- Τρίτη ηλικία
- Νοσογόνος παχυσαρκία
- Ανοσοκατεσταλμένοι ασθενείς
- Ασθενείς με AIDS
Κοιλιακός πόνος στην τρίτη ηλικία
Λόγω της επιμήκυνσης του προσδόκιμου επιβίωσης και της αύξησης του πληθυσμού των ηλικιωμένων ατόμων, οι λειτουργοί υγείας θα πρέπει να αναμένουν να αντιμετωπίσουν περισσότερους ασθενείς της συγκεκριμένης ηλικιακής ομάδας. Οι ηλικιωμένοι ασθενείς οι οποίοι εκδηλώνουν οξύ κοιλιακό πόνο, είναι περισσότερο πιθανό να απαιτούν χειρουργική αντιμετώπιση. Οι ασθενείς αυτοί συχνά παρουσιάζουν μια ή περισσότερες νοσηρές καταστάσεις που περιπλέκουν τη διάγνωση. Για παράδειγμα οι ασθενείς με καρδιαγγειακή νόσο, είτε γνωστή είτε άγνωστη, είναι περισσότερο πιθανό να παρουσιάσουν κλινική εικόνα οξείας μεσεντέριας ισχαιμίας, σαν αιτία του κοιλιακού πόνου.
Η διάγνωση των οξέων κοιλιακών παθήσεων στα ηλικιωμένα άτομα είναι δυσκολότερη από ό,τι στις νεότερες ηλικίες. Αυτό οφείλεται στην ηπιότερη αντίδραση και στη μειωμένη αντίληψη του πόνου που παρουσιάζουν τα άτομα αυτά. Επίσης, στο γεγονός ότι οι πληροφορίες που δίνουν σχετικά με τα συμπτώματά τους είναι ανεπαρκείς, ιδίως όταν συνυπάρχει διανοητική σύγχυση λόγω του πυρετού ή και προηγηθέντων εγκεφαλικών ισχαιμικών αλλοιώσεων.
Αναφορικά με την κλινική εικόνα ο πυρετός, η ταχυκαρδία και η γενικευμένη σύσπαση των κοιλιακών τοιχωμάτων σε περίπτωση περιτονίτιδας είναι λιγότερο έκδηλα στα ηλικιωμένα άτομα. Η δυσκοιλιότητα που είναι συχνή στη τρίτη ηλικία δυσχεραίνει την εκτίμηση της επίσχεσης αερίων και κοπράνων. Μια άλλη σημαντική διαφορά είναι ότι ο αριθμός των λευκών αιμοσφαιρίων συχνά είναι φυσιολογικός σε περιπτώσεις οξέων παθήσεων που κανονικά έπρεπε να είναι αυξημένος. Τέλος, η σειρά συχνότητας των αιτίων οξείας κοιλιάς είναι διαφορετική στα ηλικιωμένα άτομα. Η πιο συχνή αιτία είναι η χολοκυστοπάθεια και ακολουθούν ο αποφρακτικός ειλεός και η περισφιγμένη κήλη, με τη οξεία σκωληκοειδίτιδα να αντιπροσωπεύει λιγότερο από το 10% των περιπτώσεων.
Κοιλιακός πόνος στη νοσογόνο παχυσαρκία
Μία νέα ομάδα ασθενών με ιδιαιτερότητες στην κλινική εικόνα και τη διαγνωστική προσπέλαση του οξέος κοιλιακού πόνου, την οποία αντιμετωπίζει με ολοένα αυξανόμενη συχνότητα ο κλινικός γιατρός, είναι οι ασθενείς με νοσογόνο παχυσαρκία. Η αυξημένη εμφάνιση των ασθενών αυτών οφείλεται, αφ’ ενός μεν στις εκρηκτικές διαστάσεις που έχει λάβει διεθνώς η παχυσαρκία, αφ’ ετέρου δε στην εκθετική αύξηση της συχνότητας εκτέλεσης των θεραπευτικών βαριατρικών επεμβάσεων. Ο οξύς κοιλιακός πόνος στους ασθενείς αυτούς μπορεί να εμφανισθεί είτε άμεσα ή απώτερα μετεγχειρητικά, ως επιπλοκή των σύνθετων αυτών επεμβάσεων είτε για οποιονδήποτε άλλο λόγο, όπως και στο γενικό πληθυσμό.
