Παραθυρεοειδεκτομή

Εισαγωγή 

Η βασική λειτουργική αποστολή των παραθυρεοειδών αδένων είναι η ρύθμιση της ομοιόστασης του ασβεστίου. Αυτό επιτελείται κυρίως μέσω της παραθορμόνης (ΡΗΤ). Η απρόσφορη έκκριση ΡΗΤ από τους παραθυρεοειδείς αδένες οδηγεί σε γενικευμένη ενδοκρινολογική διαταραχή τόσο του ασβεστίου όσο και του φωσφόρου που ονομάζεται πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός (ΠΥΠΘ). Συνηθέστερα (>90%) εμφανίζεται σποραδικά και οφείλεται σε κάποιο μονήρες αδένωμα (85-90%), σε πολλαπλά αδενώματα  (10-12%), σε διάχυτη υπερπλασία όλων των αδένων (1-2%), ή ακόμη σε καρκίνο των παραθυρεοειδών (0,5-1%). Η θεραπεία εκλογής του ΠΥΠΘ είναι χειρουργική και περιλαμβάνει την παραθυρεοειδεκτομή (ΠΘΕ). 

Η πρώτη επιτυχής ΠΘΕ πραγματοποιήθηκε το 1925 από τον Felix Mandl στην Βιέννη. Αρχικά προσπάθησε να θεραπεύσει έναν ασθενή που έπασχε από κυστική εκφύλιση των οστών, με χορήγηση ζωικών παραθυρεοειδικών εκκριμάτων και μεταμόσχευση ανθρώπινων παραθυρεοειδών. Μετά την επέμβαση, όπου αφαιρέθηκε ο όγκος και διατηρήθηκαν οι άλλοι τρεις παραθυρεοειδής, η υγεία του ασθενούς βελτιώθηκε σημαντικά. Κατέληξε ωστόσο λόγω νεφρικής ανεπάρκειας. Έκτοτε η χειρουργική αντιμετώπιση των παθήσεων των παραθυρεοειδών αποτέλεσε την κύρια θεραπεία. Ήδη από την δεκαετία του 1930 πολλοί χειρουργοί επισήμαναν τους μετεγχειρητικούς κινδύνους της ΠΘΕ και ιδίως του σοβαρού υποπαραθυρεοειδισμού τον οποίο και αντιμετώπιζαν, πολλές φορές επιτυχημένα, με δίαιτα υψηλής περιεκτικότητας σε ασβέστιο και χαμηλή σε φώσφορο καθώς και ενδοφλέβια χορήγηση ασβεστίου. Πρωτοπόροι χειρουργοί στην αντιμετώπιση των παθήσεων των παραθυρεοειδών αδένων υπήρξαν οι Churchill και Cope, οι οποίοι δημοσίευσαν λεπτομερείς οδηγίες για τις επεμβάσεις επί των παραθυρεοειδών. Πιο συγκεκριμένα, εφάρμοσαν μεθόδους ταχείας βιοψίας για τον αποκλεισμό της υπερπλασίας και ανέλυσαν την στρατηγική τους για την αντιμετώπιση της υπερπλασίας ή των πολλαπλών αδενωμάτων. Παράλληλα με την αύξηση της χειρουργικής εμπειρίας, η βελτίωση των παθολογοανατομικών τεχνικών και η εκτενέστερη κατανόηση της λειτουργίας των αδένων οδήγησαν σε όλο και πιο επιτυχημένες επεμβάσεις με την πάροδο του χρόνου. Στα τέλη του 20ού αιώνα η ανάπτυξη σύγχρονων απεικονιστικών μεθόδων με υψηλή ικανότητα διάγνωσης της αιτίας του ΥΠΘ άνοιξε τον δρόμο για την χρήση ελάχιστα επεμβατικών τεχνικών στην χειρουργική των παραθυρεοειδών.

Η εντυπωσιακή πρόοδος των απεικονιστικών εντοπιστικών μεθόδων και κυρίως του σπινθηρογραφήματος με Sestamibi, της χαρτογράφησης με εκλεκτικό φλεβικό καθετηριασμό όπως και των υπερήχων και άλλων τεχνικών, έχει αλλάξει με θεαματικό τρόπο τόσο την χειρουργική προσέγγιση όσο και τον ρόλο του χειρουργού. 

Ενδείξεις

Η ευδοκίμηση της χειρουργικής αντιμετώπισης του υπερπαραθυρεοειδισμού (ΥΠΘ) προϋποθέτει: α) την ακριβή προεγχειρητική εντόπιση των παθολογικών παραθυρεοειδών, β) την εξεζητημένη διεγχειρητική τεχνική στην ανάδειξη του παθολογικού παραθυρεοειδικού ιστού και γ) την επιδέξια χρήση διεγχειρητικών βοηθημάτων. 

Προτού ο ασθενής οδηγηθεί στο χειρουργείο θα πρέπει να έχει τεκμηριωθεί με σαφή και αδιαμφισβήτητο τρόπο η διάγνωση του ΥΠΘ, ο δε χειρουργός να έχει στέρεα εμπειρία στις χειρουργικές επεμβάσεις του τραχήλου, έτσι ώστε να αναγνωρίσει με ευχέρεια τόσο τους φυσιολογικούς όσο και τους πάσχοντες παραθυρεοειδείς αδένες. 

Η ΠΘΕ από εξειδικευμένους χειρουργούς ενδοκρινών αδένων αποτελεί την πιο αποτελεσματική και ουσιαστικά μοναδική θεραπεία για τον ΠΥΠΘ. Η επιτυχία της ΠΘΕ σε εξειδικευμένα χειρουργικά κέντρα, με έμπειρο ιατρικό προσωπικό και υψηλό αριθμό ΠΘΕ κυμαίνεται από 90% έως 95%. Η ΠΘΕ πρέπει να προσφέρεται βασικά σε όλους τους ασθενείς με ΠΥΠΘ, με εξαίρεση εκείνους στους οποίους οι εγχειρητικοί κίνδυνοι καθιστούν την επέμβαση απαγορευτική.

Οι επικαιροποιημένες κατευθυντήριες οδηγίες συνιστούν ανεπιφύλακτα την χειρουργική αντιμετώπιση σε συμπτωματικούς ασθενείς με ΠΥΠΘ, όπως νεφρολιθίαση, οστεοπόρωση, παθολογικά κατάγματα οστών, σοβαρή υπερασβεστιαιμία, υπερασβεστιαιμική κρίση, έκπτωση νεφρικής λειτουργίας,  νεφρική δυσλειτουργία και σε όσους έχουν τα τυπικά συμπτώματα του ΠΥΠΘ ή είναι νεότεροι των 50 ετών. 

Έτσι οι καθιερωμένες ενδείξεις της ΠΘΕ για ΠΥΠΘ αποκρυσταλλώνονται στα ακόλουθα:

1. Ασβέστιο ορού > 1 mg/dl από την ανώτερη φυσιολογική τιμή.
2. Ηλικία <50 έτη (score <2,5 σε οποιαδήποτε θέση).
3. Ελάττωση κάθαρσης κρεατινίνης κατά 30%.
4. Αποβολή ασβεστίου από τα ούρα 24ώρου >400 mg την ημέρα.
5. Τυπικά οστικά, νεφρολογικά, γαστρεντερικά ή νευρομυϊκά συμπτώματα.
6. Ιστορικό απειλητικής για την ζωή υπερασβεστιαιμίας.
7. Η παρακολούθηση μετά από φαρμακευτική αγωγή δεν είναι δυνατή.

Τα αρνητικά απεικονιστικά ευρήματα δεν αποτελούν αντένδειξη για χειρουργική επέμβαση, εφόσον φυσικά ο ασθενής πληροί τα βιοχημικά κριτήρια διάγνωσης  του ΥΠΘ, βάσει των εξετάσεων του αίματος και των ούρων. Ακόμη και η εντελώς αρνητική απεικόνιση δεν μπορεί να αποκλείσει την χειρουργική θεραπεία από έμπειρους χειρουργούς. Σε αυτή την περίπτωση προτείνεται η παραπομπή σε έμπειρο χειρουργό ενδοκρινών αδένων για λεπτομερέστερη εκτίμηση, ανεξάρτητα από τα ευρήματα της προεγχειρητικής εντόπισης. 

Αντενδείξεις 

Η μεγάλη ποικιλομορφία με την οποία εκδηλώνεται ο ΠΥΠΘ αναδεικνύει την σημαντικότητα της εξατομίκευσης, αναφορικά με την βέλτιστη διαχείριση του  ΥΠΘ. Η σχολαστική ατομική αξιολόγηση ενδέχεται να αναδείξει οντότητες μιμούμενες τον  ΥΠΘ, όπως η οικογενής υπασβεστιουρική  υπερασβεστιαιμία (FHH), ασθενείς με σοβαρές συννοσηρότητες, προηγούμενη ανεπιτυχή διερεύνηση τραχήλου και χειρουργικών επιπλοκών (π.χ. παραθυρεοειδωμάτωση). Επιπρόσθετα, η επιθυμία του ασθενούς μετά από ενδελεχή ενημέρωση, ενδέχεται να επηρεάσει τον τρόπο αντιμετώπισης της νόσου. Στις προαναφερόμενες περιπτώσεις δεν προτείνεται η ΠΘΕ, καθόσον η φαρμακευτική αντιμετώπιση με μεμονωμένους παράγοντες ή ο συνδυασμός χορήγησης διφωσφωνικών με ασβεστιομιμητικά ενδέχεται να αποδειχθεί ικανοποιητικός.

Η ΠΘΕ δεν ενδείκνυται στις ακόλουθες περιπτώσεις:

1. Ασυμπτωματικός ΥΠΘ
2. Νορμοασβεστιαιμικός  ΥΠΘ 
3. Οικογενής  υπασβεστιουρική  υπερασβεστιαιμία (FHH)
4. Παραθυρεοειδωμάτωση
5. Υψηλός εγχειρητικός κίνδυνος
6. Άρνηση ασθενούς

Σχετικές αντενδείξεις χειρουργικής θεραπείας αποτελούν η πάρεση των φωνητικών χορδών από προηγηθείσα κάκωση των παλίνδρομων λαρυγγικών νεύρων και η συμπτωματική αυχενική δισκοκήλη.  

1. Ασυμπτωματικός υπερπαραθυρεοειδισμός

Στους ασθενείς με ασυμπτωματικό  υπερπαραθυρεοειδισμό (ΥΠΘ) οι επιστημονικές απόψεις διίστανται αναφορικά με την αναγκαιότητα της ΠΘΕ. Οι ασυμφωνίες αυτές οφείλονται στην ελλιπή κατανόηση της φυσικής πορείας της συγκεκριμένης κατάστασης, στην επιλογή του κατάλληλου χρόνου παρέμβασης και στην αμφισβήτηση ορισμένων ερευνητών των πλεονεκτημάτων του χειρουργείου. 

Ο αυξανόμενος επιπολασμός της νόσου λόγω της υψηλής κλινικής  υποψίας και των  συχνών μετρήσεων του ασβεστίου ορού στο πλαίσιο ελέγχου ρουτίνας, οδήγησαν σε έναν μεγάλο αριθμό ασθενών, που δεν πληρούν τα κριτήρια για χειρουργική επέμβαση, αλλά αντιμετωπίζονται με ενεργή συντηρητική παρακολούθηση. 

Σύμφωνα με τις επικαιροποιημένες κατευθυντήριες οδηγίες για την αντιμετώπιση του ασυμπτωματικού ΥΠΘ, η ΠΘΕ συστήνεται στους ασθενείς που πληρούν ένα από τα ακόλουθα κριτήρια: 

• Ασβέστιο ορού >1 mg/dl από το ανώτερο φυσιολογικό 
• Τ-score< -2,5 (οποιοδήποτε σημείο) ή/και οστεοπορωτικό κάταγμα 
• GFR < 60 ml/min 
• Νεφρολιθίαση, νεφρασβέστωση ή ασβέστιο ούρων > 400mg/24h και παθολογικό νεφρολιθιασικό προφίλ. 
• Ηλικία < 50ετών 

2. Νορμοασβεστιαιμικός υπερπαραθυρεοειδισμός

Η κλινική αυτή οντότητα χαρακτηρίζεται από φυσιολογικά ή στα ανώτερα φυσιολογικά όρια συγκεντρώσεων διορθωμένου ασβεστίου και αυξημένη συγκέντρωση PTH. Ακόμα και σε αυτό το βιοχημικό προφίλ οι ασθενείς εμφανίζουν σκελετικές, μεταβολικές και νεφρικές επιπλοκές. Με βάση τα διαθέσιμα βιβλιογραφικά δεδομένα δεν προτείνεται ΠΘΕ, εκεί όπου δεν  υπάρχουν κριτήρια χειρουργικής παρέμβασης, όπως στον ασυμπτωματικό  ΥΠΘ. Στις περιπτώσεις αυτές η συντηρητική αντιμετώπιση  υπερέχει μακροπρόθεσμα, ειδικά σε ασθενείς με ήπια νόσο και χωρίς επιπλοκές. 

3. Οικογενής υπασβεστιουρική υπερασβεστιαιμία (FHH)

Η ΠΘΕ αντενδείκνυται σε ασθενείς με οικογενή υπασβεστιουρική  υπερασβεστιαιμία (FHH). Η FHH είναι μία αυτοσωματική επικρατούσα διαταραχή που συχνά συγχέεται με τον ΠΥΠΘ, λόγω του πανομοιότυπου εργαστηριακού προφίλ. Οι ασθενείς που πάσχουν από αυτή την διαταραχή εμφανίζουν υψηλές τιμές ασβεστίου και ΡΤΗ, μιμούμενοι τα βιοχημικά χαρακτηριστικά του ΥΠΘ. Η FHH δεν αντιμετωπίζεται χειρουργικά καθώς έτσι δεν θεραπεύεται η νόσος. Σε ασθενείς με FHH η έκκριση ασβεστίου στα ούρα 24 ωρών είναι χαμηλότερη από το αναμενόμενο αναλογικά με την συγκέντρωση ασβεστίου ορού. Η αναλογία 24ωρου ασβεστίου ούρων προς κάθαρση κρεατινίνης είναι συνήθως <0,01 σε αυτούς τους ασθενείς, ενώ είναι συνήθως >0,01 σε ασθενείς με ΠΥΠΘ. Επιπλέον, οι ασθενείς με FHH έχουν φυσιολογικά ή ελαφρώς αυξημένα επίπεδα PTH. Η απέκκριση ασβεστίου σε διάστημα 24 ωρών είναι <100 mg στο 75% των ασθενών με FHH, αλλά συνήθως >200 mg σε ασθενείς με ΠΥΠΘ. 

Τα θειαζιδικά διουρητικά και η περίσσεια λιθίου μπορούν να προκαλέσουν αυξημένα επίπεδα PTH και ασβεστίου στον ορό, μιμούμενα τα βιοχημικά ευρήματα  του ΥΠΘ. Επίσης, η χορήγηση δενοσουμάμπης(denosumab) και η πρόσφατη λήψη διφωσφωνικών ενδέχεται να αυξήσουν τα επίπεδα PTH, χωρίς  να προκαλέσουν υπερασβεστιαιμία. Κι ακόμη, η μεγάλη έλλειψη βιταμίνης D ενδέχεται να συνοδεύεται με  υπερπαραθορμοναιμία, αλλά με συγκεντρώσεις ασβεστίου εντός φυσιολογικών ορίων. 

Από τα προαναφερόμενα γίνεται αντιληπτή η βαρύνουσα σημασία του ατομικού ιατρικού ιστορικού και ειδικότερα η ενημέρωση περί λήψης συγκεκριμένων φαρμάκων, πριν τον σχεδιασμό της χειρουργικής επέμβασης. Η προσέγγιση αυτή προφυλάσσει τον ασθενή από ανώφελες εργαστηριακές εξετάσεις αλλά και περιττό χειρουργείο. 

4. Παραθυρεοειδωμάτωση

Η παραθυρεοειδωμάτωση αποτελεί μια σχετικά σπάνια οντότητα, η οποία εμφανίζεται μετά από χειρουργική διερεύνηση  του τραχήλου για ΠΥΠΘ, λόγω διασποράς των  παραθυρεοειδικών κυττάρων στις παρακείμενες τραχηλικές ανατομικές δομές. Αυτό έχει ως συνέπεια την de novo δημιουργία νέων παραθυρεοειδικών αδενωμάτων, σε ορθότοπη ή ετερότοπη θέση, με αποτέλεσμα την βιοχημική  επανεμφάνιση του ΥΠΘ. Με την πρόοδο που έχει σημειωθεί στο πεδίο της χειρουργικής των ενδοκρινών αδένων, η σοβαρή αυτή επιπλοκή αναπτύσσεται εξαιρετικά σπάνια.  

