ΠΟΙΑ ΕΙΔΗ ΚΟΙΛΙΑΚΟΥ ΠΟΝΟΥ ΕΧΟΥΜΕ;

Η περιοχή της κοιλιάς συνολικά νευρώνεται από το εγκεφαλονωτιαίο (σωματικό) νευρικό σύστημα και από το ΑΝΣ (σπλαχνικό νευρικό σύστημα). Το κοιλιακό τοίχωμα, το διάφραγμα και το σωματικό περιτόναιο νευρώνονται από το εγκεφαλονωτιαίο νευρικό σύστημα, ενώ τα σπλάχνα και το σπλαχνικό περιτόναιο από το ΑΝΣ. Η διττή αυτή νεύρωση από το σωματικό και σπλαχνικό νευρικό σύστημα έχουν ως αποτέλεσμα την περίπλοκη έκφανση του κοιλιακού πόνου, ο οποίος εκδηλώνεται με διαφορετικές μορφές, ανάλογα με το μηχανισμό γένεσης και τη θέση προέλευσης.

Έτσι διακρίνουμε: α) το σωματικό κοιλιακό πόνο που προέρχεται από τους μυοσκελετικούς ιστούς του κοιλιακού τοιχώματος, το σωματικό περιτόναιο και το διάφραγμα και β) το σπλαχνικό πόνο, που προέρχεται από τα σπλάχνα. Ξεχωριστές κατηγορίες κοιλιακού πόνου, με διαφορετικό παθογενετικό μηχανισμό, αποτελούν ο προβαλλόμενος ή αντανακλώμενος και ο νευροπαθητικός πόνος.

Σωματικός κοιλιακός πόνος

Ο σωματικός κοιλιακός πόνος προέρχεται από το σωματικό τμήμα της κοιλιακής χώρας, δηλαδή από το δέρμα, τους μυοσκελετικούς ιστούς του κοιλιακού τοιχώματος (περιτονίες, μύες) και το σωματικό περιτόναιο. Εξυπηρετείται δε αποκλειστικά από τη σωματική μοίρα του νευρικού συστήματος και μάλιστα από τα νευροτόμια Θ₇-Ο₁.

Εκδηλώνεται μετά τη διέγερση των αλγοϋποδοχέων στις απολήξεις των αισθητικών ινών του εγκεφαλονωτιαίου περιφερικού νευρικού συστήματος από μικροβιακά, χημικά ή μηχανικά ερεθίσματα. Η ενεργοποίηση των υποδοχέων αυτών οδηγεί στην παραγωγή δυναμικών ενέργειας, τα οποία ως ηλεκτρικά σήματα μεταφέρονται σε ανώτερα κέντρα του ΚΝΣ με τις αισθητικές ίνες των εγκεφαλονωτιαίων νεύρων, οι οποίες συνθέτουν τη σωματοαισθητική οδό.

Ο σωματικός κοιλιακός πόνος διαφέρει από το σπλαχνικό στο ότι είναι οξύς, σταθερός, συνεχής, διαξιφιστικός, σφύζων, εντοπισμένος και γίνεται αντιληπτός ακριβώς στη θέση της βλάβης. Συνοδεύεται από σημεία περιτοναϊκού ερεθισμού, δηλαδή κατά τη ψηλάφηση του κοιλιακού τοιχώματος διαπιστώνεται ευαισθησία, μυϊκή αντίσταση ή σύσπαση. Όταν ο ερεθισμός είναι ετερόπλευρος, ο πόνος είναι επίσης ετερόπλευρος, επειδή τα νωτιαία νεύρα κατευθύνονται μόνο προς τη μία πλευρά του νωτιαίου μυελού.

Από την πάσχουσα περιοχή του σωματικού περιτοναίου τα αλγογόνα σήματα διαβιβάζονται μέσω των σωματοαισθητικών ινών σε ένα συγκεκριμένο νευροτόμιο του νωτιαίου μυελού, από το οποίο εκπορεύονται και οι σωματοκινητικές ίνες, οι οποίες νευρώνουν την υπερκείμενη της βλάβης ανατομική δομή του κοιλιακού τοιχώματος.

Η σύγκλιση αυτή των σωματοαισθητικών και σωματοκινητικών ινών στο ίδιο νευροτόμιο εξηγεί τη μυϊκή σύσπαση και την ευαισθησία του κοιλιακού τοιχώματος σε κάθε περίπτωση που ερεθίζεται το σωματικό περιτόναιο. Έτσι, ο ερεθισμός του σωματικού περιτοναίου από μια εσωτερική παθολογική εξεργασία πυροδοτεί τη μυϊκή σύσπαση και παράγει σωματικό πόνο που γίνεται αντιληπτός στο αμέσως υπερκείμενο της βλάβης κοιλιακό τοίχωμα.

