ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΚΟΙΛΙΟΚΗΛΗ

Τι είναι η μετεγχειρητική κοιλιοκήλη – ορισμός

Ως μετεγχειρητική κοιλιοκήλη (ΜΚΚ) ορίζεται κάθε ψηλαφητό χάσμα του κοιλιακού τοιχώματος, με ή χωρίς διόγκωση, που εμφανίζεται μέσα σε 12 μήνες μετά από μια κοιλιακή χειρουργική τομή. Προκαλείται λόγω ατελούς επούλωσης του τραύµατος παλαιότερης χειρουργικής τοµής. Από όλες τις κήλες, οι μετεγχειρητικές θεωρούνται ως οι πιο δύσκολες και επίπονες στην θεραπεία και προβληµατίζουν, διότι έχουν µεγάλα ποσοστά επιπλοκών, αλλά και υποτροπών. Η χειρουργική αποκατάσταση μετεγχειρητικής κοιλιοκήλης είναι σήμερα μια από τις προκλήσεις με τις οποίες ο χειρουργός θα έρθει αντιμέτωπος καθώς αποτελεί συχνή επιπλοκή κάθε προηγούμενης χειρουργικής επέμβασης κοιλίας.

Οι μετεγχειρητικές κήλες, χωρίς θεραπεία, μεγαλώνουν με την πάροδο του χρόνου, δημιουργούν αίσθημα πόνου στον ασθενή και τελικά παγίδευση του εντέρου, απόφραξη και ενδεχόμενη νέκρωση. Πολλούς από τους παράγοντες που οδήγησαν στη δηµιουργία µιας µετεγχειρητικής κοιλιοκήλης παραµένουν και µετά την αποκατάστασή της. Μερικοί από αυτούς µπορούν να µειωθούν κατά την προεγχειρητική προετοιµασία, ενώ άλλοι είναι μόνιμοι ή και χειροτερεύουν προοδευτικά.

Πόσο συχνή είναι η μετεγχειρητική κοιλιοκήλη

Οι κοιλιοκήλες αποτελούν μία πολύ συχνή χειρουργική πάθηση. Σήμερα στις Η.Π.Α. εκτελούνται ετησίως 2.000.000 επεμβάσεις αποκαταστάσης κηλών των κοιλιακών τοιχωμάτων. Από αυτές το 13% αφορούν μετεγχειρητικές κήλες.  Η οικονομική επιβάρυνση από την αποκατάσταση όλων αυτών των κηλών έχει αποδειχθεί ιδιαίτερα υψηλή και στις Η.Π.Α. έχει υπολογιστεί ότι δαπανώνται 2-3 δισ. δολλάρια ετησίως, που αφορούν νοσηλεία και απώλεια εργατοωρών.

Συγκρίνοντας τις χειρουργικές κοιλιακές τομές ο κίνδυνος δημιουργίας ΜΚΚ μετά από μέση κοιλιοτομή είναι 10,5%  σε εγκάρσιες τομές 7,5% και σε παράμεσες τομές 2,5%. Η συχνότητα σε σχέση με το φύλο είναι 1:1.

Γιατί δημιουργείται η μετεγχειρητική κοιλιοκήλη

Πολλοί είναι οι παράγοντες εκείνοι που συμβάλουν στη δηµιουργία µετεγχειρητικής κοιλιοκήλης  και στην αποτυχία της χειρουργικής της αποκατάστασης. Ο πιο συχνός παράγοντας δηµιουργίας µετεγχειρητικής κοιλιοκήλης είναι η διαπύηση του χειρουργικού τραύµατος, η οποία οδηγεί σε διαταραχή της επούλωσης και εξασθένηση των ιστών της περιοχής.

Η παχυσαρκία αποτελεί μείζονα προδιαθεσικό παράγοντα. Ο όγκος που σχετίζεται τόσο µε το λιπώδες επίπλουν όσο και µε το υποδόριο λίπος προκαλεί µεγάλη τάση στην περιοχή του τραύµατος κατά τη µετεγχειρητική περίοδο της επούλωσης. Πολλοί από αυτούς τους ασθενείς έχουν έλλειψη µυϊκής µάζας και αποδυναμωμένη περιτονία, που καλείται να ανταπεξέλθει στην αυξηµένη τάση. Η χειρουργική αποκατάσταση σε παχύσαρκους σχετίζεται, επίσης, µε αυξηµένα ποσοστά πνευµονικών επιπλοκών, διαπυήσεων τραύµατος, πνευµονικής εµβολής και υποτροπής της κήλης.

Ορισμένα φάρμακα έχει αποδειχθεί ότι οδηγούν σε φτωχή επούλωση. Τα στεροειδή και η χηµειοθεραπεία είναι δύο από τα πιο συχνά χρησιµοποιούµενα φάρµακα, που έχουν ενοχοποιηθεί για τη δηµιουργία µετεγχειρητικής κήλης. Αυτά αναστέλλουν τη φυσιολογική φλεγµονώδη απάντηση δηµιουργώντας με τον τρόπο αυτό εµπόδιο στη διαδικασία της επούλωσης.

Άλλοι παράγοντες που αυξάνουν τον κίνδυνο δηµιουργίας µετεγχειρητικής κοιλιοκήλης είναι η µεγάλη ηλικία, ο υποσιτισµός, ο ασκίτης, το ύγρωμα, το µετεγχειρητικό αιµάτωµα, η εγκυµοσύνη και άλλες καταστάσεις που προκαλούν αυξηµένη τάση στο κοιλιακό τοίχωµα. Επίσης αφορούν συνυπάρχουσες παθήσεις τις οποίες ο ασθενής είχε κατά την προηγηθείσα επέμβαση όπως: παθολογικός μεταβολισμός κολλαγόνου, νεφρική ανεπάρκεια, κάπνισμα, ΧΑΠ, σακχαρώδης διαβήτης, ακτινοθεραπεία, κακή θρέψη, χρήση αντιπηκτικών και κίρρωση ήπατος.

Χειρουργική ανατομία του προσθιοπλάγιου κοιλιακού τοιχώματος

Το προσθιοπλάγιο κοιλιακό τοίχωμα καλύπτει από μπροστά και πλάγια την κοιλιακή χώρα και έχει σαν αποστολή να υποστηρίζει και να προστατεύει τα ενδοκοιλιακά σπλάχνα. Συμμετέχει ενεργά στη φυσιολογία της αναπνοής και παίζει σημαντικό ρόλο κατά την διάρκεια του φυσιολογικού τοκετού καθώς και στον μηχανισμό της ούρησης και της αφόδευσης. Στο σχηματισμό του κοιλιακού τοιχώματος συμμετέχουν οι λοξοί μύες, ήτοι: ο έξω λοξός, ο έσω λοξός και ο εγκάρσιος μυς, ενώ στη μέση μοίρα υπάρχουν ο ορθός κοιλιακός και ο πυραμοειδής μυς. Ο ορθός κοιλιακός μυς περιβάλλεται από θήκη, η οποία εκτός του ορθού κοιλιακού μυός περιέχει: τον πυραμοειδή μυ και τα επιγάστρια αγγεία. Η θήκη του ορθού κοιλιακού σχηματίζεται από τα απονευρωτικά πέταλα των λοξών κοιλιακών μυών. Έχει πρόσθιο και οπίσθιο πέταλο τα οποία έχουν διαφορετική σύσταση στα ανωτέρα 2/3 του κοιλιακού τοιχώματος εν συγκρίσει με το κατώτερο 1/3 αυτού. Στα ανώτερα 2/3, το πρόσθιο πέταλο  αποτελείται από την απονεύρωση του έξω λοξού και το πρόσθιο φύλλο του έσω λοξού ενώ το οπίσθιο πέταλο αποτελείται από το οπίσθιο φύλλο του έσω λοξού και την εγκάρσια περιτονία. Στο κατώτερο 1/3 όλα τα απονευρωτικά πέταλα των λοξών μυών περνούν μπροστά από τον ορθό κοιλιακό μυ αφήνοντας μόνο την εγκάρσια περιτονία να σχηματίζει το οπίσθιο πέταλο.

