Select Page

Θερμική θεραπεία με LASER

Φυσικές ιδιότητες του Laser

Η αλματώδης εξέλιξη των ακτίνων Laser τα τελευταία χρόνια οφείλεται κυρίως στην προηγηθείσα εντατική βασική έρευνα (ατομική-μοριακή φυσική) καθώς και στις εφαρμογές τους για βιομηχανικούς και στρατιωτικούς σκοπούς. Ο προσανατολισμός προς τις βιολογικές επιστήμες και ιδιαίτερα την ιατρική, είναι μεταγενέστερος.

Ο όρος Laser είναι το ακρωνύμιο του αναπτύγματος Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation, που σημαίνει: ενίσχυση του φωτός από διεγερμένη εκπομπή ακτινοβολίας.

Η λειτουργία του Laser στηρίζεται στο φαινόμενο της «διεγερμένης εκπομπής ακτινοβολίας», που για πρώτη φορά δημοσιεύθηκε ως θεωρία το 1917 από τον Einstein και επαληθεύτηκε στην πράξη μετά από 40 χρόνια. Στην πράξη, το Laser είναι μια ηλεκτρομαγνητική ενέργεια στην υπεριώδη-ορατή-υπέρυθρη περιοχή του φάσματος. Τα ονόματα που χρησιμοποιούνται μαζί με το Laser δεν είναι τίποτε άλλο από τα υλικά από τα οποία παράγεται η ακτινοβολία, ή, με άλλα λόγια, οι πηγές αυτής της ηλεκτρομαγνητικής ακτινοβολίας (π.χ. Αργό, διοξείδιο του άνθρακα, Nd-Yag).

Το Laser συνιστά ένα φαινόμενο απόλυτα ελεγχόμενο και αναπαραγόμενο και αποτελείται από μια συμπυκνωμένη δέσμη φωτός, του οποίου οι συστατικές μονάδες είναι τα φωτόνια. Ο εκπεμπόμενος φωτεινός παλμός έχει την ίδια φάση σ’ όλα τα σημεία, με αποτέλεσμα η δέσμη να έχει σχεδόν παράλληλη πορεία. Η ιδιότητα αυτή επιτρέπει την εστίαση της δέσμης και τη δημιουργία ειδώλου, του οποίου η μικρότερη διάμετρος είναι ίση με το μήκος κύματος της ακτίνας. Επίσης, λόγω της παράλληλης πορείας, η ακτίνα μεταφέρει την ισχύ της αμετάβλητη, χωρίς απώλειες σε διαχύσεις και αποκλίσεις.

Άλλη θεμελιώδης ιδιότητα του Laser είναι η συμφωνία στο χρόνο, δηλαδή όλα τα φωτόνια εκπέμπονται στην ίδια συχνότητα και έχουν το ίδιο μήκος κύματος. Το φαινόμενο αυτό προσδίδει μια άλλη σημαντική ιδιότητα στη δέσμη, την καθαρότητα και τη μονοχρωματικότητα.

Η εκπομπή της δέσμης Laser μπορεί να είναι συνεχής, η διάρκεια της οποίας ρυθμίζεται με ηλεκτρομηχανικούς διακόπτες, ή παλμική, με διάρκεια παλμού που κυμαίνεται από μερικά nanosec μέχρι μερικά picosec.

Ανάλογα με τη σύσταση του δραστικού πληθυσμού, τα Laser χωρίζονται σε: Laser αερίων, στερεών και υγρών.

Η μεταφορά της ακτινοβολίας του Laser από τη συσκευή παραγωγής στο τελικό όργανο-στόχο μπορεί να γίνει με τον αρθρωτό βραχίονα και με τις οπτικές ίνες, ανάλογα με το μήκος κύματος της δέσμης.

Ο αρθρωτός βραχίονας αποτελείται από μια πλειάδα καθρεπτών που διατάσσονται σ’ έναν μεταλλικό βραχίονα, ο οποίος παρουσιάζει πολλές αρθρώσεις, γεγονός που του προσδίδει μεγάλη κινητικότητα.

Η μετάδοση του Laser μέσω των οπτικών ινών αποτέλεσε ορόσημο στην εξέλιξη της θεραπευτικής ενδοσκόπησης, γιατί κατέστη δυνατή η μεταφορά και η χρήση του Laser διαμέσου των εύκαμπτων ενδοσκοπίων, για διάφορες παθήσεις του πεπτικού συστήματος. Οι οπτικές ίνες είναι γυάλινες, κατασκευασμένες από συνθετική σιλικόνη, με σχετικά ικανοποιητική απόδοση και απώλεια ισχύος της τάξεως του 5% λόγω της αντιστάσεως.

Σε ευρεία χρήση είναι η λεγόμενη «ίνα siline-silicone», η οποία έχει διάμετρο 0,6 mm και απόδοση 85%. Αυτή περιβάλλεται από έναν πλαστικό καθετήρα από Teflon. Μεταξύ της ίνας και του καθετήρα υπάρχει κενός χώρος, διαμέσου του οποίου διοχετεύεται διοξείδιο του άνθρακα, άζωτο ή νερό για την ψύξη της ίνας. Οι ίνες αυτές αποκαλούνται «ίνες ομοαξονικής ροής» και χρησιμοποιούνται ευρέως στη θεραπευτική ενδοσκόπηση.

Κατά την έξοδο της δέσμης από την οπτική ίνα, αυτή μπορεί να είναι παράλληλη, συγκλίνουσα, αποκλίνουσα ή διάχυτη. Ωστόσο, τελευταία στο εμπόριο διατίθενται κεφαλές από ζαφείρι, που προστίθενται στην άκρη της ίνας και τροποποιούν τα γεωμετρικά χαρακτηριστικά της δέσμης ανάλογα με τις επιδιωκόμενες εφαρμογές.

Βιολογικές δράσεις του Laser

Όταν η ακτίνα Laser προσπίπτει σε κάποιο βιολογικό ιστό, ενδέχεται να συμβεί ένα από τα ακόλουθα βιολογικά φαινόμενα: αντανάκλαση, απορρόφηση, διάχυση και μετάδοση της δέσμης. Από τα φαινόμενα αυτά, το πιο σημαντικό για τις θεραπευτικές ιατρικές εφαρμογές αποτελεί η απορρόφηση, ο βαθμός της οποίας εξαρτάται από το μήκος κύματος της δέσμης.

Το Laser CO2 απορροφάται από το νερό, προκαλώντας αύξηση της θερμοκρασίας των ιστών. Το Laser Αργού απορροφάται μόνο από την αιμοσφαιρίνη και όχι από το νερό, με αποτέλεσμα να δρα μόνο στους ιστούς που έχουν καλή αιμάτωση. Το βάθος διείσδυσης του Laser Αργού στο γαστρικό βλεννογόνο είναι μόλις 1 mm. Το Nd-Yag Laser δεν απορροφάται από το νερό και μόνο μερικώς από την αιμοσφαιρίνη, με αποτέλεσμα να έχει μεγάλο βάθος διείσδυσης. Στο στομάχι διεισδύει μέχρι βάθους 4 mm.

Κατά την απορρόφηση της ακτινοβολίας από τον ιστό, προκύπτει μετατροπή της φωτεινής ενέργειας σε θερμική ενέργεια, με αποτέλεσμα την τοπική αύξηση της θερμοκρασίας του ιστού. Το γεγονός αυτό οδηγεί σε μια πλειάδα θερμοχημικών αντιδράσεων και φαινομένων, με τελική κατάληξη τη ρήξη των μοριακών δομών. Το μέγεθος και η ένταση των φαινομένων αυτών σε μεγάλο βαθμό καθορίζονται αφενός, από τις θερμικές και τις οπτικές ιδιότητες του ιστού και, αφετέρου, από τα χαρακτηριστικά της ακτινοβολίας, όπως είναι το μήκος κύματος και η γεωμετρική μορφή της ακτίνας, ο χρόνος έκθεσης της ακτινοβολίας, η ισχύς της πηγής και η έκταση της ακτινοβολούμενης επιφάνειας.

Το αποτέλεσμα της ακτινοβολίας Laser στους ιστούς εξαρτάται από την τοπικά προκαλούμενη αύξηση της θερμοκρασίας. Σε όρια θερμοκρασιών 37ο-60ο C, δεν παρατηρείται καμία μη αναστρέψιμη βλάβη. Στη θερμοκρασία των 60ο C, συμβαίνει πήξη των πρωτεϊνών και ιδιαίτερα του κολλαγόνου. Η πήξη αυτή των βιολογικών πρωτεϊνών στα αγγεία αποτελεί έναν τρόπο αιμόστασης. Στη θερμοκρασία των 80ο C, σημειώνεται πηκτική νέκρωση των ιστών. Κατ’ αυτήν, το κυτταρόπλασμα υγροποιείται και τα κύτταρα καθίστανται διαφανή. Το φαινόμενο αυτό δεν είναι βιολογικά αναστρέψιμο και αναγκαστικά ακολουθείται από επούλωση. Κατά την αιμόσταση, στη φάση αυτή συμβαίνει συρρίκνωση του αγγείου και βλάβη των ενδοθηλιακών κυττάρων. Το αίμα προσλαμβάνει μαύρη χροιά λόγω αποδομής της αιμοσφαιρίνης.

