Select Page

Εισαγωγή

Η επιλογή του  τρόπου θεραπείας του  καρκίνου του  οισοφάγου καθορίζεται πρωτίστως από το στάδιο της νόσου και τη θέση της νεοπλασματικής αλλοίωσης. Η ριζική θεραπεία επιτελείται είτε με τη χειρουργική εξαίρεση του νεοπλάσματος είτε με την ακτινοθεραπεία, την χημειοθεραπεία είτε και το  συνδυασμό αυτών. Η χειρουργική εκτομή του  οισοφάγου συνοδεύεται από υψηλή νοσηρότητα και θνητότητα που προσεγγίζει το 20%-30% και χαρακτηρίζεται από μικρή πενταετή επιβίωση, που προσεγγίζει το 10%.

Στη συντριπτική όμως πλειοψηφία των ασθενών με κακοήθη νεοπλάσματα του οισοφάγου και της γαστροοισοφαγικής συμβολής, δεν είναι εφικτή η ριζική χειρουργική εκτομή του  νεοπλάσματος, λόγω του συχνά προχωρημένου σταδίου της νόσου κατά την αρχική διάγνωση ή της υποτροπής μετά την αρχική θεραπεία.

Έτσι, οι περισσότεροι από τους ασθενείς της κατηγορίας αυτής αντιμετωπίζονται με παρηγορικές μεθόδους που στοχεύουν στην επίλυση της δυσφαγίας, στην αποκατάσταση της λειτουργίας της κατάποσης και στην ανάκτηση ή σταθεροποίηση του σωματικού βάρους. Η μέση επιβίωση των ασθενών μετά από κάθε παρηγορική θεραπεία κυμαίνεται από 10 έως 12 μήνες, ενώ όταν δεν επιχειρείται καμία θεραπεία, η επιβίωση μόλις και φθάνει τους 3 μήνες. Με την παρηγορική εξάλειψη της δυσφαγίας, ο ασθενής απαλλάσσεται από τις βασανιστικές πνευμονικές εισρροφήσεις, που αποτελούν και την κύρια αιτία θανάτου.

Αν και η θεραπευτική «φαρέτρα» είναι εξοπλισμένη με μια πλειάδα παρηγορικών μεθόδων (ενδοσκοπική, χειρουργική, ακτινοθεραπεία, χημειοθεραπεία), πρέπει να δεχθούμε ότι καμία από αυτές δεν είναι ιδεώδης για την επίτευξη μιας ικανοποιητικής και ανακουφιστικής επίλυσης των προβλημάτων στην ομάδα αυτή των ασθενών.

Η πλειοψηφία των ασθενών με καρκίνο του  οισοφάγου παρουσιάζονται  σε κακή γενική κατάσταση, με σοβαρά ελλείμματα θρέψης και σημαντική απώλεια του σωματικού βάρους. Κατά συνέπεια, οι ασθενείς αυτοί δεν είναι κατάλληλοι υποψήφιοι για μείζονες παρακαμπτήριες παρηγορικές επεμβάσεις, όπως για παράδειγμα σε μετάθεση του παχέος εντέρου ή του στομάχου στο θώρακα (εγχείρηση Kirschner), επειδή η εγχειρητική θνητότητα είναι απελπιστικά υψηλή.

Η ακτινοθεραπεία και η χημειοθεραπεία δεν οδηγούν γρήγορα σε μια ικανοποιητική και λειτουργική διάνοιξη του αυλού. Χρησιμοποιούνται όμως συμπληρωματικά σε συνδυασμό με τις άλλες παρηγορικές μεθόδους για την επιπλέον βελτίωση των αποτελεσμάτων τους. Η δημιουργία χειρουργικής ή ενδοσκοπικής γαστροστομίας δεν εκπληρώνει επαρκώς τους στόχους της παρηγορικής θεραπείας, εφόσον δεν αντιμετωπίζεται καν το πρόβλημα της απόφραξης του οισοφάγου και ιδιαίτερα της δυσφαγίας.

Από όλες τις παρηγορικές μεθόδους, η ενδοσκόπηση είναι η πιο προσφιλής και αδιαφιλονίκητα χαρακτηρίζεται από καλύτερα αποτελέσματα. Οι περισσότερο σε κλινική χρήση ενδοσκοπικές παρηγορικές θεραπευτικές επιλογές είναι: οι ενδοσκοπικές διαστολές που μπορούν να συνδυαστούν με ακτινοθεραπεία ή και χημειοθεραπεία, οι ενδοσκοπικές διαστολές με τοποθέτηση ενδοπρόθεσης και η αυλοποίηση του αποκλεισμένου οισοφάγου με θερμικές ή άλλες μεθόδους.

Ενδοπροθέσεις

Γενικότητες

Ο ομώνυμος πλαστικός σωλήνας που τοποθετήθηκε διεγχειρητικά το 1959 από τον Celestin για τη γεφύρωση μιας κακοήθους στένωσης του οισοφάγου, χρησιμοποιήθηκε για πρώτη φορά το 1970 και για ενδοσκοπική χρήση. Επομένως, η ενδοσκοπική τοποθέτηση των ενδοπροθέσεων τύπου Celestin αποτελεί την παλαιότερη παρηγορική μέθοδο στην αντιμετώπιση του οισοφαγικού καρκίνου και επί σειρά ετών ετύγχανε ευρείας εφαρμογής στην κλινική πράξη, με συνεχείς βελτιώσεις στην κατασκευή του υλικού και στην τεχνική της τοποθέτησης.

Οι ενδοπροθέσεις, αποκαλούμενες και ως «ενδοαυλικοί νάρθηκες» (stent), είναι συσκευές που εισάγονται διαστοματικά και μπορούν να ενισχύσουν το τοίχωμα του οισοφάγου έναντι τοιχωματικών ή εξωτερικών δυνάμεων και νεοπλασματικού ιστού. Ανάλογα με το υλικό κατασκευής τους, διακρίνονται σε πλαστικές και μεταλλικές. Οι μεταλλικές ενδοπροθέσεις διαφοροποιούνται από το μηχανισμό της έκπτυξης και αναλόγως διακρίνονται σε θερμοεκπτυσσόμενες, αυτοεκπτυσσόμενες και διατεινόμενες με μπαλόνι.

Η ενδοσκοπική τοποθέτηση των ενδοπροθέσεων στον οισοφαγικό καρκίνο πλεονεκτεί έναντι των άλλων παρηγορικών μεθόδων, επειδή  επιτυγχάνεται άμεση αποκατάσταση της λειτουργίας της κατάποσης και συνοδεύεται με τα καλύτερα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα. Η μέθοδος μπορεί να συνδυασθεί με ακτινοθεραπεία, χημειοθεραπεία και άλλες παρηγορικές μεθόδους. Αποτελεί μάλιστα τη μέθοδο εκλογής στην αντιμετώπιση των κακοήθων τραχειοοισοφαγικών συριγγίων.

