2107486937 | Κερασούντος 4, Αθήνα [email protected]

Αναλγητικές επιλογές

Για τον αποτελεσματικό έλεγχο του οξέος κοιλιακού πόνου χρησιμοποιούνται αναλγητικές τεχνικές με περιφερική και κεντρική δράση. Η εξάλειψη του πόνου έχει μεγάλη κλινική σημασία, επειδή, εκτός από την ανακούφιση του ασθενή, προλαμβάνει την κεντρική ευαισθητοποίηση και αποτρέπει την μετάπτωση σε χρόνιο πόνο.

Για την καταστολή του οξέος κοιλιακού πόνου διατίθενται τρεις κύριες ομάδες αναλγητικών φαρμάκων, ήτοι: τα Μη Στεροειδή Αντιφλεγμονώδη Αναλγητικά (ΜΣΑΑ) μαζί με την παρακεταμόλη, τα οπιοειδή και τα τοπικά αναισθητικά. Η κάθε μια ομάδα έχει και διαφορετικό μηχανισμό δράσης. 

  • Τα ΜΣΑΑ ελαχιστοποιούν την περιφερική φλεγμονή και περιορίζουν την είσοδο αλγογόνων σημάτων από την περιφέρεια. 
  • Τα τοπικά αναισθητικά αποκόπτουν τις αλγαισθητικές νευρικές οδούς και εμποδίζουν τη διαβίβαση των αλγογόνων σημάτων προς το ΚΝΣ. 
  • Τα οπιοειδή αναστέλλουν τη συναπτική διαβίβαση των αλγογόνων σημάτων προς το ΚΝΣ,  μειώνουν την αντιληπτική ικανότητα του πόνου και αποτρέπουν την εγκατάσταση κεντρικής ευαισθητοποίησης. 

Εκτός από τα κεντρικώς (οπιοειδή) και τα περιφερικώς δρώντα αναλγητικά φάρμακα (ΜΣΑΑ, παρακεταμόλη), οι μέθοδοι για τη θεραπεία του οξέος κοιλιακού πόνου περιλαμβάνουν τις περιοχικές αναλγητικές τεχνικές (κεντρικοί και περιφερικοί νευρικοί αποκλεισμοί) καθώς και τη διήθηση του τραύματος με τοπικά αναισθητικά. Επίσης, ως  αναλγητικά χρησιμοποιούνται και τα επικουρικά ή συμπληρωματικά φάρμακα, όπως είναι oi αγωνιστές των α2-αδρενεργικών υποδοχέων (κλονιδίνη/catapresan, δεξμεδετομιδίνη/dexdor), οι ανταγωνιστές των γλουταμινεργικών NMDA υποδοχέων (κεταμίνη/ketalar, δεξτρομεθορφάνη/vaposyrop), τα αντιεπιληπτικά (γκαμπαπεντίνη/neurontin, πρεγκαμπαλίνη/lyrica) και τα κορτικοειδή.

Φαρμακευτική καταστολή του οξέος κοιλιακού πόνου. 

Τα αναλγητικά φάρμακα και οι καινοτόμες τεχνικές αναλγησίας εξασφαλίζουν στον ασθενή πλήρη εξάλειψη του κοιλιακού πόνου. Η εξατομικευμένη χορήγηση των αναλγητικών για τη δραστική περιστολή του πόνου, προϋποθέτει τη σε βάθος κατανόηση των παθοφυσιολογικών μηχανισμών του πόνου και τη γνώση της φαρμακοκινητικής και της φαρμακοδυναμικής των ουσιών.