Η κλινική διερεύνηση των ασθενών είναι εξόχως δύσκολη. Η ψηλάφηση της κοιλιάς συνήθως δεν δίνει ιδιαίτερα ευρήματα. Η κλινική διάγνωση μιας ενδοκοιλιακής φλεγμονής τίθεται συνήθως από έμμεσα σημεία όπως η λευκοκυττάρωση, η ταχύπνοια, η ταχυσφυγμία και η πλευριτική συλλογή, σημεία όμως τα οποία θα μπορούσαν να οφείλονται και σε άλλες παθήσεις όπως η μετεγχειρητική πνευμονία και η πνευμονική εμβολή. Συχνά αίτια του οξέος κοιλιακού πόνου στο βαριατρικό πληθυσμό είναι το μετεγχειρητικό πεπτικό έλκος, η εντερική απόφραξη λόγω εσωτερικών κηλών ή συμφύσεων και οι επιπλοκές από το γαστρικό δακτύλιο. Εξαιτίας του σχηματισμού χολολίθων που έπεται της ταχείας απώλειας του σωματικού βάρους, η χολοκυστίτιδα αποτελεί μια ακόμη συχνή αιτία οξείας κοιλιάς σε ασθενείς με γαστρική παράκαμψη.
Ο απεικονιστικός έλεγχος μπορεί επίσης να είναι δυσχερής ή αδύνατος. Η απλή ακτινογραφία κοιλιάς είναι τεχνικά εξαιρετικά δύσκολη, λόγω του μεγέθους της κοιλιάς και του πάχους των κοιλιακών τοιχωμάτων. Το υπερηχογράφημα το ίδιο. Οι ασθενείς με σωματικό βάρος που υπερβαίνει τα 160 κιλά δεν χωράνε στους συνήθεις αξονικούς τομογράφους και γι’ αυτό η εξέταση είναι τεχνικά αδύνατη.
Κοιλιακός πόνος σε ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς
Οι ανοσοκατεσταλμένοι ασθενείς αποτελούν μία ετερογενή ομάδα πληθυσμού που αποτελείται από τις ακόλουθες κατηγορίες: α) ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε μεταμόσχευση και λαμβάνουν αντιαπορριπτική αγωγή, β) ασθενείς με νεοπλασματική νόσο και βρίσκονται υπό χημειοθεραπεία, γ) διαβητικοί ή μεταγγιζόμενοι ασθενείς και ασθενείς με αυτοάνοσες παθήσεις που λαμβάνουν ανοσοκατασταλτικά ή κορτικοστεροειδή φάρμακα και δ) ασθενείς που πάσχουν από το σύνδρομο της επίκτητης ανοσολογικής ανεπάρκειας (AIDS).
Αρχικά καθορίζεται ο βαθμός της ανοσοανεπάρκειας. Ήπια μέχρι μέτρια ανοσοκαταστολή παρουσιάζεται στους: α) ασθενείς μεγάλης ηλικίας, β) υποσιτισμένους ασθενείς, γ) διαβητικούς, δ) ουραιμικούς και ε) ασθενείς με νεοπλασίες. Βαριά ανοσολογική ανεπάρκεια παρουσιάζεται στους: α) μεταμοσχευμένους ασθενείς, β) ασθενείς με AIDS και γ) ασθενείς που λαμβάνουν μεγάλες δόσεις χημειοθεραπευτικών και ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων.
Οι ανοσοκατεσταλμένοι ασθενείς παρουσιάζουν ουδετεροπενία, η οποία οφείλεται στη θεραπεία με ανοσοκατασταλτικά και χημειοθεραπευτικά φάρμακα. Η ακτινοθεραπεία επίσης μπορεί να προκαλέσει ουδετεροπενία, καθώς μεγάλο τμήμα του μυελού των οστών εκτίθεται στο πεδίο της θεραπείας. Ο κίνδυνος λοίμωξης εξαρτάται από το βαθμό και τη διάρκεια της ουδετεροπενίας και αυξάνεται σημαντικά όταν ο αριθμός των ουδετερόφιλων είναι μικρότερος από 1000/mm3.
