Η παρουσία αίματος στις κενώσεις που οφείλεται σε αιμορραγία από το κατώτερο πεπτικό σύστημα αποτελεί ένα σύνθετο κλινικό πρόβλημα που απαιτεί μία αυστηρή ιεράρχηση των διαγνωστικών εξετάσεων. Οι διαγνωστικές μέθοδοι, συμβατικές και νεότερες, αποβαίνουν χρήσιμες εάν επιλεγούν ορθολογικά και εκτελεσθούν έγκαιρα, προϋποθέσεις που επιβάλλουν τον καθορισμό ενός διαγνωστικού και θεραπευτικού σχήματος, στο οποίο να ενσωματώνονται κατάλληλα οι διαγνωστικοί νεωτερισμοί.
Η διαγνωστική και θεραπευτική προσπάθεια που γίνεται σε ασθενείς με αίμα στις κενώσεις, που οφείλεται σε αιμορραγία από το κατώτερο πεπτικό σύστημα, εξαρτώνται όχι τόσο από τη φύση της πηγής όσο από το ρυθμό (ml / min) και τη διάρκεια της αιμορραγίας.
Σε ασθενείς αυτούς η διαγνωστική προσέγγιση εξελίσσεται παράλληλα με την προετοιμασία για την επείγουσα θεραπευτική αντιμετώπιση, η οποία ενδεχομένως να είναι και χειρουργική. Πρωταρχικός σκοπός της διαγνωστικής προσπάθειας είναι η διευκρίνιση της αιτίας της αιμορραγίας, ο ακριβής εντοπισμός της εστίας της, ο υπολογισμός του ρυθμού απώλειας του αίματος και η εκτίμηση της ανταπόκρισης του οργανισμού στην απώλεια του αίματος.
Οι συνηθέστερες μέθοδοι για τη διάγνωση της αιμορραγίας από το πεπτικό είναι η ενδοσκόπηση με τα εύκαμπτα ενδοσκόπια και ο ακτινολογικός έλεγχος με βάριο, με τη μέθοδο της διπλής αντίθεσης. Και οι δύο μέθοδοι είναι ακίνδυνες, εύκολες και χαρακτηρίζονται από μεγάλη διαγνωστική ακρίβεια. Από τη συγκριτική αποτίμηση των βιβλιογραφικών δεδομένων, προκύπτει ότι η ενδοσκόπηση υπερέχει έναντι του ελέγχου με βάριο όσον αφορά τη διάγνωση της αιμορραγίας από τον πεπτικό σωλήνα.
Ειδικότερα, στην ενεργό αιμορραγία, αντενδείκνυται ο ακτινολογικός έλεγχος με βάριο, γιατί δυσχεραίνει την ενδοσκόπηση και την αγγειογραφία, οι οποίες αποτελούν τις μεθόδους πρώτης επιλογής. Ο βαριούχος υποκλυσμός δεν μπορεί να εκτελεστεί σωστά, από τεχνικής άποψης, σε ασθενείς με καταπληξία. Επιπλέον, η παρουσία πηγμάτων και η ανεπαρκής συνεργασία του ασθενούς μειώνουν την αξιοπιστία της μεθόδου. Έτσι, το ποσοστό της εσφαλμένης διάγνωσης ανέρχεται περίπου σε 24%.
Στις εν ενεργεία και στις μαζικές αιμορραγίες του κατώτερου πεπτικού συστήματος, πολύτιμη είναι η συμβολή της αγγειογραφίας των σπλαγχνικών αγγείων με τις θεραπευτικές της εφαρμογές καθώς και το σπινθηρογράφημα.
Οι διαγνωστικές ενέργειες για τον εντοπισμό της εστίας της αιμορραγίας εξαρτώνται από την εμπειρία του ιατρού, αλλά και από την εξοικείωσή του με ορισμένες από τις εξετάσεις. Η κατάσταση του ασθενούς είναι καθοριστική για το σχεδιασμό της διαγνωστικής διαδικασίας, γιατί σε ορισμένες περιπτώσεις θα ήταν ακόμα και επικίνδυνο να επιχειρηθούν χρονοβόρες εξετάσεις, που θα καθυστερούσαν την ενδεδειγμένη θεραπευτική αγωγή (ενδοσκοπική, ακτινολογική, χειρουργική).
