Η διάγνωση του κοιλιακού πόνου ανέκαθεν προϋπέθετε άμεμπτη κλινική εξέταση του ασθενή και πλούσια εμπειρία του γιατρού, ακόμη, και συνεργασία με λειτουργούς υγείας άλλων ειδικοτήτων. Για το παρόν, όπως και για το παρελθόν, η κλινική εξέταση αποτελεί την πεμπτουσία της ιατρικής επιστήμης, την οποία μέχρι σήμερα καμία τεχνολογική εξέλιξη δε μπόρεσε να υποκαταστήσει. Η διεξοδική κλινική εξέταση τόσο της κοιλιάς όσο και όλων των άλλων οργανικών συστημάτων, αποτελεί τον ακρογωνιαίο λίθο επί του οποίου θεμελιώνεται η διάγνωση.
Τα ευρήματα της κλινικής εξέτασης μπορούν να φωτίσουν και να προσανατολίσουν τη διαγνωστική προσέγγιση προς τη σωστή κατεύθυνση. Για παράδειγμα, ένας ασθενής στη 2η και την 3η δεκαετία της ζωής με οξύ κοιλιακό πόνο στην περιομφαλική και στη δεξιά πλάγια κοιλιακή χώρα, είναι πιο πιθανό να πάσχει από οξεία σκωληκοειδίτιδα παρά από οξεία χολοκυστίτιδα, ενώ σε άτομα μεγάλης ηλικίας οι πιο συχνές αιτίες κοιλιακού πόνου είναι οι παθήσεις των χοληφόρων, η οξεία εκκολπωματίτιδα και η ισχαιμία του εντέρου.
Η κλινική εξέταση κατέχει πρωτεύοντα ρόλο στην διάγνωση του οξέος κοιλιακού πόνου, ενώ ο εργαστηριακός και ο απεικονιστικός έλεγχος αποτελούν ουσιαστικά επιβεβαιωτικούς, ως επί το πλείστον, παράγοντες. Η αξία της κλινικής εξέτασης επιβεβαιώνεται και από την κλινική εμπειρία, όπου δεν είναι λίγες οι περιπτώσεις που ο χειρουργός είναι αναγκασμένος να χειρουργήσει ακόμα και χωρίς την εργαστηριακή επιβεβαίωση της διάγνωσης, για να σώσει τη ζωή του αρρώστου.
Στους ασθενείς με καλό επίπεδο συνείδησης και επικοινωνίας και δυνατότητα λήψης πλήρους ατομικού ιατρικού ιστορικού, η προσέγγιση από το γιατρό αρχίζει με τη φράση «τι πάθατε;» ή «τι σας συμβαίνει;». Πρέπει δηλαδή ο γιατρός να προσεγγίσει άμεσα τον πυρήνα των συμπτωμάτων του αρρώστου, ώστε να κερδίσει την εμπιστοσύνη και να αποσπάσει τις πληροφορίες που απαιτούνται για την οριστική διάγνωση. Τα στοιχεία ταυτότητας, το οικογενειακό και το ατομικό αναμνηστικό λαμβάνονται σε δεύτερο χρόνο ή μόλις ο ασθενής περιγράψει το κύριο πρόβλημα, που τον ανάγκασε να ζητήσει ιατρική συνδρομή.
Η κλινική εξέταση γίνεται μέσα σε κατάλληλα θερμαινόμενο χώρο, με άπλετο φωτισμό και με τον ασθενή σε απόλυτη ηρεμία και μυϊκή χαλάρωση, επειδή η σύσπαση του κοιλιακού τοιχώματος από το κρύο ή το φόβο παρεμποδίζει την ομαλή εξέταση. Ο ασθενής κατακλίνεται σε ύπτια θέση στην εξεταστική κλίνη, αφού τοποθετηθεί ένα μαξιλάρι κάτω από το κεφάλι και ένα άλλο κάτω από τα γόνατα.
Η κλινική εξέταση περιλαμβάνει τα ακόλουθα επιμέρους στάδια: α) την επισκόπηση, β) την ακρόαση, γ) την επίκρουση και δ) τη ψηλάφηση.
Επισκόπηση
Η σχολαστική επισκόπηση του ασθενή με κοιλιακό πόνο έχει βαρύτιμη αξία και δεν πρέπει να εκλαμβάνεται σαν απώλεια χρόνου. Το προσωπείο του αρρώστου στον πόνο, το περίγραμμα της κοιλιάς, η θέση και η στάση του σώματος επί της κλίνης οδηγούν σε πολύτιμα διαγνωστικά συμπεράσματα. Με την επισκόπηση ελέγχονται οι κινήσεις του κοιλιακού τοιχώματος κατά την αναπνευστική λειτουργία, το μέγεθος, η διαμόρφωση και η συμμετρία της κοιλιάς, η ύπαρξη εντοπισμένης ή καθολικής διάτασης, ορατών περισταλτικών κυμάτων, ουλών από προηγηθείσες επεμβάσεις, καθώς και η ποιότητα και το χρώμα του δέρματος.
Γενική εικόνα. Οι ασθενείς με οξύ κοιλιακό πόνο κατά κανόνα έχουν ωχρό και πάσχον προσωπείο. Η θερμοκρασία, ο αριθμός των αναπνοών, οι καρδιακές σφίξεις και η ποιότητα του σφυγμού ελέγχονται ευθύς αμέσως. Η ταχυκαρδία, η ωχρότητα, οι ασθενείς σφυγμοί και η λιποθυμική τάση σε νεαρή γυναίκα με έντονο κοιλιακό πόνο κάνουν πολύ πιθανή τη διάγνωση της ρήξης μιας έκτοπης εξωμητρίου κύησης.
Επικοινωνία κι επαφή. Ο βαθμός επικοινωνίας και η επαφή του ασθενή με το περιβάλλον παρέχει ουσιώδεις διαγνωστικές πληροφορίες. Αν ο ασθενής είναι συγχυτικός ή βρίσκεται σε κώμα, το ιστορικό παρέχεται από τους οικείους. Στην περίπτωση αυτή, πρώτο μέλημα του γιατρού είναι να αποσαφηνίσει, αν ο ασθενής έχει «απύρετο» ή «εμπύρετο» καταπληξία. Αυτή μπορεί να οφείλεται σε ενδοκοιλιακή αιμορραγία, σε διαχωριστικό ανεύρυσμα της αορτής, σε καρδιογενές shock (απύρετο shock) ή σε ενδοκοιλιακή σήψη (εμπύρετο shock). Προσοχή απαιτείται στους ηλικιωμένους ασθενείς που συχνά παρουσιάζουν σηπτικό shock, ενώ έχουν φυσιολογική θερμοκρασία στη μασχάλη. Στους ασθενείς αυτούς η θερμομέτρηση γίνεται από το ορθό.
