Eνδοσκόπηση είναι η πράξη κατά την οποία με τη βοήθεια ειδικών οπτικών οργάνων, ήτοι των ενδοσκοπίων, επισκοπείται άμεσα το εσωτερικό τμήμα των κοιλοτήτων τού ανθρώπινου σώματος ή των αυλών των κοίλων σπλάγχνων και των συμπαγών οργάνων. Ειδικότερα, ως  ενδοσκόπηση  του   πεπτικού  συστήματος  ορίζεται  η  οπτική  εξέταση  του  πεπτικού  σωλήνα  με  τη  βοήθεια  των  ενδοσκοπίων.

Η ενδοσκόπηση είναι  μία  άμεση  επισκόπηση  εκ  των  έσω   και  θεωρείται  ως  η  επέκταση  της  φυσικής   εξέτασης. Επομένως, μπορεί να  ενταχθεί  στις  κλασικές  ιπποκρατικές  εξεταστικές μεθόδους (αναμνηστικό, επισκόπηση, ακρόαση, ψηλάφηση). Χρησιμοποιείται  για  τον  εντοπισμό,  την  αναγνώριση,  τη  φωτογράφηση  παθολογικών  αλλοιώσεων,  τη  λήψη  βιοπτικού  υλικού  και  τη   διενέργεια   ενδοαυλικών  χειρουργικών  επεμβάσεων.

Είναι γεγονός ότι, από πλευράς ανατομικής, το εσωτερικό τού γαστρεντερικού σωλήνα προσφέρεται για ενδοσκοπική παρατήρηση περισσότερο από κάθε άλλο οργανικό σύστημα και γι’ αυτό η ενδοσκόπηση του πεπτικού συστήματος γνώρισε μία χωρίς προηγούμενο εξέλιξη και πρόοδο.

Ο   ανθρώπινος  οργανισμός  αποτελείται  από  μία  εξωτερική  επιφάνεια  2 τετραγωνικών  μέτρων  και  μία  εσωτερική    που  καταλαμβάνει   έκταση  τουλάχιστον  200 τετραγωνικών  μέτρων, αφού ως γνωστόν ο  Homo  Sapiens  αποτελείται  από  κοίλα  όργανα  που   διασχίζονται  από  ένα  σύστημα  καναλιών, με εύκολη πρόσβαση για   ενδοαυλική  ενδοσκόπηση.

Αρχικά η ενδοσκόπηση είχε διαγνωστικό ρόλο, ενώ αργότερα με την κατασκευή σύγχρονων ενδοσκοπίων και την επινόηση ευφυών τεχνικών απέκτησε και θεραπευτικές δυνατότητες.

Ως επεμβατική ή θεραπευτική ενδοσκόπηση ορίζεται μία σειρά από τεχνικές και μεθόδους, οι οποίες έχοντας ως βάση την ενδοσκόπηση, εφαρμόζονται για τη θεραπεία διαφόρων παθήσεων. Συμπεριλαμβάνονται επίσης και ορισμένες ενδοσκοπικές διαγνωστικές μέθοδοι, η υλοποίηση των οποίων παρουσιάζει πολυπλοκότητα και απαιτεί ιδιαίτερη εξειδίκευση και επιδεξιότητα. Η θεραπευτική ενδοσκόπηση προσφέρει λύσεις πρώτης επιλογής σε πολλές οξείες και χρόνιες παθήσεις τού πεπτικού συστήματος, αντικαθιστώντας ή ακόμη και τροποποιώντας τις ενδείξεις των χειρουργικών επεμβάσεων.

Ο  ρόλος  τής  ενδοσκόπησης  στη  διάγνωση  και  θεραπεία  των  νόσων  τού  πεπτικού  συστήματος  έχει  διευρυνθεί  εντυπωσιακά   κατά  τις  τελευταίες   δεκαετίες. Ειδικότερα,  καταλυτική  υπήρξε η  συμβολή  της  στην  άσκηση  της  χειρουργικής  τού  γαστρεντερικού  συστήματος.

Χειρουργική  ενδοσκόπηση  καλείται  η χρήση  των  ενδοσκοπικών  τεχνικών  στη  διάγνωση  και τη θεραπεία  των χειρουργικών  παθήσεων. Δεν  περιλαμβάνει  μόνο  τις  θεραπευτικές  τεχνικές  που πραγματοποιούνται μέσω  του  ενδοσκοπίου,  αλλά  και  την  ενδοσκοπική εκτίμηση των παθολογικών καταστάσεων που  πρωτίστως  αντιμετωπίζονται από τους  χειρουργούς,  τη διεγχειρητική  ενδοσκόπηση  και  τη  μετεγχειρητική  παρακολούθηση  των  ασθενών.

Η ενδοσκοπική χειρουργική (endoscopic surgery) περιλαμβάνει τις χειρουργικές πράξεις που υλοποιούνται με τις ενδοσκοπικές τεχνικές και μεθόδους. Τόσο στην Ελληνική όσο και στη διεθνή βιβλιογραφία ο όρος ενδοσκοπική χειρουργική αποδίδεται με τους συνώνυμους όρους: 1) ενδοχειρουργική (endosurgery), 2) ελάχιστα τραυματική χειρουργική (minimally invasive surgery) και 3) χειρουργική ελάχιστης προσπέλασης (minimal access surgery).

Ανάλογα με τον τρόπο και την ανατομική περιοχή στην οποία εφαρμόζεται η ενδοσκοπική χειρουργική υποδιαιρείται σε: 1) λαπαροσκοπική χειρουργική, για τις επεμβάσεις που γίνονται στα όργανα της κοιλίας, 2) θωρακοσκοπική χειρουργική για τις ενδοσκοπικές επεμβάσεις που γίνονται στο θωρακικό κλωβό, 3) περισπλαγχνική χειρουργική για τις επεμβάσεις που γίνονται στις περισπλαγχνικές κοιλότητες, όπως για παράδειγμα είναι το μεσαύλιο και ο οπισθοπεριτοναϊκός χώρος και 4) την ενδοαυλική ενδοσκοπική χειρουργική, που πρωτίστως γίνεται στον πεπτικό σωλήνα με τα εύκαμπτα ενδοσκόπια.

ΔΙΑΧΡΟΝΙΚΗ ΕΞΕΛΙΞΗ

Κατά την εποχή  που  η  ενδοσκόπηση  γινόταν   με  τα   άκαμπτα   ενδοσκόπια,  οι   ενδοσκοπικές πράξεις (βρογχοσκόπηση, οισοφαγοσκόπηση, θωρακοσκόπηση, λαπαροσκόπηση,  γαστροσκόπηση)  διενεργούνταν  μόνο  από  τους  χειρουργούς,  λόγω  των  δυσκολιών  που  παρουσίαζαν  και των  επιδεξιοτήτων  που  απαιτούσαν  οι  πολυσύνθετες  τεχνικές.

Η  ανακάλυψη  των   εύκαμπτων  ενδοσκοπίων,  γύρω  στα  1960,  επέφερε  επαναστατικές   αλλαγές  στην  πρόοδο  της  ενδοσκόπησης  και  παρείχε  τη  δυνατότητα  της  διάγνωσης  και  θεραπείας  των νοσημάτων τού πεπτικού συστήματος  με  ακριβή  και ευχερή τρόπο. Ως αποτέλεσμα αυτού,  ιατροί και άλλων  ειδικοτήτων,  κυρίως  παθολόγοι  και  γαστρεντερολόγοι,  ασχολήθηκαν  με  τις  ενδοσκοπήσεις  τού  πεπτικού  συστήματος.

Παρά τα εντυπωσιακά επιτεύγματα τής διαγνωστικής και θεραπευτικής ενδοσκόπησης στο πεπτικό σύστημα, ελάχιστοι χειρουργοί έδειξαν ενδιαφέρον για την εφαρμογή των ενδοσκοπικών μεθόδων στη γενική χειρουργική. Οι χειρουργοί αντιλήφθηκαν, ατυχώς, με καθυστέρηση την αντικατάσταση των άκαμπτων ενδοσκοπίων από τα εύκαμπτα, με αποτέλεσμα η ενδοσκόπηση για πολλά χρόνια να γίνεται αρχικά ως επί το πλείστον από τους γαστρεντερολόγους, κυρίως για τη διαγνωστική διερεύνηση των γαστρεντερικών παθήσεων.

Οι θεαματικές κατακτήσεις και πρόοδοι της βιοϊατρικής τεχνολογίας και ιδιαίτερα η ανακάλυψη των σύγχρονων βιντεοενδοσκοπίων και της ενδοσκοπικής κάμερας, στα μέσα της δεκαετίας του 1980, αποτέλεσαν την κύρια αιτία για την αλματώδη ανάπτυξη της ενδοσκόπησης. Η δυνατότητα επίλυσης διαγνωστικών και θεραπευτικών χειρουργικών προβλημάτων του πεπτικού συστήματος με τις ενδοσκοπικές τεχνικές οδήγησε πληθώρα κυρίως νέων χειρουργών στην ενασχόλησή τους με την ενδοσκόπηση και αποτέλεσε σημαντικό κίνητρο αναζωπύρωσης του ενδιαφέροντος, επαναδραστηριοποίησης και προσανατολισμού της χειρουργικής κοινότητας προς τον ταχύτατα εξελισσόμενο τομέα της ενδοσκόπησης.

Παλαιότερα, οι ειδικότητες της ιατρικής ήταν διακριτές. Η εκρηκτική εξέλιξη της υψηλής τεχνολογίας κατά τις τελευταίες δεκαετίες έδωσε τεράστιες διαστάσεις στην ιατρική γνώση, με αποτέλεσμα τα όρια μεταξύ των διαφόρων ειδικοτήτων να γίνουν δυσδιάκριτα. Ο όγκος των γνώσεων οδήγησε μοιραία στον κατακερματισμό τού γνωστικού αντικειμένου και επέβαλε τη συνεχώς αυξανόμενη εξειδίκευση των ερευνητών-επιστημόνων και ιατρών καθώς και την επακόλουθη κατάτμηση της χειρουργικής σε επιμέρους ειδικότητες.

Γενική  είναι  η  διαπίστωση  ότι  η  ιλιγγιώδης  επέκταση  της  ιατρικής  γνώσης και  η μαζική  εισβολή  τής  τεχνολογίας  στον  ιατρικό  χώρο  έχουν  επιφέρει  σύγχυση  σε  ό,τι  αφορά  το  πεδίο  δράσης  των  διαφόρων  ειδικοτήτων,  με αποτέλεσμα  πολύ  συχνά  να  αναφύονται  ακανθώδη  προβλήματα  κατά την επιτέλεση των  ιατρικών  επιστημονικών  και επαγγελματικών  δραστηριοτήτων.

Ο  γενικός  χειρουργός με  δικαιολογημένη  αμηχανία -προς  το  παρόν-   παρακολουθεί  την  εμπλοκή  στο έργο του,  στη  χειρουργική   πράξη,  ιατρών  άλλων  ειδικοτήτων (ακτινολόγων,  γαστρεντερολόγων). Ιατροί  μη  χειρουργοί,  χωρίς  χειρουργική  παιδεία,  προβαίνουν  σε  εγχειρητικές  παρεμβάσεις  ή  και  εγχειρήσεις (π.χ. για την επίσχεση  αιμορραγιών, διατομή σφιγκτήρων,  αντιμετώπιση    ικτέρου,  χοληδοχολιθίασης,  πεπτικών στενώσεων κ.λπ.), οι  οποίες  χαρακτηρίζονται  ως  «αναίμακτες»   ή  «μικρές   επεμβάσεις». Είναι  πρόδηλο  ότι  αυτό σημαίνει την υποκατάστασή  του, ότι αλλοιώνει  τη φυσιογνωμία  του  και προκαλεί μία  σύγχρονη  κρίση στον τομέα της  χειρουργικής, με σοβαρούς προβληματισμούς  για το  μέλλον  της.

Αναντίρρητα, οι ενδοσκοπικές επεμβάσεις εντάσσονται στις χειρουργικές πράξεις, επειδή τέμνουν, διαπερνούν, διαχωρίζουν, διαστέλλουν τους ιστούς και τα όργανα του πεπτικού συστήματος. Επιπλέον, οι επιπλοκές τους, όπως είναι η αιμορραγία και η ρήξη κοίλων σπλάγχνων, αντιμετωπίζονται κατεξοχήν χειρουργικά. Για τους λόγους αυτούς, η επεμβατική ενδοσκόπηση εντάσσεται στον ευρύτερο χώρο τής γενικής χειρουργικής.

Είναι σημαντικό να κατανοηθεί ότι η επεμβατική ενδοσκόπηση, σε σύγκριση με την ανοικτή κλασική χειρουργική, δεν πρέπει να θεωρείται ανταγωνιστική ως προς αυτήν, αλλά συμπληρωματική, γιατί δεν αποτελεί τίποτε άλλο, παρά μόνο μία εναλλακτική χειρουργική μέθοδο για την αντιμετώπιση συγκεκριμένων παθήσεων. Αναμφίβολα, ο ταχύτατα εξελισσόμενος τομέας τής ενδοσκοπικής χειρουργικής αποτελεί εξελικτικό κλάδο τής γενικής χειρουργικής, κατά κάποιο τρόπο ένα εμβρυονικό της κλάδο.

Η γαστρεντερολογία  και  η χειρουργική του πεπτικού συστήματος αποτελούν  δύο  ξεχωριστές, όμορες ειδικότητες, το  γνωστικό  αντικείμενο  των  οποίων ταυτίζεται  σε  πολλά  σημεία,  σε ό,τι  αφορά  τη  μελέτη  και  την αντιμετώπιση  των  παθήσεων  του  πεπτικού  συστήματος. Η  θεώρηση  όμως  των  κοινών  αυτών  σημείων  γίνεται    από διαφορετική  σκοπιά  από  το  γαστρεντερολόγο  και  το  χειρουργό.   Ο μεν  γαστρεντερολόγος καλύπτει το παθολογικό  τμήμα (παθολογική  γαστρεντερολογία, Medical Gastrenterology) ενώ ο χειρουργός το χειρουργικό τμήμα (χειρουργική  γαστρεντερολογία, Surgical Gastrenterology). Και   για  τους  δύο  η  ενδοσκόπηση   αποτελεί  ένα  πολύτιμο   μέσο  για  τη   διάγνωση  και  θεραπεία των παθολογικών και χειρουργικών  νοσημάτων  του πεπτικού συστήματος.

Αρχικά, πρωτοπόροι χειρουργοί και γαστρεντερολόγοι συνεργάστηκαν αποτελε-σματικά  και  γόνιμα  για  τη  μελέτη  τής  φυσικής  ιστορίας  των  γαστρεντερικών  παθήσεων  και  θεμελίωσαν  τις  βασικές  αρχές  για  την  κλινική  εφαρμογή  τής  ενδοσκόπησης  με τα  εύκαμπτα  ενδοσκόπια. Την  εποχή  εκείνη κατά την οποία χειρουργοί  και  γαστρεντερολόγοι  χρησιμοποιούσαν  τα  ίδια  εργαλεία  και  την ίδια τεχνολογία  για  την  αντιμετώπιση  των κοινών παθήσεων, επικρατούσε   υποδειγματικό  πνεύμα   συνεργασίας  και  αγαστής  σύμπνοιας.

Σύντομα,  ο  αριθμός  των γαστρεντερολόγων αυξήθηκε  εντυπωσιακά,  πιθανώς   λόγω  της  απαράμιλλης  γοητείας  και  της  οικονομικής  δυναμικότητας  που  υποσχόταν η ενδοσκόπηση. Οικονομικοί λόγοι  αλλά  και   κυρίως  ο  επαγγελματικός  ανταγωνισμός  οδήγησαν πολλούς γαστρεντερολόγους σε απαράδεκτες συμπεριφορές και διαμόρφωσαν κλίμα  πρωτοφανούς  οξύτητας, στην  προσπάθεια  περιορισμού  των  ευκαιριών ή  και  παντελούς  αποκλεισμού  των  χειρουργών  από το χώρο τής  ενδοσκόπησης. Δριμύτατα  άρθρα με  ακραίες  απόψεις,  που  έφθαναν  τα  όρια  της  υπερβολής, δημοσιεύθηκαν  σε  έγκυρα   περιοδικά,  προβάλλοντας  αστήρικτους  ισχυρισμούς,  βάσει των  οποίων  ο  χειρουργός  δεν  πρέπει  να  ενδοσκοπεί!

Κατά συνέπεια, αναφύεται το ερώτημα: ποιος ειδικός θα πρέπει να εκτελεί τις ενδοσκοπικές επεμβάσεις; Αυτό αποτελεί ένα ακανθώδες ερώτημα, το οποίο διχάζει κυρίως τους χειρουργούς και τους γαστρεντερολόγους σε παγκόσμια κλίμακα. Προς το παρόν, δεν μπορεί να δοθεί σαφής και οριστική απάντηση. Αναντίρρητα, οι ενδοσκοπήσεις που γίνονται για χειρουργικές παθήσεις τού πεπτικού συστήματος πρέπει να επιτελούνται από την αρχή από χειρουργό–ενδοσκόπο.

Οι γαστρεντερολόγοι-ενδοσκόποι δεν μπορούν να αντιμετωπίσουν πιθανές επιπλοκές της ενδοσκόπησης (διάτρηση, αιμορραγία) και πολύ περισσότερο, επί αποτυχίας, να προχωρήσουν σε ανοικτή επέμβαση για την οριστική θεραπευτική επίλυση του προβλήματος. Συνεπώς, ανεξαρτήτως της εμπειρίας και των δυνατοτήτων, οι ενδοσκοπικές επεμβάσεις θα πρέπει να εκτελούνται «υπό τη σκιά» τού χειρουργού, ο οποίος, στην περίπτωση ανεπιθύμητων συμβαμάτων και επιπλοκών, αποτελεί το «φύλακα-άγγελό» τους.

Επισημαίνεται ιδιαιτέρως  ότι  χαρισματικοί  και  ευρηματικοί  χειρουργοί  ιχνηλάτησαν  τις  πρωτοποριακές  εξελίξεις  και  διαδραμάτισαν  θεμελιώδη  ρόλο  στην  ανοδικά  καλπάζουσα πορεία τής ενδοσκόπησης. Οι θεραπευτικές  ενδοσκοπικές  πράξεις  από  τη φύση  τους  είναι επεμβατικές  ιατρικές  πράξεις  και  κατατάσσονται  στο  χειρουργικό  ρεπερτόριο.

Αποτελεί  κοινή  πεποίθηση  ότι  κάθε  μελλοντική  πρόοδος  στον  τομέα  της  ενδοσκόπησης  θα   έχει  χειρουργικό-θεραπευτικό  προσανατολισμό,  καθόσον  με  τις  μέχρι  τώρα  ενδοσκοπικές  και  άλλες  απεικονιστικές  κατακτήσεις  έχει  επιλυθεί  επαρκώς  σε  μακροσκοπικό  επίπεδο  κάθε  διαγνωστικό  πρόβλημα  του   πεπτικού  σωλήνα.  Με  όμοιο  τρόπο,  η  σύγχρονη  χειρουργική  πρακτική  τείνει  να ακολουθήσει ενδοσκοπικό  προσανατολισμό,  λόγω  των  αδιαμφισβήτητων  πλεονεκτημάτων  και  των  πολυποίκιλων εφαρμογών  τής  ενδοσκόπησης  στην  αντιμετώπιση  χειρουργικών  νοσημάτων. Για  τους  λόγους  αυτούς, παρατηρείται διεθνώς  μια  ολοένα  κλιμακούμενη  τάση  επανακυριαρχίας  και ελέγχου της  ενδοσκόπησης από  τους  χειρουργούς.

Πεποίθηση της ιατρικής κοινότητας είναι ότι η αποτελεσματική άσκηση της ιατρικής επιστήμης προϋποθέτει τη στενή συνεργασία όλων των ειδικότητων. Στον ταχύτατα και θεαματικά εξελισσόμενο τομέα τής ενδοσκοπικής χειρουργικής, έχει εμπεδωθεί η ιδέα τής συνεργασίας μεταξύ των ιατρών συναφών ειδικοτήτων, ώστε να αναπτύσσουν τον τομέα και να εξασφαλίζουν την καλύτερη δυνατή φροντίδα στον πάσχοντα ασθενή, καθορίζοντας τις ορθές ενδείξεις των ενδοσκοπικών επεμβάσεων, εκτελουμένων lege artis από εξειδικευμένο ιατρό, μεμονωμένα ή σε συνεργασία.

ΣΥΜΒΟΛΗ ΤΗΣ ΕΝΔΟΣΚΟΠΗΣΗΣ ΣΤΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ

Η επιστημονική κοσμογονία που συντελείται στην εποχή μας δεν άφησε ανεπηρέαστη την ιατρική και ιδιαίτερα τη χειρουργική. Η χειρουργική των τελευταίων ετών χαρακτηρίζεται από επαναστατικές αλλαγές που τροποποίησαν σε απίστευτο βαθμό τη διαγνωστική και θεραπευτική αντιμετώπιση των χειρουργικών παθήσεων. Τα αλματώδη επιτεύγματα της χειρουργικής χαρακτηρίζονται δικαίως ως επαναστατικά. Ειδικότερα, η πρόοδος της χειρουργικής τού πεπτικού συστήματος, σε διεθνή κλίμακα, κατά την τελευταία δεκαετία, είναι άρρηκτα συνδεδεμένη με την ανάπτυξη και εξέλιξη των διαγνωστικών και επεμβατικών ενδοσκοπικών τεχνικών στο πεπτικό σύστημα.

Η θεαματική ανάπτυξη της σύγχρονης βιοϊατρικής τεχνολογίας και η καλπάζουσα επέκταση των τεχνικών τής χειρουργικής ενδοσκόπησης στον ευρύτερο χώρο της χειρουργικής έχουν οδηγήσει κατά τα τελευταία έτη σε σημαντική αναθεώρηση των κλασικών μεθόδων διαγνωστικής προσπέλασης και θεραπευτικής αντιμετώπισης συχνών χειρουργικών παθήσεων.

Η  ενδοσκόπηση   αποτελεί  αδήριτη αναγκαιότητα  στην  άσκηση  της  χειρουργικής και  ανήκει  στη θεραπευτική  και  διαγνωστική  «φαρέτρα»   κάθε  χειρουργού. Δεν εννοείται σήμερα ανοικτή χειρουργική επέμβαση στο πεπτικό σύστημα  χωρίς  την   προεγχειρητική   ενδοσκοπική  μελέτη. Ίσως  δεν  είναι  πλέον   επιτρεπτό   να  χειρουργεί  κανείς  μια  νεοπλασματική  νόσο τού  πεπτικού συστήματος,  χωρίς  ο  ίδιος  να  έχει  δει  τη  νεοπλασματική  μάζα  και  να  μην  έχει  εκτιμήσει  τις ανατομικές  συνθήκες  τής  περιοχής. Η   προεγχειρητική  ενδοσκόπηση  καθορίζει  το  θεραπευτικό  πλάνο   και  πρέπει   να υλοποιείται από  το  θεράποντα  χειρουργό, ο οποίος επωμίζεται  την ιερή ευθύνη   για   την  ασφαλή  και  επιτυχή  έκβαση   της θεραπείας τού  ασθενούς.

Η αξία τής  ενδοσκόπησης στη  χειρουργική είναι  τόσο  θεμελιώδης,   που  δεν  θα  ήταν  υπερβολή  να ειπωθεί  ότι   η  ποιότητά  της  προσδιορίζει  και  την  ποιότητα  της  φροντίδας  που  προσφέρει ο χειρουργός τού πεπτικού συστήματος  στον  πάσχοντα  ασθενή.

Μία  ανασκόπηση  των  ενδοσκοπικών  πράξεων  που  βρίσκουν  εφαρμογή   στη  χειρουργική  δείχνει  πειστικά  την  ουσιαστική  συμβολή  τής  ενδοσκόπησης   και  υπογραμμίζει  το σημαντικό  ρόλο της για το χειρουργό. Θα  χρειαστεί  ένας  εξαιρετικά   μεγάλος  κατάλογος  για  να  περιγραφούν οι τρέχουσες κλινικές,  διαγνωστικές  και  θεραπευτικές  εφαρμογές της. Οι  ενδοσκοπικές  επεμβάσεις  χαρακτηρίζονται  από  ασφάλεια,  αποτελεσματικότητα, μικρότερο  τραύμα  και λιγότερη καταπόνηση, χαμηλότερο κόστος,  μικρότερη  νοσηρότητα  και  θνητότητα,  και ευμενέστερη  αποδοχή  τους  από  τον  ασθενή.

Ειδικότερα,  η   ενδοσκόπηση   διαδραματίζει    σημαίνοντα  ρόλο  στην:

1. ενδοσκοπική διάγνωση των οξειών χειρουργικών παθήσεων (αιμορραγία,  ίκτερος,  ειλεός,  οξεία  παγκρεατίτιδα,  τραύμα),
2. ενδοσκοπική  θεραπεία των χειρουργικών  παθήσεων  (αιμόσταση,  λιθίαση  χοληφόρων,  πολυπεκτομή  κ.λπ.),
3. προεγχειρητική διάγνωση και  εκτίμηση των χειρουργικών παθήσεων (ιστολογική ταυτοποίηση  νεοπλασμάτων,  καθορισμός  εγχειρητικών ορίων  κ.λπ.),
4. μετεγχειρητική  παρακολούθηση των ασθενών  μετά  από  μία  χειρουργική  θεραπεία (νεοπλάσματα   πεπτικού,  θολοπλαστικές,   πολυπεκτομές κ.λ.π.),
5. διεγχειρητική διάγνωση των χειρουργικών παθήσεων (ανεύρεση εστίας  αιμορραγίας,  νεοπλασμάτων  κ.λπ.),
6. έρευνα   και  απάντηση  σε  διάφορα  επιστημονικά  ερωτήματα  (κινητικότητα  πεπτικού,  αποτελεσματικότητα  καινούργιων   φαρμάκων  και  θεραπευτικών  μεθόδων).

Οι προκαρκινικές και οι πρώιμες  κακοήθεις  καταστάσεις  διαγιγνώσκονται  ευχερώς  ενδοσκοπικά.  Η   σταδιοποίηση  του  καρκίνου  τού  οισοφάγου  γίνεται   με  άμεση  όραση  ή  με  την  ενδοσκοπική υπερηχογραφία. Οι  παρακαμπτήριες  παρηγορικές  χειρουργικές  επεμβάσεις  και  η  γαστροστομία  για   ανεγχείρητο  καρκίνωμα  του   οισοφάγου  και  της  καρδιακής  μοίρας  έχουν παραχωρήσει τη  θέση  τους  στην  παρηγορική  ενδοσκοπική  τοποθέτηση ενδοαυλικών ενδοπροθέσεων. Εναλλακτικές  λύσεις  αποτελούν  οι  διαστολές  και  η  αυλοποίηση  με τη  χρήση  LASER.

Οι  ενδοσκοπικές  διαστολές  των  καλοήθων  στενώσεων  και  η  πνευματική  διαστολή  για  την  αχαλασία έχουν  ελαχιστοποιήσει  τις  ενδείξεις  για  την  εκτομή  μιας  στενωτικής  περιοχής του  οισοφάγου και  της  καρδιομυοτομής. Η  ενδοσκοπική  εκτίμηση  της  πεπτικής  οισοφαγίτιδας   προσδιορίζει  το  χρόνο της χειρουργικής  επέμβασης  για  την  αντιμετώπιση  της  γαστροοισοφαγικής  παλινδρόμησης.

Η  επείγουσα  διαγνωστική  σε  οξείες   αιμορραγίες  τού  ανώτερου  πεπτικού  συστήματος ανήκει  κυρίως  στον τομέα ευθύνης των  χειρουργών. Η  εστία  τής  αιμορραγίας εντοπίζεται πολύ σύντομα και με μεγάλη ακρίβεια. Με την  ενδοσκόπηση  επανελέγχου  γίνεται  εκτίμηση  της  πορείας  και η  απόφαση  για  την εκτέλεση ή  μη  μιας  χειρουργικής  επέμβασης  γίνεται  στον κατάλληλο  χρόνο.

Η  σκληροθεραπεία  σε  αιμορραγούντες  κιρσούς του οισοφάγου παρουσιάζει μεγάλη  επιτυχία    ως  προς  την επίσχεση  της ενεργού  αιμορραγίας  και  την αποτελεσματική  εκρίζωση  αυτών. Η  ενδοσκοπική  αιμόσταση ενός αιμορραγούντος  πεπτικού  έλκους  του  στομάχου και του  δωδεκαδακτύλου έχει συμβάλει στη δραστική  ελάττωση  των  επειγουσών  χειρουργικών  επεμβάσεων. Καλοήθεις  και  κακοήθεις παθήσεις τού στομάχου   οριοθετούνται  ενδοσκοπικά  και  προσδιορίζεται  η  θέση  τους σε σχέση με  την  καρδιακή   μοίρα, γεγονός σημαντικό  για  το σχεδιασμό  της  χειρουργικής  επέμβασης.

Με  το  ενδοσκοπικό  υπερηχογράφημα προσδιορίζεται με μεγάλη ακρίβεια το βάθος  διήθησης  μιας  νεοπλασματικής  νόσου  και γίνεται η  επιλογή  των  ασθενών  για  τοπική  θεραπεία  σε  περιπτώσεις  πρώιμου  καρκινώματος,   όπως  για  παράδειγμα  με  χρήση  LASER  ή  με  ενδοσκοπική  βλεννογονεκτομή.   Η  διάκριση  του  διάχυτου  από  το  εντερικού  τύπου  γαστρικό  καρκίνωμα  με  την   ενδοσκοπική  βιοψία  είναι  αποφασιστικός  παράγοντας που καθορίζει τον  τύπο  τής  επέμβασης (μερική  ή  ολική  γαστρεκτομή).

Θεαματική πρόοδος  έχει  επιτευχθεί  στην  αντιμετώπιση  των χειρουργικών παθήσεων των  χοληφόρων. Η  διαγνωστική  και χειρουργική  θεραπευτική προσέγγιση έχει  υποστεί  βαθιές  τομές  και μεταβολές, των  οποίων  είμαστε  μάρτυρες  τα  τελευταία χρόνια.^[22] Η επεμβατική  ενδοσκόπηση  έχει  γνωρίσει  μιαν άνευ  προηγουμένου  ευρεία  εφαρμογή  με  υψηλά  ποσοστά  επιτυχίας  και  αυτό συμβαίνει για έναν  πρόσθετο  λόγο: συνδυάζει την  ακριβή  διάγνωση  με  τη  σύγχρονη  και  άμεση  θεραπευτική  λύση.

Στον  ασθενή  με  χολολιθίαση  και χοληδοχολιθίαση  η  πιο  αποδεκτή  σήμερα  θεραπευτική  προσέγγιση  είναι  ο καθαρισμός  τού  χοληδόχου  πόρου  αρχικά   με  E.R.C.P. και σε  δεύτερο  χρόνο  η   διενέργεια    λαπαροσκοπικής   χολοκυστεκτομής. Στις  κακοήθεις  στενώσεις τού χοληδόχου   πόρου,  με  την παρηγορική  ενδοσκοπική  τοποθέτηση  εσωτερικών ενδοπροθέσεων ο ασθενής ανακουφίζεται από  τον  ίκτερο. Τα  αποτελέσματα  είναι  παρόμοια  με   εκείνα   των  χολοπεπτικών  αναστομώσεων  που υλοποιούνται με  τον  κλασικό  χειρουργικό  τρόπο.

Οι   ενδοσκοπικές  τεχνικές  βρίσκουν  εφαρμογή  στη  θεραπεία  τής  χρόνιας  παγκρεατίτιδας για την  αντιμετώπιση  του πόνου,  των  ψευδοκύστεων  και των  στενώσεων του χοληδόχου καθώς και  του  παγκρεατικού  πόρου. Στην  οξεία λιθιασική παγκρεατίτιδα,  η  επείγουσα  σφιγκτηροτομή  είναι καθοριστική για  την  ομαλή  έκβαση  της νόσου. Η  κατασκευή  λεπτών  εύκαμπτων ενδοσκοπίων παρέχει τη δυνατότητα  της  διαστοματικής  χολαγγειοσκόπησης  και  παγκρεατικοσκόπησης και   ταυτόχρονα τη δυνατότητα θεραπευτικής  παρέμβασης στους   πόρους  αυτούς   υπό  άμεση  όραση.

Η  δυνατότητα   ενδοσκοπικής  λιθοτριψίας,   με  υπερήχους  ή  LASER, λίθων  τού  παγκρεατικού  πόρου   ή  των  ενδοηπατικών  χοληφόρων, οι οποίοι δεν  μπορούν  να  αφαιρεθούν  με  άλλον  τρόπο, υποδηλώνει  το  υψηλό  επίπεδο  στο  οποίο  έχει  φθάσει   η  ενδοσκόπηση.

Σημαντική  είναι  η  συμβολή  τής  ενδοσκόπησης  στην  αντιμετώπιση  των  ασθενών  με  ελλείμματα  θρέψης, με σκοπό την  αποκατάσταση  του  θρεπτικού  ισοζυγίου. Με  την   τοποθέτηση   ρινονηστιδικών  καθετήρων  υπό  ενδοσκοπικό  έλεγχο διασφαλίζεται η θρέψη   τού  ασθενούς  για  περιορισμένο  χρονικό  διάστημα, ενώ  με  την  ενδοσκοπική  γαστροστομία για  παρατεταμένο  χρονικό  διάστημα.

Η  κολοσκόπηση   έχει  επιφέρει αλματώδη πρόοδο  στη  διάγνωση  και τη θεραπεία  των    παθήσεων  τού παχέος  εντέρου. Με  την  ενδοσκοπική  βιοψία είμαστε σε θέση να  γνωρίζουμε  προεγχειρητικά  τον  ιστολογικό   τύπο  τού  καρκινώματος  του  παχέος  εντέρου και έτσι αποφεύγεται η σύγχυση με φλεγμονώδεις, παρασιτικές  ή  ισχαιμικές  βλεννογονικές αλλοιώσεις. Η  ενδοσκόπηση  είναι  η  σημαντικότερη  εξέταση για την παρακολούθηση  ασθενών  που έχουν  υποβληθεί  σε  χειρουργική  θεραπεία  για  νεοπλασματική  νόσο  του  γαστρεντερικού  σωλήνα. Η  ανακάλυψη  πολυπόδων  και  πρώιμων  καρκίνων, οι οποίοι συνήθως διαφεύγουν από τον ακτινολογικό έλεγχο, αποτελεί ένα  αναγνωρισμένο  πλεονέκτημα  της  ενδοσκόπησης. Η  αντιμετώπιση  των  πολυπόδων  έχει περάσει από το  χώρο  τής  ανοικτής  χειρουργικής  στο χώρο της  ενδοσκόπησης.

Η  οξεία αιμορραγία  από  το κατώτερο πεπτικό σύστημα απαιτεί  προεγχειρητικό  εντοπισμό  τής   εστίας τής αιμορραγίας και   πιθανώς  ενδοσκοπική  θεραπεία στον  ίδιο  χρόνο. Η  διαδερμική  τυφλοστομία και η  τοποθέτηση  ειδικών  σωλήνων αποσυμπίεσης είναι δύο τρόποι αντιμετώπισης  της  ψευδοαπόφραξης.

Σημαντικά  επωφελής  έχει  αναδειχθεί  η  συνεισφορά  τής  ενδοσκόπησης  στην  έγκαιρη  αναγνώριση  των  μετεγχειρητικών  επιπλοκών  και  δυσλειτουργικών  προβλημάτων  που προκύπτουν μετά  από  χειρουργικές  επεμβάσεις  στο  πεπτικό  σύστημα. Υψίστης  σημασίας είναι στις  περιπτώσεις  αυτές  η  θεραπευτική  ενδοσκοπική  παρέμβαση, η οποία συχνά  αποβαίνει  σωτήρια  για  τους  ασθενείς  και  οδηγεί  στην  αίσια  έκβαση  της  υγείας  τους. Ως περιπτώσεις επιτυχούς συνεισφοράς της ενδοσκόπησης στη μετεγχειρητική περίοδο αναφέρονται:  η  μετεγχειρητική  αιμορραγία,  η  διαφυγή  βιολογικών  υγρών  μέσω  παροχετεύσεων όπως   η  χολή,  η  μετεγχειρητική  στένωση    αναστομώσεων, η  αφαίρεση  υπολειπόμενων  λίθων  από  το  χοληφόρο δένδρο  κ.ά.

Η  ερευνητική   λαπαροτομία,  έχει  πλέον   αντικατασταθεί  από  τη  διαγνωστική  λαπαροσκόπηση. Επιπλέον,  άλλες  ενδοσκοπικές  τεχνικές,  όπως  η ενδοσκοπική  υπερηχογραφία, η  μανομετρία, η  PH-μετρία   και οι  εφαρμογές  LASER,  αποτελούν επιπρόσθετα πολύτιμα εργαλεία  στη διαγνωστική  και  θεραπευτική   «φαρέτρα»  του  χειρουργού.

Σε σημαντικό  αριθμό  περιπτώσεων,  η  διεκπεραίωση  των  ενδοσκοπικών  πράξεων  είναι  επιβεβλημένο να  γίνεται  μέσα  στο  χώρο  των  χειρουργείων.  Παραδείγματα   τέτοιων  καταστάσεων  αποτελούν:  η  διεγχειρητική   ενδοσκόπηση  του  λεπτού  εντέρου  για  την  ανεύρεση  της  εστίας   μιας  αιμορραγίας και η  διεγχειρητική  κολοσκόπηση  για τον  εντοπισμό   τής  θέσης  ενός  νεοπλάσματος  του  παχέος  εντέρου, το οποίο δεν  μπορεί  να  ανευρεθεί  με  την  ψηλάφηση.

ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΩΝ ΜΕΘΟΔΩΝ

Η χειρουργική θεραπεία αποτελεί συνήθως μια αντιφυσιολογική αντιμετώπιση των παθήσεων που άλλοτε έχουν γνωστή και άλλοτε όχι αιτιολογία και η οποιαδήποτε αντιμετώπιση είναι συχνά συμπτωματική, αν και προσφέρει ποιότητα ζωής. Θα μπορούσε δηλαδή να ειπωθεί ότι είναι μια κακοποίηση άλλοτε άλλου βαθμού τής τοπικής φυσιολογίας και του περιορισμένου περιοχικού οικοσυστήματος του ανθρώπινου οργανισμού.

Η ανάκτηση της υγείας μετά από μία χειρουργική επέμβαση συχνά συνοδεύεται από μειονεκτικότητα, μικρότερη ή μεγαλύτερη, η οποία κάποτε φτάνει να χαρακτηριστεί ως αναπηρία. Ο χειρουργημένος άνθρωπος, κι όταν ακόμα θεραπευθεί, θεωρεί ότι υπολείπεται σε σύγκριση με την προεγχειρητική κατάστασή του, διότι η εγχείρηση είναι κακοποίηση, είναι θυσία, είναι καταστροφή.

Τα τελευταία χρόνια γινόμαστε μάρτυρες απίστευτων αλλαγών στον τρόπο προσπέλασης για τη χειρουργική αντιμετώπιση των παθήσεων κυρίως του πεπτικού συστήματος. Η από παλιά επικρατούσα αντίληψη «μεγάλη τομή, μεγάλος χειρουργός», με την έννοια ότι ο χειρουργός πρέπει να εκτελεί μεγάλη τομή στα τοιχώματα της κοιλιάς, άρχισε να κλονίζεται συθέμελα. Η ευρύτατη εφαρμογή των σύγχρονων ενδοσκοπικών τεχνικών απέδειξε περίτρανα ότι είναι απόλυτα ασφαλής η επίλυση ποικίλων χειρουργικών προβλημάτων, χωρίς τη διάνοιξη της κοιλίας με την κλασική χειρουργική τομή. Η απαίτηση ενημερωμένων ασθενών για την επιλογή λιγότερο επεμβατικών αλλά συγχρόνως εξίσου ασφαλών μεθόδων θεραπείας, αποτέλεσε το σημαντικότερο λόγο για τη ραγδαία διάδοση των ενδοσκοπικών μεθόδων.

Ο συνεχώς αυξανόμενος μέσος όρος ζωής είχε ως επακόλουθο να φέρει το χειρουργό αντιμέτωπο με πολλαπλά και σύνθετα προβλήματα υγείας. Οι ασθενείς αυτοί, μη διαθέτοντας ικανές εφεδρείες, απορρυθμίζονται υποβαλλόμενοι σε μια μεγάλη εγχείρηση και κατατάσσονται στους ασθενείς υψηλού εγχειρητικού κινδύνου. Πρόσφατα, στη χειρουργική καταβλήθηκε μια προσπάθεια περιορισμού τής έκτασης και επιβάρυνσης του εγχειρητικού τραύματος, με σκοπό την ελάττωση των μετεγχειρητικών διαταραχών, οι οποίες απορρυθμίζουν τις λειτουργικές ισορροπίες των ασθενών μεγάλης ηλικίας.

Η εφαρμογή των ενδοσκοπικών τεχνικών που περιορίζουν την έκταση και την επιβάρυνση από το εγχειρητικό τραύμα προβάλλει σήμερα παγκοσμίως ως μια πολλά υποσχόμενη θεραπευτική λύση στην αντιμετώπιση των ασθενών υψηλού εγχειρητικού κινδύνου, οι οποίοι αντιμετωπίζουν σύνθετα χειρουργικά προβλήματα του πεπτικού συστήματος.

Ανάμεσα στα πλεονεκτήματα των ενδοσκοπικών τεχνικών έναντι εκείνων των κλασικών χειρουργικών μεθόδων, περιλαμβάνονται:

1. Η απουσία τραύματος ή το ελάχιστο χειρουργικό τραύμα, με συνέπεια το μικρότερο χειρουργικό τραυματισμό επί των ιστών.
2. Ο σημαντικός περιορισμός τού χρόνου μετεγχειρητικής νοσηλείας, με αποτέλεσμα τη γρήγορη έξοδο από το νοσοκομείο και το μικρότερο κόστος νοσηλείας.
3. Η ταχύτερη ανάρρωση των ασθενών και συνεπώς, η ταχεία επάνοδός τους στην εργασία και στις συνήθεις δραστηριότητές τους. Το πλεονέκτημα αυτό έχει εξαιρετικά θετικό αντίκτυπο και στα ασφαλιστικά ταμεία, συνεπεία του σημαντικού περιορισμού του χρόνου απουσίας τού ασθενούς από την εργασία.
4. Ο περιορισμός στο ελάχιστο της βαρύτητας των μετεγχειρητικών ενοχλημάτων και ιδιαίτερα του μετεγχειρητικού πόνου, με αποτέλεσμα τις λιγότερες αναπνευστικές και καρδιαγγειακές επιπλοκές.
5. Η απουσία εγχειρητικής τομής, που πέρα από το αισθητικό πλεονέκτημα έχει ως συνέπεια την πλήρη σχεδόν εξαφάνιση κλασικών επιπλοκών που σχετίζονται με τη διενέργεια τομής, όπως είναι η διαπύηση του τραύματος, η διάσπαση, το χρόνιο άλγος και η μετεγχειρητική κήλη. Ελλείπουν οι επιπτώσεις από την πρόκληση μετεγχειρητικών συμφύσεων.
6. Η μη απώλεια αίματος, που αποτρέπει την επαφή με το αίμα τού ασθενούς, προφυλάσσοντας τη χειρουργική ομάδα από τις χειρουργικές λοιμώξεις, όπως την ηπατίτιδα, το AIDS κ.ά.
7. Η εφαρμογή των ενδοσκοπικών τεχνικών δεν απαιτεί την προηγούμενη χορήγηση γενικής αναισθησίας και ως εκ τούτου μπορεί να εφαρμοσθεί σε όλους τους ασθενείς, ανεξάρτητα από τη γενική τους κατάσταση και τον εγχειρητικό κίνδυνο.

Ο ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ ΩΣ ΕΝΔΟΣΚΟΠΟΣ

Για  την  πλειοψηφία των  χειρουργών  η  ενδοσκόπηση  αποτελεί    πολύτιμο   διαγνωστικό  και θεραπευτικό  μέσο   για  τους  ασθενείς  με ενοχλήματα από το πεπτικό σύστημα. Σε   όλη  τη  σταδιοδρομία  ο  χειρουργός συγκρίνει  τα   οπτικά  παθολογικά  γαστρεντερικά  ευρήματα  με  το  κλινικό  πρόβλημα  του  ασθενούς,  με σκοπό  να  πετύχει   την  καλύτερη  θεραπεία. Η  ενδοσκόπηση είναι για  το  χειρουργό  μια  «επέκταση   του  ματιού»  και  η  ικανότητα   να διαγιγνώσκει  και  να  εκτιμά  ενδοσκοπικά  τις  χειρουργικές  παθήσεις  εμπίπτει  στο  πεδίο  της  χειρουργικής.

Οι  χειρουργοί    κατέχουν   πρωταρχικό  και  θεμελιακό   ρόλο  στην  περίθαλψη  των  ασθενών που  πρόκειται  να  υποβληθούν   σε  ενδοσκοπική  θεραπεία, καθόσον  από  τη  φύση  τους   οι  ενδοσκοπικές τεχνικές  ταξινομούνται  στις  χειρουργικές  πράξεις. Ο  χειρουργός,  που  έχει  δει  το  εσωτερικό  πολλών  οργάνων  και  προβαίνει  σε  διάφορες  θεραπευτικές   πράξεις,  αισθάνεται  ικανός  να  αναγνωρίσει  και  να  θεραπεύσει  τις  ίδιες  παθήσεις  μέσω  του  ενδοσκοπίου.

Ο   άρτια  εκπαιδευμένος  χειρουργός  πρέπει  να  είναι  σε  θέση  να ανταποκρίνεται σε όλες  τις   υπάρχουσες   δυνατότητες  προς  επίλυση    κάθε  προβλήματος, από  τη  διαγνωστική  και  θεραπευτική   ενδοσκόπηση  μέχρι   την  ανοιχτή  χειρουργική. Όταν  για  κάποιο  πρόβλημα  υπάρχουν   περισσότερες   από   μία   εναλλακτικές  θεραπευτικές  λύσεις, π.χ. φαρμακευτική,  ενδοσκοπική,  χειρουργική,  είναι  προφανές  ότι  μπορεί   να  αποφασίζει  ορθότερα  για  την  πιο   ενδεδειγμένη  μέθοδο εκείνος που  τις  κατέχει  καλύτερα,  τόσο  θεωρητικά  όσο  και  πρακτικά,  που  δεν  μπορεί   να  είναι  άλλος  από το  χειρουργό.

Επειδή   πολλές  ενδοσκοπικές  τεχνικές  αποτελούν  σήμερα  τη  “μέθοδο  εκλογής”  στη  θεραπεία πολλών χειρουργικών  παθήσεων,  είναι  απαραίτητο  ο  χειρουργός να  τις  κατέχει πλήρως,  γιατί με τη γνώση τους θα  μπορεί να εκτιμήσει  τους  κινδύνους  και τα  οφέλη  που  εμπεριέχονται σε  όλες  τις  μορφές  των επεμβατικών αυτών  θεραπειών. Επιπρόσθετα,  είναι  ο  μόνος  που  μπορεί  να   αναγνωρίσει  πρώιμα  και  να  θεραπεύσει αποτελεσματικά  τις  διάφορες  επιπλοκές   των  ενδοσκοπικών  πράξεων,  όπως  για παράδειγμα την ιατρογενή ρήξη  κοίλου  σπλάγχνου  και  την εκδήλωση αιμορραγίας  μετά  από πολυπεκτομή ή σφιγκτηροτομή. Κατέχει  επομένως  ουσιώδη  ρόλο  στην  τελική  απόφαση για την επιλογή μιας  επεμβατικής  θεραπείας  σε  σχέση  με   μία  άλλη.

Είναι  γενικά  παραδεκτό  ότι, όταν  η   ενδοσκόπηση εφαρμόζεται για  καταστάσεις  και νόσους  που εμπίπτουν  στο  πεδίο  τής   χειρουργικής,  αυτή θα πρέπει  να διενεργείται  από   χειρουργό. Οι αποφάσεις αναφορικά με  τη  διάγνωση  και   το σχεδιασμό της θεραπείας των χειρουργικών  παθήσεων  λαμβάνονται   καλύτερα  και  ασφαλέστερα  από  τον ίδιο τον υπεύθυνο θεράποντα  χειρουργό, κι όχι όταν αυτός στηρίζεται στην  περιγραφική  έκθεση  ενός  άλλου  ενδοσκόπου.

Οι  ανατομικές  λεπτομέρειες  και  η  οριοθέτηση  των  παθήσεων  του  πεπτικού συστήματος,  εκτιμώνται  καλύτερα  με  την  άμεση  επισκόπηση της  υποκείμενης  νόσου. Ο υπεύθυνος χειρουργός, για παράδειγμα, απαιτεί την ακριβή γνώση  τής  απόστασης  μιας  νεοεξεργασίας  τού  ορθού  από  την  ορθοπρωκτική  συμβολή  ή  την  ακριβή  θέση  μιας νεοπλασματικής  νόσου  τού  οισοφάγου ή  του στομάχου από  τη γαστροοισοφαγική συμβολή. Ορθότερο  λοιπόν  είναι  να  προβαίνει  ο ίδιος ο χειρουργός  στην  αρχική  ενδοσκόπηση των  ασθενών εκείνων,  που   πρόκειται  να  υποβληθούν  σε  χειρουργική  επέμβαση.

Αν  οι  χειρουργοί  αγνοήσουν  τις  αρχές  αυτές,  τότε  οι  μελλοντικές  γενεές  χειρουργών  θα  είναι  “τεχνίτες  χειρουργοί”, οι οποίοι θα  προβαίνουν  σε  επεμβάσεις  “καθ’ υπόδειξιν”,  με ολέθριες  συνέπειες  για  την  ίδια  τη  χειρουργική.

Στις μέρες μας, η ενδοσκόπηση εφαρμόζεται πλέον στην καθημερινή χειρουργική πρακτική από μεγάλο αριθμό χειρουργών-ενδοσκόπων σε παγκόσμια κλίμακα. Οι δυνατότητές της στη χειρουργική τού πεπτικού συστήματος όχι μόνο δεν έχουν εξαντληθεί, αλλά αντίθετα διευρύνονται και αυξάνονται με ταχύτατο  ρυθμό, με τη βοήθεια της καλύτερης γνώσης των αιτιοπαθογενετικών μηχανισμών και της θεαματικής τεχνολογικής προόδου.

Η  ενδοσκόπηση παρέχει στον  ειδικευόμενο  χειρουργό  ένα  θαυμάσιο  τρόπο  μάθησης  της  παθολογίας  τού πεπτικού συστήματος,  ακόμα  κι  όταν   δεν  αποσκοπεί  στη  μελλοντική   ενεργό  ενασχόλησή του  με  τον  τομέα  αυτόν. Παρέχεται επίσης η  δυνατότητα σ’ αυτόν να  εκτιμήσει και  να  συγκρίνει   όλα  τα  διαγνωστικά  και  εργαστηριακά  ευρήματα  και  να  καταλήξει  σε μία  ασφαλή  και  τεκμηριωμένη  τελική  διάγνωση.

Ο  χειρουργός  που  δε  χρησιμοποιεί  τις  ενδοσκοπικές  τεχνικές  έχει  περιορίσει  δραστικά  τις  χειρουργικές  του  δυνατότητες  και προοπτικές. Ενδοσκοπικές  τεχνικές,  όπως  η  πολυπεκτομή, η ενδοσκοπική  γαστροστομία, η σκληροθεραπεία  των κιρσών, η σφιγκτηροτομή  τού  φύματος τού Vater, η αποσυμπίεση κόλου,  η παροχέτευση του ικτέρου, η διαστολή των στενώσεων  και η αυλοποίηση  του  φραγμένου  πεπτικού   σωλήνα  από νεοπλασματικές  εξεργασίες,  είναι αποτελεσματικές, πιο  γρήγορες στην εκτέλεση, περισσότερο  ασφαλείς  από  τις  παραδοσιακές  χειρουργικές  επεμβάσεις και με σημαντικά οφέλη για τον ασθενή. Ο ενδοσκόπος-  χειρουργός  μπορεί  να  προσφέρει  τις  εναλλακτικές  αυτές  θεραπείες  στους  ασθενείς.

ΕΠΙΛΟΓΟΣ

Η εκρηκτική εξέλιξη της βιοϊατρικής τεχνολογίας  τις τελευταίες δεκαετίες έδωσε τεράστια ώθηση στην ιατρική γνώση και αποτέλεσε το κυρίαρχο στοιχείο στη χειρουργική του 20ού αιώνα. Η ενδοσκόπηση είναι ο τομέας της Ιατρικής που τα τελευταία χρόνια γνώρισε τις πιο εντυπωσιακές εξελίξεις. Οι μεταβολές στον τομέα αυτό πραγματοποιούνται με ταχύτατο τρόπο. Πολλοί πιστεύουν ότι έχει ανατείλει μια νέα εποχή της χειρουργικής.

Ο  χειρουργός, έχοντας  την  άμεση  ευθύνη για τη ζωή ενός  ανθρώπου,  έχει  ιερό  καθήκον   να  είναι  λεπτομερειακά  ενημερωμένος μέσα στο  σημερινό  «χείμαρρο»  των  προσφερόμενων  γνώσεων  και πρέπει  να αναδεικνύεται πρωτοπόρος  στις  νέες  εξελίξεις  τής  επιστήμης. Είναι επιβεβλημένο ο χειρουργός  να  είναι  δεινός  ενδοσκόπος,  με  βαθιά  γνώση  τού  αντικειμένου,  για  να  μπορεί  να  ανταποκριθεί  στις  ανάγκες  της   σύγχρονης  χειρουργικής.

Η  ενδοσκόπηση αποτελεί  αναπόσπαστο  μέρος  τής  τρέχουσας  χειρουργικής. Οι  υπεύθυνοι των  εκπαιδευτικών  προγραμμάτων  και  οι  αρμόδιοι   των  χειρουργικών  εταιρειών  πρέπει  να  βρίσκονται  σε  συνεχή  εγρήγορση  και  διαρκή επαγρύπνηση  για  μία  ενεργό  παρουσία  και  ουσιαστική  συμμετοχή   τής  χειρουργικής  στο χώρο  τής  ενδοσκόπησης  του πεπτικού συστήματος. Αυτό  μπορεί  να  επιτευχθεί  με  την  ενσωμάτωση  και  εδραίωση   της  ενδοσκόπησης  στα  εκπαιδευτικά   προγράμματα  των  ειδικευoμένων  χειρουργών.

Στις μέρες μας αλλά και στο άμεσο μέλλον, τόσο διεθνώς όσο και στη χώρα μας, τα θεραπευτικά προβλήματα του πεπτικού συστήματος μπορούν να επιλυθούν κατά τον καλύτερο δυνατό τρόπο μόνο με την αγαστή συνεργασία όλων των ιατρών τών συναφών ειδικοτήτων. Η μεγάλη πρόοδος στην ιατρική γνώση και την τεχνολογία εμπέδωσε την ιδέα ότι για  την  καλύτερη  παροχή  υπηρεσιών  στον  πάσχοντα  ασθενή  πρέπει  να  αποκατασταθούν  αρμονικές  και  γόνιμες  σχέσεις  και να  καλλιεργηθεί   ένα  εποικοδομητικό  πνεύμα αγαστής συνεργασίας ιδιαίτερα μεταξύ  χειρουργών  και  γαστρεντερολόγων. Ο  πολυδάπανος τεχνολογικός  εξοπλισμός στο  ίδιο  νοσοκομείο  πρέπει  να βρίσκεται στη  διάθεση  και  των δύο ομάδων ιατρών.

Χειρουργοί  και  μη  χειρουργοί  δεν  πρέπει  να   ιδιοποιούνται  και  να  μονοπωλούν   την  ενδοσκόπηση  αποκλειστικά  για   δικό  τους  όφελος. Πρέπει  να  παραμερίσουν  κάθε συντεχνιακή αντίληψη και ανταγωνιστική  διαφορά  και  να  εστιάσουν  τις  προσπάθειές  τους  στη  διεύρυνση  των  εφαρμογών  της  ενδοσκόπησης.  Οι νέες τεχνολογίες, οι νέοι προσανατολισμοί, ο συγκερασμός των συναφών ειδικοτήτων και οι ουσιαστικές συνεργασίες, συμβάλλουν αφενός στην καλύτερη κατανόηση των ιατρικών προβλημάτων και στην καλύτερη αντιμετώπιση των βαρέων περιστατικών και αφετέρου στην οικονομικότερη αντιμετώπιση των ασθενών.

Η αντίληψη που δεσπόζει είναι ότι  μπορεί να  ενδοσκοπεί  κάθε  ιατρός,  για  τον οποίο  το  πεπτικό  σύστημα  εμπίπτει  στο  πεδίο  της  ειδικότητάς  του  και  στα  επιστημονικά  του  ενδιαφέροντα. Ένα  πιστοποιητικό  ικανότητας  στην  ενδοσκόπηση  είναι  μία  απαραίτητη  προϋπόθεση, όπως ανάλογα είναι οι  χειρουργικές  πράξεις  για  το  χειρουργό.

Η   σύγχρονη  βιοϊατρική  τεχνολογία  έχει  διανοίξει  ατελεύτητους  ορίζοντες  στον  τομέα  τής  ενδοσκόπησης. Τεχνικές  και  μέθοδοι  που  μέχρι  πριν από λίγο  ανήκαν  στο  χώρο  τής  φαντασίας,  τώρα  έχουν  γίνει  πραγματικότητα. Τα  όρια  της  ενδοσκόπησης  του  μέλλοντος  είναι  δυσδιάκριτα  και χωρίς αμφιβολία η ενδοσκόπηση των επόμενων δεκαετιών θα  είναι  τελείως  διαφορετική  από  τη  σημερινή, καθώς εξελίσσεται αδιάκοπα και  μόνο  ο  ελεύθερος  επιστημονικός  στοχασμός  και    η  δημιουργική  φαντασία  είναι  πλέον  σε  θέση  να  προδιαγράψουν  τα  μελλοντικά  της επιτεύγματα. Αναμφίβολα, σε  όλη αυτή τη διεργασία ο  χειρουργός  θα διαδραματίσει  πρωταγωνιστικό  και  θεμελιακό ρόλο.

Η   εξέλιξη   είναι  Νόμος τής  ζωής  και  εκείνοι  που  βλέπουν  μόνο  στο  παρελθόν  ή στο  παρόν  είναι  βέβαιο  ότι  θα   χάσουν   το  μέλλον. Το  μέλλον   τής  χειρουργικής  και  η  επιμελημένη    φροντίδα  των    ασθενών  επιβάλλουν  την υλοποίηση των  παρακάτω  στόχων:

• Την εμπέδωση  και αποδοχή  του  ρόλου  τού  χειρουργού  ως  ενδοσκόπου.
• Την  εκπαίδευση  και  προετοιμασία  κάθε  νέου  χειρουργού  στην  αυτοτελή  και  αποτελεσματική  εφαρμογή  όλων  των ενδοσκοπικών  τεχνικών.
• Τη  διάθεση  ενδοσκοπικού  τμήματος   και χειρουργού-εκπαιδευτού,  σε κάθε  πρόγραμμα  εκπαίδευσης  ειδικευομένων  χειρουργών.

Εισαγωγή

Η επινεφριδεκτομή με διατήρηση υγιούς τμήματος επινεφριδικού ιστού δεν αποτελεί καινοτόμα σκέψη, μιας και υπάρχουν βιβλιογραφικές αναφορές που χρονολογούνται από το 1934. Η χειρουργική αυτή μέθοδος εφαρμοζόταν σε ασθενείς με σοβαρή ανθεκτική υπέρταση. Έκτοτε, οι ενδείξεις της μερικής επινεφριδεκτομής διευρύνθηκαν και σταδιακά περιελάμβαναν σχεδόν όλες της χειρουργικές παθήσεις των επινεφριδίων, ως μια εναλλακτική της ολικής επινεφριδεκτομής.

Σχετικά με την ονοματολογία, η μερική επινεφριδεκτομή στην βιβλιογραφία περιγράφεται και με άλλους όρους, όπως επί παραδείγματι: α) μερική, υφολική εκτομή επινεφριδίου, οργάνου, φλοιού ( partial, subtotal, adrenal, organ, cortical, preserving, sparing) και β) «επινεφριδεκτομή με διατήρηση του φλοιού», επειδή βασικός στόχος είναι η προστασία της επαρκούς λειτουργίας του επινεφριδικού φλοιού. Επειδή όμως διεγχειρητικά είναι αδύνατος ο διαχωρισμός μεταξύ του επινεφριδικού φλοιού και της μυελώδους μοίρας, ο όρος «διατήρηση του επινεφριδικού φλοιού» κρίθηκε άστοχος  και έχει αντικατασταθεί από τον όρο «επινεφριδεκτομή με διατήρηση επινεφριδικού ιστού».

Το σκεπτικό της μερικής διατήρησης υγιούς φλοιώδους επινεφριδικού ιστού, με την έννοια της μερικής επινεφριδεκτομής, πρωτίστως στόχευε στην προσπάθεια αποφυγής των συνεπειών της μετεγχειρητικής επινεφριδικής ανεπάρκειας. Στις μέρες μας, η πρώτη μερική επινεφριδεκτομή διενεργήθηκε το 1985 από τον van Heerden για την θεραπεία αμφοτερόπλευρου φαιοχρωμοκυττώματος σε ασθενή με σύνδρομο ΜΕΝ2Α. Το 1996 ο Walz με τους συνεργάτες του περιέγραψαν την πρώτη οπισθοπεριτοναϊκή μερική επινεφριδεκτομή, ενώ το 1997 ο Janetschek και Συν. περιέγραψαν την πρώτη λαπαροσκοπική μερική επινεφριδεκτομή. Μολονότι η επιλογή της αυτόλογης μεταμόσχευσης επινεφριδικού ιστού ήταν διαθέσιμη στο παρελθόν, όσες φορές επιχειρήθηκε, δεν είχε ικανοποιητικά αποτελέσματα και γι’ αυτό πλέον έχει εγκαταλειφθεί.

Η μόνιμη επινεφριδική ανεπάρκεια που εμφανίζεται μετεγχειρητικά μετά από αμφοτερόπλευρη επινεφριδεκτομή αποτελεί μια  δυσμενή εξέλιξη για τον ασθενή, που απαιτεί θεραπεία φαρμακευτικής υποκατάστασης εφ’ όρου ζωής. Εκτός από την βασική υποκατάσταση, οι ασθενείς θα πρέπει να προσαρμόζουν την ημερήσια δόση των γλυκοκορτικοειδών ανάλογα με το σωματικό και το πνευματικό τους στρες και τις δραστηριότητες. Έχει καταδειχθεί πως η χρόνια εξάρτηση από τα στεροειδή έχει αρνητική επίδραση τόσο στην ποιότητα της ζωής του ασθενούς, όσο και στην ικανότητα για εργασία. Επιπλέον, η ανεπαρκής φαρμακευτική υποκατάσταση μπορεί να προκαλέσει κρίση Addison, η οποία εκδηλώνεται σε ποσοστό 35% των ασθενών, που υποβάλλονται σε αμφοτερόπλευρη επινεφριδεκτομή. Σε ποσοστό 3% η εκδήλωση κρίσης Addison μπορεί να αποβεί μοιραία για τον ασθενή. Σε αντιδιαστολή, η υπέρμετρη θεραπεία φαρμακευτικής υποκατάστασης με γλυκοκορτικοειδή μπορεί να οδηγήσει σε ιατρογενές σύνδρομο Cushing, το οποίο οδηγεί σε εμφάνιση αρτηριακής υπέρτασης, οστεοπόρωσης, σακχαρώδους διαβήτη, πεπτικών ελκών και ανοσοκαταστολής.

Η διατήρηση επινεφριδικού ιστού κατά την επινεφριδεκτομή πραγματοποιείται με σκοπό να επιτευχθούν οι παρακάτω στόχοι:

1. Επαρκής μείωση της ορμονικής υπερέκκρισης στις περιπτώσεις των εκκριτικών όγκων (θεραπεία ή αποφυγή παραμονής ή/και υποτροπής της νόσου).
2. Μείωση της ανάγκης φαρμακευτικής υποκατάστασης με στεροειδή για μακρό χρονικό διάστημα.

Η μακροσκοπική διεγχειρητική διάκριση μεταξύ του φλοιού και του μυελού του επινεφριδίου είναι εξαιρετικά δύσκολη έως και αδύνατη, ακόμα και στην λαπαροσκοπική χειρουργική. Η χρήση όμως καινοτόμων χειρουργικών τεχνικών έχει διευκολύνει τα μάλα την πραγματοποίηση της μερικής επινεφριδεκτομής. Η ακριβής διαίρεση του επινεφριδικού παρεγχύματος με την χρήση ψαλιδιών υπερήχων ή εργαλείων απολίνωσης αγγείων με το πλεονέκτημα της μεγέθυνσης που χαρακτηρίζει την λαπαροενδοσκοπική χειρουργική, έχει γίνει η καταλληλότερη τεχνική προσέγγιση για την μερική διατήρηση υγιούς επινεφριδικού ιστού.

Ενδείξεις

Οι ασθενείς με επινεφριδικές παθήσεις που χρήζουν είτε ταυτόχρονα είτε ετερόχρονα αμφοτερόπλευρη επινεφριδεκτομή, έχουν αυξημένο κίνδυνο να εμφανίσουν μετεγχειρητικά επινεφριδική ανεπάρκεια, που χρήζει φαρμακευτικής θεραπείας υποκατάστασης δια βίου. Μολονότι οι ενδείξεις μερικής επινεφριδεκτομής έχουν διευρυνθεί θεαματικά  στην εποχή της λαπαροενδοσκοπικής χειρουργικής, η θεραπευτική αυτή προσέγγιση δεν έχει ακόμα αποτυπωθεί με σαφήνεια ως κρυστάλλινη επιλογή στις κατευθυντήριες οδηγίες των επιστημονικών εταιρειών ανά τον κόσμο.

Οι κύριες ενδείξεις της μερικής επινεφριδεκτομής με διατήρηση υγιούς επινεφριδικού ιστού είναι: α) το οικογενές ή κληρονομικό φαιοχρωμοκύττωμα, που εκδηλώνεται στο πλαίσιο των συνδρόμων ΜΕΝ2, νευροϊνωμάτωσης τύπου 1 (NF-1) και von Hippel Lindau (VHL) και β) το σύνδρομο Conn. Μία άλλη ομάδα ασθενών που μπορεί να εμφανίσει μετεγχειρητικά επινεφριδική ανεπάρκεια, είναι εκείνοι με μονήρες επινεφρίδιο, λόγω ιστορικού επινεφριδεκτομής στο πλαίσιο μιας αναγκαίας νεφρεκτομής. Σε αυτές τις περιπτώσεις, μια μελλοντική ετερόπλευρη επινεφριδεκτομή οδηγεί σε επινεφριδιακή ανεπάρκεια.