Μεταφορά του σωματικού πόνου

Η μεταφορά του σωματικού κοιλιακού πόνου επιτελείται με τη σωματοαισθητική οδό, η οποία ξεκινάει από τους περιφερικούς υποδοχείς και τερματίζει σε ανώτερα κέντρα του ΚΝΣ.

Οι υποδοχείς του σωματικού πόνου ταυτίζονται με τις τελικές απολήξεις των περιφερικών αποφυάδων των πρωτοταγών νευρώνων (πρώτης τάξης), οι οποίοι έχουν τα κυτταρικά τους σώματα στα νωτιαία γάγγλια ή στα αισθητικά γάγγλια των κρανιοεγκεφαλικών νεύρων (προσωπικό, γλωσσοφαρυγγικό, πνευμονογαστρικό και τρίδυμο νεύρο). Βρίσκονται δε στο δέρμα, στους μυοσκελετικούς ιστούς του κοιλιακού τοιχώματος και στο σωματικό περιτόναιο.

Η σωματοαισθητική οδός απαρτίζεται από δύο ή τρεις νευρώνες συζευγμένους σε σειρά, οι οποίοι πορεύονται με τα εγκεφαλικά και τα νωτιαία νεύρα. Οι νευρώνες αυτοί είναι: οι πρωτοταγείς (πρώτης τάξης), οι δευτεροταγείς (δεύτερης τάξης) και οι τριτοταγείς (τρίτης τάξης).

Τα κυτταρικά σώματα των πρωτοταγών νευρώνων κατασκηνώνουν στα νωτιαία γάγγλια. Κάθε νωτιαίο γάγγλιο εμφανίζεται σαν μια ατρακτοειδής πάχυνση της οπίσθιας ρίζας και θεωρείται ως ο εκφυτικός πυρήνας της αισθητικής μοίρας κάθε νωτιαίου νεύρου. Από τα κυτταρικά σώματα εκφύονται: α) οι περιφερικοί νευράξονες (αισθητικές ίνες), οι οποίοι πορεύομενοι με τα νωτιαία νεύρα συγκλίνουν στα τελεστικά κύτταρα του μυοσκελετικού ιστού, του δέρματος και του σωματικού περιτοναίου και β) οι κεντρικές αποφυάδες, οι οποίες εισέρχονται με τις οπίσθιες ρίζες στα οπίσθια κέρατα της φαιάς ουσίας του νωτιαίου μυελού.

Στα οπίσθια κέρατα οι πρωτοταγείς νευρώνες συνάπτονται με τους δευτεροταγείς νευρώνες. Οι νευράξονές τους ανερχόμενοι στο προσθιοπλάγιο τεταρτημόριο του νωτιαίου μυελού σχηματίζουν το νωτιαιοθαλαμικό δεμάτιο και, μετά από χιασμό στον κοιλιακό λευκό σύνδεσμο, συγκλίνουν στο θάλαμο. Από το θάλαμο ξεκινούν οι τριτοταγείς νευρώνες, οι οποίοι σχηματίζουν τη θαλαμοφλοιώδη οδό. Μέσω αυτής τα αλγογόνα σήματα προβάλλονται στα αισθητικά κέντρα του εγκεφάλου, όπου αρτιώνεται η αντίληψη του πόνου.

Τα κυτταρικά σώματα των σωματοαισθητικών ινών των εγκεφαλικών νεύρων (προσωπικό, γλωσσοφαρυγγικό, πνευμονογαστρικό και τρίδυμο νεύρο) βρίσκονται στους σύστοιχους αισθητικούς πυρήνες του στελέχους. Από τους πυρήνες αυτούς εκκινούν οι ανώτεροι νευρώνες, μέσω των οποίων τα προσαγόμενα σήματα πόνου προβάλλονται στα εγκεφαλικά κέντρα. Μέσα στα εγκεφαλικά νεύρα οι κινητικές και οι αισθητικές νευρικές ίνες πορεύονται παράλληλα και ακολουθούν ίδια πορεία.

Σπλαχνικός κοιλιακός πόνος

Παράγεται αποκλειστικά στα ενδοκοιλιακά σπλάχνα και το σπλαχνικό περιτόναιο. Εξυπηρετείται δε μόνο από τη σπλαχνική μοίρα του νευρικού συστήματος, δηλαδή από το αυτόνομο νευρικό σύστημα (ΑΝΣ).