Τρόποι θεραπείας της μετεγχειρητικής κοιλιοκήλης

Υπάρχουν πολλές μέθοδοι αποκατάστασης της μετεγχειρητικής κοιλιοκήλης, οι οποίες διακρίνονται σε: α) ανοικτές (με πλέγμα ή χωρίς πλέγμα) και β) λαπαροσκοπικές (με πλέγμα), χωρίς όμως να υπάρχει ομοφωνία (consensus) για την καταλληλότερη από αυτές.  Οι ανοικτές μέθοδοι μπορεί να διαχωριστούν σε: α₁) απλές, όπως είναι η απλή συνεχόμενη ή διακεκομμένη συρραφή,  η συμπλησίαση του τοιχώματος, η μέθοδος Darn κ.α., και α₂) πολύπλοκες αποκαταστάσεις όπως είναι η μέθοδος διαχωρισμού των στοιχείων, οι μέθοδοι σύγκλισης μετά τη διάταση των ιστών.

Τα ποσοστά υποτροπών μετά από χειρουργική αποκατάσταση μιας μετεγχειρητικής κοιλιοκήλης ποικίλουν και μπορεί να φτάνουν μέχρι 54%,  με μέση περίοδο παρακολούθησης από 1- 7 χρόνια. Η συστηματικά χρήση πλέγματος κατά την αποκατάσταση ΜΚΚ αποτελεί σημαντικό βήμα προόδου και έχει αυξηθεί εντυπωσιακά κατά τις τελευταίες δεκαετίες, γιατί αποδεδειγμένα μειώνει τα ποσοστά υποτροπής. Είναι ξεκάθαρο ότι άσχετα με την τεχνική που χρησιμοποιείται, η χρήση πλέγματος στην αποκατάσταση μετεγχειρητικής κοιλιοκήλης μειώνει κατά το ήμισυ τα ποσοστά υποτροπών για όλες τις τεχνικές. Πιο συγκεκριμένα, ο κίνδυνος υποτροπής είναι κατά 24,1% υψηλότερος όταν δεν χρησιμοποιείται πλέγμα σε σχέση με τις αποκαταστάσεις που γίνονται με πλέγμα.

Η χειρουργική προσέγγιση σε ασθενείς με μετεγχειρητική κοιλιοκήλη θα πρέπει να περιλαμβάνει την αποκατάσταση του κοιλιακού τοιχώματος χωρίς τάση και με διατήρηση της κοιλιακής διαμέτρου προς αποφυγή ανάπτυξης αναπνευστικού συνδρόμου περιοριστικού τύπου, γνωστού και ως συνδρόμου κοιλιακού διαμερίσματος. Θεραπευτικά οι κοιλιοκήλες αντιμετωπίζονται χειρουργικά με σύγκλειση του χάσματος. Αν αυτό είναι μικρό (<4 εκ.), τότε γίνεται πρωτοπαθής συρραφή με μη απορροφήσιμα ράμματα που συμπλησιάζουν τα μυοαπανευρωτικά χείλη του ελλείμματος. Αν το χάσμα είναι μεγαλύτερο, τοποθετείται  πλέγμα για να ενισχυθεί η συρραφή και να αποφευχθεί η υποτροπή.

Ο χειρουργός που θα κληθεί να επιδιορθώσει μία κοιλιοκήλη θα πρέπει να γνωρίζει όλες τις μεθόδους  αποκατάστασης ελλειμμάτων με τη χρήση πρωτογενούς συρραφής του κοιλιακού τοιχώματος και, παράλληλα, να έχει «σφαιρική» γνώση όλων των εγχειρητικών τεχνικών και των προσθετικών υλικών αποκατάστασης των ελλειμμάτων του κοιλιακού τοιχώματος. Όμως, παρόλο που τα προσθετικά υλικά παρέχουν την δυνατότητα αποκατάστασης του κοιλιακού τοιχώματος με καλά αποτελέσματα, πρέπει να καταστεί σαφές ότι: «κάθε είδος πλέγματος δεν είναι κατάλληλο για όλες τις περιπτώσεις».

Ο δόκιμος χρόνος της χειρουργικής αποκατάστασης μιας κήλης θα πρέπει να εκτιµηθεί ξεχωριστά για κάθε ασθενή. Όταν αυτό είναι δυνατό, η αποκατάσταση θα πρέπει να επιχειρηθεί όταν οι υποκείµενες νόσοι έχουν σταθεροποιηθεί και ελεγχθεί πλήρως. Απώλεια σωµατικού βάρους,  ομαλή σίτιση, διακοπή του καπνίσµατος, απόλυτος έλεγχος του σακχάρου στους διαβητικούς και η αποφυγή φαρµακευτικής αγωγής που µπορεί να επηρεάσει αρνητικά την επούλωση, αποτελούν πρωταρχικούς παράγοντες κατά την προεγχειρητική προετοιµασία. Οι περισσότεροι ασθενείς µπορούν να χειρουργηθούν προγραµµατισµένα. Είναι θεμελιώδες να αποκλεισθεί κάθε περίπτωση υποβόσκουσας λοίµωξης στο τραύµα, εάν πρόκειται να τοποθετηθεί πλέγµα για την αποκατάσταση. Η παρουσία πύου ή µικροβίων στην περιοχή του τραύµατος κάνουν πολύ πιθανή την υποτροπή διαπύησης, εφόσον χρησιµοποιηθεί πλέγµα.

Ανοικτή ή λαπαροσκοπική μέθοδος για την αποκατάσταση της μετεγχειρητικής κοιλιοκήλης;

Πολύ συζήτηση γίνεται για το αν οι κοιλιοκήλες πρέπει να αντιμετωπίζονται με ανοικτή ή λαπαροσκοπική μέθοδο. Τα τελευταία χρόνια έχουν δημοσιευθεί πολλές μελέτες που συγκρίνουν την ανοιχτή με την λαπαροσκοπική αποκατάσταση κοιλιοκήλης. Αντικειμενικά κριτήρια σύγκρισης αποτελούν: η χρονική διάρκεια του χειρουργείου, ο χρόνος νοσηλείας, οι επιπλοκές, ο έλεγχος του μετεγχειρητικού πόνου, η ταχύτερη αποκατάσταση, το ποσοστό των υποτροπών και το οικονομικό κόστος.

