2107486937 | Κερασούντος 4, Αθήνα [email protected]
Select Page

Εισαγωγή

Σε ασθενείς με ανεξήγητο πόνο από την περιοχή των χοληφόρων και του παγκρέατος, οι σύγχρονες απεικονιστικές εξετάσεις (US, CT, MRI, EUS, MRCP) είναι σε θέση να αποκλείσουν με βεβαιότητα κάθε παθολογική κατάσταση όπως είναι η λανθάνουσα μικρο-χοληδοχολιθίαση ή αρχόμενα νεοπλάσματα του χολοπαγκρεατικού άξονα. Σε αυτούς τους ασθενείς, η δυσλειτουργία του σφιγκτήρα του Oddi (ΣΟ) δυνητικά αποτελεί μια ενδεχόμενη διάγνωση, η οποία όμως δύσκολα τεκμηριώνεται εργαστηριακά. Έτσι, η διάγνωση της δυσλειτουργίας του σφιγκτήρα του Οddi προσεπικαλείται ακόμα και σε περιπτώσεις που δεν είναι εύκολο να ταυτοποιηθεί η παρουσία της. Η σύγχυση αυτή επικρατεί σε ένα βαθμό και στη βιβλιογραφία, γεγονός που καταμαρτυρείται από τους διάφορους όρους που χρησιμοποιούνται σε αυτές τις περιπτώσεις, όπως για παράδειγμα σκληρυντική θηλίτιδα, δυσκινησία των χοληφόρων ή σύνδρομο πόνου μετά από χολοκυστεκτομή.

Ανατομία του σφιγκτήρα του Oddi και της θηλής Vater

Σφιγκτήρας του Oddi (ΣΟ)

Η πρώτη ανατομική περιγραφή της περιοχής του δωδεκαδακτύλου στην οποία εκβάλλει ο χοληδόχος πόρος έγινε από τον Abracham Vater (1720) και ονομάσθηκε «Papilla», δηλαδή θηλή. Πληρέστερη ανατομική μελέτη έγινε από τον Rugerto Oddi (1887), που περιέγραψε την ύπαρξη ανεξάρτητης ανατομικά σφιγκτηριακής δομής στην περιοχής της εκβολής του παγκρεατικού και του χοληδόχου πόρου στο δωδεκαδάκτυλο. Η σφιγκτηριακή αυτή δομή ονομάστηκε «σφιγκτήρας του Oddi». Οι σημερινές γνώσεις της λεπτομερούς ανατομικής περιγραφής του σφιγκτήρα του Oddi βασίζονται κυρίως στις μελέτες του Boyden.

Ο χοληδόχος πόρος και ο παγκρεατικός πόρος διεισδύουν στο τοίχωμα του δωδεκαδακτύλου από την αριστερή πλευρά και στο μέσο περίπου της δεύτερης μοίρας, διαμέσου ενός χάσματος της επιμήκους μυϊκής στοιβάδας και με κατεύθυνση από τα πάνω και πίσω προς τα κάτω και μπρος. Εν συνεχεία διαπερνούν την κυκλοτερή μυϊκή στοιβάδα του δωδεκαδακτύλου, μέσα από ένα ωοειδές άνοιγμα εύρους 5–7 mm και εκβάλλουν στον αυλό του δωδεκαδακτύλου, περιβαλλόμενοι από την κατώτερη μοίρα του σφιγκτήρα του Oddi.

Στο σημείο εισόδου των πόρων, μυϊκές ίνες, κυρίως από την επιμήκη αλλά και από την κυκλοτερή μυϊκή στοιβάδα του δωδεκαδακτύλου, περιελίσσονται με τις περιφερικές ίνες του σφιγκτήρα του Oddi. Ο αριθμός και ο τρόπος σύντηξης των ινών αυτών με το σφιγκτήρα του Oddi διαφέρουν από άτομο σε άτομο.

Ο ρόλος των μυϊκών αυτών ινών είναι περισσότερο στηρικτικός του σφιγκτηριακού μηχανισμού και ταυτόχρονα συνδετικός με το τοίχωμα του δωδεκαδακτύλου. Διαδραματίζουν επίσης επικουρικό ρόλο στη λειτουργία του σφιγκτήρα του Oddi, χωρίς ωστόσο να τον υποκαθιστούν πλήρως. Η απουσία και η ατροφία των μυϊκών αυτών ινών ενοχοποιούνται για τη δημιουργία των περιληκυθικών εκκολπωμάτων, η συχνότητα των οποίων βρίσκεται σε γραμμική συσχέτιση με την ηλικία των ασθενών.