Οι βαριά ανοσοκατεσταλμένοι ασθενείς συχνά εκδηλώνουν οξύ κοιλιακό πόνο, ο οποίος οφείλεται σε ασυνήθη νοσήματα και έχουν συμπτώματα τα οποία είναι άτυπα, διαλείποντα και ασαφή. Τα τυπικά κλινικά συμπτώματα και σημεία που χαρακτηρίζουν τον οξύ κοιλιακό πόνο, όπως είναι ο πυρετός, η μυϊκή αντίσταση και η αναπηδώσα ευαισθησία συχνά απουσιάζουν. Οι καρκινοπαθείς συχνά λαμβάνουν κορτικοειδή και χημειοθεραπεία και γι’ αυτό πολλές φορές παρουσιάζουν ιδιάζοντα προβλήματα, όπως αιμορραγία από το γαστρεντερικό, θρομβοπενία ή αναστολή της επουλωτικής ικανότητας.
Επειδή η οποιασδήποτε αιτιολογίας ανοσοκαταστολή καλύπτει σε μεγάλο βαθμό τα συμπτώματα της ενδοκοιλιακής λοίμωξης, ακόμα και της περιτονίτιδας, ο γιατρός που αντιμετωπίζει έναν τέτοιο ασθενή θα πρέπει να εξαντλεί όλα τα διαγνωστικά μέσα και να είναι σε επαγρύπνηση. Μπορεί σε κάθε στιγμή να χρειαστεί επείγουσα χειρουργική επέμβαση, η οποία θα πρέπει να εκτελείται σε πρώιμο στάδιο της φυσικής πορείας της οξείας πάθησης, μια και συνυπάρχει μείωση των εφεδρειών του οργανισμού. Οι ασθενείς αυτής της κατηγορίας με κοιλιακό πόνο θα πρέπει να υποβάλλονται έγκαιρα σε διαγνωστική λαπαροσκόπηση ή λαπαροτομή, καθώς η πρώιμη χειρουργική επέμβαση είναι προτιμότερη από μια καθυστερημένη, η οποία συνήθως συνοδεύεται με καταστρεπτικές και θανατηφόρες επιπλοκές. Η μετεγχειρητική θνητότητα είναι ιδιαίτερα υψηλή (33%) στις περιπτώσεις αυτές.
Στους ασθενείς με ανοσοκαταστολή υπάρχουν ορισμένες ασυνήθιστες παθήσεις που εμφανίζονται με κλινική εικόνα που προσομοιάζει με οξεία κοιλιά, για τις οποίες η χειρουργική θεραπεία μπορεί να μην χρειάζεται και να συνοδεύεται από αυξημένα ποσοστά νοσηρότητας και θνητότητας (π.χ. CMV εντερίτιδα, ουδετεροπενική εντεροκολίτιδα, αντίδραση του μοσχεύματος έναντι του ξενιστή). Καθώς ο αριθμός των ασθενών με επηρεασμένη ανοσολογική κατάσταση ολοένα αυξάνεται, ο χειρουργός θα πρέπει να είναι γνώστης των ιδιαίτερων παθολογικών καταστάσεων που μπορεί να παρουσιάσουν οι ομάδες των ασθενών αυτών, έτσι ώστε να παρέχει την ενδεδειγμένη κάθε φορά θεραπεία.
Οι ασθενείς που βρίσκονται σε ανοσοκαταστολή, είναι ιδιαίτερα επιρρεπείς σε ευκαιριακές λοιμώξεις από ιούς, μύκητες και παράσιτα. Η λοίμωξη από κυτταρομεγαλοϊό (CMV) είναι μία τέτοια λοίμωξη. Ο ιός αυτός προσβάλει συχνά το γαστρεντερικό σύστημα, προκαλώντας εντερίτιδα, κολίτιδα, τοξικό μεγάκολο, αιμορραγία ή και διάτρηση. Επίσης, η CMV λοίμωξη της σκωληκοειδούς απόφυσης και η απόφραξη του αυλού από σάρκωμα Kaposi μπορούν να είναι η αιτία της φλεγμονής ή και της ρήξης. Το σάρκωμα Kaposi στον τελικό ειλεό μπορεί να προκαλέσει ειλεοτυφλικό εγκολεασμό με αιμορραγία από το πεπτικό ή και απόφραξη, ενώ διάτρηση του ειλεού παρατηρείται συχνότερα σε θέσεις που έχουν προσβληθεί από λέμφωμα. Είναι επίσης πιθανή η ανάπτυξη κακοήθων όγκων.