Μελέτες από μεγάλα και εξειδικευμένα κέντρα  κατατείνουν στο συμπέρασμα ότι οι διαφορές είναι λίγες και δεν ευνοείται ιδιαίτερα η μία ή η άλλη τεχνική. Το ποσοστό των υποτροπών κυμαίνεται στα ίδια επίπεδα στις διάφορες μελέτες. Επίσης, το ποσοστό των επιπλοκών φαίνεται ότι δεν διαφέρει στατιστικά σημαντικά. Η ποιότητα ζωής είναι παρόμοια και η ευχέρεια των κινήσεων ίδια. Η λαπαροσκοπική μέθοδος πλεονεκτεί στον χρόνο νοσηλείας που είναι σημαντικά μικρότερος, στον άμεσο μετεγχειρητικό πόνο και στην συντομότερη επάνοδο στην εργασία.

Ανοικτή μέθοδος αποκατάστασης της μετεγχειρητικής κοιλιοκήλης

Οι ανοικτές μέθοδοι αποκατάστασης της μετεγχειρητικής κοιλιοκήλης διακρίνονται σε δύο κατηγορίες, ήτοι: σε αυτές που εκτελούνται με πρωτογενή συρραφή και σε αυτές που εκτελείται αποκατάσταση με τοποθέτηση πλεγμάτων.

Για να προβεί όμως ένας χειρουργός σε ανοικτή αποκατάσταση μιας κοιλιοκήλης θα πρέπει να υπάρχει κάποια από τις κάτω ενδείξεις:

• Εγκυμοσύνη
• Κοιλιοκήλες με απώλεια ικανού ενδοκοιλιακού χώρου
• Κοιλιοκήλες με ελλείμματα διαμέτρου > 10 εκ.
• Κακή ποιότητα του υπερκείμενου δέρματος που καλύπτει τον κηλικό σάκο
• Διάσταση λευκής γραμμής μέχρι την ξιφοειδή απόφυση
• Ανοικτά τραύματα
• Συνδυασμός με εγχειρήσεις του παχέος εντέρου

Κατά την ανοικτή αντιμετώπιση των κοιλιοκηλών, ο χρυσός κανόνας είναι ότι η χρήση πλέγματος είναι απαραίτητη σε ελλείμματα μεγαλύτερα από 4εκ., γιατί τότε παρατηρείται μικρότερο ποσοστό υποτροπής. Οι βασικές αρχές τοποθέτησης των πλεγμάτων  στην ανοικτή αποκατάσταση των κοιλιοκηλών είναι οι ακόλουθες:

• Γνώση της ανατομίας του κοιλιακού τοιχώματος.
• Αναγνώριση και παρασκευή των ανατομικών στοιχείων για την εύστοχη καθήλωση του πλέγματος.
• Κάλυψη, όσο το δυνατόν, μεγαλύτερης έκτασης του κοιλιακού ελλείμματος, με τη χρήση αυτόλογων ιστών και κατά το δυνατόν περιορισμένη χρήση προσθετικών υλικών.
• Ακριβής υπολογισμός της έκτασης του ελλείμματος της κήλης.
• Στερέωση των προσθετικών υλικών με μη απορροφήσιμα ράμματα ή αγκτήρες (clips).

Όσον αφορά την τεχνική αποκατάστασης με τη χρήση πλεγμάτων, χρησιμοποιούνται τρεις βασικές μέθοδοι, ήτοι: α) αυτή κατά την οποία το πλέγμα τοποθετείται ενδοπεριτοναϊκά (sublay), β) αυτή όπου το πλέγμα τοποθετείται επί της απονεύρωσης του ορθού κοιλιακού μυός (onlay) και γ) αυτή όπου η τοποθέτηση γίνεται επί του οπισθίου πετάλου της θήκης του ορθού κοιλιακού μυός (inlay).

Οι βασικές αρχές  της ενδοπεριτοναϊκής τοποθέτησης των πλεγμάτων (sublay technique) είναι οι παρακάτω:

• Το πλέγμα θα πρέπει υπερκαλύπτει την έκταση του ελλείμματος του κοιλιακού τοιχώματος κατά 4 έως 6 εκ.
• Η καθήλωση του πλέγματος θα πρέπει να εκτελείται με διακεκομμένες ραφές ολικού πάχους, δίκην Π και με ράμματα μονόκλωνα, μη απορροφήσιμα.
• Η πάνω από το πλέγμα περιοχή θα πρέπει να παροχετεύεται με παροχέτευση κενού.

Στην τοποθέτηση επί της απονεύρωσης του ορθού κοιλιακού μυός (onlay technique) θα πρέπει να τηρούνται τα ακόλουθα:

• Η τοποθέτηση του πλέγματος ενισχύει την πρωτογενή σύγκλειση της απονεύρωσης του κοιλιακού τοιχώματος.
• Απαραίτητη είναι η προσεκτική καθήλωση του πλέγματος επί της απονεύρωσης, με ραφές ή αγκτήρες-clips, για την αποφυγή δημιουργίας πτυχώσεων.
• Η υπό τάση σύγκλειση της απονεύρωσης κάτω από το πλέγμα ή το δέρμα και του υποδορίου πάνω από αυτό, μπορεί να οδηγήσει σε ισχαιμική νέκρωση, με καταστροφικά αποτελέσματα για την τύχη του πλέγματος.

Κατά τη τρίτη μέθοδο, η τοποθέτηση του πλέγματος γίνεται επί του οπισθίου πετάλου της θήκης του ορθού κοιλιακού μυός (inlay technique), της οποίας τα πλεονεκτήματα είναι ότι η ενδοκοιλιακή πίεση χρησιμοποιείται προς όφελος της ακινητοποίησης του πλέγματος, με τη βοήθεια του περιτοναίου και του οπισθίου πετάλου της θήκης των ορθών κοιλιακών, ενώ παράλληλα απομονώνεται το πλέγμα από τα ενδοκοιλιακά σπλάγχνα. Προϋπόθεση όμως για να έχει επιτυχία η μέθοδος είναι η καθήλωση του πλέγματος περιφερικά, στα πλάγια όρια της θήκης των ορθών κοιλιακών μυών.

Επιπλοκές της ανοικτής αποκατάστασης της μετεγχειρητικής κοιλιοκήλης:

Οι επιπλοκές της ανοικτής αποκατάστασης είναι δύο ειδών: α) οι πρώιμες επιπλοκές που συμβαίνουν εντός 30 ημερών από την επέμβαση και β) οι απώτερες επιπλοκές που συμβαίνουν πέραν των 30 ημερών από την επέμβαση.

Οι πρώιμες επιπλοκές είναι το ύγρωμα (0-16%), το αιμάτωμα (0-10%), η λοίμωξη του πλέγματος (2-5%) και η  λοίμωξη του χειρουργικού τραύματος (3-20%). Επίσης στις πρώιμες ανήκουν ο ειλεός (2-5%), η διάτρηση εντέρου (2%) και ο πρώιμος μετεγχειρητικός πόνος (5-35%), που έχει διάρκεια έως και 6 μήνες μετά την επέμβαση.

