ΔΙΑΡΡΟΙΑ

Τι ονομάζουμε διάρροια: Oρισμός

Διάρροια ονομάζουμε την αποβολή αυξημένων σε ποσότητα και σε συχνότητα υδαρών και ασχημάτιστων κενώσεων. Στη διάρροια το βάρος των κοπράνων υπερβαίνει τη ποσότητα των 250 g  στο 24ωρο.

Οξεία είναι η διάρροια που έχει αιφνίδια έ­ναρξη και διαρκεί λιγότερο από δύο εβδομάδες και κατά κανόνα οφείλεται σε λοιµώδη αίτια.

Χρόνια διάρροια είναι η αποβολή τουλάχιστον τριών ασχημάτιστων – υδαρών κενώσεων στο 24ωρο και έχει διάρκεια πάνω από τέσσερις εβδομάδες.

Μια λοιμώδης διάρροια μπορεί να έχει διάρκεια 3-4 εβδομάδες, οπότε λέγεται επιμένουσα. Όταν όμως παρατείνεται περισσότερο από ένα μήνα τότε χαρακτηρίζεται ως χρόνια.

Στους ανθρώπους τα φυσιολογικά κόπρανα είναι σχηµατισµένα και έχουν βάρος µικρότερο από 220 gr στο εικοσιτετράωρο. Ο αριθμός των κενώσεων  φυσιολογικά κυµαίνεται από 1 έως 3 στο 24ωρο.

Τα κόπρανα αποτελούνται κατά 75% από νερό, ενώ το υπόλοιπο 25% είναι το λεγόµενο στερεό υπόλειµµα, το οποίο αποτελείται κυρίως από άπεπτες φυτικές ίνες. Η ποσότητα των φυτικών ινών επηρεάζει τον όγκο και το βάρος των φυσιολογικών κοπράνων και γι’ αυτό τα άτομα που ακολουθούν φυτική διατροφή έχουν κατά κανόνα αυξη­µένο όγκο και βάρος κοπράνων. Όταν η διατροφή είναι πλούσια σε φυτικές ίνες, το βάρος των κοπράνων μπορεί να φθάσει φυσιολογικά μέχρι τα 350-400 grστο 24ωρο.

Με ποιο μηχανισμό δημιουργούνται οι διάρροιες

Επειδή ο όρος διάρροια υποδηλώνει κόπρανα με υδαρή σύσταση, δηλαδή κόπρανα αυξημένης περιεκτικότητας σε νερό, είναι απαραίτητο να γνωρίζουμε μερικά στοιχεία για τον τρόπο που γίνεται η απορρόφηση του νε­ρού από το έντερο. Ο βαθμός απορρόφησης του νερού από το βλεννογόνο του εντέρου είναι υπεύθυνος για τη φυσιολογική μαλακή αλλά και σχηματισμένη σύσταση των κοπράνων και εξαρτάται από το χρόνο διέλευσης των κοπράνων από το έντερο.

Το νερό απορροφιέται παθητικά από το βλεννογόνο του εντέρου λόγω της διαφοράς ωσμωτικής πίεσης που δημιουργούν η ενεργητική απορρόφηση των ηλεκτρολυτών (Na⁺ και Κ⁺) και των συστατι­κών της τροφής (σάκχαρα, λιπίδια, αμινοξέα). Σε φυσιολογικές συνθήκες η απορρόφηση και η έκκριση ηλεκτρολυτών από τα κύτταρα του εντερικού βλεννογόνου εί­ναι παράλληλη και συνεχής. Ωστόσο, η απορρόφηση στοιχείων υπερβαίνει ποσοτικά την έκκριση. Κάθε διαταραχή της λεπτής ισορροπίας (απορρόφηση > έκκριση), είτε λόγω μειωμένης απορρόφησης είτε λόγω αυξημένης έκκρισης, έχει ως αποτέλεσμα την αύξηση της περιεκτικότητας του εντερικού περιεχομέ­νου σε νερό και την αποβολή διαρροϊκών κενώσεων.

Στα φυσιολογικά άτομα εισέρχονται στο λεπτό έντερο 8-10 λίτρα υγρών στο 24ωρο. Τα οκτώ περί­που λίτρα προέρχονται από το σάλιο, τις εκκρίσεις του στομάχου, του συκωτιού (χολή) και του παγκρέατος, ενώ τα δύο λίτρα αντιστοιχούν στην εξω­γενή πρόσληψη υγρών από το στόμα. Από τον όγκο αυτών των υγρών, τα οκτώ περίπου λίτρα απορροφούνται κατά μήκος του λεπτού εντέρου και 1,5 λίτρα διέρχονται στο παχύ έντερο. Από τα 1,5 λίτρα, απορροφούνται 1,4 λίτρα από το παχύ έντερο και το υπόλοιπο (100 ml περίπου) αποβάλλεται με τα κόπρανα. Η μέγιστη απορροφητική ικανότητα του παχέος εντέρου φθάνει τα 4 λίτρα υγρού. Μόλις η ποσότητα του υγρού στο παχύ έντερο υπερβεί τα 4 λίτρα/24 ωρο, τότε θα εκδηλωθεί διάρροια.

Στα χρόνια νοσήματα του λεπτού εντέρου, όπως στην κοιλιοκάκη και στη νόσο του Crohn, η διάρροια οφείλεται σε μείωση της απορροφητικής επιφά­νειας και ατελή απορρόφηση του νερού και των ηλεκτρο­λυτών από το λεπτό έντερο. Στους ασθενείς αυτούς, από τα 8-10 λίτρα υγρών που εισέρχονται στο έντερο το εικοσιτετράωρο, απορροφούνται 5 περίπου λίτρα υγρών από το λεπτό έντερο, με αποτέ­λεσμα 4-5 λίτρα να διέρχονται στο παχύ έντερο. Επειδή η μέγιστη απορροφητική ικανότητα του φυ­σιολογικού παχέος εντέρου δεν υπερβαίνει τα 4 λίτρα, ο ασθενής παρουσιάζει διάρροιες µεγάλου όγκου (> 1 λίτρο /24ωρο).

Στα νοσήµατα του παχέος εντέρου, η απορρό­φηση στο λεπτό έντερο είναι φυσιολογική, ώστε να διέρχονται από την ειλεοτυφλική βαλβίδα µόνο 1,5 λίτρα υγρού. Στο παχύ έντερο η α­πορρόφηση νερού είναι µειωµένη, λόγω βλάβης του βλεννογόνου, µε αποτέλεσµα να απορροφούνται περίπου 700 – 800 ml/24 ωρο. Κατά συνέπεια, οι διάρ­ροιες που οφείλονται σε νοσήµατα του βλεννογό­νου του παχέος εντέρου είναι µικρού όγκου, δηλα­δή 300 – 700ml/24ωρο.

Ταξινόμηση της διάρροιας

Η διάρροια ανάλογα µε τον παθοφυσιο­λογικό µηχανισµό που τη προκαλεί, ταξινομείται σε τέσσερις τύπους, ήτοι: εκκριτική, ωσμωτική, φλεγμονώδης και λειτουργική.

