Select Page

Εισαγωγή

Οι καλοήθεις στενώσεις του πεπτικού αποτελούν μια συχνή επιπλοκή πολλών παθήσεων του πεπτικού σωλήνα. Οι περισσότερες από αυτές προσεγγίζονται και εξετάζονται με τα λεπτά-εύκαμπτα βιντεοενδοσκόπια. Η γενεσιουργός αιτία της στένωσης συχνά αποκαλύπτεται με την ενδοσκοπική εικόνα και τεκμηριώνεται ιστολογικά με τη λήψη βιοπτικού και κυτταρολογικού υλικού με ψήκτρα. Το ιστορικό του ασθενούς, η φυσική εξέταση, η ακτινολογική απεικόνιση και οι μανομετρικές εξετάσεις κατέχουν ουσιαστικό ρόλο στην οριστική διάγνωση και τη θεραπεία.

Η θεραπευτική ενδοσκόπηση διαδραματίζει πρωτεύοντα ρόλο στη διαχείριση των καλοήθων στενώσεων του πεπτικού. Κατά κανόνα οι στενώσεις που προσεγγίζονται ενδοσκοπικά μπορούν να αντιμετωπιστούν επιτυχώς με τις διαστολές. Η βασική αρχή λειτουργίας των διαστολών είναι η προοδευτική διάταση του ουλώδους ιστού με μια σειρά από διαστολείς, οι οποίοι εισάγονται στον στενεμένο αυλό.

Η μέθοδος εφαρμόζεται από παλιά και με το πέρασμα του χρόνου καταξιώθηκε ως μια αποτελεσματική και ασφαλής θεραπεία των καλοήθων στενώσεων του πεπτικού. Στη δεκαετία του 1970 οι ενδοσκοπικές διαστολές υποκατέστησαν σχεδόν πλήρως τη χειρουργική θεραπεία, καθώς με ελεγχόμενες κλινικές μελέτες καταδείχθηκε σαφώς η θεραπευτική τους ανωτερότητα. Στη δεκαετία του 1980 στη θεραπευτική φαρέτρα του ενδοσκόπου προστέθηκαν καινοτόμοι διαστολείς από πολυβινύλιο καθώς και τα υδροστατικά μπαλόνια, που αντικατέστησαν τους μεταλλικούς διαστολείς και βελτίωσαν εντυπωσιακά την τεχνική των διαστολών και τα αποτελέσματα.

Η αλματώδης τεχνολογική εξέλιξη των ενδοσκοπίων και η ευρεία χρήση της ενδοσκόπησης του πεπτικού, πέρα από το ρόλο για πληρέστερη διαγνωστική προσέγγιση και εκτίμηση των χαρακτηριστικών των πεπτικών στενώσεων, έδωσαν μεγάλη ώθηση και βελτίωσαν θεαματικά την τεχνική των ενδοσκοπικών διαστολών. Το πρώτο βήμα ήταν η δυνατότητα ελεγχόμενης ενδοσκοπικής τοποθέτησης των διαφόρων συστημάτων διαστολέων αντί της τυφλής προώθησης.

Τελευταία κατάκτηση αποτελεί η διαστολή υπό άμεσο ενδοσκοπικό έλεγχο με τους υδροστατικούς διαστολείς, οι οποίοι εισάγονται μέσα από το κανάλι εργασίας του ενδοσκοπίου.

Συστήματα διαστολέων

Η διαστολή των καλοήθων στενώσεων γίνεται είτε με τους διαστολείς ώθησης (κηρία), είτε με μικρού εύρους υδροστατικούς διαστολείς (μπαλόνια), οι οποίοι είναι σε θέση να διέρχονται και μέσα από το κανάλι εργασίας των ενδοσκοπίων (ΤΤS balloon catheters).

Διατίθεται για χρήση μια πλειάδα συστημάτων διαστολέων. Από την κατηγορία των διαστολέων ώθησης, οι πλέον διαδεδομένοι είναι οι διαστολείς Savary, γιατί είναι ασφαλείς, εύκολοι στη χρήση και καλά ανεκτοί από τους ασθενείς. Οι τροποποιημένοι διαστολείς Savary, της American Endoscopy / Bard, χρησιμοποιούνται ευρέως στις Η.Π.Α. Οι διαστολείς Eder-Puestow, οι οποίοι ήταν αρκετά δημοφιλείς στην αρχή της δεκαετίας του 1980, έχουν αντικατασταθεί πλήρως από τους διαστολείς Savary. Τα κλασικά κηρία υδραργύρου χρησιμοποιούνται μόνο σε ορισμένες περιπτώσεις οισοφαγικών στενώσεων.

Τα τεχνικά χαρακτηριστικά των πιο κοινών συστημάτων διαστολέων καθορίζουν τη δυνατότητα ασφαλούς χρησιμοποίησης στις διάφορες υποομάδες στενώσεων, ανάλογα με τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά τους (θέση, μήκος, εύρος αυλού, αιτιοπαθογένεια, μορφολογία). Το καθένα από αυτά χαρακτηρίζεται από πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα, τα οποία είναι απαραίτητο να γνωρίζει ο κάθε επεμβατικός ενδοσκόπος που διαχειρίζεται τις διαστολές.

Ελαστικοί υδραργυρικοί διαστολείς. Οι διαστολείς αυτοί είναι εύκολοι στη χρήση και καλά ανεκτοί από τους ασθενείς. Ο περιεχόμενος υδράργυρος προσδίδει έναν ικανοποιητικό βαθμό ευκαμψίας και εξασφαλίζει τη διατατική πίεση της στένωσης με τη βαρύτητα. Ο ακτινολογικός έλεγχος προσφέρει ευκρινή απεικόνιση, αν και δεν είναι πάντα απαραίτητος. Είναι οι μόνοι διαστολείς που προσφέρονται για χρήση από τους ίδιους τους ασθενείς στο σπίτι, όταν χρειάζονται συχνές επαναδιαστολές και υπάρχει αντένδειξη για χειρουργική επιδιόρθωση της στένωσης. Είναι ανθεκτικοί και έχουν χαμηλό κόστος αγοράς και συντήρησης.

Προτιμούνται περισσότερο οι διαστολείς τύπου Maloney, επειδή έχουν κωνοειδή διαμόρφωση του ρύγχους, ενώ εκείνοι του τύπου Hurst έχουν αποστρογγυλομένο άκρο. Δεν φέρουν κεντρικό αυλό και η προώθηση μέσα από τη στένωση γίνεται «τυφλά», οπότε η διέλευση δεν είναι απόλυτα ελεγχόμενη. Χρησιμοποιούνται κυρίως σε ομαλές και ήπιες στενώσεις με εύρος του αυλού μεγαλύτερο από 12 mm. Εφόσον η διαμόρφωση του περιφερικού τμήματος είναι ομαλή, διαφαίνεται απίθανη η λανθασμένη πορεία και η πρόκληση διάτρησης του πεπτικού σωλήνα.

Είναι ακατάλληλοι για ανώμαλες, ασύμμετρες (έκκεντρες) και μεγάλες στενώσεις, επειδή τα κηρία που έχουν εύρος μικρότερο από 12 mm, είναι πολύ εύκαμπτα. Μπορούν να χρησιμοποιηθούν για τη διατήρηση του διατατικού αποτελέσματος μετά την αρχική διαστολή μεγάλων στενώσεων μ’ ένα άλλο ασφαλέστερο σύστημα διαστολέων.

Διαστολείς Eder-Puestow. Το σύστημα αυτό των διαστολέων αποτελείται από μια εύκαμπτη μεταλλική ράβδο μήκους 45 cm, στο άκρο της οποίας τοποθετούνται οι προοδευτικά αυξανόμενης διαμέτρου μεταλλικές ελαίες, με διάμετρο από 7 έως 18 mm. Οι ελαίες σταθεροποιούνται με το κοχλιούμενο εύκαμπτο ρύγχος. Το σύστημα αυτό έχει ένα άκαμπτο τμήμα, μήκους 5-6 cm γύρω από την ελαία. Ο διαστολέας προωθείται διολισθαίνοντας επί ενός συρμάτινου οδηγού, ο οποίος διέρχεται μέσα από τον κεντρικό αυλό του.

Η χρήση τους όμως περιορίστηκε με την εισαγωγή νεότερων και πιο λειτουργικών διαστολέων. Παρέχουν έντονα το απτικό αίσθημα κατά τη διέλευση της ελαίας από την περιοχή της στένωσης και προσφέρουν άριστη ακτινολογική απεικόνιση. Είναι πιο δύσχρηστοι για τους χειριστές και υπάρχει δυσκολία για την ασφαλή διέλευση από τις ανώμαλες και πολυέλικτες στενώσεις, επειδή το τμήμα γύρω από την ελαία είναι άκαμπτο. Προκαλεί μεγαλύτερη τραυματική επιφάνεια σε σχέση με τους άλλους διαστολείς, ιδίως στον υποφάρυγγα, και γι’ αυτό είναι λιγότερο καλά ανεκτοί από τους ασθενείς.

Διαστολείς Celestin. Ο ελαστικός αυτός διαστολέας έχει μήκος 75 cm και φέρει κεντρικό αυλό για χρήση συρμάτινου οδηγού. Χαρακτηρίζεται από λεπτό ρύγχος, εύρους 4 mm, και την προοδευτικά αυξανόμενη διάμετρο ανά διαστήματα δύο χιλιοστών, για μήκος 20 cm. Το σύστημα περιλαμβάνει δύο κηρία, εύρους 4-12 και 4-18 χιλιοστών. Οι διαστολείς Celestin είναι εύχρηστοι και χρησιμοποιούνται με ασφάλεια λόγω του συρμάτινου οδηγού. Παρουσιάζουν καλή ακτινολογική απεικόνιση και η διαστολή γίνεται γρήγορα.

Ωστόσο, η απότομη διαστολή μπορεί να μην είναι και τόσο επιθυμητή. Το δεύτερο κηρίο είναι αρκετά ευρύ και δημιουργείται μεγάλη αντίσταση κατά τη διέλευση από τον υποφάρυγγα. Επίσης, με το δεύτερο κηρίο υπάρχει δυσκολία στην αίσθηση της απτικής αντίστασης λόγω του μεγάλου μεγέθους. Μειονέκτημα των διαστολέων αυτών είναι, επίσης, η αδυναμία αντιμετώπισης των περιφερικών στενώσεων, όπως συμβαίνει μετά από γαστρεκτομή.

Διαστολείς Savary-Gilliard. Είναι οι δημοφιλέστεροι διαστολείς, γιατί τεχνικά είναι άρτια σχεδιασμένοι, εύκολοι στη χρήση και καλά ανεκτοί από τους ασθενείς. Το σύστημα αυτό αποτελείται από ημιάκαμπτους πλαστικούς διαστολείς που έχουν συνολικό μήκος 70 cm και 100 cm. Φέρουν κεντρικό αυλό διαμέτρου 1 mm για τη διέλευση του συρμάτινου οδηγού. Έχουν ρύγχος με προοδευτικά αυξανόμενη διάμετρο, στο άκρο του οποίου υπάρχει μικροσκοπικός μεταλλικός δακτύλιος.

Υπάρχουν συνολικά 10 διαφορετικά μεγέθη κηρίων (5 έως 18 mm ή 15 έως 54 French), τα οποία κατατάσσονται σε τρεις ομάδες, με διαφορετικά χαρακτηριστικά η καθεμιά. Υπενθυμίζεται ότι 1 mm ισοδυναμεί με 3,14 French. Το τμήμα εκείνο όπου το κηρίο αρχίζει να έχει την κανονική και σταθερή διάμετρο σηματοδοτείται με ακτινοσκιερό υλικό. Στα κηρία σημειώνεται η απόσταση από το ακτινοσκιερό αυτό τμήμα, ώστε να ελέγχεται η πλήρης προώθηση του κηρίου μέσα από τη στένωση, που βρίσκεται σε ήδη γνωστή απόσταση (από την ενδοσκόπηση).

Εφόσον τεχνικά είναι επιτυχής η τοποθέτηση του συρμάτινου οδηγού, οι διαστολείς αυτοί είναι κατάλληλοι ακόμα και για διαστολές των σοβαρών και ανώμαλων στενώσεων, επειδή το λεπτότερο κηρίο έχει εύρος μόλις 5 χιλιοστά. Δεν παρουσιάζουν καλή ακτινολογική απεικόνιση, η οποία όμως δεν είναι πάντα απαραίτητη. Είναι ακατάλληλοι για τις διαστολές των στενώσεων, περιφερικότερα των οποίων δεν υπάρχει επαρκής χώρος για να υποδεχθεί το σχετικά μακρύ ρύγχος, όπως για παράδειγμα συμβαίνει στις στενώσεις των γαστρονηστιδικών αναστομώσεων.

Διαστολείς της American Endoscopy / Bard. Οι διαστολείς αυτοί αποτελούν τροποποίηση των κηρίων Savary. Έχουν βραχύτερο ρύγχος και είναι εξ ολοκλήρου ακτινοσκιεροί, επειδή περιέχουν θειικό βάριο. Έχουν διαφορετικό σύστημα μέτρησης από εκείνο των διαστολέων Savary, η οποία αρχίζει από την άκρη του ρύγχους. Διατίθενται σε σετ 12 κηρίων. Είναι εξαιρετικά αποτελεσματικοί για τη διαστολή των χαμηλών στενώσεων που αναπτύσσονται μετά από γαστρεκτομή.

Υδροστατικοί διαστολείς με συρμάτινο οδηγό. Οι διαστολείς αυτοί διέρχονται εύκολα από τον υποφάρυγγα και χρησιμοποιούνται με εξαιρετική ασφάλεια, λόγω της χρήσης του συρμάτινου οδηγού. Είναι λίαν ατραυματικοί και εφαρμόζονται για στενώσεις σε όλο τον πεπτικό σωλήνα. Το αποτέλεσμα της διαστολής ελέγχεται με την ακτινοσκοπική επιτήρηση της κλεψύδρας, η οποία σχηματίζεται στην περιοχή της στένωσης.

Ως μειονεκτήματα των διαστολέων αυτών αναφέρονται η απουσία της απτικής αίσθησης κατά τη διέλευση μέσα από τη στένωση και η δυσκολία πλήρους διάτασης σε άκαμπτες και ινώδεις στενώσεις. Επίσης, πρέπει να ληφθεί υπόψη το υψηλό κόστος των διαστολέων, οι οποίοι έχουν μικρή διάρκεια ζωής, λόγω της αποσύνθεσης του μπαλονιού.

Ενδοσκοπικοί υδροστατικοί διαστολείς (TTS). Η κατασκευή τους στηρίζεται στην αρχή λειτουργίας των αγγειακών διαστολέων τύπου Gruntzig, οι οποίοι χρησιμοποιήθηκαν στην αγγειοπλαστική των περιφερικών αγγείων. Έχουν ένδειξη στις περιπτώσεις εκείνες όπου δεν είναι δυνατή η εφαρμογή των διαστολέων Savary για τεχνικούς κυρίως λόγους (αδυναμία τοποθέτησης συρμάτινου οδηγού), συνήθως σε ανώμαλες, έκκεντρες ή οφιοειδείς στενώσεις και κατά κανόνα στις στενώσεις των οισοφαγονηστιδικών αναστομώσεων. Οι διαστολείς αυτοί τοποθετούνται στην περιοχή της στένωσης υπό άμεση όραση, μέσα από το κανάλι βιοψίας ενός θεραπευτικού ενδοσκόπου.

Το μπαλόνι είναι κατασκευασμένο από ανελαστικό πολυμερές πολυαιθυλενίου. Οι δυνάμεις που ασκεί το διατεταμένο μπαλόνι στα τοιχώματα της στένωσης είναι στατικές με ακτινωτή φορά, ενώ οι συμβατικοί διαστολείς ωθήσεως ασκούν μετακινούμενες δυνάμεις με φορά τον επιμήκη άξονα. Το μέγεθος της ασκούμενης πίεσης στα τοιχώματα της στένωσης ελέγχεται με ειδικό μανόμετρο, ώστε να μην υπερβεί το προεπιλεγμένο όριο αντοχής του μπαλονιού.

