- Οξεία σκωληκοειδίτιδα
- Οξεία χολοκυστίτιδα
- Οξεία χολαγγειίτιδα
- Διάτρηση πεπτικού έλκους
- Οξεία παγκρεατίτιδα
- Οξεία εντερική απόφραξη (ειλεός)
- Οξεία εκκολπωματίτιδα
Οξεία σκωληκοειδίτιδα
Είναι η πιο συχνή πάθηση για την οποία χειρουργούνται οι ασθενείς με οξύ κοιλιακό πόνο. Σε ποσοστό 50% των περιπτώσεων η κλινική εικόνα δεν είναι τυπική και στο 20% των περιπτώσεων η προεγχειρητική διάγνωση διαφεύγει πλήρως, ιδιαίτερα σε ηλικιωμένους ασθενείς.
Η ένταση, η έκταση και η ποικιλομορφία των συμπτωμάτων δεν εξαρτώνται τόσο από τη βαρύτητα της φλεγμονής, όσο από την ανατομική θέση της σκωληκοειδούς απόφυσης. Πέρα από τη τυπική θέση της σκωληκοειδούς πίσω από την ειλεοτυφλική συνένωση με την κορυφή στραμμένη προς το σπλήνα, αυτή μπορεί να έχει πολλές άλλες θέσεις και κατευθύνσεις, όπως για παράδειγμα: ανιούσα πρόσθια παρατυφλική, ανιούσα οπισθοτυφλική, ενδοπυελική, πίσω από τον ειλεό και το μεσεντέριο.
Λίγες ημέρες προτού εμφανιστεί ο πόνος της οξείας σκωληκοειδίτιδας, εκδηλώνονται άτυπες δυσπεπτικές διαταραχές και μετεωρισμός. Η σειρά εμφάνισης των συμπτωμάτων έχει κεφαλαιώδη σημασία για τη διάγνωση και έχει ως εξής: Πρώτα εκδηλώνεται ο κοιλιακός πόνος (αρχικά επιγαστρικός ή περιομφαλικός και ύστερα μετατοπίζεται στο δεξιό λαγόνιο βόθρο) και ακολουθούν ναυτία και έμετοι, ευρήματα περιτοναϊκού ερεθισμού στο δεξιό λαγόνιο βόθρο (τοπική ευαισθησία, μυϊκή αντίσταση και σύσπαση), ήπιος πυρετός και λευκοκυττάρωση.
Αναλυτικότερα, στις πρώιμες φάσεις της φλεγμονής δημιουργείται κωλικοειδής σπλαχνικός πόνος λόγω της διάτασης της σκωληκοειδούς απόφυσης, ο οποίος εντοπίζεται στο επιγάστριο και κυρίως στην περιοχή γύρω από τον ομφαλό. Αργότερα, μετά την πάροδο μερικών ωρών, όταν η φλεγμονή επεκταθεί στο σωματικό περιτόναιο, ο πόνος γίνεται συνεχής και επικεντρώνεται στην ανατομική περιοχή πάνω από τη σκωληκοειδή, δηλαδή στο δεξιό λαγόνιο βόθρο. Σε οπισθοτυφλική θέση της σκωληκοειδούς ο πόνος πρωτοπαρουσιάζεται στο δεξιό λαγόνιο βόθρο. Επειδή η σκωληκοειδής απόφυση νευρώνεται από το 10ο νωτιαίο νεύρο, το οποίο επίσης νευρώνει και τους όρχεις, ο πόνος της οξείας σκωληκοειδίτιδας στους άνδρες μπορεί να αντανακλά στο δεξιό όρχι.
Στην οξεία σκωληκοειδίτιδα, 3-4 ώρες μετά την εκδήλωση του πόνου, εμφανίζονται δύο έως τρεις το πολύ έμετοι. Ορισμένοι ασθενείς δεν παρουσιάζουν εμέτους αλλά μόνο ναυτία, ενώ άλλοι αιτιώνται για επίμονη ανορεξία. Εάν οι έμετοι συνοδεύουν ή προηγούνται της πρώτης εκδήλωσης του πόνου, τότε, κατά πάσα πιθανότητα, δεν πρόκειται για οξεία σκωληκοειδίτιδα. Οι επίμονοι έμετοι που εμφανίζονται με την έναρξη της συμπτωματολογίας της σκωληκοειδίτιδας είναι ενδεικτικοί μεγάλης φλεγμονώδους διάτασης της σκωληκοειδούς και επικείμενης διάτρησης.
Με τη ψηλάφηση διαπιστώνεται ευαισθησία στο δεξιό λαγόνιο βόθρο, εφόσον η σκωληκοειδής βρίσκεται στην τυπική ανατομική θέση. Η περιοχή της αυξημένης ευαισθησίας συνήθως οριοθετείται μεταξύ του ομφαλού, της πρόσθιας άνω λαγονίου άκανθας και της ηβικής σύμφυσης «τρίγωνο Sherren».
Σε άτυπη όμως θέση της σκωληκοειδούς απόφυσης, η ευαισθησία ενδέχεται να επικεντρωθεί στο δεξιό υποχόνδριο, όταν η σκωληκοειδής έχει ανιούσα παρατυφλική πορεία και να εκληφθεί ως χολοκυστίτιδα. Σε οπισθοτυφλική θέση της σκωληκοειδούς τα ευρήματα είναι συνήθως αμβλυχρά, η δε ευαισθησία μπορεί να διαπιστωθεί μόνο στη δεξιά οσφυϊκή χώρα ή με τη δοκιμασία του λαγονοψοΐτη μυ.
Εάν η πορεία της σκωληκοειδούς είναι προς τη μικρή πύελο και παρά το δεξιό ουρητήρα, ο πόνος συνοδεύεται από δυσουρικά φαινόμενα και η όλη κλινική εικόνα προσομοιάζει με εκείνη της λοίμωξης του ουροποιητικού συστήματος. Σε ενδοπυελική θέση της σκωληκοειδούς λείπει τελείως η ευαισθησία και η μυϊκή σύσπαση κατά τη ψηλάφηση των κοιλιακών τοιχωμάτων, ενώ με τη δακτυλική ψηλάφηση του Δουγλασείου χώρου δια του ορθού διαπιστώνεται πόνος στην υπερηβική περιοχή.
Με την επέκταση της φλεγμονής στο σωματικό περιτόναιο και τους παρακείμενους ανατομικούς ιστούς, κατά τη ψηλάφηση του δεξιού λαγονίου βόθρου διαπιστώνεται μυϊκή αντίσταση και σύσπαση των μυών του κοιλιακού τοιχώματος. Έτσι, η παρουσία μυϊκής αντίστασης κατά την επιφανειακή ψηλάφηση δηλώνει αρχόμενο ερεθισμό του σωματικού περιτοναίου, ενώ η μόνιμη και έντονη μυϊκή σύσπαση φανερώνει τοπική περιτονίτιδα.
Με την κλινική εξέταση αναζητούνται ειδικά επώδυνα σημεία, όπως: α) το σημείο Mc Burney, το οποίο συνίσταται σε πόνο κατά τη πίεση στο σημείο που βρίσκεται επί της γραμμής που ενώνει τον ομφαλό με την πρόσθια άνω λαγόνιο άκανθα και σε απόσταση 4-5 εκ. από αυτή, β) το σημείο Lanz που συνίσταται σε πόνο κατά την πίεση μεταξύ του μέσου και του δεξιού τριτημορίου της αμφιλαγονίου γραμμής, γ) το σημείο Rovsing, το οποίο συνίσταται σε πόνο στο δεξιό λαγόνιο βόθρο, κατά τη πίεση στο αριστερό λαγόνιο βόθρο, δ) το σημείο του λαγονοψοΐτη μυ, που παράγεται όταν η φλεγµαίνουσα σκωληκοειδής βρίσκεται σε οπισθοτυφλική θέση ή πίσω από τον τελικό ειλεό και εφάπτεται με το λαγονοψοΐτη μυ. Η φλεγμονή του λαγονοψοΐτη μυ αναγκάζει τον ασθενή να κρατάει το δεξί πόδι σε θέση κάμψης. Προς έκλυση του σημείου αυτού ο ασθενής κατακλίνεται στο αριστερό πλάγιο, ο δε εξεταστής γιατρός εκτείνει το δεξιό μηρό, οπότε η τάση του λαγονοψοΐτη οδηγεί σε πόνο. Άλλος τρόπος έκλυσης του σημείου αυτού είναι με την παθητική ανύψωση του τεντωμένου δεξιού ποδιού ή την ενεργητική κάμψη έναντι ήπιας αντίστασης, οπότε προκαλείται πόνος στο δεξιό λαγόνιο βόθρο, όταν ασκείται πίεση και ε) το σημείο του θυρεοειδούς μυός, το οποίο εκλύεται όταν η φλεγμαίνουμε σκωληκοειδής έχει πυελική θέση και έχει υποστεί διάτρηση με σχηματισμό αποστήματος το οποίο βρίσκεται σε επαφή με το θυρεοειδή μυ. Προς διαπίστωση του σημείου αυτού ο ασθενής κατακλίνεται σε ύπτια θέση, ο μηρός κάμπτεται προς την κοιλιά και στρέφεται προς τα έσω, οπότε εμφανίζεται πόνος στο υπογάστριο.