Κοντά στη θερμοκρασία των 100ο C, αρχίζει ο βρασμός του ενδοκυτταρικού νερού. Οι σχηματιζόμενοι ατμοί αυξάνουν κατά πολύ την ενδοκυτταρική πίεση, η οποία ως αποτέλεσμα έχει τη βίαιη ρήξη του κυτταρικού τοιχώματος. Συνεπεία της εξάτμισης του νερού, ο υποκείμενος ιστός αποξηραίνεται. Μέχρι την πήξη-αποξήρανση του ιστού, η θερμοκρασία παραμένει σταθερή και στη συνέχεια αυξάνεται με γρήγορο ρυθμό. Σε όρια θερμοκρασιών 200ο-500ο C, σημειώνεται απανθράκωση του ιστού, οπότε προσλαμβάνει μαύρο χρώμα. Σε θερμοκρασίες πάνω από 500ο C, εμφανίζεται καπνός και ο ιστός εξαχνώνεται.

Εφόσον ο ακτινοβολούμενος με Laser ιστός έχει πλούσια αιμάτωση, η ψύχρανση που επιτυγχάνεται με τη συνεχή ροή του αίματος ασκεί προστατευτική δράση στους υποκείμενους ιστούς. Ως γνωστόν, η αποτυχία επίτευξης θερμοκρασίας ικανής να προκαλέσει θερμοπηξία στους ιστούς, αποδίδεται στο φαινόμενο της απαγωγής της θερμότητας από το αίμα που ρέει με μεγάλη ταχύτητα σ’ ένα υποκείμενο αγγείο.

Η δράση της ακτινοβολίας Laser στα αγγεία οδηγεί σε αποξήρανση και συρρίκνωση του τοιχώματος, το οποίο επιπλέον συμπιέζεται από τους συρρικνωμένους περιβάλλοντες ιστούς. Το ενδοθήλιο είναι οιδηματώδες, με πήξη των πρωτεϊνών και ο αυλός αποφράσσεται από συσσωρευμένα ερυθροκύτταρα.

Η χορήγηση ενέργειας μεγάλης ισχύος οδηγεί στο σχηματισμό οπής στο τοίχωμα του αγγείου, με αποτέλεσμα την υποτροπή και ενδεχομένως την επιδείνωση της αιμορραγίας. Περιοριστικός παράγοντας στην επίτευξη αιμόστασης αποτελεί το εύρος του αγγείου. Το ανώτερο όριο για το Nd-Yag Laser είναι τα 2-3 mm και για το Laser Αργού το 1 mm.

Τύποι ιατρικών Laser

Υπάρχουν δύο τύποι Laser: τα θερμά και τα ψυχρά. Στη θεραπευτική ενδοσκόπηση χρησιμοποιούνται μόνο το θερμά Laser, τα οποία ανάλογα με το είδος του δραστικού πληθυσμού και τον τύπο της πηγής διακρίνονται σε τέσσερα είδη: 1) του διοξειδίου του άνθρακα (CO2), 2) του Αργού (Ar), 3) του Ηλίου-Νέου (He-Ne) και 4) του Νεοδυμίου-Yag (Nd-Yag).

To Laser CO2 εκπέμπει ακτινοβολία σε μήκος κύματος 10,6 μm. Απορροφάται από το νερό και τους ιστούς. Προκαλεί ταχεία άνοδο της θερμοκρασίας, που μπορεί να ξεπεράσει τους 1.000ο C. Δρα σε βάθος 0,05 έως 0,2 mm και προκαλεί θερμική καταστροφή σε περιορισμένη έκταση που δεν ξεπερνά τα 200 μ. Η μετάδοση της ακτινοβολίας γίνεται με αρθρωτό βραχίονα και η εκπομπή μπορεί να είναι συνεχής ή παλμική. Η εστιασμένη ακτίνα χρησιμοποιείται για ακριβείς, απόλυτα ελεγχόμενες τομές, οι οποίες παρουσιάζουν εξαιρετική ποιότητα επούλωσης, επειδή δεν προκαλείται οίδημα των γειτονικών ιστών. Η απεστιασμένη δέσμη προκαλεί πηκτική νέκρωση και εξάχνωση του ιστού. Συνεπεία της ιδιότητας αυτής, χρησιμοποιείται για αιμόσταση σε επιφανειακά αγγεία που έχουν διάμετρο μικρότερη από 0,5 mm.

To Laser Αργού (Ar) εκπέμπει ακτινοβολία σε μήκος κύματος 0,488 και 0,515 μm. Απορροφάται σε σημαντικό βαθμό από τα συμπληρωματικά χρώματα και ιδιαίτερα από το κόκκινο και τη μελανίνη. Έχει μικρό βάθος διείσδυσης και η δράση του είναι επιφανειακή, ιδιαίτερα όταν ο ιστός έχει πλούσια αιμάτωση ή τα κύτταρα παρουσιάζουν μεγάλη εναπόθεση χρωστικών. Η δέσμη μπορεί να μεταφερθεί διαμέσου οπτικής ίνας και έτσι μπορεί να χρησιμοποιηθεί μέσα από εύκαμπτα ενδοσκόπια στο εσωτερικό του πεπτικού σωλήνα. Η μετάδοση της ακτινοβολίας μπορεί να είναι συνεχής ή παλμική, με παλμούς χρονικής διάρκειας 0,1 έως 1 sec. Οι διαθέσιμες πηγές ενέργειας έχουν μέγιστη ισχύ 5 και 10 Watt.

To Laser Ηλίου-Νέου (He-Ne) εκπέμπει ακτινοβολία με μήκος κύματος 0,6333 μm, που ανήκει στο οπτικό φάσμα του ερυθρού χρώματος. Το είδος αυτό Laser χρησιμοποιείται ως ακτίνα-πιλότος, επειδή εκπέμπει στο ορατό φάσμα, για τα Nd-Yag Laser, τα οποία είναι αόρατα.

Το Nd-Yag Laser (Neodyme-Ytrium aluminium garnet) εκπέμπει ακτινοβολία με μήκος κύματος 1,06 μm. Το δραστικό στοιχείο είναι το Νεοδύμιο, που εισάγεται σ’ ένα κρυσταλλικό μέσο, οπότε και σχηματίζεται Laser κρυσταλλικής δομής. Παρουσιάζει χαμηλή απορρόφηση από τους ιστούς, με αποτέλεσμα να έχει μεγάλο βάθος διείσδυσης, που φθάνει τα 3-4 mm. Για να προκαλέσει όμως πηκτική νέκρωση των ιστών, απαιτείται ενέργεια ισχύος μερικών δεκάδων Watt. Λόγω του μεγάλου βάθους διείσδυσης, παρουσιάζει αξιόλογες ιδιότητες αιμόστασης για αγγεία εύρους μέχρι 2 mm. Η μετάδοση της ακτινοβολίας μπορεί να είναι συνεχής ή παλμική, με παλμούς διάρκειας 0,1 έως 1 sec. Στο εμπόριο κυκλοφορούν συσκευές παραγωγής ακτινοβολίας Nd-Yag Laser με ισχύ που κυμαίνεται από 50 έως 100 Watt.

Nd-Υag Laser επαφής

Τελευταία τεχνολογική κατάκτηση στο χώρο των θεραπευτικών εφαρμογών του Laser αποτελεί η κατασκευή τεχνικών κρυστάλλων από ζαφείρι, που προσαρμόζονται στην άκρη μιας συμβατικής οπτικής ίνας από χαλαζία. Η συσκευή αυτή παρέχει τη δυνατότητα μετάδοσης της ακτινοβολίας του Nd-Yag Laser με άμεση επαφή στον ιστό και χρησιμοποιείται στην πράξη όπως ο καθετήρας της μονοπολικής ηλεκτροδιαθερμίας.

Βασικό πλεονέκτημα του Laser επαφής αποτελεί η απουσία διάχυσης της ακτινοβολίας, με αποτέλεσμα τον ακριβή προσδιορισμό του βάθους της θερμικής βλάβης στον ιστό. Λόγω του φαινομένου αυτού, απαιτείται ενέργεια μικρής ισχύος (μικρότερης από 25 Watt) για τις περισσότερες ιατρικές εφαρμογές, οπότε και δεν φθείρεται η άκρη της οπτικής ίνας. Το γεγονός αυτό οδήγησε στην κατασκευή μικρών, ευέλικτων και μεταφερόμενων συσκευών Nd-Yag Laser, για τη λειτουργία των οποίων δεν απαιτούνται ιδιαίτερα σύνθετες τεχνολογικές εγκαταστάσεις.

Όταν το Laser επαφής χρησιμοποιείται ως αιμοστατική μέθοδος σε αιμορραγούσες επιφάνειες, με την ασκούμενη πίεση με τον καθετήρα της οπτικής ίνας επί του υποκειμένου αγγείου, ανακόπτεται η ροή του αίματος μέσα από αυτό. Ως αποτέλεσμα αυτού, αποτρέπεται η απαγωγή της θερμικής ενέργειας με το αίμα και επιτυγχάνεται ευχερέστερα το αιμοστατικό αποτέλεσμα. Η μέγιστη διάμετρος του αγγείου που μπορεί να αποφραχθεί με τη μέθοδο αυτή ανέρχεται σε 3 mm.

Χρησιμοποιώντας κρύσταλλα από ζαφείρι, διαφορετικού γεωμετρικού σχήματος, το Nd-Yag Laser επαφής χρησιμοποιείται όπως η ηλεκτροδιαθερμία, χωρίς ωστόσο να έχει τα μειονεκτήματα της ηλεκτροπηξίας. Η ισχύς της θερμικής ενέργειας που αναπτύσσεται στο σημείο επαφής του καθετήρα με τον ιστό, εξαρτάται από το μέγεθος του κρυστάλλου που βρίσκεται στην άκρη της οπτικής ίνας.

Στην άκρη των καθετήρων που φέρουν πολύ λεπτούς κρυστάλλους αναπτύσσεται ενέργεια υψηλής ισχύος, κατάλληλη για διατομή, με αποτέλεσμα οι καθετήρες αυτοί να χρησιμοποιούνται ως χειρουργικά νυστέρια υψηλής πιστότητας και ακρίβειας.

