Κατά την εγκυμοσύνη ενδέχεται, είτε να πρωτοεμφανισθεί κάποιο οξύ χειρουργικό πρόβλημα που να προκαλεί έντονο κοιλιακό πόνο είτε να επιδεινωθεί προϋπάρχον της εγκυμοσύνης από το παρελθόν πρόβλημα χειρουργικού ενδιαφέροντος. Ο οξύς κοιλιακός πόνος στην έγκυο γυναίκα μπορεί να έχει σοβαρές επιπτώσεις τόσο στην ίδια όσο και στο κύημα, εάν δεν αντιμετωπιστεί έγκαιρα και σωστά. Η συχνότητα εμφάνισης κυμαίνεται μεταξύ 1- 3%.
Ένα συχνό λάθος στις περιπτώσεις αυτές είναι η αδικαιολόγητη καθυστέρηση, η οποία οδηγεί σε αυξημένη μητρική και εμβρυική θνητότητα. Θεμελιώδης αρχή είναι ότι, για κάθε χειρουργικό πρόβλημα που εκδηλώνεται με οξύ κοιλιακό πόνο υπάρχει κάποια συγκεκριμένη θεραπευτική τακτική (συντηρητική ή εγχειρητική), η οποία θα πρέπει να εφαρμόζεται αταλάντευτα σύμφωνα με τις αρχές της χειρουργικής επιστήμης και φυσικά δε μπορεί να είναι διαφορετική στην εγκυμοσύνη. Όμως, στην έγκυο δημιουργούνται ιδιάζουσες συνθήκες που μπορεί να επηρεάσουν τη διαγνωστική διαδικασία αλλά και να καθορίσουν διαφορετικά το χρόνο και τον τρόπο της θεραπείας.
Μεταβολές που επιτελούνται στην κοιλιά της εγκύου
Η διαρκώς διογκούμενη μήτρα κατά την εγκυμοσύνη, επιφέρει μεταβολή των ανατομικών συνθηκών μέσα στην περιτοναϊκή κοιλότητα, που κατά κύριο λόγο αφορά το έντερο. Οι αλλαγές αυτές αποκτούν κλινικό ενδιαφέρον, όταν στα ανατομικά αυτά στοιχεία που αλλάζουν ανατομική θέση, εκδηλωθεί κάποια οξεία πάθηση.
Στην εγκυμοσύνη η σκωληκοειδής απόφυση και το τυφλό απωθούνται προς το δεξιό πάνω τεταρτημόριο της κοιλιάς, γεγονός που σημαίνει ότι η οξεία σκωληκοειδίτιδα ενδέχεται να εκληφθεί σαν οξεία χολοκυστίτιδα. Μετά τον τέταρτο μήνα της κύησης, η μήτρα πιέζει τη χοληδόχο κύστη και εμποδίζει την απορροή της χολής προς το 12δάκτυλο (συνθήκες χολόστασης). Επίσης, η ορμονική επίδραση της προγεστερόνης και της οιστραδιόλης προάγει το μηχανισμό της λιθογένεσης στη χολή. Έτσι δεν είναι σπάνιο, η χολολιθίαση και η οξεία χολοκυστίτιδα να εκδηλωθούν για πρώτη φορά κατά την κύηση, σε γυναίκες που μέχρι τότε δεν είχαν παρόμοιο πρόβλημα.
Καθώς η μήτρα διογκώνεται, το λεπτό έντερο απωθείται προς τα πάνω (κεφαλικά) και προς την περιφέρεια της κοιλιάς, οπότε δεν είναι εύκολο να εντοπισθεί με ακρίβεια η θέση κάποιας πάθησης, αν δηλαδή αφορά στο λεπτό έντερο ή σε κάποιο άλλο όργανο.
Η διόγκωση της μήτρας ενδέχεται να προκαλέσει συστροφή των εξαρτημάτων και κυρίως των ωοθηκών, ιδιαίτερα κατά το δεύτερο τρίμηνο της κύησης, με την ανάλογη συμπτωματολογία (κοιλιακός πόνος, ναυτία, έμετοι, πυρετός), ενώ τα κλινικά ευρήματα (π.χ. ευαισθησία, σύσπαση, αναπηδώσα ευαισθησία) εντοπίζονται στο επιγάστριο.
