Η σύγχρονη τεχνολογία έχει εισβάλλει εντυπωσιακά στην τρέχουσα κλινική πράξη και η ιατρική επιστήμη τείνει να γίνει περισσότερο τεχνοκρατική. Αυτή είναι η κατάκτηση και, ταυτόχρονα, αυτός είναι και ο κίνδυνος.
Η θεαματική εξέλιξη της ιατροτεχνολογίας εισήγαγε πολύπλοκες συσκευές και σύνθετες διαγνωστικές μεθόδους, όπως είναι οι υπέρηχοι, οι ενδοσκοπήσεις, η αξονική και μαγνητική τομογραφία, οι οποίες παρέχουν σημαίνουσες πληροφορίες και υποβοηθούν τους λειτουργούς υγείας στη διάγνωση. Αναπόδραστα, όλο και περισσότερο ήλθε συνεπίκουρη στο διαγνωστικό έργο του γιατρού η συμβολή ποικίλων καινοτόμων εργαστηριακών μεθόδων. Το γεγονός αυτό δημιούργησε την εντύπωση ότι η κλινική εξέταση δεν είναι πλέον απαραίτητη προϋπόθεση για την οριστικοποίηση της διάγνωσης. Τίποτα περισσότερο εσφαλμένο από αυτό!
Οι αυξημένες ευθύνες του σύγχρονου γιατρού απορρέουν από τις αυξημένες δυνατότητες να ωφελήσει αλλά και να βλάψει. Η εκμετάλλευση της τεχνολογικής προόδου για το καλό των ασθενών εναπόκειται στις γνώσεις και την ευθυκρισία του. Σε τελική ανάλυση η τεχνολογία εξακολουθεί να βασίζεται στις απέραντες ικανότητες του ανθρώπινου εγκεφάλου, τις οποίες απλά πολλαπλασιάζει.
Η χρήση των παρακλινικών διαγνωστικών μεθόδων και του εργαστηρίου θα πρέπει να γίνεται με φειδώ και δε θα πρέπει να αποστασιοποιούνται από την κριτική κλινική σκέψη, γιατί διαφορετικά τείνουν να επιφέρουν σύγχυση, θέτοντας ακόμα και σε κίνδυνο τη ζωή του ασθενή. Είναι επιτακτικό να ενστερνιστεί ο γιατρός ότι οι εργαστηριακές εξετάσεις δεν μπορούν να υποκαταστήσουν την κλινική εκτίμηση και κρίση.
Από το πλήθος των καινοτόμων εργαστηριακών εξετάσεων επιλέγονται εκείνες που εκτιμιέται ότι θα επηρεάσουν προς την σωστή κατεύθυνση τη διάγνωση της αιτίας του κοιλιακού πόνου. Η αλόγιστη και άσκοπη χρήση του εργαστηρίου αμβλύνει την κλινική σκέψη, αποτελεί σπατάλη πολύτιμου χρόνου και υποβάλλει τον ασθενή σε περιττή καταπόνηση.
Πάντως, η κλινική ωριμότητα του εξεταστή έγκειται στην άριστη εκμετάλλευση της οικονομίας των διαγνωστικών μεθόδων, την οποία επιβάλλει η κρισιμότητα της κατάστασης του πάσχοντος. Και βέβαια, το κλειδί για την αίσια έκβαση των ασθενών με κοιλιαλγία είναι να χειρουργούνται έγκαιρα, όταν αυτό είναι αναγκαίο και να μην καθυστερεί η επέμβαση για χάρη οποιασδήποτε διαγνωστικής πράξης.
Σε πολλά νοσηλευτικά κέντρα συνηθίζεται, αμέσως μετά την προσέλευση των ασθενών, να ακολουθούνται προκαθορισμένοι αλγόριθμοι κατά την εργαστηριακή και ακτινολογική διερεύνηση. Σαν αποτέλεσμα, οι ασθενείς υποβάλλονται σε πολλές περιττές, πλεονάζουσες, πολυδάπανες και μερικές φορές αποπλανητικές εξετάσεις, χωρίς να λαμβάνεται υπόψη το ιατρικό ιστορικό και η κλινική εξέταση του ασθενή. Η πρακτική να παραγγέλλονται προδιαγεγραμμένες εξετάσεις, προτού ο ασθενής εξεταστεί από το γιατρό και ενημερωθεί για το ατομικό αναμνηστικό είναι καταδικαστέα, γιατί μπορεί να οδηγήσει σε παράλογα και επικίνδυνα ιατρικά συμπεράσματα.
Επίσης, είναι φρόνιμο κατά την επιλογή των εργαστηριακών εξετάσεων να λαμβάνονται υπόψη το συνολικό όφελος για τον ασθενή, η διαγνωστική ευαισθησία και ειδικότητα της κάθε μιας ως προς την ανάδειξη της υποκείμενης παθολογίας, ο κίνδυνος που εγκυμονεί η καθυστέρηση για την υλοποίηση και, βέβαια, το τελικό κόστος.
Αιματολογικές και βιοχημικές εξετάσεις
Ο εργαστηριακός έλεγχος πρώτης γραμμής που παραγγέλνεται αμέσως μετά την αρχική εκτίμηση του ασθενή με κοιλιακό πόνο περιλαμβάνει τα ακόλουθα: γενική εξέταση αίματος, αέρια αίματος, γλυκόζη, ουρία, κρεατινίνη, CRP, ΤΚΕ, ηλεκτρολύτες, αμυλάση, λιπάση, έλεγχο της ηπατικής βιοχημείας, τροπονίνη, έλεγχο της πηκτικότητας, γενική ούρων και δοκιμασία κύησης. Επιπρόσθετα, σε ασθενείς με οξεία αιμορραγία ζητείται από το εργαστήριο η ομάδα αίματος, ο παράγοντας Rhesus και διασταύρωση για επαρκή ποσότητα αίματος, ώστε να μεταγγισθεί ο άρρωστος, εφόσον η πτώση του αιματοκρίτη είναι απειλητική για τη ζωή ή προκειμένου να υποβληθεί σε επείγουσα εγχείρηση, εάν κριθεί ότι αυτή αποτελεί την ενδεδειγμένη θεραπεία.
Η ταχύτητα καθίζησης των ερυθρών αιμοσφαιρίων (ΤΚΕ), η οποία συχνά αυξάνεται μη ειδικά στον οξύ κοιλιακό πόνο έχει περιορισμένη διαγνωστική αξία, πάντως οι φυσιολογικές τιμές δεν αποκλείουν σοβαρή χειρουργική νόσο.
Η γενική εξέταση αίματος συμβάλλει ουσιαστικά στη διαφορική διάγνωση του οξέος κοιλιακού πόνου. Η αιμοσφαιρίνη, ο αιματοκρίτης, τα λευκά αιμοσφαίρια, καθώς και ο λευκοκυτταρικός τύπος παρέχουν πολύτιμες πληροφορίες. Χαμηλός αιματοκρίτης με φυσιολογική μορφολογία των ερυθρών αιμοσφαιρίων απαντά στην οξεία αιμορραγία, ενώ χαμηλός αιματοκρίτης που συνοδεύεται από υποχρωμία υποδηλώνει χρόνια απώλεια αίματος και εγείρει την υπόνοια νεοπλάσματος του πεπτικού σωλήνα.