Η μονάδα με την οποία προσμετρείται η ασκούμενη πίεση είναι PSI, η οποία ισοδυναμεί με 5,171 cm Hg ή 51,71 Torr. Τα 760 Torr ισούνται με 1 Atm. Οι δυνάμεις που αναπτύσσονται από το διατεταμένο μπαλόνι εξαρτώνται από το εύρος του και κυμαίνονται μεταξύ 35 PSI για τα μεγάλου εύρους μπαλόνια και 75 PSI για τα μικρού εύρους. Αντίθετα, οι δυνάμεις που ασκούνται από τους διαστολείς ωθήσεως είναι μικρότερες και κυμαίνονται από 25 έως 830 mm Hg (16 PSI).

Το εύρος των μπαλονιών που χρησιμοποιούνται για τις στενώσεις του πεπτικού σωλήνα είναι 6,8,10,12 και 18 mm, ενώ το μήκος τους είναι 8 cm (Rigiflex, Microvasive). Ο καθετήρας που φέρει το μπαλόνι έχει μήκος 180 cm. Για τις διαστολές του χοληδόχου πόρου χρησιμοποιούνται μπαλόνια με εύρος 4, 5, 6 και 8 mm και μήκος 2 cm (Wilson Cook Medical Inc).

Στα μειονεκτήματα των διαστολέων αυτών καταγράφονται το υψηλό κόστος, η αδυναμία ελέγχου της θέσης του μπαλονιού, επειδή θεάται μόνο το κεντρικό του άκρο, και η αδυναμία εκτίμησης της θέσης του ρύγχους, με αποτέλεσμα να υπάρχει κίνδυνος διάτρησης. Ως σημαντικό μειονέκτημα θεωρείται επίσης η χρήση τους χωρίς συρμάτινο οδηγό και χωρίς ακτινοσκόπηση.

Συρμάτινος οδηγός. Είναι ένα λεπτό, ανοξείδωτο, ημιάκαμπτο σύρμα, μήκους 2 m και πάχους 0,8 mm. Στο ένα άκρο του φέρει ένα εύκαμπτο ρύγχος μήκους 7 cm και εύρους 1,8 mm, που παρουσιάζει προοδευτικά αυξανόμενη ευκαμψία προς το άκρο του. Η σύνδεση του σύρματος με το ρύγχος είναι ενισχυμένη. Η ακεραιότητα και η άρτια λειτουργία του σύρματος πρέπει να ελέγχονται πριν από κάθε χρήση για την πρόληψη επιπλοκών που μπορεί να οφείλονται σε βλάβη του. Η χρησιμοποίηση συρμάτινου οδηγού με χαραγμένες τις αποστάσεις από το ρύγχος, ανά 20 cm, θεωρείται χρήσιμη γιατί εξασφαλίζει τον έλεγχο του μήκους του σύρματος που βρίσκεται εντός του ασθενούς.

Διαστολές οισοφάγου

Απαραίτητες προϋποθέσεις για την επιτυχή έκβαση των διαστολών, θεωρούνται: η κατάλληλη προετοιμασία του ασθενούς, η διεκβολή του συρμάτινου οδηγού μέσα από τη στένωση, η δυναμική διαστολή με την εισαγωγή προοδευτικά αυξανόμενης διαμέτρου διαστολέων και, τέλος, η παρακολούθηση των ασθενών για την πρώιμη αναγνώριση και έγκαιρη θεραπεία ενδεχομένων επιπλοκών.

Προετοιμασία του ασθενούς

Η σωστή προετοιμασία του ασθενούς περιλαμβάνει την εμπεριστατωμένη κλινική εκτίμηση, την ακτινολογική και ενδοσκοπική μελέτη της στένωσης, τη διεξοδική ενημέρωση του ασθενούς και τη χορήγηση διαφόρων φαρμάκων πριν από τις διαστολές.

Με την κλινική εξέταση εκτιμάται η γενική κατάσταση του ασθενούς, ο βαθμός συνεργασίας και η παρουσία συμπαρομαρτούντων παθήσεων από τα άλλα συστήματα, τα οποία ενδέχεται να επηρεάσουν και να τροποποιήσουν τη διαδικασία των διαστολών. Το πρόσφατο έμφραγμα του μυοκαρδίου, το σοβαρό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο και η βαριά καρδιοαναπνευστική ανεπάρκεια αποτελούν σχετικές αντενδείξεις για τις διαστολές. Η αδυναμία επαρκούς συνεργασίας του ασθενούς αντιμετωπίζεται με τη γενική αναισθησία.

Πριν από κάθε διαστολή προηγείται η ακτινολογική μελέτη της στενεμένης περιοχής με αραιό βάριο. Αξιολογούνται η μορφολογία της στένωσης και τα χαρακτηριστικά της, όπως για παράδειγμα: η θέση, το μήκος, το εύρος, καθώς και το αν είναι συμμετρική ή έκκεντρη. Μελετάται το περιφερικό τμήμα του οισοφάγου, της γαστροοισοφαγικής συμβολής, του στομάχου και του δωδεκαδακτύλου, ιδίως όταν δεν είναι εφικτή η διέλευση του λεπτού ενδοσκοπίου μέσα από τη στένωση.

Κανένας ασθενής δεν πρέπει να υποβάλλεται σε διαστολές, χωρίς να έχει προηγηθεί ο ενδοσκοπικός έλεγχος του ανώτερου πεπτικού. Η επιλογή του ενδοσκοπίου γίνεται σύμφωνα με τις πληροφορίες που διαθέτουμε από την ακτινολογική μελέτη της στένωσης. Συνήθως προτιμούνται τα λεπτά και εύκαμπτα ενδοσκόπια, που έχουν και τη μεγαλύτερη πιθανότητα να διέλθουν μέσα από τη στένωση.

Με τη διαγνωστική ενδοσκόπηση εκτιμάται το μήκος της στένωσης, η κατάσταση του βλεννογόνου και το περιφερικό τμήμα του ανώτερου πεπτικού. Λαμβάνεται βιοπτικό υλικό για ιστολογική εξέταση και κυτταρολογικό υλικό με ψήκτρα, για να αποκλεισθεί το ενδεχόμενο μιας υποκείμενης κακοήθειας.

Επίσης, με την ενδοσκόπηση προσμετρείται η απόσταση του κεντρικού και του περιφερικού ορίου της στένωσης από τους τομείς οδόντες και εκτιμάται το εύρος της στένωσης. Οι πληροφορίες αυτές είναι καθοριστικές για την επιλογή του είδους του διαστολέα (κηρία ή μπαλόνια) και την αρχική διάμετρο έναρξης.

Η προφυλακτική χορήγηση αντιβιοτικών αποτελεί ένα αμφιλεγόμενο θέμα στις διαστολές και στηρίζεται στη διαπιστωθείσα βακτηριαιμία, η οποία ενίοτε εκδηλώνεται με πυρετό. Αν και μεγάλη σημασία έχει η επιμελής απολύμανση των διαστολέων και των εξαρτημάτων, η προφυλακτική χορήγηση των αντιβιοτικών έχει θέση σε ασθενείς με καρδιοπάθειες (προσθετικές βαλβίδες, ιστορικό ενδοκαρδίτιδας ή ρευματικού πυρετού, βαλβιδοπάθειες) και σ’ εκείνους με συνθετικά μοσχεύματα (αντικατάσταση ισχίου, ενδοαγγειακά ενθέματα κ.ά.). Εκεί όπου έχει ένδειξη η προφυλακτική χημειοθεραπεία, υλοποιείται είτε με την ενδοφλέβια χορήγηση δύο δόσεων κεφαλοσπορίνης 2ης γενιάς πριν και μετά τη διαστολή είτε με την per-os χορήγηση 3 gr αμοξυκιλλίνης από πριν.

Οι σοβαρές διαταραχές της πηκτικότητας θεωρούνται ως αντένδειξη για τις διαστολές. Ολοένα και συχνότερα προσέρχονται ασθενείς που λαμβάνουν αντιπηκτική αγωγή, οι οποίοι είναι αναγκαίο να υποβληθούν σε διαστολές. Επειδή η αντιπηκτική αγωγή προδιαθέτει σε αιμορραγίες και διατρήσεις, διακόπτεται προσωρινά για 2-3 ημέρες πριν από τη διαστολή. Στους ασθενείς με ηπατική ανεπάρκεια και παρατεταμένο χρόνο προθρομβίνης και ιδιαίτερα σ’ εκείνους με στένωση μετά από σκληροθεραπεία, οι διαστολές γίνονται με μεγάλη προσοχή, λόγω του ιδιαίτερα αυξημένου κινδύνου πρόκλησης σοβαρών επιπλοκών.

Η ασπιρίνη μαζί με τα Μη Στεροειδή Αντιφλεγμονώδη Φάρμακα (ΜΣΑΦ) αναστέλλουν τη συγκόλληση των αιμοπεταλίων και προδιαθέτουν σε αιμορραγία. Αν και το μέγεθος του κινδύνου από τα φάρμακα αυτά δεν έχει εκτιμηθεί σε βάθος, συνηθίζεται να διακόπτεται η χορήγησή τους 7 έως 10 ημέρες πριν από τις διαστολές, ιδιαίτερα όταν πρόκειται για άκαμπτες στενώσεις, όπου με μεγάλη πιθανότητα αναμένεται ρήξη του βλεννογόνου.

Η διαστολή με τους σύγχρονους διαστολείς δεν είναι ιδιαίτερα επώδυνη και γίνεται καλά ανεκτή από τους ασθενείς. Σε γενικές γραμμές, δεν απαιτείται γενική αναισθησία, η οποία εφαρμόζεται μόνο σε άτομα που αδυνατούν να συνεργαστούν επαρκώς (μικρά παιδιά, άτομα με νοητική στέρηση). Οι περισσότεροι ενδοσκόποι διεκπεραιώνουν επιτυχώς τη διαστολή με τοπική αναισθησία του φάρυγγα με αερόλυμα ξυλοκαΐνης 2% και ήπια καταστολή του ασθενούς (μιδαζολάμη 5 mgr I.V.). Αποφεύγεται η χορήγηση μειζόνων αναλγητικών, γιατί ο πόνος μετά τη διαστολή αποτελεί το πιο πρώιμο και κύριο σύμπτωμα μιας ενδεχόμενης διάτρησης.

Είναι σημαντικό πριν από κάθε διαστολή να γίνεται διεξοδική συζήτηση και ενημέρωση του ασθενούς για το σκοπό της θεραπείας, τις εναλλακτικές λύσεις και τις ενδεχόμενες επιπλοκές. Η πλήρης επεξήγηση της τεχνικής μειώνει το φόβο του ασθενούς και προάγει τη συνεργασία του με το θεράποντα ιατρό. Απαραίτητη θεωρείται η ενυπόγραφη συγκατάθεση αποδοχής του ασθενούς και επί αδυναμίας του, των οικείων του.

Είναι ευνόητο ότι ο ασθενής παραμένει νηστικός τουλάχιστον για 8 ώρες, προκειμένου να αποφευχθεί ο κίνδυνος της εισρόφησης από ανάρροια.

Τοποθέτηση συρμάτινου οδηγού

Η παρουσία άκαμπτων στενώσεων, διαφραγματοκήλης, εκκολπωμάτων, μεγάλων ελκών και σκολιού οισοφαγικού αυλού, επιβάλλει την τοποθέτηση ενός συρμάτινου οδηγού πριν από τη διαστολή.

Για το σκοπό αυτό, ένα λεπτό ενδοσκόπιο προωθείται μέσα από τη στενωτική περιοχή του οισοφάγου προς το άντρο. Μέσα από το κανάλι εργασίας προωθείται συρμάτινος οδηγός, μέχρις ότου το άκρο του εμφανισθεί στο άντρο του στομάχου. Στη συνέχεια, ενόσω ο ενδοσκόπος ωθεί τον οδηγό προς τα μέσα κατά 10 cm, ταυτόχρονα ο βοηθός έλκει το ενδοσκόπιο προς τα έξω κατά 10 cm. Οι δύο αυτές παράλληλες κινήσεις επαναλαμβάνονται μέχρι την πλήρη απομάκρυνση του ενδοσκοπίου. Ταυτόχρονα με την αφαίρεση του ενδοσκοπίου ο βοηθός συλλαμβάνει τον οδηγό με μια ισχυρή χειρουργική λαβίδα συλλήψεως, ακριβώς έξω από το στόμα του ασθενούς. Εφόσον το μήκος του οδηγού μέσα στον ασθενή είναι περί τα 55-60 cm, συνάγεται ότι το εύκαμπτο ρύγχος του συρμάτινου οδηγού βρίσκεται στη σωστή θέση, δηλαδή στο άντρο του στομάχου. Με τους νεότερους βαθμονομημένους οδηγούς, είναι πιο εύκολος ο ακριβής υπολογισμός του σύρματος που έχει εισαχθεί στον ασθενή.

Εάν το ενδοσκόπιο δεν περνάει μέσα από τη στένωση, η προώθηση του σύρματος προς το στομάχι γίνεται υπό ακτινοσκοπικό έλεγχο. Εφόσον περιφερικά της στένωσης δεν υπάρχουν οξείες γωνιώσεις ή σχισμές, ο οδηγός προωθείται προσεκτικά για ακόμη 40 cm περίπου, οπότε και γίνεται αισθητή μια ήπια αντίσταση, μόλις η άκρη του οδηγού προσκρούσει στο τοίχωμα του άντρου. Στη συνέχεια, αποσύρεται το ενδοσκόπιο και ελέγχεται το μήκος του σύρματος που βρίσκεται μέσα στον ασθενή. Η ακτινοσκόπηση παρέχει μεγαλύτερη ασφάλεια για την τοποθέτηση του συρμάτινου οδηγού στη σωστή θέση και την αποφυγή αγκυλών στον ενδογαστρικό χώρο ή σε μια διαφραγματοκήλη. Έτσι, ελαχιστοποιείται ο κίνδυνος των επιπλοκών και ιδιαίτερα της διάτρησης.

Όταν οι χαρακτήρες της στένωσης δεν επιτρέπουν τη διεκβολή του οδηγού ακόμα και με τη χρήση της ακτινοσκόπησης, χρησιμοποιείται η τεχνική που περιγράφηκε από τον Plummer. Πρόκειται για έναν συρμάτινο οδηγό, ο οποίος στη θέση του εύκαμπτου ρύγχους φέρει μια λεία, μικροσκοπική ελαία 5-7 mm, μ’ έναν λοξό αυλό. Ο συρμάτινος αυτός οδηγός εισάγεται με τη βοήθεια ενός ισχυρού νήματος από νάιλον ή μετάξι.

Στην άκρη λοιπόν ενός μακρού νήματος, μήκους περίπου 15 m, προσδένεται στερεά ένας μικρός σάκος που περιέχει μερικά ml υδραργύρου, ο οποίος καταπίνεται από τον ασθενή μερικές ημέρες πριν από τη διαστολή. Ο σάκος αυτός προωθείται ανεμπόδιστα με τη βαρύτητα και τον εύπλαστο χαρακτήρα μέσω της στένωσης στο στομάχι και στη συνέχεια στο λεπτό έντερο, οπότε μετά από 2-3 ημέρες αποβάλλεται στα κόπρανα, παρασύροντας και το ανάλογο μήκος του νήματος.

Την ημέρα της διαστολής, το κεντρικό άκρο του νήματος διέρχεται μέσα από τον αυλό της ελαίας. Καθώς το νήμα έλκεται προς τα έξω και βρίσκεται σε τάση, ο συρμάτινος οδηγός του Plummer προωθείται οδηγούμενος από το νήμα στο απαιτούμενο βάθος μέσα στο στομάχι.

Τεχνική διαστολών του οισοφάγου

Διαστολές με κηρία: Η επέμβαση υλοποιείται κατά προτίμηση στο εξεταστικό τραπέζι ενός ακτινολογικού μηχανήματος, όπου δίνεται η δυνατότητα ακτινοσκόπησης, εφόσον αυτό κριθεί αναγκαίο κατά τη διαδικασία της διαστολής. Ο ασθενής τοποθετείται σε θέση γαστροσκόπησης, δηλαδή σε αριστερή πλάγια κατακλιμένη θέση.

Ωστόσο, ορισμένοι ενδοσκόποι, ανάλογα με την εμπειρία τους, εκτελούν τη διαστολή σε καθιστική θέση του ασθενούς στην ενδοσκοπική μονάδα. Ειδικότερα, η χρήση των υδραργυρικών διαστολέων (Maloney, Hurst) γίνεται καλύτερα σε καθιστική θέση του ασθενούς, επειδή το βάρος του διαστολέα συμβάλλει στο μηχανισμό της διαστολής.