Η πλειονότητα των κλινικών αυτών συνδρόμων συνήθως αντιμετωπίζεται συντηρητικά, η δε χειρουργική επέμβαση ενδείκνυται επί επιπλοκών, όπως η διάτρηση του εντέρου και το τοξικό μεγάκολο. Ευθύνη του χειρουργού στις περιπτώσεις αυτές είναι να διακρίνει τους ασθενείς εκείνους που παρουσιάζουν κάποια σοβαρή επιπλοκή όπως είναι η νέκρωση του εντέρου, η διάτρηση και η περιτονίτιδα, για τους οποίους η έγκαιρη χειρουργική επέμβαση είναι επιβεβλημένη. Η ανά τακτά χρονικά διαστήματα κλινική αξιολόγηση και ο ενδελεχής απεικονιστικός έλεγχος βοηθάει ουσιαστικά και μπορεί να αναδείξει πρώιμα την επιδείνωση της κλινικής εικόνας του ασθενή.
Ουδετεροπενική εντεροκολίτιδα: Πρόκειται για σοβαρή πάθηση, η οποία συνήθως εκδηλώνεται μια βδομάδα μετά την εγκατάσταση της λευκοπενίας (απόλυτος αριθμός ουδετερόφιλων λευκοκυττάρων μικρότερος των 1.000/mm3). Η πάθηση χαρακτηρίζεται από διάταση της κοιλιάς, διάχυτο ή εντοπισμένο πόνο κυρίως στο δεξιό λαγόνιο βόθρο, πυρετό και μερικές φορές υδαρείς ή και αιματηρές κενώσεις.
Όταν ο πόνος εντοπίζεται στο δεξιό λαγόνιο βόθρο, υποδηλώνοντας την προσβολή κατ’ εξοχήν του τυφλού, η νόσος αποκαλείται τυφλίτις ή ειλεοτυφλικό σύνδρομο. Η συχνή διάγνωση της πάθησης με ελαστικά κριτήρια σε κάθε λευκοπενικό ασθενή που παρουσιάζει πυρετό και κοιλιακά άλγη, δημιουργεί το κίνδυνο να υπερεκτιμηθεί η πραγματική συχνότητα και να διαλάθουν της προσοχής άλλες παθολογικές καταστάσεις με παρόμοιες κλινικές εκδηλώσεις. Είναι καθήκον του γιατρού ο οποίος αντιμετωπίζει λευκοπενικούς ασθενείς να μελετά διεξοδικά και σχολαστικά τα συμπτώματα και τις εκδηλώσεις τους. Η διάγνωση της εντεροκολίτιδας τίθεται μόνο εφόσον αποκλειστούν άλλες εξίσου σοβαρές παθολογικές καταστάσεις, όπως η ψευδοµεµβρανώδης εντεροκολίτιδα, η οξεία σκωληκοειδίτιδα, η εκκολπωματίτιδα και η απόφραξη του παχέος εντέρου από μηχανικά αίτια.
Η εντεροκολίτιδα στους λευκοπενικούς ασθενείς χαρακτηρίζεται από εξελκώσεις του βλεννογόνου, συνήθως του τυφλού, οι οποίες είναι ενδεχόμενο να εξελιχθούν σε νέκρωση του τοιχώματος και διήθηση κυρίως από Gram αρνητικά βακτηρίδια. Ως προς τον παθογενετικό μηχανισμό ενοχοποιείται ο παρατεταμένος αδυναμικός ειλεός, εξαιτίας ορισμένων φαρμάκων, χημειοθεραπευτικών ή αντιδιαρροϊκών και η υπερανάπτυξη τοξικών βακτηριδίων της εντερικής χλωρίδας ως απόρροια της ευρείας χρήσης ισχυρών αντιβιοτικών για την προφύλαξη του λευκοπενικού ασθενούς από τις λοιμώξεις. Επίσης η αδυναμία επουλωτικής διεργασίας στο βλεννογόνο του εντέρου εξαιτίας της ουδετεροπενίας.
