Καρκινοειδείς όγκοι

Εισαγωγή

Τα καρκινοειδή είναι όγκοι που προέρχονται από τα εντεροχρωμαφινικά κύτταρα (EC) του πεπτικού σωλήνα, τα οποία χρωματίζονται με χρωμαφίνη (κύτταρα του Kulchitsky). Περιγράφηκαν αρχικά το 1888 από τον Lubarsch και το 1907 ο Oberndorfer έδωσε την ονομασία Karzinoide. Το όνομα αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι διαφέρουν από τα αδενοκαρκινώματα του πεπτικού τόσο μορφολογικά όσο και στην ηπιότερη κλινική συμπεριφορά και βραδεία εξέλιξη. Τα κύτταρα των καρκινοειδών όγκων εκκρίνουν σεροτονίνη, η οποία ευθύνεται για τις κλινικές εκδηλώσεις των όγκων αυτών. 

Τα καρκινοειδή είναι οι συχνότεροι νευροενδοκρινείς όγκοι του πεπτικού συστήματος. Μπορεί να εντοπίζονται και σε άλλες ανατομικές θέσεις όπως ο πνεύμονας και το ουρογεννητικό σύστημα. Οι καρκινοειδείς όγκοι ποικίλλουν μορφολογικά και βιοχημικά μεταξύ τους. Η θέση προέλευσης σε σχέση με τον αρχέγονο εμβρυικό έντερο καθορίζει τη βιολογική τους συμπεριφορά. Η δυνατότητα μεταστάσεων που χαρακτηρίζει το κακόηθες ή όχι του όγκου, εξαρτάται από το μέγεθος αλλά και από τη θέση της πρωτοπαθούς όγκου. Έτσι, μεταξύ των τεσσάρων συχνότερων πρωτοπαθών εντοπίσεων των καρκινοειδών, τη μεγαλύτερη συχνότητα μεταστάσεων εμφανίζουν τα καρκινοειδή του λεπτού εντέρου (70%) και ακολουθούν εκείνα της σκωληκοειδούς (35%), των πνευμόνων (27%) και του ορθού (14%).

Εμφανίζονται σε όλες, πρακτικά, τις ηλικίες αλλά κυρίως στις ηλικίες μεταξύ 50-70 ετών. Τα καρκινοειδή του πεπτικού σωλήνα προκαλούν κοιλιακό πόνο (51%), αιμορραγία ή εντερική απόφραξη. Η αιμόπτυση, που μπορεί να είναι μεγάλη, δεν είναι σπάνια σε καρκινοειδή των βρόγχων. Γενικά, τα καρκινοειδή διατρέχουν πορεία με αβληχρά συμπτώματα και ο χρόνος που μεσολαβεί από την έναρξη των συμπτωμάτων μέχρι τη διάγνωση κυμαίνεται περί τα 4-5 έτη.

Ανάλογα με την εμβρυϊκή προέλευση του ανατομικού οργάνου στο οποίο εμφανίζονται, τα καρκινοειδή διακρίνονται στα προερχόμενα από το πρόσθιο αρχέγονο έντερο, το μέσο αρχέγονο έντερο και το οπίσθιο αρχέγονο έντερο. Από το πρόσθιο έντερο προέρχονται τα του στομάχου, των βρόγχων και των πνευμόνων. Από το μέσο έντερο είναι τα του λεπτού εντέρου, της σκωληκοειδούς και του εγγύς παχέος εντέρου. Από το οπίσθιο έντερο είναι τα του άπω παχέος εντέρου (εγκάρσιο, κατιόν, ορθό) και του ουρογεννητικού συστήματος. Η διάκριση αυτή έχει εξέχουσα κλινική σημασία. Έτσι, το 1/3 των καρκινοειδών που προέρχονται από το μέσο έντερο είναι συμπτωματικά και το 1/10 από αυτά συνδυάζεται με σύνδρομο καρκινοειδούς. Συγκριτικά αναφέρεται ότι τα προερχόμενα από το οπίσθιο έντερο καρκινοειδή είναι κατά κανόνα ασυμπτωματικά, ακόμη και όταν έχουν δώσει μεταστάσεις.

Ανάλογα με την ανατομική εντόπιση είναι η κλινική συμπτωματολογία και η βιολογική συμπεριφορά των καρκινοειδών. Έτσι περιγράφονται καρκινοειδή της σκωληκοειδούς απόφυσης, του λεπτού εντέρου, του παχέος εντέρου, του ορθού, του στομάχου, του πνεύμονα, των ωοθηκών, του ήπατος. Επισημαίνεται ότι τα καρκινοειδή των βρόγχων, του στομάχου, του θύμου και του δωδεκαδακτύλου μπορεί να εμφανισθούν σε συνδυασμό με σύνδρομο MEN-I.

Η διάγνωση των καρκινοειδών όγκων γίνεται με τις κλασικές απεικονιστικές μεθόδους που εφαρμόζονται για όλους τους όγκους του πεπτικού συστήματος γενικότερα. Ο κλασικός ακτινολογικός έλεγχος, η ενδοσκόπηση και οι νεότερες απεικονιστικές μέθοδοι (υπέρηχοι, αξονική τομογραφία, μαγνητική τομογραφία, σπινθηρογράφημα) συμβάλλουν αποφασιστικά στη διάγνωση. Επισημαίνεται η πολύτιμη διαγνωστική συνεισφορά του οctreoscan, και της μέτρησης της χρωμογρανίνης.

Σε ασθενείς με σύνδρομο καρκινοειδούς η διάγνωση βασίζεται στην ανεύρεση αυξημένης ποσότητας 5-υδροξυ-ινδολοξεικού οξέος (5-ΗΙΑΑ) στα ούρα. Η μέθοδος αυτή έχει ευαισθησία 73% και ειδικότητα 100%. Η σεροτονίνη μπορεί να μετρηθεί στο πλάσμα και στα αιμοπετάλια. Η μέτρηση της σεροτονίνης έχει μεγαλύτερη διαγνωστική ευαισθησία από τη μέτρηση του 5-ΗΙΑΑ των ούρων, αλλά δεν είναι ευρέως διαθέσιμη στην κλινική πράξη.

Το 5-ΗΙΑΑ παράγεται από τον μεταβολισμό της σεροτονίνης και 75% των αρρώστων με σύνδρομο καρκινοειδούς απεκκρίνουν περισσότερο από 80 umol/ημερησίως (15mg/dl) 5-ΗΙΑΑ στα ούρα, ενώ οι φυσιολογικές τιμές του κυμαίνονται μεταξύ 2-8 mg/dl. Για να έχει διαγνωστική αξία η μέτρηση του 5-ΗΙΑΑ, θα πρέπει το καρκινοειδές να παράγει σεροτονίνη. Υπενθυμίζεται, ότι αυξημένες τιμές 5-ΗΙΑΑ στα ούρα μπορεί να παρατηρηθούν σε πρόσληψη τροφών που περιέχουν σεροτονίνη (π.χ. μπανάνα, ανανάς, διάφορα καρύδια) ή διαφόρων φαρμάκων [π.χ. ακεταμινοφαίνη, σαλυκιλικά, L-dopa, αντιβηχικά/αποχρεμπτικά σιρόπια που περιέχουν guaifenesin (glycerol guaiacolate)]. 

Σημειώνεται ότι τα καρκινοειδή που προέρχονται κυρίως από το πρόσθιο έντερο (π.χ. στομάχι), παράγουν 5-υδροξυ-τρυπτοφάνη και ισταμίνη αντί σεροτονίνης, επειδή λείπει η αποκαρβοξυλάση που μετατρέπει την 5-υδροξυ-τρυπτοφάνη σε σεροτονίνη. Σε τέτοιες περιπτώσεις θα μπορούσαν να μετρηθούν στα ούρα μεταβολικά παράγωγα της τρυπτοφάνης, όπως η 5-ΗΤΡ και η 5-ΗΤ.

Σύνδρομο καρκινοειδούς

Το σύνδρομο καρκινοειδούς εκδηλώνεται στο 20% των ασθενών με καρκινοειδές του αρχέγονου μέσου εντέρου. Περιλαμβάνει αγγειοκινητικές, καρδιολογικές και γαστρεντερικές εκδηλώσεις. Πρόκειται για σύνολο συμπτωμάτων που οφείλονται στη δράση διαφόρων ουσιών, που παράγονται, αποθηκεύονται και εκκρίνονται από τα κύτταρα του καρκινοειδούς όγκου. Στις ουσίες αυτές συγκαταλέγονται διάφορες μονοαμίνες και ορμονικά πεπτίδια όπως ισταμίνη, καλλικρεϊνη, κατεχολαμίνες, βραδυκινίνη, ταχυκινίνη, εγκεφαλίνη, ενδορφίνη, βασοπρεσίνη, γαστρίνη, ACT και προσταγλανδίνες. Ορισμένοι όγκοι εκκρίνουν σωματοστατίνη, νευροτενσίνη, ουσία Ρ, νευροκινίνη Α, πεπτίδιο σαν το TRH και μοτιλίνη.

Για να εκδηλωθούν κλινικά οι αμινικές δράσεις θα πρέπει οι αμίνες να φθάσουν στη συστηματική κυκλοφορία αναλλοίωτες. Οι παραγόμενες από τα καρκινοειδή ουσίες εξικνούνται μέσω της πυλαίας κυκλοφορίας στο ήπαρ, όπου και αποδομούνται. Επομένως, το σύνδρομο καρκινοειδούς εκδηλώνεται μόνο σε ασθενείς με ηπατικές ή εξωεντερικές εντοπίσεις των καρκινοειδών, όπου η σεροτονίνη και οι άλλες ουσίες διοχετεύονται στη συστηματική κυκλοφορία, παρακάμπτοντας το ήπαρ. Πριν από το στάδιο των μεταστάσεων, μολονότι εκκρίνονται αμίνες από τα καρκινοειδή, εντούτοις δεν υπάρχουν αμινικές κλινικές εκδηλώσεις, γιατί τόσο στο ήπαρ όσο και στους πνεύμονες υπάρχει το ένζυμο μονοαμινοοξειδάση (ΜΑΟ) που αποδομεί τις εκκρινόμενες αμίνες. 

