2107486937 | Κερασούντος 4, Αθήνα [email protected]
Select Page
Ανατομία θηλής vater
Ανατομία θηλής vater

Η πρώτη ανατομική περιγραφή της περιοχής του δωδεκαδακτύλου στην οποία εκβάλλει ο χοληδόχος πόρος έγινε από τον Abracham Vater (1720) και ονομάσθηκε «Papilla», δηλαδή θηλή. Πληρέστερη ανατομική μελέτη έγινε από τον Rugerto Oddi (1887), που περιέγραψε την ύπαρξη ανεξάρτητης ανατομικά σφιγκτηριακής δομής στην περιοχής της εκβολής του παγκρεατικού και του χοληδόχου πόρου στο δωδεκαδάκτυλο. Η σφιγκτηριακή αυτή δομή ονομάστηκε «σφιγκτήρας του Oddi». Οι σημερινές γνώσεις της λεπτομερούς ανατομικής περιγραφής του σφιγκτήρα του Oddi βασίζονται κυρίως στις μελέτες του Boyden.

Θηλή Vater
Θηλή Vater

Ο χοληδόχος πόρος και ο παγκρεατικός πόρος διεισδύουν στο τοίχωμα του δωδεκαδακτύλου από την αριστερή πλευρά και στο μέσο περίπου της δεύτερης μοίρας, διαμέσου ενός χάσματος της επιμήκους μυϊκής στοιβάδας και με κατεύθυνση από τα πάνω και πίσω προς τα κάτω και μπρος. Εν συνεχεία διαπερνούν την κυκλοτερή μυϊκή στοιβάδα του δωδεκαδακτύλου, μέσα από ένα ωοειδές άνοιγμα εύρους 5–7 mm και εκβάλλουν στον αυλό του δωδεκαδακτύλου, περιβαλλόμενοι από την κατώτερη μοίρα του σφιγκτήρα του Oddi.

Στο σημείο εισόδου των πόρων, μυϊκές ίνες, κυρίως από την επιμήκη αλλά και από την κυκλοτερή μυϊκή στοιβάδα του δωδεκαδακτύλου, περιελίσσονται με τις περιφερικές ίνες του σφιγκτήρα του Oddi. Ο αριθμός και ο τρόπος σύντηξης των ινών αυτών με το σφιγκτήρα του Oddi διαφέρουν από άτομο σε άτομο.

Θηλή vater
Θηλή vater

Ο ρόλος των μυϊκών αυτών ινών είναι περισσότερο στηρικτικός του σφιγκτηριακού μηχανισμού και ταυτόχρονα συνδετικός με το τοίχωμα του δωδεκαδακτύλου. Διαδραματίζουν επίσης επικουρικό ρόλο στη λειτουργία του σφιγκτήρα του Oddi, χωρίς ωστόσο να τον υποκαθιστούν πλήρως. Η απουσία και η ατροφία των μυϊκών αυτών ινών ενοχοποιούνται για τη δημιουργία των περιληκυθικών εκκολπωμάτων, η συχνότητα των οποίων βρίσκεται σε γραμμική συσχέτιση με την ηλικία των ασθενών.

Εμβρυολογικά, ο σφιγκτήρας του Oddi φαίνεται στο έμβρυο ηλικίας περίπου 5 εβδομάδων μετά από την εμφάνιση του μυϊκού χιτώνα του δωδεκαδακτύλου και προέρχεται αποκλειστικά από το μεσέγχυμα. Κατά συνέπεια, αποτελεί τελείως ξεχωριστή ομάδα μυϊκών ινών σε σύγκριση με τις μυϊκές ίνες του τοιχώματος του δωδεκαδακτύλου, ως προς την προέλευση και την οργάνωση. Αρχικά σχηματίζεται στη θέση εισόδου των πόρων στο δωδεκαδάκτυλο και στη συνέχεια επεκτείνεται και προς τους δύο πόρους, περιβάλλοντάς τους κυκλοτερώς.

