό ότι το τέμνον σύρμα που έχει μήκος μεγαλύτερο από 10 mm είναι περιττό. Ωστόσο, οι κατασκευαστές αντιμετωπίζουν τεχνικές δυσκολίες στην κατασκευή σφιγκτηροτόμων με μικρό μήκος τέμνοντος σύρματος, που θα πλοηγούνται με ευχέρεια μέσα στο δωδεκαδάκτυλο προς τη 12η ώρα.

Οι σφιγκτηροτόμοι που έχουν μήκος τέμνοντος σύρματος 20–30 mm προσλαμβάνουν μία σταθερή κάμψη και είναι λιγότερο πιθανό να παρεκτρέπονται σε πλάγιες, ανεξέλεγκτες κατευθύνσεις. Προτείνεται λοιπόν η χρήση των σφιγκτηροτόμων με μήκος τέμνοντος σύρματος 20 mm όταν ο χοληδόχος πόρος έχει εύρος μικρότερο από 10 mm, ενώ όταν ο πόρος είναι ευρύτερος από 10 mm χρησιμοποιούνται σφιγκτηροτόμοι με μήκος σύρματος 30 mm.

Η πορεία της κατεύθυνσης του καθετήρα κατά την κάμψη καθορίζεται επίσης από το σημείο εξόδου του σύρματος στον πλαστικό καθετήρα, δηλαδή εάν αυτό εξέρχεται στη μέση γραμμή, στο αριστερό ή δεξιό πλάγιο του καθετήρα.

Σε εξατομικευμένες περιπτώσεις χρησιμοποιείται μία μεγάλη ποικιλία ειδικών σφιγκτηροτόμων. Ένας αρκετά χρήσιμος τύπος είναι «ο σφιγκτηροτόμος με συρμάτινο οδηγό». Προσομοιάζει με τον κλασικό τύπο και ο πλαστικός καθετήρας διαθέτει διπλό αυλό, μέσα από τον οποίο διέρχεται συρμάτινος οδηγός 0,035 in. Είναι ιδιαίτερα χρήσιμος στις περιπτώσεις όπου δεν είναι εφικτός ο εκλεκτικός καθετηριασμός του χοληδόχου πόρου με τον σφιγκτηροτόμο. Ο συρμάτινος οδηγός προωθείται αρχικά στο χοληδόχο πόρο, μέσα από το διαγνωστικό καθετήρα ERCP, ο οποίος στη συνέχεια αφαιρείται, ενόσω ο συρμάτινος οδηγός παραμένει στη θέση του. Επί του συρμάτινου οδηγού, διολισθαίνει ο ειδικός σφιγκτηροτόμος, ο οποίος τοποθετείται στην κατάλληλη θέση διατομής υπό ακτινοσκοπική επιτήρηση.

Σε ασθενείς με προηγηθείσα γαστρική επέμβαση και Billroth II ΓΕΑ χρησιμοποιείται ειδικός σφιγκτηροτόμος, στον οποίο κατά την έλξη το τέμνον σύρμα στην κορυφή, αντί τόξου, σχηματίζει κυρτό σχήμα (τύπος Sohma).

Ένας τελευταίος τύπος σφιγκτηροτόμου, που ονομάζεται κανουλοτόμος, υπερέχει των άλλων γιατί εμφορείται από πολλά πλεονεκτήματα. Με αυτόν η σφιγκτηροτομή γίνεται με μεγάλη ευχέρεια και ασφάλεια. Ο πλαστικός καθετήρας έχει εύρος 6 Fr με τελικό άκρο 5 Fr και δέχεται συρμάτινο οδηγό 0,035 in. Το τέμνον σύρμα έχει μήκος 20, 25 και 30 mm και φέρει ακτινοσκιερό σημείο στο μέσο του. Η χορήγηση του σκιαγραφικού γίνεται μόνο από την μπροστινή οπή του καθετήρα, για να μην σκιαγραφείται το δωδεκαδάκτυλο. Η άκρη του κανουλοτόμου φέρει ακτινοσκιερές διαγραμμίσεις ανά 5 mm, για τον υπολογισμό του μήκους του χοληδόχου πόρου, που πρόκειται να διαταμεί. Κατά συνέπεια, μπορεί να χρησιμοποιηθεί ταυτόχρονα ως κάνουλα-καθετήρας για τη διαγνωστική ERCP, αλλά και ως απλός σφιγκτηροτόμος.

Σε ανεπιτυχείς προσπάθειες εκλεκτικού καθετηριασμού του χοληδόχου πόρου, χρησιμοποιούνται δύο ξεχωριστοί τύποι σφιγκτηροτόμων για την επίτευξη της λεγόμενης «προπαρασκευαστικής θηλοτομής» («precut papillotomy»). Ο ένας από αυτούς είναι το μαχαιρίδιο με βελόνη («needle knife»). Αποτελείται από γυμνό σύρμα πάχους 0,2 mm, το οποίο προβάλλει κατά 5 mm στην άκρη του καθετήρα. Ο άλλος τύπος ονομάζεται «θηλοτόμος» («precut papillotome») και προσομοιάζει με τον κλασικό σφιγκτηροτόμο έλξεως, στον οποίο όμως το σύρμα διατομής εξέρχεται ακριβώς στην άκρη του πλαστικού καθετήρα.

Προετοιμασία και παρακολούθηση

Ο ασθενής και το άμεσο οικογενειακό περιβάλλον του ενημερώνονται λεπτομερειακά για τη φύση της εξέτασης, τον τρόπο με τον οποίο πραγματοποιείται, τους λόγους που την επιβάλλουν, το προσδοκώμενο όφελος, τις εναλλακτικές θεραπευτικές λύσεις και το είδος των ενδεχομένων ανεπιθύμητων συμβαμάτων. Η ενυπόγραφη δήλωση αποδοχής θεωρείται παράγοντας sine qua non.

Λόγω των εν δυνάμει επιπλοκών, η σφιγκτηροτομή γίνεται υπό εσωτερική νοσηλεία του ασθενούς και άμεση χειρουργική κάλυψη. Προηγείται αδρός αιματολογικός και βιοχημικός εργαστηριακός έλεγχος και εκτιμάται κλινικά η λειτουργία των ζωτικών οργάνων. Δεσπόζουσας σημασίας θεωρείται ο έλεγχος της πηκτικότητας. Η ασπιρίνη και τα άλλα αντιφλεγμονώδη μη στεροειδή φάρμακα διακόπτονται μία εβδομάδα πριν από την εξέταση. Επί αποφρακτικού ικτέρου, προηγείται η παρεντερική χορήγηση βιταμίνης K. Η σφιγκτηροτομή αναβάλλεται όταν τα αιμοπετάλια είναι λιγότερα από 100.000 / mm3, ο χρόνος προθρομβίνης (PT) μικρότερος από 50% και ο χρόνος μερικής θρομβοπλαστίνης (APTT) μεγαλύτερος από 55 sec.

Αναφορικά με το θέμα της προφυλακτικής χορήγησης των αντιβιοτικών, οι απόψεις των ερευνητών διίστανται. Μερικοί ενδοσκόποι χορηγούν αντιβιοτικά συστηματικά, σε κάθε ασθενή που υποβάλλεται σε ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή, ενώ άλλοι μόνο επί ορισμένων ενδείξεων. Ωστόσο, η χορήγηση αντιβιοτικών είναι επιβεβλημένη στους ασθενείς εκείνους με έκδηλη χολαγγειίτιδα, με υψηλή τιμή χολερυθρίνης σε αποφρακτικό ίκτερο, με προηγούμενο ιστορικό σηψαιμίας από τα χοληφόρα, καθώς και σ’ εκείνους με καρδιακές βαλβιδοπάθειες.

Η πιο προσφιλής τακτική που εφαρμόζεται από τους περισσότερους ενδοσκόπους είναι η ενδοφλέβια χορήγηση μιας δόσης κεφαλοσπορίνης δεύτερης γενιάς, 2 ώρες πριν από την εξέταση, που επαναλαμβάνεται άλλες δύο φορές 8 και 16 ώρες μετά την επέμβαση. Σε ασθενείς αλλεργικούς στις λακτάμες χορηγείται 1 gr βανκομυκίνης ενδοφλέβια και 1,5 gr γενταμυκίνης 1 ώρα πριν από την εξέταση.

Μεγάλης σπουδαιότητας είναι η επιμελής απολύμανση των ενδοσκοπικών οργάνων και των άλλων βοηθητικών εργαλείων και εξαρτημάτων, τα οποία στις περισσότερες χώρες είναι μιας χρήσης, για λόγους προφύλαξης από μεταδοτικά νοσήματα (ηπατίτιδα, AIDS, TBc).

Κατά την εξέταση ο ασθενής πρέπει να συνεργάζεται αρμονικά με την ενδοσκοπική ομάδα και να βρίσκεται σε κατάσταση πλήρους ηρεμίας. Αυτό επιτυγχάνεται με τη φαρμακευτική προετοιμασία, που είναι όμοια με εκείνη που εφαρμόζεται για τη διαγνωστική ERCP (μιδαζολάμη 5–10 mgr i.v., προποφόλη, πεθιδίνη 50 mgr i.v. ή φαιντανύλη, Buscopan 10-20 mgr i.v.). Εφόσον έχει προηγηθεί ακτινολογικός έλεγχος του πεπτικού σωλήνα με βάριο, προτού ξεκινήσει η εξέταση, επιβεβαιώνεται ακτινοσκοπικά η πλήρης αποβολή του βαρίου, γιατί διαφορετικά παρεμποδίζεται η ακτινολογική απεικόνιση των ευρημάτων από το χολοπαγκρεατικό άξονα.

Η συνεχής παρακολούθηση των ζωτικών σημείων του ασθενούς που υποβάλλεται σε ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή αποτελεί προαπαιτούμενο για την ασφαλή διεκπεραίωσή της. Η συνεχής μέτρηση του αριθμού των σφίξεων και του καρδιακού ρυθμού, της αρτηριακής πίεσης και η εκτίμηση επιπέδων κορεσμού του οξυγόνου του αρτηριακού αίματος πριν από την καταστολή, κατά την ενδοσκόπηση και μετά το τέλος της ενδοσκόπησης, είναι πολύτιμοι δείκτες που βοηθούν στην παρακολούθηση των ασθενών, οι οποίοι υποβάλλονται σε σφιγκτηροτομή.

Η κλινική εκτίμηση του ασθενούς από τη χροιά του δέρματος και γενικά από την ανοχή της ενδοσκόπησης κρίνεται επίσης σκόπιμη. Ένας έμπειρος βοηθός που θα παρακολουθεί συνεχώς τα ζωτικά σημεία του ασθενούς σε όλη τη διάρκεια της ενδοσκόπησης είναι χρήσιμος.

Η χρήση αυτόματης ηλεκτρονικής καταγραφής της αρτηριακής πίεσης, των σφίξεων και του παλμικού οξυμέτρου για την μέτρηση των επιπέδων κορεσμού του αίματος σε οξυγόνο, αυξάνεται συνεχώς τα τελευταία χρόνια. Το παλμικό οξύμετρο είναι το συχνότερα χρησιμοποιούμενο μέσο για τη συνεχή παρακολούθηση των ασθενών κατά τη διάρκεια της ενδοσκόπησης. Έχει περιγραφεί ότι περίπου 80% των συμβαμάτων (άπνοια, κορεσμός οξυγόνου < 89%, αύξηση ή πτώση της αρτηριακής πίεσης, βραδυκαρδία, προκάρδιο άλγος) κατά τη διάρκεια της ενδοσκόπησης έχει αρχικά ανιχνευθεί από το παλμικό οξύμετρο ή μόνο από αυτό. Έχει παρατηρηθεί ότι σε ποσοστό 40%-50% των ασθενών που υποβάλλονται σε ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή παρατηρείται σημαντική πτώση στα επίπεδα κορεσμού του οξυγόνου.