Σε ασθενείς με ΥΠΘ και ιστορικό χειρουργικής διερεύνησης του τραχήλου, που δεν αφορά απαραίτητα τους παραθυρεοειδείς αδένες και  επανεμφάνιση αδενωμάτων με βιοχημική δραστηριότητα, θα πρέπει να γίνεται διαφοροδιάγνωση από κληρονομικά σύνδρομα ΠΥΠΘ. Σε ένα τέτοιο ενδεχόμενο, η προοπτική της χειρουργικής επέμβασης εγκυμονεί περισσότερους κινδύνους παρά οφέλη για τον ασθενή, ιδιαίτερα σε περιπτώσεις όπου καταγράφονται περισσότερα από ένα θετικά απεικονιστικά ευρήματα. Σε μονήρες αδένωμα απαιτείται εξατομίκευση της θεραπείας καθόσον η φαρμακευτική αντιμετώπιση ενδέχεται μακροχρόνια να προσφέρει μεγαλύτερο όφελος από την χειρουργική θεραπεία.

5. Υψηλός εγχειρητικός κίνδυνος

Η ΠΘΕ δεν συνιστάται  σε ασθενείς με αυξημένο εγχειρητικό κίνδυνο, όπως βαριά πάσχοντες ασθενείς από άλλες νόσους με χαμηλό προσδόκιμο επιβίωσης, μη αντιρροπούμενη καρδιοαναπνευστική ανεπάρκεια, ακόμα και ασθενείς με εξεσημασμένη  υπερασβεστιαιμία, σοβαρές διαταραχές αγωγιμότητας και μειωμένη καρδιακή παροχή. Σ’ αυτές τις περιπτώσεις επιχειρείται σταθεροποίηση της λειτουργίας των ζωτικών οργάνων του πάσχοντος ασθενούς, με παράλληλη χορήγηση φαρμακευτικής αγωγής για την διόρθωση της υπερασβεστιαιμίας. 

6. Επιθυμία ασθενούς

Η προτίμηση του ασθενούς στον τρόπο διαχείρισης των χρόνιων μεταβολικών νοσημάτων είναι μείζονος σημασίας στην σύγχρονη Θεραπευτική. Αναφορικά με τα μακροχρόνια οφέλη της χειρουργικής παραθυρεοειδεκτομής έναντι της φαρμακευτικής αντιμετώπισης του ΥΠΘ, μία κλινική μελέτη δεν έδειξε σημαντικά κλινικά οφέλη της ΠΘΕ έναντι της ενεργού παρακολούθησης σε ασθενείς με ήπιο  ΥΠΘ. Οι ερευνητές συνεκτίμησαν βαρύνουσες μεταβλητές όπως αλλαγές στην οστική πυκνότητα, βελτίωση της ποιότητας ζωής και διακεκριμένες καταληκτικές εκβάσεις, όπως νεφρολιθίαση, κατάγματα και καρδιαγγειακά συμβάντα. Δεν διαπιστώθηκαν επαρκείς ενδείξεις βελτίωσης από την ΠΘΕ για κανένα από αυτά τα τελικά σημεία. Όλοι οι ερευνητές  ομονοούν ότι η προτίμηση του ασθενούς, αφού ενημερωθεί διεξοδικά για τα προσδοκώμενα οφέλη και τους ενδεχόμενους κινδύνους της κάθε μιας θεραπευτικής προσέγγισης, είναι πρωτεύουσας σημασίας για την διενέργεια της ΠΘΕ.  

Τύποι χειρουργικών επεμβάσεων

Ο ασθενής που απευθύνεται στον χειρουργό για την αντιμετώπιση του ΥΠΘ συνήθως είναι πλήρως ελεγμένος (εργαστηριακά και απεικονιστικά) από τον ενδοκρινολόγο. Ο χειρουργός οφείλει να επανελέγξει όλες τις εξετάσεις του ασθενούς, αφενός για να επιβεβαιώσει την ορθή ένδειξη της χειρουργικής επέμβασης και αφετέρου να σχεδιάσει το χειρουργικό πλάνο. 

Στις μέρες μας ο χειρουργός ενδοκρινών αδένων διαθέτει αρκετές επιλογές για την εγχειρητική στρατηγική που θα ακολουθήσει βασιζόμενος στο ιστορικό του ασθενούς, στην κλινική του κατάσταση και στα αποτελέσματα των προεγχειρητικών απεικονιστικών εξετάσεων. 

Η κλασική ΠΘΕ με αμφοτερόπλευρη χειρουργική διερεύνηση του τραχήλου υπό γενική αναισθησία αποτέλεσε την μέθοδο πρώτης επιλογής για πολλές δεκαετίες και χαρακτηρίζεται από υψηλά ποσοστά επιτυχούς θεραπείας (>95%). 

Με την πρόοδο όμως των ελάχιστα επεμβατικών τεχνικών, την βελτίωση των απεικονιστικών εντοπιστικών μεθόδων και την χρήση της διεγχειρητικής μέτρησης της ΡΤΗ, οι εφαρμοζόμενες χειρουργικές τεχνικές τροποποιήθηκαν σε μεγάλο βαθμό. Οι ασθενείς που οδηγούνται στο χειρουργείο θα πρέπει να έχουν υποβληθεί προεγχειρητικά σε απεικονιστικές μεθόδους εντοπισμού της βλάβης, με σκοπό να εκτιμηθούν εάν μπορούν να υποβληθούν σε ελάχιστα επεμβατική ΠΘΕ ή σε κλασική αμφοτερόπλευρη χειρουργική διερεύνηση του τραχήλου. Η ενδοσκοπική τεχνική με τοπική ή περιοχική αναισθησία, υπό ορισμένες προϋποθέσεις, φαίνεται πως έχει εφάμιλλα αποτελέσματα με εκείνα της κλασικής χειρουργικής μεθόδου. Η ενδοσκοπική ΠΘΕ με μονοήμερη νοσηλεία χαρακτηρίζεται από σημαντική μείωση του χειρουργικού χρόνου και του κόστους της επέμβασης.

Αρχικά, η επιλογή της πλευράς του τραχήλου που άρχιζε η χειρουργική διερεύνηση ήταν τυχαία. Σήμερα όμως με την χρήση των προεγχειρητικών εξετάσεων εντοπισμού γίνεται πιο στοχευμένη προσέγγιση και η επέμβαση αρχίζει από την πλευρά του θετικού απεικονιστικού ευρήματος. 

Σε ασθενείς με σποραδικό ΠΥΠΘ για την αφαίρεση του πάσχοντος παραθυρεοειδούς, εφαρμόζονται οι ακόλουθοι τύποι χειρουργικών επεμβάσεων:  

1. Αμφοτερόπλευρη χειρουργική διερεύνηση τραχήλου
2. Ετερόπλευρη χειρουργική διερεύνηση τραχήλου
3. Στοχευμένη παραθυρεοειδεκτομή
4. Ενδοσκοπική παραθυρεοειδεκτομή 
5. Ραδιοκαθοδηγούμενη παραθυρεοειδεκτομή  

1. Αμφοτερόπλευρη χειρουργική διερεύνηση τραχήλου 

Η επέμβαση αυτή περιλαμβάνει την αμφοτερόπλευρη χειρουργική διερεύνηση του τραχήλου με ανάδειξη και των τεσσάρων παραθυρεοειδών αδένων. Είναι μια δοκιμασμένη σε βάθος χρόνου και ασφαλής μέθοδος. Η επιτυχία της δεν εξαρτάται από τις προεγχειρητικές δοκιμασίες εντοπισμού και από την διεγχειρητική μέτρηση της ΡΤΗ. 

Οι ενδείξεις πραγματοποίησης της κλασικής αμφοτερόπλευρης χειρουργικής διερεύνησης του τραχήλου είναι οι ακόλουθες: 

• Δεν διατίθενται προεγχειρητικές εξετάσεις εντοπισμού της βλάβης.
• Δεν μπορεί να γίνει διεγχειρητική μέτρηση της  ΡΗΤ.
• Οι προεγχειρητικές εξετάσεις αποτυγχάνουν να εντοπίσουν κάποιον παθολογικό παραθυρεοειδή αδένα.
• Ανιχνεύονται πολλαπλά αδενώματα, ειδικά σε ασθενείς με οικογενειακό ιστορικό ΠΥΠΘ ή ΜΕΝ1&2. 
• Συνυπάρχει παθολογία του θυρεοειδούς αδένα που απαιτεί αμφοτερόπλευρη διερεύνηση. 

Επιπρόσθετα, η ανεύρεση ενός ελάχιστα διαταραγμένου αδένα στην πλευρά που υποδεικνύουν οι απεικονιστικές εξετάσεις εντοπισμού αποτελεί ένδειξη για αμφοτερόπλευρη διερεύνηση ή τουλάχιστον την αναγνώριση ενός φυσιολογικού παραθυρεοειδούς αδένα στην ίδια πλευρά. 

2. Ετερόπλευρη χειρουργική διερεύνηση τραχήλου 

Η  ετερόπλευρη χειρουργική διερεύνηση περιλαμβάνει την αναγνώριση και των δύο παραθυρεοειδών του ενός ημιμορίου του τραχήλου. Ο τύπος αυτός της επέμβασης συνήθως επιλέγεται όταν μία ή περισσότερες εντοπιστικές δοκιμασίες αναδεικνύουν μονήρες παραθυρεοειδές αδένωμα. Σε ασθενείς με μονήρες αδένωμα, κατά την επέμβαση θα πρέπει να αναγνωρίζονται τουλάχιστον ένας φυσιολογικός και ένας παθολογικός παραθυρεοειδής προς την πλευρά του αδενώματος. Η μέθοδος έχει αρκετά πλεονεκτήματα, όπως μειωμένο χειρουργικό  χρόνο και λιγότερες επιπλοκές (τραυματισμός λαρυγγικών νεύρων, υποπαραθυρεοειδισμός). 

Ένα επιχείρημα κατά της ετερόπλευρης διερεύνησης είναι ο κίνδυνος διαφυγής ενός επιπρόσθετου αδενώματος στο άλλο ημιμόριο του τραχήλου. Η συχνότητα ανεύρεσης δύο ή περισσότερων αδενωμάτων φθάνει μέχρι το 10%, με ακόμα μεγαλύτερη συχνότητα στους ηλικιωμένους. Από στατιστικά δεδομένα φαίνεται ότι οι άνω παραθυρεοειδείς πάσχουν συχνότερα από τους κάτω αδένες. Ο κίνδυνος απώλειας ενός δεύτερου αδενώματος είναι υψηλότερος σε ομάδες ασθενών με αυξημένη συχνότητα πολλαπλών αδενωμάτων, όπως εκείνοι με οικογενή ΠΥΠΘ, σύνδρομα ΜΕΝ και οι ηλικιωμένοι.   

3. Στοχευμένη παραθυρεοειδεκτομή 

Η μεγάλη πιθανότητα  ο ΥΠΘ να οφείλεται σε μονήρες αδένωμα (>85%) ώθησε τους χειρουργούς των παραθυρεοειδών σε όλο και λιγότερο επεμβατικές τεχνικές και με μικρές τομές. Με τα χρόνια περιορίστηκε η αμφοτερόπλευρη χειρουργική διερεύνηση του τραχήλου και εκχώρησε την θέση της στην στοχευμένη ή εστιασμένη ΠΘΕ. 

Η στοχευμένη ΠΘΕ περιλαμβάνει την απεικονιστικά καθοδηγούμενη εξαίρεση ενός αδενώματος που έχει εντοπιστεί προεγχειρητικά με δύο τουλάχιστον διαφορετικές μεθόδους, χωρίς έλεγχο των υπολοίπων παραθυρεοειδών αδένων. Με την στοχευμένη προσέγγιση αναγνωρίζεται μόνο ο πάσχων παραθυρεοειδής αδένας και δεν γίνονται προσπάθειες για την ανάδειξη των άλλων φυσιολογικών αδένων. Όταν το σπινθηρογράφημα με sestamibi και το υπερηχογράφημα ταυτίζονται ως προς το εύρημα, η στοχευμένη επέμβαση έχει επιτυχία σε ποσοστό >96% των ασθενών. 

Τα σημαντικότερα πλεονεκτήματα της στοχευμένης ΠΘΕ είναι τα εξής: α) η μικρότερη τομή με καλύτερο αισθητικό αποτέλεσμα, β) ο μικρότερος χειρουργικός χρόνος, γ) η αποφυγή της έκθεσης σε κίνδυνο του ετερόπλευρου παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου, δ) η ελάττωση των επιπλοκών και κυρίως του μετεγχειρητικού υποπαραθυρεοειδισμού κατά 50%, ε) ο αμελητέος μετεγχειρητικός πόνος, στ) το μικρό κόστος και ζ) οι υπόλοιποι παραθυρεοειδείς μένουν άθικτοι.   

Η επέμβαση συνήθως πραγματοποιείται υπό γενική αναισθησία. Σε ορισμένα χειρουργικά κέντρα υλοποιείται με περιοχική αναισθησία (βαθύ αυχενικό block) και αναισθησιολογική παρακολούθηση. Στις περιπτώσεις αυτές χορηγείται ήπια καταστολή με φαιντανύλη ή/και μιδαζολάμη για να μειωθεί το άγχος του ασθενούς, ενώ παράλληλα είναι δυνατή η λεκτική επικοινωνία (ομιλών ασθενής). Η περιοχική αναισθησία προφυλάσσει από τις παρενέργειες της γενικής αναισθησίας και βοηθάει στο διεγχειρητικό έλεγχο των λαρυγγικών νεύρων. Ο χειρουργός προχωρά σε νευρικό αποκλεισμό του επιπολής αυχενικού πλέγματος με έγχυση διαλύματος λιδοκαΐνης  1% με επινεφρίνη σε αραίωση 1:100.000. Ο ασθενής τοποθετείται σε ύπτια θέση με έκταση της κεφαλής και προετοιμάζεται ως ακολούθως: 10 ml τοπικού αναισθητικού ενίονται εν τω βάθει στο οπίσθιο όριο του σύστοιχου στερνοκλειδομαστοειδούς μυός και επιπλέον τοπικό αναισθητικό ενίεται στο πρόσθιο όριο ή στον πρόσθιο τράχηλο, εφόσον απαιτηθεί. Συνολικά χορηγούνται 18 – 25 ml διαλύματος τοπικού αναισθητικού. Η ενδαγγειακή έγχυση πρέπει να αποφεύγεται για τους ευνόητους λόγους. Η αναισθητοποίηση του παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου είναι μία ενδεχόμενη προσωρινή παρενέργεια, η οποία μπορεί να γίνει επικίνδυνη όταν αναισθητοποιηθούν και τα δύο νεύρα, επειδή οδηγεί σε σοβαρή αναπνευστική δυσχέρεια. 

Ανάλογα με την εντόπιση του αδενώματος γίνεται μέση ή εγκάρσια τραχηλική τομή σε μήκος 2 cm. Η πλαγία τομή κατά μήκος του στερνοκλειδομαστοειδούς μυός πραγματοποιείται σε επιλεγμένες περιπτώσεις. Ωστόσο, η τομή θα πρέπει να γίνεται με τέτοιον τρόπο, ώστε να δύναται να μετατραπεί η στοχευμένη ΠΘΕ σε αμφοτερόπλευρη διερεύνηση του τραχήλου, εφόσον διεγχειρητικά αυτό κριθεί απαραίτητο. Ο χειρουργός παρασκευάζει και αφαιρεί μόνο τον παθολογικό αδένα.  

Για ασφαλέστερο αποτέλεσμα και ειδικά για την αποφυγή της νόσου των πολλαπλών αδενωμάτων συστήνεται η διεγχειρητική μέτρηση της ΡΗΤ. Δύο πρωτόκολλα έχουν επικρατήσει διεθνώς, ήτοι: α) του Miami και β) το Dual. Και στα δύο απαιτείται προεγχειρητική μέτρηση της ΡΗΤ. Στο πρωτόκολλο του Miami μετράται η τιμή της ΡΤΗ 10 λεπτά μετά την αφαίρεση του παθολογικού αδένα. Εφόσον διαπιστωθεί πτώση της τιμής >50% η επέμβαση θεωρείται επιτυχής, ενώ στο δεύτερο με την ίδια μέθοδο εκτός από την πτώση >50% επιθυμητή είναι και η επάνοδος της τιμής της ΡΗΤ σε φυσιολογικά επίπεδα.