Εντυπωσιακό όμως τεχνολογικό επίτευγμα στην παρηγορική αντιμετώπιση του οισοφαγικού καρκίνου αποτέλεσε η κατασκευή των Αυτοεκπτυσσόμενων  Μεταλλικών Ενδοπροθέσεων (ΑΜΕ), οι οποίες για πρώτη φορά τέθηκαν σε κλινική εφαρμογή το 1990. Λόγω των σημαντικών πλεονεκτημάτων τους, εκτόπισαν σε μεγάλο βαθμό τη χρήση των πλαστικών ενδοπροθέσεων, χωρίς ωστόσο να επιφέρουν και την οριστική τους κατάργηση.

Οι αυτοεκπτυσσόμενες μεταλλικές ενδοπροθέσεις, συγκρινόμενες με τις πλαστικές, τοποθετούνται πιο εύκολα, με ελάχιστη καταπόνηση και επιβάρυνση για τον ασθενή, συνδυάζονται με μικρότερο ποσοστό επιπλοκών, έχουν μεγαλύτερο αυλό, σταθεροποιούνται ασφαλέστερα, κατέχουν μικρό όγκο ξένου σώματος και το σημαντικότερο όλων, διακρίνονται για τα καλύτερα λειτουργικά αποτελέσματα. Μειονεκτούν όμως ως προς το κόστος, το οποίο είναι σημαντικά υψηλότερο σε σύγκριση με τις πλαστικές ενδοπροθέσεις.

Ενδείξεις

Η ενδοσκοπική τοποθέτηση των ενδοπροθέσεων στον οισοφαγικό καρκίνο έχει ένδειξη όταν οι ενδοσκοπικές διαστολές είναι αναποτελεσματικές ή γίνονται δύσκολα ανεκτές από τον ασθενή όπως επίσης και σε κάθε περίπτωση όπου απαιτούνται συχνές επαναληπτικές διαστολές για να καταστεί δυνατή η ανεμπόδιστη σίτιση του ασθενούς. Οι ενδοπροθέσεις αποτελούν την παρηγορική μέθοδο πρώτης επιλογής στην πλειοψηφία των ασθενών με μεγάλες κακοήθεις στενώσεις του  οισοφάγου, κατά τις οποίες διηθείται όλη η περίμετρος του αυλού, σε ταχέως αυξανόμενους όγκους και σε νεοπλάσματα του τραχειοβρογχικού δένδρου ή του μεσοθωρακίου, που συμπιέζουν απ’ έξω τον οισοφάγο και προκαλούν απόφραξη του αυλού.

Τα τραχειοοισοφαγικά συρίγγια νεοπλασματικής αιτιολογίας αποτελούν αιτία συχνών πνευμονικών εισρροφήσεων, που οδηγούν σε υποτροπιάζουσες βαριές βρογχοπνευμονίες και βασανιστικό βήχα του  ασθενούς. Αντιμετωπίζονται επιτυχώς με την τοποθέτηση ενδοπρόθεσης, η οποία, αφενός, στεγανοποιεί το στόμιο επικοινωνίας και, αφετέρου, κάνει δυνατή τη σίτιση του ασθενούς.

Η αιμορραγία από κάποιο εξελκωμένο νεόπλασμα του οισοφάγου μπορεί να αντιμετωπισθεί με την τοποθέτηση μιας ενδοπρόθεσης, η οποία ασκεί επιπωματική δράση πάνω στην αιμορραγούσα νεοπλασματική επιφάνεια. Η τοποθέτηση των ενδοπροθέσεων αποτελεί τη μοναδική θεραπεία στις περιπτώσεις εκείνες όπου υποτροπιάζει η στένωση μετά την αρχική αντιμετώπιση με ακτινοθεραπεία, χημειοθεραπεία, θερμική αυλοποίηση ή χειρουργική εκτομή.

Η τοποθέτηση ενδοπρόθεσης θεωρείται ως μια ιδιαίτερη ένδειξη για τους ασθενείς εκείνους με κακοήθη στένωση του οισοφάγου, το μήκος της οποίας υπερβαίνει τα 10 εκατοστά. Μερικές φορές, ορισμένοι κοινωνικοοικονομικοί παράγοντες επιβάλλουν την επιλογή της αντιμετώπισης της στένωσης με ενδοπρόθεση έναντι των άλλων παρηγορικών τεχνικών, γιατί αυτή τοποθετείται γρήγορα, με μικρό κόστος και βραχεία νοσηλεία, σε αντίθεση με τις άλλες μεθόδους, που απαιτούν παρατεταμένη νοσηλεία και συχνές επισκέψεις στο νοσοκομείο. Επίσης, στο σχεδιασμό του θεραπευτικού πλάνου, πρέπει να συνυπολογισθεί και η κατάσταση του οικογενειακού περιβάλλοντος του ασθενούς, το οποίο θα αναλάβει τη μετέπειτα φροντίδα του.

Αντενδείξεις

Η τοποθέτηση των ενδοπροθέσεων δεν είναι κατάλληλη μέθοδος στους μη συνεργάσιμους ασθενείς και σ’ εκείνους που δεν συγκατατίθενται για την προτεινόμενη θεραπεία. Δεν έχει ένδειξη στους ασθενείς με προχωρημένη νόσο, οι οποίοι βρίσκονται σε τελικό στάδιο της νόσου και στους οποίους δεν αναμένεται αξιόλογη βελτίωση στην ποιότητα της ζωής.

Ωστόσο, θα πρέπει να τονισθεί ότι η επιλογή των ασθενών με βάση τη γενική κατάσταση και το προσδόκιμο της επιβίωσης γίνεται με υποκειμενικά κριτήρια. Αν και είναι αρκετά δύσκολο να υπολογισθεί αντικειμενικά το προσδόκιμο της επιβίωσης ενός ατόμου, οι περισσότεροι ενδοσκόποι δέχονται ότι, όταν η αναμενόμενη επιβίωση υπολογίζεται σε λίγες εβδομάδες, τότε έχει εύλογη θέση η τοποθέτηση ενδοπρόθεσης. Σε ασθενείς με δείκτη Karnofsky μικρότερο του 70%, οι επεμβατικοί χειρισμοί πρέπει να περιορισθούν στο ελάχιστο δυνατόν, καθόσον οι ασθενείς αυτοί είναι ελάχιστα επιδεκτικοί σε κάθε είδους επεμβατική θεραπεία και εύκολα ρέπουν στην εμφάνιση θανατηφόρων επιπλοκών.