Οι υποδοχείς του πόνου και των άλλων αισθήσεων των σπλάχνων δομικά και λειτουργικά προσομοιάζουν με εκείνους των σωματικών δομών (δέρμα, μυοσκελετικοί ιστοί, σωματικό περιτόναιο). Ωστόσο, παρατηρούνται αξιόλογες διαφορές στην κατανομή τους και είναι πιο αραιοί σε πυκνότητα. Ελλείπουν παντελώς οι ιδιοδεκτικοί υποδοχείς στα σπλάχνα, ενώ υπάρχουν ελάχιστοι για τη θερμοκρασία και την αφή.

Οι αλγοϋποδοχείς στα τοιχώματα των κοίλων σπλάχνων ενεργοποιούνται και παράγουν σπλαχνικό πόνο με τη διάταση, τη σύσπαση, την έλξη, τη σύνθλιψη, τη συστροφή, τη φλεγμονή και την ισχαιμία των τοιχωμάτων των κοίλων σπλάχνων ή των συνδέσμων αυτών.

Ο σπλαχνικός πόνος χαρακτηρίζεται από βραδεία έναρξη και κλιμακούμενη εξέλιξη. Έχει μακρά χρονική διάρκεια, διαχέεται στην κοιλιακή χώρα και δεν εντοπίζεται επακριβώς σε συγκεκριμένη θέση. Είναι εξαιρετικά δριμύς, επίμονος, λίαν δυσάρεστος και μπορεί να αντανακλά σε απομακρυσμένες ανατομικές περιοχές. Τις πιο πολλές φορές έχει κωλικοειδή ή συσφιγκτικό χαρακτήρα. Γίνεται αισθητός στο βάθος της κοιλιάς και δε συνοδεύεται από σημεία περιτοναϊκού ερεθισμού. Λόγω της νεύρωσης των σπλάχνων από το ΑΝΣ, τις πιο πολλές φορές συνοδεύεται από εφίδρωση, ωχρότητα, ναυτία, εμέτους και διακυμάνσεις της αρτηριακής πίεσης.

Επειδή η αισθητική νεύρωση των σπλάχνων και του σπλαχνικού περιτοναίου γίνεται συμμετρικά εξίσου και από τα δύο ημιμόρια του νωτιαίου μυελού, η θέση που γίνεται αντιληπτός ο σπλαχνικός πόνος δε σχετίζεται απόλυτα με την ανατομική θέση του πάσχοντος σπλάχνου. Κατά κανόνα εξωτερικεύεται περί τη μέση γραμμή στο επιγάστριο, το μεσογάστριο (περιομφαλική χώρα) και το υπογάστριο.

Τα παρεγχυματώδη όργανα αυτά καθαυτά, όπως είναι ο εγκέφαλος, το ήπαρ, ο σπλήνας και οι πνεύμονες είναι αναίσθητα και δεν παράγουν πόνο. Αλγούν μόνο οι κάψες και οι περιτονίες τους. Πόνος εκλύεται στο ήπαρ και στο σπλήνα όταν διατείνεται η κάψα τους, όπως για παράδειγμα συμβαίνει στα υποκάψια αιματώματα. Πονούν οι βρόγχοι και ο υπεζωκότας, αλλά όχι οι κυψελίδες. Επίσης, δεν αλγεί η εγκεφαλική ουσία, αλλά οι μήνιγγες εκδηλώνουν ανυπόφορο πόνο.

Μεταφορά του σπλαχνικού πόνου

Ο σπλαχνικός πόνος μεταφέρεται στο ΚΝΣ με τις σπλαχνοαισθητικές ίνες του ΑΝΣ, που έχουν τις νευρικές απολήξεις στο τοίχωμα των σπλάχνων και στο περιτόναιο. Συγκεκριμένα, τα αλγογόνα σήματα από τα σπλάχνα άγονται με τις Αδ και C αλγαισθητικές ίνες.

Οι υποδοχείς του σπλαχνικού πόνου βρίσκονται στις ελεύθερες απολήξεις των Αδ και C ινών, τα κυτταρικά σώματα των οποίων κατασκηνώνουν στα νωτιαία γάγγλια ή αντίστοιχα στα αισθητικά γάγγλια των ομόλογων εγκεφαλικών νεύρων [τρίδυμο (V), προσωπικό (VII), γλωσσοφαρυγγικό (IX),πνευμονογαστρικό νεύρο(X)]. Αυτοί ενεργοποιούνται και παράγουν δυναμικά ενέργειας, είτε από την υπερβολική διάταση ή σύσπαση του τοιχώματος, είτε από το χημικό ερεθισμό του εντερικού βλεννογόνου από ερεθιστικές ουσίες, ή ακόμα από την ισχαιμία και τη φλεγμονή του σπλάχνου.