Στα πλαίσια των μεταβολών της φυσιολογικής λειτουργίας των ενδοκοιλιακών οργάνων, κατά την εγκυμοσύνη ενδέχεται να συμβεί ελάττωση της γαστρικής έκκρισης, αύξηση της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης, καθυστερημένη κένωση του στομάχου και μείωση του περισταλτισμού του εντέρου, με τα αντίστοιχα συνοδά κλινικά συμπτώματα.
Προσοχή απαιτείται κατά την αξιολόγηση της λευκοκυττάρωσης στο αίμα της εγκύου, στις περιπτώσεις που διερευνάται διαγνωστικά κάποια οξεία ενδοκοιλιακή πάθηση. Ως γνωστό, λευκοκυττάρωση (και μάλιστα έως και 15000 λευκά/ml) απαντάται φυσιολογικά στην εγκυμοσύνη και επομένως ένα τέτοιο αποτέλεσμα σε μια εξέταση αίματος που γίνεται επειγόντως, δεν θα πρέπει να αξιολογείται ως παθολογικό εύρημα.
Λόγοι καθυστέρησης της διάγνωσης και της θεραπείας του κοιλιακού πόνου στην εγκυμοσύνη.
Όταν ο χειρουργός καλείται να εξετάσει μια έγκυο γυναίκα, συχνά βρίσκεται σε αμηχανία. Οι μεταβολές που επέρχονται στον οργανισμό της εγκύου, ο φόβος μήπως χαθεί το κύημα και η διστακτικότητα να χρησιμοποιηθεί αναισθησία ή τα συνήθη ακτινολογικά διαγνωστικά μέσα, οδηγούν σε μια αναβλητικότητα. Αυτό είναι η κυριότερη αιτία για την επιδείνωση των συμπτωμάτων εξαιτίας μιας αδικαιολόγητης καθυστέρησης και τις επιπλοκές που επακολουθούν.
Τα παραπάνω ερείδονται σε παλαιές εσφαλμένες αντιλήψεις. Σήμερα με τις σύγχρονες τεχνικές αναισθησίας και τα καινοτόμα φάρμακα τα αποτελέσματα είναι εξαιρετικά καλά, με ελάχιστο κίνδυνο για την έγκυο και το έμβρυο. Ακόμη και στο πρώτο τρίμηνο της κύησης με τις εξελιγμένες τεχνικές της αναισθησίας και την κατάλληλη υποστήριξη, η πιθανότητα για απώλεια του κυήματος ή να προκληθεί βλάβη σε αυτό, είναι πολύ μικρή.
Επισημαίνεται ότι η συχνότητα των αποβολών που γίνονται μετά από συνηθισμένες ενδοκοιλιακές επεμβάσεις δεν είναι μεγαλύτερη από αυτή που αναμένεται στατιστικά σε κάθε τρίμηνο της εγκυμοσύνης.
Κατά την εγκυμοσύνη δεν μπορούμε να χρησιμοποιήσουμε όλες τις διαθέσιμες διαγνωστικές εξετάσεις, όπως για παράδειγμα είναι οι κλασικές ακτινογραφίες, επειδή με την ιοντίζουσα ακτινοβολία εκτίθεται σε κίνδυνο το κύημα.
Πολύ συχνά στην εγκυμοσύνη αδυνατούμε να θέσουμε την ορθή διάγνωση, επειδή αυτή σύμφυτα συνοδεύεται από πληθώρα συμπτωμάτων, τα οποία όμοια απαντώνται και στις οξείες παθήσεις της κοιλιάς, όπως είναι η ναυτία, ο έμετος, ο επιγαστρικός πόνος και ο οπισθοστερνικός καύσος. Επιπλέον, υπάρχουν επιπλοκές και από την ίδια την εγκυμοσύνη, όπως είναι η πρόωρη αποκόλληση του πλακούντα και η εκφύλιση ινομυώματος που δύσκολα διαφοροδιαγιγνώσκονται από τις χειρουργικές παθήσεις της κοιλιάς.