Σύμφωνα με τη λεπτομερή περιγραφή του Boyden (1957), ο σφιγκτήρας του Oddi αποτελείται από τέσσερις διαφορετικές αυτοτελείς λειτουργικές υπομονάδες, που περιβάλλουν τα τελικά άκρα των δύο πόρων στην περιοχή της εκβολής στο δωδεκαδάκτυλο. Τα τέσσερα αυτά μέρη είναι τα ακόλουθα:

  1. Ο κάτω σφιγκτήρας του χοληδόχου πόρου (Inferior Sphincter Choledochus), που αποτελεί το κύριο και πλέον λειτουργικό τμήμα του σφιγκτήρα του Oddi. Οριοθετείται υπό τον βλεννογόνο του δωδεκαδακτύλου, στην υποβλεννογόνιο μυϊκή στοιβάδα. Διακρίνονται δύο τύποι του σφιγκτήρα αυτού, ανάλογα με το αν ο χοληδόχος πόρος και ο παγκρεατικός πόρος εκβάλλουν χωριστά στο δωδεκαδάκτυλο ή σχηματίζουν κοινή τελική λήκυθο. Στην πρώτη περίπτωση ο σφιγκτήρας περιβάλλει μόνο το περιφερικό τμήμα του χοληδόχου πόρου, ενώ στη δεύτερη περιβάλλει την κοινή λήκυθο, το κατώτερο τμήμα του χοληδόχου πόρου και μερικές φορές το κεντρικότερο τμήμα του παγκρεατικού πόρου. Ο σφιγκτήρας αυτός καλύπτει 6-7 mm από το τελικό μήκος του χοληδόχου πόρου, με αρχή τη θέση διέλευσης διά της κυκλοτερούς μυϊκής στοιβάδας του δωδεκαδακτύλου. Η σύσπασή του προάγει την πλήρωση της χοληδόχου κύστης και την ελεύθερη επικοινωνία μεταξύ του χοληδόχου και του παγκρεατικού πόρου, επιτρέποντας την παλίνδρομη ροή του παγκρεατικού υγρού προς το χοληδόχο πόρο ή ανάστροφα της χολής προς τον παγκρεατικό πόρο. Η χάλασή του επιτρέπει τη ροή της χολής και του παγκρεατικού υγρού στο δωδεκαδάκτυλο.
  2. Ο άνω σφιγκτήρας του χοληδόχου πόρου (Superior Sphincter Choledochus) αποτελεί το ανώτερο τμήμα του σφιγκτήρα του Oddi, το οποίο περιβάλλει το κατώτερο τμήμα του χοληδόχου πόρου, πριν από την διείσδυσή του στο τοίχωμα του δωδεκαδακτύλου. Μυϊκές ίνες της επιμήκους μυϊκής στοιβάδας του δωδεκαδακτύλου περιελίσσονται με τις ίνες του σφιγκτήρα αυτού και συμβάλλουν στη στερέωση του χοληδόχου πόρου και του σφιγκτήρα του Oddi στο τοίχωμα του δωδεκαδακτύλου. Επεκτείνεται σε μήκος 5-6 mm πάνω από το σημείο εισόδου του χοληδόχου πόρου στην κυκλοτερή μυϊκή στοιβάδα του δωδεκαδακτύλου.
  3. Ο σφιγκτήρας της θηλής του Vater (Sphincter Ampullae, Sphincter Papillae) αποτελεί το τελικό τμήμα του σφιγκτήρα του Oddi, που καλύπτεται εξ’ ολοκλήρου από το βλεννογόνο του δωδεκαδακτύλου. Σε περίπτωση κοινής τελικής εκβολής των δύο πόρων στο δωδεκαδάκτυλο, ο σφιγκτήρας αυτός περιβάλλει την κοινή τελική λήκυθο (Sphincter Ampullae), ενώ σε ξεχωριστή εκβολή των πόρων περιβάλλει μόνο το χοληδόχο πόρο (Sphincter Papillae). Η σύσπασή του, στην περίπτωση που υπάρχει κοινή τελική λήκυθος, επιτρέπει την ελεύθερη επικοινωνία μεταξύ του χοληδόχου και του παγκρεατικού πόρου.
  4. Ο παγκρεατικός σφιγκτήρας (Sphincter Pancreatica) περιβάλλει το τελικό τμήμα του παγκρεατικού πόρου, πριν από την εκβολή του στην κοινή τελική λήκυθο ή στο δωδεκαδάκτυλο. Οι μυϊκές του ίνες δεν είναι τόσο ισχυρές όσο εκείνες του σφιγκτήρα του χοληδόχου πόρου.