Διακρίνουμε τη συμπαθητική και τη παρασυμπαθητική σπλαχνοαισθητική οδό.

Συμπαθητική σπλαχνοαισθητική οδός. Με αυτήν εξυπηρετείται στο μεγαλύτερο ποσοστό η διαβίβαση των αλγογόνων σημάτων από τα σπλάχνα προς το ΚΝΣ. Η οδός αυτή είναι οργανωμένη σε τρία επίπεδα και συγκροτείται από τρεις νευρώνες, συζευγμένους σε σειρά, οι οποίοι ονομάζονται: πρωτοταγείς (πρώτης τάξης), δευτεροταγείς (δεύτερης τάξης) και τριτοταγείς (τρίτης τάξης).

Οι πρωτοταγείς νευρώνες έχουν τα κυτταρικά τους σώματα στα νωτιαία γάγγλια. Από αυτά εκφύονται, αφενός οι περιφερικοί νευράξονες (αισθητικές ίνες) οι οποίοι τερματίζουν στα σπλάχνα και αφετέρου οι κεντρικές αποφυάδες οι οποίες συγκλίνουν στο οπίσθιο κέρας του νωτιαίου μυελού.

Αναλυτικότερα, οι περιφερικοί νευράξονες που ξεκινούν από τα σπλάχνα ως Αδ και C αλγαισθητικές ίνες, συγκλίνουν στα προσπονδυλικά γάγγλια χωρίς να συμμετέχουν σε συνάψεις σε αυτά και συνεχίζουν την πορεία με τα σπλαχνικά νεύρα προς τα παρασπονδυλικά γάγγλια. Από εκεί, δια των λευκών αναστομωτικών κλάδων φθάνουν στα νωτιαία γάγγλια (Θ₁ έως Ο₂), όπου κατασκηνώνουν τα κυτταρικά σώματα των πρωτοταγών νευρώνων. Από τα κυτταρικά αυτά σώματα εκφύονται οι κεντρικές αποφυάδες, οι οποίες με τις οπίσθιες ρίζες των νωτιαίων νεύρων φθάνουν στο οπίσθιο κέρας της φαιάς ουσίας του νωτιαίου μυελού. Στη θέση αυτή συνάπτονται με τους δευτεροταγείς νευρώνες.

Οι νευράξονες των δευτεροταγών νευρώνων συγκροτούν το νωτιαιοθαλαμικό δεμάτιο, το οποίο ανέρχεται κατά μήκος του νωτιαίου μυελού και προβάλλει στο θάλαμο. Από αυτό ξεκινούν οι τριτογενείς νευρώνες, οι οποίοι σχηματίζουν τη θαλαμοφλοιώδη οδό. Μέσω αυτής προβάλλουν στα αισθητικά κέντρα του εγκεφαλικού φλοιού, όπου αρτιώνεται η αίσθηση του πόνου.

Να σημειωθεί ότι, στο οπίσθιο κέρας της φαιάς ουσίας του νωτιαίου μυελού οι πρωτοταγείς σπλαχνοαισθητικοί νευρώνες συνδέονται, με τη διαμεσολάβηση των ενδιάμεσων νευρώνων, είτε με σπλαχνοκινητικούς νευρώνες του ΑΝΣ του πλαγίου κέρατος, είτε με σωματοκινητικούς νευρώνες του προσθίου κέρατος. Με τις συνδέσεις αυτές ερμηνεύονται τα διάφορα σπλαχνοσπλαχνικά και σπλαχνοσωματικά αντανακλαστικά (μυϊκή σύσπαση του κοιλιακού τοιχώματος).

Παρασυμπαθητική σπλαχνοαισθητική οδός. Τα κυτταρικά σώματα των νευρώνων της εγκεφαλικής μοίρας της σπλαχνοαισθητικής οδού του παρασυμπαθητικού εντοπίζονται στα γάγγλια των ομόλογων εγκεφαλικών νεύρων (π.χ. οζώδες γάγγλιο του πνευμονογαστρικού νεύρου). Τα αντίστοιχα κυτταρικά σώματα των νευρώνων της ιερής μοίρας του παρασυμπαθητικού οριοθετούνται στα ιερά νωτιαία γάγγλια Ι₂-Ι₄. Μέσω των κεντρομόλων σπλαχνοαισθητικών ινών των Ι₂-Ι₄ ριζών διαβιβάζονται τα αλγογόνα σήματα από το σιγμοειδές, το ορθό, τον αυχένα της ουροδόχου κύστης, τον προστάτη και τον τράχηλο της μήτρας προς το νωτιαίο μυελό.