Οι διαστολές με τους μεταλλικούς διαστολείς Eder-Puestow αποτελούσαν τη μέθοδο εκλογής για τις δύσκολες στενώσεις του οισοφάγου για πολλά χρόνια. Το 1980 οι διαστολείς Savary-Gilliard αντικατέστησαν πλήρως τους διαστολείς Eder-Puestow και σε πολλές περιπτώσεις τα υδραργυρικά κηρία, λόγω των σημαντικών πλεονεκτημάτων.

Για την υλοποίηση της διαστολής απαιτούνται δύο άτομα, ο χειριστής-ιατρός και ο βοηθός. Ο βοηθός βρίσκεται στο δεξιό μέρος του ασθενούς και πρωταρχική φροντίδα του είναι η διατήρηση του συρμάτινου οδηγού στη σωστή θέση. Η υπέρμετρη προώθηση στο στομάχι οδηγεί στο σχηματισμό αγκυλών, που αποτελούν τη συχνότερη αιτία πρόκλησης επιπλοκών και ιδιαίτερα της διάτρησης. Παράλληλα με την παρακολούθηση του ασθενούς, φροντίζει για την απομάκρυνση των στοματοφαρυγγικών εκκρίσεων με συνεχείς αναρροφήσεις.

Μόλις ο διαστολέας τοποθετηθεί επί του οδηγού και το ρύγχος του προσκρούσει στην αιμοστατική χειρουργική λαβίδα που συγκρατεί το σύρμα στο στόμα του ασθενούς, ο βοηθός μετακινεί τη λαβίδα και την τοποθετεί στο άλλο άκρο του διαστολέα. Συγκρατεί τον οδηγό σε μια ευθεία θέση στο ύψος του στόματος του ασθενούς, κάθετη στον οβελιαίο άξονα του σώματος. Επίσης, διατηρεί σταθερή την απόσταση μεταξύ της λαβίδας και του στόματος του ασθενούς και αντιστέκεται σε κάθε μεταβολή της, που επιφέρει η δύναμη ώθησης που ασκεί ο χειριστής επί του διαστολέα. Μετά την αφαίρεση του διαστολέα, ο βοηθός επανατοποθετεί τη λαβίδα συλλήψεως στο συρμάτινο οδηγό κοντά στο στόμα του ασθενούς, μέχρις ότου ο χειριστής αλλάξει το κηρίο.

Ο χειριστής με το ένα χέρι προωθεί το διαστολέα επί του συρμάτινου οδηγού ενώ με το άλλο υποβοηθάει τη διέλευση του ρύγχους στον φάρυγγα, προσδίδοντάς του την κατάλληλη κλίση. Αμέσως μετά την είσοδο του διαστολέα στον οισοφάγο, το κεφάλι φέρεται σε θέση υπερέκτασης. Καθώς ο διαστολέας προωθείται, γίνεται αντιληπτή η προβαλλόμενη αντίσταση κατά τη διείσδυση μέσα από τη στενεμένη περιοχή. Ο χειριστής είναι σε θέση να αντιληφθεί την περάτωση της διαστολής υπολογίζοντας την απόσταση της στένωσης από τους τομείς οδόντες, από το μήκος του διαστολέα που έχει εισαχθεί στον ασθενή καθώς και από την απτική αίσθηση της αντίστασης.

Κατά την απομάκρυνση του διαστολέα καταβάλλεται προσπάθεια ώστε ο οδηγός να διατηρηθεί στη σωστή θέση και να μην υποστεί μηχανική βλάβη. Αυτό επιτυγχάνεται με την προσεκτική έλξη του διαστολέα, καθώς με το ένα χέρι συλλαμβάνεται το περιφερικό άκρο και με το άλλο συγκρατείται ο οδηγός σε σταθερή θέση για να μην τραβηχτεί μαζί με το κηρίο.

Με τον ενδοσκοπικό και τον ακτινολογικό έλεγχο υπολογίζεται κατά προσέγγιση το εύρος της στένωσης. Το πρώτο κηρίο που επιλέγεται για την έναρξη της διαστολής πρέπει να είναι κατά 1-2 mm μεγαλύτερο από την υπολογισθείσα διάμετρο. Εφόσον παρατηρηθεί σημαντική αντίσταση κατά την προώθηση του επιλεγέντος κηρίου, αυτό αποσύρεται και αντικαθίσταται με άλλο, μικρότερης διαμέτρου.

Σε κάθε συνεδρία διαστολών χρησιμοποιούνται κατά κανόνα τρία κηρία προοδευτικά αυξανόμενου εύρους. Εφόσον σε ένα από αυτά προκύψει ισχυρή αντίσταση, η διαστολή διακόπτεται στο αμέσως επόμενο κηρίο. Στην επόμενη συνεδρία αρχίζουμε με το κηρίο στο οποίο σημειώθηκε αντίσταση. Η χρονική απόσταση μεταξύ των συνεδριών ποικίλλει ανάλογα με την περίπτωση και κυμαίνεται από 3 έως 7 ημέρες.

Το επιδιωκόμενο μέγεθος του τελικού εύρους διαστολής μιας στένωσης εξαρτάται από την κατάσταση του ασθενούς και την υποκείμενη νόσο. Καθοριστικός παράγοντας για την εξάλειψη της συμπτωματολογίας του ασθενούς είναι η ενδογενής κινητική λειτουργία του οισοφάγου. Σε υγιείς ασθενείς, με επαρκή κινητικότητα του οισοφάγου, ο αυλός με εύρος 36 Fr (1,1 cm) καθιστά ευχερή την πρόσληψη των πολτοποιημένων με τη μάσηση τροφών. Όταν το εύρος ανέρχεται στα 44 Fr, τότε εξαλείφονται ολοσχερώς όλα των δυσφαγικών συμπτωμάτων. Αντίθετα, στους καταβεβλημένους ασθενείς και σ’ εκείνους με αλλοίωση των μυϊκών χιτώνων (π.χ. έγκαυμα) απαιτείται αυλός με εύρος 50 Fr για την άρση της δυσφαγίας.

Είναι φανερό ότι όσο μεγαλύτερο είναι το τελικό εύρος της διαστολής, τόσο καλύτερο είναι και το μακροχρόνιο λειτουργικό αποτέλεσμα του ασθενούς. Παράλληλα, όμως, αυξάνεται δραστικά και ο κίνδυνος των επιπλοκών, με σημαντικότερη και συχνότερη από αυτές τη διάτρηση του οισοφάγου. Οι περισσότεροι ενδοσκόποι, για την ασφάλεια της οισοφαγικής διαστολής, δέχονται ως τελική διάμετρο διαστολής τα 44-47 Fr (14-15 mm) για τις άκαμπτες και ινώδεις στενώσεις και τα 40-42 Fr για τις αναστομωτικές στενώσεις. Αποδέχονται μικρότερα μεγέθη σε ορισμένες άκαμπτες ουλώδεις στενώσεις, όπως είναι αυτές που συνδυάζονται με προηγηθείσα ακτινοθεραπεία.

Διαστολές με μπαλόνια: Η τελευταία κατάκτηση είναι η διαστολή που υλοποιείται υπό άμεσο ενδοσκοπικό έλεγχο με τους υδροστατικούς διαστολείς, οι οποίοι εισάγονται μέσα από το κανάλι εργασίας του ενδοσκοπίου (Through the scope balloon catheters: TTS balloon). Αυτοί αποτελούν τροποποίηση του καθετήρα με μπαλόνι, που περιγράφηκε το 1974 από τους Gruntzig και Hopff, για τη διαστολή των αγγείων.

Η ενδοσκοπική διαστολή των στενώσεων με καθετήρες-μπαλόνια είναι μια ασφαλής, αποτελεσματική και καλά ανεκτή θεραπευτική μέθοδος, που απαιτεί λίγα μόνο λεπτά για κάθε συνεδρία. Γίνεται υπό άμεση ενδοσκοπική όραση και δεν απαιτείται η χρήση ακτινολογικού μηχανήματος. Οι δυνάμεις που ασκούνται από το διατεταμένο μπαλόνι είναι στατικές με ακτινωτή διάταξη και απόλυτα ελεγχόμενες. Το γεγονός αυτό καθιστά τις διαστολές με μπαλόνι πιο αποτελεσματικές και ιδιαίτερα κατάλληλες για τις στενώσεις με μεγάλο μήκος.

Ο ασθενής τοποθετείται σε θέση γαστροσκόπησης. Για την ευχερέστερη διέλευση των διαστολέων, χρησιμοποιούνται ευρυκάναλα θεραπευτικά ενδοσκόπια (3,8 mm). Με την ενδοσκόπηση εντοπίζεται η στενεμένη περιοχή και, με βάση την υπολογισθείσα διάμετρο, επιλέγεται και το μέγεθος του μπαλονιού με το οποίο αρχίζει η διαστολή. Αφού ο καθετήρας-μπαλόνι επαλειφθεί με γέλη λιπαντικής ουσίας, προωθείται μέσα από το κανάλι εργασίας του ενδοσκοπίου και στη συνέχεια στη στένωση, έτσι ώστε το μπαλόνι να βρίσκεται σε όλο το μήκος της στένωσης.

Με το μπαλόνι τοποθετημένο στη στένωση, διοχετεύεται νερό για να διαταθεί, ενώ ταυτόχρονα ελέγχεται με το μανόμετρο η προβαλλόμενη δύναμη. Μόλις επιτευχθεί το ανώτατο επιθυμητό όριο πίεσης, κλείνεται η στρόφιγγα επικοινωνίας του μπαλονιού με το υπόλοιπο σύστημα.

Το διατεταμένο μπαλόνι συγκρατείται σταθερά στην περιοχή της στένωσης για 3 λεπτά. Όσο το μπαλόνι βρίσκεται σε διάταση, δεν επιτρέπεται να γίνει καμία μετακίνηση. Μετακινώντας ένα φουσκωμένο μπαλόνι, μετατρέπουμε την κεντρική πίεση κατ’ άξονα, οπότε ενδέχεται να προκληθεί τραυματισμός του οισοφάγου. Κατά τη διάρκεια της διαστολής, όσο περισσότερο χρόνο παραμείνει διατεταμένο το μπαλόνι, τόσο εξασθενίζει η αντίσταση της στένωσης. Επίσης, οι επαναλαμβανόμενες διαστολές με σταδιακά αυξανόμενη πίεση συντείνουν στη διάνοιξη σκληρών και άκαμπτων στενώσεων.

Σε κάθε συνεδρία γίνονται 2 έως 3 διαστολές με μπαλόνια προοδευτικά αυξανόμενου εύρους. Η διάμετρος των μπαλονιών που χρησιμοποιούνται για τις στενώσεις του πεπτικού σωλήνα είναι 6, 8, 10, 12, 15 και 18 mm, ενώ το μήκος τους είναι 8 cm.

Είναι πιθανόν ο ασθενής να αισθανθεί ήπιο ή και ισχυρό πόνο κατά τη διάρκεια της διαστολής του μπαλονιού. Ο πόνος αυτός υποχωρεί μετά την αποσυμπίεση και εξαλείφεται μετά από ένα λεπτό. Εάν ο πόνος παραμείνει μετά την αποσυμπίεση, υπάρχει ισχυρή ένδειξη ότι έχει συμβεί τραυματική βλάβη στο οισοφαγικό τοίχωμα. Εφόσον λοιπόν ο ασθενής αισθάνεται ισχυρό πόνο κατά τη διάταση του μπαλονιού, είναι προτιμότερο να το αποσυμπιέσουμε αμέσως. Εάν ο πόνος σταματήσει στα επόμενα δευτερόλεπτα, πρέπει να γίνει αλλαγή του μπαλονιού με άλλο, μικρότερου εύρους.

Αντίθετα, εάν ο ασθενής δεν αισθανθεί ενοχλήματα με τη διάταση του μπαλονιού, ενώ ταυτόχρονα ακτινοσκοπικώς διαγράφεται εντύπωμα από τη στένωση στο περίγραμμά του, τότε είναι βέβαιο ότι έχει επιλεγεί μικρότερο μπαλόνι. Τότε γίνεται αλλαγή με μπαλόνι μεγαλύτερου εύρους.

Το αποτέλεσμα μιας επιτυχούς διαστολής επιβεβαιώνεται με την ευχερή μετακίνηση του διατεταμένου μπαλονιού μέσα από τη στένωση. Για την εξάλειψη της δυσφαγίας απαιτούνται διαστολές με μπαλόνια, με τελική διάμετρο τουλάχιστον 40 Fr (13 mm).

Η διαστολή με μπαλόνι χρησιμοποιείται για τις υψηλόβαθμες στενώσεις, με μήκος πάνω από 2 cm. Είναι πολύ χρήσιμη για τις στενώσεις που βρίσκονται περιφερικότερα του οισοφάγου, όπως για παράδειγμα σε στενεμένη γαστρονηστιδική αναστόμωση ή πυλωρική στένωση, όπου το μπαλόνι τοποθετείται ενδοσκοπικά εύκολα και επακριβώς υπό άμεση όραση. Άλλα πλεονεκτήματα των διαστολών με μπαλόνι είναι η ευμενέστερη αποδοχή από τον ασθενή, το ελάχιστο βλεννογονικό τραύμα, ο μικρότερος κίνδυνος της διάτρησης και η αποφυγή του συρμάτινου οδηγού και της ακτινοσκόπησης.

Παρακολούθηση του ασθενούς

Κάθε ασθενής που υποβάλλεται σε διαστολές παρακολουθείται κλινικά για τις επόμενες πρώτες 4-6 ώρες, με καταμέτρηση των ζωτικών σημείων ανά 30 λεπτά. Στο διάστημα αυτό παραμένει νηστικός και η επανασίτιση αρχίζει βαθμιαία με πρόσληψη υγρών. Την επόμενη ημέρα ο ασθενής λαμβάνει πολτώδες γεύμα και εξέρχεται από το νοσοκομείο. Δεν απαιτείται ιδιαίτερη φαρμακευτική αγωγή, εκτός αν υπάρχουν ειδικές ενδείξεις, όπως για παράδειγμα η χορήγηση ευκινητικών και αντιεκκριτικών φαρμάκων του στομάχου, επί πεπτικής οισοφαγίτιδας από ανάρροια.

Η εμφάνιση επίμονου οπισθοστερνικού άλγους, πυρετού, ταχυκαρδίας ή δύσπνοιας τις πρώτες ώρες μετά τη διαστολή, επιβάλλει τη επιμελή κλινική παρακολούθηση του ασθενούς και τον εργαστηριακό έλεγχο, γιατί τα σημεία αυτά αποτελούν τα πιο πρώιμα συμπτώματα της ρήξης του οισοφάγου. Αποφεύγεται η χορήγηση ισχυρών αναλγητικών πριν ή μετά τη διαστολή, επειδή αυτά ενδέχεται να συγκαλύψουν την κλινική εικόνα μιας ιατρογενούς ρήξης του οισοφάγου.

Λίγες ώρες μετά την πρώτη συνεδρία διαστολής και μετά από κάθε δύσκολη διαστολή, γίνεται ακτινογραφία θώρακα για να αποκλεισθεί έγκαιρα το εμφύσημα του μεσοθωρακίου και ο πνευμοθώρακας, που είναι ενδεικτικά διάτρησης του οισοφάγου.

Επιπλοκές

Η αντιμετώπιση των καλοήθων οισοφαγικών στενώσεων με τις ενδοσκοπικές διαστολές είναι μια απλή, ασφαλής και αποτελεσματική μέθοδος, η οποία μπορεί να εφαρμοστεί ακόμα και σε εξωτερικούς ασθενείς. Προϋποθέσεις για την επιτυχία της είναι η εμπειρία του χειριστή, η επαρκής υποστήριξη από το βοηθητικό προσωπικό, ο σωστός σχεδιασμός και ο προγραμματισμός της επέμβασης, η επιμελής παρακολούθηση του ασθενούς και η εξαντλητική τήρηση των κανόνων ασφαλείας της μεθόδου (επιλογή του είδους και του εύρους του διαστολέα, προοδευτική διαστολή, έλεγχος σωστής θέσης του οδηγού, αποφυγή άσκησης υπερβολικής δύναμης).