Τονίζεται ότι μόνο το 5%-8% επί του συνόλου των αρρώστων με καρκινοειδή όγκο εμφανίζει πλήρως ή μερικά την κλινική εικόνα του συνδρόμου του καρκινοειδούς. Ειδικότερα, μόνο 10% από τα καρκινοειδή του λεπτού εντέρου, 3,5% από τα καρκινοειδή του πνεύμονα, 1% από τα καρκινοειδή της σκωληκοειδούς και σχεδόν κανένα από εκείνα του ορθού προκαλούν σύνδρομο καρκινοειδούς. Έχει υπολογιστεί ότι το 80% των αρρώστων με σύνδρομο καρκινοειδούς έχει όγκο καρκινοειδούς που εντοπίζεται στο λεπτό έντερο. 

Παθοφυσιολογία 

Στα συμπτώματα του συνδρόμου του καρκινοειδούς συγκαταλέγονται η διάρροια, οι αγγειοκινητικές εξάψεις και οι κωλικοειδείς πόνοι της κοιλιάς, που οφείλονται στις διάφορες δραστικές ουσίες, που ελευθερώνονται στη συστηματική κυκλοφορία από τα καρκινικά κύτταρα. Μεταξύ των ουσιών αυτών περιλαμβάνονται η σεροτονίνη, η ισταμίνη, η ντοπαμίνη, το αγγειοκινητικό εντερικό πεπτίδιο (VIP), η 5-υδροξυτρυπτοφάνη και οι προσταγλανδίνες.

Τον σημαντικότερο αιτιοπαθογενετικό ρόλο στην εμφάνιση του συνδρόμου του καρκινοειδούς διαδραματίζει ο διαταραγμένος μεταβολισμός της τρυπτοφάνης. Υπό φυσιολογικές συνθήκες μόνο το 1% περίπου της προσλαμβανόμενης με την τροφή τρυπτοφάνης μεταβολίζεται σε σεροτονίνη, ενώ στα άτομα με σύνδρομο καρκινοειδούς ο μεταβολή αυτή αφορά μέχρι και 70% της τρυπτοφάνης. Στη συνέχεια η σεροτονίνη μεταβολίζεται σε 5-υδροξυ-ινδολοξεικό οξύ (5HIAA) που αποβάλλεται με τα ούρα.

Η δυνατότητα μετατροπής της τρυπτοφάνης σε σεροτονίνη δεν υφίσταται σε όλους τους καρκινοειδείς όγκους. Το γεγονός αυτό ερμηνεύει την απουσία του συνδρόμου ακόμη και σε αρρώστους με καρκινοειδή, που ήδη έχουν δώσει ηπατικές μεταστάσεις. Αυτό αφορά κυρίως τα καρκινοειδή που προέρχονται από το αρχέγονο πρόσθιο και οπίσθιο έντερο. Ειδικά τα πρώτα (π.χ. στομάχι), παράγουν 5-υδροξυ-τρυπτοφάνη και ισταμίνη αντί σεροτονίνης, επειδή λείπει η αποκαρβοξυλάση που μετατρέπει την 5-υδροξυ-τρυπτοφάνη σε σεροτονίνη.

Η διαταραχή του μεταβολισμού της τρυπτοφάνης και τα αυξημένα επίπεδα σεροτονίνης ευθύνονται για ορισμένα από τα παθοφυσιολογικά επακόλουθα του καρκινοειδούς συνδρόμου. Έτσι, ο υπερμεταβολισμός και η κατανάλωση της τρυπτοφάνης από τα νεοπλασματικά κύτταρα μπορεί, σε προχωρημένες περιπτώσεις καρκινοειδών όγκων, να οδηγήσει σε ανεπάρκεια τρυπτοφάνης με επακόλουθο τη μειωμένη σύνθεση λευκωματίνης, την εγκατάσταση υπολευκωματιναιμίας και τη μείωση των αποθεμάτων νικοτινικού οξέος. Το τελευταίο αυτό μπορεί να εκδηλωθεί με συμπτωματολογία πελλάγρας (δερματίτιδα), που συνοδεύεται και από διανοητική σύγχυση.

Η αυξημένη τιμή της σεροτονίνης ενοχοποιείται πρωτίστως για α) τη διάρροια και β) την παραγωγή ινώδους συνδετικού ιστού. Η διάρροια που σχετίζεται με το καρκινοειδές σύνδρομο είναι παροξυσμική, αιφνίδια και υδαρής και αποτελεί το μόνο σύμπτωμα που συνδέεται σαφώς με τα επίπεδα σεροτονίνης. Η ισταμίνη που παράγεται από τα καρκινοειδή του στομάχου ενοχοποιείται για το χαρακτηριστικό εξάνθημα και την αυξημένη συχνότητα δωδεκαδακτυλικών ελκών που εμφανίζουν αυτοί οι άρρωστοι.

Η βραδυκινίνη παράγεται από τη διάσπαση των κινινογόνων του πλάσματος με την επίδραση της καλλικρεΐνης. Η βραδυκινίνη προκαλεί αγγειοδιαστολή και ενοχοποιείται για το δερματικό ερύθημα (flushing) του προσώπου, του τραχήλου και του θώρακος. Το ερύθημα αυτό διαρκεί από μερικά δευτερόλεπτα έως λίγα λεπτά και μπορεί να συνοδεύεται από βρογχόσπασμο. Καλλικρεΐνη όμως παράγουν ορισμένα μόνο καρκινοειδή. Τονίζεται, ότι η σεροτονίνη δεν ευθύνεται για το χαρακτηριστικό δερματικό ερύθημα (flushing) του συνδρόμου.

Τα δύο τρίτα των ασθενών με σύνδρομο καρκινοειδούς αναπτύσσουν καρδιοπάθεια, κύριο γνώρισμα της οποίας είναι η ιδιοπαθής ινώδης πάχυνση του ενδοκαρδίου της δεξιάς καρδίας, που προκαλεί στένωση ή ανεπάρκεια της τριγλώχινας και της πνευμονικής βαλβίδας. Οι αλλοιώσεις αυτές οδηγούν σε καρδιακή ανεπάρκεια, που μπορεί να απαιτήσει ακόμη και την αντικατάσταση της βαλβίδας.

Ορισμένες προσταγλανδίνες, που θα μπορούσαν να ερμηνεύσουν μέρος της συμπτωματολογίας του συνδρόμου, είναι αυξημένες στο πλάσμα αλλά ο ρόλος τους δεν έχει διαλευκανθεί πλήρως. Εξάλλου, ορισμένα καρκινοειδή εκκρίνουν ορμόνες (ινσουλίνη, ACTH κ.α.) και πεπτίδια, αλλά η συμβολή τους στην πρόκληση κλινικών συμπτωμάτων είναι σχεδόν ανύπαρκτη. 

Κλινική εικόνα 

Τα συμπτώματα του συνδρόμου του καρκινοειδούς συνήθως προηγούνται αρκετό διάστημα πριν από τη διάγνωση του όγκου ή την εμφάνιση των μεταστάσεων. Η κλινική εικόνα χαρακτηρίζεται από την κλασσική τριάδα του συνδρόμου: δερματικό ερύθημα (flushing), διάρροια και καρδιακή βαλβιδοπάθεια. Τα δύο πρώτα εμφανίζονται στα αρχικά στάδια της νόσου μέχρι και στο 73% των περιπτώσεων ενώ αργότερα μέχρι στο 89%. Σπανιότερες εκδηλώσεις είναι οι τηλαγγειεκτασίες, ο βρογχόσπασμος και η υπόταση.

Σημειώνεται, ότι το ίδιο δερματικό ερύθημα (flushing) εμφανίζεται και σε αρκετές άλλες καταστάσεις (π.χ. εμμηνόπαυση, λήψη οινοπνεύματος, ως παρενέργεια φαρμάκων χλωροπροπαμίδη, αναστολείς διαύλων ασβεστίου, νικοτινικό οξύ) αλλά και σε χρόνια μυελογενή λευχαιμία με αυξημένη απελευθέρωση ισταμίνης, σε συστηματική μαστοκυττάρωση και σε διάφορους ορμονικά δραστήριους όγκους. Έτσι, το καρκινοειδές σύνδρομο ενοχοποιείται μόνο στο 5% περίπου των αρρώστων που πρωτοεμφανίζουν αυτό το σύμπτωμα. Αρχικά τα συμπτώματα μπορεί να εμφανίζονται επεισοδιακά και να σχετίζονται με stress, λήψη τροφής (π.χ. τυρί) ή οινοπνεύματος.

Το τυπικό δερματικό ερύθημα (flushing), που παρατηρείται σε καρκινοειδή που προέρχονται από το μέσο έντερο είναι αιφνίδιο και διαρκεί από 30 δευτερόλεπτα έως και 5 λεπτά. Αργότερα η διάρκειά του παρατείνεται μέχρι και ώρες. Συνοδεύεται από πτώση της αρτηριακής πίεσης και ταχυκαρδία. Μπορεί να συνοδεύεται από αίσθημα ήπιου τοπικού καύσου. Καταλαμβάνει το πρόσωπο, τον λαιμό και τα ανώτερα τμήματα του θώρακα. Το χρώμα του μπορεί να είναι ερυθρό, πορφυρό ή ιώδες. Σε χρονίζουσες περιπτώσεις είναι δυνατή η παρουσία τηλαγγειεκτασιών στο πρόσωπο. Σημειώνεται, ότι τα καρκινοειδή του στομάχου, που προέρχονται από τα εντεροχρωμαφινικά κύτταρα (EC), μόνο σπάνια προκαλούν σύνδρομο καρκινοειδούς. Το εξάνθημα που παρατηρείται στα καρκινοειδή αυτά είναι διαφορετικό. Είναι σαφώς περιγεγραμμένο, πομφώδες, προκαλεί κνησμό και διαρκεί λίγα λεπτά. Τέλος, το δερματικό ερύθημα του καρκινοειδούς των βρόγχων μπορεί να είναι ιδιαίτερα έντονο, να έχει παρατεταμένη διάρκεια ωρών ή ημερών και να συνοδεύεται από δακρύρροια, σιελόρροια, οίδημα του προσώπου, αποπροσανατολισμό, τρόμο, διάρροια, δύσπνοια και βρογχόσπασμο.

Η διάρροια απαντάται στο 80% των αρρώστων με σύνδρομο καρκινοειδούς. Είναι συνήθως υδαρής, μεικτού τύπου, (εκκριτική και λόγω υπερκινητικότητας), μπορεί να είναι βασανιστική (μερικές φορές έως και 30 κενώσεις) και δεν βελτιώνεται με τη νηστεία. Η στεατόρροια δεν είναι ασυνήθης. Η διάρροια είναι δυνατόν να οφείλεται και σε μερική εντερική απόφραξη ή σε ισχαιμία του εντέρου λόγω της ίνωσης.