Η προοδευτικά αυξανομένη λευκοκυττάρωση (>13,ΟΟΟ/μΙ) και η λευκοπενία < 5,ΟΟΟ/μΙ) αποτελούν ενδείξεις βαριάς λοίμωξης. Ο λευκοκυτταρικός τύπος πρέπει να επανελέγχεται, καθώς τα αυξημένα ουδετερόφιλα (αριστερή στροφή) εμφαίνουν λοίμωξη, ακόμα και όταν ο αριθμός των λευκών αιμοσφαιρίων βρίσκεται σε φυσιολογικά όρια. Η περιτονίτιδα, η οξεία σκωληκοειδίτιδα, η χολαγγειίτιδα, η εκκολπωματίτιδα, η σαλπιγγίτιδα και η λοιμώδης γαστρεντερίτιδα χαρακτηρίζονται από αύξηση των ουδετερόφιλων λευκών αιμοσφαιρίων. Ειδικά στην οξεία πυελονεφρίτιδα μπορεί να παρατηρηθούν στο περιφερικό αίμα και άωρες μορφές λευκών αιμοσφαιρίων (λευχαιµοειδής αντίδραση).
Θα πρέπει να σημειωθεί ότι ο φυσιολογικός αριθμός λευκών αιμοσφαιρίων δεν αποκλείει την οξεία σκωληκοειδίτιδα. Επίσης, αύξηση του αριθμού των λευκών αιμοσφαιρίων δυνατόν να παρατηρηθεί και σε κωλικό του νεφρού.
Τα επίπεδα των ηλεκτρολυτών, της ουρίας και της κρεατινίνης είναι σημαντικά στοιχεία, ιδιαίτερα στην υποογκαιµία (π.χ. εξαιτίας shock, εμέτων ή διαρροιών). Τα επίπεδα της κρεατινίνης θεωρούνται αναγκαία προϋπόθεση πριν από τις απεικονιστικές εξετάσεις, στις οποίες απαιτείται η ενδοφλέβια χορήγηση σκιαγόνων ουσιών, λόγω πιθανής νεφρικής βλάβης.
Ποικίλου βαθμού ηλεκτρολυτικέςδιαταραχές (κάλιο, νάτριο) απαντούν σε ασθενείς με πολλούς εμέτους, διάρροιες και ειλεό. Αύξηση του σακχάρουτου αίματος (>300 mg/dl) με σύγχρονη ανεύρεση κετονικών σωμάτων στα ούρα χαρακτηρίζουν τη διαβητική οξέωση. Ουραιμία απαντάται στην οξεία αιμορραγία από το ανώτερο πεπτικό σύστημα, σε αφυδάτωση και στη νεφρική ανεπάρκεια.
Οι τιμές των αερίων στο αρτηριακό αίμα και του γαλακτικού οξέος πρέπει να αξιολογούνται σχολαστικά σε ασθενείς με υπόταση, γενικευμένη περιτονίτιδα, παγκρεατίτιδα, πιθανή ισχαιμία εντέρου και σηψαιμία. Αυξημένα επίπεδα γαλακτικού οξέος στον ορό του αίματος απαντάται σε εντερική ισχαιμία, λόγω του αναερόβιου μεταβολισμού. Όμως, το εύρημα αυτό δεν είναι ειδικό, γιατί παρατηρείται και σε άλλες κλινικές καταστάσεις όπως είναι η αφυδάτωση, η λήψη κοκαΐνης και η ηπατική βλάβη. Η ανύποπτη και μη αναμενόμενη μεταβολική οξέωση μπορεί να αποτελεί την πρώτη και μοναδική εργαστηριακή ένδειξη υποβόσκουσας σοβαρής νόσου.
Σε ασθενείς με νόσο του ήπατος και των χοληφόρων οι εξετάσεις ελέγχου της ηπατικής λειτουργίας (χολερυθρίνη ορού, αλκαλική φωσφατάση, ασπαρτική και αλανινική αμινοτρανσφεράση, αλβουμίνη και σφαιρίνη) είναι εξαιρετικά χρήσιμες στη διάκριση των παθολογικών από τις χειρουργικές ηπατικές διαταραχές και στην αποτίμηση της βαρύτητας της παρεγχυματικής βλάβης. Ήπια αύξηση της χολερυθρίνηςκαι των τρανσαμινασώνανευρίσκεται σε κάθε ασθενή που πάσχει από βαριά ενδοκοιλιακή φλεγμονή (σήψη). Μεγάλη όμως αύξηση της χολερυθρίνης και των τρανσαμινασών (>500 IU) απαντάται σε ασθενείς με οξεία ηπατοκυτταρική βλάβη ή απόφραξη των χοληφόρων.
Η αυξημένη τιμή της αμυλάσης του ορού και ειδικά της λιπάσης θεμελιώνουν τη διάγνωση της οξείας παγκρεατίτιδας. Τιμές αμυλάσης αίματος >1000 IU είναι διαγνωστικές οξείας παγκρεατίτιδας. Η τιμή της λιπάσης είναι περισσότερο ειδική για την παγκρεατίτιδα. Ήπια αύξηση της αμυλάσης του αίματος(>500 IU), αλλά και των ούρων μπορεί να βρεθεί σε οξεία χολοκυστίτιδα και σε ισχαιμία του εντέρου. Η αύξηση της αμυλάσης του αίματος μπορεί να διαρκέσει λίγες μόνο ώρες και γι’ αυτό τιμές <1000 IU δεν αποκλείουν την οξεία παγκρεατίτιδα. Αντίθετα, η αύξηση της αμυλάσης των ούρων διαρκεί 1-2 εικοσιτετράωρα. Επειδή η αμυλάση αποβάλλεται με τα ούρα, απαιτείται προσοχή στην ερμηνεία της υπεραμυλασαιμίας σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια. Μέτρια αυξημένες τιμές αμυλάσης πρέπει να ερμηνεύονται με προσοχή, επειδή οι μικρές αποκλίσεις συχνά συνοδεύουν την εντερική ισχαιμία, τη συστραφείσα κύστη ωοθήκης, τη διάτρηση του πεπτικού έλκους, τη διάτρηση του εντέρου, τη παρωτίτιδα και τη χρήση μορφίνης.
Η μέτρηση της χοριακής γοναδοτροπίνης (β-HCG) στον ορό πραγματοποιείται σε όλα τα εργαστήρια αντί της εξέτασης στα ούρα. Η εξέταση αυτή θα πρέπει να εκτελείται αδιακρίτως σε όλες τις γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας με οξύ κοιλιακό πόνο.
Ακτινολογικές εξετάσεις
Οι καταιγιστικές εξελίξεις στο χώρο των ακτινολογικών απεικονίσεων έχουν καταστήσει τις εξετάσεις αυτές πολύτιμο αρωγό στη διάγνωση και τη θεραπεία των παθήσεων του οξέος κοιλιακού πόνου. Είναι επιτακτικό ο σύγχρονος χειρουργός, που είναι επιφορτισμένος με την ευθύνη της περίθαλψης του ασθενή με οξύ κοιλιακό πόνο, να βλέπει και να αξιολογεί μόνος του τις απεικονιστικές εξετάσεις. Πολύ συχνά, ασθενείς με οξύ κοιλιακό πόνο μετά από κοιλιακό τραύμα υψηλής βαρύτητας οδηγούνται επειγόντως στο χειρουργείο, χωρίς απολύτως καμία επιβεβαιωτική απεικόνιση.