Η μήτρα που μεγαλώνει, καλύπτει ανατομικά στοιχεία από την κάτω κοιλιά και δημιουργεί δυσκολίες στη ψηλάφηση μιας πυελικής μάζας. Γενικά, τα κλινικά σημεία της περιτονίτιδας είναι λιγότερο εμφανή στην έγκυο γυναίκα, λόγω της διάτασης των κοιλιακών μυών. Πολλά κλινικά σημεία συχνά μετατοπίζονται σε ασυνήθεις θέσεις. Τυπικό παράδειγμα αποτελεί η οξεία σκωληκοειδίτιδα στο τελευταίο τρίμηνο της εγκυμοσύνης, η οποία εκδηλώνεται με πόνο στο δεξιό πάνω τεταρτημόριο της κοιλιάς.
Θα πρέπει να έχουμε υπόψη ότι κατά την εγκυμοσύνη μειώνονται σημαντικά οι δυνατότητες του οργανισμού να περιχαρακώσει μια ενδοκοιλιακή φλεγμονή καθώς οι δυνατότητες για ανοσοβιολογική αντίδραση είναι μικρότερες. Εφόσον η κλινική συμπτωματολογία επιδεινώνεται, δε θα πρέπει να είμαστε διστακτικοί και να καθυστερήσουμε τη διαγνωστική έρευνα και τη θεραπευτική διαδικασία. Τα οφέλη που έχουμε από μια έγκαιρη επέμβαση είναι πολλαπλάσια από τις πιθανές βλάβες που μπορεί να προκύψουν από μια καθυστερημένη επέμβαση.
Αίτια του κοιλιακού πόνου στην εγκυμοσύνη
Υπό φυσιολογικές συνθήκες ο κοιλιακός πόνος αποτελεί ένα σύνηθες σύμπτωμα κατά την εγκυμοσύνη. Καθώς η μήτρα μεγαλώνει πιέζει παρακείμενα όργανα, ενώ συγχρόνως τεντώνει τους συνδέσμους που τη στηρίζουν και ιδιαίτερα τους στρογγύλους. Κάθε ενδοπεριτοναϊκή σύμφυση από παλαιές φλεγμονές επίσης διατείνεται και παράγεται πόνος. Επιπλέον, πόνος μπορεί να προκληθεί από κάθε προϋπάρχουσα ουλή στο κοιλιακό τοίχωμα κατά τη διάταση των κοιλιακών μυών.
Ακτινολογική μελέτη των εγκύων
Ο οξύς κοιλιακός πόνος κατά την εγκυμοσύνη αποτελεί μια διαγνωστική πρόκληση για τον κλινικό γιατρό. Η καθυστερημένη διάγνωση εγκυμονεί σοβαρούς κινδύνους τόσο στην έγκυο όσο και στο έμβρυο. Οι οξείες παθήσεις της κοιλιάς στην εγκυμοσύνη απαιτούν διαγνωστική διαλεύκανση, μέρος της οποίας είναι και οι ακτινολογικές εξετάσεις. Αυτό έχει ιδιαίτερη κλινική σημασία, επειδή η ιοντίζουσα ακτινοβολία βλάπτει το έμβρυο και μάλιστα, όσο μικρότερο σε ηλικία είναι το έμβρυο, τόσο μεγαλύτερος είναι ο κίνδυνος να προκληθεί ανήκεστη βλάβη. Η δόση της ακτινοβολίας που λαμβάνει το έμβρυο σε μία συνήθη ακτινογραφία είναι 1 cGy, ενώ ανεπιθύμητες βλάβες εμφανίζονται όταν η δόση υπερβεί τα 10 cGy. Η γνώση του ορίου αυτού κρίνεται μεγάλης σημασίας, αν σκεφθεί κανείς ότι σε μια αξονική τομογραφία χορηγείται δόση ακτινοβολίας 3,5 cGy. Επομένως ο γιατρός μπορεί να εκμεταλλευθεί αυτό το όριο, εφόσον κρίνεται απολύτως απαραίτητη η ακτινολογική μελέτη με ιοντίζουσα ακτινοβολία. Σε κάθε περίπτωση, ακτινογραφίες θα πρέπει να γίνονται αν κρίνονται απολύτως αναγκαίες. Τότε η κοιλιά και η πύελος της εγκύου θα πρέπει να προστατεύονται από την ακτινοβολία με την τοποθέτηση μη ακτινοδιαβατών πεδίων.