Οι απώτερες επιπλοκές είναι ο ειλεός (0-3%), τα εντεροδερματικά συρίγγια (0-5%), ο πόνος μετά το έτος (2-5%) και η μετανάστευση του πλέγματος (0-5%), η οποία αναγνωρίζεται μόνο αν εκτελεστεί επέμβαση για υποτροπή της κήλης ή λόγω ρήξης κοίλου σπλάγχνου. Επίσης, στις απώτερες επιπλοκές ανήκουν και οι συμφύσεις οι οποίες είναι δύσκολο να αναγνωριστούν, παρά μόνο σε περίπτωση επανεπέμβασης. Επίσης έχει περιγραφεί λοίμωξη του πλέγματος  και σχηματισμός αποστημάτων από 6 μήνες έως και 3 χρόνια μετά από την εμφύτευση πλέγματος, γεγονός το οποίο αποδίδεται σε σχηματισμό βιομεμβράνης από το κυτταρικό τοίχωμα των μικροβίων. Όσον αφορά στην υποτροπή, σε περίπτωση πρωτογενούς συρραφής είναι 12-52% ενώ με τη χρήση πλέγματος ανέρχεται σε ποσοστό 2-24%.

Λαπαροσκοπική μέθοδος αποκατάστασης της μετεγχειρητικής κοιλιοκήλης

Η χειρουργική αποκατάσταση της μετεγχειρητικής κοιλιοκήλης εξακολουθεί να αποτελεί μία πρόκληση για το χειρουργό. Η εδραίωση της αρχής της αποκατάστασης του ελλείμματος χωρίς τάση με τη χρήση συνθετικών πλεγμάτων, σε συνδυασμό με την αύξηση της εμπειρίας στη λαπαροσκοπική χειρουργική, οδήγησαν στην γενικευμένη εφαρμογή της λαπαροσκοπικής μεθόδου για την αντιμετώπιση των διαφόρων μορφών μετεγχειρητικής κοιλιοκήλης.

Επιλογή των ασθενών:

Η επιλογή των ασθενών που είναι κατάλληλοι υποψήφιοι για λαπαροσκοπική πλαστική αποκατάσταση μιας μετεγχειρητικής κοιλιοκήλης, θα πρέπει να γίνεται από εξειδικευμένο χειρουργό  και σε χειρουργικό κέντρο αναφοράς. Ασθενείς με κοιλιοκήλες μεσαίου μεγέθους (8 έως 12 εκ) και  της μέσης γραμμής, που δεν έρχονται σε επαφή με τη ξιφοειδή απόφυση του στέρνου ή την ηβική σύμφυση, αποτελούν τους ιδανικούς υποψήφιους για λαπαροσκοπική αποκατάσταση και μπορούν να πραγματοποιηθούν με μεγάλη ασφάλεια.

Κριτήρια αποκλεισμού της λαπαροσκοπικής μεθόδου για την αποκατάσταση των μετεγχειρητικών κοιλιοκηλών αποτελούν οι εξής περιπτώσεις:

• Ευμεγέθη χάσματα >10-15 εκ.
• Μικρά χάσματα (<3εκ.) τα οποία δεν απαιτούν τοποθέτηση πλέγματος.
• Χάσματα κοντά στην ξιφοειδή απόφυση και την ηβική σύμφυση.
• Συμφύσεις από προηγηθείσες επεμβάσεις που καθιστούν αδύνατη την ασφαλή προσπέλαση της περιτοναϊκής κοιλότητας.
• Υποτροπή μετεγχειρητικής κοιλιοκήλης μετά από ενδοπεριτοναϊκή τοποθέτηση πλέγματος.
• Η πραγματοποίηση στον ίδιο χρόνο επέμβασης που χρήζει ανοιχτής προσπέλασης.
• Ελκωτικές βλάβες του δέρματος που χρήζουν αποκατάστασης με μοσχεύματα.
• Η εξεσημασμένη παχυσαρκία ή προηγηθείσες επεμβάσεις που αλλοιώνουν την ανατομία της περιοχής της κήλης.

Πλεονεκτήματα της λαπαροσκοπικής μεθόδου αποκατάστασης μετεγχειρητικής κοιλιοκήλης:

Τα κυριότερα πλεονεκτήματα της λαπαροσκοπικής αποκατάστασης της κοιλιοκήλης είναι η αποφυγή της κινητοποίησης των δερματικών κρημνών (ισχαιμία χειλέων τραύματος, δημιουργία αιματωμάτων), ο μικρότερος εγχειρητικός χρόνος, ο μικρότερο εγχειρητικό τραύμα, η διατήρηση της ποιότητας των μυοαπονευρωτικών στοιχείων του κοιλιακού τοιχώματος, η δυνατότητα εύκολης εντόπισης και άλλων, μικρότερων χασμάτων στο κοιλιακό τοίχωμα καθώς και η αποφυγή τοποθέτησης παροχέτευσης κενού (κίνδυνος επιμόλυνσης του τραύματος). Συνοπτικά, η λαπαροσκοπική αποκατάσταση μιας μετεγχειρητικής κοιλιοκήλης έχει τα ακόλουθα πλεονεκτήματα:

1. Λιγότερο πόνο για τον ασθενή μετά την χειρουργική επέμβαση.
2. Ταχύτερος χρόνος αποκατάστασης, που έχει ως αποτέλεσμα την έγκαιρη επιστροφή στις καθημερινές δραστηριότητες.
3. Μικρότερος χειρουργικός χρόνος επέμβασης με όφελος για τον ασθενή.
4. Μικρότερο κίνδυνο προσβολής από ενδονοσοκομειακές λοιμώξεις.
5. Χαμηλότερο κίνδυνο αιμορραγίας κατά τη διάρκεια χειρουργικής της επέμβασης.
6. Δεν χρειάζονται νέες τομές για την αποκατάσταση άλλων κηλών αν ανακαλυφθούν κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης.

Περιγραφή της λαπαροσκοπικής τεχνικής για την αποκατάσταση μετεγχειρητικής κοιλιοκήλης:

1) Επιλογή θέσεων εισόδου των trocar. Η είσοδος του πρώτου trocar στην περιτοναϊκή κοιλότητα γίνεται με ανοικτή μέθοδο (Hasson). Οι θέσεις εισόδου των trocar θα πρέπει να βρίσκονται σε ικανή απόσταση από το εγγύς προς αυτά ψηλαφούμενο χείλος της κήλης, ώστε να υπάρχει ικανός χώρος για την καθήλωση του πλέγματος. Συνήθως επαρκούν 3 trocar, ένα 10-12mm για την είσοδο της κάμερας (30ο) και δύο των 5mm, για την είσοδο των εργαλείων κατά μήκος της πρόσθιας μασχαλιαίας γραμμής. Η θέση των trocar μπορεί να μεταβάλλεται ανάλογα με τη θέση της κήλης.

