Η προσεκτική εκτίμηση της εντόπισης, της βαρύτητας, του τρόπου εμφάνισης και της εξέλιξης καθώς και των χαρακτήρων του κοιλιακού πόνου προσανατολίζει σε μια προκαταρκτική ομάδα διαγνώσεων. Ο κλινικός γιατρός με την αξιολόγηση των χαρακτήρων του πόνου έχει το μοναδικό προνόμιο με απλό τρόπο να διαγνώσει με μεγάλη ασφάλεια την πάθηση που τον παράγει.
Οι προς διερεύνηση χαρακτήρες του κοιλιακού πόνου είναι οι ακόλουθοι:
- Συνθήκες εισβολής του πόνου
- Η πρώτη εντόπιση και η θέση του πόνου
- Η έναρξη του πόνου
- Η ένταση του πόνου
- Ο τύπος και η μορφολογία του πόνου
- Κωλικός
- Η περιοδικότητα του πόνου
- Η επέκταση του πόνου
- Οι αντανακλάσεις του πόνου
- Οι εκλυτικοί παράγοντες
Συνθήκες εισβολής του πόνου
Η περιγραφή των συνθηκών εισβολής του πόνου και των συμπτωμάτων που έχουν προηγηθεί του επώδυνου επεισοδίου συμβάλλουν ουσιαστικά στη διάγνωση. Για παράδειγμα, προοδευτικά επιδεινούμενη δυσκοιλιότητα το τελευταίο καιρό υποδηλώνει την ανάπτυξη νεοπλάσματος στο παχύ έντερο, που οδηγεί σε αποφρακτικό ειλεό. Πρόσφατο ιστορικό διαρροιών και κωλικοειδούς πόνου σε ασθενή νεαρής ηλικίας είναι συμβατό με νόσο του Crohn στο τελικό ειλεό. Ιστορικό βλεννοαιματηρών διαρροϊκών κενώσεων συνηγορεί για έξαρση ελκώδους κολίτιδας. Αιφνίδια έναρξη οξέος κοιλιακού πόνου μετά από λιπαρό γεύμα σχετίζεται με κωλικό των χοληφόρων ή οξεία παγκρεατίτιδα.
Προτού εκδηλωθεί ο κοιλιακός πόνος, ο ασθενής πολύ συχνά παραπονείται για ένα ακαθόριστο αίσθημα διάχυτης κοιλιακής πληρότητας, μετεωρισμού και δυσφορίας. Τα άτυπα αυτά συμπτώματα υποχωρούν με την εντερική κινητικότητα, οπότε και ο άρρωστος ανακουφίζεται παροδικά. Η σπλαχνική αυτή αίσθηση της επίσχεσης των αερίων αποδίδεται σε αντανακλαστικό παραλυτικό ειλεό και συνήθως οφείλεται σε φλεγμονώδη εξεργασία εξελισσόμενη στην περιτοναϊκή κοιλότητα, όπως είναι η οπισθοτυφλική σκωληκοειδίτιδα.
Πρώτη εντόπιση και θέση του πόνου
Ηεντόπιση του πόνου εξυπηρετεί μια αδρή μόνο κατεύθυνση προς την οριστική διάγνωση. Τυπικές περιγραφές αναφέρονται μόνο στα 2/3 των περιπτώσεων. Η μεταβλητότητα αυτή οφείλεται σε άτυπα πρότυπα εκδήλωσης του πόνου και στη μετατόπιση της μεγίστης έντασης μακρύτερα από την πρωτογενή εντόπιση. Ορισμένες ανατομικές εντοπίσεις του κοιλιακού πόνου είναι χαρακτηριστικές και η περιγραφή από τον ασθενή «φωτογραφίζει» συγκεκριμένο ενδοκοιλιακό νόσημα.
Όταν η περιτοναϊκή κοιλότητα πλημμυριστεί ξαφνικά είτε από αίμα (σε ρήξη έκτοπης κύησης), είτε από πύο (σε ρήξη πυοσάλπιγγας) ή ερεθιστικό υγρό (σε διάτρηση πεπτικού έλκους), ο πόνος στην αρχή γίνεται αισθητός διάχυτα σε όλη την κοιλιά. Η μεγαλύτερη, όμως, ένταση του πόνου παρατηρείται πάνω από την περιοχή της βλάβης, που προκάλεσε τον πόνο.