Στην αρχή της οξείας σκωληκοειδίτιδας η θερμοκρασία είναι φυσιολογική, μετά όμως από λίγες ώρες και προτού συμπληρωθεί το πρώτο εικοσιτετράωρο ανέρχεται στους 37,50– 380 βαθμούς. Εάν ο κοιλιακός πόνος συνοδεύεται από την αρχή από ψηλό πυρετό 39ο-40ο και ρίγος, η διαγνωστική σκέψη πρέπει να απομακρύνεται από την οξεία σκωληκοειδίτιδα. Σε διάτρηση της σκωληκοειδούς και περιτονίτιδα η θερμοκρασία κατά κανόνα ανέρχεται ακόμα περισσότερο κατά ένα ή δύο βαθμούς. Ανάλογη συμπεριφορά με το πυρετό έχει και η αύξηση των λευκών αιμοσφαιρίων.
Τις πιο πολλές φορές, με την κλινική εξέταση και τον αδρό εργαστηριακό και απεικονιστικό έλεγχο (γενική αίματος, ΤΚΕ, CRP) μπορούμε με μεγάλη ακρίβεια να οριστικοποιήσουμε τη διάγνωση της οξείας σκωληκοειδίτιδας. Eπικουρικό ρόλο στη τελική διάγνωση έχουν το υπερηχοτομογράφημα και η υπολογιστική τομογραφία. Τυπικά ευρήματα είναι η διάταση της απόφυσης, οι φλεγμονώδεις αλλοιώσεις στο περισκωληκοειδικό λίπος και η πάχυνση του εγγύς τμήματος του τυφλού και του τελικού ειλεού. Η διαγνωστική ευαισθησία του υπερηχοτομογραφήματος περιορίζεται σημαντικά σε λιποβαρείς ασθενείς με μείωση του περισκωληκοειδικού λίπους. Η υπολογιστική τομογραφία, τόσο με την ενδοφλέβια έγχυση σκιαγραφικού όσο και με την από του στόματος λήψη σκιαγραφικού, βοηθά ουσιαστικά στη διάγνωση όταν η σκωληκοειδής απόφυση βρίσκεται σε έκτοπη ανατομική θέση και σε περιπτώσεις που έχει σχηματισθεί περισκωληκοειδικός φλέγμονας και σε υπερήλικες με άτυπα κλινικά συμπτώματα και σημεία.
Η οξεία σκωληκοειδίτιδα ενδέχεται να εκδηλωθεί και με διάρροιες, οι οποίες οφείλονται σε ερεθισμό και υπερκινητικότητα του παχέος εντέρου. Σε ενδοπυελική θέση της σκωληκοειδούς η φλεγμονή μπορεί να προκαλέσει συχνή έπειξη προς αφόδευση με διάρροιες, λόγω ερεθισμού του ορθού. Όταν η οξεία σκωληκοειδίτιδα εκδηλώνεται με διαρροϊκές κενώσεις, γεγονός που συμβαίνει συνηθέστερα στα παιδιά, τίθεται θέμα διαφορικής διάγνωσης μεταξύ της οξείας σκωληκοειδίτιδας και της οξείας εντεροκολίτιδας. Στις περιπτώσεις αυτές θα πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι, ο πόνος της οξείας σκωληκοειδίτιδας είναι συνεχής, ενώ της εντεροκολίτιδας είναι διαλείπον, κωλικοειδής, διαρκεί λίγα λεπτά και εμφανίζεται μόνο κατά τη φάση του έντονου περισταλτισμού του εντέρου. Επιπλέον, η κένωση ανακουφίζει τον πάσχοντα από εντεροκολίτιδα όχι όμως και τον πάσχοντα από σκωληκοειδίτιδα.
Τις πιο πολλές φορές ο χειρουργός είναι σε θέση να οδηγήσει με σαφή και τεκμηριωμένη διάγνωση τον ασθενή στο χειρουργείο. Η θεραπεία είναι πάντα χειρουργική. Τα συνιστώμενα σχήματα αντιμικροβιακής χημειοθεραπείας είναι ίδια με εκείνα που προτείνονται στη δευτερογενή περιτονίτιδα και χορηγούνται για χρονικό διάστημα τεσσάρων ως έξι ημερών μετά τη χειρουργική επέμβαση. Αν, όμως, πρόκειται για καταρροϊκή μορφή σκωληκοειδίτιδας χωρίς ισχαιμία της απόφυσης, αρκεί αγωγή μίας ως δύο ημερών. Εάν κατά την επέμβαση η σκωληκοειδής απόφυση βρεθεί φυσιολογική, τότε ο χειρουργός οφείλει να ελέγξει για άλλες ενδοκοιλιακές παθήσεις, π.χ. φλεγμονή μεκελείου απόφυσης.
Σε περιπτώσεις περιχαρακωμένης ρήξης της σκωληκοειδούς απόφυσης ο ασθενής παρουσιάζει επιπρόσθετα ψηλαφητή μάζα στο δεξιό λαγόνιο βόθρο, επειδή αναπτύσσεται περισκωληκοειδικός φλέγμονας (plastron) ή απόστημα. Στην περίπτωση αυτή η θεραπεία κατ’ αρχάς είναι συντηρητική, η οποία πραγματοποιείται λαπαροσκοπικά ή με τη διαδερμική παροχέτευση του αποστήματος υπό καθοδήγηση με τον αξονικό τομογράφο και την ενδοφλέβια χορήγηση ευρέως φάσματος αντιβιοτικών για Gram αρνητικά και αναερόβια μικρόβια. Η απόπειρα πρώιμης οριστικής χειρουργικής θεραπείας στην περίπτωση αυτή μπορεί να αποβεί ολέθρια, γιατί ενδέχεται να οδηγήσει σε μείζονες επιπλοκές (συρίγγιο, διασπορά της λοίμωξης) και να απαιτήσει εκτεταμένη χειρουργική παρέμβαση (δεξιά κολεκτοµή). Μετά την επιτυχή αντιμετώπιση του φλέγμονα ή του αποστήματος, η σκωληκοειδεκτοµή εκτελείται με ασφάλεια σε δεύτερο χειρουργικό χρόνο για να αποφευχθεί η υποτροπή και να αποκλεισθεί η κακοήθεια. Φρόνιμο είναι στις περιπτώσεις αυτές να προηγείται ενδοσκοπικός έλεγχος του παχέος εντέρου για να αποκλειστεί με σιγουριά η κακοήθεια στο δεξιό κόλον.
Παρά το γεγονός ότι η οξεία σκωληκοειδίτιδα είναι συχνή πάθηση, η διάγνωση πολλές φορές είναι δύσκολη, ιδιαίτερα σε νέες γυναίκες στις οποίες η σαλπιγγίτιδα, η δυσμηνόρροια, η ωορρηξία, η συστροφή και η ρήξη κύστης ωοθήκης μπορούν να εκδηλωθούν με παρεμφερή κλινική εικόνα. Ωσαύτως, η οξεία σκωληκοειδίτιδα θα πρέπει να διαφοροδιαγνωσθεί και από άλλες παθήσεις όπως είναι η δεξιά κρυψορχία, το απόστημα του ψοΐτη μυ, η λοιμώδης μονοπυρήνωση, η μεσεντέριος λεμφαδενίτιδα και η φλεβίτιδα των λαγονίων φλεβών.
Οξεία χολοκυστίτιδα
Η οξεία χολοκυστίτιδα και γενικότερα οι παθήσεις της χοληδόχου κύστης και των χοληφόρων οδών είναι οι συχνότερες αιτίες που προκαλούν οξύ κοιλιακό πόνο, ο οποίος στην αρχή εκδηλώνεται στη μέση γραμμή του επιγαστρίου και αργότερα εστιάζεται στο δεξιό υποχόνδριο, ιδιαίτερα στα ηλικιωμένα άτομα.
Στα αρχικά στάδια της νόσου, η φλεγμονή του βλεννογόνου με την υπερέκκριση βλέννας οδηγεί σε διάταση της χοληδόχου κύστης. Αυτή επιδεινώνεται δραματικά στην περίπτωση που ο αυχένας ή ο κυστικός πόρος είναι φραγμένος από ενσφηνωμένο λίθο. Η διάταση της κύστης ευθύνεται για το σπλαχνικό πόνο στο επιγάστριο κατά τα αρχικά στάδια της πάθησης. Ακολούθως, όταν η φλεγμονή εξελιχθεί και διηθήσει όλο το πάχος του τοιχώματος, προσβάλλεται και το γειτνιάζον τοιχωματικό περιτόναιο, οπότε παράγεται τοπικά ισχυρός σωματικός πόνος, που συνοδεύεται από σύσπαση του υπερκείμενου μυϊκού κοιλιακού τοιχώματος.