Εμβρυολογικά, ο σφιγκτήρας του Oddi φαίνεται στο έμβρυο ηλικίας περίπου 5 εβδομάδων μετά από την εμφάνιση του μυϊκού χιτώνα του δωδεκαδακτύλου και προέρχεται αποκλειστικά από το μεσέγχυμα. Κατά συνέπεια, αποτελεί τελείως ξεχωριστή ομάδα μυϊκών ινών σε σύγκριση με τις μυϊκές ίνες του τοιχώματος του δωδεκαδακτύλου, ως προς την προέλευση και την οργάνωση. Αρχικά σχηματίζεται στη θέση εισόδου των πόρων στο δωδεκαδάκτυλο και στη συνέχεια επεκτείνεται και προς τους δύο πόρους, περιβάλλοντάς τους κυκλοτερώς.

Σύμφωνα με τη λεπτομερή περιγραφή του Boyden (1957), ο σφιγκτήρας του Oddi αποτελείται από τέσσερις διαφορετικές αυτοτελείς λειτουργικές υπομονάδες, που περιβάλλουν τα τελικά άκρα των δύο πόρων στην περιοχή της εκβολής στο δωδεκαδάκτυλο. Τα τέσσερα αυτά μέρη είναι τα ακόλουθα:

Ο κάτω σφιγκτήρας του χοληδόχου πόρου (Inferior Sphincter Choledochus), που αποτελεί το κύριο και πλέον λειτουργικό τμήμα του σφιγκτήρα του Oddi. Οριοθετείται υπό τον βλεννογόνο του δωδεκαδακτύλου, στην υποβλεννογόνιο μυϊκή στοιβάδα. Διακρίνονται δύο τύποι του σφιγκτήρα αυτού, ανάλογα με το αν ο χοληδόχος πόρος και ο παγκρεατικός πόρος εκβάλλουν χωριστά στο δωδεκαδάκτυλο ή σχηματίζουν κοινή τελική λήκυθο. Στην πρώτη περίπτωση ο σφιγκτήρας περιβάλλει μόνο το περιφερικό τμήμα του χοληδόχου πόρου, ενώ στη δεύτερη περιβάλλει την κοινή λήκυθο, το κατώτερο τμήμα του χοληδόχου πόρου και μερικές φορές το κεντρικότερο τμήμα του παγκρεατικού πόρου. Ο σφιγκτήρας αυτός καλύπτει 6-7 mm από το τελικό μήκος του χοληδόχου πόρου, με αρχή τη θέση διέλευσης διά της κυκλοτερούς μυϊκής στοιβάδας του δωδεκαδακτύλου. Η σύσπασή του προάγει την πλήρωση της χοληδόχου κύστης και την ελεύθερη επικοινωνία μεταξύ του χοληδόχου και του παγκρεατικού πόρου, επιτρέποντας την παλίνδρομη ροή του παγκρεατικού υγρού προς το χοληδόχο πόρο ή ανάστροφα της χολής προς τον παγκρεατικό πόρο. Η χάλασή του επιτρέπει τη ροή της χολής και του παγκρεατικού υγρού στο δωδεκαδάκτυλο.

Ο άνω σφιγκτήρας του χοληδόχου πόρου (Superior Sphincter Choledochus) αποτελεί το ανώτερο τμήμα του σφιγκτήρα του Oddi, το οποίο περιβάλλει το κατώτερο τμήμα του χοληδόχου πόρου, πριν από την διείσδυσή του στο τοίχωμα του δωδεκαδακτύλου. Μυϊκές ίνες της επιμήκους μυϊκής στοιβάδας του δωδεκαδακτύλου περιελίσσονται με τις ίνες του σφιγκτήρα αυτού και συμβάλλουν στη στερέωση του χοληδόχου πόρου και του σφιγκτήρα του Oddi στο τοίχωμα του δωδεκαδακτύλου. Επεκτείνεται σε μήκος 5-6 mm πάνω από το σημείο εισόδου του χοληδόχου πόρου στην κυκλοτερή μυϊκή στοιβάδα του δωδεκαδακτύλου.

Ο σφιγκτήρας της θηλής του Vater (Sphincter Ampullae, Sphincter Papillae) αποτελεί το τελικό τμήμα του σφιγκτήρα του Oddi, που καλύπτεται εξ’ ολοκλήρου από το βλεννογόνο του δωδεκαδακτύλου. Σε περίπτωση κοινής τελικής εκβολής των δύο πόρων στο δωδεκαδάκτυλο, ο σφιγκτήρας αυτός περιβάλλει την κοινή τελική λήκυθο (Sphincter Ampullae), ενώ σε ξεχωριστή εκβολή των πόρων περιβάλλει μόνο το χοληδόχο πόρο (Sphincter Papillae). Η σύσπασή του, στην περίπτωση που υπάρχει κοινή τελική λήκυθος, επιτρέπει την ελεύθερη επικοινωνία μεταξύ του χοληδόχου και του παγκρεατικού πόρου.