Εκδηλώσεις από την καρδιά εμφανίζονται σε ποσοστά 10%-40% περίπου των αρρώστων κατά την εξέλιξη της νόσου. Αυτές οφείλονται σε ενδοκαρδιακή ίνωση με αποτέλεσμα την εγκατάσταση βαλβιδοπάθειας και τελικά καρδιακής ανεπάρκειας, που αφορά μέχρι και το 80% αυτών των αρρώστων. Η βαλβιδοπάθεια προσβάλλει συνήθως τις δεξιές καρδιακές κοιλότητες (ανεπάρκεια τριγλώχινας, στένωση πνευμονικής) και μπορεί να οδηγήσει σε δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια. Οι αριστερές κοιλότητες προσβάλλονται συνήθως σε ασθενείς με καρκινοειδή των βρόγχων. Έτσι, σε νεκροτομικό υλικό, αναφέρεται προσβολή στο 30% περίπου των αρρώστων και αυτή αφορά συχνότερα τη μιτροειδή. Η υπόταση χαρακτηρίζεται από μικρή πτώση της συστολικής πίεσης (20-30 mmHg).

Βέβαια, η παραγωγή ινώδους συνδετικού ιστού δεν περιορίζεται μόνο στις καρδιακές κοιλότητες αλλά αφορά και άλλα όργανα. Έτσι μπορεί να παρατηρηθεί οπισθοπεριτοναϊκή ίνωση με επακόλουθο την απόφραξη των ουρητήρων, νόσο του Peyronie με επακόλουθο τη σεξουαλική ανικανότητα, ενδοπεριτοναϊκη ίνωση και απόφραξη των αγγείων του μεσεντερίου. Τα καρκινοειδή που προέρχονται από το μέσο έντερο συνοδεύονται συχνότερα από περιτοναϊκή ίνωση και καρδιακές εκδηλώσεις. Σημειώνεται, ότι βαριά περιτοναϊκή ίνωση εμφανίζεται σε καρκινοειδές σύνδρομο από όγκο των ωοθηκών.

Οι φλεβικές τηλαγγειεκτασίες, όπως της ροδόχρου ακμής, εμφανίζονται αργά στην εξέλιξη του συνδρόμου. Εντοπίζονται στη μύτη, στο άνω χείλος και στην περιοχή των ζυγωματικών.

Βρογχόσπασμος εμφανίζεται σε 10-20% των αρρώστων, συχνά κατά τη διάρκεια του δερματικού ερυθήματος (flushing) και συνοδεύεται από δύσπνοια. Σημειώνεται, ότι πρέπει να διαφοροδιαγιγνώσκεται από το άσθμα, επειδή η χορήγηση β-αγωνιστών, που χρησιμοποιούνται θεραπευτικά στο άσθμα, μπορεί να προκαλέσει έντονη αγγειοδιαστολή.

Κρίση καρκινοειδούς συνδρόμου

Με τον όρο «κρίση καρκινοειδούς συνδρόμου» εννοούμε την σφοδρότατη εμφάνιση των συμπτωμάτων του καρκινοειδούς συνδρόμου σε συνδυασμό με διανοητική σύγχυση, ακόμη και λήθαργο, που μπορούν να διαρκέσουν επί ώρες ή και ημέρες. Μπορεί να επιφέρει και το θάνατο του αρρώστου. Η κλινική αυτή εκδήλωση αφορά κυρίως αρρώστους με προχωρημένη νόσο και μπορεί να εμφανισθεί αυτόματα ή κατά την ψηλάφηση του όγκου στα πλαίσια της κλινικής εξέτασης ή κατά την εισαγωγή στην αναισθησία και την εγχείρηση ή τη λήψη βιοψίας ή τη χορήγηση χημειοθεραπείας και, τέλος, κατά τον αρτηριακό εμβολισμό. Στις οξείες αυτές καταστάσεις, η υπόταση αντιμετωπίζεται με χορήγηση πολυηλεκτρολυτικών διαλυμάτων, πλάσματος και οκτρεοτίδης. Τονίζεται, ότι δεν πρέπει να χορηγούνται κατεχολαμίνες και ασβέστιο επειδή απελευθερώνουν διάφορες ουσίες από τον όγκο, που επιδεινώνουν τις κλινικές εκδηλώσεις του συνδρόμου. Προληπτικά, σε καταστάσεις που αναμένεται εμφάνιση κρίσης του συνδρόμου, χορηγούνται αναστολείς υποδοχέων ισταμίνης (Η1, Η2) και οκτρεοτίδη. Ειδικά κατά την αναισθησία συνιστάται η χορήγηση οκτρεοτίδης 24-48 ώρες πριν από τη νάρκωση και κατά τη διάρκειά της σε δόση 150-250 μg υποδορίως για  2-3 ημερησίως.

Θεραπεία 

Υπολογίζεται ότι το 90% των όγκων που εκδηλώνουν σύνδρομο καρκινοειδούς, με εξαίρεση τα καρκινοειδή των βρόγχων και των ωοθηκών, απ’ όπου βιολογικά δραστικές ουσίες διοχετεύονται απευθείας στη συστηματική κυκλοφορία, έχουν ήδη μεταστάσεις. Εξυπακούεται, ότι όταν έχουμε σύνδρομο καρκινοειδούς, που οφείλεται σε εντοπισμένο όγκο των ωοθηκών ή των βρόγχων, η θεραπευτική αντιμετώπιση είναι αποκλειστικά χειρουργική.

Η θεραπευτική αντιμετώπιση των συμπτωμάτων του καρκινοειδούς συνδρόμου εξαρτάται από τη βαρύτητα. Καταρχάς οι άρρωστοι αυτοί πρέπει να αποφεύγουν παράγοντες που μπορούν να πυροδοτήσουν το σύνδρομο, όπως είναι η κατανάλωση αλκοόλ. Η ήπια διάρροια μπορεί να αντιμετωπισθεί με τα συνήθη αντιδιαρροϊκά και οι κρίσεις βρογχόσπασμου ελέγχονται με θεοφυλλίνη ή αλμπουτερόλη, έναν β2 αδρενεργικό αγωνιστή που δεν προκαλεί επεισόδια δερματικού ερυθήματος (flushing).

Αν και έχουν χρησιμοποιηθεί πολλά διαφορετικά φάρμακα για την αντιμετώπιση του δερματικού ερυθήματος (flushing) και του διαρροϊκού συνδρόμου, φάρμακο πρώτης επιλογής αποτελεί η οκτρεοτίδη/sandostatin. Το φάρμακο χορηγείται υποδορίως σε δόση 100μg δύο έως τέσσερις  φορές ημερησίως και αρχικά ελέγχει το 75-80 % των αρρώστων, όσον αφορά το ερύθημα, τη διάρροια και το βρογχόσπασμο. Στη συνέχεια, μετά από 4 μήνες, σε ποσοστό 40% των αρρώστων μπορεί να απαιτηθεί αύξηση της δόσης μέχρι και 500 μg, χορηγούμενη τρεις φορές ημερησίως. Τα ίδια κλινικά αποτελέσματα επιτυγχάνονται και με τη χορήγηση της λανρεοτίδης/Somatuline.

Οι παρενέργειες του φαρμάκου είναι ήπιες και εξαρτώνται από τη δοσολογία. Μεταξύ αυτών περιλαμβάνονται πόνος στο σημείο της ένεσης καθώς και κοιλιακοί πόνοι, ναυτία, φούσκωμα και στεατόρροια. Οι εκδηλώσεις αυτές παρατηρούνται στο 1/3 περίπου των αρρώστων τις πρώτες εβδομάδες της θεραπείας και στη συνέχεια υποχωρούν. Μπορεί επίσης να παρατηρηθεί ήπια υπεργλυκαιμία, λόγω αναστολής της έκκρισης της ινσουλίνης.

Η μακροχρόνια λήψη ενοχοποιείται για δημιουργία χοληστερολικών χολολίθων ή χολικής λάσπης. Αυτό παρατηρείται μέχρι και στο 25% των αρρώστων κατά τη διάρκεια των πρώτων 18 μηνών της θεραπείας και αποδίδεται στην ελαττωμένη μεταγευματική συσταλτικότητα και την καθυστέρηση της κένωσης της χοληδόχου κύστης, που προκαλεί η οκτρεοτίδη. Σε ποσοστό 7% των αρρώστων η χολολιθίαση θα γίνει συμπτωματική και θα απαιτηθεί χολοκυστεκτομή. Μπορεί, επίσης, να παρατηρηθεί και ανάπτυξη έντονης λιπώδους διήθησης του ήπατος μετά από μακροχρόνια χορήγηση οκτρεοτίδη σε ασθενείς με καρκινοειδή και ηπατικές μεταστάσεις.

Το φάρμακο γίνεται κατά κανόνα καλά ανεκτό. Οι συχνές όμως υποδόριες ενέσεις αποτελούν ένα πρόβλημα. Η παρασκευή των οκτρεοτίδη-LAR/somatostatin και λανρεοτίδη-PR/Somatuline, που είναι συνθετικά παράγωγα της σωματοστατίνης με βραδεία αποδέσμευση και παρατεταμένη δράση, κατέστησαν δυνατή τη χορήγηση των φαρμάκων ενδομυϊκά κάθε 10-30 ημέρες, ανάλογα με το φάρμακο, με αποτελέσματα συγκρίσιμα με εκείνα των πολλαπλών υποδορίων χορηγήσεων.

Η δράση της οκτρεοτίδης στην πρόληψη της καρδιακής ίνωσης και της ίνωσης του μεσεντερίου δεν είναι γνωστή. Σίγουρα όμως, η εγκατεστημένη βαλβιδοπάθεια δεν μπορεί να ιαθεί με καμία φαρμακευτική θεραπεία.

Άλλα φάρμακα που χρησιμοποιούνται για τα συμπτώματα του καρκινοειδούς συνδρόμου και κυρίως της διάρροιας και του δερματικού ερυθήματος είναι: η πρεδνιζόνη/prezolon, η διμεθινδένη/Fenistil και η διφαινυδραμίνη/Benadryl (ανταγωνιστής των Η1 ισταμινικών υποδοχέων, η ρανιτιδίνη/Zantac (ανταγωνιστής των Η2 ισταμινικών υποδοχέων), η φαινοξυβενζαμίνη/Dibenyline (αναστολέας της βραδυκινίνης), η χλωροπρομαζίνη/Largactil, η λοπεραμίδη/Imodium, διφαινοξυλάτη, ατροπίνη και χολεστυραμίνη. 

