Ένας μεγάλος αριθμός μη χειρουργικών παθήσεων μπορεί να εκδηλωθούν με κλινικά συμπτώματα, τα οποία προσομοιάζουν με εκείνα της οξείας χειρουργικής κοιλιάς. Η παρέμβαση του χειρουργού στις περιπτώσεις αυτές είναι περιττή και δυνητικά επικίνδυνη για τον άρρωστο. Η διαφορική διάγνωση δεν είναι πάντοτε εύκολη, ιδίως αν ληφθεί υπόψη ότι μια μη χειρουργική πάθηση δεν αποκλείει την ταυτόχρονη παρουσία και μιας χειρουργικής νόσου.
Σε κάθε ασθενή που οδηγείται εσπευσμένα στο χειρουργείο για να ανοιχθεί η κοιλιά, είναι θεμελιώδες καθήκον του χειρουργού να αναζητήσει και να βεβαιωθεί ότι τα κοιλιακά συμπτώματα δεν οφείλονται σε μη χειρουργική πάθηση. Οι συνηθέστερες ενδοκοιλιακές παθήσεις που υποδύονται οξεία κοιλιά και εκδηλώνονται με έντονο κοιλιακό πόνο και δεν απαιτούν χειρουργική επέμβαση για τη θεραπεία τους, είναι οι ακόλουθες:
Οξεία γαστρεντερίτιδα
Η οξεία γαστρεντερίτιδα και κυρίως η τοξικού τύπου που ονομάζεται και τροφική δηλητηρίαση, αρχίζει ευθύς μετά τη λήψη του αλλοιωμένου τροφίμου. Συχνά έχει ομαδικό χαρακτήρα όταν πολλά άτομα καταναλώνουν το ίδιο αλλοιωμένο τρόφιμο. Οφείλεται κυρίως σε λοιμώδη αίτια και τα πιο συχνά αίτια είναι ιοί (ροταϊοί, εντερικοί αδενοϊοί, ιοί Norwalk), βακτήρια (σαλμονέλα, σιγκέλλα, Ε.Coli, Yersinia, Campylobacter) και η λήψη προσχηματισμένων τοξινών με την τροφή (σταφυλόκοκκος).
Στις περιπτώσεις αυτές η διάγνωση δεν είναι δύσκολη. Προσοχή, όμως, απαιτούν οι σποραδικές περιπτώσεις. Άτομα που πάσχουν από χρόνιες παθήσεις του πεπτικού (έλκος, χολοκυστοπάθεια) συχνά αποδίδουν με πειστικότητα τα ενοχλήματά τους σε διαιτητική εκτροπή. Εδώ ο κίνδυνος να ξεφύγει μια περιτονίτιδα είναι μεγάλος.
Η οξεία γαστρεντερίτιδα εκδηλώνεται με διάχυτο δυνατό κοιλιακό ή περιομφαλικό κωλικοειδή πόνο, διάρροιες και εμέτους. Πυρετός συνοδεύει τις περιπτώσεις δυσεντερεοειδούς διάρροιας. Ωστόσο, η εξέταση της κοιλιάς δεν παρουσιάζει κανένα από τα συμπτώματα και τα σημεία της περιτονίτιδας. Μερικές όμως φορές ο πόνος είναι πολύ έντονος και σε περιπτώσεις βαριάς γαστρεντερίτιδας κατά την κλινική εξέταση ανευρίσκεται παλίνδρομη ευαισθησία.
Στις περιπτώσεις αυτές η διαφορική διάγνωση από χειρουργικά αίτια του οξέος κοιλιακού πόνου θα στηριχθεί στο επιδημιολογικό ιστορικό, την προσεκτική κλινική εξέταση και κυρίως στη παρακολούθηση του αρρώστου τουλάχιστον για ένα 24ωρο σε συνδυασμό με τον εργαστηριακό και απεικονιστικό έλεγχο (ακτινογραφία κοιλιάς, υπερηχογράφημα, αξονική τομογραφία).