Ο παγκρεατικός σφιγκτήρας (Sphincter Pancreatica) περιβάλλει το τελικό τμήμα του παγκρεατικού πόρου, πριν από την εκβολή του στην κοινή τελική λήκυθο ή στο δωδεκαδάκτυλο. Οι μυϊκές του ίνες δεν είναι τόσο ισχυρές όσο εκείνες του σφιγκτήρα του χοληδόχου πόρου.

Θα πρέπει να σημειώσουμε ότι έχει περιγραφεί ανατομικά και λειτουργικά ανεξάρτητη σφιγκτηριακή δομή στην εκβολή του επικουρικού παγκρεατικού πόρου του Santorini στο δωδεκαδάκτυλο. Η δομή αυτή είναι παρόμοια μ’ εκείνη της θηλής του Vater και είναι περισσότερο εμφανής σε άτομα στα οποία ο επικουρικός παγκρεατικός πόρος αποτελεί τον κύριο εκφορητικό πόρο του παγκρέατος.

Ανατομία της θηλής Vater

Η περιοχή της σύγκλισης του χοληδόχου πόρου και του παγκρεατικού πόρου έχει δεσπόζουσα σημασία για την κατανόηση των αιτιοπαθογενετικών μηχανισμών των παθήσεων του ηπατοχοληφόρου συστήματος και του παγκρέατος. Η σύγκλιση των πόρων δεν είναι ίδια σε όλα τα άτομα και διαφέρει ως προς τον τρόπο, τη γωνία και το ύψος της συνένωσης των δύο πόρων. Έτσι, σε μερικά άτομα ο χοληδόχος και ο παγκρεατικός πόρος εκβάλλουν χωριστά στο δωδεκαδάκτυλο, ενώ σε άλλους ενώνονται πριν από την εκβολή τους και σχηματίζουν κάθε φορά έναν διαφορετικού μήκους και μεγέθους κοινό τελικό πόρο, που καταλήγει στη μεγάλη θηλή και ονομάζεται κοινή τελική λήκυθος (common channel). Σε ορισμένες περιπτώσεις δεν σχηματίζεται η λήκυθος, γιατί υπάρχει διάφραγμα μεταξύ των πόρων. Το μήκος της κοινής τελικής ληκύθου κυμαίνεται από 5-14 mm. Το ενδοτοιχωματικό μυϊκό διάφραγμα μεταξύ του χοληδόχου πόρου και του παγκρεατικού πόρου παίζει το ρόλο βαλβίδας, εμποδίζοντας τη ροή της χολής προς τον παγκρεατικό πόρο και ανάστροφα.

Η κοινή τελική λήκυθος επιτρέπει την ελεύθερη επικοινωνία των δύο πόρων και τη ροή της χολής στον παγκρεατικό πόρο ή ανάστροφα του παγκρεατικού υγρού στο χοληδόχο πόρο, ανάλογα με τις τοπικές συνθήκες και τις ενδοαυλικές πιέσεις που επικρατούν στην περιοχή. Έτσι, ένας ενσφηνωμένος λίθος στη θηλή του Vater προκαλεί αυξημένη πίεση μέσα στο χοληδόχο πόρο και εκτρέπει τη ροή της χολής προς τον παγκρεατικό πόρο, με αποτέλεσμα την πρόωρη ενεργοποίηση των παγκρεατικών ενζύμων και την πυροδότηση των μηχανισμών της οξείας παγκρεατίτιδας.

Θεμελιώδους σημασίας είναι η λειτουργία του μυϊκού διαφράγματος, που διαχωρίζει τους δύο πόρους στη τελική τους μοίρα. Αυτό αποτελείται κυρίως από μυϊκές ίνες του κάτω σφιγκτήρα του χοληδόχου πόρου. Το μήκος και το μέγεθος του εν λόγω διαφράγματος δεν είναι σταθερά και ποικίλλουν από άτομο σε άτομο.

Η συνήθης ανατομική θέση της θηλής του Vater βρίσκεται στο μέσο της δεύτερης μοίρας του δωδεκαδακτύλου. Έχουν περιγραφεί και άτυπες θέσεις, όπως στο στομάχι, στο βολβό, στο κάτω γόνυ του δωδεκαδακτύλου και στη νηστιδοδωδεκαδακτυλική καμπή.