Παρ’ όλα αυτά, ενδέχεται να προκύψουν και ορισμένες επιπλοκές, οι συχνότερες και σπουδαιότερες από τις οποίες είναι η αιμορραγία, η μικροβιαιμία, ο πυρετός και η διάτρηση. Αναλυτικότερα:

Αιμορραγία: Μια μικρή τριχοειδική αιμορραγία εμφανίζεται σε όλους σχεδόν τους ασθενείς και αποδίδεται στη βίαιη ρήξη των βλεννογονικών φλεγμονωδών σχηματισμών. Η αιμορραγία αυτή δεν απαιτεί ιδιαίτερη αγωγή, γιατί σύντομα αυτοπεριορίζεται.

Σε σπάνιες περιπτώσεις ενδέχεται να εκδηλωθεί μεγαλύτερη αιμορραγία, όταν η ρήξη επεκταθεί στον υποβλεννογόνιο χιτώνα, όπου βρίσκονται μεγάλα φλεβικά στελέχη. Η αιμορραγία αυτή συνήθως ελέγχεται αποτελεσματικά με τις ενδοσκοπικές θερμικές αιμοστατικές μεθόδους, όπως είναι η ηλεκτροδιαθερμία, το Laser και το APC ή την τοποθέτηση αγκτήρων (clips).

Μικροβιαιμία: Ενώ η παροδική μικροβιαιμία συμβαίνει συχνά μετά τις διαστολές, η συμπτωματική μικροβιαιμία είναι σπάνια και εκδηλώνεται με πυρετό και ρίγος μετά την επέμβαση. Η παρουσία της απαιτεί τη χορήγηση ευρέος φάσματος αντιβιοτικών.

Διάτρηση του οισοφάγου: Αποτελεί την πιο συχνή, σοβαρή και μερικές φορές θανατηφόρα επιπλοκή των διαστολών. Η συχνότητά της επηρεάζεται από την υποκείμενη νόσο του οισοφάγου. Απαντάται συχνότερα στις στενώσεις που οφείλονται σε κατάποση καυστικών ουσιών. Η θέση της διάτρησης συνήθως βρίσκεται κεντρικότερα ή στο ύψος της στένωσης.

Οι πιθανοί μηχανισμοί πρόκλησης της διάτρησης είναι πολυποίκιλοι. Το ρύγχος ενός κηρίου ενδέχεται να προκαλέσει ρήξη του οισοφάγου, στην προστενωτική περιοχή όπου σχηματίζεται ένα ψευδοεκκόλπωμα, ιδιαίτερα όταν ακολουθείται η μέθοδος της «τυφλής» εισαγωγής του διαστολέα. Με τον ίδιο μηχανισμό γίνεται και η διάτρηση με τα άκαμπτα μεταλλικά οισοφαγοσκόπια. Η βίαιη διαστολή με ένα ευρύ κηρίο συχνά προκαλεί ρήξη του ουλώδους ιστού, η οποία ενδέχεται να οδηγήσει σε πλήρη διάτρηση του οισοφαγικού τοιχώματος. Όταν το εύκαμπτο ρύγχος του διαστολέα Maloney σχηματίζει αγκύλη πριν από τη στένωση, αλλάζει η κατεύθυνση του στελέχους και ενδέχεται να προκληθεί διάτρηση.

Ο συρμάτινος οδηγός μπορεί να προκαλέσει διάτρηση, πριν ή μετά τη στένωση, όταν υπάρχει βλάβη στη θέση επαφής του σύρματος με το εύκαμπτο ρύγχος και όταν σχηματίζεται γωνίωση του στελέχους σε κάποιο σημείο της πορείας τους.

Η διάτρηση του οισοφάγου αποτελεί μια επείγουσα κατάσταση και χαρακτηρίζεται από υψηλή θνητότητα που υπερβαίνει σε ποσοστό το 20% των ασθενών. Το υψηλό αυτό ποσοστό αποδίδεται κυρίως στην προβληματική γενική κατάσταση των ασθενών λόγω της χρόνιας δυσφαγίας, στην κακή ποιότητα των ιστών στην περιοχή της στένωσης και το σημαντικότερο, στην υφιστάμενη απόφραξη περιφερικότερα της διάτρησης. Η θνητότητα αυξάνεται δραματικά όσο πιο καθυστερημένα γίνεται η διάγνωση από τη στιγμή των διαστολών. Ο προνοητικός ενδοσκόπος έχει πάντα κατά νουν το ενδεχόμενο της διάτρησης μετά από κάθε διαστολή και διατηρεί υψηλό βαθμό υποψίας για την επιπλοκή αυτή.

Στις πρώτες 6-8 ώρες μετά τη διάτρηση του οισοφάγου αναπτύσσεται χημική μεσοθωρακίτιδα, που ακολουθείται από βακτηριδιακό αποικισμό και σηπτικές εκδηλώσεις. Η μεσοθωρακίτιδα ενδέχεται να εξελιχθεί σε πλευρίτιδα, πυοπνευμοθώρακα και εμπύημα. Πρώιμα σημεία και συμπτώματα της διάτρησης του οισοφάγου είναι το υποδόριο εμφύσημα στον τράχηλο, στο θώρακα και ο βαθμιαία επιδεινούμενος θωρακικός πόνος, που αντανακλά στον τράχηλο και στην κάτω γνάθο. Καθυστερημένες εκδηλώσεις αποτελούν ο πυρετός, η ταχυκαρδία, η δυσφαγία, η οδυνοφαγία, ο οπισθοστερνικός και ο πλευριτικός πόνος.

Επί υποψίας μιας διάτρησης, ο ασθενής παραμένει νηστικός και γίνεται ακτινογραφία θώρακα και τραχήλου, για την ανάδειξη ελεύθερου αέρα στο μεσοθωράκιο ή στο υποδόριο. Ακολουθεί διάβαση του οισοφάγου, που αρχικά γίνεται με γαστρογραφίνη για ν’ αποφευχθεί η ενδεχόμενη διαφυγή του βαρίου στο μεσοθωράκιο. Εάν το οισοφαγογράφημα με γαστρογραφίνη είναι φυσιολογικό, επαναλαμβάνεται η διάβαση του οισοφάγου με αραιό διάλυμα βαρίου, επειδή τα ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα με το βάριο είναι λιγότερα απ’ ό,τι με τη γαστρογραφίνη. Συνολικά, το οισοφαγογράφημα παρουσιάζει ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα σε ποσοστό 10%. Εάν ωστόσο παραμένει ισχυρή κλινική υποψία, παρά τη φυσιολογική διάβαση του οισοφάγου με βάριο, επαναλαμβάνεται η ενδοσκόπηση και ο ασθενής υποβάλλεται σε αξονική τομογραφία.

Εφόσον η διαφυγή δεν είναι εμφανής ακτινολογικά, συμπεραίνεται ότι η διάτρηση είναι μικρή και ο ασθενής αντιμετωπίζεται συντηρητικά με αντιβιοτικά ευρέος φάσματος, μηδενική δίαιτα, παρεντερική χορήγηση υγρών, τοποθέτηση ρινογαστρικού σωλήνα, καθώς και σωλήνα κλειστής παροχέτευσης στο θώρακα επί συλλογής πλευριτικού υγρού. Παράλληλα, γίνεται στενή κλινική παρακολούθηση του ασθενούς και των ζωτικών του σημείων.

Εάν δεν παρατηρείται βελτίωση κατά τις επόμενες 12 ώρες, ή, αντίθετα, σημειώνεται επιδείνωση παρά τη συντηρητική αγωγή, τότε ο ασθενής υποβάλλεται σε επείγουσα αξονική τομογραφία για να αποκλεισθεί κάποια συλλογή στο μεσοθωράκιο και ενδεχομένως να απαιτηθεί χειρουργική επέμβαση.

Εφόσον η διαφυγή είναι εμφανής ακτινολογικά με τη χορήγηση σκιαγόνου ουσίας, επιβάλλεται η επείγουσα χειρουργική επέμβαση. Η πρωτοπαθής συρραφή της διάτρησης σπάνια είναι αποτελεσματική, όχι τόσο επειδή οι ιστοί είναι εύθρυπτοι από την τοπική σήψη, το τραύμα και την ισχαιμία, αλλά κυρίως λόγω της παραμένουσας στένωσης του οισοφάγου. Όταν οι συνθήκες δεν είναι ευνοϊκές για τη ριζική εκτομή και την πλαστική αποκατάσταση της συνέχειας του πεπτικού σωλήνα σε πρώτο χρόνο, επιλέγεται η τακτική της χειρουργικής αντιμετώπισης σε πολλά στάδια, με ευρεία παροχέτευση της περιοχής της διάτρησης, τραχηλική παράκαμψη του οισοφάγου και γαστροστομία. Η ριζική εκτομή της πάσχουσας περιοχής και η πλαστική αποκατάσταση της συνέχειας του πεπτικού σωλήνα γίνονται σε δεύτερο χρόνο, μετά την ανάρρωση του ασθενούς.

Ωστόσο, εάν η διαπιστωθείσα διαφυγή είναι μικρή, μπορεί να επιχειρηθεί κατ’ αρχάς η συντηρητική αντιμετώπιση, όπως αυτή αναφέρεται παραπάνω. Κριτήρια για τη μη χειρουργική θεραπεία της διαφυγής είναι: η πρόσφατη και μικρή διαφυγή, η απουσία συλλογής στο μεσοθωράκιο, η αυτόματη παροχέτευση προς τον οισοφάγο, η απουσία νεοπλασματικού όγκου ή περιφερικής στένωσης του οισοφάγου.

Η διάτρηση μιας κακοήθους στένωσης του οισοφάγου αποτελεί απόλυτη ένδειξη για επείγουσα χειρουργική αντιμετώπιση, επειδή σχεδόν ποτέ δεν «κλείνει» με τη συντηρητική αγωγή.

Η διάτρηση του κοιλιακού οισοφάγου εκδηλώνεται με σημεία και συμπτώματα οξείας κοιλίας. Επιβεβαιώνεται με την ακτινολογική ανάδειξη ελεύθερου αέρα στην περιτοναϊκή κοιλότητα. Η θεραπεία εκλογής είναι η επείγουσα κοιλιοτομία.

Αποτελέσματα

Η στένωση συνήθως είναι το αποτέλεσμα του σχηματισμού ουλώδους ιστού που ελαττώνει το εύρος του οισοφαγικού αυλού. Η ουλοποίηση ενδέχεται να περιορίζεται μόνο στο βλεννογόνο, τον υποβλεννογόνιο χιτώνα και σε διαφορετικό βαθμό στο μυϊκό χιτώνα. Είναι φανερό ότι το θεραπευτικό αποτέλεσμα των διαστολών εξαρτάται εν πολλοίς από το πάχος του ουλώδους ιστού. Στις εκτεταμένες και βαθιές βλάβες, όπως για παράδειγμα συμβαίνει μετά την κατάποση καυστικών ουσιών, όπου ολόκληρος ο μυϊκός χιτώνας αντικαθίσταται από ουλώδη ιστό, απαιτούνται πολλές και επαναλαμβανόμενες διαστολές για παρατεταμένο χρονικό διάστημα, προκειμένου να διασταλεί επαρκώς και διατηρηθεί ανοικτός ο οισοφαγικός αυλός. Η παρουσία ικανοποιητικού περισταλτισμού του οισοφάγου αποτελεί θεμελιώδη παράγοντα για την επίτευξη ενός καλού λειτουργικού αποτελέσματος των διαστολών, με ομαλή τη λειτουργία της κατάποσης.

Τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα των διαστολών των καλοήθων οισοφαγικών στενώσεων είναι δύσκολο να εκτιμηθούν αντικειμενικά. Υπολογίζεται ότι ικανοποιητικό αποτέλεσμα επιτυγχάνεται σε ποσοστό 80%-90% των ασθενών. Οι μισοί ασθενείς έχουν καλά μακροπρόθεσμα αποτελέσματα μετά από μια μόνο διαστολή, ενώ σε 40%-60% των ασθενών απαιτούνται επαναληπτικές διαστολές. Συνολικά, σε ποσοστό 65%-88% των ασθενών με καλοήθη στένωση του οισοφάγου, παρουσιάζονται καλά αποτελέσματα με τις διαστολές.

Η τελική διάμετρος της στένωσης μετά τις διαστολές είναι πάντα μικρότερη από το εύρος του διαστολέα που χρησιμοποιήθηκε τελευταία. Η διαφορά αυτή κυμαίνεται από 1 έως 11 mm και εξαρτάται από το βαθμό ακαμψίας της στένωσης. Είναι διαπιστωμένο ότι μια άκαμπτη και ινώδης στένωση διαστέλλεται δύσκολα, ο βαθμός όμως της επαναστένωσης είναι μικρότερος μετά τις διαστολές.

Η επιτυχία των διαστολών εξαρτάται από τη μέθοδο και από την τακτική που ακολουθείται. Όταν η τελική διαστολή υλοποιείται μέχρι τελικού εύρους 20 mm, η επιτυχία της μεθόδου προσεγγίζει το 70%. Ωστόσο, δεν έχει απαντηθεί επαρκώς το ερώτημα σχετικά με το ιδεώδη τελικό εύρος  της διαστολής. Θα πρέπει να τονισθεί ότι οι μεγάλες διαστολές δεν επιφέρουν πάντα και το καλύτερο αποτέλεσμα, γιατί μετά το βλεννογονικό τραυματισμό σχηματίζεται μεγαλύτερος όγκος ουλώδους ιστού. Φαίνεται ότι κάθε στένωση έχει τα ιδιαίτερά της χαρακτηριστικά και γι’ αυτό πρέπει να αντιμετωπίζεται εξατομικευμένα ως ξεχωριστή περίπτωση.

Η συχνότητα των επαναληπτικών διαστολών αποτελεί μια υπόθεση που δεν υπαγορεύεται από αυστηρούς και αντικειμενικούς κανόνες. Οι διαστολές πρέπει να γίνονται τόσο συχνά, ώστε να πετύχουμε ικανοποιητική εξάλειψη της δυσφαγίας. Εφόσον μια στένωση δεν ενδίδει ικανοποιητικά με τις διαστολές και δεν υποχωρεί η δυσφαγία ή είναι αναγκαίο να γίνονται συχνές διαστολές, τότε είναι προτιμότερη η προσφυγή στη χειρουργική επίλυση του προβλήματος. Με αδρό υπολογισμό προκύπτει ότι ποσοστό 20% περίπου των ασθενών με καλοήθη στένωση θα χρειασθεί να υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση.

Ο αναμενόμενος κίνδυνος των επιπλοκών μετά τη διαστολή μιας συγκεκριμένης στένωσης είναι δύσκολο να προσδιορισθεί εκ των προτέρων. Οι περισσότερες δημοσιευμένες κλινικές σειρές στη βιβλιογραφία περιλαμβάνουν ασθενείς με μεγάλη ποικιλομορφία στενώσεων και δεν επιτρέπουν τη συναγωγή ασφαλών συμπερασμάτων. Ως παράδειγμα, μια πολυέλικτη μακριά στένωση με ενεργό έλκος διαστέλλεται δυσκολότερα απ’ ό,τι ένας δακτύλιος Schatzki και προφανώς ο κίνδυνος των επιπλοκών είναι μεγαλύτερος.

Το ποσοστό των επιπλοκών των διαστολών με κηρία που περιέχουν υδράργυρο ανέρχεται σε 0,4% και ο κίνδυνος της διάτρησης σε 0,1%. Οι διαστολές με τους διαστολείς Eder-Puestow συνοδεύονται από ποσοστό επιπλοκών 0,6% και κίνδυνο διάτρησης 0,3%. Σε γενικές γραμμές, η τεχνική των διαστολών με συρμάτινο οδηγό χρησιμοποιείται συχνότερα για τις δύσκολες στενώσεις και, κατά συνέπεια, ο αναμενόμενος κίνδυνος της διάτρησης είναι υψηλότερος.

Οι διαστολές με καθετήρα που φέρει μπαλόνι θεωρούνται πιο ασφαλείς απ’ ό,τι οι διαστολές με τα κηρία, επειδή οι ασκούμενες δυνάμεις έχουν ακτινωτή φορά. Παρουσιάζουν κίνδυνο διάτρησης 0,4% και κίνδυνο σοβαρής αιμορραγίας 2%. Ωστόσο, το τελικό αποτέλεσμα θεωρείται λιγότερο ικανοποιητικό, συγκρινόμενο με εκείνο των κηρίων. Άλλο μειονέκτημα των διαστολών με μπαλόνια είναι το υψηλό κόστος κάθε συνεδρίας, επειδή τα μπαλόνια είναι εύθραυστα, ευάλωτα και καταστρέφονται εύκολα.

