Οι πιο συνηθισμένες παθήσεις των έσω γεννητικών οργάνων της γυναίκας, που μπορούν να προκαλέσουν οξύ κοιλιακό πόνο είναι οι εξής:
- Έκτοπη κύηση
- Όγκοι από τα εξαρτήματα
- Ινομυώματα
- Οξεία πυελική φλεγμονή
Έκτοπη κύηση
Έκτοπη κύηση ονομάζεται η εγκατάσταση του γονιμοποιημένου ωαρίου έξω από τη κοιλότητα της μήτρας. Η πιο συχνή εντόπιση έκτοπης κύηση αφορά στη σάλπιγγα (95-98%) «σαλπιγγική κύηση», ενώ σε σπανιότερες περιπτώσεις στον τράχηλο της μήτρας «τραχηλική κύηση», στην ωοθήκη «ωοθηκική κύηση» και, τέλος, στην περιτοναϊκή κοιλότητα «κοιλιακή κύηση».
Η συχνότητα έκτοπης κύηση έχει αυξηθεί τα τελευταία χρόνια και αυτό οφείλεται στην αλλαγή των σεξουαλικών συνηθειών και στην αυξημένη συχνότητα των ενδοπυελικών φλεγμονών. Οι προηγηθείσες επεμβάσεις στη μικρή πύελο, οι προκλητές εκτρώσεις και το ιστορικό στειρότητας αυξάνουν το σχετικό κίνδυνο εμφάνισης έκτοπης κύησης.
Η σαλπιγγική κύηση αποτελεί την πιο συχνή μορφή έκτοπης κύησης. Η εγκατάσταση του γονιμοποιημένου ωαρίου μπορεί να γίνει σε οποιοδήποτε σημείο της σάλπιγγας και εξηγείται είτε από επιβράδυνση της σύλληψης του ωαρίου μετά την ωοθυλακιορρηξία από το κωδωνικό τμήμα της σάλπιγγας, είτε από επιβράδυνση της μετανάστευσης προς τη μητρική κοιλότητα. Η επιβράδυνση αυτή μπορεί να οφείλεται σε προηγηθείσα σαλπιγγίτιδα και σε στένωση του αυλού από φλεγμονή ή εξωτερική πίεση από όγκο ή ενδομητρίωση ή συμφύσεις. Η χρήση του ενδομητρικού σπειράματος ως αντισυλληπτικού μέσου, ενώ προφυλάσσει από ενδομητρική εγκυμοσύνη, δεν αποτρέπει τη σαλπιγγική και μπορεί να αυξήσει τη συχνότητα, είτε λόγω αλλαγής του φυσιολογικού περισταλτισμού της σάλπιγγας είτε λόγω ανιούσας φλεγμονής.
Η σαλπιγγική κύηση, αργά ή γρήγορα, θα οδηγήσει σε ρήξη της σάλπιγγας που προκαλεί ενδοκοιλιακή αιμορραγία. Η κλινική εικόνα της ρήξης της σάλπιγγας χαρακτηρίζεται από οξέα φαινόμενα. Όταν συμβεί ρήξη, εκλύεται διαξιφιστικός πόνος στην κοιλιά που συχνά φθάνει μέχρι λιποθυμίας, εσωτερική αιμορραγία, που εκδηλώνεται με φαινόμενα καταπληξίας, ωχρότητα, συχνοσφυγμία και πτώση της πίεσης. Στα πιο πάνω προστίθεται και ελαφρά αιμόρροια από τον κόλπο, που οφείλεται στην απόπτωση του φθαρτού μετά τη νέκρωση του κυήματος. Αργότερα εμφανίζονται και εμετοί ως αποτέλεσμα της έντονης περιτοναϊκής αντίδρασης, που προκαλείται από το αίμα που συσσωρεύεται στην κοιλιά.
Η αμφίχειρη γυναικολογική εξέταση την ώρα της ρήξης ελάχιστες πληροφορίες προσφέρει, γιατί ακόμα και η μικρή διόγκωση της σάλπιγγας, που ίσως ήταν ψηλαφητή προηγούμενα, τώρα εξαφανίζεται. Τα μόνα ευρήματα που παραμένουν είναι μια ελαφρά ευαισθησία στο σύστοιχο εξάρτημα και ήπια μυϊκή αντίσταση του κοιλιακού τοιχώματος, ως αποτέλεσμα του περιτοναϊκού ερεθισμού. Η μήτρα είναι μεγαλύτερη από το φυσιολογικό, διογκωμένη, έστω και αν το κύημα δεν έχει εγκατασταθεί στην μητρική κοιλότητα. Η κλινική διάγνωση στις οξείες καταστάσεις δεν παρουσιάζει πολύ μεγάλες δυσκολίες, διότι η μεγάλη εσωτερική αιμορραγία είναι φανερή.
Αντίθετα, διαγνωστικές αμφιβολίες παρουσιάζονται σε υποξείες ή άτυπες μορφές. Στις περιπτώσεις αυτές, καθώς και σε εκείνες που η διάγνωση της έκτοπης κύησηςπρέπεινα γίνει έγκαιρα, δηλαδή πριν από την ωαγωγική έκτρωση ή τη ρήξη, σημαντική βοήθεια προσφέρουν οι εργαστηριακές εξετάσεις. Η ανίχνευση της χοριακής γοναδοτροπίνης στα ούρα ή καλύτερα ο ποσοτικός προσδιορισμός της β υπομονάδος της στο αίμα (βHCG), προσφέρει σημαντική βοήθεια στην έγκαιρη διάγνωση. Η απουσία της αποκλείει την εγκυμοσύνη. Η ανίχνευση και μάλιστα η προοδευτική άνοδος των τιμών σε ανά διήμερο μετρήσεις συνηγορούν υπέρ της ενδομήτριας εγκυμοσύνης. Αντίθετα, χαμηλές τιμές βHCG χωρίς προοδευτική άνοδο τις πρώτες εβδομάδες της κύησης θέτουν την υπόνοια είτε παλίνδρομης είτε έκτοπης κύησης.