Αντίθετα, οι καθετήρες που έχουν επίπεδη άκρη είναι κατάλληλοι για θερμοπηξία. Κύριο πλεονέκτημά τους είναι η ευκολία στη χρήση και η ασφάλεια. Η άκρη του καθετήρα δεν επικολλάται στο νεκρωμένο ιστό, όπως συμβαίνει με τους καθετήρες της ηλεκτροδιαθερμίας και δεν παράγεται καπνός. Το βάθος της θερμικής βλάβης περιορίζεται μέχρι και σε 0,5 mm, χωρίς να προκύπτει απώτερη νέκρωση.

Θεραπευτικές εφαρμογές του Laser στην ογκολογία του πεπτικού συστήματος

Οι νεοπλασματικοί όγκοι του πεπτικού συστήματος (οισοφάγου, στομάχου, παχέος εντέρου) παραμένουν ασυμπτωματικοί μέχρι να προκαλέσουν αιμορραγία ή συμπτώματα απόφραξης. Οι περισσότεροι από τους όγκους αυτούς, όταν εκδηλώνονται με αιμορραγία ή απόφραξη, είτε είναι ανεγχείρητοι (μη εξαιρέσιμοι) είτε θεωρούνται ως μη ριζικά θεραπεύσιμοι κατά το χρόνο της αρχικής διάγνωσης.

Οι μέχρι σήμερα εφαρμοζόμενες παρηγορικές μέθοδοι θεραπείας, όπως είναι η χειρουργική, η ακτινοθεραπεία και η χημειοθεραπεία, έχουν αποδειχθεί αναποτελεσματικές και συνδυάζονται με αυξημένη νοσηρότητα, θνητότητα και πολλές σοβαρές παρενέργειες. Τα ποσοστά της πενταετούς επιβίωσης των ασθενών αυτής της κατηγορίας είναι απογοητευτικά και κυμαίνονται μεταξύ 5% και 20%, ανάλογα με το είδος και τη θέση του όγκου. Επιπλέον, η παρηγορική αντιμετώπιση με τους παραπάνω τρόπους προκαλεί σημαντική καταπόνηση για τον ήδη εξασθενημένο ασθενή και συνεπάγεται τεράστιες δαπάνες νοσηλείας, τόσο για τον ίδιο τον ασθενή, όσο και για το κοινωνικό σύνολο.

Η δυνατότητα που παρέχουν τα εύκαμπτα ενδοσκόπια να έρχονται σε άμεση επαφή με τους διαφόρους όγκους του πεπτικού συστήματος, σε συνδυασμό με την ταυτόχρονη διοχέτευση της ακτινοβολίας Laser από τη συσκευή παραγωγής κατευθείαν στον όγκο με οπτική ίνα μέσω του ενδοσκοπίου, άνοιξαν καινούριους ορίζοντες στη θεραπεία των νεοπλασματικών όγκων του πεπτικού συστήματος.

Συνοπτικά, οι κύριες θεραπευτικές εφαρμογές του Laser στην ογκολογία του πεπτικού συστήματος είναι οι εξής:

  1. Η επίσχεση της αιμορραγίας από τον όγκο.
  2. Η μερική εκτομή του όγκου για τη διάνοιξη του φραγμένου αυλού.
  3. Η πλήρης καταστροφή και ενδεχομένως η πλήρης ίαση του όγκου ή κάποιας βλάβης που προκαλεί απόφραξη του πεπτικού σωλήνα.

Στην περιοχή όπου προσπίπτει η ακτινοβολία Laser παρατηρείται μια οριοθετημένη ζώνη πηκτικής νέκρωσης, η οποία εξελίσσεται σε ίνωση με επιφανειακή ατροφική επούλωση. Η αναγκαία ένταση για την καταστροφή του νεοπλασματικού ιστού εξαρτάται, αφενός, από το μήκος κύματος της ακτινοβολίας και, αφετέρου, από τη φύση και τη χρώση του ιστού.

Έχει διαπιστωθεί ότι το Laser αποστειρώνει την επιφάνεια στην οποία προσπίπτει και ο νεκρωμένος ιστός από ακτίνα Laser δεν επιμολύνεται. Επειδή το Laser δεν είναι τοξικό, η θεραπεία μπορεί να επαναλαμβάνεται όσες φορές απαιτείται. Άλλα πλεονεκτήματα της θεραπείας με Laser είναι: η αιμοστατική δράση, η οποία επιτυγχάνεται ακόμα κι όταν υπάρχουν διαταραχές της πήξης, η έλλειψη πόνου, που καθιστά περιττή την αναισθησία, η απουσία οιδήματος και η βράχυνση του χρόνου νοσηλείας.

Ωστόσο, και η μορφή αυτή θεραπείας δεν στερείται μειονεκτημάτων. Μεταξύ αυτών, τα σπουδαιότερα είναι: α) η αδυναμία ακριβούς ελέγχου του βάθους διείσδυσης στον ιστό, β) ο ενδεχόμενος κίνδυνος της μετάστασης, γ) η αδυναμία βιοψίας στην ακτινοβολημένη περιοχή λόγω της υφιστάμενης νέκρωσης και δ) το υψηλό κόστος των τεχνολογικού εξοπλισμού.

Για την αποφυγή ανεπιθύμητων συμβαμάτων και την προστασία του προσωπικού και των ασθενών, η αίθουσα στην οποία πραγματοποιείται η θεραπεία με Laser πρέπει να πληροί ορισμένα μέτρα ασφαλείας, όπως αυτά έχουν θεσπισθεί από τους διαφόρους οργανισμούς. Η ακτίνα Laser, εφόσον προσπέσει απευθείας ή από αντανάκλαση στο δέρμα, προκαλεί έγκαυμα, ενώ η πρόπτωση σε γυμνό οφθαλμό προκαλεί έγκαυμα του κερατοειδούς, εφόσον προέρχεται από Laser CO2, ή έγκαυμα του αμφιβληστροειδούς, εφόσον προέρχεται από Nd-Yag Laser ή Laser Αργού.

Φωτοδυναμική θεραπεία με Laser

Η φωτοδυναμική θεραπεία αποτελεί μια μέθοδο τοπικής νέκρωσης του νεοπλασματικού ιστού, που στηρίζεται στο φωτοχημικό φαινόμενο. Αυτό προκαλείται από τη διέγερση ειδικών φθοριοχρωστικών ουσιών μέσω της φωτεινής ακτινοβολίας. Το τοπικό αποτέλεσμα της φωτοδυναμικής θεραπείας βασίζεται: α) στην ιδιότητα της φθοριοχρωστικής ουσίας να συγκεντρώνεται εκλεκτικά στο νεοπλασματικό ιστό, β) στην κατευθυνόμενη παροχή φωτεινής ενέργειας, γ) στην ιστική διείσδυση του φωτός και δ) στην οξυγόνωση της νεοπλασματικής μάζας.

Η πρώτη φωτοευαίσθητη φθοριοχρωστική ουσία που χρησιμοποιήθηκε στην κλινική πράξη είναι η αιματοπορφυρίνη (Hematoporphyrin). Σε μια προσπάθεια για λήψη καθαρής αιματοπορφυρίνης, παρήχθη ένα νέο προϊόν που ήταν ανώτερο της αιματοπορφυρίνης και ονομάσθηκε «παράγωγο της αιματοπορφυρίνης» (Hemato Porphyrin Derivative HPD). Το παράγωγο αυτό είναι το συχνότερα χρησιμοποιούμενο για την απεικόνιση και φωτοευαισθητοποίηση των όγκων με φθορισμό.

Το HPD αποτελείται από πολλές πορφυρίνες και στην προσπάθεια για την απομόνωση του πιο δραστικού συστατικού, παρασκευάστηκε ένα νέο προϊόν, η Photofrin II, που ονομάζεται και «αιθέρας της διαιματοπορφυρίνης». Άλλες φωτοευαίσθητες ουσίες είναι: το μπλε του μεθυλενίου, το πράσινο της ινδοκυανίνης και το αμινολενουλινικό οξύ, που είναι κατάλληλο και για τις επιφανειακές νεοπλασματικές βλάβες που έχουν βάθος μικρότερο από 2 mm.

Το HPD δεσμεύεται εκλεκτικά από το νεοπλασματικό ιστό σε αναλογία 5:1 συγκριτικά με τους άλλους υγιείς ιστούς. Η εκλεκτικότητα εξαρτάται από τις φαρμακοκινητικές ιδιότητες της φωτοευαίσθητης ουσίας, που σε μεγάλο βαθμό προσδιορίζονται από το βαθμό της αιμάτωσης του όγκου, τον αριθμό των υποδοχέων των λιποπρωτεϊνών των καρκινικών κυττάρων, την τιμή του PH, το επίπεδο της γλυκόζης, τον αριθμό των λεμφαγγείων και τη σύσταση του όγκου σε κολλαγόνο και δικτυοενδοθηλιακά κύτταρα. Ο μέσος χρόνος ημίσειας ζωής του HPD κυμαίνεται από 20 έως 30 ώρες, αν και ποσοστό 2% έως 5% της ουσίας ανιχνεύεται στους ιστούς για 4 έως 6 εβδομάδες.

