2107486937 | Κερασούντος 4, Αθήνα [email protected]
Select Page
Μανομετρία Σφιγκτήρα Oddi
Μανομετρία Σφιγκτήρα Oddi

Ο σφιγκτήρας του Oddi είναι το κατ’ εξοχήν όργανο που ρυθμίζει τη ροή της χολής προς το δωδεκαδάκτυλο και αποτρέπει την παλινδρόμηση του δωδεκαδακτυλικού υγρού προς το χοληδόχο και παγκρεατικό πόρο. Μεταξύ των γευμάτων, ο σφιγκτήρας του Oddi βρίσκεται σε τονική σύσπαση, αλλά παρουσιάζει κυκλικές εναλλαγές του τόνου του, που συνδυάζονται με την κινητικότητα του στομάχου και του δωδεκαδακτύλου. Μετά από γεύμα, ο σφιγκτήρας δεν παρουσιάζει χάλαση, όπως πιστευόταν παλιά, αλλά έντονες συσπάσεις με τη μορφή περισταλτισμού, που ρυθμίζουν ενεργητικά τη ροή της χολής και του παγκρεατικού υγρού προς το δωδεκαδάκτυλο.

Έτσι ο ΣΟ διαδραματίζει θεμελιακό ρόλο στην κινητική λειτουργία του χοληφόρου δικτύου. Οι φυσιολογικές λειτουργίες του περιλαμβάνουν: 1) την ενεργητική μεταφορά της χολής στο δωδεκαδάκτυλο και 2) την ανάσχεση της ανάρροιας του εντερικού χυμού προς το χοληδόχο και τον παγκρεατικό πόρο. 

 Η μανομετρία του  σφιγκτήρα του  Oddi είναι μια νέα και εξελισσόμενη διαγνωστική μέθοδος. Παρείχε σημαντικές γνώσεις αναφορικά με την κινητικότητα του χοληφόρου συστήματος και ιδιαίτερα στις λειτουργικές διαταραχές του  ΣΟ. Η ευρεία εφαρμογή της ERCP διεύρυνε τις προοπτικές για συνεχώς αυξανόμενες κλινικές εφαρμογές.

Μανομετρικά, ο ΣΟ παριστάνει μια ζώνη υψηλών πιέσεων σε μήκος 6 – 8 mm. Οι πιέσεις αυτές καταγράφονται: 1) ως συνεχής βασική πίεση (Baseline) και 2) ως προεξέχοντα φασικά κύματα (Phasic waves).

Η πίεση που μετρείται στον αυλό του δωδεκαδακτύλου αποτελεί την πίεση αναφοράς για τον υπολογισμό των πιέσεων στο χοληφόρο δίκτυο και λαμβάνεται ως μηδενική. Η βασική πίεση του ΣΟ είναι υψηλότερη (10 – 30 mm Hg) από την πίεση στον αυλό του δωδεκαδακτύλου και ελαφρώς υψηλότερη (5 – 10 mm Hg) από την πίεση στο χοληδόχο πόρο. Η βασική πίεση οφείλεται στην ενεργητική σύσπαση του λείου μυϊκού σφιγκτήρα. Οι φυσιολογικές πιέσεις μέσα στο χοληδόχο πόρο κυμαίνονται μεταξύ 8-16 cm H2O με ανώτερα όρια τα 30 cm H2O.

Τα φασικά κύματα καταγράφονται κατά μήκος της ζώνης υψηλών πιέσεων του ΣΟ. Τα κύματα αυτά έχουν ύψος 50 – 150 mm Hg πάνω από τη βασική πίεση, διάρκεια 4 – 5 sec και εμφανίζονται με συχνότητα 3 – 8 ανά λεπτό. Αυτά σχηματίζουν περισταλτικό κύμα, που αρχίζει από το σημείο μετάπτωσης της πίεσης του χοληδόχου πόρου στη ζώνη υψηλής πίεσης του ΣΟ, με κατεύθυνση προς τον αυλό του  δωδεκαδακτύλου.

Το περισταλτικό αυτό κύμα προς το δωδεκαδάκτυλο λειτουργεί σαν μια περισταλτική αντλία, που αδειάζει το περιεχόμενο του ΣΟ στον αυλό του  δωδεκαδακτύλου. Το εύρος και η συχνότητα των περισταλτικών συσπάσεων εξαρτώνται από την ύπαρξη τροφικού περιεχομένου στο δωδεκαδάκτυλο (δράση χολοκυστοκινίνης). Ο όγκος της χολής στο ΣΟ εξαρτάται από τη βασική πίεση στο ΣΟ, την ταχύτητα της ροής της χολής, την πίεση στο χοληφόρο δίκτυο και τη συχνότητα των φασικών συσπάσεων. 

Ωστόσο, σε ποσοστό 14% τα φασικά κύματα έχουν αντίθετη κατεύθυνση, δηλαδή από το δωδεκαδάκτυλο προς το χοληδόχο πόρο, και έχουν ως σκοπό την εκτροπή της χολής προς τη χοληδόχο κύστη. Σε ορισμένες περιπτώσεις ασθενών, με διευρυμένο χοληδόχο πόρο και χοληδοχολιθίαση βρέθηκε έντονος αντιπερισταλτισμός στο σφιγκτήρα του Oddi, που μπορεί να είναι η αιτία της χολόστασης.