Εκκριτική διάρροια. Οφείλεται στη δράση διαφόρων παραγόντων στα κύτταρα του εντερικού βλεννογόνου, που έχει σαν αποτέλεσµα την ενεργό έκκριση νερού και η­λεκτρολυτών από τα επιθηλιακά κύτταρα μέσα στον αυλό του εντέρου. Σαν τέτοιοι παράγοντες που προκαλούν υπερέκκριση νερού και ηλεκτρολυτών είναι τα καθαρτικά φάρµακα, οι νευροδιαβιβαστές και οι εντεροτοξίνες µικροβίων.

Ωσµωτική διάρροια. Οφείλεται στην πρόσληψη µε την τροφή ουσιών, οι οποίες δεν απορροφούνται πλήρως από το βλεννογόνο του εντέρου, με αποτέλεσμα να δρουν ωσμωτικά, να προσροφούν υγρά στον εντερικό αυλό και να προκαλούν διάρροια. Οι ουσίες αυτές είτε δεν απορροφούνται καθόλου από το υγιές λεπτό έντερο, όπως π.χ. τα ωσµωτικά καθαρ­τικά φάρµακα (Duphalac), είτε το φυσιολογικό λεπτό έντερο έχει πεπερασμένη ικανότητα απορρόφησης της ουσίας αυτής. Παραδείγµατος χάρη, η ικανότητα των φυσιο­λογικών ατόµων να απορροφήσουν πλήρως εφά­παξ δόση 50 ή 25 gr φρουκτόζης ποικίλλει. Η ευρεία κατανάλωση φρούτων που περιέχουν φρουκτόζη και σορβιτόλη, καθώς και τεχνητών γλυκαντικών ουσιών που χρησιμοποιούνται στα αναψυκτικά (πορτοκαλάδες, κόκα κόλα), καθιστά τη διάρροια ωσµωτικού τύπου από ατελώς απορροφούμενους υδατάνθρακες πολύ συχνή.

Το ποσοστό των ατόμων με έλλειψη του ενζύµου λα­κτάση είναι πολύ υψηλό (70%). Πολλά από τα άτο­µα αυτά παρουσιάζουν δυσανεξία και διάρροια ακόµα και σε ένα ποτήρι γάλα, που περιέχει 12 g λακτόζης.

Στα νοσήµατα της εξωκρινούς µοίρας του παγκρέατος (χρόνια παγκρεατίτιδα) ή του βλεννογόνου του λεπτού εντέ­ρου (κοιλιοκάκη), η πέψη και η απορρόφηση των υδατανθράκων της τροφής είναι ατελής, με αποτέλεσμα να προκύψουν διάρροιες ωσμωτικού τύπου.

Φλεγµονώδης διάρροια. O­φείλεται σε φλεγµονή του εντερικού βλεννογόνου µε αποτέλεσµα τη µείωση της απορροφητικής του ικανότητας. Κλασσικό παράδειγµα είναι τα ιδιο­παθή φλεγµονώδη νοσήµατα του εντέρου (ελκώδης κολίτιδα, νόσος του Crohn). Στο τύπο της διάρροιας αυτής περιλαµβάνονται και οι ασθενείς µε µετακτινική ή ισχαιµική κολίτιδα.

Λειτουργική διάρροια. Οφείλεται σε διαταραχή της κινητικότητας του εντέρου µε κλασσικό παράδειγμα το ευερέθιστο έντερο. Στον τύπο αυτό διάρροιας, εκτός από τη διαταραχή της κινητικότητας, συχνά συµµετέχουν και άλλοι παρά­γοντες όπως δυσανεξία στους υδατάνθρακες, ατελής απορρόφηση λακτόζης λόγω µειωµένης δραστηριότητας του ενζύµου λακτάση ή ατελής απορρόφηση φρου­κτόζης ή σορβιτόλης.

Κλινική αξιολόγηση του ασθενούς με διάρροια

Με τον όρο διάρροια, οι ασθενείς συνήθως περιγράφουν την υδαρή σύσταση των κοπράνων. O­ρισµένοι όµως χρησιµοποιούν τον όρο διάρροια για να περιγράψουν αύξηση της ποσότητας των κοπρά­νων ή του αριθµού των κενώσεων. Τα στοιχεία αυτά πρέπει να διασαφηνιστούν κατά τη λήψη του ιστο­ρικού.

Αύξηση της ποσότητας των κοπράνων, χω­ρίς απαραίτητα να έχουν υδαρή σύσταση, παρατη­ρείται στο σύνδροµο δυσαπορρόφησης και σε δίαιτες πολύ πλούσιες σε φυτικές ίνες. Αύξη­ση της συχνότητας των κενώσεων χωρίς να έχουμε αύξηση του βάρους και υδαρή σύσταση των κοπράνων, απαντά σε φλε­γµονή του βλεννογόνου (ορθίτιδα), σε νεοπλάσµατα του ορθού, αλλά και σε ακράτεια. Στην ακράτεια από βλάβη του σφιγκτηριακού µηχανισµού τα κό­πρανα συνήθως έχουν φυσιολογική σύσταση.

Πολλά νοσήµατα που προκαλούν χρόνιο διαρροϊκό σύνδροµο αρχίζουν µε οξεία διάρροια. Υπό αυτή την έννοια, αν ο α­σθενής προσέλθει στο γιατρό τις πρώτες δύο ε­βδοµάδες από την έναρξη της διάρροιας, η διαφορι­κή διάγνωση θα πρέπει να περιλάβει τα οξέα και τα χρόνια διαρροϊκά σύνδροµα.

Ορισµένοι ασθενείς µε ήπιο διαρροϊκό σύνδροµο προσέρχο­νται στο γιατρό ένα µήνα και πλέον µετά από την έναρξη των διαρροιών. Στους ασθενείς αυτούς η διαφορική διάγνωση θα πρέπει να περιλάβει και τις οξείες εντερικές λοιµώξεις που παρατείνονται, όπως είναι η γερσι­νίωση και η λαµβλίαση.

Ποια ευρήματα έχουμε από την κλινική εξέταση σε ασθενείς με διάρροια

Η κλινική εξέταση σε όλους τους ασθενείς με διάρροια οφείλει να είναι λε­πτοµερής. Θα πρέπει να αναζητούνται σηµεία αφυδάτωσης του ασθενούς, όπως ξηρή και επίχριστη γλώσσα, µείωση της σπαργής του δέρ­µατος, χαµηλή αρτηριακή πίεση και ταχυκαρδία. Κατά την ακρόαση οι εντερικοί ήχοι είναι έντονοι.