Οι ασθενείς με σύνδρομο Cushing εμφανίζουν συχνά  παροδική επινεφριδική ανεπάρκεια κατά την άμεση μετεγχειρητική περίοδο. Αδενώματα με υπερέκκριση κορτιζόλης ενδέχεται να προκαλέσουν μακροχρόνια ανεπάρκεια κορτιζόλης μετά από την επινεφριδεκτομή, λόγω των επιπτώσεων της χρόνιας υπερκορτιζολαιμίας στον άξονα υποθάλαμος – υπόφυση – επινεφρίδιο και στην λειτουργική καταστολή του υγιούς επινεφριδίου. Ένεκα τούτου, σ’ αυτούς τους ασθενείς χορηγούνται γλυκοκορτικοειδή μετεγχειρητικά, ωσότου αποκατασταθεί πλήρως η λειτουργία του άξονα. Οι υπόλοιποι ασθενείς με παθήσεις των επινεφριδίων δεν θα χρειαστούν υποχρεωτικά θεραπεία ορμονικής υποκατάστασης μετά την επινεφριδεκτομή, αν και σε εξαιρετικά στρεσσογόνες καταστάσεις η ορμονική ανταπόκριση ενδέχεται να είναι ελλιπής. Στο σημείο αυτό θα πρέπει να επισημανθεί ότι αντενδείκνυται η μερική επινεφριδεκτομή σε όγκους που είναι ύποπτοι για επινεφριδικό καρκίνωμα.

Οι συχνότερες ενδείξεις μερικής επινεφριδεκτομής αποκρυσταλλώνονται στα ακόλουθα:

1. Κληρονομικό φαιοχρωμοκύττωμα
2. Σύνδρομο Conn
3. Σύνδρομο Cushing
4. Μη λειτουργικοί επινεφριδικοί όγκοι

Κληρονομικό φαιοχρωμοκύττωμα

Τα περισσότερα φαιοχρωμοκυττώματα συνήθως εκδηλώνονται ως σποραδική νόσος. Σε ποσοστό 40% των ασθενών εκδηλώνεται στο πλαίσιο κάποιου συνδρόμου. Τα γονίδια που ενέχονται σ’ αυτή την νόσο είναι το RET (σύνδρομο MEN2), το NF-1 (νευροϊνωμάτωση τύπου 1) και το VHL (σύνδρομο von Hippel Lindau). Οι μεταλλάξεις αυτών των γονιδίων (RET, VHL, NF-1) συσχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης αμφοτερόπλευρων καλοήθων φαιοχρωμοκυττωμάτων. Ειδικότερα, περισσότερο από το 50% των ασθενών με φαιοχρωμοκύττωμα σχετιζόμενο με το MEN2 θα αναπτύξουν αμφοτερόπλευρους όγκους των επινεφριδίων, ενώ σε ασθενείς με VHL η συχνότητα είναι 10 – 20% και 0.1 – 5.7% στο NF-1. Εξ αιτίας αυτού του λόγου, το σκεπτικό της διατήρησης επινεφριδικού ιστού κατά την επινεφριδεκτομή, βρίσκει εφαρμογή στους ασθενείς με κληρονομικό αμφοτερόπλευρο φαιοχρωμοκύττωμα χαμηλής κακοήθειας.

Το πλεονέκτημα της μερικής επινεφριδεκτομής με διατήρηση επινεφριδικού ιστού σε ασθενείς με κληρονομικό φαιοχρωμοκύττωμα με σκοπό την απεξάρτηση από την εφόρου ζωής θεραπείας υποκατάστασης, θα πρέπει να ισοζυγισθεί με τον κίνδυνο υποτροπής της νόσου.

Η υποτροπή μετά από ετερόπλευρη μερική επινεφριδεκτομή συμβαίνει σε ποσοστό 38,5%. Ωστόσο, θα πρέπει να γίνει διάκριση μεταξύ της  υποτροπής στο ίδιο σημείο ή ετερόπλευρα, δεδομένου ότι μόνο η υποτροπή στο ίδιο σημείο μπορεί να αποφευχθεί με την διενέργεια ολικής επινεφριδεκτομής. Ο κίνδυνος της υποτροπής σύστοιχα είναι σημαντικά μικρότερος (0-14%) από τον κίνδυνο της υποτροπής ετερόπλευρα (43-57%) μετά από μερική επινεφριδεκτομή.

Με την εξέλιξη των ελάχιστα επεμβατικών μεθόδων η πιθανότητα της υποτροπής έχει μειωθεί σημαντικά. Πράγματι, στην ανοιχτή μέθοδο τα ποσοστά υποτροπής φθάνουν έως 21%, ενώ με την χρήση των ελάχιστα επεμβατικών μεθόδων στην χειρουργική των επινεφριδίων, το ποσοστό των υποτροπών δεν ξεπερνά το 3%. Σύμφωνα με τα ανωτέρω, δηλαδή τα χαμηλά ποσοστά υποτροπών καθώς και την καλοήθη φύση αυτών των όγκων, η μερική επινεφριδεκτομή αποτελεί μέθοδο πρώτης επιλογής σε ασθενείς με κληρονομικό καλόηθες φαιοχρωμοκύττωμα.

Παραμένει αναπάντητο το ερώτημα κατά πόσο η διατήρηση επινεφριδικού ιστού ως τεχνική θα πρέπει να εφαρμόζεται και στα δύο επινεφρίδια στους ασθενείς με αμφοτερόπλευρους όγκους. Μερικοί συγγραφείς τάσσονται σφόδρα υπέρ της αμφοτερόπλευρης μερικής επινεφριδεκτομής, επειδή η πιθανότητα ο ασθενής να μην έχει εξάρτηση εφόρου ζωής από τα στεροειδή είναι μεγάλη, αν και το ενδεχόμενο της υποτροπής αυξάνει κατά πολύ. Από την άλλη πλευρά, η μερική επινεφριδεκτομή μόνο στο ένα επινεφρίδιο και η πλήρης εξαίρεση του άλλου, προσφέρει μικρότερες πιθανότητες υποτροπής, αλλά ταυτόχρονα ενέχει τον κίνδυνο μελλοντικά ο ασθενής εκτός από μία πιθανή υποτροπή να έχει και ανάγκη μόνιμης θεραπείας υποκατάστασης με κορτικοειδή. Μία λογική τακτική θα ήταν η διενέργεια μερικής επινεφριδεκτομής στη μία πλευρά, κι εφόσον ο χειρουργός είναι ικανοποιημένος από τον εναπομείναντα ιστό ως προς την αιμάτωση του, διενέργεια ολικής επινεφριδεκτομής αντίπλευρα. Στην πρακτική της δικής μας κλινικής, διενεργείται ολική επινεφριδεκτομή στην πλευρά με τον μεγαλύτερο όγκο και μερική στην αντίθετη πλευρά.

Μολονότι τα πλεονεκτήματα της μερικής επινεφριδεκτομής σε ασθενείς με οικογενή αμφοτερόπλευρα φαιοχρωμοκυττώματα στο πλαίσιο των συνδρόμων MEN2, VHL, και NF-1 είναι αδιαμφισβήτητα, η χρηστικότητα της τεχνικής αυτής διατελεί υπό διερεύνηση για τους ασθενείς με ετερόπλευρους όγκους, μιας και η ετερόπλευρη ολική επινεφριδεκτομή αποτελεί παραδοσιακά την επέμβαση εκλογής στην κατηγορία αυτή των ασθενών. Τελευταία, αυτή η άποψη αμφισβητήθηκες από τους ερευνητές που υποστηρίζουν την διατήρηση επινεφριδικού ιστού ως την ενδεδειγμένη τεχνική, λόγω της μεγάλης πιθανότητας (30%) να εμφανίσουν οι εν λόγω ασθενείς την ίδια νόσο στα προσεχή χρόνια και στο άλλο επινεφρίδιο.

Αλδοστερίνωμα – Σύνδρομο Conn

Τα ετερόπλευρα αδενώματα με αυτονομία στην έκκριση αλδοστερόνης, όπως περιεγράφηκαν αρχικά από τον Conn το 1954, αντιπροσωπεύουν τον πιο συχνό τύπο πρωτοπαθούς υπεραλδοστερονισμού και αποτελούν το δεύτερο συχνότερο αίτιο της δευτεροπαθούς υπέρτασης. Τα αλδοστερινώματα είναι συνήθως μικρά σε μέγεθος, καλοήθη και με περιφερική εντόπιση. Παραδοσιακά οι ασθενείς με πρωτοπαθές αλδοστερίνωμα αντιμετωπίζονται με ετερόπλευρη επινεφριδεκτομή. Ωστόσο, υπάρχουν ορισμένα χαρακτηριστικά της νόσου που πρέπει να ληφθούν υπόψη πριν την χειρουργική επέμβαση. Έχει διαπιστωθεί ότι οι ασθενείς με αλδοστερινώματα μετά από ετερόπλευρη επινεφριδεκτομή δεν ανταποκρίνονται ικανοποιητικά ως προς την ορμονική παραγωγή σε καταστάσεις στρες. Επιπλέον, η πιθανότητα κακοήθειας σ’ αυτά τα αδενώματα δεν είναι αμελητέα.

Οι ασθενείς με αμφοτερόπλευρα λειτουργικά αδενώματα θεωρούνται κατάλληλοι υποψήφιοι για συντηρητική αντιμετώπιση. Τα σύγχρονα και τα μετάχρονα αμφοτερόπλευρα αδενώματα που εκκρίνουν αλδοστερόνη, δεν είναι σπάνιες παθολογικές οντότητες, αφού αποτελούν το 4,3% των συνολικών περιπτώσεων. Η μερική επινεφριδεκτομή έχει ένδειξη στα μικρά ετερόπλευρα αλδοστερινώματα και έχει κερδίσει ευρεία αποδοχή ως εναλλακτική θεραπευτική μέθοδος. Ωστόσο, τα περιεγχειρητικά και τα μακροχρόνια αποτελέσματα της μερικής επινεφριδεκτομής για τον πρωτοπαθή υπεραλδοστερονισμό που καταγράφονται στην βιβλιογραφία προέρχονται από μικρές σειρές περιστατικών και η υπεροχή αυτής της μεθόδου έναντι της ολικής επινεφριδεκτομής έχει φανεί σε μικρό αριθμό συγκριτικών μελετών.

Δεν υπάρχει απόλυτη ομοφωνία μεταξύ των ερευνητών αναφορικά με την αποτελεσματικότητα της μερικής επινεφριδεκτομής στο σύνδρομο Conn. Ο κύριος λόγος κατά της μερικής επινεφριδεκτομής στο σύνδρομο Conn είναι η αυξημένη πιθανότητα παρουσίας πολλαπλών αδενωμάτων στον ίδιο αδένα. Πράγματι, έχει βρεθεί  πως το 10% – 27% των ασθενών με πρωτοπαθή υπεραλδοστερονισμό έχουν περισσότερα από ένα οζίδιο στο ίδιο επινεφρίδιο. Ένας άλλος λόγος είναι πως, παρά την λεπτομερή προεγχειρητική διερεύνηση με αξονική τομογραφία και καθετηριασμό επινεφριδικών φλεβών, σε ποσοστό 10% των ασθενών με προεγχειρητική διάγνωση ετερόπλευρου αλδοστερινώματος, τελικά διαπιστώνεται και επινεφριδική υπερπλασία.

Καταληκτικά, σύμφωνα με τις επικαιροποιημένες κατευθυντήριες οδηγίες των επιστημονικών εταιρειών η ολική επινεφριδεκτομή για ετερόπλευρα αδενώματα που εκκρίνουν αλδοστερόνη παραμένει η θεραπεία πρώτης επιλογής.

Σύνδρομο Cushing

Το σύνδρομο Cushing χαρακτηρίζεται από χρόνια υπερκορτιζολαιμία. Ποσοστό 80% των ασθενών με σύνδρομο Cushing εξαρτάται  από την έκκριση ACTH, είτε λόγω υπερέκκρισης από την υπόφυση (70%) είτε λόγω έκτοπης έκκρισης (10%). Το υπόλοιπο 20% των ασθενών δεν παρουσιάζουν εξάρτηση από την ACTH, λόγω υπερέκκρισης της κορτιζόλης από επινεφριδικά αδενώματα (10%), ή από καρκινώματα (8%), ή λόγω καλοήθους υπερπλασίας των επινεφριδίων (2%). Βάσει των ανωτέρω επιδημιολογικών στοιχείων, μόνο ένα μικρό ποσοστό των ασθενών με αδενώματα που σχετίζονται με ανάπτυξη συνδρόμου Cushing αποτελούν κατάλληλους υποψηφίους για χειρουργείο.

Ο Walter Edward Dandy στο Johns Hopkins Hospital, περιέγραψε για πρώτη φορά το 1934 την ολική και την μερική επινεφριδεκτομή για το σύνδρομο Cushing. Σε αυτή την αναφορά, οι ασθενείς που χειρουργήθηκαν λόγω «υπερεπινεφριδικού συνδρόμου» είχαν θνητότητα 30% ακόμα και μετά από μερική επινεφριδεκτομή.

Υπάρχουν λίγες βιβλιογραφικές αναφορές αναφορικά με την χρησιμότητα της μερικής επινεφριδεκτομής σε ασθενείς με σύνδρομο Cushing που οφείλεται σε ετερόπλευρα αδενώματα, καθώς τα αποτελέσματα είναι αμφιλεγόμενα, με βραχυχρόνια μετεγχειρητική παρακολούθηση και σε όρους αποτελεσματικότητας και ποσοστού υποτροπής.

Η αμφοτερόπλευρη επινεφριδική νόσος που προκαλεί σύνδρομο Cushing παραδοσιακά αντιμετωπίζεται με αμφοτερόπλευρη επινεφριδεκτομή. Παραμένει υπό διερεύνηση κατά πόσο οι ασθενείς με αμφοτερόπλευρη επινεφριδική νόσο θα πρέπει να αντιμετωπίζονται με μερική επινεφριδεκτομή. Η χρησιμότητα της υφολικής επινεφριδεκτομής διατελεί υπό αμφισβήτηση, επειδή ο εναπομείνας επινεφριδικός ιστός δεν είναι φυσιολογικός κι έτσι ο κίνδυνος υποτροπής είναι μεγάλος. Επιπλέον, η διατήρηση ενός ακατάλληλου τμήματος επινεφριδικού ιστού δεν θα επιτρέψει την απεξάρτηση του ασθενούς από τα στεροειδή.

Αν και ορισμένοι ερευνητές πρεσβεύουν πως η αμφοτερόπλευρη επινεφριδική νόσος που προκαλεί υπερκορτιζολαιμία αποτελεί ένδειξη διατήρησης επινεφριδικού ιστού, η πλειονότητα αυτών υποστηρίζει σθεναρά πως η διατήρηση επινεφριδικού ιστού στους ασθενείς με σύνδρομο Cushing θα πρέπει να αποφεύγεται.

Σε ασθενείς με αμφοτερόπλευρους επινεφριδικούς όγκους και σύνδρομο Cushing, μια πιο ορθολογική προσέγγιση θα ήταν η ανεύρεση του επινεφριδίου που εκκρίνει καθ’ υπεροχή κορτιζόλη, μέσω καθετηριασμού των επινεφριδικών φλεβών. Η ετερόπλευρη επινεφριδεκτομή που πραγματοποιείται μετά από καθετηριασμό των επινεφριδικών φλεβών και την ανεύρεση του εκκριτικού επινεφριδίου, βρέθηκε πως δεν οδηγεί σε υποτροπή της νόσου.

Μη λειτουργικοί επινεφριδικοί όγκοι

Η ένδειξη μερικής επινεφριδεκτομής σε ασθενείς με επινεφριδικές ενδοθηλιακές κύστεις είναι προφανής δεδομένου ότι το μέγεθος και η εντόπιση τους επιτρέπει την διατήρηση υγιούς επινεφριδικού ιστού. Η φύση αυτών των όγκων συνήθως μπορεί να ταυτοποιηθεί προεγχειρητικά εύκολα, λόγω των σαφών απεικονιστικών τους χαρακτηριστικών, ενώ ένα ποσοστό από αυτά υπερεκτιμούνται λανθασμένα ως επινεφριδικά νεοπλάσματα. Οι ασθενείς με μεγάλες επινεφριδικές κύστεις συχνά οδηγούνται στο χειρουργείο για μερική επινεφριδεκτομή.

Η μερική επινεφριδεκτομή δεν ενδείκνυται στην αντιμετώπιση των μη λειτουργικών επινεφριδικών όγκων λόγω πιθανούς κακοήθους εξαλλαγής αυτού του είδους των όγκων. Πράγματι. οι επινεφριδικοί όγκοι που ανευρίσκονται τυχαία (τυχαιώματα), χωρίς να εκκρίνουν κάποια ορμόνη, σε ένα ποσοστό 2 – 5% έχουν πιθανότητα να κρύβουν κάποια κακοήθεια. Το μέγεθος των όγκων, η διαχρονική ταχεία μεταβολή του μεγέθους και κάποια απεικονιστικά χαρακτηριστικά, αποτελούν σοβαρές ενδείξεις για πιθανή κακοήθεια και με βάση αυτά σχεδιάζεται το θεραπευτικό πλάνο.

Υφίσταται ένα δικαιολογημένο δίλημμα σχετικά με την διατήρηση επινεφριδικού ιστού στην περίπτωση αμφοτερόπλευρων όγκων, μη εκκριτικών, με καλοήθη απεικονιστικά χαρακτηριστικά. Γενικά, μικροί ετερόπλευροι ή και αμφοτερόπλευροι επινεφριδικοί όγκοι μεγέθους <4cm με καλοήθη απεικονιστικά χαρακτηριστικά θα πρέπει να παρακολουθούνται ετησίως. Παρά τις λίγες βιβλιογραφικές αναφορές, η διατήρηση επινεφριδικού ιστού αντενδείκνυται σε μη εκκριτικά επινεφριδικά νεοπλάσματα, λόγω του κινδύνου της κακοήθειας.

Ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές

Η λαπαροσκοπική επινεφριδεκτομή αποτελεί χειρουργική μέθοδο πρώτης επιλογής για τους καλοήθεις επινεφριδικούς όγκους. Συγκριτικά με την παραδοσιακή ανοιχτή επινεφριδεκτομή, η λαπαροσκοπική χαρακτηρίζεται από λιγότερο μετεγχειρητικό πόνο, βραχύτερη νοσηλεία και χρόνο ανάρρωσης και μεγαλύτερη ικανοποίηση των ασθενών.

Οι ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές περιλαμβάνουν την λαπαροσκοπική, την ενδοσκοπική οπισθοπεριτοναϊκή και την ρομποτικά υποβοηθούμενη λαπαροσκοπική προσέγγιση. Η διατήρηση επινεφριδικού ιστού μπορεί να πραγματοποιηθεί με όλες τις ελάχιστα επεμβατικές μεθόδους.

Λαπαροσκοπική τεχνική

Η λαπαροσκοπική επινεφριδεκτομή αποτελεί την μέθοδο πρώτης επιλογής για τους περισσότερους καλοήθεις και ορισμένους κακοήθεις επινεφριδικούς όγκους. Οι ενδείξεις της λαπαροσκοπικής επινεφριδεκτομής διευρύνονται διαρκώς, ως αποτέλεσμα της εκτενέστερης κατανόησης της φύσης των επινεφριδικών τυχαιωμάτων, της προόδου στις λαπαροσκοπικές τεχνικές και στην αυξημένη χειρουργική εμπειρία και εξειδίκευση. Η εισαγωγή της λαπαροσκόπησης στην χειρουργική των επινεφριδίων αποτέλεσε ορόσημο, η οποία επέτρεψε την μερική επινεφριδεκτομή.

Η λαπαροσκοπική μερική επινεφριδεκτομή μπορεί να πραγματοποιηθεί είτε με πλάγια είτε με πρόσθια διακοιλιακή προσέγγιση. Η πρόσθια προσέγγιση με τον ασθενή σε ύπτια θέση επιτρέπει την αμφοτερόπλευρη επινεφριδεκτομή, χωρίς να χρειάζεται αλλαγή θέσης. Παρόλα αυτά η μεγάλη πλειονότητα των χειρουργών προτιμούν την πλάγια προσέγγιση γιατί έτσι υπάρχει μεγαλύτερη και καλύτερη έκθεση του επινεφριδικού όγκου και των γύρω οργάνων, καθώς και πιο ασφαλής προσέγγιση και παρασκευή των αγγείων. Η επιμελής κινητοποίηση του όγκου μπορεί να αναδείξει κακοήθη δυναμική, παρά την προεγχειρητική αξιολόγηση ως καλοήθη. Η λαπαροσκοπική προσέγγιση επιτρέπει την ταυτόχρονη αντιμετώπιση σύγχρονων ενδοκοιλιακών παθήσεων, όπως είναι η χολολιθίαση, οι κήλες και οι ηπατικές κύστεις.

Οπισθοπεριτοναϊκή προσπέλαση

Ο Walz και Συν. είναι ο πρώτος που εισήγαγε την ενδοσκοπική τεχνική της  οπισθοπεριτοναϊκής μερικής επινεφριδεκτομής το 1996. Η οπισθοπεριτοναϊκή προσπέλαση επιτελείται με οπίσθια ή πλάγια ενδοσκοπική μέθοδο. Από τις δύο η οπίσθια προσέγγιση είναι προτιμητέα από την πλειονότητα των χειρουργών, δεδομένου ότι η πλάγια τεχνική σχετίζεται με παρατεταμένο χειρουργικό χρόνο και με την ανάγκη χρήσης περισσότερων εργαλείων ταυτόχρονων (μεγαλύτερος αριθμός trocars). Συγκριτικά με την λαπαροσκοπική τεχνική, ο χώρος που δημιουργείται κατά την οπισθοπεριτοναϊκή προσέγγιση είναι περιορισμένος, καθιστώντας την διαδικασία απρόσφορη για μεγάλους όγκους. Στους ασθενείς με αμφοτερόπλευρους όγκους η οπισθοπεριτοναϊκή προσέγγιση πλεονεκτεί επειδή δεν χρειάζεται αλλαγή της θέσης του ασθενούς.

Ρομποτικά υποβοηθούμενη λαπαροσκοπική προσέγγιση

Η ρομποτικά υποβοηθούμενη λαπαροσκοπική προσέγγιση έχει περιγραφεί τόσο για την πλάγια και για την πρόσθια διακοιλιακή τεχνική, όσο και για την οπίσθια οπισθοπεριτοναϊκή. Αυτές οι ρομποτικές τεχνικές φαίνονται ασφαλείς και εφαρμόσιμες, αλλά δεν έχει  αποδειχθεί ότι είναι ανώτερες από την λαπαροσκοπική. Ένα σημαντικό πλεονέκτημα της ρομποτικής είναι τα αρθρωτά εργαλεία, που προσφέρουν 7 βαθμούς ελευθερίας και συνεπώς διευκολύνουν την επιμελή παρασκευή του όγκου. Τα μειονεκτήματα αυτής της μεθόδου περιλαμβάνουν την καμπύλη εκμάθησης περίπου 20 περιστατικών, ακόμα και για έμπειρους στην λαπαροσκοπική χειρουργούς, μεγαλύτερο εγχειρητικό χρόνο και αυξημένο κόστος. Η ρομποτική μερική επινεφριδεκτομή αποτελεί μία εναλλακτική επιλογή σε έμπειρα χέρια.

Τεχνικά ζητήματα

Κατά τον σχεδιασμό της μερικής επινεφριδεκτομής ο θεράπων χειρουργός οφείλει να λάβει υπόψη και να αντιμετωπίσει τα ακόλουθα τεχνικά ζητήματα:

1. Αναγκαίος όγκος απομένοντος επινεφριδικού ιστού
2. Όρια εκτομής
3. Εντόπιση του όγκου
4. Απολίνωση ή διατήρηση της επινεφριδικής φλέβας
5. Οριοθέτηση του όγκου

Αναγκαίος όγκος απομένοντος επινεφριδικού ιστού

Ο απαιτούμενος ελάχιστος όγκος επινεφριδικού ιστού για να διασφαλιστεί  μετά από αμφοτερόπλευρη επινεφριδεκτομή επαρκής φλοιική λειτουργία είναι το 15 με 30% του επινεφριδικού ιστού. Οι ασθενείς με διατήρηση <15% του επινεφριδικού ιστού τελικά χρειάζονται μόνιμη θεραπεία φαρμακευτικής υποκατάστασης. Επισημαίνεται ότι, όταν δεν είναι εφικτή η διατήρηση του αναγκαίου επινεφριδικού ιστού, τότε θα πρέπει να διενεργηθεί ολική επινεφριδεκτομή, μιας και σ’ αυτές τις περιπτώσεις ο κίνδυνος της υποτροπής είναι μεγαλύτερος από το αναμενόμενο όφελος.

Όρια εκτομής

Μία άλλη παράμετρος που πρέπει να λαμβάνεται υπόψη κατά την μερική επινεφριδεκτομή, είναι ότι ο όγκος θα πρέπει να εξαιρείται μαζί με μια περιφέρεια υγιούς επινεφριδικού ιστού, ώστε να χαρακτηριστεί η εκτομή ριζική. Αν και οι όγκοι που αφαιρούνται με διατήρηση επινεφριδικού ιστού πρέπει να είναι χαμηλού κινδύνου για κακοήθεια, ένα όριο εκτομής 3-5mm υγιούς φλοιού πρέπει να περιλαμβάνεται γύρω από τον όγκο. Άλλοι συγγραφείς προτείνουν ευρύτερα όρια εκτομής, της τάξεως του 0,5-1 cm.

Εντόπιση του όγκου

Η αρτηριακή τροφοδοσία του επινεφριδίου εξασφαλίζεται από περίπου 60 μικρές αρτηρίες που εκφύονται από την αορτή, την φρενική και την νεφρική αρτηρία που περιβάλλουν το όργανο. Είναι σημαντικό το τμήμα του εναπομένοντος αδένα να μην  κινητοποιηθεί από το οπίσθιο περιτόναιο, ώστε να εξασφαλιστεί επαρκής αιμάτωση. Αυτός είναι και ο λόγος που οι ασθενείς με κεντρικά εντοπιζόμενους όγκους δεν είναι κατάλληλοι υποψήφιοι για μερική επινεφριδεκτομή. Η αποφυγή της κινητοποίησης του εναπομένοντος τμήματος είναι επίσης επιτακτική στην περίπτωση που η κεντρική φλέβα δεν μπορεί να διατηρηθεί και έτσι η φλεβική απορροή του οργάνου θα γίνεται με τις μικρές φλέβες που πορεύονται μαζί με τις αρτηρίες.

Διατήρηση επινεφριδικής φλέβας

Αντιφατικά δεδομένα υπάρχουν στην βιβλιογραφία σχετικά με την αναγκαιότητα διατήρησης της επινεφριδικής φλέβας ώστε να διατηρηθεί η λειτουργία του φλοιού του εναπομείναντος επινεφριδίου. Η διατήρηση της επινεφριδικής φλέβας είναι σχεδόν αδύνατη σε όγκους που γειτνιάζουν μαζί της. Η διατήρηση της έχει το θεωρητικό πλεονέκτημα της αποφυγής φλεβικής συμφόρησης στο τμήμα του επινεφριδίου που διατηρείται, αλλά υπάρχουν αναφορές για απολίνωση της φλέβας σε πάνω από το 70% των περιστατικών σε μεγάλες σειρές ασθενών με πολύ ικανοποιητικά αποτελέσματα. Αυτό μπορεί να ερμηνευτεί από την αγγειοβρίθεια του επινεφριδίου, που επιτρέπει την αιματική απορροή μέσω μικρών φλεβών που διατρέχουν μαζί με το αρτηριακό δίκτυο τον αδένα. Δεν έχει παρατηρηθεί καμία διαφορά στην εξάρτηση από στεροειδή μετεγχειρητικά μεταξύ των ασθενών με διατήρηση της επινεφριδικής φλέβας και αυτών στους οποίους απολινώθηκε.

Η τεχνική της διατήρηση της επινεφριδικής φλέβας μειώνει τον χειρουργικό χρόνο και αποφεύγεται η εκτεταμένη κινητοποίηση του επινεφριδίου, η οποία ενδεχομένως μπορεί να βλάψει την βιωσιμότητα του διατηρημένου τμήματος. Επίσης, η μερική επινεφριδεκτομή με διατήρηση της επινεφριδικής φλέβας είναι ασφαλέστερη από την ολική επινεφριδεκτομή λόγω του μειωμένου κινδύνου αιμορραγίας, παρόλο που τα σύγχρονα τεχνολογικά μέσα μειώνουν αυτόν τον κίνδυνο. Συμπερασματικά, η διατήρηση της επινεφριδικής φλέβας δεν είναι αναγκαία, αν και θα πρέπει να γίνονται προσπάθειες διατήρησής της, με την προϋπόθεση ότι δεν διακυβεύεται η πλήρης εκτομή του όγκου.

Οριοθέτηση του όγκου

Κατά την μερική επινεφριδεκτομή θα πρέπει να δίνεται ιδιαίτερη προσοχή ώστε η εκτομή να γίνεται σε υγιή όρια, ιδίως σε μικρούς όγκους που δεν διαχωρίζονται σαφώς από το φυσιολογικό επινεφριδικό παρέγχυμα κατά την διάρκεια της λαπαροσκόπησης. Ο ακριβής εντοπισμός του όγκου μπορεί να επιτευχθεί είτε προεγχειρητικά είτε διεγχειρητικά. Κατά την προεγχειρητική προετοιμασία, η λεπτομερής απεικόνιση των επινεφριδίων με αξονική ή μαγνητική τομογραφία συνήθως προσφέρει τις απαραίτητες πληροφορίες. Ωστόσο, αυτές οι εξετάσεις δεν δίνουν πληροφορίες για την λειτουργική κατάσταση των όγκων. Οι ασθενείς με περισσότερους από έναν όγκους στο ίδιο επινεφρίδιο, συνήθως δεν είναι υποψήφιοι για μερική επινεφριδεκτομή. Διεγχειρητικά, οι περισσότεροι συγγραφείς υποστηρίζουν την χρήση λαπαροσκοπικού υπερηχογραφήματος ως το πιο αξιόπιστο μέσο εντόπισης του όγκου.

Η Αμερικανική Εταιρεία Ενδοσκοπικής Χειρουργικής (SAGES) προτείνει στις κατευθυντήριες οδηγίες ότι το διεγχειρητικό υπερηχογράφημα πρέπει να χρησιμοποιείται κατά την μερική επινεφριδεκτομή ώστε να εξασφαλίζεται ο σαφής διαχωρισμός μεταξύ του όγκου και του φυσιολογικού επινεφριδικού ιστού.

Η χρήση του φθορισμού του πράσινου της ινδοκυανίνης (ICG) στην μερική επινεφριδεκτομή περιεγράφηκε πρώτα το 2013 από τον Manny με εξαίρετα αποτελέσματα ως προς την οπτική απεικόνιση της μάζας. Με την τεχνική αυτή αποτυπώνεται η διαφορά φθορισμού μεταξύ όγκων του φλοιού και του μυελού των επινεφριδίων, καθώς και μεταξύ υγιούς και παθολογικού επινεφριδικού ιστού. Φαίνεται πως η ICG είναι χρήσιμη στον προσδιορισμό της έκτασης της εκτομής και στην εκτίμηση της βιωσιμότητας του εναπομείναντος τμήματος. 

Σύνοψη

Η ολική επινεφριδεκτομή αποτελεί την μέθοδο πρώτης επιλογής για την πλειονότητα των χειρουργικών παθήσεων των επινεφριδίων. Η μόνιμη μετεγχειρητική επινεφριδική ανεπάρκεια αποτελεί μία δυσμενή εξέλιξη για τον ασθενή και απαιτεί θεραπεία ορμονικής υποκατάστασης εφ’ όρου ζωής. Η θεραπεία αυτή συνδέεται με αυξημένο ποσοστό νοσηρότητας, είτε λόγω ανεπαρκούς είτε λόγω υπερβολικής λήψης των αναγκαίων ορμονών. Το σκεπτικό της μερικής διατήρησης υγιούς επινεφριδικού ιστού με την διενέργεια μερικής επινεφριδεκτομής εδράζεται πρωτίστως στην αποφυγή της επινεφριδικής ανεπάρκειας. Η μερική επινεφριδεκτομή είναι ασφαλής και εφαρμόσιμη στα χέρια κατάλληλα εκπαιδευμένων χειρουργών. Οι κύριες ενδείξεις για μερική διατήρηση υγιούς επινεφριδικού ιστού είναι τα αμφοτερόπλευρα καλοήθη οικογενή ή κληρονομικά φαιοχρωμοκυττώματα στο πλαίσιο των συνδρόμων MEN2, VHL, NF-1 καθώς και το σύνδρομο Conn. Στους ασθενείς με σύνδρομο Cushing που σχετίζεται με υπερπλασία ή καλόηθες αδένωμα, η μερική επινεφριδεκτομή μπορεί να είναι μία εναλλακτική επιλογή, όταν έχει προηγηθεί ετερόπλευρη επινεφριδεκτομή. Οι μη εκκριτικοί όγκοι δεν είναι κατάλληλοι υποψήφιοι για μερική επινεφριδεκτομή, λόγω του κινδύνου της κακοήθους εξαλλαγής.

Η χρήση προηγμένων τεχνολογικών μέσων στην χειρουργική των επινεφριδίων έχει διευκολύνει από τεχνική άποψη την διενέργεια των μερικών επινεφριδεκτομών. Η μερική επινεφριδεκτομή μπορεί να πραγματοποιηθεί με όλους τους καθιερωμένους τρόπους της ελάχιστα επεμβατικής χειρουργικής των επινεφριδίων. Η λαπαροσκοπική, η οπισθοπεριτοναϊκή οπίσθια προσπέλαση και η ρομποτική μερική επινεφριδεκτομή είναι ισοδύναμες μέθοδοι, όμως σε κάποιες περιπτώσεις οι δυνατότητες που προσφέρει η καθεμία μπορεί να διαφέρουν. Καμία, όμως, από τις ελάχιστα επεμβατικές χειρουργικές τεχνικές δεν έχει αποδειχθεί ανώτερη των άλλων, λόγω της απουσίας τυχαιοποιημένων προοπτικών μελετών.

Εισαγωγή

Είναι ευρέως αποδεκτό ότι η λαπαροσκοπική προσέγγιση προσφέρει καλύτερη ορατότητα, σε πολύπλοκες και με δύσκολη πρόσβαση ανατομικές περιοχές, από πολύ μικρότερες τομές και με λιγότερο μετεγχειρητικό πόνο. Η λαπαροσκοπική επινεφριδεκτομή αποτελεί μια από τις πιο επιτυχημένες εφαρμογές της ελάχιστα επεμβατικής χειρουργικής τεχνικής. Από το 1992 που πραγματοποιήθηκε η πρώτη λαπαροσκοπική επινεφριδεκτομή, από τον χειρουργό Michel Gagner, η τεχνική αυτή βρήκε μεγάλη ανταπόκριση και καθιερώθηκε σε σύντομο χρονικό διάστημα ως η επέμβαση πρώτης επιλογής για τους καλοήθεις λειτουργικούς και μη λειτουργικούς όγκους των επινεφριδίων.

Στην εποχή της λαπαροσκοπικής χειρουργικής, η λαπαροσκοπική επινεφριδεκτομή κέρδισε γρήγορα την προτίμηση των χειρουργών και πολλά κέντρα έχουν διευρύνει σε μεγάλο βαθμό τις ενδείξεις εφαρμογής της. Η καταλληλότητα της λαπαροσκοπικής προσέγγισης στους κακοήθεις πρωτοπαθείς όγκους των επινεφριδίων παραμένει διφορούμενο θέμα. Η λαπαροσκοπική επινεφριδεκτομή για να είναι θεραπευτική προϋποθέτει, όπως και η ανοιχτή, την τήρηση των ογκολογικών αρχών με αποφυγή σύλληψης ή ρήξης της κάψας του όγκου. Οι δυνητικά κακοήθεις πρωτοπαθείς όγκοι των επινεφριδίων και οι μονήρεις επινεφριδικές μεταστάσεις ενώ παλαιότερα θεωρούνταν αντένδειξη για λαπαροσκοπική προσέγγιση, αφαιρούνται σήμερα λαπαροσκοπικά σε χειρουργικά κέντρα με εμπειρία στην προχωρημένη λαπαροσκοπική χειρουργική.

Οι κακοήθεις όγκοι των επινεφριδίων διακρίνονται σε εκείνους που προέρχονται από τον φλοιό, σε εκείνους που προέρχονται από τον μυελό και στους μεταστατικούς όγκους των επινεφριδίων από γνωστή πρωτοπαθή εστία σε άλλο όργανο.

Η  λαπαροσκοπική επινεφριδεκτομή χαρακτηρίζεται από αδιαμφισβήτητα πλεονεκτήματα όπως: μικρότερα ποσοστά επιπλοκών σε σχέση με την ανοικτή επέμβαση, μικρότερη απώλεια αίματος, μικρότερη ανάγκη για μετάγγιση, λιγότερο μετεγχειρητικό άλγος, ταχύτερη επάνοδος σε σίτιση και δραστηριότητα, καλύτερο κοσμητικό αποτέλεσμα καθώς και μικρότερη διάρκεια και χαμηλότερο συνολικό κόστος νοσηλείας.

Ενδείξεις

​Οι ενδείξεις της λαπαροσκοπικής επινεφριδεκτομής κατά βάση δεν διαφέρουν από εκείνες της ανοιχτής χειρουργικής. Επινεφριδεκτομή ενδείκνυται σε όλους τους ασθενείς με ορμονικά ενεργό ή πιθανώς κακόηθες νεόπλασμα. Οι περισσότεροι όγκοι των επινεφριδίων μπορούν να ταξινομηθούν ως ενεργοί (λειτουργικοί) ή ανενεργοί (μη λειτουργικοί]. Οι περισσότεροι λειτουργικοί όγκοι έχουν μέγεθος <6 cm και είναι κατάλληλοι υποψήφιοι για λαπαροσκοπική αντιμετώπιση. Η δεύτερη ομάδα που συμπεριλαμβάνεται στις ενδείξεις χειρουργικής εκτομής είναι ασθενείς με μη λειτουργικούς όγκους, που έχουν μέγεθος <6 cm. Στα νεοπλάσματα αυτά συμπεριλαμβάνονται μη λειτουργικά αδενώματα του φλοιού των επινεφριδίων, επινεφριδικές μεταστάσεις και διάφορα άλλα νεοπλάσματα, όπως μυελολίπωμα, επινεφριδική κύστη και αδενώματα που αυξάνουν σε μέγεθος, ή βλάβες αγνώστου βιολογικής συμπεριφοράς ή/και αιτιολογίας.

Ο κύριος λόγος πραγματοποίησης ανοικτής επινεφριδεκτομής είναι το μέγεθος του όγκου. Το μέγεθος των όγκων που μπορεί να εξαιρεθούν λαπαροσκοπικά παρουσιάζει αποκλίσεις στην βιβλιογραφία και σχετίζονται κυρίως με την εμπειρία των κέντρων. Ορισμένοι συγγραφείς θέτουν ως ανώτερο όριο για την λαπαροσκοπική επινεφριδεκτομή τα 6 cm. Απαραίτητη προϋπόθεση για την λαπαροσκοπική αφαίρεση των μεγάλων όγκων είναι η  εμπειρία στην προχωρημένη λαπαροσκοπική χειρουργική αλλά και στην χειρουργική των επινεφριδίων και των συμπαγών οργάνων της κοιλίας. στην βιβλιογραφία υπάρχουν αναφορές επιτυχούς λαπαροσκοπικής αφαίρεσης ευμεγέθων επινεφριδικών όγκων, δηλαδή όγκων μεγέθους > 8-10 cm, φθάνοντας ακόμα έως τα 13-14 cm. Ωστόσο, μέγεθος όγκου >8-10 cm θεωρείται σχετική αντένδειξη για λαπαροσκοπική επινεφριδεκτομή. Έχει βρεθεί πως τα χειρουργικά όρια παρασκευής στις περιπτώσεις αυτές δεν είναι επαρκώς διακριτά και πως ο όγκος ενδεχομένως συμφύεται με τα παρακείμενα όργανα προκαλώντας αντιδραστική φλεγμονώδη αντίδραση. Το γεγονός αυτό καθιστά την λαπαροσκοπική εκτομή δυσχερή. Επίσης, ο λαπαροσκοπικός χειρισμός μεγάλων όγκων είναι δυσχερής, όπως και η κινητοποίηση. Ο αυξημένος κίνδυνος αιμορραγίας ίσως υποσκελίζει τα αναμενόμενα οφέλη από την λαπαροσκοπική προσπέλαση.

Τέλος, οιαδήποτε αντένδειξη λαπαροσκοπικής επέμβασης προφανώς αποτελεί αντένδειξη και λαπαροσκοπικής επινεφριδεκτομής. Τεχνικές δυσκολίες μπορεί να προκύψουν κατά τις επανεπεμβάσεις και σε ασθενείς με νοσογόνο παχυσαρκία.

Σε σχέση με το είδος της επινεφριδικής νόσου, για τις ενδείξεις της λαπαροσκοπικής επινεφριδεκτομής ισχύουν τα ακόλουθα:

Φαιοχρωμοκύττωμα

Το φαιοχρωμοκύττωμα είναι όγκος του μυελού των επινεφριδίων καθώς και ιστών με κύτταρα χρωμαφίνης σε άλλα σημεία του σώματος (παραγαγγλιώματα). Η συχνότητα εμφάνισης  είναι 1-3 περιπτώσεις ανά 100.000 άτομα. Διαγιγνώσκεται με συχνότητα 0,1% σε ασθενείς με υπέρταση και αποτελεί το 5% των όγκων των επινεφριδίων που ανευρίσκονται τυχαία σε απεικονιστικό έλεγχο. Τα περισσότερα φαιοχρωμοκυττώματα εμφανίζονται την 4η με 5η δεκαετία της ζωής, με ανάλογη κατανομή στα δυο φύλα. Η συχνότητα των παραγαγγλιωμάτων είναι 10-15% αυτής των φαιοχρωμοκυττωμάτων. Η πιθανότητα εμφάνισης μεταστάσεων είναι 10-20% στα φαιοχρωμοκυττώματα. Τα περισσότερα φαιοχρωμοκυττώματα εμφανίζονται σποραδικά χωρίς την παρουσία άλλης νόσου, ενώ το ένα τρίτο αυτών συνδυάζεται με κληρονομικά σύνδρομα όπως το ΜΕΝ2, NF1, VHL και οικογενή σύνδρομα παραγαγγλιώματος. Στα φαιοχρωμοκυττώματα η διαφορική διάγνωση μεταξύ καλοήθους και κακοήθους φαιοχρωμοκυττώματος είναι δύσκολη γιατί δεν υπάρχουν συγκεκριμένα ακτινολογικά ή ιστολογικά κριτήρια που να τα διαχωρίζουν με ακρίβεια. Κακόηθες φαιοχρωμοκύττωμα μπορεί να διαγνωστεί με βεβαιότητα μόνο όταν υπάρχει διήθηση παρακείμενων ιστών ή μεταστατική νόσος. Η αξονική και η μαγνητική τομογραφία κοιλίας είναι ιδιαίτερα χρήσιμες στην αναγνώριση αυτών των όγκων καθώς και το MIBG (scintigraphy with I-131-meta-iodo-benzyl-guanidine) που είναι μια λειτουργική απεικονιστική εξέταση, σημαντική για όγκους που δεν αναγνωρίζονται στον απεικονιστικό έλεγχο ή σε εξωεπινεφριδική νόσο και σε παρουσία μεταστάσεων. Συχνά η καλοήθεια ή η κακοήθεια ενός φαιοχρωμοκυττώματος μπορεί να κριθεί μεταγενέστερα κατά την παρακολούθηση. Το 10-16% των καλοήθων φαιοχρωμοκυττωμάτων υποτροπιάζουν με βιοχημικές διαταραχές. Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (WHO Classification ofEndocrine Organs, 2017 4th edition) θεωρεί ως δεδομένο ότι όλα τα φαιοχρωμοκυττώματα είναι δυνητικά κακοήθη με πιθανότητα άλλοτε άλλου βαθμού εμφάνισης μεταστάσεων και ότι τα συστήματα ταξινόμησης χρησιμοποιούνται για την πρόβλεψη με μεγαλύτερη ακρίβεια του χρόνου εμφάνισης μεταστάσεων και την παρακολούθηση της πορείας της νόσου μετά την χειρουργική επέμβαση. Υπολογίζεται ότι σε ποσοστό 2,5-26% τα νεοπλάσματα είναι κακοήθη αν και δεν υπάρχουν απόλυτα ιστολογικά κριτήρια για να τεκμηριωθεί η κακοήθεια. To φαιοχρωμοκύττωμα αποτελεί και αυτό ένδειξη λαπαροσκοπικής εκτομής. O σωστός προεγχειρητικός φαρμακολογικός έλεγχος των ασθενών με φαιοχρωμοκύττωμα αποτρέπει πλέον την αιμοδυναμική αστάθεια κατά την διάρκεια του χειρουργείου, η οποία αποτελούσε στο παρελθόν μία από τις σοβαρότερες διεγχειρητικές επιπλοκές της λαπαροσκοπικής και ανοιχτής επινεφριδεκτομής.

Φλοιοεπινεφριδικό καρκίνωμα

Είναι ένα σπάνιο και ιδιαίτερα κακόηθες νεόπλασμα με χαμηλά ποσοστά πενταετούς επιβίωσης και με ελάχιστες θεραπευτικές επιλογές πέρα από την χειρουργική εξαίρεση. Έχει συχνότητα 0.5-2 περιπτώσεις ανά ένα εκατομμύριο πληθυσμού ανά έτος. Αντιπροσωπεύει το 0.2% του συνολικού αριθμού περιπτώσεων καρκίνου. Είναι συχνότερο στις γυναίκες σε σχέση με τους άνδρες (αναλογία 1.5/1) και παρουσιάζει δικόρυφη κατανομή με βάση την ηλικία, με συχνότερη εμφάνιση στην παιδική ηλικία και στην 4η με 5η δεκαετία της ζωής. Ανεξάρτητα από το μέγεθος, 1 στους 1500 όγκους των επινεφριδίων είναι κακοήθεις. Το ποσοστό εμφάνισης κακοήθειας είναι πολύ χαμηλό σε όγκους <1cm. Σε σειρές με όγκους >5 cm, καρκίνος ανευρίσκεται σε ποσοστό που φτάνει το 7% των ασθενών. Οι όγκοι αυτοί είναι εκκριτικοί σε ποσοστό 60% και εκκρίνουν κορτιζόλη, ανδρογόνα, οιστρογόνα, αλδοστερόνη ή συνδυασμό αυτών. Η πλειοψηφία των φλοιοεπινεφριδιακών καρκινωμάτων είναι σποραδικά ενώ κάποιες φορές αναπτύσσονται στα πλαίσια κάποιου κληρονομικού συνδρόμου όπως το σύνδρομο LiFraumeni, το σύνδρομο Beckwith Wiedemann, η πολλαπλή ενδοκρινική νεοπλασία (ΜΕΝ1), η συγγενής υπερπλασία των επινεφριδίων, το σύνδρομο οικογενούς πολυποδίασης και οι μεταλλάξεις της Β-κατενίνης. Το φλοιοεπινεφριδικό καρκίνωμα δίνει μεταστάσεις νωρίς στο ήπαρ, τους πνεύμονες και τα οστά και αυτό, όπως είναι αναμενόμενο, επιδεινώνει την πρόγνωση. Η απεικόνιση είναι ιδιαίτερα σημαντική για την σταδιοποίηση της νόσου και τον προγραμματισμό της χειρουργικής επέμβασης. Τόσο η αξονική τομογραφία κοιλίας (CT) όσο και η μαγνητική τομογραφία (MRI) είναι χρήσιμες για την εκτίμηση του επινεφριδιακού όγκου και συγκεκριμένα για τον καθορισμό της έκτασης της νόσου, της διήθησης αγγείων και λεμφαδένων και την ανεύρεση απομακρυσμένων μεταστάσεων ηπατικών ή πνευμονικών. Τα φλοιοεπινεφριδιακά καρκινώματα είναι συνήθως >6 cm. Εμφανίζουν ετερογένεια, ανώμαλα όρια, αιμορραγικές εστίες, νεκρώσεις, αποτιτανώσεις και κάποιες φορές διήθηση λεμφαδένων. Συχνά στην απεικόνιση ανευρίσκονται μεταστάσεις, τοπική διήθηση γειτονικών με τον όγκο του επινεφριδίου ιστών ή διήθηση της κάτω κοίλης φλέβας. Το σπινθηρογράφημα με 131 I-6-beta-iodomethylnochrolesterol (NP-59) χρησιμοποιείται για να διακρίνει εάν ένας όγκος του φλοιού είναι καλοήθης. Η πλειοψηφία των φλοιοεπινεφριδιακών καρκινωμάτων έχουν χαμηλή ή καθόλου πρόσληψη στο σπινθηρογράφημα NP-59. Το στάδιο της νόσου την στιγμή της διάγνωσης και η ριζική εκτομή του όγκου αποτελούν τους πιο σημαντικούς προγνωστικούς παράγοντες για την πορεία της νόσου και την συνολική επιβίωση. Η πενταετής επιβίωση στους ασθενείς με φλοιοεπινεφριδικό καρκίνωμα κυμαίνεται από 16-60%. Ακόμα και ασθενείς που υποβάλλονται σε ριζική επέμβαση μπορεί να εμφανίσουν μετά από κάποιο χρονικό διάστημα τοπική υποτροπή ή απομακρυσμένες μεταστάσεις. Περίπου τα 2/3 των ασθενών εμφανίζουν υποτροπή μέσα σε δύο χρόνια από την αρχική επέμβαση, ενώ το 85% περίπου εμφανίζουν κάποια στιγμή στην πορεία της νόσου τοπική υποτροπή ή απομακρυσμένες μεταστάσεις. Η εκτομή του πρωτοπαθούς όγκου σε ασθενείς με παρουσία μεταστατικής νόσου μπορεί να βελτιώσει τα συμπτώματα της τοπικής νόσου και της υπερέκκρισης ορμονών αλλά σπάνια επηρεάζει την συνολική επιβίωση.

Σύνδρομο Cushing

Οφείλεται σε αδένωμα πού παράγει κορτιζόλη. Τα σημαντικότερα κλινικά σημεία του συνδρόμου είναι παχυσαρκία, πληθωρική εμφάνιση προσώπου, ιδιάζουσα κατανομή του λίπους στο πρόσωπο, τον αυχένα, και την κοιλιά. Συχνά υπάρχει υπέρταση, σακχαρώδης διαβήτης, οστεοπόρωση, εύκολη κόπωση. 

Αλδοστερίνωμα – σύνδρομο Conn

Είναι το αδένωμα επινεφριδίου που εκκρίνει αλδοστερόνη. Ο ασθενής παρουσιάζεται με υπέρταση η/και υποκαλιαιμία και καταβολή δυνάμεων. Στον πρωτοπαθή υπεραλδοστερονισμό (σύνδρομο Conn), όταν οφείλεται σε αδένωμα επινεφριδίου, έχει απόλυτη ένδειξη η λαπαροσκοπική επινεφριδεκτομή. Πρόκειται συνήθως για μικρά, καλοήθη  αδενώματα που δεν συμφύονται  με τους πέριξ ιστούς και είναι ιδανικά για λαπαροσκοπική αντιμετώπιση.

Μεταστατικοί όγκοι

Μονήρεις μεταστάσεις στα επινεφρίδια από πρωτοπαθείς όγκους άλλων οργάνων είναι συχνές και συνήθως δεν προκαλούν συμπτώματα. Οι μεταστάσεις στα επινεφρίδια μπορεί να αφορούν το ένα ή και τα δυο επινεφρίδια. Οι όγκοι νεφρού, του πνεύμονα όπως και τα μελανώματα δίνουν μεταστάσεις στα επινεφρίδια πιο συχνά σε σχέση με άλλους όγκους. Παρόλα αυτά πιο σπάνια μπορεί να εμφανιστεί μετάσταση στα επινεφρίδια από όγκο μαστού, παχέος εντέρου, άλλους όγκους του γαστρεντερικού συστήματος ή λέμφωμα. Σε ασθενείς που εμφανίζεται μια επινεφριδιακή μάζα ενώ έχουν καρκίνο και σε κάποιο άλλο σημείο του σώματος, η πιθανότητα να είναι μετάσταση είναι 32-73%. Σε ασθενείς στους οποίους εμφανίζονται τυχαία σε απεικονιστικό έλεγχο με αξονική τομογραφία κοιλίας (CT) εμφανίζονται σε ποσοστό 0.3-5%. Με την εξέλιξη των απεικονιστικών μεθόδων (CT, MRI, 28-fluorodeoxyglucose positron-emissiontomography) η ανίχνευση των επινεφριδιακών μεταστάσεων έχει γίνει συχνή. Οι μεταστάσεις των επινεφριδίων περιορίζονται συνήθως μέσα στην κάψα του οργάνου και αυτό ενισχύει την υπόθεση ότι με την εκτομή του επινεφριδίου είναι δυνατόν να επιτευχθούν υγιή όρια εκτομής. Η μονήρης μετάσταση στα επινεφρίδια άλλωστε δεν σημαίνει πάντοτε ότι υπάρχει συστηματική νόσος.

Αρκετές μελέτες υποστηρίζουν ότι η εκτομή μιας μονήρους επινεφριδιακής μετάστασης από πρωτοπαθείς όγκους άλλων οργάνων μπορεί να βελτιώσει την επιβίωση.  Η χειρουργική επέμβαση σε ασθενείς με μονήρη μετάσταση στα επινεφρίδια από πρωτοπαθή όγκο άλλου οργάνου προσφέρει στον ασθενή μεγαλύτερο διάστημα ελεύθερο νόσου και μεγαλύτερη συνολική επιβίωση. Κλινικές μελέτες έχουν αποδείξει ότι οι ασθενείς αυτοί μπορούν να αντιμετωπιστούν με λαπαροσκοπική επέμβαση. Οι μελέτες αυτές παρουσιάζουν μέση επιβίωση 20 με 30 μήνες μετά από την εκτομή της επινεφριδιακής μετάστασης σε σχέση με την επιβίωση 6 με 8 μηνών σε περιπτώσεις μεταστάσεων που δεν εξαιρούνται. Επίσης υποστηρίζεται ότι ασθενείς με μετάχρονη μετάσταση στα επινεφρίδια από πρωτοπαθή όγκο μπορεί να ωφεληθούν από την λαπαροσκοπική επέμβαση καθώς έχει μικρότερη θνητότητα σε σχέση με την ανοικτή επέμβαση.

Τυχαιώματα

Ανακαλύπτονται τυχαία, κατά τον απεικονιστικό έλεγχο, που γίνεται για άλλη αιτία. Ο ασθενής κατά κανόνα δεν έχει συμπτώματα που να σχετίζονται με παθήσεις επινεφριδίων. Τα τυχαιώματα των επινεφριδίων είναι πλέον  συχνότερα απ’ ότι παλαιότερα, λόγω της χρήσης των απεικονιστικών μεθόδων με ποικίλες ενδείξεις.  Η μελέτη τους ανέδειξε μια ιδιαίτερη ομάδα αδενωμάτων χωρίς έντονες κλινικές εκδηλώσεις συνδρόμου Cushing αλλά με αυτονομία στην έκκριση κορτιζόλης η/και αλδοστερόνης. Συχνά οι ασθενείς αυτοί έχουν υπέρταση, η οποία βελτιώνεται μετά την λαπαροσκοπική επινεφριδεκτομή. Για την ενδιαφέρουσα αυτή ομάδα αδενωμάτων χρησιμοποιείται ο όρος υποκλινικό Cushing και έχει σχετική ένδειξη επινεφριδεκτομής. Για τους μη λειτουργικούς καλοήθεις όγκους, έχουν ένδειξη χειρουργικής επεμβάσεως, όγκοι είτε ορμονικά λειτουργικοί είτε μεγαλύτεροι από 6cm, αλλά και ακόμα μικρότεροι εάν παρουσιάζουν εικόνα ύποπτη για κακοήθεια στην αξονική η μαγνητική τομογραφία. Σε μεγάλη κλινική μελέτη προκύπτει ότι όγκοι >6cm έχουν διπλάσια πιθανότητα κακοήθειας ενώ όγκοι >8 cm έχουν 9 φορές υψηλότερη πιθανότητα κακοήθειας.

Βασικές αρχές

Η λαπαροσκοπική χειρουργική εφαρμόζεται στην χειρουργική αντιμετώπιση των κακοήθων νόσων, εφόσον εκπληρώνονται τα κριτήρια της θεραπευτικής ογκολογίας. Αναντίρρητα θα πρέπει η λαπαροσκοπική χειρουργική είναι εξίσου ασφαλής ή ακόμα και ασφαλέστερη από την αντίστοιχη ανοικτή τεχνική. Επιπρόσθετα οφείλει να είναι το ίδιο ριζική όσον αφορά την εκτομή του όγκου σε σχέση με την κλασική ανοιχτή τεχνική.

Ο ρόλος της λαπαροσκοπικής χειρουργικής στους κακοήθεις όγκους των επινεφριδίων είναι αμφιλεγόμενος καθόσον δεν υπάρχουν μεγάλες σειρές στην βιβλιογραφία και αυτό συμβαίνει λόγω της σπανιότητας της νόσου. Η λαπαροσκοπική προσέγγιση της πρωτοπαθούς κακοήθειας ή των ύποπτων για κακοήθεια όγκων χρήζει ιδιαίτερης προσοχής. Η πλήρης λαπαροσκοπική αφαίρεση είναι ενδεχομένως τεχνικά εφικτή, όμως οι αρχές της χειρουργικής ογκολογίας δεν πρέπει να αθετούνται. Οι λαπαροσκοπικοί χειρισμοί σε κακοήθεις όγκους επινεφριδίων ενέχουν τον κίνδυνο της διάσπασης της κάψας του όγκου και της επακόλουθης τοπικής υποτροπής.

Επιπλέον, υπάρχουν ανησυχίες σε σχέση με την ανάπτυξη τοπικής υποτροπής ή μεταστάσεων στις θέσεις εισόδου των trocars μετά από θεραπευτικές εκτομές. Η παθογένεια των μεταστάσεων στις θέσεις εισόδου των trocars παραμένει άγνωστη και φαίνεται ότι είναι πολυπαραγοντική. Η άμεση διήθηση του τραύματος από καρκινικά κύτταρα παίζει τον βασικότερο ρόλο στην ανάπτυξη των μεταστάσεων στις θέσεις εισόδου των trocars. Παρόλα αυτά, ο μηχανισμός αυτός δεν εξηγεί την ανάπτυξη μεταστάσεων στις θέσεις των άλλων trocars, απ’ όπου δεν γίνεται η αφαίρεση του όγκου. Άλλοι μηχανισμοί που μπορεί να προκαλέσουν τοπική υποτροπή ή εμφάνιση μεταστάσεων στις θέσεις των trocars είναι η μεταφορά καρκινικών κυττάρων μέσω των εργαλείων, το φαινόμενο της καμινάδας με την βίαιη έξοδο του αέρα του πνευμοπεριτοναίου από τις οπές, η κακή χειρουργική τεχνική με σύλληψη ή κατακερματισμό του όγκου, η δράση του πνευμοπεριτοναίου, η αιματογενής διασπορά και η απουσία προληπτικών μέτρων για την αποφυγή διασποράς της νόσου. Για την επίτευξη καλύτερων αποτελεσμάτων είναι απαραίτητη ή αυστηρή τήρηση των ογκολογικών αρχών της ανοικτής χειρουργικής. Επιπρόσθετα, διάφορες τεχνικές όπως η χρήση προστατευτικών καλυμμάτων των τραυμάτων, η αναρρόφηση του πνευμοπεριτοναίου πριν την αφαίρεση των trocarsκαι η συρραφή του περιτοναίου χρησιμοποιούνται για την  βελτίωση των αποτελεσμάτων.

Η λαπαροσκοπική επινεφριδεκτομή για μετάχρονους, μονήρεις μεταστατικούς όγκους επινεφριδίων, έχει απόλυτη ένδειξη. Οι όγκοι αυτοί, κατά κανόνα, είναι αποτέλεσμα αιματογενούς διασποράς, οπότε η διήθηση των πέριξ ιστών είναι σπάνια.

Τα κακοήθη φαιοχρωμοκυττώματα και τα φλοιοεπινεφριδιακά καρκινώματα πρέπει να προσεγγίζονται με ιδιαίτερη προσοχή. Σε αυτούς τους όγκους η περιεπινεφριδική διήθηση είναι συχνή και η πιθανότητα να γίνει κατακερματισμός του όγκου και ενδοπεριτοναϊκή διασπορά είναι ιδιαίτερα αυξημένη. Ο όγκος πρέπει να κινητοποιηθεί από τον περιβάλλοντα λιπώδη ιστό χωρίς να γίνει σύλληψη με λαβίδες. Οι πηγές ενέργειας πρέπει να χρησιμοποιούνται με προσοχή ώστε να μην γίνει ρήξη στην κάψα του όγκου και διασπορά των καρκινικών κυττάρων. Πρέπει να σημειωθεί ότι πολλές φορές η διάγνωση του καρκίνου επιβεβαιώνεται με την ιστολογική έκθεση, χωρίς να είναι εμφανής προεγχειρητικά. Για τον λόγο αυτό απαιτείται ιδιαίτερη προσοχή στην εκτομή όλων των όγκων των επινεφριδίων και συχνά αναφύεται το δίλημμα ποια είναι η καταλληλότερη χειρουργική τεχνική. Λαμβάνοντας υπ’ όψη την επιθετικότητα των πρωτοπαθών κακοήθων νόσων των επινεφριδίων γίνεται εύκολα αντιληπτό ότι η ριζική εκτομή με υγιή όρια και η αποφυγή ρήξης της κάψας και της επακόλουθης διασποράς των καρκινικών κυττάρων αποτελεί βασικό προγνωστικό παράγοντα για την πορεία της νόσου.

Μέχρι τώρα δεν υπάρχουν απόλυτες οδηγίες για την επιλογή της πλέον ενδεδειγμένης  τεχνικής. Λόγω της σπανιότητας της νόσου δεν υπάρχουν προοπτικές τυχαιοποιημένες μελέτες που να συγκρίνουν τις ανοιχτές με τις ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές. Η τρέχουσα γνώση βασίζεται σε αναδρομικές μελέτες και σε απόψεις ειδικών. Οι αναδρομικές μελέτες παρουσιάζουν αντικρουόμενες απόψεις. Αρκετές σειρές είναι διστακτικές στην εφαρμογή της λαπαροσκοπικής χειρουργικής στους κακοήθεις όγκους των επινεφριδίων καθώς εμφανίζουν ικανό αριθμό περιπτώσεων τοπικής υποτροπής ή καρκινωμάτωσης κοιλίας μετά από λαπαροσκοπική αντιμετώπιση.

Όσον αφορά τα φαιοχρωμοκυττώματα, παρόλο που περιγράφεται μεγάλος αριθμός λαπαροσκοπικών επινεφριδεκτομών στις διάφορες σειρές, δεν υπάρχουν δεδομένα για μακροχρόνια παρακολούθηση των ασθενών. Η φυσική πορεία του χειρουργηθέντος κακοήθους φαιοχρωμοκυττώματος παραμένει ακόμα άγνωστη. Υποτροπή εμφανίζεται συχνά 6 – 7 χρόνια μετά την αρχική επέμβαση, μπορεί όμως να εμφανιστεί και αρκετά χρόνια αργότερα καθώς υπάρχουν αναφορές για υποτροπή 25 χρόνια μετά την πρώτη επέμβαση. Επιπρόσθετα η απόκλιση στον αριθμό των ασθενών, η δυσκολία να υπάρχουν πολύ συγκεκριμένες χειρουργικές τεχνικές καθώς και η μικρή διάρκεια παρακολούθησης δυσκολεύουν την συναγωγή ασφαλών συμπερασμάτων.

Αναφορικά με τα φλοιοεπινεφριδιακά καρκινώματα υπάρχουν σοβαρές επιφυλάξεις κατά πόσον είναι ασφαλής ογκολογικά η λαπαροσκοπική εκτομή αν και σε πολλά κέντρα έχουν πραγματοποιηθεί λαπαροσκοπικές εκτομές. Δεν υπάρχουν σαφή δεδομένα για την εμφάνιση τοπικής υποτροπής ή διασποράς της νόσου, αν και από μελέτες προκύπτει ότι οι ασθενείς που υποβλήθηκαν σε λαπαροσκοπική επινεφριδεκτομή παρουσίασαν μεγαλύτερο ποσοστό τοπικών υποτροπών, ενώ στην ανοιχτή χειρουργική το ποσοστό αυτό είναι μικρότερο. Δεν είναι βέβαιο ότι οι αναφερόμενες υποτροπές δεν οφείλονται σε κακή τεχνική ή σε άστοχη επιλογή ασθενών. Επιπλέον σε αρκετές λαπαροσκοπικές επινεφριδεκτομές η διάγνωση του καρκίνου τέθηκε μετεγχειρητικά χωρίς να υπάρχει υποψία για την παρουσία κακοήθειας προεγχειρητικά. Επειδή οι όγκοι αυτοί είναι μικροί και περιορίζονται στο επινεφρίδιο, οπότε θεωρούνται λιγότερο επιθετικοί ή είναι δυνητικά κακοήθεις, ενδεχομένως τα αποτελέσματα των μελετών αυτών να μην αντικατοπτρίζουν την πραγματική επιβίωση ή τον αληθινό κίνδυνο εμφάνισης τοπικής υποτροπής. Με βάση το γεγονός ότι δεν υπάρχει διαγνωστική εξέταση που να μπορεί με ακρίβεια να καθορίσει την παρουσία κακοήθειας προεγχειρητικά συχνά είναι δύσκολο να επιλεγεί η καταλληλότερη χειρουργική τεχνική.

Ο ρόλος της λαπαροσκοπικής προσέγγισης στους μεγάλους σε μέγεθος όγκους είναι επίσης διφορούμενος. Δεν υπάρχουν αρκετές μελέτες με κακοήθεις όγκους >8cm. Ωστόσο, η συνολική θνησιμότητα και θνητότητα φαίνεται να είναι ανεξάρτητες από το μέγεθος του όγκου. Η μετατροπή σε ανοιχτή επέμβαση είναι πιο συχνή στους μεγάλους όγκους, εξαιτίας της διήθησης των γειτονικών ιστών και οργάνων ή λόγω ρήξης της κάψας τους. Η λαπαροσκοπική διακοιλιακή πλάγια επινεφριδεκτομή είναι μια χειρουργική τεχνική με την οποία μπορεί να επιτευχθεί εκτομή μεγάλων σε μέγεθος όγκων, με τήρηση των αρχών της ογκολογικής χειρουργικής όταν επιτελείται από χειρουργική ομάδα με εμπειρία στην προχωρημένη  λαπαροσκοπική χειρουργική των επινεφριδίων.