Η διεγχειρητική μέτρηση της ΡΤΗ γίνεται σε 3 ml περιφερικού αίματος, που προσκτάται από το αντιβράχιο του ασθενούς. Η βασική τιμή της ΡΤΗ προσδιορίζεται πριν την έναρξη της επέμβασης. Η προποφόλη επηρεάζει το αποτέλεσμα της μέτρησης και γι’ αυτό διακόπτεται τουλάχιστον 5 λεπτά πριν από την μέτρηση. Μετά την αφαίρεση του αδενώματος, οι μετρήσεις της ΡΤΗ γίνονται κάθε 5 λεπτά, μέχρι τα 15 λεπτά. Μείωση της τιμής της ΡΤΗ >50% της βασικής τιμής εντός δεκαλέπτου από την επέμβαση σηματοδοτεί την επιτυχή αντιμετώπιση της νόσου και η επέμβαση θεωρείται περαιωμένη. Η κατά 50% μείωση της ΡΤΗ θεωρείται προγνωστικός παράγοντας ίασης σε ποσοστό 96%. Μείωση της διεγχειρητικής τιμής ΡΤΗ σε ποσοστό <50% και η ταχεία επάνοδος της τιμής είναι ενδεικτικές υπολειμματικής νόσου. Υπό αυτές τις συνθήκες κρίνεται επιβεβλημένη η μετατροπή της στοχευμένης σε αμφοτερόπλευρη διερεύνηση όλων των παραθυρεοειδών αδένων του τραχήλου, στον ίδιο χειρουργικό χρόνο, υπό γενική αναισθησία. Επίσης, στις περιπτώσεις όπου κατά την στοχευμένη ΠΘΕ δεν μπορεί να εντοπιστεί το αδένωμα, ή εντοπίζεται και δεύτερος παθολογικός παραθυρεοειδής ή όταν η πτώση της παραθορμόνης δεν είναι ικανοποιητική, συστήνεται η στοχευμένη ΠΘΕ να μετατρέπεται σε αμφοτερόπλευρη διερεύνηση του τραχήλου.  

Σε ποσοστό 7,5% των ασθενών η στοχευμένη ΠΘΕ αποτυγχάνει να αποκαταστήσει τον ΥΠΘ. Από τους ασθενείς αυτούς το 85% εμφανίζουν εμμένοντα ΥΠΘ ενώ το 15% υποτροπιάζοντα ΥΠΘ. Αιτίες της αποτυχίας στο 65% των περιπτώσεων είναι η ελλιπής ή ασαφής απεικόνιση, η ασυμφωνία των απεικονιστικών μεθόδων και η ύπαρξη έκτοπου παραθυρεοειδούς αδένα. Άλλες αιτίες είναι η πολυαδενωματώδης νόσος στο 33%, η συνύπαρξη πολυοζώδους βρογχοκήλης στο 30% και η πραγματοποίηση της επέμβασης από άπειρο χειρουργό. Επί αποτυχίας ελέγχου του ΥΠΘ απαιτείται επανεπέμβαση, η οποία τεχνικά είναι δυσκολότερη και έχει μεγαλύτερη πιθανότητα εμφάνισης σοβαρών επιπλοκών. Η τεχνική δυσκολία της επανεπέμβασης οφείλεται στην δημιουργία ουλώδους συνδετικού ιστού με ανάπτυξη συμφύσεων. Αυτά αλλοιώνουν τις φυσιολογικές ανατομικές συνθήκες και δυσχεραίνουν την χειρουργική προσπέλαση και αναγνώριση των ανατομικών δομών. Ως αποτέλεσμα αυξάνει η νοσηρότητα σχεδόν κατά 5 φορές και προκαλείται πάρεση του παλίνδρομου λαρυγγικού σε ποσοστό 9% και  υποπαραθυρεοειδισμός στο 15%.

Συγκρίνοντας την στοχευμένη ΠΘΕ με την αμφοτερόπλευρη χειρουργική διερεύνηση του τραχήλου προκύπτει ότι το ποσοστό επιτυχίας της στοχευμένης είναι 97% στους έξι μήνες και 89% στα πέντε χρόνια, ενώ της αμφοτερόπλευρης διερεύνησης 99% και 94% αντίστοιχα. Η νοσηρότητα φτάνει στο 17% για την στοχευμένη και 34% για την αμφοτερόπλευρη, με 14% υπασβεστιαιμία για την πρώτη και 26% για την δεύτερη. Ο χρόνος χειρουργείου είναι κατά 18 λεπτά λιγότερος στην στοχευμένη ΠΘΕ. 

4. Ενδοσκοπική παραθυρεοειδεκτομή

Οι θεαματικές πρόοδοι της ελάχιστα επεμβατικής χειρουργικής τα τελευταία χρόνια είχαν σαν αποτέλεσμα την διάδοση των τεχνικών αυτών και στην ενδοκρινική χειρουργική και μάλιστα στην χειρουργική του θυρεοειδούς και των παραθυρεοειδών αδένων. Η ελάχιστα επεμβατική χειρουργική στην βιβλιογραφία αναφέρεται και με τους όρους: α) ενδοσκοπική χειρουργική, β) χειρουργική ελάχιστης προσπέλασης και γ) ενδοχειρουργική.

Πρώτη αναφορά της ολικής ενδοσκοπικής ΠΘΕ ως μέθοδος αντιμετώπισης του ΠΥΠΘ έγινε από τον Gangeretal το 1996. Έκτοτε η χρήση της διευρύνθηκε εντυπωσιακά στα περισσότερα χειρουργικά κέντρα του κόσμου. Οι παράγοντες που συνετέλεσαν στην ραγδαία πρόοδο της ενδοσκοπικής χειρουργικής στους ενδοκρινείς αδένες είναι οι ακόλουθοι:

• Οι πρόοδοι ενδοσκοπικής χειρουργικής.
• Η προσπάθεια των χειρουργών να διεισδύσουν και στις περιοχές του λεγόμενου τρίτου χώρου, όπως είναι ο οπισθοπεριτοναϊκός χώρος, η μασχάλη, το μεσοθωράκιο, ο τράχηλος, δημιουργώντας  ένα νέο χώρο  εργασίας.
• Η δημιουργία καινοτόμων λεπτών και μεγάλης ακρίβειας εργαλείων.
• Η ανάπτυξη οπτικών υψηλής ευκρίνειας.
• Η συνεχής βελτίωση των μεθόδων αιμόστασης και απολίνωσης των αγγείων (ενδοσκοπική διπολική διαθερμία, ψαλίδι υπερήχων).

Ειδικότερα, οι παράγοντες που συνέβαλαν στην καθιέρωση και στην αστραπιαία διάδοση της ενδοσκοπικής ΠΘΕ είναι οι ακόλουθοι:

• Η πρώιμη διάγνωση του ΥΠΘ με τις σύγχρονες διαγνωστικές μεθόδους.
• Η τεχνολογική πρόοδος του υπερηχογραφήματος υψηλής ευκρίνειας.
• Το σπινθηρογράφημα παραθυρεοειδών με sestamibi.
• Ο εκλεκτικός φλεβικός καθετηριασμός του τραχήλου με ταχεία διεγχειρητική μέτρηση της PTH και η ακριβής χαρτογράφηση των παραθυρεοειδών.
• Η ταχεία διεγχειρητική μέτρηση της PTH.
• Η αυξανόμενη εμπειρία των χειρουργών.

Οι στόχοι της ενδοσκοπικής ΠΘΕ είναι οι εξής :

• Η μικρότερη τομή και το ελάχιστο χειρουργικό τραύμα.
• Ο περιορισμός του χειρουργικού πεδίου  διερεύνησης.
• Τα καλύτερα τεχνικά και αισθητικά αποτελέσματα.
• Το χαμηλότερο κόστος.
• Η ελάττωση του χρόνου νοσηλείας.

Απαραίτητη προϋπόθεση για την ενασχόληση ενός χειρουργού με την ενδοσκοπική χειρουργική των παραθυρεοειδών θεωρείται η άριστη γνώση και εμπειρία της κλασσικής χειρουργικής των οργάνων αυτών. Επίσης, ο χειρουργός να έχει την δυνατότητα να μετατρέψει την ενδοσκοπική επέμβαση σε ανοικτή, όταν αυτό χρειασθεί χωρίς στοιχεία ηρωισμού, αλλά με κριτήριο το συμφέρον του ασθενούς.

Οι προϋποθέσεις για την εφαρμογή της ενδοσκοπικής χειρουργικής  στον  ΥΠΘ αποκρυσταλλώνονται στα ακόλουθα:

• Απουσία χειρουργικής  θυρεοειδοπάθειας.
• Νόσος  ενός   αδένα.
• Προεγχειρητική εντόπιση της βλάβης  με  δύο  τουλάχιστον απεικονιστικές  μεθόδους.
• Απουσία  επεμβάσεων  ή  κακοήθειας  στον  τράχηλο.
• Πρόσφορες ανατομικές συνθήκες στον τράχηλο.
• Στέρεη εμπειρία του χειρουργού  στην  κλασική χειρουργική  των παραθυρεοειδών.
• Καλή  γενική  κατάσταση της υγείας του ασθενούς.
• Συγκατάθεση και συνεργασία του  ασθενούς, μετά από ενημέρωση.

Η κύρια ένδειξη της ελάχιστα επεμβατικής ΠΘΕ είναι η νόσος του ενός αδένα χωρίς να συνυπάρχει χειρουργική θυρεοειδοπάθεια, ποσοστό το οποίο αντιπροσωπεύει το 40% των περιπτώσεων ΠΥΠΘ.

Η ενδοσκοπική ΠΘΕ προϋποθέτει επακριβή προεγχειρητικό εντοπισμό της βλάβης. Η τρέχουσα κλινική πρακτική σε ασθενείς με ΠΥΠΘ περιλαμβάνει το προεγχειρητικό σπινθηρογράφημα με sestamibi και το υψηλής ευκρίνειας υπερηχογράφημα τραχήλου. Εάν και οι δύο αυτές εξετάσεις ανιχνεύουν ταυτόχρονα τον ίδιο διογκωμένο παραθυρεοειδή αδένα και κανέναν άλλον, τότε αυτός πραγματικά είναι ο μη φυσιολογικός αδένας στο 95% των περιπτώσεων.  

Η τεχνική αρχικά γινόταν με εμφύσηση αερίου από κεντρικά τοποθετημένο trocar. Στην συνέχεια προτάθηκαν και εφαρμόστηκαν τεχνικές πλάγιας προσπέλασης με την χρήση τριών trocar κατά μήκος του έξω χείλους του στερνοκλειδομαστοειδή μυ. Ο χειρουργός, υποβοηθούμενος από την εμφύσηση CO2 αποκάλυπτε τις σημαντικές ανατομικές δομές (έξω χείλος θυρεοειδικού λοβού, παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο και τους ομόπλευρους παραθυρεοειδείς) και προχωρούσε σε εκτομή του παθολογικού αδένα. 

Η μέθοδος έχει πολλούς περιορισμούς και σε ποσοστό 20% γίνεται μετατροπή σε ανοικτή ΠΘΕ. Οι κύριοι λόγοι μετατροπής είναι η αδυναμία ασφαλούς παρασκευής του χώρου εργασίας ή του αδενώματος, η αιμορραγία και η διατήρηση αυξημένων επιπέδων PTH μετά την αφαίρεση του ύποπτου αδενώματος. 

Η συντριπτική πλειοψηφία των ασθενών μετά από ενδοσκοπική ΠΘΕ εξέρχονται από το νοσοκομείο την ημέρα της επέμβασης. Συμπτωματική υπασβεστιαιμία είναι λιγότερο πιθανό να συμβεί σε ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε ενδοσκοπική ΠΘΕ. Τα επίπεδα ασβεστίου και της ΡΤΗ στον ορό μετρούνται μία εβδομάδα μετά την επέμβαση και μετά από 6μηνο. Η per os χορήγηση συμπληρωμάτων ασβεστίου σε δόση 1500-2000 mg την ημέρα και βιταμίνης D μπορεί να χρειασθεί για αρκετούς μήνες μετά την επέμβαση και παρά την επιτυχή ΠΘΕ. 

Παρά τους περιορισμούς της ενδοσκοπικής ΠΘΕ, οι ερευνητές αναφέρουν μεγάλα ποσοστά ίασης, ενώ τα αποτελέσματα βελτιώνονται διαρκώς με την εξέλιξη του χρόνου και την σωστή επιλογή των περιστατικών. Η μέθοδος χαρακτηρίζεται από ποσοστά θεραπείας και επιπλοκών παρόμοια με εκείνα της κλασικής ανοικτής αμφοτερόπλευρης τραχηλικής διερεύνησης (αποτελεσματικότητα 96% αντί 98%, και επιπλοκές 3% αντί 1,5%) και μικρότερο χειρουργικό χρόνο (1 ώρα για ενδοσκοπική και 2,5 ώρες για την κλασική επέμβαση). Οι εγχειρητικές αποτυχίες μειώνονται με την διεγχειρητική μέτρηση της ΡΤΗ.

Τα τελευταία χρόνια έδαφος κερδίζει η διαστοματική ενδοσκοπική ΠΘΕ, η οποία υλοποιείται χωρίς τομές και υπάρχει δυνατότητα αμφοτερόπλευρης έκθεσης των παραθυρεοειδών. Εφαρμόζεται επίσης  και για την αντιμετώπιση των μονήρων αδενωμάτων. 

5. Ραδιοκαθοδηγούμενη παραθυρεοειδεκτομή

Η ΠΘΕ υπό ακτινολογική (radioguided) καθοδήγηση αποτελεί μία ακόμη ελάχιστα επεμβατική τεχνική και πρακτικά αποτελεί προέκταση της τεχνικής εντοπισμού με sestamibi. Η τεχνική αυτή χρησιμοποιείται για να περιοριστεί  η χειρουργική επέμβαση σε μια μικρή τομή σε μια πλευρά του τραχήλου, συχνά με τοπική αναισθησία και ύπνωση. Χορηγούνται 5meq 99mTc-sestamibi ενδοφλεβίως, μία ώρα πριν από την τραχηλική τομή. Με την χρήση φορητής κεφαλής ανίχνευσης γ-ακτινοβολίας, εντοπίζεται η περιοχή μεγίστης εκπομπής ραδιενέργειας στον τράχηλο. Ακολούθως, μέσω τομής 2-3 cm στην περιοχή αυτή αφαιρείται το αδένωμα. Το αδένωμα του παραθυρεοειδούς πρέπει να έχει ποσοστό εκπεμπόμενης ακτινοβολίας τουλάχιστον 20% παραπάνω από τον περιβάλλοντα θυρεοειδικό ιστό. Μολονότι η τεχνική αυτή φαντάζει ιδιαίτερα ελκυστική, στα περισσότερα κέντρα χειρουργικής ενδοκρινών αδένων δεν θεωρείται πως πλεονεκτεί, κυρίως επειδή προσφέρει μικρό πλεονέκτημα σε σχέση με τα προεγχειρητικά σπινθηρογραφήματα με sestamibi και σχετίζεται με αυξημένους εγχειρητικούς χρόνους.

Εντόπιση αδενωμάτων

Σε ασθενείς με συμπτωματική υπερασβεστιαιμία, αφού τεκμηριωθεί βιοχημικά και απεικονιστικά η διάγνωση του ΥΠΘ, επιχειρείται χειρουργική διερεύνηση του τραχήλου και ΠΘΕ, καθώς αυτή αποτελεί την πλέον γρήγορη και αποτελεσματική μέθοδο ομαλοποίησης των επιπέδων ασβεστίου στον ορό.

Πριν την ανάπτυξη των μεθόδων του προεγχειρητικού εντοπισμού, η ερευνητική τραχήλου βασιζόταν μόνον στην ικανότητα, την εμπειρία και τον ηρωισμό του χειρουργού, ο οποίος ήταν εξαναγκασμένος σε αρκετές περιπτώσεις να υπερβεί εαυτόν αναζητώντας ένα μικρό σωμάτιο αγνώστου μεγέθους, το οποίο θα μπορούσε να εντοπίζεται από το παρέγχυμα του θυρεοειδούς αδένα μέχρι την προσπονδυλική περιτονία και από το ύψος της γλώσσας μέχρι το μεσοθωράκιο και βέβαια με τον κίνδυνο να προκαλέσει πολλές και ανήκεστες βλάβες. 

Ο έμπειρος χειρουργός με την κλασική αμφοτερόπλευρη χειρουργική διερεύνηση του τραχήλου μπορεί να εντοπίσει τα αδενώματα που ευθύνονται για τον  ΥΠΘ στο 95% των ασθενών, οι οποίοι δεν έχουν υποβληθεί προγενέστερα σε χειρουργική επέμβαση στον θυρεοειδή ή στους παραθυρεοειδείς, χωρίς την χρήση προεγχειρητικών δοκιμασιών εντόπισης. Ωστόσο, η πλειονότητα των χειρουργών πιστεύει ότι η προεγχειρητική εντόπιση των αδενωμάτων διευκολύνει τα μέγιστα την επέμβαση.  

Αντίθετα, σε ασθενείς που έχουν υποβληθεί προγενέστερα σε επεμβάσεις στο τράχηλο, συμπεριλαμβανομένου του θυρεοειδούς και των παραθυρεοειδών, η προεγχειρητική εντόπιση θεωρείται επιβεβλημένη πριν από κάθε επανεπέμβαση στους παραθυρεοειδείς αδένες. Αυτό συμβαίνει επειδή σ’ αυτές τις περιπτώσεις οι αδένες συχνά βρίσκονται σε έκτοπες θέσεις και με την κλασική χειρουργική διερεύνηση οι αδένες δεν μπορούν να εντοπιστούν. Οι δοκιμασίες προεγχειρητικού εντοπισμού είναι περισσότερο επωφελείς σε ασθενείς με εμμένοντα ή υποτροπιάζοντα ΥΠΘ και αποσκοπούν στην στοχευμένη διερεύνηση του τραχήλου. 