Σχετικές αντενδείξεις αποτελούν οι εύθρυπτοι όγκοι που διηθούν μερικώς την περίμετρο του αυλού και καθιστούν αβέβαιη τη σταθεροποίηση της ενδοπρόθεσης στον οισοφάγο, οπότε ο κίνδυνος της διολίσθησης είναι μεγάλος. Στις στενώσεις εκείνες με μεγάλη γωνίωση του αυλού, η ενδοπρόθεση αποκτά οριζόντια θέση, συνεπεία της οποίας το τελικό λειτουργικό αποτέλεσμα δεν είναι το προσδοκώμενο.

Κάθε φορά που ο νεοπλασματικός όγκος  βρίσκεται σε απόσταση μικρότερη των 2 εκατοστών από τον άνω οισοφαγικό σφιγκτήρα (Α.Ο.Σ.), η τοποθέτηση της ενδοπρόθεσης δεν έχει ικανοποιητικά αποτελέσματα, επειδή ο ασθενής βιώνει διαρκώς τη δυσάρεστη αίσθηση του ξένου σώματος. Επιπλέον, η ενδοπρόθεση ενδέχεται να διολισθήσει προς τα έξω, με άμεσο κίνδυνο την απόφραξη της αεροφόρου οδού. Εφόσον με την τοποθέτηση της ενδοπρόθεσης καταργείται ο άνω ή ο κάτω οισοφαγικός σφιγκτήρας, ο κίνδυνος της μαζικής εισρόφησης και του αιφνίδιου θανάτου είναι υπαρκτός. Παρ’ όλα αυτά, η τοποθέτηση μιας ενδοπρόθεσης στον κάτω οισοφαγικό σφιγκτήρα δεν αποτελεί αντένδειξη, γιατί λαμβάνονται μέτρα προφύλαξης για την παρεμπόδιση της ανάρροιας (καθιστική  θέση, αντιεκκριτικά, ευκινητικά φάρμακα κ.λπ.).

Όταν ο όγκος είναι σκίρος, ινώδης και σκληρός, ο αυλός συνήθως είναι πολύ στενεμένος και δύσκολα ενδίδει με τις ενδοσκοπικές διαστολές. Στις περιπτώσεις αυτές προκαλούνται εκτεταμένες ρήξεις του  οισοφαγικού τοιχώματος και γι’ αυτό είναι προτιμότερη από την αρχή η προσφυγή σε άλλες παρηγορικές μεθόδους, που ενέχουν μικρότερο κίνδυνο για διάτρηση. Ο ίδιος κίνδυνος ισχύει και για τις περιπτώσεις εκείνες όπου στο παρελθόν έχουν σημειωθεί υποκλινικές αυτόματες ή ιατρογενείς διατρήσεις στην περιοχή του  όγκου.

Πλαστικές ενδοπροθέσεις

Υλικό

Στο εμπόριο διατίθεται μια πληθώρα από πλαστικές ενδοπροθέσεις, οι οποίες έχουν σχεδιασθεί για να καλύψουν όλο το φάσμα των μορφολογικών στενώσεων του οισοφάγου. Στο σύνολό τους είναι κατασκευασμένες από σιλικόνη και φέρουν ενσωματωμένο μεταλλικό σπείραμα, που προσδίδει μεγαλύτερη σταθερότητα, ευκαμψία και ελαστικότητα. Το κεντρικό άκρο έχει χοανοειδή διαμόρφωση για την ενσφήνωση και τη σταθερή συγκράτηση της ενδοπρόθεσης στον οισοφαγικό αυλό, ενώ στο περιφερικό άκρο προστίθεται αντιαναγωγικός βαλβιδικός μηχανισμός από πλαστικό υλικό. Το στέλεχος έχει εξωτερική διάμετρο που κυμαίνεται από 14 έως 17 χιλιοστά και το μήκος κυμαίνεται από 4 έως 21 εκατοστά.

Τη μεγαλύτερη ποικιλία σε ενδοπροθέσεις διαθέτει η κατασκευαστική εταιρεία Wilson-Cook, της οποίας οι ενδοπροθέσεις διαφέρουν μεταξύ τους ως προς το μήκος, το σχήμα, το εύρος και τη διαμόρφωση της χοάνης. Ειδική μορφή ενδοπρόθεσης αποτελεί εκείνη, η οποία στο κέντρο φέρει αφρώδη ασκό, ο οποίος διατείνεται με την εξωγενή χορήγηση αέρα και  χρησιμοποιείται επιτυχώς στην αντιμετώπιση των κακοήθων τραχειοοισοφαγικών συριγγίων.

Τεχνική τοποθέτησης

Αρχικά εκτιμώνται με ενδοσκοπικό τρόπο οι διάφορες παράμετροι της στένωσης, όπως είναι η θέση, το μήκος, η διαμόρφωση, η διάμετρος, καθώς επίσης και τα μορφολογικά χαρακτηριστικά της νεοπλασματικής μάζας. Με βάση αυτά, σστοιχειοθετείται και η ένδειξη για την αναγκαιότητα και την τεχνική των διαστολών.

Οι διαστολές γίνονται προοδευτικά σε επαναλαμβανόμενες συνεδρίες, μέχρι τελικής διαμέτρου 16 έως 18 χιλιοστών. Τα καλύτερα αποτελέσματα επιτυγχάνονται με τα κηρία τύπου Savary-Gilliard,  επειδή μπορεί να ασκηθεί εξωγενώς ισχυρή δύναμη ώθησης. Μετά την ολοκλήρωση της διαστολής επακολουθεί ενδοσκοπικός και ακτινολογικός έλεγχος του οισοφάγου με γαστρογραφίνη, για να αποκλεισθεί το ενδεχόμενο της διάτρησης του οισοφάγου.   

Προτού τοποθετηθεί η ενδοπρόθεση, υπολογίζεται επακριβώς το κεφαλοουραίο μήκος της στένωσης και τα δύο άκρα της σηματοδοτούνται, είτε πάνω στο σώμα του  ασθενούς με μεταλλικούς δείκτες, είτε με την ενδοσκοπική ενδοτοιχωματική έγχυση λιπιοδόλης ή ακόμα με την τοποθέτηση endoclips.  Με βάση τα μεγέθη αυτά επιλέγεται και το μήκος της ενδοπρόθεσης, η οποία πρέπει να προεξέχει κατά 2,5 έως 3 εκατοστά από το κάθε άκρο της εστενωμένης περιοχής. Η χοάνη πρέπει να έχει τέτοιο μήκος και διαμόρφωση, ώστε να προσαρμόζεται στον κεντρικό  οισοφαγικό αυλό, ιδιαίτερα όταν η στένωση βρίσκεται πλησίον του άνω οισοφαγικού σφιγκτήρα, για την αποφυγή της αίσθησης του ξένου σώματος.