Μεσεντέριος λεμφαδενίτιδα
Η μεσεντέριος λεμφαδενίτιδα είναι μία άλλη συχνή αιτία κοιλιακού πόνου, κυρίως στους εφήβους και τους νεαρούς ενήλικες. Προσβάλλονται οι λεμφαδένες κατά μήκος της ειλεοκολικής αρτηρίας, γι’ αυτό η κλινική εικόνα περιλαμβάνει πόνο στο δεξιό λαγόνιο βόθρο, ο οποίος μιμείται την οξεία σκωληκοειδίτιδα. Ιογενής λοίμωξη του ανώτερου αναπνευστικού ή στρεπτοκοκκική λοίμωξη του φάρυγγα συχνά συνυπάρχουν με τη μεσεντέριο λεμφαδενίτιδα. Ενίοτε ανευρίσκονται και άλλοι διογκωμένοι και ευαίσθητοι επιπολής λεμφαδένες, κυρίως τραχηλικοί. Σε διαγνωστική αμφιβολία, το υπερηχογράφημα και η αξονική τομογραφία θα οριστικοποιήσει τη διάγνωση, αναδεικνύοντας τους διογκωμένους ενδοκοιλιακούς λεμφαδένες.
Πεπτικό έλκος και οξεία γαστρίτιδα
Η παρόξυνση πεπτικού έλκους και η οξεία γαστρίτιδα εκδηλώνεται με πόνο στο επιγάστριο, που μερικές φορές είναι ιδιαίτερα έντονος. Η διάκριση των παθήσεων αυτών από άλλες οξείες χειρουργικές παθήσεις της πάνω κοιλιάς γίνεται με βάση το ιστορικό (περιοδικότητα πόνου, συσχέτιση του πόνου με τη τροφή, παρόμοια επεισόδια πόνου στο παρελθόν, λήψη αντιελκωτικής αγωγής, λήψη ΜΣΑΦ, κατάχρηση αλκοόλ) και την κλινική εξέταση. Στους ασθενείς αυτούς δεν παρατηρείται ωχρότητα, εφίδρωση ή ταχυκαρδία. Η ευαισθησία εντοπίζεται στο επιγάστριο και δεν συνοδεύεται από μυϊκή σύσπαση, οι εντερικοί ήχοι είναι φυσιολογικοί, ενώ η αναπηδώσα ευαισθησία είναι εξαιρετικά σπάνια.
Ο έλεγχος συμπληρώνεται α) με την ακτινογραφία κοιλιάς σε όρθια θέση και επί αμφιβολιών με την εμφύσηση αέρα μέσω ρινογαστρικού καθετήρα και β) με τον υπερηχογραφικό έλεγχο της πάνω κοιλιάς για τον αποκλεισμό διάτρησης πεπτικού έλκους. Η γαστροσκόπηση σε δεύτερο χρόνο θα επιβεβαιώσει την διάγνωση του έλκους και της γαστρίτιδας.
Κίρρωση – Ίκτερος – Αυτόματη βακτηριακή περιτονίτιδα
Οι ασθενείς με κίρρωση του ήπατος και ασκίτη μπορεί να εκδηλώσουν αιφνίδια επεισόδιο αυτόματης βακτηριακής περιτονίτιδας. Είναι η λοίμωξη του ασκιτικού υγρού χωρίς την παρουσία προϋπαρχούσης λοίμωξης της περιτοναϊκής κοιλότητας ή άλλης φλεγμονώδους εστίας. Χαρακτηρίζεται από διάχυτο κοιλιακό πόνο, κοιλιακή ευαισθησία και αναπηδώσα ευαισθησία. Οφείλεται στην αιματογενή διασπορά ή διαπίδυση των μικροβίων του εντερικού αυλού. Πάντως η συμπτωματολογία απέχει αρκετά από τα θορυβώδη συμπτώματα της κλασσικής περιτονίτιδας και μπορεί και να απουσιάζει στο 1/3 των περιπτώσεων.
Το ιστορικό και η κλινική εικόνα αποτελούν την ασφαλιστική δικλείδα για τη σωστή και έγκαιρη διάγνωση. Η απουσία ελεύθερου αέρα μέσα στην κοιλιά στην απλή ακτινογραφία σε όρθια θέση και η παρακέντηση της κοιλιάς με την ανάπτυξη ενός μόνο μικροβίου στην καλλιέργεια του ασκιτικού υγρού, καθώς επίσης και η γρήγορη βελτίωση της κλινικής εικόνας με την αντιβιοτική αγωγή, συνηγορούν υπέρ της αυτόματης περιτονίτιδας.
Οξεία ιογενής ή αλκοολική ηπατίτιδα
Η κρίση οξείας αλκοολικής ηπατίτιδας, ιδίως σε νέα άτομα, εκδηλώνεται με έντονους κοιλιακούς πόνους και εύκολα μπορεί να εκληφθεί σαν οξεία χειρουργική κοιλιά. Από το ιστορικό και κυρίως το πρόσφατο των 3 – 4 τελευταίων ημερών διαπιστώνεται η χρόνια χρήση υψηλόβαθμων σε οινόπνευμα ποτών και η κατάχρηση των τελευταίων ημερών.