Ο απεικονιστικός έλεγχος κατέχει πρωτεύοντα ρόλο στις περιπτώσεις εκείνες όπου η διάγνωση δεν είναι σαφής και απαιτείται διεξοδικότερος έλεγχος, προκειμένου να στοιχειοθετηθεί με μεγαλύτερη ακρίβεια η πάθηση, η οποία σχετίζεται με τον οξύ κοιλιακό πόνο. Έτσι αναζητείται η ύπαρξη αέρα, συλλογών, απόφραξης, φλεγμονής ή ισχαιμίας.
Ο απεικονιστικός έλεγχος στην αρχή περιλαμβάνει την απλή ακτινογραφία κοιλιάς και θώρακα. Μετά γίνεται το υπερηχογράφημα της κοιλιάς, με το οποίο εξετάζονται τα συμπαγή όργανα (ήπαρ, σπλήνας, πάγκρεας, νεφροί), τα χοληφόρα, τα μεγάλα αγγεία (αορτή) και για τις γυναίκες τα έσω γεννητικά όργανα. Σε δεύτερη φάση, ανάλογα με τα διαθέσιμα ευρήματα και εφόσον η διάγνωση συνεχίζει να είναι ασαφής, προχωρούμε κλιμακούμενα σε CT, MRI, MRCP, ERCP, αγγειογραφία, σπινθηρογράφημα, πυελογραφία κ.ά.
Ακτινογραφία θώρακα:Η απλή ακτινογραφία θώρακα σε όρθια θέση είναι ζωτικής σημασίας στους ασθενείς με κοιλιακό πόνο και θα πρέπει να πραγματοποιείται σε όλους ανεξαιρέτως. Δεν αποτελεί μόνο μείζονος σημασίας εξέταση για την προεγχειρητική εκτίμηση του καρδιοαναπνευστικού συστήματος, αλλά μπορεί να αναδείξει διάφορες παθολογικές καταστάσεις πάνω από το διάφραγμα, οι οποίες εκδηλώνονται με οξύ κοιλιακό πόνο. Μπορεί να αναδείξει έμφρακτο του πνεύμονα, υγρή πλευρίτιδα, ατελεκτασία ή πνευμονία στις βάσεις των πνευμόνων, διάταση των καρδιακών κοιλοτήτων και περικαρδίτιδα.
Η πλευρική συλλογή υγρού αποτελεί συχνό εύρημα σε ασθενείς με φλεγμονώδη διεργασία στον υποδιαφραγματικό χώρο, όπως για παράδειγμα είναι το υποδιαφραγματικό απόστημα και η περιτονίτιδα. Η πλευριτική συλλογή στο αριστερό ημιθωράκιο που συνοδεύεται με πόνο στο επιγάστριο και στο αριστερό υποχόνδριο φανερώνει οξεία παγκρεατίτιδα, ενώ η πλευρική συλλογή στο δεξιό ημιθωράκιο παρουσιάζεται συχνότερα στη διάτρηση του πεπτικού έλκους.
Ο αέρας στον υποδιαφραγματικό χώρο αποτελεί παθογνωµονικό εύρημα διάτρησης κοίλου σπλάγχνου. Η ακτινογραφία θώρακα σε όρθια θέση είναι περισσότερο ευαίσθητη από την απλή ακτινογραφία κοιλιάς για την ανάδειξη του ελεύθερου ενδοπεριτοναϊκού αέρα.
Η ανύψωση και η ακινησία του διαφράγματος αποτελεί χρήσιμο εύρημα, επειδή συχνά υποδηλώνει κάποια υποδιαφραγματική φλεγμονώδη διεργασία.
Ακτινογραφία κοιλιάς: Οι ακτινολογικές εξετάσεις δεν είναι πάντα απαραίτητες σε ασθενείς με κοιλιακό πόνο. Για παράδειγμα, σε ασθενείς με διαγνωσμένη περισφιγμένη βουβωνοκήλη ή μηροκήλη δε χρειάζονται οι ακτινολογικές εξετάσεις. Το ίδιο ισχύει σε αδιαμφισβήτητες διαγνώσεις οξείας σκωληκοειδίτιδας, οξείας χολοκυστίτιδας και διάτρησης πεπτικού έλκους.
Η απλή ακτινογραφία κοιλιάς σε όρθια θέση ενδείκνυται κυρίως σε ασθενείς με συμπτώματα εντερικής απόφραξης (ειλεό) και σε άτομα με υποψία κατάποσης ξένου σώματος. Αντενδείκνυνται σε εγκυμονούσες γυναίκες και στα άτομα εκείνα με αιμοδυναμική αστάθεια, όπου τα κλινικοεργαστηριακά ευρήματα επιβάλλουν την άμεση προσφυγή στο χειρουργείο.
Κατά τη μελέτη των απλών ακτινογραφιών κοιλιάς ελέγχεται η κατανομή του αέρα στα κοίλα σπλάγχνα. Ένα μη φυσιολογικό πρότυπο κατανομής του αέρα στο έντερο υποδηλώνει την παρουσία παραλυτικού ειλεού, εντερικής απόφραξης ή ψευδοαπόφραξης. Να τονιστεί ότι, τουλάχιστο σε 50% των ασθενών με αποφρακτικό ειλεό από περίσφιξη του εντέρου, οι απλές ακτινογραφίες είναι φυσιολογικές ή μη διαγνωστικές, ειδικά στις πρώιμες φάσεις της νόσου.
Η εντερική απόφραξη κατά κανόνα χαρακτηρίζεται από διεύρυνση του εντερικού αυλού από τον εγκλωβισμένο αέρα, υγραερικά επίπεδα, διατεταμένο τυφλό και απουσία αέρα στο ορθό. Οι ακτινολογικές εικόνες της συστροφής του σιγμοειδούς και του τοξικού μεγάκολου είναι παθογμωμονικές. Απεικονιστικά ευρήματα «δίκην δακτυλικού αποτυπώματος» στο τοίχωμα του κόλου εντέρου παρατηρούνται περίπου στο μισό των ασθενών με ισχαιμική κολίτιδα. Επίσης διάταση των εντερικών ελίκων, εκτός του ειλεού και της περιτονίτιδας, παρατηρείται και σε κωλικό του ουρητήρα.
Ο ελεύθερος αέρας κάτω από τα διαφράγματα πιστοποιεί τη διάτρηση κοίλου σπλάγχνου, ενώ το μαζικό πνευμοπεριτόναιο παρατηρείται σε ρήξη του παχέος εντέρου. Θα πρέπει να τονιστεί ότι, σε ποσοστό 20% των ασθενών με διάτρηση πεπτικού έλκους δεν απεικονίζεται ελεύθερος αέρας στη περιτοναϊκή κοιλότητα. Επίσης, ο ελεύθερος αέρας δεν φαίνεται στις απλές ακτινογραφίες, όταν βρίσκεται μεταξύ των ελίκων του λεπτού εντέρου. Για να φανεί ο αέρας κάτω από τα διαφράγματα ή το κοιλιακό τοίχωμα, ο ασθενής θα πρέπει να παραμείνει σε ημικαθεστηκυία ή σε πλάγια decubitus θέση τουλάχιστον για 5-10 λεπτά πριν από την πραγματοποίηση της ακτινογραφίας.
Σε ορισμένους ασθενείς με οξεία πυώδη χολαγγειίτιδα μπορεί να απεικονισθεί αερόγραμμα των χοληφόρων (αεροχολία), το οποίο απαντάται επίσης και στις περιπτώσεις χολοεντερικής επικοινωνίας, όπως σε ειλεό από χολόλιθο. Η απεικόνιση αέρα μέσα στο πυλαίο φλεβικό σύστημα χαρακτηρίζει τη σηπτική πυλαιοφλεβίτιδα.