Στη διάτρηση έλκους του δωδεκαδακτύλου ο πόνος αρχικά γίνεται αισθητός στο δεξιό υποχόνδριο και στη δεξιά οσφυϊκή χώρα. Αργότερα μετατοπίζεται στο δεξιό λαγόνιο βόθρο, λόγω του ερεθισμού του σωματικού περιτοναίου από τα διαφυγόντα εντερικά υγρά, τα οποία ακολουθούν με τη βαρύτητα τη δεξιά κολοπαρειακή αύλακα και συσσωρεύονται στο δεξιό λαγόνιο βόθρο (ρείθρο του Moynihan).
Ο πόνος του λεπτού εντέρου, ανεξάρτητα από την αιτία που το προκαλεί (π.χ. κωλικός, απόφραξη, συστροφή, ισχαιμία), αρχικά γίνεται αισθητός στο επιγάστριο ή γύρω από τον ομφαλό, στην περιοχή δηλαδή κατανομής του 9ου, 10ου και 11ου θωρακικού νωτιαίου νεύρου. Στα ίδια αντίστοιχα θωρακικά νευροτόμια συγκλίνουν και οι σπλαχνοαισθητικές ίνες που πορεύονται δια του μεσεντερίου και νευρώνουν αισθητικά το λεπτό έντερο.
Στην οξεία σκωληκοειδίτιδα ο πόνος στην αρχή οφείλεται στη διάταση του αυλού και στον ερεθισμό του σπλαγχνικού περιτοναίου και γίνεται αισθητός στο επιγάστριο και περιομφαλικά. Να επισημανθεί ότι η αισθητική νεύρωση της σκωληκοειδούς απόφυσης επιτελείται με τα ίδια νεύρα που νευρώνουν και το λεπτό έντερο και γι’ αυτό ο αρχικός πόνος εκδηλώνεται στο επιγάστριο και γύρω από τον ομφαλό. Μετά από μερικές ώρες, όταν η φλεγμονή επεκταθεί στο παρακείμενο σωματικό περιτόναιο, ο πόνος εστιάζεται στο δεξιό λαγόνιο βόθρο.
Ο πόνος του παχέος εντέρου αρχικά γίνεται αισθητός στο υπογάστριο. Εάν όμως η πάθηση που τον προκαλεί εδράζεται στο τυφλό, το ανιόν ή το κατιόν κόλον και το μεσόκολο είναι βραχύ, τότε ο πόνος εντοπίζεται ακριβώς υπερκείμενα του πάσχοντος τμήματος του κόλου εντέρου.
Στον κωλικό των χοληφόρων και στην οξεία χολοκυστίτιδα ο πόνος στην αρχή είναι σπλαγχνικός και εντοπίζεται στο επιγάστριο. Όταν η φλεγμονή εξελιχθεί και επεκταθεί στο σωματικό περιτόναιο, ο πόνος μετατοπίζεται στο δεξιό υποχόνδριο. Παράλληλα, εκδηλώνεται προβαλλόμενος πόνος στο δεξιό ώμο «σημείο Kehr» και στη κάτω γωνία της δεξιάς ωμοπλάτης «σημείο Boas».
Σε ασθενείς με χοληδοχολιθίαση, επειδή ο χοληδόχος πόρος βρίσκεται μέσα στον ηπατοδωδεκαδακτυλικό σύνδεσμο και δεν έρχεται σε άμεση επαφή με το σωματικό περιτόναιο, ο πόνος είναι μόνο σπλαγχνικός και εντοπίζεται στο κυρίως επιγάστριο. Στην οξεία παγκρεατίτιδα ο πόνος εντοπίζεται στο επιγάστριο και αντανακλά στη μία ή και στις δύο οσφυϊκές χώρες ζωστηροειδώς. Παρόμοια εντόπιση και προβολή έχει και ο πόνος από έλκος του οπίσθιου τοιχώματος του βολβού του δωδεκαδακτύλου.
Στον κωλικό του νεφρού και του ουρητήρα οι ασθενείς περιγράφουν την εισβολή του πόνου με τη μορφή ήπιου, ακαθόριστου ενοχλήματος, ο οποίος αυξάνει βαθμηδόν σε ένταση. Ο ισχυρός πόνος εντοπίζεται στην πάνω κοιλιά και στη σύστοιχη οσφυϊκή χώρα. Αντανακλά κατά μήκος του ουρητήρα μέχρι τα έξω γεννητικά όργανα. Τέλος, ο πόνος από τα έσω γεννητικά όργανα στις γυναίκες εντοπίζεται στο υπογάστριο και μπορεί να αντανακλά στην πάνω κοιλιά και στην οσφύ.