Το παράγωγο της αιματοπορφυρίνης (HPD) είναι σήμερα το πιο συχνά χρησιμοποιούμενο στη φωτοδυναμική αντιμετώπιση του καρκίνου. Αυτό οφείλεται στους παρακάτω λόγους: α) η χαμηλότερη ενδογενής τοξικότητα σε θεραπευτικές δόσεις και β) η υψηλή κυτταροτοξικότητα, όταν δεχτούν ακτινοβολία με φως κατάλληλου μήκους κύματος. Τα χαρακτηριστικά αυτά κάνουν το HPD χρήσιμο για διαγνωστικούς και θεραπευτικούς σκοπούς. Έτσι, μπορούμε να έχουμε ένα φαινόμενο υψηλής κυτταροτοξικότητας, όταν η φωτοδυναμική δράση του HPD διεγερθεί με κόκκινο φως, που εισχωρεί βαθιά στους ιστούς. Αντίθετα, ο συνδυασμός HPD και φθορισμού απορρόφησης του κυανού φωτός οδηγεί σε πρώιμη ανακάλυψη του καρκινώματος.

Το HPD διατίθεται σε μορφή λυοφυλιμένης σκόνης που χορηγείται ενδοφλέβια, διαλυμένη σε διάλυμα γλυκόζης 5%, σε χρόνο 3 έως 5 λεπτών. Η συνήθης ενδοφλέβια δόση κυμαίνεται από 1 έως 2 mgr / Kgr βάρους. Έχει δοκιμασθεί επίσης η κατευθείαν ενδοσκοπική χορήγησή της στον όγκο με βελόνη σκληροθεραπείας. 48 έως 72 ώρες μετά τη χορήγηση της αιματοπορφυρίνης, η περιοχή του όγκου ακτινοβολείται με Laser Αργού, μήκους κύματος της περιοχής του ερυθρού στο ορατό φάσμα (630 mm) και με ισχύ που κυμαίνεται μεταξύ 2 έως 2,5 Watt. Ας σημειωθεί ότι το Laser επιλέγεται από τις άλλες μορφές φωτεινής ακτινοβολίας, λόγω της μονοχρωματικότητας της δέσμης, του σταθερού μήκους κύματος και της δυνατότητας μεταφοράς μέσω του ενδοσκοπίου με τις οπτικές ίνες.

Με τη διέγερση του HPD μέσα στο νεοπλασματικό ιστό, σχηματίζονται ελεύθερες ρίζες ατομικού οξυγόνου καθώς και άλλοι φλεγμονώδεις, αγγειοδραστικοί και ανοσολογικοί μεσολαβητές. Αυτοί με τη σειρά τους πυροδοτούν πληθώρα αλυσιδωτών φλεγμονωδών, κυτταροτοξικών και θρομβογεννητικών αντιδράσεων, που ως καταληκτική συνέπεια έχουν την αποδόμηση του κυττάρου. Σε ιστολογικό επίπεδο, προκαλείται θρόμβωση των αγγείων, αιμορραγία και οξείες φλεγμονώδεις αντιδράσεις, οι οποίες μαζί με την ανοξία οδηγούν σε νέκρωση του όγκου.   

Από πειραματικά δεδομένα έχει φανεί ότι αυξάνεται ο αριθμός των Τ-λεμφοκυττάρων στο πλάσμα και στην περιοχή του όγκου, παράγονται διάφορες κυτοκίνες, ιντερλευκίνες και ο παράγοντας νέκρωσης του όγκου (TNF). Οι παράγοντες αυτοί προκαλούν ανοσορυθμιστική απάντηση και ενδεχομένως έτσι εξηγείται η παρατεταμένη κλινική ανταπόκριση που παρατηρείται μετά τη φωτοδυναμική θεραπεία.

Η φωτοδυναμική θεραπεία χρησιμοποιείται με επιτυχία, αφενός, για την πλήρη ίαση των πρώιμων καρκινωμάτων ή προκαρκινικών αλλοιώσεων, όπως συμβαίνει στον οισοφάγο Barrett και, αφετέρου, για την παρηγορική θεραπεία ανεγχείρητων νεοπλασμάτων του οισοφάγου που έχουν προκαλέσει απόφραξη του αυλού.

Σε ασθενείς με τοπικά προχωρημένο καρκίνο οισοφάγου, χωρίς λεμφαδενικές ή απομακρυσμένες μεταστάσεις (ΤχΝοΜο), η φωτοδυναμική θεραπεία ενδέχεται να οδηγήσει σε πλήρη ίαση. Η διάνοιξη του οισοφαγικού αυλού και η ανακούφιση από τη δυσφαγία επιτυγχάνονται σε ποσοστό 75% των ασθενών για διάστημα τουλάχιστον ενός μηνός. Τα αποτελέσματα αυτά είναι συγκρίσιμα μ’ εκείνα που επιτυγχάνονται με το Nd-Yag Laser και τις άλλες θερμικές μεθόδους. Για την περαιτέρω βελτίωση των θεραπευτικών αποτελεσμάτων, η θεραπεία αυτή ενδέχεται να συμπληρωθεί και με άλλες παρηγορικές θεραπείες, όπως είναι η ακτινοθεραπεία και η χημειοθεραπεία.

Συγκρινόμενη με τις άλλες παρηγορικές μεθόδους, η φωτοδυναμική θεραπεία γίνεται καλύτερα ανεκτή από τους ασθενείς, απαιτούνται λιγότερες συνεδρίες και εφαρμόζεται με ευκολία. Πλεονεκτεί στη θεραπεία των όγκων που έχουν κεφαλοουραίο μήκος πάνω από 8-10 cm, διηθούν όλη την περίμετρο του αυλού και βρίσκονται στο άνω τριτημόριο του οισοφάγου ή στην καρδιοοισοφαγική συμβολή. Αντενδείξεις για την εφαρμογή της φωτοδυναμικής θεραπείας είναι: η πορφυρία, το τραχειοοισοφαγικό συρίγγιο και οι επικίνδυνες καρδιακές αρρυθμίες.

Οι ενδεχόμενες επιπλοκές της φωτοδυναμικής θεραπείας είναι: οι δερματικές βλάβες, εφόσον δεν λαμβάνονται τα κατάλληλα μέτρα προφύλαξης, ο παροδικός οπισθοστερνικός πόνος, η οδυνοφαγία, η πλευρική συλλογή και η πυροδότηση καρδιακών αρρυθμιών. Σπανιότερες επιπλοκές είναι: η δημιουργία τραχειοοισοφαγικού συριγγίου και η ουλώδης στένωση  του οισοφάγου από την ίνωση, η οποία όμως αντιμετωπίζεται αποτελεσματικά με τις ενδοσκοπικές διαστολές.

Θερμική θεραπεία των κακοήθων στενώσεων του οισοφάγου με LASER

Ενδείξεις – Αντενδείξεις

Η θεραπεία με το Nd-YAG Laser έχει καθιερωθεί ως μια αποτελεσματική μέθοδος για την παρηγορική αντιμετώπιση των ασθενών με ανεγχείρητο κακόηθες νεόπλασμα του οισοφάγου. Η θεραπεία αυτή στοχεύει ως επί το πλείστον α) στην ανακούφιση του ασθενούς από τα συμπτώματα, όπως είναι η δυσφαγία και β) στη διάνοιξη του οισοφαγικού αυλού, που θα επιτρέψει τη φυσιολογική σίτιση του ασθενούς.

Σε γενικές γραμμές, οι ενδείξεις για θεραπεία με Laser είναι σχεδόν όμοιες μ’ εκείνες που ισχύουν για την τοποθέτηση των ενδοπροθέσεων. Η αυλοποίηση με Laser ενδέχεται να χρησιμοποιηθεί ως μοναδική και οριστική παρηγορική θεραπεία σε ασθενείς με ανεγχείρητα κακοήθη νεοπλάσματα του οισοφάγου. Ακόμα, εφαρμόζεται ως συμπληρωματική θεραπεία στους ασθενείς που υποβάλλονται σε χημειοθεραπεία και ακτινοθεραπεία. Χρησιμοποιείται στην αρχική φάση της θεραπείας ως ογκομειωτικός χειρισμός και για τη διάνοιξη του αυλού.

Για τα νεοπλάσματα του άνω τριτημορίου του οισοφάγου, που βρίσκονται κοντά στον κρικοφαρυγγικό μυ, αντενδείκνυται η τοποθέτηση των ενδοπροθέσεων λόγω της αίσθησης του ξένου σώματος που βιώνουν οι ασθενείς. Στην περιοχή αυτή πλεονεκτούν οι θερμικές μέθοδοι διάνοιξης του αυλού, αν και απαιτείται η εφαρμογή εξειδικευμένων τεχνικών. Σε ασθενείς με καρκίνο οισοφάγου και μεγάλο ανεύρυσμα της θωρακικής αορτής, αποφεύγονται οι δυναμικές διαστολές του οισοφάγου και η τοποθέτηση ενδοπρόθεσης, ενώ εφαρμόζεται με ασφάλεια η θεραπεία με Laser.

Η στένωση του οισοφάγου, που οφείλεται σε εξωτερική πίεση από παρακείμενες νεοεξεργασίες, όπως για παράδειγμα είναι τα βρογχογενή καρκινώματα, η θεραπεία με Laser δεν προσφέρεται, επειδή παρεμβάλλεται το υγιές οισοφαγικό τοίχωμα. Επίσης, η δυσφαγία, που οφείλεται στην υποβλεννογόνια νεοπλασματική διήθηση του οισοφάγου και τη συνοδό κινητική δυσλειτουργία, δεν βελτιώνεται με την εφαρμογή του Laser, καθόσον το πρόβλημα δεν εστιάζεται στη στένωση του αυλού.

Το τραχειοοισοφαγικό συρίγγιο αποτελεί απόλυτη αντένδειξη για θεραπεία με Laser, επειδή οδηγεί σε διεύρυνση του στομίου επικοινωνίας και επιδείνωση της συμπτωματολογίας. Η τοποθέτηση ειδικής ενδοπρόθεσης με αφρώδη ασκό αποτελεί την πιο ενδεδειγμένη λύση.