Τα ακτινοσκιερά ευρήματα αντιστοιχούν σε χολικούς, νεφρικούς ή ουρητηρικούς λίθους καθώς και σε ξένα σώματα. Σε ασθενείς με πόνο στο δεξιό μέρος της κοιλιάς η ακτινολογική απεικόνιση ακτινοσκιερού κοπρόλιθου στο δεξιό κάτω τεταρτημόριο της κοιλιάς ενισχύει τη διάγνωση της οξείας σκωληκοειδίτιδας, ενώ η απεικόνιση ακτινοσκιερού λίθου στον ουρητήρα (85% των περιπτώσεων) στρέφει τη προσοχή προς το ουροποιητικό σύστημα. Ακτινοσκιεροί χολόλιθοι (15% των περιπτώσεων) ή φυσαλίδες αέρα στο τοίχωμα της χοληδόχου κύστης σε ασθενείς με συμπτώματα ενδεικτικά για οξεία χολοκυστίτιδα, επισφραγίζουν φυσικά τη διάγνωση αυτή.
Υπερηχοτοµογράφηµα: Αποτελεί πολύτιμη εξέταση κατά την αξιολόγηση του κοιλιακού πόνου σε επιλεγμένους ασθενείς και μάλιστα κατά τη πρώιμη φάση της νόσου. Βοηθάει καθοριστικά στη διαφορική διάγνωση του οξέος κοιλιακού πόνου, εκτός αν ο ασθενής έχει ειλεό, οπότε η αεροπλήθεια του εντέρου εμποδίζει την πραγματοποίηση.
Ωστόσο, η διαγνωστική ισχύς της εξέτασης αυτής εξαρτάται σε σημαντικό βαθμό από την εμπειρία και την ικανότητα του εξεταστή γιατρού. Επειδή συνήθως οι ασθενείς με οξύ κοιλιακό πόνο εξετάζονται σε ώρες που δεν είναι διαθέσιμες οι ακτινολογικές υπηρεσίες, παρατηρείται μεγάλο ενδιαφέρον από σημαντικό αριθμό χειρουργών να εκπαιδευτούν και να εξοικειωθούν με τη διαγνωστική αυτή μέθοδο.
Το υπερηχοτοµογράφηµα αποτελεί εξέταση πρώτης επιλογής σε ασθενείς με πόνο στο δεξιό πάνω τεταρτημόριο της κοιλιάς, με την οποία μελετώνται με ευχέρεια τα νοσήματα του ήπατος και των χοληφόρων. Αναδεικνύει αξιόπιστα τα νεοπλάσματα του ήπατος, τη λιθίαση των χοληφόρων ή τη διάταση σε απόφραξη, την αεροχολία σε σηπτική χολαγγειίτιδα και τη διάταση της χοληδόχου κύστης με τη συνοδό τοιχωματική πάχυνση στην οξεία χολοκυστίτιδα.
Στην οξεία παγκρεατίτιδα το υπερηχοτοµογράφηµα απεικονίζει το οιδηματώδες πάγκρεας, αλλά όμως, πολύ συχνά, ο αέρας στην υπερκείμενη διατεταμένη εντερική έλικα εμποδίζει την εξέταση. Επίσης, αναδεικνύει τις κύστεις και τα νεοπλάσματα του παγκρέατος, προσδιορίζει το μέγεθος του σπλήνα, απεικονίζει το σπληνοπυλαίο άξονα, το έμφρακτο του σπλήνα, όπως και τους λίθους στη νεφρική πύελο, αλλά και διάταση της πυέλου του νεφρού σε απόφραξη του ουρητήρα.
Η απεικόνιση του παχυμένου τοιχώματος της σκωληκοειδούς απόφυσης πρακτικά θέτει τη διάγνωση της οξείας σκωληκοειδίτιδας και η διαγνωστική ευαισθησία στις περιπτώσεις αυτές κυμαίνεται στο 80%. Ωστόσο, η αδυναμία απεικόνισης της σκωληκοειδούς απόφυσης με κανένα λόγο δεν αποκλείει το ενδεχόμενο της οξείας σκωληκοειδίτιδας. Σε δυσδιάκριτες περιπτώσεις η συνεισφορά του υπερηχοτομογραφήματος έγκειται στον αποκλεισμό άλλων παθήσεων και ειδικά στις γυναίκες, όπως για παράδειγμα της έκτοπης κύησης και της πυοσάλπιγγας.
Το υπερηχοτοµογράφηµα απεικονίζει τις κυστικές συλλογές σε όλο το χώρο της κοιλιάς, αν και είναι δύσκολο να αποφανθεί κανείς για τη φύση του υγρού. Είναι εξαιρετικά χρήσιμο στην ανάδειξη των υποδιαφραγματικών αποστημάτων, όπως και των μετεγχειρητικών συλλογών. Σε συνδυασμό με το Doppler αποδεικνύεται πολύτιμη εξέταση στην εκτίμηση της ροής του αίματος στα μεσεντέρια αγγεία. Επίσης, με την εξέταση αυτή απεικονίζονται με ευχέρεια τα ανευρύσματα της αορτής.
Στις γυναίκες είναι ιδιαίτερα χρήσιμη εξέταση για τη διάγνωση των αιτίων του κοιλιακού πόνου από τα έσω γεννητικά όργανα, επειδή είναι μια ακίνδυνη, ασφαλής και αξιόπιστη μέθοδος, με χαμηλό κόστος. Με ευκολία απεικονίζει τα νεοπλάσματα και τις κύστεις των ωοθηκών και τη διόγκωση των σαλπίγγων από εξωμήτρια κύηση ή οξεία σαλπιγγίτιδα. Η εξέταση με έγχρωμο Doppler διακρίνει τις κύστεις χωρίς αγγείωση και τις συστραφείσες μάζες, από τις φλεγμονώδεις και λοιμώδεις διεργασίες. Απεικονίζει, επίσης, την εγκυμονούσα μήτρα, τα ινομυώματα και τα νεοπλάσματα της μήτρας. Η εξέταση γίνεται τεχνικά δύσκολα στο τρίτο τρίμηνο της κύησης, λόγω της ευμεγέθους κυοφορούσας μήτρας.
Αξονική τομογραφία:Αποτελεί καινοτόμο διαγνωστική εξέταση στη τρέχουσα κλινική πράξη και είναι πλέον άμεσα διαθέσιμη σε κάθε σύγχρονη μονάδα υγείας. Έχει καταξιωθεί ως εξαιρετικά χρήσιμη για την διαλεύκανση κοιλιακών νοσημάτων σε ασθενείς με ασαφείς ενδείξεις για λαπαροτομία ή λαπαροσκόπηση, επειδή συνεισφέρει αξεπέραστη διαγνωστική ακρίβεια. Σήμερα, είναι πλέον διαθέσιμοι οι νεότεροι χαμηλής δόσης πρωτοποριακοί αξονικοί τομογράφοι, οι οποίοι μειώνουν την έκθεση στην ακτινοβολία και παρέχουν σπουδαία πλεονεκτήματα, ιδιαίτερα στην παιδιατρική απεικόνιση. Ωστόσο, θα πρέπει να χρησιμοποιείται με φειδώ στην εγκυμοσύνη, λόγω του κινδύνου ακτινοβόλησης του εμβρύου, ιδιαίτερα στο πρώτο τρίμηνο της κύησης. Σε εγκυμονούσες γυναίκες με οξύ κοιλιακό πόνο το υπερηχοτοµογράφηµα και η μαγνητική τομογραφία (MRI) αποτελούν τις ενδεδειγμένες απεικονιστικές μεθόδους.