Η βακτηριδιακή η φλεγμονή της χοληδόχου κύστης μπορεί να συμβεί επί παρουσίας ή μη χολολίθων, οπότε μιλάμε για λιθιασική ή αλιθιασική χολοκυστίτιδα. Ωστόσο, χολόλιθοι ανευρίσκονται στο 90% των ασθενών με οξεία χολοκυστίτιδα. Όταν οι χολόλιθοι αποκλείσουν πλήρως το κυστικό πόρο ή τον αυχένα της χοληδόχου κύστης, παρακωλύεται η ροή του περιεχομένου της κύστης προς τον χοληδόχο πόρο και συνακόλουθα αυξάνεται η ενδοκοιλοτική πίεση. Η αύξηση αυτή συνοδεύεται από ισχαιμία του τοιχώματος της χοληδόχου κύστης, με τελικά επακόλουθα τη νέκρωση, τη γαγγραινοποίηση και τη ρήξη του τοιχώματος, η οποία μπορεί να προκαλέσει περιτονίτιδα ή περιχαρακωμένο περιχολοκυστικό απόστημα.
Στα αρχικά στάδια της απόφραξης του κυστικού πόρου μιλάμε για ύδρωπα της χοληδόχου κύστης. Με τον τρόπο αυτό αναπτύσσεται μια κλειστή κοιλότητα μέσα στην οποία ευοδώνεται ο ταχύς πολλαπλασιασμός των μικροβίων. Σε μεταγενέστερο στάδιο η κύστη γεμίζει με πύο και δημιουργείται το εμπύημα της χοληδόχου κύστης.
Η αλιθιασική χολοκυστίτιδα συμβαίνει συχνότερα σε άτομα με σακχαρώδη διαβήτη λόγω της ισχαιμίας του τοιχώματος της χοληδόχου κύστης σαν συνέπεια της διαβητικής μικροαγγειοπάθειας, και σε ασθενείς των ΜΕΘ που δεν λαμβάνουν εντερική διατροφή. Στους διαβητικούς, η λοίμωξη χαρακτηρίζεται και από τη συλλογή αέρα στο τοίχωμα της χοληδόχου κύστης λόγω του αναερόβιου μεταβολισμού της γλυκόζης, προκαλώντας μια ύπουλη κλινική οντότητα, γνωστή ως εμφυσηματώδης χολοκυστίτιδα.
Η φλεγμονή της χοληδόχου κύστης προκαλείται από μικρόβια τα οποία προέρχονται, είτε αιματογενώς είτε ανιόντως, από το έντερο δια των χοληφόρων οδών. Συνηθέστερα η φλεγμονώδης διεργασία προσβάλλει όλους τους χιτώνες του τοιχώματος της κύστης, το οποίο αρχικά γίνεται οιδηματώδες και αργότερα μπορεί να επέλθει γάγγραινα και ρήξη του τοιχώματος.
Τα συνηθέστερα βακτηρίδια που προκαλούν οξεία χολοκυστίτιδα είναι τα στελέχη εντεροβακτηριακών Enterococcus spp και Bacteroides spp της φυσιολογικής εντερικής χλωρίδας. Από τα στελέχη των εντεροβακτηριακών το πιο συχνό είναι η Escherichia coli. Σε ασθενείς με εμφυσηματώδη ή αλιθιασική χολοκυστίτιδα επικρατούν τόσο τα εντεροβακτηριακά όσο και τα αναερόβια.
Τα κύρια κλινικά σημεία και συμπτώματα της χολοκυστίτιδας είναι: ο πόνος, οι έμετοι, ο πυρετός, η δυσκοιλιότητα, ο ίκτερος, η τοπική ευαισθησία, η μυϊκή αντίσταση και η σύσπαση. Η ένταση των προαναφερόμενων συμπτωμάτων εξαρτώνται από την έκταση και τη βαρύτητα της φλεγμονής.
Ο πόνος της οξείας χολοκυστίτιδας οφείλεται στη φλεγμονή και στη διάταση του τοιχώματος της χοληδόχου κύστης. Στην αρχή προκαλείται σπλαγχνικόςπόνος που εντοπίζεται στο επιγάστριο και συνοδεύεται από εκδηλώσεις από το αυτόνομο νευρικό σύστημα, ήτοι: ωχρότητα δέρματος, εφίδρωση και εμέτους. Όταν η φλεγμονή επεκταθεί στους ιστούς γύρω από τη χοληδόχο κύστη και ειδικά στο σωματικό περιτόναιο, ο πόνος γίνεται αισθητός πλέον ως σωματικός πόνος υπερκείμενα της ανατομικής περιοχής της χοληδόχου κύστης, δηλαδή στο δεξιό υποχόνδριο. Ο πόνος της οξείας χολοκυστίτιδας πολύ συχνά προβάλλεται στη κάτω γωνία της δεξιάς ωμοπλάτης, παρασπονδυλικά «σημείο Boas» ή μπορεί να αντανακλά στο δεξιό ώμο «σημείο Kehr».
Στην οξεία χολοκυστίτιδα διαπιστώνεται σαφής ευαισθησία κατά τη ψηλάφηση του δεξιού υποχονδρίου. Στις πρώτες προσβολές και κρίσεις χολοκυστίτιδας, η κύστη ψηλαφιέται ως μια ελαστική, τεταμένη και ομαλή επώδυνη μάζα. Για το σκοπό αυτό, με το χέρι πιέζεται το δεξιό υποχόνδριο και μάλιστα στο σημείο που συναντιέται το έξω χείλος του ορθού κοιλιακού μυός με το πλευρικό τόξο και παραγγέλλουμε στον ασθενή να εισπνεύσει βαθιά. Θα πρέπει να σημειωθεί ότι σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη απουσιάζει ο έντονος πόνος λόγω της αυτόνομης νευροπάθειας του διαβήτη.
Παθογνωμονικό κλινικό εύρημα αποτελεί το «σημείο Murphy», το οποίο συνίσταται σε απότομη διακοπή της αναπνοής, ενώ έχει ζητηθεί στον ασθενή να εισπνεύσει, κατά την εν τω βάθει ψηλάφηση στο σημείο συνάντησης του δεξιού πλευρικού τόξου με το έξω χείλος του δεξιού ορθού κοιλιακού μυός. Η διακοπή της αναπνοής αποδίδεται στον ερεθισμό του διαφράγματος και του φρενικού νεύρου από τη φλεγµαίνουσα χοληδόχο κύστη. Σε μεταγενέστερο στάδιο, όταν η φλεγμονή επεκταθεί στους γύρω ιστούς επέρχεται τοπική σύσπαση των μυών του κοιλιακού τοιχώματος, που τελεολογικό σκοπό έχει την περιχαράκωση και την προστασία της φλεγμαίνουσας περιοχής.
Να σημειωθεί ότι η χοληδόχος κύστη είναι ψηλαφητή και ανώδυνη όταν διατείνεται σε αποφρακτικό ίκτερο, που οφείλεται σε καρκίνο της κεφαλής του παγκρέατος ή του φύματος του Vater «σημείο Courvoisier». Αντίθετα, δεν παρατηρείται διάταση της χοληδόχου κύστης σε αποφρακτικό ίκτερο που οφείλεται σε λιθίαση των χοληφόρων, επειδή οι χρόνιες φλεγμονές που κατά κανόνα συνοδεύουν τη λιθίαση καθιστούν το τοίχωμα της κύστης ινώδες, ανελαστικό, σκληρό και ρικνό, με αποτέλεσμα να μην μπορεί να διαταθεί.
Οι ασθενείς με γαγγραινοποιημένη ή ραγείσα χοληδόχο κύστη εμφανίζουν βαριά κλινική εικόνα και σημεία αιμοδυναμικής αστάθειας, λόγω της μετάπτωσης της φλεγμονής σε σηπτικό σύνδρομο. Το περιχολοκυστικό απόστημα είναι ψηλαφητό σε ποσοστό 40% των περιπτώσεων.
Κατά κανόνα η οξεία χολοκυστίτιδα συνοδεύεται από ήπιο πυρετός ο οποίος κυμαίνεται γύρω στους 38ο C, ανάλογα με την έκταση της φλεγμονής. Εάν ο πυρετός γίνει ψηλός (39ο – 40ο) και συνοδεύεται από ρίγος, ίκτερο και γενικά τοξικά φαινόμενα, τότε συνυπάρχει και φλεγμονή των χοληφόρων οδών (χολαγγειίτιδα).
Ωστόσο, είναι γνωστό ότι κάθε σοβαρό επεισόδιο οξείας χολοκυστίτιδας συνοδεύεται και από ήπια χολαγγειίτιδα, στην οποία οφείλονται η ελαφρά διόγκωση και ευαισθησία του ήπατος, η υπικτερική χροιά του δέρματος και των επιπεφυκότων καθώς και η παροδική υπερχολερυθριναιμία.