2) Συμφυσιόλυση – ανάταξη του σάκου. Μετά την έλεγχο των ενδοκοιλιακών σπλάχνων ακολουθεί η συμφυσιόλυση, η οποία θα πρέπει να γίνεται με ιδιαίτερη προσοχή και με τη χρήση κυρίως κυρτού ψαλιδιού υπερήχων. Η χρήση της διαθερμίας θα πρέπει να αποφεύγεται ή δυνατόν. Οι κινήσεις του χειρουργού μπορεί να υποβοηθηθούν με πίεση της κήλης εκ των έξω. Αφού αναγνωστούν τα όρια της κήλης θα πρέπει να παρασκευάζεται περιοχή τουλάχιστον 5 εκ. πέριξ του στομίου της κήλης για την τοποθέτηση του πλέγματος. Σε κήλες που εντοπίζονται πάνω από τον ομφαλό απαιτείται πολλές φορές η κινητοποίηση του στρογγύλου συνδέσμου του ήπατος από το κοιλιακό τοίχωμα, ενώ κάτω από τον ομφαλό αντίστοιχα η κινητοποίηση του μέσου ομφαλοκυστικού συνδέσμου (ουραχού). Ο κηλικός σάκος μπορεί να αποκολληθεί τις περισσότερες φορές με ασφάλεια από το υποδόριο και να αφαιρεθεί ή να καυτηριαστεί με σκοπό την αποφυγή ανάπτυξης μετεγχειρητικού υγρώματος.

3) Υπολογισμός του μεγέθους του πλέγματος. Με τη διατοιχωματική διεκβολή βελόνων προσδιορίζεται το εύρος του κηλικού χάσματος. Το σχήμα και το μέγεθος του πλέγματος επιλέγεται έτσι ώστε αυτό να επικαλύπτει τουλάχιστον 3-5 εκ. από τα άκρα του κηλικού στομίου. Κατά τη φάση αυτή είναι σημαντική για τον σωστό υπολογισμό του πλέγματος η μείωση της πίεσης του πνευμοπεριτοναίου.

4) Τοποθέτηση ραφών στις γωνίες του πλέγματος. Τοποθετούνται συνήθως τέσσερις ραφές αντίστοιχα προς το υψηλότερο, το κατωφερέστερο και τα δύο πιο πλάγια άκρα του πλέγματος. Στη συνέχεια το πλέγμα τυλίγεται γύρω από το μεγαλύτερο άξονά του και διεκβάλλεται μέσα από το trocar των 10-12mm. Ακολουθεί η έκπτυξη του πλέγματος ενδοπεριτοναϊκά και ο προσανατολισμός του με βάση τα ράμματα που έχουν προτοποθετηθεί σε αυτό.

5) Καθήλωση του πλέγματος με διατοιχωματικές ραφές. Στη συνέχεια καθηλώνεται το πλέγμα στο κοιλιακό τοίχωμα αντίστοιχα προς τα ράμματα που έχουν προτοποθετηθεί. Για το σκοπό αυτό διεκβάλεται διά του τοιχώματος ειδική βελόνη με αγκιστροειδές άκρο (Endoclose), η οποία συλλαμβάνει διαδοχικά τα δύο σκέλη του κάθε ράμματος. Ακολουθεί το δέσιμο των ραμμάτων αυτών επί της περιτονίας.

6) Επιπλέον σταθεροποίηση του πλέγματος με τη χρήση μεταλλικών αγκτήρων. Τελικά το πλέγμα καθηλώνεται στην τελική του θέση με τη χρήση διαφόρων τύπων μεταλλικών αγκτήρων σε απόσταση περίπου 1 εκ. ο ένας από τον άλλον και μάλιστα σε δύο κύκλους, έναν στην περιφέρεια του πλέγματος και έναν γύρω από την περιφέρεια του κηλικού στομίου. Δεν απαιτείται η τοποθέτηση παροχετεύσεων ενδοπεριτοναϊκά.

Επιπλοκές της λαπαροσκοπικής αποκατάστασης της μετεγχειρητικής κοιλιοκήλης

Οι κυριότερες επιπλοκές της λαπαροσκοπικής αποκατάστασης των κοιλιοκηλών είναι: 1) η δημιουργία υγρώματος, 2) ο τραυματισμός του εντερικού σωλήνα, 3) η μετεγχειρητική αιμορραγία, 4) η επιμόλυνση του πλέγματος και 5) η υποτροπή της κήλης.

1) Δημιουργία υγρώματος. Η δημιουργία υγρώματος μετά από λαπαροσκοπική τοποθέτηση πλέγματος είναι τόσο συχνή ώστε να μην θεωρείται πια επιπλοκή με την κλασσική έννοια του όρου. Σε υπερηχοτομογραφικό έλεγχο ασθενών μετά από λαπαροσκοπική αποκατάσταση κοιλιοκήλης φάνηκε ότι το 100% αυτών είχαν αναπτύξει κάποιου είδους ύγρωμα μετεγχειρητικά. Ωστόσο, το ύγρωμα αυτό λαμβάνει κλινική σημασία όταν: α) επιμένει πάνω από 6-8 εβδομάδες, β) προκαλεί συμπτώματα, όπως δυσφορία, έντονη ψηλαφητή διόγκωση ή και πόνο στον ασθενή και γ) όταν επιπλακεί από επιμόλυνση. Ως μέτρα πρόληψης για την μείωση της επίπτωσης του μετεγχειρητικού υγρώματος αποτελούν: α) η πλήρης εκτομή του κηλικού σάκου, β) η καυτηρίαση του σάκου με διαθερμία ή ψαλίδι υπερήχων, γ) η δημιουργία οπών στο πλέγμα (ιδίως όταν πρόκειται για μικροπορώδες πλέγμα) και δ) η καθήλωση του δέρματος στο πλέγμα αντίστοιχα προς το κέντρο του κηλικού σάκου. Ωστόσο καμία από τις μεθόδους αυτές δε φάνηκε να υπερέχει έναντι των άλλων ή να οδηγήσει σε σημαντική μείωση της επίπτωσης του υγρώματος. Το κυριότερο και απλούστερο μέσο πρόληψης αποτελεί η χρήση ζώνης κοιλίας για τις πρώτες 2-3 μετεγχειρητικές εβδομάδες. Η θεραπεία του εγκατεστημένου συμπτωματικού υγρώματος, εφόσον αυτό επιμένει (λιγότερο από 1% των ασθενών) συνίσταται στην παρακέντηση και αναρρόφησή του, η οποία θα πρέπει να γίνεται κάτω από αυστηρά άσηπτες συνθήκες έτσι ώστε να αποφευχθεί η επιμόλυνση. Σε κάθε περίπτωση θα πρέπει να γίνεται διαφορική διάγνωση από πρώιμη υποτροπή της κήλης.