Κατά την ψηλάφηση η κοιλιά συνήθως είναι µαλακή, χω­ρίς να βρίσκεται εντοπισµένη ευαισθησία ή σύσπαση. Εξαίρεση αποτελεί η οξεία εµπύρετη διάρροια από γερσίνια,η οποία συχνά δημιουργεί κλινική ει­κόνα που µιµείται την οξεία σκωληκοειδίτιδα. Σε λοίµω­ξη από γερσίνιαµπορεί επίσης να συνυπάρχουν αυτοάνοσες εκδηλώσεις, όπως αρθρίτιδα, επιπε­φυκίτιδα και οζώδες ερύθηµα.

Η επισκόπηση της στοµατικής κοιλό­τητας µπορεί να αποκαλύψει αφθώδη στοµατίτι­δα (νόσος του Crohn) ή τριχωτή λευκοπλακία (AIDS). Η παρουσία αρθρίτιδας ή αρθροπάθειας µπορεί να υποδηλώνει ιδιοπαθή φλεγµονώδη εντεροπάθεια. Διάρ­ροια που συνοδεύεται από επεισόδια έντονης ερυ­θρότητας του προσώπου (flushing), ταχυκαρδίας και ηπατοµεγαλίας υποδηλώνει καρ­κινοειδές µε ηπατικές µεταστάσεις.

Η επισκόπη­ση του περινέου είναι απαραίτητη για τη διάγνω­ση περιπρωκτικών συριγγίων που οφείλονται σε νόσο του Crohn. Η δακτυλική εξέταση του ορθού α­ποκαλύπτει κενή λήκυθο, µε οµαλό και µαλακό τοί­χωµα. Το γάντι µπορεί να επαλείφεται από ίχνη αίµατος. Η δακτυλική εξέταση του ορθού µπορεί να απο­καλύψει νεόπλασµα του ορθού ή κοπρόσταση. Σε όλους τους χρόνια κατακεκλιµένους ασθε­νείς που έχουν διάρροια, η δακτυλι­κή εξέταση είναι απαραίτητη για τον απο­κλεισµό της ψευδοδιάρροιας από  κο­πρόσταση.

Χαρακτηριστικά των διαρροιών, που οδηγούν στη διάγνωση

Η παρου­σία νυκτερινής διάρροιας ή παθολογικών προ­σµίξεων στα κόπρανα, όπως πύο και αίµα, υ­ποδηλώνουν σχεδόν πάντοτε οργανική νόσο του εντέρου ή εκκριτικού τύπου διάρροια.

Εµπύρετη χρόνια διάρροια υποδηλώνει είτε χρόνια εντερική λοίµωξη (π.χ. φυµατίωση του εντέρου), είτε νεόπλασµα του εντέρου µε ηπατικές µετα­στάσεις ή, τέλος, ιδιοπαθή φλεγµονώδη εντεροπάθεια. Το σύνδροµο AIDS θα πρέπει να α­ποκλεισθεί από την αρχή.

Συνήθη νοσήµατα που εκδηλώνονται µε διάρροια, κοιλιακό πόνο και πρόσµειξη αίµατος στα κόπρανα, όπως ο καρκίνος του εντέρου, η ισχαιµική κολίτιδα και οι ιδιοπαθείς φλεγ­µονώδεις εντεροπάθειες.

Στους ασθενείς με διάρροια, το ιατρικό ιστορικό παρέχει αρκετές πληροφορίες για να γίνει διάκριση µε­ταξύ των οργανικών νόσων του εντέρου και της λειτουργικής ή ωσµωτικής διάρροιας.

Η διάρροια εκείνη η οποία χρονολογείται από πολύ καιρό (µή­νες ή και χρόνια), έχει διαλείποντα χαρακτήρα, διαρκεί μικρά χρονικά διαστήµατα και δεν συνο­δεύεται από συστηµατικές εκδηλώσεις, όπως απώ­λεια της όρεξης, απώλεια σωµατικού βάρους ή πυρετό, συνήθως είναι λειτουργικού τύπου ή ωσµωτική διάρροια. Ειδικότερα, οι ασθενείς που πάσχουν από ευερέθιστο έντερο συχνά παρουσιάζουν µεγάλες πε­ριόδους εναλλαγής διάρροιας µε δυσκοιλιότητα και παραπονούνται για νευρωσικού τύπου ενοχλήµατα, όπως ταχυπαλµία, συχνοουρία, δύσπνοια ή κεφαλαλγία.

Αντίθετα, αν η διάρροια είναι συνεχής, αλλά μικρής διάρκειας (< 3 µήνες), έχει νυκτερινό χαρακτήρα και συνοδεύεται από απώλεια σωµατικού βάρους ή πυρετό, συνήθως οφείλεται σε οργανικά αίτια.

Η λεπτοµερής περιγραφή της σύστασης των κοπράνων συχνά κατευθύνει το γιατρό στο χα­ρακτηρισµό του τύπου της διάρροιας, από την οποία πάσχει ο ασθενής. Στη διάρροια από δυ­σαπορρόφηση υδατανθράκων συνυπάρχουν κατά κανόνα κοιλιακά άλγη και αυξηµένη αποβολή αερίων. Τα κόπρανα είναι αφρώδη και επιπλέουν στο νερό της λεκάνης της τουαλέτας. Στη διάρ­ροια από σύνδροµο δυσαπορρόφησης λίπους, όπως συµβαίνει στη χρόνια παγκρεατική ανεπάρ­κεια, αλλά και στην κοιλιοκάκη, τα κόπρανα έχουν ανοικτό χρώμα και συνήθως περιέχουν ορατά σταγονίδια λίπους τα οποία επι­πλέουν στο νερό της λεκάνης. Αξίζει να σηµειωθεί, ότι σε ορισµένα νοσήµατα η διάρροια µπορεί να είναι µικτού τύπου, δηλαδή µπορεί να συνυπάρχει δυσαπορρόφηση λίπους καθώς και υδατανθράκων.

Τεινεσµός είναι το αίσθηµα της ατελούς κένωσης του ορθού, δηλαδή ο ασθενής επισκέπτεται επανειλημμένα τη τουαλέτα χωρίς να έχει αποτελεσματική κένωση. Ο τεινεσµός υπο­δηλώνει συνήθως οργανική πάθηση του ορθού και σπανιό­τερα του πρωκτού. Ορισµένοι ασθενείς έχουν τόσο έντονο τεινεσµό, ώστε δεν προλαβαίνουν να φθάσουν στην τουαλέτα και λε­ρώνουν το εσώρουχο. Στο σηµείο αυτό χρειάζεται προσοχή για να γίνει διάκριση μεταξύ του τεινεσµού και της ακράτειας κοπράνων.

Η παρουσία αίµατος στα κόπρανα και τεινεσµού υποδηλώνουν κατά κανό­να φλεγµονώδη διάρροια και ποτέ λειτουργική ή εκκριτική ή ωσµωτικού τύπου διάρροια.

Το ιατρικό ιστορικό βοηθά σηµαντικά στη διάγνωση της διάρροιας που παρατηρείται µετά από χειρουργικές επεµβάσεις στον γαστρεντερικό σωλήνα, όπως γαστρεκτοµή, βαγοτοµή, εντερεκτοµή ή κο­λεκτοµή ή εντερική παράκαµψη για τη θεραπεία της πα­χυσαρκίας. Συνήθως ο άρρωστος αναφέρει, ότι το διαρροϊκό σύνδροµο ακολούθησε τη χειρουργική επέµβαση άµεσα ή µετά από μικρό χρονι­κό διάστηµα.