Οι περισσότερες σπλαχνοαισθητικές ίνες από τα ενδοκοιλιακά σπλάχνα ανήκουν στη παρασυμπαθητική μοίρα. Αυτές διαβιβάζουν κεντρομόλα πληροφορίες από χημειοϋποδοχείς, ωσμοϋποδοχείς και μηχανοϋποδοχείς των σπλάχνων προς τα κέντρα του προμήκους μυελού, απ’ όπου στη συνέχεια αντανακλαστικά αναπέμπονται πολυάριθμα σήματα, με τα οποία ρυθμίζονται οι σπλαχνικές λειτουργίες. Η μεγαλύτερη συγκέντρωση των σπλαχνοαισθητικών ινών απαντάται στα πνευμονογαστρικά νεύρα, τα οποία μεταφέρουν αισθητικές πληροφορίες (εκτός του πόνου) από όλα τα σπλάχνα προς το ΚΝΣ.

Μηχανισμός γένεσης του σπλαχνικού πόνου.

Στην περιοχή της ιστικής βλάβης στα σπλάχνα απελευθερώνονται χημικοί διαμεσολαβητές, οι οποίοι ενεργοποιούν τους αλγοϋποδοχείς στις νευρικές απολήξεις. Αυτοί εκπολώνονται και ενεργοποιούνται από τα ιόντα καλίου, τη βραδυκινίνη και την ουσία Ρ, που εκκρίνονται από τα κατεστραμμένα κύτταρα. Επιπρόσθετα, η ουσία Ρ δρα στα σιτευτικά κύτταρα και προκαλεί αποκοκκίωση και έκκριση ισταμίνης, η οποία με τη σειρά της ευαισθητοποιεί τους αλγοϋποδοχείς. Επίσης, από τα αιμοπετάλια ελευθερώνεται σεροτονίνη (5-ΗΤ) και από τις κυτταρικές μεμβράνες προσταγλανδίνες, οι οποίες επάγουν τους μηχανισμούς της φλεγμονής και ενεργοποιούν τους αλγοϋποδοχείς.

Οι προαναφερόμενοι χημικοί διαμεσολαβητές που ελευθερώνονται σε κάθε ιστική βλάβη στα σπλάχνα ενεργοποιούν τους αλγοϋποδοχείς στις τελικές απολήξεις των σπλαχνοαισθητικών ινών και επιφέρουν εκπόλωση της κυτταρικής μεμβράνης. Με τον τρόπο αυτό παράγεται δυναμικό ενέργειας, το οποίο ως ηλεκτρικό σήμα διαβιβάζεται κεντρομόλα με αλληλοδιάδοχους αισθητικούς νευρώνες στα φλοιώδη κέντρα του εγκεφάλου, όπου γίνεται αντιληπτή η αίσθηση του πόνου. Ορισμένα φάρμακα, όπως είναι τα αντιεπιληπτικά και τα τοπικά αναισθητικά, σταθεροποιούν την κυτταρική μεμβράνη των νευρώνων, διακόπτουν τη διαδικασία της εκπόλωσης και αναστέλλουν τη μεταφορά του αλγογόνου σήματος προς τον εγκέφαλο.

Το ηλεκτρικό σήμα που ξεκινάει από τους αλγοϋποδοχείς στις τελικές νευρικές απολήξεις, στην πορεία του θα πρέπει να διατρέξει τις νευρικές ίνες και να διασχίσει τις νευρικές συνάψεις. Ουσίες που είναι γνωστές ως νευροδιαδιβαστές ενεργούν ως βιοχημικές γέφυρες. Αυτές συνδέουν τους νευρώνες μεταξύ τους και συμμετέχουν στη διαβίβαση των αλγογόνων σημάτων στη συναπτική σχισμή.

