Select Page

Λαπαροσκοπική θεραπεία της αχαλασίας με μυοτομή

Ενδείξεις. Οι ενδείξεις για λαπαροσκοπική οισοφαγο-καρδιο-μυοτομή κατά Heller είναι πανομοιότυπες με αυτές της ανοικτής μυοτομής για αχαλασία. Μετά την ολοκλήρωση της μυοτομής, γίνεται και θολοπλαστική για να αποκατασταθεί ο αντιαναγωγικός μηχανισμός.

Τεχνική. Ο ασθενής τοποθετείται σε ύπτια θέση. Οι θέσεις εισόδου των Trocar είναι πανομοιότυπες με αυτές της θολοπλαστικής  κατά Nissen. Το πνευμοπεριτόναιο εγκαθίσταται με βελόνα Verres, η οποία εισάγεται από μικρή τομή στην περιοχή του ομφαλού. Κατά την εμφύσηση αέρα CO2 o ασθενής τοποθετείται σε θέση Trendelenburg. Μετά την εγκατάσταση του πνευμοπεριτοναίου εισάγεται το πρώτο Trocar 10mm σε απόσταση 16 cm  από τη ξιφοειδική απόσταση και 3-4 cm αριστερά της μέσης γραμμής. Από το Trocar αυτό εισέρχεται το λαπαροσκόπιο. Η θέση αυτή παρέχει την καλύτερη θέαση στη γωνία του Hiss και στο χώρο πίσω από την γαστροοισοφαγική συμβολή από τα αριστερά του ασθενούς. Οι θέσεις εισόδου των βοηθητικών Trocar επιλέγονται υπό άμεση όραση με το λαπαροσκόπιο.

Στην αρχή διερευνάται όλη η κοιλιά για να αποκλειστεί ενδεχόμενη άλλη παθολογία. Στη συνέχεια ανασπάται και έλκεται το πλάγιο χείλος του αριστερού λοβού του ήπατος με σταθερό λαπαροσκοπικό άγκιστρο, ώστε να αποκαλυφθεί η πρόσθια επιφάνεια του ανωτέρου τμήματος του στομάχου. Ακολούθως παρασκευάζονται οι βραχείες γαστρικές αρτηρίες με κατάλληλη ενεργειακή πηγή ξεκινώντας από το μέσο του μείζονος τόξου και συνεχίζοντας προς τον άνω πόλο του σπλήνα, αποκαλύπτοντας τη γωνία του His και το αριστερό σκέλος του διαφράγματος. Η παρασκευή αυτή προσφέρει ανεμπόδιστη πρόσβαση στον ανατομικό χώρο πίσω από τον κατώτερο οισοφάγο, από την αριστερή του πλευρά.

Η αριστερή μεριά του οισοφάγου και ο οπισθοοισοφαγικός χώρος παρασκευάζονται όπως στη λαπαροσκοπική θολοπλαστική Nissen και διεκβάλλεται ελαστικός ιμάντας τύπου Penrose γύρω από τη γαστροοισοφαγική συμβολή για έλξη και αποκάλυψη. Ο χώρος ανάμεσα στην πρόσθια επιφάνεια του οισοφάγου και το τόξο των σκελών του οισοφαγικού τρήματος παρασκευάζεται και διανοίγεται με προσοχή δημιουργώντας ένα χώρο κεφαλικά, μέσα στο πρόσθιο μεσοθωράκιο. Κατά την παρασκευή αυτή το πρόσθιο πνευμονογαστρικό νεύρο αναγνωρίζεται και διαφυλάσσεται. Η παρασκευή αυτή κινητοποιεί τον οισοφάγο, επαυξάνει το μήκος της ενδοκοιλιακής του μοίρας και αποκαλύπτει με ευκρίνεια το πρόσθιο τοίχωμα επί του οποίου θα πραγματοποιηθεί η μυοτομή.