Προσώρας, η λαπαροσκοπική τεχνική έχει αντένδειξη σε διηθητικούς κακοήθεις όγκους. Εκτεταμένες en-bloc εκτομές όπως νεφρεκτομή, ηπατεκτομή, παγκρεατεκτομή και σπληνεκτομή δεν πραγματοποιούνται με ασφάλεια με την λαπαροσκοπική τεχνική.

Προετοιμασία

Σε ασθενείς με ορμονικά ενεργά νεοπλάσματα επιβάλλεται η προεγχειρητική ετοιμασία του ασθενούς. Σε ασθενείς με όγκους που παράγουν αλδοστερόνη παρακολουθούνται προεγχειρητικά οι τιμές ηλεκτρολυτών. Σε ασθενείς με σύνδρομο Cushing χορηγούνται στεροειδή προ της εισαγωγής στην αναισθησία. Η προεγχειρητική συντηρητική θεραπεία του φαιοχρωμοκυττώματος έχει την μεγαλύτερη σημασία. Στους ασθενείς αυτούς η φαρμακευτική αγωγή αρχίζει 3 με 4 εβδομάδες προεγχειρητικά. Η θεραπεία συνίσταται σε χορήγηση α-αναστολέων όπως η φαινοξυβενζαμίνη ή η φαιντολαμίνη, σε συνδυασμό με κάποιον β-αναστολέα για έλεγχο της υπερτάσεως αν αυτό είναι απαραίτητο. Την προηγουμένη του χειρουργείου οι ασθενείς εισάγονται στο νοσοκομείο και γίνεται επαρκής αναπλήρωση όγκου με υγρά ενδοφλεβίως, προκειμένου να αποφευχθεί η υπόταση διεγχειρητικά και μετεγχειρητικά.

Τεχνική

Η λαπαροσκοπική επινεφριδεκτομή μπορεί να πραγματοποιηθεί με τρεις διαφορετικές χειρουργικές οδούς προσπέλασης, που είναι οι ακόλουθες:

1. Πλαγία διακοιλιακή προσπέλαση
2. Πρόσθια διακοιλιακή προσπέλαση
3. Οπισθοπεριτοναϊκή προσπέλαση

Στη συνέχεια περιγράφεται η τεχνική της κάθε μιας προσπέλασης χωριστά.

Διακοιλιακή πλαγία προσπέλαση

Κατά την πλαγία διακοιλιακή λαπαροσκοπική προσπέλαση ο ασθενής τοποθετείται σε πλάγια κατακεκλιμένη θέση ώστε, με την βοή­θεια της βαρύτητας, να απομακρύνονται τα σπλάγ­χνα από το χειρουργικό πεδίο. Προ της ακινητοποίησης του ασθενούς τοποθετείται ρινογαστρικός καθετήρας, ουροκαθετήρας και συσκευές εναλλασσόμενης πνευματικής πίεσης στα κάτω άκρα. Τοποθετούνται μαλακά προστατευτικά σε όλα τα σημεία πίεσης, π.χ. στα άνω και κάτω άκρα, και κύλινδρος μασχάλης για πρόληψη νευροαπραξίας. Επίσης, τοποθετείται μαξιλάρι κάτω από την πλευρά που έρχεται σε επαφή με την χειρουργική τράπεζα. Τέλος, δίδεται κλίση στην χειρουργική τράπεζα περίπου στο ύψος της πρόσθιας άνω λαγόνιας άκανθας ώστε να επιτευχθεί ευρύτερη έκθεση του χειρουργικού πεδίου.

Σύμφωνα με τις προτιμήσεις του χειρουργού, τέσσερα έως έξι τροκάρ τοποθετούνται αναλόγως του σωματότυπου του ασθενούς, σε απόσταση τουλάχιστον 6 cm μεταξύ τους ώστε να αποφευχθούν συγκρούσεις μεταξύ των εργαλείων.

Ειδικότερα, για επεμβάσεις σε όγκους της δεξιάς πλευράς, ο ασθενής τοποθετείται σε σχεδόν πλήρη πλαγία κατακεκλιμένη θέση, με το δεξιό ημιμόριο του σώμα­τος προς τα άνω. Η είσοδος στην κοιλία γίνεται με βελόνη Veress, η οποία τοποθετείται περίπου 2 cm από το πλευρικό τόξο αμέσως επί τα εντός της πρόσθιας μασχαλιαίας γραμμής. Μετά την συνηθισμένη προετοιμα­σία και την εμφύσηση C0₂, εισάγονται κατά μήκος του δεξιού υποχον­δρίου 3 τροκάρ των 10 mm και ένα των 5 mm.

Για επεμβάσεις σε όγκους της αριστερής πλευ­ράς, τοποθετούνται δύο (2) τροκάρ των 10 mm και δύο (2) των 5 mm, με τον ασθενή τοποθετημένο σε πλαγία κατακεκλιμένη θέση. Ένα ακό­μη τροκάρ πιθανόν να απαιτηθεί για την έλξη της περιτονίας του Gerota και του νεφρού σε παχύσαρ­κους ασθενείς. Το επινεφρίδιο αποκαλύπτεται μετά την πραγματοποίηση στροφής των σπλάγχνων προς την μέση γραμμή και κινητοποιείται όπως και στην πε­ρίπτωση της ανοικτής πρόσθιας επινεφριδεκτομής. Ως γνωστόν, το αρι­στερό επινεφρίδιο βρίσκεται πίσω από την ουρά του παγκρέατος και τον σπλήνα, ενώ το δεξιό επι­νεφρίδιο βρίσκεται οπισθοπλάγια της κάτω κοί­λης φλέβας.

Αρχικά γίνεται διαγνωστική λαπαροσκόπηση προκειμένου να αποκλεισθεί μεταστατική νόσος. Το λαπαροσκοπικά υπερηχογράφημα μπορεί να βοηθήσει στον εντοπισμό της ακριβούς θέσης της βλάβης και των λοιπών ανατομικών δομών, όπως π.χ. των αγγείων, και δη σε παχύσαρκους ασθενείς. Το λαπαροσκόπιο τοποθετείται στο τροκάρ της μέσης γραμμής. Τα τροκάρ εργασίας τοποθετούνται στα άλλα εσωτερικά τροκάρ, ενώ το εξωτερικό τροκάρ το χειρίζεται ο βοηθός. Ο χειρουργός και ο βοηθός αρχίζουν την επέμβαση ευρισκόμενοι σε αντίθετες πλευρές ως προς τον ασθενή, αλλά, στην συνέχεια, μπορούν και οι δύο να σταθούν απέναντι στην πρόσθια επιφάνεια του σώματος του ασθενούς.

Η λαπαροσκοπική επινεφριδεκτομή περιλαμβά­νει τα ακόλουθα τέσσερα βήματα:

Πρώτο βήμα: Αποκάλυψη των επινεφριδίων

Το πρώτο βήμα είναι να αποκαλυφθούν τα πρόσθια και πλάγια όρια του επινεφριδίου. στην δεξιά επινεφριδεκτομή ο  δεξιός τρίγωνος σύνδεσμος και οι οπισθοπεριτοναϊκές προσφύσεις του ήπατος καυτηριάζονται και διατέμνονται προκειμένου να επιτευχθεί έλξη του ήπατος και έκθεση των άνω ορίων του όγκου. Η κινητοποίηση του ήπατος είναι απαραίτητη ιδιαίτερα σε ευμεγέθεις όγκους, ώστε να αποκαλυφθεί η ένωση μεταξύ κάτω κοίλης φλέβας και επινεφριδίου. Αφού διανοιχθεί το οπίσθιο περιτόναιο, αναγνωρίζεται η κάτω κοίλη φλέβα και διαχωρίζεται από τον όγκο.Χρησιμοποιώντας αυτή την προσπέλαση, σπανίως επιβάλλεται η κινητοποίηση του 12δακτΰλου ή του παχέος εντέρου. Η περιτονία του Gerota, η οποία καλύπτει το επινεφρίδιο, διανοίγεται, και η παρασκευή προχωρά στο πλάγιο όριο της κάτω κοίλης φλέβας, από την επινεφριδική φλέβα μέχρι την δεξιά νεφρική φλέβα.

Ομοίως, το πρώτο βήμα της αριστερής επινεφριδεκτομής είναι η διατομή των πλαγίων συνδέσμων του σπλήνα, ώστε ο σπλήνας και η ουρά του παγκρέατος να συστραφούν και να μετακινη­θούν προς την μέση γραμμή. Με το χειρισμό αυτό φαίνεται ο οπισθοπεριτοναϊκός χώρος και αποκαλύπτεται το επινεφρίδιο κάτω από το πάγκρεας. Ενδέχεται η αναγνώριση του επινεφριδίου να είναι δυσχερής αν υπάρχει μεγάλη ποσότητα οπισθοπεριτοναϊκού λίπους ή ο αδένας περιέχει έναν μικρό όγκο ή είναι υποπλαστικός. Το επινεφρίδιο αναγνωρίζεται από το χαρακτηριστικό λαμπρό κίτρινο χρώμα του. Η ουρά του παγκρέατος πρέπει να αναγνωριστεί με σαφήνεια και να μην θεωρηθεί εκ παραδρομής σαν επινεφρίδιο. Πέριξ του παγκρέατος οι χειρισμοί πρέπει να είναι ήπιοι προκειμένου να αποφευχθούν αναίτια αιμορραγία και κακώσεις. Η αριστερή κολική καμπή κινητοποιείται πάντα σε ευμεγέθεις όγκους  μετά την διατομή του σπληνοκολικού συνδέσμου. Μετά από αυτό εκτίθεται ο άνω πόλος του νεφρού, αφού ανοιχτεί η περιτονία του Gerota. Ο ιδανικός τρόπος κινητοποίησης του αδένα είναι με χειρισμούς επί των παρακείμενων ιστών. Σε όλες τις φάσεις, ο όγκος και ο αδένας αυτός καθαυτός δεν πρέπει να συλλαμβάνεται κατά την διάρκεια των χειρισμών διότι μπορεί να κατακερματισθεί.

Δεύτερο βήμα: Παρασκευή επινεφρίδιο

Τα επινεφρίδια δέχονται πλούσια αγγειακή άρ­δευση από την κάτω φρενική αρτηρία (άνω επινε­φριδική αρτηρία), την αορτή (μέση επινεφριδική αρ­τηρία) και την νεφρική αρτηρία (κάτω επινεφριδική αρτηρία). Παρότι η αρτηριακή άρδευση παρουσιάζει πολλές παραλλαγές, η φλεβική παροχέτευση γίνε­ται συνήθως από μία φλέβα. Πολλές φλέβες μπορεί να υπάρ­χουν σε ποσοστό 5% – 10%, και συνήθως αφορούν το δεξιό επινεφρίδιο. Η επινεφριδική φλέβα έχει διάμετρο 5-10 mm και συνήθως απο­λινώνεται με μεταλλικούς συνδετήρες (clip) και διαιρείται. Εάν η φλέβα είναι υπερβολικά μεγάλη για να απολινωθεί με clip, χρησιμοποιείται ενδοσκοπικό αγγειακό συρραπτικό (Endo GIA). Προκειμένου να γίνει ο χειρισμός αυτός αντικαθίσταται ένα τροκάρ διαμέτρου 5 mm με τροκάρ διαμέτρου 12 mm.

Η απολίνωση της επινεφριδικής φλέβας μπορεί να γίνει στην αρχή της επέμβασης ή όταν αποκαλυφθεί πλήρως η φλέβα κατά την παρασκευή του αδένα μεταξύ της πρόσθιας και της έσω επιφανείας του. Συνήθως, η παρασκευή του αδένα αρχίζει από την έσω κάτω γωνία προκειμένου να αναγνωρισθεί και να απολινωθεί η επινεφριδική φλέβα. Εάν η έκθεση στην περιοχή αυτή δεν είναι επαρκής, η παρασκευή αρχίζει εκ των έσω, άνω και πλαγίως του αδένα.

Η παρασκευή του δεξιού επινε­φριδίου ξεκινά κάτω από το χείλος του ήπατος, για άμεση όραση στα πρόσθια και πλάγια όρια του αδένα και συνεχίζεται κατά την φορά των δεικτών του ρολογιού, απολινώνοντας την αρτηρία και την κύρια επινεφριδική φλέβα. Η παρασκευή του αριστε­ρού επινεφριδίου ξεκινά με την διαίρεση των άνω και των πλαγίων συνδέσμων κάτω από το διάφραγ­μα. Η παρασκευή του αριστερού αδένα γίνεται με φορά αντί­θετη προς την φορά των δεικτών του ρολογιού. Αυ­τή η τεχνική επιτρέπει άριστη οπτική και σαφή ανα­γνώριση της επινεφριδικής φλέβας και των επινεφριδικών αρτηριών όπως αυτές εισέρχονται στο κεντρικό τμήμα του αδένα. Η απελευθέρωση του άνω πόλου του επινεφριδίου στην αρχή επιτρέπει την έλξη του επι­νεφριδίου προς τα κάτω και πλάγια. Όλοι οι χειρισμοί πραγματοποιούνται πλησίον του αδένα προκειμένου να αποφευχθούν τραυματισμοί ή/και απολίνωση της νεφρικής φλέβας.

Η δεξιά επινεφριδική φλέβα έχει μικρό μήκος και παροχετεύει απευθεί­ας σε ορθή στην οπισθοπλαγία επιφάνεια της κάτω κοίλης φλέβας. Σε σπάνιες περιπτώσεις, ένας επικουρικός φλεβικός κλάδος μπορεί να παροχετεύει στην δεξιά ηπατική ή στην νεφρική φλέβα. Απαιτείται προσοχή κατά την διατομή της δεξιάς φλέβας, γιατί πλησίον αυτής πορεύεται μικρή αρτηρία που θα πρέπει να καυτηριαστεί ή να απολινωθεί. Η δεξιά επινεφριδική φλέβα παρασκευάζεται στην συμβολή της με την κάτω κοίλη φλέβα. Εφόσον απολινωθεί η επινεφριδική φλέβα, ο υπόλοιπος αδένας θα κινητοποιηθεί ευχερώς. Η δεξιά επινεφριδική φλέβα απολινώνεται με μετρίου ή μεγάλου μεγέθους clip ή με αγγειακό Endo GIA. Ακολούθως, η παρασκευή συνεχίζεται προς τα πάνω και, εφόσον αναγνωρισθούν κλάδοι της φρενικής φλέβας, απολινώνονται με clip ή ψαλίδι υπερήχων. Αφού γίνει διατομή των (συνήθως ανάγγειων) οπίσθιων συνδέσμων του επινεφριδίου, δημιουργείται το επίπεδο μεταξύ του επινεφριδίου και του δεξιού νεφρού. Παραμένοντας στο λίπος παρά τον αδένα, προκειμένου να αποφευχθεί ο κατακερματισμός του, γίνεται η διατομή των συνδέσμων αυτών. Το τελευταίο βήμα είναι η διατομή των πλαγίων χαλαρών συνδέσμων του αδένα με το κοιλιακό τοίχωμα.

Η αριστερή επινεφριδική φλέβα καταλήγει στην αριστερή νε­φρική φλέβα αφού πρώτα ενωθεί με την κάτω φρε­νική φλέβα. Μείζονος σημασίας είναι η κάτω φρενική φλέβα, η οποία συχνά αναστομώνεται με την επινεφριδική φλέβα πάνω από την συμβολή της τελευταίας με την νεφρική φλέβα. Η κάτω φρενική φλέβα απολινώνεται αφού παρασκευασθεί και επιβεβαιωθεί πως δεν πρόκειται για επικουρική νεφρική φλέβα.

Μεγάλες αρτηρίες ή δορυφόρα αγγεία επίσης απολινώνονται με clip. Ο ηλεκτροκαυτηριασμός, το ψαλίδι υπερήχων και η συσκευή διατομής Ligasure συνήθως επαρκούν για την απολίνωση αρτηριών φυσιολογικού μεγέθους.

Βήμα τρίτο: Κινητοποίηση του αδένα από τις νεφρικές πύλες

Ο περιεπινεφριδικός ιστός διανοίγεται κατά στοιβάδες γύρω από την πύλη του νεφρού. Το πεδίο παρασκευής πρέπει να διατηρείται ακριβώς πάνω από την κάψα του νεφρού για να αποφύγουμε τραυματισμό ή απολίνωση των αγγεί­ων του άνω πόλου του νεφρού, γεγονός που μπο­ρεί να οδηγήσει σε μετεγχειρητική υπέρταση.

Βήμα τέταρτο: Ολοκλήρωση της επινεφριδεκτομής

Το επινεφρίδιο αποχωρίζεται από το νεφρό και το οπίσθιο κοιλιακό τοίχωμα, ενώ αφαιρείται και το μεγαλύτερο ποσοστό περινεφρικού και περιεπινεφριδικού λίπους μαζί με τον αδένα. Απευθείας χειρισμοί στο επινεφρίδιο πρέπει να αποφεύγο­νται λόγω του αυξημένου κινδύνου ρήξης του όγκου, δεδομένου ότι οι επινεφριδικοί όγκοι κατακερματίζονται εύκολα. Το περιεπινεφριδικό λίπος πρέπει να συλλαμβάνεται με ατραυματική λαβίδα. Το παρασκεύασμα τοποθετείται μέσα σε στεγανό σάκο συλλογής (endobag), κατακερματίζεται σε πολλά μικρά τεμάχια με μία θυριδωτή λαβίδα και αφαιρείται.

Εάν καταστεί αναγκαίο, η λαπαροσκοπική επέμβαση μετατρέπεται σε ανοικτή με την δημιουργία μίας υποπλεύριας τομής η οποία ενώνει τις τομές εισόδου των τροκάρ, με τον ασθενή στην ίδια θέση. Η ίδια τομή επιλέγεται και στους ασθενείς που υποβάλλονται σε ανοικτή επέμβαση εξαρχής. Η μέση μετεγχειρητική διάρκεια νοσηλείας για τις λαπαροσκοπικές επινεφριδεκτομές κυμαινόταν από 1 έως 3 ημέρες (2.2 ημέρες), ενώ για την ανοικτή ή μετατραπείσα επινεφριδεκτομή 5 έως 20 ημέρες.

Πρόσθια διακοιλιακή προσπέλαση

Στην πρόσθια προσπέλαση ο ασθενής τοποθετείται σε ύπτια θέση ή σε ελαφρά στροφή. Ο αριθμός των τροκάρ κυμαίνεται μεταξύ τεσσάρων και έξι, αναλόγως του σωματότυπου του ασθενούς. Η είσοδος στην κοιλία γίνεται από τον ομφαλό. Επί δεξιάς επινεφριδεκτομής, εκτός από το ήπαρ ενδεχομένως είναι απαραίτητη και η κινητοποίηση του 12- δακτύλου, της ηπατικής καμπής και του εγκαρσίου κόλου. Επίσης, ίσως χρειασθεί χειρισμός Kocher στο 12δάκτυλο εφόσον το επινεφρίδιο είναι μεγάλου μεγέθους και η έκθεση είναι προβληματική. Οι υπόλοιποι χρόνοι της επέμβασης είναι παρόμοιοι με αυτούς της πλαγίας διακοιλιακής προσπέλασης. Επί αριστερής επινεφριδεκτομής κινητοποιείται η σπληνική καμπή με κεφαλική έλξη της ουράς του παγκρέατος και του σπλήνα. Εφόσον διανοιχτεί η περιτονία του Gerota και αποκαλυφθεί το επινεφρίδιο, οι χρόνοι είναι οι ίδιοι με την πλαγία προσπέλαση.

Οπισθοπεριτοναϊκή προσπέλαση

Στην οπισθοπεριτοναϊκή προσπέλαση ο ασθενής τοποθετείται σε πρηνή ή πλαγία θέση. Στην οσφυϊκή/οπίσθια προσπέλαση ο ασθενής τοποθετείται σε πρηνή θέση. Πραγματοποιείται μία μικρή τομή στο κάτω όριο της δωδεκάτης πλευράς και απωθώντας τους μύες, πραγματοποιείται είσοδος στην πρόσθια θωρακοοσφυϊκή περιτονία. Εφόσον αποκτηθεί πρόσβαση στον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο γίνεται διαστολή με ασκό, και στο χώρο που δημιουργείται, χορηγείται συνεχώς C02 σε αρχική πίεση 12 mm Hg, η οποία μπορεί να φθάσει διεγχειρητικά έως και τα 20 mm Hg, εφόσον είναι απαραίτητο. στην συνέχεια τοποθετείται λαπαροσκόπιο 30° ή 45° διαμέτρου 5 mm. Η αναγνώριση του ψοΐτη μυ και του γεγονότος πως ο νεφρός απωθείται προς τα εμπρός επιβεβαιώνουν την ορθή τοποθέτηση του ασκού στον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο. Τοποθετούνται δύο έως τρία πρόσθετα τροκάρ στην οπίσθια μασχαλιαία γραμμή και το έξω χείλος του ψοΐτη μυ. Σε παχύσαρκους ασθενείς η αναγνώριση του επινεφριδίου μπορεί να αποτελέσει πραγματική πρόκληση. Στις περιπτώσεις αυτές μπορεί να βοηθήσει ιδιαίτερα η χρήση του λαπαροσκοπικού υπερηχογραφήματος, και μάλιστα για το αριστερό επινεφρίδιο.

Επί αριστερής επινεφριδεκτομής, η παρασκευή αρχίζει με διάνοιξη της περιτονίας του Gerota στην νεφρική πύλη. Οι επινεφριδικές αρτηρίες που εκφύονται από την αορτή απολινώνονται, και η παρασκευή προχωρά προς τα πλάγια στο ανάγγειο επίπεδο μεταξύ του άνω πόλου του νεφρού και του επινεφριδίου. Παρασκευάζοντας πλήρως τον άνω επινεφριδικό πόλο στον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο, το επινεφρίδιο πέφτει προς τα πίσω πάνω στον ψοΐτη. Κατόπιν, αναγνωρίζεται η επινεφριδική φλέβα στην συμβολή της με την νεφρική φλέβα και παρασκευάζεται έως την επινεφριδική πύλη. Κατόπιν, απολινώνεται με clip ή αγγειακό endo-GIA, ανάλογα με το μέγεθος του αγγείου. στην συνέχεια, ολοκληρώνεται η παρασκευή του αδένα κυκλοτερώς με ψαλίδι υπερήχων. Κατά μήκος του άνω χείλους του αδένα είναι πιθανόν να αναγνωρισθούν οι κάτω φρενικοί αγγειακοί κλάδοι του αδένα. Τέλος το παρασκεύασμα τοποθετείται σε στεγανό σάκο συλλογής και αφαιρείται.

Οι διαφορές επί δεξιάς επινεφριδεκτομής είναι δύο. Η αναγνώριση του δεξιού επινεφριδίου είναι ευχερέστερη απ’ ό,τι του αριστερού, διότι ο χειρουργός αρκεί να ακολουθήσει την κάτω κοίλη φλέβα μέχρι τον αδένα. Η άλλη διαφορά είναι τα βήματα που οφείλει να ακολουθήσει ο χειρουργός προκειμένου να ελέγξει την επινεφριδική φλέβα. Η δεξιά επινεφριδική φλέβα, ενδεχομένως, έχει δύο ή τρεις μικρότερους κλάδους και όχι ένα κεντρικό στέλεχος. Ανεξαρτήτως όμως αυτού, είναι μικρού μήκους και ανευρίσκεται οπισθοπλάγια σε σχέση με τον αδένα. Έτσι, η φλέβα αναγνωρίζεται πριν τους αρτηριακούς κλάδους. Αφού απολινωθεί η επινεφριδική φλέβα, οι χρόνοι είναι παρόμοιοι με αυτούς της αριστερής επινεφριδεκτομής. Σημαντικό πλεονέκτημα της μεθόδου αυτής είναι η εύκολη μετατροπή της επέμβασης σε διακοιλιακή αν η παρασκευή είναι ιδιαιτέρως δυσχερής.

Επιπλοκές

Κατά την πορεία της λαπαροσκοπικής επινεφριδεκτομής μπορούν να συμβούν ποικίλες επιπλοκές, διαφορετικής βαρύτητας. Κατά την δεξιά επινεφριδεκτομή μπορεί να προκύψουν κάποιες ιδιαίτερες επιπλοκές κατά την παρασκευή και αποκόλληση του αδένα. Μερικές από αυτές είναι η διάτρηση του διαφράγματος και η κάκωση των εξωηπατικών χοληφόρων. Ενίοτε, κατά τους χειρισμούς γίνεται ακούσιος τραυματισμός της χοληδόχου κύστης, ο οποίος αντιμετωπίζεται με χολοκυστεκτομή. Ασθενείς που πρόκειται να υποβληθούν σε δεξιά επινεφριδεκτομή πρέπει να είναι ενήμεροι για το ενδεχόμενο της χολοκυστεκτομής, διότι, αν και σπάνια, η χολοκυστεκτομή μπορεί να είναι απαραίτητη. Η άλλη επικίνδυνη περιοχή είναι αυτή της κάτω κοίλης φλέβας. Κακώσεις σε αυτό το αγγείο επισυμβαίνουν εάν αυτή αποκρύπτεται κατά την παρασκευή του αδένα προτού απολινωθεί η επινεφριδική φλέβα. Επίσης, ο χειρουργός δεν πρέπει να εξασκεί ιδιαίτερα έντονη έλξη στον αδένα ή στο νεφρό καθόλη την διαδικασία της κινητοποίησης.

Κατά την αριστερή επινεφριδεκτομή μπορεί να συμβούν τραυματισμοί της ουράς του παγκρέατος, των σπληνικών αγγείων ή και των δύο. Οι κακώσεις αυτές μπορούν να προληφθούν με πρώιμη κινητοποίηση του σπλήνα, διατέμνοντας τον σπλη- νοκολικό σύνδεσμο και έλκοντας τον σπλήνα ήπια, αμβλέως.

Επιπλοκές που αφορούν όλες τις επινεφριδεκτομές είναι οι τραυματισμοί του ιδίου του επινεφριδίου με ρήξη της κάψας και με επακόλουθο την περιτοναϊκή διασπορά. Ιδιαίτερη προσοχή απαιτείται στο χειρισμό του αδένα και προτιμάται η σύλληψή και η έλξη του από το κολόβωμα της επινεφριδικής φλέβας. Επιπρόσθετα, το χειρουργικό παρασκεύασμα πρέπει να τοποθετείται σε στεγανό σάκο συλλογής και να διευρύνεται η τομή στην περιτονία τόσο ώστε να αφαιρείται το παρασκεύασμα χωρίς υπερβολική έλξη. Λόγω της οπισθοπεριτοναϊκής θέσης του επινεφριδίου, ο λαπαροσκοπικός έλεγχος της αιμορραγίας στην περιοχή μπορεί να είναι ιδιαίτερα προβληματικός. Για το λόγο αυτό, εάν η επινεφριδική φλέβα είναι μεγάλου εύρους, προτιμάται η απολίνωση με χρήση αγγειακού endo-GIA. Η επισκόπηση της κοίτης εκτομής γίνεται επιμελώς προτού απωλεσθεί το πνευμοπεριτόναιο. Τέλος, επί φαιοχρωμοκυττώματος, αν και υποτίθεται πως έχει ελεγχθεί επαρκώς η αρτηριακή πίεση με φαρμακευτικά μέσα προεγχειρητικά, οι υπερβολικοί χειρισμοί επί του αδένα είναι δυνατόν να πυροδοτήσουν έντονες αγγειοκινητικές διαταραχές. Το κλειδί για την πρόληψη της επιπλοκής αυτής είναι η πρώιμη απολίνωση της επινεφριδικής φλέβας.

Μετεγχειρητική φροντίδα

Οι περισσότεροι ασθενείς μετά από λαπαροσκοπική επινεφριδεκτομή νοσηλεύονται για μια νύκτα μετά την επέμβαση σε χειρουργικό θάλαμο. Μετά την αφαίρεση φαιοχρωμοκυττώματος οι ασθενείς ενδέχεται να παρουσιάσουν υπόταση λόγω της απώλειας του συμπαθητικού τόνου των α- υποδοχέων και της επακόλουθης έκπτυξης του ενδοαγγειακού όγκου. Οι ασθενείς αυτοί αντιμετωπίζονται με χορήγηση μεγάλης ποσότητας υγρών ενδοφλεβίως και παρακολουθούνται σε μονάδα αυξημένης φροντίδας. Επίσης, υπάρχει το ενδεχόμενο υπογλυκαιμίας λόγω αντιδραστικής υπερινσουλιναιμίας εξαιτίας της απώλειας του ανασταλτικού ελέγχου των κυκλοφορούντων κατεχολαμινών. Οι ασθενείς στην περίπτωση αυτή νοσηλεύονται, επίσης, σε μονάδα αυξημένης φροντίδας, όπου γίνεται ανάνηψη και συμπτωματική θεραπεία για 24 έως 36 ώρες.

Σε ασθενείς με σύνδρομο Cushing, ειδικά όταν πραγματοποιείται αμφοτερόπλευρη επινεφριδεκτομή, επιβάλλεται η περιεγχειρητική χορήγηση στεροειδών σε δοσολογία υποκατάστασης. Μετά την σταδιακή μείωση της χορηγούμενης δόσης χορηγείται υδροκορτιζόνη σε δόση συντήρησης. Σε ασθενείς με σύνδρομο Cushing λόγω αδενώματος, η χορήγηση θεραπείας υποκατάστασης συνεχίζεται μέχρι να εμφανιστούν σημεία επαναδραστηριοποίησης του υποθαλαμο-υποφυσιακού άξονα. Αυτός ελέγχεται με την δοκιμασία διέγερσης με ACTH. Ο άξονας ενδέχεται να αναλάβει πλήρως έως και δύο έτη μετά την επέμβαση. Σε ασθενείς με αμφοτερόπλευρη επινεφριδεκτομή χορηγείται εφ’ όρου ζωής αλατοκορτικοειδές εκτός των στεροειδών. Οι ασθενείς, εξερχόμενοι από το νοσοκομείο, παρουσιάζουν ελάχιστη ανάγκη λήψης αναλγητικών και επιστρέφουν στις φυσιολογικές ασχολίες τους νωρίτερα από τους ασθενείς που υποβάλλονται σε ανοικτή επέμβαση.

Σύνοψη

Η λαπαροσκοπική επινεφριδεκτομή είναι η μέθοδος εκλογής για την αντιμετώπιση όλων σχεδόν των καλοήθων όγκων των επινεφριδίων, που έχουν μέγεθος <10cm. Είναι ασφαλής και αποτελεσματική  και συνδυάζεται με χαμηλή νοσηρότητα και καλύτερη ποιότητα ζωής του ασθενούς. Επιπλέον όμως  είναι μέθοδος που απαιτεί εμπειρία στην ανοιχτή χειρουργική των επινεφριδίων και των συμπαγών οργάνων, στην προχωρημένη λαπαροσκοπική χειρουργική και εξοικείωση με την νέα τεχνολογία. Η συνεργασία με τους ενδοκρινολόγους, ελαχιστοποιεί την πιθανότητα εμφάνισης διεγχειρητικών και μετεγχειρητικών επιπλοκών.

Προοπτικές τυχαιοποιημένες μελέτες σχετικά με το ρόλο της λαπαροσκοπικής χειρουργικής στον καρκίνο των επινεφριδίων δεν είναι εφικτές εξαιτίας της σπανιότητας των πρωτοπαθών και μεταστατικών όγκων. Φαίνεται ότι οι μεταστατικές βλάβες στο επινεφρίδιο ευνοούν περισσότερο την λαπαροσκοπική προσέγγιση από ό,τι η πρωτοπαθής νόσος. Η λαπαροσκόπηση θα πρέπει να αποτελεί το πρώτο βήμα στην χειρουργική προσέγγιση εντοπισμένων πρωτοπαθών όγκων <10 cmκαθώς και μονήρων μεταστάσεων από άλλη πρωτοπαθή εστία. Παρόλα αυτά η λαπαροσκοπική κινητοποίηση του όγκου με τους ελάχιστους χειρισμούς χωρίς την σύλληψη του όγκου πρέπει να αποτελεί βασική αρχή τεχνικής.

Στις πρωτοπαθείς επινεφριδικές κακοήθειες η λαπαροσκοπική προσέγγιση θα πρέπει να επιλέγεται προσεκτικά, μόνο όταν μπορεί να επιτύχει πλήρη εκτομή του όγκου αφήνοντας άθικτη την κάψα του. Η απόφαση για μετατροπή σε ανοικτή επέμβαση πρέπει να λαμβάνεται έγκαιρα, πριν τον κατακερματισμό του όγκου ή την διάρρηξη της κάψας του. Ασθενείς με τοπική επέκταση, πολύ μεγάλους όγκους ή που απαιτούν συνεξαίρεση οργάνων, πρέπει να αντιμετωπίζονται με την κλασική ανοικτή τεχνική.

Εν κατακλείδι, η λαπαροσκοπική επινεφριδεκτομή, όπως και άλλες ελάχιστα επεμβατικές χειρουργικές πράξεις, έχει μειώσει το χειρουργικό τραύμα σε ασθενείς που υποβάλλονται σε αυτήν. Αν και είναι ιδιαίτερα απαιτητική από πλευράς τεχνικής, η λαπαροσκοπική επινεφριδεκτομή αποτελεί μία ικανοποιητική χειρουργική επέμβαση με πολύ καλά αποτελέσματα.

Εισαγωγή

Υπάρχουν δύο βασικές κατηγορίες όγκων του φλοιού των επινεφριδίων που χρήζουν χειρουργικής παρέμβασης: α) υπερλειτουργικοί ορμονοπαραγωγοί όγκοι (αλδοστερινώματα, σύνδρομο Cushing, αρρενοποιητικό/θηλεοποιητικό σύνδρομο) και β) μη λειτουργικοί όγκοι, που μπορεί να είναι καλοήθεις ή κακοήθεις (π.χ. φλοιοεπινεφριδικός καρκίνος και μεταστατική νόσος).  Η ένδειξη επινεφριδεκτομής τίθεται με βάση το λεπτομερές ιστορικό, την κλινική εξέταση, τις βιο­χημικές εξετάσεις και τον απεικονιστικό έλεγχο για τον εντοπισμό του όγκου των επινεφριδίων.

Οι ενδείξεις χειρουργικής των επινεφριδίων εμπίπτουν σε δύο μεγάλες κατηγορίες:  α) αφαίρεση ενός καρκίνου και β) αφαίρεση καταστάσεων που χαρακτηρίζονται από υπερέκκριση ορμονών.

Η διερεύνηση των παθήσεων που χαρακτηρίζονται από υπερέκκριση ορμονών ξεκινά από την κλινική υποψία (με βάση την κλινική εικόνα) και συνεχίζεται με την επιβεβαίωση της ύπαρξης αυξημένων ορμονικών επιπέδων (πχ. κορτιζόλης, αλδοστερόνης, κατεχολαμινών) στο αίμα ή στα ούρα. Ακολουθεί η διερεύνηση εάν η υπερέκκριση οφείλεται στην υπερπαραγωγή της τροφικής ορμόνης (ACTH, ρενίνη) ή εάν ξεκινά από το ίδιο το επινεφρίδιο. Εάν βρεθούν χαμηλά επίπεδα της αντίστοιχης τροφικής ορμόνης τότε τεκμηριώνεται η αυτόνομη υπερπαραγωγή της τελικής ορμόνης από το επινεφρίδιο. Αντιθέτως εάν τα επίπεδα της τροφικής ορμόνης είναι υψηλά (π.χ. ACTH σε νόσο Cushing) τότε η θεραπεία κατευθύνεται σε άλλα όργανα. Τέλος γίνεται η εντόπιση του επινεφριδίου που είναι υπεύθυνο για την υπερπαραγωγή των ορμονών, με αξονική ή μαγνητική τομογραφία και σπινθηρογραφήματα με εξειδικευμένα ισότοπα όπως ραδιενεργό ιώδιο-131-6βιωδο-μεθυλ-νορχοληστερόλη (ΝΡ-59) για όγκους του φλοιού και ιώδιο-131-μεταϊωδο-βενζυλγουανιδίνη (MIBG) για όγκους του μυελού.

Μετά την αναγνώριση της νόσου και την εντόπιση της βλάβης, ο ασθενής παραπέμπεται σε χειρουργική κλινική όπου γίνεται η προεγχειρητική προετοιμασία του ασθενούς και η εγχείρηση η οποία μπορεί να γίνει με την ανοικτή ή λαπαροσκοπική προσπέλαση. Η ανοικτή προσπέλαση μπορεί να γίνει διαπεριτοναϊκά με πρόσθια μέση ή αμφοτερόπλευρη υποπλεύρια τομή ή οπισθίως μεταξύ 11ης-12ης πλευράς. Η επέμβαση της επινεφριδεκτομής προϋποθέτει επαρκή αποκάλυψη των επινεφριδίων στον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο με συγκεκριμένους χειρισμούς απώθησης των γύρω οργάνων και ακολούθως απολίνωση της βασικής επινεφριδικής φλέβας και των μικρών επινεφριδικών αρτηριών. Γενικά η επινεφριδεκτομή είναι μια ασφαλής επέμβαση με μικρά ποσοστά νοσηρότητας.

Προετοιμασία 

Σε ασθενείς με ορμονικά ενεργά νεοπλάσματα επιβάλλεται η προεγχειρητική ετοιμασία του ασθενούς. Σε ασθενείς με όγκους που παράγουν αλδοστερόνη παρακολουθούνται προεγχειρητικά οι τιμές ηλεκτρολυτών. Σε ασθενείς με σύνδρομο Cushing χορηγούνται στεροειδή προ της εισαγωγής στην αναισθησία.

Η προεγχειρητική συντηρητική θεραπεία του φαιοχρωμοκυττώματος έχει την μεγαλύτερη σημασία. Μετά την βιοχημική επιβεβαίωση της διάγνωσης ενός φαιοχρωμοκυττώματος αρχίζει αμέσως η χορήγηση α-αδρενεργικού αναστολέα. Τα υψηλότερα ποσοστά επιτυχίας επιτυγ­χάνονται με την χορήγηση φαινοξυβενζαμίνης, η οποία συνήθως ξεκινά με 20-30 mg ημερησίως σε διαιρού­μενες δόσεις και σταδιακά αυξάνεται, μέχρι να επι­τευχθεί το επιθυμητό αποτέλεσμα. Στις ανεπιθύμητες ενέργειες περιλαμβάνονται η ορθοστατική υπόταση και η ρινική συμφόρηση. Οι ασθενείς ενθαρρύνονται να καταναλώνουν τροφές υψηλής περιεκτικότητας σε αλάτι και να αυξήσουν την κατανάλωση υγρών, με στόχο την αύξηση του ενδαγγειακού όγκου ως απά­ντηση στην φαρμακευτική αγγειοδιαστολή. Εντός 7-14 ημερών η θεραπεία αποκαθιστά στο φυσιολογικό την αρτηριακή πίεση και το συνολικό όγκο ύδατος, ελαχι­στοποιώντας τον κίνδυνο εμφάνισης μεγάλων εναλ­λαγών της πίεσης διεγχειρητικά και εκσεσημασμένης υπότασης μετά την αφαίρεση του όγκου. Συνήθως προστίθεται ένας β-αναστολέας 2-3 ημέρες πριν από την επέμβαση, εάν υπάρχουν ταχυαρρυθμίες. Οι β-αναστολείς δεν θα πρέπει να χρησιμοποιούνται ποτέ πριν από τους α-αναστολείς, λόγω του κινδύνου μη αντιρροπούμενης διέγερσης των α-υποδοχέων, γεγονός που πιθανώς να οδηγήσει σε σοβαρή υπέρταση, πνευ­μονικό οίδημα και συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια. Την προηγουμένη του χειρουργείου οι ασθενείς εισάγονται στο νοσοκομείο και γίνεται επαρκής αναπλήρωση όγκου με υγρά ενδοφλεβίως, προκειμένου να αποφευχθεί η υπόταση διεγχειρητικά και μετεγχειρητικά, λόγω της απελευθέρωσης των κατεχολαμινών με τους χειρουργικούς χειρισμούς.

Διεγχειρητική φροντίδα 

Οι κατάλληλοι φαρμακευτικοί παράγοντες πρέπει να είναι διαθέσιμοι την στιγμή της επέμβασης για φαιοχρωμοκύττωμα. Στον ασθενή με φαιοχρωμοκύττωμα τοποθετούνται τουλάχιστον ένας μεγάλου εύρους  καθετήρας σε μεγάλη κεντρική φλέβα (έσω σφαγίτιδα ή υποκλείδιος φλέβα), κερκιδική αρτηριακή γραμμή και ουροκαθετήρας. Σε ασθενείς με σοβαρά προεγχειρητικά προβλήματα ή σε ασθενείς με σοβαρή πιθανότητα καρδιακού συμβάματος, μπορεί να χρειαστεί και τοποθέτηση κα­θετήρα Swan-Ganz. Το στρες θα πρέπει να αποφεύγεται κατά την εισαγωγή της αναισθησίας και η χρήση εισπνεόμενων ουσιών όπως το ισοφλουράνιο και το ενφλουράνιο προτιμάται επειδή έχουν ελάχιστες καρδιακές κατασταλτικές επιδράσεις. Τα συχνά φάρμακα που χρησιμοποιούνται για διεγχειρητικό έλεγχο της πίεσης αίματος περιλαμβάνουν το νιτροπρωσσικό, την νιτρογλυκερίνη και την φαιντολαμίνη. Το νιτροπρωσσικό νάτριο είναι ένα πολύτιμο φάρμακο, που χρησιμοποιείται διεγχειρητικά για άμεσο έλεγχο της οξείας υπερτασικής κρίσης και παρέχει την δυνατότητα συνεχούς ελέγ­χου της αρτηριακής πίεσης. Ορισμένοι αναισθησιο­λόγοι, αντίθετα, προτιμούν ενδιάμεσα την χορήγηση μικρών δόσεων εσμολόλης. Διεγχειρητικές αρρυθμίες αντιμετωπίζονται καλύτερα από ταχείας δράσης βήτα αναστολείς όπως η εσμολόλη.

Κατά την περιεγχειρητική περίοδο πρέπει επίσης να χορηγείται σημαντικός όγκος υγρών γιατί η άρση του αδρενεργικού ερεθίσματος μετά την εκτομή του όγκου οδηγεί σε μεγάλη περιφερική αγγειοδιαστολή των αρτηριολίων και αύξηση της χωρητικότητας του φλεβικού δικτύου με συνέπεια υπογκαιμική κυκλοφορική κατέρειψη που μπορεί να συμβεί δι- ή μετεγχειρητικά. Η υπόταση ρυθμίζεται με χορήγηση φαινυλεφρίνης ή εφεδρίνης και αύξηση του ενδαγγειακού όγκου με κρυσταλλοειδή διαλύμα­τα και αίμα, όταν απαιτείται. Σπάνια απαιτείται η χο­ρήγηση λιδοκαϊνης για κοιλιακές αρρυθμίες.

Με την κατάλληλη περιεγχειρητική προετοιμασία η θνητότητα της εκτομής φαιοχρωμοκυττώματος είναι <2%. Ασθενείς που χειρουργούνται χωρίς την κατάλληλη προετοιμασία (συνήθως λόγω λανθασμένης προεγχειρητικής διάγνωσης) έχουν πολύ μεγάλο κίνδυνο ανεξέλεγκτης διεγχειρητικής αδρενεργικής κρίσης με θνητότητα >50%. Η επιτυχής χειρουργική αντιμετώπιση του φαιοχρωμοκυττώματος απαιτεί διαρκή συνεργασία του χειρουργού με τον αναισθησιολόγο και στενή αιμοδυναμική παρακολούθηση του ασθενούς.

Ανοικτή πρόσθια επινεφριδεκτομή

Η επινεφριδεκτομή μπορεί να πραγματοποιηθεί μέσω της κλασσικής πρόσθιας ανοικτής ή οπίσθιας οσφυϊκής τεχνικής μέσω του οπισθοπεριτοναϊκού χώρου. Η εκλογή προσέγγισης εξαρτάται από το μέγεθος και την φύση της αλλοίωσης και την εξειδίκευση του χειρουργού.

Η ανοικτή επινεφριδεκτομή είναι η ασφαλέστερη μέθοδος επιλογής για ύποπτους ή γνωστούς φλοιοεπινεφριδικούς καρκίνους και κακοήθη φαιοχρωμοκυττώματα. Τεχνικά θέματα και η εμπειρία του χειρουργού, παρά το απόλυτο μέγεθος του όγκου, συνήθως καθορίζουν την απόφαση για την επιλογή της μεθόδου αφαίρεσης του όγκου.

Ο κύριος στόχος της εγχείρησης είναι η εκτομή του όγκου πλήρως με ελάχιστους χειρισμούς του όγκου ή ρήξη της κάψας του όγκου. Στα πρώτα χρόνια των επεμβάσεων οι όγκοι των επινεφριδίων προσεγγίζονταν προσθίως με μέ­ση υπερομφάλια ή αριστερή υποπλεύρια τομή στο επιγάστριο. Αυτή η προσέγγιση παρείχε άριστη έκθεση και εύκολη πρόσβαση στις κεντρικές φλέβες αποχέτευσης του αδένα και επέτρεπε την πρόωρη απολίνωσή τους, χειρισμός που εθεωρείτο σημαντικός για το διεγχειρητικό έλεγχο της αιμοδυναμικής κατάστασης του ασθενούς. Η ανοικτή τεχνική επέτρεπε επίσης τον ενδελεχή έλεγχο του αντίπλευρου επινεφριδίου και τον έλεγχο για πιθανά άλλο συνυπάρχον όγκο, προ της εφαρμογής του σύγχρονου απεικονιστικού ελέγχου. Η ανοικτή πρόσθια προσέγγιση σήμερα εφαρμόζε­ται κυρίως για μεγάλα φαιοχρωμοκυττώματα και για εμφανώς κακοήθεις όγκους, για τα οποία το άπλετο και ευρύ χειρουργικό πεδίο είναι απα­ραίτητο, ειδικά εάν υπάρχει ανάγκη en bloc εκτομής παρακείμενων δομών, θρομβεκτομής ή αγγειακής εκτομής και ανακατασκευής. Παρότι η θωρακοκοιλια­κή προσπέλαση σχετίζεται με υψηλή νοσηρότητα, μπορεί να κριθεί ως απαραίτητη για την πλήρη αφαίρεση ενός μεγάλου (>10cm), κακοήθους και τοπικά διηθητικού όγκου επινεφριδίου.

Σε αντίθεση με άλλες ενδοκοιλιακές επεμβάσεις, οι επεμβάσεις για παραγαγγλιώματα ή φαιοχρωμοκυττώματα πρέπει να αρχίζουν με μία περιορισμένη διερεύνηση και προσέγγιση απευθείας πάνω στον όγκο. Έτσι περιορίζεται η χρονική διάρκεια της όποιας αιμοδυναμικής αστάθειας. Θα πρέπει να αποφεύγονται οι πολλοί χειρισμοί επί του όγκου.

Για νεοπλάσματα στην δεξιά πλευρά, ο δεξιός λοβός του ήπατος κινητοποιείται από τις σταθερές περιτοναϊκές προσφύσεις και το ήπαρ ανασπάται προς την αριστερή πλευρά, αποκαλύπτοντας την υποκείμενη κάτω κοίλη φλέβα και τον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο. Για όγκους μεγάλου μεγέθους μπορεί να απαιτηθεί χειρισμός Kocher στο 12δάκτυλο μαζί με κινητοποίηση της ηπατικής καμπής, αλλά για τους μικρότερους όγκους αυτό δεν είναι απαραίτητο. Η περιτονία του Gerota τέμνεται και ο αδένας απελευθερώνεται από τον περιβάλλοντα ινολιπώδη ιστό. Η παρασκευή ξεκινά από το επίπεδο της δεξιάς νεφρικής φλέβας κατά μήκος της πλαγίας επιφάνει­ας της κάτω κοίλης φλέβας. Η κάτω κοίλη φλέβα αποχωρίζεται προσεκτικά από τον όγκο με την βοή­θεια αγγειακών clips και του ψαλιδιού υπερήχων, μέχρι η βραχεία δεξιά επινεφριδική φλέβα να προσεγγισθεί εκ των άνω στην ανατομική της θέση, οπισθοπλαγία σε σχέση με την κάτω κοίλη φλέβα. Η φλέβα απομο­νώνεται, απολινώνεται εις διπλούν και διατέμνεται. Κατά το πρώτο μέρος της παρασκευής, ένας αρτη­ριακός κλάδος κατευθείαν από την αορτή μπορεί να αναγνωρισθεί και να απολινωθεί με clip ή με ψαλίδι υπερήχων. Αφού η κεντρική φλέβα διαταμεί, η παρα­σκευή συνεχίζεται κεφαλικά. Αρτηριακοί κλάδοι από την φρενική αρτηρία και οι όποιοι παράπλευροι φλε­βικοί κλάδοι αναγνωρίζονται (<5% των περιπτώσε­ων) και απολινώνονται. στην συνέχεια κινητοποιείται ο κάτω λοβός του αδένα, διατηρώντας επαρκή από­σταση από την κάψα του όγκου. Στο σημείο αυτό ο χειρουργός συχνά έρχεται αντιμέτωπος με ένα με­γάλο αρτηριακό κλάδο εκφυόμενο από την νεφρική αρτηρία, ο οποίος απολινώνεται και διατέμνεται. Προσοχή πρέπει να δοθεί στο σημείο αυτό στις επι­κουρικές νεφρικές αρτηρίες ή στα πολικά νεφρικά αγγεία. Αφού διαταμεί και ο τελευταίος αρτηριακός κλάδος, παραμένουν συνήθως λίγες ακόμα προσφύ­σεις του όγκου, π.χ. μικρές συμφύσεις με το διά­φραγμα, την περιτονία του Gerota και τον νεφρό.

Όταν αφαιρεθεί ο πρωτοπαθής όγκος και ο ασθενής σταθεροποιηθεί, ο χειρουργός μπορεί να προχωρή­σει σε περαιτέρω έλεγχο για λεμφαδενοπάθεια, με­ταστατική νόσο και άλλους χρωμόφιλους όγκους, όταν υπάρχει τέτοια υπόνοια. Παροχετεύσεις δεν χρησιμοποιούνται και οι ασθενείς επιστρέφουν σε κανονικό θάλαμο νοσηλείας, εκτός εάν συμπαρο­μαρτούντα νοσήματα ή διεγχειρητικές επιπλοκές επιβάλλουν την παρακολούθηση σε μονάδα εντατι­κής θεραπείας. Αιμορραγία και υπόταση αποτελούν τα σημαντικότερα προβλήματα κατά την άμεση με­τεγχειρητική περίοδο, αλλά σπάνια απασχολούν σε μία ορθά διενεργηθείσα επέμβαση.

Στην αριστερή πλευρά, το επινεφρίδιο εντοπίζεται πίσω και κεφαλικά σε σχέση με την παγκρεατική ουρά και μόλις πλάγια της αορτής. Η ανοικτή αριστερή επινεφριδεκτομή πραγμα­τοποιείται είτε δια του ελάσσονος επιπλοϊκού θυλά­κου είτε, κατά προτίμηση, με μετατόπιση προς το κέ­ντρο της κοιλίας του σπλήνα, του παγκρέατος και του στομάχου, αποκαλύπτοντας έτσι το υποκείμενο επινεφρίδιο και τον νεφρό. Αυτή η προσέγγιση είναι ιδιαίτερα σημαντική για μεγάλους ή κακοήθεις όγκους της περιοχής. Το πάγκρεας κινητοποιείται προς τα άνω με τομή των κατώτερων περιτοναϊκών προσαρτήσεών του, αποκαλύπτοντας έτσι τον αριστερό νεφρό και επινεφρίδιο. Σε αυτή την πλευρά συχνά απο­καλύπτουμε το ανώτερο τμήμα της νεφρικής φλέβας εκεί που εκφύεται η επινεφριδική φλέβα. Η τελευταία μπορεί να απολινωθεί διπλά και να διαταμεί. Επιπλέον η κάτω φρενική φλέβα, που παροχετεύει στην επινε­φριδική φλέβα, συχνά χρήζει διατομής. Κατόπιν γίνε­ται κινητοποίηση της πλαγίας επιφάνειας του όγκου διατηρώντας απόσταση από αυτόν, συνεξαιρουμένου και τμήματος της περιτονίας του Gerota, ώστε να είναι βεβαία η αποφυγή της ρήξης της κάψας του όγκου. Δουλεύοντας με το ψαλίδι υπερήχων από τα άνω προς τα κάτω και από τα κάτω προς τα άνω, δια­τέμνονται ο κατώτερος, ο μέσος και ο ανώτερος αρ­τηριακός κλάδος και αφαιρείται το νεόπλασμα.

Ο κάτω πόλος του αριστερού επινεφριδίου συχνά εκτείνεται προς τα κάτω ως την περιοχή της πύλης του νεφρού, και για το λόγο αυτό πρέπει να δίδεται ιδιαίτερη προσοχή στην αποφυγή τραυματισμού της αγγείωσης του νεφρού, συμπεριλαμβανομένων και των πολικών αρτηριών.

Ανεξαρτήτως χειρουργικής προσέγγισης, πρέπει να δίδεται προσοχή στην αποφυγή ρήξης της κάψας του όγκου, διότι κάτι τέτοιο μπορεί να οδηγήσει σε υποτροπή του νεοπλάσματος μετά από χρόνια, ακό­μα και στα καλοήθη φαιοχρωμοκυττώματα. Αν αυτό συμβεί, η θεραπεία είναι συχνά δύσκολη, εάν όχι αδύνατη, και μπορεί να απαιτηθούν πολλαπλές επεμ­βάσεις για την πλήρη αφαίρεση του όγκου.

Οπίσθια – οσφυϊκή ανοικτή επινεφριδεκτομή

Εξαιτίας περιορισμένης έκθεσης, προβλημάτων με την αναισθησία και αδυναμίας διερεύνησης άλλων πι­θανών περιοχών ανάπτυξης φαιοχρωμοκυττωμάτων και παραγαγγλιωμάτων, η οπίσθια ανοικτή προσέγγι­ση υποτιμήθηκε για πολλά χρόνια. Με την βελτίωση όμως των αναισθησιολογικών μεθόδων και των με­θόδων εντοπισμού, οι χειρουργοί άρχισαν να διερευ­νούν την πιθανότητα αφαίρεσης εντοπισμένων φαιο­χρωμοκυττωμάτων με οπίσθια προσέγγιση, καθώς η ανοικτή οπίσθια προσέγγιση ήταν ήδη γνωστό πως πλεονεκτούσε της ανοικτής πρόσθιας για την αφαί­ρεση μικρών λειτουργικών ή μη όγκων των επινεφρι­δίων. Με άριστο προεγχειρητικό φαρμακευτικό απο­κλεισμό και διεγχειρητική αναισθησιολογική παρακο­λούθηση, οι οπίσθιες επινεφριδεκτομές έγιναν πιο συχνές για τα φαιοχρωμοκυττώματα εξ αίτιας των χαμηλότερων ποσοστών μετεγχειρητικού ειλεού, ατελεκτασίας, άλγους, μεταγγίσεων αίματος, αλλά και λόγω μικρότερης διαρκείας της επέμβασης. Βεβαίως, η επέμβαση έχει ακόμα θέση σε πε­ριπτώσεις που δεν είναι δυνατή η λαπαροσκοπική προσέγγιση εξαιτίας εκτεταμένων ενδοκοιλιακών συμφύσεων, αν και ορισμένοι εξειδικευμένοι λαπαροενδοσκόποι χειρουργοί, σήμερα, έχουν καταφέρει να φέρουν επι­τυχώς εις πέρας λαπαροσκοπική οπίσθια οπισθοπεριτοναϊκή επινεφριδεκτομή σε τέτοιες περιπτώσεις. Η οπίσθια οπισθοπεριτοναϊκή προσπέλαση είναι καταλληλότερη για μικρούς όγκους (<6 cm) ή για ασθενείς με ενδοπεριτοναϊκές συμφύσεις από προηγούμενη λα­παροτομία ή περιτονίτιδα.

Η οπίσθια ανοικτή προσέγγιση πραγματοποιείται με τοποθέτηση του ασθενούς σε πρηνή θέση. Μετά την καθιερωμένη προετοιμασία πραγματοποιείται το­μή δίκην μπαστουνιού του χόκεϋ στην παρασπονδυλι­κή περιοχή, στο ύψος της 12ης πλευράς. Η τομή φέ­ρεται διαμέσου του πλατέος ραχιαίου μυός και του οπισθίου πέταλου της οσφυοραχιαίας περιτονίας. Ο ιεροσπονδυλικός μυς απωθείται αποκαλύπτοντας την υποκείμενη 12η πλευρά, η οποία εκτέμνεται με προ­σοχή προς αποφυγή τραυματισμού του υποπλεύριου νεύρου. Το πρόσθιο πέταλο της περιτονίας διανοίγε­ται στο σημείο όπου η περιτονία του Gerota γίνεται ορατή μαζί με το διάφραγμα και τον τοιχωματικό υπεζωκότα. Η πλευρά τότε απομακρύνεται από το δι­άφραγμα με αμβλύ όργανο, και ένα μικρό σημείο του διαφράγματος αποκολλάται από την σπονδυλική στή­λη. Ένα άγκιστρο βοηθά στην δημιουργία του κατάλλη­λου χειρουργικού πεδίου. Το επινεφρίδιο αποκαλύ­πτεται, κινητοποιείται προσεκτικά και μετακινείται με τρόπο παρόμοιο με αυτόν που περιεγράφηκε στην ανοικτή προσέγγιση. Αν ο τοιχωματικός υπεζωκότας διαρρηχθεί, ένας μικρός καθετήρας εισάγεται στην υπεζωκοτική κοιλότητα διαμέσου του ανοίγματος, συγκρατούμενος από περίπαρση. Ο αέρας αναρροφάται και ακολούθως αφαιρείται ο σωλήνας και δένε­ται η περίπαρση. Σπάνια ενδείκνυται η τοποθέτηση σωλήνα παροχέτευσης θώρακος μετεγχειρητικά.

Επιπλοκές της επινεφριδεκτομής

Η χειρουργική των επινεφριδίων πραγ­ματοποιείται σχετικά σπάνια ακόμα και σε μεγάλα χειρουργικά κέντρα παρό­λη την πρόσφατη διευκόλυνση της διάγνωσης των διαφόρων ενδοκρινικών πα­θήσεων με την ευρεία διάδοση των ραδιοανοσολογικών ορμονικών μετρήσεων, των υπερήχων, της αξονικής και μαγνητικής τομογραφίας. Γι’ αυτό και οι επιπλοκές της χειρουργικής των επινεφρι­δίων είναι ένα θέμα ασύνηθες τόσο στην εμπειρία των χειρουργών όσο και στην διε­θνή βιβλιογραφία.

Στην παρούσα περιγραφή ακολουθήθηκε η εξής κατάταξη: 1) επιπλοκές που οφεί­λονται γενικά στην επινεφριδεκτομή για ο­ποιαδήποτε πάθηση των επινεφριδίων και 2) επιπλοκές που οφείλονται στις ειδικές ενδοκρινολογικές παθήσεις των επινεφρι­δίων και την χειρουργική τους αντιμετώπι­ση. Γίνεται η παράθεση των επιπλοκών και περιγράφονται οι τρόποι αντι­μετώπισης και πρόληψης των συνηθέστερων επιπλοκών, που μπορεί να συναντήσει κάθε χειρουργός κατά την άσκηση της χειρουργικής των επινεφριδίων.

Γενικές επιπλοκές

Περιλαμβάνονται οι επιπλοκές που οφείλονται γενικά στην επινεφριδεκτομή.

Αιμορραγία

Η αιμορραγία είναι συνή­θης επιπλοκή κυρίως στην αφαίρεση του δεξιού επινεφριδίου με διαπεριτοναϊκή πρόσθια προσπέλαση. Ο λόγος είναι η στενή σχέση του δεξιού επινεφριδίου με την κάτω κοίλη φλέβα μέσω της μικρής σε μήκος αλλά πλατιάς δεξιάς επινεφριδικής φλέβας. Στην προσπάθεια του ο χειρουργός να απολίνωση αυτή την φλέβα πολλές φορές είτε αποτυγχάνει είτε ακό­μη διαρρηγνύει την κάτω κοίλη φλέβα. Μια άλ­λη λιγότερο συχνή αιτία σοβαρής αιμορ­ραγίας κατά την πορεία της δεξιάς επινεφριδεκτομής είναι ο τραυματισμός των η­πατικών φλεβών στην προσπάθεια του χει­ρουργού να κινητοποιήσει τον άνω μέρος του επινεφριδικού όγκου. Κατά την αριστερή επινεφριδεκτομή, αιμορ­ραγία μπορεί να προέλθει από τραυματική κάκωση του  σπλήνα .

Στην συνήθη περί­πτωση που αιμορραγεί η κάτω κοίλη φλέ­βα στην περιοχή έκφυσης της δεξιάς επινεφριδικής φλέβας, μετά τον αρχικό επι­πωματισμό και την ανεύρεση της ακριβούς θέσης της αιμορραγίας απομονώνεται μερικά η κάτω κοίλη φλέβα με κυρτή λαβίδα αγγείων Satinsky και ράβεται με 4-0 ή 5-0 Nylon. Σε ιατρογενή ρήξη του  σπλήνα  η ασφαλέστερη και τα­χύτερη αντιμετώπιση είναι η σπληνεκτομή. Προσπάθεια διατήρησης του  σπλήνα  πρέπει να γίνεται όταν ο ασθενής εί­ναι νέος στην ηλικία.

Ο καλύτερος τρόπος πρόληψης της αιμορραγίας από την κάτω κοίλη φλέβα είναι η εξ αρχής προσεκτική παρασκευή σε όλο το μήκος της, κατά μήκος της έσω επιφανείας του δεξιού επινεφριδίου. Μάλιστα η αποκάλυψη του προσθίου τοιχώματος της κάτω κοίλης φλεβός όσο το δυνατόν υψηλότερα στην αρχή της επέμβασης επιτρέπει όχι μόνο ασφαλέστερη επινεφριδεκτομή αλλά και καθοδηγεί τον χειρουργό στην ανεύρεση του δεξιού επινεφριδίου που βρίσκεται ψηλά και βαθιά κάτω από το ήπαρ.

Η ιατρογενής ρήξη του  σπλήνα  περιο­ρίζεται όταν χρησιμοποιείται η οπίσθια προσπέλαση στην αφαίρεση του αριστε­ρού επινεφριδιακού όγκου (μέγεθος < 5 cm) αντί της πρόσθιας προσπέλασης που συνήθως χρησιμοποιείται.

Ατελής επινεφριδεκτομή

Μια σοβαρή επιπλοκή της επινεφριδεκτομής η οποία γίνεται συχνά αντιληπτή σε απώτερο από την εγχείρηση χρόνο είναι η ατελής α­φαίρεση του υπερπλαστικού ή νεοπλασματικού επινεφριδιακού ιστού. Αυτό οφείλεται στην εύθρυπτη και μαλακή σύσταση του ε­πινεφριδίου και κυρίως στην δύσκολη ανα­τομική θέση.

Εάν δεν φαίνονται με ευκρίνεια τα ανατομικά όρια του επινεφριδίου ή του επινεφριδικού όγ­κου στο εγχειρητικό παρασκεύασμα, ο χειρουργός πρέπει να επανέλθει και υπό τις βέλτιστες εγχειρητικές συνθήκες όρασης, θα επιχειρήσει να αφαιρέ­σει κάθε καφέ-κίτρινο τμήμα ιστού. Ορθότερο είναι να αφαιρείται και ο κυτταρολιπώδης ιστός που περιβάλ­λει το επινεφρίδιο, διότι κάποιες φορές α­νευρίσκεται εκεί «έκτοπος» επινεφριδικός ιστός. Εφόσον παραμένει νεοπλασματικός επινεφριδικός ιστός ο ασθενής αργά ή γρήγορα θα εμφανίσει υποτροπή του ενδοκρινικού συνδρόμου για το οποίο ήδη χειρουργήθηκε.

Η πρόληψη έγκειται στην κατά το δυνατόν καλύτερη ανατομική παρασκευή και ευκρινή κατόπτευση των ορίων του επινεφρι­δίου. Η δυσκολία με το δεξιό επι­νεφρίδιο συνήθως έγκειται στο γεγονός ό­τι τμήμα της άνω και έσω επιφανείας του βρίσκεται πίσω από την κάτω κοίλη φλέ­βα. Η ανάσπαση του τμήματος αυ­τού της κάτω κοίλης φλέβας με το ειδικό άγγιστρο φλεβός βοηθάει στην παρασκευή και αφαίρεση του τμήματος αυτού, κατά την πρόσθια διαπεριτοναϊκή προσπέλαση.

Ειδικές επιπλοκές

Διαλαμβάνονται οι επιπλοκές που πα­ρουσιάζονται στην χειρουργική αντιμετώ­πιση των επιμέρους ενδοκρινικών πα­θήσεων των επινεφριδίων.

Σύνδρομο Cushing

Οι συνήθεις επιπλοκές της επινεφριδεκτομής που γίνεται για την αντιμετώπιση του συνδρόμου Cushing είναι: α) οι λοιμώξεις, β) η επινεφριδιακή ανεπάρκεια, γ) το σύνδρομο Nel­son και δ) η  υποτροπή.

Λοιμώξεις. Τα άτομα με σύνδρομο Cushing λόγω της υπερκορτιζολαιμίας εί­ναι ευάλωτα τόσο προεγχειρητικά όσο και μετεγχειρητικά στις λοιμώξεις. Έτσι είναι συχνή η επιμόλυνση του χειρουργι­κού τραύματος μετά από ετερόπλευρη ή αμφοτερόπλευρη επινεφριδεκτομή. Τα συ­νήθη συμπτώματα και σημεία του τραύμα­τος με πυώδη συλλογή θα οδηγήσουν στην ορθή διάγνωση. Θεραπευτικά, το τραύμα ανοίγεται πλήρως, παροχετεύεται η πυώδης συλλο­γή, πλένεται με διάλυμα οξυζενέ και φυσιολογικού ορού και τοποθετείται αποστειρωμένη γάζα. Οι συχνές χειρουργικές αλλαγές και η ανάλογη περιποίηση του τραύματος επαναλαμβάνονται 2 έως 3 φορές την ημέρα για όσο διάστημα χρειασθεί να επουλωθεί το τραύμα κατά δεύτερο σκοπό.

Γνωρίζοντας την ευαισθη­σία των ασθενών με σύνδρομο Cushing για λοιμώξεις λαμβάνουμε προεγχειρητικά δύο μέτρα πρόληψης: α) η χορήγηση αντιβιοτι­κών είναι ίσως η μόνη περίπτωση επινεφριδεκτομής που χρειάζεται προφυλακτι­κή αντιβιοτική κάλυψη, με ευ­ρέως φάσματος αντιβιοτικά πριν και μετά την εγχείρηση, β) συνθήκες ασηψίας με επιμελή καθαρισμό του χει­ρουργικού πεδίου με ιωδιούχο διάλυμα Betadine για 10 min.