Τεχνική

Κατά την αξιολόγηση των χαρακτήρων του όγκου, το οισοφαγογράφημα με γαστρογραφίνη ή αραιό βάριο παρέχει πολύτιμες πληροφορίες σχετικά με τη θέση και το μήκος του όγκου, το εύρος του αυλού και την πορεία της στένωσης. Με την ενδοσκόπηση ελέγχεται η παρουσία εξωφυτικής μάζας στον οισοφαγικό αυλό, η υποβλεννογόνια επέκταση του όγκου και η διαμόρφωση του αυλού. Εφόσον διαπιστωθεί προβάλλων νεοπλασματικός ιστός στον αυλό, η ενδοσκοπική τμηματική αφαίρεση με βρόχο πολυπεκτομής μειώνει το συνολικό χρόνο της θεραπείας.

Βασική προϋπόθεση για την επιτυχή και ασφαλή εφαρμογή της μεθόδου είναι η δυνατότητα της ενδοσκοπικής προσέγγισης της στένωσης ή τουλάχιστον η ευκρινής θέαση της πορείας του οισοφαγικού αυλού μέσα από τη στένωση. Για το σκοπό αυτό, τις περισσότερες φορές απαιτείται διαστολή της στενεμένης περιοχής, η οποία γίνεται με τα κηρία ώθησης τύπου Savary, καθοδηγούμενα επί συρμάτινου οδηγού υπό ακτινοσκοπική επιτήρηση. Η ενδοαυλική τοποθέτηση ειδικού εύκαμπτου σωλήνα από κεραμικό υλικό ανθεκτικό στη θερμική δράση του Laser, βοηθάει, ως τροχιοδείκτης, στην κατάδειξη της ορθής πορείας του αυλού και την αποφυγή της διάτρησης.

Περιγράφονται δύο μέθοδοι προσέγγισης για τη θερμική κατάλυση του νεοπλασματικού όγκου με Laser. Ορισμένοι ενδοσκόποι ακολουθούν ομόδρομη (prograde) πορεία, δηλαδή αρχίζουν από την κορυφή του όγκου και κατευθύνονται προς τη βάση. Απαιτείται τότε η απομάκρυνση του νεκρωμένου ιστού ανά συχνά χρονικά διαστήματα, η οποία όμως είναι μια χρονοβόρα διαδικασία.

Άλλοι ενδοσκόποι ακολουθούν την ανάδρομη (retrograde) πορεία, σύμφωνα με την οποία η διάνοιξη του αυλού αρχίζει από την περιφέρεια του όγκου και κατευθύνεται κεντρικά. Με την τεχνική αυτή μειώνεται σημαντικά ο χρόνος της θεραπείας, η οποία ολοκληρώνεται μετά από δύο μόλις συνεδρίες. Μειονέκτημα αυτής της τεχνικής είναι ο περιορισμός των κινήσεων της άκρης του ενδοσκοπίου και της οπτικής ίνας, μέσα στον στενεμένο αυλό του οισοφάγου.

Η μεγαλύτερη εμπειρία στη θερμική κατάλυση του όγκου έχει αποκτηθεί με το Nd-Yag Laser, που παράγει φως με μήκος κύματος 1.064 nm. Το Laser αυτό μεταφέρεται με ομοαξονική ίνα, κατασκευασμένη από γυαλί ή χαλαζία, που έχει πάχος 0,6 mm και διέρχεται μέσα από το κανάλι εργασίας του ενδοσκοπίου.

Κάθε σύγχρονο εύκαμπτο ενδοσκόπιο είναι κατάλληλο για τη διέλευση της ίνας Laser. Απαιτείται είτε ειδικό φίλτρο επί του ενδοσκοπίου, είτε η χρήση ειδικών γυαλιών από τον ενδοσκόπο, για την προστασία του αμφιβληστροειδούς. Για την κατάλυση των εξωφυτικών όγκων χρησιμοποιείται δέσμη ισχύος 70-90 Watt, με χρόνο έκθεσης 1-2 sec. Επειδή το Nd-Yag Laser είναι αόρατο με το ανθρώπινο μάτι, το σημείο της στόχευσης σηματοδοτείται με ορατή πιλοτική δέσμη Laser Ηλίου.

Χρησιμοποιώντας τη μέθοδο από απόσταση, η ίνα τοποθετείται με φορά κατ’ εφαπτομένη του όγκου σε απόσταση ενός περίπου εκατοστού, για να αποτραπεί η σε βάθος βλάβη και η διάτρηση. Η σταθερότητα του χεριού και η ασφαλής απόσταση στόχευσης αποτελούν παράγοντες υψίστης σημασίας, καθώς η ακούσια συμπλησίαση του στόχου οδηγεί σε παροχή μεγάλης ποσότητας θερμικής ενέργειας σε περιορισμένη έκταση και πρόκληση διάτρησης.

Συνήθως απαιτούνται 2-3 συνεδρίες την πρώτη εβδομάδα, ενώ ο επανέλεγχος γίνεται κάθε 4-6 εβδομάδες. Επιχειρείται νέα χρήση Laser σε περίπτωση επαναστένωσης. Σε κάθε συνεδρία το συνολικό ποσό ενέργειας δεν πρέπει να υπερβαίνει τα 15.000 Joules.

Η θεραπεία των καρκινωμάτων του άνω τριτημορίου του οισοφάγου, που διηθούν τον κρικοφαρυγγικό μυ, γίνεται κατά προτίμηση με τα μεταλλικά άκαμπτα ενδοσκόπια, υπό γενική αναισθησία για ικανοποιητική χάλαση των μυών και  έλεγχο της αναπνευστικής οδού.

Επιπλοκές

Η συχνότητα των επιπλοκών ανέρχεται σε ποσοστό κάτω του 5% και θεωρείται σχετικά χαμηλή. Η θνητότητα που αποδίδεται στην ίδια τη μέθοδο κυμαίνεται από 1% έως 5%. Ως πιο σοβαρές επιπλοκές θεωρούνται η διάτρηση του οισοφάγου και ο σχηματισμός τραχειοοισοφαγικού συριγγίου. Η παροδική εμφάνιση πυρετού και λευκοκυττάρωσης δεν έχει ιδιαίτερα κλινική σημασία. Σε ποσοστό 5% των ασθενών που υποβάλλονται στη θεραπεία αυτή περιγράφεται ισχυρός θωρακικός πόνος, που πρέπει να διαχωρίζεται από εκείνον που οφείλεται στη διάτρηση του οισοφάγου.

Αποτελέσματα

Η αποτελεσματικότητα της θεραπείας με Laser καθορίζεται από το βαθμό της απόφραξης, το κεφαλοουραίο μήκος του όγκου, την περιμετρική επέκταση της νόσου, τη διαμόρφωση και την πορεία της στένωσης. Οι εξωφυτικοί όγκοι αντιμετωπίζονται επιτυχέστερα απ’ ό,τι τα διηθητικά ενδοτοιχωματικά νεοπλάσματα. Επιπλέον, η κατάσταση της θρέψης του ασθενούς επηρεάζει καθοριστικά το τελικό αποτέλεσμα της θεραπείας.

Η τεχνική επιτυχία της μεθόδου, δηλαδή η ικανοποιητική διάνοιξη του οισοφαγικού αυλού, ανέρχεται σε ποσοστό που κυμαίνεται μεταξύ 90%-95% των ασθενών. Η λειτουργική όμως αποτελεσματικότητα, που προσμετρείται από την ικανότητα του ασθενούς να προσλαμβάνει την απαραίτητη ποσότητα θερμίδων με τις τροφές, προκειμένου να διατηρήσει μια ικανοποιητική κατάσταση θρέψης, παρουσιάζει μικρότερα ποσοστά, που κυμαίνονται από 60%-75% των ασθενών.

Η διαφορά αυτή μεταξύ της τεχνικής και της λειτουργικής επιτυχίας οφείλεται στην καρκινική καχεξία, στην απίσχναση του οργανισμού, στον εναπομείναντα νεοπλασματικό πόνο, στις επιπλοκές της μεθόδου και ενδεχομένως στις παρενέργειες της συμπληρωματικής ακτινοθεραπείας και χημειοθεραπείας.

Ωστόσο, έχουν επισημανθεί ορισμένοι παράγοντες, που με ακρίβεια προδικάζουν την αποτελεσματικότητα της θεραπείας με Laser. Η μειωμένη περισταλτική κινητική λειτουργία του κεντρικού οισοφάγου καθιστά δυσχερή την προώθηση της τροφής μέσα από τη στένωση. Τα εκτεταμένα νεοπλάσματα, που έχουν μήκος μεγαλύτερο από 5-7 cm, χαρακτηρίζονται από πενιχρά αποτελέσματα και γι’ αυτό στις περιπτώσεις αυτές επιλέγεται η τοποθέτηση ενδοπροθέσεων. Στους ασθενείς με εκτεταμένη νεοπλασματική νόσο η ανορεξία δεν βελτιώνεται με τη διάνοιξη του αυλού.

Ο πιο καθοριστικός παράγοντας για την επιτυχή έκβαση της θεραπείας είναι η γενική κατάσταση του ασθενούς. Κατάκοιτοι ασθενείς, που υποφέρουν από επώδυνες μεταστάσεις και δεν δείχνουν ενδιαφέρον για πρόσληψη τροφής, δεν πρέπει να υποβάλλονται σε δαπανηρές και χρονοβόρες θεραπείες, από τις οποίες το προσδοκώμενο όφελος είναι πολύ φτωχό. Η πιο ενδεδειγμένη θεραπεία στους ασθενείς αυτούς είναι η τοποθέτηση ενδοσκοπικής διαδερμικής γαστροστομίας. Άλλοι παράγοντες, όπως η ηλικία του ασθενούς, ο βαθμός της δυσφαγίας και ο ιστολογικός τύπος του νεοπλάσματος, δεν επηρεάζουν σημαντικά το τελικό θεραπευτικό αποτέλεσμα.