Ο χειρουργός πρέπει να σταθμίσει σχολαστικά την συνεισφορά όλων των δυνατοτήτων που προσφέρει η σύγχρονη ιατροτεχνολογία πριν από την χειρουργική διερεύνηση του τραχήλου και να σχεδιάσει με τον βέλτιστο τρόπο το χειρουργικό πλάνο για την επιτυχή έκβαση της επέμβασης. Επιπλέον, καλείται με τις γνώσεις και την εμπειρία του, ερμηνεύοντας ορθά τα ευρήματα των απεικονιστικών εξετάσεων, να εντοπίσει με ακρίβεια πριν την επέμβαση το αδένωμα και με την ελάχιστη δυνατή νοσηρότητα να τα αφαιρέσει, αφού θα ελέγξει και τους φυσιολογικούς παραθυρεοειδείς αδένες. 

Όχι λίγες φορές κατά την πραγματοποίηση της χειρουργικής των παραθυρεοειδών αδένων αναφύονται απροσδόκητες δυσκολίες, οι οποίες συχνά είναι ανυπέρβλητες. Το ποσοστό της επιτυχούς αφαίρεσης των παθολογικών παραθυρεοειδών, εφαρμόζοντας όλες τις σύγχρονες μεθόδους εντοπισμού στα εξειδικευμένα κέντρα φθάνει το 97%. 

Για την προεγχειρητική πρόβλεψη της πολλαπλής αδενωμάτωσης, το 2006 ο Kebebew διαμόρφωσε το CaPTHUS score. Το score αυτό βαθμολογεί με μία μονάδα τα εξής: ασβέστιο ορού >12 mg/dL, τιμή ΡΗΤ διπλάσια του ανώτερου φυσιολογικού ορίου, υπερηχογράφημα θετικό για μονήρες αδένωμα, σπινθηρογράφημα Sestamibi θετικό για μονήρες αδένωμα, «τοπογραφική» ταύτιση μεταξύ υπερηχογραφήματος και σπινθηρογραφήματος. Κάθε παράμετρος βαθμολογείται με 0 ή 1 και σε score ≥3 η πιθανότητα μονήρους αδενώματος είναι >97%, ενώ για score ≤2 η πιθανότητα πολλαπλών αδενωμάτων είναι <30%. 

Η αξιοποίηση δύο τουλάχιστον εξετάσεων που δείχνουν ταυτόσημα ευρήματα, έχει ως αποτέλεσμα την αξιόπιστη αναγνώριση προεγχειρητικά του παθολογικού παραθυρεοειδικού ιστού, που ευθύνεται για τον ΥΠΘ. Η επιτυχής προεγχειρητική εντόπιση των παραθυρεοειδών αδενωμάτων στις μέρες μας επιτυγχάνεται  σε ποσοστό 85% των ασθενών με τον συνδυασμό του υπερηχογραφήματος υψηλής ευκρίνειας και του σπινθηρογραφήματος με sestamibi. Το υπερηχογράφημα θα πρέπει να έχει διενεργηθεί από έμπειρο ακτινολόγο και να έχει εντοπίσει με ακρίβεια την θέση του αδενώματος. 

Τον τελευταίο καιρό γίνεται ευρεία χρήση διαφόρων εξετάσεων εντοπισμού, συμπεριλαμβανομένης και της διεγχειρητικής μέτρησης της ΡΤΗ. Αυτές οι εξετάσεις επιτρέπουν στους χειρουργούς να εκτελούν πιο περιορισμένης έκτασης επεμβάσεις, και μάλιστα κάποιες από αυτές με τοπική αναισθησία. Οι ελάχιστα τραυματικές επεμβάσεις περιλαμβάνουν την ετερόπλευρη ή μόνο την στοχευμένη διερεύνηση του τραχήλου, οι οποίες πολλές φορές πραγματοποιούνται υπό  ακτινολογική πλοήγηση.

Αδιαμφισβήτητα ο προεγχειρητικός εντοπισμός σχετίζεται με χαμηλότερα ποσοστά νοσηρότητας (υποπαραθυρεοειδισμός,  κάκωση λαρυγγικών νεύρων, ελαττωμένο χειρουργικό χρόνο, μειωμένη διάρκεια νοσηλείας, βελτιωμένα κοσμητικά αποτελέσματα), ενώ τα ποσοστά επιτυχίας είναι εφάμιλλα με εκείνα της κλασικής αμφοτερόπλευρης διερεύνησης του τραχήλου. Ορισμένες μελέτες, επίσης, δείχνουν ότι οι εξετάσεις εντοπισμού ελαττώνουν το συνολικό κόστος αντιμετώπισης του ΠΥΠΘ. 

Οι παραθυρεοειδείς όγκοι μπορεί να εντοπίζονται κεφαλικά στον άνω πόλο του θυρεοειδούς αδένα, κατά μήκος των μεγάλων τραχηλικών αγγείων στην τραχειοοισοφαγική αύλακα, στον θύμο αδένα, μέσα στον θυρεοειδή αδένα ή στο μεσοθωράκιο. Κατά την χειρουργική διερεύνηση πρέπει να αναγνωριστούν και οι τέσσερις παραθυρεοειδείς αδένες, προτού αφαιρεθεί ένα ή περισσότερα αδενώματα, παρόλο που μπορεί να υπάρχουν περισσότεροι ή λιγότεροι από τέσσερις παραθυρεοειδείς. 

Ένα αδένωμα θεωρείται αιτία του ΠΥΠΘ, μόνο όταν ένας παραθυρεοειδής αδένας έχει παθολογική όψη και οι άλλοι αδένες είναι μακροσκοπικά φυσιολογικοί. Αυτή η κατάσταση απαντάται σε ποσοστό 80% των ασθενών με ΠΥΠΘ. Τα αδενώματα τυπικά έχουν ένα ατροφικό άκρο φυσιολογικού παραθυρεοειδικού ιστού, αν και αυτό το εύρημα μπορεί να απουσιάζει. Η επιμελής παρασκευή κατά την διεξαγωγή της επέμβασης είναι επιβεβλημένη, ώστε να αποφεύγεται η διεγχειρητική αιμορραγία και ο τραυματισμός των παραθυρεοειδών αδένων, καθώς το χρώμα είναι χρήσιμο κριτήριο για την διάκριση από τον περιβάλλοντα θυρεοειδή αδένα, τον θύμο αδένα, τους λεμφαδένες και το λίπος. Το αδένωμα εξαιρείται και ο αγγειακός μίσχος συλλαμβάνεται με λαβίδα και απολινώνεται.  Επίσης, η μη σκοπούμενη ρήξη της κάψας των παραθυρεοειδικών αδένων μπορεί να προκαλέσει παραθυρεοειδωμάτωση και πιθανά εμμένοντα ή υποτροπιάζοντα ΥΠΘ. Εάν υπάρχει αμφιβολία αναφορικά με τους εναπομείναντες φυσιολογικούς αδένες, θα πρέπει να λαμβάνεται βιοψία από έναν από αυτούς και να τεκμηριώνεται με βιοψία.

Εάν κατά την διερεύνηση εντοπιστούν δύο παθολογικοί και δύο φυσιολογικοί αδένες, τότε ο ασθενής πάσχει από διπλό αδένωμα. Τριπλά αδενώματα έχουμε εάν τρεις αδένες είναι παθολογικοί και ένας φυσιολογικός. Πολλαπλά αδενώματα είναι πιο συχνά σε ηλικιωμένους ασθενείς και απαντώνται σε ποσοστό έως 10% σε άτομα ηλικίας >60 έτη. 

Έκτοπα αδενώματα

Οι παραθυρεοειδείς αδένες δεν είναι πάντα τέσσερις (4) τον αριθμό και δεν βρίσκονται σε σταθερές τυπικές θέσεις. Ωστόσο, οι σύστοιχοι αδένες σπάνια απέχουν απόσταση μεγαλύτερη από 2,5 cm μεταξύ τους. Είναι επιβεβαιωμένο άλλωστε ότι οι παραθυρεοειδείς έχουν την πιο ασταθή ανατομική θέση στο ανθρώπινο σώμα και ότι οι παθολογικοί παραθυρεοειδείς αδένες δεν έχουν πάντοτε κάψα, ούτε την ίδια υφή ή σταθερό χρώμα.

Έκτοπος παραθυρεοειδικός ιστός ανευρίσκεται σε ποσοστό 17,5% σε νεκροτομικές μελέτες. Η συντριπτική πλειοψηφία των έκτοπων αδενωμάτων μπορεί να αφαιρεθεί με την συνήθη τραχηλική προσπέλαση. Οι άνω παραθυρεοειδείς αδένες είναι πιο σταθεροί σε θέση και συνήθως εντοπίζονται στο όριο του άνω και μέσου τριτημορίου του θυρεοειδούς αδένα, στο επίπεδο του κρικοειδούς χόνδρου. Οι έκτοποι άνω παραθυρεοειδείς αδένες μπορεί να εντοπιστούν στο καρωτιδικό έλυτρο, στην τραχειοοισοφαγική αύλακα, στο οπισθοοισοφαγικό χώρο, εντός της κάψας του θυρεοειδούς αδένα  ή στο μέσο ή στο οπίσθιο μεσοθωράκιο, συνήθως στο αορτοπνευμονικό παράθυρο. 

Οι έκτοποι κάτω παραθυρεοειδείς αδένες αναζητούνται εντός της θυρεοειδικής κάψας ή ενδοπαρεγχυματικά στον κάτω πόλο του θυρεοειδούς, στην καρωτιδική θήκη ή στο πρόσθιο μεσοθωράκιο. Όταν ένας αδένας δεν ανευρίσκεται στην αναμενόμενη ανατομική θέση, τότε γίνεται απολίνωση της σύστοιχης κάτω θυρεοειδικής αρτηρίας, με την προσδοκία της απαγγείωσής του  και την λειτουργική αδρανοποίηση. Εναλλακτικά, προτείνεται η ομόπλευρη λοβεκτομή του θυρεοειδούς. Το διεγχειρητικό υπερηχογράφημα μπορεί να βοηθήσει στον εντοπισμό ενός ενδοθυρεοειδικού παραθυρεοειδούς αδένα. Η διεγχειρητική εντόπιση των παθολογικών παραθυρεοειδικών αδένων μπορεί να γίνει με την αιμοληψία από τις έσω σφαγίτιδες φλέβες και την ταχεία διεγχειρητική μέτρηση της ΡΤΗ. 

Ενδοθωρακική εντόπιση αδενωμάτων

Ποσοστό 20% των ασθενών έχουν παραθυρεοειδείς αδένες εντός του μεσοθωρακίου. Οι περισσότεροι από αυτούς μπορούν να αφαιρεθούν με την τραχηλική θυμεκτομή. Από τεχνική άποψη ο θυρεοθυμικός σύνδεσμος και ο θύμος  κινητοποιούνται ως ακόλουθως: Ο θύμος εκτείνεται μέσα στο μεσοθωράκιο σαν μια γλώσσα ιστού που μερικές φορές δεν διακρίνεται από το περιθυμικό λίπος. Το κεφαλικό άκρο συλλαμβάνεται με γωνιώδη λαβίδα και η περιφερική του μοίρα αποκολλάται από το περιθυμικό λίπος αμβλέως με το δάκτυλο ή ένα τολύπιο. Η κάθοδος κατά μήκος του θύμου γίνεται προοδευτικά με γωνιώδη λαβίδα. Ασκώντας ήπια σταθερή έλξη σε συνδυασμό με περιστροφικές κινήσεις απελευθερώνεται ο θύμος και αφαιρείται. 

Τα υποτροπιδικά παραθυρεοειδικά αδενώματα μπορούν να προσεγγιστούν μέσω μερικής ή πλήρους μέσης στερνοτομής, ενώ για τα αδενώματα του οπισθίου μεσοθωρακίου απαιτείται θωρακοτομή. Αυτές οι επεμβάσεις στον θώρακα γενικά δεν πραγματοποιούνται στον ίδιο χειρουργικό χρόνο με την αρχική διερεύνηση του τραχήλου. 

Ενδείξεις στερνοτομής

Η μέση στερνοτομή εκτελείται για τον εντοπισμό ενός παραθυρεοειδούς αδένα, μόνο εφόσον έχει προηγηθεί πλήρης χειρουργική διερεύνηση του τραχήλου και έχει πραγματοποιηθεί τραχηλική θυμεκτομή. Διαστερνική διερεύνηση του μεσοθωρακίου είναι αναγκαία μόνο στο 1,5% των ασθενών με ΠΥΠΘ. Εάν επιλεγεί αυτή η επέμβαση θα πρέπει να πραγματοποιηθεί 2 έως 4 εβδομάδες μετά την αρχική τραχηλική επέμβαση και εφόσον τα επίπεδα του ασβεστίου διατηρούνται σε σταθερά υψηλά επίπεδα. Η χρονική καθυστέρηση της επανεπέμβασης επιτρέπει να ολοκληρωθούν οι δοκιμασίες εντοπισμού στο μεσοδιάστημα. Οι κάτω παραθυρεοειδείς αδένες έχουν την τάση να μεταναστεύουν στο πρόσθιο μεσοθωράκιο, στο θύμο ή περιθυμικό λίπος και μπορούν να εξαιρεθούν μέσω της αυχενικής τομής. Γενικά, οι αδένες αυτοί μπορεί να προσεγγιστούν με μερική στερνοτομή μέχρι το τρίτο μεσοπλεύριο διάστημα. Η μέση στερνοτομή μπορεί να επεκταθεί προς το αριστερό ή δεξιό ημιμόριο, εφόσον αυτό κριθεί αναγκαίο. Τα παραθυρεοειδικά αδενώματα που εντοπίζονται στο μεσοθωράκιο δέχονται αιμάτωση από τα αγγεία της περιοχής του μεσοθωρακίου και όχι από την κάτω θυρεοειδική αρτηρία. Εφόσον η διερεύνηση του πρόσθιου μεσοθωρακίου αποβεί αρνητική τότε η διερεύνηση συνεχίζεται στο οπίσθιο μεσοθωράκιο και ιδιαίτερα οπισθοπλάγια της τραχείας.

Οι άνω παραθυρεοειδείς αδένες συνήθως μεταναστεύουν στο οπίσθιο μεσοθωράκιο ακολουθώντας την τραχειοοισοφαγική πορεία. Για την εντόπισή τους συνήθως απαιτείται στερνοτομή ή θωρακοτομή, αν και τα τελευταία χρόνια πολύ δημοφιλής είναι η αφαίρεση των αδενωμάτων αυτών μέσω βιντεοθωρακοσκόπησης. Οι ενδοθωρακικοί παραθυρεοειδείς αδένες μπορεί επίσης να εντοπιστούν στο αορτοπνευμονικό παράθυρο, στο περικάρδιο ή να προσφύονται στην ανιούσα αορτή, στο αορτικό τόξο ή στους κλάδους του. 

Διεγχειρητική αναζήτηση αγνώστων αδενωμάτων

Ο διεγχειρητικός αλγόριθμος αναζήτησης ενός αγνώστου θέσης παραθυρεοειδούς αδένα περιλαμβάνει τα ακόλουθα στάδια:

1. Διάνοιξη της θυρεοειδικής κάψας, ψηλάφηση του θυροειδούς και διεγχειρητικό υπερηχογράφημα.
2. Παρασκευή του άνω τμήματος του θύμου και των παρατραχειακών ιστών, ολοκλήρωση της διατραχηλικής θυμεκτομής, εάν αναζητείται ο κάτω παραθυρεοειδής.
3. Κινητοποίηση του φάρυγγα και του οισοφάγου για διερεύνηση του παραφαρυγγικού, του οπισθοφαρυγγικού και του οισοφαγικού χώρο, εάν αναζητείται άνω παραθυρεοειδής.
4. Διάνοιξη της καρωτιδικής θήκης, αποκάλυψη της κοινής καρωτίδας και των κλάδων της από τον διχασμό μέχρι την βάση του τραχήλου.
5. Απολίνωση της ομόπλευρης κάτω θυρεοειδικής αρτηρίας ή λοβεκτομή θυρεοειδούς. Καταγραφή της θέσης όλων των ιστολογικά επιβεβαιωμένων παραθυρεοειδών αδένων.
6. Περαίωση της επέμβασης και διεγχειρητικός έλεγχος για  εμμένουσα υπερασβεστιαιμία και διεγχειρητική μέτρηση της ΡΤΗ.