Το χημειοθεραπευτικό φάρμακο που συχνότερα έχει ενοχοποιηθεί ως αίτιο αυτής της συνδρομής είναι η cytosine arabinoside (Ara C), αν και κατά περίπτωση έχουν ενοχοποιηθεί και άλλα κυτταροστατικά φάρμακα, όπως η cyclophosphamide, το cis-platinum και η 5-fluorouracil. Ακόμα το γεγονός ότι αυτή την επιπλοκή παρουσιάζουν πιο συχνά οι ασθενείς που υποβάλλονται σε αντινεοπλασματική θεραπεία λευχαιμίας ή λόγω μυελοδυσπλαστικού συνδρόμου, δεν σημαίνει ότι αυτό δεν παρουσιάζεται και σε άλλους ασθενείς. Εξίσου πιθανό είναι να εμφανίσουν αυτή την επιπλοκή ασθενείς που νοσηλεύονται για λέμφωμα ή πάσχουν από απλαστική αναιμία ή ακόμα και οι ασθενείς που, θεραπευόμενοι για συμπαγείς κακοήθεις όγκους, εμφανίζουν ουδετεροπενία. Τελικά ο σημαντικότερος επιβαρυντικός παράγων για την εκδήλωση του συνδρόμου είναι η βαρύτητα της ουδετεροπενίας και η καθυστερημένη ανάληψη του μυελού των οστών για αιμοποίηση.
Η διαγνωστική προσέγγιση της πάθησης θα πρέπει να έχει ως κύριο στόχο τον αποκλεισμό άλλων παθολογικών καταστάσεων, οι οποίες μάλιστα απαιτούν και διαφορετική αντιμετώπιση. Η απλή ακτινογραφία κοιλιάς σε όρθια και κατακλιμένη θέση συχνά αναδεικνύει εικόνα ειλεού με διατεταμένο το τυφλό έντερο. Οι φυσαλίδες αέρος στο τοίχωμα του εντέρου (pneumatosis intestinalis) συνηγορούν υπέρ της νόσου. Το υπερηχογράφημα και η αξονική τομογραφία κοιλιάς ενδέχεται να βοηθήσουν στη διαφορική διάγνωση, με την ανάδειξη παχυμένων ελίκων του εντέρου και του τυφλού, που πληρούνται με αέρα. Η προσεκτική εκτέλεση σιγμοειδοσκόπησης με λήψη υλικού για καλλιέργεια είναι ενδεχόμενο να αναδείξει υπερανάπτυξη του Clostridium septicum, που συνηγορεί υπέρ της εντεροκολίτιδος, ενώ η ανίχνευση της τοξίνης του Clostridium difficile συνηγορεί περισσότερο υπέρ της ψευδομεμβρανώδους εντεροκολίτιδας.
Σήμερα, με την ευρεία χρήση της λαπαροσκοπικής χειρουργικής αποκτάται όλο και μεγαλύτερη εμπειρία στην αναγνώριση της νόσου και στη διαφοροδιάγνωση από άλλες παρόμοιες καταστάσεις. Η λαπαροσκόπηση προσφέρει τη δυνατότητα διάγνωσης και θεραπείας της οξείας σκωληκοειδίτιδας, την αναγνώριση του ισχαιμικού εντέρου, της οξείας εκκολπωματίτιδας ή άλλων σπανιότερων παθολογικών καταστάσεων, που αντιμετωπίζονται με διαφορετικό τρόπο.
Η θεραπεία της νόσου κατ’ αρχάς είναι συντηρητική. Αυτή περιλαμβάνει α) την τοποθέτηση ρινογαστρικού σωλήνα για την αποσυμπίεση του εντέρου, β) τη χορήγηση σχήματος αντιβιοτικών που καλύπτουν τόσο τα Gram-αρνητικά όσο και τα αναερόβια βακτηρίδια, καθώς και το Clostridium difficile και γ) τη θρεπτική υποστήριξη με ολική παρεντερική διατροφή.