Η αξονική τομογραφία ανιχνεύει ακόμα και μικρές ποσότητες ελεύθερου ενδοπεριτοναϊκού υγρού ή αέρα και απεικονίζει με ευκρίνεια φλεγμαίνουσες περιοχές, οι οποίες απαιτούν, είτε άμεση (π.χ. σκωληκοειδίτιδα, σαλπιγγοωοθηκικό απόστημα) είτε σε μεταγενέστερο χρόνο χειρουργική επέμβαση (π.χ. μη επιπλεγμένη εκκολπωματίτιδα, παγκρεατίτιδα, ηπατικό απόστημα).
Έχει αποδειχθεί ιδιαίτερα χρήσιμη στη διάγνωση της οξείας σκωληκοειδίτιδας, ειδικά στις περιπτώσεις εκείνες όπου τα ευρήματα της κλινικής εξέτασης και των εργαστηριακών εξετάσεων δεν είναι σαφή. Σε οξεία φλεγμονή της σκωληκοειδούς απόφυσης απεικονίζεται ο διευρυμένος αυλός (>6 mm), που συνιστά το πλέον τυπικό εργαστηριακό εύρημα της νόσου. Ακόμα περισσότερο προτείνεται σε γυναίκες στις οποίες η παρουσία διαφορετικής πυελικής παθολογίας μπορεί να εξηγήσει τον πόνο στο δεξιό κάτω τεταρτημόριο. Συμβάλλει, επίσης, καθοριστικά στη διαφορική διάγνωση ψηλαφητής μάζας σε ασθενείς με συνοδό οξύ κοιλιακό πόνο στο δεξιό λαγόνιο βόθρο (νεόπλασμα τυφλού, οξεία σκωληκοειδίτιδα, νόσος του Crohn στο τελικό ειλεό).
Η αξονική τομογραφία κοιλιάς είναι ζωτικής σημασίας εξέταση σε ασθενείς με οξεία παγκρεατίτιδα επειδή απεικονίζει με ευκρίνεια το αλλοιωμένο πάγκρεας, την παγκρεατική νέκρωση, το απόστημα, τη ψευδοκύστη και υπερέχει από το υπερηχοτοµογράφηµα. Στην οξεία εκκολπωματίτιδα αναδεικνύει τη φλεγμονώδη πάχυνση του τοιχώματος του παχέος εντέρου, την έκταση της φλεγμονώδης διήθησης του περικολικού λίπους και το σχηματισμό περικολικού αποστήματος.
Αγγειογραφία:Η CT αγγειογραφία, η διαδερμική επεμβατική αγγειογραφία και η αγγειογραφία μαγνητικού συντονισμού (MRA), συνιστώνται σε ασθενείς με υποψία εντερικής ισχαιμίας ή συνεχιζόμενης απειλητικής αιμορραγίας. Η επείγουσα διαδερμική αγγειογραφία μπορεί να επιβεβαιώσει ένα ραγέν ηπατικό αδένωμα ή καρκίνωμα ή το ανεύρυσμα της σπληνικής αρτηρίας ή άλλης σπλαγχνικής αρτηρίας. Επιπρόσθετα, έχει το πλεονέκτημα της θεραπευτικής παρέμβασης, εάν απαιτηθεί ο εμβολισμός ενός αγγειακού ανευρύσματος. Σε ασθενείς με μαζική αιμορραγία του κατώτερου γαστρεντερικού σωλήνα, η αγγειογραφία μπορεί να αναδείξει την αρχική εστία της αιμορραγίας και να θέσει τη διάγνωση (π.χ. αγγειεκτασία, οζώδης περιαρτηρίτιδα) ή ακόμα να είναι και θεραπευτική, εάν μπορεί να εκτελεστεί εμβολισμός.
Η αγγειογραφία έχει μικρή διαγνωστική αξία σε ρήξη αορτικού ανευρύσματος και όταν υπάρχουν ευρήματα περιτοναϊσμού (περιτονίτιδα). Αποτελεί αντένδειξη σε ασθενείς με αιμοδυναμική αστάθεια σε κατάσταση καταπληξίας ή με σηψαιμία. Σπάνια δικαιολογείται, εάν τα άλλα κλινικοεργαστηριακά ευρήματα και οι δοκιμασίες επιτάσσουν την αναγκαιότητα για επείγουσα λαπαροτομία. Η νεφρική λειτουργία του ασθενή θα πρέπει να εκτιμάται προτού να χορηγηθεί η σκιαγραφική ουσία παρεντερικά.
Η MRA είναι χρήσιμη στις περιπτώσεις όπου δεν μπορεί να χορηγηθεί ενδοφλέβιο σκιαγραφικό (είτε λόγω νεφρικής βλάβης, είτε ιστορικού αλλεργικής αντίδρασης στο σκιαγραφικό). Επιπρόσθετα, χρησιμοποιείται και ως εναλλακτική μέθοδος, κατά την εγκυμοσύνη.
Ακτινολογικές εξετάσεις του πεπτικού με σκιαγραφικό: Η διερεύνηση του γαστρεντερικού συστήματος με τη χρήση σκιαγραφικής ουσίας δεν αποτελεί συνηθισμένη εξέταση στη καθημερνή κλινική πράξη και σπάνια χρησιμοποιείται ως εξέταση πρώτης επιλογής σε ασθενείς με οξύ κοιλιακό πόνο. Σε υποψία διάτρησης του οισοφάγου ή του γαστρεντερικού σωλήνα χωρίς πνευμοπεριτόναιο, επιλέγεται η χορήγηση υδατοδιαλυτής σκιαγραφικής ουσίας (π.χ. γαστρογραφίνη) και όχι διαλυμάτων βαρίου, εξαιτίας των καταστρεπτικών συνεπειών του βαρίου στην περιτοναϊκή κοιλότητα. Τα υδροδιαλυτά σκιαγόνα διαλύματα δεν παρέχουν υψηλής διαγνωστικής ακρίβειας ακτινολογικές εικόνες, που συνήθως απαιτούνται για την ανάδειξη απόφραξης του λεπτού ή του παχέος εντέρου. Ωστόσο, είναι διαγνωστικές για την αποκάλυψη της διάτρησης του πεπτικού σωλήνα.
Σε ορισμένες περιπτώσεις με υποψία για διάτρηση γαστρικού ή 12δακτυλικού έλκους η ακτινολογική μελέτη του ανωτέρου πεπτικού με ταυτόχρονη χορήγηση υδατοδιαλυτής σκιαγόνου ουσίας είναι χρήσιμη. Για παράδειγμα, σε αμφισβητούμενες περιπτώσεις, η ανάδειξη διαφυγής της σκιαγόνου ουσίας στην ελεύθερη περιτοναϊκή κοιλότητα επισφραγίζει τη διάγνωση της διάτρησης. Αντίθετα, ο αποκλεισμός της διαφυγής σε συνδυασμό με την απουσία γενικευμένης περιτονίτιδας, όπως αυτή προκύπτει από την κλινική εξέταση, μας επιτρέπει την επιλογή της συντηρητικής θεραπείας.
Ειδικότερα, η μελέτη του ανώτερου γαστρεντερικού σωλήνα με υδατοδιαλυτή σκιαγόνο ουσία είναι επωφελής στους παχύσαρκους ασθενείς για τη διάγνωση της διαφυγής από την αναστομωτική περιοχή ή τη μελέτη της γαστρικής κένωσης μετά από βαριατρικές επεμβάσεις.