Επινεφριδιακή ανεπάρκεια. Η επινεφριδιακή ανεπάρκεια είναι μία αναμενό­μενη επιπλοκή στην χειρουργική του συν­δρόμου Cushing. Είναι μόνιμη στην περί­πτωση της ολικής επινεφριδεκτομής και προσωρινή στην ετερόπλευρη αφαί­ρεση επινεφριδικού όγκου λόγω κατα­στολής του φυσιολογικού επινεφριδίου α­πό την υπερπαραγωγή κορτιζόνης και α­ναστολή της ACTH.

Σπάνια ο ενημερωμένος χειρουργός επιτρέπει μετεγχειρητικά την κλινική εμφάνιση επινεφριδιακής ανεπαρ­κείας που μπορεί να εκδηλωθεί κλινικά με πυρετό, ταχυσφυγμία, διαταραχές της αρτηριακής πίεσης, ναυτία, εμέτους και λήθαργο. Μετά από ολική ή ετερό­πλευρο επινεφριδεκτομή για σύνδρομο Cushing συνιστάται συνήθως το εξής σχή­μα για την αντιμετώπιση της επινεφριδιακής ανεπάρκειας: α) ενδοφλέβια χορήγηση 100 mg υδροκορτιζόνης, κάθε 8 ώρες, το πρώτο μετεγ­χειρητικό 24ωρο, β) το δεύτερο 24ωρο χορηγούνται 50 mg υδροκορτιζόνης ενδοφλέβια ή ενδομυϊκά ανά 8ωρο, ενώ το τρίτο 24ωρο χορη­γούνται 50 mg ανά 12ωρο, γ) τις επόμενες ημέρες και ενώ διατη­ρείται η παρεντερική χορήγηση κορτι­ζόνης για λόγους ασφαλείας,  αρχίζει η per osχορήγηση κορτιζό­νης π.χ. 25 mg τρεις φορές ημερησίως και προοδευτικά μειώνεται στα 30 mg η­μερησίως σε δύο δόσεις εκ των οποίων τα 20 mg χορηγούνται το πρωί ή τα 10 mg το απόγευμα. Επίσης χορηγείται 0.1 mg φλουοροκορτιζόνης μαζί με την πρωινή δόση.

Έχουν γίνει προσπάθειες για την πρόληψη της μόνιμης επινεφριδιακής ανεπάρκειας μετά από ολική επινεφριδε­κτομή, κυρίως με αυτομεταμόσχευση επινεφριδια­κού φλοιού στους ορθούς κοιλιακούς μυς, τον ραπτικό μυ και στους μυς του αντιβραχίου. Τα αποτελέσματα όμως δεν είναι ικανοποιητικά. Για την πρόληψη της επινεφριδιακής ανεπαρκείας μπορεί να γίνει υφολική επινεφριδεκτομή με μερική διατήρηση επινεφριδικού ιστού.

Σύνδρομο Nelson. Το σύνδρομο Nel­son συνιστά την ανάπτυξη όγκων της υπόφυσης μετά από ολική επινεφριδεκτομή. Χαρακτηρίζεται από την  εμφά­νιση μελάχρωσης του δέρματος. Σιγά σιγά εμφανίζονται «ελλείματα» στα οπτικά πεδία λόγω πιέσεως του οπτικού νεύρου από τον όγκο της υποφύσεως. Το σύνδρο­μο αυτό εκδηλώνεται σε ποσοστό μέ­χρι 10% μετά από ολική επινεφριδεκτομή και η αντιμετώπισή του είναι νευροχειρουργική.

Υποτροπή ή εμμονή του συνδρόμου Cushing. Με τον όρο υποτροπή εννοούμε την κλινική επανεμ­φάνιση του συνδρόμου Cushing μετά την πάροδο τουλάχιστον ορισμένων μηνών α­πό την χειρουργική θεραπεία. Το εμμένον σύν­δρομο Cushing είναι κλινικά έκδηλο αμέσως μετά την επινε­φριδεκτομή.

Υποτροπή μπορεί να εμφανιστεί μετά από αμφοτερόπλευρη ή ετερόπλευρη επινεφριδεκτομή. Συνήθως γι’ αυτό ευθύνεται ο θεράπων χειρουργός που δεν αφαί­ρεσε πλήρως τον παθολογικό επινεφριδικό ιστό. Εμμονή του συνδρόμου Cushing εμφανίζεται συνήθως μετά από εσφαλμένη αρχική διάγνωση, που ακολουθείται από άστοχη θεραπεία. Έτσι το σύνηθες σενάριο εί­ναι να αφαιρείται μόνο το ένα «μεγάλο» ε­πινεφρίδιο ενώ ο ασθενής πάσχει από υ­ποφυσιακής αιτιολογίας σύνδρομο Cush­ing και έχει ανάγκη υποφυσεκτομής ή ολικής επινεφριδεκτο­μής. Σπανιότερα, η εμμονή του συνδρόμου Cushing, ακόμη και μετά από ολική επινεφριδεκτομή οφείλεται σε «έ­κτοπο» επινεφριδικό ιστό.

Η καλύτερη θεραπεία του υποτροπιάζοντος ή εμμένοντος συνδρόμου Cushing είναι η επανεπέμβαση. Πριν ό­μως επιχειρηθεί η προσπάθεια αυτή απαιτούνται: α) επαναξιολόγηση της αρχικής διάγνωσης και β) η ανατομική εντόπιση του υπερλειτουργούντος επινεφριδικού ιστού. Αυτό επι­τυγχάνεται κυρίως με την μέτρηση ACTH πλάσματος, αξονική ή μαγνητική τομογραφία κοιλίας και υπόφυσης, σπινθηρογραφική μελέτη και άλλες ειδικές εξετάσεις όπως η δοκιμασία μετυραπόνης, χορήγηση αργινίνινης βαζοπρεσσίνης, μέτρηση της διαφορικής συγκέντρωσης ACTHστο αί­μα περιφερικής και σφαγιτιδικής φλεβός.

Στις περιπτώσεις που αντενδείκνυται η επανεγχεί­ρηση (π.χ. ηλικία, πρόσφα­το έμφραγμα, άρνηση του αρρώστου) γίνεται φαρμακευτική αντιμετώπιση της υπερκορτιζολαιμίας. Αυτό επιτυγχάνεται συνήθως με την φαρμακευτική ουσία μιτοτάνη. Άλλα φάρμακα που χρησιμοποιούνται είναι η μετυραπόνη, η αμινογλουτεθιμίδη και η τριλοστάνη.

Η πρόληψη του υποτροπιά­ζοντος, ή εμμένοντος συνδρόμου Cushing γί­νεται α) όταν προεγχειρητικά διασαφηνίζεται η αιτία του συνδρόμου Cushing (υποφυσιακή ή επινεφριδιακή) βάσει των συγχρόνων βιοχημικών, ανοσο­λογικών και απεικονιστικών εξετάσεων, β) όταν ο χειρουργός αφαιρεί και το τελευ­ταίο ψήγμα επινεφριδικού ιστού. 

Πρωτοπαθής υπεραλδοστερονισμός (Σύνδρομο Conn)

Στον πρωτοπαθή υπεραλδοστερινισμό η υπερέκκριση αλδοστε­ρόνης προκαλεί κατακράτηση νατρίου στο αίμα και απώλεια καλίου στα ούρα. Ως αποτέλεσμα, η υπέρταση και η υποκαλιαιμία είναι τα κύρια κλινικά χαρακτηριστικά του συνδρό­μου. Η υπέρταση μπορεί να είναι σοβαρή και να προκαλέσει έμφραγμα μυοκαρδίου ή εγκεφαλικό επεισόδιο. Η υποκαλιαιμία οδηγεί σε μυϊκή αδυναμία των ά­κρων μέχρι «παράλυσης». Οι επιπλοκές που εκδηλώνονται μετά την χειρουργική θεραπεία του πρωτο­παθούς υπεραλδοστερονισμού είναι: α) οι καρδιακές αρρυθμίες β) και η εμμονή ή υ­ποτροπή του συνδρόμου.

Οι καρδιακές αρρυθμίες παρουσιά­ζονται διεγχειρητικά και μετεγχειρητικά και οφείλονται στην υποκαλιαιμία. Η υποκαλιαιμία αποκαθίσταται με την προσεκτική χορήγηση μέχρι 20 mEq KCI ανά ώρα ενδοφλεβίως και ειδική αντιμετώπιση των αρρυθμιών από καρδιολόγο, εφόσον επιμένουν. Επειδή, όμως, υπάρχει χρόνια απώ­λεια καλίου, οι «αποθήκες» καλίου του σώματος έχουν αδειάσει πλήρως και υπάρχει καλιοπενία. Γι’  αυτό προεγχειρητικά χρειάζεται σχετικά μεγάλης διαρ­κείας προετοιμασία με τον ανταγωνιστή της αλδοστερόνης, σπιρονολακτόνη σε δόσεις 100 mg τρεις φορές την ημέρα.

Υποτροπή ή εμμονή του πρωτοπαθούς υπεραλδοστερονισμού. Σε εμμονή ή υποτροπή του συνδρόμου μετά από ετερόπλευρη επινεφριδεκτομή και ιστολογική επιβεβαίωση της νόσου, θα πρέπει να αποκλειστούν: α) η παραμονή παθολογικού ι­στού κατά την εγχείρηση, β) η  παρουσία πρωτοπαθούς υπερπλασίας ή του σπάνιου «γλυκοκορτικοειδο – κατασταλτού» υπεραλδοστερονισμού.

Η πρωτοπαθής υπερπλασία των επινε­φριδίων αποτελεί αιτία το 10% των αιτίων του πρωτοπαθούς υπεραλδοστερονισμού σε ποσοστό 10% των ασθενών. Χαρακτηρίζεται από φτωχά αποτελέσματα μετά από χειρουργική θεραπεία ακόμα και μετά από ολική επινεφριδεκτομή, με συνέπεια να μην θεωρείται χειρουργική πάθηση. Η αντιμετώπιση του εμ­μένοντος ή υποτροπιάζοντος πρωτοπα­θούς υπεραλδοστερονισμού που οφείλε­ται σε πρωτοπαθή υπερπλασία των επινε­φριδίων είναι φαρμακευτική. Συνήθως χο­ρηγείται σπιρονολακτόνη σε δόσεις 150 έ­ως 300 mg ημερησίως.

Η σπάνια ομάδα του «γλυκοκορτικοειδο-κατασταλτού» υπεραλδοστερονισμού εμφανίζεται σε νέα άτομα με ανάλογο οι­κογενειακό ιστορικό και αντιμετωπίζεται φαρμακευτικά με μακροχρόνια χορήγηση γλυκοκορτικοειδών.

Είναι κομβικής σημασίας ο προεγχειρητικός διαχωρισμός της πρωτο­παθούς υπερπλασίας από το μονήρες αδέ­νωμα (αλδοστερίνωμα). Αυτό επιτυγχάνεται: α) με απεικονιστικές εξετάσεις (υπέρηχοι, αξονική – μαγνητική τομογραφία), β) την εκλεκτική φλεβογραφία και εκλεκτική αιμοληψία από τις επινεφριδικές φλέβες και γ) σπινθηρογραφικές δοκιμασίες. Γίνε­ται λήψη αίματος για μέτρηση αλδοστερόνης στις 8 το πρωί και στις 12 το μεσημέρι μετά από τετράωρη ορθοστασία. Τα άτομα με μονήρες αλδοστερίνωμα πα­ρουσιάζουν μείωση ή μικρή αύξηση της τιμής της αλδοστερόνης, ενώ οι ασθενείς με ιδιοπαθή υπερπλασία παρουσιάζουν σημαντική αύξηση (70% με 400%) της αλδοστερόνης πλάσματος.

Φαιοχρωμοκύττωμα

Οι συνηθέστερες και σημαντικότερες μετεγχειρητικές επιπλοκές κατά την χει­ρουργική αντιμετώπιση του φαιοχρωμοκυττώματος εί­ναι: α) η υπέρταση, β) η υπόταση, γ) οι καρ­διακές αρρυθμίες και δ) η υποτροπή ή εμ­μονή της νόσου.

Υπέρταση. Το φαιοχρωμοκύττωμα κλινικά εκδηλώνεται με διαλείπουσα ή μόνιμα εγκατεστημένη υπέρταση λόγω της υπερέκκρισης των κατεχολαμινών. Κατά την εγχείρηση, ιδιαίτερα στην φάση της κινη­τοποίησης και των άλλων διεγχειρητικών χειρισμών επί του όγκου, η αρτη­ριακή συστολική πίεση μπορεί να υπερβεί τα 300 mmHg λόγω της αθρόας απελευθέρωσης κατεχολαμινών στην αιματική κυκλοφορία και να προκαλέσει σοβαρές καρδιοαγγειακές επιπλοκές. Το πιο κατάλληλο φάρμακο για τον έλεγχο της διεγχειρητικής υ­πέρτασης είναι το νιτροπρωσικό οξύ (nipride), το οποίο χορηγείται ενδοφλέβια και επιτυγχάνει την άμεση ρύθ­μιση της υπέρτασης. Πλεονεκτεί των άλλων φαρμάκων, επίσης, επειδή η διακοπή του συνεπάγεται την άμεση αναστολή της αγγειοδιασταλτικής του δράσης.

Η πρόληψη της διεγχειρητικής υπέτρασης γίνεται και με την σωστή φαρμακευτική προετοιμασία με α-αναστολείς και με την εύθετη αποκοπή της φλεβικής απορροής του όγκου. Η έγκαιρη απολίνωση της αριστερής επινεφριδικής φλέβας γίνεται εύκολα στην περιοχή της συμβολής της με την αριστερή νε­φρική φλέβα. Αντίθετα η απολίνωση της δεξιάς επινεφριδικής φλέβας παρουσιά­ζει  τεχνικές δυσκολίες, λόγω του μικρού μήκους και την άμεσης εκβολής της στην κάτω κοίλη φλέβα. Μολονότι θα ήταν ορθότερο να γίνει πρώτα η απολίνωση της δεξιάς επινεφριδικής φλέβας και με­τά οι χειρισμοί για την κινητοποίηση του όγ­κου, στην πράξη αυτό όχι μόνο είναι δύ­σκολο αλλά και επικίνδυνο. Γι’ αυτό αρχικά παρασκευάζεται το πρό­σθιο τοίχωμα της κάτω κοίλης φλέ­βας, ακολούθως γίνεται προσεκτική κινητοποίηση και απε­λευθέρωση του άνω και έξω τμήματος του όγκου και τέλος επιχειρείται η ελεγχόμενη διακοπή της φλεβικής απορροής του όγκου στην κάτω κοίλη φλέβα.

Υπόταση. Η υπόταση είναι η συνηθέ­στερη διεγχειρητική και μετεγχειρητική ε­πιπλοκή αμέσως μετά την απομάκρυνση του όγκου του φαιοχρωμοκυττώματος. Ο­φείλεται στην παύση της αγγειοσυσταλτικής δράσης των κατεχολαμινών και την γενικευμένη αγγειοδιαστολή σε έδαφος ή­δη ελαττωμένου ενδαγγειακού όγκου αίματος. Η κύρια θεραπεία της υπότασης έγκειται στην άμεση χορήγηση μεγάλων ποσοτήτων κρυσταλλοειδών υγρών, πλάσματος και αίματος. Γι’ αυτό απαιτείται η παρουσία ευρυκάναλης κεντρικής φλεβικής γραμμής και αν είναι δυνατό ειδικού καθετήρα για την άμεση μέτρηση των πιέσεων στον αριστερό κόλπο της καρδιάς.

Η πρόληψη της γενικευμένης αγγειοδιαστολής και σοβαρής υπότασης που συνοδεύει την αφαίρεση του φαιοχρωμοκυττώματος επιτυγχάνεται με την επιμελή προετοιμασία του ασθενούς με α-αναστολείς, 7 ημέρες περίπου πριν από την εγχείρηση. Συνήθως χορηγείται φαινοξυβενζαμίνη σε δόσεις που προο­δευτικά αυξάνονται από 10 mg μέχρι και 200 mg ημερησίως. Η φαινοξυβενζαμίνη, αναστέλλει την αγγειοσυστολή που προκαλείται από τις κατεχολαμίνες και έτσι συμβάλλει στην αποκατάσταση του φυσιολογικού κυκλοφορούν­τος όγκου αίματος. Η προοδευτική πτώση της τιμής του αιματοκρίτη καθώς και η ήπια ε­λεγχόμενη ορθοστατική υπόταση είναι οι κλινικές ενδείξεις της επιτυχούς προετοιμα­σίας.

Καρδιακές αρρυθμίες. Ένα ποσο­στό των ασθενών με φαιοχρωμοκύττωμα παρουσιάζουν προεγχειρητικά ταχυκαρδία και κοιλιακές εκτακτοσυστολές, ενώ μερικοί εμφανίζουν παρουσιάζει παρόμοιες ταχυαρρυθμίες διεγχειρητικά. Συνήθως για τις κοιλια­κές εκτακτοσυστολές χορηγούνται β-αναστολείς ενδοφλέβια. Η πρόληψη των κοιλιακών αρρυθμιών σε ασθενείς με φαιοχρωμοκύττωμα γίνεται με την προεγχειρητική per os χορήγηση β-αναστολέων, συνήθως προπρανολόλης σε σχετικά μικρές δόσεις, 40 έως 80 mg ημερησίως. Συνιστάται η χορήγηση προπρανολόλης σε όλους τους ασθενείς 2 έως 3 ημέ­ρες πριν από την εγχείρηση και η χορήγησή της απαιτεί ιδιαίτερη  προσοχή σε άτομα με άσθμα ή καρδιακή ανε­πάρκεια. Η προπρανολόλη πρέπει πάντα να χορηγείται μετά από την χορήγηση της φαινοξυβενζαμίνης. Διαφορετικά η ανα­στολή των β-υποδοχέων προκαλεί ανα­στολή της αγγειοδιαστολής με αποτέλεσμα τον κίνδυνο της υπερτασικής κρίσης. Τέλος στην πρόληψη των διεγχειρητικών αρρυθμιών συνιστάται η χρήση του ενφλουρανίου ως αναισθητικό ε­κλογής επειδή δεν διε­γείρει την έκκριση κατεχολαμινών και ούτε ευαισθητοποιεί το μυοκάρδιο στις εξωγε­νείς κατεχολαμίνες.

Υποτροπή ή εμμονή του φαιοχρωμοκυττώματος

Η υποτροπή ή εμμονή του φαιοχρωμοκυττώματος μπορεί να οφείλεται σε ιατρική αστοχία ή διασπορά νεοπλασματικών κυττάρων κα­τά την χειρουργική εξαίρεση του επινεφριδικού όγκου. Μία άλ­λη αιτία είναι η διαφυγή άλλων σύγχρονων φαιοχρωμοκυττωμάτων τόσο στο ετερόπλευρο επι­νεφρίδιο, όσο και κατά μήκος της συμπα­θητικής αλύσου. Τέλος, υποτροπή της νό­σου συμβαίνει σε περιπτώσεις λει­τουργικών μεταστάσεων από κακόηθες φαιοχρωμοκύττωμα.

Η αντιμετώπιση του υπο­τροπιάζοντος φαιοχρωμοκυττώματος είναι χειρουργική, εκτός των περιπτώσεων διά­χυτης μεταστατικής νόσου σε άλλα όργανα, όπως επί παραδείγματι στο ήπαρ.Προϋπόθεση όμως για την ορθή θεραπεία είναι η κατά το δυνατόν πληρέστερη προεγχειρητική εντόπιση του όγκου. Για το σκοπό αυτό πραγματοποιείται αξονική ή/και μαγνητική τομογραφία τόσο της κοιλίας όσο και του θώρακος, γιατί δεν είναι ασύνηθες το φαιοχρωμοκύττωμα να εντοπίζεται σε απίθανες θέσεις, όπως για παράδειγμα στο περικάρδιο. Άλλη χρήσιμη μέθοδος είναι το MIBG και ο σπινθηρογραφικός έ­λεγχος του σώματος. Τέλος, η εντόπιση των έκτοπων φαιοχρωμοκυττωμάτων μπορεί να γίνει με τον εκλεκτικό καθετηριασμό της κάτω κοίλης φλε­βός και την μέτρηση κατεχολαμινών από πολλές διαδοχικές θέσεις κατά μήκος της. Αν και οι σύγχρονες απεικονιστικές εξετάσεις εντοπίζουν το φαιοχρωμοκύττωμα σε ποσοστό >90% των περιπτώσεων, θα πρέπει ο χειρουργός να έχει υψηλό δείκτη υποψίας για ενδεχόμενη ύπαρξη αμφοτερόπλευρου ή έκτοπων φαιοχρωμοκυττωμάτων, ειδικά σε ασθενείς με οικογενή σύνδρομα πολλα­πλής ενδοκρινικής νεοπλασίας.

Εισαγωγή

Ως τυχαιώματα ή επινεφριδιώματα (incidentalomas στην αγγλική βιβλιογραφία) χαρακτηρίζονται οι επινεφριδικοί όγκοι οι οποίοι ανακαλύπτονται τυχαία κατά το διαγνωστικό έλεγ­χο για μη επινεφριδικές βλάβες. Αυτός ο ορισμός αποκλείει όγκους που ανακαλύφθηκαν σε απεικονιστικές εξετάσεις που έγιναν κατά την διάρκεια της πορείας εκτίμησης συμπτωμάτων ορμονικής υπερέκκρισης ή της σταδιοποίησης ασθενών με γνωστό καρκίνο. To τυχαίωμα είναι η πιο συχνή βλάβη των επινεφρι­δίων που αντιμετωπίζουν οι χειρουργοί σήμερα, εξαιτίας της ολοένααυξανόμενης χρήσης των απεικονιστι­κών μεθόδων στην κλινική πράξη (αξονική-μαγνητική τομογραφία). Περιγράφηκαν πρώτη φορά στην δεκαετία του 1980 όταν άρχισε η ευρεία διάδοση των προηγμένων απεικονιστικών μεθόδων. Βλάβες των επινε­φριδίων ανακαλύπτονται τυχαία σε υπολογιστικές τομογραφίες (CT) σε ποσοστό 4% κυρίως κατά την διαγνωστική διερεύνηση του κοιλιακού άλγους.  Λόγω της μεγάλης συχνότητας τους, η διερεύνηση και η αντιμετώπιση των τυχαιωμάτων είναι ένα από τα σημαντικότερα θέματα συζήτησης στην χειρουργική των επινεφριδίων.

Τα πιο πολλά τυχαιώματα επινεφριδίων είναι μη λειτουργικά και δεν εμφανίζουν κλινικές εκδηλώσεις, ενώ αποτελούν σπάνια αιτία κοιλιακού άλγους. Επί τυχαιώματος, ο χειρουργός πρέπει να απαντήσει σε δύο θεμελιώδη ερωτήμα­τα: α) εάν η βλάβη υπερεκκρίνει ορμόνες και β) εάν είναι κακοήθης ή δυνητικά κακοήθης. Αν η απάντηση είναι θετική σε κάποια από αυτές τις δύο ερωτήσεις, εν­δείκνυται επινεφριδεκτομή. Συνεπώς, οι χει­ρουργοί θα πρέπει να είναι εξοικειωμένοι με τις απαραίτητες βιοχημικές δοκιμασίες για την εκτίμη­ση της ορμονικής δραστηριότητας τέτοιων όγκων και θα πρέπει να γνωρίζουν τα απεικονιστικά χαρα­κτηριστικά που συμβάλλουν στην διάκριση των καλο­ηθών από τις κακοήθεις βλάβες, προκειμένου να επιλέξουν τους ασθενείς εκείνους οι οποίοι τελικά θα υποβληθούν σε επινεφριδεκτομή.

Διαφορική διάγνωση

Η διαφορική διάγνωση των τυχαιωμάτων περιλαμβάνει μία πληθώρα αλλοιώσεων από ορμονικά ενεργά και μη ενεργά καλοήθη νεοπλάσματα αλλά και τον καρκίνο των επινεφριδίων. Εάν ο ασθενής έχει ιστορικό κακοήθους νόσου, τότε το απεικονιστικό εύρημα αντιπροσωπεύει κατά πάσα πιθανότητα μετάσταση στα επινεφρίδιο (ειδικά εάν το εύρημα αφορά και στα δύο επινεφρίδια).

Εάν δεν έχει ιστορικό καρκίνου, το τυχαίωμα αντιπροσωπεύει με πιθανότητα 80% μη λειτουργικό αδένωμα του φλοιού, το οποίο συνήθως δεν χρειάζεται καμία θεραπευτική αντιμετώπιση. Άλλες λιγότερο συχνές αλλοιώσεις περιλαμβάνουν το μυελολίπωμα, τις επινεφριδικές κύστεις, τα γαγγλιονευρινώματα και αιμορραγία. Αυτές οι βλάβες συνήθως ξεχωρίζουν από τα απεικονιστικά χαρακτηριστικά τους και για το λόγο αυτό επιπλέον έλεγχος δεν κρίνεται αναγκαίος.

Το υπόλοιπο 20% των τυχαιωμάτων αποδεικνύεται ότι είναι λειτουργικές αλλοιώσεις και είναι οι ακόλουθες: φαιοχρωμοκύττωμα, αδένωμα που εκκρίνει κορτιζόλη, αδένωμα που εκκρίνει στεροειδή του φύλλου, αλδοστερίνωμα και φλοιεπινεφριδικό καρκίνωμα. Οι πιο συχνές λειτουργικές βλάβες είναι τα υποκλινικά αδενώματα που εκκρίνουν κορτιζόλη (υποκλινικό σύνδρομο Cushing) και τα φαιοχρωμο­κυττώματα. Οι πρωτοπαθείς φλοιοεπινεφριδικοί καρκίνοι αποτελούν το 9% των τυχαιωμάτων και οι επινεφριδικές μεταστάσεις συμβαίνουν συχνό­τερα στο πλαίσιο γενικευμένης μεταστατικής νόσου.

Περιστασιακά, ανευρίσκονται αμφοτερόπλευρες επινεφριδικές βλάβες που διαγιγνώσκονται ως τυχαιώματα. Η διαφορική διάγνωση σε τέτοιες περιπτώσεις περιλαμβάνει αμφοτερόπλευρα φαιο­χρωμοκυττώματα, μεταστάσεις, λεμφώματα, μυελο­λιπώματα και λοιμώξεις (π.χ. φυματίωση).

Κατά συνέπεια, η διαγνωστική προσέγγιση που ακολουθείται στα τυχαιώματα αποσκοπεί στο να ξεχωρίσει αυτό το μικρό ποσοστό όγκων που έχουν κλινική σημασία για τον ασθενή και απαιτούν θεραπευτική αντιμετώπιση. Τα δύο βασικά ερωτήματα που καλείται να απαντήσει η διαγνωστική διερεύνηση είναι, εάν ο όγκος είναι ορμονικά ενεργός ή καρκίνος, περιπτώσεις κατά τις οποίες απαιτείται χειρουργική αντιμετώπιση.

Η εκτίμηση ξεκινά με την λήψη ιστορικού και την λεπτομερή κλινική εξέταση. Αξιολογούνται ιδιαίτερα το ιστορικό καρκίνου άλλου οργάνου, η παρουσία υπέρτασης, χαρακτηριστικών υπερέκκρισης γλυκοκορτικοειδών ή αρρενοποίησης/θηλεοποίησης. Σε ασθενείς με ιστορικό καρκίνου (ιδιαιτέρως του πνεύμονα) επινεφριδικός όγκος >3 εκ. είναι πιθανότατα μετάσταση και πρέπει να αφαιρείται εάν είναι μονήρης. Όλοι οι υπόλοιποι ασθενείς, ακόμη και αυτοί που δεν έχουν υπέρταση υποβάλλονται σε εργαστηριακή διερεύνηση. 

Ένας όγκος που διαγιγνώσκεται τυχαία στα επινεφρίδια διαφοροδιαγνωστικά μπορεί να είναι μία από τις ακόλουθες καταστάσεις:

• Μη λειτουργικά αδενώματα φλοιού επινεφριδίων
• Πρωτοπαθής αλδοστερονισμός
• Υποκλινικό σύνδρομο Cushing
• Φαιοχρωμοκύττωμα
• Μυελολιπώματα
• Φλοιοεπινεφριδικός καρκίνος
• Επινεφριδικές μεταστάσεις

Μη λειτουργικά αδενώματα φλοιού επινεφριδίων

Τα μη λειτουργικά αδενώματα των επινεφριδίων αποτελούν το 80% των τυχαιωμάτων στις περισσότερες σειρές. Αυτές οι βλάβες χαρακτηρί­ζονται ακτινολογικά από την ομοιογένειά τους και το μειωμένης έντασης σήμα στην αξονική τομογραφία (CT). Τα περισσότερα αδενώματα έχουν μέγεθος κάτω από 4 cm, αλλά μπορεί να φτάσουν τα 6 cm ή και παραπάνω. Επινε­φριδεκτομή ενδείκνυται σε όσα υπερβαίνουν τα 6 cm ή σε αυτά που τα ακτινολογικά χαρακτηριστικά τους δεν είναι τα τυπικά του αδενώματος και εμβάλλουν σε υποψία καρκινώματος.

Πρωτοπαθής αλδοστερονισμός

Ο πρωτοπαθής αλδοστερονισμός είναι ένα σύνδρομο το οποίο σχετίζεται με την αυξημένη παραγωγή της αλδοστερόνης από τα επινεφρίδια και απαντάται σε ποσοστό μέχρι και 12% των ασθενών με υπέρταση. Η παραγωγή αυτή μπορεί να οφείλεται σε ένα αυτόνομο αδένωμα (αλδοστερίνωμα) που αντιστοιχεί σε έναν όζο επινεφριδίων ή στην ετερόπλευρη ή αμφοτερόπλευρη υπερπλασία τους.

Το αλδοστερίνωμα αποτελεί την πιο συχνή εκκριτική βλάβη των επινεφριδίων, Εντούτοις, τα αλδοστερινώματα δεν ανακαλύπτονται συχνά ως τυχαιώματα εξαιτίας του μικρού τους μεγέθους (0,5-1 cm ή και μικρότερα) και βρίσκονται περίπου στο 1% των τυχαιωμάτων. Η ύπαρξη υπεραλδοστερονισμού θα πρέπει να ελέγχεται σε κάθε ασθενή με τυχαίωμα ο οποίος παρουσιάζει υπέρταση ή υποκαλιαιμία.

Ασθενείς με τυχαιώματα επινεφριδίων, που έχουν φυσιολογική αρτηριακή πίεση και επίπεδα καλίου, δεν χρειάζεται να υποβληθούν σε έλεγχο για την νό­σο αυτή. Για να διαγνώσουμε τον πρωτοπαθή αλδοστερονισμό θα πρέπει να υπάρχει αρτηριακή υπέρταση με ταυτόχρονα αυξημένη έκκριση αλδοστερόνης και μειωμένη έκκριση ρενίνης. Κλινικά συνήθως πρόκειται για ανθεκτική, επίμονη διαστολική υπέρταση ή αρτηριακή υπέρταση που εμφανίζεται σε πολύ μικρή ή μεγάλη ηλικία. Περίπου στου μισούς από αυτούς τους ασθενείς μπορεί να υπάρχει υποκαλιαιµία, η οποία εκδηλώνεται με μυϊκή αδυναμία, πολυουρία και νυκτουρία. Εξαιρετικά σπάνια ο πρωτοπαθής αλδοστερονισμός μπορεί να σχετίζεται με κακοήθεια.

Η διάγνωση του αλδοστερονισμού περιλαμβάνει την μέτρηση της αλδοστερόνης (ALD) και της δραστικότητας ρενίνης πλάσματος (PRA). Λόγος ALD:PRA<30 αρκεί για να αποκλείσει με μεγάλη αξιοπιστία τον πρωτοπαθή αλδοστερονισμό. Σε όσους ασθενείς ο λόγος ALD:PRA≥30 με ταυτόχρονα υψηλή τιμή αλδοστερόνης (≥15) χρειάζεται να γίνουν περαιτέρω εξετάσεις. Πραγματοποιείται, λοιπόν, συλλογή ούρων 24ώρου για μέτρηση αλδο­στερόνης, νατρίου και καλίου, ενώ ο ασθενής βρίσκε­ται σε δίαιτα με υψηλή περιεκτικότητα σε αλάτι ή του χορηγούνται φυσιολογικοί οροί. Αλδοστερόνη πάνω από 12 pg/dl στα ούρα 24ώρου επιβεβαιώνει την διά­γνωση. Το κάλιο είναι συνήθως πάνω 30 meq/dl στην 24ωρη μέτρηση.

Επιπλέον γίνεται η δοκιμασία φόρτωσης με 2 λίτρα  NaCl 0,9% σε 4 ώρες και την δοκιμασία καταστολής με φθοριοκορτιζόνη 0,1  mg x 4 ημερησίως, για 4 μέρες. Η διάγνωση του αλδοστερονισμού τίθεται όταν η τιμή της αλδοστερόνης είναι μεγαλύτερη από 8 και 5 ng/dlαντίστοιχα. Δύο σημαντικά στοιχεία που πρέπει να γνωρίζει κάποιος σχετικά με τον αλδοστερονισμό είναι αφενός η επίδραση της θέσης και των διαφόρων αντιυπερτασικών φαρμάκων στην τιμή της ρενίνης και της αλδοστερόνης (για αυτό ιδανικά οι ασθενείς πρέπει να παραμένουν τουλάχιστον 2 ώρες σε ύπτια θέση και τα φάρμακα που επηρεάζουν πρέπει να διακόπτονται).

Επειδή περίπου το 35% των ασθε­νών με πρωτοπαθή υπεραλδοστερονισμό πάσχουν από αμφοτερόπλευρη υπερπλασία του φλοιού επινεφρι­δίων, συνιστάται για κάθε ασθενή με αμφοτερόπλευ­ρη οζώδη υπερπλασία, φυσιολογικά επινεφρίδια ή ετερόπλευρο όζο μεγέθους <1 cm, η λήψη δείγμα­τος αίματος από την επινεφριδική φλέβα για την μέ­τρηση αλδοστερόνης και κορτιζόλης, προκειμένου να καθορισθεί εάν η πηγή της αυξημένης παραγωγής αλδοστερόνης εντοπίζεται στο ένα επινεφρίδιο ή και στα δύο.  Η αιτία του είναι και αυτή που θα καθορίσει την περεταίρω θεραπευτική αντιμετώπιση, η οποία είναι φαρμακευτική για την υπερπλασία και χειρουργική για το αδένωμα και τον καρκίνο.

Υποκλινικό σύνδρομο Cushing

Εξ ορισμού, ασθενείς με τυχαιώματα δεν έχουν κλινικά εμφανές σύνδρομο Cushing, αλλά υποκλινικό σύνδρομο Cushing (SCS). Το υποκλινικό σύνδρομο Cushing  οφείλονται στην αυξημένη παραγωγή της κορτιζόλης. Ένα ποσοστό 7,8% των τυχαιωμάτων εμφανίζονται με υποκλινικό σύνδρομο Cushing. Στο σύνδρομο αυτό λαμβάνει χώρα μία μεγάλη ποι­κιλία βιοχημικών ανωμαλιών, όπως αδυναμία κατα­στολής της κορτιζόλης με δεξαμεθαζόνη, απώλεια της ημερήσιας διακύμανσης των τιμών της κορτιζό­λης, ελαττωμένη ή πλήρως κατεσταλμένη ACTH στο περιφερικό αίμα, έλλειψη ανταπόκρισης της ACTH μετά από διέγερση με CRH (Corticotropin releasing hormone) και αυξημένη τιμή ελεύθερης κορτιζόλης στα ούρα 24ώρου. Το τελευταίο όμως αποτελεί κα­θυστερημένο εύρημα και σχετίζεται με επείγουσες καταστάσεις. Οι ασθενείς με SCS έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα ανάπτυξης υπέρτασης, διαβήτη και πα­χυσαρκίας σε σύγκριση με τους ασθενείς με επινε­φριδικά τυχαιώματα. Η υπέρταση απαντάται στο 76% των ασθενών, ο διαβήτης στο 30% και η παχυσαρκία στο 52%.

Η φυσική πορεία του SCS δεν έχει μελετηθεί επαρκώς, αλλά φαίνεται ότι η συχνότητα μετάπτωσης σε κλινικό σύνδρομο Cushing είναι 12,5% μέσα σε ένα έτος. Η διάγνωση του SCS τίθεται όταν τα επίπεδα κορτιζόλης στο πλάσμα δεν καταστέλλονται μετά από χορήγηση χα­μηλής δόσης δεξαμεθαζόνης. Σε αυτή την δοκιμασία 1-3 mg δεξαμεθαζόνης χορηγούνται στις 11 μμ και το επόμενο πρωί στις 8πμ συλλέγεται δείγμα αίμα­τος για μέτρηση των επιπέδων κορτιζόλης. Αν η κορτιζόλη του ορού είναι <5 mg/dl (αν και ορισμένες μελέτες αναφέρουν ως μέγιστη τιμή τα 1,8 mg/dl) η διερεύνηση τους μπορεί να διακοπεί. Αν η κορτιζόλη είναι ≥5 mg/dl τότε απαιτούνται περισσότερα τεστ όπως είναι η δοκιμασία μικρής και μεγάλης καταστολής με ή χωρίς την μέτρηση της κορτιζόλης στα ούρα 24ώρου.

Οι περισσότεροι χειρουργοί συνιστούν επινεφριδεκτομή για το SCS όταν η γενι­κή κατάσταση των ασθενών είναι κατάλληλη για χει­ρουργική επέμβαση. Κλινική βελτίωση ως προς την υπέρταση, την απώλεια βάρους και τον έλεγχο των επιπέδων γλυκόζης αίματος έχει παρατηρηθεί σε πολλές σειρές ασθενών που υποβλήθηκαν σε επέμ­βαση. Παρότι δεν υπάρχουν πολλά δεδομένα για να το υποστηρίξουν, έχει αναφερθεί αυξημένος κίνδυ­νος οστεοπόρωσης στο SCS λόγω αυξημένου οστι­κού καταβολισμού, που οφείλεται στην δράση των στεροειδών. Παρά το γεγονός ότι κάτι τέτοιο δεν έχει αποδειχθεί, ο κίνδυνος οστεοπόρωσης είναι ένας επιπλέον λόγος για να σκεφθεί κανείς την επι­νεφριδεκτομή, ειδικά σε γυναίκες.

Ασθενείς με βιοχημικά στοιχεία SCS διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο επινεφριδικής ανεπάρκειας μετά από επινεφριδεκτομή και γι’ αυτό θα πρέπει να λαμ­βάνουν μετεγχειρητικά συμπληρωματικές δόσεις γλυκοκορτικοειδών. Παρομοίως, όλοι οι ασθενείς με τυχαίωμα επινεφριδίου που υποβάλλονται σε επινε­φριδεκτομή, θα πρέπει να ελέγχονται προεγχειρητικά για την πιθανότητα αυτή προς αποφυγή οξείας επινεφριδικής κρίσης. Μπορεί να απαιτηθεί διάστημα έως και 12 μηνών μέχρι να επανέλθει πλήρως σε λει­τουργία ο άξονας υπόφυσης – επινεφριδίων.

Φαιοχρωμοκύττωμα

Το φαιοχρωμοκύττωμα αποτελείτο δεύτερο σε συ­χνότητα εκκριτικό όγκο στις σειρές των επινεφριδικών τυχαιωμάτων. Περίπου το 5% των τυχαιωμάτων τελικά διαγιγνώσκονται ως φαιοχρωμοκυττώματα. Στα φαιοχρωμοκυττώματα ισχύει κατά προσέγγιση ο κανόνας των 10, όπου 10% περίπου συνυπάρχουν με φυσιολογική αρτηριακή πίεση, 10% είναι εξωεπινεφριδικά, 10% αυτών είναι εξωκοιλιακά, 10% είναι σε παιδιά, 10% είναι αμφοτερόπλευρα ή πολλαπλά και 10% κακοήθη. Περίπου 25% των φαιοχρωμοκυττωμάτων σχετίζεται με κάποιο οικογενή σύνδρομο.

Η κλινική εικόνα που θα θέσει την υπόνοια του φαιοχρωμοκυττώματος είναι η αρτηριακή υπέρταση (στο 95% είναι παροξυσμική και στο 70% μόνιμη) και η κλασσική τριάδα που περιλαμβάνει κεφαλαλγία, εφίδρωση και αίσθημα παλμών. Ωστόσο το φαιοχρωμοκύττωμα μπορεί να εμφανιστεί με μία πλειάδα κλινικών εκδηλώσεων (ωχρότητα προσώπου, εξάψεις, ανησυχία, τρόμο, προκάρδιο ή κοιλιακό άλγος, απώλεια βάρους, πολυουρία, πολυδιψία κλπ)  δικαιώνοντας τον χαρακτηρισμό «ο μεγάλος μίμος», που του έχει δοθεί. Εξαιτίας του κινδύνου της απειλητικής για την ζωή υπερτασι­κής κρίσης, που παρατηρείται κατά την επινεφριδεκτομή για φαιοχρωμοκύττωμα, όλοι οι ασθενείς με επινεφριδικά τυχαιώματα πρέπει να διερευνώνται για την πιθανότητα ύπαρξης φαιοχρωμοκυττώματος.

Η διαγνωστική προσέγγιση του φαιοχρωμοκυττώματος περιλαμβάνει την μέτρηση κλασμάτων μετανεφρινών στο αίμα ή κατεχολαμινών και μετανεφρινών σε ούρα 24ώρου. Η μέτρηση των κλασμά­των μετανεφρινών στο αίμα είναι πιο απλή στην εκτέλεση και για το λόγο αυτό προτιμάται. Εντούτοις, επειδή μπορούν να προκύψουν ψευδώς θετικά αποτελέσματα, συνιστάται επιπλέον έλεγχος με κατεχολαμίνες και μετανεφρίνες ούρων. Εφόσον οι συγκεντρώσεις αυτές είναι υψηλές ακολουθεί η δοκιμασία καταστολής με δεξαμεθαζόνη καθώς και το σπινθηρογράφημα με MIBG(Iώδιο-131 meta-iodobenzyl- guanidin) το οποίο θα επιβεβαιώσει την ακριβή τοπογραφία του όγκου και θα αποκαλύψει τυχόν μεταστάσεις. Το φαιοχρωμοκύττωμα μπορεί να καταστεί εμ­φανές στην CTλόγω της ετερογενούς εμφάνισής του. Το φαιοχρωμοκύττωμα παρουσιάζει έντονο σήμα στις Τ2 ακολουθίες της MRI.

Η επινε­φριδεκτομή συνιστάται για όλους τους ασθενείς στους οποίους διαγιγνώσκεται τυχαία η ύπαρξη φαιοχρωμοκυττώματος. Οι ασθενείς θα πρέπει να προ­ετοιμάζονται για την επέμβαση με προεγχειρητική αναστολή των α-υποδοχέων με φαινοξυβενζαμίνη, προς αποφυγή διεγχειρητικών κρίσεων υπερτάσε­ως. Οι β-αναστολείς χρησιμοποιούνται σε ασθενείς με όγκους που εκκρίνουν κυρίως επινεφρίνη ή σε περιπτώσεις εμμένουσας ταχυκαρδίας μετά την χο­ρήγηση α-αναστολέα. 

Μυελολιπώματα

Τα μυελολιπώματα αποτελούν μία ακόμα αιτία καλοηθών όγκων επινεφριδίων. Αποτελούνται από λίπος και μυελό των οστών, εκ του οποίου έλαβαν και την ονομασία τους  και αν και συνήθως δεν υπερβαίνουν το μέγεθος των 5 cm έχουν βρεθεί μάζες έως και 5,5 κιλά.  Είναι ορμονικά ανενεργά και ασυμπτωματικά εκτός από τα πολύ μεγάλα που μπορεί να προκαλέσουν κοιλιακό άλγος, αρτηριακή πίεση Τα μυελολιπώματα γενικά δεν απαιτούν επινεφριδεκτομή εκτός εάν υπάρχει ανησυχία σχετικά με κακοήθεια, η οποία είναι σπάνια, ή αιμορραγία εντός της αλλοιώσεως, η οποία είναι πιο πιθανή σε μυελολιπώματα μεγαλύτερα από 4cm σε μέγεθος. Όταν ενδείκνυται, η λαπαροσκοπική επινεφριδεκτομή είναι η επέμβαση εκλογής για αυτήν την αλλοίωση.

Φλοιοεπινεφριδικός καρκίνος

Η συχνότητα των πρωτογενών φλοιοεπινεφριδικών καρκίνων σε μεγάλες σειρές τυχαιωμάτων ποικίλλει μεταξύ 1,2% και 22%, με μέση τιμή 8,6%. Επίσης αφορά σχετικά νέους ασθενής με μεγαλύτερο επιπολασμό μεταξύ της 2^ης και 5^ης δεκαετίας. Οι περισσότεροι καρκίνοι έχουν μεγάλο μέγεθος κατά την στιγμή της διάγνωσης, με μέση διάμετρο όγκων άνω των 10 cm. Παρότι πάνω από το 90% των όγκων αυτών είναι μεγαλύτεροι των 6 cm, υφίστανται και ορισμένοι μικρότεροι. Γενικά, η πιθανότητα ένα τυχαίωμα επινεφριδίων να είναι πρωτογενής καρκίνος αυξάνεται όσο αυξάνεται το μεγέθους του όγκου. Ποικίλει δε από 2% σε όγκους έως 4cm, σε 6% σε αυτούς από 4 – 6cm και 25% σε αυτούς που είναι μεγαλύτεροι από 6cm, γεγονός που πρέπει πάντα να λαμβάνουμε υπόψη κατά την εκτίμηση και την θεραπευτική απόφαση σχετικά με μια μάζα επινεφριδίων.

Η κλινική εικόνα μπορεί να περιλαμβάνει υπέρταση, ελάττωση του βάρους, αδυναμία, ανορεξία, ναυτία, εμέτους, τυμπανισμό και μυαλγίες.

Περίπου οι μισοί από τους καρκίνους είναι υπερεκκριτικοί, με βιοχημικές εκδηλώσεις συνδρόμου Cushing, αρρενοποίηση/θηλεοποίηση ή μεικτά χαρακτηριστικά. Επίσης, υπάρχουν σπάνιες ακόμα κλινικές καταστάσεις όπως τα γαγγλιονευρώματα, τα νευροβλαστώματα, τα αμαρτώματα, λοιμώξεις όπως η σαρκοείδωση, η φυματίωση, διάφορα αποστήματα και οι παρασιτικές κύστεις, ή αιματολογικά νοσήματα, πχ λεμφώματα, τα οποία αν και πολύ σπάνια μπορούν να διαφοροδιαγνωστούν από έναν όγκο στα επινεφρίδια.

Ο ορμονικός έλεγχος σε συνδυασμό με τις απεικονιστικές εξετάσεις μπορεί να βοηθήσει στην διάγνωση του αδενοκαρκινώματος όμως η επιβεβαίωση επέρχεται μόνο με την ιστολογική εξέταση του όγκου. Ο βιοχημικός έλεγχος για τον εντοπισμό των αδενοκαρκινωμάτων περιλαμβάνει την δεϋδροεπιανδροστερόνη (DHEAs), η αυξημένη έκκριση της οποίας αποτελεί ένδειξη υπερέκκρισης ανδρογόνων από τα επινεφρίδια. Η ποσότητα της παραγωγής των ανδρογόνων στο αδενοκαρκίνωμα είναι ανάλογη και με το μέγεθος του όγκου. Ωστόσο τα αδενοκαρκινώματα μπορούν να παράγουν οποιαδήποτε ορμόνη, συχνότερη εκ των οποίων είναι η κορτιζόλη ή και σε ποσοστό περίπου 30% να είναι ορμονικά ανενεργά.

Επινεφριδικές μεταστάσεις

Τα επινεφρίδια αποτελούν συχνή θέση ανάπτυξης μεταστάσεων, παρότι αυτό συνήθως γίνεται στα πλαίσια γενικευμένης εξωεπινεφριδικής μεταστατι­κής νόσου. Σε ασθενείς με ιστορικό μη επινεφριδικού καρκίνου και μία μονόπλευρη επινεφριδική μάζα, η συχνότητα μεταστατικής νόσου κυμαίνεται από 32% ως 73%. Ως αποτέλεσμα, λίγες μόνο μεταστάσεις στα επινεφρίδια υπόκεινται σε χειρουργική εκτομή. Οι κακοήθειες που συχνότερα μεθίστανται στα επι­νεφρίδια είναι των νεφρών, του πνεύμονα, του μα­στού, το μελάνωμα και τα λεμφώματα. Οι περισσό­τερες μεταστάσεις είναι διαμέτρου πάνω από 3 cm και συνοδεύονται από απεικονιστικά χαρακτηριστικά που εγείρουν την υποψία κακοηθείας, όπως εξασθένιση του σήματος στην CT και μη εξασθένιση του σήματος στην MRI. To PET μπορεί να βοηθήσει στον αποκλεισμό εξωεπινεφριδικής μεταστατικής νόσου που μπορεί να μην είναι εμφανής με τις συμβατικές απεικονιστικές μεθό­δους. Η βιοψία δια λεπτής βελόνης πρέπει να εφαρ­μόζεται αρχικά σε ασθενείς όπου το αποτέλεσμα της βιοψίας θα αλλάξει την θεραπεία, αλλά δεν συνι­στάται όταν η βλάβη μπορεί να υποβληθεί σε εκτομή και ο ασθενής είναι κατάλληλος υποψήφιος για χει­ρουργική επέμβαση.

Εκτομή μονήρων επινεφριδικών μεταστάσεων σε ασθενείς με ιστορικό μη επινεφριδικού καρκίνου, ιδιαίτερα μη μικροκυτταρικού πνευμονικού και νεφρικού καρκίνου, έχει δείξει ότι οδηγεί σε παρατεταμένη επιβίωση ασθενών. Ύποπτες επινεφριδικές μεταστάσεις μπορεί επίσης να αφαιρεθούν για διάγνωση ή για παρηγορητική θεραπεία, εάν είναι μεγάλες ή συμπτωματικές.

Διαγνωστική προσέγγιση

Η διαγνωστική διαδικασία ενός επινεφριδικού τυχαιώματος στοχεύει στην αναγνώριση ασθενών που θα ωφελούντο από επινεφριδεκτομή. Αυτό σημαίνει, ασθενείς με λειτουργικούς όγκους και εκείνους σε αυξημένο κίνδυνο κακοηθείας. Είναι ιδιαίτερα σημαντικό να αναγνωριστούν ασθενείς με υποκλινική νόσο Cushing.

Δεν είναι αναγκαίο για ασυμπτωματικούς ασθενείς, των οποίων οι απεικονιστικές εξετάσεις δείχνουν εμφανείς κύστεις, αιμορραγία, μυελολιπώματα ή διάχυτη μεταστατική νόσο, να υπόκεινται περαιτέρω διερεύνηση.

Εκτίμηση ορμονικής λειτουργίας

Όλοι οι ασθενείς με επινεφριδικό τυχαίωμα, ακόμη και αυτοί που δεν έχουν υπέρταση υποβάλλονται σε εργαστηριακή διερεύνηση. Υπενθυμίζεται ότι η υπέρταση του φαιοχρωμοκυττώματος μπορεί να είναι διαλείπουσα ή να απουσιάζει και ότι 25% των φαιοχρωμοκυτωμάτων ανακαλύπτονται ως τυχαιώματα σε αξονικές ή μαγνητικές τομογραφίες που γίνονται για άλλους λόγους. Για βλάβες οι οποίες δεν ομοιάζουν προς κύστεις ή μυελολιπώματα, ο βιοχημικός έλεγχος για την αξιολόγηση της ορμονικής δραστηριότητας της βλάβης αποτελεί το πρώτο βήμα. Όλοι οι ασθενείς πρέπει να υποβάλλονται σε έλεγχο για φαιοχρωμοκύττωμα, με μέτρηση είτε των  μετανεφρινών πλάσματος είτε των κατεχολαμινών και των μετανεφρινών σε ούρα 24ώρου. Συνήθως προτιμάται, για λόγους απλότητας, η μέτρηση των μετανεφρινών στο αίμα ως αρχικός έλεγχος και η εξέταση των ούρων 24ώρου επιφυλάσσεται για τις περιπτώσεις όπου η εξέταση αίματος είναι παθολο­γική. Το βαννιλυλμανδελικό οξύ των ούρων έχει υψη­λό ποσοστό ψευδώς θετικών αποτελεσμάτων και συνήθως δεν χρησιμοποιείται. Ο έλεγχος για υποκλινική υπερκορτιζολαιμία πρέπει να περιλαμβάνει την δοκιμασία καταστολής με δεξαμεθαζόνη. Εάν δεν ελαττωθούν τα επίπεδα κορτιζόλης κάτω από 3-5 pg/dl με την δοκιμασία δεξαμεθαζόνης, περαιτέρω έλεγχος πρέπει να πραγματοποιείται με μέτρηση των επιπέδων κορτιζόλης ούρων 24ώρου και των επιπέδων ACTH πλάσματος. Έλεγχος για υπεραλδοστερονισμό, με μέτρηση της αλδοστερόνης και των επιπέδων ρενίνης στο πλάσμα (λόγος αλδοστερόνης:ρενίνη), πραγματοποιείται μό­νο εάν ο ασθενής έχει υπέρταση ή υποκαλιαιμία.

Απεικονιστικές εξετάσεις 

Ο καθορισμός της πιθανότητας κακοήθειας ενός τυχαιώματος είναι πιο περίπλοκος. Όπως εξετάστηκε νωρίτερα, ο κίνδυνος κακοήθειας σε μια επινεφριδική αλλοίωση σχετίζεται με το μέγεθος της. Αλλοιώσεις μεγαλύτερες από 6cm σε διάμετρο έχουν κίνδυνο κακοήθειας περίπου 35%. Παρ’ όλα αυτά, αυτό το όριο μεγέθους δεν είναι απόλυτο επειδή τα επινεφριδικά καρκινώματα έχουν επίσης αναφερθεί σε αλλοιώσεις μικρότερες από 6cm. Αυτό έχει οδηγήσει σε αυξημένη χρήση των απεικονιστικών χαρακτηριστικών των τυχαιωμάτων για την πρόβλεψη κακοήθειας.

Σημαντική παράμετρο της αρχικής εκτίμησης αποτε­λεί η προσεκτική μελέτη των απεικονιστικών εξετά­σεων. Στους περισσότερους ασθενείς τα τυχαιώμα­τα αναδεικνύονται στην CT, στην οποία εξετάζονται το μέγεθος, η ομοιογένεια, η διηθητικότητα και η ένταση (πυκνότητα) του σήματος. Τα αδενώματα, γε­νικά, είναι λεία, ομοιογενή, καλώς περιγεγραμμένα, με μέγεθος κάτω από 6 cm. Δεδομένου ότι περιέχουν μεγάλες ποσότητες ενδοκυττάριου λίπους, έχουν μι­κρή πυκνότητα σήματος στην CT (<10 μονάδες Hounsfield), χαμηλότερη από το ήπαρ ή τους νε­φρούς, αλλά μεγαλύτερη από το οπισθοπεριτοναϊκό λίπος. Μερικά αδενώματα, όμως, έχουν συ­γκριτικά μεγαλύτερη πυκνότητα σε σχέση με τις υπό­λοιπες πρωτοπαθείς ή μεταστατικές βλάβες των επι­νεφριδίων. Επιπλέον, στις περισσότερες CT η ανα­γνώριση των τυχαιωμάτων επιτυγχάνεται μετά από ενδοφλέβια χορήγηση σκιαγραφικού, με αποτέλεσμα να μην αξιολογείται η πυκνότητα. Τα καρκινώματα του φλοιού των επινεφριδίων είναι συνήθως ανομοιογε­νή, με νεκρωτικές ή αιμορραγικές εστίες ή περιοχές ασβεστοποίησης. Συνήθως έχουν ανώμαλα όρια και στοιχεία διήθησης ή τοπικοπεριοχικής λεμφαδενοπάθειας. Η ένταση σήματος ξεπερνά τις 18 μονάδες Hounsfield. Τα φαιοχρωμοκυττώματα εμφανίζονται ως στρογγυλές ή ωοειδείς μάζες με ομαλά όρια και πυκνότητα παρόμοια με αυτήν του ήπατος σε λήψεις μη ενισχυμένες με σκιαγραφικό. Τα μεγαλύτερα φαι­οχρωμοκυττώματα έχουν συνήθως περιοχές ανο­μοιογενείς ή κυστικές. Εξαιτίας της μεγάλης αγγειοβρίθειάς τους, το σήμα τους ενισχύεται με την χορήγηση ενδοφλέβιου σκιαγραφικού.

Η MRI μπορεί να φανεί χρήσιμη στην περαιτέρω διαλεύκανση της επινεφριδικής μάζας, εάν αυτό δεν καταστεί δυνατόν με την CT. Στις Τ2 ακολουθί­ες, τα αδενώματα παρουσιάζουν χαμηλό σήμα, ενώ τα φαιοχρωμοκυττώματα και οι μεταστάσεις υψηλό. Η απεικόνιση χημικής ολίσθησης είναι μία MRI ακο­λουθία που εκμεταλλεύεται την διαφορετική συγκέ­ντρωση λίπους και νερού στις επινεφριδικές μάζες. Με την τεχνική αυτή δημιουργούνται ξεχωριστά σή­ματα για τα πρωτόνια στο νερό και στο λίπος. Στην ομοιοφασική ακολουθία ο παλμός σήματος είναι τέ­τοιος, ώστε τα πρωτόνια στο νερό και στο λίπος βρίσκονται στην ίδια φάση ταυτόχρονα, ενώ στην ετεροφασική ακολουθία το σήμα από τα πρωτόνια του λίπους αφαιρείται από αυτό των πρωτονίων του νερού. Ως αποτέλεσμα, καλοήθεις βλάβες, όπως τα αδενώματα, που έχουν πυκνότητα μείγματος λίπους και νερού, θα παρουσιάσουν απώλεια σήματος στις ακολουθίες αντίθετης φάσης σε σχέση με τις ομοιοφασικές ακολουθίες. Οι κακοήθεις βλάβες και τα φαιοχρωμοκυττώματα έχουν μικρή συγκέντρωση ενδοκυττάριου λίπους, με αποτέλε­σμα να μην έχουν απώλεια σήματος στις αντίθετες φάσεις της MRI.

Ο ρόλος της απεικόνισης PET στην εκτίμηση των επινεφριδικών τυχαιωμάτων δεν έχει πλήρως διασαφηνιστεί και η πραγματοποίησή της δεν συνι­στάται, εκτός από τις περιπτώσεις ασθενών με γνωστή εξωεπινεφριδική κακοήθεια. Στους ασθε­νείς αυτούς η απεικόνιση PET μπορεί να βοηθήσει στον έλεγχο για εξωεπινεφριδική μεταστατική νόσο πριν τεθεί η ένδειξη επινεφριδεκτομής για εν δυνά­μει εξαιρέσιμες μεταστατικές εστίες.

Μέγεθος όγκου

Το μέγεθος του τυχαιώματος αποτελεί μία επίσης σημαντική παράμετρο για την εκτίμηση του δυναμι­κού κακοηθείας της βλάβης. Τα περισσότερα επινεφριδικά καρκινώματα έχουν μέγεθος πάνω από 6 cm, αλλά έχουν παρατηρηθεί και μικρότεροι όγκοι. Δεδομένου ότι η επιβίωση είναι καλύτερη στα αρχι­κά στάδια της βλάβης, οι περισσότεροι χει­ρουργοί έχουν θέσει ως όριο χειρουργικής εκτομής ενός τυχαιώματος τα 4 cm. Σε μελέτες τυχαιωμάτων, το όριο των 4 cm για την εκτέλεση της επινεφριδεκτομής είχε ως αποτέλεσμα 90% ευαι­σθησία στην ανίχνευση καρκινωμάτων, παρότι το 76% των βλαβών κάτω των 4 cm ήταν καλοήθεις. Οι μεταστάσεις στα επινεφρίδια μπορεί να είναι μεγά­λες σε μέγεθος, αλλά είναι πιο πιθανό να παρουσιά­ζουν χαρακτήρες αδενώματος παρά πρωτογενούς καρκίνου. Συμπερασματικά, το μέγεθος είναι μόνο μία παράμετρος που θα πρέπει να λαμβάνεται υπό­ψη στην εκτίμηση της πιθανότητας κακοηθείας, ενώ βλάβες με ύποπτα απεικονιστικά χαρακτηριστικά θα πρέπει να αφαιρούνται ανεξαρτήτως μεγέθους.

Παρακέντηση με λεπτή βελόνη (FNA)

Η βιοψία με FNA έχει κερδίσει ευρεία αποδοχή και χρήση για την διάγνωση πολλών ενδοκρινικών αλλοιώσεων, αλλά δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την διάκριση των επινεφριδικών αδενωμάτων από τα καρκινώματα. Η βιοψία δια λεπτής βελόνης (FNA) σπάνια ενδείκνυται σε ασθενείς με τυχαιώματα επινεφριδίων. Η FNA σπάνια έχει την ικανότητα να διακρίνει καλοήθεις από πρωτοπαθείς κακοήθεις όγκους, και η απόφαση για εκτομή της βλάβης θα πρέπει να βασισθεί στο μέγε­θος και στα απεικονιστικά χαρακτηριστικά. Παρότι οι μεταστατικές βλάβες στα επινεφρίδια μπορούν να διαγνωσθούν με FNA, η βιοψία ενδείκνυται μόνο εάν πρόκειται να αλλάξει η θεραπευτική προσέγγιση. Για παράδειγμα, η βιοψία δεν είναι απαραίτητη σε ασθε­νή με μονήρη βλάβη, απεικονιστικά ύποπτη για μετά­σταση και χειρουργικά εξαιρέσιμη. Η FNA δεν πρέπει να εκτελείται παρά μόνο εφόσον αποκλεισθεί το φαι­οχρωμοκύττωμα με βάση το βιοχημικό έλεγχο, εξαι­τίας του κινδύνου πρόκλησης υπερτασικής κρίσης.

Αντιμετώπιση

Η αυξημένη συχνότητα ανίχνευσης τυχαιωμάτων επινεφριδίων με τον απεικονιστικό έλεγχο και η δυ­νατότητα χρησιμοποίησης ελάχιστα επεμβατικών τεχνικών για επινεφριδεκτομή δεν θα πρέπει να οδηγήσουν σε αλλαγή των ενδείξεων της επινεφριδεκτομής. Ασθενείς με λειτουργικούς όγκους, όπως καθορίζεται από βιοχημικές εξετάσεις, ή με εμφανώς κακοήθεις αλλοιώσεις, θα πρέπει να υπόκεινται σε επινεφριδεκτομή. Χειρουργική παρέμβαση επίσης συστήνεται σε ασθενείς με υποκλινικό σύνδρομο Cashing με κατασταλμένα επίπεδα ACTH στο πλάσμα και ανεβασμένα επίπεδα κορτιζόλης στα ούρα, επειδή αυτοί οι ασθενείς είναι σε υψηλό κίνδυνο για εξέλιξη σε έκδηλο σύνδρομο Cushing. Η επινεφριδεκτομή θα πρέπει επίσης να τίθεται υπό σκέψη σε ασθενείς με φυσιολογική ACTH και ελεύθερη κορτιζόλη ούρων, εάν είναι νεότεροι από 50 ετών ή έχουν πρόσφατη πρόσληψη βάρους, υπέρταση, διαβήτη ή οστεοπενία.

Για μη λειτουργικές αλλοιώσεις που δεν πληρούν κανένα από τα παραπάνω κριτήρια, ο κίνδυνος κακοήθειας ή η πιθανότητα κακοήθειας χρειάζεται να εξισορροπηθεί με την εγχειρητική θνησιμότητα και θνητότητα. Η επέμβαση θα πρέπει να αφορά τυχαιώ­ματα που, βάσει μεγέθους και άλλων απεικονιστικών χαρακτηριστικών έχουν αυξημένη πιθανότητα κακοηθείας (ανώμαλα όρια, ανομοιογένεια, λεμφαδενοπάθεια και διήθηση πέριξ ιστών). Το μέγεθος του όγκου, τα απεικονιστικά ευρήμα­τα και το ιστορικό εξωεπινεφριδικής κακοηθείας χρησιμοποιούνται για τον καθορισμό της πιθανότη­τας κάποιο τυχαίωμα να αποτελεί κακοήθεια. Σαν κανόνας, όγκοι οποιουδήποτε μεγέθους με απεικονιστικά χαρακτηριστικά κακοήθειας  πρέπει να αφαιρούνται.

Οι περισσότεροι ειδικοί συμφωνούν ότι κάθε όγκος με μέγεθος >6 cm θα πρέπει να αφαιρείται, επειδή ο κίνδυνος ύπαρξης καρκίνου ανέρχεται σε ποσοστό 35%-98%. Για οριακούς όγκους μεταξύ 4 και 6 cm, η πιθανότητα κακοηθείας είναι μικρότερη, αλλά όχι α­μελητέα. Για το λόγο αυτό δεν υπάρχει σαφής άποψη για την θεραπευτική προσέγγιση. Για τους όγκους αυτούς, το μέγε­θος, η προτίμηση του ασθενούς, η ηλικία και οι συνυ­πάρχουσες παθήσεις πρέπει να λαμβάνονται υπόψη προκειμένου να καθορίσουμε εάν ενδείκνυται η απλή παρακολούθηση του ασθενούς ή η επινεφριδεκτομή. Συστάσεις από διάφορες ομάδες χειρουργών ενδοκρινών αδένων σχετικά με αυτή την «ενδιάμεση» ομάδα ασθενών ποικίλλουν, με κάποιους να συστήνουν επινεφριδεκτομή για όγκους με οριακά μεγέθη 3, 4 ή 5cm. Παρ’ όλα αυτά, διάφορα σημαντικά σημεία πρέπει να τεθούν υπό σκέψη στην διαχείριση αυτών των ασθενών. Πρώτον, τα κριτήρια μεγέθους για κακοήθεια δεν είναι απόλυτα και προέρχονται από μια επιλεγμένη σειρά ασθενών. Δεύτερον, το πραγματικό μέγεθος των επινεφριδικών όγκων μπορεί να υποεκτιμηθεί κατά τουλάχιστον 1cm από μεθόδους όπως οι αξονικές τομογραφίες, επειδή οι όγκοι είναι μεγαλύτεροι σε κεφαλοουραίο άξονα. Τρίτον, η φυσική ιστορία των τυχαιωμάτων ποικίλλει και εξαρτάται από την υποκείμενη διάγνωση, ηλικία του πληθυσμού μελέτης και από το μέγεθος της μάζας, Μεγαλύτεροι ασθενείς είναι πιο πιθανόν να έχουν μη λειτουργικά αδενώματα. Τα υπάρχοντα δεδομένα σχετικά με την μακροπρόθεσμη συμπεριφορά αυτών των μη λειτουργικών αλλοιώσεων, αν και περιορισμένα, υποδεικνύουν ότι η κακοήθης μετατροπή είναι ασυνήθης. Περαιτέρω, όγκοι που αυξάνουν σε μέγεθος τουλάχιστον κατά 1 cm εντός 2ετούς περιόδου παρακολούθησης και εκείνοι με ήπιες ορμονικές διαταραχές ήταν πιο πιθανοί να διογκωθούν. Έκδηλη ορμονική υπερπαραγωγή είναι πιο πιθανή σε όγκους μεγαλύτερους από 3 cm. Οι χειρουργοί είναι πιο πιθανόν να εγχειρήσουν έναν ασθενή 40 ετών με μια αλλοίωση 4 cm, ενώ επιλέγουν να παρακολουθήσουν έναν ασθενή 80 ετών με μια παρόμοια αλλοίωση αλλά πολλά συνοδά συμπαρομαρτούντα νοσήματα. Η σύγχρονη σύσταση αυτών των συγγραφέων σχετικά με το μέγεθος για επινεφριδεκτομή είναι 3 με 4 cm σε νεαρούς ασθενείς χωρίς καμιά συνοσηρότητα και 5 cm σε γηραιότερους ασθενείς με σημαντικά συνοσηρότητα.