Το διακοιλιακό υπερηχογράφημα της μήτρας και των εξαρτημάτων και ιδιαίτερα το διακολπικό συμβάλλουν στην έγκαιρη διάγνωση της έκτοπης κύησης. Όταν με το διακοιλιακό υπερηχογράφημα και με τιμή βHCG > 6000 mU/ml ή με το διακολπικό υπερηχογράφημα και με τιμή βHCG >2500 mU/ml, δε βρεθεί σάκος κύησης ενδομητρίως και δεν υπάρχει κολπική αιμορραγία, τότε η διάγνωση της έκτοπης κύησης είναι σχεδόν βεβαία, ανεξάρτητα από την ύπαρξη ή μη διογκωμένου εξαρτήματος.
Η προοδευτική πτώση του αιματοκρίτη είναι δηλωτική της ρήξης μιας έκτοπης κύησης με εσωτερική αιμορραγία. H παρακέντηση του δουγλασείου είναι εξαιρετικά χρήσιμη και απλή μέθοδος που πρέπει να εφαρμόζεται, όταν υπάρχει υπόνοια ωαγωγικής έκτρωσης ή αρχόμενης ρήξης της σάλπιγγας. Πρέπει όμως να τονισθεί ότι μόνο το θετικό αποτέλεσμα έχει αξία, ενώ αντίθετα, το αρνητικό δεν αποκλείει την έκτοπη κύηση.
Η λαπαροσκόπηση δίνει την οριστική λύση στη διάγνωση της έκτοπης κύησης, όταν όλες οι άλλες διαγνωστικές εξετάσεις αφήνουν κάποια αμφιβολία. Πρέπει επίσης να τονισθεί ότι η διαγνωστική λαπαροσκόπηση έχει υποκαταστήσει πλήρως σήμερα τη λαπαροτομία στις περιπτώσεις έκτοπης κύησης.
Ο οξύς κοιλιακός πόνος που οφείλεται σε ρήξη της σάλπιγγας και λιγότερο σε ωαγωγική έκτρωση, δημιουργεί αρκετά διαφοροδιαγνωστικά προβλήματα. Βασικά, η διαφορική διάγνωση θα πρέπει να γίνει από την οξεία σαλπιγγίτιδα, την πυελοπεριτονίτιδα, την οξεία σκωληκοειδίτιδα, τη συστροφή κύστης ωοθήκης και την οξεία νέκρωση ινομυώματος της μήτρας. Η διαφορική διάγνωση στηρίζεται στη σχολαστική αξιολόγηση των πληροφοριών που απορρέουν από το ιστορικό, την κλινική εξέταση και από τις εργαστηριακές εξετάσεις.
Η θεραπεία της έκτοπης κύησης κατά βάση είναιχειρουργική, χωρίς να παραβλέπεται και η δυνατότητα της συντηρητικής αντιμετώπισης. Πιο συγκεκριμένα, οι διαγνωστικές δυνατότητες, όπως είναι το διακολπικό υπερηχογράφημα και η ανά τακτά χρονικά διαστήματα μέτρηση των τιμών της βHCG, επιτρέπουν τη συντηρητική ή φαρμακευτική αντιμετώπιση της έκτοπης κύησης στο αρχικό στάδιο, πριν βέβαια από την ωαγωγική έκτρωση ή τη ρήξη της σάλπιγγας. Έτσι μετά από λεπτομερή πληροφόρηση της ασθενούς για τους τυχόν κινδύνους εσωτερικής αιμορραγίας, η συντηρητικήαντιμετώπιση συνίσταται στηναπλή παρακολούθηση,οπότε έναποσοστό προεπιλεγμένων περιπτώσεων δεν χρειάζεται καμία επέμβαση.
Η χειρουργική αντιμετώπιση ενδείκνυται σε περιπτώσεις οξείας χειρουργικής κοιλιάς από ρήξη έκτοπης κύησης και είναι προτιμότερο να γίνεται με λαπαροτομία, ιδιαίτερα όταν η γενική κατάσταση της ασθενούς έχει επηρεασθεί από τη μεγάλη απώλεια αίματος. Στις περιπτώσεις αυτές αφαιρείται η σάλπιγγα και χρειάζεται ιδιαίτερη προσοχή στη διατήρηση της αιμάτωσης της ωοθήκης. Φυσικά θα πρέπει να γίνει σχολαστική έκπλυση και καθαρισμός της περιτοναϊκής κοιλότητας από το αίμα, για να αποφευχθούν απώτερες επιπλοκές και μετεγχειρητικές συμφύσεις. Εκτός από την αφαίρεση της σάλπιγγας, είναι δυνατόν να γίνουν και συντηρητικότερες επεμβάσεις, εκεί που οι συνθήκες το επιτρέπουν, όπως διάνοιξη και επανασυρραφή με διακεκομμένα ράμματα ή πλαστική του κωδωνικού στομίου. Στη χειρουργική αντιμετώπιση της έκτοπης κύησης σπουδαία θέση κατέχει, εκτός από τη λαπαροτομία, και η λαπαροσκοπική χειρουργική με μόνη ίσως αντένδειξη την περίπτωση μεγάλης απώλειας αίματος και την καταπληξία της ασθενούς.
Όγκοι από τα εξαρτήματα
Εξαρτηματικός χώρος ή απλώς εξάρτημα, χαρακτηρίζεται η περιοχή μεταξύ του πλαγίου πυελικού τοιχώματος και του κέρατος της μήτρας προς το κέντρο, και περιλαμβάνει την ωοθήκη, τη σάλπιγγα, το άνω τμήμα των πετάλων του πλατέος συνδέσμου, το μεσοσαλπίγγιο και τα εμβρυϊκά υπολείμματα των πόρων του Muller.