Κατά τη διαγνωστική διερεύνηση των οξέων παθήσεων στην εγκυμοσύνη, το σημαντικότερο ρόλο έχει η κλινική εξέταση και όλες οι εργαστηριακές εξετάσεις σκοπό έχουν να επιβεβαιώσουν την κλινική σκέψη. Εκτός από τις κλασικές ακτινολογικές εξετάσεις που ενέχουν τον κίνδυνο της ακτινοβολίας, προσφέρονται το υπερηχογράφημα και η μαγνητική τομογραφία, που είναι απαλλαγμένα από τον κίνδυνο αυτό και παρέχουν πολύτιμες διαγνωστικές πληροφορίες. Έτσι, εφόσον μετά την κλινική αξιολόγηση κριθεί αναγκαίο, μπορεί να γίνει στην αρχή υπερηχογράφημα ή μαγνητική τομογραφία κοιλιάς.
Σε κάθε περίπτωση, η ακολουθούμενη διαγνωστική διαδικασία επιλέγεται με κριτήριο την ασφάλεια και την προφύλαξη του εμβρύου από κάθε δυνητικό κίνδυνο. Εφόσον όμως κριθεί απολύτως αναγκαία η ακτινολογική μελέτη στην έγκυο με χρήση ιοντίζουσας ακτινοβολίας, τότε θα πρέπει να αξιολογηθεί ο κίνδυνος από την ακτινοβολία, σε συνεργασία του χειρουργού, του μαιευτήρα, του ακτινολόγου και του ακτινοφυσικού. Αφού εκτιμηθεί η εν δυνάμει βλάβη και το προσδοκώμενο διαγνωστικό όφελος, θα αποφασισθεί η υλοποίηση της σχεδιαζόμενης ακτινολογικής εξέτασης.
Η λαπαροσκοπική χειρουργική στην εγκυμοσύνη
Με την πλήρη αποδοχή και καθιέρωση της λαπαροσκοπικής χειρουργικής στην τρέχουσα κλινική πράξη, έχει προκύψει το ερώτημα, κατά πόσο η μέθοδος έχει εφαρμογή στην εγκυμοσύνη, τόσο για τη διαγνωστική αξιολόγηση όσο και την θεραπευτική αντιμετώπιση οξέων χειρουργικών παθήσεων. Είναι κατανοητό ότι το ουσιαστικό πρόβλημα αποτελεί το μέγεθος της εγκύμονος μήτρας, καθόσον εμποδίζει τους χειρουργικούς χειρισμούς με τα λαπαροσκοπικά εργαλεία και αυξάνει τον κίνδυνο των τραυματισμών.
Η λαπαροσκοπική επέμβαση ως διαγνωστική και θεραπευτική μέθοδος κατέχει δεσπόζουσα θέση και στην εγκυμοσύνη εξαιτίας των πολλών πλεονεκτημάτων. Σ’ αυτά περιλαμβάνονται το μικρό τραύμα, ο ηπιότερος πόνος και βέβαια οι λιγότερες μετεγχειρητικές επιπλοκές.
Αρχικά υπήρχε δισταγμός για την εφαρμογή των λαπαροσκοπικών μεθόδων, λόγω των αυξημένων τεχνικών δυσκολιών εξαιτίας της εγκυμονούσης μήτρας και του κινδύνου κάκωσης αυτής και του εμβρύου, τόσο κατά την εισαγωγή των trocars, όσο και από τους χειρισμούς των λαπαροσκοπικών εργαλείων. Επιπρόσθετα η αυξημένη ενδοκοιλιακή πίεση ελαττώνει τη ροή του αίματος στην μήτρα και κατά συνέπεια στην εμβρυϊκή κυκλοφορία, ενώ θα πρέπει πάντα να λαμβάνεται υπόψη η πιθανότητα απορρόφησης του αερίου CO2, που χρησιμοποιείται για το πνευμοπεριτόναιο, από την έγκυο και το έμβρυο.