Στα νοσήματα που εκδηλώνονται με κοιλιαλγία και συνυπάρχουν συγχυτικά φαινόμενα, συγκαταλέγονται, επίσης, το σύνδρομο στέρησης σε χρήστες εξαρτιογόνων ουσιών, η οξεία αλκοολική ηπατίτιδα, η διαβητική οξέωση και οι νευρωσικές διαταραχές.
Κινήσεις κατά την αναπνοή. Η στάση και οι κινήσεις του σώματος, όπως και ο τρόπος αναπνοήςπαρέχουν χρήσιμα διαγνωστικά στοιχεία. Μείωση ή κατάργηση της κινητικότητας του κοιλιακού τοιχώματος κατά την αναπνοή μπορεί να οφείλεται σε οξύ κοιλιακό πόνο, ο οποίος καθιστά επιπόλαια την αναπνοή και συνεπώς περιορισμένη κάθοδο του διαφράγματος.
Στην οξεία διάχυτη περιτονίτιδα ο ασθενής έχει όψη βαρέως πάσχοντος με αφυδατωμένο και κάθιδρο «Ιπποκράτειο προσωπείο». Η καθολική σύσπαση των κοιλιακών μυών προκαλεί δριμύ πόνο, ο οποίος ενδυναμώνεται με την παραμικρή κίνηση και αυτό γίνεται φανερό στην έκφραση του προσώπου. Παρουσιάζει επιπόλαιη θωρακική αναπνοή και κατάργηση της διαφραγματικής και της κοιλιακής αναπνοής. Παραμένει καθηλωμένος με τα πόδια σε κάμψη, επειδή σε κάθε μετατόπιση συσπώνται ακόμα περισσότερο οι κοιλιακοί μύες και εντείνεται ο πόνος. Υποκινητικότητα σε μια οριοθετημένη περιοχή της κοιλιάς, όπως για παράδειγμα στο υποχόνδριο ή στο λαγόνιο βόθρο, φανερώνει εντοπισμένη φλεγμονή, όπως για παράδειγμα οξεία σκωληκοειδίτιδα ή εκκολπωματίτιδα.
Απεναντίας, σε ασθενείς με πλευριτικό πόνο που οφείλεται σε πνευμονία, οι κινήσεις του κοιλιακού τοιχώματος κατά την αναπνοή γίνονται ανεμπόδιστα, ενώ παρατηρείται περιορισμός του εύρους έκπτυξης των ημιθωρακίων.
Η στάση και οι κινήσεις στο κρεβάτι. Οι ασθενείς με νεφρικό κωλικό έχουν αγωνιώδες προσωπείο, είναι ανήσυχοι και κρατούν με την παλάμη την οσφυϊκή χώρα. Αλλάζουν συνεχώς στάσεις και περιστρέφονται επί της κλίνης ή σηκώνονται και ξαναξαπλώνουν, επειδή δε βρίσκουν κατάλληλη θέση που να καταπραΰνει τον πόνο. Εκείνοι με οξεία παγκρεατίτιδα ή οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου κείτονται ύπτια με εναγώνια όψη και ακίνητοι, ενώ αυτοί με οξεία σκωληκοειδίτιδα έχουν το δεξιό σκέλος σε κάμψη προς την κοιλιά, επειδή η θέση αυτή μειώνει τον ερεθισμό του ψοΐτη μυ, επί του οποίου εφάπτεται η φλεγµαίνουσα σκωληκοειδής απόφυση.
Περίγραμμα και εικόνα της κοιλιάς. Σε φυσιολογικές συνθήκες η κοιλιά έχει συμμετρική διαμόρφωση και η περίμετρος καθορίζεται από την ιδιοσυστασία, το σωματότυπο και τη θρέψη του ατόμου. Ασυμμετρία της κοιλιάς παρατηρείται σε παθολογική διόγκωση σπλάχνου, σε ενδοκοιλιακούς όγκους, σε αορτικό ανεύρυσμα, σε εγκυστωμένο υγρό και σε διάταση κοίλου σπλάγχνου, όπως του στομάχου, της ουροδόχου κύστης και του εντέρου.
Στην εντερική απόφραξη η κοιλιά συνήθως προέχει και στα λεπτόσωμα άτομα είναι ορατά τα περισταλτικά κύματα του εντέρου. Η κοιλιά επίσης μπορεί να είναι διογκωμένη υπό τάση από τη μεγάλη ποσότητα ασκιτικού υγρού, που παράγεται στην πυλαία υπέρταση ή από κάποιο ενδοκοιλιακό νεόπλασμα. Καθολική διάταση της κοιλιάς απαντάται και στο πνευμοπεριτόναιο, το οποίο αναφύεται μετά από διάτρηση του γαστρεντερικού σωλήνα και οφείλεται στη μαζική είσοδο αέρα στην ελεύθερη περιτοναϊκή κοιλότητα.
Σε διάταση της κοιλιάς από μεγάλη ποσότητα ασκιτικού υγρού ή αέρα στην περιτοναϊκή κοιλότητα, ο ομφαλός προέχει ή είναι επίπεδος, ενώ αντίθετα στα παχύσαρκα άτομα εισέχει. Σε ύπτια θέση του ασθενή, όταν υπάρχει μεγάλη ποσότητα ασκιτικού υγρού η κοιλιά εμφανίζεται πεπλατυσμένη στο μέσον, με ταυτόχρονη προβολή των πλαγίων τοιχωμάτων «βατραχοειδής κοιλιά».
Παράπλευρη κυκλοφορία. Η παράπλευρη αιματική κυκλοφορία που συνοδεύεται με διάταση των επιφανειακών φλεβών στο δέρμα της κοιλιάς (επίφλεβο), συνηγορεί για πυλαία υπέρταση ή για έμφραξη της κάτω κοίλης φλέβας. Στην πυλαία υπέρταση συνήθως διαγράφονται διευρυμένες οι φλέβες του πλάγιου κοιλιακού τοιχώματος, ενώ μερικές φορές αναδύεται η χαρακτηριστική εικόνα που ομοιάζει με τη «κεφαλή της Μέδουσας», δηλαδή διογκωμένες φλέβες εξακτινώνονται από τον ομφαλό προς την περιφέρεια.