Η βεβιασμένη παραπομπή ενός λευκοπενικού ασθενούς στο χειρουργείο με συμπτώματα και ευρήματα εντεροκολίτιδας, όταν μάλιστα δεν έχει τεκμηριωθεί με σαφήνεια η διάγνωση, δε συνιστά ορθή ιατρική πρακτική, γιατί συνοδεύεται από υψηλό ποσοστό σοβαρών επιπλοκών. Το ίδιο όμως επιβλαβής για τον ασθενή είναι και η επιμονή στη συντηρητική αντιμετώπιση, όταν δε διαφαίνεται εικόνα σαφούς κλινικής βελτίωσης. Το ενδεχόμενο της νέκρωσης του εντέρου ή της διάτρησης, θα πρέπει να κρατάει το γιατρό σε συνεχή εγρήγορση για να αποφύγει τις τραγικές εξελίξεις.
Είναι επιβεβλημένο, παράλληλα με τη σχολαστική διαγνωστική διερεύνηση και την κατάλληλη εντατική συντηρητική θεραπεία, ο γιατρός να βρίσκεται σε συνεχή επαγρύπνηση και να προβαίνει σε συχνή επανεκτίμηση και επαναξιολόγηση της πορείας του ασθενή. Σε κάθε επιβάρυνση της κλινικής εικόνας, δε θα πρέπει να διστάζει, μετά την κατάλληλη προετοιμασία, να οδηγήσει τον ασθενή στο χειρουργείο γιατί τα καλύτερα αποτελέσματα επιτυγχάνονται με την έγκαιρη εκτομή του νεκρωμένου τμήματος του εντέρου. Καθώς η επέμβαση γίνεται σε ασθενείς με απροετοίμαστο έντερο είναι προτιμότερο η κολεκτομή να γίνεται σε δύο χειρουργικούς χρόνους με εξωτερίκευση των δύο άκρων του (κολοστομία), αποφεύγοντας την άμεση αποκατάσταση με αναστόμωση εξαιτίας του κινδύνου να διασπαστεί.
Μια άλλη παθολογική οντότητα η οποία σχετίζεται με την ανοσοκαταστολή είναι η οξεία αλιθιαστική χολοκυστίτιδα που εκδηλώνεται με οξύ πόνο και πυρετό. Οι ασθενείς αυτοί παρουσιάζουν αύξηση της αλκαλικής φωσφατάσης και της γ-GT. Στην ERCP και στην διεγχειρητική χολαγγειογραφία αναδεικνύεται φλεγμονή στο τοίχωμα των χοληφόρων αγγείων (χολαγγειίτιδα). Τα συμπτώματα υποχωρούν άμεσα μετά την χολοκυστεκτομή και δεν παρατηρούνται μετεγχειρητικές επιπλοκές, εκτός από διάταση του χοληδόχου πόρου και στένωση του φύματος Vater στο απώτερο μέλλον.
Κοιλιακός πόνος σε ασθενείς με AIDS
Από τους ασθενείς με AIDS, οι οποίοι εισάγονται εκτάκτως στο νοσοκομείο με οξύ κοιλιακό πόνο, το 3-4% από αυτούς θα χρειαστεί να υποβληθεί σε επείγουσα χειρουργική επέμβαση. Οι συνήθεις αιτίες χειρουργικής επέμβασης είναι: η οξεία σκωληκοειδίτιδα, η διάτρηση του λεπτού εντέρου, η οξεία χολοκυστίτιδα, το τοξικό μεγάκολο και οι επιπλοκές της σπληνομεγαλίας. Η μετεγχειρητική θνητότητα στους ασθενείς αυτούς κυμαίνεται από 11 – 46%. Ο βαθμός της ανοσοκαταστολής ποικίλλει ανάλογα με τον αριθμό των CD4 λευκοκυττάρων: ασθενείς με πάνω από 200 κύτταρα/mm3 θεωρούνται ήπια ανοσοκατασταλμένοι, ενώ ασθενείς με λιγότερα από 200 κύτταρα/mm3 βαριά ανοσοκατασταλμένοι.