Θα πρέπει να σημειώσουμε ότι έχει περιγραφεί ανατομικά και λειτουργικά ανεξάρτητη σφιγκτηριακή δομή στην εκβολή του επικουρικού παγκρεατικού πόρου του Santorini στο δωδεκαδάκτυλο. Η δομή αυτή είναι παρόμοια μ’ εκείνη της θηλής του Vater και είναι περισσότερο εμφανής σε άτομα στα οποία ο επικουρικός παγκρεατικός πόρος αποτελεί τον κύριο εκφορητικό πόρο του παγκρέατος.

Ανατομία θηλής vater
Ανατομία θηλής vater

Η περιοχή της σύγκλισης του χοληδόχου πόρου και του παγκρεατικού πόρου έχει δεσπόζουσα σημασία για την κατανόηση των αιτιοπαθογενετικών μηχανισμών των παθήσεων του ηπατοχοληφόρου συστήματος και του παγκρέατος. Η σύγκλιση των πόρων δεν είναι ίδια σε όλα τα άτομα και διαφέρει ως προς τον τρόπο, τη γωνία και το ύψος της συνένωσης των δύο πόρων. Έτσι, σε μερικά άτομα ο χοληδόχος και ο παγκρεατικός πόρος εκβάλλουν χωριστά στο δωδεκαδάκτυλο, ενώ σε άλλους ενώνονται πριν από την εκβολή τους και σχηματίζουν κάθε φορά έναν διαφορετικού μήκους και μεγέθους κοινό τελικό πόρο, που καταλήγει στη μεγάλη θηλή και ονομάζεται κοινή τελική λήκυθος (common channel). Σε ορισμένες περιπτώσεις δεν σχηματίζεται η λήκυθος, γιατί υπάρχει διάφραγμα μεταξύ των πόρων. Το μήκος της κοινής τελικής ληκύθου κυμαίνεται από 5-14 mm. Το ενδοτοιχωματικό μυϊκό διάφραγμα μεταξύ του χοληδόχου πόρου και του παγκρεατικού πόρου παίζει το ρόλο βαλβίδας, εμποδίζοντας τη ροή της χολής προς τον παγκρεατικό πόρο και ανάστροφα.

Η κοινή τελική λήκυθος επιτρέπει την ελεύθερη επικοινωνία των δύο πόρων και τη ροή της χολής στον παγκρεατικό πόρο ή ανάστροφα του παγκρεατικού υγρού στο χοληδόχο πόρο, ανάλογα με τις τοπικές συνθήκες και τις ενδοαυλικές πιέσεις που επικρατούν στην περιοχή. Έτσι, ένας ενσφηνωμένος λίθος στη θηλή του Vater προκαλεί αυξημένη πίεση μέσα στο χοληδόχο πόρο και εκτρέπει τη ροή της χολής προς τον παγκρεατικό πόρο, με αποτέλεσμα την πρόωρη ενεργοποίηση των παγκρεατικών ενζύμων και την πυροδότηση των μηχανισμών της οξείας παγκρεατίτιδας.

Θεμελιώδους σημασίας είναι η λειτουργία του μυϊκού διαφράγματος, που διαχωρίζει τους δύο πόρους στη τελική τους μοίρα. Αυτό αποτελείται κυρίως από μυϊκές ίνες του κάτω σφιγκτήρα του χοληδόχου πόρου. Το μήκος και το μέγεθος του εν λόγω διαφράγματος δεν είναι σταθερά και ποικίλλουν από άτομο σε άτομο.