Ασθενείς με όγκους <4 cm, με καλοήθη εμφάνιση στην αξονική/μαγνητική τομογραφία είναι απίθανο να είναι καρκίνοι και αντιμετωπίζονται συ­ντηρητικά, αλλά θα πρέπει να τίθενται σε πρόγραμμα παρακολούθησης με επαναλαμβανόμενο απεικονιστι­κό έλεγχο κοιλίας κάθε 6-12 μήνες και ετήσιο βιοχη­μικό έλεγχο για υπερέκκριση κατεχολαμινών και κορ­τιζόλης επί πενταετία.

Υπερέκκριση ορμονών μπορεί να παρουσιασθεί στο 20% των ασθενών που βρίσκο­νται υπό παρακολούθηση και είναι συχνότερο εύρη­μα σε βλάβες μεγαλύτερες των 3 cm. Πιο συχνά πα­ρατηρείται υποκλινικό σύνδρομο Cushing. Συνεπώς, επαναλαμβανόμενοι βιοχημικοί έλεγχοι με δοκιμασία καταστολής με δεξαμεθαζόνη είναι απαραίτητοι για 1 έτος και άπαξ ετησίως για τα επό­μενα 3-4 έτη, μετά την παρέλευση των οποίων ο κίν­δυνος ανάπτυξης κακοηθείας ελαχιστοποιείται.

Επανάληψη του απεικονιστικού ελέγχου προτεί­νεται αρχικά εντός 4-6 μηνών από την ανίχνευση του τυχαιώματος και στην συνέχεια μετά από 1 έτος. Οι βλάβες που παραμένουν σταθερές σε μέγεθος και εμφάνιση σπανίως θα τροποποιηθούν σε μεγαλύτε­ρο χρονικό διάστημα και ενδεχομένως ο έλεγχος να πραγματοποιείται σε μεγαλύτερα χρονικά διαστήμα­τα ή μπορεί να μην χρειάζεται καν. Για ένα μέσο διάστημα παρακολούθησης δύο (2) ετών, αύξηση του μεγέθους των τυχαιωμάτων κατά 0,5 cm ή περισσότερο παρατηρείται σε ποσοστό 7,4% και αύξηση μεγέθους κα­τά 1 cm ή περισσότερο σε 5,2%. Σε δεκαετή παρακολούθηση το 25% των τυχαιωμάτων αυξάνονται σε μέγεθος, ενώ το 20% θα εμφανίσουν υπερέκκριση ορμονών.

Η λαπαροσκοπική επινεφριδεκτομή είναι η πιο ενδεδειγμένη μέθοδος για τους περισσότερους ασθενείς με τυχαίωμα, στους οποίους έχει ένδειξη η χειρουργική αφαίρεση. Η μόνη από­λυτη αντένδειξη για την λαπαροσκοπική προσέγγιση είναι η τοπική διήθηση των παρακείμενων ιστών από το νεόπλα­σμα. Βλάβες μεγαλύτερες των 6 cm είναι δυσκολό­τερο να αφαιρεθούν λαπαροσκοπικά και, παράλληλα, συνδέονται με μεγαλύτερη πιθανότητα κακοηθείας. Ο χειρουργός μπορεί να με­τατρέψει την επέμβαση σε ανοικτή ή σε υποβοηθούμενη με το χέρι, αν διεγχειρητικά δια­πιστωθούν στοιχεία κακοηθείας ή η πλήρης αφαίρε­ση δεν είναι εφικτή λαπαροσκοπικά. Τοπικές υποτροπές έχουν αναφερθεί μετά από λαπαροσκοπική αφαίρεση πρωτοπαθών όγκων επινεφριδίων, παρότι τα ποσοστά τοπικής υποτροπής είναι παρόμοια με αυτά της ανοικτής επινεφριδεκτομής. Πρόδρομα αποτελέ­σματα δείχνουν πως η λαπαροσκοπική επέμβαση εί­ναι ασφαλής σε επιλεγμένους ασθενείς με μετα­στάσεις στα επινεφρίδια, αλλά όλες οι μελέτες προέρχονται από εξειδικευμένα κέντρα με μεγάλη εμπειρία στις λαπαροσκοπικές επεμβάσεις. Για το λό­γο αυτό, οι χειρουργοί που επιχειρούν αφαίρεση με­γάλων βλαβών ή βλαβών με απεικονιστικά στοιχεία ενδεικτικά κακοηθείας θα πρέπει να διαθέτουν με­γάλη εμπειρία στις λαπαροσκοπικές επεμβάσεις. Ανεξαρτήτως της φύσης της βλάβης και της χει­ρουργικής προσέγγισης, η αφαίρεση της βλάβης επί αρνητικών ορίων αποτελεί το βασικό στόχο.

Οι ασθενείς με υποκλινικό σύνδρομο Cusching πρέπει να λαμβάνουν περιεγχειρητικά συμπληρωματική θεραπεία με στεροειδή, και ίσως απαιτηθούν εβδομάδες ή μήνες θεραπείας υποκατάστασης πριν την πλήρη επαναλειτουργία του άξονα υπόφυ­σης-επινεφριδίων. Ασθενείς στους οποίους προκύ­πτει από το βιοχημικό έλεγχο υποψία φαιοχρωμοκυττώματος θα πρέπει να προετοιμάζονται για την επέμ­βαση με φαινοξυβενζαμίνη, για να αποτραπεί ενδεχόμενη υπερτασική κρίση διεγχειρητικά.

Εισαγωγή

Τα επινεφρίδια, λόγω της πλούσιας αιμάτωσης, αποτελούν συχνή θέση μετάστασης από διάφορους κακοήθεις όγκους. Aποτελούν την τέταρτη πιο συχνή θέση ανάπτυξης μεταστάσεων από πρωτοπαθείς όγκους άλλων οργάνων μετά τους πνεύμονες, το ήπαρ και τα οστά. Νεκροτομικές μελέτες έχουν δείξει ότι οι μεταστάσεις στα επινεφρίδια είναι οι δεύτεροι συχνότεροι όγκοι των επινεφριδίων μετά τα αδενώματα. Κάθε επινεφριδική μάζα θα πρέπει να θεωρείται ως πιθανή για μετάσταση σε ασθενείς με ιστορικό κα­κοήθους νεοπλασίας, καθώς στο 30%-75% των πε­ριπτώσεων η μάζα αποδεικνύεται πως τελικά απο­τελεί όντως μεταστατική νόσο. Οι μονήρεις μεταστάσεις στα επινεφρίδια είναι σπάνιες ενώ οι περισσότερες επινεφριδικές μεταστάσεις εμφανίζονται σε ασθενείς με προχωρημένη κακοήθη νόσο.

Οι ασθενείς με πρωτοπαθείς όγκους σε συμπαγή όργανα βρίσκονται υπό τακτική παρακολούθηση για μεγάλο χρονικό διάστημα για την έγκαιρη ανίχνευση τοπικής υποτροπής ή μετάστασης. Οι απεικονιστικές μέθοδοι όπως η αξονική τομογραφία (CT), η μαγνητική τομογραφία (MRI) και το PET scanning (positron emission tomography) χρησιμοποιούνται ευρέως οπότε η συχνότητα τυχαίας εμφάνισης όγκων στα επινεφρίδια έχει αυξηθεί σημαντικά. Η συχνότητα εμφάνισης επινεφριδιακής μετάστασης σε ασθενή με τυχαίωμα χωρίς ιστορικό κακοήθειας είναι 0.7-2.3%, ενώ με ιστορικό κακοήθειας είναι 30-70%.

​Συνεπώς, τα επινεφρίδια δεν αποτελούν μόνο θέσεις εμφάνισης μεταστάσεων αλλά συχνά φέρουν και καλοήθεις όγκους. Για τον λόγο αυτό μια μάζα στα επινεφρίδια αποτελεί μια διαγνωστική πρόκληση για τον ιατρό και αγχογόνο παράγοντα για τον ασθενή. Κατά κανόνα ο πρωτοπαθής όγκος έχει ήδη γίνει αντιληπτός όταν μια πιθανή μετάσταση εμφανίζεται στα επινεφρίδια και κατά κανόνα υποδηλώνει διασπορά της νόσου. Παρόλα αυτά, υπάρχουν και οι μονήρεις μεταστάσεις που αντιπροσωπεύουν πιο περιορισμένη νόσο και η ριζική εκτομή τους προσφέρει την καλύτερη πρόγνωση σε επιλεγμένους ασθενείς. Βέβαια υπάρχει το επιχείρημα ότι η καλύτερη επιβίωση προκύπτει από την επιλογή ασθενών με λιγότερο επιθετική νόσο που ενδεχομένως να ζούσαν περισσότερο και χωρίς την εκτομή της μετάστασης. Το αντίθετο επιχείρημα υποστηρίζει ότι, όπως η εκτομή μεταστάσεων σε άλλα όργανα βελτιώνει την επιβίωση, το ίδιο συμβαίνει και με τις μονήρεις μεταστάσεις των επινεφριδίων.

Λόγω της μικρής συχνότητας εμφάνισης μεταστάσεων στα επινεφρίδια είναι δύσκολο να πραγματοποιηθούν τυχαιοποιημένες μελέτες που να συγκρίνουν την επιβίωση μετά από εκτομή με την επιβίωση μετά από απλή παρακολούθηση. Για τον λόγο αυτό η γνώση που έχουμε μέχρι τώρα στηρίζεται σε αναδρομικές μελέτες ασθενών που έχουν υποβληθεί σε εκτομή μονήρους μετάστασης επινεφριδίου.

Η διαφορική διάγνωση ενός μεταστατικού όγκου από μια πρωτοπαθή μάζα επινεφριδίου αποτελεί συχνά πρόκληση και απαιτεί απεικονιστικές και βιοχημικές εξετάσεις και σε κάποιες περιπτώσεις ιστολογική τεκμηρίωση. Η χρήση πιο ευαίσθητων απεικονιστικών τεχνικών όπως η αξονική τομογραφία με λεπτές τομές, η μαγνητική τομογραφία και το PET scan έχει οδηγήσει στην έγκαιρη ανίχνευση μικρών μεταστατικών όγκων. Ο απεικονιστικός έλεγχος καθορίζει επίσης ποιοι ασθενείς έχουν πολλαπλές μεταστατικές εστίες και ποιες μεταστάσεις δύνανται να εξαιρεθούν.

Επιδημιολογία

Τα επινεφρίδια αναλογικά με το μέγεθός τους αποτελούν συχνή θέση εμφάνισης μεταστάσεων από πρωτοπαθείς όγκους άλλων οργάνων. Η συχνότητα εμφάνισης τους σε νεκροτομικό υλικό είναι 3,1% και σε επινεφριδεκτομές 7,5%. Οι αμφοτερόπλευρες μεταστάσεις στα επινεφρίδια είναι σπάνιες (<0.5%) και εμφανίζονται πιο συχνά σε ασθενείς με μελάνωμα, καρκίνο θυρεοειδούς, ηπατοκυτταρικό καρκίνο, καρκίνο ουροδόχου κύστης και σε ποσοστό 4% σε μη μικροκυτταρικό καρκίνο πνεύμονα, ενώ η συχνότητα εμφάνισης τους σε ασθενείς με λέμφωμα φτάνει το 71%. Το 50% περίπου των μελανωμάτων δίνει μεταστάσεις στα επινεφρίδια, όπως επίσης το 30-40% των καρκίνων του μαστού και του πνεύμονα και το 10-20% των καρκίνων του νεφρού και του πεπτικού συστήματος (στόμαχος, οισοφάγος, ήπαρ-χοληφόρα, πάγκρεας, παχύ έντερο). Η συχνότητα εμφάνισης επινεφριδιακών μεταστάσεων σε ασθενείς με τυχαίωμα επινεφριδίου, χωρίς ιστορικό κακοήθειας, κυμαίνεται από 0.7 – 2.3 % . Αντίθετα, ποσοστό 30-70% των ασθενών με τυχαίωμα επινεφριδίου και ιστορικό κακοήθειας εμφανίζουν μετάσταση στα επινεφρίδια. Ο μέσος χρόνος εμφάνισης επινεφριδιακής μετάστασης από την αρχική διάγνωση είναι 2,5 έτη ενώ έχουν περιγραφεί μεταστάσεις και μετά από 22 έτη. Επίσης, σπάνια ανευρίσκονται μεταστάσεις στα επινεφρίδια πριν την ανεύρεση του πρωτοπαθούς όγκου. Ποσοστό 0.2% των ασθενών έχουν μονήρη μετάσταση στο επινεφρίδιο ως πρώτη εκδήλωση ενός πρωτοπαθούς όγκου σε άλλα όργανα. Όλοι αυτοί οι όγκοι είναι μεγάλοι σε μέγεθος (>6cm) με κλινικά συμπτώματα, οπότε δεν μπορούν να θεωρηθούν τυχαιώματα. Οι μεταστάσεις των επινεφριδίων μπορεί να εμφανίζονται ταυτόχρονα με την εμφάνιση του πρωτοπαθούς όγκου ή μέσα στους πρώτους 6 μήνες από την αρχική διάγνωση και ονομάζονται σύγχρονες ή μετά από ένα διάστημα ελεύθερο νόσου μεγαλύτερο από 6 μήνες και ονομάζονται μετάχρονες.

Αιτιοπαθογένεια

Το πλούσιο τριχοειδικό δίκτυο των επινεφριδίων και η πιθανoλογούμενη επικοινωνία μεταξύ των πνευμονικών και οπισθοπεριτοναϊκών λεμφικών δικτύων ευθύνονται για την μεταστατική νόσο στα επινεφρίδια. Διασπορά μιας κακοήθους νόσου και δημιουργία μεταστάσεων μπορεί επίσης να συμβεί μέσω των αγγείων της κάψας του Gerota, των λεμφαγγείων, των αρτηριών  ή μέσω της ανάστροφης ροής των φλεβών. Οι περισσότερες μεταστάσεις στα επινεφρίδια γίνονται με την αιματογενή οδό. Μπορούν επίσης να δημιουργηθούν και λεμφογενώς σε πρωτοπαθείς όγκους των πνευμόνων μέσω του οπισθοπεριτοναϊκού χώρου. Σε καρκίνο νεφρού η δημιουργία μετάστασης στο επινεφρίδιο έχει συσχετιστεί με το μέγεθος του πρωτοπαθούς όγκου και την εντόπιση, με τους όγκους του αριστερού νεφρού, του άνω πόλου και τους πολυεστιακούς να είναι πιο συχνά μεταστατικοί.

Κλινική εικόνα

Το 95% των ασθενών με μετάσταση στα επινεφρίδια είναι ασυμπτωματικοί και η διάκρισή τους από τους πρωτοπαθείς μη λειτουργικούς όγκους των επινεφριδίων είναι δύσκολη και βασίζεται κυρίως στο ιστορικό ύπαρξης άλλου εξωεπινεφριδικού καρκίνου. Σπάνια μπορεί να υπάρχει άλγος στην οσφύ, κοιλιακό ή θωρακικό άλγος. Επινεφριδιακή ανεπάρκεια εμφανίζεται σε εξαιρετικά χαμηλά ποσοστά <1% και αφορά αμφοτερόπλευρες μεταστάσεις ή αιμορραγία επινεφριδίου, με συμπτώματα όπως ναυτία, έμετος, αδυναμία, υπονατριαιμία ή και κανονική κρίση Addison. Αξίζει να σημειωθεί ότι για να εκδηλωθεί λειτουργική ανεπάρκεια του φλοιού των επινεφριδίων πρέπει να καταστραφεί περισσότερο από το 90% του παρεγχύματος του επινεφριδίου. Οι αμφοτερόπλευρες επινεφριδικές μεταστάσεις μπορούν να προκαλέσουν επινεφριδική ανεπάρκεια στο 30% των ασθενών. Συχνά τα συμπτώματα της επινεφριδιακής ανεπάρκειας καλύπτονται από την εικόνα της προχωρημένης νόσου. Για τον λόγο αυτό είναι απαραίτητη η εκτίμηση της λειτουργίας των επινεφριδίων ώστε να αποκλειστεί η επινεφριδιακή ανεπάρκεια ή να δοθεί θεραπεία υποκατάστασης εφόσον κριθεί απαραίτητο. Ο ορμονικός έλεγχος είναι επίσης απαραίτητος επειδή το 48% των επινεφριδιακών μαζών σε ασθενείς με πρωτοπαθείς όγκους σε άλλα όργανα είναι τυχαιώματα. Γίνεται μέτρηση μετανεφρινών και νορμετανεφρινών πλάσματος, κατεχολαμινών και μετανεφρινών ούρων 24ωρου για τον αποκλεισμό του φαιοχρωμοκυττώματος. Γίνεται μέτρηση της ελεύθερης κορτιζόλης ούρων και τεστ καταστολής με δεξαμεθαζόνη. Σε υπερτασικούς γίνεται μέτρηση ρενίνης πλάσματος και αλδοστερόνης.

Απεικονιστικές εξετάσεις

Ασθενείς με μονήρη μεταστατική εστία στα επινεφρίδια και συ­μπτώματα που υποδεικνύουν κακοήθεια πρέπει να υποβάλλονται σε κολοσκόπηση, μαστογραφία και ακτινογραφία θώρακος για τον εντοπισμό της πρω­τοπαθούς εστίας.

Για την εκτίμηση μιας πιθανής επινεφριδιακής μετάστασης οι πιο χρήσιμες εξετάσεις είναι η αξονική τομογραφία κοιλίας, η μαγνητική τομογραφία κοιλίας και το PET scan. Το αδένωμα επινεφριδίου είναι η πιο συχνή καλοήθης επινεφριδιακή μάζα και ο απεικονιστικός έλεγχος θα πρέπει να διαχωρίσει το επινεφριδιακό αδένωμα από την επινεφριδιακή μετάσταση. Η απεικονιστική διάκριση μιας επινεφριδιακής μετάστασης από ένα αδένωμα βασίζεται στο μέγεθος του όγκου και στην ανομοιογένεια της μάζας, χαρακτηριστικά που έχουν υψηλή ειδικότητα και χαμηλή ευαισθησία.

Οι μεταστάσεις των επινεφριδίων έχουν συνήθως ομαλά όρια όπως τα αδενώματα και δεν διηθούν γειτονικούς ιστούς. Συνήθως η απλή αξονική θώρακος περιλαμβάνει και τομές από την άνω κοιλία και τα επινεφρίδια. Μια μάζα επινεφριδίου που αυξάνεται σε μέγεθος περισσότερο από 20% του συνολικού της όγκου σε διάρκεια 6 μηνών είναι ύποπτη για κακοήθεια, εκτός από την σπάνια περίπτωση αιμορραγίας του επινεφριδίου. Αντίθετα μια μάζα επινεφριδίου που είναι παρούσα την στιγμή της διάγνωσης της πρωτοπαθούς εστίας και παραμένει σταθερή για χρόνια είναι απίθανο να είναι μετάσταση.

Ιδιαίτερα σημαντική είναι η περιεκτικότητα της μάζας σε λίπος και ο τρόπος που αυτή εκφράζεται στην απεικόνιση. Το 70% των αδενωμάτων του φλοιού είναι πλούσια σε λίπος, ενώ οι κακοήθεις όγκοι έχουν μικρή περιεκτικότητα σε λίπος. Η αξονική και η μαγνητική τομογραφία κοιλίας χρησιμοποιούν αυτά τα χαρακτηριστικά για την διαφορική διάγνωση μεταξύ της καλοήθειας και της κακοήθειας των επινεφριδίων. Η μεγάλη περιεκτικότητα σε λίπος αντιστοιχεί σε μειωμένη πυκνότητα ιστών στην απεικόνιση και έχει θεσπισθεί το όριο των 10 μονάδων Hounsfield (HU) για την διάκριση μεταξύ της καλοήθειας και της κακοήθειας, με ποσοστό ευαισθησίας 71% και ειδικότητας 98%. Αδενώματα πλούσια σε λίπος έχουν πυκνότητα σε αξονική τομογραφία (CT) χωρίς σκιαγραφικό <10 HU, ενώ αδενώματα που δεν έχουν αρκετή ποσότητα λίπους έχουν πυκνότητα σε αξονική τομογραφία (CT) χωρίς σκιαγραφικό >10HU.

Τα αδενώματα σε μια αξονική κοιλίας έχουν κατά κανόνα μέγεθος <4cm, ομοιογενή σύσταση, ομαλά όρια και πυκνότητα <10 HU. Αντίθετα, η μετάσταση έχει ύποπτα απεικονιστικά χαρακτηριστικά με μέγεθος >4 – 6cm, παρουσιάζει διήθηση των γύρω ιστών, ασαφή όρια και περιοχές νέκρωσης.

Η αξονική τομογραφία κοιλίας με λεπτές τομές μπορεί να δώσει με ακρίβεια στοιχεία για το σχήμα, τα όρια και το μέγεθος. Εναλλακτική μέθοδος είναι η Dual-energy CT η οποία παρέχει πληροφορίες για την σύσταση ενός ιστού από τον τρόπο που συμπεριφέρεται αυτός σε διαφορετικές δόσεις ενέργειας.

Σημαντικές πληροφορίες παρέχονται επίσης από την ταχύτητα απόπλυσης του σκιαγραφικού από τους ιστούς (contrast washout behaviour). Οι κακοήθεις όγκοι των επινεφριδίων έχουν πλούσια αγγείωση με πυκνή μικροαγγείωση οπότε δημιουργείται αργή αιματική ροή, υψηλή διαπερατότητα ενδοθηλίου και άθροιση του σκιαγραφικού μέσα στην μάζα. Τα αδενώματα προσλαμβάνουν γρήγορα σκιαγραφικό αλλά και το αποβάλλουν γρήγορα. Αντίθετα κακοήθεις όγκοι προσλαμβάνουν γρήγορα το σκιαγραφικό αλλά το αποβάλλουν αργά (slower contrast washout). Η διαφορά στην λήψη από την αρχική πρόσληψη του σκιαγραφικού μέχρι την αποβολή του μπορεί να βοηθήσει στην διάγνωση μεταξύ καλοήθους και κακοήθους όγκου. H μαγνητική τομογραφία κοιλίας παρέχει επίσης χρήσιμες πληροφορίες για την περιεκτικότητα της μάζας σε λίπος. Τα αδενώματα στις Τ1 ακολουθίες έχουν πυκνότητα παρόμοια με αυτή του ήπατος ενώ στις Τ2 ακολουθίες έχουν ενδιάμεσης έντασης σήμα. Οι μεταστάσεις έχουν υψηλής έντασης σήμα στις Τ2 ακολουθίες.

Το PET-CT (18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography ) βασίζεται στον μεταβολισμό της γλυκόζης στις κακοήθειες. Μπορεί να διακρίνει τους καλοήθεις όγκους από τις μεταστάσεις των επινεφριδίων με 100% ευαισθησία και ειδικότητα, ενώ μπορεί να ανιχνεύσει την παρουσία μεταστάσεων με 100% ευαισθησία και 80% ειδικότητα. Τα ευρήματα του 18FDGPET θεωρούνται θετικά όταν η βασική πρόσληψη (standardised uptake value -SUV) στο επινεφρίδιο είναι ίση ή μεγαλύτερη με αυτή του ήπατος με το κλάσμα πρόσληψη όγκου/πρόσληψη ήπατος >1,5. Σε μη λειτουργικούς όγκους βρίσκονται χαμηλότερες τιμές SUVmax (SUVmax =3.2) ενώ διαπιστώνονται πολύ μεγαλύτερες τιμές σε όγκους που εκκρίνουν κορτιζόλη. Μέχρι στιγμής δεν έχει βρεθεί η τιμή που θα καθορίζει με ακρίβεια την παρουσία καλοήθειας ή κακοήθειας. Βασική πρόσληψη SUVmax=3.1 έχει ευαισθησία 98.5% και ειδικότητα 92% για να ξεχωρίσει ένα καλόηθες αδένωμα από μια κακοήθη νόσο ενώ σε ασθενείς με εξωεπινεφριδική κακοήθεια SUVmax >1.8% έχει ευαισθησία 82% και ειδικότητα 96% για την ανίχνευση κακοήθους νόσου. Η μέθοδος αυτή δεν μπορεί να διαχωρίσει το φλοιοεπινεφριδικό καρκίνωμα από την μετάσταση. Επίσης, ψευδώς θετικά αποτελέσματα μπορεί να παρουσιαστούν σε μερικά καλοήθη αδενώματα και σε φλεγμονώδη νοσήματα όπως φυματίωση ή σαρκοείδωση.

Παρακέντηση με λεπτή βελόνα (FNA)

Η βιοψία με λεπτή βελόνα υπό αξονική τομογραφία είναι χρήσιμη σε διφορούμενα απεικονιστικά ευρήματα, σε ορμονικά ανενεργείς μάζες και στην λήψη της απόφασης για θεραπεία. Δεν είναι χρήσιμη σε γενικευμένη μεταστατική νόσο ενώ συμβάλλει στην εκτίμηση ολιγομεταστατικής νόσου στο επινεφρίδιο. Είναι απαραίτητο να αποκλειστεί από πριν η πιθανότητα παρουσίας φαιοχρωμοκυττώματος ώστε να μην εκδηλωθεί υπερτασική κρίση. Η βιοψία δεν έχει ένδειξη επί υποψίας φλοιοεπινεφριδιακoύ καρκινώματος καθώς υπάρχει κίνδυνος διασποράς της νόσου και δυσκολία στην διάκριση μεταξύ αδενώματος και καρκινώματος. Είναι ιδιαίτερα ακριβής στη διάκριση φλοιοεπινεφριδιακών όγκων από μεταστατικούς όγκους σε ασθενείς με ιστορικό κακοήθειας με ευαισθησία 81-100% και ειδικότητα 83-100%. Είναι λιγότερο ακριβής στην διάκριση μεταξύ αδενώματος και φλοιοεπινεφριδιακού καρκινώματος με ευαισθησία 54-86% ενώ έχει και υψηλό ποσοστό ψευδώς αρνητικών αποτελεσμάτων.

Τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά των μεταστάσεων στα επινεφρίδια από συγκεκριμένους πρωτοπαθείς όγκους είναι τα ακόλουθα:

1. Μη μικροκυτταρικό καρκίνωμα πνεύμονα και μετάσταση επινεφριδίου: Η μεταστατική νόσος του μικροκυτταρικού καρκίνου του πνεύμονα έξω από τον θώρακα θεωρείται προχωρημένη, όμως η μονήρης μετάσταση στο επινεφρίδιο έχει πολύ καλύτερη πρόγνωση από μια μονήρη μετάσταση σε ένα άλλο όργανο. Η εκτομή της μονήρους μετάστασης βελτιώνει σημαντικά την επιβίωση και η εμφάνιση μετάστασης μετά από ένα διάστημα ελεύθερο νόσου μεγαλύτερο από 6 μήνες αποτελεί θετικό προγνωστικό παράγοντα.
2. Καρκίνος νεφρού και μετάσταση επινεφριδίου: Η συμπεριφορά του όγκου του νεφρού είναι απρόβλεπτη, μπορεί να εμφανιστεί σύγχρονη μετάσταση σε κάποιο όργανο ή και μετά από χρόνια και μπορεί να δημιουργηθεί στο ομόπλευρο ή στο ετερόπλευρο επινεφρίδιο ή και στα δύο. Η εμπλοκή του επινεφριδίου είναι σημαντική για την πρόγνωση. Όταν η μετάσταση δημιουργείται κατά συνέχεια ιστού στο ομόπλευρο επινεφρίδιο το στάδιο της νόσου είναι pΤ3a, ενώ όταν υπάρχει μετάσταση στο ετερόπλευρο επινεφρίδιο θεωρείται αιματογενής διασπορά και είναι στάδιο IV. Δεν προτείνεται η προφυλακτική εκτομή του ετερόπλευρου επινεφριδίου.
3. Μελάνωμα και μετάσταση επινεφριδίου: Από νεκροτομικές μελέτες έχει φανεί ότι το 50% των μελανωμάτων παρουσιάζουν μετάσταση στο επινεφρίδιο. Υπήρξαν ενδείξεις ότι η εκτομή των μονήρων επινεφριδιακών μεταστάσεων είχε θετικό αποτέλεσμα στην επιβίωση των ασθενών. Σήμερα έχει αποδειχθεί ότι η επινεφριδεκτομή προσφέρει ανακούφιση από τα συμπτώματα και καλύτερη επιβίωση.

Χειρουργική θεραπεία 

Η χειρουργική εκτομή των επινεφριδιακών μεταστάσεων εφαρμόστηκε για πρώτη φορά πριν από 40 χρόνια σε ασθενείς με καρκίνο μαστού. Η εκτομή των μονήρων επινεφριδιακών μεταστάσεων βελτιώνουν την πρόγνωση σε επιλεγμένους ασθενείς. Και στην περίπτωση αυτή ισχύουν οι ίδιες αρχές όπως και στην εκτομή φλοιοεπινεφριδιακών καρκίνων, και πρέπει να πραγματοποιείται πλήρης εκτομή. Οι μεμονωμένες επινεφριδικές μεταστά­σεις είναι μικρότερες και περιχαρακωμένες μέσα στο επινεφρίδιο.

Υπάρχουν μελέτες με ασθενείς που παραμένουν ελεύθεροι νόσου αρκετά χρόνια μετά από την εκτομή της μονήρους μετάστασης. Μετά την επινεφριδεκτομή η 5ετής επιβίωση ανέρχεται στο 25%, με μέσο διά­στημα επιβίωσης 20-30 μήνες, σε αντίθεση με τους 6-8 μήνες που είναι το μέσο διάστημα επιβίωσης σε ασθενείς που δεν υποβάλλονται στην επέμβαση. Τα αποτελέσματα είναι ιδιαί­τερα ευνοϊκά όταν μεσολαβεί μεγάλο χρονικό διά­στημα (>6 μήνες) ελεύθερο νόσου μεταξύ αρχικής επέμβασης για τον πρωτοπαθή όγκο και ανακάλυψης της μετά­στασης.

Οι μεταστάσεις των επινεφριδίων προέρχονται από διαφορετικά πρωτοπαθή όργανα, με διαφορετική συμπεριφορά και αντιμετωπίσθηκαν με διαφορετικούς θεραπευτικούς χειρισμούς. Υπάρχουν μελέτες με περιπτώσεις μεταστάσεων από διαφορετικά όργανα και άλλες με μεταστάσεις από ένα συγκεκριμένο όργανο, οπότε η σύγκριση αυτών των μελετών είναι ιδιαίτερα δύσκολη. Οι γνώσεις μας μέχρι στιγμής βασίζονται σε αναδρομικές μελέτες ασθενών που έχουν υποβληθεί σε εκτομή μονήρων μεταστάσεων των επινεφριδίων. Η εμφάνιση περισσότερων από μια εξαιρέσιμων μεταστάσεων δεν αποτελεί αντένδειξη για την εκτομή μιας επινεφριδιακής μετάστασης.  Στην ολιγομεταστατική νόσο υπάρχουν 1-5 μεμονωμένες μακροσκοπικά ορατές μεταστάσεις. Η ανεύρεση πολλαπλών σύγχρονων με­ταστάσεων αποτελεί συχνότερο εύρημα από την ανακάλυψη μονήρους μεταστατικής εστί­ας. Ασθενείς με πολλαπλές βλάβες έχουν πτωχή πρόγνωση και δεν ωφελούνται από την αφαίρεση της μεταστατικής νόσου. Σε αυτές τις περιπτώσεις η τεκμηρίωση της απουσίας εξωεπινεφριδικής νόσου γίνεται με συνδυασμό αξονικής τομογραφίας, μαγνητικής τομογραφίας, σπινθηρογραφήματος οστών και τομογραφίας εκπομπής ποζιτρονίων (PET).

Όσον αφορά τους προγνωστικούς παράγοντες επιβίωσης φαίνεται πως την καλύτερη επιβίωση έχουν οι ασθενείς με μετάσταση επινεφριδίου από κολοορθικό καρκίνο ενώ την χειρότερη οι ασθενείς με μετάσταση από καρκίνο του πνεύμονα ή μελάνωμα. Προγνωστικοί παράγοντες που σχετίζονται με το ογκολογικό αποτέλεσμα, την μετεγχειρητική ανάρρωση και την επιβίωση είναι το διάστημα ελεύθερο νόσου μεγαλύτερο από 6 μήνες, η ριζικότητα της επέμβασης, η απουσία διήθησης γειτονικών ιστών, η συνολική κατάσταση του ασθενούς και ο ρυθμός ανάπτυξης του όγκου.

Η εκτομή του επινεφριδίου που φέρει την μετάσταση μπορεί να πραγματοποιηθεί με λαπαροσκοπική ή ανοικτή επέμβαση. Οι μεταστάσεις των επινεφριδίων είναι μικρές και περιορίζονται συνήθως μέσα στην κάψα του οργάνου και αυτό επιτρέπει την πραγματοποίηση λαπαροσκοπικής επέμβασης και ενισχύει την άποψη ότι με την εκτομή του επινεφριδίου δύναται να επιτευχθούν αρνητικά όρια εκτομής. Το κλειδί για μια επιτυχημένη επέμβαση είναι τα υγιή όρια εκτομής και η αποφυγή ρήξης του όγκου ώστε να αποφευχθεί τοπική υποτροπή.

Τα καθαρά όρια μπορούν να επιτευχθούν και με λαπαροσκοπική και ανοιχτή επέμβαση αρκεί να τηρηθούν οι κανόνες της ογκολογικής χειρουργικής με αποφυγή κατακερματισμού του όγκου, με την αναρρόφηση του πνευμοπεριτοναίου και χρήση σάκου περισυλλογής. Τα κύρια πλεονεκτήματα της λαπαροσκοπικής χειρουργικής είναι το λιγότερο μετεγχειρητικό άλγος, το καλύτερο αισθητικό αποτέλεσμα, η μικρότερη διάρκεια νοσηλείας και η ταχύτερη επάνοδος στις δραστηριότητες.

Η αυξημένη εμπειρία των χειρουργών στην λαπαροσκοπική χειρουργική μέσα από ογκολογικές επεμβάσεις των άλλων ενδοκοιλιακών οργάνων και η εξέλιξη της τεχνολογίας με την χρήση των πηγών ενέργειας έχει καταστήσει την λαπαροσκοπική επινεφριδεκτομή ως την επέμβαση εκλογής για τους περισσότερους μεταστατικούς όγκους των επινεφριδίων. Η ακρίβεια στην χειρουργική τεχνική έχει μεγάλη σημασία ώστε να επιτευχθεί το επιθυμητό αποτέλεσμα. Ατελής εκτομή οδηγεί σε επιμονή της νόσου και χειρότερη επιβίωση. Τα όρια εκτομής είναι ο νεφρός, το διάφραγμα, ο τετράγωνος οσφυϊκός μυς, η κάτω κοίλη φλέβα δεξιά και η ουρά του παγκρέατος αριστερά. Η εκτομή του όγκου του επινεφριδίου μετά του περιεπινεφριδικού λίπους πρέπει να αφήνει καθαρά αυτά τα όρια. Αν δεν υπάρχει αυτή η δυνατότητα με την λαπαροσκοπική τεχνική, η επέμβαση μετατρέπεται σε ανοιχτή.

Σε ανοιχτή επέμβαση υποβάλλονται εξαρχής ασθενείς με μεγάλους όγκους (>6 –  8cm), με διήθηση γειτονικών ιστών, με θρόμβο στην κάτω κοίλη φλέβα και με ενδείξεις διήθησης λεμφαδένων. Σχετική αντένδειξη για λαπαροσκοπική επέμβαση είναι το ιστορικό επεμβάσεων στην κοιλιακή χώρα, η νοσογόνος παχυσαρκία, οι διαταραχές πηκτικότητας και η καρδιοαναπνευστική νόσος.

Οι μη χειρουργικές μέθοδοι αντιμετώπισης περιλαμβάνουν την συστηματική χημειοθεραπεία, την κατάλυση με χρήση ραδιοσυχνοτήτων(ARF), τον δια-αρτηριακό εμβολισμό και την στερεοτακτική ακτινοθεραπεία. Η μέση επιβίωση είναι 11 – 14 μήνες σε σχέση με τους 21 μήνες μετά την εκτομή. Η χρήση ραδιοσυχνοτήτων είναι ασφαλής, αποτελεσματική και τεχνικά εφικτή για την κατάλυση των επινεφριδιακών μεταστάσεων. Πραγματοποιείται διαδερμικά υπό τοπική ή γενική αναισθησία. Επιπλοκές της τεχνικής είναι ο πνευμοθώρακας, η αιμορραγία, η θερμική κάκωση σε μη επιθυμητά σημεία και οι λοιμώξεις.

Σύνοψη

Η παράταση της επιβίωσης στους ασθενείς με καρκίνο έχει ως αποτέλεσμα την πιο συχνή εμφάνιση μεταστάσεων. Τα επινεφρίδια αποτελούν συχνή θέση εμφάνισης μεταστάσεων από διάφορα όργανα όπως οι πνεύμονες, ο μαστός, το μελάνωμα, ο νεφρός και το παχύ έντερο. Παραδοσιακά η εμφάνιση μεταστάσεων στα επινεφρίδια εκλαμβανόταν ως ένδειξη προχωρημένης νόσου και σπάνια η αντιμετώπιση ήταν χειρουργική. Με βάση όμως τα νεότερα δεδομένα, η χειρουργική επέμβαση αποτελεί την θεραπεία εκλογής και είναι πιο αποτελεσματική σε σχέση με τις μη επεμβατικές τεχνικές για τις μονήρεις μεταστάσεις των επινεφριδίων και την ολιγομεταστατική νόσο σε επιλεγμένους ασθενείς. Το μέγεθος της μετάστασης, η απουσία εξωεπινεφριδικής επέκτασης του όγκου σύμφωνα με τα απεικονιστικά ευρήματα, η βιολογία του όγκου και η συνολική κατάσταση του ασθενούς αποτελούν καθοριστικούς παράγοντες για την επιλογή της τεχνικής.

Με την καθιέρωση όμως της λαπαροσκοπικής χειρουργικής, η εκτομή των μονήρων επινεφριδιακών μεταστάσεων εφαρμόζεται ολοένα με αυξανόμενη συχνότητα. Επιπρόσθετα με την εξέλιξη των απεικονιστικών μεθόδων έχει αυξηθεί η έγκαιρη ανίχνευση επινεφριδιακών σύγχρονων ή μετάχρονων μεταστάσεων, με μικρό μέγεθος. Τα αποτελέσματα μετά από επινεφριδεκτομή όσον αφορά την επιβίωση σε επιλεγμένους ασθενείς είναι ενθαρρυντικά. Η λαπαροσκοπική επινεφριδεκτομή είναι ασφαλής και αποτελεσματική τεχνική για τις μονήρεις μεταστάσεις των επινεφριδίων σε επιλεγμένους ασθενείς με όγκους μεγέθους <6 – 8cm. Προσώρας η σύσταση για επινεφριδεκτομή στους ασθενείς με μονήρη μετάσταση βασίζεται σε αναδρομικές μελέτες.

Εισαγωγή

Ο φλοιοεπινεφριδικός καρκίνος (ΦΕΚ) είναι μία σπάνια και ιδιαίτερα επιθετική κακοήθης νόσος με  χαμηλά ποσοστά πενταετούς επιβίωσης. Αποτελεί το 1% των όγκων των επινεφριδίων και η επίπτωση στον γενικό πληθυσμό είναι περίπου 0.5 με  2 περιπτώσεις /1.000.000/έτος. Εμφανίζεται πιο συχνά στις γυναίκες από ό,τι στους άνδρες (αναλογία  1.5/1). Αν και μπορεί να αναπτυχθεί σε οποιαδήποτε ηλικία, παρουσιάζεται με μεγαλύτερη συχνότητα πριν από την ηλικία των πέντε ετών και στην τέταρτη έως πέμπτη δεκαετία της ζωής. Συνολικά, η επιβίωση είναι κακή για το ΦΕΚ. Η πενταετής επιβίωση είναι περίπου 45 έως 60% για νόσο πρώιμου σταδίου και 10 έως 25% για νόσο προχωρημένου σταδίου. Ωστόσο, ορισμένες σύγχρονες σειρές δείχνουν ότι τα αποτελέσματα βελτιώνονται και ότι οι ασθενείς με αυτούς τους όγκους ζουν περισσότερο.

Στην πλειοψηφία του ο ΦΕΚ εμφανίζεται σποραδικά αλλά έχουν περιγραφεί και περιπτώσεις στο πλαίσιο κληρονομικών συνδρόμων όπως είναι: το σύνδρομο Li-Fraumeni που κληρονομείται ως αυτοσωμική κυρίαρχη διαταραχή και σχετίζεται με μεταλλάξεις του ογκοκατασταλτικού γονιδίου TP53 στο χρωμόσωμα 17p. Το σύνδρομο Beckwith-Wiedemann (όγκος Wilms, νευροβλάστωμα, ηπατοβλάστωμα και ΦΕΚ), που σχετίζεται με ανωμαλίες στο γονίδιο 11p15. Το σύνδρομο πολλαπλής ενδοκρινικής νεοπλασίας τύπου 1 (MEN1) που σχετίζεται με μεταλλάξεις του γονιδίου MEN1 στο χρωμόσωμα 11q. Έτερο- ή αμφοτερόπλευροι όγκοι των επινεφριδίων μπορούν να βρεθούν στο 20% έως 40% των ασθενών με MEN1. Όπως επίσης η συγγενής υπερπλασία των επινεφριδίων, και οι περιπτώσεις με μεταλλάξεις της Β-κατενίνης.

Το  ΦΕΚ δίνει μεταστάσεις  νωρίς στο ήπαρ, τους πνεύμονες και τα οστά και  αυτό, όπως είναι αναμενόμενο, επιδεινώνει την  πρόγνωση. Εμφανίζεται σε ποσοστό 2-12% σε  ασθενείς με τυχαιώματα.

Κλινική εικόνα

​Ο ΦΕΚ είναι όρμονο-εκκριτικός και σε ποσοστό έως 60% μπορεί να παρουσιάσει κλινικό σύνδρομο υπερπαραγωγής ορμονών. Ο λεπτομερής προεγχειρητικός ενδοκρινολογικός έλεγχος είναι απαραίτητος για να καθοριστεί  η προέλευση του όγκου (γλυκοκορτικοειδή, ανδρογόνα, αλατοκορτικοειδή και κατεχολαμίνες)  με βάση το diagnostic work-up for adrenal cancer  του ENSAT(European Network for the Study Of  Adrenal Tumors). Ο χειρουργός πρέπει να διατηρεί υψηλό δείκτη υπο­ψίας για κακοήθεια όταν αντιμετωπίζει έναν λει­τουργικό επινεφριδικό όγκο που εκκρίνει πολλές ορμόνες, όπως ανδρογόνα ή οιστρογόνα.

Στο 30% εκκρίνεται κορτιζόλη, στο 20% ανδρογόνα, στο 10% οιστρογό­να, στο 1 % αλδοστερόνη, ενώ σε ποσοστό 35% εμ­φανίζουν μικτή παραγωγή ορμονών. Οι υπόλοιποι όγκοι είναι μη λειτουργικοί και συνήθως διαγιγνώσκονται ως μεγάλες συμπτωματικές μάζες, παρότι το 1% – 5% εμφανίζονται ως τυχαιώματα. Οι ενήλικες με ορμονοεκκριτικό φλοιεπινεφριδιακό καρκίνο συνήθως εκδηλώνουν σύνδρομο Cushing (40%) ή συνδυασμό Cushing και αρρενοποιητικού συνδρόμου, με υπερπαραγωγή τόσο γλυκοκορτικοειδών όσο και ανδρογόνων (30%). Σε ένα ποσοστό <10% παρουσιάζεται μόνο με αρρενοποιητικό σύνδρομο. Η έκκριση αλδοστερόνης στα ΦΕΚ είναι πολύ σπάνια με ποσοστό <2% των  περιπτώσεων.

Τα κλινικά συμπτώματα που σχετίζονται με την περίσσεια γλυκοκορτικοειδών, όπως αύξηση βάρους, αδυναμία και αϋπνία, συνήθως αναπτύσσονται πολύ γρήγορα (σε διάστημα 3 – 6 μηνών). Οι ασθενείς που έχουν συνυπάρχουσα υπερέκκριση ανδρογόνων των επινεφριδίων ενδέχεται να μην εμφανίσουν τις τυπικές καταβολικές επιδράσεις των υψηλών επιπέδων γλυκοκορτικοειδών όπως η ατροφία μυών και δέρματος. Θηλεοποίηση και υπεραλδοστερονισμός εμφανίζονται σε λιγότερο από το 10% των περιπτώσεων. Οι περισσότεροι ασθενείς με μη λειτουργικούς όγκους παρουσιάζουν κλινικές εκδηλώσεις που σχετίζονται με πιεστικά φαινόμενα λόγω ανάπτυξης του όγκου και συμπτώματα όπως η ανορεξία και η απώλεια βάρους ή μπορεί να είναι εντελώς ασυμπτωματικοί, οπότε ο όγκος συχνά ανακαλύπτεται ως τυχαίωμα σε απεικονιστικό έλεγχο που γίνεται για άλλη αιτία. Τα παιδιά συνήθως παρουσιάζουν αρρενοποίηση (84%), ενώ το μεμονωμένο σύνδρομο Cushing εμφανίζεται σε πολύ μικρότερα ποσοστά (6%).

Διάγνωση – Βιοχημικές εξετάσεις

Η ακριβής διάγνωση της νόσου είναι ιδιαίτερα σημαντική καθώς η πρόγνωση, η παρακολούθηση και οι  θεραπευτικοί χειρισμοί για την αντιμετώπιση ενός  κακοήθους όγκου διαφέρουν πολύ από την αντίστοιχη προσέγγιση ενός καλοήθους όγκου. Συνήθως, τα ΦΕΚ είναι μεγάλοι όγκοι και η διάγνω­ση πιθανολογείται όταν η φλοιοεπινεφριδική μάζα έχει μέγεθος >6 cm.

Το ΦΕΚ μπορεί να εμφανιστεί με συμπτώματα λόγω υπερέκκρισης ορμονών, με κοιλιακό ή οσφυϊκό άλγος λόγω παρουσίας  ευμεγέθους μάζας ή και τυχαία σε απεικονιστικό  έλεγχο στα πλαίσια διερεύνησης άλλης νόσου. Η ορμονική ταυτοποίηση του όγκου είναι απαραίτητη στην διαγνωστική διερεύνηση και παρόλο που η ανάγκη ορμονολογικής αξιολόγησης σε ασυμπτωματικούς ασθενείς είναι αμφιλεγόμενη, συνιστάται ακόμα και σε αυτούς τους ασθενείς η διενέργεια εργαστηριακών εξετάσεων για τον προσδιορισμό της εκκριτικής δραστηριότητας του όγκου. Πιο συγκεκριμένα προτείνεται η μέτρηση γλυκόζης αίματος νηστείας, καλίου ορού, κορτιζόλης ορού, κορτικοτροπίνης (ACTH), κορτιζόλης ούρων 24ώρου, κορτιζόλης ορού νηστείας στις 8 π.μ. μετά από λήψη 1 mg δεξαμεθαζόνης προ ύπνου, ανδρογόνων (θειική δεϋδροεπιανδροστερόνη [DHEAS], ανδροστενεδιόνη, τεστοστερόνη, 17-υδροξυπρογεστερόνη) και οιστραδιόλης ορού σε άνδρες και μεταεμμηνοπαυσιακές γυναίκες. Ακόμα και οι ασθενείς που παρουσιάζουν ήπια υπερκορτιζολαιμία έχουν κάποιο βαθμό καταστολής του άξονα υποθαλάμου-υπόφυσης-επινεφριδίων (ΗΡΑ) και απαιτούν κάλυψη γλυκοκορτικοειδών για την πρόληψη της μετεγχειρητικής ανεπάρκειας των επινεφριδίων24,25. Επίσης, συστήνεται σε όλους τους ασθενείς να αξιολογούνται τα επίπεδα μετανεφρινών στο πλάσμα ή στα ούρα και κατεχολαμινών για αποκλεισμό φαιοχρωμοκυττώματος και σε ασθενείς με υπέρταση ή υποκαλιαιμία να διερευνώνται τα επίπεδα αλδοστερόνης και ρενίνης πλάσματος. Η ορμονική αξιολόγηση των ασθενών με νεόπλασμα επινεφριδίων μπορεί να βοηθήσει στον προσδιορισμό της επινεφριδικής προέλευσης του όγκου και να παρέχει επίσης δείκτες που μπορεί να είναι χρήσιμοι κατά την διάρκεια της παρακολούθησης για την εκτίμηση της παρουσίας υπολειπόμενου όγκου ή υποτροπής όγκου μετά από επέμβαση.

Απεικονιστικές εξετάσεις

Εξίσου σημαντική είναι και η ακριβής απεικόνιση του όγκου. Μολονότι τα ΦΕΚ είναι δυνητικά θεραπεύσιμοι όγκοι με ριζική χειρουργική εκτομή, κατά την στιγμή της διάγνωσης μόνο τα 2/5 των ασθενών έχουν νόσο πε­ριοριζόμενη στο επινεφρίδιο. Το 1/5 των ασθενών έχουν εκτεταμένη τοπικοπεριοχική νόσο και τα υπό­λοιπα 2/5 έχουν μεταστατική νόσο εξαρχής. Η ανίχνευση τοπικής διήθησης ή τοπικής επέκτασης του όγκου στην κάτω  κοίλη φλέβα, σε λεμφαδένες ή απομακρυσμένες  μεταστάσεις στο ήπαρ ή στους πνεύμονες είναι  σημαντική για τον σχεδιασμό της χειρουργικής  επέμβασης και την πρόγνωση της νόσου.

Τόσο η αξονική τομογραφία κοιλίας όσο και η μαγνητική τομογραφία θεωρούνται  εξίσου αποτελεσματικές στην ακριβή απεικόνιση και την σταδιοποίηση της νόσου. Τα  περισσότερα ΦΕΚ  είναι ανομοιογενή με ανώμαλα όρια και ακανόνιστη πρόσληψη του σκιαγραφικού από τα συμπαγή στοιχεία του όγκου.

Η υπολογιστική τομογραφία (CT) μπορεί συνήθως να διακρίνει ένα αδένωμα από ένα ΦΕΚ καρκίνο. Με βάση τις μονάδες  Hounsfield (<10) και το γρήγορο wash-out (σε  15 min) χαρακτηρίζεται η μάζα ως καλοήθης ή  κακοήθης. Μια μάζα με λιγότερες από 10 μονάδες Hounsfield είναι κατά κανόνα καλοήθης.  Όταν η πυκνότητα του όγκου είναι άνω των 20 μονάδων Hounsfield στην CT είναι πολύ πιθανό να είναι κακοήθης. Σημαντικά είναι επίσης τα χαρακτηριστικά του  όγκου όπως το μέγεθος, η σύσταση (ομοιογένεια  ή ανομοιογένεια), τα όρια (ομαλά, ασαφή, διηθητικά) και λεμφαδενοπάθεια.

Στον έλεγχο με CT, οι ΦΕΚ απεικονίζονται ετερογε­νείς με ανώμαλα όρια και αιμορραγικές εστίες ή πε­ριοχές νέκρωσης. Το μέγεθος της επινεφριδικής μάζας στις απεικονιστικές εξετάσεις είναι το πιο σημαντικό κριτήριο που συνηγορεί για την διάγνωση κακοήθειας. Τα χαρακτηριστικά της απεικόνισης με CT που υποδεικνύουν κακοήθεια περιλαμβάνουν ετερογένεια όγκου, ανώμαλα όρια και παρουσία αιμορραγίας και συνοδού λεμφαδενικής διασποράς ή ηπατικών μεταστάσεων. Λιγότεροι από το 5% των ΦΕΚ έχουν μέγεθος <6 cm και το σύνηθες μέγεθος των όγκων αυτών κυμαίνεται περί τα 12-16 cm. Η CT θα πρέπει να μελετηθεί προσεκτικά για σημεία διήθησης γειτονικών δομών ή παρακείμε­νων οργάνων, καθώς επίσης και για περιοχική λεμφαδενοπάθεια, μεταστάσεις και θρόμβο στην κάτω κοίλη φλέβα. Οι πιο συχνές θέσεις εντόπισης μετα­στατικής νόσου περιλαμβάνουν το ήπαρ, τους πνεύ­μονες, το περιτόναιο και τα οστά.

Η μαγνητική τομογραφία (MRI) θεωρείται συμπληρωματική εξέταση της αξονικής, όπως π.χ. για την διερεύνηση πιθανής διήθησης γειτονικών ανατομικών δομών. Η MRI προσθέτει σημαντικές πληροφορίες για την παρουσία νεκρώσεων ή αιμορραγίας και για  την διήθηση οργάνων και αγγείων από τον όγκο. Στην MRI, το γαδολίνιο αποβάλλεται ταχέως από τα αδενώματα, αλλά παραμένει στην περίπτωση κακοηθειών. Η MRI είναι επίσης χρήσιμη στον καθορισμό της έκτασης της νόσου, καθώς επίσης και στην εκτίμηση της αγγεια­κής διήθησης. Η διήθηση της κάτω κοίλης φλέβας ή η παρουσία νεοπλασματικού θρόμβου στον αυλό της θεωρούνται ως περιοχική νόσος, και έτσι ενδεί­κνυται εκτομή της φλέβας με ή χωρίς την εκτέλεση φλεβο – φλεβικής παράκαμψης.

Επίσης το F-18 /fluorodeoxyglucose-positron  emission tomography (FDG-PET) προσφέρει  επιπλέον βοήθεια για τον διαχωρισμό των δυνητικά κακοήθων από τους καλοήθεις όγκους  των επινεφριδίων, όταν η απεικόνιση με αξονική  ή μαγνητική τομογραφία είναι ασαφής. Η PET-CT μπορεί να χρησιμοποιηθεί για να αποσαφηνιστεί αν μία βλάβη επινεφριδίου είναι αδένωμα ή κακοήθεια. Η ευαισθησία και η ειδικότητα αυτής της απεικονιστικής μεθόδου είναι 100% και 98% αντίστοιχα.

Σταδιοποίηση

Το στάδιο της νόσου την στιγμή της διάγνωσης και η ριζικότητα της χειρουργικής επέμβασης  αποτελούν τους σημαντικότερους προγνωστικούς  παράγοντες που καθορίζουν την πορεία της νόσου. Μόλις διαγνωσθεί ΦΕΚ θα πρέπει να εκτελούνται οι αξονικές τομογραφίες θώρακος και πυέλου για σταδιοποίηση. Οι περισσότεροι ασθενείς εμφανίζονται με προχωρημένη νόσο. Ως και το 70% των ασθενών εμφανίζονται με σταδίου III ή IV νόσο.

Για την σταδιοποίηση της νόσου πρέπει να λαμβάνεται υπόψιν ότι οι πιο συχνές θέσεις απομακρυσμένων μεταστάσεων του ΦΕΚ είναι το ήπαρ, οι πνεύμονες, οι λεμφαδένες και τα οστά. Για τον λόγο αυτό η CT θώρακος και κοιλίας καθώς και το σπινθηρογράφημα οστών συμπεριλαμβάνονται συνήθως στην σταδιοποίηση της νόσου. Δεν είναι ακόμη σαφές αν η PET-CT είναι αρκετά αξιόπιστη για να αντικαταστήσει όλες τις άλλες απεικονιστικές μεθόδους, ως μια μέθοδος σταδιοποίησης σε ασθενείς με υποψία ΦΕΚ. Ενώ η ΡΕΤ-CT είναι πιο ευαίσθητη από την CT ή το σπινθηρογράφημα οστών για την ανίχνευση απομακρυσμένων μεταστάσεων, ενδέχεται να μην ανιχνεύσει μικρές βλάβες. Λόγω των προαναφερθέντων η PET-CT θεωρείται συμπληρωματικός έλεγχος της CT κατά την σταδιοποίηση αλλά και παρακολούθηση ασθενών με καρκίνωμα των επινεφριδίων και χρησιμοποιείται όλο και περισσότερο στις τακτικές αξιολογήσεις (follow up).

Η ταξινόμηση με  βάση την European Network for the Study of  Adrenal Tumors ( ENSAT -staging) έχει μεγαλύτερη ακρίβεια στον προσδιορισμό της πρόγνωσης σε σχέση με την σταδιοποίηση με το  σύστημα της International Union Against Cancer  staging classification. Η σταδιοποίηση κατά ENSAT(tumor-node-metastasis /TNM  classification) ορίζει: α) ως στάδιο I το ΦΕΚ με μέγεθος < 5 cm  στην μεγαλύτερη του διάσταση που περιορίζεται  στον αδένα του επινεφριδίου (T1,N0,M0), β) στάδιο II όγκος >5 cm χωρίς εξωεπινεφριδική επέκταση (T2,N0,M0), γ) στάδιο III όγκος με  παρουσία διηθημένων λεμφαδένων ή διήθηση γειτονικών ιστών από τον όγκο ή παρουσία  θρόμβου στην κάτω κοίλη φλέβα ή στην νεφρική  φλέβα (T1-T2,N1,M0 / T3-T4,N0-N1,M0) και δ)  στάδιο IV περιλαμβάνει μόνο ασθενείς με απομακρυσμένες μεταστάσεις (T1-T4, N0-N1, M1).

Πρόσφατα η σταδιοποίηση κατά ENSAT των  σταδίων TNM σε συνδυασμό με τα αποτελέσματα της χειρουργικής εκτομής του όγκου έχουν  αναβαθμίσει τον προσδιορισμό της πρόγνωσης  αναλύοντας ανεξάρτητα τον ρόλο της διήθησης  των λεμφαδένων στην πρόγνωση της νόσου καθώς και της διήθησης των φλεβών και του αριθμού των διηθημένων οργάνων από τον όγκο. Η  mENSAT ταξινόμηση ορίζει ως στάδιο III τους  όγκους T3-4N0M0 και στάδιο IV με βάση των  αριθμό των διηθημένων οργάνων από τον όγκο  IVa: 2 όργανα , IVb: 3 όργανα , IVc>3 όργανα.

Η σταδιοποίηση των φλοιοεπινεφριδικών καρκινωμάτων κατά ΤΝΜ έχει ως εξής:

ΤΝΜ (Τ: όγκος, Ν: λεμφαδένες, Μ: μεταστάσεις)

ΤΧ Ο όγκος δεν μπορεί να αξιολογηθεί

Τ0 Καμία ένδειξη για παρουσία όγκου

Τ1   Όγκος με μεγίστη διάμετρο < 5 cm και χωρίς διήθηση γειτονικών οργάνων

Τ2   Όγκος >5 cm χωρίς διήθηση γειτονικών ανατομικών δομών

Τ3   Οποιοδήποτε μέγεθος σε επαφή με γειτονικά όργανα

Τ4   Οποιοδήποτε μέγεθος με διήθηση γειτονικών οργάνων (π.χ. κάτω κοίλη φλέβα, νεφρός, διάφραγμα, πάγκρεας, σπλήνας, ήπαρ)

Ν0   Χωρίς θετικούς περιοχικούς λεμφαδένες

Ν1   Θετικοί περιοχικοί λεμφαδένες

Μ0   Χωρίς μεταστάσεις

Μ1   Μεταστατική νόσος

ΣΤΑΔΙΑ

Ι      ΤΙ, N0, Μ0

ΙΙ     Τ2, N0, Μ0

ΙΙΙ    Τ1-Τ2, Ν1, Μ0 / Τ3-Τ4, N0-Ν1, Μ0

ΙV     T1-T4, N0-N1, M1

Παθολογοανατομία

Οι περισσότεροι ΦΕΚ είναι μεγάλοι, με βάρος που κυμαίνεται από 100 έως 1000gr ή και περισσότερο. Σε αδρομερή εξέταση, περιοχές αιμορραγίας και νέκρωσης είναι συχνά αποδεικτικές κακοήθειας. Μικροσκοπικά, τα κύτταρα είναι υπερχρωματικά και τυπικά έχουν μεγάλους πυρήνες και προεξέχοντα πυρήνια.

Η κυτταρολογική εξέταση από δείγμα που λαμβάνεται με αναρρόφηση δια λεπτής βελόνας (FNA) δύσκολα θα διακρίνει μια καλοήθη επινεφριδική μάζα από ένα καρκίνωμα επινεφριδίου. Ακόμη και όταν είναι διαθέσιμο διαγνωστικό υλικό από FNA, η διάκριση μεταξύ καλοήθων και κακοήθων όγκων των επινεφριδίων μπορεί να είναι δύσκολη και θα πρέπει να γίνεται μόνο από έναν παθολογοανατόμο με εμπειρία στην χρήση των κριτηρίων Weiss. Η κυτταρολογική εξέταση βέβαια μπορεί να διακρίνει αν μία βλάβη αφορά σε πρωτοπαθή όγκο επινεφριδίου ή μεταστατικό όγκο γι` αυτό και έχει θέση σε περιπτώσεις που υπάρχει υποψία εξωεπινεφριδικού πρωτοπαθούς όγκου. Το φαιοχρωμοκύττωμα πρέπει πάντα να αποκλείεται με βιοχημικό έλεγχο πριν επιχειρηθεί η βιοψία FNA (προς αποφυγή κατεχολαμινικής κρίσης).

Η παθολογοανατομική ταξινόμηση των όγκων  του φλοιού των επινεφριδίων αποτελεί συχνά  πρόκληση και απαιτεί μεγάλη εμπειρία καθώς  δεν υπάρχει κανένας δείκτης που να μπορεί από  μόνος του να καθορίσει την παρουσία κακοήθειας. Τα μοναδικά σίγουρα διαγνωστικά κριτήρια του ΦΕΚ είναι η απομακρυσμένη μετάσταση και η διήθηση γειτονικών ανατομικών δομών.

Η τελική παθολογοανατομική έκθεση προκύπτει από την αξιολόγηση αρκετών μορφολογικών παραμέτρων, καμία  από τις οποίες δεν είναι παθογνωμονική για την  παρουσία κακοήθειας.  Υπάρχουν τρία παθολογοανατομικά συστήματα για την αξιολόγηση της κακοήθειας  στους όγκους του φλοιού των επινεφριδίων, ήτοι: α) τα  κριτήρια Hough, β) τα κριτήρια Van Slooten και γ) τα  κριτήρια Weiss.

Το σύστημα Weiss score παρουσιάστηκε για πρώτη φορά το 1984, αργότερα τροποποιήθηκε το 2002 και από τότε παραμένει ως το  πιο σταθερό σύστημα για την διάγνωση του ΦΕΚ. Περιλαμβάνει 9  ιστοπαθολογικά κριτήρια : τρία που σχετίζονται  με την δομή του όγκου (παρουσία νεκρώσεων, διάχυτη αρχιτεκτονική, ποσοστό καθαρών κυττάρων), τρία που σχετίζονται με την δομή του  κυττάρου (άτυπες μιτώσεις, αριθμός μιτώσεων,  βαθμός διαφοροποίησης πυρήνα) και τρία σχετίζονται με την διήθηση (διήθηση αγγείων, διήθηση τριχοειδών, διήθηση κάψας). Με βάση το σύστημα Weiss  ένας όγκος του φλοιού του  επινεφριδίου, ορίζεται ως καρκίνωμα όταν παρουσιάζει τουλάχιστον τρία από τα παραπάνω  κριτήρια. Η παρουσία τριών ή περισσοτέρων κριτηρίων Weiss έχει ειδικότητα >95% και ευαισθησία που φτάνει το 100% για την  διάγνωση κακοήθειας σε επινεφριδικούς όγκους. Ωστόσο, υπάρχουν μελέτες που υποστηρίζουν ότι όγκοι με τρία Weiss κριτήρια διατηρούν καλοήθη συμπεριφορά στο  πέρασμα των χρόνων ενώ όγκοι με δύο κριτήρια μερικές φορές  παρουσιάζουν εξέλιξη με κακοήθη  συμπεριφορά στην διάρκεια της παρακολούθησης. Αυτό  αναδεικνύει την αδυναμία του συστήματος ταξινόμησης Weiss στις οριακές περιπτώσεις ΦΕΚ.

Συχνά η διάκριση  μεταξύ καλοήθειας και κακοήθειας στους όγκους  του φλοιού των επινεφρίδιων είναι ιδιαίτερα δύσκολη Σε όγκους με διάμετρο μέχρι 4 cm  η πιθανότητα παρουσίας ΦEK είναι 2%, σε όγκους 4-6 cm  είναι 6% και σε όγκους > 6 cm είναι 25%.Το Lin-Weiss-Bisceglia score αναπτύχθηκε για  την ταξινόμηση των ΦΕΚ ογκοκυτταρικού τύπου που αποτελούν  το 10 % του συνόλου των ΦΕΚ και προτάθηκε  από τον παγκόσμιο οργανισμό υγείας το 2017. Τα ΦΕΚ ογκοκυτταρικού τύπου αποτελούνται  σε ποσοστό τουλάχιστον 50% από ογκοκυτταρικά κύτταρα και είναι μεικτά (50-90% oncocytic  cells) ή καθαρά (>90%). Το κλασσικό Weiss  score υπερεκτιμάει την πιθανότητα κακοήθειας σε αυτούς τους όγκους επειδή τα εσωτερικά  χαρακτηριστικά των ογκοκυτταρικών κυττάρων  ανεβάζουν αυτόματα το σκορ σε τιμή μεγαλύτερη του 3 (ηωσινοφιλικά στοιχεία, διαταραχή  αρχιτεκτονικής, αυξημένος βαθμός διαφοροποίησης). Τα ογκοκυτταρικά καρκινώματα έχουν καλύτερη πρόγνωση σε σχέση  με τα κλασικά ΦΕΚ με μέση επιβίωση 2 με 4 φορές μεγαλύτερη.  Όσον αφορά τον μυξοειδή τύπο του ΦΕΚ αποτελεί έναν ιδιαίτερο  υπότυπο με ξεχωριστή μορφολογία που δύσκολα  αξιολογείται από το σύστημα Weiss.