Εικόνα της κοιλιάς. Με την επισκόπηση φαίνονται στο δέρμα της κοιλιακής χώρας ουλές από προγενέστερες χειρουργικές επεμβάσεις, δερματικοί μεταστατικοί όζοι, πορφυρικό εξάνθημα (ιδιοπαθής θρομβοκυττοπενική πορφύρα), θρομβωμένες φλέβες στα αντιβράχια σε χρήστες εξαρτιογόνων ουσιών, αγγειωµατώδεις σπίλοι στο θώρακα και ηπατικές παλάμες (κίρρωση ήπατος, πρωτοπαθές ηπάτωμα). Απαραίτητη, επίσης, είναι η επισκόπηση της περιοχής του ριζοµηρίου, των μεγάλων χειλέων του αιδοίου και του οσχέου, γιατί στις περιοχές αυτές γίνεται διήθηση του υποδορίου ιστού από αιμορραγικά ενδοκοιλιακά υγρά, όπως συμβαίνει στην αιμορραγική παγκρεατίτιδα και στην ισχαιμία του εντέρου «σημείο Grey-Turner».Ανάλογη εκχύμωση γύρω από τον ομφαλό παρατηρείται σε ρήξη εξωμητρίου κύησης και σε αιμορραγική παγκρεατίτιδα «σημείο Gullen».
Γλώσσα και απόπνοια. Με την επισκόπηση ελέγχεται η γλώσσαγια σημεία αφυδάτωσης και η απόπνοια,που μπορεί να είναι αποκαλυπτική μεταβολικής οξέωσης (οσμή σάπιου μήλου) ή οξείας μέθης. Γλώσσα με λευκό επίχρισμα παρατηρείται στην περιτονίτιδα και στην οξεία σκωληκοειδίτιδα. Η ηπατική απόπνοια είναι συνήθης σε οξέα νοσήματα του πεπτικού συστήματος, ενώ κατά κανόνα απουσιάζει σε γυναικολογικές και ουρολογικές παθήσεις.
Ακρόαση
Η ακρόαση της κοιλιάς έπεται της επισκόπησης, προηγείται της ψηλάφησης και γίνεται με λεπτομέρεια σε όλη την έκταση της κοιλιάς. Οι φυσιολογικές περισταλτικές κινήσεις του εντέρου παράγουν τους εντερικούς ήχους, που ακούγονται με το στηθοσκόπιο κάθε 5-10 δευτερόλεπτα, αν και ο χαρακτήρας τους ποικίλει από άτομο σε άτομο. Επομένως στο φυσιολογικό περισταλτισμό ακούονται 5 έως 10 περισταλτικά κύματα κάθε ένα λεπτό.
Η ακρόαση της κοιλιάς συμβάλλει ουσιαστικά στη διαφορική διάγνωση μεταξύ του αποφρακτικού, του παραλυτικού ειλεού και της περιτονίτιδας.
Η ακρόαση περιλαμβάνει τον έλεγχο της έντασης και της συχνότητας των εντερικών ήχων(ποιότητα περισταλτισμού). Οι εντοπισμένες φλεγμονές μειώνουν την ένταση και τη συχνότητα των εντερικών ήχων στη φλεγµαίνουσα περιοχή. Η διάχυτη περιτονίτιδα και η παραμελημένη εντερική απόφραξη, που οδηγεί σε παραλυτικό ειλεό, καταργεί τελείως τους εντερικούς ήχους και τότε προκύπτει σιγή. Η εκτίμηση της εντερικής σιγής ή της εξάλειψης των εντερικών ήχων πρέπει να γίνεται μετά από προσεκτική ακρόαση της κοιλιάς τουλάχιστον για δύο λεπτά.
Αυξημένης έντασης και συχνότητας εντερικοί ήχοι «ήχοι προσπάθειας» απαντώνται στον αποφρακτικό ειλεό και αποδίδονται στον υπερπερισταλτισμό του εντέρου στην προσπάθεια να υπερκεράσει κάποιο εμπόδιο (κωλικός). Η ένταση των εντερικών ήχων αυξάνει προοδευτικά και ακολουθείται από σιγή μέχρι να επανεμφανιστεί το επόμενο περισταλτικό κύμα. Κατά τη φάση της αύξησης της έντασης των εντερικών ήχων συνυπάρχει ο χαρακτηριστικός κωλικοειδής πόνος του ειλεού. Ορισμένες φορές, σε έντονο περισταλτισμό οι ήχοι ακούονται από μακριά και γίνονται αντιληπτοί ακόμα και χωρίς στηθοσκόπιο, οπότε καλούνται βορβορυγμοί.
Σε πλήρη απόφραξη του εντέρου οι εντερικοί ήχοι είναι υψηλής έντασης και μεταλλικής απήχησης. Όταν όμως διαταθεί το τμήμα του εντέρου που βρίσκεται κεντρικότερα της θέσης της απόφραξης, οι ήχοι προσπάθειας εξασθενούν και χάνουν τη μεταλλική απήχηση. Η υψηλή απόφραξη του λεπτού εντέρου δυνατόν να συνοδεύεται από απουσία εντερικών ήχων, ενώ εντερικοί ήχοι ανάλογοι με εκείνους που διαπιστώνουμε στον αποφρακτικό ειλεό μπορεί να οφείλονται σε απλή αεροφαγία. Αυξημένης έντασης και συχνότητας υπερπερισταλτικοί εντερικοί ήχοι ακούονται και στην οξεία γαστρεντερίτιδα.
Η ακρόαση περιλαμβάνει και τον έλεγχο για συστολικό φύσημααπό την κοιλιακή αορτή, τα μεσεντέρια αγγεία και τις λαγόνιες αρτηρίες. Συστολικό φύσημα στην κοιλιά παράγεται και ακούγεται σε ανεύρυσμα ή σε στένωση των αγγείων.
Η τυπική εικόνα της οξείας χειρουργικής κοιλιάς συναπαρτίζεται από διάταση της κοιλιάς, διάχυτη κοιλιακή ευαισθησία, σύσπαση των κοιλιακών τοιχωμάτων και απουσία εντερικών ήχων.
Επίκρουση
Σε φυσιολογικές συνθήκες η επίκρουση της κοιλιάς αποδίδει ήχο τυμπανικό λόγω του αέρα που βρίσκεται στο γαστρεντερικό σωλήνα. Εξαίρεση αποτελεί η αμβλύτητα στην περιοχή του ήπατος και του σπλήνα. Υπερτυµπανικός ήχος σε όλη την έκταση της κοιλιάς ανευρίσκεται σε μεγάλη διάταση του εντέρου, ανεξαρτήτου αιτιολογίας.
Με την επίκρουση εκτιμάται η διάταση του εντερικού αυλού, τα όρια της ηπατικής αμβλύτητας και του σπλήνα, η πληρότητα της ουροδόχου κύστης, η ύπαρξη ενδοκοιλιακής μάζας και υγρού (ελεύθερου ή εγκυστωμένου) στην περιτοναϊκή κοιλότητα.
