ΑΝΑΙΜΙΑ

Τι είναι η Αναιμία – Ορισμός

Αναιμία είναι η κατάσταση εκείνη κατά την οποία ο αριθμός των ερυθρών αιμοσφαιρίων ή τα επίπεδα της αιμοσφαιρίνης (Hb) βρίσκονται κάτω από τα κατώτερα φυσιολογικά όρια κατά μονάδα όγκου αίματος. Hτιμή του αιματοκρίτη κυμαίνεται φυσιολογικά για μεν τους άνδρες 42 – 50%, για δε τις γυναίκες μεταξύ 37 – 45%. Οι φυσιολογικές τιμές του αριθμού των ερυθρών αιμοσφαιρίων είναι 4.500.000 έως 5.000.000 ανά mm³.

Aναιμία έχουμε όταν η τιμή της αιμοσφαιρίνης για μεν τους άνδρες είναι μικρότερη από 13,5 g/dl και για δε τις γυναίκες μικρότερη από 11,5 g/dl.

Ειδικότερα, σιδηροπενική ονομάζεται η αναιμία εκείνη η οποία οφείλεται σε έλλειψη σιδήρου από τον οργανισμό.

Υπολογίζεται ότι 15% του πληθυσμού παρουσιάζει σιδηροπενία, δηλαδή έλλειψη σιδήρου, ενώ το 4% των ηλικιωμένων ατόμων πάσχει από σιδηροπενική αναιμία.

Σιδηροπενία μπορεί να προέλθει είτε από ανεπαρκή πρόσληψη σιδήρου με τις τροφές σε σχέση με τις ανάγκες του οργανισμού, είτε συνεπεία πλημμελούς απορρόφησης από τον εντερικό βλεννογόνο, είτε επί αυξημένων αναγκών του οργανισμού σε σίδηρο, είτε λόγω πλημμελούς χρησιμοποίησης του προσφερομένου σιδήρου στον οργανισμό, είτε τέλος συνεπεία αυξημένης απώλειας σιδήρου, ή ακόμα συνδυασμός των παραπάνω αιτίων.

Οι αναιμίες οφείλονται, είτε σε απώλεια αίματος είτε σε αυξημένη καταστροφή των ερυθρών αιμοσφαιρίων είτε σε μειωμένη παραγωγή ερυθροκυττάρων λόγω έλλειψης απαραίτητων ουσιών είτε τέλος σε μειονεκτική κατασκευή των ερυθρών αιμοσφαιρίων.

Βασικές γνώσεις για την αιμοσφαιρίνη (Hb)

Βασικό στοιχείο του αίματος είναι τα ερυθρά αιμοσφαίρια ή όπως αλλιώς λέγονται ερυθροκύτταρα. Σε κάθε ερυθρό αιμοσφαίριο περιέχονται 2 – 3 . 10⁸ μόρια αιμοσφαιρίνης(Ηb). Κάθε μόριο αιμοσφαιρίνης αποτελείται από τέσσερις πολυπεπτιδικές αλυσίδες, η κάθε μία από τις οποίες είναι συνδεδεμένη με ένα μόριο αίμης.

Η αίμη είναι μια ένωση, η οποία αποτελείται από το δακτύλιο της πορφυρίνης στο κέντρο του οποίου υπάρχει ένα άτομο σιδήρου. Η αίμη είναι αυτή που προσδίδει το ερυθρό χρώμα στην αιμοσφαιρίνη. Κάθε άτομο σιδήρου της αίμης, συνδέεται με ένα μόριο οξυγόνου.

Η μέση διάρκεια της ζωής των φυσιολογικών ερυθρών αιμοσφαιρίων κυμαίνεται από 100 έως 120 ημέρες. Σε φυσιολογικές συνθήκες η καταστροφή των γερασμένων ερυθρών αιμοσφαιρίων γίνεται κατά κύριο λόγο στον σπλήνα.

Η αιμοσφαιρίνη που προέρχεται από την καταστροφή των γερασμένων ερυθροκυττάρων εισέρχεται στην κυκλοφορία του αίματος, όπου συνδέεται με την απτοσφαιρίνη, προκειμένου να μεταφερθεί στο ήπαρ και να αποδομηθεί στα συστατικά της. Κατά τη διάσπαση του μορίου της αιμοσφαιρίνης στα κύτταρα του δικτυοενδοθηλιακού συστήματος (ΔΕΣ: μυελός των οστών, ήπαρ, σπλήνας) ελευθερώνεται ο σίδηρος. Ο σίδηρος αυτός συνδέεται με την τρανσφαιρίνη (σιδηροφιλίνη) και μεταφέρεται σε διάφορα όργανα ή ιστούς, κυρίως όμως στο μυελό των οστών, όπου χρησιμοποιείται από τους ερυθροβλάστες για τη σύνθεση νέας αιμοσφαιρίνης. Μέρος του σιδήρου αυτού μπορεί να αποθηκευθεί στο ΔΕΣ με τη μορφή φερριτίνης και αιμοσιδηρίνης.

Βασικές γνώσεις για το σίδηρο (Fe)

Ο σίδηρος (Fe) είναι ένα βασικό στοιχείο για όλα τα κύτταρα του ανθρώπινου οργανισμού. Είναι απαραίτητος για τη σύνθεση της αιμοσφαιρίνης και συμμετέχει σε πολλές σημαντικές οξειδοαναγωγικές αντιδράσεις. Ειδικότερα, αποτελεί αναγκαίο συστατικό της αίμης, η οποία είναι απαραίτητη για τη σύνθεση της αιμοσφαιρίνης.

Ο σίδηρος είναι ένα άφθονο στοιχείο στη φύση. Στις τροφές βρίσκεται στην οξειδωμένη τρισθενή μορφή (Fe⁺³), ενώ για την απορρόφησή του θα πρέπει να είναι στην αναγμένη δισθενή μορφή (Fe⁺²).

Η ολική περιεκτικότητα του οργανισμού σε σίδηρο ανέρχεται στα 5 gr (όρια 2 – 6 gr). Από το ποσό αυτό, το 65% βρίσκεται στην αιμοσφαιρίνη, το 6% στην μυοσφαιρίνη, τη καταλάση, την υπεροξειδάση και το κυτόχρωμα, και το υπόλοιπο 30% στις σιδηραποθήκες.

Ο σίδηρος του ανθρώπινου οργανισμού μπορεί να διακριθεί σε λειτουργικό, μεταφερόμενο και αποθηκευμένο. Το μεταβολισμό του σιδήρου μπορούμε να τον διαιρέσουμε σε 4 στάδια: απορρόφηση, μεταφορά, χρησιμοποίηση και αποθήκευση.

Φυσιολογικές ανάγκες του ανθρώπου σε σίδηρο: Ο ανθρώπινος οργανισµός, για να βρίσκεται σε ισορροπία και να μην προκύψει αναιμία, θα πρέπει να απορροφά τόσο σίδηρο όσο χάνει.

Η απώλεια σιδήρου στον άνθρωπο γίνεται κυρίως με την αποφολίδωση των κυττάρων του δέρματος και από το πεπτικό σωλήνα με τα κόπρανα. Σ’ έναν ενήλικα άνδρα οι απώλειες αυτές υπολογίζονται κοντά στο 1mg την ηµέρα, ενώ στις γυναίκες που έχουν έμμηνο ρύση 1,5mg. Οι απώλειες αυτές καλύπτονται με τη τροφή, η οποία συνολικά περιέχει 10-20mg σιδήρου. Από το σίδηρο της τροφής όμως απορροφάται το 10%,  ήτοι: 1-2mg ανά 24ωρο και επομένως καλύπτεται το αναγκαίο ημερήσιο ποσό σιδήρου. Οι ανάγκες κατά την εγκυµοσύνη υπολογίζονται σε 2mg την ηµέρα. Οι ίδιες ανάγκες (2mg ηµερησίως) υπάρχουν και για τη χρονική περίοδο της γαλουχίας.

Το συνολικό ποσό του σιδήρου που είναι αναγκαίο για την ημερήσια σύνθεση της νέας αιμοσφαιρίνης ανέρχεται σε 25-30mg. Το σίδηρο αυτό ο  οργανισμός τον προσπορίζεται από τα φυσιολογικώς καταστρεφόμενα γερασμένα ερυθροκύτταρα.

Η μορφή του σιδήρου στις τροφές: Ο σίδηρος των τροφών διακρίνεται σε σίδηρο της αίµης που είναι συνδεδεµένος µε τον πορφυρινικό δακτύλιο (αιμινικός) και στον ανόργανο στοιχειακό σίδηρο που δεν είναι συνδεδεµένος µε τον πορφυρινικό δακτύλιο (μη αιμινικός). Ο μισός σίδηρος που βρίσκεται στο κόκκινο κρέας, τα ψάρια και τα πουλερικά είναι στοιχειακός σίδηρος (μη αιμινικός), ενώ το υπόλοι­πο μισό είναι σίδηρος της αίμης (αιμινικός).

Η αίµη είναι συστατικό της αιµοσφαιρίνης και της µυοσφαιρίνης, που βρίσκονται στους ζωικούς ιστούς και είναι η κυριότερη πηγή σιδήρου για τον άνθρωπο. Η αιμοσφαιρίνη και η μυοσφαιρίνη που προσλαμβάνονται με τις τροφές, διασπώνται στο έντερο σε αίμη και σφαιρίνη από τις παγκρεατικές πρωτεάσες. Η αίµη απορροφάται ακέραια ως σύμπλεγμα  από τα κύτταρα του εντερικού βλεννογόνου.

Ο σίδηρος που βρίσκεται στα λαχανικά, όσπρια, φρούτα, ξηρούς καρπούς, αυγά, γαλακτοκομικά προϊόντα, είναι στοιχειακός σίδηρος, που δεν είναι συνδεδεμένος με πορ­φυρινικό δακτύλιο. Αυτός, για να απορροφηθεί πρέπει να απελευθερωθεί από τις ενώσεις του και να μετατραπεί από τρισθενή σε δισθενή σίδηρο με τη δράση των αναγωγικών ουσιών.

Η περιεκτικότητα των τροφών σε σίδηρο: Τροφές πλούσιες σε σίδηρο είναι το συκώτι, το κόκκινο (ιδίως βόειο)  κρέας, τα οστρακοειδή και οι ξηροί καρποί. Καλές πηγές, επίσης, είναι τα ξηρά φρούτα, τα σπανάκια, τα αυγά, τα όσπρια (φακές, φασόλια, ρεβίθια) και μερικά ψάρια π.χ. σαρδέλες. Πολύ φτωχές τροφές είναι το ελαιόλαδο, τα λίπη, τα γάλα και τα προϊόντα του.

Απορρόφηση του σιδήρου

 Η ημερήσια δίαιτα δυτικού τύπου περιέχει 10-20 mg σιδήρου. Το 70% είναι ανόργανος στοιχειακός σίδηρος, ενώ το υπόλοιπο 30% είναι σίδηρος της αίµης και περιέχεται στην αιμοσφαιρίνη και τη μυοσφαιρίνη. Κατά μέσο όρο, από το σίδηρο της τροφής απορροφιέται το 10%, δηλαδή 1-2mg σιδήρου ημερησίως. Η απορρόφηση του σιδήρου μπορεί να αυξηθεί μέχρι και το δεκαπλάσιο όταν υπάρχει σιδηροπενική αναιμία, αυξημένη ερυθροποίηση και αυξημένη συγκέντρωση σιδήρου στον εντερικό αυλό.

Ο στοιχειακός σίδηρος των τροφών απορροφάται κυρίως στο δωδεκαδάκτυλο και την αρχή της νήστιδας υπό τη δισθενή μορφή. Ο σίδηρος που περιέχεται στις τροφές είναι τρισθενής και για να απορροφηθεί, θα πρέπει αρχικά να απελευθερωθεί από τις ενώσεις του στον πεπτικό σωλήνα και να αναχθεί από τρισθενή μορφή (Fe⁺³) σε δισθενή μορφή (Fe⁺²).