Τα κριτήρια Weiss είναι τα επικρατέστερα και  έχουν καθιερωθεί τα τελευταία χρόνια για την διάγνωση του ΦΕΚ. Εφαρμόζονται διεθνώς  για την διάκριση μεταξύ καλοήθων και κακοήθων όγκων του φλοιού των επινεφριδίων.  Πρόσφατα έχει προταθεί και το Helsinki score  ως πιο κατάλληλο για όλους τους όγκους του  φλοιού των επινεφριδίων. Αυτό το σύστημα χρησιμοποιεί δυο κριτήρια από το σύστημα Weiss  (νεκρώσεις x5 and αριθμός μιτώσεων x3) μαζί  με τον δείκτη κυτταρικού πολλαπλασιασμού Ki67. Το Helsinki  score, με ένα οριακό σημείο (cut-off value) 8.5, έχει την δυνατότητα να διαγνώσει ένα μεταστατικό καρκίνωμα φλοιού με ευαισθησία 100%  και ειδικότητα 99.4%. Το score αυτό σχετίζεται  επίσης και με την επιβίωση. Ειδικότερα, ταξινομώντας τους ασθενείς σε τρεις ομάδες παρατηρείται σημαντική διαφορά στην επιβίωση, ήτοι:  α) ομάδα Ι (καλοήθεις όγκοι, Helsinki score 0  – 8.5), β) ομάδα ΙΙ (κακοήθεις όγκοι, Helsinki score  8.5 – 17) και γ) ομάδα ΙΙΙ (κακοήθεις όγκοι, Helsinki score  >17).

Χειρουργική θεραπεία

Η χειρουργική αντιμετώπιση με πλήρη εκτομή είναι η μόνη δυνητικά θεραπευτική προσέγγιση για το ΦΕΚ σταδίου Ι έως ΙΙΙ. Από την στιγμή που η ριζική εκτομή αποτελεί  τον σημαντικότερο παράγοντα για την επιβίωση, η χειρουργική προσέγγιση οφείλει να πετύχει  αυτόν τον στόχο. Η ανοικτή επέμβαση σίγουρα  εξυπηρετεί σε μεγάλο βαθμό αυτόν τον σκοπό καθώς επιτρέπει την εκτομή σε υγιή όρια με  διατήρηση ακέραιας της κάψας του όγκου, με  συνεξαίρεση όπου είναι απαραίτητο γειτονικών  οργάνων καθώς και με εκτομή όταν υπάρχει  bloc λεμφαδένων. Για δυνητικά εξαιρέσιμους όγκους που διηθούν γειτονικές ανατομικές δομές, η χειρουργική επέμβαση πρέπει να είναι εκτεταμένη, με en bloc εκτομή των εμπλεκόμενων οργάνων όπως νεφρό, ήπαρ, σπλήνα, πάγκρεας, στομάχι και παχύ έντερο. Η διήθηση της κάτω κοίλης φλέβας ή η ενδοαυλική παρουσία θρόμβου  δεν αποτελεί αντένδειξη για χειρουργική επέμβαση.

Να σημειωθεί ότι η  ανοικτή επέμβαση των όγκων των επινεφριδίων  έχει τεχνικές δυσκολίες λόγω της θέσης των  επινεφριδίων, βαθιά μέσα στην κοιλιακή χώρα , που τα καθιστά ιδιαίτερα δύσκολα σε πρόσβαση. Εξ αυτού του λόγου, η χειρουργική αντιμετώπιση του ΦΕΚ πρέπει να γίνεται σε εξειδικευμένο κέντρο, από ομάδα χειρουργών με εμπειρία στην χειρουργική των ενδοκρινών αδένων. Ένας ακόμα λόγος είναι η αποφυγή του κατακερματισμού του όγκου και της ατελούς εκτομής, η οποία σχετίζεται με κακή πρόγνωση.

Η ανοικτή επινεφριδεκτομή ενδείκνυται για φλοιοεπινεφριδικούς όγκους με επέκταση εκτός του επινεφρι­δίου ή επί περιοχικής λεμφαδενικής διασποράς. Η προσθία (υποπλεύρια ή μέση το­μή), η οπίσθια ή η θωρακοκοιλιακή προσπέλαση χρησιμοποιούνται στην ανοικτή επινεφριδεκτομή και η καθεμιά έχει πλεονεκτήματα και μειονεκτή­ματα. Η πρόσθια προσέγγιση με υποπλεύρια ή μέ­ση τομή είναι η πιο συχνά χρησιμοποιούμενη.

Μελέτες δείχνουν ότι η πλήρης en bloc εκτομή του ΦΕΚ και των γειτονι­κών διηθημένων δομών, όπως το διάφραγμα, ο νεφρός, το πάγκρεας, το ήπαρ ή η κάτω κοίλη φλέβα, είναι η μόνη θερα­πευτική επιλογή. Οι περισσότεροι χειρουργοί συνι­στούν την ανοικτή επινεφριδεκτομή ως την ασφα­λέστερη μέθοδο για ασθενείς με υποψία ΦΕΚ, μέσω μιας μεγάλης υποπλεύριας τομής ή μιας θωρακοκοιλιακής τομής (στη δεξιά πλευρά). Οι τομές θα πρέπει να επιτρέπουν ευρεία αποκάλυψη, να ελαχιστοποιούν τις πιθανότητες καψικής ρήξης και διασποράς του όγκου και να επιτρέπουν τον αγγειακό έλεγχο της αορτής, της κάτω κοίλης φλέβας και των νεφρικών αγγείων.

Ιδιαίτερη αναφορά αξίζει να γίνει στην αναγκαιότητα του λεμφαδενικού καθαρισμού και την έκτασή της, αφού το ΦΕΚ διασπείρεται συχνά μέσω της λεμφικής οδού. Ωστόσο, η εκτομή περιοχικών λεμφαδένων τόσο για  σταδιοποίηση όσο και για πιθανό θεραπευτικό  όφελος, ενώ ακολουθείται στην χειρουργική των  περισσότερων ενδοκοιλιακών οργάνων δεν έχει  ακόμα αποσαφηνιστεί αν έχει όφελος στην χειρουργική των επινεφριδίων.  Αναμφίβολα η  διήθηση λεμφαδένων έχει αρνητική επίπτωση  στην πρόγνωση των ασθενών με ΦΕΚ και επομένως, οι ύποπτοι και οι διηθημένοι λεμφαδένες πρέπει να αφαιρούνται κατά την διενέργεια της επινεφριδεκτομής. Ωστόσο ορισμένες αναλύσεις έδειξαν ότι δεν υπάρχει διαφορά στην συνολική επιβίωση σχετική με την νόσο  με ή χωρίς προληπτική λεμφαδενεκτομή (τοπικο-περιοχικοί λεμφαδένες) στους ασθενείς με  ΦΕΚ.

Υπάρχει αντικειμενική δυσκολία  στο να καθοριστούν τα όρια των γειτονικών με τα  επινεφρίδια λεμφαδένων και υπάρχουν αρκετές  διαφοροποιήσεις σε ορισμούς και ταξινομήσεις  ανάμεσα στις διάφορες σειρές. Στα ΦΕΚ του αριστερού επινεφριδίου παρατηρήθηκαν λεμφαδενικές υποτροπές στην πύλη του αριστερού νεφρού, στο περινεφρικό λίπος, πάνω από την πύλη του αριστερού νεφρού, πρόσθια και οπίσθια επιφάνεια, παρα-αορτικά, περιαορτικά-κάτω κοίλη φλέβα και στο περινεφρικό λίπος κάτω από την πύλη του αριστερού νεφρού. Αναφορικά με τα ΦΕΚ του δεξιού επινεφριδίου παρατηρήθηκαν λεμφαδενικές υποτροπές στο περιφερικό λίπος πάνω από την πύλη του δεξιού νεφρού, πρόσθια και οπίσθια επιφάνεια μεταξύ αορτής και κάτω κήλης φλέβας, στην περιοχή της δεξιάς νεφρικής αρτηρίας, παρά την κάτω κοίλη φλέβα και αριστεροί παρα-αορτικοί λεμφαδένες.

Μεγάλη συζήτηση γίνεται για τις περιπτώσεις μη εξαιρέσιμων όγκων. Ακόμα κι αν ο όγκος δεν μπορεί να αφαιρεθεί πλήρως, πολλοί ερευνητές υποστηρίζουν την μέγιστη δυνατή ογκομείωση ως μέσο βελτίωσης της επιβίωσης, αν και άλλοι διαφωνούν ως προς το όφελος αυτής της στρατηγικής. Τα έως τώρα δεδομένα δεν επαρκούν για την υιοθέτηση αυτής της πρακτικής και η λήψη αποφάσεων πρέπει να εξατομικεύεται, λαμβάνοντας υπόψιν την υποκείμενη βιολογία του όγκου. Παρόλο που οι περισσότερες μελέτες είναι αναδρομικές, φαίνεται πως χρονικό διάστημα  ελεύθερο νόσου >12 μήνες και δυνατότητα να  επιτευχθούν αρνητικά όρια εκτομής βελτιώνουν  σημαντικά την επιβίωση.

Για ασθενείς με προχωρημένου σταδίου λειτουργικούς όγκους, η ογκομείωση μπορεί να βοηθήσει στον έλεγχο της υπερέκκρισης των ορμονών και να αυξήσει την αποτελεσματικότητα των άλλων θεραπειών. Επειδή οι ασθενείς με μη εξαιρέσιμη νόσο έχουν κακή πρόγνωση, με επιβίωση που φτάνει έως τους δέκα μήνες, η παρηγορική θεραπεία είναι συχνά η καλύτερη προσέγγιση.

Λαπαροσκοπική επινεφριδεκτομή

Η λαπαροσκοπική τεχνική έχει αντικαταστήσει σε μεγάλο βαθμό την ανοιχτή τεχνική για την αντιμετώπιση της καλοήθων παθήσεων των επινεφριδίων. Η ενδοσκοπική αυτή μέθοδος εξασφαλίζει καλύτερο οπτικό  πεδίο, άνεση στους χειρισμούς, μικρό μετεγχειρητικό πόνο, μικρές τομές, περιορισμένη  νοσηρότητα, βραχεία νοσηλεία και  ταχεία επάνοδο στις δραστηριότητες.  Η λαπαροσκοπική επινεφριδεκτομή αποτελεί την επέμβαση εκλογής για τους περισσότερους φλοιοεπινεφριδικούς όγκους που περιορίζονται στο επινεφρίδιο και έχουν μέγεθος <6 cm. Ωστόσο, σε εξειδικευμένα χειρουργικά κέντρα η λαπαροσκοπική αφαίρεση ακόμη και μεγάλων όγκων των επινεφριδίων (μέχρι 10cm) μπορεί να πραγματοποιηθεί με ασφάλεια από έμπειρους χειρουργούς στις προχωρημένες λαπαροσκοπικές τεχνικές.

Ωστόσο, ο ρόλος της λαπαροσκοπικής εκτομής στο ΦΕΚ είναι αμφιλεγόμενος και η ανοιχτή τεχνική παραμένει η κλασική προσέγγιση σε αρκετά κέντρα κυρίως της Αμερικής. Σε αντιδιαστολή, οι Ευρωπαϊκές κατευθυντήριες οδηγίες συστήνουν λαπαροσκοπική εκτομή από έμπειρο χειρουργό, για ύποπτους κακοήθεις όγκους < 6 cm επί απουσίας τοπικής διήθησης. Δεν υπάρχουν, όμως, τυχαιοποιημένες μελέτες που να  συγκρίνουν την λαπαροσκοπική με  την ανοικτή επέμβαση για την αντιμετώπιση των ΦΕΚ και αυτό δικαιολογείται  από την σπανιότητα της νόσου και τον μικρό αριθμό των περιστατικών στις διάφορες μελέτες.

Για τα ΦΕΚ δεν υπάρχουν σαφή  δεδομένα για την συχνότερη εμφάνιση τοπικής υποτροπής  ή διασποράς της νόσου μετά από λαπαροσκοπική επινεφριδεκτομή. Μερικές αναδρομικές μελέτες έχουν δείξει συχνότερες και σε πρωιμότερο χρονικό διάστημα υποτροπές και μικρότερα ποσοστά επιβίωσης με την εφαρμογή της λαπαροσκοπικής τεχνικής. Δεν είναι βέβαιο ότι οι  υποτροπές αυτές δεν οφείλονται σε  εσφαλμένη τεχνική ή σε άστοχη επιλογή των ασθενών. Απεναντίας, άλλες μελέτες έχουν δείξει συγκρίσιμα αποτελέσματα μεταξύ της λαπαροσκοπικής και της ανοιχτής επινεφριδεκτομής, ιδιαίτερα για όγκους μεγέθους έως 10 cm, σταδίου Ι και ΙΙ, σε εξειδικευμένα χειρουργικά κέντρα, εφόσον φυσικά τηρούνται  οι αρχές της ογκολογικής χειρουργικής και  διαφυλάσσεται ακέραια η κάψα του όγκου. Σχεδόν όλες οι μελέτες ομονοούν ότι η έλλειψη εμπειρίας  οδηγεί σε ρήξη της κάψας του όγκου και ατελείς εκτομές με αποτέλεσμα την συχνότερη εμφάνιση τοπικών υποτροπών.

Τα ΦΕΚ πρέπει  να προσεγγίζονται με ιδιαίτερη προσοχή. Σε αυτούς τους όγκους η περι-επινεφριδιακή διήθηση  είναι συχνή και η πιθανότητα να γίνει κατακερματισμός του όγκου και ενδοπεριτοναϊκή διασπορά  είναι μεγάλη. Ο όγκος πρέπει να κινητοποιηθεί από τον περιβάλλοντα λιπώδη ιστό  χωρίς να συλληφθεί με λαβίδες. Οι  πηγές ενέργειας πρέπει να χρησιμοποιούνται με  επιμέλεια για να μην γίνει ρήξη της κάψας του  όγκου και διασπορά των καρκινικών κυττάρων. Στα ΦΕΚ πολλές φορές η διάγνωση του  καρκίνου επιβεβαιώνεται μετεγχειρητικά με την τελική ιστολογική έκθεση, χωρίς να είναι εμφανής προεγχειρητικά.  Για τον λόγο αυτό απαιτείται ιδιαίτερη προσοχή  στην εκτομή όλων των όγκων των επινεφριδίων  και για τον λόγο αυτό επίσης γεννιέται συχνά το  δίλημμα περί της καταλληλότερης χειρουργικής  τεχνικής. Λαμβάνοντας υπόψιν την επιθετικότητα  της πρωτοπαθούς κακοήθειας των επινεφριδίων  γίνεται εύκολα αντιληπτό ότι η ριζική εκτομή με  υγιή όρια και η αποφυγή ρήξης της κάψας και  της επακόλουθης διασποράς των καρκινικών  κυττάρων αποτελεί βασικό προγνωστικό παράγοντα για την πορεία της νόσου.

Στις περισσότερες λαπαροσκοπικές επινεφριδεκτομές η διάγνωση του καρκίνου τίθεται  μετεγχειρητικά χωρίς να υπάρχει υποψία για την  παρουσία κακοήθειας προεγχειρητικά. Επειδή  οι όγκοι αυτοί είναι μικροί και περιορίζονται στο  επινεφρίδιο, οπότε θεωρούνται λιγότερο επιθετικοί ή είναι δυνητικά κακοήθεις, ενδεχομένως  τα αποτελέσματα των μελετών αυτών να μην  αντικατοπτρίζουν την πραγματική επιβίωση ή τον αληθινό κίνδυνο εμφάνισης τοπικής υποτροπής.  Με βάση το γεγονός ότι δεν υπάρχει διαγνωστική εξέταση που να μπορεί με ακρίβεια να καθορίσει την παρουσία κακοήθειας προεγχειρητικά,  είναι δύσκολο να επιλεγεί η καταλληλότερη χειρουργική τεχνική.

Ο ρόλος της λαπαροσκοπικής  προσέγγισης στους μεγάλους όγκους  είναι επίσης διφορούμενος. Δεν υπάρχουν αρκετές μελέτες με κακοήθεις όγκους >8 cm. Μολαταύτα η συνολική θνησιμότητα και θνητότητα φαίνεται να είναι ανεξάρτητες  από το μέγεθος του όγκου. Η μετατροπή  σε ανοιχτή επέμβαση είναι πιο συχνή στους μεγάλους όγκους, εξαιτίας της διήθησης των γειτονικών ιστών και οργάνων ή λόγω ρήξης της κάψας  τους.  Η ευρωπαϊκή εταιρεία των χειρουργών ενδοκρινών αδένων δίνει την οδηγία ότι η λαπαροσκοπική εκτομή του δυνητικά κακοήθους και του  ΦΕΚ που περιλαμβάνει και την εκτομή του περιεπινεφριδικού λίπους και την ριζική εκτομή R0, χωρίς ρήξη της κάψας του όγκου, μπορεί να  πραγματοποιηθεί σε όγκους σταδίου Ι και ΙΙ και με  διάμετρο <10 cm. Επιπρόσθετα σύμφωνα με τις συστάσεις της ευρωπαϊκής εταιρείας ενδοκρινολογίας, προτείνεται πραγματοποίηση λαπαροσκοπικής επινεφριδεκτομής σε ασθενείς με ετερόπλευρους όγκους  επινεφριδίων με ακτινολογικά ευρήματα ύποπτα  για κακοήθεια και διάμετρο <6  cm και χωρίς ενδείξεις τοπικής διήθησης.

Μέχρι τώρα δεν  υπάρχουν απόλυτες οδηγίες για την επιλογή της  τεχνικής. Λόγω της σπανιότητας της νόσου δεν  υπάρχουν προοπτικές τυχαιοποιημένες μελέτες  που να συγκρίνουν τις ανοιχτές και τις ελάχιστα  επεμβατικές τεχνικές. Η γνώση που έχουμε μέχρι  στιγμής βασίζεται σε αναδρομικές μελέτες και σε  απόψεις ειδικών.  Οι αναδρομικές μελέτες παρουσιάζουν αντιφατικά αποτελέσματα. Αρκετές σειρές είναι διστακτικές στην εφαρμογή της  λαπαροσκοπικής χειρουργικής στους κακοήθεις  όγκους των επινεφριδίων καθώς εμφανίζονται αρκετές περιπτώσεις τοπικής υποτροπής ή καρκινωμάτωσης της κοιλίας μετά από λαπαροσκοπική  προσέγγιση.

Επικουρική θεραπεία

Υπάρχουν διαθέσιμες και συμπληρωματικές θεραπείες για την αντιμετώπιση του ΦΕΚ. Πιστεύεται ότι στο εγγύς μέλλον, οι μοριακοί δείκτες θα βοηθήσουν στον καλύτερο προσδιορισμό του ατομικού κινδύνου υποτροπής και να εξατομικεύσουν τις αποφάσεις σχετικά με την θεραπεία. Η μιτοτάνη αποτελεί την πιο κοινή επικουρική θε­ραπεία σε ασθενείς με υπολειμματική νόσο, υπο­τροπή ή μεταστατική νόσο. Η μιτοτάνη είναι  επινεφριδιολυτικός παράγοντας και η χημική της σύνθεση έχει ομοιότητες με τα εντομοκτόνα. Παρουσιάζει  ένα στενό θεραπευτικό παράθυρο και αρκετές παρενέργειες όπως ναυτία , έμετοι, διάρροιες  και κατάθλιψη. Τα πο­σοστά ύφεσης της νόσου κυμαίνονται μεταξύ 20% και 35%. Εντούτοις, η μιτοτάνη είναι αποτελεσματική στην ανακούφιση συμπτωμάτων σε λειτουργικούς όγκους, με το 80% των ασθενών να παρουσιάζουν μείωση της υπερέκκρισης κορτιζόλης. Επιπρόσθετα η τοξική της δράση  στο άλλο επινεφρίδιο οδηγεί συχνά σε επινεφριδική ανεπάρκεια και ανάγκη για θεραπεία ορμονικής υποκατάστασης με γλυκοκορτικοειδή και αλατοκορτικοκειδή. Η κετοκοναζόλη, η μετυραπόνη ή η αμινογλουτεθιμίδη μπορεί επίσης να βοηθήσουν στον έλεγχο της υπερέκκρισης στεροειδών.

Ο ρόλος της χημειοθεραπείας στον ΦΕΚ αποτελεί ακόμα θέμα επιστημονικών συζητήσεων. Δεν είναι γνωστό εάν η κυτταροτοξική χημειοθεραπεία μόνη της ή σε συνδυασμό με μιτοτάνη είναι πιο αποτελεσματική από την επικουρική μιτοτάνη μόνο. Συστηματικές χημειοθεραπευτικές ουσίες που χρησιμοποιούνται σε αυτούς τους όγκους περιλαμβάνουν την ετοποσίδη, σισπλατίνη, δοξορουβικίνη και πιο πρόσφατα, την πακλιταξέλη, αλλά ανάλογες ανταποκρίσεις είναι σπάνιες, πιθανώς ως αποτέλεσμα της έκφρασης του γονιδίου πολυφαρμακευτικής αντίστασης (MDR1) στα κύτταρα του όγκου. Δεδομένα in vitro υποδεικνύουν ότι η μιτοτάνη μπορεί να αναστρέψει αυτή την αντίσταση, όταν συνδυάζεται με διάφορες χημειοθεραπευτικές ουσίες.

Επωφελή ρόλο φαίνεται να έχει και η επικουρική ακτινοθεραπεία. Προγενέστερα οι ΦΕΚ θεωρούνταν ακτινοανθεκτικοί όγκοι και η ΑΚΘ πετύχαινε  μόνο μια προσωρινή μείωση  του μεγέθους του όγκου. Ωστόσο, με βάση τα νεότερα δεδομένα, αυτό δεν φαίνεται να ισχύει για τις προηγμένες τεχνικές ΑΚΘ. Σύμφωνα με τις επικαιροποιημένες κατευθυντήριες οδηγίες δεν προτείνεται η συστηματική εφαρμογή ΑΚΘ σε ασθενείς με νόσο σταδίου I έως II και εκτομή R0. Ωστόσο, προτείνεται να εξεταστεί η χορήγηση ακτινοβολίας συμπληρωματικά της θεραπείας με μιτοτάνη, σε ασθενείς με εκτομή R1 ή Rx ή στο στάδιο III. Ενώ δεν υπάρχουν τυχαιοποιημένες μελέτες που να επιβεβαιώνουν την αποτελεσματικότητα της συμπληρωματικής μετεγχειρητικής ΑΚΘ, μερικές μελέτες υποστηρίζουν ότι μπορεί να ωφεληθούν οι ασθενείς με υψηλό κίνδυνο για τοπική υποτροπή. Η ΑΚΘ  χρησιμοποιείται με επιτυχία ως παρηγορητική θεραπεία των οστικών μεταστάσεων.

Υποτροπή  – μεταστάσεις

Δύσκολες είναι οι θεραπευτικές επιλογές και οι αποφάσεις σε ασθενείς με υποτροπή ή ΦΕΚ με μεταστάσεις. Το ΦΕΚ υποτροπιάζει τοπικά στην περιοχή της  προηγηθείσας εκτομής, αλλά συχνά δίνει μεταστάσεις στους πνεύμονες, στο ήπαρ και σε άλλα  σημεία. Στις περισσότερες περιπτώσεις, η μεταστατική νόσος είναι θανατηφόρα εντός ενός έτους, αν και υπάρχουν σπάνιες περιπτώσεις που ανταποκρίνονται μακροχρόνια στην χημειοθεραπεία με ή χωρίς μιτοτάνη. Στην συντριπτική πλειοψηφία των ασθενών με μεταστατικό ή υποτροπιάζοντα ΦΕΚ, δεν υπάρχει θεραπευτική προοπτική με ορίζοντα ίασης.

Λόγω της περιορισμένης αποτελεσματικότητας  και της συνοδού τοξικότητας της συστηματικής  θεραπείας για το ΦΕΚ, καθίσταται σημαντικός ο ρόλος της χειρουργικής  επέμβασης και στην τοπικά προχωρημένη νόσο,  στην υποτροπή και στην μεταστατική νόσο. Παρόλο που σε αυτές τις περιπτώσεις δεν υπάρχει ίαση, η εκτομή μπορεί να προσφέρει ανακούφιση από  τα συμπτώματα σε επιλεγμένους ασθενείς. Η  αντιμετώπιση αυτών των ασθενών γίνεται με μια  πιο εξατομικευμένη προσέγγιση και με συνεργασία ειδικοτήτων. Μελέτες αναφέρουν καλύτερα  ποσοστά επιβίωσης με χειρουργική αντιμετώπιση  της υποτροπής σε σχέση με την χορήγηση φαρμακευτικής αγωγής.

Σε ασθενείς με μονήρη τοπική υποτροπή του ΦΕΚ, η πλήρης χειρουργική εκτομή επί υγιών ορίων, ακολουθούμενη από θεραπεία με μιτοτάνη, είναι μια δόκιμη εναλλακτική. Η χειρουργική εκτομή μπορεί, επίσης, να επιχειρηθεί και σε ασθενείς με σύγχρονες εξαιρέσιμες ηπατικές ή πνευμονικές μεταστάσεις. Η χειρουργική εκτομή μιας τοπικής υποτροπής ή μονήρους μετάστασης μπορεί να παρατείνει την επιβίωση σε ορισμένους ασθενείς.

Ογκομειωτικού τύπου παρηγορική εκτομή της τοπικής υποτροπής επιχειρείται σε ασθενείς με σοβαρή υπερκορτιζολαιμία, η οποία δεν ελέγχεται ικανοποιητικά με την φαρμακευτική αγωγή. Επειδή η μετεγχειρητική ανάρρωση μπορεί να είναι αργή και να καθυστερήσει την συστηματική θεραπεία, η προσέγγιση αυτή πρέπει να περιορίζεται σε επιλεγμένους ασθενείς με ανεξέλεγκτη συμπτωματική έκκριση ορμονών ή που βρίσκονται σε άμεσο κίνδυνο από διήθηση ή συμπίεση γειτονικών ζωτικών οργάνων. Άλλες θεραπευτικές επιλογές στην αντιμετώπιση αυτών των ασθενών είναι η ακτινοθεραπεία, η στερεοτακτική ακτινοχειρουργική, η κατάλυση των όγκων με ραδιοσυχνότητες (RFA), η φαρμακευτική αγωγή και η ανοσοθεραπεία. Τα έως τώρα δεδομένα υποστηρίζουν την θέση της ακτινοβολίας ως παρηγορητική θεραπεία για μη εξαιρέσιμους τοπικά προχωρημένους όγκους που προκαλούν τοπικά συμπτώματα ή για συμπτωματικές απομακρυσμένες μεταστάσεις. Η στερεοτακτική ακτινοχειρουργική μπορεί να είναι επωφελής για ασθενείς με καλή γενική κατάσταση και με περιορισμένες μεταστάσεις στον εγκέφαλο, τον πνεύμονα ή το ήπαρ. Η διαδερμική RFA έχει χρησιμοποιηθεί για την θεραπεία μικρών ηπατικών μεταστάσεων και επίσης παρέχει βραχυπρόθεσμο τοπικό έλεγχο ενός μη εξαιρέσιμου πρωτοπαθούς όγκου, ιδιαίτερα σε εκείνους με μέγεθος <5 cm. Ο μακροπρόθεσμος αντίκτυπος στην επιβίωση είναι άγνωστος.

Η αρχική θεραπεία με μιτοτάνη ενδείκνυται σε ασθενείς με ιστολογικά αποδεδειγμένο ΦΕΚ στους οποίους η χειρουργική εκτομή δεν είναι πλήρης ή δεν είναι εφικτή. Τα βιβλιογραφικά δεδομένα για την μονοθεραπεία με μιτοτάνη είναι περιορισμένα και τα έως τώρα αποτελέσματα δεν επαρκούν για την συναγωγή ασφαλών συμπερασμάτων. Τα όποια οφέλη της θεραπείας είναι βραχύβια και δεν επιτυγχάνουν παράταση της συνολικής επιβίωσης. Το κύριο όφελος της μιτοτάνης για ασθενείς με μη εξαιρέσιμη νόσο είναι η μείωση των συμπτωμάτων της υπερκορτιζολαιμίας. Ενώ υπάρχουν μεμονωμένες αναφορές για μείωση της υπερπαραγωγής των ορμονών σε ποσοστό έως και 75% των ασθενών και μείωση του μεγέθους του όγκου στο ένα τρίτο των περιπτώσεων, η θεραπεία με μιτοτάνη από μόνη της δεν επαρκεί για την επιθυμητή μείωση των επιπέδων κορτιζόλης ή την μακροχρόνια αναστολή ανάπτυξης του όγκου. Για ασθενείς με ενεργό νόσο και μακροσκοπικές βλάβες, η μιτοτάνη συνήθως συνεχίζεται δια βίου ή έως την εξέλιξη της νόσου.

Είναι γενικά αποδεκτό ότι η χημειοθεραπεία μαζί με μιτοτάνη έχει καλύτερα αποτελέσματα από ό,τι μόνη της η μιτοτάνη. Αν και δεν έχει αποδειχθεί βελτίωση στην συνολική επιβίωση από κανένα σχήμα χημειοθεραπείας σε ασθενείς με προχωρημένο ΦΕΚ, τα πιο ενθαρρυντικά αποτελέσματα επιτυγχάνονται με τον συνδυασμό ετοποσίδη-δοξορουβικίνη-σισπλατίνη (EDP) και μιτοτάνης. Σε περιπτώσεις εκτεταμένης, ταχέως εξελισσόμενης νόσου, η μιτοτάνη συνδυάζεται πάντα με κυτταροτοξική χημειοθεραπεία. Επιπλέον, η μιτοτάνη αυξάνει την κυτταροτοξική δράση άλλων χημειοθεραπευτικών φαρμάκων στα καρκινικά κύτταρα, πιθανώς ενεργώντας ως ανταγωνιστής της πρωτεΐνης αντοχής σε πολλαπλά φάρμακα (MDR), η οποία βρίσκεται σε υψηλές συγκεντρώσεις στο ΦΕΚ.

Τέλος, αναφορικά με την ανοσοθεραπεία, ο προσδέτης προγραμματισμένου κυτταρικού θανάτου (PDL-1) εκφράζεται σε ορισμένους ΦΕΚ, γεγονός που δικαιολογεί την χρήση ανοσοθεραπείας σε αυτούς τους ασθενείς.

Tα συμπτώματα της υπερέκκρισης στεροειδών από τους κακοήθεις αυτούς όγκους συνήθως ελέγχονται ικανοποιητικά με φαρμακευτική αγωγή. Ο έλεγχος της υπερκορτιζολαιμίας είναι σημαντικός καθώς οι ασθενείς μπορούν να πεθάνουν πρόωρα από λοιμώξεις που σχετίζονται με ανοσοκαταστολή που οφείλεται στην υπερκορτιζολαιμία και την χημειοθεραπεία. Η λειτουργία των επινεφριδίων πρέπει να παρακολουθείται στενά σε ασθενείς με ΦΕΚ, καθώς μπορεί να εμφανίσουν είτε επινεφριδιακή ανεπάρκεια είτε υπερέκκριση κορτιζόλης. Σε ασθενείς με υπερκορτιζολαιμία (είτε υπό μιτοτάνη είτε χωρίς αυτή), συχνά απαιτείται προσθήκη ενός πιο ειδικού αναστολέα των επινεφριδίων Από τους αναστολείς των στεροειδών ορμονών, η μετυραπόνη θεωρείται ως το φάρμακο πρώτης επιλογής σε ασθενείς με ΦΕΚ και υπερκορτιζολαιμία. Η κετοκοναζόλη, ενώ είναι αποτελεσματική στην καλοήθη επινεφριδιακή νόσο, σπάνια μπορεί να ελέγξει την υπερκορτιζολαιμία σε ασθενείς με ΦΕΚ. Η ανεπάρκεια των επινεφριδίων αντιμετωπίζεται με θεραπεία ορμονικής υποκατάστασης κυρίως με χορήγηση υδροκορτιζόνης. Η ανεπάρκεια αλδοστερόνης υποκαθίσταται με προσθήκη φλουοροκορτιζόνης.

Πρόγνωση

Η ριζική εκτομή του όγκου με αρνητικά όρια  εκτομής (R0 Resection) αποτελεί την μοναδική  θεραπευτική επιλογή για την οριστική ίαση του ΦΕΚ. Η ριζική εκτομή με αρνητικά όρια εκτομής αποτελεί ανεξάρτητο προγνωστικό παράγοντα για την επιβίωση των ασθενών.

Μετά από ριζική εκτομή (R0) η 5ετής επιβίωση για καρκίνο σταδίων I και ΙΙ ανέρχεται στο 40% – 60%, για νόσο σταδίου III (ανεξαρτή­τως μεγέθους, με τοπική διήθηση σε γειτνιάζουσες ανατομικές δο­μές) στο 20% – 30%, ενώ μόνο το 10% των ασθενών με νόσο σταδίου IV (απομακρυσμένες μεταστάσεις, τοπική διήθηση οργάνων ή διήθηση οργάνων με θε­τικούς λεμφαδένες) επιβιώνουν περισσότερο από 1 έτος. Η 5ετής επιβίωση είναι 33.8% για τους  ασθενείς με μικροσκοπικά υπολειπόμενη νόσο  και ελεύθεροι νόσου στο ίδιο χρονικό διάστημα  στο 14% των ασθενών (R1 resection).

Η παρηγορική ανακούφιση είναι ο μόνος λόγος για να οδη­γηθούν σε επέμβαση αυτοί οι ασθενείς, ιδιαίτερα όταν ο όγκος είναι λειτουργικός ή ο ασθενής παρουσιά­ζει έντονη συμπτωματολογία εξ αιτίας του μεγέ­θους του όγκου. Ο κίνδυνος υποτροπής της νόσου αυξάνει ανάλογα με το στάδιο, ενώ, συνολικά, πε­ρίπου το 85% των ασθενών θα αναπτύξουν τοπική ή μακρινή υποτροπή. Το 68% των υποτροπών συμβαίνουν τοπικά και σε λεμφαδένες. Όσον αφορά τις απομακρυσμένες μεταστάσεις, το 71% εμφανί­ζονται στον πνεύμονα, το 42% στο ήπαρ και το 26% στα οστά.

Σύνοψη

Οι φλοιοεπινεφριδικοί όγκοι αποτελούν μία ανομοιο­γενή ομάδα νεοπλασμάτων. Ο φλοιοεπινεφριδικός καρκίνος (ΦΕΚ) είναι σπάνιος Πρόκειται για μία επιθετική κακοήθη νόσο που μπορεί να προκαλέσει υπερέκκριση ορμονών και κατά συνέπεια κλινικά σύνδρομα όπως είναι το σύνδρομο Cushing με ταυτόχρονη ή όχι παρουσία αρρενοποιητικού συνδρόμου, όπως επίσης υπεραλδοστερονισμό και θηλεοποιητικό σύνδρομο. Μπορεί επίσης να γίνει αντιληπτός και ως μία ψηλαφητή μάζα κοιλίας ή ως ένα τυχαίωμα στο πλαίσιο του απεικονιστικού ελέγχου που γίνεται για άλλο λόγο.

Η ριζική εκτομή του ΦΕΚ  καρκινώματος αποτελεί τον ακρογωνιαίο λίθο της θεραπείας και είναι η μόνη θεραπευτική προσέγγιση που μπορεί να πετύχει την ίαση της νόσου. Η καταλληλότερη χειρουργική προσέγγιση στους κακοήθεις  όγκους είναι εκείνη με την οποία έχει μεγαλύτερη εξοικείωση ένας έμπειρος χειρουργός ενδοκρινών αδένων και η οποία επιτρέπει την ριζική  εκτομή της νόσου. Η λαπαροσκοπική διακοιλιακή  πλάγια επινεφριδεκτομή είναι μια χειρουργική  τεχνική με την οποία μπορεί να επιτευχθεί εκτομή μεγάλων σε μέγεθος όγκων, με τήρηση των  αρχών της ογκολογικής χειρουργικής όταν επιτελείται από χειρουργική ομάδα με εμπειρία στην  λαπαροσκοπική χειρουργική των επινεφριδίων.  Επί του παρόντος η λαπαροσκοπική τεχνική έχει  αντένδειξη σε διηθητικούς κακοήθεις όγκους.  Εκτεταμένες en bloc εκτομές όπως νεφρεκτομή,  ηπατεκτομή, παγκρεατεκτομή και σπληνεκτομή  πραγματοποιούνται με ανοικτή επέμβαση.

Λόγω της σπανιότητας της νόσου δεν έχουν γίνει μεγάλα βήματα από την διεθνή ιατρική κοινότητα αναφορικά με την φαρμακευτική θεραπεία της νόσου. Παρ’ όλα αυτά, διαφαίνεται μία ευοίωνη προοπτική της νόσου  με την χρήση της μιτοτάνης, ενώ ελπιδοφόρα είναι τα μηνύματα από κλινικές μελέτες μοριακά στοχευμένων θεραπειών, οι οποίες βρίσκονται σε εξέλιξη. Ταυτόχρονα, δοκιμάζονται θεραπείες κλασσικές, όπως η ακτινοθεραπεία με καλά αποτελέσματα.

Εισαγωγή

Οι επινεφριδικοί όγκοι που εκκρίνουν ορμόνες του φύλου είναι συνήθως συμπτωματικοί αλλά σπάνιοι. Εξαιτίας της σπανιότητας ο βιοχημικός έλεγχος ρουτίνας για επίπεδα ορμονών φύλου σε ασθενείς με επινεφριδικά τυχαίωμα πρέπει να γίνεται μόνο όταν υπάρχουν κλινικά στοιχεία αρρενοποίησης ή θη­λεοποίησης.

Οι περισσότεροι είναι αρρενοποιητικοί λόγω υπερέκκρισης δεϋδροεπιανδροστερόνης και ανδροστενεδιόνης που μετατρέπονται στην περιφέρεια σε τεστοστερόνη και διυδροτεστοστερόνη. Το 1/3 των αρρενοποιητικών όγκων των ενηλίκων είναι κακοήθεις, ενώ το ποσοστό αυτό είναι πολύ μικρότερο στα παιδιά. Τα επινεφριδικά αδενώματα ή καρκινώματα που εκκρίνουν επινεφριδικά ανδρογόνα οδηγούν σε σύνδρομα αρρενοποίησης. Ενώ οι γυναίκες με αρρενοποιητικούς όγκους αναπτύσσουν υπερτρίχωση, αμηνόρροια, υπογονιμότητα και άλλα σημεία αρρενοποίησης όπως αύξηση μυϊκής μάζας, πιο βαθειά φωνή και παροδική πτώση μαλλιών, οι άνδρες με τέτοιους όγκους είναι πιο δύσκολο να διαγνωστούν και σημειωτέον, συνήθως εμφανίζονται με νόσο σε προχωρημένα στάδια. Τα παιδιά με αρρενοποιητικούς όγκους έχουν επιταχυνόμενη ανάπτυξη, πρόωρη ανάπτυξη τριχών στο πρόσωπο και στην ηβική περιοχή, ακμή, μεγέθυνση των γεννητικών οργάνων και πιο βαθιά φωνή.

Γυναίκες με διαταραχές της περιό­δου και άλλα αρρενοποιητικά στοιχεία μπορεί να πά­σχουν από υπερεκκριτικό επινεφριδικά όγκο, συγγενή επινεφριδική υπερπλασία ή κυστική νόσο ωοθηκών. Τονίζεται επίσης ότι το συχνότερο αίτιο αρρενοποίησης σε γυναίκες είναι όγκοι των ωοθηκών και όχι όγκοι των επινεφριδίων. Αρρενοποίηση μπορεί να προκληθεί και από την συγγενή υπερπλασία των επινεφριδίων λόγω ανεπάρκειας της 21-υδροξυλάσης. Η επακόλουθη αναστολή της παραγωγής κορτιζόλης οδηγεί σε αύξηση της ACTH και συσσώρευση πρόδρομων μορφών γλυκοκορτικοειδών τα οποία μετατρέπονται σε ανδρογόνα.

Οι πολύ σπανιότεροι θηλεοποιητικοί όγκοι των επινεφριδίων είναι πάντοτε κακοήθεις. Θηλεοποιητικοί όγκοι εμφανίζονται σε άνδρες στην τρίτη με πέμπτη δεκαετία της ζωής. Αυτοί οι όγκοι οδηγούν σε γυναικομαστία, ανικανότητα και ατροφία όρχεων. Γυναίκες με τέτοιους όγκους αναπτύσσουν μη φυσιολογική έμμηνο ρήση ή μη λειτουργική αιμορραγία από το ουροποιητικό. Η κολπική αιμορραγία μπορεί να εμφανιστεί σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες. Κορίτσια με τέτοιους όγκους εμφανίζουν πρώιμη ήβη με μεγέθυνση μαστών και πρώιμη εμμηναρχή. Αυξημένα επίπεδα οιστρογόνων και ελαττω­μένα επίπεδα θυλακιοτρόπου ορμόνης, ωχρινοτρόπου ορμόνης και γοναδοτροπινών πλάσματος επιβεβαιώ­νουν την διάγνωση ενός θηλεοποιητικού όγκου. 

Διάγνωση

​Οι αρρενοποιητικοί όγκοι παράγουν υπερβολικές ποσότητες του ανδρογονικού προδρόμου DHEA, το οποίο μπορεί να μετρηθεί στο πλάσμα ή στα ούρα ως 17κετοστεροειδή. Αυξημένα επίπεδα τεστοστερόνης και 17-κετοστεροειδών πλάσματος, καθώς επίσης και διϋδροεπιανδροστενεδιόνης και 7-υδροξυστεροειδών σε ούρα 24ώρου τεκμηριώνουν την διάγνωση ενός αρρενοποιητικού όγκου. Η δοκιμασία καταστολής με δεξαμεθαζόνη συμβάλλει στην διαφορική διάγνωση μεταξύ επι­νεφριδίων και ωοθηκικών αιτιών. Τα ανδρογόνα στον ορό και τα κετοστεροειδή 24ώρου θα ελαττωθούν αν παράγονται από ωοθηκικούς όγκους, αλλά δεν ελαττώνονται όταν παράγονται από επινεφριδικούς όγκους. Ασθενείς με θηλεοποιητικούς όγκους επίσης έχουν αυξημένα 17κετοστεροειδή στα ούρα, μαζί με αυξημένα επίπεδα οιστρογόνων. Οι όγκοι που παράγουν ανδρογόνα σχετίζονται συχνά με παραγωγή άλλων ορμονών όπως τα γλυκοκορτικοειδή.

Η ιστολογική εικόνα του όγκου δεν μπορεί πάντοτε να προβλέψει το κακόηθες δυναμικό του, το οποίο διαγιγνώσκεται από την παρουσία μεταστάσεων. Η διαφορική διάγνωση αυτών των όγκων πρέπει να γίνει από τα φλοιεπινεφριδικά καρκινώματα που μπορεί να προκαλέσουν συμπτώματα αρρενοποίησης με ή χωρίς συμπτώματα του συνδρόμου Cushing.

Η CT κοιλίας με λεπτές τομές στο ύψος των επι­νεφριδίων γενικά αναγνωρίζει την παρουσία ενός όγκου επινεφριδίου.

Θεραπεία

Οι αρρενοποιητικοί και θηλεοποιητικοί όγκοι θεραπεύονται με επινεφριδεκτομή. Η κακοήθεια είναι δύσκολο να διαγνωστεί ιστολογικά, αλλά τίθεται η υποψία από την παρουσία τοπικής διήθησης, υποτροπής ή απομακρυσμένων μεταστάσεων. Για μικρούς όγκους χωρίς χα­ρακτηριστικά κακοηθείας στην CT, η λαπαροσκοπική προσέγγιση μπορεί να επιχειρηθεί, αρκεί ο χειρουρ­γός να μπορεί εύκολα να μετατρέψει την μέθοδο σε υποβοηθούμενη ή ανοικτή εάν διεγχειρητικά διαπι­στωθούν χαρακτηριστικά κακοηθείας ή εάν δεν είναι δυνατόν να πραγματοποιηθεί πλήρης αφαίρεση με αρνητικά όρια εκτομής. Τα αδρενολυτικά φάρμακα, όπως η μιτοτάνη, η αμινογλουτεθιμίδη και η κετοκοναζόλη, μπορεί να είναι χρήσιμα στον έλεγχο συμπτωμάτων σε ασθενείς με μεταστατική νόσο.

Εισαγωγή

Ο πρωτοπαθής υπεραλδοστερονισμός (ΠΥΑΣ) ή σύνδρομο Conn οφείλεται στην αυτόνομη υπερέκκριση αλδοστερόνης από τα επινεφρίδια. Ως κλινική οντότητα πρωτοπεριγράφηκε από τον Αμερικανό ενδοκρινολόγο Jerome Conn το 1954. 0 ΠΥΑΣ είναι το συχνότερο αίτιο δευτεροπαθούς (μη ιδιοπαθούς) υπέρτασης. Η ευρεία εφαρμογή ευαίσθητων μεθόδων διάγνωσης έδειξε ότι ο ΠΥΑΣ ευθύνεται για την υπέρταση σε σημαντικό ποσοστό (5-10%) των υπερτασικών ασθενών.

Η αλδοστερόνη, ως το ισχυρότερο αλατοκορτικοειδές που παράγει ο φλοιός των επινεφριδίων, συμμετέχει στην ρύθμιση ύδατος και ηλεκτρολυτών του οργανισμού και της αρτηριακής πίεσης. Υπό φυσιολογικές συνθήκες η έκκριση αλδοστερόνης ρυθμίζεται από το σύστημα ρενίνης-αγγειοτενσίνης και εν μέρει από την ACTH. Η υπερέκκριση αλδοστερόνης προκαλεί κατακράτηση νατρίου, αποβολή καλίου και Η+ στον νεφρό με αποτέλεσμα αύξηση του εξωκυττάριου ύδατος και της αρτηριακής πίεσης, αλκάλωση και υποκαλιαιμία.

Ο υπεραλδοστερονισμός μπορεί να είναι δευτεροπαθής λόγω της διέγερσης του συστήματος ρενίνης-αγγειοτενσίνης από στένωση νεφρικής αρτηρίας και καταστάσεις χαμηλής ροής, όπως η συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια και κίρρωση. Ο υπεραλδοστερονισμός που οφείλεται σε αυτές τις καταστάσεις είναι αναστρέψιμος με την θεραπεία της υποκείμενης αιτίας.

Ο ΠΥΑΣ συνήθως εμφανίζεται σε άτομα μεταξύ 30 και 50 ετών και ευθύνεται για το 1% των περιπτώσεων υπέρτασης και είναι, κατά κανόνα, ανθεκτικός στην φαρμακευτική αγωγή. Ο ΠΥΑΣ σχετίζεται συνήθως με υποκαλιαιµία. Παρ’ όλα αυτά, περισσότεροι ασθενείς με σύνδρομο Conn διαγιγνώσκονται με φυσιολογικά επίπεδα καλίου. Οι περισσότερες περιπτώσεις σε ποσοστό 70% οφείλονται σε ένα μονήρες λειτουργικό επινεφριδικό αδένωμα (αλδοστερίνωμα) και ιδιοπαθή αμφοτερόπλευρη υπερπλασία (30%). Το αλδοστερίνωμα είναι ο συχνότερος ορμονικά ενεργός όγκος των επινεφριδίων. Είναι σημαντικό να γίνει διαφορική διάγνωση μεταξύ αλδοστερινώματος και αμφοτερόπλευρης υπερπλασίας, γιατί η θεραπεία διαφέ­ρει ριζικά. Σε σχέση με τους ασθενείς που πά­σχουν από αμφοτερόπλευρη υπερπλασία, οι ασθε­νείς με αλδοστερίνωμα είναι νεότεροι και εμφανίζουν σοβαρού βαθμού υπέρταση, βαριά υποκαλιαιμία (<3 mEq/L) και υψηλότερα επίπεδα αλ­δοστερόνης στο πλάσμα και στα ούρα (>25 mEq/L).

Σπάνια ένα φλοιοεπινεφριδικό καρκίνωμα μπορεί να εκκρίνει αλδοστερόνη μαζί με άλλες ορμόνες ή να είναι οικογενής (<1% των περιπτώσεων). Ο υπεραλδοστερονισμός που καταστέλλεται με γλυκοκορτικοειδή είναι μία αυτοσωματική επικρατούσα μορφή υπέρτασης, στην οποία η έκκριση αλδοστερόνης ρυθμίζεται μη φυσιολογικά από την ACTH. Αυτή η κατάσταση προκαλείται από ανασυνδυασμούς μεταξύ συνδεδεμένων γονιδίων, που κωδικοποιούν στενά σχετιζόμενα ισοένζυμα, 11β-υδροξυλάση (CYP11B1) και συνθετάση αλδοστερόνης (CYP11B2) και που ενεργοποιούν ένα δύσκολα ρυθμιζόμενο χιμαιρικό γονίδιο με δραστηριότητα συνθετάσης αλδοστερόνης.

Κλινική εικόνα

Ο πρωτοπαθής υπεραλδοστερονισμός (ΠΥΑΣ) είναι μια κοινή θεραπεύσιμη μορφή αρτηριακής υπέρτασης, η οποία χαρακτηρίζεται από χαμηλά επίπεδα ρενίνης και υψηλά επίπεδα αλδοστερόνης πλάσματος. Ο ΠΥΑΣ προκαλεί επιπλοκές στον καρδιακό μυ, στο τοίχωμα των αγγείων και στα νεφρά. Οι ασθενείς με ΠΥΑΣ, έχουν 4 φορές μεγαλύτερη πιθανότητα να υποστούν αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, 7 φορές αυξημένες πιθανότητες για έμφραγμα μυοκαρδίου και 12 φορές αυξημένες πιθανότητες εμφάνισης κολπικής μαρμαρυγής. Ωστόσο, ο ΠΥΑΣ διαγιγνώσκεται σπάνια διότι μιμείται την πρωτοπαθή υπέρταση. Οι ασθενείς που εμφανίζουν ανθεκτική στην θεραπεία αρτηριακή υπέρταση είναι αυτοί που μέχρι τώρα ελέγχονται για ΠΥΑΣ. Η  ανθεκτική αρτηριακή υπέρταση χαρακτηρίζεται από αποτυχία ρύθμισης της αρτηριακής πίεσης σε φυσιολογικά επίπεδα, με την χρήση τριών αντιϋπερτασικών ένα εκ των οποίων είναι διουρητικό. Εμφανίζεται σε ποσοστό 12% έως και 30% στους υπερτασικούς ασθενείς και χαρακτηρίζεται από αυξημένη θνητότητα.

Η μέση ηλικία διάγνωσης του ΠΥΑΣ είναι τα 50 έτη. Πολλοί ασθενείς είναι ασυμπτωματικοί. Η κλασική συμπτωματολογία της νόσου (σύνδρομο Conn) χαρακτηρίζεται από υπέρταση, υποκαλιαιμία και πολυουρία. Οι ασθενείς μπορεί να εκδηλώσουν μυϊκή αδυναμία, πολυδιψία, κεφα­λαλγίες και κόπωση. Εκτός από την υποκαλιαιμία, οι ηλεκτρολυτικές διαταραχές μπορεί να περιλαμβά­νουν υπερνατριαιμία και υποχλωραιμική μεταβολική αλκάλωση. Οι ασθενείς τυπικά παρουσιάζονται με μακροχρόνια υπέρταση, η οποία είναι ενδιάμεση ή σοβαρή και συνήθως ελέγχεται δύσκολα παρά την θεραπεία με πολλαπλά φάρμακα. Έχει παρατηρηθεί ότι οι ασθενείς συνήθως είναι υπερτασικοί για ένα χρονικό διάστημα 7 με 11 έτη πριν την διάγνωση.  Επίσης, η χρόνια υπέρταση του ΠΥΑΣ οδηγεί συχνότερα σε σχέση με την απλή ιδιοπαθή υπέρταση σε εγκεφαλικό επεισόδιο, έμφραγμα μυοκαρδίου, κολπική μαρμαρυγή και υπερτροφία της αριστερής κοιλίας ή ακόμη και καρδιακή ανεπάρκεια. Παρά την αύξηση του εξωκυττάριου όγκου ύδατος, συνήθως δεν υπάρχουν εμφανή οιδήματα εκτός εάν η νόσος επιπλακεί με νεφρική ανεπάρκεια.

Στρατηγική ελέγχου του υπεραλδοστερονισμού

Ο ΠΥΑΣ υποδιαγνώσκεται για πολλούς λόγους. Η επικρατούσα κοινή αντίληψη είναι ότι πρόκειται για μια πολύ σπάνια πάθηση, ωστόσο υπάρχουν ξεκάθαρες αποδείξεις ότι πρόκειται για το αντίθετο. Ο ΠΥΑΣ είναι η πιο κοινή θεραπεύσιμη ενδοκρινολογική μορφή υπέρτασης. Ωστόσο οι γιατροί ακόμα και σήμερα πιστεύουν ότι πρόκειται για σπάνια πάθηση και γι’ αυτό ακόμα ελέγχουν μόνο το 1% με 2% των υπερτασικών ασθενών. Αυτό έρχεται σε αντίθεση με το υψηλό ποσοστό (5,9%), που εμφανίζεται στους υπερτασικούς ασθενείς που ελέγχονται συστηματικά στην κλινική πράξη. Επιπλέον, η ετερόπλευρη νόσος εμφανίζεται στα 2/3 των περιπτώσεων στα κέντρα τα οποία συστηματικά χρησιμοποιούν τον ΚΕΦ προκειμένου να αναγνωριστεί ο τύπος του ΠΥΑΣ. Αυτή η συχνότητα είναι 2 φορές μεγαλύτερη σε σχέση με τα κέντρα που δεν χρησιμοποιούν τον καθετηριασμό της επινεφριδικής φλέβας (ΚΕΦ), γεγονός που αναδεικνύει ότι ο χειρουργικά θεραπεύσιμος ΠΥΑΣ είναι αρκετά κοινός, αλλά επίσης και ότι ο ΚΕΦ είναι απαραίτητος στον εντοπισμό των περιπτώσεων που θα ωφεληθούν από ένα χειρουργείο.

Ένας επιπλέον λόγος για τον οποίο ο ΠΥΑΣ υποδιαγνώσκεται είναι ότι ακόμα και σήμερα μόνο οι υπερτασικοί ασθενείς που εμφανίζουν υποκαλιαιμία, ελέγχονται για ΠΥΑΣ, παρόλο που οι ασθενείς με ΠΥΑΣ και φυσιολογικό κάλιο ορού μιμούνται την πρωτοπαθή υπέρταση. Πάνω από το μισό των ασθενών με αλδοστερίνωμα και 82% των ασθενών με αμφοτερόπλευρο τύπο ΠΥΑΣ εμφανίζουν φυσιολογικές τιμές καλίου, γεγονός που αποδεικνύει ότι ένα από τα υποτιθέμενα «κλασικά χαρακτηριστικά» του ΠΥΑΣ απουσιάζει στην πλειονότητα των περιπτώσεων. Έτσι, η υποκαλιαιμία δεν αποτελεί απαραίτητη προϋπόθεση για τον έλεγχο για ΠΥΑΣ, αντιθέτως πολλοί ασθενείς με ΠΥΑΣ και φυσιολογικό κάλιο θα διέφευγαν, εάν ακολουθούταν η παραπάνω τακτική.

Στην υποδιάγνωση του ΠΥΑΣ συμβάλλει επίσης το γεγονός ότι ελέγχονται μόνο οι ασθενείς των οποίων η αλδοστερόνη του πλάσματος υπερβαίνει ένα συγκεκριμένο όριο το οποίο είναι συνήθως 15ng/dl (416pmol/l). Το γεγονός αυτό έρχεται σε αντίθεση με τα ακόλουθα:

1. Υπάρχουν περιπτώσεις ΠΥΑΣ που εμφανίζουν μόνο ως ένδειξη της νόσου, χαμηλή ρενίνη πλάσματος. Οι περιπτώσεις αυτές με φυσιολογικά επίπεδα αλδοστερόνης διαγιγνώσκονται ως πρωτοπαθής υπέρταση με χαμηλή ρενίνη και όχι ως ΠΥΑΣ.
2. Η κυμαινόμενη έκκριση της αλδοστερόνης επηρεάζεται από την πρόσληψη άλατος. Έτσι ένα οριακά αυξημένο επίπεδο αλδοστερόνης αποδεικνύει την παρουσία ΠΥΑΣ εάν η πρόσληψη νατρίου ξεπερνά τα 300 mEq/day, ενώ θεωρείται φυσιολογική απάντηση όταν η πρόσληψη άλατος είναι χαμηλή και η πρόσληψη νατρίου είναι <75 mEq/24ωρο.
3. Υπάρχει μεγάλη ποικιλία στην ευαισθησία των νεφρών και του αγγειακού συστήματος στην αλδοστερόνη ανάμεσα στις διάφορες φυλές και στα άτομα ξεχωριστά. Αυτό έχει σαν αποτέλεσμα σε ορισμένες φυλετικές ομάδες ο ΠΥΑΣ να εμφανίζεται με ήπια αύξηση της αλδοστερόνης. Κατά συνέπεια λοιπόν, στην διάγνωση του ΠΥΑΣ τα επίπεδα αλδοστερόνης δεν φανερώνουν την πλήρη αλήθεια. Πιθανώς χρειάζονται διαφορετικά όρια για τα φυσιολογικά επίπεδα αλδοστερόνης και το κλάσμα αλδοστερόνη/ρενίνη για την διάγνωση στους διάφορους πληθυσμούς.

Η επίγνωση των υψηλών ποσοστών του ΠΥΑΣ είναι πρωταρχικής σημασίας που θα επηρεάσει την στρατηγική στην διερεύνηση των ασθενών με υπέρταση. Η στρατηγική που ακολουθήθηκε για τον έλεγχο των υπερτασικών ασθενών προσδιορίστηκε με βασικό κριτήριο το κόστος για τα συστήματα υγείας. Στις ενδείξεις διερεύνησης για υπεραλδοστερονισμό ανήκουν και οι ασθενείς με υπνική άπνοια, γιατί ο ΠΥΑΣ είναι αρκετά συχνός σε άτομα με υπνική άπνοια και το αντίστροφο. Πιθανώς λόγω της κατακράτησης υγρών, ο υπεραλδοστερονισμός προκαλεί οίδημα των μαλακών ιστών της ανώτερης αναπνευστικής οδού. Η αντιμετώπιση του υπεραλδοστερονισμού στους ασθενείς με υπνική άπνοια, φαρμακευτική ή χειρουργική, έχει ως αποτέλεσμα την μείωση του δείκτη άπνοιας-υπόπνοιας και της περιφέρειας του τραχήλου. Άλλη μελέτη έχει δείξει ότι οι ασθενείς με υπνική άπνοια έχουν δυο φορές μεγαλύτερη πιθανότητα ανάπτυξης ΠΥΑΣ λόγω της υποξίας, αύξησης της ενδοθηλίνης-1 του πλάσματος, το οποίο προάγει την έκκριση της αλδοστερόνης.

Συμπερασματικά είναι σαφές ότι οι κατηγορίες των ασθενών που πρέπει να ελέγχονται για ΠΥΑΣ χρειάζεται να διευρυνθούν, όπως για παράδειγμα στους ασθενείς με άγνωστης αιτιολογίας κολπική μαρμαρυγή. Στην σύγχρονη βιβλιογραφία προτείνεται ότι ο έλεγχος για τον ΠΥΑΣ θα ήταν λογικό να επεκτείνεται σε όλους τους νεοεμφανιζόμενους υπερτασικούς οι οποίοι δυνητικά μπορεί να ωφεληθούν από την επινεφριδεκτομή, όπως για παράδειγμα νέες γυναίκες με μικρής διαρκείας υπέρταση. Τα δυο σημεία που θα πρέπει να ξεπεραστούν σε αυτή την πρόταση είναι το κόστος του ελέγχου και η χρήση του ΚΕΦ στην διαγνωστική προσπέλαση του ασθενούς, ωστόσο ακόμα και όταν η αναγνώριση του τύπου του ΠΥΑΣ δεν είναι εφικτή η διάγνωση και μόνο του ΠΥΑΣ είναι αρκετή για την πιο στοχευμένη και αποτελεσματική θεραπεία.

Εργαστηριακές εξετάσεις

Βιοχημικές εξετάσεις

Η διάγνωση του ΠΥΑΣ στηρίζεται στα χαμηλά ή μη ανιχνεύσιμα επίπεδα ρενίνης και στην υπερέκκριση αλδοστερόνης. Στον ΠΥΑΣ τα επίπεδα αλδοστερόνης είναι αυξημένα ενώ της ρενίνης ελαττωμένα. Η υποκαλιαιµία είναι ένα συχνό εύρημα και πρέπει να τίθεται υποψία υπεραλδοστερονισμού σε κάθε υπερτασικό ασθενή που παρουσιάζεται με συνυπάρχουσα αυτόματη υποκαλιαιµία (κάλιο <3,2 mmol/L) ή υποκαλιαιµία (κάλιο <3 mmol/L) ενώ βρίσκεται σε διουρητική θεραπεία, παρά τις αναπληρώσεις με κάλιο. Ωστόσο, είναι σημαντικό να τονιστεί ότι ως και 40% των ασθενών με επιβεβαιωμένο αλδοστερίνωμα είναι νορμοκαλιαιμικοί προεγχειρητικά. Μόλις τεθεί η υποψία της νόσου, περαιτέρω εξετάσεις είναι αναγκαίες για την επιβεβαίωση της διάγνωσης. Πριν τις εξετάσεις θα πρέπει να γίνει επαρκής αναπλήρωση καλίου και νατρίου. Οι ασθενείς με ΠΥΑΣ έχουν αυξημένη συγκέντρωση αλδοστερόνης πλάσματος (ΣΑΠ) με κατασταλμένη δραστηριότητα ρενίνης πλάσματος (ΔΡΠ) μέσω μηχανισμού αρνητικής παλίνδρομης ρύθμι­σης.

Ο λόγος αλδοστερόνη/ρενίνη πλάσματος >45, με αλδοστερόνη πλάσματος >15 ng/dl είναι ενδεικτικός ΠΥΑΣ. Προϋπόθεση για την σωστή αξιολόγηση της εξέτασης είναι η προηγούμενη διακοπή φαρμάκων όπως η σπιρονολακτόνη, τα οιστρογόνα, τα διουρητικά, οι αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου κλπ. Ψευδώς θετικά αποτελέσματα μπορούν να εμφανιστούν, ιδιαίτερα σε ασθενείς με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια. Σε ασθενείς που ο λόγος αλδοστερόνης/ρενίνης είναι <45 αλλά >20,6 θα πρέπει να επανελέγχεται βελτιώνοντας όλους εκείνους τους παράγοντες που επηρεάζουν τις μετρήσεις όπως η υποκαλιαιμία, η πρόσληψη άλατος, η θέση του ασθενούς κατά την λήψη του δείγματος, η μεταφορά του δείγματος, τα φάρμακα που λαμβάνει. Ωστόσο, ο λόγος αλδοστερόνης/ρενίνης θα πρέπει να εκτιμάται πάντα σε συνδυασμό με την τιμής της αλδοστερόνης και την τιμή της ρενίνης και όχι ως ένα αποκλειστικά αριθμητικό αποτέλεσμα που προκύπτει από τον λόγο των δυο τιμών. Επιπλέον ο λόγος αλδοστερόνης/ρενίνης δεν πρέπει να εκτιμάται απλά ως θετικός ή αρνητικός αλλά έχει σημασία η τιμή και πόσο αυξημένη είναι, καθώς μπορεί άμεσα να θέσει την διάγνωση του ΠΥΑΣ.

Εάν κριθεί απαραίτητο, η διάγνωση επιβεβαιώνεται με την δοκι­μασία καταστολής αλδοστερόνης, κατά την οποία ανευρίσκονται υψηλά επίπεδα αλδοστερόνης ού­ρων μετά από χορήγηση φυσιολογι­κού ορού. Πράγματι, οι ασθενείς με ΠΥΑΣ αποτυγχάνουν να καταστείλουν τα επίπεδα αλδοστερόνης με φόρτιση νατρίου. Αυτή η δοκιμασία μπορεί να εκτελεστεί συλλέγοντας τα ούρα 24ώρου για μέτρηση κορτιζόλης, νατρίου και αλδοστερόνης, μετά από 5 ημέρες δίαιτας υψηλής σε νάτριο ή εναλλακτικά, δίνοντας στον ασθενή ένα 2L φυσιολογικού ορού 2 με 3 μέρες μετά από μία δίαιτα φτωχή σε νάτριο. Τα επίπεδα αλδοστερόνης στο πλάσμα κάτω από 8,5 ng/mL ή αλδοστερόνη ούρων 24ώρου κάτω από 14 pg μετά από φόρτιση με νάτριο ουσιαστικά αποκλείουν τον ΠΥΑΣ.

Μεγάλη σημασία έχει να διευκρινίσουμε στα πλαίσια της διαγνωστικής προσπέλασης τον ρόλο των δοκιμασιών επιβεβαίωσης του ΠΥΑΣ. Η ανάγκη ανάπτυξης των δοκιμασιών επιβεβαιώσεις προέκυψε από το γεγονός ότι τα χαμηλά όρια στον λόγο αλδοστερόνης/ρενίνης δίνουν αρκετά ψευδώς θετικά αποτελέσματα. Προκειμένου αυτά τα ψευδώς θετικά να αναγνωριστούν και να αποκλειστούν από την διενέργεια ΚΕΦ έχουν προταθεί οι δοκιμασίες επιβεβαίωσης που είναι : α) από του στόματος λήψη άλατος, β) ενδοφλέβια έγχυση ΝaCl 0,9%, με τον ασθενή σε θέση ανάκλησης, γ) από του στόματος λήψη φθοριουδροκορτιζόνης και δ) η δοκιμασία καπτοπρίλης Οι δοκιμασίες αυτές παρόλο που αναφέρονται ως δοκιμασίες επιβεβαίωσης, επί της ουσίας έχουν ως στόχο τον αποκλεισμό του ΠΥΑΣ. Η αρνητική προγνωστική τους αξία είναι κατά πολύ μεγαλύτερη από την θετική. Οι δοκιμασίες αυτές έχουν σκοπό να αναδείξουν ότι η έκκριση αλδοστερόνης είναι αυτόνομη και ανεξάρτητη από το σύστημα ρενίνης-αγγειοτενσίνης. Σύμφωνα με τις επικαιροποιημένες κατευθυντήριες γραμμές δεν συνιστώνται οι δοκιμασίες αποκλεισμού σε ασθενείς με σαφή βιοχημική διάγνωση του ΠΥΑΣ (λόγος αλδοστερόνης/ρενίνης  >45ng/mlU).