Ηπατική αμβλύτητα. Η επίκρουση στο δεξιό υποχόνδριο και στο σύστοιχο άνω τεταρτημόριο της κοιλιάς, αλλά και στο επιγάστριο είναι απαραίτητη για την εκτίμηση του μεγέθους του ήπατος. Σε φυσιολογικές συνθήκες, στα άνω όρια του ήπατος ο σαφής πνευμονικός ήχος γίνεται υπαβλύς και μετά αμβλύς στο κάτω χείλος της 6ης, 8ης, και της 10ης πλευράς αντίστοιχα με τη μεσοκλειδική, τη μέση μασχαλιαία και την ωμοπλατιαία γραμμή. Ο τυμπανικός ήχος στην περιοχή της φυσιολογικής ηπατικής αμβλύτητας χωρίς μετεωρισμό, φανερώνει την παρουσία ελεύθερου αέρα στην δεξιά υποδιαφραγματική χώρα και αυτό αποτελεί ενδεικτικό σημείο διάτρησης του γαστρεντερικού σωλήνα (π.χ. πεπτικού έλκους). Ωστόσο, σε μεγάλη εντερική διάταση και αεροκολία μπορεί το κόλον έντερο να παρεμβάλλεται μεταξύ του ήπατος και του κοιλιακού τοιχώματος, οπότε αποδίδεται τυμπανικότητα, η οποία εσφαλμένα εκλαμβάνεται σαν πνευμοπεριτόναιο.
Σπληνική αμβλύτητα. Η αμβλύτητα του σπλήνα φυσιολογικά εκτείνεται από την 9η μέxρι την 11η αριστερή πλευρά και η επίκρουση γίνεται με τον ασθενή σε δεξιά πλάγια κατακλιμένη θέση.
Ελεύθερο υγρό. Το υγρό μέσα στην περιτοναϊκή κοιλότητα μπορεί να είναι ορώδες, πυώδες, οροπυώδες, αίμα, χολή, λέμφος ή ούρα. Όταν το υγρό αυτό υπερβαίνει μια ορισμένη ποσότητα παράγει μετακινούμενη αμβλύτητα. Για να το διαπιστώσουμε αρχικά επιτελούμε επίκρουση στο ένα πλάγιο κοιλιακό τοίχωμα με τον ασθενή σε ύπτια θέση και την επαναλαμβάνουμε, αφού ο ασθενής γυρίσει στο πλάι προς την αντίθετη πλευρά. Εάν ο ήχος στην αρχή είναι αμβλύς και μεταβάλλεται σε τυμπανικό με την αλλαγή της θέσης, τότε υπάρχει ισχυρή ένδειξη για παρουσία ελεύθερου υγρού μέσα στην περιτοναϊκή κοιλότητα. Η δοκιμασία αυτή μπορεί να είναι θετική και σε εντερική απόφραξη, όταν εγκλωβίζεται μεγάλη ποσότητα υγρού μέσα στις εντερικές έλικες, οπότε το υγρό μετακινείται από μια περιοχή σε μια άλλη μέσα στις διατεταμένες και άτονες εντερικές έλικες.
Σχεδόν σε όλες τις οξείες παθήσεις της κοιλιάς παρατηρείται συσσώρευση κάποιας ποσότητας υγρού. Στις καταστάσεις εκείνες που το υγρό βρίσκεται σε μεγάλη ποσότητα, συνήθως υπάρχουν και άλλα δηλωτικά κλινικά σημεία που επαρκούν για τη διάγνωση και γι’ αυτό η προσπάθεια για επιβεβαίωση του υγρού δεν είναι απαραίτητη. Για παράδειγμα, εάν υπάρχει μεγάλη ποσότητα αίματος στην περιτοναϊκή κοιλότητα που δημιουργεί μετακινούμενη αμβλύτητα, τότε υπάρχουν και άλλα κλινικά σημεία που το επιβεβαιώνουν (ταχυσφυγμία, υπόταση, ωχρότητα, ολιγουρία, υπερίδρωση). Επίσης, και στη διάχυτη περιτονίτιδα που παράγεται μεγάλη ποσότητα υγρού, τα κλινικά σημεία είναι ιδιαίτερα αποκαλυπτικά για την ορθή διάγνωση (ευαισθησία, σύσπαση).
Επώδυνη επίκρουση. Η επίκρουση του κοιλιακού τοιχώματος είναι επώδυνη σε φλεγμονή του υποκείμενου περιτοναίου. Ο πόνος αυτός έχει τη μεγίστη ένταση ακριβώς πάνω από την περιοχή της φλεγμονής. Επικρουστική ευαισθησία πάνω από τις κατώτερες πλευρές του θωρακικού κλωβού υποδηλώνει την παρουσία μιας φλεγμονώδους διεργασίας που ερεθίζει το διάφραγμα, το ήπαρ, το σπλήνα ή τις παρακείμενες ανατομικές δομές.
Ψηλάφηση
Στους ασθενείς με οξύ κοιλιακό πόνο η ψηλάφηση αποτελεί την ουσιωδέστερη εξεταστική μέθοδο επειδή αντλούνται οι σημαντικότερες διαγνωστικές πληροφορίες, επί των οποίων θα θεμελιωθεί η απόφαση για την ανάγκη ή μη επείγοντος χειρουργείου.
Προτού αρχίσει η ψηλάφηση ο ασθενής ενημερώνει, από πού πρωτοξεκίνησε ο πόνος και εάν έχει αλλάξει η θέση του. Επίσης, υποδεικνύει το ακριβές σημείο στο οποίο εστιάζεται η μέγιστη ένταση του πόνου.
Η ψηλάφηση της κοιλιάς έχει σαν σκοπό:
- • Τη μελέτη της κατάστασης του κοιλιακού τοιχώματος.
- • Την αναζήτηση ευαισθησίας, αντίστασης ή σύσπασης του κοιλιακού τοιχώματος.
- • Τον έλεγχο του μεγέθους και της σύστασης των σπλάγχνων.
- • Την ανάδειξη ενδοκοιλιακών μαζών.
- • Την έρευνα για περιτοναϊκό υγρό.