Καλοήθεις στενώσεις του οισοφάγου

Οι συχνότερες αιτίες που προκαλούν στένωση του οισοφάγου ανάλογα με το μηχανισμό πρόκλησης, ταξινομούνται σε τέσσερις κατηγορίες: α) τραυματισμός του βλεννογόνου, β) κινητικές διαταραχές, γ) ανάπτυξη νεοπλασματικού ιστού και δ) συγγενείς ανωμαλίες.

Οι πεπτικές στενώσεις του οισοφάγου δεν είναι σπάνιες και συχνότερα προκαλούνται από βλάβη του βλεννογόνου από την πεπτική οισοφαγίτιδα. Η συντριπτική πλειοψηφία αυτών των στενώσεων εντοπίζονται στο κάτω τριτημόριο του οισοφάγου. Οι στενώσεις που εντοπίζονται στο μέσο και ανώτερο τριτημόριο του οισοφάγου συνήθως συσχετίζονται με: νεόπλασμα, οισοφάγο Barrett, νόσο του Crohn, ακτινικές βλάβες, ηωσινοφιλική γαστρεντερίτιδα, συγγενείς μεμβράνες, πεμφιγοειδείς βλάβες του δέρματος και κατάποση φαρμάκων.

Στενώσεις πεπτικής αιτιολογίας

Ως πεπτική ορίζεται η στένωση εκείνη που οφείλεται στην βλάβη του οισοφαγικού βλεννογόνου από τη δράση του γαστρικού οξέος και της πεψίνης. Η πιο συχνή αιτία των καλοήθων πεπτικών στενώσεων του οισοφάγου είναι η οισοφαγίτιδα, η οποία οφείλεται στην ανάρροια του γαστρικού υγρού. Η νόσος διαγιγνώσκεται από τις πληροφορίες που αντλούνται από το ατομικό αναμνηστικό της χρόνιας παλινδρομικής νόσου πριν από την εγκατάσταση της δυσφαγίας, την ακτινολογική απεικόνιση της στενεμένης περιοχής και την ενδοσκόπηση.

Ενδοσκοπικά αναδεικνύεται μια συγκεντρική στένωση του αυλού του οισοφάγου, με συμμετρικό άνοιγμα και απώλεια της φυσιολογικής υφής του βλεννογόνου. Η πεπτική στένωση αντιστοιχεί στη βαριά ή την τετάρτου βαθμού οισοφαγίτιδα. Με την ενδοσκόπηση προσδιορίζεται το εύρος και το μήκος της στένωσης, η απόσταση από τους τομείς οδόντες, η υφή του βλεννογόνου και η συνύπαρξη διαφραγματοκήλης ή βλεννογόνου Barrett.

Είναι σημαντικό στις περιπτώσεις αυτές να αποκλείεται η ανάπτυξη ενός καρκινώματος, που επιτυγχάνεται με τη λήψη πολλών ενδοσκοπικών βιοψιών και κυτταρολογικού υλικού με ψήκτρα. Ο ενδοσκόπος πρέπει να διατηρεί υψηλό βαθμό υποψίας για υποκείμενη κακοήθεια, όταν η στένωση είναι ασύμμετρη και βρίσκεται στο μέσο ή στο ανώτερο τριτημόριο του οισοφάγου.

Οφείλουμε να τονίσουμε ότι επί οισοφαγικής στένωσης από νεόπλασμα, η λήψη μόνο βιοψιών συνοδεύεται από υψηλό ποσοστό ψευδώς αρνητικών αποτελεσμάτων, που ενδέχεται να φθάσει μέχρι και 20%. Πολύ συχνά, είναι αναγκαίο να προηγείται η διαστολή της στένωσης, για να γίνει εφικτή η λήψη αντιπροστατευτικών βιοψιών μέσα από την στενεμένη περιοχή.

Ανάλογα με το μέγεθος, οι πεπτικές στενώσεις ταξινομούνται σε τρεις βαθμούς:

  • Βαθμός I (μικρή): Το εύρος είναι μεγαλύτερο από 12 mm και διέρχεται εύκολα το ενδοσκόπιο, που έχει διάμετρο 36 French (12 mm).
  • Βαθμός II (μέτρια): Το εύρος κυμαίνεται από 10 έως 12 mm και το ενδοσκόπιο διαμέτρου 12 mm διέρχεται με δυσκολία.
  • Βαθμός III (μεγάλη): Το εύρος είναι μικρότερο από 10 mm και το ενδοσκόπιο διαμέτρου 12 mm διέρχεται με δυσκολία ή αδυνατεί να διέλθει.

Το μήκος μιας στένωσης μπορεί να κυμαίνεται από 1 έως 8 cm, αν και τις περισσότερες φορές είναι μικρό. Η εκτίμηση του μήκους της στένωσης γίνεται με ακρίβεια ενδοσκοπικά μετά τις διαστολές ή το οισοφαγογράφημα, με χορήγηση βαρίου.

Στένωση σε σκληροδερμία

Η σκληροδερμία είναι  νόσος του συνδετικού ιστού, που προσβάλλει το δέρμα, το βλεννογόνο καθώς και όλα γενικώς τα όργανα του ανθρώπινου οργανισμού. Στον οισοφάγο προκαλεί εκφύλιση των λείων μυϊκών ινών, οι οποίες, ως γνωστόν, αποτελούν το μυϊκό τοίχωμα των δύο κατώτερων τριτημορίων του οισοφάγου (το άνω τριτημόριο αποτελείται από γραμμωτές μυϊκές ίνες).

Η συμμετοχή του οισοφάγου στη σκληροδερμία είναι συχνή. Οι διαταραχές της κινητικότητας του οισοφάγου ενδέχεται να αποτελούν την αρχική εκδήλωση της νόσου, προτού ακόμα γίνουν εμφανείς οι δερματικές αλλοιώσεις. Η κλιμακούμενη ατροφία των λείων μυϊκών ινών του μέσου και κάτω τριτημορίου του οισοφάγου οδηγεί σε μειωμένη περίσταλση του οργάνου. Σε μεθύστερο στάδιο της νόσου, αναπτύσσεται ίνωση στον υποβλεννογόνιο χιτώνα και η αντιαναγωγική λειτουργία του ΚΟΣ υπολείπεται. Τυπικό κλινικό εύρημα των ασθενών είναι το οπισθοστερνικό καύσος που εξελίσσεται σε δυσφαγία, όταν δημιουργηθεί πεπτική στένωση.

Η τυπική ενδοσκοπική εικόνα της σκληροδερμίας είναι εκείνη της βαριάς οισοφαγίτιδας, με εξελκώσεις που καλύπτονται με εξίδρωμα και άκαμπτη ινώδη στένωση του οισοφαγικού αυλού. Σε αρχικό στάδιο της νόσου ο βλεννογόνος του οισοφάγου ενδέχεται να έχει φυσιολογική εμφάνιση, χωρίς στένωση του αυλού. Τα δύο όμως περιφερικά τριτημόρια του οισοφάγου είναι απερισταλτικά.

Η ενδοσκόπηση συμβάλλει επικουρικά στη διάγνωση της νόσου και στην αντιμετώπιση των επιπλοκών. Οι ουλώδεις στενώσεις του οισοφάγου αντιμετωπίζονται με τις ενδοσκοπικές διαστολές. Το τελικό αποτέλεσμα είναι λιγότερο ικανοποιητικό, επειδή η υποκείμενη νόσος δεν ελέγχεται αποτελεσματικά με τη συνήθη φαρμακευτική θεραπεία της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης. Επίσης, και η χειρουργική θεραπεία είναι προβληματική, λόγω της υποβόσκουσας διαταραχής της κινητικότητας.

Στένωση σε οισοφάγο Barrett

Ο οισοφάγος του Barrett είναι μια κατάσταση, κατά την οποία το πλακώδες επιθήλιο της τελικής μοίρας του οισοφάγου αντικαθίσταται από κυλινδρικό επιθήλιο σε απόσταση τουλάχιστον 3 cm από το φυσιολογικό ύψος της καρδιοοισοφαγικής συμβολής. Θεωρείται μάλιστα ως μια προκαρκινική κατάσταση.

Η δυσφαγία και η καλοήθης στένωση συμβαίνουν σε ποσοστό 50% των ασθενών με οισοφάγο Barrett και συχνά συνοδεύονται από διαφραγματοκήλη. Η στένωση σε οισοφάγο Barrett είναι βραχεία και εντοπίζεται στο ύψος της συμβολής του πλακώδους με το κυλινδρικό επιθήλιο, που συνήθως συμβαίνει σε απόσταση 20 έως 35 cm από τους τομείς οδόντες.

Η στένωση σε οισοφάγο Barrett πολύ συχνά συνδυάζεται με ανεπαρκή λειτουργία του ΚΟΣ. Είναι διαπιστωμένο ότι σε ασθενείς με παλινδρομική νόσο χωρίς επιπλοκές, υπάρχει δυσλειτουργία του ΚΟΣ σε ποσοστό 50% των ασθενών. Το ποσοστό αυτό ανέρχεται σε 84% σε ασθενείς με στένωση και σε 92% σε ασθενείς με οισοφάγο Barrett. Σε περίπτωση συνύπαρξης οισοφάγου Barrett και στένωσης, απαντάται ανεπάρκεια του ΚΟΣ σε ποσοστό 100%.

Στένωση από δακτύλιο Schatzki

Ο δακτύλιος του Schatzki αποτελεί μια δακτυλιοειδή στένωση του κατωτέρου οισοφάγου και συσχετίζεται με ινώδη πάχυνση του υποβλεννογόνιου χιτώνα. Η στένωση αυτή εντοπίζεται στο ύψος της συμβολής του πλακώδους με το κυλινδρικό επιθήλιο και συχνά συνδυάζεται με την παρουσία διαφραγματοκήλης. Η νόσος εκδηλώνεται κλινικά με δυσφαγία και συχνά επεισόδια ενσφήνωσης τροφών. Η αιτία της νόσου είναι εν πολλοίς άγνωστη. Ως πιθανές αιτίες ενοχοποιούνται η κληρονομική προδιάθεση, το χημικό έγκαυμα και η παλινδρομική νόσος. Στο γενικό πληθυσμό απαντάται με συχνότητα 0,2% έως 4%.

Ιστολογικά, ο δακτύλιος αποτελείται από χαλαρό συνδετικό ιστό με δεσμίδες λείων μυϊκών ινών που ανήκουν στο βλεννογόνιο μυϊκό χιτώνα. Δεν εμπλέκεται ο μυϊκός χιτώνας ούτε αναγνωρίζονται φλεγμονώδη στοιχεία. Η στένωση ταξινομείται με βάση την εσωτερική διάμετρο του δακτυλίου: ήπια > 12 mm, μέτρια:=9-12 mm, σοβαρή < 8 mm. Όλοι οι ασθενείς με σοβαρή στένωση εκδηλώνουν δυσφαγία, ενώ αυτή απαντάται μόνο σε 50% των ασθενών με μέτρια στένωση.

Η στένωση διαγιγνώσκεται ενδοσκοπικά σε ποσοστό 25% των ασθενών όταν είναι ήπια, σε 54% όταν είναι μέτρια και σε 82% όταν είναι σοβαρή. Η διαγνωστική ακρίβεια του οισοφαγογραφήματος με βάριο είναι μεγαλύτερη από εκείνη της ενδοσκόπησης. Σε ασθενείς με ακτινολογικά διαπιστωμένο δακτύλιο Schatzki, μόνο σε ποσοστό 59% των ασθενών γίνεται και ενδοσκοπική αναγνώριση.

Μια μεγάλη ποικιλία τεχνικών χρησιμοποιείται για τη θεραπευτική αντιμετώπιση των συμπτωματικών δακτυλίων. Τα καλύτερα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα παρουσιάζει η διαστολή με κηρίο τύπου Savary, διαμέτρου 60 Fr (20 mm), επειδή με τον τρόπο αυτό είναι περισσότερο πιθανή η ρήξη του δακτυλίου, παρά με τις προοδευτικές διαστολές. Ωστόσο, καλά αποτελέσματα αναφέρονται και με τις αεροδιαστολές με μπαλόνια. Η χειρουργική θεραπεία σπάνια ενδείκνυται, έχει όμως εξαιρετική επιτυχία όταν συνδυάζεται με αντιπαλινδρομική επέμβαση.

Οι ασθενείς με δακτύλιο του Schatzki και χωρίς παλινδρομική νόσο ανταποκρίνονται ικανοποιητικά με μια και μόνο διαστολή, ενώ εκείνοι με παλινδρομική νόσο συχνά χρειάζονται επαναληπτικές διαστολές.

Καινοτομία στη θεραπεία του δακτυλίου Schatzki αποτελεί η θερμική διατομή με ηλεκτροδιαθερμία. Το ηλεκτρικό μαχαιρίδιο («Needle Knife Papillotom»), που χρησιμοποιείται για την ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή, προωθείται μέσα από το κανάλι βιοψίας του ενδοσκοπίου μέχρι τη θέση του δακτυλίου. Με αυτό γίνονται επιμήκεις τομές του δακτυλίου σε ακτινωτή διάταξη, με τη διοχέτευση ηλεκτρικού ρεύματος. Η επιτυχία της μεθόδου ανέρχεται σε ποσοστό 82% των ασθενών, χωρίς ν’ αναφέρονται σοβαρές επιπλοκές.

Στένωση από διαφράγματα του οισοφάγου

Τα διαφράγματα του οισοφάγου διακρίνονται σε «συγγενή» και «επίκτητα». Τα συγγενή διαφράγματα μπορεί να είναι μονήρη ή πολλαπλά και να εντοπίζονται σε οποιοδήποτε ύψος του οισοφάγου. Ενδέχεται να είναι πλήρη και να αποφράσσουν τελείως τον οισοφάγο ή να έχουν οπή στο κέντρο ή στην περιφέρεια. Συνήθως είναι λεπτά σαν μεμβράνη. Ανάλογα με το βαθμό της στένωσης του οισοφάγου, εκδηλώνονται με σιελόρροια, εισρροφήσεις και αδυναμία σίτισης του νεογνού, από τις πρώτες κιόλας ημέρες της ζωής.

Το επίκτητο οισοφαγικό διάφραγμα είναι ένας λεπτός μεμβρανώδης σχηματισμός, που προκαλεί δακτυλιοειδή στένωση, συνήθως στην αυχενική μοίρα του οισοφάγου. Ανευρίσκεται με συχνότητα 7,5% στους ασθενείς που ελέγχονται για δυσφαγία. Η ενδοσκοπική διάγνωση ενδέχεται να είναι δυσχερής λόγω της ανατομικής θέσης. Οφείλει κανείς να σκεφθεί την παρουσία του διαφράγματος σε κάθε περίπτωση όπου υπάρχει δυσχέρεια στην προώθηση του ενδοσκοπίου, οπότε γίνεται οισοφαγογράφημα με βάριο.

Εφόσον το διάφραγμα του οισοφάγου συνδυάζεται με δυσφαγία και σιδηροπενική αναιμία, τότε αποτελεί μέρος του συνδρόμου Plummer-Kelly. Ενδοσκοπικά το διάφραγμα αναγνωρίζεται στο πρόσθιο τοίχωμα του οισοφάγου, λίγα χιλιοστά περιφερικότερα του κρικοφαρυγγικού σφιγκτήρα. Στο άκρο του προς το κέντρο είναι λεπτό και όσο πλησιάζει προς το οισοφαγικό τοίχωμα, γίνεται παχύτερο. Ενδέχεται να είναι πολύ μαλακός ή ινώδης.

Η θεραπεία εκλογής των διαφραγμάτων είναι η διαστολή, που γίνεται είτε με κηρία διαμέτρου 50 Fr (16,5 mm) ή με μπαλόνια. Για τα ινώδη διαφράγματα ενδέχεται να χρειαστούν περισσότερες από μια διαστολές για την εξέλειψη της δυσφαγίας. Σε κάθε περίπτωση όπου υπάρχει ανώμαλος βλεννογόνος, είναι απαραίτητη η λήψη βιοψιών μετά τη διαστολή, γιατί το διάφραγμα μπορεί να συνδυάζεται με καρκίνωμα του οισοφάγου.