Σε μερικούς ασθενείς με μερική απόφραξη του λεπτού εντέρου οι απλές ακτινογραφίες κοιλιάς είναι διφορούμενες και αδυνατούν να αναδείξουν μια στένωση ή κακοήθεια του λεπτού εντέρου. Στις περιπτώσεις αυτές γίνεται ακτινολογική διάβαση του πεπτικού σωλήνα με αραιωμένο διάλυμα βαρίου. Επειδή το περιεχόμενο του λεπτού εντέρου είναι τελείως υδαρές, δεν υφίσταται κανένας κίνδυνος καθίζησης του βαρίου και απόφραξης του αυλού. Σε αντιδιαστολή, το διάλυμα βαρίου δεν χορηγείται από το στόμα σε υποψία απόφραξης του παχέος εντέρου, επειδή μια ατελής απόφραξη μπορεί να μετατραπεί σε πλήρη, από το ίδιο το βάριο.
Εάν δεν υφίσταται κλινική ένδειξη για διάτρηση του εντέρου, ο βαριούχος υποκλυσμός μπορεί να προσδιορίσει με ακρίβεια το επίπεδο και το είδος της απόφραξης του παχέος εντέρου ή ακόμη να ανατάξει τη συστροφή του σιγμοειδούς και τον εγκολεασμό. Σε υποψία διάτρησης του παχέος εντέρου (π.χ. ρήξη εκκολπώματος) ή διαφυγής από μια κολοκολική αναστόμωση, γίνεται υποκλυσμός με υδατοδιαλυτή σκιαγόνο ουσία.
Ραδιοϊσοτοπικές εξετάσεις:Η διαγνωστική χρήση των ραδιοϊσοτοπικών εξετάσεωνέχει μειωθεί σε μεγάλο βαθμό, ύστερα από την ευρεία διάθεση των σύγχρονων απεικονιστικών εξετάσεων, όπως είναι το υπερηχογράφημα, η αξονική και η μαγνητική τομογραφία. Η ραδιοϊσοτοπική χολαγγειογραφία (ΗΙDΑ) παρέχει πολύτιμες πληροφορίες για την απεκκριτική επάρκεια του ήπατος και τη βατότητα των χοληφόρων, ενώ η εξέταση με γάλλιο μπορεί να φανεί χρήσιμη για την εντόπιση ενδοκοιλιακών αποστημάτων. Οι εξετάσεις με κολλοειδές τεχνήτιο μπορούν να αναδείξουν εστίες λανθάνουσας ή διαλείπουσας εντερικής αιμορραγίας και η εξέταση με τεχνήτιο μπορεί να αποκαλύψει τον έκτοπο γαστρικό βλεννογόνο σε εκκόλπωµα του Meckel, σε ασθενείς με οξύ κοιλιακό πόνο από μεκκελίτιδα.
Εξέταση ούρων
Η ανάλυση των ούρων υλοποιείται εύκολα σε κάθε εργαστήριο και προσφέρει σημαίνουσες πληροφορίες. Σκουρόχρωμα ούρα ή αυξημένο ειδικό βάρος δηλώνουν ήπια αφυδάτωση σε ασθενείς με φυσιολογική νεφρική λειτουργία. Η υπερχολερυθριναιμία κάνει τα ούρα σκοτεινόχρωμα σαν το τσάι, τα οποία αφρίζουν όταν αναδεύονται. Ο έλεγχος των ούρων με ειδικές ταινίες (για λευκωµατίνη, χολερυθρίνη, γλυκόζη και κετόνες) μπορεί να αποκαλύψει ένα σημαντικό παθολογικό εύρημα, κατά τη διαγνωστική διερεύνηση του οξέος κοιλιακού πόνου. Δοκιμασία κύησης στα ούρα πρέπει να ζητείται ανεξαιρέτως σε όλες τις γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας, εάν δεν έγινε μέτρηση της χοριακής γοναδοτροπίνης (β-HCG) στον ορό. Η παρουσία ερυθρών αιμοσφαιρίων, αιμοσφαιρίνης και πολλών πυοσφαιρίων είναι δηλωτικά ουρολοίμωξης ή κωλικού του νεφρού. Αν ο λίθος έχει σφηνωθεί στον ουρητήρα, τα ευρήματα από τη γενική ούρων ενδέχεται να είναι αμυδρά. Κετονικά σώματα ανευρίσκονται σε διαβητική ή μεταβολική οξέωση, ενώ το αυξημένο ειδικό βάρος των ούρων είναι ενδεικτικό της αφυδάτωσης.
Εξέταση κοπράνων
Η αιμορραγία του γαστρεντερικού συστήματος δεν αποτελεί κύρια και συνήθη αιτία του οξέος κοιλιακού πόνου. Παρόλα αυτά, σε όλους τους ασθενείς με κοιλιαλγία θα πρέπει να διερευνάται το ενδεχόμενο λανθάνουσας αιμορραγίας στο γαστρεντερικό σωλήνα. Η θετική δοκιμασία για μικροσκοπική παρουσία αίματος στα κόπρανα υποδεικνύει κάποια βλεννογονική αλλοίωση, η οποία μπορεί να είναι υπεύθυνη για απόφραξη του παχέος εντέρου, όπως για παράδειγμα είναι η νεοεξεργασία και η χρόνια ισχαιμία.
Στους ασθενείς με υποψία γαστρεντερίτιδας, δυσεντερίας ή χολέρας, θα πρέπει να λαμβάνονται δείγματα κοπράνων για καλλιέργεια, ενώ σε εκείνους με ιστορικό πρόσφατης λήψης αντιβιοτικής θεραπείας γίνεται έλεγχος για το Clostridium difficile.
Ηλεκτροκαρδιογράφημα (ΗΚΓ)
Κάθε ασθενής με οξύ κοιλιακό πόνο στο επιγάστριο θα πρέπει να υποβάλλεται σε ΗΚΓ και μέτρηση της τροπονίνης στο αίμα για τον αποκλεισμό του οξέος κατώτερου εμφράγματος του μυοκαρδίου. Το ΗΚΓ επίσης παρέχει έμμεσα στοιχεία σε πνευμονική εμβολή, ενώ καταγράφει διαταραχές του καρδιακού ρυθμού σε ασθενείς με σοβαρές ηλεκτρολυτικές διαταραχές (Κ, Ca).
Αέρια αίματος
Η ανάλυση των αερίων του αίματος, των ηλεκτρολυτών και του PH παρέχει πολύτιμες πληροφορίες για την εκτίμηση της αναπνευστικής λειτουργίας, της μεταβολικής κατάστασης, της ηλεκτρολυτικής και της οξεοβασικής ισορροπίας του ασθενή. Η ευρεία διάθεση και χρήση των αυτόματων αναλυτών «αερίων αίματος» δίνει τη δυνατότητα μέτρησης του κορεσμού της αιμοσφαιρίνης σε οξυγόνο, το προσδιορισμό της μερικής πίεσης του διοξειδίου του άνθρακα (pC02) και του οξυγόνο (pO2) στο αρτηριακό αίμα, του νατρίου, του καλίου, του ΡΗ και των διττανθρακικών (HCO3–). Η αξιολόγηση των ευρημάτων αυτών εναπόκειται στην εμπειρία και τις γνώσεις του κλινικού γιατρού.