Όταν το νεόπλασμα εντοπίζεται στο άνω τριτημόριο του οισοφάγου, προηγείται απαραίτητα βρογχοσκόπηση, για να αξιολογηθεί το ενδεχόμενο της νεοπλασματικής διήθησης της τραχείας και των βρόγχων. Εφόσον διαπιστωθεί  διήθηση του τραχειοβρογχικού δένδρου ή στένωση της αεροφόρου οδού από εξωτερική πίεση, δεν τοποθετείται ενδοπρόθεση στον οισοφάγο, επειδή αναμένεται με μεγάλη πιθανότητα να εκδηλωθεί αναπνευστική δυσχέρεια αποφρακτικού τύπου.

Στην αρχή και για πολλές δεκαετίες, η τοποθέτηση των ενδοπροθέσεων γινόταν με χειρουργικό τρόπο. Με βάση την αρχή λειτουργίας, η χειρουργική μέθοδος θεωρείται τύπου «έλξεως», ενώ η ενδοσκοπική τύπου «ώθησης». Κατά την τοποθέτηση με χειρουργικό τρόπο, η πλαστική ενδοπρόθεση εισάγεται από το στόμα και στη συνέχεια έλκεται προς την περιφέρεια μέχρι την περιοχή της στένωσης, με ισχυρό νήμα που διεκβάλλεται μέσω γαστροτομής. Η πορεία και η θέση της ενδοπρόθεσης επιτηρούνται με την ακτινοσκόπηση. Αφού τοποθετηθεί στην κατάλληλη θέση, καθηλώνεται με συρραφή στο πρόσθιο τοίχωμα του στομάχου.

Η χειρουργική τοποθέτηση της ενδοπρόθεσης γίνεται υπό γενική αναισθησία και παρουσιάζει σημαντικά τεχνικά προβλήματα. Συνοδεύεται από υψηλή θνητότητα που ανέρχεται μέχρι και σε 30% και σημειώνεται διαπύηση του χειρουργικού τραύματος σε ποσοστό 25% των ασθενών. Στις μέρες μας έχει αντικατασταθεί πλήρως από την ενδοσκοπική μέθοδο.

Η ενδοσκοπική τοποθέτηση των ενδοπροθέσεων υλοποιείται με ποικίλους τρόπους. Ο πιο συχνός είναι εκείνος κατά τον οποίο η ενδοπρόθεση ωθείται μ’ ένα σωλήνα –ωθητή και διολισθαίνει επί του ενδοσκοπίου, το οποίο χρησιμοποιείται ως οδηγός. Η τεχνική αυτή ενδείκνυται κυρίως για τις ινώδεις και ανελαστικές στενώσεις, επειδή με τον ωθητή μπορεί να ασκηθεί ισχυρή δύναμη και να διανοιχθεί η στένωση. Αντί του ενδοσκοπίου, ως οδηγός μπορεί να χρησιμοποιηθεί ένας πλαστικός διαστολέας από σιλικόνη, κατάλληλου εύρους. Σημαντικά επωφελής είναι και η χρήση ακτινοσκοπικού μηχανήματος C-arm, με το οποίο παρακολουθείται η πορεία της ενδοπρόθεσης στον οισοφάγο και ελέγχεται η τελική θέση στη στενεμένη περιοχή.

Η τοποθέτηση ενδοπρόθεσης στον οισοφάγο είναι δυνατόν να υλοποιηθεί και χωρίς ενδοσκόπιο, με τη βοήθεια ενός εισαγωγέα, που εισέρχεται στον οισοφάγο διολισθαίνοντας επί συρμάτινου οδηγού. Ευρέως διαδεδομένη είναι η τεχνική της τοποθέτησης της ενδοπρόθεσης με τον ειδικό μεταλλικό εύκαμπτο εισαγωγέα τύπου «Nottingham», στην άκρη του οποίου η ενδοπρόθεση στερεώνεται μ’ έναν διασταλτικό μηχανισμό πτερυγίων. Με το σύστημα αυτό μπορεί να γίνει απομάκρυνση και  μετακίνηση των ενδοπροθέσεων με ευχερή τρόπο.

Αφού οριστικοποιηθεί η τοποθέτηση της ενδοπρόθεσης, επακολουθεί η τελική ενδοσκόπηση ελέγχου, για να διακριβωθεί η ορθή θέση της ενδοπρόθεσης και η βιολογική κατάσταση των γειτονικών ιστών. Ιδιαίτερα σημαντική είναι και η ακτινολογική επιβεβαίωση της θέσης και της ομαλής λειτουργίας της ενδοπρόθεσης, η οποία υλοποιείται με την per-os χορήγηση γαστρογραφίνης υπό ακτινοσκοπική επιτήρηση. Παράλληλα, ελέγχεται και το ενδεχόμενο της εξωαυλικής διαφυγής της σκιαγόνου ουσίας, που υποδηλώνει ρήξη του  οισοφαγικού τοιχώματος.

Αν και η τοποθέτηση της ενδοπρόθεσης μπορεί να γίνει με ήπια καταστολή, οι περισσότεροι συγγραφείς συμφωνούν ότι η μέθοδος ολοκληρώνεται ευκολότερα και ασφαλέστερα, τόσο για τον ασθενή όσο και τον ενδοσκόπο, υπό γενική αναισθησία. Όταν η εξέταση επιτελείται υπό γενική αναισθησία, ο μεν ενδοσκόπος επικεντρώνεται στο τεχνικό μέρος της εξέτασης, ενώ ο αναισθησιολόγος επιλαμβάνεται της νευροληπτοαναλγησίας του  ασθενούς, με απόλυτο έλεγχο και παρακολούθηση των ζωτικών λειτουργιών του. Ωστόσο, απόλυτη ένδειξη για γενική αναισθησία τίθεται για τις σκληρές και ανελαστικές στενώσεις, όπου απαιτούνται εργώδεις ενδοσκοπικές διαστολές πριν από την τοποθέτηση της ενδοπρόθεσης.

Αποτελέσματα

Η ενδοσκοπική τοποθέτηση των πλαστικών ενδοπροθέσεων ολοκληρώνεται με επιτυχία σε ποσοστό μεγαλύτερο του 90%, στους ασθενείς με ενδοαυλική ή εξωαυλική κακοήθη στένωση του μέσου και άνω τριτημορίου του  οισοφάγου. Η πλειονότητα των ασθενών είναι σε θέση να σιτίζεται ομαλά με στερεά ή πολτώδη τροφή.