Κατά την αναπαραγωγική ηλικία της γυναίκας στις μισές των περιπτώσεων οι ωοθήκες δε ψηλαφιούνται κατά τη γυναικολογική εξέταση, ενώ σε γυναίκες που λαμβάνουν αντισυλληπτικό χάπι, οι ωοθήκες είναι μικρότερες και συμμετρικές. Στις γυναίκες αυτές, η εμφάνιση ενός όγκου της ωοθήκης έχει 10% πιθανότητα κακοήθειας, ενώ στο 90% των περιπτώσεων πρόκειται για λειτουργικές κύστεις των ωοθηκών και για καλοήθη νεοπλάσματα. Κατά την εμμηνοπαυσιακή περίοδο οι ωοθήκες δεν απαντούν στις εκκρινόμενες γοναδοτροπίνες, μη παράγοντας έτσι οιστρογόνα και προγεστερόνη, αφού δεν γίνεται πια ωοθυλακιορρηξία, ενώ παράγουν μικρές ποσότητες ανδρογόνων. Ψηλαφητός όγκος ωοθηκών σε αυτές τις γυναίκες έχει πιθανότητα 25% κακοήθειας.
Οι όγκοι των εξαρτημάτων συνήθως ανακαλύπτονται τυχαία, όταν η γυναίκα εξετάζεται προληπτικά, είτε κατά τη γυναικολογική εξέταση είτε κατά τον υπερηχογραφικό έλεγχο των ενδοπυελικών οργάνων. Σε άλλες περιπτώσεις, η απότομη αύξηση του μεγέθους της κοιλιάς και η εμφάνιση ενοχλημάτων οδηγούν τη γυναίκα στο γιατρό για να θέσει τη διάγνωση. Τέλος, σε σπανιότερες περιπτώσεις, όταν παρουσιασθεί κάποια επιπλοκή, όπως συστροφή ή ρήξη εξαρτηματικού όγκου, εμφανίζεται η εικόνα του οξέος κοιλιακού πόνου, οπότε η ασθενής διακομίζεται επειγόντως στο νοσοκομείο για διάγνωση και θεραπεία.
Λειτουργικές κύστεις των ωοθηκών. Οι λειτουργικές κύστεις των ωοθηκών δεν αποτελούν νεοπλάσματα, αλλά ανατομικές παραλλαγές που αφορούν το μέγεθος και τη λειτουργία του ωοθυλακίου και οφείλονται σε διαταραχή της ωρίμανσης και της εξέλιξής του. Οι πιο συχνές λειτουργικές κύστεις των ωοθηκών είναι α) οι ωοθυλακικές κύστεις, β) οι κύστεις του ωχρού σωματίου και γ) το αιμορραγικό ωχρό σωμάτιο ή ωχραιμάτωμα. Εάν το περιεχόμενο της κύστης αποτελείται από αιμορραγικά στοιχεία, τότε ονομάζονται αιμορραγικές ωοθηκικές κύστεις.
Ωοθυλακικές κύστεις: Όταν ένα ώριμο ωοθυλάκιο δε ραγεί, τότε δεν ελευθερώνεται το ωάριο και είναι πιθανό να δημιουργηθεί ωοθυλακική κύστη, με παράταση της παραγωγικής φάσης του κύκλου για δευτεροπαθή αμηνόρροια. Οι κύστεις αυτές επενδύονται από στιβάδα φυσιολογικών κοκκωδών κυττάρων και το υγρό περιεχόμενο είναι πλούσιο σε οιστρογόνα. Η ωοθυλακική κύστη παρουσιάζει συμπτωματολογία όταν μεγαλώσει αρκετά, και μάλιστα όταν το μέγεθος υπερβαίνει τα 4-5 cm εκλύει πόνο στον αντίστοιχο εξαρτηματικό χώρο. Το πλούσιο σε οιστρογόνα ωοθυλακικό υγρό προκαλεί διαταραχές της εμμήνου ρύσης. Οι διαταραχές αυτές εμφανίζονται είτε ως δευτεροπαθής αμηνόρροια, που οφείλεται στη μη ακολουθούσα ωρίμανση του επόμενου ωοθυλακίου, είτε ως αιμορραγία που οφείλεται στην υπερπλασία του ενδομητρίου, το οποίο βρισκόταν υπό τη συνεχή επίδραση των οιστρογόνων. Η αιμορραγία αυτή πολλές φορές παρατείνεται ή παίρνει τη μορφή της διαλείπουσας σταγονοειδούς αιμόρροιας. Η διάγνωση μιας ωοθυλακικής κύστης τίθεται από το ιστορικό, την κλινική εικόνα και το διακολπικό υπερηχογράφημα. Το τελευταίο αποκαλύπτει μία μονόχωρη κύστη, χωρίς συμπαγή στοιχεία ή αίμα και με ομαλό εξωτερικό περίγραμμα.
Συνήθως οι ωοθυλακικές κύστεις υποχωρούν από μόνες τους σε διάστημα 6 – 8 εβδομάδων. Υποβοηθητικά χορηγούνται αντισυλληπτικά δισκία που περιέχουν συνδυασμό οιστρογόνων/προγεστερόνης, με σκοπό την καταστολή της γοναδοτροπικής διέγερσης της κύστης, Ακόμη μπορεί να γίνει και αναρρόφηση του περιεχομένου της ωοθυλακικής κύστης, με διακοιλιακή ή διακολπική παρακέντηση υπό υπερηχογραφική καθοδήγηση. Σε σπάνιες περιπτώσεις, η ρήξη μιας ωοθυλακικής κύστης εκλύει οξύ κοιλιακό πόνο, ενώ η απελευθέρωση του ωοθυλακικού υγρού στην περιτοναϊκή κοιλότητα προκαλεί παροδικά συμπτώματα και σπανιότατα χρειάζεται χειρουργική επέμβαση.