Τα νεοπλάσματα που βρίσκονται στο άνω τριτημόριο του οισοφάγου και κοντά στον κρικοφαρυγγικό μυ αντιμετωπίζονται δύσκολα με το Laser, για τεχνικούς κυρίως λόγους. Παρομοίως, στα νεοπλάσματα της γαστροοισοφαγικής συμβολής οι ενδοσκοπικοί χειρισμοί είναι δυσχερείς λόγω της οξείας γωνίωσης του αυλού. Η ενδοσκοπική προσέγγιση των νεοπλασμάτων του θόλου του στομάχου με ενδοσκόπιο πρόσθιας οράσεως προϋποθέτει την αναστροφή της άκρης του οργάνου κατά 180ο, γεγονός που θέτει σε κίνδυνο την ακεραιότητά του, λόγω της άμεσης έκθεσης στο Laser.

Τα αποτελέσματα με Laser είναι σαφώς καλύτερα από εκείνα που επιτυγχάνονται με τις διαστολές ή τις άλλες θερμικές μεθόδους, όπως είναι η ηλεκτροδιαθερμία. Από πολλές βιβλιογραφικές αναφορές φαίνεται ότι η παρηγορική αυτή θεραπεία συμβάλλει στην επιμήκυνση του προσδόκιμου επιβίωσης των ασθενών και στη βελτίωση της ποιότητας της ζωής. Ο μέσος χρόνος επιβίωσης των ασθενών μετά από επιτυχή θεραπεία κυμαίνεται από 12 έως 22 εβδομάδες.

Το μεσοδιάστημα, κατά το οποίο ο ασθενής απαλλάσσεται από τη δυσφαγία, κυμαίνεται από 2 έως 4 μήνες. Στη συνέχεια, απαιτούνται επαναληπτικές συνεδρίες. Το μεσοδιάστημα αυτό μπορεί να επιμηκυνθεί, όταν η θεραπεία με Laser συνδυάζεται με εξωτερική ή ενδοαυλική ακτινοθεραπεία. Στις περιπτώσεις όπου οι συνεδρίες είναι αναγκαίο να επαναλαμβάνονται σε διάστημα μικρότερο από ένα μήνα, προκειμένου να διατηρηθεί ανοικτός ο αυλός, είναι προτιμότερη η τοποθέτηση ενδοπρόθεσης ή ενδοσκοπικής διαδερμικής γαστροστομίας.

Το κύριο πρόβλημα της ενδοσκοπικής θεραπείας με Laser, όπως και των άλλων θερμικών μεθόδων, είναι η προοδευτική πάχυνση του τοιχώματος του οισοφάγου, η οποία οδηγεί σε ανελαστικότητα και σκλήρυνση. Αυτό οφείλεται στην υποβλεννογόνια επέκταση του όγκου και στην ίνωση που δημιουργείται από τη θερμική θεραπεία. Ο οισοφάγος στις περιπτώσεις αυτές προσλαμβάνει τη μορφή ενός άκαμπτου σωλήνα, μικρού εύρους, μέσα από τον οποίο διέρχονται με τη βαρύτητα μόνο τα υγρά. Επειδή τότε δεν είναι πλέον δυνατή η περαιτέρω διεύρυνση του αυλού με Laser, ως μόνες παρηγορικές θεραπείες παραμένουν η τοποθέτηση εσωτερικής ενδοπρόθεσης και η ενδοαυλική ακτινοθεραπεία.

Θερμική θεραπεία των νεοπλασμάτων του παχέος εντέρου με LASER

Η θεραπεία εκλογής του καρκίνου του παχέος εντέρου και του ορθού είναι η χειρουργική, η οποία πρωτίστως αποσκοπεί α) στην επίσχεση της αιμορραγίας από τον όγκο, β) στη ριζική αφαίρεση της νεοπλασματικής μάζας (Ro) και γ) στην αποκατάσταση της φυσιολογικής λειτουργίας της κένωσης του εντέρου.

Σε ορισμένο αριθμό ασθενών, κατά την αρχική διάγνωση της νόσου, διαπιστώνεται εκτεταμένη διασπορά του όγκου, με αποτέλεσμα ο ρόλος της χειρουργικής θεραπείας να είναι μόνο παρηγορικός. Επιπλέον, σημαντικός αριθμός ασθενών είναι προχωρημένης ηλικίας, με βεβαρυμμένη γενική κατάσταση και σοβαρά συμπαρομαρτούντα νοσήματα, με αποτέλεσμα να είναι ακατάλληλοι υποψήφιοι για χειρουργείο, εξαιτίας του υψηλού εγχειρητικού κινδύνου.

Μια μη χειρουργική παρηγορική θεραπεία, που θα απαλλάξει τους ασθενείς αυτούς από τις επιπλοκές της νεοπλασματικής νόσου, θεωρείται ευκταία, γιατί, παρά την εντυπωσιακή πρόοδο στην περιεγχειρητική φροντίδα των ασθενών, η χειρουργική νοσηρότητα και θνητότητα στην ομάδα αυτή των ασθενών παραμένουν σε απαράδεκτα υψηλά επίπεδα.

Σε μεγάλο αριθμό περιπτώσεων, οι θερμικές μέθοδοι και κυρίως το Laser είναι σε θέση ν’ ανακουφίσουν ικανοποιητικά τους ασθενείς από την αιμορραγία και τα αποφρακτικά φαινόμενα στην εναπομένουσα περίοδο της ζωής.

Ενδείξεις

Η αυλοποίηση του φραγμένου ορθού με Laser αποτελεί μια δόκιμη εναλλακτική παρηγορική λύση σε ασθενείς με προχωρημένο καρκίνο του ορθού και μεταστάσεις. Οι κύριες ενδείξεις της θεραπευτικής αυτής μεθόδου είναι:

  1. Η μεγάλη ηλικία του ασθενούς και τα συμπαρομαρτούντα νοσήματα, που τον κατατάσσουν στην ομάδα υψηλού εγχειρητικού κινδύνου.
  2. Η άρνηση του ασθενούς να υποβληθεί σε ανακουφιστική και μόνο κολοστομία.
  3. Ο μη εξαιρέσιμος όγκος του ορθού και οι εκτεταμένες μεταστάσεις.

Η θεραπεία με Laser πραγματοποιείται με επιτυχία κυρίως σε ασθενείς με καρκίνο του ορθού και της ορθοσιγμοειδικής καμπής, παρά σε νεοπλάσματα που εντοπίζονται στο υπόλοιπο παχύ έντερο. Οι κύριοι λόγοι της επιλογής αυτής είναι:

  1. Η ευχερής ενδοσκοπική προσέγγιση του όγκου.
  2. Το μικρό ποσοστό των επιπλοκών και ιδιαίτερα της διάτρησης, επειδή το ορθό έχει παχύ τοίχωμα και περιβάλλεται από τα ανατομικά στοιχεία της πυέλου.
  3. Οι χειρουργικές τεχνικές δυσκολίες στην πυελική κοιλότητα.

Τα νεοπλάσματα εκείνα, α) που κείνται πάνω από την ανάκαμψη του περιτόναιου β) διηθούν όλη την περίμετρο του αυλού και γ) εκτείνονται σε μεγάλο μήκος, θα πρέπει να αντιμετωπίζονται χειρουργικά ακόμα και επί παρουσίας μεταστάσεων.

Τεχνική

Η προετοιμασία του ορθοσιγμοειδούς γίνεται με έναν ή δύο καθαρτικούς υποκλυσμούς. Η εφαρμογή του Laser υλοποιείται με οπτικές ίνες που εισάγονται μέσα από το κανάλι εργασίας ενός εύκαμπτου ενδοσκοπίου, με το οποίο προσεγγίζεται άμεσα ο όγκος του ορθού. Ο ασθενής αρχικά τοποθετείται σε αριστερή κατακλιμένη θέση, η οποία ενδέχεται να τροποποιηθεί προς διάφορες κατευθύνσεις, προκειμένου η νεοπλασματική επιφάνεια να τεθεί υπό άμεση ενδοσκοπική θέαση.

Η τεχνική της θεραπείας των όγκων του ορθού με Laser είναι όμοια μ’ εκείνη που εφαρμόζεται στον οισοφάγο. Το πιο συχνά χρησιμοποιούμενο Laser είναι το Nd-Yag Laser,  λόγω του μεγαλύτερου βάθους διείσδυσης της δέσμης. Χρησιμοποιείται ενέργεια ισχύος 70-100 Watt, σε απόσταση σκόπευσης 0,5-3 cm και με διάρκεια παλμού 1-2 sec. Σε κάθε συνεδρία χορηγούνται 1.000-5.000 Joules και η συνολική ποσότητα ενέργειας δεν πρέπει να υπερβαίνει τα 20.000 Joules.

Ωστόσο, για τους όγκους που βρίσκονται πάνω από την ανάκαμψη του περιτόναιου, προτιμάται το Laser Αργού, επειδή έχει μικρό βάθος διείσδυσης. Έτσι, ελαχιστοποιείται ο κίνδυνος της διάτρησης, αν και αυτό συνεπάγεται περισσότερες συνεδρίες και επιμήκυνση του χρόνου θεραπείας.