Η ιογενής ηπατίτιδα σε ορισμένες περιπτώσεις εκδηλώνεται με έντονο κοιλιακό πόνο και μπορεί να συγχέεται με οξείες χειρουργικές παθήσεις της κοιλιάς (π.χ. οξεία χολαγγειίτιδα). Η αξιολόγηση όμως και των άλλων κλινικών συμπτωμάτων και σημείων (π.χ. πόνος στις αρθρώσεις, χαμηλή πυρετική κίνηση, αποστροφή στο κάπνισμα) και των εργαστηριακών εξετάσεων (αύξηση τρανσαμινασών > 10 φορές του φυσιολογικού, λευκοπενία και ειδικές ορολογικές εξετάσεις) βοηθούν στη σωστή διάγνωση.
Οξεία πυελονεφρίτιδα
Η οξεία πυελονεφρίτιδα σε ορισμένες βαριές περιπτώσεις συνοδεύεται από σημεία αρχομένης σήψης (ταχύπνοια, ταχυκαρδία, υπόταση) οσφυϊκό, κοιλιακό πόνο, πυρετό, εφίδρωση, ναυτία, έμετο και κεφαλαλγία.
Η κλινική συμπτωματολογία από την ουροδόχο κύστη (δυσουρία, συχνουρία, έπειξη προς ούρηση με δυσκολία έναρξης και πυελικός ή υπερηβικός πόνος) η διαπίστωση πυουρίας με την γενική εξέταση ούρων και ο υπερηχογραφικός έλεγχος του ουροποιητικού θα βοηθήσουν να τεθεί η διάγνωση με ασφάλεια.
Ουραιμία
Οι σοβαρές παθήσεις των νεφρών όπως είναι η οξεία και η χρόνια νεφρίτιδα, η πολυκυστική νόσος και η πυονέφρωση όταν συνδυάζονται με μεγάλη ουραιμία ή όταν η ουρία αυξάνει απότομα συνοδεύεται από εμέτους, κοιλιακή διάταση και μυϊκή αντίσταση του κοιλιακού τοιχώματος. Επειδή η συμπτωματολογία αυτή χαρακτηρίζει τον αποφρακτικό ειλεό, ενδέχεται να δημιουργηθεί διαγνωστική σύγχυση που μπορεί να οδηγήσει σε εσφαλμένη θεραπεία. Το ιατρικό ιστορικό στις χρόνιες ουραιμίες, θέτει την υπόνοια και ο έλεγχος της ουρίας, της κρεατινίνης και του καλίου στο αίμα, η ανεύρεση πρωτεϊνουρίας και αιματουρίας με χαμηλό ειδικό βάρος των ούρων συχνά έχουν αποτρέψει μη αναγκαίες χειρουργικές επεμβάσεις. Όταν η νεφρική νόσος δεν είναι γνωστή στον ασθενή, απαιτείται εξονυχιστική έρευνα και λεπτομερής κλινική εξέταση.
Η ξερή και επίχριστη γλώσσα από την αρχή, η υπέρταση (κυρίως διαστολική), η επιμονή των εμέτων χωρίς εντερικό περιεχόμενο, η βελτίωση της κλινικής εικόνας της κοιλιάς μετά από υποκλυσμό που αποδίδει κένωση του εντέρου και η εργαστηριακή επιβεβαίωση της νεφρικής ανεπάρκειας συνηγορούν για «ψευδή» εικόνα οξείας κοιλιάς. Πάντοτε βέβαια ισχύει το ενδεχόμενο ένα τέτοιο άτομο εκτός από την ουραιμία να έχει και οξεία κοιλιά.
Ρήξη ωοθυλακίου δεξιά
Η ρήξη του ωοθυλακίου παράγει πόνο στις νεαρές γυναίκες κατά τη 14η ημέρα του εμμηνορρυσιακού κύκλου και εντοπίζεται στο δεξιό λαγόνιο βόθρο (mittelschmerz). Χαρακτηριστικά διαγνωστικά στοιχεία είναι η διάχυτη ευαισθησία η οποία επεκτείνεται και στο υπογάστριο, η απουσία μυϊκής σύσπασης, κυρίως η χρονική συσχέτιση με την έμμηνο ρύση και η ύπαρξη στο παρελθόν παρομοίων επεισοδίων.