Στενώσεις από  φάρμακα

Η στένωση του περιφερικού οισοφάγου μπορεί να δημιουργηθεί από την κατάποση ορισμένων φαρμακευτικών σκευασμάτων, ιδιαίτερα του καλίου και της τετρακυκλίνης. Προδιαθεσικοί παράγοντες για την πρόκληση φαρμακευτικής στένωσης είναι: η νυχτερινή λήψη φαρμάκων χωρίς άφθονη ποσότητα ύδατος, η παρατεταμένη κατακλιμένη θέση του ασθενούς και οι διαταραχές της κινητικότητας του οισοφάγου.

Η παραμονή του φαρμακευτικού σκευάσματος στον οισοφάγο οδηγεί σε αποδόμησή του και απελευθέρωση της φαρμακευτικής ουσίας τοπικά, σε μεγάλες συγκεντρώσεις. Το προκαλούμενο τραύμα του βλεννογόνου ενδέχεται να οδηγήσει σε στένωση, δυσφαγία και οδυνοφαγία. Θεραπευτικά, οι στενώσεις αυτές ανταποκρίνονται ικανοποιητικά στις ενδοσκοπικές διαστολές.

Στένωση μετά από σκληροθεραπεία

Η ενδοσκοπική σκληροθεραπεία για τους οισοφαγικούς κιρσούς οδηγεί σε στένωση του οισοφάγου σε ποσοστό 10% έως 25% των ασθενών. Η βλάβη από την έγχυση της σκληρυντικής ουσίας οδηγεί σε ίνωση του τοιχώματος και ενδέχεται να διαταράξει την κινητικότητα του οισοφάγου, η οποία με τη σειρά της προάγει την παλινδρόμηση του όξινου γαστρικού υγρού. Οι στενώσεις συνήθως είναι μονήρεις και εντοπίζονται στον περιφερικό οισοφάγο. Η δημιουργία της στένωσης εξαρτάται από το είδος και την ποσότητα της εγχεόμενης σκληρυντικής ουσίας. Ο μέσος χρόνος εμφάνισης της στένωσης μετά τη σκληροθεραπεία κυμαίνεται από 55 έως 130 ημέρες, με πιο συχνή κλινική εκδήλωση τη δυσφαγία.

Οι περισσότερες στενώσεις ανταποκρίνονται ικανοποιητικά στις διαστολές και τη διακοπή της σκληροθεραπείας. Συνήθως απαιτούνται 2 έως 4 συνεδρίες. Το ποσοστό επιτυχίας ανέρχεται σε 85% των ασθενών.

Φλεγμονώδεις στενώσεις

Ασυνήθεις αιτίες στένωσης του οισοφάγου αποτελούν η εξωτερική θεραπευτική ακτινοβολία, η νόσος του Crohn, η ηωσινοφιλική γαστρεντερίτιδα και οι δερματικές πομφολυγώδεις παθήσεις.

Η ακτινοβολία για λέμφωμα, καρκίνωμα μαστού και πνεύμονα, σε δόση 30 έως 60 Gy, ενδέχεται να προκαλέσει στένωση στο άνω και μεσαίο τριτημόριο του οισοφάγου. Η ταυτόχρονη χορήγηση χημειοθεραπείας επιτείνει τις ακτινικές βλάβες του οισοφάγου. Συνήθως πρόκειται για ομαλή στένωση, με φυσιολογική εμφάνιση του βλεννογόνου κεντρικότερα της στένωσης. Θεραπεία εκλογής είναι οι διαστολές με κηρία υπό καθοδήγηση με συρμάτινο οδηγό.

Η νόσος του Crohn μιμείται τον καρκίνο του οισοφάγου. Η μακροσκοπική ενδοσκοπική διαφοροδιάγνωση είναι δύσκολη, επειδή και στις δύο καταστάσεις ο βλεννογόνος είναι ανώμαλος, εύθρυπτος, αιμορραγικός και συνυπάρχει στένωση του αυλού. Η διάγνωση της νόσου τεκμηριώνεται με τα χαρακτηριστικά ιστολογικά ευρήματα, από το βιοπτικό υλικό που λαμβάνεται ενδοσκοπικά από την πάσχουσα περιοχή.

Θεραπευτική μέθοδος εκλογής είναι οι ενδοσκοπικές διαστολές σε συνδυασμό με τη φαρμακευτική αγωγή (κορτικοειδή, ανοσοκατασταλτικά, ανοσοτροποποιητικά, βιολογικοί παράγοντες). Μερικές φορές ενδέχεται να απαιτηθούν πολλές διαστολές για παρατεταμένο χρονικό διάστημα, προκειμένου να επιτευχθεί ικανοποιητικό αποτέλεσμα.

Το πομφολυγώδες πεμφιγοειδές και η πομφολυγώδης επιδερμόλυση μπορεί να συνδυάζονται με ταυτόχρονη προσβολή του φάρυγγα και του κεντρικού οισοφάγου. Ενδέχεται να δημιουργηθεί στένωση του οισοφάγου ακόμα και επί απουσίας των δερματικών βλαβών.

Η ηωσινοφιλική γαστρεντερίτιδα αποτελεί επίσης μια άλλη ασυνήθη πάθηση που μπορεί να προκαλέσει στένωση στην κεντρική μοίρα του οισοφάγου.

Στένωση μετά από βαγοτομή

Ασθενείς που υποβάλλονται σε βαγοτομή εμφανίζουν μετεγχειρητική δυσφαγία ποικίλου βαθμού, σε ποσοστό που κυμαίνεται από 1%-36%. Σοβαρή όμως δυσφαγία που αποτελεί πραγματικό κλινικό πρόβλημα, εμφανίζουν ελάχιστοι ασθενείς.

Η αιτιολογία της δυσφαγίας αυτής δεν είναι πλήρως γνωστή. Οι περισσότεροι συγγραφείς ενοχοποιούν τρεις παράγοντες, οι οποίοι -μεμονωμένα ή σε συνδυασμό- ευθύνονται για τη δυσφαγία, ήτοι:

  1. Η απονεύρωση του κατώτερου τμήματος του οισοφάγου, που συμβαίνει κατά τη βαγοτομή. Στις περιπτώσεις αυτές φαίνεται ότι η δυσφαγία είναι αποτέλεσμα ασυνέργειας της λειτουργίας της κατάποσης. Η δυσφαγία γίνεται αντιληπτή στον ασθενή με την έναρξη της σίτισης μετεγχειρητικά και είναι ανώδυνη. Η οισοφαγοσκόπηση δείχνει φυσιολογικό βλεννογόνο και το ενδοσκόπιο διέρχεται με ανεμπόδιστα στο στομάχι. Η οισοφαγογραφία δείχνει συνήθως λειτουργική στένωση του κατώτερου οισοφάγου που μοιάζει με την αχαλασία. Η δυσφαγία αυτή κατά κανόνα υποχωρεί αφ’ εαυτής σε διάστημα 6-8 εβδομάδων.
  2. Οίδημα, φλεγμονή ή περιοισοφαγική ίνωση λόγω της βαγοτομής. Η δυσκαταποσία εμφανίζεται συνήθως κατά τη 2η μετεγχειρητική εβδομάδα και είναι ανώδυνη. Κατά την οισοφαγοσκόπηση ο οισοφαγικός βλεννογόνος φαίνεται φυσιολογικός, αλλά το ενδοσκόπιο δεν προωθείται εύκολα στο στομάχι. Η ακτινολογική εικόνα είναι συμβατή με οργανική στένωση του τελικού οισοφάγου. Η θεραπεία εκλογής της κατάστασης αυτής είναι οι διαστολές, αλλά ενδέχεται να απαιτηθεί και χειρουργική επέμβαση, όταν οι διαστολές δεν αποδώσουν.
  3. Ουλώδης στένωση λόγω οισοφαγίτιδας από παλινδρόμηση. Είναι γνωστό ότι η βαγοτομή προδιαθέτει την εμφάνιση πεπτικής οισοφαγίτιδας από ανάρροια. Στις περιπτώσεις αυτές προηγείται η συμπτωματολογία της παλινδρόμησης και μετά εγκαθίσταται δυσφαγία. Η θεραπεία είναι όμοια μ’ εκείνη που εφαρμόζεται στις καλοήθεις πεπτικές στενώσεις.

Για να ελαττωθεί η συχνότητα εμφάνισης δυσφαγίας μετά από βαγοτομή, θα πρέπει να αποφεύγεται η πλήρης κινητοποίηση και ο περιβροχισμός του κοιλιακού οισοφάγου κατά την υλοποίηση της βαγοτομής.

Στένωση από ρινογαστρικό καθετήρα (Levin)

Η παρατεταμένη παραμονή του ρινογαστρικού σωλήνα έχει ενοχοποιηθεί ως αιτία στένωσης του οισοφάγου. Η πραγματική όμως συμβολή του σωλήνα αυτού στην ανάπτυξη της στένωσης είναι δύσκολο να εκτιμηθεί, καθόσον στις περιπτώσεις αυτές συνυπάρχουν και άλλοι παράγοντες (έμετοι, γαστρική στάση, εντερική απόφραξη κ.λπ.), οι οποίοι και μόνοι τους μπορούν να δημιουργήσουν φλεγμονή και στένωση του οισοφάγου.

Μόνο οι στενώσεις του οισοφάγου που εμφανίζονται μετά από παραμονή του Levin σε ασθενείς στους οποίους δεν συνυπάρχουν άλλοι ενοχοποιητικοί παράγοντες ικανοί να προκαλέσουν στένωση, μπορούν να αποδοθούν αποκλειστικά στο ρινογαστρικό σωλήνα.

Οι μηχανισμοί που είναι υπεύθυνοι για την ανάπτυξη στένωσης του οισοφάγου σε ασθενείς στους οποίους έχει τοποθετηθεί ρινογαστρικός σωλήνας, δεν είναι απόλυτα γνωστοί. Η τοποθέτηση και η παραμονή ρινογαστρικού σωλήνα έχει ως αποτέλεσμα την αναγωγή γαστρικών υγρών στο κατώτερο τμήμα του οισοφάγου και στη συνέχεια την παραμονή των υγρών αυτών για μεγάλο χρονικό διάστημα στην περιοχή αυτή, συνεπεία σύσπασης του κάτω οισοφαγικού σφιγκτήρα. Η παραμονή των υγρών προκαλεί φλεγμονή του βλεννογόνου του κατώτερου οισοφάγου, που ενδέχεται να οδηγήσει σε ουλώδη στένωση, εάν οι βλάβες επεκταθούν σε όλους τους χιτώνες.

Επειδή όμως η στένωση του οισοφάγου συμβαίνει σπάνια, ενώ η τοποθέτηση και παραμονή του Levin είναι μια συχνή ιατρική πράξη, συνάγεται ότι συμβάλλουν και άλλοι παράγοντες. Η χημειοθεραπεία σε ασθενείς με νεοπλασία συμβάλλει στην ανάπτυξη στένωσης, διότι επιβραδύνει την επούλωση των αλλοιώσεων του οισοφαγικού βλεννογόνου που έχουν δημιουργηθεί από την παραμονή του ρινογαστρικού σωλήνα.

Η πρόκληση υποβλεννογόνιων αιματωμάτων σε εγχειρήσεις της περιοχής αυτής, φαίνεται επίσης ότι συμβάλλει στην πρόκληση ουλώδους στένωσης. Η συνύπαρξη διαφραγματοκήλης και έλκους του δωδεκαδακτύλου καθώς και οι εγχειρήσεις του στομάχου αυξάνουν την πιθανότητα πρόκλησης στένωσης μετά από τοποθέτηση σωλήνα Levin, επειδή προδιαθέτουν σε γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση.

Η κακή θρέψη και η αναιμία των ασθενών είναι επίσης δύο παράγοντες που ευνοούν την εγκατάσταση στένωσης, διότι ο οισοφάγος έχει εύθραυστο βλεννογόνο και χαρακτηρίζεται από καθυστερημένη επούλωση. Όλοι οι παράγοντες αυτοί, μαζί με την παλινδρόμηση γαστρικών ή χολωδών υγρών και την παραμονή αυτών στο κατώτερο τμήμα του οισοφάγου, έχουν ως αποτέλεσμα τη δημιουργία εξελκώσεων και σε μερικές περιπτώσεις την ανάπτυξη βαριάς οισοφαγίτιδας και ουλώδους στένωσης του οισοφάγου.

Ο χρόνος που απαιτείται να παραμείνει ο ρινογαστρικός σωλήνας στον οισοφάγο ώστε να σχηματιστεί στένωση, κυμαίνεται από 1 έως 30 ημέρες. Συνήθως όμως είναι περισσότερες από 5 ημέρες. Επίσης, η ανάπτυξη της στένωσης εμφανίζεται μετά από 3 εβδομάδες μέχρι 4 μήνες από την αφαίρεση του σωλήνα Levin.

Οι στενώσεις που σχηματίζονται από την παραμονή του ρινογαστρικού σωλήνα είναι συνήθως πιο εκτεταμένες σε σχέση με τις άλλες καλοήθεις στενώσεις του κάτω τριτημορίου του οισοφάγου. Η θεραπεία είναι η ίδια μ’ εκείνη που εφαρμόζεται και σε άλλες καλοήθεις στενώσεις του οισοφάγου, δηλαδή οι ενδοσκοπικές διαστολές.

Μεγαλύτερη έμφαση θα πρέπει να δοθεί στη λήψη προληπτικών μέτρων για την αποτροπή αυτού του είδους των στενώσεων. Τα κυριότερα μέτρα προφύλαξης είναι τα εξής:

  1. Τοποθέτηση του ρινογαστρικού σωλήνα με αυστηρά κριτήρια.
  2. Χορήγηση αντιεκκριτικών φαρμάκων κατά τη διάρκεια της παραμονής του σωλήνα.
  3. Τοποθέτηση του ασθενούς, που φέρει ρινογαστρικό σωλήνα, με το άνω μέρος του κορμού σε 30ο υψηλότερα από το οριζόντιο επίπεδο, προκειμένου να παρεμποδισθεί μηχανικά η ανάρροια.

Μετεγχειρητικές στενώσεις του οισοφάγου και του στομάχου

Μετεγχειρητικά ενδέχεται να εμφανισθεί στένωση, όταν γίνει τελικοτελική αναστόμωση του οισοφάγου μετά από εκτομή τμήματός του ή αναστόμωση του οισοφάγου με τμήμα του γαστρεντερικού σωλήνα (στομάχι, γαστρικό κρημνό, λεπτό ή παχύ έντερο). Σε περιπτώσεις όπου έχει συρραφτεί τμήμα του οισοφαγικού αυλού, όπως μετά από αφαίρεση εκκολπώματος, στένωση προκύπτει σπανιότατα.

Στένωση ενδέχεται επίσης να δημιουργηθεί μετά από γαστρεκτομή και γαστρονηστιδική αναστόμωση κατά Billroth II ή γαστροδωδεκαδακτυλική αναστόμωση κατά Billroth I. Κατά τα τελευταία έτη, συναντάμε ολοένα και συχνότερα στενώσεις στο στομάχι, μετά από περιοριστικού τύπου εγχειρήσεις που γίνονται για τη νοσογόνο παχυσαρκία, όπως για παράδειγμα είναι η κάθετη γαστροπλαστική και οι παρακαμπτήριες γαστρικές επεμβάσεις.

Οι στενώσεις μετά από οισοφαγεκτομή και αναστόμωση είναι περισσότερο προβληματικές, γιατί η υποκείμενη αιτία είναι η ισχαιμία και οι τεχνικές δυσκολίες της αναστόμωσης. Η συνυπάρχουσα βλάβη του βλεννογόνου υποδηλώνει ανάρροια του γαστρικού υγρού, που δρα επικουρικά στο σχηματισμό της στένωσης.

Μετά από οισοφαγογαστρική αναστόμωση με κυκλικό αναστομωτήρα, αναπτύσσεται αναστομωτική στένωση σε ποσοστό 10% έως 20% των ασθενών. Το ποσοστό αυτό δεν μεταβάλλεται στους ασθενείς στους οποίους η αναστόμωση γίνεται με το χέρι. Οι περισσότερες μετεγχειρητικές αναστομωτικές στενώσεις εμφανίζονται στους 6 πρώτους μήνες μετά την εγχείρηση.

