Η ενδοσκόπηση αποτελεί τη μέθοδο πρώτης επιλογής για τη διάγνωση και τη θεραπεία της μεγάλης πλειοψηφίας των αιμορραγιών από το πεπτικό σύστημα. Μέχρι πρόσφατα, οι μόνες δυνατότητες ήταν η αγγειογραφία και η χειρουργική επέμβαση, ενώ σήμερα η ενδοσκόπηση βρίσκεται στην πρώτη γραμμή αντιμετώπισης αιμορραγιών αυτού του είδους.
Σε κάθε αιμορραγία από το κατώτερο πεπτικό σύστημα, πρωτεύει ο εντοπισμός της θέσης της αιμορραγίας και έπεται η αναγνώριση του είδους της βλάβης. Η γνώση της θέσης και του είδους της βλάβης αποτελούν θεμελιώδεις παράγοντες για την εφαρμογή μιας ορθολογικής θεραπείας, η οποία μπορεί να είναι χειρουργική ή μη. Σε όλα αυτά, ουσιαστικό και πρωταρχικό ρόλο διαδραματίζει η ενδοσκόπηση.
Ο χρόνος κατά τον οποίο πραγματοποιείται ο ενδοσκοπικός έλεγχος έχει καθοριστική σημασία για την έκβαση της κατάστασης του ασθενούς. Η πιθανότητα ανεύρεσης της εστίας της αιμορραγίας είναι μεγαλύτερη, όταν οι διαγνωστικές προσπάθειες γίνονται στο πρώτο 24ωρο από την εκδήλωσή της. Επιβάλλεται η επίσπευση, κάθε φορά που έχει προηγηθεί στο παρελθόν παρόμοιο επεισόδιο, χωρίς να έχει εντοπισθεί η εστία της αιμορραγίας. Σε ασθενείς με δύσκολες ομάδες αίματος και σ’ εκείνους που αρνούνται μεταγγίσεις για θρησκευτικούς λόγους, η ενδοσκόπηση πρέπει να γίνεται το συντομότερο δυνατόν.
«Επείγουσα» θεωρείται η ενδοσκόπηση εκείνη που υλοποιείται πολύ σύντομα μετά την άφιξη του ασθενούς στο νοσοκομείο, συνήθως μέσα στις 2-3 πρώτες ώρες. Επιχειρείται σ’ εκείνους τους ασθενείς που ο ρυθμός απώλειας αίματος είναι μεγάλος και η εξέταση είναι καθοριστική για το αν πρέπει ο ασθενής να χειρουργηθεί επειγόντως ή όχι.
Μερικοί, όμως, ενδοσκόποι, εφόσον το επιτρέπει η κατάσταση του ασθενούς, προτιμούν να κάνουν την εξέταση κατά τη διάρκεια του τακτικού ωραρίου με το επιτελείο τους, το οποίο είναι εξειδικευμένο σ’ αυτή τη μέθοδο. Τότε η ενδοσκόπηση εκτελείται μέσα στις πρώτες 12 ώρες από την εκδήλωση της αιμορραγίας και χαρακτηρίζεται ως «πρώιμη».
Σημαντικό είναι η ενδοσκόπηση να γίνεται σε οργανωμένα κέντρα, από ενδοσκόπους με εμπειρία στην ορθή ερμηνεία των ευρημάτων και στην εφαρμογή των θεραπευτικών αιμοστατικών μεθόδων. Πρέπει να επιχειρείται υπό ασφαλείς συνθήκες στην ενδοσκοπική μονάδα, με παρακολούθηση των ζωτικών σημείων σε monitors, ή στη μονάδα εντατικής θεραπείας, κάθε φορά που παρατηρείται αιμοδυναμική αστάθεια. Εφόσον ο ασθενής βρίσκεται σε κατάσταση shock, επιβάλλεται αρχικά η αναζωογόνηση και η υποστήριξη της λειτουργίας των ζωτικών οργάνων.