Η χολοκυστεκτομή είναι σήμερα η συχνότερα πραγματοποιούμενη λαπαροσκοπική επέμβαση κατά την εγκυμοσύνη, ακολουθούμενη από επεμβάσεις στα εξαρτήματα και τη σκωληκοειδεκτοµή. Όταν μπορεί να προγραμματισθεί ο χρόνος της επέμβασης, η καταλληλότερη περίοδος θεωρείται το δεύτερο τρίμηνο της κύησης, καθόσον, η μεν οργανογένεση του εμβρύου έχει ολοκληρωθεί, το δε το μέγεθος της μήτρας δεν επηρεάζει τεχνικά την επέμβαση.
Τα αποτελέσματα της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής σε εγκύους είναι καλύτερα από αυτά της ανοικτής επέμβασης, σε όλα τα τρίμηνα. Σε κάθε περίπτωση πάντως θα πρέπει να εκτελείται από χειρουργούς με μεγάλη εμπειρία στις λαπαροσκοπικές επεμβάσεις και σε νοσοκομείο που έχει μαιευτικό τμήμα, για να αντιμετωπίζεται με ασφάλεια κάθε σύμβαμα από την εγκυμοσύνη. Το επίπεδο πίεσης του πνευμοπεριτοναίου πρέπει να είναι χαμηλότερο του συνήθους (10-12 mmHg) και να υπάρχει συνεχής παρακολούθηση και καταγραφή (monitoring) της καρδιακής λειτουργίας του εμβρύου. Σε κάθε περίπτωση που αναγνωρίζεται δυσχέρεια στο έμβρυο, θα πρέπει να αίρεται άμεσα το πνευμοπεριτόναιο.
Η ενδοσκοπική ανάστροφη χολαγγειοπαγκρεατογραφία (ERCP) έχει ένδειξη για την αντιμετώπιση της χοληδοχολιθίασης στο 2ο και το 3ο τρίμηνο της εγκυμοσύνης, όταν τα προσδοκώμενα οφέλη ξεπερνούν τον κίνδυνο από την έκθεση του εμβρύου στην ακτινοβολία. Τεχνικές δυσκολίες μπορεί να προκύψουν ιδιαίτερα στο 3ο τρίμηνο της κύησης, λόγω της αδυναμίας της εγκύου να τεθεί σε πρηνή θέση.
Η αντιμετώπιση των χειρουργικών παθήσεων στην εγκυμοσύνη
Υπολογίζεται ότι το 1-3% των εγκύων γυναικών υποβάλλονται σε χειρουργικές επεμβάσεις, που δε σχετίζονται με την εγκυμοσύνη. Θεμελιώδης αρχή στη θεραπεία ενός οξέος χειρουργικού προβλήματος κατά την εγκυμοσύνη είναι ότι αυτό θα πρέπει να αντιμετωπιστεί με τον ίδιο τρόπο, όπως και σε μια μη έγκυο γυναίκα και σύμφωνα με τις αρχές της χειρουργικής επιστήμης.
Το κρίσιμο ερώτημα είναι αν τα οξέα χειρουργικά προβλήματα θα πρέπει να αντιμετωπίζονται από την αρχή επειγόντως χειρουργικά ή να επιχειρείται κάποιου είδους συντηρητική θεραπεία με φάρμακα, καθόσον στην τρέχουσα θεραπευτική τακτική ισχύει ο κανόνας: «ό,τι μπορεί να αντιμετωπισθεί μετά το πέρας της κύησης, πρέπει να αφήνεται για τότε». Σε κάθε περίπτωση, σε απειλητικές για τη ζωή καταστάσεις, η υγεία της εγκύου προηγείται του εμβρύου.