Συχνά υπάρχει και αύξηση του αριθμού των ουδετερόφιλων λευκοκυττάρων. Οξεία χολοκυστίτιδα, η οποία συνοδεύεται από ουδετερόφιλο λευκοπενία αντί λευκοκυττάρωση, μας κατευθύνει στο ενδεχόμενο της τυφοειδούς αιτιολογίας, ιδίως όταν υπάρχει ιστορικό τύφου στο παρελθόν.
Η ανάδειξη χολόλιθων, η παρουσία ενσφηνωμένου λίθου στο θύλακο του Hartmann, το οίδημα του τοιχώματος της χοληδόχου κύστης και το περιχολοκυστικό υγρό αποτελούν συνήθη υπερηχογραφικά ευρήματα που τεκμηριώνουν τη διάγνωση της οξείας λιθιασικής χολοκυστίτιδας.
Εάν σε μια οξεία χολοκυστίτιδα υπάρχει υψηλός σηπτικός πυρετός και έντονη ουδετερόφιλη λευκοκυττάρωση(>20.000 λευκά ανά ml), που συνοδεύονται από ευαισθησία, μυϊκή σύσπαση, καταβολή, ταχυκαρδία, εμέτους και παραλυτικό ειλεό, τότε συμπεραίνεται ότι έχει αναπτυχθεί εμπύημα της χοληδόχου κύστης. Στη περίπτωση αυτή η προσφυγή στο χειρουργείο θα πρέπει να επισπευσθεί, γιατί ο κίνδυνος να συμβεί ρήξη της χοληδόχου κύστης και να επέλθει οξεία πυώδης περιτονίτιδα είναι μεγάλος.
Η πόνος της οξείας χολοκυστίτιδας θα πρέπει να διαχωρίζεται από τον πόνο του κωλικού των χοληφόρων οδών, στον οποίο δεν υπάρχει φλεγμονή, ούτε λευκοκυττάρωση ή πυρετός, τα δε συμπτώματα υποχωρούν μέσα σε λίγες ώρες. Ο κωλικός έχει πλέον απότομη έναρξη και ο πόνος είναι πιο έντονος. Στον κωλικό ο ασθενής είναι ανήσυχος, αλλάζει συνεχώς θέση και στάση, ενώ στη χολοκυστίτιδα μένει αμετακίνητος στο κρεβάτι. Οι έμετοι είναι πιο συχνοί στον κωλικό παρά στην οξεία χολοκυστίτιδα. Στο κωλικό των χοληφόρων ο πόνος αντανακλά συνήθως προς τη κάτω γωνία της δεξιάς ωμοπλάτης και σπανιότατα προς το δεξιό ώμο, ενώ στη χολοκυστίτιδα συμβαίνει το αντίστροφο.
Η διάκριση του πόνου της χολοκυστίτιδας από το πόνο του κωλικού των χοληφόρων οδών έχει μεγάλη πρακτική κλινική σημασία, επειδή στον κωλικό των χοληφόρων ο ασθενής μπορεί να εξέλθει του νοσοκομείου και να προγραμματιστεί για εκλεκτική χολοκυστεκτομή, ενώ στην περίπτωση της χολοκυστίτιδας ο ασθενής θα πρέπει να παραμείνει στο νοσοκομείο για νοσηλεία και να χορηγηθούν ενδοφλέβια υγρά και αντιβιοτική θεραπεία.
Η διαφορική διάγνωση περιλαμβάνει την πνευμονία της σύστοιχης βάσης, τη σύστοιχη πλευρίτιδα, το έμφραγμα του μυοκαρδίου, το διατιτραίνον πεπτικό έλκος, την οξεία παγκρεατίτιδα και τον κωλικό του δεξιού νεφρού.
Η θεραπεία της οξείας χολοκυστίτιδας είναι αρχικά συντηρητική και στη συνέχεια χειρουργική. Η από του στόματος σίτιση διακόπτεται παροδικά και ο ασθενής υποβάλλεται σε παρεντερική ενυδάτωση και χορήγηση αντιβιοτικών μετά τη λήψη καλλιεργειών αίματος. Το αρχικό σχήμα αντιβιοτικών επιλέγεται εμπειρικά και αργότερα τροποποιείται ανάλογα με το αποτέλεσμα των καλλιεργειών. Τα αντιβιοτικά που θα επιλεγούν πρέπει να είναι δραστικά επί των συνήθων αερόβιων και αναερόβιων παθογόνων μικροβίων. Προτείνεται η χρήση μιας κεφαλοσπορίνης β’ γενεάς (π.χ. κεφουροξίμη/Zinacef) που θα πρέπει να συνδυαστεί με τη μετρονιδαζόλη (Flagyl) ή την κλινδαμυκίνη (Dalacin) σε διαβητικούς ασθενείς. Επίσης, μπορεί να χορηγηθούν ως μονοθεραπεία η κεφοξιτίνη/Mefoxil ή η αμπικιλλίνη/σουλμπακτάμη (Begalin). Τα ανωτέρω αντιμικροβιακά μπορούν να χορηγηθούν τις πρώτες 3-4 ημέρες παρεντερικά και στη συνέχεια από το στόμα, μέχρι τη συμπλήρωση συνολικής αγωγής διάρκειας 10-14 ημερών.
Η ανάγκη για την άμεση διενέργεια χειρουργικής επέμβασης αποτελεί αντικείμενο διχογνωμίας μεταξύ των χειρουργών, λόγω του αυξημένου περιεγχειρητικού κινδύνου σε ένα δυνητικά σηπτικό περιβάλλον. Είναι σήμερα γενικά αποδεκτό ότι χολοκυστεκτομή θα πρέπει να πραγματοποιείται μέσα στις πρώτες 72 ώρες από την έναρξη των συμπτωμάτων της οξείας χολοκυστίτιδας και κατά προτίμηση λαπαροσκοπικά. Αν ο ασθενής προσέλθει μετά την παρέλευση των πρώτων 72 ωρών θα πρέπει να αντιμετωπισθεί συντηρητικά και να υποβληθεί σε χολοκυστεκτομή μετά την πλήρη αποδρομή της φλεγμονής. Απόλυτες ενδείξεις για την άμεση διενέργεια χολοκυστεκτομής, άσχετα από το χρόνο προσέλευσης του ασθενή από την έναρξη των συμπτωμάτων, αποτελούν η γαγγραινοποίηση της χοληδόχου κύστης και η εμφυσηματώδης χολοκυστίτιδα σε διαβητικούς.
Οι διαβητικοί ασθενείς είναι ιδιαίτερα επιρρεπείς σε σηπτικές επιπλοκές και σε νέκρωση του τοιχώματος με ρήξη της χοληδόχου κύστης και εγκατάσταση χολοπεριτοναίου ή χολοπεπτικού συριγγίου και γι’ αυτό θα πρέπει να αντιμετωπίζονται πρώιμα. Σε ασθενείς με εμπύημα ή βαριά γενική κατάσταση προτείνεται η διενέργεια χολοκυστοστομίας διεγχειρητικά ή μετά παρακέντηση υπό υπερηχοτομογράφο ή αξονικό τομογράφο, η οποία θα συμπληρωθεί με χολοκυστεκτομή σε δεύτερο χρόνο.
Οξεία χολαγγειίτιδα
Η οξεία χολαγγειίτιδα ορίζεται ως η οξεία φλεγμονή του τοιχώματος τόσο των έξω όσο και των ενδοηπατικών χοληφόρων αγγείων, η οποία επεκτείνεται και στο ηπατικό παρέγχυμα. Κατά κανόνα αναπτύσσεται σε καταστάσεις μερικής ή πλήρους ανάσχεσης της ροής της χολής από το ήπαρ προς το δωδεκαδάκτυλο, η οποία οφείλεται σε μηχανικό κώλυμα στην κύρια εξωηπατική χοληφόρο οδό.
Το συνηθέστερο αίτιο της απόφραξης της χοληφόρου οδού είναι η χοληδοχολιθίαση και ακολουθούν οι μετεγχειρητικές καλοήθεις στενώσεις, οι κακοήθεις νεοπλασματικές εξεργασίες της κεφαλής του παγκρέατος, των χοληφόρων ή του ήπατος, κάθε εξωτερική πίεση επί του ηπατοχοληδόχου πόρου από λεμφαδενικές μάζες, η πρωτοπαθής σκληρυντική χολαγγειίτιδα και οι παρασιτώσεις των χοληφόρων από Ascaris, Clonorchis και Echinococcus spp.