Οξεία σαλπιγγίτιδα
Η οξεία σαλπιγγίτιδα συνήθως είναι αμφοτερόπλευρη, προκαλεί πόνο και ευαισθησία και στους δύο λαγόνιους βόθρους και συνοδεύεται από εμέτους και πυρετό. Σε ετερόπλευρο δεξιά σαλπιγγίτιδα, τις περισσότερες φορές είναι δύσκολη η διαφορική διάγνωση από την οξεία σκωληκοειδίτιδα, με την οποία μπορεί και να συνυπάρχει. Στην οξεία σαλπιγγίτιδα ο πόνος επεκτείνεται πολλές φορές προς το δεξιό μηρό και μπορεί να φθάσει μέχρι το γόνατο. Χαρακτηριστική είναι η πυώδης και δύσοσμη έκκριση από τον κόλπο. Η διαφορική διάγνωση γίνεται με τη διακολπική γυναικολογική εξέταση, κατά την οποία διαπιστώνεται έντονος πόνος κατά τη μετακίνηση του τραχήλου της μήτρας.
Αιμάτωμα του ορθού κοιλιακού μυός
Το αιμάτωμα του ορθού κοιλιακού μυός, που συμβαίνει μετά από αιφνίδια μυϊκή σύσπαση (π.χ. άσκηση, βήχας, φτέρνισμα) μπορεί να εκδηλωθεί με εικόνα οξείας κοιλιάς. Από την κλινική εξέταση, η παρουσία ψηλαφητής μάζας και η ευαισθησία στην ψηλάφηση του μυός, ακόμη και κατά την εκούσια σύσπαση του κοιλιακού τοιχώματος, η τοπική εκχύμωση και η έλλειψη εμέτων βοηθούν στη διάγνωση. Διαφοροδιαγνωστικά, υπέρ του αιματώματος είναι το πρόσφατο ιστορικό έντονου βήχα, εμέτων, μυϊκής άσκησης ή λήψης αντιπηκτικών. Η διάγνωση οριστικοποιείται με το υπερηχογράφημα και την αξονική τομογραφία.
Φυματίωση γαστρεντερικού, φυματιώδης περιτονίτιδα
Η προσβολή του γαστρεντερικού από φυματίωση σπάνια έχει απότομη εισβολή και γίνεται με την κατάποση μολυσμένων πτυέλων, τη πόση μολυσμένου γάλακτος (M. Bovis), ή αιματογενώς. Συνήθως προσβάλλεται ο τελικός ειλεός και το τυφλό και η κλινική εικόνα περιλαμβάνει κοιλιακό πόνο, τάση για έμετο, διόγκωση της κοιλιάς λόγω ασκίτη, πυρετό, διάρροια, αποφρακτικό ειλεό, αιματοχεσία, ψηλαφητή μάζα και συρίγγια. Τα παραπάνω ευρήματα πολύ εύκολα ερμηνεύονται σαν οξεία κοιλιά από σοβαρή βλάβη ενδοκοιλιακών οργάνων.
Η άτυπη και προοδευτική έναρξη των κοιλιακών συμπτωμάτων, η διάταση της κοιλιάς, το ιστορικό προηγούμενης νόσησης από φυματίωση οποιουδήποτε οργάνου, η απουσία άλλων σημείων οξείας κοιλιάς, όπως της ευαισθησίας και της σύσπασης, αποτελούν ασφαλή οδηγό για την ορθή διάγνωση.
Η εξέταση και η καλλιέργεια του ασκιτικού υγρού αλλά κυρίως η λαπαροσκοπική λήψη υλικού για καλλιέργεια και βιοψία θέτουν με ασφάλεια τη διάγνωση. Η διαφορική διάγνωση από τη νόσο του Crohn είναι εξαιρετικά δύσκολη και απαιτείται λαπαροσκόπηση ή ερευνητική λαπαροτομία με λήψη ιστοτεμαχίων για βιοψία και καλλιέργεια. Όταν η φυματιώδης επεξεργασία προσβάλει την ειλεοτυφλική περιοχή, η κλινική εικόνα υποδύεται την οξεία σκωληκοειδίτιδα.
Εφόσον επιβεβαιωθεί η διάγνωση της φυματιώδους περιτονίτιδας απαιτείται προσοχή, γιατί η νόσος μπορεί να οδηγήσει σε εντερική διάτρηση και περιτονίτιδα από τήξη φυματίων ή σε απόφραξη από διόγκωση λεμφαδένων ή συχνότερα επειδή δημιουργούνται συμφυτικές ταινίες. Οι καταστάσεις αυτές, τότε, καθιστούν τη χειρουργική επέμβαση ως απολύτως αναγκαία.