Διεγχειρητικά εργαλεία για την εντόπιση των παραθυρεοειδών

Κατά την χειρουργική των παραθυρεοειδών αδένων πολλές φορές αναφύονται απρόβλεπτες δυσκολίες, οι οποίες σχετίζονται με την διεγχειρητική εντόπιση των αδένων, την αγγείωση  και τις ανατομικές παραλλαγές. Οι δυσκολίες αυτές ενδέχεται να οδηγήσουν σε παροδικό ή μόνιμο υποπαραθυρεοειδισμό σε ποσοστό 27% και 1% αντίστοιχα. 

Η έγκαιρη διάγνωση του ΠΥΠΘ έχει ως αποτέλεσμα την ανάδειξη όλο και μικρότερων σε μέγεθος αδενωμάτων, γεγονός που καθιστά δυσκολότερη την εντόπισή τους. Είναι διαπιστωμένο ότι τα προεγχειρητικά απεικονιστικά ευρήματα στο 25% των περιπτώσεων είναι διφορούμενα ή αντικρουόμενα και στο 15% είναι αρνητικά για παθολογία των παραθυρεοειδών. Σε ποσοστό 15% δεν μπορεί να εντοπιστεί η βλάβη κατά την διάρκεια της επέμβασης. Επομένως είναι πολλαπλά χρήσιμη η συνδρομή κάθε διεγχειρητικής μεθόδου που διευκολύνει την επακριβή εντόπιση των αδενωμάτων.

Ο ακριβής εντοπισμός  και η ανάδειξη των παραθυρεοειδών αδένων κατά την  χειρουργική του τραχήλου συνεχίζει να αποτελεί μια απαιτητική δοκιμασία ακόμη και για τους έμπειρους χειρουργούς των ενδοκρινών αδένων. Δηλονότι, είναι κομβικής σημασίας για τον χειρουργό να μεγιστοποιήσει την πιθανότητα εντόπισης των παραθυρεοειδών αδένων, με στόχο να περιορισθεί το ποσοστό των μετεγχειρητικών επιπλοκών. Η μεγάλη ποικιλία τόσο των προεγχειρητικών όσο και των μετεγχειρητικών τεχνικών εντόπισης των παραθυρεοειδών αδένων αντικατοπτρίζει τόσο την σημαντικότητα της ακριβούς αναγνώρισης των παραθυρεοειδών, όσο και την διαρκή προσπάθεια των ερευνητών να αναπτύξουν μία μέθοδο υψηλής ευαισθησίας και ειδικότητας για την διεγχειρητική εντόπιση τόσο του φυσιολογικού όσο και του παθολογικού παραθυρεοειδικού ιστού.

 Καθιερωμένες τεχνικές προεγχειρητικής εντόπισης των παραθυρεοειδών είναι το υπερηχογράφημα, η αξονική και μαγνητική τομογραφία και το σπινθηρογράφημα. Ωστόσο, ακόμη και αυτές οι μέθοδοι πολλές φορές αδυνατούν να εντοπίσουν με ακρίβεια τους παραθυρεοειδείς αδένες, οι οποίοι γειτνιάζουν άμεσα με ζωτικής σημασίας ανατομικές δομές του τραχήλου, όπως η καρωτίδα αρτηρία και το παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο. 

Διεγχειρητικές τεχνικές

Για την διεγχειρητική εντόπιση  των παραθυρεοειδών αδένων χρησιμοποιούνται οι ακόλουθες μέθοδοι:

1. Ταχεία βιοψία
2. Διεγχειρητική μέτρηση ΡΗΤ
3. Αιμοληψία από την σφαγίτιδα για μέτρηση ΡΗΤ
4. Διεγχειρητικό υπερηχογράφημα

1. Ταχεία βιοψία

Η ταχεία βιοψία θεωρείται απαραίτητη στην ΠΘΕ. Το αναμενόμενο εύρημα είναι ένας παθολογικός παραθυρεοειδικός ιστός. Σπανίως η ταχεία βιοψία μπορεί να δώσει την σίγουρη διάγνωση ενός αδενώματος. 

2. Διεγχειρητική ταχεία μέτρηση PTH

Το σημαντικότερο βοήθημα στην χειρουργική του ΠΥΠΘ είναι η διεγχειρητική μέτρηση της ΡΤΗ μετά την εκτομή του φερόμενου ως πάσχοντος παραθυρεοειδούς αδένα. Υπάρχουν διάφορα πρωτόκολλα (Miami, Vienna, Rome, Halle), που στηρίζονται στην τουλάχιστον 50% μείωση της προεγχειρητικής τιμής της PTH 10 λεπτά μετά την εκτομή του ύποπτου παραθυρεοειδούς. Σε κάποιες περιπτώσεις, ιδιαίτερα όταν έχουν προηγηθεί χειρισμοί πάνω στο αδένωμα, μπορεί να χρειαστεί περισσότερος χρόνος για να μειωθεί η τιμή της ΡΗΤ, οπότε ίσως χρειαστεί και δεύτερη αιμοληψία. Ο συνδυασμός της προεγχειρητικής εντόπισης και πτώσης >50% της PTH διεγχειρητικά πιστοποιεί την επιτυχή έκβαση της στοχευμένης ΠΘΕ. Αποτελεί μια γρήγορη, φτηνή και αποτελεσματική μέθοδο, που ως πλεονέκτημα έχει την ανέπαφη παραμονή  των υπολοίπων παραθυρεοειδών αδένων. 

3. Αιμοληψία από την σφαγίτιδα για μέτρηση ΡΗΤ

Σε ασθενείς με άγνωστο αδένωμα που δεν μπορεί να προσδιοριστεί η «πάσχουσα» πλευρά, χρησιμοποιείται η διεγχειρητική αιμοληψία για μέτρηση της ΡΗΤ από την σφαγίτιδα φλέβα. 

4. Διεγχειρητικό υπερηχογράφημα

Η χρήση του διεγχειρητικού υπερηχογραφήματος θεωρείται τεχνικά δύσκολα εφαρμόσιμη σε ένα περιορισμένο χειρουργικό πεδίο, όπως αυτό της ΠΘΕ. Χρησιμοποιείται σε συνδυασμό με την FNA επί υποψίας ενδοθυρεοειδικού αδενώματος.

Καινοτόμες διεγχειρητικές τεχνικές

Στην εξέλιξη του χρόνου αναπτύχθηκαν πιο προωθημένες διεγχειρητικές τεχνικές εντόπισης των αδένων, οι οποίες αύξησαν θεαματικά τα ποσοστά της επιτυχούς ανεύρεσης των παραθυρεοειδών αδένων. Σε κάποιες από αυτές τις μεθόδους υπάρχει συσσωρευμένη εμπειρία τόσο στην χρήση όσο και στα αποτελέσματα. Κάποιες άλλες βρίσκονται ακόμη σε ερευνητικό στάδιο. Επίσης, κάθε μία από τις μεθόδους παρουσιάζει πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα. Τα πιο σημαντικά από τα καινοτόμα διεγχειρητικά εργαλεία εντόπισης των παραθυρεοειδών αδένων  είναι τα ακόλουθα:

1. Πράσινο της ινδοκυανίνης (Indocyanine Green ICG)
2. Σπινθηρογράφημα με 99mΤεχνήτιο (99mTc) Sestamibi (MIBI)
3. Αυτοφθορισμός
4. Νανοσωματίδια άνθρακα (Carbon Nanoparticles CN)
5. Φασματοσκοπία Raman
6. Άλλες διεγχειρητικές μέθοδοι

1. Πράσινη ινδοκυανίνη (Indocyanine Green/ICG)

Η πράσινη ινδοκυανίνη (ICG) αποτελεί έναν υδατοδιαλυτό, μη τοξικό, οργανικό παράγοντα φθορισμού σε μήκος κύματος γύρω στα 820nm, το οποίο χορηγούμενο ενδοφλεβίως συνδέεται με τις πρωτεΐνες του πλάσματος. Διανέμεται σε όλο τον ενδοαγγειακό χώρο και μπορεί να ανιχνευθεί και να απεικονιστεί στο φάσμα του υπέρυθρου φωτός  με ειδικές απεικονιστικές συσκευές φθορισμού. 

Η τεχνική αυτή, αν και έχει εφαρμογή σε άλλους τομείς ήδη από το 1920, παρουσιάστηκε και περιεγράφηκε για την ανίχνευση των παραθυρεοειδών αδένων για πρώτη φορά το 2015. Ωστόσο, η ICG δεν αποτελεί έναν εκλεκτικό συνδετικό παράγοντα για τον παραθυρεοειδικό ιστό. Η αρχή λειτουργίας της μεθόδου βασίζεται στο γεγονός ότι η ICG διανέμεται ενδοαγγειακά και καθώς οι παραθυρεοειδείς αδένες προσλαμβάνουν αναλογικά περισσότερο αίμα σε σχέση με τους περιβάλλοντες ιστούς, άρα και περισσότερο φθορίζοντα παράγοντα. Τότε φθορίζουν περισσότερο και μπορούν να απεικονιστούν ευκρινέστερα, επιτρέποντας με αυτό τον τρόπο την εντόπισή τους.

Η μέθοδος επιτρέπει την κατηγοριοποίηση διεγχειρητικά των παραθυρεοειδών αδένων σε μια υποκειμενική κλίμακα βάσει της έντασης του φθορισμού, η οποία αντανακλά και την ακεραιότητα της αγγειακής τροφοδοσίας. Σε ποσοστό 92% τα αδενώματα των παραθυρεοειδών αδένων προσλαμβάνουν την πράσινη ινδοκυανίνη, και άρα μπορεί να χρησιμοποιηθεί επιτυχώς για την διεγχειρητική ανίχνευση των παραθυρεοειδικών αδενωμάτων. Πλεονεκτήματα της τεχνικής είναι το χαμηλό κόστος σε συνδυασμό με την ευχέρεια και την ταχύτητα πραγματοποίησης. Επιπλέον, η ICG είναι μη τοξικό, έχει μικρό χρόνο ημίσειας ζωής και θεωρείται εξαιρετικά ασφαλές για τους ασθενείς. Μειονεκτήματα, αποτελούν  η προμήθεια ειδικού εξοπλισμού (πηγή διέγερσης, κάμερα ανίχνευσης, απεικονιστικά μέσα) καθώς και η περιεκτικότητα σε ιώδιο. 

2. Σπινθηρογράφημα με τεχνήτιο (99mTc) Sestamibi (MIBI)

Το σπινθηρογράφημα με 99mTc Sestamibi αποτελεί την πιο συχνή μη επεμβατική απεικονιστική μέθοδο πυρηνικής ιατρικής για την προεγχειρητική εντόπιση των παραθυρεοειδών αδενωμάτων. Η μέθοδος βασίζεται στην εντονότερη πρόσληψη του MIBI από τα πλούσια σε μιτοχόνδρια κύτταρα των παραθυρεοειδικών αδενωμάτων, σε αντίθεση με τα φυσιολογικά κύτταρα του παραθυρεοειδικού ιστού, γεγονός που επιτρέπει την απεικόνιση τους. 

Το MIBI μπορεί να λειτουργήσει επίσης και ως παράγοντας ραδιοσήμανσης, συμβάλλοντας στην διεγχειρητική αναγνώριση και εντόπιση των παραθυρεοειδικών αδενωμάτων με την βοήθεια ενός γ-ανιχνευτή διεγχειρητικά. Συνήθως χορηγούνται 740MBq ΜΙΒΙ ενδοφλεβίως και πραγματοποιείται διπλής φάσης σπινθηρογράφημα στα 20 λεπτά και στις 2 ώρες μετά την χορήγηση. Στην συνέχεια, μετά από 2,5 – 3 ώρες πραγματοποιείται η καθοδηγούμενη από γ-ανιχνευτή ΠΘΕ. Άλλοι ερευνητές πραγματοποιούν σπινθηρογράφημα μερικές μέρες πριν το χειρουργείο και χορηγούν μια χαμηλή δόση ΜΙΒΙ των 37MBq, πριν από την έναρξη του χειρουργείου. Η διεγχειρητική υποβοηθούμενη από γ – ανιχνευτή ραδιοσήμανση των αδενωμάτων μετά από χορήγηση ΜΙΒΙ είναι ιδιαίτερα επιβοηθητική στον εντοπισμό των παραθυρεοειδικών αδενωμάτων σε ασθενείς με αρνητικό σπινθηρογράφημα με ΜΙΒΙ προεγχειρητικά.

Η σπινθηρογραφικά καθοδηγούμενη ΠΘΕ στηρίζεται στο πρωτόκολλο του Norman (Minimally Invasive Radioguided Parathyroid Surgery / MIRP). Η τεχνική εφαρμόζεται ως εξής: αρχικά μετριέται η γ-ακτινοβολία και στα 4 τεταρτημόρια του τραχήλου, αφαιρείται ο παθολογικός παραθυρεοειδής, μετριέται η γ-ακτινοβολία ex-vivo στο παρασκεύασμα (min: 20% της συνολικής προσληφθείσας γ-ακτινοβολίας της τραχηλικής χώρας) και τέλος μετριέται η γ-ακτινοβολία σε όλη την τραχηλική χώρα, η οποία θα πρέπει να έχει ισομερή κατανομή. Η τεχνική είναι ιδιαίτερα χρήσιμη στις επανεπεμβάσεις. 

3. Αυτοφθορισμός

Οι παραθυρεοειδείς αδένες παρουσιάζουν το χαρακτηριστικό του αυτοφθορισμού στο φάσμα της υπέρυθρης ακτινοβολίας (820 nm), όταν προηγουμένως έχουν διεγερθεί από μια πηγή που εκπέμπει ακτινοβολία μήκους κύματος περίπου 750nm. Τεχνικά, κατά την διάρκεια του χειρουργείου χρησιμοποιείται μια συσκευή η οποία έχει την ικανότητα διέγερσης των παραθυρεοειδών αδένων εκπέμποντας ακτινοβολία μήκους κύματος στα 750nm και ταυτόχρονα ανίχνευσης και καταγραφής της εκπεμπόμενης από τους παραθυρεοειδείς αδένες ακτινοβολίας μήκους κύματος 850 nm. Η συσκευή αυτή στην συνέχεια απεικονίζει σε πραγματικό χρόνο τις περιοχές υψηλού σήματος στο χειρουργικό πεδίο, οι οποίες αντιστοιχούν στην ανατομική θέση των παραθυρεοειδών αδένων. 

Η χρήση του αυτόματου φθορισμού είναι μία ακόμα πιο ειδική εξέταση για τους παραθυρεοειδείς αδένες, παρά για τον θυρεοειδή. Έχει ακρίβεια ανάδειξης των παραθυρεοειδών αδένων στα χειρουργεία του θυρεοειδούς 95%. Ωστόσο η αξιοπιστία της μειώνεται σημαντικά σε νόσο των παραθυρεοειδών αδένων. Από την βιβλιογραφία δεν προκύπτουν επαρκή στοιχεία βελτίωσης του αποτελέσματος μετά την χρήση της συγκεκριμένης τεχνικής και ειδικότερα σε περιπτώσεις ΠΘΕ. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι η μέθοδος δεν διαχωρίζει τον παθολογικό από τον φυσιολογικό παραθυρεοειδικό ιστό, δεν δίνει πληροφορίες για την αιμάτωση και την λειτουργικότητα των αδένων, καθώς επίσης έχει μικρή διεισδυτικότητα. Μολονότι τα ποσοστά εντόπισης των παραθυρεοειδών αδένων κατά την ΠΘΕ είναι υψηλά, η συμβολή της μεθόδου στην αναγνώριση και ανίχνευση του παθολογικού παραθυρεοειδικού αδένα παραμένει μικρή.

4. Νανοσωματίδια άνθρακα (Carbon Nanoparticles / CN)

Τα νανοσωματίδια άνθρακα (CN) χρησιμοποιούνται ως παράγοντες σήμανσης σε απεικονιστικές τεχνικές που σχετίζονται κυρίως με την ανίχνευση λεμφαδένων και αγγείων. Πρόκειται για μικροσκοπικά σωματίδια με διάμετρο <100nm, τα οποία εμφανίζουν υψηλή συγγένεια με το λεμφικό σύστημα που χρωματίζεται μαύρο. Το γεγονός αυτό επιτρέπει τον διαχωρισμό των λεμφαγγείων από τους υπόλοιπους ιστούς του χειρουργικού πεδίου.