Τα λειτουργικά αποτελέσματα είναι λιγότερο ικανοποιητικά στους ασθενείς με  καρκίνωμα στο κάτω τριτημόριο του οισοφάγου και στην καρδιοοισοφαγική συμβολή του  στομάχου. Η οξεία γωνίωση του αυλού, που παρατηρείται συχνά στην περιοχή της στένωσης, οδηγεί σε οριζοντίωση της ενδοπρόθεσης αμέσως μετά την τοποθέτηση. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα την έμφραξη του κεντρικού στομίου της ενδοπρόθεσης, ενώ το περιφερικό στόμιο φράσσεται από το οπίσθιο τοίχωμα του στομάχου. Σύμφωνα με κλινικές μελέτες, μόνο το 59% των ασθενών με κακοήθη περιφερική απόφραξη του οισοφάγου ήταν σε θέση να σιτίζεται ομαλά με στερεά τροφή, ενώ το 35% μπορούσε να προσλαμβάνει υδαρή τροφή και στο 6% από αυτούς δεν σημειώθηκε καμία βελτίωση.

Σε ασθενείς με τραχειοοισοφαγικό συρίγγιο ή διάτρηση του οισοφάγου, η τοποθέτηση της ειδικής ενδοπρόθεσης, που στο κέντρο της φέρει διατεινόμενο αφρώδη ασκό, οδηγεί στην άμεση μηχανική σύγκλειση του σημείου της διαφυγής, εφόσον υπάρχει τουλάχιστον μέτρια και συγκεντρική στένωση του αυλού.

Επιπλοκές

Οι πρώιμες επιπλοκές που σχετίζονται με την τοποθέτηση των πλαστικών ενδοπροθέσεων είναι σημαντικά συχνότερες από εκείνες που παρατηρούνται κατά την εισδοχή των αυτοεκπτυσσόμενων ενδοπροθέσεων. Η πρώιμη νοσηρότητα ανέρχεται σε ποσοστό 5% έως 30% των ασθενών και οφείλεται κυρίως στη διάτρηση και την αιμορραγία.

Η συχνότητα των επιπλοκών είναι μεγαλύτερη στους ασθενείς εκείνους με σκληρές,  ανελαστικές και γωνιασμένες στενώσεις, επειδή απαιτούνται δυναμικές διαστολές πριν από την τοποθέτηση των ενδοπροθέσεων. Επίσης, υψηλή συχνότητα επιπλοκών αναμένεται στους ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε ακτινοθεραπεία, επειδή οι ινώδεις στενώσεις δεν ενδίδουν εύκολα.

Οι συχνότερες και σημαντικότερες επιπλοκές που ενδέχεται να εκδηλωθούν μετά την τοποθέτηση των πλαστικών ενδοπροθέσεων, είναι οι εξής: ενσφήνωση βλωμού, διολίσθηση, οισοφαγίτιδα από ανάρροια, αιμορραγία, απόφραξη, διάτρηση και αναπνευστική δυσχέρεια.

Μεταλλικές ενδοπροθέσεις (ΑΜΕ)

Οι αυτοεκπτυσσόμενες μεταλλικές ενδοπροθέσεις (ΑΜΕ) είναι κατασκευασμένες από χάλυβα (stainless steel) και διατηρούνται συμπιεσμένες με μια ελαστική μεμβράνη, για να καταστεί ευχερής η διέλευση μέσα από την στενεμένη περιοχή του  οισοφάγου. Απελευθερώνονται με την έλξη της μεμβράνης δια ενός καθετήρα και αυτές διατείνονται στο προκαθορισμένο σχήμα, παραμένοντας  στην αρχική θέση τοποθέτησης. Χαρακτηρίζονται από μεγάλη ευκαμψία, τοποθετούνται εύκολα, αλλά έχουν μειωμένη αντίσταση στη συγκεντρική συμπίεση. Κατά βάση, η εφαρμογή τους στην κλινική πράξη αποσκοπεί στη διατήρηση ανοικτού του  οισοφαγικού αυλού, για την ομαλή σίτιση του ασθενούς.

Σε κλινική χρήση διατίθεται μια μεγάλη ποικιλία ΑΜΕ, οι οποίες διαφέρουν ως προς το σχήμα, τον τρόπο, το υλικό κατασκευής και την τεχνική της τοποθέτησης. Σημαντικό πλεονέκτημα των ΑΜΕ έναντι των πλαστικών ενδοπροθέσεων είναι το γεγονός ότι δεν απαιτούνται τόσες πολλές και μεγάλες διαστολές της στενεμένης περιοχής, επειδή το σύστημα εισαγωγής των ΑΜΕ έχει μικρό εύρος. Το τελικό εύρος των διαστολών προσδιορίζεται κατά βάση από το μέγεθος του συστήματος εισαγωγής και τη διατατική ισχύ της ενδοπρόθεσης.

Πριν από την τοποθέτηση των ΑΜΕ, είναι αναγκαία η ακριβής επισήμανση και οριοθέτηση των άκρων της στένωσης, επειδή η μετακίνηση και η επανατοποθέτηση μιας πλήρως εκπτυχθείσης ΑΜΕ είναι αρκετά δύσκολη έως ανέφικτη. Η τοποθέτηση των ΑΜΕ χαρακτηρίζεται από ελάχιστο τραύμα, μικρή καταπόνηση για τον ασθενή και γι’ αυτό συνήθως πραγματοποιείται με ήπια μόνο καταστολή, χωρίς να απαιτηθεί γενική αναισθησία.

Υλικό

Wallstent (Schneider Europe): Είναι κατασκευασμένο με λεπτά σύρματα από ανοξείδωτο χάλυβα, που έχουν υφανθεί σε σωληνοειδή σχηματισμό. Είναι ευλύγιστο, αυτοεκπτυσσόμενο και εύκαμπτο κατά τον επιμήκη άξονα. Η τεχνική τοποθέτησης είναι όμοια μ’ εκείνη που εφαρμόζεται στα χοληφόρα.

Μια ειδική μορφή της ενδοπρόθεσης «Wallstent» φέρει στο κεντρικό τμήμα ελαστικό επικάλυμμα από πολυουραιθάνιο, το οποίο παρεμποδίζει την ενδοαυλική διείσδυση της νεοπλασματικής μάζας μέσα από τα διάκενα του  πλέγματος. Τα δύο άκρα μπορούν να έχουν χωνοειδές σχήμα και να μην φέρουν επικάλυμμα, προκειμένου να αποφευχθεί η διολίσθηση από την αρχική θέση τοποθέτησης.

Υπάρχει και ένας άλλος τύπος «Wallstent», ο οποίος αποτελείται από δύο στρώματα συρμάτινων πλεγμάτων, μεταξύ των οποίων παρεμβάλλεται  ελαστική μεμβράνη. Ο τύπος αυτός της ενδοπρόθεσης εξασφαλίζει καλή σταθερότητα στην στενεμένη περιοχή και εμποδίζει την ενδοαυλική διείσδυση του όγκου.

Βασικό πλεονέκτημα της ενδοπρόθεσης «Wallstent» αποτελεί η δυνατότητα της μετακίνησης στον επιμήκη άξονα, όσο ακόμα δεν έχει εκπτυχθεί πλήρως. Η ιδιότητα αυτή είναι σημαντικά επωφελής στις δύσκολες ανατομικές συνθήκες και στις περιπτώσεις εκείνες όπου δεν έχει τοποθετηθεί σωστά.