Για την απορρόφηση λοιπόν του τρισθενούς σιδήρου των τροφών είναι απαραίτητη η παρουσία αναγωγικών ουσιών, ώστε να αναχθεί σε δισθενή μορφή. Ενδογενείς αναγωγικές ουσίες είναι το υδροχλωρικό οξύ του στομάχου, ενώ εξωγενείς είναι το ασκορβικό οξύ (βιταμίνη C). Η απορρόφησή του στοιχειακού σιδήρου κυμαίνεται από 2-20% και εξαρτάται από τοπικούς παράγοντες του δω­δεκαδακτύλου και της νήστιδας, από τα είδη των τροφών που συγχρόνως καταναλώνονται, καθώς και από τα επίπεδα σιδήρου του οργανισμού.

Η αιμοσφαιρίνη και η μυοσφαιρίνη των τροφών (κυρίως στο κρέας) διασπάται στον εντερικό αυλό σε αίμη και σφαιρίνη από τις παγκρεατικές πρωτεάσες. Η αίµη απορροφάται ακέραια ως σύμπλεγμα  από τα κύτταρα του εντερικού βλεννογόνου και µέσα σ’ αυτά διασπάται από τo ένζυμο οξυγενάση σε χολερυθρίνη και σίδηρο. Η απορρόφηση του αιμινικού σιδήρου των τροφών κυμαίνεται από 15-30% και εξαρτάται από τα αποθέματα σιδήρου του οργανισμού.

Μετά την απορρόφηση του σιδήρου από τα επιθηλιακά κύτταρα του εντερικού βλεννογόνου, αυτός ενώνεται με μια πρωτεϊνη, την αποφερριτίνη, και  σχηματίζεται η φερριτίνη. Η φερριτίνη ανάλογα με τις ανάγκες του οργανισμού παρέχει την απαραίτητη ποσότητα σιδήρου στην αιματική κυκλοφορία.

Ο σίδηρος στη κυκλοφορία του αίματος συνδέεται µε την αποτρανσφερρίνη και σχηματίζεται η τρανσφερρίνη ή σιδηροφιλίνη. Στο πλάσμα λοιπόν του αίματος ο σίδηρος κυκλοφορεί ως τρανσφαιρίνη και μεταφέρεται στις σιδηραποθήκες του οργανισμού ή σε άλλους ιστούς.

Ο σίδηρος στην τρανσφερρίνη και στην φερριτίνη βρίσκεται υπό την τρισθενή µορφή. Η σερουλοπλασµίνη είναι µια οξειδάση η οποία µετατρέπει το δισθενή σίδηρο σε τρισθενή.

Δυσαπορρόφηση του σιδήρου της τροφής παρατηρείται σε νοσήματα του στομάχου όπως ατροφία του γαστρικού βλεννογόνου με αχλωρυδρία, ή του βλεννογόνου του λεπτού εντέρου όπως κοιλιοκάκη, νόσος του Crohn, νόσος του Whipple, αμυλοείδωση.

Κατανομή του σιδήρου: Ο σίδηρος των τροφών που απορροφήθηκε από τον εντερικό βλεννογόνο καθώς επίσης ο σίδηρος που ελευθερώνεται από την καταστροφή των ερυθροκυττάρων, μεταφέρεται με τη κυκλοφορία του αίματος: α) στο μυελό των οστών,  όπου χρησιμοποιείται από τους ερυθροβλάστες για τη σύνθεση της νέας αιµοσφαιρίνης, β) στους μυς, όπου χρησιμοποιείται για τη σύνθεση μυοσφαιρίνης, γ) στους ιστούς διαφόρων οργάνων, όπου χρησιμοποιείται για τη σύνθεση  ενζύμων (καταλάση, υπεροξειδάση, κυττόχρωμα) και δ) στα όργανα αποθήκευσης (μυελός των οστών, ήπαρ, σπλήνας). Τα όργανα αυτά αποτελούν τις λεγόμενες σιδηραποθήκες του οργανισμού, εντός των οποίων ο σίδηρος αποθηκεύεται είτε ως φερριτίνη είτε ως αιμοσιδηρίνη.

Διαιτητικοί παράγοντες που αναστέλλουν την απορρόφηση του σιδήρου: Τα φωσφορικά άλατα του ασβεστίου δημιουργούν με το σίδηρο αδιάλυτες χηλικές ενώσεις. Οι πολυφαινόλες, όπως η ταννίνη, συνδέουν επίσης πολύ στερεά το σίδηρο. Το τσάι είναι πολύ ισχυρός αναστολέας της απορρόφησης του σιδήρου, ενώ ο καφές μέτριος. Η υψηλή περιεκτικότητα της τροφής σε άλλα μέταλλα όπως ψευδάργυρο, κοβάλτιο, χαλκό, κάδµιο, µαγγάνιο, ελαττώνουν την απορρόφη­ση του σιδήρου µέσω οδών ανταγωνιστικής απορρόφησης. Τα φυτικά οξέα που περιέχουν τα πυτιρούχα άλευρα, καθώς και τα προϊόντα της σόγιας είναι ισχυροί αναστολείς της απορρόφησης του σιδήρου.

Διαιτητικοί παράγοντες που προάγουν την απορρόφηση του σιδήρου: Το ασκορβικό οξύ (βιταµίνη C) είναι από τους πιο αποτελεσµατικούς διαιτητικούς παράγοντες που αυξάνουν την απορρόφηση του σιδήρου. Το ασκορβικό οξύ είναι µια αναγωγική ουσία που έχει την ιδιότητα να δηµιουργεί µε το σίδηρο διαλυτές χηλικές ενώσεις, από τις οποίες ο σίδηρος απελευθε­ρώνεται στο τοίχωµα του εντερικού βλεννογόνου. Το γαλακτι­κό και το κιτρικό οξύ, όπως και το οινόπνευµα, αυξάνουν την απορρόφηση του σιδήρου. Η προετοιµασία της τροφής σε σιδηρούχα σκεύη αυξάνει την περιεκτικότητά της σε σίδηρο.

Τι είναι η φερριτίνη

Η φερριτίνη είναι μια πρωτεΐνη που αποθηκεύει το σίδηρο στα διάφορα κύτταρα  και ρυθμίζει την απελευθέρωσή του στην κυκλοφορία ανάλογα με τις ανάγκες του οργανισμού. Αποτελείται από ένα πρωτεΐνικό κέλυφος, την αποφερριτίνη, και ένα πυρήνα που περιέχει 4.000 άτομα σιδήρου. Το κέλυφος της αποφερριτίνης διαπερ­νάται από 6 κανάλια, δια µέσου των οποίων διέρχεται ο σίδηρος. Η εξωτερική πλευρά της κάθε διόδου έχει µεγαλύτερη συγγένεια µε το δισθενή σίδηρο (Fe⁺²), τα άτοµα του οποίου οξειδώνονται μόλις εισέλθουν µέσα στο µόριο της φερριτίνης ως τρισθενής σίδηρος (Fe⁺³). Για να απελευθερωθεί ο σίδηρος από τη φερριτίνη, πρέπει να αναχθεί πάλι σε δισθενή μορφή (Fe⁺²).

Η φερριτίνη βρίσκεται σε όλα τα κύτταρα και η σύνθεσή της στα ριβοσώµατα είναι ανάλογη της παρουσίας σιδήρου. Είναι ιδιαίτερα άφθονη σε κύτταρα τα οποία συνθέτουν ουσίες που περιέχουν σίδηρο (ερυθροβλάστες) και σε κύτταρα όπως τα µακροφάγα και τα ηπατο­κύτταρα, που έχουν βασικό ρόλο στο µεταβολισµό και την αποθήκευση του σιδήρου. Μικρά ποσά φερριτίνης εκκρίνονται στο πλάσµα. Το ποσό της φερ­ριτίνης αυτής συσχετίζεται µε το ολικό ποσό των αποθηκών σιδήρου του οργανισµού, γεγονός που καθιστά τη µέτρησή της σηµαντική στη διάγνωση πολλών διαταραχών του µεταβολισµού του σιδήρου.

Πολλά μόρια φερριτίνης αφού αποβάλλουν το πρωτεϊνικό της κέλυφος της αποφερριτίνης αθροίζονται και αποτελούν την αιμοσιδηρίνη. Η αιµοσιδηρίνη βρίσκεται στους ιστούς µε τη µορφή κοκκίων, τα οποία βάφονται γαλάζια µε σιδηροκυανιούχο κάλιο και είναι ορατά στο οπτικό μικροσκόπιο. Βρίσκεται κυρίως στα κύτταρα του ΔΕΣ (µυελός των οστών, κύτταρα Kupffer του ήπατος, σπλήνας).

Ποια είναι τα αίτια της σιδηροπενικής αναιμίας

Η απώλεια αίματος με την έμμηνο ρύση είναι η συχνότερη αιτία σιδηροπενίας στις γυναίκες που βρίσκονται στην αναπαραγωγική ηλικία, μεταξύ 14-50 ετών. Η απώλεια αίματος κυμαίνεται από 30-200ml (περίπου 12-80mg σιδήρου) ανά μηνιαίο κύκλο.

Η απώλεια αίματος από το πεπτικό σύστημα είναι η συνηθέστερη αιτία σιδηροπενικής αναιμίας στους άνδρες οποιασδήποτε ηλικίας και στις γυναίκες μετά την εμμηνόπαυση. Απώλεια αίματος από το πεπτικό σύστημα είναι κάθε απώλεια που υπερβαίνει τα 5 ml αίματος τη μέρα, ώστε να δημιουργηθεί αρνητικό ισοζύγιο σιδήρου στον οργανισμό. Με την πάροδο μηνών μειώνεται ο σίδηρος των σιδηραποθηκών και εκδηλώνεται προοδευτικά επιδεινούμενη σιδηροπενική αναιμία.

Η απώλεια αίματος από το πεπτικό σύστημα μπορεί να είναι: α) λανθάνουσα (μικροσκοπική), δηλαδή το αίμα να μην είναι ορατό στα κόπρανα με γυμνό οφθαλμό και β) χρόνια ορατή αποβολή αίµατος µε τα κόπρανα, ο ασθενής δηλαδή βλέπει ζωηρό κόκκινο αίμα στις κενώσεις.

Με τον όρο: χρόνια ορατή αποβολή αίµατος µε τα κόπρανα, εννοούµε την καθηµερινή ή τη διαλείπουσα αποβολή αίµατος µε τις κενώσεις, που διαρ­κεί περισσότερο από µία εβδοµάδα και γίνεται αντι­ληπτή από τον ίδιο τον άρρωστο. Στις περιπτώσεις αυτές, η ποσότητα του αίµατος κυµαίνεται από βλεν­νοαιµατηρές γραµµώσεις που επαλείφουν τα κό­πρανα µέχρι αιµατηρή (κόκκινη) διάρροια ή απο­βολή µόνο ζωηρώς ερυθρού αίµατος. Αν η απώλεια αίματος παραταθεί περισσότερο από 1-2 µήνες, οι ασθενείς αναπτύσουν σι­δηροπενική αναιµία.

Η χρόνια αποβολή ερυθρού αί­µατος µε τα κόπρανα οφείλεται κατά κανόνα σε νο­σήµατα του αριστερού κόλου (κατιόν κόλο, σιγµο­ειδές, ορθό) και του πρωκτού. Η ποσό­τητα του αίµατος συνήθως κυµαίνεται από 1-20 ml. Εντυπωσιάζει όµως και πανικοβάλει τον άρρωστο, επειδή το ερυθρό αίµα συχνά αναµιγνύεται µε το νερό της λεκάνης α­φοδεύσεως και του προσδίδει έντονα ερυθρό χρώµα. Όσο εγγύτερα προς τον πρωκτό είναι η βλάβη που αιµορραγεί, τόσο πιο έκδηλη είναι η παρουσία ακό­µα και µικρής ποσότητας (0,5-1 ml) αίµατος στα κό­πρανα. Αντίθετα, σε βλάβες του δεξιού κόλου το αίµα µεταβολίζεται από τη µικροβιακή χλωρίδα του πα­χέος εντέρου και δεν είναι ορατό πλέον στις κενώ­σεις.