Απαραίτητο είναι να γνωρίζουμε για τη λήψη φαρµάκων και ιδιαίτερα καθαρτικών. Πολλοί ασθενείς, λό­γω επίµονης δυσκοιλιότητας, παίρνουν καθαρ­τικά φάρµακα, µε αποτέλεσµα να παρουσιάζουν διάρροιες. Θεωρούν όµως ότι η κένωση του ε­ντέρου είναι ανεπαρκής, επειδή δεν υπάρχει επαρκές εντερικό περιεχόμενο και συνεχίζουν την κα­θηµερινή λήψη καθαρτικών φαρµάκων, ώστε τελικά να παρουσιάζουν καθηµερινό διαρροϊκό σύνδροµο.

Νοσήµατα όπως ο σακχαρώδης διαβήτης, που συνοδεύεται από αυτόνοµη νευροπάθεια και η λήψη θυρεοειδικών ορμονών δεν πρέπει να διαφεύγουν από τη λήψη του ι­στορικού.

Η εκκριτικού τύπου διάρροια δεν σταµατά µετά από την εισαγωγή του ασθενούς στο νοσοκοµείο, τη διακοπή της σίτισης από το στόµα και τη χορή­γηση ενδοφλέβιων ορών. Αντίθετα, η φλεγµονώ­δης διάρροια, αλλά και η διάρροια ωσµωτικού τύπου, µειώνονται σηµαντικά µε τη διακοπή της τροφής από το στόµα και την ενδοφλέβια χορήγηση πολυηλεκτρολυτικών διαλυμάτων.

Ποιες εργαστηριακές εξετάσεις κάνουμε σε ασθενή με διάρροια

Στους ασθενείς με διάρροια ο αρχικός εργαστη­ριακός έλεγχος θα πρέπει να περιλαµβά­νει απαραίτητα τις ακόλουθες εξετάσεις: γενική αίµατος, ΤΚΕ, CRP, ηλεκτρολύτες ορού, σίδηρο, φερριτίνη, λευκωµα­τίνες, σφαιρίνες, βιταµίνη Β_Ι2 και φυλλικό οξύ ορού.

Εξέταση κοπράνων: Η µικροσκοπική εξέταση των κοπράνων περι­λαµβάνει την αναζήτηση πυοσφαιρίων, ερυθρών αιµοσφαιρίων και παρασίτων ή των ωαρίων σε νωπό παρασκεύασµα. Η ανεύρεση πολλών πυ­οσφαιρίων και ερυθρών αιµοσφαιρίων απαντά σε φλεγµονή του βλεννογόνου του παχέος ε­ντέρου από ελκώδη κολίτιδα, νόσο του Crohn, νεο­πλάσµατα του ορθοσιγµοειδούς και λοιµώδεις κο­λίτιδες.

Η εργαστηριακή διερεύνηση της διάρ­ροϊας αρχίζει πάντοτε µε τη µέτρηση του όγκου των διαρ­ροϊκών κοπράνων στο 24ωρο, ενώ ο ασθενής βρίσκεται υπό συνήθη δίαιτα. Αν ο όγκος των κοπράνων είναι µεγαλύτερος από 500ml/ 24ωρο, ο ασθενής δεν πάσχει από ευερέθιστο έντερο. Αν ο όγκος των κοπράνων είναι µικρότε­ρος από 200ml/ 24ωρο, ο ασθενής δεν έχει διάρροι­α. Στην περίπτωση αυτή οι ασθενείς συνήθως πάσ­χουν είτε από νοσήµατα του ορθού, είτε ακράτεια ή ευερέθι­στο έντερο. Όγκος κοπράνων µεγαλύτερος από 1 λίτρο/24ωρο είναι σχετικά σπάνιος και υποδηλώνει εκκριτικού τύπου διάρροια.

Χρόνια διάρροια με αίμα: Οι ασθενείς µε χρόνια αιµατηρή διάρροια πάσχουν πάντοτε από νοσήµατα του παχέος εντέρου, όπως ιδιοπαθή φλεγµονώδη νοσήµατα (ελκώδης κολίτιδα, νόσος του Crohn), ισχαιµική κολίτιδα ή µετακτινική κολίτι­δα. Άλλα σπανιότερα νοσήµατα είναι ο καρκίνος του αρι­στερού κόλου ή του ορθού και το απλό έλκος του ορθού. Η διάγνωση των νοσημάτων αυτών γίνεται με την κολο­σκόπηση και λήψη βιοψιών.

Χρόνια διάρροια με αναιμία και χωρίς αίμα στις κενώσεις: Στους ασθενείς αυτούς απαιτείται διαφορική διάγνωση µεταξύ της µεγαλοβλαστικής και της σιδηρο­πενικής αναιµίας.

Οι ασθενείς µε µεγαλοβλαστική αναιµία από δυσαπορρόφηση βιταµίνης Β_Ι2  ή φυλλικού οξέος πάσχουν από ατροφική γαστρίτιδα, νόσο του Crohn του λεπτού εντέρου, µετακτι­νική εντερίτιδα, χειρουργική εκτοµή λεπτού εντέρου, γαστρεκτομή ή, τέλος, έχουν σύνδροµο “τυφλής έλικας” που οφείλεται σε εκκολπώµατα του λεπτού εντέρου. Τα επίπεδα βιταµίνης Β₁₂ του ορού είναι χαµηλά (φυ­σιολογικές τιµές> 180 µg/dΙ). Η διερεύνηση των ασθενών αυτών περιλαµβάνει γαστροσκόπηση µε βιοψίες στοµάχου και δωδεκαδακτύλου και ε­ντερόκλυση, ώστε να τεθεί η διάγνωση του νοσή­µατος που είναι υπεύθυνο για τη διάρροια και τη µεγαλοβλαστική αναιµία.

Οι ασθενείς µε χρόνια διάρροια και σιδηροπε­νική αναιµία συνήθως πάσχουν από νοσήµατα του λεπτού εντέρου όπως: κοιλιοκάκη, νόσο του Whipple, καρκίνο, νόσο του Crohn ή έχουν υποβληθεί σε γαστρεκτοµή. Η διερεύνη­ση των ασθενών αυτών περιλαµβάνει τη δοκιµασία D-ξυλόζης που αποβαίνει παθολογική σε νοσήµατα του λεπτού εντέρου και την ενδοσκόπηση του ανωτέρου πεπτικού με λήψη βιοψιών από το 12δάκτυλο και το λεπτό έντερο, ώστε να τεθεί η διάγνωση του νοσήµατος  του λεπτού εντέ­ρου που προκαλεί τη δυσαπορρόφηση σιδήρου.