Ωστόσο, η χρήση συσκευών για τον έλεγχο του ασθενούς ποτέ δεν πρέπει να υποκαθιστά την κλινική επιτήρηση και οι απαιτήσεις για συνεχή παρακολούθηση ποικίλλουν από ασθενή σε ασθενή.

Η προφυλακτική χορήγηση οξυγόνου με ρινικό καθετήρα κατά τη διάρκεια της ενδοσκοπικής σφιγκτηροτομής είναι εξίσου ασφαλής με το παλμικό οξύμετρο. Σε καταστάσεις όπου απαιτείται και συνεχής παρακολούθηση του καρδιακού ρυθμού, είναι απαραίτητη η συσκευή συνεχούς ηλεκτροκαρδιογραφικής καταγραφής σε monitor.

Τεχνική της σφιγκτηροτομής

Πριν από την ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή γίνεται διαγνωστική ERCP για την απεικόνιση του χοληφόρου δένδρου και την ολοκληρωμένη εικόνα των ανατομικομορφολογικών συνθηκών στο χολοπαγκρεατικό άξονα. Ανάλογα με τα απεικονιστικά ευρήματα οριστικοποιείται και η ένδειξη για την αναγκαιότητα της σφιγκτηροτομής και των συνδεομένων με αυτήν ενδοσκοπικών τεχνικών, όπως είναι η αφαίρεση λίθων, η τοποθέτηση ενδοπρόθεσης, οι διαστολές στενώσεων κ.ά.

Μερικοί ενδοσκόποι χρησιμοποιούν από την αρχή το σφιγκτηροτόμο-κανουλοτόμο για τον καθετηριασμό του χοληδόχου πόρου και την ταυτόχρονη πραγματοποίηση της χολαγγειογραφίας. Πράγματι, μερικές φορές είναι ευχερέστερη η εκλεκτική διασωλήνωση του χοληδόχου πόρου με το σφιγκτηροτόμο παρά με το διαγνωστικό καθετήρα, γιατί ο σφιγκτηροτόμος είναι πιο σκληρός και με την κάμψη γίνεται πιο εύκολα η πλοήγησή του.

Μόλις ο σφιγκτηροτόμος διολισθήσει σε πόρο, η ακριβής θέση βεβαιώνεται ακτινοσκοπικά μετά από έγχυση μικρής ποσότητας σκιαγραφικού υλικού και την παλίνδρομη ήπια κίνηση με φορά προς τα μέσα και έξω. Αποφεύγονται οι βίαιοι χειρισμοί και η υπερβολική έγχυση σκιαγραφικού μέσα στον παγκρεατικό πόρο, για την αποφυγή της παγκρεατίτιδας. Όταν η κορυφή του σφιγκτηροτόμου βρεθεί μέσα στο χοληδόχο πόρο, εγχέεται σκιαγραφική ουσία για την απεικόνιση του χοληφόρου δένδρου, εφόσον δεν έχει προηγηθεί διαγνωστική ERC.

Ακολούθως, ο σφιγκτηροτόμος έλκεται προς τα έξω, ωσότου εμφανισθεί το κεντρικό άκρο του σύρματος έξω από το στόμιο της θηλής. Το τέμνον σύρμα τοποθετείται στην περιοχή μεταξύ των ωρών 11η-1η, με προτίμηση τη 12η ώρα. Το πιο κρίσιμο σημείο της σφιγκτηροτομής είναι η τοποθέτηση του σφιγκτηροτόμου στη σωστή θέση. Όταν το σύρμα δεν βρίσκεται στο προαναφερθέν οπτικό πεδίο, δεν πρέπει να επιχειρείται η σφιγκτηροτομή, επειδή ο κίνδυνος της διάτρησης και της αιμορραγίας είναι μεγάλος.

Η τοποθέτηση του σφιγκτηροτόμου στην κατάλληλη θέση επιτυγχάνεται με τη στροφή του γύρω από τον άξονα προς την επιθυμητή φορά και την αλλαγή θέσης του ενδοσκοπίου. Επί αστοχίας, ο σφιγκτηροτόμος αντικαθίσταται με άλλον. Αξίζει να τονισθεί ότι ο ενδοσκόπος σε κάθε στιγμή επιβάλλεται να ελέγχει απόλυτα την κατεύθυνση και το μήκος της διατομής.

Η διατομή του σφιγκτήρα του Oddi υλοποιείται με ποικίλους τρόπους. Οι περισσότεροι ενδοσκόποι χρησιμοποιούν τέμνον σύρμα μήκους 5–8 mm σε επαφή με την οροφή του πόρου της θηλής του Vater, με μικρή μόνο κάμψη του σφιγκτηροτόμου, το οποίο απωθεί την οροφή της θηλής προς κεφαλική κατεύθυνση. Η υπερβολική έλξη και κάμψη του σύρματος συνήθως οδηγούν σε διολίσθηση του σφιγκτηροτόμου προς τα έξω.

Στην αρχή, διαβιβάζεται ρεύμα θερμοπηξίας μικρής ισχύος και διάρκειας, για να επιβεβαιωθεί η ομαλή λειτουργία της ηλεκτροχειρουργικής συσκευής. Στη συνέχεια, διαβιβάζεται το ηλεκτρικό ρεύμα διατομής σε προεπιλεγμένη τιμή ισχύος και με μικρές επαναλαμβανόμενες ηλεκτρικές ώσεις, που ρυθμίζονται με ποδοδιακόπτη. Για να ολοκληρωθεί η διατομή αυξάνεται προοδευτικά η πίεση επαφής του σύρματος προς την οροφή της θηλής. Αυτό γίνεται με την ανύψωση του σφιγκτηροτόμου προς τα πάνω με τον αναβολέα ή με ακόμα μεγαλύτερη γωνίωση του ενδοσκοπίου.

Ο βλεννογόνος της θηλής του Vater αρχικά αποκτά λευκή χροιά από τη θερμική δράση του ηλεκτρικού ρεύματος και ακολούθως διατέμνεται πλήρως. Η απότομη και υπερβολική άσκηση πίεσης οδηγεί σε πρόωρη διατομή του σφιγκτήρα του Oddi, προτού ακόμα γίνει θερμοπηξία, προκαλώντας έτσι αιμορραγία.

Σύνηθες τεχνικό σφάλμα που γίνεται στη φάση αυτή είναι η προώθηση του σύρματος του σφιγκτηροτόμου σε μεγάλο μήκος μέσα στο χοληδόχο πόρο. Η χορήγηση ηλεκτρικού ρεύματος στη λαθεμένη αυτή θέση του σφιγκτηροτόμου, προκαλεί μη ορατό θερμικό έγκαυμα στο χοληδόχο πόρο ή και διάχυτη ακόμα θερμοπηξία στους γύρω ιστούς, με αποτέλεσμα να αυξάνεται ο κίνδυνος της παγκρεατίτιδας.

Εφόσον δεν ολοκληρωθεί η διατομή της θηλής σε εύλογο χρονικό διάστημα, αποφεύγεται η αύξηση της ισχύος του χορηγούμενου ρεύματος και η άσκηση μεγαλύτερης πίεσης με το σύρμα πάνω στο τοίχωμα της θηλής. Η επόμενη ενέργεια πρέπει να είναι η ελάττωση του μήκους του σύρματος, που βρίσκεται σε επαφή με την οροφή της θηλής.

Το αναγκαίο μήκος της σφιγκτηροτομής υπαγορεύεται από το λόγο για τον οποίο αυτή γίνεται, όπως για παράδειγμα είναι το μέγεθος του λίθου που πρόκειται να αφαιρεθεί από τα χοληφόρα αγγεία.

Συνήθως η σφιγκτηροτομή τερματίζεται στη φάση εκείνη όπου είναι ορατή απότομη μαζική εκροή χολής από το άνοιγμα της διατομής προς το δωδεκαδάκτυλο. Στη θέση αυτή ο κεκαμένος σφιγκτηροτόμος μπαινοβγαίνει στο χοληδόχο πόρο με ευκολία διαμέσου της θηλής του Vater. Πολλοί πιστεύουν ότι τότε έχει διαιρεθεί ο σφιγκτήρας του Oddi σε όλο το μήκος.

Μετά την πλήρη διατομή του σφιγκτήρα εμφανίζεται στο οπτικό πεδίο ο βλεννογόνος του χοληδόχου πόρου, η ωχρότητα του οποίου δημιουργεί αντίθεση με το ρόδινο χρώμα του εντερικού βλεννογόνου.

Ανατομικό όριο για τον τερματισμό της σφιγκτηροτομής αποτελεί η εγκάρσια βλεννογόνιος πτυχή του δωδεκαδακτύλου. Πέρα από το όριο αυτό, αυξάνεται σημαντικά ο κίνδυνος πρόκλησης διάτρησης του δωδεκαδακτύλου και σοβαρής μη ελεγχόμενης αιμορραγίας.

Η δύσκολη σφιγκτηροτομή

Η πιο ευχερής και ασφαλής σφιγκτηροτομή είναι εκείνη που επιχειρείται σε ασθενείς που έχουν λίθο στο τελικό τμήμα του χοληδόχου πόρου για μεγάλο χρονικό διάστημα. Στις περιπτώσεις αυτές, το τελικό άκρο του χοληδόχου πόρου είναι σχετικά επίπεδο, γιατί έχει βραχυνθεί ο σφιγκτήρας του Oddi. Επίσης, η ενδοτοιχωματική μοίρα του διευρυμένου χοληδόχου πόρου προβάλλει εμφανώς στον αυλό του δωδεκαδακτύλου. Υπό τις συνθήκες αυτές, μεγαλώνει η απόσταση του στομίου της θηλής του Vater από την εγκάρσια βλεννογόνια πτυχή και η διατομή του σφιγκτήρα του Oddi ολοκληρώνεται σε μεγάλο μήκος με ασφάλεια.

Αντίθετα, ως τεχνικά δυσχερείς και επισφαλείς θεωρούνται οι σφιγκτηροτομές που πραγματοποιούνται σε ασθενείς που έχουν ασταθή και μικρή θηλή του Vater και ο τελικός χοληδόχος πόρος εμφανίζεται λεπτός και με κωνοειδή απόληξη. Ακόμα μεγαλύτερη προσοχή απαιτείται σε στένωση της θηλής του Vater, με φυσιολογικού εύρους χοληδόχο πόρο και χωρίς ίνωση.

Οι κύριες δυσκολίες της σφιγκτηροτομής αναφύονται από τη στιγμή που δεν είναι εφικτός ο εκλεκτικός καθετηριασμός του χοληδόχου πόρου, γεγονός που συμβαίνει σε ποσοστό 10% έως 15% των ασθενών. Οι πιο συνηθισμένες καταστάσεις που προκαλούν τεχνικές δυσχέρειες είναι η μικρή και ασταθής θηλή του Vater, με ή χωρίς στένωση και η θέση της θηλής μέσα σε περιληκυθικό εκκόλπωμα. Στις περιπτώσεις αυτές την πιο αποτελεσματική λύση εγγυάται η τεχνική με συρμάτινο οδηγό, εφόσον φυσικά επιτευχθεί ο εκλεκτικός καθετηριασμός του χοληδόχου πόρου με κοινό διαγνωστικό καθετήρα ERCP. Άλλοι βοηθητικοί χειρισμοί είναι η αλλαγή της θέσης του ενδοσκοπίου, η χορήγηση σπασμολυτικού (γλυκαγόνης ή σκοπολαμίνης) και η χρήση ενός άλλου τύπου σφιγκτηροτόμου.