Οξεία χολαγγειίτιδα μπορεί να εκδηλωθεί και σε ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε χειρουργική παράκαμψη της χοληφόρου οδού, με τη διενέργεια χολοπεπτικής αναστόμωσης με χρήση απομονωμένης εντερικής έλικας νήστιδας, κατά Roux en Y. Ο πολλαπλασιασμός των βακτηρίων ευνοείται στη στάσιμη χολή, ενώ κάθε κώλυμα στην απρόσκοπτη ροή της χολής προς το δωδεκαδάκτυλο συνεπάγεται αύξηση των ενδοαυλικών πιέσεων, που διευκολύνει την επινέμηση της φλεγμονής στο ήπαρ και, κατ’ επέκταση, στη συστηματική κυκλοφορία.
Οι συνηθέστερα απομονωνόμενοι μικροοργανισμοί από τη χολή των πασχόντων από οξεία χολαγγειίτιδα είναι τα στελέχη Escherichia coli (27.2%), Klebsiella spp (15.7%) και Enterococcus spp (15.2%), και ακολουθούν τα στελέχη Enterobacter spp (6.7%), Pseudomonas aeruginosa και Streptococcus spp (5.8%). Σπάνια ενέχονται τα αναερόβια ως παθογόνα στην οξεία χολαγγειίτιδα. Βακτηριαιμία διαπιστώνεται στο 21 ως 83% των ασθενών.
Οι ασθενείς με οξεία χολαγγειίτιδα συχνά φέρουν ιστορικό χολολιθίασης και περιγράφουν παρόμοια υποτροπιάζοντα επεισόδια οξείας χολαγγειίτιδας στο πρόσφατο παρελθόν. Η μέση ηλικία των ασθενών κυμαίνεται από 50 ως 60 έτη. Η κλινική εικόνα χαρακτηρίζεται από την τριάδα του Charcot, η οποία περιλαμβάνει πυρετό με ρίγος, ίκτερο και πόνο στο δεξιό υποχόνδριο. Η τριάδα αυτή απαντάται ολοκληρωμένη στο 50% των ασθενών. Το σύνολο των ασθενών εμφανίζει πυρετό, ενώ ίκτερος και κοιλιακός πόνος υπάρχουν στο 60 και 70% των ασθενών, αντίστοιχα. Από την κλινική εξέταση διαπιστώνονται αραιοί εντερικοί ήχοι με ευαισθησία στο δεξιό υποχόνδριο, ενώ το 14 ως 45% των ασθενών εκδηλώνει σημεία περιτοναϊσμού. Περίπου το 10% των ασθενών εμφανίζει υπόταση και διανοητική σύγχυση, σημεία που μαζί με την τριάδα του Charcot, αποτελούν την πεντάδα του Reynaud και τα οποία δηλώνουν μετάπτωση σε σοβαρή σήψη ή/και σηπτική καταπληξία.
Εργαστηριακά ο ασθενής έχει λευκοκυττάρωση με στροφή του τύπου προς τα αριστερά. Παράλληλα, συνυπάρχουν αμέσου τύπου υπερχολερυθριναιμία με συνοδό αύξηση της γ-GT και της αλκαλικής φωσφατάσης και μικρή άνοδο των τρανσαμινασών. Η αύξηση των τρανσαμινασών σε τιμές μεγαλύτερες του 1000 υποδηλώνει επέκταση της φλεγμονής στο ηπατικό παρέγχυμα και μπορεί να συνοδεύεται από παράταση του χρόνου προθρομβίνης.
Κάθε ασθενής με χολαγγειίτιδα υποβάλλεται αμέσως σε υπερηχογράφημα του ήπατος και του χοληφόρου συστήματος, το οποίο αναδεικνύει τη διάταση των ενδο- και εξωηπατικών χολαγγείων. Εφόσον διαπιστωθεί υπερηχογραφικά διάταση των χοληφόρων, η απεικονιστική τεχνική που συνδυάζει τη δυνατότητα ακριβούς διάγνωσης του αιτίου της απόφραξης με αυτή της άμεσης θεραπευτικής παρέμβασης για άρση του κωλύματος είναι η ενδοσκοπική παλίνδρομη χολαγγειοπαγκρεατογραφία (ERCP). Η ευαισθησία είναι 89 ως 98%, ενώ η ειδικότητα 89 ως 100%. Επιπλέον, με την ERCP παρέχεται η δυνατότητα λήψης βιοψιών από τις ύποπτες για κακοήθεια βλάβες.
Στους ασθενείς που δεν είναι εφικτή η διενέργεια της ERCP, διαγνωστικά και μόνο, μπορεί να γίνει μαγνητική χολαγγειοπαγκρεατογραφία (MRCP). Η αρχή της μεθόδου στηρίζεται στο αυξημένης έντασης σήμα, συγκριτικά με τα παρακείμενα μόρια που δίνει η στάσιμη χολή μέσα στο χοληφόρο δένδρο στον Τ2 συντονισμό. Η διαγνωστική ευαισθησία είναι 82% και η ειδικότητα 90%. Τέλος, με το ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα (EUS) μπορεί να απεικονιστούν ακόμα και μικροί λίθοι μέσα στον ηπατοχοληδόχο πόρο και να διαγνωστούν ενδεχόμενες εξεργασίες του παγκρέατος και του φύματος του Vater. Το μεγάλο μειονέκτημα είναι ότι στερείται της θεραπευτικής παρέμβασης στα χοληφόρα.
Η διαφορική διαγνωστική με βάση τα κλινικοεργαστηριακά και απεικονιστικά στοιχεία είναι ευχερής και περιλαμβάνει την οξεία χολοκυστίτιδα, τα ηπατικά αποστήματα, την οξεία παγκρεατίτιδα και την οξεία πυελονεφρίτιδα.
Η θεραπευτική αντιμετώπιση της οξείας χολαγγειίτιδας είναι συντηρητική, διακόπτεται η σίτιση του ασθενή, εφαρμόζεται ενδοφλέβια ενυδάτωση, ενώ διορθώνονται τυχόν διαταραχές της πήξης με την ενδοφλέβια χορήγηση πλασμάτων και βιταμίνης Κ. Η αντιμικροβιακή αγωγή αρχίζει αμέσως μετά τη λήψη καλλιεργειών αίματος και έχει ως σκοπό την αντιμετώπιση των κυριοτέρων εμπλεκομένων αερόβιων παθογόνων, δηλαδή των στελεχών των εντεροβακτηριακών και Enterococcus spp. Προτείνεται η χορήγηση της αμπικιλλίνης/σουλμπακτάμης (Begalin-P) ή τικαρκιλλίνης/κλαβουλανικού (Timentin) ή πιπερακιλλίνης/ταζομπακτάμης (Tazocin). Μπορεί, επίσης, να χορηγηθεί μια κεφαλοσπορίνη β’ γενεάς (κεφοξιτίνη/Mefoxil) ή μια φθοριοκινολόνη (σιπροφλοξασίνη/Ciproxin). Σε ασθενείς με σοβαρή νοσοκομειακή σήψη λόγω οξείας χολαγγειίτιδας προτείνεται η χορήγηση πιπερακιλλίνης/ταζομπακτάμης (Tazocin) ή μιας καρβαπενέμης (ιμιπενέμη/Primaxin, μεροπενέμη/Meronem). Η συνολική διάρκεια θεραπείας πρέπει να είναι 14 ημέρες, από τις οποίες οι πρώτες 5 ημέρες αφορούν ενδοφλέβια αγωγή, εφόσον ο ασθενής έχει ανταποκριθεί και οι υπόλοιπες ημέρες αγωγή από το στόμα.
Σε ασθενείς με οξεία χολαγγειίτιδα προτείνεται η άμεση διενέργεια ενδοσκοπικής θεραπευτικής παρέμβασης στον χολοπαγκρεατικό άξονα με την ERCP, η οποία έχει ως σκοπό την άρση του κωλύματος και την αποκατάσταση της απρόσκοπτης ροής της χολής προς το έντερο. Με την ERCP γίνεται ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή και αφαίρεση των λίθων, ενώ επί διηθητικών νεοπλασμάτων μπορεί να τοποθετηθεί ενδοσκοπικά ενδοπρόθεση (stent), η οποία διασφαλίζει τη βατότητα της χοληφόρου οδού. Στις περιπτώσεις των στενώσεων των χολοπεπτικών αναστομώσεων, όταν δεν είναι δυνατή η ενδοσκοπική προσέγγιση δια του δωδεκαδακτύλου, οι θεραπευτικοί χειρισμοί γίνονται δια της διαδερμικής διηπατικής οδού (PTC/PTCD)
Μερικοί ασθενείς, όπως αυτοί με δευτεροπαθή σκληρυντική χολαγγειίτιδα ή εκείνοι με ιστορικό χειρουργικής παράκαμψης της χοληφόρου οδού με έλικα εντέρου, εκδηλώνουν συνεχή υποτροπιάζοντα επεισόδια οξείας χολαγγειίτιδας, όταν υπάρχει μετεγχειρητική στένωση στην χολοπεπτική αναστόμωση. Σε αυτούς προτείνεται η επιδιόρθωση της στένωσης με χειρουργικό ή PTCD, ή ενδοσκοπικό τρόπο, και επί αποτυχίας ή αδυναμίας, συνεχής λήψη αντιμικροβιακής χημειοθεραπείας με εναλλασσόμενα ανά 5-7 ημέρες σχήματα θεραπείας που έχουν το χαρακτήρα της χημειοκαταστολής πρόληψης.