Πως γίνεται η ενδοσκόπηση σε ασθενείς με αίμα στις κενώσεις λόγω ενεργού αιμορραγίας
Όταν από το ορθό αποβάλλεται συνεχώς πρόσφατο αίμα με τις κενώσεις, η επείγουσα κολοσκόπηση είναι εφικτή, ακόμα και χωρίς τη συνήθη προετοιμασία. Είναι γνωστό ότι το αίμα, σε μεγάλη ποσότητα μέσα στον εντερικό αυλό, έχει ισχυρή καθαρτική δράση, γιατί διεγείρει τον περισταλτισμό του εντέρου. Όταν ο ρυθμός της αιμορραγίας επιβραδύνεται και ο περισταλτισμός του εντέρου ελαττώνεται, οι θρόμβοι του αίματος γίνονται στάσιμοι και μετά την απορρόφηση του ύδατος γίνονται κολλώδεις οπότε και πολύ δύσκολα απομακρύνονται με τις πλύσεις διαμέσου του ενδοσκοπίου. Ολόκληρο το παχύ έντερο και ο τελικός ειλεός ενδέχεται να πληρωθούν με αλλοιωμένο αίμα κινούμενο περιφερικά και παλίνδρομα με τις ανισοπερισταλτικές κινήσεις του παχέος εντέρου, ακόμη κι όταν η πραγματική εστία της αιμορραγίας βρίσκεται στο σιγμοειδές, παρέχοντας ψευδή εντύπωση του επιπέδου της πηγής της αιμορραγίας.
Όταν το εντερικό περιεχόμενο – αίμα ή κόπρανα – παρεμποδίζει τον ενδοσκοπικό έλεγχο, χορηγείται από το ρινογαστρικό σωλήνα ειδικό διάλυμα εντερικών πλύσεων με γρήγορο ρυθμό (2 – 4 lit σε 2 ώρες).
Επιλέγεται συνήθως το θεραπευτικό κολοσκόπιο, που έχει ευρύ κανάλι εργασίας για τις πλύσεις του εντέρου και την ευχερή απομάκρυνση των θρόμβων από τον εντερικό αυλό. Η εξέταση διευκολύνεται σημαντικά με τη χρήση ακτινοσκόπησης, αν και αυτή δεν είναι ιδιαίτερα επωφελής για τον ανατομικό εντοπισμό της βλάβης στο παχύ έντερο. Αποφεύγεται η χορήγηση κατασταλτικών φαρμάκων (μιδαζολάμη, προποφόλη), εκτός των μικρών δόσεων αναλγητικών (πεθιδίνη, φαιντανύλη), εφόσον φυσικά το επιτρέπει η αιμοδυναμική κατάσταση του ασθενούς.
Το ενδοσκόπιο προωθείται παρακάμπτοντας τους θρόμβους, εμφυσώντας παράλληλα την κατά το δυνατόν μικρότερη ποσότητα αέρα για την έκπτυξη του εντερικού αυλού. Μερικές φορές, μεγάλη ποσότητα θρόμβων του αίματος αποφράσσει πλήρως τον εντερικό αυλό, γεγονός που καθιστά ανέφικτη την περαιτέρω προώθηση του ενδοσκοπίου. Με τον καταιονισμό ύδατος απομακρύνονται μερικώς οι θρόμβοι, για να επισκοπηθεί ο βλεννογόνος και να προσδιορισθεί η συνέχεια του εντερικού αυλού. Αποφεύγεται η αναρρόφηση των θρόμβων, γιατί σύντομα αποφράσσεται το κανάλι εργασίας του ενδοσκοπίου.
Ιδιαίτερη προσοχή καταβάλλεται για την αποφυγή ιατρογενών βλεννογονικών βλαβών που προκαλούνται με το ίδιο το ενδοσκόπιο, όταν ασκείται ισχυρή πίεση πάνω στο εντερικό τοίχωμα. Οι ιατρογενείς αυτές βλάβες δυσχεραίνουν την ορθή ερμηνεία των ενδοσκοπικών ευρημάτων.