Επί τελικής αστοχίας, ο ενδοσκόπος θα πρέπει να προσφύγει στη χειρουργική επίλυση του προβλήματος ή να παραπέμψει τον ασθενή σε κάποιον άλλο ενδοσκόπο με μεγαλύτερη εμπειρία. Άλλες εναλλακτικές λύσεις αποτελούν η διενέργεια μικρής προπαρασκευαστικής θηλοτομής (precut papillotomy) με ειδικό μαχαιρίδιο και ο συνδυασμός της διαδερμικής διηπατικής και της ενδοσκοπικής μεθόδου (τεχνική Rendezvous).

Επί ενσφήνωσης λίθου στο τελικό άκρο του χοληδόχου πόρου, η θηλή του Vater προβάλλει σαν πολύποδας και έχει οιδηματώδη εμφάνιση. Το στόμιο του πόρου της θηλής συνήθως είναι ορατό, χωρίς να είναι εφικτός ο εκλεκτικός καθετηριασμός του χοληδόχου πόρου. Στην περίπτωση αυτή η οροφή της θηλής του Vater διατέμνεται με το ειδικό μαχαιρίδιο-βελόνη «needle knife». Η μέθοδος είναι ασφαλής, επειδή ο λίθος δρα προστατευτικά για τους υποκείμενους ιστούς. Μία μικρή τομή συνήθως είναι επαρκής για την αυτόματη αποβολή του λίθου. Στη συνέχεια διευρύνεται το μήκος της σφιγκτηροτομής με το γνωστό τρόπο.

Η ενδοτοιχωματική μοίρα του χοληδόχου πόρου έχει μικρό μήκος, όταν η συμβολή του με το δωδεκαδάκτυλο επιτελείται με κάθετο τρόπο. Έχει σχεδόν το ίδιο μήκος με το πάχος του τοιχώματος του δωδεκαδακτύλου. Η σφιγκτηροτομή στην περίπτωση αυτή δεν πρέπει να γίνεται σε μήκος μεγαλύτερο από 3–4 mm, γιατί ο κίνδυνος της διάτρησης είναι μεγάλος.

Τα περιληκυθικά εκκολπώματα στη συντριπτική τους πλειοψηφία είναι ψευδοεκκολπώματα, γιατί το τοίχωμά τους αποτελείται μόνο από βλεννογόνο. Συνήθως η θηλή του Vater βρίσκεται στην αριστερή ή στη δεξιά πλευρά του εκκολπώματος ή ακριβώς πίσω από το κάτω χείλος του στομίου. Η επιμήκης βλεννογονική πτυχή χρησιμοποιείται σαν οδηγός για τον εντοπισμό της θηλής. Λιγότερο συχνά η θηλή βρίσκεται σε μία ιστική γέφυρα μεταξύ δύο εκκολπωμάτων ή στον πυθμένα του εκκολπώματος.

Υπό τις συνθήκες αυτές, ο καθετηριασμός της θηλής δεν είναι εύκολος. Συχνά απαιτείται η εισαγωγή της άκρης του ενδοσκοπίου μέσα στο εκκόλπωμα για να εντοπισθεί το στόμιο. Δοκιμάζονται διαφορετικές κατευθύνσεις του καθετήρα για την επιτυχή διασωλήνωση του πόρου. Όταν η θηλή βρίσκεται ακριβώς πίσω από το χείλος του στομίου, γίνονται προσπάθειες εφελκυσμού προς τον αυλό του δωδεκαδακτύλου με τον καθετήρα. Προς την κατεύθυνση αυτή βοηθάει επίσης η απομάκρυνση του περιεχομένου του εκκολπώματος και η αναρρόφηση του αέρα για τη σύμπτωση των τοιχωμάτων του. Μετά τον εκλεκτικό καθετηριασμό του χοληδόχου πόρου, η σφιγκτηροτομή υλοποιείται σχετικά εύκολα. Για περισσότερη ασφάλεια χρησιμοποιείται σφιγκτηροτόμος με συρμάτινο οδηγό.

Ασφαλιστικές δικλείδες για την επιτυχή και ασφαλή ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή είναι οι εξής δύο:

  1. Ο ενδοσκόπος πραγματοποιεί τη σφιγκτηροτομή μόνο όταν η διατομή γίνεται προς την σωστή κατεύθυνση και είναι απολύτως ελεγχόμενη.
  2. Η θηλή του Vater βρίσκεται διαρκώς στο οπτικό πεδίο του ενδοσκόπου.

Εφόσον δεν εκπληρώνονται οι απαραίτητες προϋποθέσεις, όπως για παράδειγμα συμβαίνει επί εντερικού υπερπερισταλτισμού, επί θολού και ασαφούς οπτικού πεδίου και διέγερσης του ασθενούς, η εξέταση διακόπτεται μέχρι αυτές να ικανοποιηθούν πλήρως. Εάν αυτό δεν καταστεί δυνατό, είναι προτιμότερο η εξέταση να ματαιωθεί και να επαναληφθεί τις επόμενες ημέρες υπό ευμενέστερες συνθήκες.

Ραντεβού τεχνική (rendezvous procedure). Επί αστοχίας όλων των μεθόδων και των προσπαθειών για τον διαδωδεκαδακτυλικό εκλεκτικό καθετηριασμό του χοληδόχου πόρου, υπάρχει η δυνατότητα του συνδυασμού της ακτινολογικής και της ενδοσκοπικής τεχνικής. Η μέθοδος ονομάζεται «ραντεβού τεχνική» (rendezvous procedure) και εφαρμόζεται σε ποσοστό 2%-3% επί του συνόλου των ασθενών, στους οποίους επιχειρείται η ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή.

Χρησιμοποιείται κυρίως σε όγκους της θηλής του Vater, σε προηγηθείσες επεμβάσεις του ανώτερου πεπτικού (γαστρεκτομή κατά Billroth II, χολοπεπτικές αναστομώσεις) και σε κάθε περίπτωση όπου δεν είναι εφικτός ο καθετηριασμός του χοληδόχου πόρου και υπάρχει απόλυτη ένδειξη να γίνει ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή.

Ο επεμβατικός ακτινολόγος με την κλασική τεχνική της διαδερμικής διηπατικής χολαγγειογραφίας (PTC), διαπερνά συρμάτινο οδηγό, μήκους 400 cm, μέσα στο χοληφόρο δένδρο, ο οποίος στη συνέχεια διεκβάλλεται δια της θηλής του Vater προς το δωδεκαδάκτυλο. Ο ενδοσκόπος παρατηρεί την άκρη του συρμάτινου οδηγού στο δωδεκαδάκτυλο, η οποία συλλαμβάνεται με ενδοσκοπική λαβίδα και σύρεται μαζί με το ενδοσκόπιο προς τα έξω δια του στόματος. Ακολούθως, ο σφιγκτηροτόμος και οι λοιποί καθετήρες πλοηγούνται διά της θηλής του Vater εντός του χοληδόχο πόρου, διολισθαίνοντας επί του συρμάτινου οδηγού.

Μία εναλλακτική τακτική είναι να προωθηθεί ο συρμάτινος οδηγός διηπατικά, λίγα χιλιοστά μέσα στο δωδεκαδάκτυλο διαμέσου της θηλής του Vater. Ύστερα, ο ενδοσκόπος οδηγεί το σφιγκτηροτόμο και τους άλλους καθετήρες μέσα στο χοληδόχο πόρο επί του συρμάτινου αυτού οδηγού.

Προπαρασκευαστική θηλοτομή (precut papillotomy). Η εκλεκτική διασωλήνωση του χοληδόχου πόρου διευκολύνεται σημαντικά όταν έχει προηγηθεί η λεγόμενη «προπαρασκευαστική θηλοτομή», που διεθνώς αναφέρεται ως «precut papillotomy». Εφαρμόζεται μόνο σε ασθενείς στους οποίους υπάρχει απόλυτη ένδειξη να ολοκληρωθεί η ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή. Δεν ενδείκνυται για διαγνωστικούς και μόνο λόγους, γιατί συνοδεύεται από επιπλοκές, η συχνότητα και η βαρύτητα των οποίων δεν αντισταθμίζεται από το διαγνωστικό όφελος. Υπολογίζεται ότι η τεχνική αυτή δοκιμάζεται σε ποσοστό 5% επί του συνόλου των ασθενών που υποβάλλονται σε ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή.

Η προπαρασκευαστική θηλοτομή διέπεται από τη διαπίστωση ότι στην πλειονότητα των περιπτώσεων ο χοληδόχος και ο παγκρεατικός πόρος έχουν κοινή απόληξη και σχηματίζουν μιαν κοινή τελική λήκυθο, μήκους 1-2 mm. Σ’ έναν μικρό αριθμό ασθενών η κοινή τελική λήκυθος έχει μήκος μεγαλύτερο από 5-14 mm, οπότε το ίδιο στόμιο του χοληδόχου πόρου βρίσκεται σε σημαντική απόσταση από το στόμιο της θηλής του Vater, με αποτέλεσμα να δυσχεραίνεται ο εκλεκτικός καθετηριασμός του. Με την προπαρασκευαστική θηλοτομή, διαιρείται το πρόσθιο τοίχωμα της θηλής (η οροφή), έως ότου αποκαλυφθεί το ίδιο στόμιο του χοληδόχου πόρου.

Η προπαρασκευαστική θηλοτομή υλοποιείται με το θηλοτόμο (precut papillotome) ή με ειδικό ηλεκτρικό μαχαιρίδιο-βελόνη («needle knife»). Ο θηλοτόμος προσομοιάζει με τον κλασικό σφιγκτηροτόμο, χωρίς όμως να έχει τη περιφερική πλαστική άκρη («κορυφή»). Η κορυφή του θηλοτόμου εισάγεται στο στόμιο της θηλής του Vater και ενόσω χορηγείται μικτό ηλεκτρικό ρεύμα, διατείνεται η οροφή της θηλής ωθώντας κεφαλικά το θηλοτόμο με τον αναβολέα του ενδοσκοπίου. Xορηγείται κατά το δυνατόν το λιγότερο ηλεκτρικό ρεύμα, γιατί προκαλείται οίδημα, το οποίο δυσχεραίνει σημαντικά τους επόμενους ενδοσκοπικούς χειρισμούς. Η διατομή της οροφής της θηλής δεν πρέπει να ξεπερνά σε μήκος τα 5-8 mm, γιατί ενδέχεται να προκληθεί διάτρηση του τοιχώματος του δωδεκαδακτύλου.

Μειονέκτημα του θηλοτόμου αποτελεί η αδυναμία πλήρους ελέγχου και πλοήγησης της άκρης του στην κατάλληλη θέση της θηλής του Vater, που είναι η 12η ώρα. Συχνά το τέμνον σύρμα αποκλίνει κατά πολύ, αριστερά ή δεξιά, οπότε απαιτείται η αντικατάστασή του με άλλο. Επί αποτυχίας, χρησιμοποιείται το ειδικό μαχαιρίδιο-βελόνη «needle knife». Προτού τοποθετηθεί το μαχαιρίδιο αυτό στον πόρο της θηλής, γίνονται δοκιμαστικές κινήσεις για να προσδιορισθεί η επακριβής κατεύθυνση της συρμάτινης βελόνης κατά τις προσαρμοστικές κινήσεις της κορυφής του ενδοσκοπίου, του αναβολέα και κατά την προώθηση του καθετήρα. Στη συνέχεια, το μαχαιρίδιο-βελόνη τοποθετείται στον πόρο της θηλής και διοχετεύοντας μικτό ρεύμα ωθείται προς τα άνω με κεφαλική κατεύθυνση, οπότε διατέμνεται το τοίχωμα της οροφής της θηλής του Vater.