Από πειραματικές μελέτες έχει αποδειχθεί ότι η ενδοπρόθεση «Wallstent»  έχει τη μεγαλύτερη διατατική ισχύ μετά τον τύπο Esophacoil. Όλοι οι τύποι των «Wallstent»  διατίθενται στο εμπόριο σε διαφορετικά μεγέθη, που καλύπτουν όλα τα μήκη των στενώσεων.

Gianturco-stent (Wilson-Cook Europe): Αποτελείται από ανοξείδωτα σύρματα χάλυβα, τα οποία διατάσσονται σε σχήμα Ζ και προσδένονται μεταξύ τους με νήμα από νάιλον. Η τοποθέτηση γίνεται υπό ακτινοσκοπική καθοδήγηση με τη βοήθεια καθετήρα-εισαγωγέα, πάνω στον οποίο έχει στερεωθεί ομοαξονικά η ενδοπρόθεση, σε θέση σύμπτυξης. Μετά την πλήρη έκπτυξη, δεν βραχύνεται το συνολικό μήκος της και έτσι διευκολύνεται η ακριβής τοποθέτηση.

Η διατατική ισχύς της ενδοπρόθεσης αυτής κυμαίνεται μεταξύ εκείνης του τύπου «Wallstent» και της ενδοπρόθεσης «Ultraflex». Παρουσιάζει τη μεγαλύτερη προδιάθεση για γωνίωση, συγκρινόμενη με όλους τους άλλους τύπους των ενδοπροθέσεων. Κατά συνέπεια, η ενδοπρόθεση αυτή είναι λιγότερο κατάλληλη για τις γωνιασμένες στενώσεις, γιατί αποκτά λοξή θέση που ενδέχεται  να οδηγήσει σε έμφραξη του κεντρικού στομίου ή σε ισχαιμική νέκρωση του οισοφαγικού τοιχώματος.

Η ενδοπρόθεση «Gianturco» επικαλύπτεται από συνθετική μεμβράνη πολυαιθυλενίου. Στο εμπόριο διατίθεται σε διαμέτρους 21 ή 25 mm και με διαφορετικά μήκη. Στα δύο στόμια και τα πλαϊνά τοιχώματα φέρει μεταλλικές ακίδες, που διασφαλίζουν τη στερεά καθήλωση στο οισοφαγικό τοίχωμα. Από την άλλη πλευρά όμως, οι ακίδες αυτές έχουν ενοχοποιηθεί για τις διατρήσεις και επιπλέον καθιστούν την αφαίρεση της ενδοπρόθεσης σχεδόν ανέφικτη.

Ultraflex (Boston Scientific): Η ενδοπρόθεση αυτή είναι κατασκευασμένη από μονό νήμα, που είναι κράμα νικελίου-τιτανίου ή «νιτινόλης». Παρουσιάζει ελαστικότητα στο εγκάρσιο επίπεδο και η εισαγωγή της στον οισοφάγο γίνεται σε θέση σύμπτυξης των τοιχωμάτων. Στο εμπόριο κυκλοφορεί σε δύο μορφές, εκ των οποίων η μια δεν φέρει επικάλυμμα και η άλλη χαρακτηρίζεται από επικάλυψη πολυμερούς, σε πολλά μεγέθη και μήκη. Η ενδοπρόθεση συγκρατείται σε θέση σύμπτυξης πάνω σε ομοαξονικό καθετήρα-εισαγωγέα, μ’ ένα συνεχές περιελισσόμενο νήμα, το οποίο αφαιρείται με ήπια έλξη μετά την τοποθέτησή της στην κατάλληλη θέση.

Η ενδοπρόθεση «Ultraflex» είναι ακτινοδιαπερατή και μετά την πλήρη έκπτυξη το αρχικό μήκος βραχύνεται κατά 20% έως 40%, με αποτέλεσμα η τοποθέτηση στη σωστή θέση είναι δυσχερής. Έχει υπολογισθεί ότι η ενδοπρόθεση αυτή έχει τη μικρότερη διατατική ισχύ απ’ όλες τις άλλες και σε πολλές περιπτώσεις η πλήρης έκπτυξη συντελείται με τη βοήθεια μπαλονιού. Συγκρινόμενη με τις άλλες ενδοπροθέσεις, το κεντρικό της άκρο είναι μαλακότερο και φαίνεται ότι η αίσθηση του ξένου σώματος είναι λιγότερο ενοχλητική, όταν τοποθετείται εγγύς του άνω οισοφαγικού σφιγκτήρα.

Esophacoil (Instent, Eden Prairie): Η ενδοπρόθεση αυτή έχει τη μορφή ενός ελατηρίου και αποτελείται από επίπεδα επάλληλα σπειράματα, κατασκευασμένα από «νιτινόλη». Η διάβρωση του υλικού κατασκευής παρεμποδίζεται από την εξωτερική επικάλυψη με πολυμερές. Είναι εξαιρετικά εμφανής στην ακτινοσκόπηση και κατά την πλήρη έκπτυξη το αρχικό μήκος βραχύνεται κατά 40% έως 50%. Η τοποθέτηση στην ορθή θέση ενδέχεται να είναι δύσκολη, λόγω της ταχείας αποδέσμευσης του μηχανισμού συγκράτησης των σπειραμάτων σε θέση σύμπτυξης. Επιπλέον, η μετακίνηση και η διόρθωση της θέσης μιας πλήρως εκπτυχθείσης ενδοπρόθεσης είναι αδύνατη.

Σε σύγκριση με τις άλλες ενδοπροθέσεις, έχει τη μεγαλύτερη διατατική ισχύ και η πλήρης έκπτυξη επιτυγχάνεται ακαριαία μετά την ελευθέρωσή της. Η ισχυρή πίεση που ασκείται πάνω στο οισοφαγικό τοίχωμα εξηγεί εν πολλοίς τον συχνά παρατηρούμενο θωρακικό πόνο μετά την τοποθέτηση. Η ενδοπρόθεση αυτού του τύπου διατίθεται σε διαφορετικά μεγέθη και μήκη. Προσφέρει ικανοποιητική λύση στις στενώσεις εκείνες που παρουσιάζουν γωνίωση, καθώς επίσης και σ’ εκείνες που είναι σκληρές και ανένδοτες στις διαστολές.