Παθήσεις οισοφάγου και στοµάχου:Οι ασθενείς µε βαριά πεπτική οισο­φαγίτιδα και εκείνοι µε µεγάλη δια­φραγµατοκήλη, συνήθως παρουσιάζουν χρόνια λανθάνουσα απώλεια αίματος. Αυτοί αναφέρουν συχνά επεισόδια οπισθοστερ­νικού καύσου και αναγωγές γαστρικού περιεχοµέ­νου, ιδίως μετά τη κατάκλι­ση. Το πεπτικό έλκος πρέπει να είναι αρκετά µεγά­λο (> 1 cm) για να θεωρηθεί αίτιο χρόνιας λανθάνουσας απώλειας αίµατος.

Στους ασθε­νείς µε πυλαία υπέρταση λόγω κιρρώσεως του ήπα­τος συχνή είναι η παρουσία αναιµίας λόγω υπερσπληνισµού. Μπορεί όµως σε ορισµένους ασθε­νείς να συνυπάρχει σιδηροπενική αναιµία λόγω χρόνιας λανθάνουσας απώλειας αίµατος από το συµφορητικό γαστρικό βλεννογόνο (πυλαία γα­στροπάθεια), ή από αγ­γειοδυσπλασίες του άντρου του στοµάχου (water­melon stomach).

Οι αδενωµατώδεις πο­λύποδες του στοµάχου που απαντούν σε άτοµα µέσης ηλικίας και οι φλεγµονώδεις πολύποδες που απαντούν σε ηλικιωµένους ασθενείς που πάσχουν από ατροφική γαστρίτιδα, αποτελούν αίτια χρόνιας απώλειας αίµατος από το στόµαχο.

Ο καρκίνος του στοµάχου κατατάσσεται στην πέµπτη θέση αιτιών θανάτου από καρκίνο µετά από τους καρκίνους του πνεύµονα, του παχέος εντέρου, του µαστού, της µήτρας, και του προστάτη. Από τα πρώιμα στάδια της νόσου συμβαίνει μη ορατή ασυμπτωματική απώλεια αίματος, η οποία οδηγεί σε σιδηροπενία και ακολούθως σε σιδηροπενική αναιμία. Όλοι οι ασθενείς µε σιδηροπενική αναιµία και δυσπεπτικά ενοχλήµατα πρέπει να υποβάλλονται σε έλεγχο, ακόµα και οι νεότεροι από την ηλικία των 45 ετών για τον αποκλεισµό καρκίνου του στοµά­χου. Την ίδια συμπεριφορά και πορεία έχουμε και στον καρκίνο του οισοφάγου.

Σπάνια αίτια σιδηροπενικής αναιµίας είναι ο καρκίνος και το αδένωµα του φύµατος του Vater τα οποία συχνότερα εκδηλώνονται µε ίκτερο και σπανιότερα µε σιδηροπενική αναιµία. Η συνύπαρ­ξη όµως σιδηροπενικής αναιµίας µε ήπιο ίκτερο θέτει σοβαρή υπόνοια νεοπλάσµατος της περιληκυ­θικής περιοχής.

Το αδενοκαρκίνωµα του λεπτού ε­ντέρου, ιδιαίτερα όταν βρίσκεται στην εγγύς νήστι­δα, η οποία έχει σχετικά ευρύ αυλό, µπορεί να εκδηλώνεται µε χρόνια λανθάνουσα απώλεια αίµατος, πριν προκαλέσει ειλεό.

Οι ασθενείς που έχουν υπο­βληθεί στο παρελθόν σε γαστρεκτοµή κατά Billroth Ι ή ΙΙ, µετά από παρέλευση 10-15 ετών συχνά ανα­πτύσσουν σιδηροπενική αναιµία από δυσαπορρό­φηση σιδήρου, µεγαλοβλαστική αναιµία λόγω ατροφίας του γαστρικού βλεννογόνου και δυ­σαπορρόφησης βιταµίνης Β_Ι2 ή µικτή αναιµία. Άλλοι σηµαντικοί παράγοντες απώλειας αίµατος στους ασθενείς αυτούς εί­ναι η ανάπτυξη βαριάς αλκαλικής γαστρίτιδας, αναστοµωτικού έλκους, φλεγµονωδών πολυπό­δων ή καρκίνου του κολοβώµατος του στοµάχου.

Πολύποδες παχέος ε­ντέρου: Η συχνότητα ανάπτυξης πολυπόδων του παχέος εντέρου στην ηλικία των 50 ετών υπολογίζεται στο 27% του πληθυσµού. Η συχνότητα αυξάνει µε την πάροδο της ηλικίας, ώστε στην ηλικία των 80 ετών το 50% του πληθυσµού να έχει πολύπο­δες στο παχύ έντερο. Το 30% των πολυπόδων βρίσκεται στο δεξιό κόλον και µπορεί να αποτελεί εστία χρόνιας λανθάνουσας απώλειας αίµατος.

Μικρού µεγέθους πολύποδες του αριστερού κόλου δεν αιµορραγούν. Οι πολύποδες µεγέθους µεγαλύτε­ρου από 1,5 cm έχουν εύθρυπτο ιστό και σχεδόν πάντοτε αιµορραγούν ήπια. Ο ασθενής τότε µπορεί να παρα­τηρήσει βλεννοαιµατηρές γραµµώσεις σε φυσιο­λογικής συστάσεως κόπρανα. Όµως, αν ο ρυθµός της αιµορραγίας είναι πολύ µικρός, το αίµα αναμειγνύεται µε το κοπρανώδες περιεχόμενο του εντέρου και δεν είναι πλέον ορατό µε γυµνό µάτι στα κόπρανα που αποβάλλονται µε την αφόδευση. Εάν ο πολύποδας γίνει αρκετά µεγάλος (>3 cm) και εντοπίζεται στο ορθό,  ο ασθενής µπορεί να παρουσιάσει τει­νεσµό µε βλεννοαιµατηρές κενώσεις.

Καρκίνος παχέος εντέρου: Ο καρκίνος του παχέος εντέ­ρου και του ορθού είναι το συχνότερο κακόηθες νεόπλασµα του πεπτικού συστήµατος (52%). Εκτιµάται ότι το 5% του πληθυσµού θα νοσήσει από τον καρκίνο αυτό στη διάρκεια του βίου του. Ο καρκίνος του παχέος εντέρου είναι δυνητι­κά ιάσιµο νόσηµα και δεν πρέπει να μας διαφεύ­γει η διάγνωση.

Το 35% των καρκίνων του παχέος εντέρου εντοπίζεται στο δεξιό κόλο και αποτελεί εστία   µικροσκο­πικής απώλειας αίµατος.Ο καρκίνος και οι πολύποδες του ανιόντος κόλου και του τυφλού α­ποτελούν συχνό αίτιο χρόνιας λανθάνουσας σιδη­ροπενικής αναιµίας, η οποία για διάστηµα αρκε­τών µηνών µπορεί να αποτελεί τη µόνη κλινική εκδήλωση του νεοπλάσµατος. Αυτό συµβαίνει, επειδή το δεξιό κόλον έχει σχετικά ευρύ αυλό, ώστε ο καρκίνος να λάβει αρκετά µεγάλες διαστάσεις και ορισµένες φορές να δίνει ψηλαφητικό εύρηµα στο δεξιό λαγόνιο βόθρο, χωρίς να έχει προκαλέσει αποφρακτικά φαινόµενα, δηλαδή κωλικοειδή κοι­λιακά άλγη ή ειλεό.

Πρόσφατη δυσκοιλιότητα που επιδεινώνεται προοδευτικά, συ­νήθως υποδηλώνει έμφραξη του εντερικού αυλού από καρκίνο στο αριστερό κόλο (σι­γµοειδές, κατιόν κόλο). Οι α­σθενείς αυτοί αποβάλλουν µικρή ποσότητα αίµατος, η οποία επαλείφει εξωτερικά τα κόπρανα ή δη­µιουργεί αιµατηρές γραµµώσεις στην επιφάνεια των κοπράνων ή, τέλος, µπορεί το αίµα να είναι ανακατεμένο µε τα κόπρανα. Εάν εντοπίζεται στο ορθό συ­νυπάρχει ψευδοδιάρροια ή τεινεσµός.

Αιμορροϊδοπάθεια: Η αιμορροϊδοπάθεια είναι πολύ συχνό νόση­μα και είναι η συχνότερη αιτία για την αποβολή ορατού αίματος κατά τις κενώσεις. Περισσότεροι από το 50% των ενηλίκων πάσχουν από συμπτωματικές εσωτερικές αιμορροΐδες.

Έντονη δυσκοιλιότητα µε αποβολή σκληρών κοπράνων  και παρουσία ζωηρού ερυθρού αίµατος, συνήθως οφείλεται σε εσωτερικές αιµορροΐδες. Το αίµα µπορεί να εί­ναι ορατό στο χαρτί της τουαλέτας ή να στάζει στο τέλος της κενώσεως ή σπανιότερα να αποβάλλεται σε σηµαντική ποσότητα στο τέλος της κενώσεως. Οι ασθενείς αυτοί συχνά παραπονούνται για κνη­σµό, πόνο ή βάρος στον πρωκτό.

Στις περιπτώσεις αυτές, ο θεράποντας γιατρός πρέπει πάντοτε να προχωρεί σε πλήρη διερεύνηση του ασθενούς, επειδή δεν πρέπει να διαφύγει από τη διάγνωση ο καρκίνος και οι πολύποδες του παχέος εντέρου, που μπορεί να συνυπάρχουν με αιμορροΐδες.

Ορατό αίμα στα κόπρανα δεν πρέπει ποτέ να αποδίδεται σε αιμορροΐδες. Ο ασθενής πρέπει πάντοτε να υποβάλλεται σε  ενδοσκοπικό έλεγχο.

Ραγάδα: Η ραγάδα εκδη­λώνεται µε οξύ άλγος στον πρωκτικό σωλήνα και πολύ συχνά συνοδεύεται από ορατή απώλεια ερυθρού αίματος.

Ιδιοπαθείς φλεγμονώδεις εντεροπάθειες: Τα ιδιοπαθή φλεγµονώδη νοσήµατα του εντέ­ρου είναι η ελκώδης κολίτιδα και η νόσος του Crohn. Οι ασθενείς µε φλεγµονή του βλεννογόνου του παχέος εντέρου παρουσιάζουν προοδευτικά αυξανόµε­νο αριθµό διαρροϊκών κενώσεων, που περιέχουν συνήθως αρκετή ποσότητα αίµατος. Συχνά συνυ­πάρχουν νυκτερινές διαρροϊκές κενώσεις και τει­νεσµός λόγω της προσβολής του ορθού.

Οι ασθενείς με ελκώδη κολίτιδα παρουσιάζουν µία έως τρεις φυσιολογικής συστάσεως κενώσεις µε µικρή ποσότητα αίµατος που επαλείφει τα κόπρανα, είτε πολλές διαρροϊκές κενώσεις µε σηµαντική αιµατη­ρή πρόσµιξη.

Στη νόσο του Crohn, όταν έχει προσβάλει το αριστερό κόλον, τα συµπτώµατα είναι παρόµοια, εκτός αν δεν έχει προσβληθεί το ορθό, οπότε λείπει ο τεινε­σµός. Αν πάσχει ο πρωκτός, µπορεί να αναπτυχθούν στένωση του πρωκτού, επώδυνες ραγάδες που αι­µορραγούν ή και δερµατικοί κρηµνοί και συρίγγια στην περιπρωκτική χώρα.

Μετακτινική κολίτιδα: Η μετακτινική κολίτιδα απαντά σε ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε ακτινοθεραπεία στην κοιλιακή χώρα. Στους ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε ακτινο­θεραπεία στη πύελο, το ορθό είναι σχεδόν πάντοτε προσβεβληµένο, ενώ στο σιγµο­ειδές µπορεί να αναπτυχθεί στένωση του αυλού. Η στένωση αυτή συνοδεύεται από προοδευτικά επιδεινούµενη δυσκοιλιότητα µε σκληρά κόπρανα που περιέχουν αίµα. Η προσβολή του ορθού εκδηλώνεται µε έντονο τεινεσµό και αποβολή βλέννης που περιέχει αρκετή ποσότητα ερυθρού αίµατος.