Κύστη ωχρού σωματίου: Η κύστη του ωχρού σωματίου ή το επίμονο ωχρό σωμάτιο αποτελεί τη δεύτερη κατηγορία από τις λειτουργικές κύστεις των ωοθηκών. Εμφανίζεται υπό μορφή ενός διογκωμένου ωχρού σωματίου, το οποίο εξακολουθεί να παράγει προγεστερόνη και πέρα των 14 ημερών που διαρκεί συνήθως η παραγωγή της. Υπάρχει καθυστέρηση της εμμηνορρυσίας, η οποία συνήθως εμφανίζεται μετά από δύο εβδομάδες, όταν υποστρέφει η ωχρινική κύστη. Το επίμονο ωχρό σωμάτιο συνοδεύεται από ήπιο βύθιο πόνο στο αντίστοιχο εξάρτημα. Ο πόνος αυτός μαζί με την καθυστέρηση της εμμηνορροής είναι τα κύρια συμπτώματα της ωχρινικής κύστης, η οποία πρέπει να διαφοροδιαγνωσθεί από έκτοπη ή ενδομήτριο εγκυμοσύνη που παρουσιάζει την ίδια συμπτωματολογία. Στην περίπτωση αυτή η δοκιμασία κύησης θα είναι θετική, ενώ με το διακολπικό υπερηχογράφημα θα διαπιστωθεί ο εμβρυϊκός σάκος ενδομητρίως.
Αιμορραγικό ωχρό σωμάτιο ή ωχραιμάτωμα: Δημιουργείται στη δεύτερη φάση του κύκλου από αυτόματη αιμορραγία μέσα στο ωχρό σωμάτιο. Ουσιαστικά αποτελεί μια αιμορραγική κύστη. Κλινικά εμφανίζεται με οξύ πόνο στο υπογάστριο σε γυναίκα αναπαραγωγικής ηλικίας με κανονικό εμμηνορρυσιακό κύκλο και που δεν ελάμβανε αντισυλληπτικό χάπι. Ο πόνος αυτός οφείλεται στη τάση που ασκείται στο τοίχωμα της κύστης. Άλλοτε όμως, όταν γίνει ρήξη του ωχραιματώματος, ο πόνος είναι διαξιφιστικός και λόγω της εσωτερικής αιμορραγίας εκδηλώνεται εικόνα οξείας κοιλιάς, οπότε χρειάζεται άμεση χειρουργική επέμβαση Όταν συνυπάρχει και ενδομήτριος εγκυμοσύνη και το αιμορραγικό ωχρό σωμάτιο της κύησης πλέον ραγεί, τότε μετά την εξαίρεση του ωχρού σωματίου και τη συρραφή της ωοθήκης χρειάζεται και θεραπεία υποκατάστασης με προγεστερόνη για την υποστήριξη της αρχόμενης κύησης.
Στις λειτουργικές κύστεις των ωοθηκών θα μπορούσαν επίσης να καταταγούν και οιπολλαπλές κύστεις των ωοθηκών που προκαλούνται από υπερδιέγερση μετά από χορήγηση γοναδοτροπινών για πρόκληση ωοθυλακιορρηξίας σε περιπτώσεις στειρότητας «σύνδρομο υπερδιεγέρσεως ωοθηκών». Και οι δύο ωοθήκες διογκώνονται σημαντικά και εμφανίζεται κλινική εικόνα οξείας κοιλιάς, με πόνο, εμέτους, ασκιτικό υγρό, ηλεκτρολυτικές διαταραχές, μεταβολές της πηκτικότητας του αίματος κ.λπ. Η αντιμετώπιση των περιπτώσεων αυτών είναι συντηρητική.
Τέλος, θα πρέπει να αναφερθούν και οι ενδομητριωσικές (σοκολατοειδείς) κύστεις των ωοθηκών, που δεν αποτελούν αληθή νεοπλάσματα της ωοθήκης, αλλά προέρχονται από εμφύτευση ενδομητρίου στην ωοθήκη. Το έκτοπο ενδομήτριο, υπό την επίδραση των ωοθηκικών ορμονών, παρουσιάζει τις ίδιες μεταβολές, όπως και το κανονικό ενδομήτριο. Έτσι, σε κάθε κύκλο το αίμα της εμμηνορρυσίας της ενδομητρίωσης αθροίζεται μέσα στην ωοθήκη και δημιουργούνται οι σοκολατοειδείς κύστεις, που πολλές φορές ξεπερνούν σε μέγεθος τα 5-8 cm και ενίοτε τα 15 cm.
Αντιμετώπιση των αιμορραγικών ωοθηκικών κύστεων: Πολλές φορές η ορμονική λειτουργία της νέας γυναίκας οδηγεί σε υπερτροφία και υπερμεγέθυνση τα φυσιολογικά ωοθυλάκια και έτσι η ωορρηξία μπορεί να συνοδεύεται από περισσότερο ελεύθερο αίμα στην κοιλιά από το κανονικό, το οποίο ερεθίζει το περιτόναιο και προκαλεί άλλης άλλοτε έντασης κοιλιακό πόνο.
Οι αιμορραγικές κύστεις των ωοθηκών είναι λειτουργικής φύσης και έχουν καλοήθη χαρακτήρα. Συνήθως υποστρέφονται και απορροφούνται μέσα σε χρονικό διάστημα 6 έως 8 εβδομάδων με ή χωρίς φαρμακευτική θεραπεία (αντισυλληπτικά δισκία που περιέχουν συνδυασμό οιστρογόνων/προγεστερόνης, αναστολείς GnRH) και γι’ αυτό η αντιμετώπιση κατά κανόνα είναι συντηρητική. Ωστόσο, υπάρχουν και περιπτώσεις όπου η κύστη μπορεί να υποστεί ρήξη και να προκύψει ενδοκοιλιακή αιμορραγία (αιμοπεριτόναιο), η οποία προκαλεί κοιλιακό πόνο επειδή ερεθίζεται το περιτόναιο. Η αιμορραγία αυτή καθεαυτή συνήθως είναι μικρή και δεν έχει απειλητικό χαρακτήρα.