Ο γενικός κανόνας είναι ότι η απώλεια γαστρικού υγρού (έμετοι, ρινογαστρική παροχέτευση) που είναι πλούσιο σε HCl και Κ+ οδηγεί σε μεταβολική αλκάλωση και υποκαλιαιµία, ενώ η απώλεια και η λίμναση εντερικού περιεχομένου (διάρροιες, ειλεός), που είναι πλούσιο σε διττανθρακικά (HCO3–) προκαλεί μεταβολική οξέωση.
Ενδοσκοπικές ξετάσεις
Σε γενικές γραμμές η ενδοσκόπηση του ανωτέρου πεπτικού πρακτικά δεν έχει θέση στη διάγνωση του οξέος κοιλιακού πόνου. Ωστόσο, σε ασθενείς με κοιλιαλγία και ταυτόχρονη αιμορραγία από το πεπτικό σύστημα, η επείγουσα ενδοσκόπηση του ανώτερου πεπτικού συστήματος αποτελεί την εξέταση πρώτης επιλογής για την ανάδειξη της εστίας της αιμορραγίας. Η ενδοσκόπηση μπορεί να διαγνώσει με σαφήνεια το πεπτικό έλκος και τα νεοπλάσματα του στομάχου και του δωδεκαδακτύλου ή και τη διήθηση του δωδεκαδακτύλου από νεόπλασμα της κεφαλής του παγκρέατος. Αν η ενδοσκόπηση δείξει φυσιολογικά ευρήματα από το ανώτερο πεπτικό σύστημα, χωρίς αίμα στον αυλό, η διερεύνηση κατευθύνεται σε αναζήτηση της υπαίτιας νόσου στο λεπτό και στο παχύ έντερο.
Η οισοφαγογαστροδωδεκαδακτυλοσκόπηση και η ενδοσκοπική παλίνδρομη χολαγγειοπαγκρεατογραφία (ERCP) διενεργούνται συνήθως επιλεκτικά σε ασθενείς με λιγότερο επείγουσες φλεγμονώδεις καταστάσεις (π.χ. γαστρίτιδα, πεπτικό έλκος, χολόσταση) και χωρίς έντονα κοιλιακά συμπτώματα. Ωστόσο, η επείγουσα θεραπευτική ERCP είναι μέθοδος πρώτης επιλογής σε ασθενείς με ίκτερο και σηπτική χολαγγειίτιδα.
Η ορθοσιγµοειδοσκόπηση επιχειρείται σε υποψία απόφραξης του παχέος εντέρου, αιματηρά κόπρανα, ή ψηλαφητή με τη δακτυλική εξέταση νεοεξεργασία στο ορθό. Κατά την πραγματοποίηση θα πρέπει να εμφυσείται μικρός όγκος αέρα μέσα στον εντερικό αυλό για να ελαχιστοποιηθεί το ενδεχόμενο της ιατρογενούς εντερικής διάτρησης.
Η ορθοσιγµοειδοσκόπηση είναι μια απλή εξέταση με την οποία γίνεται ευχερώς η διάγνωση των νεοπλασμάτων του ορθού και του σιγμοειδούς, αλλά και της ελκώδους κολίτιδας. Η διαπίστωση αιματηρών κοπράνων με φυσιολογικό ορθοσιγµοειδές κατά κανόνα δηλώνει πάθηση στο σιγμοειδές ή στο κατιόν κόλο (καρκίνος, ισχαιμική κολίτιδα, νόσος του Crohn, ψευδοµεµβρανώδης κολίτιδα). Πέρα από την ανάταξη της συστροφής του σιγμοειδούς και του κολοκολικού εγκολεασμού, η κολοσκόπηση μπορεί επίσης να εντοπίσει τις εστίες αιμορραγίας σε ασθενείς με αιμορραγία του κατώτερου γαστρεντερικού συστήματος, οι οποίες ήδη έχουν αυτοπεριοριστεί. Σε ασθενείς με παραλυτικό ειλεό ή ψευδοαπόφραξη, η αποσυμπίεση του παχέος εντέρου μπορεί να γίνει με το κολοσκόπιο και έτσι να αποφευχθεί η χειρουργική επέμβαση.
Θα πρέπει να επισημανθεί ότι η διάτρηση κοίλου σπλάγχνου συνιστά απόλυτη αντένδειξη για ενδοσκόπηση του πεπτικού συστήματος.
Διαγνωστική περιτοναϊκή παρακέντηση και πλύση
Η περιτοναϊκή παρακέντηση και πλύση (peritoneaI Iavage) μπορούν να βοηθήσουν ουσιαστικά στη διάγνωση της νόσου που αποτελεί την αιτία του οξέος κοιλιακού πόνου. Αν με την κλινική εξέταση διαπιστωθεί ελεύθερο υγρό ενδοπεριτοναϊκά, γίνεται διαδερμική άμεση παρακέντηση της περιτοναϊκής κοιλότητας με την καθοδήγηση των υπερήχων ή του αξονικού τομογράφου. Λαμβάνεται δείγμα από το υγρό, το οποίο εξετάζεται για λευκά και ερυθρά αιμοσφαίρια, ενώ γίνεται και άμεση χρώση κατά Gram για ανίχνευση βακτηριδίων.
Εάν δε βρεθεί ικανή ποσότητα υγρού για να παρακεντηθεί, επί κλινικών ενδείξεων, μπορεί να γίνει περιτοναϊκή πλύση εγχέοντας με ειδικό καθετήρα ένα λίτρο φυσιολογικού ορού μέσα στην περιτοναϊκή κοιλότητα. Ύστερα το υγρό συλλέγεται κατάλληλα και εξετάζεται. Αριθμός ερυθρών αιμοσφαιρίων μεγαλύτερος των 100.000/mm3 ή λευκοκυττάρων > 500/mm3 ή χολερυθρίνης ή αμυλάσης >20 IU/L, ή βακτηριδίων και η μακροσκοπική πιστοποίηση αίματος, χολής, πύου ή εντερικού περιεχομένου στο έκπλυμα, χαρακτηρίζουν την εξέταση θετική και αποτελούν απόλυτες ενδείξεις για επείγουσα κοιλιοτομή.
Υπάρχουν και ασθενείς με οξύ κοιλιακό πόνο που η κρισιμότητα της κατάστασης είναι τέτοια που δεν επιτρέπει τη μετακίνηση για την πραγματοποίηση απεικονιστικών εξετάσεων. Στις περιπτώσεις αυτές, όπως και στους πολυτραυματίες, επιχειρείται διαγνωστική περιτοναϊκή πλύση. Αυτή διαρκεί λίγα μόνο λεπτά, είναι ασφαλής, αξιόπιστη και μπορεί να υλοποιηθεί ακόμα και στην κλίνη του ασθενή. Από την ερμηνεία των ευρημάτων της περιτοναϊκής πλύσης, μπορούμε να διαχωρίσουμε τους ασθενείς εκείνους που πρέπει να οδηγηθούν άμεσα στο χειρουργείο από εκείνους που έχουν τη δυνατότητα να αναταχθούν αιμοδυναμικά και να υποβληθούν σε πληρέστερο διαγνωστικό έλεγχο.
Αντενδείξεις για περιτοναϊκή παρακέντηση και πλύση αποτελούν προηγούμενες επεμβάσεις στην κοιλιακή χώρα λόγω των συμφύσεων και οι διαταραχές της πήξης. Τα ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα είναι 6-23% ενώ το ποσοστό επιπλοκών της μεθόδου είναι μικρότερο από 1%.