Ο βλεννογόνος της ενδοτοιχωματικής μοίρας του χοληδόχου πόρου διαφέρει από εκείνον του υπόλοιπου τμήματος. Ενώ είναι ομαλός στην εξωδωδεκαδακτυλική μοίρα του χοληδόχου πόρου, στο τελικό του τμήμα σχηματίζει επιμήκεις βλεννογόνιες πτυχές που έχουν μήκος 2–4 mm. Στο τελικό άκρο φέρουν ένα δικτυωτό σχηματισμό με θηλώδη και μικροπολυποειδή εμφάνιση. Οι πτυχές αυτές απουσιάζουν στα τελευταία 2 mm της θηλής του Vater, είναι δυνατόν όμως να προβάλλουν προς τα έξω μέσα από το στόμιο της θηλής. Τελεολογικά, ως σκοπό έχουν την παρεμπόδιση της ανάρροιας του δωδεκαδακτυλικού περιεχομένου προς το χοληδόχο και τον παγκρεατικό πόρο. Συχνά όμως, αποτελούν ανυπέρβλητο εμπόδιο κατά την προσπάθεια του ανάστροφου καθετηριασμού του χοληδόχου πόρου με την ERCP.

Αιτιοπαθογένεια

Ο σφιγκτήρας του Oddi είναι το κατ’ εξοχήν όργανο που ρυθμίζει τη ροή της χολής προς το δωδεκαδάκτυλο και αποτρέπει την παλινδρόμηση του δωδεκαδακτυλικού υγρού προς το χοληδόχο και παγκρεατικό πόρο. Μεταξύ των γευμάτων, ο σφιγκτήρας του Oddi βρίσκεται σε τονική σύσπαση, αλλά παρουσιάζει κυκλικές εναλλαγές του τόνου, που συνδυάζονται με την κινητικότητα του στομάχου και του δωδεκαδακτύλου. Μετά από γεύμα, ο σφιγκτήρας δεν παρουσιάζει χάλαση, όπως πιστευόταν παλιά, αλλά έντονες συσπάσεις με τη μορφή περισταλτισμού, που ρυθμίζουν ενεργητικά τη ροή της χολής και του παγκρεατικού υγρού προς το δωδεκαδάκτυλο.

Έτσι ο ΣΟ διαδραματίζει θεμελιακό ρόλο στην κινητική λειτουργία του χοληφόρου δικτύου. Οι φυσιολογικές λειτουργίες του περιλαμβάνουν: α) την ενεργητική μεταφορά της χολής στο δωδεκαδάκτυλο και β) την ανάσχεση της ανάρροιας του εντερικού χυμού προς το χοληδόχο και τον παγκρεατικό πόρο. 

Υπάρχουν δύο διακριτοί αιτιοπαθογενετικοί μηχανισμοί που ερμηνεύουν τη δυσλειτουργία του σφιγκτήρα του Οddi. Ο πρώτος και πιο εμπεριστατωμένος αφορά σε ουλώδη στένωση του σφιγκτήρα, που μπορεί να έχει προκληθεί από επεισόδια παγκρεατίτιδας, από τη διέλευση χολολίθων από τη θηλή ή να οφείλεται σε ιδιοπαθή υπερτροφία του σφιγκτήρα. Σε αυτή την περίπτωση ο σφιγκτήρας εμφανίζει σταθερά αυξημένη πίεση στη μανομετρία.

Ο δεύτερος μηχανισμός αφορά σε δυσλειτουργία του σφιγκτήρα. Εδώ το πρόβλημα είναι λειτουργικό, με την εμφάνιση παροδικών σπασμών του σφιγκτήρα. Η ύπαρξη δυσλειτουργίας είναι δύσκολο να αποδειχθεί μανομετρικά.

Κλινικές Εκδηλώσεις

Υπάρχουν δύο κλινικά σύνδρομα με τα οποία εκδηλώνεται κλινικά η δυσλειτουργία του σφιγκτήρα του Οddi: α) ο κωλικός των χοληφόρων και β) η παγκρεατίτιδα.

Κωλικός χοληφόρων: Αυτή αποτελεί τη συχνότερη από τις δύο εκδηλώσεις της δυσλειτουργίας του σφιγκτήρα του Οddi. Σε αυτούς τους ασθενείς έχει ήδη αποκλειστεί άλλη αιτία για τους κωλικούς, όπως χοληδοχολιθίαση ή χολοκυστίτιδα. Σε πολλές περιπτώσεις, μάλιστα, οι ασθενείς έχουν ήδη υποβληθεί σε χολοκυστεκτομή λόγω των επεισοδίων πόνου, χωρίς να βελτιωθεί η κατάστασή τους. Η δυσλειτουργία του σφιγκτήρα του Οddi δεν συσχετίζεται με την αφαίρεση της χοληδόχου κύστης.