2) Διάνοιξη του εντερικού σωλήνα. Θα πρέπει να γίνει διάκριση ανάμεσα στις περιπτώσεις εκείνες, στις οποίες διαπιστώνεται διεγχειρητικά κάκωση του εντερικού σωλήνα και σε εκείνες στις οποίες η επιπλοκή εκδηλώνεται μετεγχειρητικά με σημεία περιτονίτιδας. Σε περίπτωση διάνοιξης του  λεπτού εντέρου, ο χειρουργός έχει την επιλογή να αποκαταστήσει τη διαφυγή λαπαροσκοπικά και εφόσον δεν έχει συμβεί έξοδος εντερικού περιεχομένου στην περιτοναϊκή κοιλότητα να ολοκληρώσει την επέμβαση λαπαροσκοπικά. Σε αντίθετη περίπτωση θα πρέπει να ακολουθήσει μετατροπή σε ανοικτή επέμβαση. Σε περίπτωση διάνοιξης του παχέος εντέρου θα πρέπει να ακολουθεί υποχρεωτικά μετατροπή σε ανοικτή επέμβαση και αποφυγή εμφύτευσης συνθετικού πλέγματος. Εναλλακτικά προτείνεται, η αποκατάσταση της βλάβης του εντέρου, ο τερματισμός της επέμβασης και η επάνοδος λαπαροσκοπικά σε δεύτερο χρόνο με σκοπό την αποκατάσταση του ελλείμματος λαπαροσκοπικά, πρωτού δημιουργηθούν στερεές συμφύσεις ενδοπεριτοναϊκά. Στη δεύτερη περίπτωση, της καθυστερημένης διάγνωσης, (η οποία οφείλεται είτε σε τραυματισμό που διέλαθε δεγχειρητικά είτε σε θερμική βλάβη του εντερικού σωλήνα) ο ασθενής οδηγείται στο χειρουργείο, όπου με ανοικτή προσπέλαση αποκαθίσταται η βλάβη και ανάλογα με το βαθμό επιμόλυνσης της περιτοναϊκής κοιλότητας από εντερικό περιεχόμενο αφαιρείται ή όχι το πλέγμα.

3) Αιμορραγία. Αυτή μπορεί να προέρχεται από τραυματισμό ενδοκοιλιακών σπλάχνων ή από τις θέσεις εισόδου των trocar (πιθανή κάκωση της κάτω επιγαστρίου αρτηρίας και φλέβας). Σε κάθε περίπτωση η μη τοποθέτηση παροχέτευσης θα πρέπει να ακολουθείται από υψηλό δείκτη κλινικής υποψίας ώστε η επιπλοκή αυτή να διαπιστώνεται και να αντιμετωπίζεται έγκαιρα.

4) Επιμόλυνση του πλέγματος. Η επιπλοκή αυτή είναι ιδιαίτερα σπάνια, και ακόμη σπανιότερα οδηγεί στην αφαίρεση του πλέγματος. Μία διεγχειρητική δόση αντιβίωσης είναι αρκετή για την πρόληψη της επιπλοκής. Επίσης, σημαντική θεωρείται η αποφυγή της επαφής του πλέγματος με το δέρμα πριν την διεκβολή του μέσω του trocar.

5) Υποτροπή της κήλης. Τα ποσοστά υποτροπής της κήλης μετά από λαπαροσκοπική αποκατάσταση κυμαίνονται από 2-10%. Ως κύριες αιτίες υποτροπής έχουν επιβεβαιωθεί α) η μη επαρκής επικάλυψη του ελλείμματος από το πλέγμα (τουλάχιστον 3-5 εκ.), β) η απουσία διατοιχωματικών ραφών στήριξης του πλέγματος ιδιαίτερα στα πλέγματα e-PTFE, γ) η ανεπαρκής καθήλωση του πλέγματος με τους μεταλλικούς αγκτήρες και δ) η επιμόλυνση του πλέγματος.

Η τεχνική του διαχωρισμού των στοιχείων για την αποκατάσταση μετεγχειρητικής κοιλιοκήλης (abdominal components separation technique)

Η τεχνική διαχωρισμού των στοιχείων χρησιμοποιείται σε μεγάλες μετεγχειρητικές κοιλιοκήλες όπου το χάσμα είναι δύσκολο να καλυφθεί με τεχνική χωρίς τάση. Η τεχνική περιγράφεται ως ακολούθως:

Το δέρμα και το υποδόριο διαχωρίζονται από το πρόσθιο πέταλο της θήκης του ορθού κοιλιακού και την απονεύρωση του έξω λοξού προς τα πλάγια (Α). Η απονεύρωση του έξω λοξού διατέμνεται κατά τον επιμήκη άξονα περίπου 1-2 εκ. πλάγια από το έξω χείλος της θήκης του ορθού. Ακολούθως, εκτελείται διαχωρισμός του έξω κοιλιακού μυός από τον έσω, έως το επίπεδο της οπίσθιας μασχαλιαίας γραμμής (Β).  Μπορεί να  γίνει, επίσης, διαχωρισμός του ορθού κοιλιακού από το απονευρωτικό του πέταλο με διατομή κατά τον επιμήκη άξονα του οπισθίου πετάλου της θήκης του ορθού κοιλιακού (Γ) για να επιτευχθεί   συρραφή της περιτονίας χωρίς τάση με ράμμα  PDS. Η τεχνική αυτή επιτρέπει, σε μεγάλο βαθμό, την ελάττωση της τάσης συμπλησίασης του ορθού κοιλιακού μυός. Τέλος γίνεται τοποθέτηση παροχετεύσεων και συρραφή του τραύματος.

Τα ποσοστά υποτροπής της μεθόδου, μετά 15 μήνες παρακολούθησης έφταναν το 32%.  Αυτά τα υψηλά ποσοστά υποτροπών επέβαλαν την τοποθέτηση πλέγματος ανάμεσα στα δύο άκρα διατομής των έξω λοξών μυών. Η πρακτική αυτή υιοθετήθηκε πλήρως και οι περισσότεροι χειρουργοί ακολουθούν την τακτική ενίσχυσης του τοιχώματος με πλέγμα και συρραφή με μη απορροφήσημο συνεχόμενο ράμμα, σε ακολουθία 12-3, 6-9, 3-6, 9-12 για να επιτευχθεί βέλτιστη τοποθέτηση του πλέγματος.

Το πλέγμα μπορεί επίσης να τοποθετηθεί και στον προπεριτοναϊκό χώρο, μπροστά από το περιτόναιο και πίσω από τον ορθό κοιλιακό μύ με επικάλυψη τουλάχιστον 5εκ.. Σε σχέση με το είδος του πλέγματος φαίνεται ότι το PTFE παρουσιάζει μεγαλύτερη αντίσταση σε φλεγμονές, αλλά αν όμως εκδηλωθεί φλεγμονή είναι αναγκαία η αφαίρεσή του.

Τεχνικές αποκατάστασης «δύσκολων» μετεγχειρητικών κοιλιοκηλών

Η πρόοδος της αναισθησίας και η αύξηση του αριθμού αλλά και της δυσκολίας των εγχειρητικών επεμβάσεων, οδήγησε σε ταυτόχρονη αύξηση του αριθμού των μετεγχειρητικών κοιλιοκηλών. Μεταξύ αυτών των πολυάριθμων μετεγχειρητικών κοιλιοκηλών, κάποιες χαρακτηρίζονται ως «δύσκολες». Ο δείκτης δυσκολίας αποτελεί έναν κατ’ εξοχήν υποκειμενικό παράγοντα, αφού εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από την εμπειρία και την ικανότητα του εκάστοτε χειρουργού, αλλά και από τα μέσα τα οποία έχει στη διάθεσή του για την αντιμετώπιση της κήλης, όπως τα εξειδικευμένα προσθετικά υλικά. Εάν θα μπορούσαμε να κατηγοριοποιήσουμε, τις «δύσκολες» μετεγχειρητικές κοιλιοκήλες, θα τολμούσαμε να το κάνουμε ως εξής: α) ανάλογα με την ανατομική τους θέση, β) ανάλογα με το μέγεθος, γ) ανάλογα με το εγχειρητικό περιβάλλον (παρουσία σήψης) και δ) ως απόρροια της «ανοικτής κοιλίας».