Χρόνια διάρροια με πυρετό και χωρίς αίμα στις κενώσεις: Σους ασθενείς αυτούς µπορεί να συνυπάρχουν αναιµία και απώλεια σωµατικού βάρους. Εδώ περιλαµβάνονται ασθενείς µε AIDS, νόσο του Crohn ή λέμφωμα του εντέρου και καρκίνο του εντέρου µε ηπατικές µε­ταστάσεις. Η διερεύνηση στους ασθενείς αυτούς περιλαµβάνει τον έλεγχο για τον ιό HIV, κολοσκόπηση και εξέταση του λεπτού εντέρου µε εντερόκλυση ή βιντεο-κάψου­λα και λήψη βιοψιών.

Χρόνια διάρροια χωρίς αίμα στις κενώσεις και απώλεια βάρους: Στην οµάδα αυτή περιλαµβάνονται νοσήµατα µε στεατόρροια, όπως η χρόνια παγκρεατίτιδα και η κοιλιοκάκη, η παρασίτωση της νήστιδας από λάμβλια αλλά και εξωεντε­ρικά νοσήµατα, όπως ο υπερθυρεοειδισµός.

Η εργαστηριακή διερεύνηση περιλαµβάνει την ποιοτική εκτίµη­ση των κοπράνων για λίπος. Στη χρόνια παγκρεατίτιδα συνήθως παρατηρείται δυσαπορρό­φηση λίπους, που συνοδεύεται από φυσιολογική τιµή φυλλικού οξέος στον ορό. Αντίθετα, η στεα­τόρροια στα νοσήµατα του λεπτού εντέρου είναι ήπια και συνοδεύεται από χαµηλές τιµές φυλλικού οξέος.

Στην οµάδα αυτή των ασθενών με μη αιματηρή διάρροια και απώλεια σωματικού βάρους ο έλεγχος πρέπει να περιλάβει την εκτίμηση της λειτουργίας του θυρεοειδούς, βιοψία του λεπτού εντέρου και έλεγχος του παγκέατος με αξονική τομογραφία. Αν συνυπάρχει σακχαρώδης διαβήτης πρόσφατης έναρξης, η πιο πιθανή διάγνωση είναι χρόνια παγκρεατίτιδα, που εκδηλώνεται με σύνδρομο δυσαπορρόφησης.

Χρόνια διάρροια χωρίς αίμα στις κενώσεις και χωρίς συστηµατικές εκδηλώσεις: Η οµάδα αυτή περιλαµβάνει πολλά ετερογενή νοσήµατα, όπως: τη κατανάλωση ατελώς α­πορροφούµενων υδατανθράκων, τη κατάχρηση καθαρτικών φαρ­µάκων, το σύνδροµο του ευερεθίστου εντέρου και την ακράτεια κοπράνων. Στους ασθενείς αυτούς, η µικροσκοπική εξέταση των κοπράνων, η κολοσκόπηση και η ιστολογική εξέταση βιοψίας του λεπτού και του παχέος εντέρου αναδεικνύουν φυσιολογικά ευρήματα.

Σε ασθενείς µε χρόνια κατάχρηση καθαρτικών τα οποία περιέχουν σέννη, στην κολο­σκόπηση ο βλεννογόνος του παχέος εντέρου έχει µελανό χρώµα. Επίσης πρέπει να αποκλεισθούν µε βιο­ψίες του λεπτού και του παχέος εντέρου η µικροσκοπική κολίτιδα.

Σε πολλούς ασθενείς που πάσχουν από ευερέ­θιστο έντερο συνυπάρχει δυσαπορρόφηση υδα­τανθράκων. Στους ασθενείς αυτούς η δοκιµασία του εκπνεόµενου υδρογόνου αποβαίνει συνήθως θετική για δυσαπορρόφηση λακτόζης, φρουκτό­ζης ή σορβιτόλης. Η χο­ρήγηση διαιτολογίου µε αποκλεισµό του γάλακτος, των φρούτων και των αναψυκτικών που περιέχουν τα σάκχαρα αυτά, κατά κανόνα οδηγεί σε ύφεση της διάρροιας.

Διάρροια αδιευκρίνιστης αιτιολογίας: Αν μετά από τον πλήρη εργαστηριακό έλεγχο δεν βρεθεί η αιτία του διαρροϊκού συνδρόµου, τότε λέμε ότι ο ασθενής πάσχει από διάρροια αδιευκρίνιστης αιτιολογίας. Στους ασθενείς αυτούς γίνεται πιο εξειδικευµένος έλεγχος για σπάνια νοσήµατα, όπως για παράδειγμα είναι οι νευροενδοκρινείς όγκοι, το µυελοειδές καρκίνωµα του θυρεοειδούς, η ηωσινοφιλική γαστρεντερίτιδα και η αµυλοείδωση του πεπτικού σωλήνα.

Τι πρέπει να γνωρίζετε για τις λοιµώδεις διάρροιες

Ορισμός: Λοιµώδηονομάζουμε τη διάρροια εκείνη  που οφείλεται σε βακτηρίδια, ιούς και παράσιτα. Ο άνθρωπος µολύνεται από τις τροφές, το νερό ή µε άµεση ή έµµεση επαφή µε µολυσµένα άτοµα.

Οι λοιµώδεις διάρροιες αναφέρονται και µε τον όρο “τροφική δηλητηρίαση”, επειδή κατά κανόνα ο άνθρωπος προσλαµβάνει µε τη µολυσµέ­νη τροφή ή το νερό έτοιµες τοξίνες µικροβίων ή το µικρόβιο ή το παράσιτο το οποίο προκαλεί την λοιμώδη διάρροια ή “οξεία γαστρεντερίτιδα”.

Η ανάπτυξη εντερικής λοίμωξης είναι αποτέ­λεσµα διαταραχής της ισορροπίας µεταξύ των αµυντι­κών µηχανισµών του ασθενή και των λοιµογόνων πα­ραγόντων του µικροβίου.

Αμυντικοί μηχανισμοί του ανθρώπου στις εντερολοιμώξεις: Αυτοί περιλαµβάνουν το όξινο γαστρικό ΡΗ (<4) που κατα­στρέφει τα µικρόβια που έχουν καταποθεί. Η φυσιο­λογική κινητικότητα του στοµάχου, του λεπτού και του παχέος εντέρου, αλλά και το εµετικό α­ντανακλαστικό αποσκοπούν στην αποβολή του βλαπτικού ή τοξικού περιεχόµενου. Η φυσιολο­γική χλωρίδα του εντέρου ανταγωνίζεται την α­νάπτυξη ορισµένων µικροβίων, όπως το κλωστηρίδιο dίfficile. Οι φυσιολογικοί ανοσολογικοί µηχανισµοί του οργανισµού, όπως η παραγωγή εκκριτικής IgA ανοσοσφαιρίνης και η ύπαρξη αντισωµάτων στον ορό, αποτελούν αµυντικό παράγο­ντα σε εντερολοιµώξεις.