Αλλά φυσικά υπάρχουν και περιπτώσεις που η αιμορραγία μετά τη ρήξη μιας αιμορραγικής κύστης μπορεί να είναι μεγάλη (αιμοπεριτόναιο) και να οδηγήσει σε σημαντική πτώση του αιματοκρίτη και ολιγαιμικό schock. Είναι εξαιρετικά δύσκολο να γνωρίζουμε την πορεία μιας αιμορραγικής κύστης και να προβλέψουμε με βεβαιότητα, εάν θα απαιτηθεί χειρουργική παρέμβαση. Για το λόγο αυτό οι αιμορραγικές κύστεις χρειάζονται κλινική και υπερηχογραφική παρακολούθηση
Σε μερικές περιπτώσεις η έντονη συμπτωματολογία και η γενική κλινική εικόνα μετά τη ρήξη μιας αιμορραγικής κύστης μπορεί να οδηγήσει την ασθενή στο χειρουργείο. Η απόφαση για να οδηγηθεί η ασθενής στο χειρουργείο βασίζεται ουσιαστικά στα κλινικά σημεία και συμπτώματα, μα κυρίως στις χειρουργικές ενδείξεις του αιμοπεριτοναίου και της περιτονίτιδας. Η παρουσία παραλυτικού ειλεού και εμέτων είναι επιβαρυντικοί παράγοντες.
Οι αιμορραγικές κύστεις χειρουργούνται, κατά προτίμηση λαπαροσκοπικά, οξέως, μόλις εκδηλωθεί κλινική εικόνα οξείας κοιλιάς, η οποία χαρακτηρίζεται από περιτοναϊσμό, δηλαδή ευαισθησία κατά τη ψηλάφηση, σύσπαση του κοιλιακού τοιχώματος και έντονο κοιλιακό πόνο, ειδικά εάν παρατηρηθεί μεγάλη και προοδευτική πτώση του αιματοκρίτη. Στο χειρουργείο γίνεται αναρρόφηση του αίματος, πλύσεις της περιτοναϊκής κοιλότητας με φυσιολογικό ορό και εκλεκτική αιμόσταση του αιμορραγούντος αγγείου.
Εάν η αιμορραγική κύστη δεν υποστεί ρήξη και το μέγεθός της παραμένει σταθερό χωρίς τάση υποστροφής, ενδέχεται να απαιτηθεί χειρουργική αντιμετώπιση σε δεύτερο χρόνο. Στις περιπτώσεις αυτές η λαπαροσκοπική προσέγγιση αποδεικνύεται πολλαπλά επωφελής. Η ανάγκη για χειρουργείο σε φάση κλινικής ύφεσης μιας αιμορραγικής κύστης θα εξαρτηθεί από τους παρακάτω παράγοντες:
• Τη φαρμακευτική αγωγή που θα ακολουθηθεί (αντισυλληπτικά δισκία, αναστολείς GnRH )
• Την μετεξέλιξη της υπερηχογραφικής εικόνας σε ανενεργές εμμένον αιμορραγικό σωμάτιο.
• Την επιθυμία για τεκνοποίηση, ειδικά εάν συνυπάρχουν προβλήματα υπογονιμότητας.
• Την επιμονή των συμπτωμάτων καταμήνιου ή μεσοκυκλικού πόνου από επαναλαμβανόμενα νέα αιμορραγικά σωμάτια ή και από την ταυτόχρονη παρουσία ενδομητριωσικών συμπτωμάτων.
Επιπλοκές των εξαρτηματικών όγκων: Οι κυριότερες επιπλοκές των εξαρτηματικών όγκων, οι οποίες μπορεί να προκαλέσουν συμπτώματα οξείας κοιλιάς, είναι η συστροφή, η ρήξη και η αιμορραγία.
Η συστροφήκυστικού ή συμπαγούς όγκου είναι δυνατή, όταν ο όγκος είναι μισχωτός και δεν συμφύεται με τους γύρω ιστούς. Οι ευμεγέθεις όγκοι σπάνια συστρέφονται καθώς δεν υπάρχει αρκετός χώρος για ελεύθερη κίνηση. Πιο συχνά περιστρέφονται τα καλοήθη τερατώματα που είναι πιο βαριά. Η αιτία της συστροφής τις πιο πολλές φορές δεν είναι εμφανής. Η συστροφή του όγκου ενδέχεται να είναι απλή ή πολλαπλή και μπορεί να γίνει απότομα ή σιγά σιγά. Ανάλογα με τον αριθμό των στροφών και την έκταση της συστροφής, είναι και διαφορετικής έκτασης η διαταραχή της κυκλοφορίας που προκαλείται από το στραγγαλισμό των αγγείων.
Η κλινική εικόνα της συστροφής εξαρτηματικού όγκου είναι χαρακτηριστική: Υπάρχει πάντα πόνος στη μικρή πύελο. Ορισμένες φορές ο πόνος αρχίζει σιγά σιγά, συνήθως όμως είναι οξύς και έντονος. Εμφανίζεται επίσης έντονη περιτοναϊκή αντίδραση, τάση για εμετό, λιποθυμία και σε πιο προχωρημένη κατάσταση πυρετική κίνηση, ταχυσφυγμία και εφιδρώσεις.
Η αμφίχειρη γυναικολογική εξέταση αποκαλύπτει ετερόπλευρο διόγκωση του εξαρτήματος, ενώ η ψηλάφηση της κοιλιάς αναδεικνύει ελαφρά περιτοναϊκή αντίδραση που εκδηλώνεται με μυϊκή αντίσταση και ευαισθησία στην εξέταση. Οι εργαστηριακές εξετάσεις του αίματος δεν παρουσιάζουν σημαντικές αποκλίσεις από το φυσιολογικό, εφόσον βέβαια δεν έχει αναπτυχθεί φλεγμονή. Τέλος, η διαγνωστική λαπαροσκόπηση ή η ερευνητική λαπαροτομία επιβεβαιώνουν τη διάγνωση. Η θεραπευτική αντιμετώπιση δεν μπορεί να είναι άλλη από την εγχειρητική εξαίρεση του συστραφέντος εξαρτηματικού όγκου.