Ανάλογα με την ανατομική τους θέση οι «δύσκολες» μετεγχειρητικές κοιλιοκήλες μπορούν να καταταχθούν στις παραστομιακές, στις περινεϊκές, στις υπερηβικές, τις υποξιφοειδικές, στις κήλες κάτω από τα υποχόνδρια και στις κήλες μετά από νεφρεκτομή.

Σε όλες τις παραπάνω κατηγορίες ο στόχος είναι, όπως ακριβώς και στις πιο απλές κήλες, η αποκατάσταση του ελλείμματος του κοιλιακού τοιχώματος, η εξασφάλιση δυναμικής υποστήριξης, η προστασία των ενδοπεριτοναϊκών ανατομικών δομών και τέλος, η επίτευξη ενός καλού αποτελέσματος σε βάθος χρόνου, με ταυτόχρονη ελαχιστοποίηση του αριθμού των επιπλοκών.

Παραστομιακές

Αφορούν σε κήλες του κοιλιακού τοιχώματος στα σημεία εξόδου του εντερικού κολοβώματος και δημιουργίας τελικής εντεροστομίας. Η συχνότητα εμφάνισης φθάνει το 50% και είναι παρόμοια στις κολοστομίες και τις ειλεοστομίες. Το γεγονός που προβληματίζει είναι τα υψηλά ποσοστά υποτροπής μετά από χειρουργική αποκατάσταση, τα οποία αγγίζουν το 86%. Από το σύνολο των ασθενών που παρουσιάζουν παραστομιακή κήλη, το 70% θα οδηγηθεί στο χειρουργείο, ενώ η υποτροπή μετά από πρωτογενή συρραφή φθάνει το 50-70%. Μετά από μετάθεση της στομίας, η πιθανότητα υποτροπής παραμένει η ίδια.

Ο μόνος σίγουρος τρόπος αντιμετώπισης του προβλήματος της υψηλής υποτροπής είναι η πρόληψη της εμφάνισης της παραστομιακής κήλης. Αυτό επιτυγχάνεται δια της εξόδου του εντερικού κολοβώματος δια του ορθού κοιλιακού μυός (υποτροπή 3%, έναντι 22% σε περιπτώσεις στις οποίες το κολόβωμα διεκβάλλεται παραορθικά. Στην περίπτωση κατά την οποία ο χειρουργός έχει να αντιμετωπίσει μια παραστομιακή κοιλιοκήλη, το κάνει κατά τις κλασικές αρχές και την κρίση του, ανάλογα με το περιστατικό. Έτσι, μπορεί να επιλέξει την πρωτογενή σύγκλειση, η οποία δεν προτείνεται, ή να τοποθετήσει πλέγμα πολυπροπυλενίου onlay, ή διπλής όψεως sublay. Μπορεί επίσης, να μεταθέσει τη στομία σε άλλο σημείο της κοιλιακής χώρας και κατά προτίμηση στην αντίθετη πλευρά δια του ορθού κοιλιακού μυός.

Περινεϊκές

Οι περινεϊκές μετεγχειρητικές κοιλιοκήλες, εμφανίζονται κυρίως μετά από ευρείες περινεϊκές εκτομές. Η συχνότητα εμφάνισης είναι μικρή, αλλά η δυσκολία της αποκατάστασης μεγάλη. Επιβαρυντικός παράγοντας θεωρείται η προηγηθείσα ακτινοβολία της περιοχής. Η αποκατάσταση η οποία προτείνεται είναι οι μετατοπιστικοί κρημνοί ή ο μυοδερματικός κρημνός ορθού κοιλιακού μυός, ο οποίος προϋποθέτει κοιλιακή και περινεϊκή προσέγγιση. Στη δεύτερη περίπτωση η αποκατάσταση του ελλείμματος στο κοιλιακό τοίχωμα, μετά τη μετατόπιση του κρημνού, επιτυγχάνεται με τη χρήση πλέγματος πολυπροπυλενίου.

 

Υπερηβικές

Οι υπερηβικές  κήλες συμπεριλαμβάνονται στις δύσκολες μετεγχειρητικές κήλες εξαιτίας των ιδαιτεροτήτων που παρουσιάζουν. Συνήθως έχουν προηγηθεί πολλαπλά χειρουργεία στην περιοχή, όπως προστατεκτομή, ή λαπαροτομία για εντερικές ή γυναικολογικές παθήσεις. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα την όχι καλή κατάσταση του κοιλιακού τοιχώματος, όπως επίσης και την ύπαρξη ισχυρών και πολυάριθμων συμφύσεων στην περιοχή. Η ανατομική παρασκευή περιλαμβάνει την προσπέλαση στο χώρο του Retzius, με κινητοποίηση της ουροδόχου κύστεως και καθήλωση του πλέγματος σε δύσκολες περιοχές με οστικές, αγγειακές και νευρικές δομές. Το πλέγμα πρέπει να τοποθετείται ενδοπεριτοναϊκά και να καθηλώνεται στο ηβικό οστούν και στους συνδέσμους του Cooper. Η υποτροπή φθάνει το 10%. Σε περίπτωση υποτροπής και κακής ποιότητας των ιστών της περιοχής, μπορούν να χρησιμοποιηθούν μετακινούμενοι κρημνοί.

Υποξιφοειδικές

Αποτελούν δύσκολες στην αποκατάστασή τους μετεγχειρητικές κήλες, οι οποίες αυξήθηκαν τα τελευταία χρόνια, μετά τη ραγδαία αύξηση του αριθμού των επεμβάσεων ανοιχτής καρδιάς. Εμφανίζουν υψηλά ποσοστά υποτροπής. Η πρόληψη και σε αυτή την περίπτωση φαίνεται να είναι ο μόνος τρόπος ασφαλούς αντιμετώπισης. Επιτυγχάνεται με παραλλαγή της στερνοτομής και διενέργεια παραξιφοειδικής τομής, με ενισχυτικές ραφές στην περιοχή της ξιφοειδούς απόφυσης και με την προληπτική χρήση πλέγματος.

Κήλες κάτω από τα υποχόνδρια

Αφορούν κυρίως σε μετεγχειρητικές κήλες μετά από Kocher τομές. Η δυσκολία στην αποκατάστασή τους έγκειται στο γεγονός της γειτνίασης με τα πλευρικά τόξα και στο ότι οι πλάγιοι κοιλιακοί μύες δεν παρέχουν αρκετή δυναμική υποστήριξη αποκατάστασης. Για την αποκατάσταση προτείνεται η τοποθέτηση πλέγματος διπλής όψης, ενδοπεριτοναϊκά, ή προπεριτοναϊκά, με στήριξη της μιας πλευράς του στο πλευρικό τόξο.