Μετά την προπαρασκευαστική θηλοτομή, επιχειρείται προσπάθεια εκλεκτικού καθετηριασμού του χοληδόχου πόρου με τον κλασικό σφιγκτηροτόμο. Εφόσον η τραυματική επιφάνεια διατομής αιμορραγεί και αποτυγχάνει ο καθετηριασμός, τερματίζεται η προσπάθεια και επαναλαμβάνεται μετά από 2-3 ημέρες, οπότε έχει υποχωρήσει το οίδημα και το οπτικό πεδίο είναι ευκρινές. Ας σημειωθεί ότι οι προαναφερόμενοι χειρισμοί δεν είναι απόλυτα ελεγχόμενοι, συνοδεύονται συχνά από επιπλοκές και πρέπει να επιχειρούνται μόνο από πεπειραμένους ενδοσκόπους.

Η προσπάθεια δεν στέφεται πάντα από επιτυχία. Οι τοπικές συνθήκες στην περιληκυθική περιοχή ενδέχεται να επιδεινωθούν εξαιτίας του οιδήματος του βλεννογόνου και να προκληθεί κώλυμα για την ομαλή ροή της χολής και του παγκρεατικού υγρού προς το δωδεκαδάκτυλο.

ERCP και ΕΣΦ σε Billroth II ΓΕΑ. H διαγνωστική ERCP σε ασθενείς με ιστορικό γαστρεκτομής και γαστροεντεροαναστόμωση (ΓΕΑ) κατά Billroth II, πραγματοποιείται μόνο πριν από τις θεραπευτικές ενδοσκοπικές πράξεις στον χολοπαγκρεατικό άξονα. Ολοκληρώνεται με επιτυχία σε ποσοστό 50%–80% και αυτό εξαρτάται από τη δυνατότητα της ενδοσκοπικής προσέγγισης της θηλής του Vater, η οποία σε μεγάλο βαθμό προσδιορίζεται από το μήκος της προσιούσης έλικας. Κατά κανόνα, στην εμπροσθοκολική ΓΕΑ η προσιούσα έλικα έχει μεγαλύτερο μήκος απ’ ό,τι στη διαμεσοκολική.

Η επιλογή του ενδοσκοπίου βασίζεται στην εμπειρία του ενδοσκόπου και στο είδος της σχεδιαζόμενης εξέτασης. Με το ενδοσκόπιο πρόσθιας όρασης αναγνωρίζεται και διαπερνάται ευκολότερα το στόμιο της προσιούσης έλικας της νήστιδας. Η προώθηση του ενδοσκοπίου, η ανεύρεση της θηλής του Vater και ο καθετηριασμός της γίνονται ευχερέστερα. Μειονέκτημα αποτελεί το σχετικά μικρό μήκος του οργάνου (100 cm) και η έλλειψη του αναβολέα για τους λεπτούς χειρισμούς και την πλοήγηση του καθετήρα.

Το ενδοσκόπιο πλάγιας όρασης παρέχει καλύτερη θέαση στη θηλή του Vater και χρησιμοποιείται περισσότερο για την πραγματοποίηση της ενδοσκοπικής σφιγκτηροτομής και την αφαίρεση των λίθων από το χοληδόχο πόρο.

Η εξέταση κατά κανόνα αρχίζει με το ενδοσκόπιο πρόσθιας όρασης με το οποίο εντοπίζεται το στόμιο της ΓΕΑ. Η πιθανολογούμενη προσιούσα έλικα συνήθως βρίσκεται προς το έλασσον τόξο και έχει μικρότερο εύρος, για λειτουργικούς κυρίως λόγους. Εφόσον αποτύχει η πρώτη προσπάθεια για τον εντοπισμό της θηλής του Vater, το ενδοσκόπιο αποσύρεται και κοντά στην αναστομωτική περιοχή λαμβάνεται ιστοτεμαχίδιο με λαβίδα βιοψίας, για να επισημανθεί και να αναγνωρισθεί η εν λόγω έλικα στις επόμενες προσπάθειες.

Σημαντική βοήθεια παρέχει η ακτινοσκόπηση με την οποία παρακολουθείται η πορεία του ενδοσκοπίου και εντοπίζεται κατά προσέγγιση η θέση της θηλής του Vater, η οποία ανατομικά βρίσκεται στο επίπεδο του μεσοσπονδυλίου δίσκου, μεταξύ του 2ου και του 3ου οσφυϊκού σπονδύλου και προς τα δεξιά.

Κατά την προσπάθεια διασωλήνωσης του χοληδόχου πόρου, ο καθετήρας της διαγνωστικής ERCP, λόγω σχήματος και ανατομικών συνθηκών, συνήθως κατευθύνεται προς τον παγκρεατικό πόρο. Απαιτείται ειδική διαμόρφωση της άκρης του καθετήρα σε σχήμα «S», για να κατευθυνθεί προς την 6η ώρα του οπτικού πεδίου. Μόλις καθετηριαστεί ο χοληδόχος πόρος, εγχέεται σκιαγόνος ουσία για την απεικόνιση του χοληφόρου δένδρου. Αμέσως, διαμέσου του καθετήρα, προωθείται συρμάτινος οδηγός 0,035 in, που διασφαλίζει και διευκολύνει σημαντικά τους επόμενους ενδοσκοπικούς χειρισμούς.

Μετά τη διασωλήνωση του χοληδόχου πόρου, οι θεραπευτικές ενδοσκοπικές πράξεις, όπως είναι η σφιγκτηροτομή, η αφαίρεση λίθων και η τοποθέτηση ενδοπροθέσεων, γίνονται με επιτυχία στις περισσότερες περιπτώσεις (80%-90%).

Ο ιδεώδης σφιγκτηροτόμος για τους ασθενείς με Billroth II ΓΕΑ δεν έχει κατασκευασθεί ακόμα. Μειονέκτημα του κλασικού σφιγκτηροτόμου (τύπος ERLANGEN-έλξεως) είναι η απρόσφορη κατεύθυνση διατομής, που ταυτίζεται με εκείνη του παγκρεατικού πόρου. Ως αποτέλεσμα, προκαλούνται συχνά επεισόδια οξείας παγκρεατίτιδας. Για την υπέρβαση του προβλήματος χρησιμοποιούνται ειδικοί σφιγκτηροτόμοι, με πιο γνωστό τον τύπο Sohma (ώθησης).

Μία άλλη τεχνική σφιγκτηροτομής σε ασθενείς με Billroth II ΓΕΑ είναι εκείνη που γίνεται με το ειδικό ηλεκτρομαχαιρίδιο-βελόνη «needle knife». Το μαχαιρίδιο τοποθετείται στον πόρο της θηλής του Vater και με την κορυφή του ενδοσκοπίου ωθείται προς την 6η ώρα του οπτικού πεδίου, όπου κείται η οροφή της θηλής. Η διατομή επιτυγχάνεται με τη χορήγηση μικτού ρεύματος, διατομής και θερμοπηξίας.

Μία παραλλαγή της τεχνικής αυτής αποτελεί η τοποθέτηση ρινοχολικού σωλήνα βαθιά στο χοληδόχο πόρο, που χρησιμοποιείται ως οδηγός. Η διατομή της οροφής της θηλής Vater γίνεται επί του οδηγού-σωλήνα, ο οποίος προστατεύει το οπίσθιο τοίχωμα του δωδεκαδακτύλου.

Συμπερασματικά, η διαγνωστική φάση της θεραπευτικής ERCP εξέταση στους ασθενείς με γαστρεκτομή και Billroth II ΓΕΑ αποτελεί ένα δύσκολο εγχείρημα, το οποίο ολοκληρώνεται με επιτυχία σε ποσοστό 50%–80%. Οι συνηθέστεροι λόγοι της αποτυχίας είναι ανατομικοί, που δυσχεραίνουν την ενδοσκοπική προσέγγιση της θηλής Vater. Μετά την υλοποίηση της διαγνωστικής ERCP, οι άλλοι θεραπευτικοί ενδοσκοπικοί χειρισμοί διεκπεραιώνονται με επιτυχία σε ποσοστό 90% των ασθενών. Κατά συνέπεια, δεν ισχύει η άποψη, σύμφωνα με τον οποία: «ERCP in patients with a Billroth II gastrectomy is for the fanatic with time to kill». Αναμφίβολα, ο κίνδυνος πρόκλησης επιπλοκών, όπως η αιμορραγία και η διάτρηση, είναι συγκριτικά μεγαλύτερος σ’ αυτού του είδους τη σφιγκτηροτομή και γι’ αυτό πρέπει να επιχειρείται μόνο  από εξαιρετικά έμπειρους ενδοσκόπους.

Επιπλοκές της σφιγκτηροτομής

Η ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή ολοκληρώνεται με επιτυχία σε ποσοστό μεγαλύτερο από 95% των ασθενών. Η μέθοδος χαρακτηρίζεται από καλή ανοχή, ασφάλεια και χαμηλή επίπτωση ανεπιθύμητων ενεργειών, θνητότητας και νοσηρότητας. Η εμφάνιση επιπλοκών σε κάποιο βαθμό είναι αναπόφευκτη, εξαιτίας του μεγάλου αριθμού των ενδοσκοπικών επεμβάσεων που εκτελούνται στο χολοπαγκρεατικό άξονα.

Ο ενδοσκόπος πέρα από την ικανότητα να επιλέγει την ενδεδειγμένη μέθοδο και το σωστό χρόνο για την πραγματοποίηση της ενδοσκοπικής σφιγκτηροτομής, είναι απαραίτητο να είναι εξοικειωμένος με όλο το φάσμα των ενδεχομένων επιπλοκών, ώστε να υπάρξει η καλύτερη δυνατή αντιμετώπιση.

Από την ανασκόπηση της βιβλιογραφίας, που αναφέρεται στις επιπλοκές της ενδοσκοπικής σφιγκτηροτομής, διαπιστώνεται η σύγχυση που επικρατεί γύρω από τον ορισμό των επιπλοκών, τη βαρύτητα και τη θνητότητά τους. Κάθε μείζων επιπλοκή κατηγοριοποιείται ανάλογα με το βαθμό της βαρύτητας σε ήπια, μέτρια και βαριά.

Ανάλογα με το χρόνο εμφάνισης, οι επιπλοκές της ενδοσκοπικής σφιγκτηροτομής κατηγοριοποιούνται σε δύο ομάδες: τις πρώιμες και τις απώτερες. Οι πρώιμες επιπλοκές διακρίνονται σε εκείνες που οφείλονται στη φάση προετοιμασίας του ασθενούς (καρδιοαναπνευστικά προβλήματα, αλλεργικές αντιδράσεις), κυρίως από τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται για την καταστολή του ασθενούς και σε εκείνες που έχουν άμεσα σχέση με την ίδια τη σφιγκτηροτομή.

Οι πρώιμες επιπλοκές της μεθόδου, όπως η αιμορραγία, η διάτρηση, η παγκρεατίτιδα και η χολαγγειίτιδα, απαντώνται αθροιστικά σε ποσοστό που κυμαίνεται από 7% έως 10%, με συνολική θνητότητα 0,5-1%. Συγκριτικά, η θνητότητα της χειρουργικής σφιγκτηροτομής είναι 4,2% κατά την πρώτη επέμβαση και ανέρχεται μέχρι και σε 12-20% στις επανεπεμβάσεις στα χοληφόρα. Εάν ληφθεί υπόψη ότι οι ασθενείς που υποβάλλονται σε ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή είναι συνήθως υψηλού εγχειρητικού κινδύνου, αποδέχεται κανείς αναντίλεκτα τη σαφή κλινική υπεροχή και μεγαλύτερη ασφάλεια της ενδοσκοπικής έναντι της χειρουργικής σφιγκτηροτομής.