Αναφορικά με το είδος της αναισθησίας, αν και τα εισπνεόμενα αναισθητικά δεν έχουν αποδειχθεί τερατογόνα, η τοπική και περιοχική αναισθησία προτιμώνται, όποτε αυτό είναι εφικτό. Από τα αντιβιοτικά πρέπει να αποφεύγονται οι αμινογλυκοσίδες (νεφροτοξικά και ωτοτοξικά για το έμβρυο), οι τετρακυκλίνες (προκαλούν μόνιμο χρωματισμό των δοντιών) και οι κινολόνες (προκαλούν δυσπλασία των χόνδρων).
Όταν υπάρχουν κλινικά ευρήματα και συμπτώματα ενδεικτικά για μια οξεία πάθηση της κοιλιάς, θα πρέπει να διευκρινιστεί από το χειρουργό και το μαιευτήρα, εάν η πάθηση αυτή έχει σχέση με την εγκυμοσύνη και εάν χρειάζεται άμεση χειρουργική επέμβαση.
Βέβαια δεν είναι σωστό να υποβληθεί μια έγκυος σε άσκοπη χειρουργική επέμβαση, ιδιαίτερα στο 1ο τρίμηνο της εγκυμοσύνης, οπότε η πιθανότητα να υποστεί βλάβη το έμβρυο από φάρμακα είναι αυξημένη. Από την άλλη πλευρά, δεν θα πρέπει να διστάσουμε να πραγματοποιήσουμε έγκαιρα μια αναγκαία επέμβαση για οξεία χειρουργική πάθηση, γιατί τότε οι κίνδυνοι από μια ανεπίτρεπτη καθυστέρηση είναι μεγάλοι, τόσο για την έγκυο όσο και το έμβρυο.
Η χειρουργική τομή θα πρέπει να είναι επαρκής σε μήκος για να μπορεί με άνεση ο χειρουργός να ελέγξει όλα τα σπλάγχνα και να μην προκαλέσει κακώσεις από άστοχους χειρισμούς ή πιέσεις επί της μήτρας. Θα πρέπει επίσης να γνωρίζει ο χειρουργός τις μετατοπίσεις που γίνονται στα ενδοκοιλιακά όργανα, καθώς η μήτρα ανέρχεται σταδιακά προς τα πάνω.
Οι οξείες χειρουργικές παθήσεις της κοιλιάς που έχουν ιδιαίτερο κλινικό ενδιαφέρον στην εγκυμοσύνη είναι οι ακόλουθες: α) οι οξείες ενδοκοιλιακές φλεγμονές (σκωληκοειδίτιδα και χολοκυστίτιδα), β) η εντερική απόφραξη (ειλεός) και γ) τα νεοπλάσματα.
Η οξεία σκωληκοειδίτιδα είναι η συχνότερη αιτία χειρουργικής επέμβασης στην κοιλιά με συχνότητα 1 στις 1500 εγκυμοσύνες. Η διάγνωση μπορεί να αποδειχθεί δύσκολη υπόθεση λόγω της ατυπίας των κλινικών συμπτωμάτων σε συνδυασμό με την αλλαγή της ανατομικής θέσης της σκωληκοειδούς, προϊούσης της εγκυμοσύνης. Η σκωληκοειδής απόφυση μετατοπίζεται κεφαλικά, από την περιοχή του σημείου Mc Burney όπου βρίσκεται τη 12η εβδομάδα της εγκυμοσύνης, στο ύψος της λαγονίου ακρολοφίας ή και πέρα από αυτήν στην 24η εβδομάδα.
Ο πόνος στην δεξιά πλάγια κοιλιακή χώρα είναι το πιο αξιόπιστο σύμπτωμα σε εγκύους με οξεία σκωληκοειδίτιδα, ιδιαίτερα αν συνδυάζεται με μυϊκή σύσπαση και αναπηδώσα ευαισθησία. Η ανορεξία και οι έμετοι δεν είναι ειδικά συμπτώματα για τη σκωληκοειδίτιδα, επειδή παρουσιάζονται με μεγάλη συχνότητα και σε φυσιολογική εγκυμοσύνη. Η αύξηση του αριθμού των λευκών αιμοσφαιρίων στο αίμα δε βοηθάει ιδιαίτερα, αφού οι έγκυες γυναίκες παρουσιάζουν συχνά λευκοκυττάρωση έως 16.000 λευκά/ml στο 1ο και 2o τρίμηνο, ενώ ο αριθμός τους μπορεί να φθάσει τις 20.000-30.000 λευκά/ml κατά τον τοκετό. Γι’ αυτό το λόγο, κατά την εγκυμοσύνη αξιολογείται περισσότερο η αύξηση του ποσοστού των πολυμορφοπύρηνων (>80%) παρά ο απόλυτος αριθμός των συνολικών λευκοκυττάρων, που είναι ενδεικτική της ύπαρξης φλεγμονής και βοηθά στη διάγνωση της οξείας σκωληκοειδίτιδας.