Λοιµογόνοι παράγοντες των εντεροβακτηριδίων: Αυτοί πε­ριλαµβάνουν τα κάτωθι:

1. Την ικανότητα του µικροβίου να προσκολλάται στα εντεροκύτταρα του ασθενή.
2. Την παραγωγή τοξινών οι οποίες συνδέονται µε ειδικούς υ­ποδοχείς των εντεροκυττάρων και προκαλούν ε­νεργό έκκριση νερού και ηλεκτρολυτών.
3. Την παραγωγή κυτταροτο­ξίνης, η οποία προκαλεί κυτταρική βλάβη και φλε­γµονή του εντερικού βλεννογόνου.
4. Ορισµένα µικρό­βια έχουν την ικανότητα να διεισδύουν στον εντε­ρικό βλεννογόνο, όπου πολλα­πλασιάζονται, προκαλούν φλεγµονή του βλεννο­γόνου και λύση των εντεροκυττάρων µε δηµιουρ­γία εξελκώσεων.

Μηχανισμοί πρόκλησης της λοιμώδους διάρροιας:Τα µικρόβια, οι ιοί και τα παράσιτα που προκα­λούν διάρροια, δρουν στο βλεννογόνο του λεπτού ή του πα­χέος εντέρου. Εκτός όµως από τη διαφο­ρετική θέση δράσης στο έντερο, διαφέρουν και στο µηχανισµό πρόκλησης της διάρροιας.

Ορισµένα µικρόβια δρουν µε προ­σχηµατισµένες τοξίνες. Τα µικρόβια αυτά αφού µολύνουν την τροφή, πολλαπλασιάζονται και παράγουν εξωτοξίνη. Ο άνθρωπος µε τη βρώση της µολυσµένης τροφής παρουσιάζει οξεία γα­στρεντερίτιδα από την εξωτοξίνη και όχι από το ίδιο το µικρόβιο. Η βαρύτητα της γαστρεντερίτι­δας εξαρτάται από την ποσότητα της τοξίνης που περιέχεται στη τροφή.

Μια άλλη οµάδα µικροβίων που ονοµάζονται προσκολλητικά (π.χ.V. cholerae, Ε. coli)όταν προσληφθούν µε µολυσµέ­νη τροφή ή νερό, προσκολλώνται στα κύτταρα του βλεννογόνου του λεπτού εντέρου, όπου πολ­λαπλασιάζονται, χωρίς να προκαλούν τοπικά φλε­γµονή. Κατά τον πολλαπλασιασµό τους παράγουν εξωτοξίνη, η οποία είναι υπεύθυνη για το διαρροϊ­κό σύνδροµο.

Άλλη οµάδα µικροβίων, που καλούνται διεισδυτικά, διεισδύουν στο βλεννογόνο του εντέρου, όπου πολλαπλασιά­ζονται, παράγουν τοξίνες και προκαλούν φλεγµονή µε οίδηµα και εξελκώσεις, ώστε στα κόπρανα να βρίσκεται πυώδης βλέννη και αίµα. Με τον ίδιο µηχανισµό δρα και το παράσιτο ιστολυτική αμοιβάδα.

Μερικοί ιοί (Rota και Noro) προκαλούν φλεγµονή του βλεννογόνου του λεπτού εντέρου µε αποτέλεσμα την καταστροφή των λαχνών. Προσκολλώνται στο µέσο της λάχνης, παρά­γουν τοξίνη και καταστρέφουν τα επι­θηλιακά κύτταρα. Η διάρροια είναι αποτέλεσµα της µείωσης της απορροφητικής επιφάνειας του λεπτού εντέρου, καθώς και της έκκρισης νερού από τη δράση της εντεροτοξίνης. Με παρό­µοιο µηχανισµό δρα και η λάμβλια.

Στην οξεία γαστρεντερίτιδα από προσκολλη­τικά ή διεισδυτικά µικρόβια ο χρόνος που παρέρ­χεται από τη κατάποση της µολυσµένης τροφής µέ­χρι την έναρξη του διαρροϊκού συνδρόµου, αλλά και η βαρύτητα των κλινικών εκδηλώσεων εξαρ­τώνται από τον αριθµό των µικροβίων που περιέχονται στη µολυσµένη τροφή.

Επιδηµιολογικά στοιχεία: Οι επιδηµίες οξείας διάρροιας από σαλμονέλλαείναι συχνές σε πληθυσµούς που ζουν σε καταυλι­σµούς ή χωριά χωρίς σύστηµα κεντρικής αποχέτευσης και ύδρευσης. Δεν είναι όµως σπάνιες και στις αναπτυγµένες χώρες, όταν δεν τηρούνται οι συνθήκες υγιεινής ή υπάρχει διαρροή στο σύστηµα αποχέτευσης και ανάµειξη µε το σύστηµα ύδρευσης. Εκτός από την εντεροστοµατική οδό, η µετάδοση της λοίµωξης µπορεί να γίνει και από ά­τοµο σε άτοµο, όπως συµβαίνει µε τη διάρροια που οφείλεται σε σιγκέλλα. Ορισµένα µικρόβια, όπως το καµπυλοβακτηρίδιο, η γερσίνια και η σαλµονέλλα, µπορεί να µεταδοθούν από τα κατοικίδια ζώα στον άνθρωπο.

Επιδηµίες από σαλµονέλλα έχουν περιγραφεί από βρώση ωµών αυγών και ατελώς µαγειρεµένων πουλερικών. Ιδιαίτερα ευαίσθητοι σε λοίµωξη από σαλµονέλλα είναι οι ασθενείς µε αχλωρυδρία, αι­µοσφαιρινοπάθεια ή µειωµένη κυτταρική ανοσία.

Οι ιοί Rotα και Noro είναι υπεύθυνοι για το 25% των επεισοδίων οξείας γα­στρεντερίτιδας σε παιδιά, ενήλικες και ηλικιωµέ­να άτοµα. Η µετάδοση γίνεται από άτοµο σε άτοµο. Το επεισόδιο γαστρεντερίτιδας διαρκεί 3-4 µέρες.

Η οξεία διάρροια σε ανοσοκατασταλµένους ασθενείς είναι πάντοτε λοιµώδης. Οι ασθενείς αυ­τοί µπορεί να παρουσιάσουν λοίµωξη από τα συ­νήθη µικρόβια, είναι όµως ιδιαίτερα επιρρεπείς σε λοίµωξη µε πρωτόζω­α όπως το κρυπτοσπορίδιο και τα µικροσπορίδια.

Κλινική αξιολόγηση: Στην οξεία διάρροια η λήψη του επιδηµιολογι­κού ιστορικού πρέπει να γίνεται µε κάθε λεπτοµέ­ρεια. Κρούσµατα οξείας γαστρεντερίτιδας µε κοι­λιακό πόνο, πυρετό, εµέτους και διάρροια, που υ­ποχωρούν χωρίς θεραπεία μέσα σε 3-4 µέρες, όταν εκδηλώνονται σε µια γεωγραφική περιοχή, υποδηλώνουν ιογενή γαστρεντερίτιδα. Πρέπει επίσης να αξιολο­γούνται τα ταξίδια σε αναπτυσσόµενες χώ­ρες (ναυτικοί, ταξίδια αναψυχής), η παραµονή σε κατασκηνώσεις, παιδικούς σταθµούς, νοσοκοµεία, ιδρύµατα, όπως και η κατανάλωση τροφών και ωµών θαλασσινών σε εστιατόρια, ιδιαίτερα τους θερινούς µήνες.