Μόλις τεκμηριωθεί η βιοχημική διάγνωση του αλδοστερινώματος, η περαιτέρω διερεύνηση θα πρέπει να κατευθυνθεί προς τον καθορισμό ποιοι ασθενείς έχουν ένα μονόπλευρο αλδοστερίνωμα ή αμφοτερόπλευρη υπερπλασία, επειδή η εγχείρηση είναι σχεδόν πάντα θεραπευτική για τους πρώτους, αλλά συνήθως όχι για τους δεύτερους. Καμία βιοχημική εξέταση δεν μπορεί να κάνει αυτόν τον διαχωρισμό με 100% ευαισθησία, κάνοντας έτσι τις ακτινολογικές εξετάσεις αναγκαίες. 

Απεικονιστικές εξετάσεις

Η αξονική τομογραφία με τομές 3-5mm στην περιοχή των επινεφριδίων μπορεί να εντοπίσει τα αλδοστερινώματα με ευαισθησία 90% και είναι ο καταλληλότερος τρόπος διάκρισης ενός αλδο­στερινώματος από αμφοτερόπλευρη υπερπλασία. Ένας μονόπλευρος 0,5 έως 2 cm επινεφριδικός όγκος με φυσιολογικά απεικονιζόμενο αντίπλευρο αδένα επιβεβαιώνει ένα αλδοστερίνωμα και εφόσον φυσικά συμφωνούν τα ευρήματα από το βιοχημικό έλεγχο. Εντούτοις, μικροί όγκοι (<0,5 cm) ή μικροοζώδης υπερπλασία είναι δυνατόν να εκληφθούν λανθασμένα ως αμφοτερόπλευρη υπερπλασία. Η αξονική τομογραφία δεν επαρκεί από μόνη της για να οδηγηθεί ο ασθενής στο χειρουργείο. Για την ακρίβεια, κατά την αξιολόγηση των αποτελεσμάτων του καθετηριασμού της επινεφριδικής φλέβας (ΚΕΦ), 22% των ασθενών με αρνητική αξονική τομογραφία εμφάνισαν μονόπλευρη νόσο μετά από τον ΚΕΦ και 25% των ασθενών με όγκο στην μια πλευρά στην αξονική τομογραφία, εμφάνισαν αμφοτερόπλευρη ή στην αντίθετη πλευρά νόσο. Βασιζόμενοι λοιπόν μόνο στην αξονική τομογραφία περίπου το ένα πέμπτο των ασθενών δεν θα είχαν υποβληθεί σε θεραπευτικό χειρουργείο επινεφριδεκτομής και κάποιοι θα είχαν αποφύγει ένα χειρουργείο που δεν ήταν απαραίτητο, για την ακρίβεια στην διάγνωση του ΠΥΑΣ, των οποίων τα αποτελέσματα συμπίπτουν. Συμπερασματικά η αξονική τομογραφία δεν είναι αξιόπιστη στην αναγνώριση ετερόπλευρης νόσου στον ΠΥΑΣ κυρίως για μικρά αδενώματα και τα αποτελέσματα της μπορούν να οδηγήσουν σε λανθασμένη στρατηγική αντιμετώπισης του ΠΥΑΣ. Επιπλέον οι ασθενείς των οποίων η διάγνωση στηρίζεται αποκλειστικά στην αξονική τομογραφία παρουσιάζουν μειωμένη πιθανότατα πλήρους βιοχημικής ίασης της νόσου, σε σχέση με αυτούς που υποβάλλονται σε ΚΕΦ.

Η Μαγνητική τομογραφία είναι λιγότερο ευαίσθητη, αλλά πιο ειδική. Χρησιμοποιούνται κυρίως σε εγκυμονούσες ασθενείς και σε άτομα που είναι αλλεργικοί στο ενδοφλέβιο σκιαγραφικό.

Το σπινθηρογράφημα με ιώδιο131-6β-ιωδομεθυλ-νοριωδοχοληστερόλη (ΝΡ-59) μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί για την διάγνωση και την εντόπιση του αδενώματος. Η χοληστερόλη που υπάρχει σε αυτό το σύμπλεγμα προσλαμβάνεται από τον επινεφριδικό φλοιό και παραμένει στον αδένα χωρίς να υποστεί περαιτέρω μεταβολισμό. Τα επινεφριδικά αδενώματα φαίνονται ως «θερμοί» όζοι με κατεσταλμένη την αντίπλευρη πρόσληψη, ενώ οι υπερπλαστικοί αδένες δείχνουν αμφοτερόπλευρα αυξημένη πρόσληψη.

Καθετηριασμός επινεφριδικής φλέβας

Επί υπερτροφίας των επινεφριδίων ή επί αμφοτερόπλευρων όζων ή απουσίας βλαβών απεικονιστικά, ο εκλεκτικός φλεβι­κός καθετηριασμός και ο προσδιορισμός της αλδο­στερόνης σε δείγμα φλεβικού αίματος επιτρέπει τον εντοπισμό του υπερλειτουργούντος επινεφριδίου. Ο ΚΕΦ έχει τον πιο βασικό διαγνωστικό ρόλο στην αναγνώριση των ασθενών που είναι υποψήφιοι για μονόπλευρη επινεφριδεκτομή. Τα αποτελέσματα της επινεφριδεκτομής υπό την καθοδήγηση του ΚΕΦ είναι καλύτερα από το να μην είχε πραγματοποιηθεί η εξέταση. Έτσι, ο ΚΕΦ αποτελεί το χρυσό διαγνωστικό τεστ στην αναγνώριση του τύπου του ΠΥΑΣ. Πρόκειται για μια ακριβή, τεχνικά απαιτητική μέθοδο και αυτό γιατί η δεξιά επινεφριδική φλέβα είναι μικρή σε μήκος και μπορεί να είναι δύσκολο να εντοπιστεί και να καθετηριαστεί. Ωστόσο ο κίνδυνος ρήξης της επινεφριδικής φλέβας είναι πολύ μικρός και ανέρχεται μόλις στο 1%.

Η επιτυχία του ΚΕΦ εξαρτάται από τις δεξιότητες και την εμπειρία του επεμβατικού ακτινολόγου. Η μέθοδος είναι 95% ευαίσθητη και 90% ειδική στον εντοπισμό του αλδοστερινώματος. Πριν την πραγματοποίηση του ΚΕΦ είναι απολύτως απαραίτητο να υπάρχει σαφής βιοχημική διάγνωση του ΠΥΑΣ και αυτό γιατί ο σκοπός της εξέτασης είναι η αναγνώριση των χειρουργικά θεραπεύσιμων περιπτώσεων. Εξαίρεση σ’ αυτόν τον κανόνα είναι μόνο οι ασθενείς με ανθεκτική υπέρταση και αντοχή στα φάρμακα, στους οποίους συχνά καλύπτεται ο ΠΥΑΣ. Η χρήση πολλών αντιϋπερτασικών φαρμάκων με στόχο τον έλεγχο της υπέρτασης μπορεί να εμποδίσει την βιοχημική διάγνωση της νόσου. Στους ασθενείς αυτούς με πολύ υψηλό καρδιαγγειακό κίνδυνο η μονόπλευρη επινεφριδεκτομή συχνά έχει ως αποτέλεσμα τον έλεγχο της αρτηριακής υπέρτασης, γι’ αυτό και ο ΚΕΦ μπορεί να γίνει στους ασθενείς αυτούς και να αναδείξει το παθολογικό επινεφρίδιο με υπερέκκριση αλδοστερόνης. Οι ασθενείς που δεν πρέπει να υποβληθούν σε ΚΕΦ είναι αυτοί που δεν είναι υποψήφιοι για γενική αναισθησία και/ή χειρουργείο, οι ασθενείς που δεν επιθυμούν να χειρουργηθούν και προτιμούν την φαρμακευτική αγωγή, ασθενείς με οικογενή υπεραλδοστερονισμό και παρουσία μεταλλάξεων καθώς και εκείνοι με μεγάλους όγκους που υποδηλώνουν φλοιοεπινεφριδικό καρκίνο. Τέλος οι ασθενείς με ηλικία <35 έτη, με σαφή βιοχημική διάγνωση του ΠΥΑΣ, αλδοστερίνωμα στην μια πλευρά και φυσιολογικό ετερόπλευρο επινεφρίδιο στην αξονική τομογραφία, δεν χρειάζεται να υποβληθούν σε ΚΕΦ διότι είναι σπάνια η ύπαρξη μη λειτουργικού φλοιοεπινεφριδικού αδενώματος σε νέους ασθενείς.

Μεγάλη σημασία για τα ακριβέστερα αποτελέσματα του ΚΕΦ έχουν: η ταχεία μέτρηση της κορτιζόλης πλάσματος που επιβεβαιώνει τον σωστό καθετηριασμό της φλέβας, η μείωση του στρες του ασθενούς κατά την εξέταση, ο αμφοτερόπλευρος ταυτόχρονος καθετηριασμός ο οποίος πρέπει να προτιμάται καθώς και η φαρμακευτική διέγερση (συνήθως με κορτικοτροπίνη) κατά την διάρκεια της εξέτασης.

Κατά τον εκλεκτικό φλεβικό καθετηριασμό, δείγ­ματα αίματος για έλεγχο των επιπέδων κορτιζόλης και αλδοστερόνης λαμβάνονται και από τις δύο πλευρές και σε διαφορετικά σημεία κατά μήκος της κάτω κοίλης φλέβας, με ή χωρίς διέγερση με ACTH. Στόχος της διαδικασίας είναι να καθετηριασθούν με επιτυχία και οι δύο επινεφριδικές φλέβες και να εντοπισθεί ο όγκος. Η αποτυχία καθετηριασμού της δεξιάς επινεφριδικής φλέβας αποτελεί συχνό πρό­βλημα, καθώς έχει μικρό μήκος και παροχετεύει απευθείας στην κάτω κοίλη φλέβα. Μία αναλογία στις τιμές κορτιζόλης μεταξύ επινεφριδικής και κά­τω κοίλης φλέβας τουλάχιστον 3:1 υποδεικνύει ότι η επινεφριδική φλέβα έχει καθετηριασθεί με επιτυ­χία. Αναλογία μικρότερη από 3:1 υποδηλώνει αποτυ­χία καθετηριασμού, και συνεπώς αποτυχία της όλης διαδικασίας. Ο εντοπισμός ενός αλδοστερινώματος ή μίας ετερόπλευρης υπερπλασίας των επινεφριδί­ων επιβεβαιώνεται όταν ο λόγος αλδοστερόνης προς κορτιζόλη στην επινεφριδική φλέβα είναι του­λάχιστον πέντε φορές μεγαλύτερος στην φερόμενη ως πάσχουσα πλευρά σε σχέση με την άλλη. Εάν οι αναλογίες στις δύο πλευρές είναι παρόμοιες, η αμφοτερόπλευρη υπερπλασία θεωρείται ως η πιθανό­τερη διάγνωση, οπότε και πρέπει να γίνει φαρμακευτική αγωγή με σπιρονολακτόνη. Επί αμφοτερόπλευρης υπερπλασίας δεν ενδείκνυται επινεφριδεκτομή άμφω.

Κάποιοι συγγραφείς προτείνουν αυτήν την εξέταση σε όλους τους ασθενείς με ΠΥΑΣ, αλλά έχει επεμβατικό χαρακτήρα, απαιτεί έμπειρο επεμβατικό ακτινολόγο και μπορεί να προκαλέσει ρήξη της επινεφριδικής φλέβας σε ποσοστό 1% των περιπτώσεων. Γι’ αυτό, οι περισσότεροι ερευνητές συστήνουν την χρήση αυτής της μεθόδου επιλεκτικά σε διφορούμενες περιπτώσεις, όταν ο όγκος δεν μπορεί να εντοπιστεί και σε ασθενείς με αμφοτερόπλευρη επινεφριδική υπερπλασία για να αποφασιστεί εάν υπάρχει μονόπλευρη ή αμφοτερόπλευρη αυξημένη έκκριση αλδοστερόνης.

Θεραπεία

Η τυπική εμφάνιση του ΠΥΑΣ είναι ο συνδυασμός υπέρτασης-υποκαλιαιμίας-αυξημένης αλδοστερόνης και ελαττωμένης ρενίνης πλάσματος. Η υποκαλιαιμία δεν είναι απαραίτητη για την διάγνωση και αποτελεί συνήθως εκδήλωση βαριάς ή παραμελημένης νόσου. Η έγκαιρη αναγνώριση και θεραπεία των ασθενών με ΠΥΑΣ είναι πολύ σημαντική για την πρόληψη των σοβαρών καρδιαγγειακών επιπλοκών της νόσου.

Προεγχειρητικά, ο έλεγχος της υπέρτασης και η επαρκής αναπλήρωση καλίου (για την διατήρηση Κ >3,5 mmol/L) είναι σημαντικά. Τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται είναι οι ανταγωνιστές των αλατοκορτικοειδών, όπως η σπιρονολακτόνη, η επλερενόνη και η αμιλορίδη. Οι ασθενείς γενικά θεραπεύονται με σπιρονολακτόνη/Aldactone (ένας ανταγωνιστής της αλδοστερόνης), αμιλορίδη/Moduretic (ένα καλιοσυντηρητικό διουρητικό που αναστέλλει τις αντλίες νατρίου στον άπω νεφρώνα), νιφεδιπίνη/Adalat (ένας αναστολέας αντλιών ασβεστίου) ή καπτοπρίλη/Capoten (ένας αναστολέας ΜΕΑ). Μελέτες έχουν δείξει ότι η ανταπόκριση στη σπιρονολακτόνη είναι προγνωστικός παράγοντας καλής ανταπόκρισης και στην χειρουργική θεραπεία.

Ο στόχος της θεραπείας στους ασθενείς με ΠΥΑΣ είναι η αποκατάσταση της υποκαλιαιμίας, η πρόληψη από τις επιπλοκές της υπέρτασης και την νοσηρότητα και θνητότητα που συνδέεται με αυτή. Ο τύπος του ΠΥΑΣ είναι αυτός που θα μας υπαγορεύσει την καταλληλότερη και πιο αποτελεσματική θεραπευτική επιλογή. Η καλύτερη θεραπεία για το αλδοστερίνωμα και την ετερόπλευρη επινεφριδική υπερπλασία είναι η χειρουργική αντιμετώπιση, και αυτό γιατί είναι πια αποδεδειγμένο ότι ο έλεγχος της πίεσης βελτιώνεται σε όλους τους ασθενείς και περίπου το 30-60% δεν χρειάζεται φαρμακευτική αγωγή. Η πλήρης κλινική ύφεση της υπέρτασης είναι πιο πιθανή σε γυναίκες και σε νεότερες ηλικίες. Προγνωστικοί παράγοντες που μπορούν να προβλέψουν την παραμονή της υπέρτασης είναι, η ύπαρξη τουλάχιστον ενός συγγενή πρώτου βαθμού με υπέρταση, η χρήση πάνω από δύο αντιϋπερτασικών προεγχειρητικά, η μεγαλύτερη ηλικία, αυξημένα επίπεδα κρεατινίνης ορού και η μεγαλύτερη διάρκεια της υπέρτασης.

Η ετερόπλευρη λαπαροσκοπική επινεφριδεκτομή από εξειδικευμένο χειρουργό στην λαπαροσκοπική των επινεφριδίων, αποτελεί την χειρουργική θεραπεία εκλογής. Οι ασθενείς τυπικά χρειάζονται μια νύχτα νοσηλείας ενώ επιστρέφουν στις επαγγελματικές τους υποχρεώσεις και στην φυσιολογική τους δραστηριότητα σε 7-10 ημέρες. Τα αλδοστερινώματα μπορεί να είναι μικρά και πολλαπλά με αποτέλεσμα ο χειρουργός να μη μπορεί να τα διακρίνει διεγχειρητικά, το γεγονός αυτό επιβάλει την αφαίρεση ολόκληρου του επινεφριδίου. Τεχνικά θεωρείται αμφιλεγόμενο το υπόλειμμα του επινεφριδικού ιστού, ενώ δεν είναι εύκολος ο διαχωρισμός υγιούς επινεφριδικού ιστού από το αδένωμα. Στις περισσότερες μελέτες που έχουν έως τώρα δημοσιευθεί φαίνεται ότι η μερική επινεφριδεκτομή δεν παρουσιάζει κανένα πλεονέκτημα σε σχέση με την ολική.

Στις ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές επινεφριδεκτομής εκτός από την λαπαροσκοπική διακοιλιακή που είναι και η πιο συχνή, περιλαμβάνονται η ενδοσκοπική οπισθοπεριτοναϊκή (αμέσως πιο συχνή μετά την λαπαροσκοπική) και η ρομποτικά υποβοηθούμενη λαπαροσκοπική. Στα πλεονεκτήματα της λαπαροσκοπικής επινεφριδεκτομής περιλαμβάνονται η ευκολία στην εκμάθηση, η πλήρης έκθεση της περιτοναϊκής κοιλότητας, μπορεί να συνδυαστεί με άλλες επεμβάσεις της κοιλιακής χώρας, μεγαλύτερος χώρος εργασίας όταν πρόκειται για μεγάλους όγκους, περισσότερο κατάλληλη για παχύσαρκους ασθενείς και η μετατροπή σε ανοιχτό χειρουργείο είναι πιο εύκολη και γρήγορη. Στα μειονεκτήματα της λαπαροσκοπικής επινεφριδεκτομής περιλαμβάνονται η κινητοποίηση άλλων οργάνων καθώς και ο κίνδυνος τραυματισμού ενδοπεριτοναϊκών οργάνων, μεγαλύτερος χειρουργικός χρόνος, η ανάγκη επανατοποθέτησης του ασθενούς σε περίπτωση αμφοτερόπλευρης επινεφριδεκτομής, πιθανή δυσκολία στην είσοδο στην περιτοναϊκή κοιλότητα λόγω προηγούμενων επεμβάσεων, πιθανότητα συμφύσεων μετεγχειρητικά καθώς και κίνδυνος εμφάνισης μετεγχειρητικής κήλης. Στις αντενδείξεις της λαπαροσκοπικής επινεφριδεκτομής είναι η αδυναμία ανοχής στο πνευμοπεριτόναιο, η υποψία κακοήθειας και η επέκταση σε γειτονικά όργανα. Η ενδοσκοπική οπισθοπεριτοναϊκή επινεφριδεκτομή πλεονεκτεί στο ότι δεν είναι απαραίτητη η κινητοποίηση άλλων οργάνων, δεν επηρεάζεται από τυχόν προηγηθείσες επεμβάσεις της κοιλιακής χώρας, δεν απαιτεί δημιουργία πνευμοπεριτοναίου, δεν χρειάζεται αλλαγή θέσης για αμφοτερόπλευρη επινεφριδεκτομή, μικρής διάρκειας χειρουργικός χρόνος, καλύτερο κοσμητικό αποτέλεσμα. Στα μειονεκτήματα της συγκαταλέγονται η μεγαλύτερη δυσκολία στην εκμάθηση, η ακαταλληλότητα για τους παχύσαρκους ασθενείς καθώς και για τους μεγάλους όγκους, περιορισμός στο χειρουργικό πεδίο και αυξημένος κίνδυνος αύξησης της ενδοφθάλμιας πίεσης σε παρατεταμένες επεμβάσεις. Οι αντενδείξεις είναι: η αδυναμία του ασθενούς να μείνει σε πρηνή θέση, η υποψία κακοήθειας και ο τραυματισμός γειτονικού οργάνου. Σε ό,τι αφορά την ρομποτικά υποβοηθούμενη λαπαροσκοπική επινεφριδεκτομή φαίνεται ότι πρόκειται για μια ασφαλή και εφικτή μέθοδο για επιλεγμένους ασθενείς, με κλινικά αποτελέσματα σε ότι αφορά την νοσηρότητα, την θνητότητα τον μέσο όρο νοσηλείας, αντίστοιχα της λαπαροσκοπικής.

Η επιτυχία της χειρουργικής θεραπείας καθορίζεται με κλινικά και βιοχημικά κριτήρια όπως: μείωση των επιπέδων της αρτηριακής πίεσης και των αναγκών σε αντιυπερτασικά, αποκατάσταση της υποκαλιαιμίας και ελάττωση των επιπέδων της αλδοστερόνης σε πλάσμα και ούρα μεταβολές που εμφανίζονται από το πρώτο μετεγχειρητικό 24ωρο. Η επινεφρι­δεκτομή θεραπεύει σχεδόν αμέσως την υποκαλιαιμία στο 95% των ασθενών. Ποσοστό πάνω από 75% των ασθενών θα παρουσιάσουν βελτίωση ή και ίαση της υπέρτασης σε διάστημα ενός μηνός από την επέμβαση. Τα 2/3 των ασθενών δεν θα χρειασθούν χορήγηση αντιϋπερτασικών φαρμάκων, και το υπό­λοιπο 1/3 θα χρειασθεί μικρότερη δοσολογία σε σχέση με το διάστημα πριν από την επέμβαση. Η θε­ραπεία με σπιρονολακτόνη και τα συμπληρώματα καλίου θα πρέπει να διακόπτονται αμέσως μετά την επέμβαση. Οι υποτροπές είναι σπάνιες, δεδομένου ότι σχεδόν όλα τα αλδοστερινώματα είναι καλοήθη.

Μετεγχειρητικά, κάποιοι ασθενείς εμφανίζουν παροδικό υπεραλδοστερονισμό που απαιτεί αλατοκορτικοειδή για ως και 3 μήνες. Σπάνια, οξεία νόσος του Addison μπορεί να εμφανιστεί 2 με 3 μέρες μετά από μονόπλευρη επινεφριδεκτομή. Ασθενείς που ανταποκρίνονται στην θεραπεία με σπιρονολακτόνη, και εκείνοι με μια μικρότερη διάρκεια υπέρτασης με ελάχιστη βλάβη τελικού οργάνου (νεφρική), είναι πιο πιθανόν να επιτύχουν βελτίωση στην υπέρταση, ενώ οι άρρενες ασθενείς, εκείνοι που είναι μεγαλύτεροι από 50 ετών και εκείνοι με πολλαπλά επινεφριδικά οζίδια είναι λιγότερο πιθανόν να ωφεληθούν από την επινεφριδεκτομή.

Μόνο το 20% με 30% ασθενών με υπεραλδοστερονισμό που οφείλεται σε αμφοτερόπλευρη επινεφριδική υπερπλασία ωφελούνται από την εγχείρηση και, όπως αναφέρθηκε, ο εκλεκτικός φλεβικός καθετηριασμός είναι χρήσιμος για την πρόβλεψη του ποιοι ασθενείς θα ανταποκριθούν. Έτσι, η καλύτερη θεραπεία του ΠΥΑΣ που οφείλεται σε υπερπλασία και των δύο επινεφριδίων είναι φαρμακευτική, συνήθως με σπιρονολακτόνη.

Υπεραλδοστερονισμός που καταστέλλεται με γλυκοκορτικοειδή θεραπεύεται με χορήγηση εξωγενούς δεξαμεθαζόνης σε δόσεις 0,5 ως 1mg καθημερινά. Η θεραπεία με σπιρονολακτόνη και άλλα επικουρικά φάρμακα μπορεί να βοηθήσει να μειωθούν οι απαιτήσεις σε γλυκοκορτικοειδή σε αυτήν την κατάσταση και να αποφευχθούν συμπτώματα του συνδρόμου Cushing. Για τους ασθενείς με οικογενή υπεραλδοστερονισμό τύπου Ι η χρήση γλυκοκορτικοειδών είναι η θεραπεία εκλογής για τον έλεγχο της πίεσης και της υποκαλιαιμίας.

Εάν υποπτευόμαστε καρκίνωμα, λόγω του μεγάλου μεγέθους της επινεφριδικής αλλοίωσης ή της ανάμικτης ορμονικής έκκρισης, προτιμάται η πρόσθια διακοιλιακή προσέγγιση, για να είναι δυνατή η αφαίρεση της τοπικής διήθησης και των μακρινών μεταστάσεων.

O υπεραλδοστερονισμός σε διαφάνειες

Σύνοψη

Ο ΠΥΑΣ είναι η πιο κοινή αιτία δευτεροπαθούς υπέρτασης καθώς και υπέρτασης που σχετίζεται με τους ενδοκρινείς αδένες. Πρέπει να τον υποπτευόμαστε σε όλους τους υπερτασικούς ασθενείς, οι οποίοι θα πρέπει να ελεγχθούν τουλάχιστον μια φορά για ΠΥΑΣ και αυτό γιατί μπορούν να θεραπευτούν είτε με χειρουργική παρέμβαση ή με στοχευμένη φαρμακευτική αγωγή. Χαρακτηρίζεται από αυτόνομη έκκριση και αυξημένα επίπεδα αλδοστερόνης στο αίμα και μπορεί να οφείλεται σε εκκριτικό αδένωμα επινεφριδίου ή σε αμφοτερόπλευρη επινεφριδιακή υπερπλασία. Σε σύγκριση με τους ασθενείς με πρωτοπαθή υπέρταση, οι ασθενείς με ΠΥΑΣΑΣ έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου, αναστρέψιμης καρδιακής βλάβης, κολπικής μαρμαρυγής και, επιπλέον, ποιοτικά χειρότερο επίπεδο ζωής σε ψυχοκοινωνικό επίπεδο.

Μετά την βιοχημική επιβεβαίωση της νόσου γίνεται αξονική τομογραφία για τον αποκλεισμό καρκινώματος και τον προσδιορισμό της ανατομίας της επινεφριδικής φλέβας. Οι υποψήφιοι ασθενείς για χειρουργική αντιμετώπιση πρέπει να υποβάλλονται  σε ΚΕΦ προκειμένου να προσδιοριστεί με ακρίβεια ο τύπος της νόσου και ο αδένας με την παθολογική έκκριση αλδοστερόνης. Ο ΚΕΦ  αποτελεί τεχνικά μια απαιτητική εξέταση και έχει ακόμη περιορισμένη χρήση για την διάγνωση του ΠΥΑΣ.

Η ετερόπλευρη επινεφριδεκτομή, όταν έχει αποφασιστεί με βάση τα αποτελέσματα του καθετηριασμού της επινεφριδικής φλέβας, αποτελεί την βέλτιστη θεραπεία της νόσου και αποκαθιστά ή βελτιώνει την αρτηριακή υπέρταση με πολύ καλύτερα αποτελέσματα, όταν η διάγνωση γίνει σε πρώιμα στάδια. Είναι φανερό ότι η αποτυχία στην αντιμετώπιση του ΠΥΑΣ μετά από χειρουργική επέμβαση, συνδέεται άμεσα με την χρονική διάρκεια της υπέρτασης. Η πρώιμη διάγνωση του ΠΥΑΣ καθώς και των διαφόρων τύπων αυτού είναι μεγάλης σημασίας. Ακόμα και αν πρόκειται για μη χειρουργικά θεραπεύσιμο τύπο, η έγκαιρη διάγνωση επιτρέπει την στοχευμένη φαρμακευτική θεραπεία προκειμένου να αποφευχθούν οι καρδιαγγειακές επιπλοκές. Η υπέρταση επίσης μπορεί να θεραπευτεί ή να ελεγχθεί καλύτερα και με λιγότερα φάρμακα. Οι καρδιαγγειακές επιπλοκές και η νεφρική βλάβη μπορούν επίσης να προληφθούν αποτελεσματικά.

Όλοι οι ασθενείς πρέπει να παρακολουθούνται μετεγχειρητικά για 4 εβδομάδες όσον αφορά τα επίπεδα καλίου αλλά και η βιοχημική παρακολούθηση σε ό,τι αφορά την νόσο είναι απαραίτητη τους πρώτους 6 μήνες. Για τους ασθενείς που δεν θα αντιμετωπιστούν χειρουργικά, οι ανταγωνιστές των αλατοκορτικοειδών θεωρείται η φαρμακευτική θεραπεία εκλογής.

Εισαγωγή

Η πρώτη περιγραφή περιστατικού με συμπτωματολογία που συνάδει με φαιοχρωμοκύττωμα (ΦΧΚ) έγινε το 1800, ενώ παράλληλα αναγνωρίστηκε όγκος επί του νεφρού, μιας και η φύση των επινεφριδίων δεν ήταν ακόμα αναγνωρισμένη. Θα περνούσαν όμως χρόνια μέχρι το 1886 οι Fraenkel και Schottelius να περιγράψουν πλήρως τα χαρακτηριστικά και την κλινική σημασία του ΦΧΚ. Το 1912 ο Pick με βάση το χαρακτηριστικό χρώμα των όγκων που προέρχονται από το μυελό των επινεφριδίων, τους περιέγραψε ως «κύτταρα με φαιό χρώμα», δίνοντάς τους την ονομασία τους. Οι πρώτες επιτυχημένες επινεφριδεκτομές για ΦΧΚ  πραγματοποιήθηκαν ταυτόχρονα το 1926 στην Mayo Clinic στο Rochester της Minnesota των ΗΠΑ και στο Roux της Ελβετίας.

Τα  φαιοχρωμοκυττώματα  (ΦΧΚ) είναι ένας σπάνιος νευροενδοκρινής όγκος του μυελού των επινεφριδίων που εκκρίνει κατεχολαμίνες και αναπτύσσονται από τα χρωμόφιλα και τα υποστηρικτικά κύτ­ταρα της μυελώδους μοίρας των επινεφριδίων. Μπορεί επίσης να αναπτύσσεται εξωεπινεφριδικά στις θέσεις των συμπαθητικών γαγγλίων, στο όργανο του Zuckerkandl, στον τράχηλο, στο μεσοθωράκιο, στην κοιλία και πύελο και τότε ονομάζεται εξωεπινεφριδικό ΦΧΚ ή παραγαγγλίωμα. Επειδή οι δύο αυτοί τύποι όγκων παρουσιάζουν παρεμφερείς κλινικές εκδηλώσεις και αντιμετωπίζονται με τον ίδιο τρόπο, πολλοί κλινικοί ερευνητές χρησιμοποιούν τον όρο «φαιοχρωμοκύττωμα» για να αναφερθούν τόσο στα επινεφριδιακά φαιοχρωμοκυττώματα όσο και στα παραγαγγλιώματα. Στην διεθνή βιβλιογραφία αναφέρονται με την ονομασία PPGLs (PheochromocytomasParagangliomas). Ωστόσο, η μεταξύ τους διάκριση είναι σημαντική λόγω του διαφορετικού κινδύνου κακοήθειας και του διαφορετικού γενετικού υπόβαθρου.

Το  ΦΧΚ  έχει ετήσια επίπτωση 0,8 περι­πτώσεις ανά 1.000.000 πληθυσμού ανά έτος και είναι υπεύθυ­νο για μία θεραπεύσιμη μορφή υπέρτασης σε ποσοστό 0,1 % – 1% όλων των υπερτασικών ασθενών. Δυστυχώς, αρκετοί ασθενείς πεθαίνουν από επιπλοκές που σχετίζονται με αδιάγνωστα  ΦΧΚ. Το 1/3 των αιφνίδιων αυτών θανάτων συμβαίνουν διεγχειρητικά ή άμεσα μετεγ­χειρητικά σε χειρουργικές επεμβάσεις, τοκετούς ή μικροεπεμβάσεις. Η συχνότητα της νόσου είναι πα­ρόμοια και στα δύο φύλα,αν και έχουν την τάση να εμφανίζονται πιο συχνά σε θήλεα παιδιά. Η μέγιστη επίπτωση της νόσου καταγράφεται μεταξύ 4ης και 5ης δεκαε­τίας της ζωής.

Παραδοσιακά, το  ΦΧΚ  αναφέρεται «ως όγκος του 10%», δηλαδή σε ποσοστό 10% έχει αμφοτερόπλευρη εντόπιση, 10% πιθανότητα κα­κοηθείας, 10% εξωεπινεφριδική εντόπιση, 10% κλη­ρονομικότητα, 10% ανάπτυξη σε παιδιά και 10% είναι οικογενείς.

Οι κακοήθειες φαίνεται ότι είναι πιο συχνές στις εξωεπινεφριδικές εντοπίσεις και στις γυναίκες. Η διάγνωση της κακοηθείας τίθεται μόνο από την πα­ρουσία διήθησης γειτονικών δομών ή απομακρυσμένων μεταστάσεων.

Αιτιοπαθογένεια 

Με την βοήθεια της σύγχρονης μοριακής ανάλυσης, περίπου το ένα τέταρτο των ασθενών που θεωρητικά έχουν σποραδικό  ΦΧΚ  ανευρίσκεται πως φέρουν μεταλλάξεις του γονιδίου RET, που σχετί­ζεται με το σύνδρομο πολλαπλής ενδοκρινικής νεοπλασίας (ΜΕΝ). Τα  ΦΧΚ  εμφανίζονται σε οικογένειες με ΜΕΝ2Α και ΜΕΝ2Β. Και τα δύο σύνδρομα κληρονομούνται με αυτοσωματικό, επικρατούντα τρόπο και προκαλούνται από γενετικές μεταλλάξεις στο RET πρωτοογκογονίδιο. Η ΜΕΝ2Α περιλαμβάνει μυελοειδές καρκίνωμα του θυρεοειδούς,  ΦΧΚ  και υπερπαραθυρεοειδισμό ενώ η ΜΕΝ2Β που περιλαμβάνει μυελοειδές καρκίνωμα του θυρεοειδούς,  ΦΧΚ, βλεννογονικά νευρινώματα, μαρφανοειδή χαρακτηριστικά και γαγγλιονευρωμάτωση. Γενικά στα ΜΕΝ2 τα  ΦΧΚ  εμφανίζονται περίπου στο 40% των ασθενών και είναι αμφοτερόπλευρα, αλλά σπανίως αναπτύσσονται εξωεπινεφριδικά ή είναι κακοήθη.

Το  ΦΧΚ  μπορεί να αναπτυχθεί σε έδαφος άλλων παθήσεων που αφορούν το νευροεξώδερμα, συμπεριλαμβανομένων της νόσου von Hippel-Lindau, του συνδρόμου Sturge-Weber και της οζώδους σκλήρυνσης (tuberous sclerosis).

Η νόσος von Hippel-Lindau αποτελεί ένα οικογενές καρκινικό σύνδρομο με αυξημένο κίνδυνο ΦΧΚ, η οποία κληρονομείται με αυτοσωματικό, επικρατούντα τρόπο. Η συχνό­τητα ανάπτυξης ΦΧΚ σε ασθενείς με νόσο von Hippel-Lindau ποικίλλει μεταξύ 10% και 20%, αλλά άλλοτε άλλοι συγγενείς έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα ανάπτυξης  ΦΧΚ . Σε μερικές οικογένειες η μόνη εκδήλωση της νόσου von Hippel-Lindau είναι η ανάπτυξη μεμονωμένων  ΦΧΚ. Οι όγκοι σε νόσο von Hippel-Lindauμπορεί να είναι αμφοτερόπλευροι και εξωεπινεφριδικοί, αλλά σπάνια είναι κακοήθεις. Αυτό το σύνδρομο περιλαμβάνει επίσης το αγγείωμα αμφιβληστροειδούς, αιμαγγειοβλαστώματα του κεντρικού νευρικού συστήματος, νεφρικές κύστεις και καρκινώματα, παγκρεατικές κύστεις και επιδιδυμικά κυσταδενώματα. Το γονίδιο που προκαλεί την νόσο von Hippel-Undau έχει χαρτογραφηθεί στο χρωμόσωμα 3p και είναι ένα ογκοκατασταλτικό γονίδιο.

Τα  ΦΧΚ  περιλαμβάνονται επίσης μέσα στο φάσμα της νόσου Recklinghausen που περιλαμβάνει κηλίδες cafe au lait, νευρινωμάτωση και  ΦΧΚ  και άλλων νευροεξωδερμικών διαταραχών (σύνδρομο SturgeWeber και σπειραματική σκλήρυνση), του συνδρόμου Carney (γαστρικό επιθηλοειδές λειομυοσάρκωμα- GIST, πνευμονικό χόνδρωμα και εξωεπινεφριδικό παραγαγγλίωμα) και σπάνια, στο ΜΕΝ1 σύνδρομο.

Κλινική εικόνα

Το  ΦΧΚ  μπορεί να εκδηλωθεί με πληθώρα κλινικών συμπτωμάτων που μιμούνται άλλες παθήσεις και γι’ αυτό στην βιβλιογραφία περιγράφεται γλαφυρά ως «ο μέγας μίμος». Η κλασική τριάδα των συμπτωμάτων περιλαμβάνει πονοκέφαλο (σε έως και 90% των συμπτωματικών ασθενών), εφιδρώσεις (σε έως 60 με 70% ) και αίσθημα παλμών. Περίπου οι μισοί ασθενείς έχουν παροξυσμική υπέρταση. Κεφαλαλγία, ταχυπαλμία και εφίδρωση αποτελούν την κλασική τριάδα των  ΦΧΚ . Συμπτώματα όπως άγχος, τρόμος, παραισθησίες, εξάψεις, θωρακικό άλγος, δύσπνοια, κοιλιακό άλγος, ναυτία, έμετος και άλλα, είναι τα πιο συχνά και μη ειδικά και συνήθως εκδηλώνονται με επεισοδιακό τρόπο. Ακολουθούν σε συχνότητα οι καρδιαγγειακές επιπλοκές, όπως το έμφραγμα του μυοκαρδίου και τα εγκεφαλικά αγγειακά επεισόδια. Τα λιγότερο συχνά συμπτώματα περιλαμβάνουν ναυ­τία, ερυθρότητα προσώπου, δυσανεξία στην θερμότη­τα, άγχος, κοιλιακό άλγος και ανωμαλίες στην καμπύλη ανοχής γλυκόζης.

Αυτά τα συμπτώματα μπορεί προκληθούν από ένα εύρος ερεθισμάτων συμπεριλαμβανομένων της άσκησης, της ούρησης, της σεξουαλικής επαφής και της αφόδευσης. Το πιο συχνό κλινικό σημείο είναι η υπέρταση. Στην πραγματικότητα, τα  ΦΧΚ  είναι μία από τις λίγες θεραπεύσιμες αιτίες υπέρτασης και ανευρίσκονται στο 0,2% των υπερτασικών ασθενών. Ανθεκτική υπέρταση παρουσιάζεται στο 50% των ασθενών με  ΦΧΚ . Η υπέρταση που σχετίζεται με αυτόν τον όγκο μπορεί να είναι παροξυσμική με παρεμβαλλόμενη φυσιολογική πίεση, επιμένουσα με παροξυσμούς ή επιμένουσα υπέρταση μόνο. Ο συνδυα­σμός κεφαλαλγίας, εφίδρωσης, αισθήματος παλμών και παροξυσμού υπέρτασης αποτελούν την χαρα­κτηριστική κλινική εικόνα κρίσης  ΦΧΚ. Μία κρίση μπορεί να προκληθεί από διάφορους παράγοντες, όπως έντονη άσκηση, αφόδευση, κατανάλωση αλκο­όλ. Κρίσεις που σχετίζονται με την ούρηση μπορεί να αποτελούν ένδειξη παραγαγγλιώματος στην ουροδόχο κύστη.

Μη λειτουργικά  ΦΧΚ  είναι σπάνια και, όταν ανιχνεύο­νται ακτινολογικά ως τυχαίο εύρημα, συχνά συνδυά­ζονται με κλινικές εκδηλώσεις. Περίπου το 10% των καλοηθών σποραδικών  ΦΧΚ, αρχικά κατηγοριο­ποιήθηκαν ως επινεφριδικά τυχαιώματα.

Σε ασθενείς που δεν λαμβάνουν φαρμακευτική αγωγή, σοβαροί έως θανάσιμοι παροξυσμοί μπορεί να εμφανισθούν κατά την διάρκεια επεμβατικών πράξεων, όπως διαδερμικής βιοψίας, αγγειογραφίας, τοκετού, γενικής αναισθησίας και χειρουργικών επεμβάσεων. Οι ασθενείς συχνά περιγράφουν ένα αίσθημα κακής διάθεσης και ανα­φέρουν πολύ έντονες κεφαλαλγίες. Ορισμένοι ασθε­νείς προσέρχονται με καρδιογενή καταπληξία και πολυοργανική ανεπάρκεια λόγω της μυοκαρδιοπάθειας, η οποία οφείλεται στην οξεία υπερέκκριση κατεχολαμινών. Η χρόνια μορφή καρδιομυοπάθειας απότοκη  ΦΧΚ, εάν αναγνωρισθεί εγκαίρως, μπορεί να είναι αναστρέψιμη με την αφαίρεση του όγκου.

Η διαφορική διάγνωση συχνά περιλαμβάνει τον υπερθυρεοειδισμό, την στεφανιαία νόσο, την καρδιακή ανεπάρκεια, το εγκεφαλικό αγγειακό επεισόδιο και ψυχιατρικές διαταραχές. Επίσης καρκινοειδή που προκαλούν flushing μπορεί να μιμούνται  ΦΧΚ. Η διάκριση γίνεται με την μέτρηση επιπέδων 5-υδροξυ-ινδολοξεικού οξέος (5-ΗΙΑΑ) στα ούρα που είναι αυξημένο σε περίπτωση καρκινοειδούς και με αξονική τομογραφία που θα αναδείξει τις ηπατικές μεταστάσεις, οι οποίες είναι συχνές στο καρκινοειδές σύνδρομο. 

Εργαστηριακές εξετάσεις

Η διάγνωση του ΦΧΚ βασίζεται στην βιοχημική επιβεβαίωση της υπερέκκρισης των κατεχολαμινών καθώς και την ταυτοποίηση του όγκου με απεικονιστικές μεθόδους. Με την ευρεία χρήση των απεικονιστικών μεθόδων, ένας αυξανόμενος αριθμός ασθενών με ΦΧΚ διαγιγνώσκεται στο προ-συμπτωματικό στάδιο. Σε περίπου 60% των ασθενών, ο όγκος ανακαλύπτεται τυχαία κατά την διενέργεια αξονικής τομογραφίας (CT) ή μαγνητικής τομογραφίας (MRI) κοιλιάς, που γίνονται για άλλους λόγους.

Οι αυξημένες τιμές μετανεφρινών στο πλάσμα και στα ούρα, σε συνδυασμό με τα απεικονιστικά ευρήματα επαρκούν για την διάγνωση του ΦΧΚ. Ενώ οι κατεχολαμίνες εκκρίνονται παροξυσμικά και είναι συχνά αδύνατο να δώσουν διαγνωστική μέτρηση, ο μεταβολισμός τους εντός του όγκου είναι μία αέναη διαδικασία, η οποία αποδίδει τα παράγωγά τους (τις μετανεφρίνες) συνεχώς στην κυκλοφορία. Κλασικά, τα  ΦΧΚ  εκκρίνουν επινεφρίνη, νορεπινεφρίνη και ντοπαμίνη. Ωστόσο, έχει απομονωθεί πληθώρα ορμονών, συμπεριλαμβανομέ­νων της αδρενοκορτικοτροπίνης (ACTH), του CRF (corticotrophin releasing factor), της νευροειδικής ενολάσης, της ιντερλευκίνης 6, του αγγειοκινητικού εντερι­κού πεπτιδίου (VIP), του νευροπεπτιδίου Υ, της καλσιτονίνης, του πεπτιδίου που σχετίζεται με την ΡΤΗ (PTHrP) και της χρωμογρανίνης Α.

Βιοχημικές εξετάσεις

Τα  ΦΧΚ  διαγιγνώσκονται με την μέτρηση κατεχολαμινών στα ούρα 24ώρου και των μετανεφρινών τόσο στα ούρα όσο και στο αίμα. Επί φυσιολογικών ευρημάτων αποκλείεται η ύπαρξη ΦΧΚ. Ως προς τα αποτελέσματα από τα ούρα, οποιαδήποτε τιμή πάνω από τα φυσιολογικά όρια για τις ολικές μετανεφρίνες, και οποιαδήποτε τιμή διπλάσια του φυσιολογι­κού για τις κατεχολαμίνες, αξιολογείται ως θετική. Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δίνεται στην διαφορική διάγνωση καθώς ορισμένα φάρμακα, τροφές και παθολογικές καταστάσεις ενδέχεται να αυξήσουν τα επίπεδα κατεχολαμινών στον οργανισμό και να προκύψουν ψευδώς θετικά αποτελέσματα. Φαρμακευτικές ουσίες που επηρεάζουν την μέτρηση των κατεχολαμινών στα ούρα και των μεταβολιτών τους είναι τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά, τα συμπαθητικομιμητικά που χρησιμοποιούνται ως ρινικά αποσυμφορητικά, η φαινοξυβενζαμίνη και η ακεταμινοφαίνη.

Η μέτρηση μετανεφρινών και νορμετανεφρινών στο πλάσμα έχει υψηλή ευαισθησία, αλλά χαμηλή ειδικότητα για την ανίχνευση  ΦΧΚ, σε σχέση με τις μετρήσεις στα ούρα. Σε ασθενείς υψηλού βαθμού υποψίας, ειδικά σε συγγενείς ασθενών με γνω­στές γενετικές μεταλλάξεις, που προδιαθέτουν σε χρωμοφιλικούς όγκους και σε παιδιά, όπου η συλλο­γή ούρων 24ώρου είναι μη διαγνωστική, οι αναλύ­σεις του πλάσματος είναι πολύτιμες. Εάν οι ελεύθερες μετανεφρίνες πλάσματος είναι αυξημένες ακολουθεί επιβεβαίωση με μέτρηση κατεχολαμινών ή ολικών μετανεφρινών σε ούρα 24ώρου.

Τόσο η επινεφρίνη όσο και η νορεπινεφρίνη θα πρέπει να μετρούνται, επειδή οι όγκοι συχνά εκκρίνουν την μία ή την άλλη ορμόνη. Οι αυξημένες τιμές μετανεφρίνης και νορμετανεφρίνης στο πλάσμα χρησιμοποιώντας οριακές τιμές της τάξεως των 2000 pg/mL για την νορεπινεφρίνη και 200 pg/mL για την επινεφρίνη, έχουν ευαισθησία 97% και ειδικότητα 93% στην διάγνωση ΦΧΚ και παραγαγγλιώματος. Σε ελάχιστες περιπτώσεις θα βρεθούν ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα τα οποία και αποδίδονται είτε σε πολύ μικρούς όγκους (<1cm), είτε στους εκκρίνοντες ντοπαμίνη όγκους. Σε αυτές τις περιπτώσεις βοηθούν αντίστοιχα η απεικόνιση και η μέτρηση του μεταβολίτη της ντοπαμίνης, της μεθοξυτυραμίνης.

Οι μετρήσεις βανιλλυλομανδελικού οξέος (VMA) είναι ελαφρά λιγότερο ευαίσθητες και ειδικές. Ψευδώς θετικά αποτελέσματα για VMA μπορεί να οφείλονται σε  κατανάλωση καφεΐνης, ωμών φρούτων ή φαρμάκων (αλφαμεθυλντοπαμίνη).

Η χρωμογραμίνη Α είναι μία μονομερής, οξειδωτική πρωτεΐνη που αποθηκεύεται στον επινεφριδικά μυελό και απελευθερώνεται μαζί με τις κατεχολαμινικές ορμόνες. Έχουν ευαισθησία 83% και ειδικότητα 96% και είναι χρήσιμη σε συνδυασμό με μέτρηση κατεχολαμινών για την διάγνωση του  ΦΧΚ . Πρόσφατες μελέτες έχουν δείξει ότι οι μετανεφρίνες πλάσματος είναι οι πιο αξιόπιστες εξετάσεις για την διάγνωση των  ΦΧΚ, με ευαισθησία που φτάνει το 100%.

Μόνο τα  ΦΧΚ  και τα παραγαγγλιώματα που προέρχονται από το όργανο του Zuckerkandl μπορούν να μεταβολίσουν την νορεπινεφρίνη σε επινεφρίνη, λόγω του ενζύμου φαινυλαιθανολαμινική-Ν-μεθυλτρανσφεράση (ΡΝΜΤ). Τα άλλα εξωεπινεφριδικά παραγαγγλιώματα δεν έχουν αυτό το ένζυ­μο και δεν μπορούν να εκκρίνουν επινεφρίνη παρά μόνο νορεπινεφρίνη. Αυτή μπορεί να αποδειχθεί σημαντική παρατήρηση, όταν προσπαθούμε να εντοπίσουμε την θέση του όγκου.

Δοκιμασίες πρόκλησης μπορεί να χρειαστούν μόνο εάν τα αποτελέσματα των βασικών μετρήσεων στο πλάσμα και στα ούρα είναι οριακά. H τριπλάσια αύξηση ή ta διεγερμένα επίπεδα > 2000 pg/mL 1 με 3 λεπτά μετά την i.v. χορήγηση 1 – 2mg γλυκαγόνης υποδεικνύει ένα ΦΧΚ, με ευαισθησία 80% και ειδικότητα 100%. Η κλονιδίνη είναι μία ουσία που καταστέλλει την νευρογενετικά εκλυόμενη πλεονάζουσα κατεχολαμίνη αλλά όχι την έκκριση από  ΦΧΚ. H φυσιολογική δοκιμασία καταστολής με κλονιδίνη ορίζεται από μείωση στα βασικά επίπεδα κατεχολαμινών <500 pg/mL εντός 2 με 3 ωρών, μετά την per os χορήγηση 0,3 mg κλονιδίνης. Οι δοκιμασίες πρόκλησης μπορούν να συσχετιστούν με αυξημένη θνητότητα και γι’ αυτό σπάνια χρησιμοποιούνται.

Ποσοστό <1% των  ΦΧΚ  και των παραγαγγλιωμάτων δεν ανιχνεύονται με τις συνήθεις δοκιμασίες ελέγχου.

Απεικονιστικές εξετάσεις

Οι κύριες απεικονιστικές μέθοδοι που χρησιμοποιούνται είναι η αξονική τομογραφία, με ενδοφλέβιο σκιαγραφικό, και η μαγνητική τομογραφία. Η προσέγγιση, όμως, εξαρτάται από το κλινικό σενάριο. Η υπολογιστική τομογραφία (CT) κοιλίας με λεπτές τομές στα επινεφρίδια αντιπροσωπεύει το βέλτιστο και οικονομικά προσφορότερο τρόπο απεικόνισης και εντοπισμού των  ΦΧΚ. Μολονότι οι προγενέστερες βιβλιογραφικές αναφορές ήταν επιφυλακτικές στην ενδοφλέβια χορήγηση σκια­γραφικού λόγω του κινδύνου πρόκλησης υπερτασι­κής κρίσης, αυτό πλέον δεν ισχύει για τους σύγχρονους σκιαγόνους παράγοντες. Στην πραγματικότητα, η ανομοιογενής έντονη πρόσληψη του σκιαγραφικού από την επινεφριδική μάζα είναι ένα από τα απεικονιστικά χαρακτηριστικά που εγείρει την υποψία  για ΦΧΚ.

Η απεικόνιση πρέπει να περιλαμβάνει την άνω και κάτω κοιλία, την πύελο και τον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο για να εντοπιστούν οι επινεφριδικές μάζες ή οι εξωεπινεφριδικοί όγκοι που εκκρίνουν κατεχολαμίνες (παραγαγγλιώματα). Στην αξιολόγηση των τυχαιωμάτων του επινεφριδίου η απεικονιστική μέθοδος εκλογής είναι η αξονική τομογραφία χωρίς ενδοφλέβιο σκιαγραφικό. Στην εξέταση αυτή μετρούνται οι μονάδες Hounsfield (Hounsfield Units – HU) εντός του τυχαιώματος και εάν είναι <10 τότε αυτό έχει λιπώδη σύσταση, οπότε το ΦΧΚ αποκλείεται και ο βιοχημικός έλεγχος των μετανεφρινών δεν έχει ένδειξη.

Η μαγνητική τομογραφία (MRI) είναι επίσης χρήσιμο μέσο απεικόνισης, γιατί τα  ΦΧΚ  και τα παραγαγγλιώ­ματα παρουσιάζουν υψηλό σήμα στις Τ2 ακολουθίες και έχουν υψηλή πυκνότητα ύδατος στην MRI, παρέχοντας έτσι ενδείξεις ύπαρξης  ΦΧΚ. Αποτελεί δε την εξέταση εκλογής σε εγκύους, αφού αποφεύγεται η έκθεση του εμβρύου στην ακτινοβολία. Η MRI είναι επίσης χρήσιμη στην αξιολόγηση των μεγάλων όγκων, τόσο επινεφριδικών όσο και εξωεπινεφριδικών, για την αναγνώριση πιθανής αγγειακής διήθησης ή ενδαγγειακής παρουσίας νεοπλασματικού θρόμβου. Είναι επίσης πιθανό να είναι αποτελεσματικότερη στην ανίχνευση πολλαπλών όγκων σε ασθενείς με σύνδρομο οικογενούς παραγαγγλιωμάτωσης, όπου τα νεοπλάσματα αναπτύσσο­νται από το κρανίο μέχρι την ουροδόχο κύστη.

Ένα ακόμα εργαλείο στην διάγνωση των όγκων αυτών είναι οι λειτουργικές απεικονιστικές μέθοδοι. Σε αυτές περιλαμβάνονται: α) το σπινθηρογράφημα 123I-MIBG και β) η τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων (Positron Emission Tomography – PET) με σεσημασμένη φαινυλαλανίνη (18F-labeledldihydroxyphenylalanine [L-DOPA]), γλυκόζη (18F-fluorodeoxyglucose [18F-FDG]) ή οκτρεοτίδη (68Ga-labeled DOTA(0)-Tyr(3)-octreotide [DOTATATE]) συνήθως συνδυαζόμενα με αξονική τομογραφία.

Η μεταϊωδοβενζυλγουανιδίνη (MIBG) προσλαμβάνεται και συγκεντρώνεται από κυστίδια στα κύτταρα του επινεφριδικού μυελού, επειδή η δομή της είναι παρόμοια με την νορεπινεφρίνη. Ο φυσιολογικός επινεφριδικός μυελικός ιστός δεν προσλαμβάνει την MIBG. Επομένως, το σπινθηρογράφημα με MIBG ραδιοσημασμένη με ραδιενεργό ιώδιο-131 είναι χρήσιμη για τον εντοπισμό  ΦΧΚ, ιδιαίτερα εκείνων σε έκτοπες θέσεις. Έχει εξαιρετική ευαισθησία στα επινεφριδικά ΦΧΚ (έως και 100%), αλλά αυτή πέφτει σε ποσοστά 56 – 75% στα εξωεπινεφριδικά και τα μεταστατικά, ιδίως όταν σχετίζονται με μεταλλάξεις του γονιδίου της ηλεκτρικής αφυδρογονάσης (succinate dehydrogenase – SDH). Χρησιμοποιείται σε μερικά νοσηλευτικά κέ­ντρα ως αρχική απεικονιστική μέθοδος, αλλά συνή­θως χρησιμεύει για τον αποκλεισμό σύγχρονων βλα­βών ή μεταστατικής νόσου. Γενικά το σπινθηρογράφημα είναι πιο ειδικό αλλά λιγότερο ευαίσθητο από την αξονική και την μαγνητική τομογραφία.

Το 18F-FDOPA PET προτείνεται για παραγαγγλιώματα κεφαλής και τραχήλου αλλά και για μη μεταστατικά ΦΧΚ. Το 18F-FDG PEΤ έχει πολύ καλή ευαισθησία για μεταστατικούς όγκους, ιδιαίτερα σε ασθενείς που φέρουν την μετάλλαξη SDHB. Το 68Ga-DOTATATE έχει πολύ υψηλή συγγένεια με τους υποδοχείς σωματοστατίνης τύπου 2 του όγκου. Έχει διαγνωστική ακρίβεια τόσο στα σποραδικά όσο και στα σχετιζόμενα με μετάλλαξη του SDHB φαιοχρωμοκυττώματα.

Η κλινική σημασία όλων αυτών των λειτουργικών μεθόδων δεν είναι απολύτως εξακριβωμένη. Εφόσον η διάγνωση έχει τεθεί με βιοχημικό έλεγχο και συμβατική απεικόνιση, δεν απαιτείται περαιτέρω λειτουργικός έλεγχος εκτός εάν οι παραπάνω απεικονίσεις θα μπορούσαν να αξιοποιηθούν για τις εξατομικευμένες ανάγκες ορισμένων ασθενών.

Χειρουργική θεραπεία

Η πιο αποτελεσματική θεραπεία του ΦΧΚ είναι η χειρουργική εξαίρεση του όγκου. Μόλις οριστικοποιηθεί η διάγνωση, θα  πρέπει να δρομολογηθεί τάχιστα η επέμβαση καθώς τα ΦΧΚ καθιστούν την πρόγνωση του ασθενούς εξαιρετικά δυσμενή, κυρίως λόγω των καρδιαγγειακών επιπτώσεων.

Μετά την τεκμηρίωση της νόσου και την εντόπιση της βλάβης, ο ασθενής παραπέμπεται σε χειρουργική κλινική, όπου γίνεται η σχετική προεγχειρητική προετοιμασία. Οι αρχές της χειρουργικής των ΦΧΚ περιλαμβάνουν την πλήρη εκτομή του όγκου , την αποφυγή κατακερματισμού του, την ελαχιστοποίηση των χειρισμών, τον έλεγχο φλεβών και αρτηριών και την επιμελή αιμόσταση. Οι ιδιαιτερότητες στην χειρουργική των ΦΧΚ περιλαμβάνουν την ευμεταβλητότητα της αρτηριακής πίεσης, το υψηλό ποσοστό κακοήθειας και δυνητικής κακοήθειας και την αγγειοβρίθεια του όγκου.

Η επέμβαση της επινεφριδεκτομής προϋποθέτει επαρκή αποκάλυψη των επινεφριδίων στον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο με συγκεκριμένους χειρισμούς απώθησης των γύρω οργάνων. Σε όλες τις περιπτώσεις, κύριοι κανόνες της χειρουργικής του ΦΧΚ είναι η πρώιμη απολίνωση της επινεφριδικής φλέβας και των μικρών επινεφριδικών αρτηριών, οι ελάχιστοι χειρισμοί πάνω στον όγκο πριν από την απολίνωση της φλέβας καθώς και η αποφυγή της ρήξης του όγκου. Γενικά η επινεφριδεκτομή θεωρείται ως μία ασφαλής επέμβαση με μικρά ποσοστά νοσηρότητας και θνητότητας.

Προεγχειρητική ρύθμιση

Μόλις οριστικοποιηθεί η διάγνωση ιδιαίτερη σημασία έχει η συνολική διαχείριση και προετοιμασία του ασθενούς έως ότου οδηγηθεί στο χειρουργείο, αλλά και το διάστημα μετά από αυτό. Η βαρύτητα της προεγχειρητικής συμπτωματολογίας δεν συνάδει πάντοτε με την εμφάνιση διεγχειρητικής αστάθειας καθώς αυτή μπορεί να εκδηλωθεί με δραματικό τρόπο ακόμα και σε ασθενείς με ήπια κλινική εικόνα. Ο στόχος της προεγχειρητικής διερεύνησης είναι τόσο η αξιολόγηση των πιθανών καρδιαγγειακών επιπλοκών από την παρατεταμένη υπερέκκριση κατεχολαμινών όσο και η βέλτιστη ρύθμιση αυτών. Η αξιολόγηση περιλαμβάνει υποχρεωτικά το ηλεκτροκαρδιογράφημα και το διαθωρακικό υπερηχογράφημα καρδιάς. Η ρύθμιση αφορά στην αντιϋπερτασική αγωγή, στην έκπτυξη του ενδαγγειακού όγκου με αναπλήρωση των αναγκαίων υγρών καθώς και στην αντιμετώπιση της ταχυκαρδίας. Η ρύθμιση με α-αδρενεργικούς αποκλειστές, β-αδρενεργικούς αποκλειστές και αναστολείς των διαύλων ασβεστίου έχει πολύ καλά αποτελέσματα. Η κατάλληλη προεγχειρητική προετοιμασία μείωσε την εγχειρητική θνητότητα και νοσηρότητα από 20-45% στο 0-5%.

Παραδοσιακά και σε μεγαλύτερη έκταση για την προεγχειρητική ρύθμιση έχει χρησιμοποιηθεί ο μακράς δράσης, μη εκλεκτικός α-αδρενεργικός αποκλειστής φαινοξυβενζαμίνη/Dibenyline (αναστολέας α1 και α2 υποδοχέων). Η χορήγησή της συνήθως ξεκινά 7 έως 14 ημέρες πριν από το χειρουργείο. Μεγαλύτερη διάρκεια προετοιμασίας απαιτείται σε ασθενείς με πρόσφατο έμφραγμα του μυοκαρδίου, καρδιομυοπάθεια λόγω υπερέκκρισης κατεχολαμινών και ανθεκτική υπέρταση. Η αρχική δόση είναι 10 mg μία ή δύο φορές ημερησίως, η οποία αυξάνει κατά 10 έως 20 mg κάθε δύο έως τρεις ημέρες, με κριτήριο τον πλήρη έλεγχο της υπέρτασης. Η τελική δόση μπορεί να φθάσει μέχρι και 100 mg ημερησίως. Με αυτό τον τρόπο αίρεται η αγγειοσύσπαση. Κριτήρια για επιτυχή αδρενεργικό αποκλεισμό είναι ΑΠ <160/80 mmHg, η ορθοστατική υπόταση (όχι όμως ΑΠ<80/45) και το φυσιολογικό ηλεκτροκαρδιογράφημα. Στις ανεπιθύμητες ενέργειες της φαινοξυβενζαμίνης συμπεριλαμβάνονται η αντανακλαστική ταχυκαρδία, η ορθοστατική υπόταση, η ρινική συμφόρηση, η ζάλη, η συγκοπή και η παλίνδρομη εκσπερμάτιση. την δεύτερη ή τρίτη ημέρα έναρξης του α-αδρενεργικού αποκλεισμού, οι ασθενείς ενθαρρύνονται να ξεκινήσουν μια δίαιτα με υψηλή περιεκτικότητα σε αλάτι που βοηθά στην έκπτυξη του ενδαγγειακού όγκου και στην βελτίωση της ορθοστατικής υπότασης που οφείλεται στον α-αδρενεργικό αποκλεισμό.

Σε δεύτερο στάδιο αφού επιτευχθεί επαρκής αποκλεισμός των α-αδρενεργικών υποδοχέων και έλεγχος της υπέρτασης, ξεκινά ο β-αδρενεργικός αποκλεισμός (ατενολόλη, προπρανολόλη), εφόσον υπάρχουν ταχυαρρυθμίες ή ταχυκαρδία. Προτιμάται η προπανολόλη, η οποί χορηγείται σε δόσεις 10-20 mg τρεις ή τέσσερις φορές την ημέρα. Οι β-αναστολείς δεν θα πρέπει να χρησιμοποιούνται ποτέ πριν από τους α-αναστολείς, λόγω του κινδύνου μη αντιρροπούμενης διέγερσης των α-υποδοχέων, γεγονός που πιθανώς να οδηγήσει σε σοβαρή υπέρταση, πνευ­μονικό οίδημα και συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια.

Ένας μεγάλος αριθμός φαρμακευτικών παραγόντων έχει χρησιμοποιηθεί, με άλλοτε άλλη επιτυχία, συμπε­ριλαμβανομένων των α1-αδρενεργικών αναστολέων, όπως πραζοσίνη, δοξαζοσίνη και τεραζοσίνη. Αυτά τα φάρμακα παρουσιάζουν λιγότερες παρενέργειες και ειδικά αντανακλαστική ταχυκαρδία, μιας και διατηρείται το μονοπάτι της ανατροφοδότησης μέσω των α2-υποδοχέων. Χρησιμοποιούνται περισσότερο σε μακροχρόνια φαρμακολογική θεραπεία (π.χ. για μεταστατικό ΦΧΚ).

Άλλοι φαρμακευτικοί παράγοντες που χρησιμοποιούνται είναι αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης (ΜΕΑ) και οι αναστολείς των διαύλων ασβεστίου όπως η διλτιαζέμη ή η νικαρδιπίνη. Αυτά χρησιμοποιούνται επικουρικά όταν οι α- και οι β-αναστολείς δεν επιτυγχάνουν την βέλτιστη ρύθμιση της πίεσης.

Για ασθενείς με σοβαρές κλινικές εκδηλώσεις, ειδικά με ιστορικό καρδιογενούς καταπληξίας, εμφράγματος μυοκαρδίου ή προσφάτου ισχαιμικού καρδιακού επει­σοδίου, συνιστάται η χρήση μετυροσίνης (Demser), η οποία αναστέλλει την σύνθεση των κατεχολαμινών. Επίσης, έχει προταθεί η λαβεταλόλη, η οποία έχει συν­δυαστική δράση α και β αναστολέα.

Εντελώς ξεχωριστή είναι η περίπτωση του ασθενούς με μη ελεγχόμενο φαρμακευτικά  ΦΧΚ  που πρέπει να υποβληθεί σε επείγουσα χειρουργική επέμβαση. Στην περίπτωση αυτή δεν έχει θέση η φαινοξυβενζαμίνη λόγω της βραδείας δράσης. Στις περιπτώσεις αυτές για την προετοιμασία χορηγείται φαιντολαμίνη/Regitine ενδοφλέβια (1-5mg) σε συνδυασμό με νιτροπρωσικό άλας επίσης ενδοφλέβια για τον έλεγχο της υπέρτασης και προπανολόλη (1-2 mg ενδοφλέβια) για τον έλεγχο της ταχυκαρδίας με παράλληλη αποκατάσταση του ενδαγγειακού όγκου (ενυδάτωση) υπό συνεχή παρακολούθηση της αρτηριακής πίεσης, της ΚΦΠ, του ΚΛΟΑ και της διούρησης.

Διεγχειρητική μέριμνα

Στόχος κατά την διάρκεια του χειρουργείου είναι η αποφυγή διεγερτικών παραγόντων ή χειρισμών και η διατήρηση της αιμοδυναμικής σταθερότητας με παράγοντες βραχείας δράσης. Κρίσιμες στιγμές αιμοδυναμικής αστάθειας είναι η εισαγωγή στην αναισθησία και η διασωλήνωση (επίπεδα κατεχολαμινών στην διασωλήνωση 2000-20000 pg/mL σε ασθενείς με ΦΧΚ σε αντίθεση με 200-2000 pg/ml σε άλλες επεμβάσεις), η εγκατάσταση του πνευμοπεριτοναίου (λόγω πίεσης του όγκου, μεταβολών στην αιματική ροή, της συμπαθητικής απάντησης στην υπερκαπνία) καθώς και η παρασκευή του όγκου και οι χειρισμοί πριν την απολίνωση της κύριας επινεφριδιακής φλέβας.