Αποτελέσματα

Η επιτυχής τοποθέτηση και έκπτυξη των διαφόρων τύπων των ΑΜΕ ανέρχεται σε  90% έως 100% των ασθενών με πρωτοπαθή ή δευτεροπαθή κακοήθη απόφραξη του οισοφάγου. Η πλήρης έκπτυξη των ενδοπροθέσεων «Ultraflex» υποβοηθείται με τη διάταση με μπαλόνι, λόγω της μικρής διατατικής ισχύος. Η δυσφαγία αντιμετωπίζεται σε ικανοποιητικό βαθμό. Μόνο οι επικαλυμμένες ΑΜΕ και οι ενδοπροθέσεις τύπου «Esophacoil» είναι κατάλληλες για την αντιμετώπιση των κακοήθων τραχειοοισοφαγικών συριγγίων.

Στις περιπτώσεις όπου συνυπάρχει στένωση του οισοφάγου και της αεροφόρου οδού από την εξωαυλική επέκταση του όγκου, τοποθετούνται δύο ξεχωριστές ενδοπροθέσεις, μια στον οισοφάγο και μια στο τραχειοβρογχικό δένδρο.

Οι συχνότερες πρώιμες επιπλοκές με μικρή κλινική βαρύτητα είναι: ο θωρακικός πόνος, η τοποθέτηση σε λανθασμένη θέση, η διολίσθηση και η ατελής έκπτυξη, που απαντώνται σε ποσοστό 10% έως 40% των ασθενών. Οι σοβαρές πρώιμες  επιπλοκές, όπως είναι η διάτρηση και η αιμορραγία, παρατηρούνται σε ποσοστό 6% των ασθενών.

Η συχνότητα των απώτερων επιπλοκών που συσχετίζονται με την παρουσία των ΑΜΕ αυξάνεται σε σημαντικό βαθμό διαχρονικά και ανέρχεται σε ποσοστό που κυμαίνεται από 60% έως 80% των ασθενών. Οι σοβαρές επιπλοκές που είναι επικίνδυνες για τη ζωή του  ασθενούς, όπως η μεγάλη αιμορραγία, η διάτρηση, το συρίγγιο, απαντώνται με συχνότητα 4% έως 14% των ασθενών. Απαντώνται πιο συχνά στους ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε χημειοθεραπεία και ακτινοθεραπεία, καθώς επίσης και στις περιπτώσεις όπου ο όγκος εντοπίζεται στο άνω τριτημόριο του οισοφάγου και κοντά στην καρδιοοισοφαγική συμβολή.

Αντίθετα, η εμφάνιση των επιπλοκών δεν συσχετίζεται με τον ιστολογικό τύπο, την ηλικία και το βαθμό της δυσφαγίας. Ας σημειωθεί ότι η συχνότητα των επιπλοκών είναι μικρότερη όταν χρησιμοποιούνται οι ενδοπροθέσεις τύπου «Ultraflex», πιθανόν λόγω της μικρής διατατικής ισχύος.

Ο σχηματισμός κοκκιώδους ιστού και η διείσδυση από υπερανάπτυξη νεοπλασματικού ιστού μέσα στον αυλό των μη επικαλυμμένων ενδοπροθέσεων, διαμέσου των διάκενων του  πλέγματος, παρατηρούνται σε ποσοστό 10% έως 60% των ασθενών. Το γεγονός αυτό έχει ως αποτέλεσμα την προοδευτική επανεμφάνιση της δυσφαγίας, η οποία καθιστά αναγκαία την εφαρμογή κάποιας θεραπευτικής παρέμβασης. Το πρόβλημα αντιμετωπίζεται αποτελεσματικά με την επανατοποθέτηση μιας άλλης ενδοπρόθεσης ή τη θερμική εξάχνωση του νεοπλασματικού ιστού με Laser ή Argon  Plasma Coangulation.

Για την αποτροπή της συχνής αυτής επιπλοκής, έχουν κατασκευαστεί οι επενδυμένες ενδοπροθέσεις και η ενδοπρόθεση τύπου «Esophacoil». Οι τύποι όμως των ενδοπροθέσεων αυτών καθηλώνονται δύσκολα στον οισοφαγικό αυλό και διολισθαίνουν ευχερέστερα προς την περιφέρεια. Συγκεντρωτικές μελέτες έχουν δείξει ότι η διολίσθηση των επενδυμένων ενδοπροθέσεων απαντάται σε ποσοστό 16% των ασθενών, ενώ στις μη επενδυμένες η διολίσθηση συμβαίνει σε ποσοστό 4% των ασθενών. Επιπλέον, έχει παρατηρηθεί ότι οι περισσότερες απ’ τις ενδοπροθέσεις που διολισθαίνουν είναι εκείνες που έχουν τοποθετηθεί στη γαστροοισοφαγική συμβολή.   

Η απομάκρυνση των ενδοπροθέσεων που έχουν μεταναστεύσει στο στομάχι επιτυγχάνεται με τη βοήθεια βρόχου και σωλήνα «overtube». Είναι εξαιρετικά δύσκολη για τις επενδυμένες ενδοπροθέσεις και για εκείνες του τύπου «Esophacoil». Η αφαίρεση των ενδοπροθέσεων είναι σχεδόν ανέφικτη, όταν αυτές έχουν ενσωματωθεί στο οισοφαγικό τοίχωμα μέσα σε κοκκιωματώδη ιστό ή έχουν διηθηθεί από τον όγκο.

Η υπερανάπτυξη της νεοπλασματικής μάζας στο περιφερικό ή στο κεντρικό στόμιο της ενδοπρόθεσης αποτελεί μια άλλη απώτερη επιπλοκή, που οδηγεί σε έμφραξη της ενδοπρόθεσης. Παρατηρείται σε ποσοστό 10% έως 38% των ασθενών στους οποίους έχει τοποθετηθεί ΑΜΕ. Επαναδιάνοιξη του στομίου επιτυγχάνεται με την ενδοσκοπική εξάχνωση του νεοπλασματικού ιστού με θερμικές μεθόδους ή με την εισχώρηση μιας άλλης ενδοπρόθεσης «εν είδει» τηλεσκοπίου.

Το πρόβλημα της απόφραξης της ενδοπρόθεσης από ενσφήνωση βλωμού είναι συγκρίσιμο μ’ εκείνο των πλαστικών ενδοπροθέσεων και συμβαίνει σε ποσοστό 3% έως 25% των ασθενών. Απαντάται συχνότερα στις ενδοπροθέσεις τύπου «Ultraflex», επειδή δεν εκπτύσσονται επαρκώς.

Κριτήρια επιλογής των ενδοπροθέσεων

Με την ενδοσκοπική τοποθέτηση των πλαστικών ενδοπροθέσεων και των ΑΜΕ, επιτυγχάνεται άμεση αποκατάσταση της λειτουργίας της κατάποσης στους ασθενείς με απόφραξη του οισοφάγου από νεοπλασματική νόσο. Η εισαγωγή των ΑΜΕ είναι πιο εύκολη, λιγότερο τραυματική και πιο ασφαλής, συγκριτικά με την τοποθέτηση των πλαστικών ενδοπροθέσεων και γι’ αυτό προτιμώνται από τους περισσότερους ενδοσκόπους. Η τοποθέτηση των πλαστικών ενδοπροθέσεων είναι πιο επικίνδυνη και λιγότερο αποτελεσματική  στους ασθενείς εκείνους που έχουν υποβληθεί σε ακτινοθεραπεία ή χημειοθεραπεία, στις σκληρές και ανελαστικές στενώσεις και στους όγκους της γαστροοισοφαγικής συμβολής.