Η οξεία γαστρεντερίτιδα από προσχηµατισµένες τοξίνες αρχίζει λίγες µόνο ώρες µετά από τη λήψη της ύποπτης τροφής. Εκδηλώνεται µε εµέ­τους, διάρροιες και κοιλιακά άλγη. Δεν συ­νοδεύεται από συστηµατικές εκδηλώσεις και δεν υπάρχει πύο ή αίµα στα κόπρανα.

Η οξεία διάρροια από προσκολλητικά µικρό­βια αρχίζει 1-3 εικοσιτετράω­ρα από τη µόλυνση του ασθενούς. Οι διάρροιες εί­ναι τύπου λεπτού εντέρου, δηλαδή ογκώδεις (>1 λίτρο), ορυζοειδείς και δεν συνοδεύονται από εµέτους. Τα κοιλιακά άλγη είναι ήπια και ο ασθενής είναι αφυ­δατωµένος. Αντίθετα, η εντερολοίµωξη από διεισδυτικά µικρόβια (σιγκέλλα, σαλμονέλλα, γερσίνια, καμπυλοβακτηρίδιο, ιστολυτική αμοιβάδα) εκδηλώνε­ται µε υψηλό πυρετό, έντονα κοιλιακά άλγη και διάρροιες µικρού όγκου, δηλαδή τύπου παχέος ε­ντέρου, που συνοδεύονται συχνά από τεινεσµό. Συνήθως παρατηρείται πύο και αίµα στα κόπρανα.

Εργαστηριακές εξετάσεις: Σε ασθενείς που παρουσιάζουν οξεία διάρροια δύο έως οκτώ ώρες µετά από τη λήψη της μολυσμένης τροφής, η πιο πιθανή αιτία είναι διάρροια από προσχηµατισµένες τοξίνες. Αν ο ασθε­νής δεν παρουσιάζει αφυδάτωση ή πυρετό, δεν α­παιτείται διερεύνηση του διαρροϊκού συνδρόµου. Η διάρροια υποχωρεί κατά κανόνα µόνη της σε δύο ή τρεις µέρες. Αντίθετα, αν η διάρροια συνοδεύεται από πυρετό και παρουσιάζεται αρκετές ώρες (ένα περίπου εικοσιτετράωρο) µετά από τη λήψη της ύποπτης τροφής απαιτείται εργαστηριακή διερεύ­νηση του ασθενούς.

Μικροσκοπική εξέταση και καλλιέργεια κοπράνων: Η µικροσκοπική εξέταση των κοπράνων περι­λαµβάνει την αναζήτηση πυοσφαιρίων, ερυθρών αιµοσφαιρίων και παρασίτων, όπως ιστολυτική αµοιβάδα, κύστεις λαµβλιών, σε νωπό παρασκεύα­σµα. Η συλλογή των κοπράνων πρέπει να γίνεται σε καθαρό δοχείο και όχι από τη λεκάνη της τουα­λέτας. Το δείγµα πρέπει να στέλνεται άµεσα στο εργαστήριο για µικροσκοπική εξέταση. Ορισµένα παράσιτα καταστρέφονται, όταν στα κόπρανα συνυπάρχουν νερό ή ούρα, όπως επίσης αν παραµεί­νουν µερικές ώρες, χωρίς να υποβληθούν σε µικροσκοπική εξέταση.

Η ανεύρεση πυοσφαιρίων αλλά και ερυθρών αιµοσφαιρίων είναι συνήθης σε λοιµώδεις κολίτιδες από διεισδυτικά µικρόβια (σαλµονέλλα, σιγκέλλα, καµπυλοβακτηρίδιο), που προκαλούν φλεγµονή του βλεννογόνου του παχέος εντέρου, όπως επίσης σε ελκώδη κολίτιδα, νόσο του Crohn και νεοπλάσµατα του ορθοσιγµοειδούς.

Οι καλλιέργειες κοπράνων αποβαίνουν θετι­κές σε λιγότερο από 40% των δειγµάτων κοπρά­νων από ασθενείς µε οξεία διάρροια. Η καλλιέργεια των κοπράνων στοχεύει στην αναζήτηση σιγκέλλας, σαλμονέλλας, γερσίνιας και του καμπυλοβακτηριδίου. Σε διάρ­ροιες από αντιβιοτικά αναζητούνται στα κόπρανα οι τοξίνες Α και Β του C. dίfficiΙe. Η αποµόνωση κάντιντας στα κόπρανα δεν έχει κλινική αξία, όπως και αµοιβάδων εκτός από την ιστολυτική. Η λοί­µωξη από γερσίνια ή λάµβλιες µπορεί να αναζη­τηθεί και µε την ανίχνευση ειδικών αντισωµάτων στο αίµα.

Η αναζήτηση των ιών Rota ή Noro γίνεται στα κόπρανα µε ανοσοενζυµικές µεθόδους.

Αιµατολογικός και βιοχηµικός έλεγχος: Ο βιοχηµικός και ο αιµατολογικός έλεγ­χος των ασθενών είναι κατά κανόνα φυσιολογικός, εκτός από λευκοκυττάρωση και αύξηση της ΤΚΕ που παρουσιάζουν ασθενείς µε λοίµωξη από διεισ­δυτικά εντεροπαθογόνα µικρόβια. Αν όµως η διάρ­ροια είναι σοβαρή και ο ασθενής έχει αφυδατωθεί παρατηρούνται αύξηση της συγκέντρωσης του να­τρίου, της ουρίας και της κρεατινίνης στον ορό του αίµατος. Στους ασθενείς αυτούς λόγω της σηµαντικής απώλειας καλίου µε τα διαρροϊκά κόπρανα µπορεί να αναπτυχθεί υπο­καλιαιµία και οξέωση. Σε ασθενείς µε σηψαιµία από σαλµονέλλα ή εντεροαιµορραγικά στελέχη Ε. coΙί µπορεί να παρατηρηθεί αύξηση της χολερυθρίνης, των τρανσαµινασών και της γ-GΤ.

Ενδοσκόπηση του παχέος εντέρου και του δωδεκαδακτύλου: Αν και η ενδοσκόπηση (ορθοσκόπηση, κολονο­σκόπηση) δεν είναι απαραίτητη στη διαφορική διά­γνωση της λοιµώδους διάρροιας, στις περιπτώσεις που οι διάρροιες παρατείνονται πάνω από µία εβδοµά­δα ή υποτροπιάζουν, η ενδοσκόπηση είναι αναγκαία για τη διαφορική διάγνωση της λοιµώδους διάρροιας και της διάρροιας από ιδιοπαθή φλεγµονώ­δη νοσήµατα του εντέρου ή από ψευδοµεµβρανώ­δη κολίτιδα. Στις περιπτώσεις αυτές η ενδοσκόπηση, σε συνδυασµό µε την ιστολογική εξέταση βιοψιών του βλεννογόνου του παχέος ε­ντέρου, είναι καθοριστική εξέταση για την τεκµη­ρίωση του αιτίου του διαρροϊκού συνδρόµου.