Αίτια

Οι πιθανές αιτίες που ενδέχεται να οδηγήσουν σε στένωση του στομίου μιας αναστόμωσης στο ανώτερο πεπτικό, είναι οι εξής:

  1. Το οίδημα στους περιαναστομωτικούς ιστούς. Στις περιπτώσεις αυτές η δυσφαγία αρχίζει αμέσως με τη σίτιση και υποχωρεί προοδευτικά σε διάστημα μερικών εβδομάδων.
  2. Η στένωση του στομίου της αναστόμωσης. Στην περίπτωση αυτή η δυσκαταποσία αρχίζει με τη σίτιση και δεν υποχωρεί χωρίς κάποια ειδική θεραπεία.
  3. Το ενδοτοιχωματικό αιμάτωμα ή περιαναστομωτική συλλογή. Η απορρόφηση του αιματώματος και η παροχέτευση της συλλογής βελτιώνει τη δυσφαγία.
  4. Η γωνίωση του μοσχεύματος (κυρίως του παχέος εντέρου) στην περιοχή της αναστόμωσης, όταν το μόσχευμα έχει μεγάλο μήκος. Στην περίπτωση αυτή ενδέχεται να χρειασθεί εκτομή του πλεονάζοντος τμήματος του μοσχεύματος.
  5. Η ανάπτυξη ουλώδους ιστού που προέκυψε μετά από διαφυγή από την αναστόμωση.
  6. Όταν η εγχείρηση έχει γίνει για καρκίνο, ενδέχεται να υπάρχει τοπική υποτροπή στην αναστομωτική περιοχή. Στην περίπτωση αυτή η δυσκαταποσία εμφανίζεται μετά από παρέλευση μεγάλου χρονικού διαστήματος από την εγχείρηση. Η διάγνωση τεκμηριώνεται ενδοσκοπικά με τη λήψη βιοπτικού υλικού για ιστολογική εξέταση.

Θεραπεία

Το μυστικό της επιτυχίας των ενδοσκοπικών μεθόδων για την αντιμετώπιση των μετεγχειρητικών στενώσεων στο ανώτερο πεπτικό, είναι ο προσεκτικός σχεδιασμός της επέμβασης. Προηγείται ο ενδοσκοπικός και ο ακτινολογικός έλεγχος της εστενωμένης περιοχής με αραιό βάριο, για να προσδιοριστεί το μήκος και το εύρος της στένωσης, ο άξονας του πεπτικού σωλήνα κεντρικά και περιφερικά της αναστόμωσης και η ενδεχόμενη παρεκτόπιση από κάποιο εξωαυλικό μόρφωμα.

Εφόσον η αναστόμωση βρίσκεται στον ίδιο άξονα μ’ εκείνον του οισοφάγου, μπορεί να εφαρμοστεί μια από τις γνωστές μεθόδους διαστολών. Προτιμότερη όλων είναι η διαστολή με μπαλόνι, ιδιαίτερα όταν η αναστόμωση βρίσκεται σε κοντινή απόσταση από το ύψος της γαστροοισοφαγικής συμβολής. Αποτελεσματική είναι επίσης η μέθοδος διαστολής με τη χρήση συρμάτινου οδηγού, είτε αυτή γίνεται με κηρία είτε με καθετήρα μπαλονιού. Όταν η αναστόμωση είναι γωνιασμένη, όπως για παράδειγμα συμβαίνει στην πλαγιο-πλαγιογαστρονηστιδική αναστόμωση, αντενδείκνυται η χρήση των κηρίων ώθησης Eder-Puestow ή Savary-Gilliard, επειδή ελλείπει ο χώρος περιφερικά της στένωσης που θα δεχθεί το ρύγχος του κηρίου και γι’ αυτό ενδέχεται να προκληθεί διάτρηση της νήστιδας.

Εφόσον στην ακτινολογική απεικόνιση η στένωση προσλαμβάνει εικόνα διαφράγματος, επιχειρείται πριν από τη διαστολή η ενδοσκοπική διατομή του ουλώδους δακτυλίου με το ηλεκτρικό μαχαιρίδιο βελόνης («Needle Knife Papillotom») σε ακτινωτή διάταξη, τουλάχιστον σε τέσσερα σημεία. Τα ξένα σώματα που ανευρίσκονται στην αναστομωτική περιοχή, όπως για παράδειγμα ένα μη απορροφήσιμο ράμμα, διατέμνεται με ενδοσκοπικό ψαλίδι και αφαιρούνται με τις ενδοσκοπικές λαβίδες συλλήψεως και αφαίρεσης των ξένων σωμάτων.

Φαίνεται ότι η υπερβολική διαστολή των αναστομώσεων που έχουν γίνει για περιορισμό του ενδογαστρικού χώρου σε ασθενείς με νοσογόνο παχυσαρκία, είναι ανώφελη. Το σύνηθες επιδιωκόμενο εύρος των αναστομώσεων αυτών κατά την αρχική επέμβαση κυμαίνεται από 28 έως 30 Fr. Εάν το στόμιο διευρυνθεί σημαντικά, έτσι ώστε να διέρχεται ευχερώς το ενδοσκόπιο (36 Fr), ενδέχεται ο ασθενής να ανακτήσει πολύ γρήγορα το πλεονάζον σωματικό βάρος. Επιπλέον, μετά την υπερβολική διαστολή του στομίου ενδέχεται να εμφανισθεί το «σύνδρομο Dumping» καθώς και αλκαλική γαστρίτιδα.

Μετά από αντικατάσταση του οισοφάγου με παχύ έντερο, που συνήθως γίνεται για νεόπλασμα ή ολοσχερή καταστροφή του οισοφάγου από κατάποση καυστικής ουσίας, επιχειρείται ενδοσκοπικός έλεγχος της αναστομωτικής περιοχής στην πρώιμη μετεγχειρητική περίοδο. Εάν διαπιστωθεί στένωση της αναστόμωσης, συνιστώνται διαστολές σε εβδομαδιαία μεσοδιαστήματα για 1 μήνα. Στη συνέχεια, οι διαστολές επαναλαμβάνονται κάθε 2 έως 3 εβδομάδες, με σημαντικό ποσοστό επιτυχίας στην πλειονότητα των ασθενών.

Στένωση από κατάποση καυστικών ουσιών

Η κατάποση καυστικών ουσιών μπορεί να γίνει τυχαία, από απροσεξία, κυρίως από μικρά παιδιά ή με σκοπό την αυτοκτονία. Ουσίες που προξενούν εγκαύματα στον οισοφάγο είναι τα οξέα (HCl, H2SO4 κ.λπ.) και τα αλκάλεα (KOH, NaOH, απορρυπαντικά κ.λπ.).

Τα οξέα προκαλούν πηκτική νέκρωση, ενώ τα αλκάλεα ρευστοποιό νέκρωση· γι’ αυτό και προκαλούν βαρύτερη και μεγαλύτερη καταστροφή των ιστών. Επίσης, τα οξέα προκαλούν μεγαλύτερη βλάβη στο στομάχι, όπου το PH είναι περισσότερο όξινο, ενώ τα αλκάλεα στον οισοφάγο, όπου το PH τείνει προς το αλκαλικό. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι η εξουδετέρωση της καυστικής ουσίας είναι μικρότερη όταν το PH της δεν διαφέρει πολύ από το PH του οργάνου που υφίσταται το έγκαυμα.

Οι παθολογοανατομικές βλάβες εξαρτώνται από την ποιότητα, την ποσότητα, την πυκνότητα και το χρόνο επίδρασης της καυστικής ουσίας επί των ιστών. Είναι προφανές ότι όσο ισχυρότερα και πυκνότερα είναι τα οξέα ή τα αλκάλεα που καταπίνονται, τόσο μεγαλύτερη είναι η καταστροφή των ιστών. Επίσης, το κατώτερο τριτημόριο του οισοφάγου και το πυλωρικό άντρο υφίστανται, συγκρινόμενα με άλλα σημεία του οισοφάγου και στομάχου, μεγαλύτερη βλάβη, διότι λόγω του σπασμού του ΚΟΣ και του πυλωρικού σφιγκτήρα αντιστοίχως, η καυστική ουσία παραμένει για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα στις περιοχές αυτές.

Σοβαρή στένωση του οισοφαγικού αυλού αναπτύσσεται σε 4% έως 33% των ασθενών που καταπίνουν καυστικές ουσίες. Η αδυναμία έγκαιρης πρόβλεψης της έκτασης και του βαθμού της βλάβης που ακολουθεί την κατάποση καυστικής ουσίας, καθιστά την αντιμετώπιση του ασθενούς προβληματική και συνάμα δυσχερή. Οι βλάβες στη στοματική κοιλότητα και στο φάρυγγα δεν αποτελούν ασφαλή δείκτη για την εκτίμηση των βλαβών στον οισοφάγο και στο στομάχι. Οι εμετοί και η αναγωγή του γαστρικού περιεχομένου φέρνουν σε μεγαλύτερη επαφή την καυστική ουσία με το στόμα και τη γλώσσα. Ακόμα, σε ασθενείς όπου ελλείπουν τελείως οι βλάβες στο στόμα και στο φάρυγγα, ενδέχεται να υπάρχουν εκτεταμένες βλάβες του οισοφάγου και του στομάχου, λόγω της μακράς παραμονής της καυστικής ουσίας στις περιοχές αυτές.

Ο άμεσος ενδοσκοπικός έλεγχος με τα εύκαμπτα λεπτά ενδοσκόπια δεν αυξάνει τον επικείμενο κίνδυνο της διάτρησης και δεν προκαλεί επιδείνωση των βλαβών, εφόσον γίνει προσεκτικά από έμπειρο ενδοσκόπο. Ο κύριος λόγος για πρώιμη ενδοσκόπηση είναι η ανάγκη για τον προσδιορισμό του βαθμού και της έκτασης των βλαβών στο ανώτερο πεπτικό. Οι δύο αυτές παράμετροι θεωρούνται θεμελιώδους σημασίας για το σχεδιασμό του θεραπευτικού πλάνου. Αντένδειξη για ενδοσκόπηση αποτελεί η διάτρηση του οισοφάγου και η ήδη εγκατεστημένη μεσοθωρακίτιδα με τις σηπτικές εκδηλώσεις της νόσου.

Η χορήγηση ευρέος φάσματος αντιβιοτικών, που καλύπτει και τα αναερόβια μικρόβια του στομάχου, ελαττώνει το βαθμό αποικισμού των νεκρωμένων ιστών με βακτηρίδια και γι’ αυτό ακολουθείται από τους περισσότερους ως προφυλακτική θεραπεία.

Η αποτελεσματικότητα των κορτικοειδών είναι αμφιλεγόμενη. Ωστόσο, πιστεύεται ότι όταν χορηγηθούν πρώιμα σε μεγάλες δόσεις, για παρατεταμένο χρονικό διάστημα 6–12 εβδομάδων, συμβάλλουν αποτρεπτικά στο σχηματισμό της στένωσης, ιδίως στα παιδιά, και σε ασθενείς με κατάποση αλκαλικών διαλυμάτων. Από μεγάλες κλινικές μελέτες έχει φανεί ότι υπό κορτιζονοθεραπεία αναπτύσσονται στενώσεις του οισοφάγου σε ποσοστό 5%–10% όλων των εγκαυμάτων, ενώ χωρίς κορτιζονοθεραπεία το ποσοστό των στενώσεων κυμαίνεται από 25% έως 80%.

Η χορήγηση αντιδότων και οι πλύσεις του στομάχου όχι μόνο δεν είναι ωφέλιμες, αλλά, αντίθετα, ενδέχεται να είναι και επιζήμιες, επειδή ήδη έχει παρέλθει σημαντικό χρονικό διάστημα εντός του οποίου έχουν εγκατασταθεί πλήρως οι βλάβες.

Τα εγκαύματα του οισοφάγου μπορεί να είναι επιφανειακά και να προκαλέσουν μόνο ερυθρότητα του βλεννογόνου, ή τόσο βαριά, ώστε να νεκρωθεί όλο το οισοφαγικό τοίχωμα και οι γύρω απ’ αυτό ιστοί. Τα εγκαύματα του στομάχου κατά κανόνα είναι βαρύτερα από εκείνα του οισοφάγου, γιατί η καυστική ουσία παραμένει για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα μέσα σ’ αυτόν.

Οι ασθενείς με κατάποση καυστικών ουσιών, ανάλογα με το βαθμό και την έκταση της βλάβης στο ανώτερο πεπτικό, ταξινομούνται σε μια από τις ακόλουθες κατηγορίες και αντιμετωπίζονται αναλόγως:

  1. Ολοτοιχωματική νέκρωση με απολυματοποίηση και επικείμενη διάτρηση.
  2. Βλάβη του βλεννογόνου και υποβλεννογόνιου χιτώνα.
  3. Υπεραιμία φάρυγγα, οισοφάγου και άντρου.

Ολοτοιχωματική νέκρωση, απολυματοποίηση και επικείμενη διάτρηση: Το ιστορικό κατάποσης μεγάλης ποσότητας και πυκνότητας καυστικής ουσίας, η καταπληξία, τα κλινικά σημεία περί συμμετοχής του μεσοθωρακίου, όπως η εμμένουσα ταχυκαρδία, ο πόνος στη μέση γραμμή, η ναυτία, ο ερεθισμός του περιτόναιου, ο ειλεός και η κοιλιακή διάταση, όλα αυτά συνηγορούν για τις προαναφερόμενες βλάβες.

Πολλοί ασθενείς εκδηλώνουν δύσπνοια λόγω της βλάβης του λάρυγγα, οπότε η τραχειοστομία κρίνεται αναγκαία. Οι διαταραχές ύδατος και ηλεκτρολυτών αποτελούν απώτερες εκδηλώσεις. Τα ακτινολογικά ευρήματα, όπως το πνευμοπεριτόναιο, ο ενδοτοιχωματικός αέρας και η διαφυγή σκιαγόνου ουσίας, εμφανίζονται σε καθυστερημένο στάδιο.

Το πιο χρήσιμο και πρώιμο σημείο είναι η ενδοσκοπική ανάδειξη μεγάλης μαύρης περιοχής, που δηλώνει νεκρωμένο βλεννογόνο. Όταν η περιοχή αυτή είναι εκτεταμένη, η ολοτοιχωματική νέκρωση θεωρείται σχεδόν βέβαιη.

Η πρώιμη χειρουργική επέμβαση αποτελεί την καλύτερη ευκαιρία για επιβίωση στους ασθενείς της ομάδας αυτής. Μετά την αποκατάσταση της ηλεκτρολυτικής ισορροπίας, την αναπλήρωση του ελλείμματος του ύδατος και τη χορήγηση ευρέος φάσματος αντιβιοτικών, ο ασθενής υποβάλλεται σε χειρουργική διερεύνηση. Αφαιρείται ο νεκρωμένος οισοφάγος και το απολυματοποιημένο στομάχι. Πραγματοποιείται τραχηλική τελική οισοφαγοστομία και νηστιδοστομία για τη σίτιση. Η αποκατάσταση της συνέχειας του πεπτικού σωλήνα αναβάλλεται σ’ ένα όψιμο στάδιο μετά την πλήρη ανάρρωση του ασθενούς.

Η μεγαλύτερη δυσκολία έγκειται σε αμφίβολες περιπτώσεις, όπου είναι αδύνατο να προβλεφθεί σ’ έναν αιμοδυναμικά σταθερό ασθενή μια επικείμενη διάτρηση. Ο ασθενής αυτός παρακολουθείται στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας για ενδεχόμενη επιβάρυνση της γενικής του κατάστασης. Εφόσον κριθεί αναγκαίο, επαναλαμβάνεται ο ακτινολογικός και ο ενδοσκοπικός έλεγχος του ασθενούς.

Εκτεταμένη βλάβη του βλεννογόνου και υποβλεννογόνιου χιτώνα. Στην κατηγορία αυτή των ασθενών αναγνωρίζονται ενδοσκοπικά ερυθηματώδεις περιοχές με ευθρυπτότητα, οίδημα και σπασμό του τοιχώματος του οισοφάγου και του στομάχου. Τα επιφανειακά έλκη ποικίλλουν σε μέγεθος, κυμαινόμενα από εκτεταμένες συρρέουσες ελκωτικές βλάβες μέχρι τα μικρά στικτά έλκη.