Καρκινοειδείς όγκοι λεπτού εντέρου

Οι καρκινοειδείς όγκοι του λεπτού εντέρου θεωρούνται σπάνιοι νευροενδοκρινείς όγκοι και αποτελούν περίπου το 20% με 30% των όγκων του λεπτού εντέρου. Οι όγκοι αυτοί προέρχονται από τα εντεροχρωμαφινικά κύτταρα (κύτταρα Kulchitsky) στις κρύπτες του Lieberkuhn και λόγω της κατανομής αυτών των κυττάρων, εντοπίζονται συχνότερα στον τελικό ειλεό και στη σκωληκοειδή απόφυση. Ως γνωστόν τα κύτταρα Kulchitsky είναι διάσπαρτα μεταξύ των επιθηλιακών κυττάρων του γαστρεντερικού σωλήνα, του αναπνευστικού και του ουροποιητικού συστήματος. Έως και το 64% των καρκινοειδών όγκων εντοπίζονται στα όργανα που προέρχονται από το αρχέγονο μέσο έντερο, με την πλειοψηφία αυτών να εντοπίζονται στα 70 – 100 cm από την ειλεοτυφλική βαλβίδα. Ο κεντρικός ειλεός και η νήστιδα είναι λιγότερο πιθανές περιοχές εντόπισης.

Σε αντίθεση με τα καρκινοειδή από τα άλλα όργανα, οι καρκινοειδείς όγκοι του λεπτού εντέρου εκκρίνουν κυρίως σεροτονίνη. Επομένως, οι όγκοι σε αυτή την περιοχή συνήθως εκδηλώνονται με το σύνδρομο καρκινοειδούς. Τα καρκινοειδή του λεπτού εντέρου είναι πολυεστιακά σε ποσοστό 25% των περιπτώσεων. Υπάρχει συσχέτιση των καρκινοειδών όγκων με σύγχρονους μη καρκινοειδείς όγκους, συνήθως αδενοκαρκίνωμα παχέος εντέρου, στο 10% – 20% των ασθενών, αλλά και με το σύνδρομο πολλαπλής ενδοκρινικής νεοπλασίας τύπου I (ΜΕΝ-Ι) σε ποσοστό περίπου 10% των ασθενών. 

Ιδιαίτερο χαρακτηριστικό των καρκινοειδών του λεπτού εντέρου είναι η ικανότητά τους να προκαλούν έντονη δεσμοπλαστική αντίδραση εξαιτίας της τοπικής δράσης της σεροτονίνης και των αυξητικών παραγόντων. Η αντίδραση αυτή οδηγεί σε ίνωση του μεσεντερίου, γωνίωση του εντέρου και μερική ή διαλείπουσα απόφραξη του αυλού του εντέρου. Με την πάροδο του χρόνου το μεσεντέριο συρρικνώνεται, έλκοντας τον όγκο προς το οπίσθιο περιτόναιο. Η γωνίωση του εντερικού αυλού και η ίνωση του μεσεντερίου αναγνωρίζονται στο χειρουργείο ως αίτια της απόφραξης του πεπτικού σωλήνα. 

Παθολογοανατομικά τα καρκινοειδή κατατάσσονται στις ενδιάμεσες μεταξύ καλοήθων και κακοήθων όγκων μορφές. Μικροσκοπικά, οι όγκοι αποτελούνται από σειρές μικρών, στρογγυλών, καλά διαφοροποιημένων νευροενδοκρινών κυττάρων, που μπορούν να αναγνωρισθούν με χρώση εμποτισμού με άργυρο. Δεν υπάρχει σύστημα κατάταξης γι’ αυτούς τους όγκους και η πρόγνωση εξαρτάται από τη θέση, το μέγεθος και την παρουσία μεταστάσεων.

Κλινική εικόνα

Οι καρκινοειδείς όγκοι του λεπτού εντέρου έχουν κλινικές εκδηλώσεις που εξαρτώνται κυρίως από τις ουσίες που παράγουν. Τα κύτταρα των καρκινοειδών φέρουν τις κυτταροχημικές ιδιότητες του συστήματος APUD και γι’ αυτό έχουν τη δυνατότητα να συνθέτουν διάφορες βιοδραστικές ουσίες, συμπεριλαμβανομένων των σεροτονίνης, χρωμογρανίνης, ισταμίνης, ταχυκινίνης, προσταγλανδίνης και εντερικών ορμονών. Σημειώνεται, ότι τα καρκινοειδή του λεπτού εντέρου είναι η συχνότερη αιτία του συνδρόμου καρκινοειδούς (μέχρι και 87%). Στην πλειοψηφία τους, η διάγνωση γίνεται στα πλαίσια επείγουσας λαπαροτομίας, που διενεργείται χωρίς να είναι γνωστή η διάγνωση, καθώς η εντερική απόφραξη αποτελεί το συχνότερο τρόπο εμφάνισης. 

Διαγιγνώσκονται συνήθως σε άτομα ηλικίας 60-70 ετών και εκδηλώνονται με περιοδικούς κοιλιακούς πόνους (51%), εντερική απόφραξη (31%), παρουσία κοιλιακού όγκου (17%) ή αιμορραγία από το πεπτικό σωλήνα (11%). Μπορεί να παρατηρηθεί εγκολεασμός του εντέρου λόγω του όγκου. Σημειώνεται, ότι εκτός από την ίνωση του μεσεντερίου μπορεί να υπάρχει οπισθοπεριτοναϊκή ίνωση αλλά και ίνωση σε άλλες θέσεις με ανάλογα παθοφυσιολογικά επακόλουθα. Διάρροια μπορεί επίσης να εμφανισθεί ως αποτέλεσμα μερικής εντερικής απόφραξης, και όχι υποχρεωτικά λόγω της εκκριτικής διάρροιας του συνδρόμου του καρκινοειδούς. Μία σπάνια αλλά επείγουσα κατάσταση είναι η εντερική ισχαιμία, εξαιτίας φλεβικής θρόμβωσης, σχετιζόμενης με βράχυνση και γωνίωση του μεσεντερίου, σαν αποτέλεσμα της έντονης ινώδους δεσμοπλαστικής αντίδρασης που σχετίζεται με τον όγκο.

Συχνά υπάρχουν λεμφαδενικές ή ηπατικές μεταστάσεις και σε 5-7% σύνδρομο καρκινοειδούς.  Η παρουσία μεταστάσεων δεν είναι ασυνήθης ακόμα και σε όγκους <2cm. Έτσι, 15%-25% των μικρότερων από 2cm καρκινοειδών του λεπτού εντέρου έχουν μεταστάσεις. Εξάλλου, μεταστάσεις εμφανίζονται και στο 21% των περιπτώσεων καρκινοειδών του δωδεκαδακτύλου, αλλά αυτές δεν αφορούν τα καρκινοειδή που είναι <1cm.

Επίσης τα καρκινοειδή εκκρίνουν διάφορα ορμονικά πεπτίδια, όπως ACTH, GH, προλακτίνη κλπ. Αυτές οι ορμόνες προκαλούν ορμονικές εκδηλώσεις (π.χ. σύνδρομο Cushing), που γίνονται κλινικά εμφανείς πριν από το στάδιο των μεταστάσεων για καθαρά βιοχημικούς λόγους.

Διάγνωση

Τα καρκινοειδή του λεπτού εντέρου είναι συνήθως μικρά (<2cm), συμπαγή υποβλεννογόνια οζίδια, που σε διατομή έχουν κίτρινο – πορτοκαλί χρώμα. Σε μερικές περιπτώσεις η νόσος μπορεί να είναι πολυεστιακή. Εξαιτίας της αργής ανάπτυξης του καρκινοειδούς, πολλοί όγκοι ανευρίσκονται τυχαία κατά τη διάρκεια άλλων επεμβάσεων. Όπως συμβαίνει και με τους άλλους όγκους του λεπτού εντέρου, τα συμπτώματα είναι αβληχρά και η μεταστατική νόσος είναι συχνή κατά την αρχική διάγνωση. Η βραδεία εξέλιξη και η υποβλεννογόνιος εντόπιση συνήθως οδηγούν σε καθυστερημένη κλινική εμφάνιση και διάγνωση, όταν ήδη υπάρχουν απομακρυσμένες μεταστάσεις. Οι καρκινοειδείς όγκοι του λεπτού εντέρου συνήθως εμφανίζονται με απόφραξη, ενώ η αιμορραγία και η διάτρηση αποτελούν άλλες κλινικές εκδηλώσεις.

Στο 30% με 50% των περιπτώσεων ο καρκινοειδής όγκος διαγιγνώσκεται κατά τη διενέργεια επείγουσας λαπαροτομίας για απόφραξη, εγκολεασμό ή άλλη οξεία ενδοκοιλιακή παθολογία. Ασθενείς που αναφέρουν κλινικό ιστορικό συμβατό με σύνδρομο καρκινοειδούς ή όγκο λεπτού εντέρου ή ηπατικές μεταστάσεις που βρέθηκαν τυχαία σε απεικονιστικές εξετάσεις, χρήζουν περαιτέρω διεξοδικού ελέγχου.

Βιοχημική διάγνωση

Ο ακρογωνιαίος λίθος της βιοχημικής διάγνωσης είναι η μέτρηση στα ούρα 24ώρου των επιπέδων του 5υδροξυ-ινδολοξικού οξέος (5-ΗΙΑΑ), που αποτελεί τον κύριο μεταβολίτη της σεροτονίνης. Αυξημένες τιμές 5-ΗΙΑΑ έχουν 75% ευαισθησία στην ανίχνευση μη μεταστατικών καρκινοειδών και 100% ευαισθησία και ειδικότητα στην ανίχνευση μεταστατικού καρκινοειδούς. Εξαιρετικά χρήσιμη αιματολογική εξέταση είναι η μέτρηση στο πλάσμα της χρωμογρανίνης Α, η οποία είναι αυξημένη στο 80% των ασθενών με καρκινοειδείς όγκους. Οι μετρήσεις της σεροτονίνης, νευροτενσίνης ή νευροκινίνης Α αποτελούν διαφορετικές εναλλακτικές διαγνωστικές μέθοδοι, αλλά με χαμηλότερη ευαισθησία.