Έναρξη του πόνου
Κατά τη λήψη του ιατρικού ιστορικού είναι απαραίτητο ο ασθενής να περιγράψει με λεπτομέρεια πότε και πως άρχισε ο πόνος καθώς και τα συνοδά συμπτώματα, γιατί ο τρόπος έναρξης του πόνου προϊδεάζει για τη φύση και τη σοβαρότητα της υποκείμενης πάθησης. Πολλές φορές, ιδιαίτερα όταν τα συμπτώματα αρχίζουν αιφνίδια, ο άρρωστος εξιστορεί με λεπτομέρεια το χρόνο έναρξης. Ο κωλικός, η διάτρηση κοίλου σπλάγχνου και η ρήξη της εξωμητρίου κύησης ξεκινάνε με τόση σφοδρότητα, ώστε είναι δύσκολο για τον άρρωστο να λησμονήσει τον ακριβή χρόνο έναρξης. Και αυτό έχει πρακτική σημασία γιατί μπορεί να συνεκτιμηθεί κατά πόσο ολοκληρώθηκε χρονικά η κλινική εικόνα του ασθενή και αν διατίθεται ακόμη χρόνος για να περαιτέρω παρακολούθηση, προτού αυτός οδηγηθεί στο χειρουργείο.
H διάρκεια και η επιμονή του πόνου έχουν βαρύνουσα διαγνωστική αξία. Ο πόνος που κινείται άτυπα στην κοιλιακή χώρα ή εμφανίζει ακανόνιστες διακυμάνσεις ως προς την ένταση, κατά κανόνα είναι μη ειδικός και αποκλείει οξεία πάθηση.
Ο σταθερός και έντονος κοιλιακός πόνος που διαρκεί για περισσότερο από έξι ώρες, σχεδόν πάντοτε οφείλεται σε οξεία χειρουργική πάθηση, ενώ αντίθετα, πλήρης ύφεση του πόνου μέσα σε 4-6 ώρες από τη στιγμή της αιφνίδιας εισβολής, ελαττώνει κατά πολύ την πιθανότητα οξείας χειρουργικής πάθησης.
Η εισβολή του κοιλιακού πόνου, από χρονική άποψη, μπορεί να είναι: α) αιφνίδια (δευτερόλεπτα), όπως συμβαίνει στη διάτρηση κοίλου σπλάχνου και στην οξεία ισχαιμία, β) ταχεία (μερικά λεπτά), όπως γίνεται σε απόφραξη κοίλου σπλάγχνου (χοληδόχος κύστη, ουρητήρας, αποφρακτικός ειλεός) και γ) βραδεία (μερικές ώρες), όπως παρατηρείται σε φλεγμονώδεις ενδοκοιλιακές εξεργασίες.
Ο τρόπος εισβολής του κοιλιακού πόνου σχετίζεται απόλυτα με τη βαρύτητα της εσωτερικής πάθησης. Ορισμένες οξείες παθήσεις της κοιλιάς εισβάλλουν απότομα και με θυελλώδη τρόπο. Σε κάθε κοιλιακό πόνο είναι σημαντικό να γνωρίζουμε εάν ο ασθενής λιποθύμησε και εάν εκδήλωσε συμπτώματα καταπληξίας από την αρχή. Για παράδειγμα, ο πόνος στο διαχωριστικό ανεύρυσματης αορτής, τη διάτρηση κοίλου σπλάγχνουκαι τη ρήξη εξωμητρίου κύησηςαρχίζει αιφνίδια, είναι οξύς, διαξιφιστικός, συνεχής, συχνά περιγράφεται «σαν μαχαιριά στην κοιλιά» και εκδηλώνεται από την αρχή με καταπληξία (collapsus).