Θα πρέπει να γίνεται πάντοτε υπερηχογραφικός έλεγχος της κοιλιάς, για να αποκλεισθούν άλλες παθολογικές καταστάσεις που μπορεί να μιμούνται την οξεία σκωληκοειδίτιδα, όπως είναι η συστροφή κύστης της δεξιάς ωοθήκης και η χολολιθίαση, η οποία είναι συχνότερη κατά την κύηση. Εξέταση ούρων πρέπει να γίνεται σε κάθε περίπτωση για να αποκλεισθεί η πιθανότητα ουρολοίμωξης ή νεφρικού κωλικού. Η διάταση των ουρητήρων, ιδιαίτερα του δεξιού, λόγω της θέσης της μήτρας, καθώς και η στάση των ούρων είναι συχνό εύρημα κατά την εγκυμοσύνη.
Η οξεία σκωληκοειδίτιδα έχει καλύτερη πρόγνωση αν αντιμετωπισθεί χειρουργικά πριν γίνει διάτρηση και γι’ αυτό προτείνεται η έγκαιρη σκωληκοειδεκτοµή. Η απόφαση για χειρουργική επέμβαση θα βασισθεί ουσιαστικά στα κλινικά ευρήματα. Το ποσοστό αρνητικής λαπαροτομίας κυμαίνεται από 25% έως 30%, είναι δε υψηλότερο από εκείνο του γενικού πληθυσμού. Από την άλλη πλευρά, η καθυστέρηση στη διάγνωση και θεραπεία της οξείας σκωληκοειδίτιδας συνοδεύεται από σημαντικές επιπλοκές. Σε μη ραγείσα φλεγμονή της σκωληκοειδούς απόφυσης, η θνητότητα του εμβρύου είναι 3-5% μετά από σκωληκοειδεκτοµή, ενώ το ποσοστό αυτό αυξάνει σε 20% όταν επισυμβεί διάτρηση. Ρήξη της σκωληκοειδούς απόφυσης παρατηρείται συχνότερα στο τρίτο τρίμηνο και ο κίνδυνος πρόωρου τοκετού είναι μεγαλύτερος την πρώτη εβδομάδα μετά την επέμβαση.
Στο χειρουργικό τραπέζι η έγκυος τοποθετείται ύπτια και γυρισμένη κατά 300 προς τα αριστερά, τοποθετώντας ρολό σιλικόνης κάτω από το δεξί ισχίο. Με τον τρόπο αυτό η μήτρα μετατοπίζεται προς τα αριστερά και ελαττώνεται η πίεση πάνω στην κάτω κοίλη φλέβα. Η επέμβαση γίνεται με τομή Mc Burney ή με μέση τομή αν υπάρχουν κλινικά ευρήματα ενδεικτικά διάχυτης περιτονίτιδας. Εναλλακτικά η επέμβαση μπορεί να πραγματοποιηθεί και λαπαροσκοπικά, κατά προτίμηση έως τις αρχές του 3ου τριμήνου της κύησης.
Δεύτερη σε συχνότητα αιτία χειρουργικής επέμβασης κατά την εγκυμοσύνη είναι η συμπτωματική χολολιθίαση η οποία απαντάται με συχνότητα 1-6 περιπτώσεις ανά 10.000 κυήσεις. Έως και 12% των εγκύων γυναικών υπολογίζεται ότι έχουν χολολιθίαση. Το ποσοστό αποβολών συνεπεία χειρουργικής επέμβασης είναι μεγαλύτερο στο πρώτο τρίμηνο, ενώ στο τρίτο τρίμηνο υπάρχει αυξημένος κίνδυνος πρόωρου τοκετού. Ειδικότερα, η ανοικτή χολοκυστεκτομή στο πρώτο τρίμηνο επιπλέκεται από αυτόματη αποβολή στο 12% των εγκύων, ενώ στο τρίτο τρίμηνο της κύησης το ποσοστό πρόωρου τοκετού σε ασθενείς που υποβάλλονται σε ανοικτή χολοκυστεκτομή φθάνει έως και το 40%.