Ο διαγνωστικός έλεγχος ολοκληρώνεται με πολυποίκιλους τρόπους και εξαρτάται από το κατά πόσον ο ασθενής: 1) αιμορραγεί ενεργά και μαζικά, 2) έχει αιμορραγήσει μαζικά, αλλά η αιμορραγία έχει σταματήσει και 3) έχει αιμορραγήσει χρονίως και με διαλείποντα τρόπο τους τελευταίους μήνες. Υπαγορεύεται μάλιστα και από τη σοβαρότητα και τη βαρύτητα της αιμορραγίας.
Οι ασθενείς που αιμορραγούν ενεργά καθώς και εκείνοι που έχουν αιμορραγήσει μαζικά, αλλά η αιμορραγία έχει σταματήσει προσωρινά, εντάσσονται σε δύο διαφορετικές κατηγορίες που αναλύονται ξεχωριστά, γιατί δεν διαφέρουν μόνο ως προς την προετοιμασία, αλλά και ως προς το χρόνο και την τεχνική.
Εξετάσεις που γίνονται σε ασθενείς με ενεργό αιμορραγία
Πρωταρχικό μέλημα στους ασθενείς με ενεργό και σοβαρή αιμορραγία από το κατώτερο πεπτικό σύστημα, που εκδηλώνεται με αποβολή αθρόας ποσότητας κόκκινου αίματος στις κενώσεις, είναι η εφαρμογή μέτρων αναζωογόνησης σε μονάδα εντατικής θεραπείας, με σκοπό τη διασφάλιση της αιμοδυναμικής σταθερότητας και την υποστήριξη της λειτουργίας των ζωτικών οργάνων.
Οι ασθενείς με μη ελεγχόμενη μαζική αιμορραγία, οι οποίοι βρίσκονται σε κατάσταση ολιγαιμικής καταπληξίας που δεν ανατάσσεται με την ενδοφλέβια χορήγηση υγρών, τις μεταγγίσεις και τα άλλα υποστηρικτικά μέτρα, οδηγούνται επειγόντως στο χειρουργείο. Θεωρείται παρακινδυνευμένη η αναμονή τους ενόψει διαγνωστικών εξετάσεων, όπως ενδοσκόπησης, αγγειογραφίας και σπινθηρογραφήματος. Όταν η εστία της αιμορραγίας δεν αποκαλύπτεται με σαφήνεια στο χειρουργείο, επιχειρείται διεγχειρητική ενδοσκόπηση του γαστρεντερικού σωλήνα.
Είναι γνωστό ότι μία μεγάλη αιμορραγία από το ανώτερο πεπτικό (οισοφάγο, στομάχι, 12δάκτυλο) ενδέχεται να εκδηλωθεί μόνο με εντερορραγία, δηλαδή με αποβολή πρόσφατου αίματος με τις κενώσεις. Σε 10% των ασθενών με μαζική αιμορραγία του κατώτερου πεπτικού, η εστία απώλειας του αίματος βρίσκεται στο ανώτερο πεπτικό. Πριν από κάθε πολύπλοκη διαγνωστική προσπάθεια, είναι δόκιμο να τοποθετείται από την αρχή ρινογαστρικός σωλήνας. Εάν στο περιεχόμενο της αναρρόφησης υπάρχει χολή χωρίς αίμα, ελαχιστοποιείται η πιθανότητα να βρίσκεται η πηγή της αιμορραγίας στο ανώτερο πεπτικό.
Από πρακτική άποψη, σε κάθε ασθενή με εντερορραγία, στον οποίο αναφέρεται ιστορικό πεπτικού έλκους, πρόσφατου επιγαστρικού πόνου, πυλαίας υπέρτασης ή εκδηλώνεται ορθοστατική υπόταση και αιμοδυναμική αστάθεια, ενδείκνυται ως πρώτο βήμα η γαστροσκόπηση, για να αποκλεισθεί με βεβαιότητα το ανώτερο πεπτικό ως εστία της μαζικής αιμορραγίας. Επισκοπείται επίσης η θηλή του Vater για παρουσία αίματος και αποκλείεται έτσι η αιμοχολία (αίμα στη χολή) και η παγκρεατορραγία (αίμα από το πάγκρεας).