Τεχνική. Η ψηλάφηση της κοιλιάς επιτελείται με τους μηρούς σε κάμψη προς την κοιλιά, τοποθετώντας ένα μαξιλάρι κάτω από τα γόνατα, επειδή έτσι χαλαρώνουν οι μύες του κοιλιακού τοιχώματος. Ο ασθενής αναπνέει ήρεμα από το στόμα, γιατί εμποδίζεται η εκούσια δοκιμασία Valsalva και δεν συσπώνται οι κοιλιακοί μύες Ειδικότερα κατά τη ψηλάφηση των υποχονδρίων και την εξέταση του ήπατος και του σπλήνα ο ασθενής αναπνέει βαθιά με το στόμα ανοικτό. Στη βαθιά εισπνοή το χέρι του εξεταστή πιέζει το κοιλιακό τοίχωμα προς τα μέσα και πάνω, έτσι ώστε οι άκρες των δακτύλων να προσκρούσουν στα σπλάγχνα και να ελέγξουν το σχήμα, το περίγραμμα και τη σύσταση.
Στον ασθενή με κοιλιαλγία η ψηλάφηση υλοποιείται με ήπιους χειρισμούς, ξεκινάει μακριά από την επώδυνη περιοχή και τερματίζει σε αυτή. Εάν ο εξεταστής ασκήσει με τα χέρια βίαιη πίεση θα επέλθει ακούσια αντιδραστική σύσπαση των κοιλιακών μυών, η οποία θα δυσχεράνει την μετέπειτα εξέταση. Η ψηλάφηση αρχίζει από το υπογάστριο και συνεχίζει προς το επιγάστριο ακολουθώντας τη μέση γραμμή και από τους λαγόνιους βόθρους προς τα υποχόνδρια. Εκτελείται με τη τοποθέτηση της παλαμιαίας επιφάνειας του δεξιού χεριού επί της κοιλίας, ενώ με τα δάκτυλα του αριστερού χεριού ασκείται πίεση πάνω στο δεξί χέρι, έτσι ώστε αυτό να εφάπτεται πλήρως στο κοιλιακό τοίχωμα. Με τα χέρια συμπιέζεται το κοιλιακό τοίχωμα και εκτελώντας κυκλικές κινήσεις φέρονται προοδευτικά προς τα πάνω.
Ο εξεταστής στην αρχή επιτελεί την επιφανειακή και ύστερα την «εν τω βάθει» ψηλάφησητου κοιλιακού τοιχώματος.
Η «εν τω βάθει» ψηλάφηση περιλαμβάνει υποχρεωτικά τη ψηλάφηση του ήπατος, του σπλήνα, της κοιλιακής αορτής για σφύζουσα μάζα (ανεύρυσμα), τον έλεγχο για πιθανές ψηλαφητές ενδοκοιλιακές μάζες και τη ψηλάφηση της υπερηβικής χώρας και των μηροβουβωνικών περιοχών, ιδιαίτερα στις γυναίκες.
Με τη ψηλάφηση αναζητούνται τα κλινικά εκείνα σημεία, με τα οποία ελέγχεται η ευαισθησία, η αναπηδώσα ευαισθησία, η μυϊκή αντίσταση και η μυϊκή σύσπαση.
Ευαισθησία. Είναι η αίσθηση του πόνου που νοιώθει ο ασθενής κατά τη ψηλάφηση της κοιλιάς. Η ήπια και εντοπισμένη ευαισθησία φανερώνει ελαφριά οριοθετημένη φλεγμονώδη εξεργασία, ενώ η έντονη και διάχυτη ευαισθησία αποτελεί ένδειξη γενικευμένης ενδοκοιλιακής φλεγμονής (π.χ. διάχυτη περιτονίτιδα). Εάν με το βήξιμο ή τη βαθιά εισπνοή ή την απότομη μετακίνηση παρατηρηθεί επίταση του κοιλιακού πόνου, συνάγεται ότι στη φλεγμονή συμμετέχει και το σωματικό περιτόναιο.
Η γενικευμένη ευαισθησία που συνοδεύεται από καθολική μυϊκή σύσπαση αποτελεί παθογνωµονικό σημείο της διάχυτης περιτονίτιδας, η οποία οφείλεται σε διάτρηση κοίλου σπλάγχνου ή διαρροή μολυσμένου βιολογικού υγρού (π.χ. χολή, ούρα, παγκρεατικό υγρό) μέσα στην ελεύθερη περιτοναϊκή κοιλότητα. Εντοπισμένη ευαισθησία και περιορισμένη μυϊκή σύσπαση υποδηλώνουν, είτε υπέρμετρη διάταση κοίλου σπλάγχνου είτε τοπική περιτονίτιδα. Εντοπισμένη και σαφώς οριοθετημένη ευαισθησία απαντώνται στην οξεία χολοκυστίτιδα, την οξεία σκωληκοειδίτιδα, την οξεία εκκολπωματίτιδα και την οξεία σαλπιγγίτιδα.
Αν και ο κωλικός του νεφρού και των χοληφόρων παράγει μόνο σπλαχνικό και όχι σωματικό πόνο, πολλές φορές αυτοί συνοδεύονται και από ήπια ευαισθησία. Η διάχυτη ευαισθησία η οποία δε συνοδεύεται από μυϊκή σύσπαση, συνηγορεί για οξεία γαστρεντερίτιδα ή κάποια άλλη φλεγμονώδη πάθηση του εντέρου, χωρίς όμως περιτονίτιδα.
Αναπηδώσα ευαισθησία. Εάν σε κάποια περιοχή της κοιλιάς διαπιστωθεί ευαισθησία, ύστερα ακολουθεί ο έλεγχος για αναπηδώσα ή παλίνδρομη ευαισθησία «rebound tenderness», η οποία αποτελεί το πιο αξιόπιστο κλινικό σημείο για παρουσία περιτοναϊκού ερεθισμού. Αυτή παράγεται με την ακόλουθη δοκιμασία: Μετά από βαθιά πίεση με το χέρι επί του κοιλιακού τοιχώματος και αιφνίδια άρση, παρατηρείται απότομη αύξηση της έντασης του πόνου στην πάσχουσα περιοχή, ο οποίος υποδηλώνει περιτοναϊκό ερεθισμό από ενδοκοιλιακή φλεγμονή «σημείο Blumberg». Ο χειρισμός αυτός είναι εξαιρετικά επώδυνος και δυσάρεστος για τον ασθενή και γι’ αυτό θα πρέπει να παραλείπεται ή να γίνεται στο τέλος της κλινικής εξέτασης.
Αντίσταση. Μυϊκήαντίσταση ή άμυνα (guarding) είναι η εκούσια σύσπαση των μυών του κοιλιακού τοιχώματος, η οποία παράγεται κατά τη ψηλάφηση επώδυνων περιοχών της κοιλιάς.