Διάτρηση πεπτικού έλκους
Η διάτρηση του πεπτικού έλκους στη ελεύθερη περιτοναϊκή κοιλότητα προκαλεί γενικευμένη περιτονίτιδα με ολέθριες συνέπειες. Εάν δεν γίνει έγκαιρη διάγνωση, ώστε να οδηγηθεί γρήγορα ο ασθενής στο χειρουργείο, επέρχεται ο θάνατος εντός δύο ημερών. Σύμφωνα με την κλινική εμπειρία, εάν η εγχείρηση γίνει μέσα στις πρώτες έξι ώρες από τη διάτρηση, η πλήρης ανάρρωση είναι ο κανόνας. Εάν ο ασθενής οδηγηθεί στο χειρουργείο με καθυστέρηση δώδεκα ωρών η αποκατάσταση θεωρείται αμφίβολη, ενώ εάν η διάνοιξη της κοιλιάς γίνει μετά από 24 ώρες από τη διάτρηση, η πρόγνωση είναι εξαιρετικά δυσοίωνη. Για τους παραπάνω λόγους, η έγκαιρη διάγνωση της διάτρησης του πεπτικού έλκους, είναι θεμελιώδους σημασίας για τη θεραπεία και την ομαλή έκβαση του ασθενή.
Τα συμπτώματα της διάτρησης του πεπτικού έλκους στην περιτοναϊκή κοιλότητα ποικίλουν και εξαρτώνται, αφενός από το χρόνο που παρήλθε από τη στιγμή της διάτρησης και αφετέρου από τη γενική κατάσταση της υγείας του ασθενή. Διακρίνουμε τρία εξελικτικά στάδια μετά τη διάτρηση: α) το στάδιο της κατάρριψης ή της αρχικής καταπληξίας, β) το στάδιο της αντίδρασης ή της συγκαλυμμένης περιτονίτιδας και γ) το στάδιο της γενικευμένης περιτονίτιδας με τη δευτεροπαθή τοξική καταπληξία (shock).
Το πρώτο στάδιο είναι εκείνο της χημικής περιτονίτιδας, το οποίο διαρκεί από λίγα λεπτά μέχρι μία ή το πολύ δύο ώρες. Η διάρκεια και η ένταση των συμπτωμάτων στο στάδιο αυτό εξαρτώνται από το εύρος της διάτρησης και τη ποσότητα και τη ποιότητα των εκχεομένων γαστρικών και εντερικών υγρών μέσα στην περιτοναϊκή κοιλότητα. Εάν η διάτρηση είναι μικρή και επιπωματιστεί γρήγορα από γειτονικά όργανα ή από ινική, τότε τα συμπτώματα είναι σχετικά ήπια.
Tα συμπτώματα του πρώτου σταδίου εμφανίζονται αιφνίδια με έντονο διαξιφιστικό πόνο στο επιγάστριο, που προοδευτικά επεκτείνεται προς τα κάτω και γίνεται αισθητός σε ολόκληρη την κοιλιά και μάλιστα εντονότερα στο δεξιό λαγόνιο βόθρο και στο υπογάστριο, επειδή εκεί συναθροίζονται με τη βαρύτητα τα εκχεόμενα γαστρικά και εντερικά υγρά. Ο πόνος συνήθως αντανακλά στο δεξιό ή στο αριστερό ή και στους δύο ώμους .
Ο πόνος συνοδεύεται από ωχρότητα του προσώπου, κρύο ιδρώτα, ψυχρά άκρα, υποθερμία, λιποθυμία και έκπτωση της λειτουργίας των ζωτικών οργάνων. Παρατηρούνται συχνές και επιπόλαιες αναπνοές με πτώση της αρτηριακής πίεσης, ο δε σφυγμός γίνεται βραδύς και αδύνατος. Ο ασθενής έχει ναυτία και λιγότερο συχνά κάνει έμετο, με το οποίο μπορεί να αποβάλλει και μικρή ποσότητα αίματος. Έχει έκφραση πόνου και αγωνίας, παραμένει τελείως ακίνητος στο κρεβάτι καθόσον οι παραμικρές κινήσεις επιδεινώνουν δραματικά τον πόνο. Ιδιαίτερα, το επιγάστριο είναι ακίνητο, επώδυνο και έντονα συσπασμένο.
Στο δεύτερο στάδιο της φαινομενικής βελτίωσης, η γενική κατάσταση του ασθενή βελτιώνεται προσωρινά. Η υποκειμενική αυτή βελτίωση οφείλεται στην αντιδραστική εξίδρωση μεγάλης ποσότητας υγρών από το περιτόναιο, που προκαλεί αραίωση των εκχεομένων υγρών και ελάττωση της χημικής και ενζυμικής δραστηριότητας στο περιτόναιο. Η βελτίωση των συμπτωμάτων δε σημαίνει και αναστολή της εξέλιξης των ολέθριων παθολογικών διεργασιών. Αντίθετα, η χημική περιτονίτιδα του πρώτου σταδίου μετατρέπεται σε μικροβιακή, η οποία εξελίσσεται τάχιστα. Αν και ο άρρωστος αισθάνεται καλύτερα, εν τούτοις μένει στο κρεβάτι ακίνητος με τα πόδια μαζεμένα στην κοιλιά για να ανακουφίζεται από τον πόνο. Αν του ζητηθεί να γυρίσει στο πλάι, το κάνει πολύ αργά γιατί κάθε κίνηση του σώματος αυξάνει τον πόνο.
Στο δεύτερο στάδιο, που μπορεί να διαρκέσει μέχρι 6 ώρες, η εκτίμηση της κατάστασης θα γίνει, όχι με βάση τα υποκειμενικά ενοχλήματα του αρρώστου, αλλά από τα αντικειμενικά ευρήματα, τα σημαντικότερα από τα οποία είναι: α) η ευαισθησία, η μυϊκή αντίσταση και η σύσπαση των μυών του κοιλιακού τοιχώματος, β) η επιπόλαιη και πλευρικού τύπου αναπνοή, γ) η ευαισθησία του πυελικού περιτοναίου και το προβάλλον υγρό στο Δουγλάειο χώρο, που ελέγχονται με τη δακτυλική εξέταση δια του ορθού, δ) η μετακινούμενη αμβλύτητα προς τα πλάγια της κοιλιάς, που οφείλεται στο ελεύθερο υγρό μέσα στην περιτοναϊκή κοιλότητα και ε) η εξάλειψη της ηπατικής αμβλύτητας λόγω του πνευμοπεριτοναίου.
Το τρίτο στάδιο της προχωρημένης και γενικευμένης μικροβιακής περιτονίτιδας, συνοδεύεται από τοξική καταπληξία (shock). Αυτό χαρακτηρίζεται από μεγάλη διάταση της κοιλιάς, επειδή επιτείνεται ο παραλυτικός ειλεός και ελαττώνεται η μυϊκή σύσπαση εξαιτίας της επίδρασης των τοξινών στο νευρομυϊκό σύστημα. Ωστόσο, η κοιλιά εξακολουθεί να είναι εξαιρετικά ευαίσθητη. Οι έμετοι αυξάνουν σε συχνότητα, ο σφυγμός γίνεται νηματοειδής και ταχύς, η αναπνοή είναι εργώδης, επιπόλαιη και γρήγορη, η αρτηριακή πίεση ελαττώνεται προοδευτικά και τα άκρα γίνονται ψυχρά.
Εξαιτίας των εμέτων και της κατάρριψης της κυκλοφορίας (collapsus), το πρόσωπο του ασθενή παίρνει τη χαρακτηριστική όψη του «Ιπποκράτειου προσωπείου», δηλαδή γίνεται ωχρό, με επίταση των χαρακτηριστικών και παίρνει αγωνιώδη μορφή, που στην ουσία αποτελεί τη μάσκα του επικείμενου θανάτου.
Μόλις οριστικοποιηθεί η διάγνωση της διάτρησης του πεπτικού έλκους, ο ασθενής προετοιμάζεται κατάλληλα για να οδηγηθεί το συντομότερο δυνατό στο χειρουργείο. Αυτή μπορεί να αναγνωριστεί και να αντιμετωπιστεί με επιτυχία λαπαροσκοπικά στη συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων. Απλή συρραφή του έλκους ή συρραφή με τοποθέτηση εμβαλώματος από επίπλουν, μπορεί να πραγματοποιηθεί λαπαροσκοπικά. Η έκπλυση ολόκληρης της περιτοναϊκής κοιλότητας με άφθονο φυσιολογικό ορό, υπό άμεση όραση, επιτρέπει τον καλύτερο καθαρισμό από τα εντερογαστρικά υγρά και τα υπολείμματα τροφών.