Οι κιρσοί οισοφάγου μπορεί να αποτελούν αιτία μαζικής αιμορραγίας, η οποία ανακόπτεται ξαφνικά και εκδηλώνεται με εντερορραγία. Ενδοσκοπικά, αναγνωρίζονται στίγματα και είναι δυνατόν να απουσιάζει κάθε ίχνος αίματος από το στομάχι.
Το επόμενο βήμα είναι η ορθοσιγµοειδοσκόπηση με τα άκαμπτα μεταλλικά όργανα, για να ελεγχθεί ο ορθοπρωκτικός σωλήνας. Αξιολογείται η υφή του βλεννογόνου και εξετάζεται το ενδεχόμενο παρουσίας φλεγμονώδους πάθησης. Απομακρύνονται οι θρόμβοι του αίματος από τη λήκυθο του ορθού, για να προχωρήσουμε στο επόμενο στάδιο. Επιπλέον, ελέγχεται εάν πρόσφατο αίμα κατέρχεται από κεντρικότερη θέση.
Σε κάθε ενεργό σοβαρή αιμορραγία, παράλληλα με την εντατικοποίηση των μέτρων της υποστηρικτικής αγωγής, πραγματοποιείται επείγουσα κολοσκόπηση ή αγγειογραφία και γίνεται η κατάλληλη προετοιμασία για πιθανό χειρουργείο.
Η επιλογή μεταξύ της επείγουσας κολοσκόπησης και της αγγειογραφίας υπαγορεύεται από την κατάσταση του ασθενούς, το ρυθμό της αιμορραγίας, την τεχνολογική υποδομή του νοσοκομείου και την εμπειρία της ιατρικής ομάδας.
Στον ασθενή με οξεία μαζική ενεργό αιμορραγία, πρώτη προτεραιότητα αποτελεί η αγγειογραφική διερεύνηση της άνω και κάτω μεσεντερίου αρτηρίας καθώς και της κοιλιακής αρτηρίας. Εφόσον εντοπισθεί η εστία της αιμορραγίας, επιχειρείται αιμόσταση με εμβολισμό ή αγγειοσυσπαστικά φάρμακα, τα οποία χορηγούνται διαμέσου του καθετήρα της αγγειογραφίας. Εάν δεν αναδειχθεί η θέση της απώλειας του αίματος, ο καθετήρας παραμένει στην ίδια θέση για 48 ακόμα ώρες για το ενδεχόμενο της επανάληψης, επειδή η αιμορραγία μπορεί να υποτροπιάσει τις επόμενες ώρες.
Με την αγγειογραφία δεν αποκαλύπτονται οι μικρές και μέτριες αιμορραγίες, επειδή ο ρυθμός της αιμορραγίας είναι μικρός και δεν αποτυπώνεται στη διάρκεια της αγγειογραφίας.
Εάν με τον εξαντλητικό διαγνωστικό έλεγχο δεν εντοπισθεί η θέση της αιμορραγίας, ο ασθενής οδηγείται επειγόντως στο χειρουργείο ή υποβάλλεται σε ενδοσκόπηση, εφόσον το επιτρέπει, κατά κύριο λόγο, η αιμοδυναμική του κατάσταση και δευτερευόντως το εντερικό περιεχόμενο (αίμα, κόπρανα).
Παρά τα αρχικά ενθουσιώδη αποτελέσματα για την ανεύρεση της θέσης της αιμορραγίας, το σπινθηρογράφημα δεν χρησιμοποιείται σε ασθενείς με ενεργό μεγάλη αιμορραγία, για πρακτικούς κυρίως λόγους. Ο βαρέως πάσχων ασθενής που χαρακτηρίζεται από αιμοδυναμική αστάθεια απομονώνεται σε ειδικό θάλαμο, χωρίς την κατάλληλη νοσηλευτική και ιατρική παρακολούθηση. Χάνεται πολύτιμος χρόνος για τη διενέργεια της αγγειογραφίας και τα ευρήματα σπάνια βοηθούν στον επακριβή εντοπισμό της θέσης της αιμορραγίας. Επιπλέον, στερείται θεραπευτικών δυνατοτήτων.