Ισχαιµική κολίτιδα: Η ισχαιµική κολίτιδα αποτελεί αιτία οξείας αι­µορραγίας του κατώτερου πεπτικού σε άτοµα άνω των 65 ετών. Η τυπική κλινική εικόνα περιλαµβάνει ήπιο κοιλιακό άλγος µε εντό­πιση την αριστερή κοιλία που ακολουθείται από διαρροϊκές κενώσεις µε πρόσµειξη αίµατος.

Μη στεροειδή αντιφλεγµονώδη φάρμακα: Συχνή αιτία χρόνιας λανθάνουσας απώλειας αίµατος από το πεπτικό σύστηµα είναι η χρόνια λήψη µη στεροειδών αντιφλεγµονωδών φαρµά­κων. Ορισµένοι επίσης ασθενείς, που έχουν υποβληθεί σε ενδοµυϊκή θεραπεία µε µη στεροειδή αντιφλεγµονώδη φάρµακα τους τελευ­ταίους µήνες, µπορεί να έχουν υποστεί ήπια οξεία αιµορραγία µε µέλαινες κενώσεις, οι οποίες έχουν διαφύγει της προσοχής και προσέρχονται στο για­τρό µετά από παρέλευση ενός µέχρι τριών µηνών µε µεθαιµορραγική σιδηροπενική αναιµία.

Ιδιαίτερα συχνή είναι η χρόνια λήψη ασπιρίνης σαν αντιαιµοπεταλιακός παράγοντας. Εκτιµάται ότι το 70% των ασθενών που λαµβάνουν χρόνια θερα­πεία µε ασπιρίνη παρουσιάζει ηµερήσια λανθάνου­σα απώλεια 2-5 ml αίµατος από το βλεννογόνο του στοµάχου. Υπάρ­χουν ασθενείς, ιδιαίτερα εκείνοι που λαµβάνουν εντεροδιαλυτά δισκία ακετυλοσαλικυλικού οξέος, που δεν το αναφέρουν, επειδή νοµίζουν ότι “δεν πειράζουν το στοµάχι”.

Σύνδροµο δυσαπορρόφησης: Το σύνδρόµο δυσαπορρόφησης που περιλαµβάνει και δυσαπορρόφηση σιδήρου λόγω νοσηµάτων του βλεννογόνου του λεπτού ε­ντέρου όπως κοιλιοκάκη, νόσο του Whipple, µετακ­τινική εντερίτιδα, ηωσινοφιλική γαστρεντερίτιδα, νόσο του Crohn του λεπτού εντέρου, σύνδροµο τυ­φλής έλικας από πολλαπλά εκκολπώµατα λεπτού εντέρου, μπορεί να είναι η αιτία της σιδηροπενικής αναιµίας. Οι ασθενείς αυτοί συχνά αναφέρουν ογκώδεις, δύσοσµες κενώ­σεις ή διάρροια, που οφείλονται στο σύνδροµο δυσαπορροφησης. Ι

Στο 8-15% των ασθενών µε κοιλιοκάκη, η νόσος εκδηλώνεται µόνο µε επί­µονη σιδηροπενική αναιµία.

Το μονήρες έλκος του ορθού και η ενδομητρίωση που προσβάλλει μόνο γυναίκες στην αναπαραγωγική τους ηλικία είναι σπάνια νο­σήματα, ωστόσο ενδέχεται να είναι αιτία απώλειας αίματος από το έντερο.

Άλλες συχνές αιτίες σιδηροπενικής αναιµίας είναι η κύηση και ο υποσιτισµός. Σιδηροπενική αναιµία από υποσιτισµό απαντά σε αλκοολικούς, παραµεληµένα ηλικιωµένα άτοµα, σε νέες γυναίκες µε ψυχογενή ανορεξία και στους πάσχοντες από βαριά χρόνια νοσήµατα. Σπανιότερα αίτια χρό­νιας λανθάνουσας σιδηροπενικής αναιµίας είναι η γιγαντιαία υπερτροφική γαστρίτιδα ή νόσος Menetrier, η ηωσινοφιλική γαστρεντερίτιδα, τα οι­κογενή σύνδροµα πολλαπλής πολυποδιάσεως του πεπτικού σωλήνα (π.χ. σύνδροµο Peutz-Jeghers), οι χρόνιες παρασιτώσεις µε αγκυλόστοµα ή ασκαρίδες και η αναιµία των µαραθωνοδρόµων.

Σημαντική απώλεια σιδήρου μπορεί να συμβαίνει με ενδαγγειακή αιμόλυ­ση, όπως σε περιπτώσεις νυκτερινής παροξυντικής αιμοσφαιρινουρίας και σε περιπτώσεις μηχανικής καταστροφής των ερυθρών, όπως σε ενδοκαρδιακό μύξωμα, προσθετική βαλβίδα ή μόσχευμα.

Ποιες είναι οι κλινικές εκδηλώσεις της σιδηροπενικής αναιμίας

Το άδειασµα των αποθηκών από σίδηρο αποτελεί το πρώτο στάδιο της σιδηροπενίας και είναι η προκλινική µορφή της σιδηροπενικής αναιµίας. Ακολουθεί η ελάττωση του αριθµού των σιδηροβλαστών του µυελού των οστών, η πτώση του σιδήρου του ορού, η εµφάνιση αναιµίας και τέλος η ελάττωση του σιδήρου στους ιστούς.

Η βασικότερη εκδήλωση της σιδηροπενίας είναι η αναιμία. Η σιδηροπενία διαταράσσει και άλλες βασικές μεταβολικές διαδικασίες, με επίπτωση στην φυσική αντοχή στην εργασία, στο νευρικό ή στο γαστρε­ντερικό σύστημα και στην ανοσολογική απάντηση.

Διαταραχές συµπεριφοράς έχουν σηµειωθεί σε νεογνά µε σιδηροπενική αναιµία. Ακόµη, από το νευρικό σύστηµα έχουν αναφερθεί παραισθήσεις, οι οποίες έχουν αποδοθεί σε µείωση του ιστικού σιδήρου.

Ένα περίεργο σύµπτωµα είναι η pica, που είναι η επιθυµία για βρώση ασυνήθιστων και ακατάλληλων ουσιών, όπως άµµο, χώµα, πάγο κ.λπ. και ανταποκρίνεται ταχύτατα στη θεραπεία µε σίδηρο.

Η αναιµία γίνεται αντιληπτή από την ωχρότητα και μπορεί να συνοδεύεται από συστολικό φύσηµα. Χαρακτηριστικά της βαριάς σιδηροπενίας των ιστών είναι η ύπαρξη ραγάδων στις γωνιές των χειλέων (συγχειλίτιδα) και η παρουσία κοιλωνυχίας (νύχια επίπεδα, εύθρυπτα και με επιμήκεις γραμμώσεις). Η γλώσσα γίνεται κόκκινη (γλωσσίτιδα) με ατροφία των θηλών. Οι ασθενείς συχνά παραπονούνται για καυσώδες άλγος κατά τη λήψη τροφής, ειδικά των όξινων. Η δυσφαγία, η οποία συνίσταται σε επώδυνο κατάποση και σπασμό του οισοφάγου, οφείλεται σε φλεγμονώδεις αλλοιώσεις της λαρυγγικής µοίρας του φάρυγγα και του ανωτέρου οισοφάγου. Όταν σε ασθενή με σιδηροπενική αναιμία προέχουν η γλωσσίτιδα και η δυσφαγία, τότε μιλάμε για το σύνδρομο Plummer – Vinson.

Ποιες εργαστηριακές εξετάσεις κάνουμε στην σιδηροπενική αναιµία

Γενική εξέταση αίµατος:Η τιµή της αιµοσφαιρίνης του αίµατος µειώ­νεται σε αναιµία οποιασδήποτε αιτιολογίας και η µέ­τρησή της είναι απαραίτητη επειδή καθορί­ζει τη βαρύτητα της αναιµίας. Στο αρχικό στάδιο η σιδηροπενική αναιµία είναι ορθό­χρωµη και ορθοκυτταρική και με την επιδείνωσή της εµφανίζεται µικροκυττάρω­ση και υποχρωµία στο περιφερικό αίµα.

Η µορφολογία των ερυθρών αιµοσφαιρίων και οι δείκτες τους είναι απαραίτητες εξετάσεις για τη διαφορική διάγνω­ση ορθόχρωµης, υπόχρωµης µικροκυτταρικής και µεγαλοβλαστικής αναιµίας. Η φυσιολογική τιµή του µέσου όγκου των ερυθρών αιµοσφαιρίων (MCV: mean corpuscular volume) είναι 80-100fl. Τιµές µικρότερες του 80fl είναι ενδεικτικές µι­κροκυτταρικής αναιµίας, ενώ µεγαλύτερες του 100fl µακροκυτταρικής αναιµίας. Ο δεύτερος δείκτης που πρέπει να αξιολογείται για την εργαστηριακή διαφορική διάγνωση είναι η µέση πυκνότητα της αιµοσφαιρίνης των ερυθρών αιµοσφαιρίων (MCH: mean corpuscular haemoglobin) µε φυσιολογικές τιµές 27-32pg. Τιµές µικρότερες των 27pg είναι χαρακτηριστικές υπόχρωµης αναιµίας. Ο συνδυα­σµός χαµηλού MCV και MCH χαρακτηρίζουν την υπόχρωµη µικροκυτταρική αναιµία των σιδηροπε­νικών ασθενών.

Η σιδηροπενική αναιμία μπορεί να συνοδεύεται από θρομβοκυττάρωση ή θρομβοττενία. Ο αριθμός των αιμοπεταλίων μπορεί να ξεπερνά το 1.000.000/κκχ αλλά η μορφολογία τους είναι φυσιολογική. Η θρομβοκυττάρωση απαντά ταχύτατα στη θεραπεία με σίδηρο και μέσα σε 7- 10 ημέρες ο αριθμός των αιμοπεταλίων είναι φυσιολογικός ή ακόμα και μειωμένος.

Μυελός των οστών:Η λήψη µυελού των οστών µε στερνική παρα­κέντηση είναι η µόνη εξέταση που καθορίζει την αιτία της υπόχρωµης, µικροκυτταρικής αναιµίας. Η χρώση σιδήρου του µυελού αναδεικνύει την πενία ή την επάρκεια των σιδηραποθηκών του ορ­γανισµού.  Σε ασθενείς µε τιµές φερριτίνης <12 ng/ml οι σιδηραποθήκες (µυελός των οστών) είναι κενές σιδήρου.

Οι μορφολογικές αλλαγές των προδρόμων κυττάρων της ερυθράς σει­ράς στο μυελό δεν είναι ειδικές. Σε βαριά σιδηροπενία, λόγω ελαττωμένης αιμοσφαιρινοποίησης οι ώριμοι ερυθροβλάστες είναι μικρότεροι από τους φυσιολογικούς.

Χρώση του µυελού µε τη µέθοδο του κυανού της Πρωσσίας δίνει τη δυνατότητα εκτίµησης του σιδήρου που αποθηκεύεται στα κύτταρα του ΔΕΣ σαν φερριτίνη ή σαν αιµοσιδιρίνη, καθώς και του ποσοστού των σιδηροβλα­στών. Σιδηροβλάστες είναι οι ερυθροβλάστες που έχουν ένα ή περισσότερα κοκκία σιδήρου στο πρωτόπλασµά τους και σε φυσιολογική κατάσταση είναι περισσότεροι από 10% των ερυθροβλαστών. Η παρουσία σιδήρου στα κύτταρα του ΔΕΣ αποκλείει τη σιδηροπενία σαν αίτια της αναιµίας, εκτός από δύο πιθανές εξαιρέσεις: α) σε αρρώστους µε πρόσφατη µαζική αιµορραγία, β) σε παρεντερική χορήγηση σιδήρου.