Η παρουσία αίματος, χολής ή ούρων μέσα στην περιτοναϊκή κοιλότητα δεν προκαλεί σύσπαση του κοιλιακού τοιχώματος, εφόσον δεν συμμετέχει μικροβιακός παράγοντας. Τα βιολογικά αυτά υγρά ερεθίζουν ελάχιστα το περιτόναιο και προκαλούν μόνο ήπια μυϊκή αντίσταση και μετεωρισμό. Εάν όμως μολυνθούν με μικρόβια, τότε αναπτύσσεται διάχυτη βακτηριδιακή περιτονίτιδα, η οποία εξελίσσεται ταχύτατα και συνοδεύεται από έντονη ευαισθησία και γενικευμένη μυϊκή σύσπαση.
Σύσπαση. Η σύσπαση των μυών του κοιλιακού τοιχώματος είναι φαινόμενο αντανακλαστικό και ακούσιο, που σκοπό έχει να προστατεύσει το υποκείμενο πάσχον σπλάγχνο. Συνήθως οφείλεται σε προχωρημένη φλεγμονώδη εξεργασία στην οποία συμμετέχει και το σωματικό περιτόναιο. Εκτός από σπάνιες νευρολογικές διαταραχές και, για άγνωστους λόγους σε ουρητηρικό κωλικό, μόνο η φλεγμονή του σωματικού περιτοναίου προκαλεί σύσπαση και ακαμψία των κοιλιακών μυών. Είναι αξιοσημείωτο ότι οι ορθοί κοιλιακοί συσπώνται περισσότερο από τους πλάγιους κοιλιακούς μύες.
Στη σύσπαση ο ασθενής αδυνατεί να χαλαρώσει τους άκαμπτους κοιλιακούς μυς και παράγεται δριμύς πόνος, λόγω της ισχαιμίας που είναι το αποτέλεσμα της σύμπτωσης των αγγειακών τοιχωμάτων. Εάν ο ασθενής υποκρίνεται και συσπά τους μύες εκούσια, αυτοί θα χαλαρώσουν όταν αυτός εισπνεύσει βαθιά από το στόμα. Σε αντιδιαστολή, στην αληθή ακούσια μυϊκή σύσπαση που οφείλεται σε φλεγμονή και ερεθισμό του σωματικού περιτοναίου, οι μύες παραμένουν σταθερά σκληροί σε όλη την αναπνοή.
Εφόσον η φλεγμονή οριοθετείται σε μια ορισμένη περιοχή της κοιλιάς (π.χ. οξεία σκωληκοειδίτιδα) η μυϊκή σύσπαση είναι τοπική, ενώ εάν είναι διάχυτη (π.χ. περιτονίτιδα) η σύσπαση είναι γενικευμένη και εκτείνεται σε όλο το κοιλιακό τοίχωμα «σανιδώδης κοιλιά». Η έντονη σύσπαση, ιδιαίτερα στα λεπτόσωμα και νεαρά άτομα, οδηγεί σε κοίλωμα του κοιλιακού τοιχώματος και σχηματίζεται η χαρακτηριστική εικόνα της «σκαφοειδούς κοιλιάς».
Είναι σημαντικό να θυμόμαστε ότι η ευαισθησία και η μυϊκή σύσπαση ενδέχεται να απουσιάζουν ή να είναι πολύ ήπια, ακόμη και σε περιπτώσεις βαριάς περιτονίτιδας, στις ακόλουθες περιπτώσεις: α) στα παχύσαρκα άτομα, όπου το κοιλιακό τοίχωμα διακατέχεται από μεγάλη ποσότητα λίπους, είναι χαλαρό και οι μύες είναι λεπτοί και αδύνατοι, β) στους ηλικιωμένους και εξασθενημένους ασθενείς, γ) στην τοξιναιμία και δ) όταν υπολείπονται τα αντανακλαστικά, όπως συμβαίνει στις νευρολογικές παθήσεις και στην επισκληρίδιο αναισθησία.
Επισημαίνεται ότι, ακόμα και σε προχωρημένες φλεγμονές στο χώρο της πυέλου και του κεντρικού τμήματος του οπίσθιου κοιλιακού τοιχώματος δεν παρατηρείται σύσπαση των μυών του κοιλιακού τοιχώματος, ούτε και στο υπογάστριο. Έτσι, σε ενδοπυελική περιτονίτιδα ή απόστημα και σε οπισθοειλεϊκή οξεία σκωληκοειδίτιδα απουσιάζει η μυϊκή σύσπαση του κοιλιακού τοιχώματος.
Εκτός από τις ενδοκοιλιακές φλεγμονές, ποικίλες άλλες καταστάσεις όπως μετατραυματικές κακώσεις, αιματώματα του οπισθοπεριτοναϊκού χώρου, κατάγματα των σπονδύλων και των κατωτέρων πλευρών, φλεγμονές και όγκοι του κοιλιακού τοιχώματος ενδέχεται να προκαλέσουν σύσπαση των μυών του κοιλιακού τοιχώματος. Μερικές φορές, μυϊκή σύσπαση με ευαισθησία μπορεί να παρατηρηθεί και σε αιμάτωμα του ορθού κοιλιακού μυός.
Επίσης, μυϊκή σύσπαση μπορεί να προκληθεί και σε παθολογικές καταστάσεις, όπως: α) από το νευρικό σύστημα, ο τέτανος, η μηνιγγίτιδα, η νωτιάς φθίση, β) από το θώρακα, η πλευρίτιδα, η πνευμονία των κάτω λοβών, η πνευμονική εμβολή και γ) η νευραλγία των κατωτέρων έξι μεσοπλευρίων νεύρων, τα οποία νευρώνουν το κοιλιακό τοίχωμα.
Διαφοροδιαγνωστικά, η σύσπαση του κοιλιακού τοιχώματος που οφείλεται σε εξωκοιλιακά αίτια δε μεταβάλλεται και ούτε επηρεάζεται με την άσκηση πίεσης επί της κοιλιάς. Έτσι, εφόσον η σύσπαση έχει την αιτία στο θώρακα, ο κοιλιακός πόνος δεν επηρεάζεται με την πίεση στην κοιλιά. Όταν όμως η σύσπαση οφείλεται σε ενδοκοιλιακή φλεγμονή, ο κοιλιακός πόνος επιτείνεται καθώς πιέζουμε με τα χέρια πάνω από την περιοχή της μυϊκής σύσπασης.