Σε μακροχρόνια βάση, δεν παρατηρούνται ουσιαστικά πλεονεκτήματα των ΑΜΕ έναντι των πλαστικών ενδοπροθέσεων. Μετά την τοποθέτηση των ΑΜΕ, εμφανίζεται μια πληθώρα απώτερων προβλημάτων, που καθιστούν αναγκαία τη διενέργεια συμπληρωματικών επανεπεμβάσεων. Το συχνά αναφυόμενο πρόβλημα της υποτροπής της δυσφαγίας, ως συνέπεια της διολίσθησης της ενδοπρόθεσης, της απόφραξης από υπερανάπτυξη του όγκου και της ενσφήνωσης των τροφών, καθιστά αναγκαία την περαιτέρω βελτίωση των ΑΜΕ. Ας μη λησμονείται επίσης το υπερβολικά υψηλό κόστος των ΑΜΕ, συγκρινόμενο μ’ εκείνο των πλαστικών ενδοπροθέσεων και των άλλων παρηγορικών μεθόδων, σε ασθενείς  με περιορισμένο χρόνο επιβίωσης.

Η επιλογή της πιο κατάλληλης ενδοπρόθεσης ανά περίπτωση ασθενούς, είναι μια αρκετά δύσκολη υπόθεση, επειδή λείπουν οι αναγκαίες τυχαιοποιημένες προοπτικές κλινικές μελέτες. Αυτή ως επί το πλείστον στηρίζεται στα τεχνικά χαρακτηριστικά των ενδοπροθέσεων, στα ήδη υπάρχοντα κλινικά αποτελέσματα, στις ανατομικές ιδιαιτερότητες της στένωσης και στην προσωπική εμπειρία του  ενδοσκόπου.

Ο κίνδυνος διολίσθησης της ενδοπρόθεσης είναι ιδιαίτερα μεγάλος στα νεοπλάσματα της γαστροοισοφαγικής συμβολής, στους όγκους που δεν διηθούν όλη την περίμετρο του αυλού και στις εύθρυπτες νεοπλασματικές βλάβες, επειδή δεν ασκείται η αναγκαία πιεστική δύναμη συγκράτησης πάνω στην ενδοπρόθεση. Η πιθανότητα της διολίσθησης αμβλύνεται, όταν χρησιμοποιούνται οι ΑΜΕ χωρίς επικάλυμμα και με ευρεία χοάνη στο κεντρικό στόμιο.

Όταν ο όγκος είναι εξωφυτικός, προτιμώνται οι επενδυμένες ΑΜΕ, επειδή ο νεοπλασματικός ιστός διεισδύει ενδοαυλικά μέσα από τα διάκενα των ενδοπροθέσεων και προκαλεί απόφραξη. Τα οισοφαγοτραχειακά συρίγγια και οι διατρήσεις του  οισοφάγου αντιμετωπίζονται αποτελεσματικότερα με τις επενδυμένες ΑΜΕ.

Η δυνατότητα ενδοσκοπικής μετακίνησης και αφαίρεσης μιας ενδοπρόθεσης αποτελεί έναν άλλο σπουδαίο παράγοντα, που πρέπει να λαμβάνεται σοβαρά υπόψη ανά περίπτωση, ιδιαίτερα όταν υπάρχουν δύσκολες ανατομικές συνθήκες και ο κίνδυνος  διολίσθησης της ενδοπρόθεσης είναι μεγάλος. Σε γενικές γραμμές, οι πλαστικές ενδοπροθέσεις αφαιρούνται και μετακινούνται ευχερέστερα.

Οι ενδοπροθέσεις τύπου «Gianturco» και «Esophacoil»  αφαιρούνται πολύ δύσκολα. Οι μη επενδυμένες ΑΜΕ είναι σχεδόν αδύνατο να αφαιρεθούν, όταν το συρμάτινο πλέγμα έχει ενσωματωθεί μέσα σε νεοπλασματικό ή σε κοκκιωματώδη ιστό.

Η επιλογή της ενδοπρόθεσης πρέπει να γίνεται επίσης ανάλογα με τη θέση και τον τύπο της στένωσης. Ως γνωστόν, η τοποθέτηση μιας ενδοπρόθεσης κοντά στον κρικοφαρυγγικό μυ προκαλεί τη δυσάρεστη αίσθηση του ξένου σώματος, η οποία μεγιστοποιείται όταν η ενδοπρόθεση ασκεί ισχυρή διατατική δύναμη, έχει σκληρή χοάνη ή οξέα συρμάτινα νήματα στο κεντρικό στόμιο. Στις ιδιάζουσες αυτές περιπτώσεις χρησιμοποιούνται τροποποιημένες εξατομικευμένες ενδοπροθέσεις. Ικανοποιητικά αποτελέσματα επιτυγχάνονται επίσης με την τοποθέτηση των ενδοπροθέσεων τύπου «Ultraflex», ακόμα και όταν το κεντρικό στόμιο βρίσκεται στο επίπεδο του άνω οισοφαγικού σφιγκτήρα, επειδή αυτές ασκούν μικρή διατατική δύναμη.

Στις κακοήθεις στενώσεις της γαστροοισοφαγικής συμβολής, επιλέγονται οι ενδοπροθέσεις που παρουσιάζουν μικρή πιθανότητα διολίσθησης. Οι πλαστικές ενδοπροθέσεις και εκείνες του τύπου Giaturco προκαλούν συχνά θωρακικό πόνο και πιεστική νέκρωση, όταν τοποθετούνται σε όγκους οι οποίοι σχηματίζουν γωνιώδη στένωση. Η ενδοπρόθεση στις περιπτώσεις αυτές προσλαμβάνει λοξή θέση, οπότε αποφράσσεται μερικά ή ολικά το κεντρικό στόμιο. Οι άλλοι τύποι των ΑΜΕ είναι αρκετά εύκαμπτοι και προσαρμόζονται εύκολα στον άξονα της γωνιασμένης στένωσης του οισοφάγου.

Η αντιμετώπιση των οισοφαγικών στενώσεων που οφείλονται σε πίεση εκ των έξω, καθώς επίσης και εκείνων που είναι άκαμπτες και σκληρές, πρέπει να γίνεται με τις ενδοπροθέσεις εκείνες που ασκούν ισχυρή διατατική ισχύ (π.χ. Esophacoil, Wallstent, Gianturco).