Τα CN χρησιμοποιούνται στην χειρουργική των παραθυρεοειδών αδένων με σκοπό την αναγνώριση και τον εντοπισμό τους. Στην τεχνική αυτή ενίεται εναιώρημα CN διαμέτρου 150nm στον θυρεοειδικό ιστό, τα οποία,  λόγω μεγέθους κατανέμονται εντός των λεμφικών αγγείων και των τριχοειδών. Μετά την ενδοφλέβια χορήγηση του εναιωρήματος CN διεγχειρητικά, ο θυρεοειδικός και ο λεμφικός ιστός χρωματίζονται μαύρα, αφήνοντας αχρωμάτιστους τους παραθυρεοειδείς αδένες, επιτρέποντας έτσι τον διαχωρισμό τους από τους παρακείμενους ιστούς. Είναι σημαντικό να τονιστεί ότι χρειάζεται μεγάλη ακρίβεια κατά την ένεση του εναιωρήματος, η οποία πρέπει να γίνει στο κατώτερο 1/3 της πρόσθιας επιφάνειας του κάθε λοβού και να μην είναι ούτε σε μεγάλο βάθος, αλλά ούτε και πολύ επιφανειακά γιατί θα οδηγήσει σε εξαγγείωση του εναιωρήματος και χρωματισμό όλου του χειρουργικού πεδίου. Το ποσοστό ανεύρεσης των παραθυρεοειδών αδένων με την μέθοδο των CN  φθάνει σχεδόν το 100%, ενώ το ποσοστό της ανεπιτυχούς ΠΘΕ είναι ιδιαίτερα χαμηλό (2%). Επιπλέον, το ποσοστό του μετεγχειρητικού υποπαραθυρεοειδισμού και της παροδικής υπασβεστιαιμίας είναι εξαιρετικά μικρό. Επισημαίνεται ότι, επειδή η μέθοδος επιτρέπει μόνο τον διαχωρισμό του παραθυρεοειδικού ιστού από τους γύρω ιστούς βασιζόμενη στον χρωματισμό των πέριξ δομών και όχι στην σήμανση των παραθυρεοειδών αδένων, δεν μπορεί να γίνει διαχωρισμός ενός παθολογικού παραθυρεοειδούς, όπως επί παραδείγματι του αδενώματος, από τον φυσιολογικό αδένα. Τέλος,  ο συνδυασμός των CN μαζί με τα υπόλοιπα διεγχειρητικά εργαλεία όπως η διεγχειρητική καθοδηγούμενη από υπέρηχο FNA, η διεγχειρητική μέτρηση ΡΗΤ και η διεγχειρητική ανίχνευση μετά από χορήγηση εναιωρήματος 99mTc-MΙBI με την βοήθεια γ-ανιχνευτή, οδηγούν σε μεγαλύτερα ποσοστά αναγνώρισης των παθολογικών παραθυρεοειδών αδένων, σε γρηγορότερη εντόπιση έκτοπου παραθυρεοειδικού ιστού καθώς και σε δραστική μείωση του χειρουργικού χρόνου.

5. Φασματοσκοπία Raman

Η μέθοδος βασίζεται στο φαινόμενο Raman, το οποίο περιεγράφηκε το 1928 από τον νομπελίστα Sir C. V. Raman. Σύμφωνα με αυτό, η συχνότητα ενός μορίου μεταβάλλεται μετά από διέγερση από μία πηγή laser και η προκαλούμενη αυτή μεταβολή της συχνότητας ανιχνεύεται, μέσω της σκεδάζουσας ακτινοβολίας που εκπέμπει το διεγερμένο στοιχείο και αναλύεται. Η εφαρμογή του φαινομένου στις ιατρικές εφαρμογές σχετίζεται με την ανάλυση και προσδιορισμό της μοριακής σύστασης του ερευνώμενου δείγματος ιστού, αναλύοντας την σκεδάζουσα ακτινοβολία που εκπέμπει μετά από διέγερση. Συνεπώς, στην χειρουργική των παραθυρεοειδών αδένων, μέσω της φασματοσκοπίας Raman είναι δυνατή η αναγνώριση και η διάκριση του παθολογικού (αδένωμα ή υπερπλασία) από τον φυσιολογικό παραθυρεοειδικό ιστό. Πιο συγκεκριμένα, αρκετές φορές υπάρχουν διαφοροδιαγνωστικά προβλήματα κατά την διάρκεια της ταχείας βιοψίας του αφαιρεθέντος παθολογικού παραθυρεοειδούς ιστού, διότι τα αδενώματα εκτός από τα παθολογικά κύτταρα εμπερικλείουν και κύτταρα φυσιολογικού παραθυρεοειδικού ιστού. Σε αυτό ακριβώς το σημείο, μπορεί να συμβάλει η φασματοσκοπία Raman διότι επιτρέπει με ακρίβεια 100% να διαχωρίσει τον φυσιολογικό από τον παθολογικό παραθυρεοειδικό ιστό και επιπλέον να γίνει ακριβής προσδιορισμός της ιστολογίας του αδενώματος, δηλαδή αν αυτό δομείται από κύρια ή οξύφιλα κύτταρα. Μειονέκτημα της μεθόδου αποτελεί η αύξηση του χειρουργικού χρόνου λόγω της ταχείας βιοψίας, καθώς και το αυξημένο κόστος. Ωστόσο, αποτελεί μια πολλά υποσχόμενη μέθοδο διεγχειρητικής διάκρισης μεταξύ του φυσιολογικού και του παθολογικού παραθυρεοειδικού ιστού, συμβάλλοντας στην εγκυρότερη διάγνωση και στοχευμένη θεραπεία.

6. Άλλες διεγχειρητικές μέθοδοι

Είναι ενδιαφέρον να αναφερθούν και μερικές ακόμη μέθοδοι διεγχειρητικής απεικόνισης των παραθυρεοειδών αδένων, αλλά με πιο περιορισμένη κλινική εφαρμογή. Μια από αυτές αποτελεί η Laser Speckle Contrast Imaging (LSCI) η οποία χρησιμοποιείται για την αξιολόγηση της βιωσιμότητας των παραθυρεοειδών αδένων κατά την διάρκεια της θυρεοειδεκτομής και της ΠΘΕ. Πρόκειται για μία μέθοδο απεικόνισης σε πραγματικό χρόνο, χωρίς την χορήγηση αντιθετικού παράγοντα, η οποία επιτρέπει το διαχωρισμό των αγγειούμενων από  τους απογυμνωμένους παραθυρεοειδείς αδένες μέσω της ανίχνευσης της κίνησης των σωματιδίων, όπως τα ερυθρά αιμοσφαίρια, μερικές εκατοντάδες μικρομέτρων κάτω από την επιφάνεια των ιστών. Το πλεονέκτημα αυτής της μεθόδου είναι ότι αποτελεί μια σχετικά γρήγορη μέθοδο πιστοποίησης της βιωσιμότητας των παραθυρεοειδών αδένων σε σχέση με την διεγχειρητική μέθοδο μέτρησης της  ΡΗΤ, αν και είναι ιδιαίτερα ευαίσθητη σε οποιαδήποτε μικροκίνηση στο εγχειρητικό πεδίο. 

Τέλος, μία ακόμη τεχνική αποτελεί η Shear Wave Elastography (SWE), η οποία επιτρέπει την εκτίμηση της σκληρότητας των παραθυρεοειδικών ιστών. Το παραθυρεοειδικό αδένωμα έχει μεγαλύτερη σκληρότητα σε σχέση με το φυσιολογικό παραθυρεοειδικό ιστό, τους λεμφαδένες και τον υπερπλαστικό παραθυρεοειδικό ιστό, επειδή στα αδενώματα έχει απορροφηθεί το λιπώδες στοιχείο και έχει αντικατασταθεί από αδενωματώδη κύτταρα καθώς επίσης και γιατί αυτά περιβάλλονται από μία σκληρή ινώδη κάψα. Βασιζόμενη σε αυτό το χαρακτηριστικό, η SWE συμβάλλει στο διαχωρισμό των αδενωμάτων από τους λεμφαδένες, τον θυρεοειδικό ιστό και τους υπερπλαστικούς παραθυρεοειδείς μέσω της μέτρησης της σκληρότητας των ιστών. 

Αμφοτερόπλευρη χειρουργική διερεύνηση τραχήλου

Η αμφοτερόπλευρη χειρουργική διερεύνηση του τραχήλου περιλαμβάνει την παρασκευή και αναγνώριση των τεσσάρων (4) παραθυρεοειδών αδένων μαζί με την διερεύνηση του τραχήλου αµφοτερόπλευρα. Κατ’ αυτήν γίνεται έλεγχος όλων των παραθυρεοειδών αδένων (ορθότοπων και έκτοπων), με στόχευση την αφαίρεση του παθολογικού παραθυρεοειδικού ιστού που ευθύνεται για τον ΠΥΠΘ. Είναι μία δοκιμασμένη και ασφαλής μέθοδος με αποτελεσματικότητα >95% και χαμηλό ποσοστό επιπλοκών. Παραδοσιακά, πραγματοποιείται χωρίς προεγχειρητικές μεθόδους εντόπισης. Ένας έμπειρος χειρουργός παραθυρεοειδών με ευρεία και σε βάθος γνώση της ανατομίας και της εμβρυολογίας των παραθυρεοειδών και άψογη χειρουργική τεχνική είναι ο πιο σημαντικός παράγοντας για την επίτευξη του τελικού στόχου. 

Λόγω της ανάπτυξης των ελάχιστα επεμβατικών τεχνικών, η συχνότητα εφαρμογής βαίνει  μειούμενη. Παραμένει ωστόσο επέμβαση εκλογής σε αρκετές περιπτώσεις και αποτελεί δικλείδα ασφαλείας των ελάχιστα επεμβατικών τεχνικών. 

Οι ενδείξεις για την πραγματοποίηση της αμφοτερόπλευρης χειρουργικής διερεύνησης του τραχήλου στο πλαίσιο θεραπείας του ΠΥΠΘ είναι οι ακόλουθες: 

• Διφορούμενα ή ασαφή προεγχειρητικά απεικονιστικά ευρήματα.
• Ασυμφωνία των απεικονιστικών ευρημάτων. 
• Αδυναμία εκτέλεσης ολοκληρωμένης απεικόνισης (π.χ. σε εγκυμοσύνη). 
• Προεγχειρητική υποψία διπλού αδενώματος ή υπερπλασίας. 
• Οικογενής υπερπαραθυρεοειδισμός.
• Έκτοπη θέση του αδενώματος που δεν προσεγγίζεται με ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές. 
• Εκτέλεση από κοινού με επεμβάσεις του θυρεοειδούς

Τομή – προσπέλαση

Η εγχείρηση πραγματοποιείται υπό γενική αναισθησία και ο ασθενής παραμένει στο νοσοκομείο ένα 24ωρο για παρακολούθηση. Μετά την εισαγωγή στην αναισθησία, ο ασθενής τοποθετείται σε ημικαθεστηκυία θέση με έκταση της κεφαλής για την επαρκή έκθεση του προσθίου τραχήλου. Πραγματοποιείται εγκάρσια τραχηλική τομή μήκους 3-5 cm, η οποία επεκτείνεται στον υποδόριο ιστό και το μυώδες πλάτυσμα. Ακολούθως, παρασκευάζεται δερματομυϊκός κρημνός υπό το μυώδες πλάτυσμα, με όρια: προς τα πάνω μέχρι τον θυρεοειδή χόνδρο, πλαγίως μέχρι τον στερνοκλειδομαστοειδή μυ και προς τα κάτω μέχρι την σφαγιτιδική εντομή. Ένα καθαρό  αναίμακτο χειρουργικό πεδίο σε όλη την πορεία της επέμβασης διευκολύνει την ευχερή ανάδειξη των παραθυρεοειδών αδένων.

Κινητοποίηση θυρεοειδούς

Επειδή τα παραθυρεοειδικά αδενώματα εντοπίζονται πιο συχνά στο δεξιό κάτω αδένα, συνηθίζεται η έναρξη της διερεύνησης από την δεξιά πλευρά του τραχήλου. Οι μύες κάτω από το υοειδές οστό διαχωρίζονται  στην μέση γραμμή και απωθούνται προς τα πλάγια, μακριά από την κάψα του θυρεοειδούς, σε όλη την πορεία από το θυρεοειδή χόνδρο μέχρι την σφαγιτιδική εντομή. 

Κατά την χειρουργική θυρεοειδεκτομή τα αιμοφόρα αγγεία απολινώνονται κοντά στην θυρεοειδική επιφάνεια, έτσι ώστε να διατηρηθεί η αιμάτωση των  παραθυρεοειδών. Σε αντιδιαστολή κατά την ΠΘΕ η παρασκευή  και ο διαχωρισμός των ιστών γίνεται σε κάποια απόσταση από τον θυρεοειδή, καθιστώντας ευχερέστερη την αναγνώριση των παραθυρεοειδών αδένων και ασφαλέστερη την διατήρηση της αιματικής τους τροφοδοσίας. Οι μέσες θυρεοειδικές φλέβες απολινώνονται και τέμνονται, παρέχοντας έτσι την δυνατότητα της έλξης του θυρεοειδικού λοβού προς τα εμπρός και την μέση γραμμή. Ο χειρισμός αυτός διευκολύνεται με ένα τολύπιο ή την τοποθέτηση ραμμάτων έλξης μέσα στο θυρεοειδικό παρέγχυμα. Ποσοστό 85% των παραθυρεοειδών αδένων βρίσκονται σε απόσταση ενός εκατοστού (1cm) από την διασταύρωση της κάτω θυρεοειδικής αρτηρίας και του παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου. 

Ιδιαίτερη προσοχή χρειάζεται στην χρήση των αιμοστατικών πηγών ενέργειας. Υπενθυμίζεται ότι οποιαδήποτε πηγή ενέργειας κι αν χρησιμοποιηθεί σε απόσταση <2 mm από το νεύρο είναι ικανή να προκαλέσει μη αναστρέψιμη βλάβη.

Αναγνώριση παραθυρεοειδών αδένων

Οι παραθυρεοειδείς αδένες γενικά εντοπίζονται συμμετρικά προς τις δύο πλευρές, γεγονός το οποίο διευκολύνει την παρασκευή και τον εντοπισμό τους. Στην συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων ο παθολογικός παραθυρεοειδής εντοπίζεται σχετικά εύκολα, ιδιαίτερα εάν υπάρχει ένα κατατοπιστικό προεγχειρητικό υπερηχογράφημα. Ο παραθυρεοειδής αδένας στην πλειονότητα των περιπτώσεων βρίσκεται μεταξύ της έσω και έξω κάψας του θυρεοειδούς. Για τον λόγο αυτόν, όταν υπάρχει αμφιβολία για τα όρια του αδένα είναι προτιμότερο να συναφαιρείται και μικρό τμήμα του θυρεοειδικού παρεγχύματος, έτσι ώστε να γίνει πλήρης εκτομή. Αναφορικά με την σχέση του παραθυρεοειδούς και του θυρεοειδούς, ισχύει η ταξινόμηση που τους κατατάσσει: α) σε τύπου Α (ενδοθυρεοειδικός) όπου υπάρχει στενή σχέση και δυσκολία στον διαχωρισμό τους και β) τύπου Β (έκτοπος) όπου υπάρχει απόσταση μεταξύ τους. 

Λόγω του ενδεχομένου συνύπαρξης πολλαπλών αδένων – αδενωμάτων, γίνεται προσπάθεια εντόπισης και των τεσσάρων παραθυρεοειδών. Προς επιβεβαίωση του παραθυρεοειδικού ιστού λαμβάνονται μικρά δείγματα βιοψιών των πιθανών αδένων. Ωστόσο, οι ανατομικές αυτές δομές θα πρέπει να διαχειρίζονται με μεγάλη λεπτότητα, επειδή είναι πολύ ευαίσθητες και η αιματική τους τροφοδοσία διαταράσσεται πολύ εύκολα. Σύμφωνα, όμως, με τις τελευταίες αντιλήψεις δεν συνιστάται η βιοψία των μακροσκοπικά φυσιολογικών παραθυρεοειδών αδένων. Εφόσον υπάρχει η δυνατότητα της ταχείας διεγχειρητικής μέτρησης της ΡΤΗ, προτιμάται ο συνδυασμός παρακέντησης με λεπτή βελόνη (FNA) στον υπό διερεύνηση αδένα και όχι η πραγματοποίηση ταχείας βιοψίας. Η βιοψία και η παρακέντηση  των μεγάλων αδενωμάτων θα πρέπει να αποφεύγεται πριν από την αφαίρεσή τους, λόγω του αυξημένου κινδύνου της παραθυρεοειδωμάτωσης.

Επειδή οι παραθυρεοειδείς αδένες περιβάλλονται από λίπος, κάθε λιπώδης ιστός στις τυπικές παραθυρεοειδικές θέσεις θα πρέπει να διερευνάται σχολαστικά, επειδή ο παραθυρεοειδής αδένας ενδέχεται να ενθυλακώνεται μέσα σε αυτό το λίπος. Η λεπτή περιτονία που περιβάλλει το «ύποπτο» λιπώδες λοβίδιο διασπάται οξέως με οξύαιχμο μαχαιρίδιο και μύλη. Ο χειρισμός αυτός επιφέρει την αναπέταση του παραθυρεοειδούς αδένα προς τα έξω. Εναλλακτικά, η επιμελής εκτομή των ιστών μεταξύ του καρωτιδικού ελύτρου και της θυρεοειδικής κάψας συχνά αποκαλύπτει μια δομή «που επιπλέει», υποδεικνύοντας την θέση του  παραθυρεοειδούς αδένα.