Η μυοτομή μπορεί να πραγματοποιηθεί με ψαλίδι ψυχρής διατομής, ψαλίδι διαθερμίας, άγκιστρο καυτηριασμού ή άλλο εξειδικευμένο εργαλείο. Το άγκιστρο καυτηριασμού επιτρέπει λεπτές διατομές και διαχωρισμό των ινών, που διατέμνονται μία προς μία. Το άγκιστρο χρησιμοποιείται για διαχωρισμό και έλξη των μυϊκών ινών από τους υποκείμενους ιστούς, ενώ διοχετεύεται χαμηλής ισχύος θερμική ενέργεια για τη διατομή τους. Η έλξη προστατεύει από τραυματισμούς του οισοφάγου. Η δυσκολία κατά τη διατομή αυτή έγκειται στο διαχωρισμό των έξω επιμήκων ινών από τις έσω κυκλοτερείς, χωρίς να παραβιαστεί η ανατομική ακεραιότητα του οισοφαγικού βλεννογόνου. Μόλις αναγνωριστεί η κατάλληλη στιβάδα η διατομή γίνεται εύκολα, καθώς συνήθως υπάρχει ένα διαχωριστικό επίπεδο ανάμεσα στο μυϊκό χιτώνα και το βλεννογόνο, που είναι ο υποβλεννογόνιος χιτώνας. Ο βλεννογόνος εκδηλώνεται με αναπέταση προς τα έξω, καθώς ελευθερώνεται από τον μυϊκό χιτώνα. Η διατομή αυτή συνεχίζεται ουραία προς το στομάχι, μέχρι 2 cm περιφερικότερα των εγκαρσίων φλεβών που αποτελούν το ανατομικό όριο μεταξύ του οισοφάγου και του στομάχου. Το συνολικό μήκος της μυοτομής θα πρέπει να είναι τουλάχιστον  7εκατ.

Μετά την ολοκλήρωση της οισοφαγο-καρδιο-μυοτομής συμπλησιάζονται και συρράπτονται τα σκέλη του  οισοφαγικού τρήματος όπισθεν της γαστροοισοφαγικής συμβολής, όπως ακριβώς γίνεται και στη θολοπλαστική κατά Nissen.

Θολοπλαστική κατά Toupet μετά από μυοτομή

Θολοπλαστική κατά Toupet μετά από μυοτομή

Στο σημείο αυτό πραγματοποιείται περιέλιξη 270 μοιρών με έλξη του οπισθίου θόλου γύρω και πίσω από τον τελικό οισοφάγο με ατραυματική λαβίδα. Ο θόλος στη συνέχεια καθηλώνεται λαπαροσκοπικά στο δεξιό σκέλος του οισοφαγικού τρήματος. Κατά τον ίδιο τρόπο ο πρόσθιος θόλος συρράπτεται στο αριστερό σκέλος του τρήματος.

Μόλις ασφαλιστούν οι καθηλωτικές αυτές ραφές, κάθε πλευρά του θόλου του στομάχου συρράπτεται στο χείλος της τομής της οισοφαγικής μυϊκής στιβάδας. Οι συμπληρωματικές αυτές ραφές συγκρατούν στέρεα την περιέλιξη των 270 μοιρών και διατηρούν τα χείλη της μυοτομής διαχωρισμένα.

Στη συνέχεια γίνεται η δοκιμασία τελικού ελέγχου της ακεραιότητας του οισοφαγικού βλεννογόνου. Προς τούτο εισάγεται από το στόμα εύκαμπτο ενδοσκόπιο και ελέγχεται η επέμβαση από τον αυλό του οισοφάγου. Αν η μυοτομή είναι επαρκής το ενδοσκόπιο προωθείται με ευχέρεια από τον οισοφάγο προς το στομάχι. Για να επιβεβαιωθεί η ακεραιότητα του οισοφαγικού βλεννογόνου γίνεται έκπλυση του προσθίου τοιχώματος του οισοφάγου με ορό καθώς με το ενδοσκόπιο εμφυσείται μαζικά αέρας. Τέλος, το λαπαροσκόπιο αποσύρεται και τα σημεία εισόδου των Trocar συρράπτονται.

error: ΤΟ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΟ ΕΙΝΑΙ ΠΡΟΣΤΑΤΕΥΜΕΝΟ!!