Ωστόσο, οι σπινθηρογραφικές τεχνικές αποτελούν εξετάσεις πρώτης επιλογής σε ασθενείς με μικρές και μέτριες αιμορραγίες, γιατί αποκαλύπτουν τη συσσωρευμένη έναντι της στιγμιαίας (της αγγειογραφίας) εξαγγείωση του αίματος. Είναι αναίμακτες και δεν επηρεάζουν την ταυτόχρονη ή την επακόλουθη διαγνωστική ή θεραπευτική προσπάθεια.
Το σπινθηρογράφημα με σεσημασμένα αυτόλογα ερυθρά αιμοσφαίρια είναι σε θέση να αποκαλύψει την ενδοαυλική εξαγγείωση και να διακρίνει εάν η πηγή εντοπίζεται στο λεπτό ή στο παχύ έντερο, αδυνατεί όμως να κατευθύνει σωστά την εγχείρηση. Χρησιμεύει κυρίως για την αδρή πιστοποίηση της ενδοεντερικής εξαγγείωσης και για την περαιτέρω διαγνωστική προσπάθεια, που συνήθως οριστικοποιείται με την ενδοσκόπηση.
Ασθενείς με μαζική εντερορραγία και ιστορικό περιφερικής αρτηριοπάθειας ή κοιλιακού ανευρύσματος της αορτής, υποβάλλονται έγκαιρα σε αξονική τομογραφία ή ΜRI κοιλίας, για το ενδεχόμενο του αορτοεντερικού συριγγίου, όταν ο ενδοσκοπικός έλεγχος του ανώτερου και κατώτερου πεπτικού έχει αποβεί αρνητικός για τον εντοπισμό της αιτίας της αιμορραγίας.
Εξετάσεις σε ασθενείς με πρόσφατη μεγάλη αιμορραγία που έχει σταματήσει
Σκοπός της διαγνωστικής προσπάθειας στην ομάδα αυτή των ασθενών είναι να αναδειχθεί το συντομότερο δυνατόν η αιτία της προηγηθείσας αιμορραγίας, προτού εκδηλωθεί ένα νέο επεισόδιο. Η ενδοσκόπηση του ανώτερου πεπτικού και η ολική κολοσκόπηση αποτελούν τις εξετάσεις πρώτης εκλογής. Ακτινολογικές εξετάσεις με βάριο αντενδείκνυνται από την αρχή, γιατί θα δυσχεράνουν τον περαιτέρω έλεγχο, όπως την ενδοσκόπηση, αγγειογραφία και σπινθηρογράφημα, στην περίπτωση όπου η αιμορραγία υποτροπιάσει.
Οι ασθενείς της κατηγορίας αυτής χρήζουν καλής προετοιμασίας του παχέος εντέρου πριν από την κολοσκόπηση. Ο πιο κατάλληλος τρόπος είναι η πλύση του εντέρου με ειδικό υδατικό διάλυμα, γιατί είναι γρήγορος, αποτελεσματικός και καλά ανεκτός, εκτός αν υπάρχουν αντενδείξεις, όπως νεφρική, καρδιακή ανεπάρκεια ή αποφρακτικός ειλεός. Στόχος της κολοσκόπησης είναι να εξεταστεί όλο το παχύ έντερο και το περιφερικό τμήμα του τελικού ειλεού.