Ο κυτταρομεγαλοιός CMV που προκαλεί γαστρεντερίτιδα είναι η πρωταρχική αιτία οξείας κοιλιάς ακολουθούμενος από το λέμφωμα, το σάρκωμα Kaposi και τη λοίμωξη από μυκοβακτηρίδιο. Οι σύγχρονες θεραπείες κατά των αντιρετροϊών έχουν μειώσει σημαντικά τις επιπλοκές από την κοιλιά, τουλάχιστον αυτές που οφείλονται σε λοιμώξεις. Ο πυρετός και ο διάχυτος κοιλιακός πόνος είναι συνήθεις εκδηλώσεις σε ασθενείς με AIDS. Κατά τη φυσική εξέταση, ευρήματα όπως η στοματική μυκητίαση, η λεμφαδενοπάθεια και οι αλλοιώσεις δέρματος τύπου Kaposi, δείχνουν το στάδιο της νόσου και το βαθμό της ανοσολογικής ανεπάρκειας.
Σκωληκοειδίτιδα: Σε ασθενείς με AIDS οφείλεται σε κοπρόλιθους και υπερπλασία του λεμφικού ιστού. Επίσης μπορεί να εκληφθεί σαν οξεία CMV λοίμωξη, λοίμωξη μυκοβακτηριδίου και σάρκωμα Kaposi.
Διάτρηση εντέρου: Οφείλεται σε CMV λοίμωξη και σάρκωμα Kaposi . Η συχνότητα των διατρήσεων στους ασθενείς αυτούς τελευταία έχει μειωθεί λόγω των καινοτόμων φαρμάκων κατά των ιών. Ο τελικός ειλεός και το κόλον έντερο είναι τα πιο συνήθη σημεία διάτρησης από δευτεροπαθή CMV εντεροκολίτιδα.
Ειλεός: Προκαλείται από το σάρκωμα Kaposi, το οποίο μπορεί να είναι πολυεστιακό ή διάχυτο. Η πρόγνωση είναι φτωχή. Η μέση επιβίωση για εντοπισμένο και διάχυτο Micobacterium avium – intracellulare είναι από 3 έως 6 μήνες και 11 μήνες αντιστοίχως. Η επιβίωση για λέμφωμα είναι 4-6 μήνες. Οι εντερεκτομές με αναστόμωση σε πρώτο στάδιο γίνονται όταν το πρόβλημα εστιάζεται στο λεπτό έντερο, ενώ οι κολεκτομές και η δημιουργία κολοστομίας για το παχύ έντερο.
Τοξικό μεγάκολο: Σε ασθενείς με AIDS οφείλεται σε λοίμωξη από CMV ή Clostindium diffcile κολίτιδα. Η διάτρηση και το μεγάκολο είναι δείκτης προχωρημένης κατάστασης και η πρόγνωση είναι πτωχή. Είναι προτιμότερη η συντηρητική αντιμετώπιση παρά η χειρουργική θεραπεία. Η υφολική κολεκτομή έχει θνητότητα που φθάνει το 50%.