Απεικονιστικές εξετάσεις

Η πιο κατάλληλη αρχική απεικονιστική εξέταση είναι η υπολογιστική τομογραφία (CT) κοιλίας, που μπορεί να αναγνωρίσει τον πρωτοπαθή όγκο, την πάχυνση και βράχυνση μεσεντερίου, την ηπατική συμμετοχή και τις λεμφαδενικές μεταστάσεις. Η εντερογραφία με βάριο μπορεί να αναδείξει ελλείμματα πλήρωσης εξαιτίας πάχυνσης και ίνωσης του εντέρου. Η αγγειογραφία και το υπερηχογράφημα αναδεικνύουν την έκταση της εμπλοκής του μεσεντερίου και του ήπατος. Οι βλάβες, που προσεγγίζονται ενδοσκοπικά, μπορούν να διερευνηθούν περαιτέρω με ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα για τυχόν επέκταση στους γύρω ιστούς και διήθηση περιοχικών λεμφαδένων. Η τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων (PET) με σεσημασμένη σεροτονίνη είναι άλλη μία εναλλακτική ευαίσθητη μέθοδος που κερδίζει συνεχώς αναγνώριση για τη διάγνωση και την παρακολούθηση, αν και τα αποτελέσματα είναι συχνά ισοδύναμα με εκείνα των υπολοίπων μεθόδων. Το σπινθηρογράφημα με ραδιενεργό σεσημασμένο ανάλογο της σωματοστατίνης (συνήθως οκτρεοτίδη σεσημασμένη με 111-Indio/octreoscan), που εναποτίθεται στους υποδοχείς σωματοστατίνης, οι οποίοι εκφράζονται από την πλειοψηφία αυτών των όγκων, είναι η καλύτερη απεικονιστική μέθοδος για τον εντοπισμό τόσο των πρωτοπαθών όσο και των μεταστατικών εστιών, με ευαισθησία που αγγίζει το 90%. Ένα επιπλέον πλεονέκτημα του σπινθηρογραφήματος είναι ότι η προεγχειρητική χορήγηση μίας δόσης οκτρεοτίδης σεσημασμένης με 111-lndio μπορεί να βοηθήσει στη διάγνωση και στον προεγχειρητικό σχεδιασμό, στη διεγχειρητική εντόπιση του όγκου, αλλά και στην αξιολόγηση της υπολειπόμενης νόσου μετεγχειρητικά.

Καρκινοειδείς όγκοι στομάχου

Τα καρκινοειδή του στομάχου αποτελούν περίπου το 3% των γαστρεντερικών καρκινοειδών και χαρακτηρίζονται από κακόηθες δυναμικό. Ασθενείς με δρεπανοκυτταρική αναιμία ή ατροφική γαστρίτιδα διατελούν σε αυξημένο κίνδυνο για ανάπτυξη όγκων καρκινοειδούς του στομάχου. Πρόκειται για σχετικά σπάνιους όγκους, 3/1000 νεοπλάσματα του στομάχου, που κατατάσσονται σε τρείς τύπους:

• Τύπος 1, που συνδυάζεται με παρουσία ατροφικής γαστρίτιδας.
• Τύπος 2, που συνυπάρχει με σύνδρομο ΖΕS, σχεδόν πάντοτε στα πλαίσια του συνδρόμου MEN-I.
• Τύπος 3, που περιλαμβάνει τα σποραδικά καρκινοειδή, που δεν συνδέονται με τις παραπάνω καταστάσεις.

Ο τύπος 1 αντιπροσωπεύει το 70-80% και δεν προκαλεί σύνδρομο καρκινοειδούς, ο τύπος 3 το 20% περίπου και ο τύπος 2 το 5% περίπου των γαστρικών καρκινοειδών. Στους τύπους 1 και 2 οι όγκοι είναι συνήθως μικροί, πολλαπλοί και περιορίζονται μόνο στον υποβλεννογόνιο χιτώνα. Οι όγκοι αυτοί είναι αρκετά μικροί και συχνά συγχέονται με έκτοπο πάγκρεας ή μικρά λειομυώματα. Η λήψη επαρκούς βιοπτικού υλικού για την ιστολογική ταυτοποίηση του όγκου, αποτελεί δύσκολο εγχείρημα λόγω της υποβλεννογόνιας θέσης. Το ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα είναι χρήσιμο στον προσδιορισμό του μεγέθους και του βάθους της βλάβης. Στον τύπο 3, που είναι και ο επιθετικότερος, πρόκειται συνήθως για ευμεγέθεις, μονήρεις όγκους.

Ειδικότερα, τα καρκινοειδή τύπου 1 προέρχονται από τα εντεροχρωμαφινικά κύτταρα που βρίσκονται στις βάσεις των γαστρικών αδενίων. Θεωρούνται ως το αποτέλεσμα της χρόνιας δράσης της γαστρίνης, που είναι αυξημένη στην ατροφική γαστρίτιδα, στα κύτταρα αυτά. Πράγματι, τέτοιοι όγκοι έχουν παρατηρηθεί  και μετά από μακροχρόνια λήψη μεγάλων δόσεων PPIs, που ως γνωστόν προκαλούν υπεργαστριναιμία. Πάντως στον άνθρωπο δεν έχει παρατηρηθεί ανάπτυξη καρκινοειδών μετά από παρατεταμένη θεραπευτική λήψη PPI. Διαγιγνώσκονται συνήθως σε άτομα της τρίτης ηλικίας, που υποβάλλονται σε ενδοσκόπηση για πόνο ή αναιμία, σαν μικρά πολυποειδή μορφώματα με μικρή κεντρική εξέλκωση. Οι όγκοι αυτοί μεθίστανται σπάνια και αυτό συμβαίνει όταν πρόκειται για ευμεγέθεις όγκους (>2cm). 

Τα καρκινοειδή του στομάχου τύπου 1 εξαιρούνται και ο τρόπος αφαίρεσης εξαρτάται από το μέγεθος. Για τα μικρά καρκινοειδή (<2cm) γίνεται τοπική εκτομή (ενδοσκοπικά ή χειρουργικά) και ο άρρωστος στη συνέχεια παρακολουθείται ενδοσκοπικά κάθε 6 ή 12 μήνες. Για μεγαλύτερους ή υποτροπιάζοντες όγκους συνιστάται μερική γαστρεκτομή.

Υποστηρίζεται ότι, εφόσον στα γαστρικά καρκινοειδή η γαστρίνη είναι αυξημένη, η αντρεκτομή με την πτώση της γαστρίνης που επακολουθεί, συμβάλλει στην υποστροφή των όγκων. Πάντως, η τυχόν μακροχρόνια ευνοϊκή επίδραση της αντρεκτομής δεν έχει τεκμηριωθεί στην κλινική πράξη και η αντιμετώπιση αυτή δεν αποτελεί θεραπεία πρώτης γραμμής.

Τα καρκινοειδή τύπου 2 προέρχονται από τα ίδια εντεροχρωμαφινικά κύτταρα αλλά θεωρείται ότι στη δημιουργία τους συμμετέχει και γενετική ανωμαλία που συνίσταται στην αδρανοποίηση του ογκοκατασταλτικού γονιδίου ΜΕΝ-Ι. Τα καρκινοειδή αυτά συμπεριφέρονται όπως τα τύπου 1 και αντιμετωπίζονται με ανάλογο τρόπο. Σχετικά πρόσφατα αναφέρθηκαν περιπτώσεις τέτοιων καρκινοειδών που υποχώρησαν με χορήγηση οκτρεοτίδης. Τα καρκινοειδή αυτά συνοδεύονταν από μεγάλη αύξηση της γαστρίνης του αίματος, που υποχώρησαν μετά τη θεραπεία. Υποστηρίζεται, ότι η ευεργετική δράση της οκτρεοτίδης σε αυτές τις περιπτώσεις οφείλεται στην κατασταλτική της δράση στην έκκριση της γαστρίνης.

Τα καρκινοειδή τύπου 3 περιέχουν ποικιλία ενδοκρινικών κυττάρων και συχνά προκαλούν σύνδρομο καρκινοειδούς. Αυτοί οι όγκοι παράγουν 5-υδροξυτρυπτοφάνη ενώ τα τύπου 1 και 2 παράγουν συχνότερα σεροτονίνη. Συμπεριφέρονται επιθετικά και πολύ συχνά διαπιστώνονται τοπικές ή ηπατικές μεταστάσεις (65%) κατά την αρχική διάγνωση. Αντιμετωπίζονται με μερική ή ολική γαστρεκτομή και λεμφαδενικό καθαρισμό της περιοχής. Δεν ανταποκρίνονται στην αντρεκτομή. Και σε αυτά τα καρκινοειδή, και παρόλο που δεν συνοδεύονται από υπεργαστριναιμία, συμβαίνει υποστροφή του όγκου μετά από χορήγηση οκτρεοτίδης, πράγμα συμβατό με την άποψη ότι η οκτρεοτίδη έχει άμεση κατασταλτική δράση επί του νεοπλάσματος. Εκφράζεται πάντως η άποψη, ότι μπορεί να υπάρχει αλληλοεπικάλυψη όσον αφορά τη βιολογική συμπεριφορά των διαφόρων τύπων των γαστρικών καρκινοειδών. 

Η πρόγνωση είναι εξαιρετικά καλή για ασθενείς με αρνητικούς λεμφαδένες (πάνω από 90% 5ετής επιβίωση), ενώ οι ασθενείς με θετικούς λεμφαδένες έχουν 50% 5ετή επιβίωση.

Καρκινοειδείς όγκοι παχέος εντέρου 

Οι  καρκινοειδείς όγκοι του παχέος εντέρου διαγιγνώσκονται συνήθως σε άτομα μεγάλης ηλικίας (περί τα 70 έτη). Καρκινοειδές σύνδρομο είναι ασύνηθες και η διάγνωση αφορά αρρώστους που προσέρχονται για κοιλιακό πόνο, ανορεξία και απώλεια βάρους. Συνήθως εντοπίζονται στο δεξιό έντερο και το τυφλό και έτσι δίνουν συμπτώματα όταν ο όγκος μεγαλώσει αρκετά (περί τα 5-10cm). Τα 2/3 έχουν δώσει ήδη λεμφαδενικές ή απομακρυσμένες μεταστάσεις κατά τη διάγνωση. Οι τελευταίοι αυτοί άρρωστοι έχουν πενταετή επιβίωση περί το 20%. Εφόσον το καρκινοειδές διαγνωσθεί σε πρώιμα στάδια επιχειρείται τοπική εκτομή. Διαφορετικά, και κατά κανόνα, απαιτείται κολεκτομή.