Κήλες μετά νεφρεκτομή

Αποτελούν δύσκολες στην αποκατάστασή τους κήλες, εξαιτίας της ανατομικής τους θέσεως και της γειτνίασής τους με οστικές δομές. Προτείνονται δυο προσπελάσεις: η ανοιχτή πρόσθια και η λαπαροσκοπική. Κατά την πρώτη και με τον ασθενή σε πλάγια θέση, εκτελείται ευρεία παρασκευή της ανατομικής περιοχής, από τη λαγόνιο ακρολοφία έως τη 12^η πλευρά. Προτιμάται η τοποθέτηση πλέγματος πολυπροπυλενίου προπεριτοναϊκά. Λαπαροσκοπικά, συνήθως προτιμάται η ενδοπεριτοναϊκή προσπέλαση, με καθήλωση του πλέγματος στο πλευρικό τόξο άνωθεν, στο περιόστεο του λαγονίου οστού κάτωθεν, στους μύες της σπονδυλικής στήλης κεντρικά και στην περιτονία του έξω λοξού πλαγίως.

Γιγαντιαίες μετεγχειρητικές κοιλιοκήλες

Ως τέτοιες ορίζονται οι κοιλιοκήλες, των οποίων η εγκάρσια διάμετρος υπερβαίνει τα 10 εκατοστά. Απαραίτητη προϋπόθεση για την αντιμετώπισή τους, είναι ο χειρουργός να έχει σφαιρική γνώση όλων των εγχειρητικών τεχνικών, καθώς και των προσθετικών υλικών αποκατάστασης των ελλειμμάτων του κοιλιακού τοιχώματος. Ο χειρουργός έχει να διαχειριστεί πολύ σοβαρά προβλήματα, όπως η κακή κατάσταση των ανατομικών δομών του κοιλιακού τοιχώματος, η απώλεια ικανοποιητικού ενδοκοιλιακού χώρου για την ανάταξη των σπλάγχνων και τα πολλαπλά συμπαραμαρτούντα προβλήματα των ασθενών.

Εκτός από τις βασικές αρχές αντιμετώπισης των μετεγχειρητικών κοιλιοκηλών, κύριος στόχος στις γιγαντιαίες κοιλιοκήλες είναι η αποκατάσταση του κοιλιακού τοιχώματος χωρίς τάση και η διατήρηση της κοιλιακής διαμέτρου προς αποφυγή του συνδρόμου του κοιλιακού διαμερίσματος.

Σηπτικό εγχειρητικό περιβάλλον

Σε αυτή την κατηγορία συμπεριλαμβάνονται οι προγραμματισμένες και οι επείγουσες κοιλιοκήλες, των οποίων η αποκατάσταση εκτελείται σε σηπτικό περιβάλλον (κολεκτομή, εντερικό συρίγγιο, ενδοπεριτοναϊκό απόστημα). Η τοποθέτηση μη απορροφήσιμου πλέγματος σε σηπτικό περιβάλλον δεν αποτελεί ενδεδειγμένη χειρουργική ενέργεια. Για την αποκατάσταση ελλειμμάτων του κοιλιακού τοιχώματος σε επιμολυσμένο ή σηπτικό περιβάλλον, προτείνεται η αποκατάσταση σε πολλά στάδια, ή η αποκατάσταση σε ένα στάδιο με την τεχνική του διαχωρισμού των ανατομικών δομών του κοιλιακού τοιχώματος, με ή χωρίς τη χρήση βιολογικού προσθετικού υλικού.

Μετεγχειρητικές κοιλιοκήλες ως απόρροια της «ανοικτής κοιλίας»

Η τεχνική της «ανοικτής κοιλίας» εφαρμόζεται ως πρόληψη ή αντιμετώπιση του συνδρόμου του κοιλιακού διαμερίσματος, ή σε καταστάσεις όπως η βαριά περιτονίτιδα, η παγκρεατίτιδα, ή η εντερική ισχαιμία, στις οποίες προβλέπεται προγραμματισμένη επανεπέμβαση. Ένα μεγάλο μέρος της αποκατάστασης έχει να κάνει με τεράστιες κοιλιοκήλες. Πάντοτε με γνώμονα την τελική αποκατάσταση της ανοικτής κοιλίας, το σημαντικότερο πλεονέκτημα είναι η διατήρηση των περιτονιών του κοιλιακού τοιχώματος. Δύο σημαντικά μειονεκτήματα, αποτελούν η μείωση της χωρητικότητας της κοιλίας και το γιγαντιαίο μέγεθος των κοιλιοκηλών που καταλείπει. Επίσης, σημαντικό προγνωστικό παράγοντα αποτελούν επιπλοκές της ανοικτής κοιλίας, όπως τα εντεροδερματικά συρίγγια.

Ο θεράπων χειρουργός, πρέπει να έχει από την αρχή στο μυαλό του και να προσχεδιάσει το τέλος και την τελική αποκατάσταση. Απαραίτητη προϋπόθεση είναι η εμπειρία και η καλή ενημέρωση του χειρουργού, ως προς τη διαχείριση της ανοικτής κοιλίας και η σωστή συνεκτίμηση των διαθέσιμων μέσων του χειρουργείου και των συνοδών παθήσεων του ασθενούς. Δεν υπάρχει καμία ιδανική μέθοδος διαχείρισης της ανοικτής κοιλίας. Ανάλογα με την περίπτωση μπορούν να χρησιμοποιηθούν για την προσωρινή σύγκλειση της κοιλίας κομπρέσες, μη απορροφήσιμο πλέγμα διπλής όψεως, απορροφήσιμο πλέγμα, πλαστικό επικάλυμμα με zipper. Όλα τα παραπάνω χρησιμοποιούνται για 5-15 ημέρες και επανεκτιμάται η κοιλία. Εάν δεν είναι δυνατή η οριστική σύγκλειση, τότε τοποθετείται δερματικό μόσχευμα και προγραμματίζεται σε δεύτερο χρόνο, μετά από 6-12 μήνες, η τελική αντιμετώπιση της κοιλιοκήλης.

Στην αντιμετώπιση αυτής της προγραμματισμένης κοιλιοκήλης, προτείνεται κατά κύριο λόγο η τεχνική του διαχωρισμού των ανατομικών δομών της κοιλιακής χώρας (abdominal components separation technique). Για την αντιμετώπιση των συγκεκριμένων κοιλιοκηλών, προτείνεται επίσης, η εκτέλεση και χρήση μυοδερματικών κρημνών, μισχωτών ή ελεύθερων. Οι τελευταίοι αποτελούν την τελική λύση στη φαρέτρα του χειρουργού, αφού χρησιμοποιούνται όταν οι ιστοί του κοιλιακού τοιχώματος είναι κατεστραμμένοι, ή όταν οι μισχωτοί κρημνοί δε φθάνουν λόγω αποστάσεως ή μεγέθους. Οι κρημνοί που χρησιμοποιούνται συνήθως είναι του τείνοντος την πλατιά περιτονία για την κάτω κοιλία και ο πλατύς ραχιαίος για ελλείμματα της άνω κοιλίας.