Στον επαναληπτικό ενδοσκοπικό έλεγχο, μετά από μερικές ημέρες, φαίνεται ότι οι υπεραιμικές περιοχές βαθμιαία μικραίνουν σε μέγεθος και επικαλύπτονται με κοκκιώδη ιστό, ο οποίος είναι εύθρυπτος και αιμορραγεί πιο έντονα κατά την επαφή του ενδοσκοπίου.

Ύψιστη προτεραιότητα στην κατηγορία αυτή των ασθενών αποτελεί η λήψη μέτρων για την αποτροπή σχηματισμού ουλώδους ιστού. Όλοι συμφωνούν ότι ο ασθενής μπορεί να λαμβάνει υγρά per-os και να σιτίζεται με ό,τι ανέχεται. Υιοθετούνται αντικρουόμενες απόψεις αναφορικά με την αναγκαιότητα και την επικινδυνότητα των διαστολών που γίνονται από την πρώιμη κιόλας φάση. Στην ουσία δεν πρόκειται για πραγματικές διαστολές, αλλά για την πρόληψη σχηματισμού πρώιμης στένωσης.

Από πειραματικές μελέτες έχει αποδειχθεί ότι η εγκαυματική περιοχή παρουσιάζει τη μεγαλύτερη εξασθένηση και συνεπώς το μεγαλύτερο κίνδυνο για διάτρηση, από τη 10η έως τη 14η ημέρα και κατά την 4η εβδομάδα. Εάν με τον ενδοσκοπικό έλεγχο αποκλεισθούν οι ασθενείς με ασήμαντες βλάβες, η συχνότητα εμφάνισης της στένωσης στους ασθενείς στους οποίους δεν γίνεται καμία θεραπεία, είναι σημαντικά υψηλή.

Για τους παραπάνω λόγους δεχόμαστε ως απόλυτα δικαιολογημένη την έναρξη ήπιων διαστολών, στην πρώιμη φάση, αμέσως μετά την ενδοσκοπική αξιολόγηση της κατάστασης του βλεννογόνου του οισοφάγου και του στομάχου. Οι διαστολές γίνονται σε καθημερινή βάση από τον ίδιο ενδοσκόπο, ο οποίος αποκτά την υποκειμενική αίσθηση των μεταβαλλόμενων χαρακτήρων της πάσχουσας περιοχής.

Στην αρχή, για μεν τους ενήλικες χρησιμοποιούνται κηρία διαμέτρου 40 Fr, ενώ για τα παιδιά κηρία διαμέτρου 24-26 Fr. Ενώ τις πρώτες ημέρες η προώθηση των κηρίων γίνεται με ευκολία, μετά από μερικές ημέρες διαπιστώνεται δυσχέρεια λόγω ανάπτυξης ουλώδους συνδετικού ιστού και στένωσης του αυλού. Χρησιμοποιούνται τότε κηρία μικρότερης διαμέτρου για δύο περίπου εβδομάδες. Στη συνέχεια, αρχίζουμε προοδευτικά τις διαστολές με μεγαλύτερα κηρία, όπως στις χρόνιες πεπτικές στενώσεις, χωρίς ν’ ασκείται ισχυρή δύναμη ώθησης, για τον κίνδυνο της διάτρησης.

Οι διαστολές συνεχίζονται με κηρία προοδευτικά αυξανόμενου εύρους, μέχρι τελικής διαμέτρου 46 Fr. Στη φάση αυτή εκπαιδεύεται ο ασθενής έτσι ώστε να συνεχίζει μόνος του τις διαστολές στο σπίτι του καθημερινά, για μερικούς μήνες.

Ο ασθενής θα πρέπει να ενημερωθεί λεπτομερειακά για την αναγκαιότητα της διά βίου ιατρικής παρακολούθησης, επειδή η δυσφαγία ενδέχεται να υποτροπιάσει μετά από κάποιο χρονικό διάστημα, οπότε και θα απαιτηθεί επανάληψη των διαστολών.

Μια άλλη υπολογίσιμη απώτερη επιπλοκή είναι η ανάπτυξη καρκινώματος στον ουλοποιημένο βλεννογόνο του οισοφάγου. Το καρκίνωμα αυτό εκδηλώνεται με κλιμακούμενη δυσφαγία και διαγιγνώσκεται έγκαιρα μόνο όταν ο ιατρός διατηρεί υψηλό βαθμό υποψίας για το εν λόγω σύμβαμα.

Ακόμα και η επιτυχής εφαρμογή των ενδεδειγμένων μέτρων για την πρόληψη της στένωσης του οισοφάγου, δεν έχει μηδενίσει την ανάγκη για χειρουργική επέμβαση. Ορισμένοι ασθενείς παρουσιάζουν αργότερα στένωση του πυλωρού ή του άντρου. Επειδή οι διαστολές στην περιοχή αυτή συχνά είναι αναποτελεσματικές, η θεραπεία εκλογής είναι η χειρουργική εκτομή της πάσχουσας περιοχής.

Εφόσον η στένωση δεν διαστέλλεται ικανοποιητικά και δεν εξαλείφεται η δυσφαγία, λόγω εκτεταμένης καταστροφής και ουλοποίησης του οισοφάγου, έχει ένδειξη η οισοφαγοπλαστική με σωληνωτό γαστρικό κρημνό, εάν υπάρχει ακέραιο στομάχι, ή με παχύ έντερο, όταν έχει προηγηθεί γαστρεκτομή. Στην περίπτωση αυτή ο εγκαυματικός οισοφάγος θα πρέπει να αφαιρείται χωρίς θωρακοτομή, διότι αποτελεί προκαρκινική κατάσταση.

Υπεραιμία του φάρυγγα, του οισοφάγου και του άντρου. Τα ευρήματα αυτά αποτελούν τις πιο ήπιες αλλοιώσεις και αντιμετωπίζονται επιτυχώς με τις πρώιμες διαστολές. Εφόσον μετά από δύο εβδομάδες διαπιστωθεί πλήρης αποκατάσταση των βλαβών, διακόπτονται οι διαστολές και ο ασθενής εντάσσεται σε πρόγραμμα περιοδικής ενδοσκοπικής παρακολούθησης.

Είναι ευτύχημα το γεγονός ότι η πλειοψηφία των ασθενών με κατάποση καυστικών ουσιών, εμπίπτει στην κατηγορία αυτή. Ωστόσο, θα πρέπει να τονιστεί ότι υπάρχει κάποιος κίνδυνος εμφάνισης στένωσης σε απώτερο χρόνο, αν και είναι δύσκολο εκ των προτέρων να προβλεφτεί με αξιοπιστία το ενδεχόμενο αυτό.

Πυλωρική στένωση

Ο ρόλος των ενδοσκοπικών διαστολών στην πυλωρική στένωση είναι αμφιλεγόμενος. Ενώ από τεχνική άποψη οι διαστολές του πυλωρού είναι μια απλή και ασφαλής μέθοδος, τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα παραμένουν αβέβαια. Καθώς όμως πολλοί χειρουργοί αναφέρουν εξαιρετικά αποτελέσματα από τις διεγχειρητικές διαστολές του πυλωρού, που θεωρούνται ισοδύναμα μ’ εκείνα της πυλωροπλαστικής, προσδοκάται ότι και τα αποτελέσματα των ενδοσκοπικών διαστολών θα είναι εξίσου ικανοποιητικά.

Στην πλειονότητα των περιπτώσεων, μαζί με τις ουλώδεις αλλοιώσεις συνυπάρχει και ενεργό έλκος. Ακόμα και τότε, οι διαστολές ολοκληρώνονται με ασφάλεια, οπότε επιτυγχάνεται άμεση εντυπωσιακή ανακούφιση από τα συμπτώματα της γαστρικής στάσης.

Οι ασθενείς με πυλωρική στένωση συχνά προσέρχονται με σοβαρά ελλείμματα θρέψης και ως εκ τούτου παρουσιάζουν υψηλό εγχειρητικό κίνδυνο και θνητότητα που ανέρχεται μέχρι και σε 19%. Στην κατηγορία αυτή των ασθενών, οι ενδοσκοπικές διαστολές, με τη βελτίωση της προεγχειρητικής κατάστασης του ασθενούς, συμβάλλουν έμμεσα στην ελάττωση της χειρουργικής θνητότητας.

Απόλυτη ένδειξη για ενδοσκοπική θεραπεία της πυλωρικής στένωσης θεωρείται η μη εγχειρησιμότητα και ο υψηλός εγχειρητικός κίνδυνος του ασθενούς.

Μια άλλη εφαρμογή των ενδοσκοπικών διαστολών του πυλωρού είναι η ενδοθωρακική θέση του στομάχου μετά από οισοφαγεκτομή. Ορισμένοι χειρουργοί δεν εκτελούν πυλωροπλαστική μετά από οισοφαγεκτομή και ενδοθωρακική οισοφαγογαστρική αναστόμωση, η οποία άλλωστε συνοδεύεται υποχρεωτικά και από στελεχιαία βαγοτομή. Πιστεύουν ότι η ανάρροια χολής προκαλεί μεγαλύτερα προβλήματα απ’ ό,τι η καθυστερημένη γαστρική κένωση, η οποία εξάλλου μπορεί να αντιμετωπισθεί επιτυχώς μετεγχειρητικά με τις ενδοσκοπικές διαστολές του πυλωρού.

Σε καλοήθη πεπτικά έλκη, ανθεκτικά στη φαρμακευτική αγωγή και χωρίς επιπλοκές, η ενδοσκοπική θωρακοσκοπική στελεχιαία βαγοτομή, σε συνδυασμό με τις ενδοσκοπικές διαστολές του πυλωρού, αποτελούν μια αποτελεσματική θεραπευτική μέθοδο, η οποία εκπληρώνει στο μέγιστο δυνατό βαθμό τα πλεονεκτήματα της «ελάχιστα τραυματικής χειρουργικής». Η τακτική αυτή φαίνεται ελκυστική και ενδέχεται να αποτελέσει στο εγγύς μέλλον τη χειρουργική θεραπεία εκλογής των μη επιπλακέντων πεπτικών ελκών.

Τεχνική

Οι μόνοι κατάλληλοι διαστολείς για τις ενδοσκοπικές διαστολές του πυλωρού, είναι οι καθετήρες με μπαλόνια, που διέρχονται μέσα από το κανάλι εργασίας του ενδοσκοπίου (Rigiflex TTS Balloon Catheter). Κατάλληλα μεγέθη είναι τα μπαλόνια που έχουν τελικό εύρος 1,5 έως 1,8 cm. Για την ευχερή διέλευση των μπαλονιών απαιτείται ευρυκάναλο εύκαμπτο ενδοσκόπιο, με κανάλι εργασίας διαμέτρου 3,7 mm.

Αρχικά το μπαλόνι επαλείφεται με λάδι σιλικόνης και διερχόμενο διά του καναλιού εργασίας του ενδοσκοπίου, τοποθετείται στο μέσο της εστενωμένης περιοχής, οπότε και διατείνεται βαθμιαία. Στη θέση αυτή συγκρατείται για 30 sec και στη συνέχεια αποσυμπιέζεται.

Αμέσως μετά τη διαστολή, το ενδοσκόπιο προωθείται μέσα από τη στένωση και επί αμφιβολίας της φύσεως της στένωσης, λαμβάνεται βιοπτικό υλικό για ιστολογική εξέταση.

Δύο ώρες μετά τη διαστολή, ο ασθενής λαμβάνει υγρά και εφόσον το αποτέλεσμα κρίνεται επιτυχές, χορηγείται και στερεά τροφή μετά από 6 ώρες.

Διαφράγματα του άντρου

Τα διαφράγματα στο άντρο διαγιγνώσκονται ευχερέστερα και πιο αξιόπιστα με ακτινολογικό τρόπο. Αποτελούν μεμβρανώδη σχηματισμό που συνήθως βρίσκεται στην προπυλωρική μοίρα του στομάχου. Όταν το άνοιγμα είναι μικρό, το διάφραγμα ερμηνεύεται εσφαλμένα ως πυλωρός. Η ενδοσκοπική εικόνα είναι όμοια μ’ εκείνη της πυλωρικής στένωσης.

Εφόσον η ακτινολογική και η ενδοσκοπική διάγνωση του διαφράγματος είναι βέβαιη, επιχειρείται αρχικά η ακτινοειδής διατομή στα τέσσερα τεταρτημόρια με ηλεκτροδιαθερμία, με τη βοήθεια ενός σφιγκτηροτόμου. Επακολουθεί η διαστολή της στένωσης με μπαλόνια, όπως ακριβώς γίνεται στην πυλωρική στένωση.

Στένωση πρωκτικού σωλήνα και ορθοσιγμοειδικής αναστόμωσης

Στα παιδιά, η αιτία της στένωσης του πρωκτικού σωλήνα συνήθως είναι «συγγενής», ενώ στους ενήλικες είναι δευτεροπαθής και δημιουργείται μετά από χειρουργικές επεμβάσεις για αιμορροϊδοπάθεια, συρίγγια και κονδυλώματα. Η χρόνια δυσχεσία οδηγεί σε δυσκοιλιότητα, που εκδηλώνεται με διάταση του ορθού και μαζική κοπρόσταση. Η πρώτη συνεδρία διαστολών γίνεται υπό γενική αναισθησία με τους διαστολείς Hegar, μέχρι ενός μεγέθους που να είναι ευχερής η δακτυλική εξέταση και η διέλευση του εύκαμπτου ενδοσκοπίου για σιγμοειδοσκόπηση.

Η αδιάλειπτη χορήγηση μαλακτικών ουσιών των κοπράνων ενδέχεται να ελαττώσει τον αριθμό των αναγκαίων διαστολών του πρωκτικού σωλήνα, προκειμένου να αποκατασταθεί η φυσιολογική λειτουργία της κένωσης του εντέρου.

Οι πιο συνήθεις αναστομωτικές επιπλοκές μετά από χαμηλή πρόσθια εκτομή του ορθοσιγμοειδούς είναι η διαφυγή και η στένωση. Ο πρώιμος συστηματικός ακτινολογικός έλεγχος της αναστόμωσης πολύ συχνά αναδεικνύει την παρουσία στένωσης, η οποία όμως σπάνια συνοδεύεται με συμπτώματα. Πολλές από τις στενώσεις αυτές υποχωρούν με την πάροδο του χρόνου.

Στις περιπτώσεις εκείνες όπου η στένωση είναι συμπτωματική και εκδηλώνεται με δυσκοιλιότητα, δυσχεσία και κωλικοειδή κοιλιακά άλγη, απαιτείται θεραπευτική ενδοσκοπική παρέμβαση, που υλοποιείται με τις διαστολές.

Η ακτινολογική μελέτη της στενεμένης αναστομωτικής περιοχής είναι κεφαλαιώδους σημασίας για το θεραπευτικό σχεδιασμό. Οι στενώσεις που βρίσκονται κάτω από το ύψος της ανάκαμψης του περιτόναιου, διαστέλλονται εύκολα και με ασφάλεια, επειδή στην περιοχή αυτή το ορθό υποστηρίζεται από το πυελικό τοίχωμα και η ενδοσκοπική προσπέλαση είναι ευχερής.

Για τις στενώσεις που βρίσκονται πάνω από την ανάκαμψη του περιτόναιου, επιβάλλεται η προσεκτική ακτινολογική μελέτη του άξονα του εντέρου κεντρικά και περιφερικά της στένωσης, με τη μέθοδο «της διπλής σκιαγραφικής αντίθεσης». Με τον τρόπο αυτό, γίνεται διάκριση της μεμβρανώδους-δακτυλιοειδούς στένωσης της αναστόμωσης από τη σύγκαμψη του άξονα του εντέρου στην αναστομωτική περιοχή.

Η μεμβρανώδης-δακτυλιοειδής στένωση αντιμετωπίζεται επιτυχώς με τις ενδοσκοπικές διαστολές μέσω μπαλονιών ή με τη θερμική διατομή του ινώδους δακτυλίου με σφιγκτηροτόμο.

Αντίθετα, η στένωση που οφείλεται σε σύγκαμψη του εντέρου, που προκαλεί σοβαρά λειτουργικά προβλήματα, απαιτεί χειρουργική επιδιόρθωση.