Παρά την εξαντλητική συντηρητική αγωγή, τελικά, το ένα τρίτο των εγκύων με οξεία χολοκυστοπάθεια θα χρειασθεί χειρουργική επέμβαση, λόγω επίμονων συμπτωμάτων ή επιπλοκών της χολολιθίασης όπως ο ίκτερος, η χοληδοχολιθίαση, η υποτροπιάζουσα οξεία χολοκυστίτιδα, η λιθιασική παγκρεατίτιδα και το εμπύημα της χοληδόχου κύστης. Γενικά εξαντλείται κάθε προσπάθεια συντηρητικής αντιμετώπισης της οξείας χολοκυστίτιδας κατά το πρώτο και το τρίτο τρίμηνο της κύησης, ενώ αν χρειασθεί χειρουργική επέμβαση αυτή πραγματοποιείται στο 2ο τρίμηνο της κύησης ή στην περίοδο της λοχείας.
Σαν κατακλείδα, η οξεία χολοκυστίτιδα τις περισσότερες φορές αντιμετωπίζεται συντηρητικά με σκοπό η χειρουργική επέμβαση να γίνει εν ψυχρώ μετά το πέρας της εγκυμοσύνης ή τουλάχιστον έως ότου η ασθενής φθάσει στο δεύτερο τρίμηνο της εγκυμοσύνης.
Η αντιμετώπιση της οξείας λιθιασικής παγκρεατίτιδας πρέπει να είναι πιο επιθετική, μια και το ποσοστό αποβολών σε περίπτωση οξείας παγκρεατίτιδας λιθιασικής αιτιολογίας μπορεί να φθάσει και το 60%.
Η τρίτη συχνότερη αιτία χειρουργικής επέμβασης κατά την εγκυμοσύνη είναι η εντερική απόφραξη (ειλεός),η οποία απαντάται με συχνότητα 1-3 περιπτώσεις ανά 10.000 κυήσεις. Η υποκείμενη αιτία στα δύο τρίτα των περιπτώσεων είναι συμφύσεις από προηγούμενες επεμβάσεις. Η κλινική διάγνωση μπορεί να είναι δύσκολη λόγω της συχνής ύπαρξης εμέτων, κωλικοειδούς πόνου και κοιλιακής διάτασης που απαντώνται φυσιολογικά και στην εγκυμοσύνη, ενώ και η διενέργεια απλής ακτινογραφίας κοιλιάς στις ασθενείς αυτές πρέπει να γίνεται με περίσκεψη, χωρίς αυτό να αποφεύγεται, όταν κριθεί απολύτως αναγκαίο.
Στις περιπτώσεις νεοπλασμάτων υπάρχουν πολλές ιδιαιτερότητες που εξαρτώνται από το είδος, τη θέση και τη φύση του νεοπλάσματος, αλλά και από την κατάσταση της εγκυμοσύνης. Η απόφαση για τη θεραπεία ενός νεοπλάσματος, στην οποία μπορεί να περιλαμβάνεται και η διακοπή της εγκυμοσύνης, πρέπει να ληφθεί σε συνεργασία χειρουργού, γυναικολόγου, ογκολόγου, ακτινολόγου, ακτινοφυσικού και γενικά γιατρού οιασδήποτε ειδικότητας, που θα κριθεί απαραίτητο. Πάντως σε καμία περίπτωση δεν πρέπει να υπάρξει κίνδυνος, κατά πρώτον, για την έγκυο γυναίκα και φυσικά σε καμία περίπτωση δεν πρέπει να παραμερισθούν οι αρχές της θεραπευτικής ογκολογίας.