Άνω παραθυρεοειδείς

Οι άνω παραθυρεοειδείς βρίσκονται συνήθως στο μέσο τριτημόριο της οπίσθιας επιφάνειας του θυρεοειδούς αδένα και η εντόπισή τους είναι πιο σταθερή συγκριτικά με τους κάτω παραθυρεοειδείς. Κατά κανόνα βρίσκονται σε απόσταση 1 cm κεφαλικά του σημείου της διασταύρωσης της κάτω θυρεοειδικής αρτηρίας με το παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο, καθώς αυτό διεισδύει στην κρικοθυρεοειδική μεμβράνη, πίσω από τον άνω πόλο του θυρεοειδούς και δίπλα από τον σύνδεσμο του Berry. Αρχικά αναγνωρίζεται το παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο και η κάτω θυρεοειδική αρτηρία. Επίσης, παρακολουθείται η πορεία ενός κλάδου της κάτω θυρεοειδικής αρτηρίας και η αναζήτηση του λίπους, εντός του οποίου ενθυλακώνονται οι παραθυρεοειδείς. 

Αρχικά κινητοποιείται ο θυρεοειδής προς την μέση γραμμή. Για να εντοπιστεί και να παρασκευαστεί ο άνω παραθυρεοειδής απολινώνονται οι άνω κλάδοι της κάτω θυρεοειδικής αρτηρίας και η μέση θυρεοειδική φλέβα. Το παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο αναγνωρίζεται και διαφυλάσσεται. Σε μετωπιαία διατομή δια της πορείας του παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου, οι άνω παραθυρεοειδείς βρίσκονται ραχιαία απ΄ αυτό. Εξ αιτίας αυτού, η  απαγγείωση του παραθυρεοειδούς γίνεται με την χρήση απολινώσεων.

Επιπρόσθετα, θα πρέπει να αναγνωριστεί το ραχιαίο τμήμα του παραθυρεοειδούς, το οποίο συχνά βρίσκεται εντός λιπώδους ιστού. Η παράβλεψη του ραχιαίου τμήματος του αδένα μπορεί να οδηγήσει σε ατελή εκτομή και παραμονή παραθυρεοειδικού ιστού, ικανό να οδηγήσει σε υποτροπή της νόσου. 

Οι άνω παραθυρεοειδείς εμβρυολογικά προέρχονται από το 4o βραγχιακό θύλακο. Στον έκτοπο άνω παραθυρεοειδή, ο μηχανισμός της εκτοπίας μπορεί να οφείλεται σε συγγενή αίτια. Εφόσον η μετανάστευση είναι βραχεία (15%) ο έκτοπος παραθυρεοειδής αναμένεται να βρεθεί πάνω από τον άνω πόλο του θυρεοειδούς και πίσω από τον φάρυγγα. Ενώ εάν η μετανάστευση είναι μεγάλη, ο έκτοπος παραθυρεοειδής μπορεί να βρεθεί εντός του θυρεοειδικού παρεγχύματος (ενδοθυρεοειδικός, 5%). Όταν ο παραθυρεοειδής έχει μεγάλο μέγεθος, διολισθαίνοντας προς ουραία κατεύθυνση, ακολουθεί διαδρομή κατά μήκος του προσπονδυλικού χώρου και μπορεί να βρεθεί περιφερικότερα της κάτω θυρεοειδικής αρτηρίας, σε στενή επαφή με τον οισοφάγο. Για την εύρεση υπεράριθμου άνω παραθυρεοειδούς ακολουθούνται οι χειρουργικές αρχές της εκτοπίας. 

Κάτω παραθυρεοειδείς 

Οι κάτω παραθυρεοειδείς αδένες είναι αισθητά μεγαλύτεροι από τους άνω, λιγότερο σταθεροί στην εντόπιση και μπορεί να βρίσκονται σε όλη την περιοχή που εκτείνεται από την μεσότητα του θυρεοειδή μέχρι το μεσοθωράκιο. Η εντόπιση τους ποικίλει περισσότερο από εκείνη των άνω παραθυρεοειδών. Ωστόσο, συνηθέστερα εντοπίζονται σε απόσταση 1 cm από το σημείο χιασμού του παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου με την κάτω θυρεοειδική αρτηρία, λίγο περιφερικότερα από τον κάτω πόλο του θυρεοειδούς και μπροστά από το παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο. Στις μισές περιπτώσεις οι κάτω παραθυρεοειδείς αδένες βρίσκονται κατά μήκος του θυμικού πόρου, ο οποίος εκτείνεται από τον κάτω πόλο του θυρεοειδούς μέχρι το θωρακικό στόμιο ή το μεσοθωράκιο σχηματίζοντας τον θυρεοθυμικό σύνδεσμο.

Για να εντοπιστεί ο κάτω παραθυρεοειδής αδένας θα πρέπει  αρχικά να απολινωθούν οι κάτω κλάδοι της κάτω θυρεοειδικής αρτηρίας και η κάτω θυρεοειδική φλέβα. Για την αποφυγή κάκωσης του παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου συνιστάται η χρήση απολινώσεων για την απαγγείωση τους. 

Αν και σε ποσοστό >80% το παραθυρεοειδές αδένωμα είναι προσκολλημένο στην οπίσθια κάψα του θυρεοειδούς αδένα, αυτό ενδέχεται να βρίσκεται και μέσα από την κάψα του κάτω πόλου του θυρεοειδούς. Οι ενδοθυρεοειδικοί παραθυρεοειδείς αδένες απαντώνται σε ποσοστό 8% των ασθενών, που παρουσιάζουν εμμένοντα ΥΠΘ. Εάν δεν βρεθεί παραθυρεοειδής αδένας στην πορεία καθόδου του θύμου, τότε ο χειρουργός θα πρέπει να κινητοποιήσει, να εξετάσει και να ψηλαφήσει και τους δύο θυρεοειδικούς λοβούς, μιας και περιστασιακά μπορεί ο παραθυρεοειδής να βρίσκεται εξ ολοκλήρου εντός του θυρεοειδικού παρεγχύματος. Στην περίπτωση αυτή μεγάλη είναι η συμβλή του διεγχειρητικού υπερηχογραφήματος. 

Η λοβεκτομή του θυρεοειδούς στην πλευρά όπου δεν μπορεί να βρεθεί ο παραθυρεοειδής αδένας, μπορεί να αποτελέσει περιστασιακά την τελική λύση του προβλήματος. Η τακτική όμως αυτή δεν θα πρέπει να υποκαταστήσει την επιμελή και σχολαστική αναζήτηση του παραθυρεοειδικού ιστού. Είναι επίσης χρήσιμο να ακολουθηθούν οι κλάδοι της κάτω θυρεοειδικής αρτηρίας, ειδικά εάν κάποιος από αυτούς είναι ευρύς, καθώς συχνά οδηγεί σε αδένωμα. 

Οι κάτω παραθυρεοειδείς εμβρυολογικά προέρχονται από το 3^ο βραγχιακό θύλακο. Σε έκτοπο κάτω παραθυρεοειδή αδένα, ο μηχανισμός της εκτοπίας στην συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων οφείλεται σε ανώμαλη εμβρυική μετανάστευση. Στις περιπτώσεις αυτές ο παραθυρεοειδής μπορεί να εντοπίζεται από την γωνία της κάτω γνάθου μέχρι το περικάρδιο. Εάν η φυσιολογική εμβρυική μετανάστευση γίνει με ανώμαλο τρόπο (5%), ο έκτοπος παραθυρεοειδής αναμένεται να βρεθεί κατά μήκος της καρωτίδας (από την κάτω γνάθο έως και τον κάτω πόλο του θυρεοειδούς), οπότε πρέπει να διανοιχθεί το έλυτρο του αγγειονευρώδους δεματίου για να εντοπιστεί ο αδένας. Στην πλειονότητα όμως των περιπτώσεων ο μηχανισμός εκτοπίας συνίσταται σε υπέρμετρη μετανάστευση (90%) και ο παραθυρεοειδής ανευρίσκεται στο πρόσθιο μεσοθωράκιο, είτε εντός του θύμου είτε πίσω από την κάψα του θύμου. 

Διάκριση παραθυρεοειδών αδένων από άλλα ανατομικά στοιχεία

Παρά τις θεαματικές εξελίξεις στις μεθόδους εντόπισης των παραθυρεοειδών αδένων, οι θεμελιώδεις αρχές της χειρουργικής δεν έχουν απωλέσει την αξία τους.  Η εντόπιση των παθολογικών αλλά και των φυσιολογικών παραθυρεοειδών αδένων πρέπει να γίνεται με επιμέλεια και σε αναίμακτο πεδίο. Ο διαποτισμός με αίμα του χαλαρού συνδετικού ιστού καθιστά δυσχερή την διάκριση των παραθυρεοειδών από τους λεμφαδένες και τους θυρεοειδικούς όζους. Καμία απεικονιστική μέθοδος δεν είναι σε θέση να εντοπίσει με απόλυτη βεβαιότητα την ακριβή θέση και τις σχέσεις των παραθυρεοειδών αδένων με παρακείμενες ανατομικές δομές, όπως είναι η εντόπιση στο κέρας του θύμου, κοντά στον οισοφάγο, πίσω από την κάτω θυρεοειδή αρτηρία ή το παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο, ενδοθυρεοειδικά, κάτω από την προσπονδυλική περιτονία, στον έλυτρο της κοινής καρωτίδας αρτηρίας ή στα μεγάλα αγγεία του μεσοθωρακίου. 

Ο παραθυρεοειδικός ιστός προσομοιάζει με τον φυσιολογικό ή φαιό λιπώδη ιστό, τα θυρεοειδικά οζίδια, τους λεμφαδένες και τον έκτοπο θύμο, γεγονός που μπορεί να δημιουργήσει διαγνωστική σύγχυση. Οι λεμφαδένες έχουν συνήθως ανοιχτό μπεζ ή λευκωπό-γκρι χρώμα και φαίνονται υαλώδεις, ενώ τα θυρεοειδή οζίδια είναι πιο αγγειοβριθή, ομαλά, σκούρα ή κοκκινωπά-φαιά στο χρώμα και έχουν μία πιο πολύμορφη εμφάνιση. Οι φυσιολογικοί παραθυρεοειδείς έχουν ανοικτό μπεζ χρώμα και είναι ελαφρά πιο σκούροι ή πιο φαιοί από το περιβάλλον λίπος. Διεγχειρητικά, ένας ύποπτος όζος παρακεντείται με λεπτή βελόνα (FNA), προσαρμοσμένη σε σύριγγα που περιέχει 1 mL φυσιολογικού ορού. Τα πολύ υψηλά επίπεδα ΡΤΗ στο αναρροφώμενο κυτταρολογικό υλικό είναι διαγνωστικά για την διεγχειρητική ταυτοποίηση των παραθυρεοειδών αδένων. 

Μερικά ιδιαίτερα χαρακτηριστικά, όπως το μέγεθος (<7 mm), το βάρος και το χρώμα, χρησιμοποιούνται για την διάκριση των φυσιολογικών από τους υπερπλαστικούς παραθυρεοειδείς αδένες. Οι υπερπλαστικοί αδένες είναι πιο σκούροι, πιο ομαλοί και πιο αγγειοβριθείς από τους φυσιολογικούς. Επειδή καμία μέθοδος από μόνης της δεν είναι 100% σίγουρη, ο χειρουργός θα πρέπει να βασιστεί στην εμπειρία του και κάποιες φορές σε έναν έμπειρο παθολογοανατόμο, που θα τον συνδράμει να διακρίνει τους φυσιολογικούς από τους υπερπλαστικούς αδένες.

Οι αναγνωρισθέντες φυσιολογικοί αδένες περιγράφονται και καταγράφονται με λεπτομέρεια στο πρακτικό χειρουργείου για μελλοντική αξιοποίηση. Εάν βρεθεί ένα ή περισσότερα αδενώματα, αυτά αφαιρούνται ενώ οι  φυσιολογικοί αδένες διαφυλάσσονται. Η ανεύρεση ενός απόλυτα φυσιολογικού παραθυρεοειδούς αδένα κατά την επέμβαση υποδηλώνει πως το αφαιρούμενο μόρφωμα παριστά αδένωμα παρά υπερπλασία, καθώς στην υπερπλασία συμμετέχουν όλοι οι παραθυρεοειδείς αδένες. Όμως, η ποικιλομορφία στην εμφάνιση των φυσιολογικών παραθυρεοειδών αδένων και η σαθρότητα των υπερπλαστικών αδένων, τα καθιστά δυσδιάκριτα.

Διεγχειρητική μέτρηση παραθορμόνης

Η ταχεία διεγχειρητική μέτρηση της ΡΤΗ αποτελεί μία χρήσιμη μέθοδο για την επιβεβαίωση της αφαίρεσης των υπερλειτουργικών παραθυρεοειδών αδένων και για την πρόβλεψη της επιτυχίας της επέμβασης. Βασίζεται στο σκεπτικό ότι η πλήρης αφαίρεση του υπερλειτουργικού παραθυρεοειδικού ιστού οδηγεί σε ταχεία πτώση των επιπέδων της ΡΤΗ ορού.

Αναφορικά με την αξιολόγηση της διεγχειρητικής μέτρησης της παραθορμόνης, η μελέτη του Μαϊάμι προτείνει μείωση >50% της υψηλότερης προεγχειρητικής τιμής εντός 10 λεπτών, της Βιέννης προτείνει μείωση κατά 50% από την βασική τιμή εντός 10 λεπτών, του Halle προτείνει μείωση στα κατώτερα φυσιολογικά όρια (<35pg/ml) εντός 15 λεπτών και της Ρώμης προτείνει μείωση <35pg/ml ή >90% από την βασική τιμή. 

Σε γενικές γραμμές, όταν η τιμή της ΡΤΗ μειώνεται >50% σε 10 λεπτά μετά την εξαίρεση του παθολογικού παραθυρεοειδικού ιστού σε σχέση με την υψηλότερη προεγχειρητική τιμή, η εξέταση θεωρείται θετική και η εγχείρηση κρίνεται επιτυχής και περαιώνεται.

Αδιαμφισβήτητα, η επιτυχία του χειρουργείου εξαρτάται: α) από την ικανότητα του χειρουργού να ερμηνεύει την πτώση της διεγχειρητικής τιμής της PTH, β) από την δεξιότητα να αναγνωρίζει μακροσκοπικά τους παραθυρεοειδείς αδένες και γ) την  γνώση των ενδεχόμενων τοπογραφικών θέσεων, ώστε να ελαχιστοποιηθούν τα ποσοστά αποτυχίας της τεχνικής που θα επιλέξει. 

Σε ασθενείς με πιθανό αδένωμα που δεν μπορεί να προσδιοριστεί η «πάσχουσα» πλευρά, χρησιμοποιείται η διεγχειρητική δειγματοληψία ΡΗΤ από την σφαγίτιδα.

Στρατηγική σε υπερπλασία των παραθυρεοειδών 

Όταν όλοι οι αδένες μακροσκοπικά είναι διογκωμένοι, τότε μάλλον πρόκειται για υπερπλασία των παραθυρεοειδών. Η νόσος αυτή απαντάται σε ποσοστό 15% των ασθενών με ΠΥΠΘ. Οι υπερπλαστικοί αδένες συχνά είναι λοβώδεις, διαφέρουν σε μέγεθος και συνήθως στην άκρη τους δεν φέρουν φυσιολογικό παραθυρεοειδικό ιστό, όπως παρατηρείται στα τυπικά αδενώματα. Είναι δύσκολο να γίνει διάκριση των πολλαπλών αδενωμάτων από τους υπερπλαστικούς, όταν το μέγεθος των αδένων ποικίλει. Κατά κανόνα, όμως, στην υπερπλασία οι παραθυρεοειδείς έχουν ίδιο μέγεθος και εντοπίζονται στις τυπικές θέσεις. 

Οι ασθενείς με υπερπλασία αντιμετωπίζονται με υφολική ή με ολική παραθυρεοειδεκτομή + αυτομεταμόσχευση. Από τις δύο μεθόδους υπερέχει η υφολική ΠΘΕ, επειδή ο αυτομεταμοσχευμένος ιστός μπορεί να μην λειτουργήσει και αυτό συμβαίνει σε ποσοστό 5% των ασθενών. 