Στη σύναψη μεταξύ του πρωτογενούς και του δευτερογενούς αισθητικού νευρώνα που συντελείται στα οπίσθια κέρατα της φαιάς ουσίας του νωτιαίου μυελού, ως νευροδιαβιβαστής χρησιμοποιείται το γλουταμινικό και η ουσία Ρ, οι οποίες συμβάλλουν στη διαβίβαση των αλγογόνων σημάτων προς το ΚΝΣ. Στις νευρωνικές αυτές συνάψεις στα οπίσθια κέρατα υπάρχουν οι οπιοϋποδοχείς. Όταν σε έναν ασθενή χορηγηθεί οπιοειδές αναλγητικό, π.χ. μορφίνη, αυτό δεσμεύεται από τους οπιοϋποδοχείς και αναστέλλεται η έκκριση του γλουταμινικού και της ουσίας Ρ. Με τη διαδικασία αυτή ανακόπτεται η κεντρομόλος διαβίβαση των αλγογόνων σημάτων προς το ΚΝΣ και επιτυγχάνεται αναλγησία.

Εκτός από την ανιούσα μεταφορά των ηλεκτρικών σημάτων από την εστία της ιστικής βλάβης προς το φλοιό του εγκεφάλου, ο οργανισμός έχει τη δυνατότητα να τροποποιήσει ή και να αναστέλλει την προς τα πάνω διαβίβαση των αλγογόνων σημάτων. Αυτό επιτυγχάνεται με το κατιόν αναλγητικό νευρικό σύστημα, το οποίο ξεκινάει από τη γέφυρα και τον προμήκη. Μέσω αυτού ελευθερώνονται στα οπίσθια κέρατα του νωτιαίου μυελού μια σειρά από βιοχημικές ουσίες (σεροτονίνη, νοραδρεναλίνη), οι οποίες ανακόπτουν την ανιούσα πορεία των αλγογόνων σημάτων, προτού αυτά αναγνωριστούν από τα φλοιώδη αισθητικά κέντρα του εγκεφάλου.

Εναλλαγή σπλαχνικού και σωματικού πόνου

Στις οξείες φλεγμονώδεις παθήσεις της κοιλιάς, ο πόνος που περιγράφει ο ασθενής κατά την έναρξη των συμπτωμάτων, διαφέρει σε εντόπιση και χροιά από εκείνον που αφηγείται κατά την ώρα της εξέτασης από το γιατρό. Η μεταμόρφωση των χαρακτήρων του πόνου με το πέρασμα του χρόνου οφείλεται στο γεγονός ότι, ενώ ο πόνος ξεκινάει ως σπλαχνικός με βύθια και ασαφή εντόπιση, στη συνέχεια, λόγω επινέμησης της φλεγμονής στο σωματικό περιτόναιο, μετεξελίσσεται σε οξύ και σαφώς εντοπισμένο σωματικό πόνο.

Επιπλέον, ο σπλαχνικός πόνος επιφέρει αντανακλαστική σύσπαση των σκελετικών μυών, που νευρώνονται από το ίδιο νευροτόμιο, όπως και το πάσχον σπλάχνο. Η αντανακλαστική αυτή σύσπαση προσομοιάζει με τον μυϊκό σπασμό που παρατηρείται στις μηχανικές κακώσεις των οστών, των τενόντων και των αρθρώσεων. Οι συσπασμένοι μύες γίνονται ισχαιμικοί και η ισχαιμία διεγείρει έτι περαιτέρω τους αλγοϋποδοχείς. Ο πόνος με τη σειρά του επιτείνει το μυϊκό σπασμό, εγκαθιστώντας ένα συνεχώς εμβαθυνώμενο φαύλο κύκλο πόνου – σπασμού.

Χαρακτηριστικό παράδειγμα εναλλαγής και σχέσεων σπλαχνικού και σωματικού πόνου αποτελεί ο πόνος της οξείας σκωληκοειδίτιδας. Στην αρχή παράγεται σπλαχνικός πόνος λόγω της διάτασης της σκωληκοειδούς απόφυσης, ο οποίος γίνεται αισθητός διάχυτα στο επιγάστριο και στην περιομφαλική περιοχή. Αργότερα, όταν η φλεγμονή της σκωληκοειδούς απόφυσης επεκταθεί στους γύρω ιστούς και ερεθιστεί το παρακείμενο σωματικό περιτόναιο, εκλύεται σωματικός πόνος που εντοπίζεται στην ανατομική περιοχή του κοιλιακού τοιχώματος υπερκείμενα της σκωληκοειδούς (δεξιός λαγόνιος βόθρος). Επιπρόσθετα, ο σωματικός πόνος συνοδεύεται από κλινικά σημεία περιτοναϊκού ερεθισμού, δηλαδή από ευαισθησία, μυϊκή αντίσταση και σύσπαση.