Αμφίχειρη εξέταση. Ο οπισθοπεριτοναϊκος και ο νεφρικός χώρος εξετάζονται με τις δύο παλάμες, τη μία στην οσφυϊκή χώρα και την άλλη στο προσθιοπλάγιο κοιλιακό τοίχωμα, κάτω από το αριστερό πλευρικό τόξο. Η τοπική ευαισθησία και η αντίσταση στην περιοχή αυτή υποδηλώνουν σύσπαση του τετράγωνου οσφυϊκού και των άλλων γειτονικών μυών, πιθανά από παρακείμενη φλεγμονώδη διεργασία, όπως για παράδειγμα είναι το περινεφρικό απόστημα, η νεφρίτιδα και η οξεία σκωληκοειδίτιδα σε οπισθοτυφλική θέση.
Όταν ο νεφρός είναι διογκωμένος (πυο- ή υδρονέφρωση) ή υπάρχει απόστημα ή όγκος, μεταξύ των παλαμών ψηλαφάται μάζα, η οποία διολισθαίνει κατά τις αναπνευστικές κινήσεις.
Ειδικές καταστάσεις. Πολλές φορές ο χειρουργός καλείται τελευταίος να εξετάσει ασθενή, τον οποίο ήδη έχουν εξετάσει πολλοί άλλοι λειτουργοί υγείας, διαφορετικών ειδικοτήτων. Ο ασθενής αυτός λόγω της δυσάρεστης εμπειρίας του πόνου από τις πολλές ψηλαφήσεις της κοιλιάς, είναι ήδη ευαισθητοποιημένος και συχνά προβάλλει εκούσια μυϊκή σύσπαση. Η ψηλάφηση στην περίπτωση αυτή μπορεί να ολοκληρωθεί με έμμεσους τρόπους, όπως με τη βαθμιαία πίεση του στηθοσκοπίου πάνω στο κοιλιακό τοίχωμα κατά την ακρόαση για τη διαπίστωση ευαισθησίας και την απότομη άρση για την ανάδειξη αναπηδώσας ευαισθησίας.
Θα πρέπει να έχουμε υπόψη ότι ορισμένα φοβισμένα άτομα, όπως για παράδειγμα τα παιδιά, είναι πολύ ευαίσθητα και αδυνατούν να χαλαρώσουν τους κοιλιακούς μύες. Κάνουν θωρακική αναπνοή και συσπούν το κοιλιακό τοίχωμα ακόμα και όταν δεν υπάρχει λόγος, όπως για παράδειγμα με την απλή επίθεση του χεριού του εξεταστή στην κοιλιά. Στις περιπτώσεις αυτές η σύσπαση δεν αφορά μια ορισμένη περιοχή, αλλά όλη την έκταση της κοιλιάς. Η σύσπαση αυτή υποχωρεί όταν ο ασθενής συνηθίσει την επαφή του χεριού με την κοιλιά και αποσπασθεί η προσοχή του με κατάλληλες αποπροσανατολιστικές ερωτήσεις. Επιπλέον, μπορούμε να υιοθετήσουμε την ακόλουθη τεχνική: προτού αρχίσει η ψηλάφηση τοποθετούμε ένα μαξιλάρι κάτω από τα γόνατα και ο θώρακας ανασηκώνεται. Καθώς με το δεξί χέρι ψηλαφάμε την κοιλιά, με το αριστερό χέρι πιέζουμε ήπια το στέρνο, εξαναγκάζοντας τον ασθενή να αναπνεύσει με το διάφραγμα. Εφόσον υπάρχει ενδοκοιλιακή φλεγμονή, ο κοιλιακός πόνος αναπαράγεται και η διαφραγματική αναπνοή διακόπτεται.
Εξέταση της πυέλου
Η κλινική εξέταση της κοιλιάς ολοκληρώνεται με την εξέταση της πυέλου, η οποία βασικά υλοποιείται με τη δακτυλική εξέταση δια του ορθού και τη γυναικολογική εξέταση. Επειδή οι δύο αυτές εξετάσεις παρέχουν πολύτιμες διαγνωστικές πληροφορίες, κάθε κλινικός γιατρός οφείλει απαραίτητα να έχει εμπειρία να διενεργεί άρτια τη δακτυλική εξέταση δια του ορθού και τη κολπική γυναικολογική εξέταση. Ο έλεγχος της πυέλου συμπληρώνεται με την εξέταση της υπερηβικής περιοχής και των κηλικών στομίων.
Δακτυλική εξέταση της πυέλου δια του ορθού. Η εξέταση γίνεται με τον άρρωστο σε ύπτια ή σε αριστερή πλάγια κατακλιμένη θέση. Σε περιπτώσεις διάχυτης περιτονίτιδας και αιμορραγίας η πλάγια θέση δυσχεραίνει τον ασθενή, επειδή παράγεται πόνος και δύσπνοια από τον ερεθισμό του διαφράγματος.
Ο δείκτης του δεξιού χεριού του εξεταστή με γάντι και βαζελίνη εισέρχεται με ήπιες κινήσεις στο ορθό. Ολόκληρος ο πυθμένας της πυέλου ελέγχεται πιέζοντας με το δάκτυλο μπροστά, πίσω, στην κορυφή και στα πλάγια τοιχώματα.
Πιέζοντας προς τα μπροστά στους άνδρες, ψηλαφιέται ο προστάτης, η ουροδόχος κύστη και οι σπερματοδόχοι κύστεις, ενώ στις γυναίκες ψηλαφιέται ο δουγλάσειος χώρος, ο τράχηλος και η μήτρα.
Πιέζοντας προς τα πίσω ψηλαφιέται το κυρτό του ιερού οστού και κάθε παθολογικό μόρφωμα, που μπορεί να είναι κάποιο νεόπλασμα ή φλεγμονώδης εξεργασία. Προς τα πλάγια μπορούμε να ψηλαφήσουμε ευαισθησία λόγω οξείας σκωληκοειδίτιδας ή από κάποιο απόστημα στο πλάγιο πυελικό τοίχωμα.
Με την άκρη του δακτύλου μέσα στο αυλό του ορθού ελέγχουμε για ενδεχόμενη στένωση από ίνωση ή νεόπλασμα. Επίσης, μπορεί να ψηλαφηθεί η προβάλλουσα κορυφή σε κολοορθικό εγκολεασμό.
Το πιο σημαντικό μέρος της δακτυλικής εξέτασης δια του ορθού αποτελεί ο έλεγχος για ευαισθησία, ψηλαφώντας με ήπιους χειρισμούς το πυελικό περιτόναιο. Σε τοπική ή γενικευμένη περιτονίτιδα, λόγω ερεθισμού του πυελικού περιτοναίου από τα φλεγμονώδη υγρά, διαπιστώνεται έντονη ευαισθησία, «κραυγή του Δουγλασείου». Στις περιπτώσεις αυτές ο Δουγλάσειος χώρος κλυδάζει και προβάλλει, επειδή είναι πλήρης υγρών. Επώδυνος είναι, επίσης, ο Δουγλάσειος σε οξεία σκωληκοειδίτιδα με ενδοπυελική εντόπιση και σε ενδοπυελικό απόστημα.