Η ρήξη ενός εξαρτηματικού όγκου, ιδιαίτερα όταν είναι κυστικός, μπορεί να γίνει αυτόματα ή μετά από κάποια σφοδρή πλήξη, συνουσία και γυναικολογική εξέταση. Η πτωχή αιμάτωση του περιβλήματος του εξαρτηματικού όγκου, ιδιαίτερα σε ταχεία ανάπτυξη, αποτελεί την αιτία της ρήξης. Όταν ο ραγής κυστικός όγκος είναι μικρός, εμφανίζεται ήπιος πόνος στο υπογάστριο, ενώ όταν συμβεί ρήξη ενός μεγάλου όγκου, εμφανίζονται σημεία οξείας χειρουργικής κοιλιάς, με έντονο πόνο, τάση για έμετο και λιποθυμία. Στη δεύτερη αυτή περίπτωση απαιτείται άμεση λαπαροτομία και εξαίρεση του ραγέντος όγκου. Σε σπάνιες περιπτώσεις μπορεί να παρουσιασθεί μεγάλη αιμορραγία μέσα στον όγκο, οπότε απαιτείται επείγουσα χειρουργική επέμβαση.
Νεοπλάσματα ωοθηκών. Στην αναπαραγωγική περίοδο της γυναίκας, από τα πιο συχνά αίτια αύξησης του μεγέθους των ωοθηκών είναι οι λειτουργικές κύστεις σε ποσοστό 70%-75%, ενώ ποσοστό 25% -30% αφορά στα διάφορα νεοπλάσματα των ωοθηκών, εκ των οποίων περίπου ένα ποσοστό 10% αφορά κακοήθη νεοπλάσματα. Τέλος, στο χώρο των εξαρτημάτων είναι δυνατόν να αναπτυχθούν ορώδεις κύστεις (Morgani) από το κωδωνικό άκρο της σάλπιγγας (υπολείμματα των πόρων του Muller) ή παραωοθηκικές ή ορώδεις κύστεις από τα σωληνάρια των πόρων του Wolff.
Ινομυώματα
Τα ινομυώματα της μήτρας είναι καλοήθεις όγκοι που βασικά αποτελούνται από ίνες συνδετικού και μυϊκού ιστού. Οι όγκοι αυτοί αναπτύσσονται προοδευτικά και δημιουργούν προβλήματα στις γυναίκες μετά το 40o έτος, οπότε και η συχνότητα φθάνει στο 20%. Ανάλογα με την τοπογραφική εντόπιση στη μήτρα διακρίνονται σε ενδοτοιχωματικά, δηλαδή αυτά που βρίσκονται στο τοίχωμα της μήτρας, σε υποβλεννογόνια, δηλαδή αυτά που βρίσκονται μέσα στη μητρική κοιλότητα κάτω από το βλεννογόνο και σε υπορογόνια, εκείνα που αναπτύσσονται κάτω από τον ορογόνο χιτώνα της μήτρας. Όταν ένα υπορογόνιο ινομύωμα αναπτύσσεται από το πλάγιο τοίχωμα της μήτρας και προβάλλει μέσα στα πέταλα του πλατέος συνδέσμου, τότε καλείται ενδοσυνδεσμικό ινομύωμα. Μια επίσης ιδιαίτερη μορφή υπορογονίου και υποβλεννογονίου ινομυώματος είναι το μισχωτό ινομύωμα, που κρέμεται από τη μήτρα με μίσχο.
Το μέγεθος των ινομυωμάτων ποικίλλει από ελάχιστα χιλιοστά μέχρι 10-15cm, ενίοτε όμως μπορεί να υπερβούν και τα 20-25cm. Αιτιολογικός παράγοντας ανάπτυξης των ινομυωμάτων θεωρούνται τα οιστρογόνα. Εμφανίζονται κατά την αναπαραγωγική περίοδο και η συμπτωματολογία τους είναι πιο έκδηλη μετά την ηλικία των 40 ετών, που είναι πιο συχνοί οι μονοφασικοί (οιστρογονικοί) κύκλοι. Στη διάρκεια της εγκυμοσύνης το μέγεθος τους αυξάνεται, γίνονται πιο αγγειοβριθή και πιο μαλακά στη σύσταση.
Η συμπτωματολογία των ινομυωμάτων χαρακτηρίζεται από μηνορραγίες, μητρορραγίες, πόνους άλλοτε άλλης μορφής και έντασης και από φαινόμενα πίεσης παρακειμένων οργάνων, όπως της ουροδόχου κύστης, του ορθοσιγμοειδούς και των ουρητήρων.
Η διάγνωση των ινομυωμάτων γίνεται με τη μελέτη του ιστορικού της ασθενούς και με τα ευρήματα της κλινικής εξέτασης και του υπερηχογραφήματος. Στις περιπτώσεις των υποβλεννογονίων ινομυωμάτων έχουν θέση η υστεροσαλπιγγογραφία και η υστεροσκόπηση. Οι άλλες απεικονιστικές εξετάσεις, όπως η αξονική και η μαγνητική τομογραφία, δεν προσφέρουν περισσότερες πληροφορίες από την κλινική εξέταση και το υπερηχογράφημα, ενώ είναι και χρονοβόρες και κοστίζουν.
Συχνά τα ινομυώματα παρουσιάζουν εστίες υαλοειδούς, μυξωματώδους ή κυστικής εκφύλισης, ενώ μερικές φορές εμφανίζουν περιοχές αιμορραγικής διαπότισης, ερυθράς εκφύλισης (νέκρωσης) και σπανιότερα, μετά την εμμηνόπαυση, παρατηρείται και ασβεστοποίηση. Η εξαλλαγή ενός ινομυώματος σε σάρκωμα είναι αρκετά σπάνια σε ποσοστό που κυμαίνεται από 0,1 – 1%.