Η σωστή εκτίµηση του σιδήρου του µυελού βοηθά στη διαφορική διάγνω­ση της σιδηροπενικής αναιµίας από τη δευτεροπαθή αναιµία χρονίων νόσων. Στη σιδηροπενική αναιµία παρατηρείται µείωση ή απουσία του σιδήρου των ερυθροθλαστών και πλήρης απουσία του σιδήρου στα κύτταρα του ΔΕΣ. Στη δευτεροπαθή αναιµία χρονίων νόσων παρατηρείται επίσης απουσία ή σηµα­ντική µείωση του σιδήρου των ερυθροβλαστών, αλλά ο σίδηρος στα κύτταρα του ΔΕΣ είναι φυσιολογικός ή αυξηµένος.

Φερριτίνη ορού:Τα επίπεδα της φερριτίνης του ορού αποτελούν τον καλύτερο δείκτη σιδηροπε­νικής αναιµίας, γιατί αντικατοπρίζει πολύ πιστά τα αποθέματα του οργανισμού σε σίδηρο. Μπορεί να είναι µειωµένα (<45 ng/ml) πριν ακόµα αναπτυχθεί η αναιµία. Τιµές φερριτίνης ορού <12 ng/ml είναι ο κα­λύτερος δείκτης σιδηροπενίας. Οι ασθενείς αυτοί πρέπει να υποβάλονται σε πλήρη έλεγ­χο για τη διάγνωση του αιτίου του αρνητι­κού ισοζυγίου σιδήρου.

Η φερριτίνη ορού συσχετίζεται αρκετά καλά µε το σίδη­ρο των αποθηκών του οργανισµου. Αντανακλά ακριβέστερα το σίδηρο που βρίσκεται στα κύτταρα του ΔΕΣ. Το κατώτερο φυσιολογικό επίπεδο φερριτίνης διαφέρει στα διάφορα εργαστήρια. Συνήθως 10µg/L είναι το διαγνωστικό όριο. Η µόνη αιτία ελάττωσης της συγκέντρωσης φερριτίνης είναι η πτώση του επιπέδου του σιδήρου του ΔΕΣ των αποθηκών.

Χορήγηση σιδήρου από το στόµα ή παρεντερικά αυξάνει τη φερριτίνη του ορού. Σε ενήλικες που λαµβάνουν καθηµερινά σίδηρο από το στόµα, η τιµή της φερριτίνης του ορού φθάνει τα φυσιολογικά επίπεδα µετά 2-3 εβδοµάδες. Παρεντερική χορήγηση σιδήρου αυξάνει τη συγκέντρωση της φερριτίνης ορού σε φυσιολογικά ή υψηλότερα επίπεδα µέσα σε 24 ώρες και αυτό το αποτέλεσµα διατηρείται για ένα τουλάχιστον µήνα.

Σίδηρος ορού:Η µέτρηση του σιδήρου του ορού δεν αποτελεί αξιόπιστο δείκτη σι­δηροπενίας του οργανισµού. Ο σίδηρος ορού, µόνος του, έχει πολλούς περιορισµούς σαν διαγνωστικό µέσο. Είναι συνήθως χαµηλός σε σιδηροπενικούς ασθενείς που δεν έχουν πάρει θεραπεία, αλλά µπορεί να είναι και φυσιολογικός. Στα περισσότερα εργαστήρια οι φυσιολογικές τιµές κυµαίνονται γύρω στα 100mg/100 ml (80 – 120). Για τις γυναίκες οι τιμές είναι κατά 10µg χαµηλότερα. Τεχνικά, η µέθοδος εξαρτάται από πολλές µεταβλη­τές, µε αποτέλεσµα ουσιαστικά λάθη στα αποτελέσµατα.

Σε φυσιολογικά άτοµα η συγκέντρωση του σιδήρου του ορού εµφανίζει διακυµάνσεις στη διάρκεια της ηµέρας από 10-40µg/dl. Είναι γενικά ψηλότερος τις πρωινές και χαµηλότερος τις βραδυνές ώρες. Κατά την έµµηνο ρύση τα επίπεδα σιδήρου του ορού ελαττώνονται ενώ αυξάνουν µε τη χρήση αντισυλληπτικών.

Σε χρόνιες ή οξείες λοιµώξεις, συστηµατικά νοσήµατα (π.χ. κολλαγονώσεις, χρόνια νεφρική ανεπάρκεια) και νεοπλάσµατα ο σίδηρος ορού πέφτει σε επίπεδα σιδηροπενίας. Στα νοσήματα αυτά ο σίδηρος δεσμεύεται από τα κύτταρα του ΔΕΣ και παραμένει στις σιδηραποθήκες, χωρίς να αποδίδεται τστο μυελό των οστών για αιμοποίηση. Κατά την αντινεοπλασµατι­κή χηµειοθεραπεία ο σίδηρος ορού µπορεί να αυξηθεί από την 3η ως την 7η ηµέρα θεραπείας.

Η από του στόµατος θεραπεία πρέπει να διακόπτεται του­λάχιστον 24 ώρες πριν τη µέτρηση του σιδήρου του ορού. Παρεντερική χορήγηση σιδήρου διατηρεί τα επίπεδα σιδήρου πολύ υψηλά για µερικές εβδομάδες.

Ολική σιδηροδεσµευτική ικανότητα και κορεσµός τρανσφερρίνης.Στο πλάσμα του αίματος ο σίδηρος κυκλοφορεί συνδεδεμένος με μια σφαιρίνη, η οποία ονομάζεται τραν­σφερρίνη ή σιδηροφιλίνη. ‘Εχει επικρατήσει να µετράται η δεσµευ­τική ικανότητα της τρανσφερίνης µε σίδηρο και αναφέρεται σαν ολική δεσµευ­τική ικανότητα σιδήρου (ΤΙΒC:TotalIronBindingCapacity). Η τρανσφερίνη του πλάσματος μπορεί να δεσμεύσει 300 – 400mg/100mlσιδήρου. Η σχέση της κορεσμένης τρανσφερίνης ή με άλλα λόγια του ποσού του σιδήρου του πλάσματος προς το ολικό ποσό της τρανσφερίνης καλείται ποσοστό κορεσμού.

Στο φυσιολογικό ενήλικα το ένα τρίτο της ολικής τρανσφερρίνης (30 – 38 %)   είναι κορεσµένο µε σίδηρο και γι’ αυτό λέμε ότι ο σίδηρος του ορού του αίματος κυμαίνεται μεταξύ 80 – 120γ. Στη σιδηροπενική αναιµία τα επίπεδα της ΤΙΒC είναι αυξηµένα. Κορεσµός της τρανσφερρίνης μικρότερος από 15% είναι συμβατός αλλά όχι διαγνωστικός της σιδηροπενικής αναιµίας. Στα αρχικά στάδια της σιδηροπενικής αναιµίας αυτοί οι δεί­κτες µπορεί να είναι φυσιολογικοί ακόµη και αν οι αποθήκες είναι άδειες, κάτι που όµως διαπιστώνεται από τις τιµές φερριτίνης.

Έλεγχος των κοπράνων για παρουσία αιµοσφαιρίνης: Η δοκιµασία γουαγιακόλης είναι η παλαιότε­ρη και πλέον διαδεδοµένη δοκιµασία κοπράνων για ανίχνευση αιµοσφαιρίνης. Πολλές τροφές και φάρµα­κα µπορεί να δώσουν ψευδώς θετική ή αρνη­τική αντίδραση γουαγιακόλης.

Δυστυχώς τα αποτελέσµατα της εξέτασης δεν είναι σταθερά. Δεν υπάρχει συγκεκριµένη συγκέ­ντρωση αιµοσφαιρίνης στα κόπρανα, πάνω από την οποία η εξέταση να είναι πάντοτε θετική. Η δοκιµασία γουαγιακόλης αποβαίνει θετική στο 50% των α­σθενών µε συγκέντρωση αιµοσφαιρίνης κοπρά­νων µεγαλύτερη από 10 mg/g κοπράνων, που α­ντιστοιχεί σε απώλεια αίµατος 10 ml τη µέρα. Αυτό οφείλεται στην αποδόµηση από τη χλωρίδα του παχέος εντέρου της αίµης σε πορφυρίνη. Για το λόγο αυτό, χρόνια λανθάνουσα απώλεια αίµατος από το ανώτερο πεπτικό σύστημα, το λεπτό έντερο και το δε­ξιό κόλον συχνά δίνει ψευδώς αρνητική αντίδραση γουαγιακόλης, ενώ εστία αιμορραγίας στο αριστε­ρό κόλον συνήθως δίνει θετική αντίδραση.

Για όλους τους λόγους που αναφέρθηκαν πιο πάνω, αλλά και επειδή η αιμορραγία μπορεί να έχει διαλείποντα χαρακτήρα, η εξέταση των κο­πράνων για αιμοσφαιρίνη πρέπει να επαναλαμβά­νεται δύο έως τρεις φορές με μεσοδιαστήματα μερικών ημερών.

Λόγω της χαμηλής ειδικότητας και ευαισθησίας της δοκιμασίας γουαγιακόλης έχει αναπτυχθεί α­νοσοχημική ανίχνευση αίμης, που είναι πλέον ειδι­κή από τη δοκιμασία γουαγιακόλης, γιατί ανιχνεύ­ει ανοσοχημικά την ανθρώπινη αιμοσφαιρίνη. Ε­πιπλέον πλεονεκτεί γιατί δεν απαιτεί ειδική δίαι­τα πριν από τη συλλογή του δείγματος κοπράνων.

Ενδοσκοπικός έλεγχος του πεπτικού συστήματος: Όταν ο θεράποντας γιατρός διαπιστώσει ότι ο ασθενής πάσχει από σιδηροπενική αναιμία με πιθανή εστία απώλειας αίμα­τος το πεπτικό σύστημα, πρέπει να τον παραπέμ­ψει στον ενδοσκόπο για περαιτέρω έλεγχο. Στη φάση αυτή, η χορήγηση σιδήρου για θεραπεία της αναιμίας, χωρίς να προηγηθεί πλήρης έλεγ­χος του πεπτικού σωλήνα, συνήθως αποβαίνει ε­πιζήμια για τον άρρωστο, επειδή καθυστερεί η διάγνωση δυνητικά θανατηφόρων νοσημάτων, που είναι όμως ιάσιμα όταν διαγνωσθούν σε πρώιμη φάση. Τα νοσήματα αυτά είναι οι αδενωμα­τώδεις πολύποδες και ο καρκίνος του παχέος ε­ντέρου.

Σε ασθενείς με σιδηροπενική αναιμία, έχει διαπιστωθεί ότι στο 40% περίπου ο ενδοσκοπικός έλεγχος του πεπτικού συστήµατος είναι αρνητικός. Στο 30% υπάρχουν ευρήµατα από το ανώτερο πεπτικό σύστηµα, στο 20% από το παχύ έντερο, στο 5% από το ανώτερο πεπτικό σύστηµα και το παχύ έντερο συγχρόνως, ενώ στο 2% περίπου υπάρχει νόσηµα λεπτού εντέρου.

Οι ασθενείς με χρόνια σιδηροπενική αναιμία, πρέπει πάντοτε να υποβάλονται σε πλήρη εννδοσκοπικό έλεγχο του πεπτικού συστήματος για τον αποκλεισμό νεοπλασμάτων ή άλλων νόσων του πεπτικού σωλήνα.

Ασθενείς που λαμβάνουν μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρ­μακα, θα πρέπει να υποβληθούν αρχικά μόνο σε ενδοσκόπη­ση του ανώτερου πεπτικού συστήματος, για να α­ποκλεισθεί το ενδεχόμενο βλάβης του βλεννογόνου του οισοφάγου, στομάχου ή δωδεκα­δακτύλου. Στη συνέχεια διορθώνεται ο αιματοκρίτης με χορήγηση σιδήρου και παρακολουθείται ο ασθενής ανά δίμηνο. Αν η αναιμία υποτροπιάσει, ο έλεγχος του πεπτικού συστήματος πρέπει να είναι πλήρης.