Α. Πρώιμες επιπλοκές

Επιπλοκές από τα φάρμακα: Η χρήση ενδοφλεβίως χορηγούμενων φαρμάκων για την προετοιμασία του ασθενούς είναι ευρέως διαδεδομένη. Τα χορηγούμενα φάρμακα ανήκουν στις ομάδες των βενζοδιαζεπινών και των οπιοειδών αναλγητικών. Η καταστολή του επιπέδου συνειδήσεως και η πρόκληση αμνησίας, με την άμεση πριν από την ενδοσκόπηση χορήγηση των κατασταλτικών φαρμάκων, είναι σημαντική για την ευμενέστερη ανοχή της ERCP και της σφιγκτηροτομής. Οι επιπλοκές που οφείλονται στην κατασταλτική αγωγή έχουν συνήθως σχέση με την καταστολή της αναπνοής.

Οι νεότερες βενζοδιαζεπίνες (μιδαζολάμη) σπάνια προκαλούν αλλεργικές και τοπικές αντιδράσεις. Η μιδαζολάμη είναι υδατοδιαλυτή, χρησιμοποιείται ευρέως σήμερα και έχει αντικαταστήσει σχεδόν πλήρως τη διαζεπάμη. Αναφέρεται ότι οι υπερήλικες ασθενείς εμφανίζουν μεγαλύτερη ευαισθησία στη μιδαζολάμη στην εκδήλωση καταστολής του αναπνευστικού απ’ ό,τι στη διαζεπάμη. Έχει 3 έως 4 φορές ισχυρότερη δράση από τη διαζεπάμη και ο κίνδυνος για υπερδοσολογία είναι μεγαλύτερος. Η καταστολή του αναπνευστικού κέντρου προκαλεί υποξαιμία, η οποία με τη σειρά της ενδέχεται να οδηγήσει σε ισχαιμία του μυοκαρδίου και αρρυθμίες.

Η εκδήλωση παράδοξης αντίδρασης μετά την ενδοφλέβια χορήγηση ηρεμιστικών και ειδικά των βενζοδιαζεπινών είναι σπάνια. Η παρεντερική χορήγηση μιδαζολάμης συνοδεύεται περίπου σε 1% των περιπτώσεων από την εμφάνιση παράδοξης αντίδρασης. Οι κυριότεροι τύποι παράδοξης συμπεριφοράς που οφείλονται στις βενζοδιαζεπίνες είναι: η μελαγχολία, η εκδήλωση επιθετικής συμπεριφοράς, η σύγχυση και το άγχος του ασθενούς. Η διαταραγμένη συμπεριφορά των ασθενών καθιστά τη συνεργασία για την έναρξη ή τη συνέχιση της εξέτασης αδύνατη και η επιμονή του ενδοσκόπου πολλές φορές δεν είναι άμοιρη κινδύνων για την υγεία ή και τη ζωή του ασθενούς. Η εμφάνιση τέτοιας συμπεριφοράς μπορεί να είναι αποτέλεσμα μικρής δόσης κατασταλτικού, αλλά και υπερδοσολογίας.

Πρέπει να σημειωθεί ότι η υποξαιμία του εγκεφάλου είναι δυνατόν να προκαλεί παρόμοια συμπτώματα και πρέπει όχι μόνο να αποφεύγεται η περαιτέρω χορήγηση κατασταλτικών, με στόχο την καλύτερη καταστολή του ασθενούς, αλλά και να χορηγείται αμέσως φάρμακο με ανταγωνιστική δράση.

Η φλουμαζελίνη (Anexate) έχει ανταγωνιστική δράση και εξουδετερώνει άμεσα τη δράση των βενζοδιαζεπινών στο κεντρικό νευρικό σύστημα. Τα παιδιά και οι υπερήλικες είναι περισσότερο ευαίσθητοι στην εμφάνιση παράδοξης αντίδρασης μετά τη χορήγηση μιδαζολάμης και το ποσοστό στους υπερήλικες είναι περίπου 3,2%. Η συχνότητα εμφάνισης υποστηρίζεται ότι έχει σχέση με ιστορικό ψυχικών διαταραχών ή προηγούμενης χρήσης αλκοόλ και άλλων εξαρτησιογόνων ουσιών.

Τοπικές επιπλοκές στις φλέβες από την έγχυση των βενζοδιαζεπινών και ειδικά της μη υδατοδιαλυτής διαζεπάμης δεν είναι σπάνιες και κυμαίνονται από 2% μέχρι 37%. Είναι συχνότερες στους νέους ασθενείς απ’ ό,τι στους υπερήλικες. Αν και οι τοπικές επιπλοκές δεν θεωρούνται σοβαρές, είναι καλό να αποφεύγονται, με τη χρήση λιγότερο ερεθιστικών ουσιών, όπως είναι η μιδαζολάμη.

Ο κίνδυνος εμφάνισης αλλεργικών αντιδράσεων, ακόμη και αναφυλακτικής καταπληξίας, είναι υπαρκτός με τη χρήση οποιουδήποτε φαρμάκου. Συνήθως, όμως, εμφανίζονται με τη χορήγηση αντιβιοτικών για την προφύλαξη έναντι των λοιμώξεων, σε ασθενείς υψηλού κινδύνου. Η χορήγηση σκιαστικών ουσιών κατά την ERCP δεν προκαλεί σοβαρές αλλεργικές αντιδράσεις, όπως συμβαίνει με την ενδοφλέβια χορήγηση.

Καρδιοαναπνευστικές επιπλοκές: Οι επιπλοκές από το καρδιοαναπνευστικό σύστημα είναι σειρά από αλληλένδετα συμβάματα που μπορεί να καταλήξουν στην καρδιακή ανακοπή. Υποξαιμία προκαλείται από την κατασταλτική αγωγή, από υποκείμενη νόσο, ειδικά στους υπερήλικες, από την εισρόφηση κατά τη διάρκεια της ενδοσκόπησης, μερικές φορές από την αύξηση της βαγοτονικής δραστηριότητας εξαιτίας του ερεθισμού του γαστρεντερικού σωλήνα από το ενδοσκόπιο και, τέλος, από αύξηση της δράσης του συμπαθητικού που προκαλείται από το stress της ενδοσκόπησης. Η υποξαιμία μπορεί να επιδράσει στον καρδιακό ρυθμό και ανάλογα με τη βαρύτητα να προκαλέσει σοβαρότερες επιπλοκές.

Ενώ είναι πολύ συχνές οι αρνητικές επιδράσεις της ενδοσκόπησης του ανωτέρου πεπτικού συστήματος στην καρδιακή λειτουργία (33%-40%), σοβαρές επιπλοκές, όπως έμφραγμα του μυοκαρδίου, κολπική ή κοιλιακή μαρμαρυγή και καρδιακή ανακοπή, είναι εξαιρετικά σπάνιες. Η ηλικία, η χρόνια πνευμονική νόσος και η αρτηριοσκλήρυνση είναι οι σπουδαιότεροι παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση των καρδιοαναπνευστικών επιπλοκών.

Αύξηση της δραστηριότητας του παρασυμπαθητικού απαντάται κατά τη διάρκεια της ERCP / ΕΣΦ σε ποσοστό 16,5% των ασθενών και χαρακτηρίζεται από βραδυκαρδία, υπόταση και εφίδρωση. Προϋπάρχουσα βραδυκαρδία είναι πιθανόν να αποτελεί προδιαθεσικό παράγοντα για την εμφάνιση βαγοτονίας. Αξίζει να σημειωθεί ότι η ανάταξη της προκαλούμενης από την αυξημένη δραστηριότητα του παρασυμπαθητικού αγγειοκινητικής διαταραχής γίνεται γρήγορα, είτε αυτόματα με τη διακοπή της εξέτασης, είτε με τη χορήγηση ατροπίνης.

Αιμορραγία: Απαντάται με συχνότητα 1% έως 3% των ασθενών που υποβάλλονται σε σφιγκτηροτομή και έχει θνητότητα μικρότερη από 1%. Μια σοβαρή αιμορραγία που απαιτεί τη μετάγγιση αίματος, συνήθως προέρχεται από μεγάλο κλάδο της άνω παγκρεατοδωδεκαδακτυλικής αρτηρίας. Προκύπτει όταν η διατομή υπερβαίνει το όριο της ενδοτοιχωματικής μοίρας του χοληδόχου πόρου, που οριοθετείται από την οριζόντια πτυχή του βλεννογόνου. Η αρτηρία αυτή διασταυρώνεται με την επιμήκη βλεννογονική πτυχή σε ποσοστό 5% των ασθενών.

Η εξαγγείωση μεγάλης ποσότητας αίματος από αρτηρία, αμέσως μετά τη σφιγκτηροτομή, καθιστά αδύνατο κάθε άλλο ενδοσκοπικό χειρισμό, επειδή θολώνει το οπτικό πεδίο. Στην περίπτωση αυτή, ο ασθενής οδηγείται έγκαιρα στο χειρουργείο για οριστική αιμόσταση.

Οι περισσότερες αιμορραγίες είναι ήπιες και προέρχονται είτε από φλεβίδια είτε από μικρά αρτηρίδια. Συχνά αυτοπεριορίζονται αυτόματα, κατά την εξέλιξη της εξέτασης, οπότε δεν θεωρούνται καν επιπλοκές. Η κίρρωση, η νεφρική ανεπάρκεια και οι διαταραχές της πηκτικότητας προδιαθέτουν σε αυξημένη συχνότητα αιμορραγίας. Απαντώνται επίσης συχνότερα σε ηλικιωμένους ασθενείς με αρτηριοσκλήρυνση και υπέρταση.

Η αιμορραγία ενδέχεται να εκδηλωθεί μετά από τρεις ή και περισσότερες ημέρες από τη σφιγκτηροτομή και αποδίδεται στη διαβρωτική δράση του παγκρεατικού υγρού στην τραυματική επιφάνεια καθώς και στην τοπική φλεγμονή.

Η εμμένουσα αιμορραγία, που οδηγεί σε αιμοδυναμική αστάθεια, καθιστά αναγκαία την εφαρμογή αιμοστατικών μεθόδων. Οι κλασικές ενδοσκοπικές τεχνικές έχουν περιορισμένη χρήση, γιατί οι διάφοροι καθετήρες που χρησιμοποιούνται για την ενδοσκοπική αιμόσταση (π.χ. θερμικός ακροδέκτης, διπολική διαθερμία, Laser) δεν έχουν σχεδιαστεί για χρήση με τα δωδεκαδακτυλοσκόπια πλάγιας όρασης.

Ο εντοπισμός του αιμορραγούντος αγγείου δεν είναι ευχερής. Συνήθως βρίσκεται στην κεφαλική άκρη της διατομής και η εφαρμογή της ενδοσκοπικής θεραπείας στη θέση αυτή ενδέχεται να προκαλέσει διάτρηση. Ωστόσο, πιο εύχρηστη και πιο αποτελεσματική αποδεικνύεται η ενδοϊστική έγχυση 2-3 ml αραιωμένου διαλύματος αδρεναλίνης 1:10.000, με καθετήρα που φέρει βελόνη σκληροθεραπείας. Μερικοί συνιστούν τη συμπληρωματική έγχυση σκληρυντικής ουσίας, όπως της πολιδοκανόλης. Η απλή εισαγωγή καθετήρα με μπαλόνι συνήθως ανακόπτει την αιμορραγία. Εάν χρειασθεί, εφαρμόζεται επιπωματισμός της σφιγκτηροτομής για 5 λεπτά, ο οποίος τις περισσότερες φορές είναι αποτελεσματικός.

Η ενδοφλέβια χορήγηση αγγειοδραστικών ουσιών, όπως της βασοπρεσίνης και της σωματοστατίνης, ασκεί συχνά θετική επίδραση στην εξέλιξη των αιμορραγιών αυτών. Οι αιμοστατικές μέθοδοι της επεμβατικής ακτινολογίας ενδέχεται να φανούν χρήσιμες, αν και το πλούσιο παράπλευρο αγγειακό δίκτυο της περιοχής καθιστά αναγκαίο τον υπερεκλεκτικό καθετηριασμό περισσοτέρων του ενός αγγείων. Όταν η αιμορραγία προέρχεται από κλάδο της πρόσθιας ή οπίσθιας άνω παγκρεατοδωδεκαδακτυλικής αρτηρίας, συνήθως από εγκάρσιο αναστομωτικό κλάδο ευρισκόμενο 0,5 έως 3 cm κεφαλικά της θηλής, επιχειρείται ο αγγειογραφικός εμβολισμός.