Η ενδοσκόπηση µε βιοψία του βλεννογόνου του δωδεκαδακτύλου µπορεί να θέσει τη διάγνωση πα­ρασίτωσης από λάμβλια. Σε ανοσοκατε­σταλµένους ασθενείς οι βιοψίες του βλεννογόνου του παχέος εντέρου µπορεί να βοηθήσουν στη διά­γνωση λοίµωξης από κυτταροµεγαλοϊό.

Διάρροια από αντιβιοτικά και  ψευδομεμβρανώδης κολίτιδα

Διάρροια από αντιβιοτικά συµβαίνει στο 5-20% των ασθενών που λαµβάνουν αντιβίωση. Όµως ένα µικρό µόνο ποσοστό αναπτύσσει ψευδοµεµβρανώ­δη κολίτιδα, δηλαδή φλεγµονή του βλεννογόνου του παχέος εντέρου, που προκαλούν οι εξωτοξίνες Α και Β του C.difficile.

Στους υγιείς φορείς η φυσιολογική χλωρίδα του εντέρου καταστέλλει τον πολλαπλασιασµό του C. difficile, ώστε οι φορείς να είναι ασυµ­πτωµατικοί. Οι ασθενείς που νοσηλεύονται στο νοσοκοµείο αποικίζονται από C. difficile σε πο­σοστό 16-35%. Όταν διαταραχθεί η εντερική χλω­ρίδα, όπως συµβαίνει στα ανοσοκατασταλµένα ά­τοµα, σε ασθενείς µε βαριές χειρουργικές επεµβά­σεις και σε εκείνους που λαµβάνουν αντιβιοτικά, το C. difficίle πολλαπλασιάζεται, παράγει εξωτοξί­νες και προκαλεί ψευδοµεµβρανώδη κολίτιδα. Το C. difficile είναι η συχνότερη νοσοκοµειακή λοί­µωξη του πεπτικού συστήµατος.

Διάρροια µπορεί να εκδηλώσουν ασθενείς που λαµβάνουν κλινταµυκίνη (10%), συνδυασµό κλι­νταµυκίνης µε άλλα αντιβιοτικά (25%), αµπικιλλί­νη (5-10%), αµοξυκιλλίνη – κλαβουλανικό οξύ (10-25%), κεφοταξίµη (15-20%) ή άλλες κεφαλο­σπορίνες, κινολόνες, κλαριθροµυκίνη ή τετρακυκλί­νη (2-5%).

Tα στελέχη του χρυσίζοντα σταφυλόκοκκουπου είναι ανθεκτικά στη µεθικιλλίνη (MRSA), µπορεί επί­σης να είναι υπεύθυνα για διάρροια από αντιβιο­τικά.

Ειδικά η διάρροια από αντιβιοτικά συνήθως είναι ήπια και αυτοϊώµενη µε τη διακοπή του αντιβιοτικού. Όµως, οι ασθενείς µε ψευδοµεµβρανώδη κολίτιδα παρου­σιάζουν πολλές υδαρείς κενώσεις που µπορεί να περιέχουν αίµα, έχουν έντονο διάχυτο κοιλιακό πόνο και πυρετό 38-39 ^οC.

Σε διάρ­ροιες από αντιβιοτικά αναζητούνται στα κόπρανα οι τοξίνες Α και Β του C. dίfficiΙe για να τεκμηριωθεί η διάγνωση.

Τι πρέπει να γνωρίζετε για τη διάρροια των ταξιδιωτών

Η διάρροια των ταξιδιωτών είναι από τις συ­χνότερες µορφές οξείας λοιµώδους διάρροιας στον κόσµο. Υπολογίζεται ότι 20-30% από εκείνους που επισκέπτονται χώρες της νοτιοανατολικής Ασίας, της Μέσης Ανατολής, της Αφρικής και της κεντρικής και νότιας Αµερικής νοσούν από διάρ­ροια των ταξιδιωτών. Παράγοντες αυξηµένου κιν­δύνου είναι η ηλικία (παιδιά, ηλικιωµένοι), σοβα­ρά χρόνια νοσήµατα, χώρα προορισµού και διάρ­κεια ταξιδιού (>3-4 µέρες), οίκηµα διαµονής (ξε­νοδοχεία χαµηλής κατηγορίας), είδος τροφής και πόσιµου νερού (µη εµφιαλωµένο, χρήση κύβων πάγου σε νερό).

Η επιδηµιολογία των µικροβίων τα οποία εί­ναι υπεύθυνα για τη διάρροια των ταξιδιωτών διαφέρει από χώρα σε χώρα. Το συχνότερο µικρόβιο είναι τα εντεροτοξινογόνα στελέχη του κολοβακτηριδίου και ακολουθούν σε συχνότητα η σιγκέλλα, το C. jejuni, στελέχη αεροµονάδας και σαλµονέλλας, οι ιοί Rota και Noro και το παράσιτο λάμβλια. Οι Νοροϊοί είναι συχνό αίτιο επιδηµιών σε κρουαζιερόπλοια. Ο συ­χνότερος τρόπος µετάδοσης της διάρροιας των ταξιδιωτών είναι η µολυσµένη τροφή ή το νερό, ενώ οι εντεροπαθογόνοι ιοί µεταδίδονται µόνο µε µολυσµένο νερό.

Η διάρροια των ταξιδιωτών αποτελεί πολύ συχνό τύπο λοι­µώδους διάρροιας. Αυτή παρατηρείται σε άτοµα τα οποία διαµέ­νουν µόνιµα σε ανεπτυγµένη χώρα, έχουν ταξιδεύ­σει σε αναπτυσσόµενη χώρα ή χώρες των τροπικών περιοχών της γης και παρουσιάζουν διάρροιες την πρώτη εβδοµάδα επιστροφής στη χώρα της µόνιµης διαµονής τους. Η νόσος αρχίζει οξέως µε τρεις µέ­χρι δέκα διαρροϊκές κενώσεις το εικοσιτετράωρο, κοιλιακά άλγη, τεινεσµό και πυρετό. Ορισµένες φορές συνυπάρχουν έµετοι. Τα κόπρανα συχνά πε­ριέχουν ορατό ερυθρό αίµα. Το διαρροϊκό σύνδρο­µο στο 10% των ασθενών µπορεί να διαρκέσει πε­ρισσότερο από µία εβδοµάδα και σε σπάνιες περιπ­τώσεις (2%) να λάβει τη µορφή χρόνιας διάρροιας υπερβαίνοντας χρονικά τις τέσσερις ε­βδοµάδες.