Παγκρεατίτιδα: Η δυσλειτουργία του σφιγκτήρα του Οddi αποτελεί μία από τις αιτίες «ιδιοπαθούς» υποτροπιάζουσας παγκρεατίτιδας. Βεβαίως, τα υποτροπιάζοντα επεισόδια παγκρεατίτιδας μπορεί να έχουν σαν αποτέλεσμα τη στένωση ή δυσλειτουργία του σφιγκτήρα. Αυτό που είναι σίγουρο πάντως είναι ότι άτομα με αυξημένη πίεση του σφιγκτήρα του Oddi στη μανομετρία είναι ιδιαίτερα επιρρεπή στην εκδήλωση της παγκρεατίτιδας μετά από ERCP, με ποσοστά που ανέρχονται στο 20% (σε σύγκριση με 5% στον υπόλοιπο πληθυσμό). Αυτό δηλώνει την επίδραση που έχει ο υπερτονικός σφιγκτήρας στην απορροή του παγκρεατικού υγρού.

Μανομετρία του σφιγκτήρα του Oddi

Η μανομετρία του σφιγκτήρα του Oddi είναι μια νέα εξελισσόμενη διαγνωστική μέθοδος. Παρέχει πολύτιμες πληροφορίες αναφορικά με την κινητική λειτουργία των χοληφόρων και ιδιαίτερα για τις λειτουργικές διαταραχές του ΣΟ. Η ευρεία εφαρμογή της ERCP διεύρυνε τις προοπτικές για συνεχώς αυξανόμενες κλινικές εφαρμογές της μανομετρίας.

Η μανομετρική μελέτη των χοληφόρων επιχειρείται στο τέλος της διαγνωστικής ERCP. Όσον αφορά τον ειδικό εξοπλισμό, απαιτούνται:

  1. Μανομετρικό σύστημα έγχυσης, υψηλής πιστότητας.
  2. Ειδικός τριαυλικός καθετήρας, μήκους 200 cm και εύρους 5 French.
  3. Μονοαυλικός καθετήρας μεγάλου μήκους, που σταθεροποιείται εξωτερικά στο ενδοσκόπιο για την ταυτόχρονη μέτρηση των πιέσεων του δωδεκαδακτύλου, που αποτελούν και τις πιέσεις αναφοράς.

Από τεχνική άποψη, ο μανομετρικός καθετήρας εισάγεται στο χοληδόχο πόρο διαμέσου της θηλής του Vater επί συρμάτινου οδηγού και, αφού ελεγχθεί η σωστή θέση με έγχυση 2 – 3 ml σκιαγραφικού υλικού, καταγράφεται η πίεση στο χοληδόχο πόρο. Στη συνέχεια, ο καθετήρας σύρεται προς τα έξω, έτσι ώστε οι τρεις οπές του να βρίσκονται στη ζώνη υψηλών πιέσεων του ΣΟ. Στη θέση αυτή καταγράφονται οι πιέσεις για 3 – 5 λεπτά. Στη συνέχεια, ο καθετήρας επαναπροωθείται στο χοληδόχο πόρο και εφαρμόζεται τεχνική κατά στάσεις έλξης ανά διαστήματα 2 mm, μέχρι να γίνει ορατό το άκρο του στον αυλό του δωδεκαδακτύλου.

Μανομετρικά, ο ΣΟ παριστάνει μια ζώνη υψηλών πιέσεων σε μήκος 6 – 8 mm. Οι πιέσεις αυτές καταγράφονται: α) ως συνεχής βασική πίεση (Baseline) και β) ως προεξέχοντα φασικά κύματα (Phasic waves).

Η πίεση που μετρείται στον αυλό του δωδεκαδακτύλου αποτελεί την πίεση αναφοράς για τον υπολογισμό των πιέσεων στο χοληφόρο δίκτυο και εκλαμβάνεται ως μηδενική. Η βασική πίεση του ΣΟ είναι υψηλότερη  από την πίεση στον αυλό του δωδεκαδακτύλου (10 – 30 mm Hg) και ελαφρώς υψηλότερη  από την πίεση στο χοληδόχο πόρο (5 – 10 mm Hg). Η βασική πίεση οφείλεται στην ενεργητική σύσπαση του λείου μυϊκού σφιγκτήρα. Οι φυσιολογικές πιέσεις μέσα στο χοληδόχο πόρο κυμαίνονται μεταξύ 8-16 cm H2O με ανώτερα όρια τα 30 cm H2O.