Η νέκρωση ενός ινομυώματος μπορεί να γίνει με δύο μηχανισμούς: Ο πρώτος αφορά στη συστροφή ενός μισχωτού υπορογονίου ινομυώματος ή τον «τοκετό» ενός μισχωτού υποβλεννογονίου και ο δεύτερος αφορά στη νέκρωση της κεντρικής περιοχής ενός μεγάλου, συνήθως υπορογονίου ινομυώματος, το οποίο μεγαλώνει σε μέγεθος πολύ γρήγορα, χωρίς να αυξάνεται με τον ίδιο ρυθμό και η αιμάτωσή του, γεγονός που συνήθως συμβαίνει στην κύηση και τη λοχεία. Η συμπτωματολογία στις περιπτώσεις αυτές χαρακτηρίζεται από δριμύ κοιλιακό πόνο, που εμφανίζεται αιφνίδια ή προοδευτικά, ανάλογα αν πρόκειται για συστροφή ή κεντρική νέκρωση. Επίσης υπάρχει περιτοναϊκός ερεθισμός, πυρετός, ταχυσφυγμία και έμετοι. Δημιουργείται δηλαδή η εικόνα της οξείας κοιλιάς, που θα πρέπει, με τη βοήθεια του ιστορικού, της κλινικής εξέτασης, των υπερήχων και των εργαστηριακών εξετάσεων, να διαφοροδιαγνωσθεί από τις άλλες γυναικολογικής φύσης παθήσεις.
Λιγότερο εντυπωσιακή συμπτωματολογία εκδηλώνεται όταν γίνεται κεντρική νεκρωτική εκφύλιση του ινομυώματος χωρίς να έχει προηγηθεί συστροφή γύρω από μίσχο. Στην περίπτωση αυτή προέχουν ο πυρετός και ο τοπικός πόνος και λιγότερο τα υπόλοιπα συμπτώματα από το περιτόναιο και την κοιλιά. Η διαφορική διάγνωση τότε πρέπει να γίνει μεταξύ φλεγμονής της πυέλου, που ξεκίνησε από κάποιο εξάρτημα.
Η θεραπεία συνίσταται είτε σε εξαίρεση του ινομυώματος, αν πρόκειται για νέα γυναίκα, είτε σε ολική υστερεκτομή, αν πρόκειται για γυναίκα μεγαλύτερης ηλικίας, δηλαδή μετά το 40ο έτος και εφόσον έχει ολοκληρώσει την επιθυμητή τεκνοποιία.
Οξεία πυελική φλεγμονή
Ονομάζεται η κατάσταση που χαρακτηρίζεται από τη φλεγμονή της πυέλου μικροβιακής αιτιολογίας. Η προέλευση της βακτηριδιακής φλεγμονής μπορεί να είναι τραυματική, χειρουργική, αιματογενής ή να οφείλεται σε ανιούσα μόλυνση από το γεννητικό σωλήνα. Το γεγονός ότι τα έσω γεννητικά όργανα της γυναίκας και κυρίως η μήτρα και οι σάλπιγγες έχουν κοινή εμβρυολογική προέλευση από τους πόρους του Muller, έχει ως αποτέλεσμα να υπάρχουν πλούσιες αρτηριακές, φλεβικές και λεμφικές διασυνδέσεις μεταξύ των ανατομικών αυτών δομών, που διευκολύνουν την ταχεία επέκταση μιας φλεγμονής από το ένα στο άλλο. Έτσι σπάνια ανευρίσκεται φλεγμονή που να περιορίζεται σε ένα μεμονωμένο όργανο της πυέλου, ενώ συνηθέστερη είναι η διασπορά σε περισσότερα από ένα όργανο ή και η γενική συμμετοχή όλων των ενδοπυελικών δομών. Γι’ αυτό ακριβώς το λόγο έχει καθιερωθεί ο όρος «οξεία πυελική φλεγμονή».
Η πιο συνήθης οδός μόλυνσης είναι η κολπική, τα δε συχνότερα μικροβιακά αίτια αφορούν τους σεξουαλικώς μεταδιδόμενους μικροοργανισμούς, όπως η Neisseria gonorrhoeae, τα Chlamydia trachomatis, το Mycoplasma hominisκαι τοUreaplasma urealyticum,χωρίς να αποκλείονται και άλλοι ευκαιριακοί μικροοργανισμοί αερόβιοι και αναερόβιοι, όπως η Gardnerella vaginalis, ο Streprococcus agalactiae, η Escherichia coli,οProteus,τοBacteroides fragilis κ.λπ. Διάφορες γυναικολογικές ή μαιευτικές επεμβάσεις, όπως η τοποθέτηση ενδομητρικού σπειράματος, η διενέργεια υστεροσαλπιγγογραφίας, η ενδομητρική σπερματέγχυση, η έκτρωση, η περίδεση του τραχηλικού στομίου κ.α., ευνοούν την ανιούσα μόλυνση και την ανάπτυξη οξείας πυελικής φλεγμονής.
Αρχικά προσβάλλεται το αδενικό επιθήλιο του ενδοτραχήλου, ακολουθεί η προσβολή του ενδομητρίου (ενδομητρίτιδα) και στη συνέχεια εμφανίζεται η πρώτη φλεγμονώδης αντίδραση των επιφανειακών στιβάδων του ενδοσαλπιγγικού βλεννογόνου (σαλπιγγίτιδα). Σε πιο προχωρημένη κατάσταση η φλεγμονή επεκτείνεται σε όλο το τοίχωμα της σάλπιγγας με αποτέλεσμα την παραγωγή πύου (πυοσάλπιγγα), που συνοδεύεται από μερική ή ολική απόφραξη των σαλπιγγικών στομίων και μεγάλη διάταση της σάλπιγγας. Εάν η κατάσταση αυτή δεν αντιμετωπισθεί αποτελεσματικά, η μόλυνση φθάνει μέχρι τον ορογόνο χιτώνα της σάλπιγγας και δημιουργεί περιτοναϊκή αντίδραση, άλλοτε άλλης έκτασης. Στο στάδιο αυτό έχουμε εκτός από τη γενικευμένη φλεγμονή της σάλπιγγας και συμμετοχή της αντίστοιχης ωοθήκης, ενώ το αντιδραστικό εξίδρωμα που παράγεται από το περιτόναιο και οι συμφύσεις που δημιουργούνται σχηματίζουν μία φλεγμονώδη μάζα με πύο που καταλαμβάνει όλη την περιοχή αυτή ως ενιαίος εξαρτηματικός όγκος (σαλπιγγοωοθηκικό απόστημα). Επειδή η αιματική και λεμφική επικοινωνία στην περιοχή σχετίζεται στενά με τα παραμητρικά αγγεία και λεμφογάγγλια, η φλεγμονή επεκτείνεται και στο παραμητρικό ιστό (οξεία παραμητρίτιδα).