Σήμερα, στην καθημερινή πράξη στον έλεγχο της σιδηροπενικής αναιμίας χρησιμοποιείται αποκλει­στικά η ενδοσκόπηση. Πέρα από τα πλεονεκτήματα που προσφέρει η ενδοσκόπηση στη διάγνωση των νοσημάτων του πεπτικού, δίνει τη δυνατότητα λήψεως βιοψιών για τη διάγνωση νοσημάτων που προκαλούν δυσαπορρόφηση σιδή­ρου (π.χ. κοιλιοκάκη).

Κάθε ασθενής που προσέρχεται στο γιατρό µε σιδηροπενική αναιμία και ειδικά με χρόνια αποβολή ερυθρού αίµατος µε τα κόπρανα πρέπει να υποβάλεται σε ολική κολοσκόπηση του παχέος εντέρου. Η κολοσκόπηση παρέχει τη δυνατότητα άµεσης διάγνωσης των ιδιοπαθών φλεγµονωδών νόσων του παχέος εντέρου, ισχαιµικής ή µετακτινικής κολίτι­δας, πολυπόδων και καρκίνου του παχέος εντέρου. Η διάγνωση κατά κανόνα επιβε­βαιώνεται µε λήψη βιοψιών και ιστολογική εξέτα­ση. Επειδή µε το κολοσκόπιο δεν μπορεί να ελεγχθεί ικανοποιητικά ο πρω­κτικός σωλήνας, ακολουθεί άµεσα πρωκτοσκόπη­ση για έλεγχο ραγάδων του πρωκτού και εσωτερι­κών αιµορροϊδων.

Ο ακτινολογι­κός έλεγχος του παχέος εντέρου χρη­σιμοποιείται σε περιπτώσεις που η κολοσκόπηση δεν εί­ναι ολική, λόγω αδυναμίας του ενδοσκόπου να φθάσει στο τυφλό.

Οι ασθενείς με αρνητικό ενδοσκοπικό έλεγχο ανώτερου πεπτικού και παχέος εντέρου και φυσιο­λογική ιστολογική εξέταση βιοψίας δωδεκαδακτύ­λου, πρέπει να διερευνώνται περαιτέρω με βιντεο­κάψουλα για το αποκλεισμό νοσημάτων του λεπτού εντέρου, που μπορεί να είναι υπεύθυνα για τη χρό­νια απώλεια αίματος.

Ποια είναι η θεραπεία της σιδηροπενικής αναιμίας

Κατά τη θεραπεία της σιδηροπενικής αναιµίας, πρω­ταρχικός σκοπός είναι η διάγνωση της αιτίας που την προκάλεσε και στη συνέχεια, η χορήγηση σιδήρου για τη διόρθωση της αναι­µίας και την πλήρωση των σιδηραποθηκών. Αξίζει να τονισθεί ότι µε την έναρξη της σιδηροθεραπείας τα υποκειµενικά ενοχλήµατα υποχωρούν γρήγορα. Εάν ο ασθενής δεν ενημερωθεί σωστά, υπάρχει ο κίνδυνος αυτός να παραμελήσει την παραπέρα διερεύνηση, µε αποτέλεσµα απώλεια πολύτιµου χρόνου, όπως π.χ. στην περίπτωση υποκείµενης κακοήθειας του πεπτικού συστήµατος.

Η χορήγηση σιδήρου µπορεί να γίνει από το στόµα ή ενδομυϊκά (ΙΜ) ή ενδοφλέβια (IV). Στην κλινική πράξη προτιμάται η από του στόµατος χορήγηση ως πλέον απλή, ασφαλής, χαµηλού κόστους και ταυτό­χρονα αποτελεσµατική. Η επιλογή του σκευάσµατος θα γίνει µε βάση την αποτελεσµατικότητα, τις ανεπιθύµητες ενέργειες και το κόστος.

Ο δισθενής θειικός σίδηρος (Microfer, Resoferon, Tardyferon), καθώς επίσης ο πρωτεϊνοηλεκτρικός (Fysiofer, Legofer), ο γλυκονικός (Viofer), ο ηλε­κτρικός, ο γαλακτικός και ο φουµαρικός, είναι µορφές που χαρακτηρίζονται από συγκρίσιµη απορρόφηση, όµως ο θειικός σίδηρος είναι φθηνότερος και ανά δισκίο περιέχει αρκετό στοιχειακό σίδηρο (60mg/300mg θειικού άλατος, έναντι 35mg/300mg γλυκονικού σιδήρου). Τα βραδείας αποδέσµευσης σκευά­σµατα και ορισµένα οργανικά συµπλέγµατα (σύµπλεγµα σιδήρου-πολυµαλτό­ζης = FerrumHausmann) γίνονται καλύτερα ανεκτά, όµως ελευθερώνουν σταδιακά σίδηρο κατά µήκος του λεπτού εντέρου γενικά και όχι µόνο στο δωδεκαδάκτυλο και αρχική µοίρα της νήστιδας, που αποτελούν τις θέσεις της µέγιστης απορρό­φησης, µε αποτέλεσµα διαφυγή και απρόβλεπτη απορρόφηση. Τα βραδείας αποδέσµευσης υπό µορφή spansule – ­capsule σκευάσµατα θειικού σιδήρου είναι εξίσου αποτελεσµατικά.

Οι συνδυασµοί σιδήρου µε βιταμίνες µε εξαίρεση το συνδυασµό µε φυλ­λικό οξύ (Ferro-Folic, Gyno-Tardyferon, Ferrum-FolHausmann)  που έχει ένδειξη κατά την εγκυµοσύνη, ανεβάζουν χωρίς λόγο το κόστος και θα πρέπει να αποφεύγονται. Ο συνδυασµός θειικού σιδήρου και βιταµίνη C ή ηλεκτρικό οξύ αυξάνει την απορρόφηση σιδήρου µέχρι και 50%, γεγονός που επιτρέπει τη δηµιουργία σκευασµάτων, µικρότερης περιεκτικό­τητας σε σίδηρο και εποµένως καλύτερα ανεκτών σε περιπτώσεις δυσανεξίας στον απλό θειΐκό σίδηρο ή άλλα ισοδύναµα σκευάσµατα.

Δοσολογία – Αίτια αστοχίας της από του στόµατος θεραπείας µε σίδηρο: Η µέγιστη ποσότητα στοιχειακού σιδήρου που µπορεί να απορροφηθεί ηµερησίως για δόµηση αιµοσφαιρίνης (0,25mg Hb% ηµερησίως) και µετακίνηση στις σιδηραποθήκες, είναι 30mg περίπου, ποσότητα που εξασφαλίζεται από λήψη per os 180 mg στοιχειακού σιδήρου ηµερησίως (60mgx3). Η χορή­γηση µεγαλύτερης δοσολογίας αυξάνει µόνο την πιθανότητα παρενεργειών και εγκατάλειψης από τον άρρωστο της θεραπείας. Η χρονική απόσταση µεταξύ των δόσεων δεν θα πρέπει να είναι µικρότερη των 6 ωρών.

Για τη διόρθωση της αναιµίας, ανεξάρτητα της βαρύτητας, απαιτού­νται τουλάχιστον 2 µήνες προκειµένου να πληρωθούν οι σιδηραποθήκες, δεδοµένου ότι µε τη διόρθωση της αναιµίας επιβραδύνεται η απορρόφηση σιδήρου και επιπλέον µπορεί να συνεχίζονται οι απώλειες (π.χ. πολυµηνόρροια). Η βελτίωση των υποκειµενικών ενοχληµάτων του αρρώστου (κόπωση, αδυνα­µία, καταβολή, ανορεξία) είναι γρήγορη (3-4 ηµέρες) και προηγείται της αιµατολογικής ανταπόκρισης.

Η αιµατολογική ανταπόκριση υποσηµαίνεται ύστερα από 10 περίπου ηµέ­ρες θεραπείας, µε αύξηση των ΔΕΚ κατά 5-10%. Η αύξηση της αιµοσφαιρίνης κατά 2g/dl κάθε 3 εβδοµάδες θεωρείται ικανοποιητική αιµατολογική απάντη­ση.

Η αιτία της µη επαρκούς αιµατολογικής απάντησης θα πρέπει να αναζητηθεί, καταρχή, στη µη συµµόρφωση του ασθενούς. Στη συνέχεια, οφεί­λουµε να εξετάσουµε σοβαρά τα ενδεχόµενα µικτής έλλειψης (φυλλικού οξέος ή Β₁₂ και σιδήρου), λανθασµένης διάγνωσης, συνύπαρξης υποκείµενης (φλεγ­µονώδους, µολυσµατικής, νεοπλασµατικής) νόσου ή ακόµη, την περίπτωση οι καθηµερινές απώλειες να υπερβαίνουν τη µέγιστη ανεκτή δόση του σιδήρου. Επιπρόσθετα, η απορρόφηση µπορεί να είναι ανεπαρκής, όταν το σκεύασµα είναι ακατάλληλο και σπανιότερα σε έδαφος γαστρεκτοµής ή συνδρόµου δυσαπορρόφησης. Ακόµη, αρνητική επίδραση στην απορρόφηση σιδήρου ασκούν τροφές (άφθονες φυτικές ίνες, δημητριακά) το τσάι, και φάρμακα, όπως τα αντιόξινα. Ενδεικτικά αναφέρεται ότι, ενώ ο χυµός πορτοκαλιού διπλασιάζει την απορρόφηση του σιδήρου ενός γεύµατος, το τσάι τη µειώνει κατά 75%.

Οι κυριότερες παρενέργειες της χορήγησης σιδήρου από το στόµα είναι οι γαστρεντερικές διαταραχές, σε συχνότητα 15-20% (ναυτία, επιγαστραλγία, διάχυτοι κοιλιακοί πόνοι, διάρροια ή δυσκοιλιότητα). Συχνότε­ρα ενοχοποιείται ο θειικός σίδηρος, σε βαθµό που βρίσκεται σε άµεση εξάρτηση µε τη δοσολογία. Οι ανεπιθύµητες αυτές ενέργειες σπάνια είναι τόσο έντονες, ώστε να απαιτούν διακοπή του φαρµάκου.

Με απλούς χειρισµούς, όπως η χορήγη­ση του σιδήρου µε ή αµέσως µετά το φαγητό ή η µείωση της δοσολογίας στα 120mg στοιχειακού σιδήρου ηµερησίως (που αντιπροσωπεύει την ελάχιστη θεωρητικά προβλεπόµενη ποσότητα που καλύπτει επαρκώς τις ανάγκες του οργανισµού κατά την ανάταξη της αναιµίας), στις περισσότερες φορές συνε­πάγεται ανοχή και συνέχιση της θεραπείας.

Μερικοί συγγραφείς, για την αποφυγή των συµπτωµάτων δυσανεξίας, συνιστούν σταδιακά, µέσα σε 2-3 εβδοµάδες, αύξηση της δόσης. Αν τα παραπάνω µέτρα δεν αποδώσουν, πριν προχωρήσουµε στην παρεντερική σιδηροθεραπεία, αξίζει να δοκιµαστούν σκευάσµατα µικρότερης περιεκτικότητας σε σίδηρο µε ή χωρίς ενισχυτές της απορρόφησης (βιταµίνη C, ηλεκτρικό οξύ) ή ακόµη σκευάσµατα βραδείας αποδέσµευσης.

Ενδοµυϊκή – ενδοφλέβια χορήγηση σιδήρου: Ο σίδηρος χορηγείται παρεντερικά, όταν δεν γίνονται ανεκτά τα από του στόµατος σκευάσµατα λόγω αντικειµενικής αδυναµίας συνεργασίας του ασθενούς, υποκείµενης πάθησης (Crohn, ελκώδης κολίτιδα) ή κατάστασης που περιορίζει την απορρόφηση (γαστρεκτοµή, σύνδροµο δυσαπορρόφησης). Τέλος, η παρεντερική σιδηροθε­ραπεία επιβάλλεται όταν οι απώλειες είναι αυξηµένες (π.χ. πολυµηνόρροια) και δεν µπορούν να καλυφθούν µε per ος σιδηροθεραπεία ή δεν υπάρχει η αναγκαία πίστωση χρόνου (εγχείρηση, τοκετός). Στην τελευταία περίπτωση έχει ένδειξη η ενδοφλέβια εφάπαξ χορήγηση σιδήρου.