Οξεία παγκρεατίτιδα
Η οξεία παγκρεατίτιδα εκδηλώνεται με αιφνίδιοζωστηροειδήπόνο στο επιγάστριο που αντανακλά σχεδόν πάντοτε στις οσφυϊκές χώρες και συνοδεύεται με υπόταση. Μερικές φορές ο πόνος αντανακλά προς το προκάρδιο ή την αριστερή ωμοπλάτη και κατά κανόνα συνοδεύεται από εμέτους. Αργότερα επέρχεται ελαφρά σύσπαση στο επιγάστριο. Με την εξέλιξη του χρόνου το φλεγμονώδες υγρό διολισθαίνει προς τη κάτω κοιλιά και μάλιστα στο δεξιό λαγόνιο βόθρο, οπότε δίνεται η κλινική εικόνα της οξείας σκωληκοειδίτιδας.
Ο ασθενής ανακουφίζεται μερικώς όταν κάθεται στο κρεβάτι σε θέση οκλαδόν με το σώμα γερμένο προς τα εμπρός και τοποθετεί ένα μαξιλάρι μεταξύ των μηρών και του θώρακα.
Κατά την κλινική εξέταση ο ασθενής εμφανίζει προσωπείο βαρέως πάσχοντος με ταχυσφυγμία, χαμηλή πυρετική κίνηση και σε αρκετές περιπτώσεις υπίκτερο. Στην περίπτωση της νεκρωτικής παγκρεατίτιδας υπάρχει κατάσταση ολιγαιμικής καταπληξίας.
Χαρακτηριστική είναι η δυσαρμονία μεταξύ των βαριών υποκειμενικών συμπτωμάτων και των ελαφρών αντικειμενικών κλινικών ευρημάτων από την κοιλιά. Παρατηρείται μετεωρισμός, μείωση ή εξάλειψη των εντερικών ήχων και διάχυτη ευαισθησία ιδίως στην περιοχή του παγκρέατος. Μερικές φορές ανευρίσκονται τα σημεία Gray–Turner και Cullen, δηλαδή εμφανίζονται αιμορραγικές εκχυμώσεις στην οσφυϊκή και την περιομφαλική περιοχή, που οφείλονται σε διήθηση των ιστών από ενδοκοιλιακά αιμορραγικά υγρά. Σύσπαση των μυών του κοιλιακού τοιχώματος κατά κανόνα δεν παρατηρείται.
Η οξεία παγκρεατίτιδα πρέπει να αντιμετωπιστεί κατ’ αρχάς συντηρητικά. Η μέτρηση της αμυλάσης και η πραγματοποίηση απεικονιστικού ελέγχου με αξονική τομογραφία προστατεύει τον ασθενή από την πρώιμη καταστροφική χειρουργική επέμβαση.
Οξεία εντερική απόφραξη (ειλεός)
Αποτελεί κλινικό σύνδρομο που οφείλεται στην αδυναμία προώθησης του περιεχομένου μέσα στο γαστρεντερικό σωλήνα με το φυσιολογικό περισταλτισμό, εξαιτίας μηχανικού κωλύματος. Διακρίνεται σε υψηλό ή χαμηλό ανάλογα με τη θέση και το επίπεδο της απόφραξης και σε απλό ή ισχαιμικό, ανάλογα εάν καταργείται ή όχι η κυκλοφορία του αίματος στο εντερικό τοίχωμα.
Στον απλό τύπο αποφρακτικού ειλεού τα συμπτώματα είναι ο πόνος, η καταπληξία, οι έμετοι, η επίσχεση των αερίων και κοπράνων, η διάταση και η ευαισθησία της κοιλιάς. Η εμφάνιση και η ένταση των συμπτωμάτων εξαρτώνται από: α) τη θέση της απόφραξης, β) τη διακοπή ή μη της αιματικής κυκλοφορίας στο πάσχον έντερο και γ) από το βαθμό της απόφραξης, εάν δηλαδή είναι μερική ή πλήρης.
Όσο πιο ψηλά στο λεπτό έντερο βρίσκεται η θέση της απόφραξης, τόσο πιο βαριά και θορυβώδης είναι η κλινική εικόνα, κι ακόμα, τόσο εντονότεροι και συχνότεροι είναι οι παροξυσμοί των κωλικών. Επίσης, στον υψηλό ειλεό η εμφάνιση και η εξέλιξη των συμπτωμάτων είναι ταχεία και η πρόγνωση δυσμενέστερη. Έχει υπολογιστεί ότι σε απόφραξη της νήστιδας και του αρχικού τμήματος του ειλεού οι επώδυνες κρίσεις επέρχονται κάθε 3’-5’, ενώ σε απόφραξη του κατωτέρου ειλεού κάθε 7’-10’.
Ο πόνος έχει σπαστικό χαρακτήρα και οφείλεται στον έντονο περισταλτισμό του εντέρου στην προσπάθεια να υπερνικήσει το εμπόδιο. Επέρχεται κατά κύματα και η ένταση αυξάνει προοδευτικά, μεταξύ δε των αλγεινών περιόδων παρεμβάλλονται περίοδοι ηρεμίας. Σε απόφραξη του ανωτέρου τμήματος του λεπτού εντέρου ο πόνος από την αρχή είναι έντονος και εντοπίζεται στο επιγάστριο και γύρω από τον ομφαλό, ενώ σε απόφραξη του παχέος εντέρου εντοπίζεται στο υπογάστριο και κατά κανόνα είναι ήπιος.
Οι έμετοι αποτελούν σταθερό σύμπτωμα της εντερικής απόφραξης, το είδος όμως και ο χρόνος εμφάνισης ποικίλουν ανάλογα με τη θέση της απόφραξης. Όσο πιο ψηλά στο γαστρεντερικό σωλήνα βρίσκεται η απόφραξη, τόσο πιο γρήγορα εμφανίζονται οι έμετοι και είναι πιο άφθονοι και συχνοί. Επανειλημμένοι και επίμονοι έμετοι τροφώδους, πράσινου χολώδους και φαιοκίτρινου εντερικού περιεχομένου εμφανίζονται ταχύτατα σε υψηλή εντερική απόφραξη, αμέσως μετά την πρώτη εκδήλωση του πόνου. Σε χαμηλή εντερική απόφραξη οι έμετοι εμφανίζονται μετά παρέλευση πολλών ωρών και το περιεχόμενο είναι λεπτόρρευστο κοπρανώδες και δύσοσμο. Ειδικότερα, σε απόφραξη του παχέος εντέρου ενδέχεται να λείπουν τελείως, υπάρχει όμως σταθερά το αίσθημα της ναυτίας.
Στην εντερική απόφραξη αναστέλλεται η προώθηση του εντερικού περιεχομένου και επέρχεται επίσχεση αποβολής αερίων και κοπράνων, χωρίς αυτό να συμβεί από την αρχή. Περιφερικότερα της απόφραξης το έντερο κενώνεται αυτόματα, γι’ αυτό, παρά την πλήρη απόφραξη, στα αρχικά στάδια της νόσου μπορεί να επέλθουν μία έως δύο κενώσεις, είτε αυτόματα είτε μετά από υποκλυσμό.
Σε απόφραξη του παχέος εντέρου και του περιφερικού τμήματος του λεπτού εντέρου παρατηρείται μεγάλη διάταση της κοιλιάς από πολύ νωρίς, η οποία οφείλεται στη διάταση του εντέρου από αεροπλήθεια, κεντρικότερα της θέσης του εμποδίου. Τουναντίον σε απόφραξη του ανώτερου τμήματος του λεπτού εντέρου η διάταση της κοιλιάς λείπει ή είναι μικρή. Κατά την κλινική εξέταση παρατηρείται μετεωρισμός, ο οποίος κατά την επίκρουση αποδίδει τυμπανικότητα. Οι εντερικοί ήχοι εμφανίζουν αρχικά αύξηση της συχνότητας και της έντασης, ενώ σε πλήρη απόφραξη είναι υψηλής συχνότητας και μεταλλικής απήχησης.
Ευαισθησία στην κοιλιά εκδηλώνεται μετά τη διάταση του εντέρου. Η εν τω βάθει ψηλάφηση και η πίεση επί της διατεταμένης έλικας είναι επώδυνη. Στην αρχή δεν υπάρχει μυϊκή αντίσταση ή σύσπαση των μυών του κοιλιακού τοιχώματος. Γενικευμένη σύσπαση της κοιλιάς παρατηρείται σε παραμελημένους ειλεούς, οι όποιοι οδηγούν σε διαπίδυση εντερικού υγρού και περιτοναϊκό ερεθισμό.
Εφόσον δεν έχουν επέλθει αφυδάτωση και ηλεκτρολυτικές διαταραχές, ο ασθενής εμφανίζει καλή γενική κατάσταση. Μόνο επί ειλεού διάρκειας πολλών ημερών, ο οποίος δεν αντιμετωπίσθηκε καταλλήλως θεραπευτικά, εγκαθίσταται η εικόνα της ολιγαιμικής καταπληξίας.