Μετά από βαγοτομή βρέθηκε ότι αυξάνεται η αντίσταση ροής της χολής προς το δωδεκαδάκτυλο, από αύξηση του τόνου του ΣΟ. Αυτό μπορεί να έχει ως αποτέλεσμα τη διάταση του χοληδόχου πόρου και την προαγωγή της λιθογένεσης. Η χορήγηση μορφίνης προκαλεί έντονο σπασμό του σφιγκτήρα του Oddi, ενώ το νιτρώδες αμύλιο, η νιτρογλυκερίνη και η προπανθίνη προκαλούν λύση του σπασμού.

Η μανομετρική μελέτη των χοληφόρων επιχειρείται στο τέλος της διαγνωστικής ERCP. Όσον αφορά τον ειδικό εξοπλισμό, απαιτούνται: 

  1. Μανομετρικό σύστημα έγχυσης, υψηλής πιστότητας.
  2. Ειδικός τριαυλικός καθετήρας, μήκους 200 cm και εύρους 5 French.
  3. Μονοαυλικός καθετήρας μεγάλου μήκους, που σταθεροποιείται εξωτερικά στο ενδοσκόπιο για την ταυτόχρονη μέτρηση των πιέσεων του δωδεκαδακτύλου, που αποτελούν και τις πιέσεις αναφοράς.

Ο μανομετρικός καθετήρας εισάγεται στο χοληδόχο πόρο διαμέσου του φύματος του Vater και, αφού ελεγχθεί η σωστή θέση με έγχυση 2 – 3 ml σκιαγραφικού υλικού, καταγράφεται η πίεση στο χοληδόχο πόρο. Στη συνέχεια, ο καθετήρας σύρεται προς τα έξω, έτσι ώστε οι τρεις οπές του να βρίσκονται στη ζώνη υψηλών πιέσεων του ΣΟ. Στη θέση αυτή καταγράφονται οι πιέσεις για 3 – 5 λεπτά. Στη συνέχεια, ο καθετήρας επαναπροωθείται στο χοληδόχο πόρο και εφαρμόζεται τεχνική κατά στάσεις έλξης ανά διαστήματα 2 mm, μέχρι να γίνει ορατό το άκρο του στον αυλό του  δωδεκαδακτύλου.

Τεκμηριωμένες κλινικές μελέτες υποστηρίζουν την ύπαρξη συμπτωματικών πρωτοπαθών κινητικών διαταραχών του  ΣΟ, που αναφέρονται με τον όρο «δυσκινησία του  σφιγκτήρα του  Oddi» (ΔΣΟ). Κατά τη μανομετρική μελέτη των διαταραχών αυτών του ΣΟ, η βασική πίεση είναι υψηλότερη κατά 40 mm Hg από εκείνη του αυλού του  δωδεκαδακτύλου, ενώ τα φασικά κύματα έχουν μεγαλύτερο ύψος (> 150 mm Hg), διάρκεια και συχνότητα. Οι διαταραχές αυτές ενοχοποιούνται για εμμένοντα κοιλιακά άλγη και υποτροπιάζοντα επεισόδια χολαγγειίτιδας και παγκρεατίτιδας. Υπολογίζεται ότι σε 14% των ασθενών με «μετά χολοκυστεκτομή σύνδρομο», ως αιτία θεωρείται η ΔΣΟ.

Σύμφωνα με κλινικά, βιοχημικά, ακτινολογικά και λειτουργικά κριτήρια, η δυσκινησία του  σφιγκτήρα του  Oddi εκδηλώνεται με τρεις διαφορετικούς τύπους, που είναι οι εξής: 

Τύπος Ι: Χαρακτηρίζεται από υποτροπιάζοντα άλγη με κωλικοειδή χαρακτήρα, προερχόμενα από τα χοληφόρα, αύξηση της αλκαλικής φωσφατάσης και των τρανσαμινασών, διάταση του  χοληδόχου πόρου (> 12 mm) και καθυστερημένη απορροή του σκιαγραφικού υλικού από τα χοληφόρα μετά την ERCP (> 45 λεπτά).

Τύπος ΙΙ: Χαρακτηρίζεται από πόνο στο δεξιό υποχόνδριο και δύο τουλάχιστον   κριτήρια από εκείνα που αναφέρονται στον τύπο Ι.

Τύπος ΙΙΙ: Εκτός από τον πόνο, δεν υπάρχει κανένα από τα παραπάνω  αναφερόμενα αντικειμενικά κριτήρια.

Εφόσον υπάρχουν όλα τα κριτήρια του τύπου Ι, η πιο πιθανή αιτία είναι η οργανική στένωση του ΣΟ (σφιγκτηρίτιδα) και όχι η λειτουργική δυσκινησία. Η διάγνωση τεκμηριώνεται με τη μανομετρία του ΣΟ και η θεραπεία εκλογής είναι η ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή. 

Στους τύπους ΙΙ και ΙΙΙ, για τους οποίους πιθανολογείται η ΔΣΟ, είναι απαραίτητη η μανομετρική μελέτη του  ΣΟ, προτού επιχειρηθεί η ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή. Η διάγνωση οριστικοποιείται εναλλακτικά με τη λειτουργική ραδιοϊσοτοπική χολαγγειογραφία (HIDA), κατά την οποία προσδιορίζεται το επίπεδο του κωλύματος και μετρείται χρονικά ο ρυθμός αποβολής της ραδιοϊσοτοπικής ουσίας από τα χοληφόρα προς το δωδεκαδάκτυλο. Σε ασθενείς με επαρκώς τεκμηριωμένη διάγνωση της ΔΣΟ, η ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή εμφορείται από θετικά μακροπρόθεσμα θεραπευτικά αποτελέσματα σε ποσοστό 65% – 92% των ασθενών.

error: ΤΟ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΟ ΕΙΝΑΙ ΠΡΟΣΤΑΤΕΥΜΕΝΟ!!