Καρκινοειδείς όγκοι σκωληκοειδούς απόφυσης 

Είναι το συχνότερο νεόπλασμα της σκωληκοειδούς απόφυσης και συνήθως ανακαλύπτονται τυχαία, με συχνότητα ένα περιστατικό ανά 300 σκωληκοειδεκτομές. Η ανεύρεση μιας συμπαγούς κίτρινης βολβοειδούς μάζας στην σκωληκοειδή απόφυση κατά την πραγματοποίηση της σκωληκοειδεκτομής, οφείλει να κινήσει την υποψία για ύπαρξη καρκινοειδούς στη σκωληκοειδή απόφυση. Η σκωληκοειδής απόφυση είναι η πλέον συνήθης θέση του καρκινοειδούς του γαστρεντερικού συστήματος ακολουθούμενη από το λεπτό έντερο και το ορθό. Το σύνδρομο του καρκινοειδούς σπάνια συνδέεται με το καρκινοειδές της σκωληκοειδούς απόφυσης, εκτός εάν εμφανιστούν μεταστάσεις, οι οποίες συμβαίνουν στο 3% των περιπτώσεων. Τα συμπτώματα που οφείλονται στο καρκινοειδές αυτό καθεαυτό είναι σπάνια. Συνηθέστερα ο όγκος φράσσει τον αυλό της σκωληκοειδούς απόφυσης, περισσότερο συχνά απ’ ό,τι ένας κοπρόλιθος, και προκαλεί οξεία σκωληκοειδίτιδα. 

Η πλειονότητα των καρκινοειδών εντοπίζονται στην άκρη, δηλαδή στην κορυφή της σκωληκοειδούς. Το 10% των περιπτώσεων απαντούν στη βάση της σκωληκοειδούς και μπορούν έτσι να προκαλέσουν απόφραξη του αυλού και οξεία σκωληκοειδίτιδα. Το δυναμικό της κακοήθειας εξαρτάται από το μέγεθος του όγκου. Όγκοι μικρότεροι από ένα (1) εκατοστό σπάνια επεκτείνονται έξω από τη σκωληκοειδή απόφυση. Ποσοστό 78% των καρκινοειδών της σκωληκοειδούς είναι μικρότερα από ένα (1) εκατοστό, 17% έχουν μέγεθος 1 -2 εκατοστά και μόνο το 5% είναι μεγαλύτερα από δύο (2) εκατοστά. Όταν ο όγκος είναι < 2cm (95% των περιπτώσεων), κατά κανόνα, δεν έχει ηπατικές μεταστάσεις κατά τη διάγνωση. 

Η αντιμετώπιση συνήθως περιορίζεται στην απλή σκωληκοειδεκτοµή. Ωστόσο, οι όγκοι που είναι μικρότεροι από 1cm και επεκτείνονται στο μέσον της σκωληκοειδούς, όπως επίσης και αυτοί που έχουν μέγεθος >1,5cm αντιμετωπίζονται με δεξιά κολεκτομή. Ορισμένοι ερευνητές προτείνουν τη δεξιά κολεκτομή σε κάθε περίπτωση που υπάρχει διήθηση του παρακείμενου μεσεντερίου, ανεξάρτητα από το μέγεθος του όγκου.

Καρκινοειδείς όγκοι του ορθού

Συνήθως ανακαλύπτονται τυχαία σε άτομα μέσης ηλικίας κατά τη δακτυλική εξέταση ή τον ενδοσκοπικό έλεγχο (1 ανά 2500 ορθοσκοπήσεις). Σε ποσοστό μέχρι και 80% έχουν μέγεθος <1cm. Σύνδρομο καρκινοειδούς είναι σπάνιο, ενώ πόνος και αιμορραγία είναι ασυνήθιστα συμπτώματα. Όγκοι <2cm σπάνια έχουν μεταστάσεις, ενώ οι μεγαλύτεροι από 2cm, που είναι ασυνήθιστοι, έχουν μεταστάσεις σε ποσοστό >70%.

Η θεραπευτική αντιμετώπιση εξαρτάται από το μέγεθος του όγκου. Έτσι η τοπική εκτομή επαρκεί για όγκους <1cm, ενώ όγκοι >2cm αντιμετωπίζονται με χαμηλή πρόσθια ή κοιλιοπερινεϊκή εκτομή, παρόλο που τα αποτελέσματα των τελευταίων επιλογών από πολλούς δεν θεωρούνται καλύτερα από την τοπική εκτομή.

Η θεραπευτική προσέγγιση για όγκους >1cm αλλά <2cm δεν είναι πλήρως  διασαφηνισμένη. Ορισμένοι ισχυρίζονται ότι η τοπική εκτομή δεν επαρκεί εάν υπάρχει διήθηση της μυϊκής στοιβάδας ή συμπτώματα. Σύμφωνα λοιπόν με τα προαναφερόμενα, η αντιμετώπιση των καρκινοειδών του ορθού που είναι μεγαλύτερα από 1cm πρέπει να εξατομικεύεται, λαμβάνοντας υπόψη την ηλικία και τις συνυπάρχουσες παθήσεις.

Καρκινοειδείς όγκοι ήπατος

Πρόκειται για εξαιρετικά σπάνιους πρωτοπαθείς όγκους του ήπατος. Πρόκειται για αγγειοβριθείς όγκους που εμφανίζονται κυρίως σε άτομα μέσης ηλικίας. Κύριο σύμπτωμα είναι ο κοιλιακός πόνος με ή χωρίς ψηλαφητή ηπατική μάζα, ενώ τυπικό σύνδρομο καρκινοειδούς παρουσιάζεται σε ποσοστό περίπου 5%. Η χειρουργική εξαίρεση του όγκου, εφόσον είναι εφικτή, είναι η θεραπεία εκλογής με ποσοστά υποτροπής και επιβίωσης στην πενταετία 18% και 74% αντίστοιχα. Σε ανεγχείρητες περιπτώσεις ή σε υποτροπή μπορεί να επιχειρηθεί διαρτηριακός εμβολισμός.

Θεραπεία των καρκινοειδών όγκων (γενικά)

Αν και η χειρουργική εξαίρεση αποτελεί την κορυφαία και πλέον αποτελεσματική μέθοδο θεραπείας των καρκινοειδών όγκων, η θεραπευτική προσέγγιση είναι συνήθως πολυπαραγοντική και απαιτεί την επιστημονική συνδρομή ιατρών πολλών ειδικοτήτων (multidisciplinary), και περιλαμβάνει νέες βιολογικές θεραπείες, ιδιαίτερα σε περιπτώσεις νόσου σε προχωρημένο στάδιο.

Διακρίνουμε τη θεραπεία των εντοπισμένων όγκων και τη θεραπεία των καρκινοειδών που έχουν δώσει μεταστάσεις.

Οι εντοπισμένοι όγκοι αντιμετωπίζονται με χειρουργική ή για ορισμένους από αυτούς, ενδοσκοπική εξαίρεση. Το είδος και η έκταση της εκτομής εξαρτάται από το προσβεβλημένο όργανο και από το μέγεθος του καρκινοειδούς.

Προεγχειρητική ετοιμασία

Για το θεράποντα χειρουργό είναι ιδιαίτερα σημαντικό να γνωρίζει όχι μόνο πώς να διορθώσει τις επιγενείς βλάβες αλλά και πώς να υποψιαστεί την ύπαρξη του καρκινοειδούς όγκου, δεδομένου ότι κάτω από συγκεκριμένες συνθήκες κάθε εγχείρηση μπορεί να γίνει ιδιαίτερα επικίνδυνη. Οι χειρουργοί θα πρέπει να γνωρίζουν ότι οι χειρισμοί και η γενική αναισθησία μπορεί να προκαλέσουν απειλητική για τη ζωή κρίση  συνδρόμου καρκινοειδούς, για την αντιμετώπιση του οποίου θα πρέπει να υπάρχει διαθέσιμη σωματοστατίνη, για άμεση ενδοφλέβια χορήγηση.

Μια ξεχωριστή κλινική εκδήλωση σε ασθενείς με  καρκινοειδές είναι το shock βραδυκινίνης, το οποίο χαρακτηρίζεται από ραγδαία πτώση της αρτηριακής πίεσης και βραδυκαρδία που μπορεί να οδηγήσει σε καρδιακή ανακοπή. Πρόκειται για μία παράδοξη αντίδραση σε οποιοδήποτε stress (π.χ. εγχείρηση) καθώς και στη χορήγηση φαρμάκων με β-αδρενεργική δράση, οι οποίες προκαλούν έκκριση κατεχολαμινών από το μυελό των επινεφριδίων που με τη σειρά τους προκαλούν έκκριση κινινών (βραδυκινίνη) και τελικά είναι υπεύθυνες για την παράδοξη αυτή κλινική συμπεριφορά. 

Υπόταση αναμένεται να εμφανιστεί φυσιολογικά κατά τη διάρκεια κάθε εγχείρησης η οποία μερικώς αντιρροπείται από την έκκριση κατεχολαμινών από τα επινεφρίδια. Οι κατεχολαμίνες όμως αυτές διεγείρουν την έκκριση κινινών (βραδυκινίνη) που οδηγούν σε αγγειοδιαστολή και βραδυκαρδία και αποτελούν την ερμηνεία του παράδοξου shock της βραδυκινίνης. Επισημαίνεται ότι ένα τέτοιο επεισόδιο υπότασης και βραδυκαρδίας δεν αντιμετωπίζεται με χορήγηση β-αδρενεργικών ουσιών γιατί επιδεινώνουν την κατάσταση, αλλά με μαζική και άμεση έγχυση πολυηλεκτρολυτικών υδατικών διαλυμάτων και πλάσματος, υπό συνεχή παρακολούθηση της ΚΦΠ και του ΚΛΟΑ, γιατί οι ασθενείς αυτοί συνήθως πάσχουν από δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια.