Ιδιαίτερη κατηγορία αποφρακτικού ειλεού αποτελεί ο ισχαιμικός τύπος. Εάν στο αίτιο της εντερικής απόφραξης συμμετέχει το μεσεντέριο και στραγγαλίζεται το έντερο, όπως π.χ. συμβαίνει στη συστροφή, στην περίσφιξη και στον εγκολεασμό, διακόπτεται η αιματική κυκλοφορία στο πάσχον τμήμα, οπότε αρχικά προκύπτει ισχαιμία και αργότερα νέκρωση του τοιχώματος. Στην περίπτωση αυτή η κλινική κατάσταση είναι εξαρχής δραματική, επειδή η έναρξη των συμπτωμάτων είναι απότομη, ο πόνος εξαιρετικά έντονος και συνεχής και συνοδεύεται από εμέτους και καταπληξία. Εντοπίζεται κυρίως υπερκείμενα της στραγγαλισμένης εντερικής έλικας και κατά τη ψηλάφηση παρατηρείται τοπική ευαισθησία και μυϊκή σύσπαση του κοιλιακού τοιχώματος. Ο ασθενής έχει χαρακτηριστική αγωνιώδη έκφραση, η οποία συνοδεύεται από προσβολή της γενικής του κατάστασης και σημεία καταπληξίας (ωχρότητα προσώπου, υπόταση, ταχυσφυγμία, ψυχρά άκρα). Η όλη κατάσταση εξελίσσεται γρήγορα, όχι μόνο διότι η απόφραξη είναι πλήρης, αλλά γιατί το ισχαιμικό και νεκρωμένο τμήμα του εντέρου διατιτραίνεται και αναπτύσσεται περιτονίτιδα. Μετά από λίγες ώρες, όταν τρυπήσει το έντερο και η απόφραξη εξελιχθεί σε περιτονίτιδα, εγκαθίσταται παραλυτικός ειλεός με εξάλειψη των εντερικών ήχων.
Οι θεραπευτικές επιλογές για τη θεραπεία του αποφρακτικού ειλεού είναι δύο: συντηρητική ή χειρουργική αντιμετώπιση. Ως προς την τελική επιλογή του τρόπου αντιμετώπισης, σημαντικό ρόλο θα διαδραματίσει το ιστορικό του ασθενή και τα ευρήματα από την κλινική εξέταση.
Σε κάθε ασθενή με απόφραξη του εντέρου η τοποθέτηση ρινογαστρικού καθετήρα (Levin), η ενυδάτωση και η αποκατάσταση των ηλεκτρολυτικών διαταραχών, μας δίνουν τη δυνατότητα να πραγματοποιήσουμε πιο ενδελεχή απεικονιστικό έλεγχο (αξονική τομογραφία) αλλά και περισσότερο επεμβατικές εξετάσεις. Η παρουσία παλαιών εγχειρητικών τομών παραπέμπει στην ύπαρξη συμφύσεων, οι οποίες δεν μπορούν να απεικονιστούν με καμία διαγνωστική μέθοδο. Στις περιπτώσεις αυτές η αναμονή και η συντηρητική αντιμετώπιση μπορεί να οδηγήσει σε οριστική λύση του προβλήματος. Παράλληλα, δεν παραλείπουμε να ελέγξουμε και το ουροποιητικό σύστημα, επειδή τόσο ο κωλικός του νεφρού όσο και η ουραιμία από νεφρική ανεπάρκεια προκαλούν μετεωρισμό της κοιλιάς εξαιτίας της πάρεσης του εντέρου, ο οποίος μιμείται την κλινική εικόνα του αποφρακτικού ειλεού.
Σε κάθε ασθενή με επιβάρυνση της κλινικής εικόνας, προοδευτική επιδείνωση του κοιλιακού πόνου και της διάτασης της κοιλιάς, εμφάνιση πυρετού με λευκοκυττάρωση και αύξηση των υγραερικών επιπέδων στην απλή ακτινογραφία, απαιτείται συνεχής κλινική επαγρύπνηση για έγκαιρη προσφυγή στη λαπαροτομία, προτού εκδηλωθεί η εικόνα της καταπληξίας ή της περιτονίτιδας. Επίσης, το ενδεχόμενο επικείμενης ρήξης του παχέος εντέρου σε υπέρμετρη διάταση και η εμφάνιση περιτονίτιδας αποτελούν παράγοντες για να οδηγηθεί ο ασθενής επειγόντως στο χειρουργείο.
Τέλος, η ψευδοαπόφραξη του παχέος εντέρου (Ogilvie’s syndrome) απαντάται σε ηλικιωμένα άτομα και θεραπευτικά αντιμετωπίζεται με την κολοσκόπηση. Η τελευταία είναι πολύ σημαντική για να επιβεβαιώσει ή να αποκλείσει την πιθανότητα κακοήθους πάθησης του παχέος εντέρου, αλλά και για να το αποσυμπιέσει προκειμένου να αντιμετωπιστεί υπό καλύτερες συνθήκες.
Οξεία εκκολπωματίτιδα
Πρόκειται για οξεία φλεγμονή των εκκολπωμάτων του παχέος εντέρου, τα οποία αποτελούν σακοειδείς προεκβολές του εντερικού βλεννογόνου και υποβλεννογονίου μέσα από το μυϊκό χιτώνα. Εντοπίζονται, κατά κανόνα, στο σιγμοειδές και στο κατιόν, και εκδηλώνονται κλινικά μετά την ηλικία των 45 ετών.
Οι ασθενείς με οξεία εκκολπωματίτιδα του σιγμοειδούς προσέρχονται με πόνο στο αριστερό κάτω τεταρτημόριο της κοιλιάς, πυρετό και ευαισθησία στην ψηλάφηση. Όταν η φλεγμονή αφορά εκκολπώματα του δεξιού κόλου η κλινική εικόνα είναι παρόμοια με εκείνη της οξείας σκωληκοειδίτιδας και η διάγνωση τότε τίθεται κατά την επέμβαση στο χειρουργείο. Η διαφορική διάγνωση της οξείας εκκολπωματίτιδας περιλαμβάνει τη σαλπιγγίτιδα, τη διάτρηση πεπτικού έλκους, την παγκρεατίτιδα, τη διάτρηση νεοπλάσματος του παχέος εντέρου και τις φλεγμονώδεις νόσους του εντέρου.
Απεικονιστική εξέταση εκλογής είναι η υπολογιστική τομογραφία κάτω κοιλιάς με ενδοφλέβια χορήγηση σκιαγραφικού. Έχει ευαισθησία 100% και ειδικότητα 93-97%, και μπορεί να αναδείξει την παρουσία εκκολπωμάτων, πάχυνσης του τοιχώματος του εντέρου, φλεγμονής του περικολικού λίπους ή περικολικών αποστημάτων.
Σύμφωνα με τα απεικονιστικά ευρήματα της αξονικής τομογραφίας, η νόσος εκδηλώνεται σε τέσσερα στάδια κατά Hinchey ήτοι, στάδιο 1: με σχηματισμό μικρών (<4 εκ.) και σαφών περιγεγραμμένων περικολικών ή μεσεντερίων αποστημάτων, στάδιο 2: με αποστήματα μεγαλύτερα από 4 εκ. που επεκτείνονται στην πύελο, στάδιο 3: με ρήξη των αποστημάτων, και στάδιο 4: με ρήξη του τοιχώματος του εντέρου και συνοδό περιτονίτιδα.
Η θεραπεία του σταδίου 1 είναι συντηρητική και γίνεται με ενδοφλέβια χορήγηση αντιβιοτικών, ενώ στο στάδιο 2 μπορεί να γίνει παροχέτευση των αποστημάτων μετά παρακέντηση υπό τομογραφικό έλεγχο. Σημεία πυώδους ή κοπρανώδους περιτονίτιδας αποτελούν απόλυτες ενδείξεις για επείγουσα λαπαροτομία. Σε κάθε στάδιο απαιτείται η χορήγηση αντιμικροβιακών φαρμάκων. Η χειρουργική διενέργεια κολεκτομής και κολοστομίας σε δύο ή τρία στάδια αποκατάστασης έχει ένδειξη σε ασθενείς σταδίων 3 και 4 ή σε δραματική επιδείνωση της κλινικής εικόνας του ασθενή παρά την εφαρμογή της κατάλληλης αγωγής.
Στην οξεία εκκολπωματίτιδα η λαπαροσκόπηση είναι ιδιαίτερα χρήσιμη στον καθορισμό του σταδίου της νόσου. Εάν διαγνωστεί απόστημα μπορεί να παροχετευτεί λαπαροσκοπικά. Σε ρήξη του παχέος εντέρου η εκτομή του πάσχοντος τμήματος του εντέρου μπορεί να γίνει λαπαροσκοπικά ή με ανοικτή επέμβαση, ανάλογα με την έκταση και τη βαρύτητα της φλεγμονής.