Η πολυδύναμη αναλγησία αποτελεί μια πολλά υποσχόμενη προσέγγιση στη διαχείριση του κοιλιακού πόνου. Μεταξύ των ειδικών επιστημόνων εμπεδώνεται ολοένα και περισσότερο η πεποίθηση ότι η πολυδύναμη αναλγησία είναι αποδοτικότερη από εκείνη που βασίζεται σε έναν μόνο αναλγητικό παράγοντα και γι’ αυτό ενθαρρύνεται η κλινική της χρήση. Αποτελεί τον πιο ενδεδειγμένο τρόπο αντιμετώπισης του οξέος πόνου επειδή παρουσιάζει τις λιγότερες παρενέργειες, καθόσον τα φάρμακα χορηγούνται στις μικρότερες δυνατές δόσεις και έχουν δυναμική συνέργεια. 

Όταν η αιτία του οξέος κοιλιακού πόνου δεν είναι ευκρινής, τότε η γρήγορη διαλεύκανση της υποκείμενης πάθησης αποκτά άμεση προτεραιότητα. Στο ενδιάμεσο διάστημα ο ασθενής δε θα πρέπει να υποφέρει και γι’ αυτό ο θεράπων γιατρός θα εφαρμόσει έγκαιρα συμπτωματική θεραπεία με τα κατάλληλα αναλγητικά, που θα καλύψει όλο το διάστημα της διαγνωστικής διαδικασίας. Έχει αποδειχθεί ότι οι ασθενείς εκείνοι που δεν αλγούν συνεργάζονται καλύτερα και δείχνουν μεγαλύτερη εμπιστοσύνη στη θεραπευτική ομάδα. Εξαίρεση στα προαναφερόμενα αποτελούν οι ασθενείς με οξεία κοιλιά στη φάση της διαγνωστικής διερεύνησης.

Εάν από το διαγνωστικό έλεγχο αποδειχθεί ότι η αιτία του κοιλιακού πόνου είναι κάποια οξεία χειρουργική πάθηση (π.χ. οξεία σκωληκοειδίτιδα, διάτρηση κοίλου σπλάχνου), τότε ο ασθενής οδηγείται το δυνατό συντομότερο στο χειρουργείο. Μέχρι την πραγματοποίηση της χειρουργικής επέμβασης ο ασθενής καλύπτεται με το ενδεδειγμένο αναλγητικό σχήμα για να μην υποφέρει.

Οπιοειδή. Τα οπιοειδή αναλγητικά δρουν σε περιφερικό, νωτιαίο και υπερνωτιαίο επίπεδο και χορηγούνται συστηματικά ή νωτιαία, για την αντιμετώπιση του μέτριας έως ισχυρής έντασης κοιλιακού πόνου. 

Περιεγχειρητικές δόσεις.Οι απαιτήσεις σε οπιοειδή για αναλγησία  ποικίλουν σημαντικά από ασθενή σε ασθενή. Για κάθε άτομο απαιτείται εξατομικευμένη επιλογή του φαρμάκου, της δόσης, των μεσοδιαστημάτων και της οδού χορήγησης. 

Σε ασθενείς με οξύ πόνο που είναι προγραμματισμένοι να λάβουν οπιοειδές αναλγητικό, στην αρχή χορηγείται το επιλεγμένο φάρμακο σε μικρές επαναλαμβανόμενες ενδοφλέβιες δόσεις (π.χ. μορφίνη 1-2 mg ανά 3-5 λεπτά) μέχρι να επιτευχθεί ικανοποιητικό και σταθερό αναλγητικό αποτέλεσμα. Με τη μέθοδο αυτή υπολογίζεται η αρχική δόση φόρτισης 24ώρου. Η συνολική αυτή δόση στη συνέχεια χορηγείται είτε με συνεχή ενδοφλέβια έγχυση μέσω ειδικών αντλιών, είτε κατανέμεται σε ισόποσες δόσεις ανά σταθερά χρονικά διαστήματα. Μετέπειτα οι δόσεις τροποποιούνται ανάλογα με την απάντηση του ασθενή, το επίπεδο του πόνου και τις ανεπιθύμητες ενέργειες.