Εφόσον αποτύχουν όλες οι παραπάνω προσπάθειες και η αιμορραγία συνεχίζει με τέτοιο ρυθμό που να προκαλεί αιμοδυναμικές επιπτώσεις, παρά την υποστηρικτική αγωγή, καθίσταται αναγκαία η προσφυγή σε επείγουσα χειρουργική επέμβαση. Η χειρουργική θεραπεία είναι η πιο σίγουρη και αποτελεσματική μέθοδος για άμεση και οριστική αιμόσταση.

Κατά την εγχείρηση, κινητοποιείται αρχικά η δεύτερη μοίρα του δωδεκαδακτύλου με χειρισμό Kocher. Οι οπισθοπεριτοναϊκές αιμορραγικές εκχυμώσεις, στο έσω χείλος του δωδεκαδακτύλου, σηματοδοτούν τη θέση της βλάβης, οι οποίες όταν είναι εκτεταμένες, υποδηλώνουν τη συνύπαρξη διάτρησης. Μετά τη δωδεκαδακτυλοτομή εντοπίζεται η θέση της σφιγκτηροτομής. Επακολουθεί σφιγκτηροπλαστική με την τοποθέτηση μεμονωμένων ραφών για την επιμελή συρραφή του τοιχώματος του χοληδόχου πόρου στο τοίχωμα του δωδεκαδακτύλου. Τις περισσότερες φορές η αιμορραγία ελέγχεται πλήρως μετά την ολοκλήρωση της σφιγκτηροπλαστικής.

Εάν η αιμορραγία επιμένει, ασκείται πίεση με τα δάκτυλα στους κλάδους της παγκρεατοδωδεκαδακτυλικής αρτηρίας. Το αιμορραγούν αγγείο αποκαλείπτεται κατά την προοδευτική μείωση της πίεσης που ασκείται με τα δάκτυλα, οπότε απολινώνεται με ράμμα. Σε σπάνιες περιπτώσεις το αγγείο συσπάται και αποτραβιέται στο παρέγχυμα της κεφαλής του παγκρέατος, οπότε η απολίνωσή του είναι ανέφικτη. Επιχειρείται τότε η απολίνωση της παγκρεατοδωδεκαδακτυλικής αρτηρίας, στη θέση της έκφυσης από την ηπατική αρτηρία, η οποία συνήθως είναι αναποτελεσματική. Τη μόνη λύση στην περίπτωση αυτή αποτελεί η παγκρεατοδωδεκαδακτυλοτομή κατά Whipple.

Η αναφερόμενη συνολική θνητότητα των ασθενών με μεγάλη αιμορραγία μετά από ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή, που υποβάλλονται σε χειρουργική επέμβαση για την επίσχεσή της ανέρχεται σε 61% των ασθενών.

Παγκρεατίτιδα: Η παγκρεατίτιδα μετά από ERCP και σφιγκτηροτομή είναι μια κλινική οντότητα, που εκδηλώνεται κυρίως με έντονο κοιλιακό πόνο και υπεραμυλασαιμία και απαιτεί νοσηλεία στο νοσοκομείο. Η ακριβής συχνότητα της παγκρεατίτιδας είναι δύσκολο να προσδιοριστεί, λόγω των διαφορετικών κριτηρίων που χρησιμοποιούνται για τον ορισμό της. Όταν συνυπολογίζονται τα ήπια επεισόδια, η συχνότητα είναι 5%, ενώ όταν προσμετρούνται μόνο οι μέτριες και βαριές μορφές, η συχνότητα υπολογίζεται σε 1%-2%. Η συνολική θνητότητα είναι μικρότερη από 0,5% μπορεί όμως να φθάσει το 80%-90%, εάν απαιτηθεί χειρουργική παρέμβαση.

Η ήπια παγκρεατική αντίδραση που εκδηλώνεται μόνο με παροδική αύξηση των ενζύμων απαντάται σε 75% των ασθενών που υποβάλλονται σε ERCP και σφιγκτηροτομή. Αυτή συνήθως δεν συνοδεύεται από κλινική συμπτωματολογία και οι τιμές των ενζύμων, ενώ μπορούν να αυξηθούν μέχρι το πενταπλάσιο πάνω από τα φυσιολογικά επίπεδα, ομαλοποιούνται μέσα σε 24-48 ώρες. Κατά συνέπεια, οι εκδηλώσεις αυτές δεν εκλαμβάνονται ως πραγματική παγκρεατίτιδα. Εφόσον τα κλινικά συμπτώματα του ασθενούς είναι έντονα και επιμένουν για περισσότερο από 48 ώρες, η διάγνωση της παγκρεατίτιδας είναι αναντίλεκτη. Η αρχική αντιμετώπιση της παγκρεατίτιδας είναι συντηρητική.

Όταν, στην προσπάθεια του εκλεκτικού καθετηριασμού του χοληδόχου πόρου, σκιαγραφείται επαναληπτικά ο παγκρεατικός πόρος και συνυπάρχει στένωση στη θηλή του Vater, αυξάνεται σημαντικά ο κίνδυνος πρόκλησης βαριάς παγκρεατίτιδας μετά τη σφιγκτηροτομή. Αυτό συμβαίνει, επειδή η προκαλούμενη φλεγμονώδης αντίδραση μαζί με τη στένωση του παγκρεατικού σφιγκτήρα και το οίδημα του παγκρεατικού πόρου, παρεμποδίζουν την ομαλή εκροή του παγκρεατικού υγρού και έτσι προκύπτει παγκρεατίτιδα αποφρακτικού τύπου.

Η πιο συχνή όμως αιτία της παγκρεατίτιδας μετά τη σφιγκτηροτομή είναι ο τραυματισμός του παγκρέατος, συνεπεία της μεγάλης διατομής ή μιας μικρής διάτρησης η οποία δεν είναι εργαστηριακά εμφανής. Επειδή η συγκεκαλυμμένη διάτρηση εκδηλώνεται κλινικά με τα ίδια συμπτώματα όπως η παγκρεατίτιδα, μερικές διατρήσεις εκλαμβάνονται λανθασμένα ως παγκρεατίτιδες, ιδιαίτερα όταν ακολουθείται συστηματικά η συντηρητική αντιμετώπιση της διάτρησης. Η πρώιμη αναγνώριση με την αξονική τομογραφία των επιπλοκών της παγκρεατίτιδας, όπως του παγκρεατικού αποστήματος και του οπισθοπεριτοναϊκού φλέγμονα, σε συνδυασμό με την έγκαιρη χειρουργική παροχέτευση, συμβάλλουν στη μείωση της θνητότητας.

Διάτρηση: Είναι η πιο βαριά επιπλοκή της ενδοσκοπικής σφιγκτηροτομής και δημιουργείται όταν το μήκος της διατομής εκτείνεται πέρα από το σημείο της συμβολής του χοληδόχου πόρου με το τοίχωμα του δωδεκαδακτύλου. Προκύπτει, επίσης, όταν η κατεύθυνση της σφιγκτηροτομής δεν ταυτίζεται με τη 12η ώρα του οπτικού πεδίου. Η συχνότητα εμφάνισης ανέρχεται σε ποσοστό 1,1% επί του συνόλου των ασθενών που υποβάλλονται σε σφιγκτηροτομή και χαρακτηρίζεται από θνητότητα 12%.

Η απόσταση του στομίου της θηλής του Vater από τη θέση εισόδου του χοληδόχου πόρου στο δωδεκαδάκτυλο είναι κατά μέσο όρο 18 mm, με τιμές απόκλισης από 12 έως 27 mm. Κατά συνέπεια, η σφιγκτηροτομή που έχει μήκος μέχρι 10 mm, σχεδόν ποτέ δεν οδηγεί σε διάτρηση. Ωστόσο, το μέγιστο ασφαλές μήκος της διατομής εξαρτάται από τις ανατομικές συνθήκες της περιληκυθικής περιοχής.

Προδιαθεσικοί παράγοντες για την εμφάνιση της διάτρησης είναι οι εξής: το μικρό μέγεθος της θηλής, η ουλώδης στένωση, η μεγάλη γωνία που σχηματίζεται κατά την είσοδο του χοληδόχου πόρου στο τοίχωμα του δωδεκαδακτύλου, η απουσία διάτασης της τελικής μοίρας του χοληδόχου πόρου και η θέση της θηλής του Vater μέσα σε εκκόλπωμα.

Η οπισθοπεριτοναϊκή διάτρηση είναι πιο συχνή απ’ ό,τι συνήθως πιστεύεται, γιατί συχνά διαδράμει υποκλινικά με αμβληχρά συμπτώματα. Η ανάδειξη ελεύθερου αέρα ή σκιαγραφικής ουσίας στον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο επισφραγίζει τη διάγνωση.

Εφόσον διαχέεται σημαντική ποσότητα σκιαγραφικής ουσίας στον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο, η διάτρηση θεωρείται μεγάλη. Η κλινική πορεία του ασθενούς στην περίπτωση αυτή προοιωνίζεται δυσμενής και γι’ αυτό απαιτείται πρώιμη χειρουργική επέμβαση.

Αντίθετα, όσο η σκιαγραφική ουσία παραμένει σταθερά εντοπισμένη σε μιαν περιοχή ή επανέρχεται στον αυλό του δωδεκαδακτύλου κατά την πορεία της εξέτασης, δεν κρίνεται απαραίτητη η κοιλιοτομία και η πορεία του ασθενούς συνήθως εξελίσσεται ομαλά με τη συντηρητική αγωγή.

Τα πιο χαρακτηριστικά συμπτώματα της διάτρησης είναι τα εξής: ο σφοδρός και προοδευτικά επιδεινούμενος πόνος στο επιγάστριο που εξακτινώνεται ζωστηροειδώς στην οσφύ, η επίμονη ταχυκαρδία, η ανάγκη για ολοένα και αυξημένη χορήγηση υγρών, προκειμένου να διατηρηθεί η αιμοδυναμική σταθερότητα του ασθενούς, η κοιλιακή διάταση και τα σημεία της περιτονίτιδας (σε πρόσθια διάτρηση). Εφόσον ακτινολογικά δεν αποκαλύπτεται ελεύθερος αέρας στην κοιλιά, η προαναφερόμενη συμπτωματολογία μπορεί να οφείλεται και σε άλλες επιπλοκές, όπως είναι η χολαγγειίτιδα και η παγκρεατίτιδα, επειδή ένα απόστημα στην κεφαλή του παγκρέατος προκαλεί τα ίδια ακριβώς συμπτώματα.

Η αρχική θεραπεία είναι συντηρητική, εφόσον δεν αποδεικνύεται ελεύθερη διάτρηση. Αυτή περιλαμβάνει την αποσυμπίεση του πεπτικού σωλήνα με ρινογαστρικό σωλήνα, την ενδοφλέβια χορήγηση υγρών και αντιβιοτικών ευρέος φάσματος, την προστασία του γαστρικού βλεννογόνου με αντιεκκριτικά φάρμακα και τη χορήγηση αναλγητικών. Όταν η διάτρηση γίνεται αντιληπτή κατά τη διάρκεια της σφιγκτηροτομής, επιχειρείται η τοποθέτηση ρινοχολικού καθετήρα, ιδιαίτερα όταν παραμένει λίθος στο χοληδόχο πόρο. Ωφέλιμη ενδεχομένως είναι και η χορήγηση σωματοστατίνης.