Μόλις φθάσουμε σε περιοχή όπου δεν υπάρχει αίμα, τερματίζεται η περαιτέρω προώθηση του ενδοσκοπίου, καθόσον κύριο μέλημά μας είναι να εντοπισθεί η περιοχή της αιμορραγίας και δευτερευόντως το είδος της βλάβης.
Εάν στο τυφλό διαπιστωθεί συνεχής ροή πρόσφατου αίματος από το λεπτό έντερο, προγραμματίζεται επείγουσα αγγειογραφία, με τη σύσταση να εστιασθεί η προσοχή του ακτινοδιαγνώστη στην άνω μεσεντέριο αρτηρία.
Η πιο συχνή αιτία της ατελούς ενδοσκοπικής εξέτασης είναι η παρουσία εντερικού περιεχομένου ή αλλοιωμένου αίματος στον εντερικό αυλό. Αυτά υποδηλώνουν ότι δεν υπάρχει ενεργός αιμορραγία ή ότι ο ρυθμός της αιμορραγίας είναι τόσο μικρός, που δεν υφίσταται η καθαρτική δράση του αίματος. Ο ασθενής στην περίπτωση αυτή αντιμετωπίζεται ως να έχει αιμορραγήσει πρόσφατα και η αιμορραγία έχει σταματήσει, δηλαδή προγραμματίζεται για μία ολική κολοσκόπηση μετά από κατάλληλη προετοιμασία.
Αξιολόγηση των ενδοσκοπικών ευρημάτων
Αγγειοδυσπλασία C) Παράσιτο D) Νεόπλασμα
Η παρουσία αίματος στις κενώσεις που οφείλεται σε αιμορραγία από το κατώτερο πεπτικό σύστημα αποτελεί μία πρόκληση για τον κλινικό ιατρό. Η μεγάλη τεχνολογική πρόοδος, με τις τεχνικές βελτιώσεις που έγιναν στα ενδοσκόπια, έδωσε τη δυνατότητα του εξονυχιστικού ελέγχου του παχέος εντέρου και του λεπτού εντέρου, έτσι ώστε ο γιατρός να οδηγείται πιο εύκολα στη διάγνωση της αιμορραγίας και στην ορθολογική της αντιμετώπιση.
Σημαντικές πληροφορίες αντλούνται κατά τη φάση της εισαγωγής του ενδοσκοπίου. Η κανονική εξέταση, όμως, αρχίζει κατά την απόσυρση του ενδοσκοπίου, οπότε επισκοπείται προσεκτικά όλη η έκταση του βλεννογόνου σε όλο τον εντερικό αυλό.
Τα ευρήματα από την κολοσκόπηση μπορούν να ταξινομηθούν στις εξής κατηγορίες :
- Ενεργός αιμορραγία και αναγνώριση της βλάβης.
- Επικολλημένος θρόμβος αίματος σ’ ένα σημείο.
- Πρόσφατο αίμα σε μία περιοχή του παχέος εντέρου, χωρίς να υπάρχει άλλο σε κεντρικότερο τμήμα.
- Πρόσφατο αίμα σε ένα τμήμα, με αδυναμία περαιτέρω προώθησης του ενδοσκοπίου, ή ολόκληρος ο αυλός του παχέος εντέρου να περιέχει πρόσφατο αίμα.
- Αδυναμία να εντοπίσουμε τη θέση της αιμορραγίας.
Η αξιοπιστία των ευρημάτων από τις τρεις πρώτες κατηγορίες είναι πολύ υψηλή. Η πιθανότητα επακριβούς εντοπισμού της θέσης της αιμορραγίας ξεπερνά το 75% . Επιπρόσθετα, και η πληροφορία της 4ης περίπτωσης είναι σημαντική για το χειρουργό. Για παράδειγμα, η υφολική κολεκτομή δεν θα λύσει το πρόβλημα του ασθενούς, εάν το αίμα κατέρχεται από το λεπτό έντερο.