Απαιτείται προσοχή στην προεγχειρητική διαχείριση των ασθενών με σύνδρομο καρκινοειδούς, καθώς η αναισθησία και το χειρουργικό stress μπορούν να πυροδοτήσουν κρίση συνδρόμου καρκινοειδούς, που χαρακτηρίζεται από βρογχόσπασμο, υπόταση, ταχυκαρδία, ερυθρότητα προσώπου και αρρυθμίες έως και στο 11% των ασθενών. Αν και οι ασθενείς που έχουν ήδη σύνδρομο καρκινοειδούς διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο εμφάνισης αυτής της επιπλοκής, οποιοσδήποτε ασθενής που υποβάλλεται σε εγχείρηση για καρκινοειδές, μπορεί να την εμφανίσει. Επομένως, οι ασθενείς αυτοί θα πρέπει προεγχειρητικά να προετοιμάζονται με οκτρεοτίδη (το συνθετικό ανάλογο μακράς διαρκείας της σωματοστατίνης), χορηγούμενη είτε υποδορίως είτε ενδοφλεβίως, μειώνοντας έτσι σημαντικά τον κίνδυνο εμφάνισης της κρίσης του συνδρόμου καρκινοειδούς. Η κρίση καρκινοειδούς εάν εμφανισθεί διεγχειρητικά αντιμετωπίζεται με ταχεία ενδοφλέβια χορήγηση 50-100 μgr οκτρεοτίδης και ακολούθως με επαναλαμβανόμενες δόσεις 50 μgr την ώρα. Ενδοφλέβια χορήγηση αντιισταμινικών και υδροκορτιζόνης μπορεί επίσης να είναι επωφελής, ενώ η αλβουτερόλη βοηθά στον βρογχόσπασμο.

Από πλευράς αναισθητικών φαρμάκων στο χειρουργείο το κουράριο αντενδείκνυται γιατί μπορεί να προκαλέσει βρογχόσπασμο, ενώ το πανκουρόνιο είναι το μυοχαλαρωτικό εκλογής σε τέτοιους αρρώστους. Επίσης κατάλληλο αναλγητικό είναι η φαιντανύλη. 

Χειρουργική επέμβαση

Η χειρουργική εκτομή παραμένει ο ακρογωνιαίος λίθος της θεραπείας του καρκινοειδούς. Η εγχειρητική αντιμετώπιση εξαρτάται από την εντόπιση και το μέγεθος του πρωτοπαθούς όγκου, καθώς και από την παρουσία ή όχι μεταστάσεων. Η επέμβαση μπορεί να είναι τριών ειδών: θεραπευτική (επαρκής εκτομή με σκοπό την ίαση), κυτταρομειωτική (εκτομή τοπικής ή απομακρυσμένης μεταστατικής νόσου με σκοπό τη μείωση του νεοπλασματικού φορτίου) ή παρηγορική. Η διεγχειρητική εντόπιση μπορεί να επιτευχθεί με διάφορους τρόπους, που περιλαμβάνουν το διεγχειρητικό υπερηχογράφημα, την ενδοσκόπηση, την ενδοσκοπική σήμανση ή την ψηλάφηση. Επιπλέον, η προεγχειρητική χορήγηση ραδιοσημασμένου αναλόγου της σωματοστατίνης και η διεγχειρητική ανεύρεση των θερμών περιοχών με φορητή γ-κάμερα χρησιμοποιούνται για την αναγνώριση των πρωτοπαθών όγκων, της μεταστατικής νόσου και των λεμφαδενικών μεταστάσεων. Η εντόπιση του πρωτοπαθούς όγκου και η ύπαρξη ή απουσία ηπατικών μεταστάσεων καθορίζουν τη χειρουργική στρατηγική.

Τα μονήρη μικρά καρκινοειδή του 12δακτύλου ανακαλύπτονται συνήθως κατά την ενδοσκόπηση του ανωτέρου πεπτικού για άλλη αιτία. Οι βλάβες εντοπίζονται συχνότερα στην 1η ή την 2η μοίρα του 12δακτύλου (>90%), και η θεραπεία καθορίζεται από το μέγεθος της βλάβης. Έως και το 89% των καρκινοειδών του 12δακτύλου έχουν μέγεθος <2cm κατά τη διάγνωση και σε ποσοστό 85% εντοπίζονται στον υποβλεννογόνιο χιτώνα. Ενδοσκοπική ή τοπική εκτομή εφαρμόζονται σε όγκους <1cm. Περίπου το 25% των καρκινοειδών του 12δακτύλου αφαιρούνται με αυτόν τον τρόπο. Η εκτομή δια του 12δακτύλου ή η τμηματική εκτομή εφαρμόζονται σε βλάβες μεγέθους 1 έως 2cm. Μεγαλύτερες βλάβες (>2cm) χρήζουν τμηματικής εκτομής, και εάν βρίσκονται στη 2η μοίρα του 12δακτύλου ενδεχομένως να απαιτηθεί παγκρεατο12δακτυλεκτομή κατά Whipple. Παράλληλα με την εκτομή του πρωτοπαθούς όγκου, διενεργείται λεπτομερής διερεύνηση όλου του μήκος του λεπτού εντέρου και της κοιλίας για τον αποκλεισμό πολυεστιακών βλαβών.

Τα καρκινοειδή της νήστιδος και του ειλεού διαγιγνώσκονται συνήθως διεγχειρητικά, καθώς η συνηθέστερη κλινική τους εκδήλωση είναι αυτή του αποφρακτικού ειλεού του λεπτού εντέρου, ενώ σπανιότερα ανευρίσκονται κατά τη διάρκεια λαπαροτομίας για άλλη αιτία. Καθώς τα καρκινοειδή είναι σχετικά συχνοί όγκοι του λεπτού εντέρου, θα πρέπει να υπάρχει υψηλή υποψία για καρκινοειδές σε περίπτωση ανεύρεσης μάζας στο λεπτό έντερο ή ίνωσης μεσεντερίου. Στην ασυνήθιστη περίπτωση ανεύρεσης πρωτοπαθούς όγκου <1cm, διενεργείται τμηματική εκτομή και ακολουθεί ενδελεχής έλεγχος ολοκλήρου του εντέρου και του μεσεντερίου. Δυστυχώς, όμως, η τυπική εμφάνιση κατά τη λαπαροτομία είναι αυτή ενός μικρού πρωτοπαθούς όγκου με εκτεταμένες μεσεντερικές μεταστάσεις και ίνωση. Οι όγκοι συνήθως εντοπίζονται στον τελικό ειλεό και σε αυτή την περιοχή ενέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο πολυεστιακότητας και μεταστάσεων. Το μέγεθος είναι ένας λιγότερο αξιόπιστος προγνωστικός δείκτης κακοηθείας σε αυτό το σημείο. Οι πρωτοπαθείς όγκοι και οι μεσεντερικές μεταστάσεις, εάν υπάρχουν και είναι περιορισμένες, θα πρέπει να αντιμετωπίζονται με σφηνοειδή εκτομή. Ο μεσεντερικός όγκος μπορεί να επεκτείνεται έως την ρίζα του μεσεντερίου και στην περίπτωση αυτή θα πρέπει να γίνεται επιμελής αφαίρεση των λεμφαδενικών μεταστάσεων που μπορούν να υπάρχουν γύρω από την μεσεντέριο αρτηρία. Για το σκοπό αυτό γίνεται κινητοποίηση του τυφλού, του τελικού ειλεού και της ρίζας του μεσεντερίου με διατομή των οπισθοπεριτοναϊκών προσφύσεων, που επιτρέπει στον όγκο να ανασηκωθεί, να προσπελασθεί εκ των όπισθεν και να διαχωριστεί από τα κύρια μεσεντέρια αγγεία, με διατήρηση της εντερικής αγγείωσης.  

Προχωρημένη νόσος

Τα προχωρημένα καρκινοειδή είναι μη εξαιρέσιμα όταν η ίνωση και οι μακροσκοπικές μεταστάσεις περιβροχίζουν και διηθούν τα μεσεντέρια αγγεία. Στις περιπτώσεις αυτές που η ριζική εκτομή του όγκου δεν είναι εφικτή, η επιθετική παρασκευή και η ογκομειωτική επέμβαση (debulking) έχει αποδεδειγμένα σημαντικό πλεονέκτημα ως προς την επιβίωση και τη μείωση της πιθανότητας ανάπτυξης συνδρόμου καρκινοειδούς. Έχει φανεί ότι η εκτομή του πρωτοπαθούς όγκου και η το δυνατόν περισσότερη  κυτταρομείωση οδηγούν σε παράταση του χρόνου της επιβίωσης (από 69 σε 139 μήνες). Σε περιπτώσεις σημαντικής ίνωσης του μεσεντερίου, η κινητοποίηση του ανιόντος κόλου και του μεσεντερίου του λεπτού εντέρου έως το ύψος του κάτω χείλους του παγκρέατος με διατομή των ινωδών οπίσθιων προσφύσεων θα πρέπει να γίνεται προσεκτικά, ώστε να αξιολογείται πλήρως η έκταση της νόσου. Η άνω μεσεντέριος αρτηρία θα πρέπει να αναγνωρίζεται και να ακολουθείται έως τη ρίζα του μεσεντερίου και τα αγγεία να παρασκευάζονται περαιτέρω με διαίρεση του μεσεντερίου του δεξιού κόλου, κατά μήκος της δεξιάς κολικής ή ειλεοκολικής αρτηρίας, με επέκταση της μέσης τομής για την ανάδειξη της ρίζας του μεσεντερίου. Οι αρτηρίες και οι φλέβες θα πρέπει να παρασκευασθούν και να διαχωριστούν από το παρακείμενο νεόπλασμα. Τα παράπλευρα αγγεία και τα αγγειακά τόξα διαφυλάσσονται και η εντερεκτομή υλοποιείται  μόνον εφόσον ολοκληρωθεί η πλήρης παρασκευή του όγκου στο μεσεντέριο και διασφαλιστεί η βιωσιμότητα του εντέρου. Η εντερεκτομή θα πρέπει να είναι κατά το δυνατόν περιορισμένη για να αποφευχθεί η εγκατάσταση του συνδρόμου του βραχέος εντέρου.

Ηπατικές μεταστάσεις

Περίπου οι μισοί ασθενείς με καρκινοειδές έχουν ηπατικές μεταστάσεις κατά την αρχική διάγνωση. Η θεραπεία των όγκων που έχουν δώσει μεταστάσεις έχει δύο στόχους: α) την αντιμετώπιση των μεταστάσεων και β) τη θεραπεία του καρκινοειδούς συνδρόμου, όταν υπάρχει.  

Για την αντιμετώπιση των μονήρων ηπατικών μεταστάσεων επιχειρείται η χειρουργική εξαίρεση σε συνδυασμό με τη εκτομή της πρωτοπαθούς εστίας. Η ριζική εκτομή αποτελεί τη θεραπεία εκλογής για νόσο στον έναν ηπατικό λοβό και η προσέγγιση αυτή οδηγεί σε επιμήκυνση της μέσης επιβίωσης από 48 σε 216 μήνες. Συνήθως όμως οι ηπατικές μεταστάσεις είναι πολλές και διάσπαρτες. Σε ασθενείς με πολλές μεταστάσεις επιχειρείται η χειρουργική εξαίρεση το δυνατόν περισσότερης νεοπλασματικής μάζας από το ήπαρ (debulking), που επιτυγχάνει συμπτωματική ανακούφιση. 