Και οι τέσσερις παραθυρεοειδείς αδένες αναγνωρίζονται και κινητοποιούνται με επιμέλεια και λεπτούς χειρισμούς. Όταν όλοι οι παραθυρεοειδείς αδένες είναι υπερπλαστικοί, τοποθετείται μεταλλικό clip τιτανίου στην θέση του πλέον φυσιολογικού αδένα, ο οποίος αφαιρείται μερικώς αφήνοντας ένα υπόλειμμα 50mg, επιμελούμενοι παράλληλα για την διατήρηση της αιμάτωσής του. Προτιμάται η υφολική εκτομή ενός κάτω αδένα, γιατί μπορεί πιο εύκολα να βρεθεί σε περίπτωση υποτροπής, λόγω της πρόσθιας θέσης σε σχέση με το κάτω λαρυγγικό νεύρο. Ο τετμημένος παραθυρεοειδικός ιστός επιβεβαιώνεται με βιοψία ή μέτρηση της ΡΤΗ. Αφού βεβαιωθούμε για την βιωσιμότητα του υπολειμματικού ιστού, αφαιρούνται οι άλλοι τρεις υπερπλαστικοί αδένες. Εάν υπάρχει αμφιβολία για την βιωσιμότητά του, επιλέγεται άλλος αδένας για υφολική εκτομή και το αρχικό υπόλειμμα αφαιρείται. Σε υφολική ΠΘΕ δεν γίνεται αυτομεταμόσχευση παραθυρεοειδικού ιστού στους μυς, εφόσον μπορεί να διατηρηθεί ορθότοπα και να σημανθεί με clip. Επωφελής είναι τότε η κρυοσυντήρηση παραθυρεοειδικού ιστού για ενδεχόμενη μελλοντική χρήση, στην περίπτωση που εκδηλωθεί υποπαραθυρεοειδισμός.

Σε ασθενείς με υπερπλασία,  η ΠΘΕ συμπληρώνεται με ανώτερη αυχενική θυμεκτομή, επειδή υπεράριθμοι αδένες εμφανίζονται ως και στο 20% των ασθενών. Η πιθανότητα να καταστεί ο ασθενής απαραθυρεοειδικός αποτελεί βαριά αναπηρία και πρέπει να αποφεύγεται. Στην περίπτωση αυτή γίνεται αυτομεταμόσχευση του κρυοσυντηρημένου παραθυρεοειδικού ιστού.

Αυτομεταμόσχευση παραθυρεοειδικού ιστού

Η υπερπλασία των παραθυρεοειδών αντιμετωπίζεται κατά κανόνα χειρουργικά με υφολική ή ολική ΠΘΕ. Εφόσον μετά την υφολική ΠΘΕ  εκδηλωθεί εμμένουσα υπερασβεστιαιμία, είναι αναγκαίο να γίνει επανεπέμβαση, με όλους τους εν δυνάμει κινδύνους. Γι’ αυτό τον λόγο αρκετοί χειρουργοί πραγματοποιούν από την αρχή ολική ΠΘΕ με ταυτόχρονη ετεροτοπική αυτομεταμόσχευση παραθυρεοειδικού ιστού. 

Οι φυσιολογικοί παραθυρεοειδείς αδένες λειτουργούν ως αυτομοσχεύματα, όταν εμφυτευθούν άμεσα σε κάποιον μυ. Η επιτυχία της μεταμόσχευσης εξαρτάται από τον τεμαχισμό των παραθυρεοειδών σε μικρά τεμαχίδια αμέσως μετά την αφαίρεση και την εμφύτευση στο μυ. Αυτή η τεχνική εφαρμόζεται σε ασθενείς με υπερπλασία των παραθυρεοειδών αδένων που αντιμετωπίζονται με ολική ΠΘΕ. Μόλις διεκπεραιωθεί η ολική ΠΘΕ, οι εξαιρεθέντες παραθυρεοειδείς αδένες κατατέμνονται σε  20 έως 25 μικρά τεμαχίδια, μεγέθους 1mm το καθένα. Αυτά ως αυτομοσχεύματα εμφυτεύονται στον στερνοκλειδομαστοειδή μυ ή στους μυς του μη επικρατούντος αντιβραχίου. Η πλειονότητα των χειρουργών προτιμά ως θέση αυτομεταμόσχευσης τον στερνοκλειδομαστοειδή μυ από τους μυς του αντιβραχίου, διότι είναι μικρότερος ο κίνδυνος τραυματισμού του μοσχεύματος. Από τεχνική άποψη εκτελείται μία οριζόντια δερματική τομή πάνω από τον μυ. Ο μυς διινίζεται και δημιουργούνται επιμήκεις σχισμές. Σε κάθε σχισμή τοποθετούνται ένα ως δύο από τα τεμαχίδια του κατατετμημένου  παραθυρεοειδικού ιστού. Συνολικά μεταμοσχεύονται 12 έως  14 τεμαχίδια. Η θέση της εμφύτευσης σημαίνεται με μεταλλικά clips για εύκολη μελλοντική εντόπιση, εφόσον αυτό απαιτηθεί. 

Η ομαλή λειτουργία των μεταμοσχευμένων παραθυρεοειδικών ιστών επιβεβαιώνεται με την νορμοασβεστιαιμία, αφού τα παραθυρεοειδικά μοσχεύματα αποτελούν την μοναδική πηγή παραγωγής ΡΤΗ. Επιπλέον, οι μεγάλες συγκεντρώσεις της ΡΤΗ είναι ανιχνεύσιμες στην ωλένια φλέβα, η οποία αποχετεύει το αίμα από τα  μοσχεύματα, σε σύγκριση με τα φυσιολογικά επίπεδα ΡΤΗ στην ωλένια φλέβα του άλλου αντιβραχίου. Στην περίπτωση που εκδηλωθεί  υπερασβεστιαιμία από τα μοσχεύματα του παραθυρεοειδικού ιστού, αφαιρούνται μερικά από αυτά με τοπική αναισθησία.

Οι παραθυρεοειδείς αδένες μπορούν να διατηρηθούν σε dimethyl sulfoxide και σε αυτόλογο ορό για χρονικό διάστημα 12 έως 18 μήνες. Αυτή η μέθοδος συντήρησης αποτελεί για το χειρουργό μεγάλη διευκόλυνση, μια και όταν υπάρχει αβεβαιότητα για την ποσότητα του υπολειπόμενου λειτουργικού παραθυρεοειδικού ιστού σε ασθενή που υποβλήθηκε σε επανεπέμβαση, ένα τμήμα μπορεί να κρυοσυντηρηθεί και να χρησιμοποιηθεί σε κάθε μελλοντική ανάγκη. Εάν ο ασθενής λοιπόν γίνει υπασβεστιαιμικός μπορούν να εμφυτευθούν επιπρόσθετα τμήματα συντηρημένου αυτόλογου μοσχεύματος με τοπική αναισθησία.

Μετεγχειρητική Φροντίδα

Οι ασθενείς επανεξετάζονται 2 βδομάδες μετεγχειρητικά, οπότε ελέγχεται η πορεία επούλωσης του τραύματος και γίνονται  εξετάσεις αίματος για την μέτρηση του ασβεστίου, του φωσφόρου και της ΡΤΗ. 

Μετά την αφαίρεση ενός παραθυρεοειδικού αδενώματος ή των υπερπλαστικών αδένων η τιμή του ασβεστίου στον ορό επανέρχεται σε φυσιολογικά ή κάτω από το φυσιολογικό επίπεδα σε 24 – 48 ώρες. Ασθενείς με σοβαρή σκελετική ελάττωση («οστεοπενία»), μακροχρόνιο ΥΠΘ, έλλειψη βιταμίνης D ή υψηλά προεγχειρητικά επίπεδα ασβεστίου μπορεί να εμφανίσουν σοβαρή υπασβεστιαιμία με παραισθησίες, καρποπαλαμιαίο σπασμό και σπασμούς. Ήπια μετεγχειρητική υπασβεστιαιμία εκδηλώνεται στο 25% των ασθενών.

Οι ασθενείς που υποβάλλονται σε κλασική αμφοτερόπλευρη χειρουργική διερεύνηση του τραχήλου θα πρέπει να ενημερώνονται για τα συμπτώματα της υπασβεστιαιμίας (περιστοματικές παραισθησίες, σημείο Chvostek} και να λαμβάνουν 1500-3000 mg ασβεστίου την ημέρα, για τουλάχιστον 3 μήνες, για την αποφυγή του ενδεχόμενου δευτεροπαθούς υποπαραθυρεοειδισμού. Το ανθρακικό ασβέστιο (calcium carbonate)/Calcioral απορροφάται ευκολότερα και γίνεται πιο καλά ανεκτό. 

Εάν τα μετεγχειρητικά συμπτώματα είναι ήπια και το ασβέστιο του ορού μειώνεται αργά, τότε αρκεί η per os χορήγηση ασβεστίου/ Mega-Calcium. Εάν τα συμπτώματα  επιδεινωθούν ραγδαία χορηγείται ενδοφλέβια γλυκονικό ασβέστιο. Ορισμένες φορές θεωρείται αναγκαία η θεραπεία με βιταμίνη D  καλσιτριόλη (π.χ. καλσιτριόλη/Calcitriol 0,5 μg δύο φορές ημερησίως, αλφακαλσιδόλη/One-alpha, παρικαλσιτόλη/Zemplar).

Φυσιολογικά επίπεδα ασβεστίου και ΡΤΗ μετά από διάστημα 6 μηνών από την επέμβαση υποδηλώνουν ίαση του ασθενούς. Το ποσοστό υποτροπής του ΥΠΘ μετά από αφαίρεση μονήρους αδενώματος σε ασθενείς με σποραδικό ΥΠΘ είναι 2%, ενώ σε άτομα με ΜΕΝ1 είναι 15% στα 2 έτη και 67% στα 8 έτη. Η υποτροπή του ΥΠΘ οφείλεται στην ανάπτυξη νέου αδενώματος ή υπερπλασίας των εναπομεινάντων παραθυρεοειδών μετά την πάροδο τουλάχιστον 6 μηνών από την επέμβαση, με αποδεδειγμένα φυσιολογικά επίπεδα ασβεστίου στο ενδιάμεσο διάστημα. Το φαινόμενο αυτό παρατηρείται σε ποσοστό 10% των ασθενών σε μακρόχρονη παρακολούθηση.

Εμμένων ΥΠΘ διαγιγνώσκεται εφόσον υπάρξει βιοχημική επιβεβαίωση εντός 6μήνου από την επέμβαση και συνήθως οφείλεται σε παροραθέν αδένωμα παραθυρεοειδούς ή σε διαφυγή πολυαδενωματώδους νόσου. 

Αποτελέσματα

Η επιτυχής ΠΘΕ οδηγεί σε μείωση του σχηματισμού νέων νεφρικών λίθων, αυξημένη μυϊκή ισχύ και μειωμένη αριστερή κοιλιακή υπερτροφία. Επιπρόσθετα, βελτιώνει την νόσο του πεπτικού έλκους και ένα μεγάλο αριθμό των μη ειδικών συμπτωμάτων του ΠΥΠΘ όπως η καταβολή, η πολυδιψία, η πολυουρία, η νυκτουρία, τα οστικά άλγη, η δυσκοιλιότητα, η ναυτία και η κατάθλιψη. Με τα ως τώρα δεδομένα φαίνεται να υπάρχει αύξηση της οστικής πυκνότητας στους ασθενείς μετά από επιτυχή ΠΘΕ. Η ΠΘΕ οδηγεί σε ταχεία μετεγχειρητική αύξηση της οστικής πυκνότητας στα σπογγώδη και στα συμπαγή οστά, η οποία διατηρείται σε όλο το επόμενο διάστημα παρά την αναμενόμενη απώλεια που συμβαίνει λόγω της ηλικίας. Το νεότερο είναι ότι η προηγούμενη απώλεια του συμπαγούς οστού είναι μερικώς αναστρέψιμη σε βάθος χρόνου. Εάν το νέο οστό είναι αρκετά ισχυρό και ικανό να παρέχει προστασία από τα κατάγματα είναι αντικείμενο ερευνών που συσχετίζουν την γεωμετρία, την μικροαρχιτεκτονική, την σύσταση του οστού καθώς και τα κατάγματα καθαυτά. 

Επιπλοκές

Ο υποψήφιος ασθενής ενημερώνεται διεξοδικά για τις ενδεχόμενες επιπλοκές που συσχετίζονται με τις επεμβάσεις στον τράχηλο, όπως είναι η ιατρογενής κάκωση των λαρυγγικών νεύρων και η τετανία λόγω υπασβεστιαιμίας. Θα πρέπει επίσης να αναφερθεί και η πιθανότητα μιας ανεπιτυχούς ΠΘΕ. 

Η ΠΘΕ ολοκληρώνεται με επιτυχία σε ποσοστό >95% των ασθενών με ελάχιστη νοσηρότητα και θνητότητα, δεδομένου ότι η επέμβαση εκτελείται από έμπειρο χειρουργό στην χειρουργική των παραθυρεοειδών. Κοινές μετεγχειρητικές επιπλοκές είναι η αιμορραγία και τα ανεπιθύμητα συμβάματα από το χειρουργικό τραύμα, όπως ύγρωμα και λοίμωξη. Οι λοιμώξεις του τραύματος είναι σπάνιες. 

Η άμεση μετεγχειρητική υπασβεστιαιμία είναι συχνή και συμβαίνει σε ποσοστό 25% των ασθενών που υποβάλλονται σε αφαίρεση αδενώματος. Συνήθως είναι παροδική και οφείλεται στην καταστολή της λειτουργίας των φυσιολογικών αδένων. Η υπασβεστιαιμία αυτή είναι πιο πιθανό να εμφανιστεί σε ασθενείς με οστική νόσο, όπως αποδεικνύεται από τα αυξημένα προεγχειρητικά επίπεδα αλκαλικής φωσφατάσης. Κατά την διάρκεια της εγχείρησης και τα πρώτα μετεγχειρητικά 24ώρα θα απαιτηθεί η συνεχής ενδοφλέβια χορήγηση ασβεστίου, λόγω υπασβεστιαιμίας. Αυτή γίνεται με 100ml (10 amp) γλυκονικού ασβεστίου10% μέσα σε 1 λίτρο διαλύματος γλυκόζης 5%, που χορηγείται σε διάστημα 4 ωρών. Ασθενείς με συμπτωματική εμμένουσα μετεγχειρητική υπασβεστιαιμία ή εκείνοι με επίπεδα ασβεστίου <8 mg/dl αντιμετωπίζονται με συμπληρώματα ασβεστίου/Mega-Calcium από το στόμα (χορηγούνται  1 – 2 gr κάθε 4 ώρες) και σε σοβαρή υπασβεστιαιμία χορηγούνται σκευάσματα βιταμίμης D (π.χ. καλσιτριόλη/Calcitriol, αλφακαλσιδόλη/One-alpha, παρικαλσιτόλη/Zemplar). 

Μόνιμη υπασβεστιαιμία είναι πιο πιθανόν να συμβεί σε ασθενείς που υπόκεινται σε διερεύνηση και των τεσσάρων αδένων με βιοψίες, υφολική αφαίρεση με ένα ανεπαρκές υπόλειμμα ή ολική ΠΘΕ με αποτυχία της ετερότοπης αυτομεταμόσχευσης. Ο υποπαραθυρεοειδισμός θεωρείται μόνιμος εάν εμμένει για χρονικό διάστημα >6 μήνες.

Η πιο κοινή επιπλοκή είναι ο εμμένων ή ο υποτροπιάζων ΥΠΘ, ο οποίος συνήθως οφείλεται σε αδένωμα που διέλαθε της προσοχής του χειρουργού ή σε παραθυρεοειδωμάτωση. Άλλοι λόγοι του μετεγχειρητικού ΥΠΘ είναι η μη διαγνωσμένη οικογενής νόσος και σε σπάνιες περιπτώσεις ένα νέο αδένωμα. 

Στις ειδικές επιπλοκές της επέμβασης συγκαταλέγεται και η παροδική ή μόνιμη πάρεση των φωνητικών χορδών λόγω κάκωσης του παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου. Αν και αφορά μόνο το 1% σε μεγάλες σειρές κέντρων χειρουργικής ενδοκρινών, η κάκωση του παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου πρέπει να αποφεύγεται. Στις επανεπεμβάσεις προτείνεται η χρήση διεγχειρητικής νευροδιέγερσης. Τέλος, αξίζει να σημειωθεί και μια άλλη σπάνια επιπλοκή της εγχείρησης που είναι η  παραθυρεοειδωμάτωση, η οποία συμβαίνει σε περιπτώσεις ρήξης της κάψας του αδένα. 

Αν και η πιθανότητα των προαναφερόμενων επιπλοκών είναι μικρή, είναι προτιμότερο για προφανείς λόγους να συζητηθούν λεπτομερώς με τον ασθενή πριν από την αρχική επέμβαση στον τράχηλο και να δοθεί έγγραφη συγκατάθεση. Ανεξάρτητα με την εγχειρητική τεχνική, εφόσον ο χειρουργός είναι έμπειρος σε επεμβάσεις παραθυρεοειδών (20 – 50 επεμβάσεις ανά έτος), οι επιπλοκές είναι σπάνιες και η πιθανότητα εμμένοντος ή υποτροπιάζοντος ΥΠΘ αμελητέα.