Τα φασικά κύματα καταγράφονται κατά μήκος της ζώνης υψηλών πιέσεων του ΣΟ. Τα κύματα αυτά έχουν ύψος 50 – 150 mm Hg πάνω από τη βασική πίεση, διάρκεια 4 – 5 sec και εμφανίζονται με συχνότητα 3 – 8 ανά λεπτό. Αυτά σχηματίζουν περισταλτικό κύμα, που αρχίζει από το σημείο μετάπτωσης της πίεσης του χοληδόχου πόρου στη ζώνη υψηλής πίεσης του ΣΟ, με κατεύθυνση προς τον αυλό του δωδεκαδακτύλου.

Το περισταλτικό αυτό κύμα προς το δωδεκαδάκτυλο λειτουργεί σαν μια περισταλτική αντλία, που αδειάζει το περιεχόμενο του ΣΟ στον αυλό του δωδεκαδακτύλου. Το εύρος και η συχνότητα των περισταλτικών συσπάσεων εξαρτώνται από την παρουσία τροφικού περιεχομένου στο δωδεκαδάκτυλο (δράση χολοκυστοκινίνης). Ο όγκος της χολής στο ΣΟ εξαρτάται από τη βασική πίεση στο ΣΟ, την ταχύτητα της ροής της χολής, την πίεση στο χοληφόρο δίκτυο και τη συχνότητα των φασικών συσπάσεων.

Ωστόσο, σε ποσοστό 14% τα φασικά κύματα έχουν ανάδρομη κατεύθυνση, δηλαδή από το δωδεκαδάκτυλο προς το χοληδόχο πόρο, και σαν σκοπό έχουν την εκτροπή της χολής προς τη χοληδόχο κύστη. Σε ορισμένες περιπτώσεις ασθενών, με διευρυμένο χοληδόχο πόρο και χοληδοχολιθίαση βρέθηκε έντονος αντιπερισταλτισμός στο σφιγκτήρα του Oddi, που πιθανολογείται ως η αιτία της χολόστασης.

Μετά από βαγοτομή παρατηρείται αύξηση της αντίστασης της ροής της χολής προς το δωδεκαδάκτυλο, εξαιτίας της αύξησης του τόνου του ΣΟ. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα τη διάταση του χοληδόχου πόρου και την προαγωγή της λιθογένεσης. Η χορήγηση μορφίνης προκαλεί έντονο σπασμό του σφιγκτήρα του Oddi, ενώ το νιτρώδες αμύλιο, η νιτρογλυκερίνη και η προπανθελίνη προκαλούν λύση του σπασμού.

Τεκμηριωμένες κλινικές μελέτες αποδεικνύουν την ύπαρξη συμπτωματικών πρωτοπαθών κινητικών διαταραχών του ΣΟ, οι οποίες περιγράφονται με τον όρο «δυσλειτουργία του σφιγκτήρα του Oddi». Κατά τη μανομετρική μελέτη των διαταραχών αυτών του ΣΟ, η βασική πίεση είναι υψηλότερη κατά 40 mm Hg από εκείνη του αυλού του δωδεκαδακτύλου, ενώ τα φασικά κύματα έχουν μεγαλύτερο ύψος (> 150 mm Hg), διάρκεια και συχνότητα. Οι διαταραχές αυτές ενοχοποιούνται για ανεξήγητα κοιλιακά άλγη στο δεξιό υποχόνδριο και υποτροπιάζοντα επεισόδια χολαγγειίτιδας και παγκρεατίτιδας. Υπολογίζεται ότι σε 14% των ασθενών με «μετά χολοκυστεκτομή σύνδρομο», ως αιτία θεωρείται η δυσλειτουργία του σφιγκτήρα του Οddi.

Διάγνωση

Η μέθοδος εκλογής για τη διάγνωση της δυσλειτουργίας του σφιγκτήρα του Οddi είναι η μανομετρία του σφιγκτήρα. Αυτή προϋποθέτει αρχικά τη διενέργεια ERCP και τον εκλεκτικό καθετηριασμό του χοληδόχου με συρμάτινο οδηγό, επί του οποίου προωθείται ο λεπτός μανομετρικός καθετήρας. Μέτρηση πίεσης μεγαλύτερης από 40 mmHg θεωρείται διαγνωστική για δυσλειτουργία του σφιγκτήρα του Οddi.