Επίσης, ανάλογα και με την εντόπιση των μεταστάσεων, έχουν δοκιμασθεί και άλλοι τρόποι συντηρητικής αντιμετώπισης, μεταξύ των οποίων οι σημαντικότεροι είναι οι ακόλουθοι:

• Η τοπική ακτινοβολία.
• Η υπό αξονικό τομογράφο έγχυση αιθανόλης στις μεταστάσεις ή κατάλυση (ablation) με ραδιοσυχνότητες (RFΑ).
• Ο εμβολισμός διαμέσου της ηπατικής αρτηρίας, που μπορεί να συνδυασθεί και με χημειοθεραπεία.
• Ο εκλεκτικός καθετηριασμός της ηπατικής αρτηρίας και η έγχυση χημειοθεραπείας με 5-fluorouracil και στρεπτοζοκίνη ή δοξορουμπικίνη.

Η εξωτερική ακτινοβολία δεν προσφέρει σημαντικά αποτελέσματα, διότι τα καρκινοειδή είναι ανθεκτικά και συνεισφέρει μόνο στην ανακούφιση από τον πόνο των οστικών μεταστάσεων. Η διακοπή της αρτηριακής παροχής αποτελεί μία θεραπευτική επιλογή σε ασθενείς με διάσπαρτες μεταστάσεις. Καθώς η άρδευση των ηπατικών μεταστάσεων είναι κυρίως αρτηριακή, ενώ το ηπατικό παρέγχυμα λαμβάνει το 75% με 80% της αιμάτωσής του από την πυλαία φλέβα, ο εμβολισμός της ηπατικής αρτηρίας θα επιφέρει ισχαιμία στις μεταστάσεις χωρίς αξιόλογες βλάβες στο ηπατικό παρέγχυμα. Αφού διασφαλισθεί η βατότητα της πυλαίας, η διακοπή της αρτηριακής παροχής μπορεί να γίνει με απολίνωση, εμβολισμό ή χημειοεμβολισμό. Εάν αποφασισθεί χημειοεμβολισμός, η ταυτόχρονη έγχυση οκτρεοτίδης μπορεί να προκαλέσει επιβράδυνση της αιματικής ροής στον όγκο, βελτιστοποιώντας την αποτελεσματικότητα του εμβολισμού. Η αποκοπή της αρτηριακής αιμάτωσης με εμβολισμό ή χημειοεμβολισμό οδηγεί σε υποστροφή της νόσου περίπου στο 65% των ασθενών, και σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία περίπου στο 78%. Εναλλακτικά, μπορεί να χρησιμοποιηθεί κρυοχειρουργική ή θερμική κατάλυση (Ablation) του όγκου με ραδιοσυχνότητες. Σε ασθενείς με εκτεταμένη καρκινική μάζα στο ήπαρ και ηπατική ανεπάρκεια μπορεί να εξετασθεί το ενδεχόμενο μεταμόσχευσης ήπατος! Επισημαίνεται ότι με τους επεμβατικούς αυτούς χειρισμούς μπορεί να προκληθεί οξεία κρίση καρκινοειδούς συνδρόμου, ιδιαίτερα μετά από εμβολισμό, που οφείλεται στην μαζική απελευθέρωση ορμονών από τον όγκο και την αθρόα είσοδο στη συστηματική κυκλοφορία.  

Φαρμακευτική Θεραπεία

Η χορήγηση συνθετικών αναλόγων της σωματοστατίνης, συμπεριλαμβανομένων της οκτρεοτίδης και της λανρεοτίδης, αποτελεί τη βάση της αντιμετώπισης του καρκινοειδούς προχωρημένου σταδίου, ανακουφίζοντας έτσι από τα συμπτώματα του συνδρόμου του καρκινοειδούς και τον πόνο που σχετίζεται με το εναπομείναν καρκινικό φορτίο. Μια θετική εξέλιξη αποτελούν τα μακράς διάρκειας δράσης παράγωγα της σωματοστατίνης (οκτρεοτίδη LAR 30 mg/μήνα, lanreotide-PR 20-30 mg/10-14 ημέρες), τα οποία αναστέλλουν την αγγειογένεση και την περαιτέρω ανάπτυξη των όγκων αυτών σε υψηλά ποσοστά. Συχνή παρενέργεια της θεραπείας με τα ανάλογα της σωματοστατίνης είναι η δημιουργία χολικής ιλύος και χολολιθίασης. Εξαιτίας αυτού, η χολοκυστεκτομή κρίνεται απαραίτητη κατά τη λαπαροτομία εφόσον σχεδιάζεται  να χρησιμοποιηθούν αυτά τα φάρμακα για τη θεραπεία της υπολειμματικής νόσου. 

Η χορήγηση α-ιντερφερόνης (IFN-a) ανακουφίζει από τα συμπτώματα του συνδρόμου του καρκινοειδούς, μειώνει την έκκριση ορμονών και αναστέλει την ανάπτυξη του όγκου και την αγγειογένεση. Η χορήγησή της συνοδεύεται από αντικειμενική ανταπόκριση (μείωση της απέκκρισης του 5-ΗΙΑΑ στα ούρα: >42%, μείωση της μάζας του όγκου στο 10-20%), αλλά δεν βελτιώνει την επιβίωση και συχνά δεν γίνεται καλά ανεκτή λόγω παρενεργειών.

Η συμπληρωματική χημειοθεραπεία δεν είναι και τόσο αποτελεσματική στα καρκινοειδή, καθώς οι όγκοι αυτοί παρουσιάζουν μόλις 20% έως 30% ανταπόκριση στη χημειοθεραπεία και καμία ανταπόκριση στην ακτινοθεραπεία. Ωστόσο, διάφοροι χημειοθεραπευτικοί παράγοντες, όπως η στρεπτοζοκίνη (streptozocin), η δοξορουμπικίνη (doxorubicin), η 5-φθοροουρακίλη (5-fluorouracil) και η κυκλοφωσφαμίδη (cyclophosphamide), έχουν χρησιμοποιηθεί στη θεραπεία καρκινοειδών λεπτού εντέρου, αλλά με αμφισβητούμενο όφελος, δεδομένου του αργού ρυθμού πολλαπλασιασμού αυτών των όγκων και των ανεπιθύμητων ενεργειών της χημειοθεραπευτικής αγωγής.

Πάντως, τα αποτελέσματα της συστηματικής χημειοθεραπείας στην αντιμετώπιση των μεταστατικών καρκινοειδών δεν είναι ικανοποιητικά. Ορισμένοι ισχυρίζονται, ότι η συστηματική χημειοθεραπεία θα πρέπει να χορηγείται μόνο σε επιλεγμένους αρρώστους, που εμφανίζουν έντονη συμπτωματολογία και δεν βελτιώνονται με οκτρεοτίδη ή σε αρρώστους με δείκτες πτωχής πρόγνωσης, όπως η ηπατική ανεπάρκεια, η κλινικά εμφανής καρδιακή συμμετοχή και η πολύ μεγάλη αποβολή 5-ΗΙΑΑ (>150 mg/ημερησίως) στα ούρα. Βέβαια, η τελική επιλογή των αρρώστων επηρεάζεται από τη γενική τους κατάσταση και την πορεία της κακοήθειας.

Πρόγνωση

Οι καρκινοειδείς όγκοι εξελίσσονται βραδέως και η πρόγνωσή τους είναι καλύτερη από εκείνη των άλλων καρκίνων. Ωστόσο, δεν πρέπει να μας διαφεύγει ότι πρόκειται για κακοήθεις όγκους. Αναφορικά με την μέση πενταετή επιβίωση για τις διάφορες ομάδες καρκινοειδών ισχύουν τα ακόλουθα:

• Γενικά: 82%
• Εντοπισμένος όγκος: 94%
• Τοπικές (regional) λεμφαδενικές μεταστάσεις: 64%
• Διάσπαρτες μεταστάσεις: 27%. 

Οι ηπατικές μεταστάσεις θεωρούνται ως ο σημαντικότερος προγνωστικός δείκτης της επιβίωσης αυτών των ασθενών. Στην πραγματικότητα όμως η εντερική απόφραξη και η εντερική ισχαιμία αποτελούν τις πιο συχνές αιτίες θανάτου των ασθενών. Αυτό έχει οδηγήσει σε πιο επιθετική χειρουργική προσέγγιση στην αντιμετώπιση της προχωρημένης νόσου. Η ογκομειωτική χειρουργικήεπέμβαση, η θεραπεία με ανάλογα της σωματοστατίνης και η εκτεταμένη λεμφαδενεκτομή αποδεδειγμένα διπλασιάζουν το προσδόκιμο επιβίωσης αυτών των ασθενών. 

Στους ασθενείς με μακρινές μεταστάσεις παρατηρούνται διαφορές στον χρόνο επιβίωσης ανάλογα με την εντόπιση του καρκινοειδούς. Ακόμα και επί μεταστατικής νόσου, η μέση επιβίωση ξεπερνά τα 15 έτη σε ασθενείς με εξαιρέσιμες βλάβες. Η 5ετής επιβίωση των ασθενών με εξαιρέσιμες ηπατικές μεταστάσεις είναι περίπου 50% και μειώνεται σε λιγότερο από 42% σε μη εξαιρέσιμες μεταστάσεις. Ειδικότερα, για τους αρρώστους που εμφανίζουν σύνδρομο καρκινοειδούς, η μέση επιβίωση είναι περί τα 2,5 χρόνια μετά το πρώτο επεισόδιο του δερματικού ερυθήματος (flushing). Η επιβίωση αυτών των αρρώστων σχετίζεται αντίστροφα και με την ποσότητα του 5-ΗΙΑΑ που αποβάλλεται στα ούρα. 

Κατά την μακροχρόνια συντηρητική θεραπεία, η ίνωση του μεσεντερίου μπορεί να εξελιχθεί, αυξάνοντας τις πιθανότητες παγίδευσης των αγγείων και του εντέρου. Οι ασθενείς μετά την εκτομή θα πρέπει να παρακολουθούνται στενά. Η μέτρηση χρωμογρανίνης είναι ο πιο ευαίσθητος δείκτης που δείχνει την εξέλιξη και την υποτροπή της νόσου.