Επιπλέον, ο σπλαχνικός πόνος επιφέρει αντανακλαστική σύσπαση των σκελετικών μυών, που νευρώνονται από το ίδιο νευροτόμιο, όπως και το πάσχον σπλάχνο. Η αντανακλαστική αυτή σύσπαση προσομοιάζει με τον μυϊκό σπασμό που παρατηρείται στις μηχανικές κακώσεις των οστών, των τενόντων και των αρθρώσεων. Οι συσπασμένοι μύες γίνονται ισχαιμικοί και η ισχαιμία διεγείρει έτι περαιτέρω τουςαλγοϋποδοχείς. Ο πόνος με τη σειρά του επιτείνει το μυϊκό σπασμό, εγκαθιστώντας ένα συνεχώς εμβαθυνώμενο φαύλο κύκλο πόνου – σπασμού.

Προβαλλόμενος ή αντανακλώμενος πόνος

Ορισμένες φορές ο σπλαχνικός πόνος γίνεται αντιληπτός σε μια σωματική δομή, η οποία βρίσκεται σε μακρινή απόσταση (ζώνες του ΗEAD) από τη θέση του πάσχοντος σπλάγχνου. Στην περίπτωση αυτή λέμε ότι ο πόνος προβάλλεται αλλαχού και γι’ αυτό ονομάζεται προβαλλόμενος ή αντανακλώμενος πόνος.

Η προβολή του πόνου λαμβάνει χώρα σε μια απομακρυσμένη σωματική δομή, η οποία αναπτύχθηκε από το ίδιο εμβρυικό τμήμα ή δερμοτόμιο, όπως και το σπλάχνο, στο οποίο δημιουργείται ο πόνος. Για παράδειγμα, η καρδιά και ο βραχίονας προέρχονται από το ίδιο δερμοτόμιο, ενώ ο όρχις έχει μεταναστεύσει μαζί με τη νεύρωσή του από την αρχέγονη ουρογεννητική πτυχή απ’ όπου αναπτύχθηκε επίσης ο νεφρός και ο ουρητήρας.

Για την ερμηνεία του προβαλλόμενου πόνου έχει προταθεί η θεωρία της σπλαχνοσωματικής σύγκλισης. Σύμφωνα με αυτή, η αιτία του πόνου είναι η ομόπλευρη σύγκλιση πρωτοταγών σωματικών και σπλαχνικών αλγαισθητικών ινών στους ίδιους δευτεροταγείς νευρώνες στα οπίσθια κέρατα της φαιάς ουσίας του νωτιαίου μυελού. Από βιολογική άποψη η σύγκλιση αυτή είναι υποχρεωτική, επειδή οι δευτεροταγείς νευρώνες του νωτιαιοθαλαμικού δεματίου υπολείπονται αριθμητικά σε σχέση με τους πρωτοταγείς αισθητικούς νευρώνες.

Η σπλαχνο-σωματική αυτή σύγκλιση στο επίπεδο του νωτιαίου μυελού δημιουργεί σύγχυση στον εγκέφαλο, ο οποίος αδυνατεί να διακρίνει, αν το επώδυνο ερέθισμα προέρχεται από σπλάχνο ή από σωματική δομή. Κατά κανόνα, η συνείδηση του ατόμου σχηματίζει τη σφαλερή εντύπωση ότι ο πόνος προέρχεται από τη σωματική περιοχή προβολής και όχι από το σπλάγχνο. Αυτό συμβαίνει για τρεις κυρίως λόγους: α) ο σωματικός πόνος χαρακτηρίζεται από σαφή εντόπιση ενώ ο σπλαχνικός όχι, β) οι σωματοαισθητικές ίνες είναι ασύγκριτα περισσότερες από τις σπλαχνοαισθητικές και γ) οι σπλαχνοαισθητικές ίνες, έχοντας μεγάλα και αλληλοκαλυπτόμενα αισθητικά πεδία, παρουσιάζουν χαμηλή ικανότητα διάκρισης και εντοπισμού των σπλαχνικών σημάτων.