Η συμπτωματολογία της οξείας πυελικής φλεγμονής εξαρτάται από την έκταση και τη βαρύτητα της λοίμωξης. Στην οξεία φάση υπάρχει δριμύς πόνος στο υπογάστριο συνήθως και από τις δύο πλευρές, έντονη οσφυαλγία, ταχυσφυγμία, τάση για έμετο και γενική κακουχία. Τα έντονα αυτά συμπτώματα συνοδεύονται και από άλλα λιγότερο ειδικά, όπως είναι η λευκόρροια ή πυόρροια από τον κόλπο, η μητρορραγία και η δυσπαρευνία. Άλλες φορές στην πιο πάνω συμπτωματολογία προστίθενται και εικόνα ειλεού που δυσχεραίνει τη διάγνωση, η οποία πάντως θα στηριχθεί στο ιστορικό, στην κλινική εξέταση και στον εργαστηριακό έλεγχο.
Κατά τη ψηλάφηση του κοιλιακού τοιχώματος διαπιστώνεται μυϊκή αντίσταση, ενώ με τη γυναικολογική εξέταση βρίσκεται συνήθως αμφοτερόπλευρη επώδυνη διόγκωση των εξαρτημάτων, που ανάλογα με τη διήθηση επεκτείνεται προς το παραμήτριο ή το δουγλάσειο χώρο αντίστοιχα. Η εργαστηριακή διερεύνηση αποδεικνύει εκτός από τη μεγάλη αύξηση της ταχύτητος καθίζησης των ερυθρών αιμοσφαιρίων και της CRP, έντονη λευκοκυττάρωση με πολυμορφοπυρήνωση. Τέλος, τα τελευταία χρόνια έχει αναγνωρισθεί η συμβολή της λαπαροσκόπησης όχι μόνο στην έγκαιρη και ορθή διάγνωση της οξείας πυελικής φλεγμονής, αλλά και στη θεραπεία.
Η διαφορική διάγνωση της οξείας πυελικής φλεγμονής πρέπει να γίνει από την οξεία σκωληκοειδίτιδα, την έκτοπη κύηση, τη συστροφή εξαρτηματικού όγκου και την εκφύλιση ινομυώματος.
Η θεραπεία της οξείας πυελικής φλεγμονής κατά βάση είναι συντηρητική, βασίζεται δε στην ταυτοποίηση των εμπλεκομένων μικροβίων και στην χορήγηση καταλλήλων αντιβιοτικών. Η σωστή και έγκαιρη συντηρητική αγωγή στη φάση της οξείας σαλπιγγίτιδας έχει μεγάλη σημασία, ιδιαίτερα για νεαρής ηλικίας ασθενείς, που δεν έχουν ακόμη τεκνοποιήσει, διότι η εξέλιξη σε πυοσάλπιγγα ή σαλπιγγοοωθηκικό απόστημα προκαλεί σχεδόν πάντοτε μόνιμη απόφραξη των σαλπίγγων και αργότερα στειρότητα.
Η αντιβιοτική αγωγή πρέπει να είναι αποτελεσματική εναντίον όλων των πιθανών μικροοργανισμών και να καλύπτει gram θετικά και αρνητικά μικρόβια, αναερόβια, χλαμύδια και μυκοπλάσματα. Αρχίζει αμέσως μετά τη διάγνωση και πριν από τα αποτελέσματα των καλλιεργειών και θα πρέπει να προσαρμόζεται ανάλογα με το μικροοργανισμό που θα απομονωθεί και τη δοκιμασία ευαισθησίας. Το αρχικό εμπειρικό αντιβιοτικό σχήμα μπορεί να περιλαμβάνει κλινδαμυκίνη ή αμοξυκιλλίνη μαζί με έναν αναστολέα της β-λακτάμης και τετρακυκλίνη (δοξυκυκλίνη). Ένα άλλο σχήμα μπορεί να περιλαμβάνει μία κεφαλοσπορίνη τρίτης γενεάς σε συνδυασμό με μετρονιδαζόλη και τετρακυκλίνη. Αρχικά, το θεραπευτικό σχήμα χορηγείται ενδοφλέβια και μετά την υποχώρηση των συμπτωμάτων χορηγείται από το στόμα μόνο το αντιβιοτικό πρώτης γραμμής για 10 ακόμη ημέρες, ενώ η τετρακυκλίνη για ακόμη 6 εβδομάδες. Εκτός από τη θεραπεία με αντιβιοτικά, η συνχορήγηση κορτιζόλης και των μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων βοηθάει στην αποτροπή συμφύσεων.
Μερικές φορές οι φλεγμονώδεις αυτές επεξεργασίες όχι μόνον δεν υποχωρούν, αλλά εξελίσσονται σε σχηματισμό αποστηματικών συλλογών μέσα στην πύελο. Στην περίπτωση που η συλλογή καταλήξει στον Δουγλάσειο χώρο, επιβάλλεται η παροχέτευση του αποστήματος με οπίσθια κολποτομή. Αντίθετα, εάν πρόκειται για σαλπιγγοωοθηκικό απόστημα ή απόστημα των παραμητρίων, επιβάλλεται άμεση λαπαροτομία, ιδιαίτερα μάλιστα όταν διαπιστωθεί ρήξη του αποστήματος. Ενίοτε επιβάλλεται ακόμη και η εξαίρεση της μήτρας όταν αυτή φλεγμαίνει, ανεξάρτητα από την ηλικία της ασθενούς, διότι έτσι μόνον ελαττώνονται τα ποσοστά μετεγχειρητικής νοσηρότητας και θνητότητας, τα οποία αν και έχουν μειωθεί σε σημαντικό βαθμό σε σύγκριση με το παρελθόν, εξακολουθούν να είναι υπολογίσιμα.