Οι ενδείξεις για χειρουργική αντιμετώπιση της διάτρησης είναι οι εξής: η απουσία κλινικής βελτίωσης του ασθενούς και η επιδείνωση της συμπτωματολογίας παρά την εντατική συντηρητική αγωγή, ο πυρετός, η λευκοκυττάρωση, η εγκατάσταση περιτονίτιδας και η ανάδειξη ελεύθερης διάτρησης. Ωστόσο, μεγάλος αριθμός ενδοσκόπων συνιστούν την πρώιμη χειρουργική επέμβαση σε κάθε διάτρηση μετά από ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή, γιατί η εμφάνιση επιπλοκών, όπως του οπισθοπεριτοναϊκού φλέγμονα, αυξάνει δραματικά τον εγχειρητικό κίνδυνο και τη θνητότητα της επιπλοκής.

Κατά την εγχείρηση, η ανεύρεση της θέσης της διάτρησης είναι δυσχερής, ακόμα και μετά από ευρεία κινητοποίηση του δωδεκαδακτύλου, γιατί συνήθως καλύπτεται από την κεφαλή του παγκρέατος. Η «τυφλή» τοποθέτηση ραμμάτων από έξω στο τοίχωμα του δωδεκαδακτύλου ενέχει τον κίνδυνο στραγγαλισμού του χοληδόχου πόρου. Γι’ αυτό, η συρραφή της διάτρησης πρέπει να γίνεται μέσα από τον αυλό του δωδεκαδακτύλου, μετά από δωδεκαδακτυλοτομή. Η άψογη σφιγκτηροπλαστική είναι αναγκαία για τη διατήρηση της βατότητας του παγκρεατικού και του χοληδόχου πόρου. Η εγχείρηση συμπληρώνεται με ευρεία παροχέτευση του οπισθοπεριτοναϊκού χώρου.

Εφόσον οι τοπικές συνθήκες δεν επιτρέπουν τη συρραφή της διάτρησης διαμέσου του αυλού του δωδεκαδακτύλου, επιχειρούνται:

  1. Παροχέτευση του χοληδόχου πόρου με χοληδοχοτομή και τοποθέτηση ευρυκάναλου σωλήνα Kehr.
  2. Γαστροεντεροαναστόμωση (ΓΕΑ) και συρραφή του στομάχου στην προπυλωρική περιοχή με αυτόματο συρραπτικό μηχάνημα, κατά τον κάθετο άξονα, χωρίς διατομή, για τον πλήρη αποκλεισμό του δωδεκαδακτύλου και την ολική  εκτροπή των γαστρικών υγρών κατευθείαν στη νήστιδα.
  3. Ευρεία παροχέτευση του οπισθοπεριτοναϊκού χώρου και της άνω κοιλίας.

Χολαγγειίτιδα: Η σοβαρή αυτή επιπλοκή εκδηλώνεται όταν παρεμποδίζεται η ροή της χολής προς το δωδεκαδάκτυλο και έχει χορηγηθεί σκιαγόνος ουσία στα χοληφόρα αγγεία, κεντρικότερα από το κώλυμα. Οι πιο συνήθεις αιτίες της είναι α) η ενσφήνωση λίθου στο κάτω τριτημόριο του χοληδόχου πόρου και β) η στένωση (καλοήθης ή κακοήθης) στην κύρια χοληφόρο οδό.

Εκδηλώνεται σε ποσοστό 1-2% των ασθενών μία έως δύο ημέρες μετά την ενδοσκοπική εξέταση. Η κλινική εικόνα του ασθενούς περιλαμβάνει πυρετό με ρίγος, πόνο και ίκτερο. Είναι σημαντικό να γίνει διάκριση της χολαγγειίτιδας από την οξεία χολοκυστίτιδα, επειδή πολλά από τα κλινικά συμπτώματα είναι παρόμοια, ενώ για καθεμία από τις καταστάσεις αυτές απαιτείται διαφορετική θεραπεία.

Η χολαγγειίτιδα επιβάλλει την άμεση άρση του κωλύματος που προκαλεί τη χολική στάση, με παράλληλη χορήγηση ευρέος φάσματος αντιβιοτικών και υποστηρικτική αγωγή του οργανισμού. Αρχικά επιχειρείται προσπάθεια ενδοσκοπικής αφαίρεσης του ενσφηνωμένου λίθου ή τοποθέτησης ρινοχολικού καθετήρα σε υφιστάμενη στένωση. Επί θεραπευτικής αστοχίας, ο ασθενής υποβάλλεται σε κοιλιοτομία, που συνοδεύεται από υψηλή θνητότητα που μπορεί να φθάσει μέχρι και το 40% των ασθενών.

Πολλοί ερευνητές, για την αποφυγή της επιπλοκής αυτής, έχουν υιοθετήσει την τακτική της προφυλακτικής τοποθέτησης ενός ρινοχολικού καθετήρα, που διασφαλίζει την ανεμπόδιστη ροή της χολής προς το δωδεκαδάκτυλο, σε κάθε περίπτωση όπου αναδεικνύεται κώλυμα στη χοληφόρο οδό.

Ο ιατρογενής βακτηριακός αποικισμός, ιδιαίτερα με ψευδομονάδα, του παγκρεατικού πόρου και του χοληφόρου δικτύου από τα ενδοσκοπικά όργανα, αποτελεί μια αδιαμφισβήτητη πραγματικότητα. Ο σχολαστικός καθαρισμός και η απολύμανση των ενδοσκοπικών οργάνων και των βοηθητικών εξαρτημάτων λίγο πριν από την εξέταση, είναι επιβεβλημένα μέτρα για την αποτροπή της χολαγγειοσήψης.

Η αύξηση της πίεσης μέσα στα χοληφόρα αγγεία πάνω από 25 mm Hg, που δημιουργείται με την έγχυση της σκιαγόνου ουσίας, ενδέχεται να οδηγήσει σε μικροβιαιμία λόγω διάσπασης του ενδοθηλιακού φραγμού των χοληφόρων αγγείων και της χολαγγειοφλεβικής διαφυγής της μολυσμένης χολής στη συστηματική αιματική κυκλοφορία. Πριν από την έγχυση της σκιαγόνου ουσίας, γίνεται αναρρόφηση χολής για να αποφευχθεί η υπέρμετρη αύξηση της ενδοαυλικής πίεσης στα χοληφόρα αγγεία. Επίσης, σε ασθενείς με προηγούμενο ιστορικό σηπτικής χολαγγειίτιδας  αποφεύγεται η σκιαγράφηση όλου του χοληφόρου δικτύου.

Εφόσον με την ERCP αναδειχθεί απόφραξη στον παγκρεατικό ή στο χοληδόχο πόρο, επιβάλλεται η προφυλακτική χορήγηση ευρέος φάσματος αντιβιοτικών. Συνήθως προτιμώνται οι κεφαλοσπορίνες 2ης και 3ης γενιάς.

Η συγκέντρωση των αντιβιοτικών στη χολή και το παγκρεατικό υγρό ποικίλλει. Τα αντιβιοτικά που επιτυγχάνουν υψηλά επίπεδα στα χοληφόρα είναι τα εξής: Ampicillin, Piperacillin, Mezlocillin, Cefamandole, Cefoperazone, Cefoxitin, Ceftriaxone, Tetracycline, Erythromycin, Clindamycin και Metronidazole. Τα αντιβιοτικά που επιτυγχάνουν θεραπευτικές στάθμες στο παγκρεατικό υγρό είναι τα ακόλουθα: Clindamycin, Metronidazole, Ciprofloxacin, Primaxin και Trimethoprim Suflamethoxazole. Η ταυτόχρονη χορήγηση αντιβιοτικού μαζί με τη σκιαγόνο ουσία δεν φαίνεται να αποτρέπει την εγκατάσταση χολαγγειίτιδας.

Στην ανιούσα χολαγγειίτιδα οι πιο συχνά ευρισκόμενοι μικροοργανισμοί στη χολή είναι οι εξής: Escherichia Coli, Klebsiella, Pseudomonas, Enterococci και Proteus. Τα αναερόβια απαντώνται σε ποσοστό 15% των ασθενών. Στη χολαγγειίτιδα που εκδηλώνεται μετά από ERCP χορηγείται υποχρεωτικά και αντιψευδομοναδικό φάρμακο.

Η παγκρεατική σήψη μετά από ERCP και σφιγκτηροτομή είναι μια βαριά επιπλοκή που χαρακτηρίζεται από υψηλή θνητότητα. Ευτυχώς, απαντάται σπάνια και σε ποσοστό μόλις 0,3%. Προδιαθεσικές καταστάσεις αποτελούν: η στένωση / απόφραξη του παγκρεατικού πόρου και η παγκρεατική ψευδοκύστη. Όταν στην παγκρεατογραφία (ERP) αναδειχθεί ψευδοκύστη παγκρέατος, για την αποφυγή των σηπτικών εκδηλώσεων ενδείκνυνται: α) η προληπτική χορήγηση ευρέος φάσματος αντιβιοτικού, β) η έγχυση μικρής μόνο ποσότητας σκιαγραφικού στην ψευδοκύστη και γ) η παροχέτευση της ψευδοκύστης με χειρουργικό, ενδοσκοπικό ή διαδερμικό τρόπο μέσα σε 24 έως 48 ώρες.

Η προφυλακτική χορήγηση αντιβιοτικού ενδείκνυται και σε στένωση του παγκρεατικού πόρου, χωρίς ωστόσο να είναι απαραίτητη η ενδοσκοπική τοποθέτηση ενδοπρόθεσης για την αποσυμπίεση της περιφερικής του μοίρας.

Β. Απώτερες επιπλοκές

Χοληδοχολιθίαση: Η ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή έχει ενοχοποιηθεί για το σχηματισμό λίθων στο χοληδόχο πόρο. Οι χολόλιθοι αυτοί είναι στρογγυλοί σε σχήμα πούρου, επειδή αποκτούν το εκμαγείο του αυλού και σκουρόχρωμοι με γαιώδη εμφάνιση.

Καφεοειδείς λίθοι μέσα στο χοληδόχο πόρο μπορούν, επίσης, να σχηματισθούν ως αποτέλεσμα του βακτηριακού αποικισμού της χολής. Αν και ο βακτηριδιακός αποικισμός της χολής απαντάται σχεδόν σε όλους τους ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε σφιγκτηροτομή, μόνο σε μικρό αριθμό από αυτούς παρατηρείται υποτροπή της χοληδοχολιθίασης.

Προφανώς στη διεργασία αυτή ενέχονται επιπρόσθετοι παράγοντες, όπως είναι η στάση της χολής, ο βαθμός κατάλυσης της λειτουργίας του σφιγκτήρα του Oddi, η ανάπτυξη ουλώδους στένωσης στη θέση της σφιγκτηροτομής, η ηλικία του ασθενούς και το είδος των μικροβίων που αποικίζουν τη χολή. Στη συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων, η υποτροπιάζουσα χοληδοχολιθίαση αντιμετωπίζεται αποτελεσματικά με ενδοσκοπικό τρόπο.

Οξεία χολοκυστίτιδα: Στους ασθενείς που έχουν τη χοληδόχο κύστη in situ και υποβάλλονται σε ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή, εκδηλώνεται οξεία χολοκυστίτιδα σε ποσοστό 2% ανά έτος. Επιπλέον, σε ποσοστό 8,6% καθίσταται αναγκαία η εκλεκτική χολοκυστεκτομή μέσα στα επόμενα πέντε έως δέκα έτη, επειδή αναπτύσσουν συμπτωματολογία οξείας υποτροπιάζουσας χολοκυστίτιδας.