Η συνολική δόση σιδήρου που χορηγείται παρεντερικά, υπολογίζεται ως γινόµενο: του ελλείµµατος της αιµοσφαιρίνης χ το σωµατικό βάρος χ το συντελεστή 2.2 + 600 ή 1000mg. Το τελευταίο ποσό απαιτείται για την πλήρω­ση των σιδηραποθηκών στις γυναίκες και τους άνδρες αντίστοιχα. Η δοκιµα­στική δοσολογία θεωρείται αναγκαία πριν την έναρξη της θεραπείας.

Οι ενδοµυικές ενέσεις θα πρέπει να γίνονται βαθιά στο άνω έξω τεταρτηµόριο του γλουτού µε µετακίνηση του δέρµατος προς τα πλάγια προκειµενου να αποφευχθεί η χρώση του δέρµατος από παλινδρόµηση του φαρµάκου κατά την έξοδο της βελόνας. Η ενδοφλέβια εφάπαξ χορήγηση γίνεται στάγδην µέσα σε 6-12 ώρες µετά από διάλυση της υπολογισθείσας ποσότητας σιδή­ρου σε 500-1000ml φυσιολογικού ορού. Τα σακχαρούχα διαλύµατα θα πρέπει να αποφεύγονται, γιατί υπάρχει αυξηµένος κίνδυνος (25%) θροµβοφλεβίτιδας.

Η παρεντερική χορήγηση σιδήρου σπάνια (1%) συνεπάγεται σοβαρή αναφυλακτική αντίδραση µε ανάγκη χορήγησης αδρεναλίνης και κορτικοει­δών. Συχνότερα (5%) µπορεί να προκύψουν αντιδράσεις υπερευασθησίας µε ποικίλες εκδηλώσεις όπως, πυρετός, υπόταση, λεµφαδενοπαθεια, κεφαλαλ­γία, κοιλιακοί πόνοι, κνίδωση, πλευριτική αντίδραση και ακόµη σπανιότερα αυξηµένη παρουσία κυττάρων στο ΕΝΥ, πανκυτταροπενία ή έξαρση προΰπάρ­χουσας πολυαρθρίτιδας.

Οι παραπάνω παρενέργειες, αν και σχετικά σπάνιες, είναι αρκετά σοβα­ρές και δικαιώνουν πλήρως την από του στόµατος σιδηροθεραπεία. Η τελευ­ταία, παρά την κάποια καθυστέρηση στην πλήρωση των σιδηραποθηκών, είναι εξίσου γρήγορη και αποτελεσµατική στην αιµατολογική ανταπόκριση.

Η σιδηροπενική αναιμία της βρεφικής και της παιδικής ηλικίας

Η σιδηροπενία φαίνεται να είναι συνυφασμένη με τις ανάγκες του αυξα­νόμενου οργανισμού του βρέφους, του παιδιού και του εφήβου. Η συχνότητα της σιδηροπενίας (ΣΠ) και της σιδηροπενικής αναιμίας (ΣΠΑ) εξαρτάται κυρίως από την ηλικία (με μεγαλύτερη επίπτωση στη βρεφι­κή, νηπιακή και εφηβική ηλικία), το κοινωνικο-οικονομικό επίπεδο, τη διατρο­φή και ειδικότερα για τα βρέφη, τη διάρκεια του θηλασμού, τη χορήγηση εξανθρωποποιημένου γάλακτος ενισχυμένου ή όχι με σίδηρο και την ηλικία χορήγησης ολικού  γάλακτος αγελάδος.

Η κάλυψη των αναγκών σε σίδηρο στο έµβρυο ρυθµίζεται από τον πλα­κούντα, ενώ από τη γέννηση και µετέπειτα από την προσφορά και απορρό­φηση σιδήρου από το έντερο. Αν και γενικά είναι αποδεκτό ότι στο φυσιολο­γικό έµβρυο η απόληψη σιδήρου από τη µητέρα είναι ανεξάρτητη από τα δικά της αποθέµατα σιδήρου, υπάρχουν ενδείξεις ότι τα νεογέννητα σιδηροπενικών µητέρων έχουν σχετικά χαµηλότερα επίπεδα φερριτίνης.

Διάφοροι παράγοντες επηρεάζουν αρνητικά το ισοζύγιο σιδήρου στο νεογνό και στο βρέφος. Ο κυριότερος λόγος είναι ο ταχύς ρυθµός αύξησης του βρέφους, που είναι ακόµη µεγαλύτερος στα πρόωρα και µικρού βάρους νεογνά. Έχει υπολογισθεί ότι το απόθεµα σιδήρου κατά τη γέννηση στο φυσιολο­γικό νεογέννητο καλύπτει τις ανάγκες αύξησης µέχρι τον 4ο-5ο µήνα και στο πρόωρο µέχρι το 2ο µήνα, ενώ για να καλυφθούν οι ανάγκες του τον 1ο χρόνο της ζωής χρειάζονται επιπλέον 200-300mg σιδήρου.

Τις αυξηµένες ανάγκες σε σίδηρο το βρέφος πρέπει να τις καλύψει από την τροφή του, που είναι αποκλειστικά το γάλα για τους πρώτους 6 µήνες. Το γάλα είναι ιδιαίτερα πτωχό σε σίδηρο (0,5-1 mg/L). Αν και η απορρόφηση του σίδηρο  από το µητρικό γάλα είναι πολύ καλύτερη (50% του περιεχοµένου) από αυτήν του γάλακτος αγελάδος (απορρόφηση 10%), οι ανάγκες δεν µπορούν να καλυφθούν, ακόµη και στα θηλάζοντα θρεφη, µε επακόλουθο την πιθανή εµφάνιση ΣΠ στον 5ο-6ο µήνα της ζωής.

Για την πρόληψη της σιδηροπενίας συνιστάται χορήγηση σιδήρου στα τελειόμηνα βρέφη 1mg/kgΒΣ/24ωρο, μεγίστη δόση 15mg/24ωρο, από τον 4ο μήνα της ζωής μέχρι την ηλικία των 2-3 ετών, για τα πρόωρα 2mg/kg ΒΣ/24ωρο  και για τα πολύ μικρού βάρους νεογνά 3-4mg/kg ΒΣ/24ωρο από το 2ο μήνα με μεγίστη δόση τα 15mg/ 24ωρο. Επίσης για τα παιδιά ηλικίας 4-10 ετών, 10 mg/kg ΒΣ/24ωρο και τους εφήβους 18 mg/kg ΒΣ/24ωρο .

Η προσφορά τροφών ενισχυμένων με σίδηρο και κυρίως του γάλακτος, εν μέρει καλύπτει τις ανάγκες των βρεφών. Τα εξανθρωποποιημένα γάλατα είναι ενισχυμένα με σίδηρο, 8-12mg/L, ο οποίος απορροφάται κατά 6-4%. Οι κανόνες διατροφής για την πρόληψη της σιδηροπενίας στη βρεφική ηλικία µπορεί να συνοψισθούν ως εξής:

1. Θηλασµός, αν είναι δυνατόν για 5-6 µήνες. Στη συνέχεια χορήγηση σιδήρου 1 mg/kgΒΣ/24ωρο.
2. Στα µη θηλάζοντα βρέ­φη χορήγηση εξανθρωποποιηµένου γάλακτος ενισχυµένου µε σίδηρο για τους πρώτους 12 µήνες,
3. Με τη χορήγηση στερεάς τροφής να προβλέπεται η προσθήκη τροφής, π.χ. δηµητριακών, ενισχυµένης µε σίδηρο,
4. Να αποφεύ­γεται η χορήγηση άκρατου γάλακτος αγελάδος τον 1ο χρόνο της ζωής, διότι µπορεί να προκαλέσει µικροαιµορραγίες του πεπτικού. Τα εβαπορέ γάλατα δεν προκαλούν αιµορραγίες από το πεπτικό.

Η σιδηροπενική αναιµία είναι το τελευταίο στάδιο της σιδηροπενίας, που αρχίζει µε την εξάντληση των αποθηκών σιδήρου του ΔΕΣ (µείωση φερριτίνης), ακολουθεί η ελάττωση του µεταφερόµενου σιδήρου του ορού και τελικά η ερυθροποίηση γίνεται σιδηροπενική, δηλαδή ερυθρά υπόχρωµα, µικροκυτταρικά, µε µεγάλο εύρος κατανοµής του όγκου τους (RDW > 14,5%). Παλαιότερα εθεωρείτο ότι ο ενζυµικός σίδηρος προστατεύε­ται ακόµη και µετά την εµφάνιση της αναιµίας. Σήµερα θεωρείται ότι η µείωσή του συνοδεύει την εµφάνιση της σιδηροπενίας, µε αποτέλεσµα τη δυσλειτουργία των ενζύµων των ιστών που περιέχουν ή χρησιµοποιούν το σίδηρο.

Συχνά στην παιδιατρική πράξη, για να αποφεύγεται η ταλαιπωρία και το κόστος εξειδικευµένων διαγνωστικών µεθόδων, χρησιµοποιείται το θεραπευ­τικό κριτήριο για τη διάγνωση της ΣΠΑ. Εφ’ όσον διαπιστωθεί αναιµία, χορη­γείται σίδηρος 3-5mg/kg/24ωρο για 1 µήνα. Η άνοδος της Hb κατά 1g/dl θεωρείται διαγνωστική και η χορήγηση εξακολουθεί για 3-4 µήνες. Στην αντίθετη περί­πτωση η χορήγηση διακόπτεται.

Για τη θεραπεία της σιδηροπενικής αναιµίας στα παιδιά η χορήγηση σιδήρου γίνεται από το στόµα ή ενδοµυϊκά. Συνήθως αποφεύγεται η Ι.Μ. χορήγηση, εφόσον έχει αποδει­χθεί ότι η λήψη σιδήρου από το στόµα είναι εξ ίσου αποτελεσµατική. Η χορήγηση σιδήρου πρέπει να συνοδεύεται µε χορήγηση φυλλικού οξέος, τουλάχιστον τους πρώτους µήνες της θεραπείας, για να αποφευχθεί η εµφάνιση µεγαλοβλαστι­κής αναιµίας (δευτεροπαθούς) στη φάση της έντονης ερυθροποίησης που ακολουθεί τη χορήγηση του σιδήρου.

Εκδηλώσεις που συνοδεύουν τη ΣΠΑ από άλλα συστήµατα είναι το αί­σθηµα κόπωσης και κακουχίας, η µειωµένη ικανότητα για σωµατική άσκηση, η εξασθένηση της πρόσφατης µνήµης, η κοιλωνυχία, οι µπλε σκληροί χιτώνες των οφθαλµών κ.ά. Ασφαλώς, η περισσότερο ενδιαφέρουσα είναι η πιθανή µεταβολή της ψυχοκινητικής εξέλιξης των βρεφών.  Τα βρέφη µε ΣΠΑ έχουν µικρότε­ρες επιδόσεις, αν και εντός φυσιολογικών ορίων, στη διανοητική και κινητική τους εξέλιξη, συγκρινόµενα µε όµοια µη σιδηροπενικά βρέφη. Επίσης, διαπι­στώθηκε ότι υπάρχει συσχέτιση µε το βαθµό και τη διάρκεια της ΣΠΑ. Μετά την ανάταξη της αναιµίας δεν παρατηρείται βελτίωση στις επιδόσεις των βρεφών, ούτε µετά από µακρό χρονικό διάστηµα. Οι µελέτες υπαινίσσονται ότι η ΣΠΑ σε µια κρίσιµη φάση της αύξησης και διαφοροποίησης του εγκεφά­λου µπορεί να προκαλέσει µη αναστρέψιµες βλάβες.