Στις φλεγμονώδεις παθήσεις ο πόνος επέρχεται βραδέως. Στην αρχή είναι ήπιος, συνοδεύεται με μια ελαφρά ασαφή κοιλιακή δυσφορία, η οποία με την πάροδο του χρόνου επιτείνεται και διαχέεται σε όλη την κοιλιά. Στη φάση αυτή λείπουν τα συσχετιζόμενα γαστρεντερικά συμπτώματα. Αρχικά, όταν έχει ερεθιστεί μόνο το σπλαγχνικό περιτόναιο, ο πόνος εντοπίζεται στο επιγάστριο ή στο μέσο της κοιλιάς γύρω από τον ομφαλό και μακριά από το πάσχον όργανο. Υστερότερα, όταν η φλεγμονώδης εξεργασία επεκταθεί και επινεμηθεί στο παρακείμενο σωματικό περιτόναιο, ο πόνος γίνεται εντοπισμένος και εστιάζεται στη περιοχή υπερκείμενα του φλεγμαίνοντος σπλάγχνου. Τότε αποκτά σπαστικό χαρακτήρα, λόγω της επώδυνης σύσπασης των μυών του κοιλιακού τοιχώματος. Χαρακτηριστικό του πόνου της φλεγμονής είναι η συνέχεια και η σταθερότητα. Στην περίπτωση δε που ενδιάμεσα υπάρχουν κωλικοειδείς εξάρσεις του πόνου, ο ασθενής συνεχίζει να πονάει σταθερά και αδιάλειπτα ακόμα και στα μεσοδιαστήματα μεταξύ των επώδυνων κωλικοειδών κρίσεων.
Ο πόνος στην οξεία σκωληκοειδίτιδα συνήθως φθάνει στο μέγιστο της έντασης μετά από μερικές ώρες. Έχει έντονο καυστικό χαρακτήρα, ιδιαίτερα όταν εστιαστεί στο δεξιό λαγόνιο βόθρο. Η διάτρηση της φλεγμαίνουσας σκωληκοειδούς απόφυσης επέρχεται μετά την παρέλευση τουλάχιστον 24 ωρών.
Στην οξεία παγκρεατίτιδα ο κοιλιακός πόνος αρχικά έχει βύθιο και συσφιγκτικό χαρακτήρα. Φθάνει στο μέγιστο της έντασης σε μισή με μία ώρα, οπότε γίνεται διαξιφιστικός και ανακόπτει την εισπνοή. Εντοπίζεται στο βάθος του επιγαστρίου, είναι σταθερός, δεν παρουσιάζει διακυμάνσεις και διαρκεί αρκετές ημέρες.
Στον κωλικό των κοίλων σπλάγχνων ο πόνος εισβάλλει αιφνίδια και φθάνει στο μέγιστο της έντασης σε μερικά λεπτά. Έρχεται κατά κύματα με εξάρσεις και υφέσεις και συνοδεύεται από εμέτους. Είναι δριμύς, συσφιγκτικός, σπαστικός και υποχωρεί μόνο μετά την άρση του κωλύματος, που τον προκαλεί. Μερικές φορές ο πόνος του κωλικού μπορεί να είναι τόσο έντονος και συνεχής, που γίνεται αφόρητος και υποχωρεί μόνο με τη χορήγηση ισχυρών οπιοειδών αναλγητικών και σπασμολυτικών φαρμάκων. Ο κωλικός της χοληδόχου κύστης διαρκεί συνήθως λίγες ώρες, ενώ του νεφρού μπορεί να διαρκέσει από μερικές ώρες μέχρι λίγα εικοσιτετράωρα.
Στην απόφραξη του εντέρου (ειλεό) ο πόνος αρχίζει αιφνίδια, συνοδεύεται από εμέτους, έχει συσφικτικό (σπαστικό) χαρακτήρα λόγω της επώδυνης σύσπασης των λείων μυών του εντερικού τοιχώματος, δυναμώνει προοδευτικά, γίνεται οξύς και μετά από λίγο υφίεται ή υποχωρεί πλήρως. Επανεμφανίζεται ανά διαδοχικά χρονικά διαστήματα των 5-15 λεπτών. Μεταξύ των επώδυνων επεισοδίων ο ασθενής είναι τελείως ελεύθερος συμπτωμάτων.
Σε στραγγαλισμό του εντέρου ο πόνος και η συνοδός συμπτωματολογία είναι εξαιρετικά έντονη από την αρχή, λόγω της ισχαιμίας. Επίσης, και σε συστροφή του μίσχου μιας κύστης ωοθήκης τα συμπτώματα είναι έντονα με την έναρξη της νόσου.