Σε ασθενείς με μεγάλη στένωση του αυλού, πριν από τη θεραπεία γίνονται ενδοσκοπικές διαστολές με μπαλόνια, που διέρχονται μέσα από το κανάλι εργασίας του ενδοσκοπίου (TTS balloοns). Στη συνέχεια, ένα λεπτό εύκαμπτο ενδοσκόπιο προωθείται μέχρι το κεφαλικό όριο της στένωσης. Η θερμική βλάβη του όγκου γίνεται ακολουθώντας ανάδρομη πορεία (retrograde), δηλαδή από κεφαλική προς ουραία κατεύθυνση.

Οι όγκοι που εντοπίζονται στο ύψος της ορθοπρωκτικής συμβολής αντιμετωπίζονται ευχερέστερα με την άκρη του ενδοσκοπίου σε θέση αναστροφής κατά 180ο. Η θέση όμως αυτή εγκυμονεί σοβαρούς κινδύνους για πρόκληση μηχανικών βλαβών στο ενδοσκόπιο από το ίδιο το Laser. Ανά τακτά χρονικά διαστήματα, αναρροφάται το αέριο CO2 που εμφυσείται συνεχώς με το Laser, για να αποτραπεί η οξεία διάταση του εντέρου.

Ιδιαίτερη προσοχή επιδεικνύεται στους όγκους του πρόσθιου τοιχώματος του ορθού, που βρίσκονται εγγύς του κόλπου, για να μην δημιουργηθεί ορθοκολπικό συρίγγιο. Οι οξείες γωνιώσεις του εντέρου καθιστούν δυσχερή τον υπολογισμό του άξονα του εντερικού αυλού κεντρικότερα της στένωσης, με αποτέλεσμα να υπάρχει αυξημένος κίνδυνος διάτρησης του τοιχώματος.

Η διάρκεια κάθε συνεδρίας κυμαίνεται από 10-60 λεπτά, ανάλογα με τις τοπικές τεχνικές δυσκολίες. Η κάθοδος και διέλευση λεπτόρρευστου εντερικού περιεχομένου μετά τη μερική διάνοιξη του αυλού δημιουργεί επιπρόσθετες δυσκολίες. Οι συνεδρίες επαναλαμβάνονται κάθε 48-72 ώρες, ωσότου επιτευχθεί ικανοποιητική διάνοιξη του αυλού, η οποία θα επιτρέπει την ευχερή διέλευση του εντερικού περιεχομένου. Μετά την αρχική θεραπεία, ο ασθενής επανεξετάζεται σε 4-8 εβδομάδες, οπότε και επαναλαμβάνεται η θεραπεία, εφόσον κριθεί αναγκαία.

Αποτελέσματα

Σε ασθενείς με μη εξαιρέσιμα νεοπλάσματα του ορθοσιγμοειδούς, η διατήρηση του ορθού με τις παρηγορικές μεθόδους θεραπείας, δεν συνοδεύεται πάντα και από ομαλοποίηση της λειτουργίας της κένωσης. Κατά την αποτίμηση των αποτελεσμάτων της θεραπείας με Laser, είναι σημαντικό να γίνεται διάκριση μεταξύ της τεχνικής και της λειτουργικής επιτυχίας της μεθόδου.

Η τεχνική επιτυχία ανέρχεται σε ποσοστό 90% και ορίζεται ως «ικανοποιητική διάνοιξη του αυλού για την ευχερή διέλευση του εντερικού περιεχομένου».

Για να θεωρηθεί όμως το αποτέλεσμα λειτουργικά επιτυχές, θα πρέπει να πληρούνται τα παρακάτω κριτήρια:

  1. Λιγότερες από δύο κενώσεις το 24ωρο.
  2. Απουσία νυχτερινής ακράτειας.
  3. Λιγότερες από δύο αιμορραγικές κενώσεις την εβδομάδα.
  4. Ευχερής αποβολή των κοπράνων χωρίς τεινεσμό.
  5. Απουσία βλέννας στις κενώσεις.

Με βάση τα κριτήρια αυτά, η λειτουργική επιτυχία της μεθόδου προσεγγίζει το 70% των ασθενών. Ωστόσο, ο πόνος του ασθενούς ελάχιστα επηρεάζεται, επειδή συνήθως οφείλεται στην εξωαυλική επέκταση του όγκου και τη διήθηση του προϊερού και πυελικού νευρικού πλέγματος.

Από τις συχνότερες επιπλοκές της μεθόδου είναι οι ακόλουθες: η αιμορραγία, η διάτρηση, η ουλώδης στένωση του αυλού και το περιορθικό απόστημα.

Ηλεκτροθερμοπηξία

Αρχές λειτουργίας

Η αρχή λειτουργίας της ηλεκτροθερμοπηξίας διέπεται από τη διέλευση του ηλεκτρικού ρεύματος διαμέσου του ιστού, που συνεπάγεται την τοπική αύξηση της θερμοκρασίας και συνακόλουθα την πήξη των πρωτεϊνών και την αποξήρανση του ιστού.

Η εφαρμογή της μεθόδου επιτυγχάνεται με το μονοπολικό, το διπολικό και το πολυπολικό ηλεκτρόδιο.

Κατά τη μονοπολική ηλεκτροθερμοπηξία, το ηλεκτρικό ρεύμα ακολουθεί την εξής πορεία: ηλεκτρική πηγή  μονοπολικός καθετήρας  σώμα ασθενούς  εξωτερικό ηλεκτρόδιο (γείωση). Η τεχνική χρησιμοποιήθηκε μέσω των εύκαμπτων ενδοσκοπίων με την προώθηση του μονοπολικού καθετήρα μέσα από το κανάλι εργασίας μέχρι την περιοχή της αλλοίωσης. Ασκώντας ήπια πίεση, το ηλεκτρόδιο-καθετήρας φέρεται σε επαφή με τη βλάβη. Τότε ενεργοποιείται το ηλεκτρικό σύστημα με ποδοδιακόπτη ανά σύντομα χρονικά διαστήματα, ώσπου να επιτευχθεί το επιθυμητό αποτέλεσμα της θερμοπηξίας.

Το βάθος της θερμικής βλάβης που προκαλείται με τη μονοπολική διαθερμία είναι απροσδιόριστο. Εξαρτάται από πολλούς παράγοντες, όπως είναι η ισχύς του ρεύματος, η διάρκεια χορήγησης, η αντίσταση του ιστού, το μέγεθος και το σχήμα του ηλεκτροδίου, η επιφάνεια επαφής με το βλεννογόνο και η πίεση που ασκείται με το ηλεκτρόδιο επί του ιστού.

Τροποποιημένη μορφή του κλασικού ηλεκτροδίου της μονοπολικής ηλεκτροθερμοπηξίας αποτελεί ο καθετήρας της ηλεκτροϋδροθερμοπηξίας – ΕΗΤ (Electrohydrothermoprobe). Στην άκρη του τροποποιημένου ηλεκτροδίου υπάρχουν 5 οπές, διαμέσου των οποίων χορηγούνται με πίεση 15-20 ml νερού, με τη βοήθεια εξωτερικής αντλίας. Ο καταιονισμός της υπό θεραπεία περιοχής με νερό βελτιώνει σημαντικά τις συνθήκες ορατότητας και ταυτόχρονα παρεμποδίζει τη συγκόλληση του απανθρακωμένου ιστού και του αίματος στην άκρη του ηλεκτροδίου.

Στο διπολικό ηλεκτρόδιο, το ηλεκτρικό ρεύμα ακολουθεί την πορεία από το ένα ηλεκτρόδιο στο άλλο, που είναι διατεταγμένα στην άκρη ενός καθετήρα, σε απόσταση 2 mm το ένα από το άλλο, χωρίς να απαιτείται γείωση του ασθενούς. Αύξηση της θερμοκρασίας αναπτύσσεται μόνο στον ιστό εκείνον που παρεμβάλλεται μεταξύ των δύο ηλεκτροδίων. Το φαινόμενο αυτό, αφενός, εκλαμβάνεται ως θετικό, επειδή η θερμική βλάβη περιορίζεται σε μικρή έκταση, ελαχιστοποιώντας έτσι τον κίνδυνο της διάτρησης αλλά και, αφετέρου, ως αρνητικό, επειδή απαιτείται παρατεταμένος χρόνος θεραπείας και επαναληπτικές συνεδρίες.

Το πολυπολικό ηλεκτρόδιο (BICAP) αποτελείται από σύστημα τριών διπολικών ηλεκτροδίων, που διατάσσονται στην άκρη ενός καθετήρα υπό γωνία 120º. Στο κέντρο του καθετήρα υπάρχει αυλός, διαμέσου του οποίου αφενός αναρροφάται ο καπνός και το αίμα και, αφετέρου, διοχετεύεται με πίεση νερό για τη ψύξη των ηλεκτροδίων και την ευκρίνεια του οπτικού πεδίου. Όπως και στο ΕΗΤ, παρεμποδίζεται η συγκόλληση του απανθρακωμένου ιστού στην άκρη του καθετήρα.

Μια άλλη μορφή θερμοπηξίας είναι εκείνη που πραγματοποιείται με το θερμικό ακροδέκτη (Heat probe), ο οποίος στην ουσία αποτελεί ένα ειδικό ηλεκτρόδιο και λειτουργεί όπως η άκρη ενός πυρακτωμένου σύρματος. Η θερμοκρασία που αναπτύσσεται στην άκρη του θερμικού ακροδέκτη φθάνει τους 250οC και η θερμική ενέργεια μεταδίδεται με παλμικό τρόπο. Η παρεχόμενη ποσότητα θερμικής ενέργειας ελέγχεται απόλυτα και προσμετρείται επακριβώς με κλειστό ηλεκτρονικό κύκλωμα. Η άκρη του ηλεκτροδίου καλύπτεται με Teflon, που εμποδίζει τη συγκόλληση του απανθρακωμένου ιστού στο ηλεκτρόδιο. Στην άκρη του, επίσης, υπάρχουν οπές, διαμέσου των οποίων καταιονίζεται νερό, με το οποίο καθαρίζεται το οπτικό πεδίο και ψύχεται η άκρη του καθετήρα.