Λόγω της υπερτονίας του ΣΟ, ο εκλεκτικός καθετηριασμός του χοληδόχου πόρου σε αυτά τα άτομα είναι εξαιρετικά δύσκολος. Έτσι, ο κίνδυνος πρόκλησης παγκρεατίτιδας απλά και μόνο από τη διαγνωστική μανομετρία είναι αυξημένος (17%). Αυτό έχει οδηγήσει στην αναζήτηση άλλων εναλλακτικών μη επεμβατικών μεθόδων για τη διάγνωση της ΔΣΟ. Οι σημαντικότερες από αυτές με κλινική χρήση είναι οι εξής δύο:

  1. Δοκιμασία εκκριτικής διέγερσης, στις οποίες αναζητείται η παθολογική διάταση του χοληδόχου πόρου μετά από λήψη λιπαρού γεύματος ή χορήγηση χολοκυστοκινίνης. Ανάλογες δοκιμασίες διέγερσης για τον παγκρεατικό πόρο χρησιμοποιούν την χορήγηση σεκρετίνης (secretin). Η μέτρηση του εύρους του χοληδόχου και του παγκρεατικού πόρου γίνεται με υπερηχογραφία, EUS ή MRCP.
  2. Σπινθηρογράφημα χοληφόρων (HIDA), με το οποίο μετρείται ο χρόνος απορροής της ραδιενεργού ουσίας από τα χοληφόρα προς το δωδεκαδάκτυλο. Στη ΔΣΟ παρατηρείται καθυστερημένη κένωση του χοληδόχου πόρου μετά από χορήγηση χολοκυστοκινίνης.

Καμία από τις προαναφερόμενες μεθόδους δεν είναι τόσο αξιόπιστη όσο η μανομετρία, με αποτέλεσμα ο διαγνωστικός τους ρόλος είναι επικουρικός.

Για τη διάγνωση της δυσλειτουργίας του σφιγκτήρα του Οddi χρησιμοποιούνται τα ακόλουθα κλινικά, βιοχημικά και απεικονιστικά κριτήρια:

  1. Τουλάχιστον δύο διαφορετικά επεισόδια κωλικοειδούς πόνου στο δεξιό υποχόνδριο από τα χοληφόρα, που συνοδεύονται από διπλάσια τιμή των τρανσαμινασών (SGOT και SGPT), της χολερυθρίνης ή της αλκαλικής φωσφατάσης.
  2. Διάταση χοληδόχου πόρου πάνω από 8 χιλιοστά στο υπερηχογράφημα ή 10 χιλιοστά στην ERCP.
  3. Καθυστερημένη απορροή της σκιαγόνου ουσίας από το χοληδόχο πόρο προς το 12δάκτυλο μετά από ERCP (παραμονή για περισσότερο από 45 λεπτά ενώ ο ασθενής είναι στην ύπτια θέση).

Όσο περισσότερα από τα τρία αυτά κριτήρια πληρούνται, τόσο πιο ασφαλής θεωρείται η ύπαρξη της ΔΣΟ με αυξημένες πιέσεις του ΣΟ στη μανομετρία, οπότε και αναμένεται αποτελεσματικότερη ανταπόκριση στην ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή. Για ασθενείς με υποτροπιάζοντα επεισόδια οξείας παγκρεατίτιδας τα αντίστοιχα κριτήρια είναι τα επίπεδα αμυλάσης, η διάταση του παγκρεατικού πόρου και η καθυστερημένη απορροή της σκιαγόνου ουσίας από τον παγκρεατικό πόρο.

Σύμφωνα με τα προαναφερόμενα κλινικά, βιοχημικά, ακτινολογικά και λειτουργικά κριτήρια, οι ασθενείς με δυσλειτουργία του σφιγκτήρα του Oddi κατατάσσονται σε τρεις διαφορετικούς τύπους, που είναι οι εξής:

Τύπος Ι: Χαρακτηρίζεται από υποτροπιάζοντα πόνο στο δεξιό υποχόνδριο με κωλικοειδή χαρακτήρα, προερχόμενο από τα χοληφόρα, διπλάσια αύξηση των επιπέδων της χολερυθρίνης, της αλκαλικής φωσφατάσης και των τρανσαμινασών, διάταση του χοληδόχου πόρου (> 8 mm στο υπερηχογράφημα, ή >10mm στην ERCP) και καθυστερημένη απορροή του σκιαγραφικού υλικού από τα χοληφόρα μετά την ERCP (> 45 λεπτά).

Τύπος ΙΙ: Χαρακτηρίζεται από πόνο στο δεξιό υποχόνδριο και δύο τουλάχιστον κριτήρια από εκείνα που αναφέρονται στον τύπο Ι.

Τύπος ΙΙΙ: Εκτός από τον πόνο, δεν πληρούται κανένα από τα προαναφερόμενα αντικειμενικά κριτήρια.

Θεραπεία

Η ενδεδειγμένη θεραπεία για τη δυσλειτουργία του σφιγκτήρα του Οddi είναι η ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή. Σε ασθενείς με επαρκώς τεκμηριωμένη διάγνωση της ΔΣΟ η ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή χαρακτηρίζεται από θετικά μακροπρόθεσμα θεραπευτικά αποτελέσματα σε ποσοστό 65% – 92% των ασθενών. Στα άτομα αυτά η ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή πρέπει να συμπληρώνεται με χολοκυστεκτομή, εφόσον δεν έχει προηγηθεί στο παρελθόν.  