Ηπαρ – χοληφόρα: Η χρόνια ηπατίτιδα B και C μεταδίδεται όπως και το ΗIV. 50% των ασθενών με ΗIV είναι μολυσμένοι και με τους ιούς B και C της ηπατίτιδας, οι οποίοι οδηγούν σε κίρρωση. Οι ασθενείς με CD4 < 100 κύτταρα /mm3 προσβάλλονται από CMV και μυκητιασικές λοιμώξεις. Πολύ συχνά στο ήπαρ των ασθενών αυτών σχηματίζονται πολλά μικρά αποστήματα, για τη διάγνωση των οποίων μπορεί να χρειασθεί βιοψία. Η μόλυνση του γαστρεντερικού από Entamoela histolytica μπορεί να μεταδοθεί στο ήπαρ και να δημιουργήσει αποστήματα. Μηχανική απόφραξη του χοληδόχου πόρου μπορεί να προκληθεί από τους διογκωμένους λεμφαδένες του ηπατοδωδεκαδακτυλικού συνδέσμου. Συνήθως οι λοιμώξεις των χοληφόρων αγγείων οφείλονται στα Cryptosporidium species, CMV microsporidia. Οι φλεγμονώδεις αλλοιώσεις στα χοληφόρα έχουν ως αποτέλεσμα τη σκληρυντική χολαγγειίτιδα. Η ERCP χρησιμοποιείται για λήψη καλλιεργειών και βιοψιών που επιτρέπουν πιο στοχευμένη φαρμακευτική αγωγή για τις ειδικές αυτές λοιμώξεις. Να σημειωθεί ότι η χολολιθίαση απαντάται με την ίδια συχνότητα σε οροθετικούς και οροαρνητικούς ασθενείς. Ωστόσο, η αλιθισιακή χολοκυστίτιδα είναι πιο συχνή σε HIV / AIDS ασθενείς.
Σπληνομεγαλία: Αποτελεί σύνηθες κλινικό εύρημα, όπως επίσης και συχνό απεικονιστικό εύρημα στην αξονική τομογραφία. Οφείλεται σε CMV, Mycobacterium tuberculosis, Mavium – intracellulare, pneumocystis carinii, σπληνικό απόστημα, λέμφωμα ή Σάρκωμα Kaposi. Μερικοί ασθενείς μπορεί να έχουν πυλαία υπέρταση από σοβαρή ηπατική νόσο όπως για παράδειγμα θρόμβωση και ίνωση της πυλαίας φλέβας. Οι ασθενείς με πολύ μεγάλο σπλήνα θα πρέπει να υποβάλλονται σε σπληνεκτομή, ειδικά σε HIV συσχετιζόμενη ανοσολογικά θρομβοκυττοπενία και όταν ο κίνδυνος αυτόματης ρήξης είναι μεγάλος.
Νεοπλάσματα: Το σάρκωμα Kaposi εθεωρείτο μέχρι πρότινος νεόπλασμα μόνο του δέρματος. Από τότε που διαγνώστηκε στο γαστρεντερικό σύστημα, στον πνεύμονα, στο ήπαρ ακόμη και στην καρδιά σε ασθενείς με AIDS, αναγνωρίζεται όλο και πιο συχνά στη κατηγορία αυτή των ασθενών. Πιο συχνά απαντάται το Non Hodgkin λέμφωμα, το οποίο συνήθως είναι επιθετικό B-Cell λέμφωμα και συνήθως βρίσκεται στο γαστρεντερικό σύστημα. Τελευταία παρατηρείται αύξηση του αριθμού των αδενοκαρκινωμάτων του παχέος εντέρου και μάλιστα προχωρημένου σταδίου στους οροθετικούς ασθενείς, σε σύγκριση με τους οροαρνητικούς. Η μέση επιβίωση για Non Hodgkin λέμφωμα κυμαίνεται από 4 έως 29 μήνες, για αδενοκαρκίνωμα 12 μήνες και με παρόμοιο χρόνο επιβίωσης για σάρκωμα Kaposi.
Ορθοπρωκτικές παθήσεις: Παρατηρείται αυξημένη πιθανότητα για αποστήματα, συρίγγια, κονδυλώματα, πλακώδες καρκίνωμα του πρωκτού. Τα κονδυλώματα μπορεί να γίνουν πολύ μεγάλα οπότε χρειάζονται εκτομή, ακολουθούμενα από τοπική θεραπεία.
Αγγειακές νόσοι: Τα ανευρύσματα, η αορτολαγόνια απόφραξη, η νεκρωτική αρτηριοπάθεια, η αγγειίτιδα των μικρών και μεγάλων αγγείων οφείλονται σε λοίμωξη από Salmonela species, Haemophibus influenza, M. Tubeuolosis. Επηρεάζουν την συνοχή των στιβάδων των αγγείων καθώς τα μικρόβια (μικροβιακό πλάτος) εισέρχονται ανάμεσα στις στιβάδες και προκαλούν ψευδοανευρύσματα. Αυτά αντιμετωπίζονται χειρουργικά προτού ραγούν.