Με το θερμικό ακροδέκτη μεταφέρεται θερμική ενέργεια στον υποκείμενο ιστό, χωρίς να διοχετεύεται ρεύμα. Το βάθος του θερμικού εγκαύματος είναι ελεγχόμενο και περιορίζεται μόνο στην επιφάνεια επαφής του ιστού με τον ακροδέκτη. Εξαρτάται μάλιστα από την ασκούμενη πίεση, τη διάρκεια εφαρμογής και το μέγεθος του ηλεκτροδίου.

Σημαντικό πλεονέκτημα της μεθόδου αποτελεί η δυνατότητα άσκησης πίεσης με το ίδιο ηλεκτρόδιο, που είναι ειδικά κατασκευασμένο -περισσότερο άκαμπτο- για το σκοπό αυτό. Με την ασκούμενη πίεση, συμπίπτουν τα τοιχώματα του υποκείμενου αγγείου, τα οποία εύκολα συγκολλούνται με τη θερμική ενέργεια. Παράλληλα, διακόπτεται η ροή του αίματος στο αγγείο, οπότε η θερμότητα δεν απάγεται το αίμα.

Ενδείξεις και κλινικές εφαρμογές

Η διπολική ηλεκτροδιαθερμία μπορεί να χρησιμοποιηθεί χωρίς ενδοσκοπικό ή ακτινολογικό έλεγχο μόνο για τη θερμική κατάλυση του νεοπλασματικού ιστού, που έχει διεισδύσει στον οισοφαγικό αυλό μέσα από τα διάκενα των εκπτυσσόμενων μεταλλικών ενδοπροθέσεων. Σ’ όλες τις άλλες περιπτώσεις, η καταστροφή του όγκου γίνεται υπό άμεσο ενδοσκοπικό έλεγχο.

Παρά την κατασκευή καινοτόμων διπολικών καθετήρων, όπως είναι εκείνος του χρυσού, το βάθος της θερμικής βλάβης με τους διπολικούς καθετήρες είναι περιορισμένο, με αποτέλεσμα να μην χρησιμοποιούνται ευρέως για την κατάλυση των όγκων.

Αντίθετα, η θερμοπηξία και η κατάλυση των όγκων με καθετήρες ΕΗΤ είναι περισσότερο αποτελεσματική. Η ευκαμψία των καθετήρων ΕΗΤ, σε συνδυασμό με το σχετικά χαμηλό κόστος, καθιστούν τη μέθοδο αρκετά ελκυστική.

Συγκρινόμενη με τη θεραπεία μέσω Laser, η μέθοδος της ηλεκτροθερμοπηξίας παρουσιάζει δύο ουσιώδη μειονεκτήματα:

Πρώτον, ως μέθοδος θερμικής επαφής, κατά την εφαρμογή της απαιτείται συνεχής καταιονισμός νερού για να αποφευχθεί η συγκόλληση του απανθρακωμένου ιστού στην άκρη του ηλεκτροδίου. Η συνολικά χρησιμοποιούμενη ποσότητα νερού είναι υπολογίσιμη, και όταν οι χειρισμοί γίνονται στον οισοφάγο, εγκυμονεί ο κίνδυνος της εισρόφησης. Επιπλέον, το νερό δυσχεραίνει την ευκρινή όραση στο ενδοσκοπικό οπτικό πεδίο.

Δεύτερον, η διάρκεια θεραπείας των εκτεταμένων όγκων με την ηλεκτροθερμοπηξία είναι σημαντικά μεγαλύτερη συγκριτικά μ’ εκείνη που απαιτείται για τη θεραπεία με Laser, επειδή το ηλεκτρόδιο πρέπει να βρίσκεται συνεχώς σε επαφή με τη νεοπλασματική επιφάνεια.

Συμπερασματικά, η μέθοδος της ηλεκτροθερμοπηξίας αποτελεί μια εναλλακτική θεραπεία για την αντιμετώπιση των μικρών όγκων του πεπτικού σωλήνα και των αλλοιώσεων εκείνων για τις οποίες απαιτείται επιφανειακή θερμοπηξία.

Θερμοπηξία με το αέριο του αργού (Argon Plasma Coagulation-APC)

Αρχές λειτουργίας

Η θερμοπηξία με το αέριο του Αργού (APC) γίνεται χωρίς επαφή του ηλεκτροδίου επί του ιστού. Η αρχή λειτουργίας της είναι όμοια μ’ εκείνη της μονοπολικής διαθερμίας. Η μεταφορά της ηλεκτρικής ενέργειας στον ιστό επιτυγχάνεται με το ιονισμένο αέριο του αργού, το οποίο παρουσιάζει ηλεκτρική αγωγιμότητα. Κατά συνέπεια, η θερμοπηξία με τον ατμό του Αργού μπορεί να εφαρμοστεί με τον ίδιο τρόπο όπως το Laser με την τεχνική της μη επαφής.

Ωστόσο, η εφαρμογή της θερμικής ενέργειας με τη μέθοδο αυτή δεν διέπεται από τους νόμους της οπτικής και δεν συσχετίζεται με τις αρχές του Laser, παρά μόνο προσδιορίζεται από τους νόμους του ηλεκτρικού πεδίου.

Η χρησιμοποιούμενη συσκευή αποτελείται από μια ηλεκτροχειρουργική μονάδα και μια πηγή χορήγησης αερίου Αργού. Ο ιονισμός του αερίου Αργού επιτυγχάνεται με μια γεννήτρια μεγάλης ισχύος (περίπου 5.000 Volt). Ο ακροδέκτης για ενδοσκοπική χρήση αποτελείται από έναν πλαστικό καθετήρα, διαμέτρου 2,3 mm, περιτυλιγμένο με Teflon, και ένα μονοπολικό ηλεκτρόδιο για τη μεταφορά του ρεύματος. Η ροή του αερίου γίνεται με ρυθμό 0,5 lit / min. Η συσκευή είναι σχετικά φθηνή και μεταφέρεται εύκολα.

Το βάθος διείσδυσης ρυθμίζεται από την ισχύ της ηλεκτρικής ενέργειας, το χρόνο εφαρμογής και τη ροή του αερίου. Το μέγιστο βάθος διείσδυσης, στο οποίο επιτυγχάνεται θερμικό αποτέλεσμα, υπολογίζεται σε 2 έως 3 mm. Για τη λειτουργία της μεθόδου, ο ακροδέκτης πρέπει να βρίσκεται σε κοντινή απόσταση από το όργανο-στόχο, χωρίς ωστόσο να ακουμπά επάνω στο τοίχωμά του. Στην κλινική πράξη το γεγονός αυτό καθιστά τη χρήση της μεθόδου προβληματική, καθόσον η αναγκαία μέγιστη απόσταση των 1-2 mm δύσκολα διατηρείται, λαμβάνοντας υπόψη τις αναπνευστικές κινήσεις και τις καρδιακές ώσεις. Η χρήση της μεθόδου γίνεται υπό άμεση όραση και η ροή του αερίου Αργού επιτελείται με παλμική εκπομπή.

Ενδείξεις και κλινικές εφαρμογές

Η θερμοπηξία με το αέριο του Αργού χρησιμοποιείται με επιτυχία στην παρηγορική θεραπεία των ανεγχείρητων όγκων του πεπτικού σωλήνα, είτε για την επίσχεση της αιμορραγίας είτε για τη διάνοιξη του φραγμένου αυλού. Η εφαρμογή της μεθόδου γίνεται από απόσταση και δεν απαιτείται συνεχής και άμεση επαφή του ακροδέκτη με τη νεοπλασματική επιφάνεια. Μεγάλη κλινική εμπειρία υπάρχει για τους όγκους του οισοφάγου και της καρδιακής μοίρας του στομάχου, όπου χρησιμοποιείται ενέργεια ισχύος 90 Watt. Στις επίπεδες βλάβες του παχέος εντέρου, χρησιμοποιείται ενέργεια ισχύος 40 Watt, λόγω του κινδύνου της διάτρησης.

Η θερμοπηξία με το αέριο του Αργού προκαλεί μικρότερη θερμική βλάβη στο νεοπλασματικό ιστό, συγκρινόμενη με εκείνη που προκαλείται με το Laser. Αυτό σημαίνει ότι απαιτούνται πλείστες συνεδρίες για να επιτευχθεί το ίδιο θεραπευτικό αποτέλεσμα. Παρά το σχετικά μικρό βάθος διείσδυσης, η άμεση επαφή του ακροδέκτη με το τοίχωμα του οργάνου ενδέχεται να προκαλέσει εμφύσημα ή και βαθύτερη διατοιχωματική βλάβη.

Μια σημαντική εφαρμογή της θερμοπηξίας με το αέριο του Αργού αποτελεί η θερμική κατάλυση του νεοπλασματικού ιστού, το οποίο έχει διεισδύσει στον αυλό μιας μεταλλικής ενδοπρόθεσης, διαμέσου των πλαϊνών οπών. Σε αντίθεση με το Laser, με τη μέθοδο αυτή δεν αλλοιώνεται το υλικό σύνθεσης της ενδοπρόθεσης. Ωστόσο, θα πρέπει να αποφεύγεται η άμεση επαφή του ηλεκτροδίου με την μεταλλική ενδοπρόθεση, επειδή η θερμική ενέργεια μεταδίδεται σε απομακρυσμένους ιστούς και ενδέχεται να προκαλέσει ανεπιθύμητες βλάβες. Για την κλινική αυτή εφαρμογή χρησιμοποιείται ενέργεια ισχύος 60 Watt.