Σε αποφρακτικό ειλεό η ανεύρεση κοπρανωδών μαζών με στοκώδη υφή μέσα στη λήκυθο του ορθού συνηγορεί για κοπρόσταση, ενώ η κενή λήκυθος για ειλεό. Η ανεύρεση ψηλαφητών νεοπλασματικών μαζών μπορεί να αναδείξει, επίσης, το αίτιο της απόφραξης.
Ακόμα, με τη δακτυλική εξέταση μπορεί να διαπιστωθούν στο ορθό μέλαινα κόπρανα, που οφείλονται σε αιμορραγία από το ανώτερο πεπτικό, προτού αυτή εκδηλωθεί με σαφήνεια με τις κενώσεις. Αιματηρά κόπρανα παρατηρούνται σε νεόπλασμα του αριστερού κόλου και κυρίως του σιγμοειδούς, ενώ κενό ορθό με κόκκινο αίμα απαντάται στην ελκώδη κολίτιδα.
Σε ασθενείς με κολοστομία ή ειλεοστομία δε θα πρέπει να παραλείπεται η δακτυλική εξέταση δια της στομίας, επειδή με εντυπωσιακό τρόπο μπορεί να ελεγχθεί με ακρίβεια ένα μεγάλο μέρος της κοιλιάς και να αποκομίσουμε σημαντικές πληροφορίες.
Γυναικολογική εξέταση. Ο οξύς κοιλιακός πόνος στις γυναίκες οδηγεί συχνότερα σε εσφαλμένες διαγνώσεις απ’ ό,τι στους άνδρες, ιδιαίτερα σε νεαρές γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας. Η γυναικολογική εξέταση της πυέλου είναι ζωτικής σημασίας για τις γυναίκες με κολπικές εκκρίσεις, δυσμηνόρροια, μηνορραγία ή πόνο στο αριστερό κάτω τεταρτημόριο. Η άψογη γυναικολογική εξέταση της πυέλου είναι ανεκτίμητης αξίας στη διαφορική διάγνωση μεταξύ των οξέων φλεγμονωδών νόσων της πυέλου που δεν απαιτούν χειρουργική επέμβαση και της οξείας σκωληκοειδίτιδας, της συστραφείσας ωοθηκικής κύστης και του σαλπιγγοωοθηκικού αποστήματος.
Στην κολπική γυναικολογική εξέταση αναζητείται ευαισθησία κατά τη μετακίνηση του τραχήλου, ενώ πιέζοντας ταυτόχρονα με το άλλο χέρι υπερηβικά στην κοιλιά (αμφίχειρη γυναικολογική εξέταση) ο εξεταστής γιατρός ελέγχει τα εξαρτήματα για ευαισθησία ή μάζα. Έτσι μπορεί να ψηλαφηθούν νεοπλάσματα της ωοθήκης ή της μήτρας και επώδυνη σάλπιγγα, όπως συμβαίνει στην οξεία σαλπιγγίτιδα και την εξωμήτριο κύηση.
Εξέταση υπερηβικής περιοχής. Αν και η υπερηβική περιοχή εξετάζεται από κοινού μαζί με την υπόλοιπη κοιλιά, είναι φρόνιμο να ελέγχεται επισταμένως και ξεχωριστά. Με την εν τω βάθει πίεση πάνω από το ηβικό οστό ή τους βουβωνικούς συνδέσμους, ενδέχεται να ψηλαφηθεί ευαισθησία, μυϊκή σύσπαση ή κάποιο μόρφωμα, όπως για παράδειγμα πυελικό απόστημα, ωοθηκική κύστη, διογκωμένη μήτρα και διατεταμένη ουροδόχος κύστη από κατακράτηση ούρων. Εάν η κύστη είναι πλήρης ούρων, η εξέταση επαναλαμβάνεται μετά την κένωση με κυστεοουρητηρικό καθετήρα (Folley)
Εξέταση κηλικών στομίων. Με τη ψηλάφηση ελέγχονται σχολαστικά όλα τα ευένδοτα σημεία του κοιλιακού τοιχώματος, στα οποία ενδέχεται να παρουσιαστούν κήλες, όπως η λευκή γραμμή, ο ομφαλός, ο βουβωνικός πόρος, ο μηριαίος δακτύλιος και οι μετεγχειρητικές ουλές. Στον άνδρα ελέγχονται προσεκτικά οι όρχεις για συστροφή ή επιδιδυμίτιδα. Σύνηθες προεγχειρητικό διαγνωστικό λάθος αποτελεί η παροραθείσα περισφιγμένη κήλη και ειδικότερα η παράβλεψη της μηροκήλης σε παχύσαρκες γυναίκες.
Εξέταση των άλλων συστημάτων
Η κλινική εξέταση του ασθενή με κοιλιακό πόνο συμπληρώνεται με την εξαντλητική εξέταση και όλων των άλλων συστημάτων, η οποία μπορεί να αποφέρει πολύτιμες διαγνωστικές πληροφορίες. O θώρακας εξετάζεται διεξοδικά με όλες τις γνωστές διαγνωστικές μεθόδους: επισκόπηση, ψηλάφηση, επίκρουση και ακρόαση. Με τον τρόπο αυτό η πνευμονία, η πλευρίτιδα και το πλευριτικό υγρό διαγιγνώσκονται με ευχέρεια. Επίσης ελέγχεται η καρδιακή αμβλύτητα και ακροώνται οι καρδιακοί τόνοι.
Η ψηλάφηση μεταστατικών υπερκλείδιων λεμφαδένων αριστερά απαντάται σε καρκίνο του στομάχου, γενικευμένη διόγκωση περιφερικών λεμφαδένων σε ασθενείς με AIDS, συμμετρικά οιδήματα των κάτω άκρων μπορεί να οφείλονται σε πίεση της κάτω κοίλης φλέβας από οπισθοπεριτοναϊκό όγκο ή οπισθοπεριτοναϊκή ίνωση. Τέλος, η κολπική μαρμαρυγή μπορεί να σχετίζεται με πνευμονική εμβολή ή θρομβοεμβολικό επεισόδιο στο λεπτό έντερο. Απαραίτητη, επίσης, είναι και η πλήξη των νεφρικών χωρών με το ωλένιο χείλος της παλάμης, που εκλύει έντονο πόνο στην οσφύ σε περίπτωση νεφρικού κωλικού «σημείο Giordano».