Επειδή στη συντριπτική πλειοψηφία των ασθενών προϋπάρχει χολολιθίαση, η σφιγκτηροτομή δεν φαίνεται να διαδραματίζει επιβαρυντικό ρόλο στην πάσχουσα χοληδόχο κύστη, όπως θα αναμενόταν από τη μεταβολή των συνθηκών της ροής της χολής. Πιστεύεται ότι η εκδήλωση της οξείας χολοκυστίτιδας αποτελεί εξελικτικό στάδιο της πρωτογενούς λιθιασικής νόσου των χοληφόρων, όταν ο κυστικός πόρος αποφραχθεί πλήρως.

Η οξεία χολοκυστίτιδα μπορεί, επίσης, να είναι οφείλεται και στην πάσχουσα μολυσμένη χοληδόχο κύστη, που δεν μπορεί να απαλλαγεί από το μικροβιακό φορτίο που μετοίκησε από το χοληδόχο πόρο κατά την ERCP και την ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή. Ενδέχεται επίσης πολλοί από τους ασθενείς αυτούς να είχαν ήδη χολοκυστίτιδα από την αρχή, η κλινική εικόνα της οποίας επικαλυπτόταν από τη συμπτωματολογία της χοληδοχολιθίασης, της χολαγγειίτιδας και της παγκρεατίτιδας.

Εντεροχολική παλινδρόμηση: Σε ποσοστό 60%-70% των ασθενών με ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή αναδεικνύεται αέρας στα χοληφόρα και στο βαριούχο γεύμα παρατηρείται ανάρροια βαρίου. Η παρουσία τους πιστοποιεί την επάρκεια της σφιγκτηροτομής. Κλινική σημασία έχει, όχι η πλήρωση των χοληφόρων αγγείων με τα παλινδρομούντα δωδεκαδακτυλικά υγρά, αλλά η δυνατότητα της ευχερούς απορροής αυτών μέσα από το άνοιγμα της σφιγκτηροτομής και η ταχεία εκκένωση των χοληφόρων.

Δεχόμαστε πλέον σήμερα ότι η αεροχολία και η ανάρροια του βαρίου προς τα χοληφόρα αγγεία δεν έχουν καμία κλινική επίπτωση, εφόσον μετά από 12-24 ώρες ο χοληδόχος πόρος έχει εκκενωθεί πλήρως από το σκιαγραφικό υλικό.

Επιπλέον, έχει αποδειχθεί ότι δεν υφίσταται καμία αιτιοπαθογενετική συσχέτιση μεταξύ της εντεροχολικής παλινδρόμησης και των συμπτωμάτων του ασθενούς, των ιστολογικών ευρημάτων, της ηπατικής βιοψίας και του επιπέδου των ηπατικών ενζύμων. Απεναντίας, παρατηρήθηκαν παθολογικές ηπατικές δοκιμασίες και ανιούσα χολαγγειίτιδα στις περιπτώσεις όπου η σφιγκτηροτομή ήταν ατελής ή αναπτύχθηκε ουλώδης στένωση στο επίπεδο της θηλής του Vater.

Χρόνια μικροβιοχολία: Σχεδόν σε όλους τους ασθενείς, μετά την ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή, διαπιστώνεται χρόνιος βακτηριακός αποικισμός του χοληφόρου δικτύου. Η κλινική σημασία του γεγονότος αυτού είναι ακόμα εν πολλοίς άγνωστη. Είναι πιθανόν ότι η επαναστένωση οδηγεί σε χρόνια ή οξεία χολαγγειίτιδα από τη βακτηριδιακή υπερανάπτυξη στη στάσιμη χολή. Αυτό με τη σειρά του έχει ως αποτέλεσμα τον πρωτογενή σχηματισμό λίθων στα χοληφόρα.

Στένωση: Τα αποτελέσματα των μακροχρόνιων πολυκεντρικών κλινικών μελετών επιβεβαιώνουν τον ευεργετικό ρόλο της ενδοσκοπικής σφιγκτηροτομής. Από τις υπάρχουσες βιβλιογραφικές αναφορές δεν αποδεικνύεται πειστικά ότι η επαναστένωση αποτελεί υπολογίσιμο πρόβλημα και δεν συνιστά ουσιώδη λόγο για περιορισμό της ευρείας εφαρμογής της μεθόδου, εφόσον φυσικά υφίστανται οι απαραίτητες ενδείξεις.

Στα πλαίσια της επούλωσης του τραύματος μετά τη σφιγκτηροτομή, προκαλείται κάποιου βαθμού στένωση. Έχει υπολογιστεί ότι μετά από πέντε ή και περισσότερα έτη, σε ποσοστό 1-2% των ασθενών εκδηλώνεται επαναστένωση, που εκδηλώνεται με κλινική συμπτωματολογία αντιστοιχούσα στη χολική στάση. Η μεγαλύτερη συχνότητα της επιπλοκής αυτής απαντάται στα δύο πρώτα έτη. Η επαναστένωση συμβαίνει πιο συχνά στις περιπτώσεις όπου η σφιγκτηροτομή γίνεται για δυσλειτουργία του σφιγκτήρα του Oddi (16,8%), παρά όταν γίνεται για χοληδοχολιθίαση.

Χρόνια χολαγγειίτιδα: Τα επεισόδια της χολαγγειίτιδας αρχικά αποδόθηκαν στην ανάρροια του εντερικού χυμού προς το χοληδόχο πόρο και γι’ αυτό χρησιμοποιήθηκε ο όρος «ανιούσα χολαγγειίτιδα». Πιστεύεται όμως ότι η ανιούσα χολαγγειίτιδα είναι εντελώς ασυνήθης και δεν συμβαίνει σχεδόν ποτέ, εφόσον δεν δημιουργηθεί στένωση μετά τη σφιγκτηροτομή.

Μερικοί ερευνητές υιοθέτησαν τον όρο «κατιούσα χολαγγειίτιδα » αντί «ανιούσα χολαγγειίτιδα », γιατί η λοίμωξη συμβαίνει μόνο μετά από στένωση στο επίπεδο της θηλής του Vater. Πολλά επίσης επεισόδια χολαγγειίτιδας εκδηλώνονται σε περιπτώσεις όπου έχει παραμείνει ή έχει υποτροπιάσει λίθος στο χοληδόχο πόρο. Βέβαιο είναι ότι δεν εκδηλώνεται χολαγγειίτιδα όταν το στόμιο της σφιγκτηροτομής είναι ευρύ και δεν παραμένει οποιοδήποτε άλλο κώλυμα που να εμποδίζει τη ροή της χολής προς το δωδεκαδάκτυλο.

Επίλογος

Η ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή αποτελεί μια από τις κορυφαίες κατακτήσεις της επεμβατικής ενδοσκόπησης και υπήρξε αφετηρία εντυπωσιακών εξελίξεων των θεραπευτικών ενδοσκοπικών εφαρμογών στο χολοπαγκρεατικό άξονα. Είναι διεθνώς αναγνωρισμένη ως μια αποφασιστική πρόοδος στην αντιμετώπιση των χειρουργικών παθήσεων του ήπατος, των χοληφόρων αγγείων και του παγκρέατος. Έχει επιδείξει υψηλή αποτελεσματικότητα και ο αδιαμφισβήτητος θετικός ρόλος της επιβεβαιώνεται από την ευρύτατη χρήση της στις περισσότερες χώρες του κόσμου.

Η μέθοδος χαρακτηρίζεται από ευμενή ανοχή, ασφάλεια και χαμηλή επίπτωση ανεπιθύμητων συμβαμάτων στην κλινική πρακτική. Παρέχει αποτελεσματική θεραπεία, προκαλώντας ελάχιστη διαταραχή στην ομοιοστασία του οργανισμού. Υλοποιείται με ήπια καταστολή, χωρίς την ανάγκη της γενικής αναισθησίας, με συνέπεια να εφαρμόζεται και σε βαριά πάσχοντες ασθενείς που παρουσιάζουν υψηλό χειρουργικό κίνδυνο.

Σήμερα η ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή εφαρμόζεται πλέον στην καθημερινή κλινική πρακτική από μεγάλο αριθμό επεμβατικών ενδοσκόπων σε ολόκληρο τον κόσμο. Η ευρύτατη και γρήγορη διάδοσή της δεν οφείλεται μόνο στα εντυπωσιακά θεραπευτικά αποτελέσματα, αλλά και στο σημαντικό κοινωνικοοικονομικό όφελος που απορρέει από την εφαρμογή της, αφού, συγκρινόμενη με τη χειρουργική επέμβαση, έχει πολύ μικρότερο κόστος νοσηλείας, εμφανίζει χαμηλότερο ποσοστό νοσηρότητας και θνητότητας και, κυρίως, ελαχιστοποιεί την καταπόνηση του ασθενούς.

Οι εν δυνάμει και ενίοτε σοβαρές επιπλοκές που συνοδεύουν την ενδοσκοπική αυτή μέθοδο, έστω και σπάνια, καθιστούν αναγκαία την πραγματοποίησή της μόνο από πεπειραμένους ενδοσκόπους. Η άρτια κατάρτιση και πείρα του επεμβατικού ενδοσκόπου αποτελούν θεμελιώδεις προϋποθέσεις για την άψογη εφαρμογή της τεχνικής και για την άμεμπτη αξιολόγηση των θεμελιωμένων ενδείξεων. Μόνο όποιος έχει επιτελέσει μερικές εκατοντάδες διαγνωστικές ERCP και επιτελεί ετησίως ένα minimum αριθμό εξετάσεων, είναι σε θέση να ασκεί με ασφάλεια και επιτυχία τη μέθοδο αυτή. Η επακριβής γνώση των δυνητικών επιπλοκών, η κατανόηση του αιτιοπαθογενετικού τους μηχανισμού και η δυνατότητα άμεσης και εμπεριστατωμένης αντιμετώπισης, αποτελούν θεμελιώδεις παράγοντες για τη βελτιστοποίηση των αποτελεσμάτων.

Κομβικό παράγοντα για την επιτυχή εφαρμογή της σφιγκτηροτομής αποτελεί, επίσης, ο άρτιος ιατροτεχνολογικός εξοπλισμός της ενδοσκοπικής μονάδας και η στελέχωσή της με ειδικά εκπαιδευμένο νοσηλευτικό και βοηθητικό προσωπικό. Η διάθεση σύγχρονου ακτινολογικού μηχανήματος με υψηλή ευκρίνεια καθιστά τους ενδοσκοπικούς χειρισμούς ασφαλείς και αποτελεσματικούς.

Η αγαστή συνεργασία του ενδοσκόπου με χειρουργική ομάδα, εξειδικευμένη στις παθήσεις των χοληφόρων και του παγκρέατος, αποτελεί ζωτικής σημασίας προϋπόθεση για την αίσια έκβαση των ασθενών, που θα εμφανίσουν ανεπιθύμητα συμβάματα.

Σχεδόν όλες οι νοσολογικές καταστάσεις στις οποίες εφαρμόζεται η ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή έχουν χειρουργικό χαρακτήρα, η θεραπευτική αντιμετώπιση των οποίων εμπεριέχεται στο γνωστικό αντικείμενο της Γενικής Χειρουργικής. Είναι γνωστό άλλωστε ότι μέχρι πριν από λίγα χρόνια ο μοναδικός τρόπος θεραπείας των παθήσεων αυτών ήταν χειρουργικός. Στην τρέχουσα κλινική πράξη έχει αποδειχθεί, πέρα από κάθε αμφιβολία, ότι η ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή γίνεται ασφαλέστερα και αποτελεσματικότερα από χειρουργό με εκπαίδευση και εμπειρία στην επεμβατική ενδοσκόπηση. Οι εφαρμογές της μπορούν να διευρυνθούν και να αξιοποιηθούν με θετικό τρόπο, όταν εκτελείται από ιατρούς που κατέχουν χειρουργική παιδεία και χειρουργικό τρόπο σκέψης.