Ένταση του πόνου
Με βάση την ένταση ο πόνος μπορεί να χαρακτηριστεί ως ήπιος, ελαφρός, μέτριος, δυνατός, έντονος, σοβαρός, δριμύς, σφοδρός ή φρικτός και έχει σχέση με το μέγεθος και την έκταση της ιστικής βλάβης. Με διαφορετική περιγραφική διατύπωση μπορεί να χαρακτηρισθεί: ανεκτός, υποφερτός, αφόρητος, αβάστακτος (unbearable), ανυπόφορος, ανθεκτικός (intractable) και αθεράπευτος (incurable).
Κατά κανόνα οι κρίσιμες ενδοκοιλιακές παθήσεις παράγουν δριμύ πόνο, που αφυπνίζουν τον ασθενή, τον κάνουν ανήσυχο και τον εμποδίζουν να κοιμηθεί. Ωστόσο, η ένταση του κοιλιακού πόνου δε συμβαδίζει πάντα με τη βαρύτητα της υποκείμενης νόσου. Η απουσία έντονου πόνου δεν περιορίζει την ανάγκη για έγκαιρη διάγνωση. Έχει παρατηρηθεί ότι στις περιπτώσεις που η ένταση του πόνου είναι μικρή, οι κίνδυνοι από την καθυστέρηση της διάγνωσης είναι μεγαλύτεροι, επειδή η ηπιότητα των συμπτωμάτων παρέχει σφαλερή εντύπωση ασφάλειας. Σε όλες τις περιπτώσεις η εκτίμηση της βαρύτητας της κατάστασης του ασθενή θα πρέπει να βασίζεται στη συνολική κλινική εικόνα και όχι μόνο στην ένταση του πόνου.
Τύπος και μορφολογία του πόνου
Ο κοιλιακός πόνος μπορεί να είναι κωλικοειδής, συσφιγκτικός, διαπεραστικός, διαξιφιστικός, καυσώδης, νυγμώδης, διάττων, τέμνον ή νύσσον.
Επιπρόσθετα και η χροιά του πόνου έχει μεγάλη διαγνωστική αξία και μπορεί να συμβάλλει ουσιαστικά στη διάγνωση. Για παράδειγμα, ο πόνος στη διάτρηση πεπτικού έλκους είναι καυστικός, στο διαχωριστικό ανεύρυσμα είναι τέμνον και δίνει το αίσθημα ότι «κάτι σχίστηκε», στην οξεία παγκρεατίτιδα είναι συσφιγκτικός και συνοδεύεται με αγωνιώδες προσωπείο, στην οξεία σκωληκοειδίτιδα στην αρχή είναι νυγμώδης και μετέπειτα γίνεται καυστικός, στη διάτρηση κοίλου σπλάγχνου είναι διαξιφιστικός, στον πυόνεφρο είναι σταθερός και βύθιος και στο κωλικό των χοληφόρων είναι έντονα σπαστικός, που διακόπτει απότομα την εισπνοή.
Περιοδικότητα του πόνου
Η περιοδικότητα του πόνου βασικά χαρακτηρίζει δύο παθολογικές καταστάσεις: για μεν τον οξύ πόνο την εντερική απόφραξη, για δε το χρόνιο πόνο το γαστροδωδεκαδακτυλικό έλκος. Στην εντερική απόφραξη ο κωλικός εμφανίζεται με τη μορφή διαλείποντος πόνου που επέρχεται ανά μεσοδιαστήματα 5 – 10 λεπτών. Η περιοδικότητα του γαστροδωδεκαδακτυλικού έλκους αφορά τόσο στο εικοσιτετράωρο (πριν από τα γεύματα, κατά τη νύκτα), όσο και τις εποχές του έτους (άνοιξη και φθινόπωρο).