Λαπαροσκόπηση
Η νεότερη μέθοδος για τη διαγνωστική διερεύνηση του οξέος κοιλιακού πόνου είναι η λαπαροσκόπηση, η χρήση της οποίας διευρύνεται ολοένα και περισσότερο με θεαματικό τρόπο. Μολονότι φαίνεται ως η ιδανικότερη τεχνική, μιας και προσφέρει στον ασθενή τα πλεονεκτήματα της ελάχιστα επεμβατικής χειρουργικής, εντούτοις απαιτεί γενική αναισθησία για να πραγματοποιηθεί με ασφάλεια και για να διευκολύνει το χειρουργό στους χειρισμούς.
Η λαπαροσκόπηση χαρακτηρίζεται από δύο συνιστώσες: τη διαγνωστική και θεραπευτική. Ο ρόλος της έχει διευρυνθεί εντυπωσιακά ώστε να αποτελεί μία σημαίνουσα μέθοδο στη θεραπεία των επειγουσών ενδοκοιλιακών καταστάσεων. Το εύρος της κλινικής χρήσης εξαρτάται από την εμπειρία του χειρουργού, από την επάρκεια του τεχνολογικού εξοπλισμού και τη στελέχωση του νοσοκομείου με εξειδικευμένο προσωπικό.
Με τη λαπαροσκόπηση ανιχνεύεται το πύον, το εντερικό περιεχόμενο, η χολή και το αίμα μέσα στην περιτοναϊκή κοιλότητα. Σε αιμοδυναμικά σταθερούς ασθενείς θεωρείται ασφαλής μέθοδος για τη διάγνωση της εντερικής ισχαιμίας, της ενδοκοιλιακής αιμορραγίας, της οξείας σκωληκοειδίτιδας, της οξείας χολοκυστίτιδας, των γυναικολογικών παθήσεων, της διάτρησης κοίλου σπλάγχνου και της εντερικής απόφραξης σε άτομα με μέτρια κοιλιακή διάταση και χωρίς πολλές συμφύσεις. Σε παχύσαρκους ασθενείς μπορεί να εκτελεστεί μικρότερη χειρουργική τομή, ενώ σε νεαρές γυναίκες μπορεί να ξεχωρίσει ένα μη χειρουργικό πρόβλημα (ρήξη ωοθυλακίου, φλεγμονώδης νόσος της πυέλου, σαλπιγγο-ωοθηκική νόσος) από την οξεία σκωληκοειδίτιδα. Σε καταβεβλημένους, ηλικιωμένους ή βαρέως πάσχοντες ασθενείς, οι οποίοι συχνά παρουσιάζουν ακαθόριστες εκδηλώσεις οξείας κοιλιάς, μπορεί να αποφασιστεί πρωιµότερα η θεραπεία σε εκείνους με θετικά ευρήματα, ενώ εξαλείφεται η επιπρόσθετη νοσηρότητα της λαπαροτομίας σε αρνητικές περιπτώσεις.
Επιπρόσθετα, η διαγνωστική λαπαροσκόπηση χρησιμοποιείται ευρέως και στις ακόλουθες καταστάσεις: α) στη διάγνωση των πρώιμων μετεγχειρητικών επιπλοκών, β) σε υποψία εντερικής ισχαιμίας και γ) στο κοιλιακό τραύμα.
Η λαπαροσκόπηση αποτελεί μέθοδο εκλογής για τη θεραπεία της οξείας σκωληκοειδίτιδας και της χολοκυστίτιδας. Όσον αφορά την οξεία χολοκυστίτιδα, η λαπαροσκόπηση εκτελείται μέσα σε 48 ώρες από την έναρξη των συμπτωμάτων, μειώνοντας έτσι δραστικά τη πιθανότητα της μετατροπής σε ανοικτή επέμβαση και ενισχύοντας τη σπουδαιότητα της πρώιμης διάγνωσης. Η λαπαροσκόπηση μπορεί, επίσης, να εφαρμοστεί στη λύση του αποφρακτικού ειλεού του λεπτού εντέρου και ως επακόλουθο έχει τη μειωμένη νοσηρότητα και τη ταχύτερη επάνοδο στην καθημερινότητα.
Η διαγνωστική ακρίβεια της λαπαροσκόπησης είναι 87-100% και είναι σε θέση να εντοπίσει επακριβώς τη βλάβη που προκαλεί τον οξύ κοιλιακό πόνο σε ποσοστό 53 – 78%. Μια αρνητική λαπαροσκόπηση γλιτώνει τον ασθενή από την επιβάρυνση μιας αρνητικής λαπαροτομίας. Η χειρουργική θεραπεία της νόσου που προκάλεσε την οξύ κοιλιακό πόνο ολοκληρώνεται λαπαροσκοπικά με ποσοστό επιτυχίας 46-58%. Ακόμα και στην περίπτωση που θα απαιτηθεί λαπαροτομία, η διαγνωστική λαπαροσκόπηση εντοπίζει επακριβώς τη γενεσιουργό βλάβη και κατευθύνει το χειρουργό στοχευόμενα στην αντιμετώπισή της, αποφεύγοντας έτσι μεγάλες κοιλιακές τομές και άσκοπους χειρουργικούς χειρισμούς.
Οι απόλυτες αντενδείξεις της λαπαροσκοπικής μεθόδου είναι: α) η αιμοδυναμική αστάθεια του ασθενή, λόγω αιμορραγίας ή σηπτικής καταπληξίας, γιατί η τεχνική επιδεινώνει το σύνδρομο του ενδοκοιλιακού διαμερίσματος, β) η σηπτική περιτονίτιδα, επειδή αυξάνει ο κίνδυνος της γενικευμένης σηψαιμίας, γ) η έλλειψη εμπειρίας και δ) η αυξημένη ενδοκράνια πίεση σε πολυτραυματίες και σε παθήσεις του ΚΝΣ. Στις σχετικές αντενδείξεις της μεθόδου συμπεριλαμβάνονται η απόφραξη του εντέρου, η ρήξη εκκολπώματος, η εντερική ισχαιμία και το 3ο τρίμηνο της κύησης.
Ερευνητική λαπαροτομία
Η ερευνητική λαπαροτομία είναι μια «τυφλή» επέμβαση που έχει και θεραπευτική δυνατότητα, εφόσον αποκαλυφθεί χειρουργική παθολογία. Παρά την άριστη και άμεση διαγνωστική προσπέλαση συνεχίζει να έχει υψηλό ποσοστό αρνητικών αποτελεσμάτων (11-34%), ενώ παρουσιάζει αυξημένη νοσηρότητα (19-32%), τόσο σε πρώιμες επιπλοκές όσο και σε όψιμες, καθώς και αυξημένη θνησιμότητα (5-11%).
H αρχή, που ίσχυε για πολλά χρόνια στο πρόσφατο παρελθόν, σύμφωνα με την οποία σε αμφίβολες περιπτώσεις είναι επιτρεπτό να καταφεύγουμε αμέσως σε διαγνωστική λαπαροτομία, χωρίς ακόμη να έχουν εξαντληθεί όλες οι διαγνωστικές δυνατότητες, προσκρούει σήμερα και στο συμφέρον του αρρώστου και τις σύγχρονες απόψεις περί ιατρικής ευθύνης. Για αυτούς και άλλους πολλούς λόγους, η διαγνωστική λαπαροτομία έχει δώσει τη θέση της στη διαγνωστική λαπαροσκόπηση.