Σε ασθενείς που δεν έχουν λάβει οπιοειδή στο παρελθόν, η απαιτούμενη συνολική δόση της μορφίνης, που χορηγείται ενδοφλέβια κατά προσέγγιση υπολογίζεται από τη σχέση: δόση μορφίνης τα πρώτα 24ώρα = 100 – ηλικία. 

Η δοσολογία επηρεάζεται από πολλούς παράγοντες, όπως είναι η ηλικία του ασθενή, το είδος της εγχείρησης, οι συνυπάρχουσες νόσοι και η ταυτόχρονη λήψη άλλων φαρμάκων. Στους ενήλικες, η ηλικία μάλλον παρά το σωματικό βάρος, αποτελεί τον καταλληλότερο παράγοντα για τον υπολογισμό της συνολικής δοσολογίας στο 24ωρο, ενώ, αντίστροφα, για τα παιδιά είναι το βάρος παρά η ηλικία. Να σημειωθεί ότι οι ηλικιωμένοι ασθενείς συνήθως χρειάζονται μικρότερες δόσεις και το αναλγητικό αποτέλεσμα διαρκεί περισσότερο.

Αντί της μορφίνης μπορεί να χορηγηθεί ένα άλλο οπιοειδές, με μεγαλύτερο χρόνο δράσης ή και άλλα πλεονεκτήματα, σε ισοαναλγητική δόση. Για ισοδύναμες αναλγητικές δόσεις όλα τα οπιοειδή προκαλούν παρόμοια αναλγησία, χωρίς να έχει αποδειχθεί η ανωτερότητα ενός έναντι των άλλων.

Παρενέργειες των οπιοειδών.Οι σημαντικότερες από αυτές περιλαμβάνουν την αναπνευστική καταστολή, την υποξαιμία, τη δυσφορία, την καταστολή του επιπέδου συνείδησης, τον κνησμό, τη ναυτία, τον έμετο, την επιβράδυνση της γαστρεντερικής λειτουργίας, τον ειλεό και την κατακράτηση ούρων. Οι περισσότερες από αυτές είναι δοσοεξαρτώμενες και περιορίζονται με ελάττωση της δόσης, διαφορετικά ενδείκνυται η φαρμακευτική τους αντιμετώπιση με άλλα ειδικά φάρμακα (π.χ. αντιεμετικά).

Η καταστολή του αναπνευστικού είναι η πιο σημαντική παρενέργεια και παρατηρείται συχνότερα μετά από χορήγηση οπιοειδών με μακρά διάρκεια δράσης. Η παρενέργεια αυτή προλαμβάνεται με την τιτλοποίηση και εξατομίκευση των δόσεων, ενώ η στενή παρακολούθηση των ασθενών και κυρίως της αναπνευστικής συχνότητας και του επιπέδου συνείδησης είναι κεφαλαιώδους σημασίας. Η κατασταλτική δράση στο γαστρεντερικό σωλήνα, η ναυτία και ο έμετος είναι παράγοντες που καθυστερούν τη σίτιση από το στόμα.

Μια άλλη ανεπιθύμητη ενέργεια αποτελεί η διεγερτική δράση της νορπεθιδίνης, η οποία είναι ένας ενεργός μεταβολίτης της πεθιδίνης και διεγείρει το κεντρικό νευρικό σύστημα. Εξ αυτού του λόγου η πεθιδίνη δε θα πρέπει να χορηγείται για περισσότερο από 72 ώρες μετεγχειρητικά και ειδικά σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια.

Η παρατεταμένη χορήγηση μορφίνης, η νεφρική ανεπάρκεια και η προχωρημένη ηλικία (άνω των 70 ετών) έχουν επίσης ενοχοποιηθεί για την εμφάνιση υπεραλγησίας και διεγερτικών φαινομένων, που αποδίδονται στο μεταβολίτη της μορφίνης 3-γλυκουρονίδιο.

Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη αναλγητικά (ΜΣΑΑ). Αποτελούν φάρμακα πρώτης επιλογής για τον μικρής έως μέτριας έντασης κοιλιακό πόνο. Από μόνα τους δεν καταστέλλουν επαρκώς τον ισχυρό πόνο και χρησιμοποιούνται σε συνδυασμό με άλλα αναλγητικά. Ωστόσο ενισχύουν την αναλγησία όταν συνχορηγούνται με οπιοειδή, ελαττώνοντας τις δόσεις και τις ανεπιθύμητες ενέργειες.  

Τα περισσότερα ΜΣΑΑ είναι διαθέσιμα σε μορφές για χορήγηση από το στόμα, από το ορθό υπό μορφή υπόθετων, ενώ μερικά χορηγούνται και παρεντερικά (ενδομυϊκά ή ενδοφλέβια). Αναφορικά με τις παρενέργειες σημειώνονται τα ακόλουθα:

  1. Επηρεάζουν τη λειτουργία των αιμοπεταλίων, παρατείνουν το χρόνο ροής και αυξάνουν τις περιεγχειρητικές απώλειες αίματος.
  2. Ορισμένα επιφέρουν σοβαρά προβλήματα στη λειτουργία των νεφρών. Η κετορολάκη έχει ενοχοποιηθεί για αιφνίδια νεφρική δυσλειτουργία και ο κίνδυνος οξείας νεφρικής ανεπάρκειας αυξάνει όταν χορηγείται για διάστημα μεγαλύτερο των πέντε ημερών.  Παράγοντες κινδύνου για έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας αποτελούν η ταυτόχρονη χορήγηση νεφροτοξικών αντιβιοτικών (αμινογλυκοσίδες), η αυξημένη ενδοκοιλιακή πίεση (λαπαροσκοπικές επεμβάσεις), η υποογκαιμία και η ηλικία άνω των 65 ετών. 
  3. Προκαλούν επιπλοκές στο πεπτικό σύστημα με πιο συχνή την αιμορραγία από το γαστρεντερικό σωλήνα.
  4. Σημαντικές φαρμακευτικές αλληλεπιδράσεις έχουν παρατηρηθεί με άλλα φάρμακα, όπως τα κουμαρινικά (warfarin), τα από του στόματος αντιδιαβητικά, η φαινυτοΐνη, η δακτυλίτιδα, ορισμένα αντιβιοτικά και αντιυπερτασικά.
  5. Τα νεότερα εκλεκτικά ΜΣΑΑ που είναι αναστολείς της COX2, είναι αποτελεσματικά στον οξύ μετεγχειρητικό πόνο και χαρακτηρίζονται από μικρότερο ποσοστό ανεπιθύμητων ενεργειών.

Παρακεταμόλη (ακεταμινοφαίνη). Είναι αποτελεσματική για πόνο ήπιας έως μέτριας έντασης και χορηγείται σαν συμπληρωματικό αναλγητικό μαζί με τα ΜΣΑΑ και  τα οπιοειδή σε ασθενείς με ισχυρό κοιλιακό πόνο. Οι συνιστώμενες δόσεις για τους ενήλικες χωρίς νεφρικά ή ηπατικά προβλήματα κυμαίνονται από 500 έως 1000 mg, από το στόμα ή το ορθό, κάθε 4 έως 6 ώρες, με μέγιστη ημερησία δόση 6 gr σε διαιρεμένες δόσεις για τον οξύ και 4 gr για το χρόνιο πόνο. Είναι διαθέσιμη και για παρεντερική χορήγηση και θεωρείται ασφαλέστερο φάρμακο από τα ΜΣΑΑ. Αντενδείξεις αποτελούν η ηπατική δυσλειτουργία και η έλλειψη G-6PD.

error: ΤΟ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΟ ΕΙΝΑΙ ΠΡΟΣΤΑΤΕΥΜΕΝΟ!!