Επέκταση του πόνου
Η επέκταση του πόνου από την πρωτοπαθή εστία παραγωγής προς άλλες ανατομικές περιοχές έχει καθοριστική σημασία για την οριστική διάγνωση. Ο πόνος της οξείας σκωληκοειδίτιδας αρχικά είναι σπλαγχνικός και πρωτοεκδηλώνεται διάχυτα στο επιγάστριο και στην περιομφαλική περιοχή. Ακολούθως, καθώς η φλεγμονή επεκτείνεται στο παρακείμενο σωματικό περιτόναιο, προκύπτει περιτοναϊκός ερεθισμός. Τότε ο πόνος μετατρέπεται σε σωματικό και γίνεται αισθητός στο δεξιό λαγόνιο βόθρο. Παρόμοια, στη διάτρηση του δωδεκαδακτυλικού ή του πυλωρικού έλκους και στην οξεία παγκρεατίτιδα, ο πόνος, λίγες ώρες μετά την εμφάνιση στο επιγάστριο, μετατοπίζεται προς το δεξιό λαγόνιο βόθρο, καθώς τα εκχεόμενα βιολογικά ερεθιστικά υγρά ακολουθούν τη δεξιά κολοπαρειακή αύλακα (ρείθρο του Moynihan) και μετακυλύουν με τη βαρύτητα προς τα κάτω.
Εάν μετά από μια κλειστή κοιλιακή κάκωση, ο αρχικός πόνος που ήταν εντοπισμένος στο επιγάστριο, μετά από λίγες ώρες επεκταθεί διάχυτα σε όλη την κοιλιά και ακολούθως εστιαστεί στο υπογάστριο, θα πρέπει να πιθανολογήσουμε ότι έχει προηγηθεί ρήξη σπλάχνου, εξαιτίας της οποίας τα εκχεόμενα βιολογικά υγρά συλλέγονται με τη βαρύτητα στην πύελο.
Ο οξύς διαξιφιστικός πόνος που αρχίζει στο θώρακα και επεκτείνεται προς το επιγάστριο και το τράχηλο είναι πολύ πιθανό να οφείλεται σε διαχωριστικό ανεύρυσμα της αορτής.
Αντανακλάσεις του πόνου
Οι αντανακλάσεις του πόνου είναι χαρακτηριστικές για κάθε όργανο και καθορίζονται από την κατανομή των νωτιαίων νεύρων, που προέρχονται από το ίδιο νευροτόμιο του νωτιαίου μυελού, από το οποίο νευρώνεται αισθητικά και το πάσχον σπλάχνο. Για παράδειγμα, το διάφραγμα κατά την εμβρυική περίοδο αναπτύσσεται στη περιοχή κατανομής του 4ου αυχενικού νευροτομίου. Καθώς το διάφραγμα μεταναστεύει στην τελική ανατομική θέση στη βάση του θώρακα, τον ακολουθούν και οι νευρικές ίνες προερχόμενες από το 4ο αυχενικό νευροτόμιο, οπότε σχηματίζεται το φρενικό νεύρο. Έτσι, κατά τον ερεθισμό του φρενικού νεύρου από παθήσεις κείμενες εκατέρωθεν του διαφράγματος, ο πόνος μπορεί να γίνει αισθητός στο κάτω μέρος του θώρακα ή στο πάνω μέρος της κοιλιάς ή ακόμα και στη σύστοιχη αυχενική περιοχή που νευρώνεται από νωτιαία νεύρα που εκφύονται από το 4ο αυχενικό νευροτόμιο.
Πόνος στον ένα ή στους δύο ώμους ενδέχεται να εκδηλωθεί σε απόστημα του ήπατος που βρίσκεται σε επαφή με το διάφραγμα, υποδιαφραγματικό απόστημα, διάτρηση πεπτικού έλκους όταν το υγρό διαφυγής συσσωρεύεται κάτω από το διάφραγμα, οξεία παγκρεατίτιδα, ρήξη σπλήνα όταν το αίμα συγκεντρώνεται υποδιαφραγματικά και οξεία σκωληκοειδίτιδα με περιτονίτιδα. Πιο συγκεκριμένα, ο πόνος γίνεται αισθητός πάνω από το ακρώμιο ή την κλείδα ή ακόμα στον υποκλείδιο βόθρο, ομόπλευρα με το ερεθισμένο διάφραγμα «σημείο Kehr». Απαιτείται ιδιαίτερη προσοχή στην ερμηνεία του πόνου στον ώμο, γιατί τις περισσότερες φορές αποδίδεται εσφαλμένα σε «αρθρίτιδα» της περιοχής.
Στον κωλικό των χοληφόρων ο πόνος αντανακλά στη κάτω γωνία της δεξιάς ωμοπλάτης «σημείο Boas» (8ο νευροτόμιο), ενώ στον κωλικό του νεφρού προς το σύστοιχο όρχι. Σε παθήσεις του ήπατος, της χοληδόχου κύστης και του δεξιού υποδιαφραγματικού χώρου, όταν ερεθίζεται το δεξιό διάφραγμα άρα και το φρενικό νεύρο, ο πόνος αντανακλά στο δεξιό ώμο «σημείο Kehr».