Ανάλογα με τον τρόπο της σύγκλισης του χοληδόχου και του παγκρεατικού πόρου, διακρίνουμε τρεις κυρίως τύπους, σύμφωνα με την αρχική περιγραφή του Millburn (1950):

  • Τύπος Υ: Σύγκλιση του χοληδόχου και παγκρεατικού πόρου σε κοινή τελική λήκυθο, πριν από την κοινή εκβολή στο δωδεκαδάκτυλο στη θηλή του Vater (86%).
  • Τύπος V: Οι δύο πόροι εκβάλλουν απευθείας σε κοινό στόμιο, χωρίς να υπάρχει κοινή τελική λήκυθος στο δωδεκαδάκτυλο (6%).
  • Tύπος U: Οι δύο πόροι εκβάλλουν σε δύο διαφορετικά στόμια στο δωδεκαδάκτυλο, τα οποία μπορούν να απέχουν το ένα από το άλλο μέχρι και μερικά χιλιοστά (8%).

Ο τύπος Υ υποδιαιρείται σε τέσσερις άλλους υποτύπους, ήτοι:

  • Τύπος Υa: Υπάρχει κοινή τελική λήκυθος, όπου εκβάλλουν οι δύο πόροι (6%).
  • Τύπος Υb: Η κοινή τελική λήκυθος σχηματίζεται από το χοληδόχο πόρο, στο πλάγιο της οποίας εκβάλλει ο παγκρεατικός πόρος (4%).
  • Τύπος Υc: Δεν υπάρχει κοινή τελική λήκυθος. Ο παγκρεατικός πόρος εκβάλλει  στο πλάγιο του τελικού τμήματος του χοληδόχου πόρου (72%).
  • Τύπος Υd: Δεν υπάρχει κοινή τελική λήκυθος. Ο χοληδόχος πόρος εκβάλλει στο πλάγιο του τελικού τμήματος του παγκρεατικού πόρου (4%).

Η συνήθης ανατομική θέση της θηλής του Vater βρίσκεται στο μέσο της δεύτερης μοίρας του δωδεκαδακτύλου. Έχουν περιγραφεί και άτυπες θέσεις, όπως στο στομάχι, στο βολβό, στο κάτω γόνυ του δωδεκαδακτύλου και στη νηστιδοδωδεκαδακτυλική καμπή.

Το τελικό τμήμα του χοληδόχου πόρου κατά την ενδοτοιχωματική του πορεία ωθεί το βλεννογόνο της κατιούσας μοίρας του δωδεκαδακτύλου και σχηματίζει την επιμήκη πτυχή του δωδεκαδακτύλου (plica longitudinalis duodeni). Η θηλή του Vater εντοπίζεται στο περιφερικό άκρο της πτυχής αυτής και καλύπτεται κεφαλικά από μία εγκάρσια ημισελινοειδή πτυχή του βλεννογόνου, σαν μία καλύπτρα ή πόσθη (plica transversalis duodeni). Η ενδοσκοπική εντόπιση της θηλής του Vater γίνεται στο σημείο όπου διασταυρώνεται η επιμήκης με την εγκάρσια βλεννογονική πτυχή του δωδεκαδακτύλου.

Ο βλεννογόνος της ενδοτοιχωματικής μοίρας του χοληδόχου πόρου διαφέρει από εκείνον του υπόλοιπου τμήματος. Ενώ είναι ομαλός στην εξωδωδεκαδακτυλική μοίρα του χοληδόχου πόρου, στο τελικό του τμήμα σχηματίζει επιμήκεις βλεννογόνιες πτυχές που έχουν μήκος 2–4 mm. Στο τελικό άκρο φέρουν ένα δικτυωτό σχηματισμό με θηλώδη και μικροπολυποειδή εμφάνιση. Οι πτυχές αυτές απουσιάζουν στα τελευταία 2 mm της θηλής του Vater, είναι δυνατόν όμως να προβάλλουν προς τα έξω μέσα από το στόμιο της θηλής. Τελεολογικά, ως σκοπό έχουν την παρεμπόδιση της ανάρροιας του δωδεκαδακτυλικού περιεχομένου προς το χοληδόχο και τον παγκρεατικό πόρο. Συχνά όμως, αποτελούν ανυπέρβλητο εμπόδιο κατά την προσπάθεια του ανάστροφου καθετηριασμού του χοληδόχου πόρου με την ERCP.

error: ΤΟ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΟ ΕΙΝΑΙ ΠΡΟΣΤΑΤΕΥΜΕΝΟ!!