Το κλινικό ερώτημα που αναφύεται στους συμπτωματικούς ασθενείς με ισχυρή υποψία για ΔΣΟ είναι, εάν κρίνεται απαραίτητη η διενέργεια της μανομετρίας σε όλους τους ασθενείς πριν από την ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή;

Η επικρατούσα άποψη είναι ότι ασθενείς που πληρούν τα διαγνωστικά κριτήρια του τύπου Ι δεν είναι απαραίτητο να υποβληθούν σε μανομετρία, αφού σε ποσοστό που προσεγγίζει το 95% ανευρίσκονται υψηλές πιέσεις του ΣΟ. Σε αυτούς μπορεί κανείς να προχωρήσει  κατευθείαν σε θεραπευτική ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή, χωρίς να προηγηθεί μανομετρία του ΣΟ.

Για τους ασθενείς τύπου ΙΙ τα ποσοστά που εμφανίζουν υψηλή πίεση στη μανομε­τρία είναι χαμηλότερα (50-63%). Σε αυτούς τους ασθενείς η διενέργεια μανομετρίας εξαρτάται από τον ιατροτεχνολογικό εξοπλισμό, την εξοικείωση και την εμπειρία του επεμβατικού ενδοσκόπου με την τε­χνική. Εναλλακτικά, η διάγνωση ενισχύεται με τη λειτουργική ραδιοϊσοτοπική χολαγγειογραφία (HIDA), κατά την οποία προσδιορίζεται το επίπεδο του κωλύματος και μετρείται χρονικά ο ρυθμός αποβολής της ραδιοϊσοτοπικής ουσίας από τα χοληφόρα προς το δωδεκαδάκτυλο. Ωστόσο και σε αυτούς τους ασθενείς δεν είναι λάθος η εμπειρική εφαρμογή της ενδοσκοπικής σφιγκτηροτομής, και μάλιστα όταν έχει προηγηθεί χολοκυστεκτομή.

Δυστυχώς, η πλειοψηφία των ασθενών ανήκουν στον τύπο ΙΙΙ, οι οποίοι αποτελούν πραγματική διαγνωστική και θεραπευτική πρόκληση. Έχει βρεθεί ότι οι ασθενείς αυτοί εμφανίζουν υψη­λές πιέσεις στη μανομετρία σε ποσοστό μόνο 12-30%. Η κατάσταση περιπλέκεται περισσότερο από την συνύπαρξη στους ασθενείς αυτούς και άλλων λειτουργικών διαταρα­χών, όπως ευερέθιστο έντερο και δυσπεψία χωρίς έλκος. Οι ασθενείς αυτοί είναι προτιμότερο να αντιμετωπίζο­νται αρχικά συντηρητικά και οι επεμβατικές μέθοδοι (μανομετρία και ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή) να εφαρμόζονται μόνο στα πλαίσια ερευνητικών πρωτοκόλλων. Η φαρμακευτική συντηρητική θεραπεία με σπασμολυτικές ουσίες των λείων μυών, όπως είναι οι αναστολείς των διαύλων ασβεστίου και τα νιτρώδη, έχει επιδείξει αντικρουόμενα αποτελέσματα.

Συμπεράσματα

Σε ασθενείς με ανεξήγητα επεισόδια κωλικοειδούς πόνου από το πάγκρεας ή τα χοληφόρα,  επιχειρείται η σε βάθος προσεκτική διερεύνηση με προηγμένες απεικο­νιστικές εξετάσεις, όπως US. CT, MRI, MRCP, EUS και HIDA. Εάν απο­κλεισθεί κάθε παθολογία από την περιοχή, η δυσλειτουργία του σφιγκτήρα του Oddi φαίνεται να αποτελεί μια πιθα­νή αιτία των συμπτωμάτων. Αν και η μανομετρία του σφιγκτήρα του Oddi αποτελεί τη μέθοδο εκλογής για την τεκμηρίωση της διάγνωσης, τα κλινικά, βιοχημικά και απεικονιστικά διαγνωστικά κριτήρια επι­τρέπουν την αποφυγή της δύσκολης και επικίνδυνης αυτής εξέτασης στην πλει­ονότητα των ασθενών. Η ταξινόμηση των ασθενών βάσει των κριτηρίων αυ­τών αποτελεί ασφαλή πλοηγό για την επεμβατική αντιμετώπιση με την ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή ή συντηρητική θεραπεία.

error: ΤΟ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΟ ΕΙΝΑΙ ΠΡΟΣΤΑΤΕΥΜΕΝΟ!!