Ο πόνος από τις παθήσεις των όρχεων αντανακλά στην οσφυϊκή – νεφρική χώρα. Η ίδια εμβρυική καταγωγή των όρχεων και των νεφρών εξηγεί την αντανάκλαση αυτή του πόνου. Η ρήξη της εξωμητρίου κύησης εκδηλώνεται με πόνο στην κάτω κοιλιά και στην πλειοψηφία των περιπτώσεων συνοδεύεται από πόνο στον αριστερό ώμο «σημείο Kehr», λόγω ερεθισμού του αριστερού διαφράγματος και του φρενικού νεύρου από το εγχεόμενο αίμα στην περιτοναϊκή κοιλότητα.
Εκλυτικοί παράγοντες
Έχει παρατηρηθεί ότι πριν από την εκδήλωση κοιλιακού πόνου προηγείται σωματική άσκηση ή χορήγηση καθαρτικού. Για παράδειγμα η συμπτωματολογία μιας υποβόσκουσας οξείας σκωληκοειδίτιδας, επιδεινώνεται και γίνεται κλινικά εμφανής μετά τη λήψη καστορέλαιου ή ανάλογου καθαρτικού φαρμάκου. Επίσης, η διάτρηση του πεπτικού έλκους και η ρήξη μιας έκτοπης κύησης πυροδοτούνται από την αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης, όπως αυτή συμβαίνει κατά τη σωματική άσκηση. Για τους παραπάνω λόγους είναι πάντα χρήσιμο να ερωτάται ο ασθενής, για το τι ακριβώς προηγήθηκε του πόνου.
Σε ορισμένες περιπτώσεις είναι δυνατό να διαπιστωθεί η ύπαρξη σαφών εκλυτικών παραγόντων του πόνου. Επειδή πολλοί ασθενείς παρερμηνεύουν το κοιλιακό πόνο με το αίσθημα της επιγαστρικής δυσφορίας, της δυσπεψίας και του μετεωρισμού, είναι σημαντικό να ερωτώνται στοχευμένα, εάν τα συμπτώματα σχετίζονται με τη λήψη τροφής. Ο πόνος του 12δακτυλικού έλκους αρχίζει συνήθως δύο ώρες μετά τα γεύματα και παρέρχεται μετά τη λήψη τροφής. Ο σταθερός επιγαστρικός πόνος που ενδυναμώνεται με τη λήψη τροφής οφείλεται σε γαστρικό έλκος ή σε νεόπλασμα στομάχου. Ο πόνος στο επιγάστριο και στο δεξιό υποχόνδριο που σχετίζεται με τη λήψη γευμάτων οφείλεται σε χολολιθίαση. Ο πόνος του κωλικού των χοληφόρων και της οξείας παγκρεατίτιδας συνήθως ακολουθεί την κατανάλωση πλούσιου λιπαρού γεύματος. Ο πόνος που επιδεινώνεται σε ύπτια θέση και υφίεται σε όρθια θέση συνήθως έχει την αιτία στον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο, όπως για παράδειγμα συμβαίνει στην οξεία παγκρεατίτιδα. Έξαρση του πόνου από το ευερέθιστο έντερο παρατηρείται κατά την έμμηνο ρύση.
Είναι σημαντικό να γνωρίζουμε εάν ο κοιλιακός πόνος επηρεάζεται από τις αναπνευστικές παθήσεις. Ο πλευριτικός πόνος επιδεινώνεται κατά τη βαθιά εισπνοή, ενώ ελαττώνεται ή και υποχωρεί πλήρως με την αναπνευστική παύση. Η χολοκυστίτιδα περιορίζει τις κινήσεις του διαφράγματος και ο πόνος χαρακτηριστικά δυναμώνει κατά τη βαθιά εισπνοή. Ο πόνος της οξείας περιτονίτιδας, του ενδοκοιλιακού αποστήματος και της εντερικής διάτασης λόγω ειλεού, επιτείνεται με τις αναπνευστικές κινήσεις του κοιλιακού τοιχώματος, ενώ ο κωλικός των χοληφόρων ή του νεφρού δεν επηρεάζεται.