Κομβικής σημασίας για την ομαλή εξέλιξη της χειρουργικής επέμβασης είναι η αναισθησιολογική παρακολούθηση. Οι κατάλληλοι φαρμακευτικοί παράγοντες πρέπει να είναι διαθέσιμοι την στιγμή της επέμβασης. Στον ασθενή τοποθετούνται τουλάχιστον ένας μεγάλου εύρους  καθετήρας σε μεγάλη κεντρική φλέβα (έσω σφαγίτιδα ή υποκλείδιος φλέβα), κερκιδική αρτηριακή γραμμή και ουροκαθετήρας. Λόγω της παρατεταμένης πληθώρας κατεχολαμινών στον οργανισμό και της επακόλουθης αγγειοσύσπασης, οι ασθενείς συνήθως έχουν μειωμένο ενδαγγειακό όγκο. Για τον ίδιο λόγο οι καρδιαγγειακές μεταβολές καθιστούν την μέτρηση της κεντρικής φλεβικής πίεσης αναξιόπιστη.

Το στρες θα πρέπει να αποφεύγεται κατά την εισαγωγή της αναισθησίας και προτιμάται η χρήση εισπνεόμενων ουσιών όπως το ισοφλουράνιο και το ενφλουράνιο, επειδή έχουν ελάχιστες καρδιακές κατασταλτικές επιδράσεις. Τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται για τον διεγχειρητικό έλεγχο της υπερτασικής κρίσης είναι το νιτροπρωσσικό νάτριο, η νιτρογλυκερίνη, η νικαρδιπίνη και η φαιντολαμίνη. Το νιτροπρωσσικό νάτριο είναι ένα πολύτιμο φάρμακο, που χρησιμοποιείται διεγχειρητικά για άμεσο έλεγχο της οξείας υπερτασικής κρίσης και παρέχει την δυνατότητα συνεχούς ελέγ­χου της αρτηριακής πίεσης. Ορισμένοι αναισθησιο­λόγοι, αντίθετα, προτιμούν ενδιάμεσα την χορήγηση μικρών δόσεων εσμολόλης. Διεγχειρητικές αρρυθμίες αντιμετωπίζονται αποτελεσματικότερα με ταχείας δράσης β-αναστολείς όπως η εσμολόλη.

Ιδιαίτερη προσοχή χρειάζεται κατά το διάστημα της προσπέλασης και του χειρισμού του όγκου από τον χειρουργό καθώς το απόθεμα των κατεχολαμινών εντός αυτού μπορεί να απελευθερωθεί απότομα στην κυκλοφορία. Απαραίτητη είναι η συνεχής επικοινωνία χειρουργού και αναισθησιολόγου πριν από την απολίνωση της επινεφριδικής φλέβας για έναρξη χορήγησης μεγάλης ποσότητας υγρών ώστε να μην κατακρημνιστεί η αρτηριακή πίεση λόγω της απότομης πτώσης των επιπέδων των κατεχολαμινών σε συνδυασμό με την δράση των αποκλειστών των α-αδρενεργικών υποδοχέων. Μετά την απολίνωση της επινεφριδικής φλέβας και την  εκτομή του όγκου συμβαίνει μεγάλη περιφερική αγγειοδιαστολή των αρτηριολίων και αύξηση της χωρητικότητας του φλεβικού δικτύου με συνέπεια την υποογκαιμική κυκλοφορική κατάρρευση, η οποία μπορεί να συμβεί δι- ή μετεγχειρητικά. Η σοβαρή υπόταση ρυθμίζεται με χορήγηση φαινυλεφρίνης, νοραδρεναλίνης, βασοπρεσίνης ή ντοπαμίνης και αύξηση του ενδαγγειακού όγκου με κρυσταλλοειδή διαλύμα­τα και αίμα, όταν απαιτείται. Σπάνια απαιτείται η χο­ρήγηση λιδοκαϊνης για κοιλιακές αρρυθμίες.

Με την κατάλληλη περιεγχειρητική προετοιμασία η θνητότητα της εκτομής των ΦΧΚ  είναι <2%. Ασθενείς που χειρουργούνται χωρίς την κατάλληλη προετοιμασία (συνήθως λόγω λανθασμένης προεγχειρητικής διάγνωσης) έχουν πολύ μεγάλο κίνδυνο ανεξέλεγκτης διεγχειρητικής αδρενεργικής κρίσης με θνητότητα >50%. Η επιτυχής χειρουργική αντιμετώπιση του  ΦΧΚ  απαιτεί διαρκή συνεργασία του χειρουργού με τον αναισθησιολόγο και στενή αιμοδυναμική παρακολούθηση του ασθενούς.

Επιλογή του είδους της επέμβασης

Για πολλές δεκαετίες η επέμβαση εκλογής για την εξαίρεση των επινεφριδίων ήταν η ανοιχτή με πρόσθια προσπέλαση με εκτομή en bloc του όγκου, έλεγχο του άλλου επινεφριδίου και έλεγχο παρουσίας μεταστάσεων.  Η ανοικτή προσπέλαση μπορεί να γίνει διαπεριτοναϊκά με πρόσθια μέση ή αμφοτερόπλευρη υποπλεύρια τομή ή οπισθίως μεταξύ 11ης και 12ης πλευράς. Στις μέρες μας ηεπινεφριδεκτομή μπορεί να πραγματοποιηθεί μέσω της κλασσικής ανοικτής ή λαπαροσκοπικής τεχνικής. Και στις δύο τεχνικές, ο αδένας μπορεί να προσεγγιστεί από μπροστά, από πλάγια ή από πίσω μέσω του οπισθοπεριτοναϊκού χώρου. Η επιλογή του τύπου της επέμβασης εξαρτάται από το μέγεθος και την φύση της αλλοίωσης και την εξειδίκευση του χειρουργού.

Η λαπαροσκοπική επινεφριδεκτομή έχει καθιερωθεί ως η επέμβαση πρώτης εκλογής για την εκτομή των περισσοτέρων επινεφριδικών αλλοιώσεων που έχουν απεικονιστικούς χαρακτήρες καλοήθειας και έχουν μέγεθος <6cm. Η μέθοδος πλεονεκτεί σε σχέση με την ανοικτή επέμβαση, λόγω των μικρότερων ποσοστών επιπλοκών, της μικρότερης απώλειας αίματος, της μικρότερης ανάγκης για μετάγγιση, του λιγότερου μετεγχειρητικού άλγους, της πιο γρήγορης επανόδου σε σίτιση και δραστηριότητα, του καλύτερου κοσμητικού αποτελέσματος καθώς και της μικρότερης διάρκειας και του χαμηλότερου συνολικού κόστους νοσηλείας. Η μόνη αντένδειξη για λαπαροσκοπική προσπέλαση είναι ευρήματα συμβατά με κακοήθεια (διήθηση πέριξ οργάνων ή αγγείων). Το μέγεθος του όγκου είναι ένα επίσης ζήτημα για την ελάχιστα επεμβατική προσέγγιση. Οι κατευθυντήριες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Ενδοκρινολογικής Εταιρείας το 2014 προτείνουν ανοιχτή επινεφριδεκτομή σε όγκους >6 εκατοστά με το σκεπτικό να εξασφαλιστούν ασφαλή ογκολογικά όρια εκτομής και λόγω του αυξημένου κινδύνου ρήξης της κάψας του όγκου. Κατά την λαπαροσκοπική προσέγγιση είναι δυνατό, εφόσον υπάρχει εμπειρία, να εκτιμηθεί η ογκολογική επάρκεια της επέμβασης και να μετατραπεί έγκαιρα σε ανοιχτή. Τηρούνται οι κανόνες ογκολογικής εκτομής, αποφεύγεται η διάνοιξη της κάψας που μπορεί να οδηγήσει σε διασπορά του όγκου και πραγματοποιείται παρασκευή των στοιχείων μακριά από τον όγκο με ευρεία έκθεση και αποφυγή των χειρισμών επί του όγκου.

Γενικότερα η ελάχιστα επεμβατική προσέγγιση των καλοήθων ΦΧΚ είναι πιο απαιτητική από άλλους καλοήθεις όγκους επινεφριδίων λόγω της αγγειοβρίθειας και της ευθρυπτότητας του όγκου. Τα παραγαγγλιώματα της κοιλίας μπορούν επίσης να προσεγγιστούν λαπαροσκοπικά σε επιλεγμένες περιπτώσεις με την δυνατότητα μετατροπής σε ανοιχτή επέμβαση σε κάθε περίπτωση που είναι τεχνικά δύσκολη η πρόσβαση στον όγκο ή εάν υπάρχει υποψία κακοήθειας. Τα παραγαγγλιώματα του τραχήλου, του θώρακα και της ουροδόχου κύστης απαιτούν εξειδικευμένες προσεγγίσεις.

Ανοικτή πρόσθια χειρουργική επινεφριδεκτομή

Η επινεφριδεκτομή είναι η θεραπεία εκλογής. Ο κύριος στόχος της εγχείρησης είναι η εκτομή του όγκου πλήρως με ελάχιστους χειρισμούς του όγκου ή ρήξη της κάψας του όγκου. Στα πρώτα χρόνια των επεμβάσεων για  ΦΧΚ, οι όγκοι προσεγγίζονταν προσθίως με μέ­ση υπερομφάλια ή αριστερή υποπλεύρια τομή στο επιγάστριο. Αυτή η προσέγγιση παρείχε άριστη έκθεση και εύκολη πρόσβαση στις κεντρικές φλέβες αποχέτευσης του αδένα και επέτρεπε την πρόωρη απολίνωσή τους, χειρισμός που εθεωρείτο καίριος για το διεγχειρητικό έλεγχο της αρτηρια­κής πίεσης. Η ανοικτή τεχνική επέτρεπε επίσης τον ενδελεχή έλεγχο του αντίπλευρου επινεφριδίου και τον έλεγχο για πιθανά παραγαγγλιώματα, προ της εφαρμογής του σύγχρονου απεικονιστικού ελέγχου. Η ανοικτή πρόσθια προσέγγιση σήμερα εφαρμόζε­ται μόνο για μεγάλα  ΦΧΚ  και για εμφανώς κακοήθη  ΦΧΚ , για τα οποία το άπλετο και ευρύ χειρουργικό πεδίο είναι απα­ραίτητο, ειδικά εάν υπάρχει ανάγκη enbloc εκτομής παρακείμενων δομών, θρομβεκτομής ή αγγειακής εκτομής και ανακατασκευής. Παρότι η θωρακοκοιλια­κή προσπέλαση σχετίζεται με υψηλή νοσηρότητα, μπορεί να κριθεί ως απαραίτητη για την πλήρη αφαίρεση ενός μεγάλου (>10cm), κακοήθους και τοπικά διηθητικού όγκου επινεφριδίου.

Σε αντίθεση με άλλες ενδοκοιλιακές επεμβάσεις, οι επεμβάσεις για παραγαγγλιώματα ή  ΦΧΚ  πρέπει να αρχίζουν με μία περιορισμένη διερεύνηση και προσέγγιση απευθείας πάνω στον όγκο. Έτσι περιορίζεται η χρονική διάρκεια της όποιας αιμοδυναμικής αστάθειας. Θα πρέπει να αποφεύγονται οι πολλοί χειρισμοί επί του όγκου.

Για νεοπλάσματα στην δεξιά πλευρά, ο δεξιός λοβός του ήπατος κινητοποιείται από τις σταθερές περιτοναϊκές προσφύσεις και το ήπαρ ανασπάται προς την αριστερή πλευρά, αποκαλύπτοντας την υποκείμενη κάτω κοίλη φλέβα και τον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο. Για όγκους μεγάλου μεγέθους μπορεί να απαιτηθεί χειρισμός Kocher στο 12δάκτυλο μαζί με κινητοποίηση της ηπατικής καμπής, αλλά για τους μικρότερους όγκους αυτό δεν είναι απαραίτητο. Η περιτονία του Gerota τέμνεται και ο αδένας απελευθερώνεται από τον περιβάλλοντα ινολιπώδη ιστό. Η παρασκευή ξεκινά από το επίπεδο της δεξιάς νεφρικής φλέβας κατά μήκος της πλαγίας επιφάνει­ας της κάτω κοίλης φλέβας. Η κάτω κοίλη φλέβα αποχωρίζεται προσεκτικά από τον όγκο με την βοή­θεια αγγειακών clips και του ψαλιδιού υπερήχων, μέχρι η βραχεία δεξιά επινεφριδική φλέβα να προσεγγισθεί εκ των άνω στην ανατομική της θέση, οπισθοπλαγία σε σχέση με την κάτω κοίλη φλέβα. Η φλέβα απομο­νώνεται, απολινώνεται εις διπλούν και διατέμνεται. Κατά το πρώτο μέρος της παρασκευής, ένας αρτη­ριακός κλάδος κατευθείαν από την αορτή μπορεί να αναγνωρισθεί και να απολινωθεί με clip ή με ψαλίδι υπερήχων. Αφού η κεντρική φλέβα διαταμεί, η παρα­σκευή συνεχίζεται κεφαλικά. Αρτηριακοί κλάδοι από την φρενική αρτηρία και οι όποιοι παράπλευροι φλε­βικοί κλάδοι αναγνωρίζονται (<5% των περιπτώσε­ων) και απολινώνονται. στην συνέχεια κινητοποιείται ο κάτω λοβός του αδένα, διατηρώντας επαρκή από­σταση από την κάψα του όγκου. Στο σημείο αυτό ο χειρουργός συχνά έρχεται αντιμέτωπος με ένα με­γάλο αρτηριακό κλάδο εκφυόμενο από την νεφρική αρτηρία, ο οποίος απολινώνεται και διατέμνεται. Προσοχή πρέπει να δοθεί στο σημείο αυτό στις επι­κουρικές νεφρικές αρτηρίες ή στα πολικά νεφρικά αγγεία. Αφού διαταμεί και ο τελευταίος αρτηριακός κλάδος, παραμένουν συνήθως λίγες ακόμα προσφύ­σεις του όγκου, π.χ. μικρές συμφύσεις με το διά­φραγμα, την περιτονία του Gerota και τον νεφρό.

Όταν αφαιρεθεί ο πρωτοπαθής όγκος και ο ασθενής σταθεροποιηθεί, ο χειρουργός μπορεί να προχωρή­σει σε περαιτέρω έλεγχο για λεμφαδενοπάθεια, με­ταστατική νόσο και άλλους χρωμόφιλους όγκους, όταν υπάρχει τέτοια υπόνοια. Παροχετεύσεις δεν χρησιμοποιούνται και οι ασθενείς επιστρέφουν σε κανονικό θάλαμο νοσηλείας, εκτός εάν συμπαρο­μαρτούντα νοσήματα ή διεγχειρητικές επιπλοκές επιβάλλουν την παρακολούθηση σε μονάδα εντατι­κής θεραπείας. Αιμορραγία και υπόταση αποτελούν τα σημαντικότερα προβλήματα κατά την άμεση με­τεγχειρητική περίοδο, αλλά σπάνια απασχολούν σε μία ορθά διενεργηθείσα επέμβαση.

Στην αριστερή πλευρά, το επινεφρίδιο εντοπίζεται κεφαλικά σε σχέση με την παγκρεατική ουρά και μόλις πλάγια της αορτής. Η ανοικτή αριστερή επινεφριδεκτομή πραγμα­τοποιείται είτε δια του ελάσσονος επιπλοϊκού θυλά­κου είτε, κατά προτίμηση, με μετατόπιση προς το κέ­ντρο της κοιλίας του σπλήνα, του παγκρέατος και του στομάχου, αποκαλύπτοντας έτσι το υποκείμενο επινεφρίδιο και τον νεφρό. Αυτή η προσέγγιση είναι ιδιαίτερα σημαντική για ευμεγέθεις ή κακοήθεις όγκους της περιοχής. Το πάγκρεας κινητοποιείται προς τα άνω με τομή των κατώτερων περιτοναϊκών προσαρτήσεών του, αποκαλύπτοντας έτσι τον αριστερό νεφρό και επινεφρίδιο. Σε αυτή την πλευρά συχνά απο­καλύπτουμε το ανώτερο τμήμα της νεφρικής φλέβας εκεί που εκφύεται η επινεφριδική φλέβα. Η τελευταία μπορεί να απολινωθεί διπλά και να διαταμεί. Επιπλέον η κάτω φρενική φλέβα, που παροχετεύει στην επινε­φριδική φλέβα, συχνά χρήζει διατομής. Κατόπιν γίνε­ται κινητοποίηση της πλαγίας επιφάνειας του όγκου διατηρώντας απόσταση από αυτόν, συνεξαιρουμένου και τμήματος της περιτονίας του Gerota, ώστε να είναι βεβαία η αποφυγή της ρήξης της κάψας του όγκου. Δουλεύοντας με το ψαλίδι υπερήχων από τα άνω προς τα κάτω και από τα κάτω προς τα άνω, δια­τέμνονται ο κατώτερος, ο μέσος και ο ανώτερος αρ­τηριακός κλάδος και αφαιρείται το νεόπλασμα.

Ο κάτω πόλος του αριστερού επινεφριδίου συχνά εκτείνεται προς τα κάτω ως την περιοχή της πύλης του νεφρού, και για το λόγο αυτό πρέπει να δίδεται ιδιαίτερη προσοχή στην αποφυγή τραυματισμού της αγγείωσης του νεφρού, συμπεριλαμβανομένων και των πολικών αρτηριών.

Ανεξαρτήτως χειρουργικής προσέγγισης, πρέπει να δίδεται προσοχή στην αποφυγή ρήξης της κάψας του όγκου, διότι κάτι τέτοιο μπορεί να οδηγήσει σε υποτροπή του νεοπλάσματος μετά από χρόνια, ακό­μα και στα καλοήθη  ΦΧΚ . Αν αυτό συμβεί, η θεραπεία είναι συχνά δύσκολη, εάν όχι αδύνατη, και μπορεί να απαιτηθούν πολλαπλές επεμ­βάσεις για την πλήρη αφαίρεση του όγκου.

Οπίσθια ανοικτή επινεφριδεκτομή

Εξαιτίας περιορισμένης έκθεσης, προβλημάτων με την αναισθησία και αδυναμίας διερεύνησης άλλων πι­θανών περιοχών ανάπτυξης  ΦΧΚ  και παραγαγγλιωμάτων, η οπίσθια ανοικτή προσέγγι­ση υποτιμήθηκε για πολλά χρόνια. Με την βελτίωση όμως των αναισθησιολογικών μεθόδων και των με­θόδων εντοπισμού, οι χειρουργοί άρχισαν να διερευ­νούν την πιθανότητα αφαίρεσης εντοπισμένων  ΦΧΚ  με οπίσθια προσέγγιση, καθώς η ανοικτή οπίσθια προσέγγιση ήταν ήδη γνωστό πως πλεονεκτούσε της ανοικτής πρόσθιας για την αφαί­ρεση μικρών λειτουργικών ή μη όγκων των επινεφρι­δίων. Με άριστο προεγχειρητικό φαρμακευτικό απο­κλεισμό και διεγχειρητική αναισθησιολογική παρακο­λούθηση, οι οπίσθιες επινεφριδεκτομές έγιναν πιο συχνές για τα  ΦΧΚ  εξ αίτιας των χαμηλότερων ποσοστών μετεγχειρητικού ειλεού, ατελεκτασίας, άλγους, μεταγγίσεων αίματος, αλλά και λόγω μικρότερης διαρκείας της επέμβασης. Βεβαίως, η επέμβαση έχει ακόμα θέση σε πε­ριπτώσεις που δεν είναι δυνατή η λαπαροσκοπική προσέγγιση εξαιτίας εκτεταμένων ενδοκοιλιακών συμφύσεων, αν και ορισμένοι εξειδικευμένοι λαπαροενδοσκόποι χειρουργοί, σήμερα, έχουν καταφέρει να φέρουν επι­τυχώς εις πέρας λαπαροσκοπική οπίσθια οπισθοπεριτοναϊκή επινεφριδεκτομή σε τέτοιες περιπτώσεις. Η οπίσθια οπισθοπεριτοναϊκή προσπέλαση είναι καταλληλότερη για μικρούς όγκους (<6 cm) ή για ασθενείς με ενδοπεριτοναϊκές συμφύσεις από προηγούμενη λα­παροτομία ή περιτονίτιδα. Θεωρείται ως μία ασφαλής εναλλακτική επιλογή στην λαπαροσκοπική προσέγγιση, με μεγαλύτερη όμως καμπύλη εκμάθησης.

Η οπίσθια ανοικτή προσέγγιση πραγματοποιείται με τοποθέτηση του ασθενούς σε πρηνή θέση. Μετά την καθιερωμένη προετοιμασία πραγματοποιείται το­μή δίκην μπαστουνιού του χόκεϋ στην παρασπονδυλι­κή περιοχή, στο ύψος της 12ης πλευράς. Η τομή φέ­ρεται διαμέσου του πλατέος ραχιαίου μυός και του οπίσθιου πέταλου της οσφυοραχιαίας περιτονίας. Ο ιεροσπονδυλικός μυς απωθείται αποκαλύπτοντας την υποκείμενη 12η πλευρά, η οποία εκτέμνεται με προ­σοχή προς αποφυγή τραυματισμού του υποπλεύριου νεύρου. Το πρόσθιο πέταλο της περιτονίας διανοίγε­ται στο σημείο όπου η περιτονία του Gerota γίνεται ορατή μαζί με το διάφραγμα και τον τοιχωματικό υπεζωκότα. Η πλευρά τότε απομακρύνεται από το δι­άφραγμα με αμβλύ όργανο, και ένα μικρό σημείο του διαφράγματος αποκολλάται από την σπονδυλική στή­λη. Ένα άγκιστρο βοηθά στην δημιουργία του κατάλλη­λου χειρουργικού πεδίου. Το επινεφρίδιο αποκαλύ­πτεται, κινητοποιείται προσεκτικά και μετακινείται με τρόπο παρόμοιο με αυτόν που περιεγράφηκε στην ανοικτή προσέγγιση. Αν ο τοιχωματικός υπεζωκότας διανοιχθεί, ένας μικρός καθετήρας εισάγεται στην υπεζωκοτική κοιλότητα διαμέσου του ανοίγματος, συγκρατούμενος από περίπαρση. Ο αέρας αναρροφάται και ακολούθως αφαιρείται ο σωλήνας και δένε­ται η περίπαρση. Σπάνια ενδείκνυται η τοποθέτηση σωλήνα παροχέτευσης θώρακος μετεγχειρητικά.

Λαπαροσκοπική επινεφριδεκτομή

Από τα μέσα της δεκαετίας του 1990 η διακοιλιακή λαπαροσκοπική επινεφριδεκτομή καθιερώθηκε ως η καλύτερη θεραπευτική προσέγγιση για την πλειοψηφία των επινεφριδικών όγκων. H διακοιλιακή λαπαροσκόπηση μπορεί να πραγματοποιηθεί με πρόσθια είτε πλάγια προσπέλαση. Η πρόσθια προσπέλαση είναι η λιγότερο εφαρμοζόμενη καθώς έχει τις περισσότερες τεχνικές δυσκολίες γύρω από την κινητοποίηση των ενδοκοιλιακών σπλάχνων και τον μεγαλύτερο χειρουργικό χρόνο. Η πλάγια λαπαροσκοπική προσέγγιση έχει επικρατήσει στα περισσότερα κέντρα διεθνώς, διότι προσφέρει καλύτερη ανατομική έκθεση των γειτνιαζόντων με το επινεφρίδιο αγγείων και οργάνων. Αυτή η επέμβαση αποτελεί την επέμβαση πρώτης επιλογής για τους περισσότερα ΦΧΚ με χαρακτηρι­στικά καλοήθειας, που έχουν μέγεθος <6 cm. Οι ενστάσεις περί αυξημένης πιθανότητας αιμοδυναμικής αστάθειας που προκύ­πτει από την χορήγηση CO2 δεν αποτελούν πλέον μείζον θέμα, όπως πιστευόταν παλαιότερα και μπορούν να προ­ληφθούν με κατάλληλη προεγχειρητική προετοιμα­σία.

Ο ασθενής τοποθετείται σε πλάγια κατακεκλιμένη θέση ώστε, με την βοή­θεια της βαρύτητας, να απομακρύνονται τα σπλάγ­χνα από το χειρουργικό πεδίο. Ο χειρουργός και ο βοηθός στέκονται από την ίδια πλευρά, αντικρίζοντας το πρόσωπο του ασθενούς, με το βοηθό να στέκεται πιο κεφαλικά. Αναλόγως των προτιμήσεων του χειρουργού, τρία ή τέσσερα Trocar  τοποθετούνται υποπλευρίως μεταξύ της μεσοκλειδικής και της μέσης μασχαλιαίας γραμ­μής, σε απόσταση 6 cm μεταξύ τους.

Ειδικότερα, για επεμβάσεις σε όγκους της δεξιάς πλευράς, ο ασθενής τοποθετείται σε σχεδόν πλήρη πλαγία κατακεκλιμένη θέση, με το δεξιό ημιμόριο του σώμα­τος προς τα άνω. Μετά την συνηθισμένη προετοιμα­σία και την εμφύσηση C0₂, εισάγονται κατά μήκος του δεξιού υποχον­δρίου 3 Trocar  των 10 mm και ένα των 5 χιλιοστών. Η επέμβαση εκτε­λείται όπως και επί ανοικτής πρόσθιας επινεφριδεκτομής, και ο αδένας αφαιρείται εντός ενδοσκοπι­κού σάκου σύλληψης Endobag.Προσοχή πρέπει να δοθεί στην αποφυγή ρήξης του σάκου, γιατί, επί  ΦΧΚ, αυτό μπορεί να οδηγήσει σε απότομη αύξηση των κυκλοφορούντων κατεχολαμινών λόγω απορρόφησης τους από την περιτονα­ϊκή κοιλότητα, οδηγώντας έτσι σε υπερτασική κρίση.

Για επεμβάσεις σε όγκους της αριστερής πλευ­ράς, τοποθετούνται δύο (2) Trocar  των 10 mm και δύο (2) των 5 mm, με τον ασθενή τοποθετημένο σε πλαγία κατακεκλιμένη θέση. Ένα ακό­μη Trocar  πιθανόν να απαιτηθεί για την έλξη της περιτονίας του Gerota και του νεφρού σε παχύσαρ­κους ασθενείς. Το επινεφρίδιο αποκαλύπτεται μετά την πραγματοποίηση στροφής των σπλάγχνων προς την μέση γραμμή και κινητοποιείται όπως και στην πε­ρίπτωση της ανοικτής πρόσθιας επινεφριδεκτομής.

Τεχνική λαπαροσκοπικής επινεφριδεκτομής με διακοιλιακή πλάγια προσπέλαση

Το αρι­στερό επινεφρίδιο βρίσκεται πίσω από την ουρά του παγκρέατος και τον σπλήνα, ενώ το δεξιό επι­νεφρίδιο βρίσκεται οπισθοπλάγια της κάτω κοί­λης φλέβας. Αρχικά γίνεται διαγνωστική λαπαροσκόπηση προκειμένου να αποκλεισθεί μεταστατική νόσος. Το λαπαροσκοπικά υπερηχογράφημα μπορεί να βοηθήσει στον εντοπισμό της ακριβούς θέσης της βλάβης και των λοιπών ανατομικών δομών, όπως π.χ. των αγγείων, και δη σε παχύσαρκους ασθενείς. Το λαπαροσκόπιο τοποθετείται στο Trocar  της μέσης γραμμής. Τα Trocar  εργασίας τοποθετούνται στα άλλα εσωτερικά Trocar , ενώ το εξωτερικό Trocar  το χειρίζεται ο βοηθός. Ο χειρουργός και ο βοηθός αρχίζουν την επέμβαση ευρισκόμενοι σε αντίθετες πλευρές ως προς τον ασθενή, αλλά, στην συνέχεια, μπορούν και οι δύο να σταθούν απέναντι στην πρόσθια επιφάνεια του σώματος του ασθενούς.

Η λαπαροσκοπική επινεφριδεκτομή περιλαμβά­νει τα ακόλουθα τέσσερα σημαντικά βήματα:

Πρώτο βήμα: Αποκάλυψη των επινεφριδίων. Το πρώτο βήμα είναι να αποκαλυφθούν τα πρόσθια και πλάγια όρια του επινεφριδίου. στην δεξιά επινεφριδεκτομή ο  δεξιός τρίγωνος σύνδεσμος και οι οπισθοπεριτοναϊκές προσφύσεις του ήπατος καυτηριάζονται και διατέμνονται προκειμένου να επιτευχθεί έλξη του ήπατος και έκθεση των άνω ορίων του όγκου. Η κινητοποίηση του ήπατος είναι απαραίτητη ιδιαίτερα σε ευμεγέθεις όγκους, ώστε να αποκαλυφθεί η ένωση μεταξύ κάτω κοίλης φλέβας και επινεφριδίου. Αφού διανοιχθεί το οπίσθιο περιτόναιο, αναγνωρίζεται η κάτω κοίλη φλέβα και διαχωρίζεται από τον όγκο. Χρησιμοποιώντας αυτή την προσπέλαση, σπανίως επιβάλλεται η κινητοποίηση του 12δακτΰλου ή του παχέος εντέρου. Η περιτονία του Gerota, η οποία καλύπτει το επινεφρίδιο, διανοίγεται, και η παρασκευή προχωρά στο πλάγιο όριο της κάτω κοίλης φλέβας, από την επινεφριδική φλέβα μέχρι την δεξιά νεφρική φλέβα.

Ομοίως, το πρώτο βήμα της αριστερής επινεφριδεκτομής είναι η διατομή των πλαγίων συνδέσμων του σπλήνα, ώστε ο σπλήνας και η ουρά του παγκρέατος να συστραφούν και να μετακινη­θούν προς την μέση γραμμή. Με το χειρισμό αυτό φαίνεται ο οπισθοπεριτοναϊκός χώρος και αποκαλύπτεται το επινεφρίδιο κάτω από το πάγκρεας. Ενδέχεται η αναγνώριση του επινεφριδίου να είναι δυσχερής αν υπάρχει μεγάλη ποσότητα οπισθοπεριτοναϊκού λίπους ή ο αδένας περιέχει έναν μικρό όγκο ή είναι υποπλαστικός. Το επινεφρίδιο αναγνωρίζεται από το χαρακτηριστικό λαμπρό κίτρινο χρώμα του. Η ουρά του παγκρέατος πρέπει να αναγνωριστεί με σαφήνεια και να μην θεωρηθεί εκ παραδρομής σαν επινεφρίδιο. Πέριξ του παγκρέατος οι χειρισμοί πρέπει να είναι ήπιοι προκειμένου να αποφευχθούν αναίτια αιμορραγία και κακώσεις. Η αριστερή κολική καμπή κινητοποιείται πάντα σε ευμεγέθεις όγκους  μετά την διατομή του σπληνοκολικού συνδέσμου. Μετά από αυτό εκτίθεται ο άνω πόλος του νεφρού, αφού ανοιχτεί η περιτονία του Gerota. Ο ιδανικός τρόπος κινητοποίησης του αδένα είναι με χειρισμούς επί των παρακείμενων ιστών. Σε όλες τις φάσεις, ο όγκος και ο αδένας αυτός καθαυτός δεν πρέπει να συλλαμβάνεται κατά την διάρκεια των χειρισμών διότι μπορεί να κατακερματισθεί.

Δεύτερο βήμα: Παρασκευή επινεφριδίου. Τα επινεφρίδια δέχονται πλούσια αγγειακή άρ­δευση από την κάτω φρενική αρτηρία (άνω επινε­φριδική αρτηρία), την αορτή (μέση επινεφριδική αρ­τηρία) και την νεφρική αρτηρία (κάτω επινεφριδική αρτηρία). Παρότι η αρτηριακή άρδευση παρουσιάζει πολλές παραλλαγές, η φλεβική παροχέτευση γίνε­ται συνήθως από μία φλέβα. Πολλές φλέβες μπορεί να υπάρ­χουν σε ποσοστό 5% – 10%, και συνήθως αφορούν το δεξιό επινεφρίδιο. Η επινεφριδική φλέβα έχει διάμετρο 5-10 mm και συνήθως απο­λινώνεται με μεταλλικούς συνδετήρες (clip) και διαιρείται. Εάν η φλέβα είναι υπερβολικά μεγάλη για να απολινωθεί με clip, χρησιμοποιείται ενδοσκοπικό αγγειακό συρραπτικό (Endo GIA). Προκειμένου να γίνει ο χειρισμός αυτός αντικαθίσταται ένα Trocar  διαμέτρου 5 mm με Trocar  διαμέτρου 12 mm.

Η απολίνωση της επινεφριδικής φλέβας μπορεί να γίνει στην αρχή της επέμβασης ή όταν αποκαλυφθεί πλήρως η φλέβα κατά την παρασκευή του αδένα μεταξύ της πρόσθιας και της έσω επιφανείας του. Συνήθως, η παρασκευή του αδένα αρχίζει από την έσω κάτω γωνία προκειμένου να αναγνωρισθεί και να απολινωθεί η επινεφριδική φλέβα. Εάν η έκθεση στην περιοχή αυτή δεν είναι επαρκής, η παρασκευή αρχίζει εκ των έσω, άνω και πλαγίως του αδένα.

Η παρασκευή του δεξιού επινε­φριδίου ξεκινά κάτω από το χείλος του ήπατος, για άμεση όραση στα πρόσθια και πλάγια όρια του αδένα και συνεχίζεται κατά την φορά των δεικτών του ρολογιού, απολινώνοντας την αρτηρία και την κύρια επινεφριδική φλέβα. Η παρασκευή του αριστε­ρού επινεφριδίου ξεκινά με την διαίρεση των άνω και των πλαγίων συνδέσμων κάτω από το διάφραγ­μα. Η παρασκευή του αριστερού αδένα γίνεται με φορά αντί­θετη προς την φορά των δεικτών του ρολογιού. Αυ­τή η τεχνική επιτρέπει άριστη οπτική και σαφή ανα­γνώριση της επινεφριδικής φλέβας και των επινεφριδικών αρτηριών όπως αυτές εισέρχονται στο κεντρικό τμήμα του αδένα. Η απελευθέρωση του άνω πόλου του επινεφριδίου στην αρχή επιτρέπει την έλξη του επι­νεφριδίου προς τα κάτω και πλάγια. Όλοι οι χειρισμοί πραγματοποιούνται πλησίον του αδένα προκειμένου να αποφευχθούν τραυματισμοί ή/και απολίνωση της νεφρικής φλέβας.

Η δεξιά επινεφριδική φλέβα έχει μικρό μήκος και παροχετεύει απευθεί­ας σε ορθή στην οπισθοπλαγία επιφάνεια της κάτω κοίλης φλέβας. Σε σπάνιες περιπτώσεις, ένας επικουρικός φλεβικός κλάδος μπορεί να παροχετεύει στην δεξιά ηπατική ή στην νεφρική φλέβα. Απαιτείται προσοχή κατά την διατομή της δεξιάς φλέβας, γιατί πλησίον αυτής πορεύεται μικρή αρτηρία που θα πρέπει να καυτηριαστεί ή να απολινωθεί. Η δεξιά επινεφριδική φλέβα παρασκευάζεται στην συμβολή της με την κάτω κοίλη φλέβα. Εφόσον απολινωθεί η επινεφριδική φλέβα, ο υπόλοιπος αδένας θα κινητοποιηθεί ευχερώς. Η δεξιά επινεφριδική φλέβα απολινώνεται με μετρίου ή μεγάλου μεγέθους clip ή με αγγειακό Endo GIA. Ακολούθως, η παρασκευή συνεχίζεται προς τα πάνω και, εφόσον αναγνωρισθούν κλάδοι της φρενικής φλέβας, απολινώνονται με clip ή ψαλίδι υπερήχων. Αφού γίνει διατομή των (συνήθως ανάγγειων) οπίσθιων συνδέσμων του επινεφριδίου, δημιουργείται το επίπεδο μεταξύ του επινεφριδίου και του δεξιού νεφρού. Παραμένοντας στο λίπος παρά τον αδένα, προκειμένου να αποφευχθεί ο κατακερματισμός του, γίνεται η διατομή των συνδέσμων αυτών. Το τελευταίο βήμα είναι η διατομή των πλαγίων χαλαρών συνδέσμων του αδένα με το κοιλιακό τοίχωμα.

Η αριστερή επινεφριδική φλέβα καταλήγει στην αριστερή νε­φρική φλέβα αφού πρώτα ενωθεί με την κάτω φρε­νική φλέβα. Μείζονος σημασίας είναι η κάτω φρενική φλέβα, η οποία συχνά αναστομώνεται με την επινεφριδική φλέβα πάνω από την συμβολή της τελευταίας με την νεφρική φλέβα. Η κάτω φρενική φλέβα απολινώνεται αφού παρασκευασθεί και επιβεβαιωθεί πως δεν πρόκειται για επικουρική νεφρική φλέβα.

Μεγάλες αρτηρίες ή δορυφόρα αγγεία επίσης απολινώνονται με clip. Ο ηλεκτροκαυτηριασμός, το ψαλίδι υπερήχων και η συσκευή διατομής Ligasure συνήθως επαρκούν για την απολίνωση αρτηριών φυσιολογικού μεγέθους.

Βήμα τρίτο: Κινητοποίηση του αδένα από τις νεφρικές πύλες. Ο περιεπινεφριδικός ιστός διανοίγεται κατά στοιβάδες γύρω από την πύλη του νεφρού. Το πεδίο παρασκευής πρέπει να διατηρείται ακριβώς πάνω από την κάψα του νεφρού για να αποφύγουμε τραυματισμό ή απολίνωση των αγγεί­ων του άνω πόλου του νεφρού, γεγονός που μπο­ρεί να οδηγήσει σε μετεγχειρητική υπέρταση.

Βήμα τέταρτο: Ολοκλήρωση της επινεφριδεκτομής. Το επινεφρίδιο αποχωρίζεται από το νεφρό και το οπίσθιο κοιλιακό τοίχωμα, ενώ αφαιρείται και το μεγαλύτερο ποσοστό περινεφρικού και περιεπινεφριδικού λίπους μαζί με τον αδένα. Απευθείας χειρισμοί στο επινεφρίδιο πρέπει να αποφεύγο­νται λόγω του αυξημένου κινδύνου ρήξης του όγκου, δεδομένου ότι οι επινεφριδικοί όγκοι κατακερματίζονται εύκολα. Το περιεπινεφριδικό λίπος πρέπει να συλλαμβάνεται με ατραυματική λαβίδα. Το παρασκεύασμα τοποθετείται μέσα σε στεγανό σάκο συλλογής (endobag), κατακερματίζεται σε πολλά μικρά τεμάχια με μία θυριδωτή λαβίδα και αφαιρείται.

Εάν καταστεί αναγκαίο, η λαπαροσκοπική επέμβαση μετατρέπεται σε ανοικτή με την δημιουργία μίας υποπλεύριας τομής η οποία ενώνει τις τομές εισόδου των  Trocar, με τον ασθενή στην ίδια θέση. Η ίδια τομή επιλέγεται και στους ασθενείς που υποβάλλονται σε ανοικτή επέμβαση εξαρχής. Η μέση μετεγχειρητική διάρκεια νοσηλείας για τις λαπαροσκοπικές επινεφριδεκτομές κυμαινόταν από 1 έως 3 ημέρες (2.2 ημέρες), ενώ για την ανοικτή ή μετατραπείσα επινεφριδεκτομή 5 έως 20 ημέρες.

Μετεγχειρητική φροντίδα

Μετά την λαπαροσκοπική επινεφριδεκτομή για  ΦΧΚ οι περισσότεροι ασθενείς μπο­ρούν να επιστρέψουν σε κανονικό θάλαμο νοσηλείας και ξεκινούν διατροφή σε 12-24 ώρες. Συνήθως η αρτηριακή πίεση του ασθενούς παραμένει ελαφρώς κάτω από 100 mmHg για τις πρώτες 12 ώρες μετά την επέμβαση, έως ότου μεταβολισθούν τα αντιυπερτασικά φάρμακα. Η χορήγηση όλων των αντιϋπερτασικών φαρμάκων αναστέλλεται μετεγχειρητικά, εκτός και αν ο ασθενής λάμβανε β-αναστολέα σε καθημερινή βάση. Οι ασθενείς εξέρ­χονται 24-48 ώρες μετά την επέμβαση. Προ της εξό­δου γίνεται μέτρηση μετανεφρινών και νορμετανεφρινών, η οποία θα χρησιμεύσει ως μέτρο σύγκρισης για μελλοντικές μετρήσεις. Αυτές μπορεί να είναι ελαφρά αυξημένες για βραχύ χρονικό διάστημα με­τά την επέμβαση, ως αποτέλεσμα της απάντησης στο εγχειρητικό stress, αλλά μπορούν να επαναλη­φθούν μέσα σε μερικές εβδομάδες προς επιβεβαί­ωση της επιτυχίας της επέμβασης.

Όλοι οι όγκοι θα πρέπει να μελετώνται για ανευπλοειδία του DNA τους. Οι ευπλοειδικοί όγκοι δεν εί­ναι ποτέ κακοήθεις. Εντούτοις, το 30% των μη ευπλοειδικών όγκων μπορεί να συμπεριφέρονται ως κακοήθεις και να υποτροπιάσουν στο μέλλον. Γενικά, συνιστάται η δια βίου παρακολούθηση με εξετάσεις ούρων ανά έτος, γιατί έχει παρατηρηθεί ότι οι υπο­τροπές μπορεί να εμφανισθούν μέχρι και 30 έτη με­τά την αρχική επέμβαση.

Αμφοτερόπλευρη επινεφριδεκτομή

Τα κληρονομούμενα  ΦΧΚ  τείνουν να είναι πολλαπλά και αμφοτερόπλευρα. Γενικά, μονόπλευρη επινεφριδεκτομή προτείνεται σε απουσία εμφανών αλλοιώσεων στον αντίπλευρο επινεφρίδιο, λόγω της υψηλής συχνότητας επινεφριδιακής ανεπάρκειας σε ασθενείς που υπόκεινται σε αμφοτερόπλευρη επινεφριδεκτομή. Για ασθενείς με όγκους και στα δύο επινεφρίδια, υφολική επινεφριδεκτομή που διαφυλάσσεται ο φλοιός μπορεί να διατηρήσει την φλοιοεπινεφριδική λειτουργία και να αποφύγει την θνησιμότητα της αμφοτερόπλευρης ολικής επινεφριδεκτομής. Η λαπαροσκοπική υφολική επινεφριδεκτομή παρέχει βραχυπρόθεσμα κλινικά αποτελέσματα συγκρίσιμα με την ολική επινεφριδεκτομή, με μειωμένη χειρουργική θνησιμότητα. Παρ’ όλα αυτά, αυτοί οι ασθενείς παραμένουν σε κίνδυνο για υποτροπιάζον  ΦΧΚ , το οποίο έχει αναφερθεί στο 20% των ασθενών με νόσο von Hippel-Lindau με μέση τιμή 40 μηνών μετά από μερική επινεφριδεκτομή και στο 33% ασθενών με ΜΕΝ2 παρακολουθούμενοι για 54 με 88 μήνες μετά την εγχείρηση. Αυτομεταμόσχευση φλοιοεπινεφριδικού ιστού μετά από ολική επινεφριδεκτομή μπορεί να είναι μια άλλη επιλογή για αυτούς τους ασθενείς και απομακρύνει τον κίνδυνο υποτροπής. Παρ’ όλα αυτά, ο μεταμοσχευμένος φλοιϊκός ιστός σπάνια παρέχει πλήρη λειτουργία και η στεροειδική υποκατάσταση συνήθως απαιτείται.

Παρακολούθηση – πρόγνωση

Παραδοσιακά τα ΦΧΚ διαχωρίζονταν σε καλοήθη και κακοήθη βάσει της παρουσίας ή όχι μεταστάσεων, η ύπαρξη των οποίων υποδεικνύει την κακοήθεια. Πρόσφατα ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (WHO Classification of Endocrine Organ, 2017) θεωρεί δεδομένο ότι όλα τα ΦΧΚ και παραγαγγλιώματα είναι δυνητικά κακοήθη με πιθανότητα άλλοτε άλλου βαθμού εμφάνισης μεταστάσεων και ότι τα συστήματα ταξινόμησης χρησιμοποιούνται για την πρόβλεψη με μεγαλύτερη ακρίβεια του χρόνου εμφάνισης μεταστάσεων και την παρακολούθηση της πορείας της νόσου μετά την χειρουργική επέμβαση.

 Ενώ οι καλοήθεις όγκοι έχουν άριστη πρόγνωση και η χειρουργική επέμβαση επιτυγχάνει την ίαση, όταν υπάρχουν μεταστάσεις η 5ετής επιβίωση είναι <50%. Φαίνεται, έτσι, ότι είναι σημαντικό να αναγνωρίζονται οι όγκοι που έχουν μεταστατικό δυναμικό, μιας και σε ποσοστό 15-20% οι μεταστάσεις διαγιγνώσκονται στην πορεία και όχι κατά την αρχική εμφάνιση της νόσου.

Οι ασθενείς με ΦΧΚ ή παραγαγγλίωμα μπορεί να παρουσιάσουν υποτροπή της νόσου μετά την αρχική εκτομή του όγκου. Η ιστολογική ταξινόμηση με PASS score >6, το μέγεθος του όγκου και η γενετική προδιάθεση παίζουν τον σημαντικότερο ρόλο για την υποτροπή της νόσου. Ποσοστά υποτροπής 6-16% έχουν καταγραφεί σε διάφορες σειρές μετά από εκτομή στην περιοχή της εκτομής ή σε απομακρυσμένες θέσεις. Παράγοντες σχετικοί με την αρχική επέμβαση συμβάλλουν στην εμφάνιση υποτροπής όπως η εμφύτευση επινεφριδιακού ιστού σε διάφορα σημεία στην περιτοναϊκή κοιλότητα μακριά από την περιοχή εκτομής του όγκου του ΦΧΚ. Η τοπική υποτροπή δεν είναι αποδεικτική κακοήθειας, καθώς μπορεί να οφείλεται σε ατελή χειρουργική εξαίρεση του πρωτοπαθούς όγκου.

Δεδομένης της αντικειμενικής δυσκολίας να καθοριστεί η κακοήθεια κλινικά (σε απουσία μεταστατικής νόσου), έχει αναπτυχθεί αρκετή συζήτηση γύρω από τον καθορισμό της καλοήθειας ή της κακοήθειας στα ΦΧΚ και τα παραγαγγλιώματα. Παρόλο που αρκετές προεγχειρητικές παράμετροι έχουν προταθεί ως ενδεικτικές της πιθανότητας παρουσίας επιθετικής συμπεριφοράς, η πρόγνωση της νόσου ουσιαστικά στηρίζεται κυρίως στα ιστολογικά ευρήματα. Με βάση την ιστολογική έκθεση των ΦΧΚ και των παραγαγγλιωμάτων έχουν δημιουργηθεί συστήματα που έχουν ως στόχο να προσεγγίσουν με τον καλύτερο δυνατό τρόπο την πιθανότητα παρουσίας καλοήθειας ή κακοήθειας. Αυτό συμβαίνει επειδή δεν υπάρχει μέχρι στιγμής κάποιος ιστολογικός δείκτης που να μπορεί από μόνος του να προβλέψει την πιθανότητα κακοήθειας στα ΦΧΚ και τα παραγαγγλιώματα.

O ασθενής μετεγχειρητικά θα πρέπει να παρακολουθείται τακτικά δεδομένου ότι η χειρουργική εξαίρεση δεν οδηγεί πάντοτε στην πλήρη ύφεση της νόσου ή στην επάνοδο της αρτηριακής πίεσης σε φυσιολογικά επίπεδα. Η παρακολούθηση μετά από επέμβαση επινεφριδεκτομής για ΦΧΚ συστήνεται να έχει διάρκεια 10 χρόνια. Ο έλεγχος γίνεται με ετήσια μέτρηση των μετανεφρινών πλάσματος ή ούρων. Απεικόνιση απαιτείται ανά ένα με δύο χρόνια. Καθώς όμως η ιδανική στρατηγική παρακολούθησης δεν έχει καθοριστεί με ακρίβεια, συστήνεται στους ασθενείς υψηλού κινδύνου για υποτροπή (νέοι ασθενείς με κληρονομική νόσο ή οικογενή σύνδρομα, ευμεγέθεις όγκοι ή/και παραγαγγλίωμα) η παρακολούθηση να γίνεται σε όλη την ζωή σε ετήσια βάση.

Κακόηθες  φαιοχρωμοκύττωμα

Στα ΦΧΚ η διαφορική διάγνωση μεταξύ καλοήθειας και κακοήθειας είναι δύσκολη γιατί δεν υπάρχουν συγκεκριμένα απεικονιστικά ή ιστολογικά κριτήρια που να τα διαχωρίζουν με ακρίβεια. Υπολογίζεται ότι ποσοστό 12% – 29% των  ΦΧΚ  είναι κακοήθη και χαρακτηρίζονται από μειωμένη επιβίωση.

Στην παθολογοανατομική εξέταση τα ΦΧΚ έχουν χρώμα κοκκινωπό-γκρι και συχνά εμφανίζουν περιοχές με νεκρώσεις, αιμορραγικές διηθήσεις ή κύστεις. Το συνηθισμένο τους μέγεθος είναι 100 γραμμάρια και η διάμετρος τους περί τα 5cm περίπου, αλλά μπορεί να είναι μικρότερα, 2-3 εκατοστά ή και μεγαλύτερα 12-16 εκατοστά. Το μεγαλύτερο μέγεθος έχει συσχετιστεί με μεγαλύτερη πιθανότητα κακοήθειας.

Δεν υπάρχουν ειδικά στοιχεία από τα κύτταρα που να καθορίζουν την ύπαρξη ή όχι κακοήθειας. Διήθηση φλεβών ή κάψας μπορεί να υπάρχουν και σε καλοήθη ΦΧΚ. Κακόηθες ΦΧΚ να διαγνωστεί με βεβαιότητα όταν υπάρχει μεταστατική νόσος σε ιστούς που φυσιολογικά δεν περιέχουν κύτταρα χρωμαφίνης (λεμφαδένες, ήπαρ, οστά, πνεύμονες, απομακρυσμένες θέσεις. Οι πιο συχνές θέσεις ανάπτυξης μεταστάσεων από  ΦΧΚ  και παραγαγγλιώματα είναι τα οστά, οι πνεύμονες, το ήπαρ και οι οπισθοπεριτοναϊκοί και μεσοθωρακικοί λεμφαδένες. Ο εγκέφαλος, οι πλευρές, το δέρμα και οι μύες μπορεί επίσης περιστασιακά να συμμετέχουν. Ωστόσο, καψική και αγγειακή διήθηση μπορεί να παρατηρηθεί και σε καλοήθεις όγκους.

Διάφορα συστήματα έχουν προταθεί για την αξιολόγηση του βαθμού κακοήθειας των ΦΧΚ. Αυτά είναι τα εξής: α) PASS score (Pheochromocytoma of the Adrenal Gland Scaled Score), β) GAPP (GradingSystem for Adrenal Pheochromocytoma and Paraganglioma), γ) COPP (CompositePheochromocytoma/paraganglioma Prognostic Score) και δ) το ASES, χωρίς κάποιο από αυτά να επιτυγχάνει τον απόλυτο προσδιορισμό του κακοήθους δυναμικού σε κάθε περίπτωση.

Κατά κύριο λόγο σήμερα χρησιμοποιείται το σύστημα PASS score, το οποίο ήταν και το πρώτο που αξιολογήθηκε. Το PASS score (Pheochromocytoma of the Adrenal Gland Scored Scale) επινοήθηκε το 2002 από τον L.Thompson και σχεδιάστηκε αρχικά μόνο για τα ΦΧΚ. Περιλαμβάνει 12 διαφορετικά ιστολογικά χαρακτηριστικά τα οποία βαθμολογούνται με έναν ή δύο βαθμούς το καθένα. Τα ιστολογικά αυτά χαρακτηριστικά είναι τα ακόλουθα: μεγάλες φωλεές κυττάρων/διάχυτη ανάπτυξη (βαθμός=2), μεσαίου-μεγάλου μεγέθους κεντρικές φωλεές κυττάρων (βαθμός=2), αυξημένη κυτταροβρίθεια (βαθμός=2),ομοιογενής πληθυσμός κυττάρων (βαθμός=2), ακανθώδεις προσεκβολές κυττάρων(βαθμός=2), μιτώσεις>3/10HPF (βαθμοί=2), άτυπες μιτώσεις (βαθμοί=2), επέκταση στο λιπώδη ιστό (βαθμός=2), διήθηση αγγείων (βαθμός=1), διήθηση κάψας (βαθμός=1), σημαντικός πλειομορφισμός των πυρήνων (βαθμός=1) και υπερχρωματικοί πυρήνες (βαθμός=1).

Τα καλοήθη ΦΧΚ έχουν PASS score <4 ενώ το κακοήθη >6. Οι ασθενείς με score από 4 έως και 6 το μεταστατικό δυναμικό του όγκου δεν μπορεί να προβλεφθεί με αξιοπιστία και χρήζουν στενής παρακολούθησης για την έγκαιρη ανίχνευση υποτροπής.

Ωστόσο, η αξία του PASS score αμφισβητήθηκε σε ορισμένες μελέτες, λόγω της έλλειψης ομοφωνίας που παρουσιάζεται μεταξύ των παθολογοανατόμων και επειδή στηρίζεται μόνο σε ιστολογικούς δείκτες. Έτσι, το 2005 ο Noriko Kimura με τους συνεργάτες του ανέπτυξαν το σύστημα GAPP score (Grading system for adrenal pheochromocytoma and paraganglioma). Ο αλγόριθμος GAPPβασισμένος στο PASS score περιλαμβάνει τέσσερις ιστολογικές παραμέτρους από το PASS score(histological pattern, cellularity, comedo-type necrosis, capsular-vascular invasion), ανοσοϊστοχημικούς (Ki67) και κλινικούς (βιοχημικό προφίλ-κατεχολαμίνες) δείκτες. Ο δείκτης Ki67 >3% θεωρείται σημαντικός παράγοντας για την πρόβλεψη κακοήθειας. Επιπρόσθετα όγκοι με έκκριση νοραδρεναλίνης έχουν υψηλότερη βαθμολογία σε σχέση με τους μη εκκριτικούς όγκους ή τους όγκους που εκκρίνουν αδρεναλίνη. Αξίζει να σημειωθεί ότι τα ΦΧΚ παράγουν κυρίως αδρεναλίνη ενώ τα λειτουργικά παραγαγγλιώματα παράγουν νοραδρεναλίνη. Κακοήθεις όγκοι παράγουν κυρίως νοραδρεναλίνη.

Το GAPP score είναι σχεδιασμένο για τα ΦΧΚ και για τα παραγαγγλιώματα. Ταξινομείται σε τρεις κατηγορίες με βάση την βαθμολογία: 1) καλής διαφοροποίησης (well-differentiated type) με βαθμολογία 0-2, 2) μέτριας διαφοροποίησης (moderately differentiated type) με βαθμολογία 3-6 και 3) κακής διαφοροποίησης (poorly differentiated type) με βαθμολογία 7-10. Οι ασθενείς με καλής διαφοροποίησης ΦΧΚ και παραγαγγλιώματα έχουν καλή πρόγνωση ενώ εκείνοι με μέτριας και κακής διαφοροποίησης έχουν χειρότερη πρόγνωση. Επιπρόσθετα όγκοι με υψηλότερα GAPP score παρουσιάζουν πιο γρήγορα μεταστάσεις σε σχέση με εκείνους που έχουν χαμηλό score.

Μεταστατική νόσος

H θεραπεία του μεταστατικού κακοήθους ΦΧΚ περιλαμβάνει: α) την φαρμακευτική αγωγή για τον έλεγχο της υπέρτασης και των συμπτωμάτων της υπερκατεχολαιμίας, β) την χειρουργική αντιμετώπιση για ριζική εξαίρεση του πρωτοπαθούς όγκου όποτε αυτή είναι εφικτή καθώς και των μεγάλων μεταστατικών εστιών, γ) την χημειοθεραπεία για την μείωση της έκκρισης των κατεχολαμινών και τον έλεγχο των συμπτωμάτων καθώς και για συρρίκνωση του πρωτοπαθούς όγκου και των μεταστάσεων, δ)την ακτινοθεραπεία κυρίως των οστικών μεταστάσεων και ε) την χορήγηση I-123 MIBG με τους ίδιους στόχους όπως η χημειοθεραπεία. Καμία από τις παραπάνω θεραπείες δεν έχει αποδειχθεί ότι αλλάζει την πρόγνωση.

Επί μεταστατικής νόσου, η χειρουργική εκτομή τόσο του πρωτοπαθούς όγκου όσο και των δευτεροπαθών εντοπίσεων, όταν αυτό είναι δυνατό, έχει όφελος τόσο ως προς την επιβίωση όσο και ως προς των έλεγχο των συμπτωμάτων. Η εξαίρεση του πρωτοπαθούς όγκου και των μεταστάσεων καθώς και η ελάττωση του φορτίου του όγκου (ογκομείωση/surgical debulking) θεωρείται η πιο αποτελεσματική θεραπεία για τον έλεγχο των συμπτωμάτων και την βελτίωση της γενικής κατάστασης του ασθενούς.

Επικουρικά χρησιμοποιούνται μέθοδοι πυρηνικής ιατρικής, συστηματική χημειοθεραπεία και στοχευμένες θεραπείες. Πάνω από 50% των ασθενών πρόκειται να ωφεληθούν από θεραπευτικό σπινθηρογράφημα με ραδιοσημασμένο ιώδιο [131I] MIBG όταν το διαγνωστικό 1231- MIBG δείχνει πρόσληψη του ραδιοφαρμάκου. Οι ασθενείς στους οποίους έχουν βρεθεί όγκοι που εκφράζουν υποδοχείς σωματοστατίνης (πχ. θετικοί στο [68Ga] DOTATATE) φαίνεται να ανταποκρίνονται σε πυρηνικές θεραπείες με ραδιοσημασμένο ύττριο ή λουτέσιο ([90Y] DOTATOC, [177Lu] DOTATATE). Οι συστηματικές θεραπείες προσφέρονται στις περιπτώσεις όπου διαγνωστικά δεν παρατηρείται πρόσληψη των ραδιοφαρμάκων. Οι συνδυασμοί που χρησιμοποιούνται είναι κυκλοφωσφαμίδη και δεκαρβαζίνη με βινκριστίνη ή/και δοξορουβικίνη. Εναλλακτικά της δεκαρβαζίνης έχει δείξει αποτελεσματικότητα η τεμοζολομίδη στους ασθενείς με μετάλλαξη του SDHB. Μικρές σειρές δείχνουν θετικά αποτελέσματα και με τον αναστολέα της τυροσινικής κινάσης σουνιτινίβη. Τα οστικά άλγη μπορούν να μειωθούν αποτελεσματι­κά με την ακτινοθεραπεία.

Φαιοχρωμοκύττωμα σε ΜΕΝ2

Τα  ΦΧΚ  εμφανίζονται περίπου στο 40% των ασθενών με σύνδρομο πολλαπλής ενδοκρινικής νεοπλασίας τύπου 2 (ΜΕΝ2). Συνήθως προϋπάρχει υπερπλασία του μυελού των επινεφριδίων. Οι όγκοι μπορεί να είναι πολυεστιακοί και αμφοτερόπλευροι. Στο παρελθόν οι ασθενείς υποβάλλονταν σε αμφοτερόπλευρη επινεφριδεκτομή, αλλά ο κίνδυνος κρίσης Addison δεν είναι αμελητέος. Σε περισσότε­ρους από τους μισούς ασθενείς η αντίπλευρη επινε­φριδεκτομή έχει αποδειχθεί άσκοπη, τουλάχιστον κατά την πρώτη πενταετία της παρακολούθησης. Με την έλευση της λαπαροσκοπικής επινεφριδεκτομής, η σύγχρονη τάση είναι η αφαίρεση του πά­σχοντος αδένα και η παρακολούθηση του ετερόπλευρου μέχρι να παρουσιασθούν βιοχημικά και απεικονι­στικά δεδομένα νόσου. Μερικοί συγγραφείς προτεί­νουν μερική επινεφριδεκτομή με διατήρηση του φλοιού για ασθενείς με σύνδρομο ΜΕΝ2, αλλά, δεδο­μένης της υπερπλασίας του μυελού, υπάρχουν αρκε­τές ενστάσεις σχετικά με την τμηματική αφαίρεση των αδένων έναντι της ολικής αφαίρεσής τους.

Φαιοχρωμοκύττωμα στην εγκυμοσύνη

Το  ΦΧΚ  στην κύηση είναι εξαιρετικά σπάνιο, αλλά συνδέεται με ποσοστά μητρικής θνητό­τητας 40% και ποσοστά εμβρυϊκής θνητότητας πάνω από 50%. Όταν υπάρχει τέτοια υποψία πρέπει να μετρούνται οι κατεχολαμίνες στα ούρα, γιατί φυσιολογι­κά οι τιμές τους δεν αλλάζουν κατά την διάρκεια της κύησης. Εξαιτίας της αδυναμίας χρήσης ιονίζουσας ακτινοβολίας, ως εξέταση εκλογής θεωρείται η MR1. Η προεγχειρητική χορήγηση α- και εν συνεχεία β-αναστολέων γίνεται όπως και στις άλλες γυναίκες. Ό,τι θεωρείται ωφέλιμο για την μητέρα θεωρείται ωφέλιμο και για το έμβρυο. Το  ΦΧΚ  είναι απει­λητικό για την ζωή της ασθενούς, και για το λόγο αυτό θα πρέπει να θεραπεύεται. Εάν η μητέρα έχει περάσει την 24η εβδομάδα κύησης θα πρέπει να συζητείται η πιθανότητα πρόκλησης τοκετού με την χρήση φαρμα­κευτικών σκευασμάτων, αλλά μία τέτοια προσπάθεια απαιτεί αυστηρή παρακολούθηση. Όταν το έμβρυο εί­ναι ώριμο, πραγματοποιείται καισαρική τομή με την χρήση ενός μόνο αναισθητικού παράγοντα, και ακο­λουθεί αμέσως μετά η αφαίρεση του όγκου. Υπάρ­χουν αρκετές αναφορές στην βιβλιογραφία επιτυχούς λαπαροσκοπικής επινεφριδεκτομής κατά την πρώιμη φάση της κύησης, χωρίς νοσηρότητα ή μακροχρόνιες επιπτώσεις για την μητέρα και το έμβρυο.

Παραγαγγλιώματα

Τα παραγαγγλιώματα μπορούν να εμφανισθούν οπουδήποτε, από την βάση του κρανίου μέχρι την ουροδόχο κύστη, ακόμη και στο έσω ους. Τα περισσότερα είναι ενδοκοιλιακά (75%) και σπανιότερα εντοπίζονται ενδοθωρακικά (10%), στην ουροδόχο κύστη (10%) ή στην κεφαλή-τράχηλο (1-3%). Ορισμένες φορές δημιουργείται σύγχυση γιατί ο όρος παραγαγγλιώματα αναφέρεται και σε νευροενδοκρινείς όγκους της κεφαλής-τραχήλου που είναι αρνητικοί σε χρωμαφίνη και σχετίζονται με το παρασυμπαθητικό νευρικό σύστημα. Τέτοιοι όγκοι αναπτύσσονται στους καρωτιδικούς και τους σφαγιτιδικούς βολβούς και δεν εκκρίνουν κατεχολαμίνες.

Όσον αφορά το γενικό χειρουργό, τα περισσότερα είναι ενδοκοιλιακά, είτε στο όργανο του Zuckerkandl κοντά στην έκφυση της κάτω μεσεντερίου αρτηρίας είτε μεταξύ αορτής και αριστερής νεφρικής φλέβας. Για τα περισσότερα, η αγγειακή διήθηση είναι σπάνια, αλλά πάνω από το 40% των όγκων αυτών συμπεριφέρονται ως κακοήθεις. Σε αντίθεση με τα  ΦΧΚ , που ο όγκος περιβάλλεται από επινεφριδικά φλοιό, τα πα­ραγαγγλιώματα συχνά, βρίσκονται σε άμεση επαφή με γειτονικές ανατομικές δομές. Για το λόγο αυτό συνιστάται όλοι αυτοί οι όγκοι να αφαιρούνται με ανοικτή μέθοδο ώστε να αποφευχθεί διασπορά του όγκου. Όταν είναι μεγάλου μεγέθους και διηθητικοί, η συναφαίρεση γει­τονικών δομών, συμπεριλαμβανομένων μεγάλων αγ­γείων με αγγειακή αποκατάσταση, επιβάλλεται, διότι αποτελεί την βέλτιστη μορφή θεραπείας.

Το φαιοχρωμοκύττωμα σε διαφάνειες

Σύνοψη

Τα  ΦΧΚ  και τα εξωεπινεφριδικά τους ανάλογα μπορούν να εμφανισθούν ως τυχαιώ­ματα, αλλά πιο συχνά ανιχνεύονται κλινικά από την πα­ρουσία κρίσεων  ΦΧΚ. Η διάγνωση επιβεβαιώνεται με βιοχημικές εξετάσεις ούρων για κατεχολαμίνες, τα νεοπλάσματα εντοπίζονται συχνό­τερα με CT, ενώ ο έλεγχος ολοκληρώνεται με MRI και σπινθηρογράφημα. Προεγχειρητικός φαρμακευτικός αποκλεισμός είναι απαραίτητος για τον ασφαλή διεγχειρητικό και μετεγχειρητικό έλεγχο των ασθενών αυτών. Ένας μεγάλος αριθμός χειρουργικών τεχνι­κών χρησιμοποιούνται για την αφαίρεση των νεοπλα­σμάτων αυτών. Η λαπαροσκοπική επινεφριδεκτομή είναι η συνηθέστερη επιλογή. Είναι πιο ασφαλής και αποδοτική όταν χρησιμοποιείται για καλοήθεις όγκους κάτω από 8 cm και όταν εκτελείται από έμπει­ρους χειρουργούς. Έχει τα πλεονεκτήματα της γρή­γορης επιστροφής στις συνήθεις δραστηριότητες, της μικρότερης ενδονοσοκομειακής νοσηλείας, του λιγότερου μετεγχειρητικού άλγους και του καλύτε­ρου αισθητικού αποτελέσματος. Η παρακολούθηση δια βίου είναι αναγκαία, γιατί ακόμα και τα εμφανώς καλοήθη  ΦΧΚ  μπορούν να υποτρο­πιάσουν ακόμα και 30 χρόνια μετεγχειρητικά. Η μετάχρονη ανάπτυξη όγκων έχει περιγραφεί σε οικογενείς περιπτώσεις, οι οποίες ήταν αδιάγνωστες μέχρι την στιγμή εκείνη. Ασθενείς με οικογενή σύνδρομα που σχετίζονται με  ΦΧΚ  και παραγαγγλιώματα διαγιγνώσκονται με αυξανόμενο ρυθμό. Ακόμα και τα μονήρη  ΦΧΚ  ενδέχε­ται να έχουν οικογενή βάση, πιο συχνά απ’ ό,τι πιστευόταν μέχρι σήμερα, λόγω της καλύτερης κατανό­ησης της μοριακής βιολογίας των όγκων αυτών.