Ο προβαλλόμενος πόνοςείναι οξύς, επίμονος και γίνεται αντιληπτός κοντά στο δέρμα σε μια απομακρυσμένη περιοχή του σώματος και εκτός της κοιλιακής χώρας, όπου βρίσκεται η πρωτογενής σπλαχνική βλάβη και η γενεσιουργός αιτία του πόνου. Η γνώση των θέσεων προβολής του αντανακλώμενου πόνου από τις διάφορες παθήσεις των ενδοκοιλιακών σπλάχνων έχει κορυφαία κλινική αξία για το θεράποντα γιατρό και προσφέρει πολύτιμη αρωγή στη διαγνωστική μεθοδολογία. Χαρακτηριστικό παράδειγμα αντανακλώμενου πόνου αποτελεί η προβολή του καρδιακού πόνου στην εσωτερική πλευρά του αριστερού βραχίονα. Άλλα παραδείγματα είναι ο κωλικός του νεφρού, στον οποίο ο πόνος αντανακλά κατά μήκος του ουρητήρα και στα έξω γεννητικά όργανα. Στην οξεία παγκρεατίτιδα και στον καρκίνο του παγκρέατος ο πόνος αντανακλά στην οσφύ. Ο πόνος από το διάφραγμα και τη χοληδόχο κύστη αντανακλά στη μεσοπλάτια χώρα (σημείο Boas) και στο δεξιό ώμο (σημείο Kehr).

Ωστόσο, σε μερικές περιπτώσεις οι θέσεις προβολής δεν είναι καθορισμένες και μπορούν να εμφανιστούν απροσδόκητες θέσεις με αξιοσημείωτη συχνότητα. Ο καρδιακός πόνος για παράδειγμα, μπορεί να προβάλλεται στο δεξιό βραχίονα, την κοιλιακή χώρα ή ακόμα και στη ράχη, τον αυχένα ή τη γνάθο.

Νευροπαθητικός πόνος

Οφείλεται σε πρωτογενή βλάβη των ιδίων των νεύρων, που μπορεί να αφορά τόσο το σωματικό όσο και το σπλαχνικό τμήμα του νευρικού συστήματος. Στον πόνο αυτό τα αλγογόνα σήματα μεταφέρονται με ήδη διαταραγμένη νευρική οδό. Ταυτόχρονα, η βλάβη του νεύρου πυροδοτεί φλεγμονώδη αντίδραση στους περιβάλλοντες ιστούς, επειδή ενεργοποιείται η μικρογλοία.

Στις νευρικές βλάβες συγκαταλέγονται η διατομή, η σύνθλιψη, η συμπίεση των νεύρων καθώς και έκθεση σε νευροτοξικά φάρμακα και ιογενείς παράγοντες, που δύνανται να επιφέρουν σοβαρές δομικές αλλαγές. Μεταβολές μπορούν να επέλθουν σε περισσότερα από ένα σημεία του νευρικού συστήματος, συμπεριλαμβανομένου του σημείου της βλάβης του νωτιαίου μυελού και του εγκεφάλου.

Ο νευροπαθητικός πόνος ο οποίος εμφανίζεται μετά από βλάβη είτε του περιφερικού είτε του κεντρικού νευρικού συστήματος οφείλεται σε ποικίλους μηχανισμούς, οι οποίοι ουσιαστικά συμμετέχουν στο μηχανισμό μετάδοσης των αλγογόνων σημάτων. Οι νευρικές αλλοιώσεις μεταβάλλουν τον τρόπο διαβίβασης των σημάτων προς τον εγκέφαλο, μετουσιώνοντας καθοριστικά τα συστατικά της αισθητικής εμπειρίας.

Ο νευροπαθητικός πόνος μπορεί να οφείλεται: α) σε αυτοπυροδοτούμενη ηλεκτρική εκφόρτιση των αναπλασθέντων νευρικών κυττάρων, β) σε αυτόματη ενεργοποίηση των νευρώνων των οπισθίων κεράτων της φαιάς ουσίας του νωτιαίου μυελού και γ) σε εκφύλιση των τροποποιητικών συστημάτων της αναλγησίας.

Ο νευροπαθητικός πόνος περιγράφεται ως νυγμώδης, καυστικός ή δίνει την εντύπωση σαν να διαπερνά ηλεκτρικό ρεύμα. Διαφοροποιείται τόσο πολύ από τα άλλα είδη πόνου, που πολλές φορές οι ασθενείς δυσκολεύονται να περιγράψουν την εμπειρία. Συχνά συνοδεύεται από υπεραλγησία, δηλαδή ενισχυμένη απάντηση σε χαμηλής έντασης ερεθίσματα και αλλοδυνία, δηλαδή εξωτερίκευση πόνου σε ισχνά μη βλαβερά ερεθίσματα (π.χ. χάδι, αφή). Παραδείγματα τέτοιων καταστάσεων αποτελούν η μεθερπητική νευραλγία, η διαβητική νευροπάθεια, το μέλος φάντασμα και η νευραλγία του τριδύμου νεύρου.