Μερικές φορές, κατά τον ενδοσκοπικό έλεγχο ανευρίσκονται πολλαπλές βλάβες, διαφορετικής φύσεως η καθεμιά. Απαιτείται τότε να διερευνηθεί προσεκτικά εάν η ευρεθείσα βλάβη αποτελεί την εστία μιας πρόσφατης μαζικής αιμορραγίας ή απλώς ένα τυχαίο εύρημα. Για παράδειγμα, η ανεύρεση αγγειοδυσπλασιών στο δεξιό κόλο και πολλαπλών εκκολπωμάτων στο αριστερό κόλο προκαλεί διαγνωστικό πρόβλημα που μας δυσκολεύει να εκτιμήσουμε ποιο από τα δύο έχει αιμορραγήσει, εκτός κι αν έχουν βρεθεί αδιάσειστα ενδοσκοπικά στίγματα, όπως ο επικολλημένος θρόμβος. Ωστόσο, όλα τα παθολογικά ευρήματα θα πρέπει να αξιολογηθούν στο τελικό θεραπευτικό πλάνο.
Τα αποτελέσματα από μεγάλες κλινικές σειρές έχουν δείξει ότι σε 60% των ασθενών της κατηγορίας αυτής αναδεικνύονται ειδικές βλάβες με την κολοσκόπηση. Οι πιο συχνές είναι: εκκολπώματα (23%), πολύποδες (15%), καρκινώματα (10%), φλεγμονώδεις παθήσεις (7%) και αγγειοδυσπλασίες (5%).
Εφόσον ο ενδοσκοπικός έλεγχος του ανώτερου πεπτικού και του παχέος εντέρου δεν αποκαλύψει κάποιο παθολογικό εύρημα, διενεργείται έλεγχος του λεπτού εντέρου, ο οποίος υλοποιείται με ειδικά εντεροσκόπια, την ασύρματη ενδοσκοπική κάψουλα ή ακόμα και την εντερόκλυση. Ο έλεγχος συμπληρώνεται με ειδικό σπινθηρογράφημα για τη διάγνωση της μεκελείου απόφυσης.
Όταν ο εξαντλητικός διαγνωστικός έλεγχος δεν αναδείξει την εστία της αιμορραγίας, τερματίζεται η διαγνωστική προσπάθεια, εφόσον πρόκειται για το πρώτο επεισόδιο αιμορραγίας. Ο ασθενής παρακολουθείται κλινικά και επί υποτροπής της αιμορραγίας επαναλαμβάνεται όλος ο διαγνωστικός έλεγχος από την αρχή.
Εξετάσεις σε ασθενείς με χρόνια αιμορραγία
Στην κατηγορία αυτή των ασθενών, προηγείται η ενδοσκόπηση του ανώτερου πεπτικού, για να αποκλεισθούν τυχόν παθολογικά ευρήματα. Η ορθοσιγµοειδοσκόπηση θ’ αποκλείσει με βεβαιότητα όλες τις πιθανές βλάβες από τον ορθοπρωκτικό σωλήνα και το σιγμοειδές.
Η ολική κολοσκόπηση μετά από επιμελή προετοιμασία του παχέος εντέρου αποτελεί το επόμενο βήμα. Η ακτινολογική απεικόνιση με βάριο δεν ενδείκνυται από την αρχή, γιατί επί θετικού ευρήματος δεν προσδιορίζεται επακριβώς η φύση της βλάβης, ενώ επί αρνητικών ευρημάτων επιβάλλεται ο ενδοσκοπικός έλεγχος. Έχει αποδειχθεί ότι σε αιμορραγία από το κατώτερο πεπτικό, της οποίας η ορθοσιγµοειδοσκόπηση και ο βαριούχος υποκλυσμός δεν ανέδειξαν την αιτία, με την ολική κολοσκόπηση αναμένεται να βρεθεί η βλάβη σε 40% των ασθενών, η οποία στο ¼ των περιπτώσεων είναι καρκίνωμα. Επιπλέον, η ενδοσκόπηση έχει το πλεονέκτημα της θεραπευτικής παρέμβασης.
Εάν με την οισοφαγογαστρο12δακτυλοσκόπηση και την ολική κολοσκόπηση δε βρεθεί η αιτία της αιμορραγίας, γίνεται έλεγχος του λεπτού εντέρου, αρχικά με ασύρματη ενδοσκοπική κάψουλα και επί αρνητικών ευρημάτων με εντεροσκόπηση.