Η σιδηροπενική αναιμία στην κύηση

Ορισμός: Σαν αναιμία ορίζεται η κατάσταση εκείνη κατά την οποία τα επίπεδα της αιμοσφαιρίνης (Hb) βρίσκονται κάτω από τα κατώτερα φυσιολογικά όρια. Με βάση λοιπόν αυτό τον ορισμό, ένα ποσοστό 20-60% των εγκύων γυναικών θα χαρακτηρισθούν άστοχα σαν αναιμικές σε κάποια φάση της εγκυμοσύνης, λόγω της σχετικής υδραιμίας που διαχρονικά αναπτύσσε­ται Γι’ αυτό το λόγο και για να αποφευχθεί αυτός ο εσφαλμένος χαρακτηρι­σμός, χρησιμοποιούνται τιμές Hb μικρότερες των 11 ή 10,5g/dL για να προσδιοριστεί η αναιμία κατά την κύηση.

Η αναιμία όμως αποτελεί την πιο συχνή επιπλοκή που εμφανίζεται στην κύηση και αφορά το ήμισυ και πλέον των περιπτώσεων. Από αυτές δε τις περιπτώσεις που επιπλέκονται με αναιμία κατά την κύηση, σε ένα ποσοστό περίπου 95%, τα αίτια είναι η ανεπαρκής προσφορά μετάλλων και βιταμινών. Αυτές λοιπόν οι επίκτητες αναιμίες εύκολα αναγνωρίζονται και ικανοποιητικά αντιμετωπίζονται με την ανάλογη διατροφή και τη χορήγηση των κατάλλη­λων φαρμακευτικών σκευασμάτων.

Στοιχεία Φυσιολογίας: Κατά τη διάρκεια της κύησης παρατηρείται μια φυσιολογική αύξηση του όγκου του αίματος που φθάνει το μέγιστο ύψος (36%) κατά την 34η εβδομά­δα. Πιο ειδικά, ο όγκος του πλάσματος αυξάνεται κατά 47% περίπου, ενώ η μάζα των ερυθρών αιμοσφαιρίων αυξάνεται μόνο κατά 17%. Επομένως, κατά την κύηση αναπτύσσεται διαχρονικά μια φυσιολογική αραίωση του αίματος, η οποία φθάνει στο μέγιστο ύψος της μεταξύ 28ης και 34ης εβδομάδας. Αν και, η φυσιολογική αυτή αραίωση του αίματος συνεπάγεται μείωση των τιμών της αιµοφαιρίνης, του αιµατοκρίτη και του αριθµού των ερυθρών αιµοσφαιρίων, ο µέσος όγκος ερυθρών αιµοσφαιρίων (MCV) και η µέση πυκνότητα αιµοσφαι­ρίνης ανά ερυθρό (MCHC) δεν επηρεάζονται καθόλου.

Αντίθετα, στη σιδηρο­πενική αναιµία, εκτός των άλλων, παρατηρείται και µια προοδευτική µε το χρόνο µείωση του MCV και MCHC. Γι’ αυτό, η διαδοχική εκτίµηση στη γενική αίµατος όλων αυτών των παραµέτρων, θα εντοπίσει τη σιδηροπενική αναιµία από τη φυσιολογική αραίωση του αίµατος που παρατηρείται στην κύηση. Η υδραιµία όµως που φυσιολογικά παρατηρείται στην κύηση, αποτελεί σηµαντι­κό παράγοντα ανάπτυξης του εµβρύου, γιατί µ’ αυτόν τον τρόπο αυξάνεται σηµαντικά η µητρική προσφορά-διάχυση των θρεπτικών ουσιών προς το κύη­µα.

Εάν όµως η τιµή της αιµοσφαιρίνης πέσει σηµαντικά (<6g/dL), τότε εκτός από τα πιθανά προβλήµατα που ίσως παρουσιαστούν στην έγκυο (δύσπνοια, ταχυκαρδία, ζάλη), θα προκληθεί και υποξία στο έµβρυο από τη µειωµένη προσφορά οξυγόνου (Ο₂) προς το µεσολάχνιο χώρο. Γι’ αυτό, σ’ αυτές τις περιπτώσεις παρατηρούνται αυξηµένα ποσοστά προωρότητας, υπολειπόµε­νης ανάπτυξης του εµβρύου και περιγεννητικής νοσηρότητας-θνησιµότητας. Είναι γενικά αποδεκτό ότι όσο πιο χαµηλή είναι η τιµή της αιµοσφαιρίνης (<8g/dL), τόσο και πιο κακό θα είναι το περιγεννητικό αποτέ­λεσµα. Για να αποτραπεί όµως ένα κακό περιγεννητικό αποτέλεσµα, θα συ­σταθεί σ’ αυτές τις περιπτώσεις µετάγγιση αίµατος, πέρα από την αιτιολογι­κή αντιµετώπιση του προβλήµατος.

Εργαστηριακές Εξετάσεις: Η αναιµία δεν θεωρείται ότι αποτελεί κάποιο συγκεκριµένο νόσηµα, αλλά πιστεύεται ότι είναι το σύµπτωµα κάποιας πάθησης. Γι’ αυτό, κατά την πρώτη µαιευτική επίσκεψη της εγκύου γυναίκας, πέρα από τη λεπτοµερειακή λήψη του ιστορικού, θα πρέπει να προτείνονται εκτός των άλλων, η ηλεκτροφόρηση Hb και η γενική αίµατος. Γιατί µ’ αυτές τις δύο εξετάσεις ο γιατρός θα είναι σε θέση να απαντήσει στα πρώτα ερωτήµατα που δηµιουργούνται µε την παρακολούθηση της κύη­σης:

• υπάρχει αναιµία;
• τί είδος αναιµίας υπάρχει (συγγενής-επίκτητος);
• ποιά είναι η µορφολογία της αναιµίας;
• ποιός είναι ο αριθµός των δικτυοερυθροκυττάρων;

Από αυτές τις δύο βασικές εξετάσεις θα καταστεί δυνατή η διάκριση της αναιµίας (συγγενής, επίκτητος) και η µορφολογική της ταξινόµηση, ενώ θα προσδιορισθεί εάν ο µυελός των οστών υπέρ- ή υπολειτουργεί. Βασιζόµενοι δε στο µέγεθος των ερυθροκυττάρων, η αναιµία θα ταξινοµηθεί σαν µικρο-, νορµο- ή µακροκυτταρική, ενώ η εικόνα των ερυθρών αιµοφαιρίων θα δώσει πληροφορίες σχετικά µε το µηχανισµό της αναιµίας. Για παράδειγµα, όταν υπάρχει υποχρωµία και µικροκυττάρωση σε συνδυασµό µε χαµηλό αριθµό δικτυοερυθροκυττάρων, τότε η διαφορική διάγνωση θα στραφεί στη σιδηρο­πενική αναιµία, στο στίγµα της µεσογειακής αναιµίας, στη σιδηροβλαστική αναιµία και στην αναιµία που προκαλείται από τη δράση διαφόρων τοξικών χηµικών ουσιών.

Αν και η γενική αίµατος αποτελεί τη βασική εξέταση για τη διάγνωση της αναιµίας, εν τούτοις απαιτούνται συµπληρωµατικές εξετάσεις για την αιτιολόγηση αυτής της αναιµίας. Γι’ αυτό, µετά την αρχική διάγνωση της αναιµίας, τα ερωτήµατα τα οποία πλανώνται στη σκέψη του γιατρού και χρήζουν κάποιας απάντησης είναι:

• ποιός είναι ο µηχανισµός της αναιµίας;
• υπάρχει κάποια υποκείµενη νόσος;
• ποιά είναι η κατάλληλη θεραπεία;

Βιολογικές ανάγκες της εγκύου σε σίδηρο: Η ανεπαρκής προσφορά µετάλλων και βιταµινών δηµιουργεί επίκτητη αναιµία, η οποία καλύπτει το 95% όλων των αναιµιών που συνυπάρχουν µε την κύηση. Η αναιµία όµως που προκαλείται από την ανεπαρκή προσφορά σιδήρου καλύπτει το 75% όλων των αναιµιών που παρατηρούνται κατά την κύηση. Και αυτό γιατί η κύηση αποτελεί παράγοντα αυξηµένων απαιτήσεων σε σίδηρο, πέρα και πάνω από το όριο σιδήρου που περισώζεται κατά τους 9 µήνες της αµηνόρροιας. Εδώ θα πρέπει να σηµειωθεί ότι ο κυριότερος παρά­γοντας ελαττωµένης παρακαταθήκης του σιδήρου στη γυναίκα είναι η εµµη­νορρυσία. Για να αντικατασταθούν όµως αυτές οι απώλειες του σιδήρου οι οποίες προκύπτουν από µια κανονική σε ποσότητα έµµηνο ρύση, θα πρέπει καθηµερινά να απορροφώνται από τον οργανισµό της γυναίκας 1,5-2mg σιδήρου.

Πέρα όµως από αυτές τις καθηµερινές απαιτήσεις, οι απαιτήσεις του οργανισµού σε σίδηρο αυξάνονται σηµαντικά όταν υπάρχει ταχεία ανάπτυξη των ιστών ή όταν υπάρχει ταχεία αύξηση της µάζας των ερυθρών αιµοσφαιρίων, όπως ακριβώς συµβαίνει κατά την κύηση, τη βρεφική ή την παιδική ηλικία. Εποµένως, κατά την κύηση, όσο πιο µεγάλη είναι η αύξηση του όγκου του αίµατος, τόσο και πιο πολλές θα είναι οι απαιτήσεις του οργανισµού σε σίδηρο. Η απορρόφηση όµως του σιδήρου από τις διάφορες τροφές δεν είναι πλούσια και κυµαίνεται κοντά στο 10%. Αλλά ένα κανονικό σιτηρέσιο περιέχει περίπου 5mg σιδήρου ανά 1000 θερµίδες και από αυτό το ποσό θα απορροφηθεί µόνο το 10% περίπου, το οποίο µόλις και φθάνει για να καλύψει τις εκτός της κύησης βιολονικές απαιτήσεις της γυναίκας.

Κατά την κύηση όµως οι ηµερήσιες απαιτήσεις σε σίδηρο της γυναίκας διπλασιάζονται, µε αποτέλεσµα να απαιτούνται περί τα 3-4mg σιδήρου για να καλυφθούν επαρκώς οι ανάγκες της. Γι’ αυτό και το καθηµερινό σιτηρέσιο πολλές φορές δεν είναι αρκετό για να καλύψει αυτές τις επιπρόσθετες βιολογικές ανάγκες σε σίδηρο της εγκύου (ναυτία, έµετοι, µη ανάλογη λήψη ποσότητας-ποιότητας τροφής), µε αποτέλεσµα να απαιτείται η συµπληρωµα­τική, υπό µορφή φαρµακευτικού σκευάσµατος, χορήγησή του.

Η σιδηροπενική αναιµία χαρακτηρίζεται από υποχρωµία, µικροκυττάρω­ση, µείωση του MCV, της MCHC και της Hb. Η διάγνωση θα στηριχθεί κυρίως στη γενική αίµατος και τον προσδιορισµό του σιδήρου και της φερριτίνης του αίµατος.

Ευτυχώς, όταν υπάρχει σιδηροπενική αναιµία, σηµαντικές επιπλοκές από το έµβρυο ή τη µητέρα δεν εµφανίζονται, εκτός και αν η σιδηροπενία φθάσει σε ακραία όρια (<30γ). Γι’ αυτό, η γενική αίµατος θα πρέπει να ζητείται σποραδικά στην κύηση, για να εντοπισθεί και αντιµετωπισθεί έγκαιρα αυτή η προβληµατική κατάσταση.

Η απορρόφηση του σιδήρου φθάνει το µέγιστο δυνατό ύψος, µέσα στις πρώτες οκτώ ώρες από τη λήψη του, γι’ αυτό και όταν διαπιστώνεται σιδηροπενική αναιµία, θα πρέπει να χορηγούνται 60mg βασικού σιδήρου ανά 8ωρο, ταυτόχρονα µε τα γεύµατα.

Τα σκευάσµατα του θειικού σιδήρου αποτελούν την πιο διαδεδοµένη και αποτελεσµατική µορφή, ενώ τα εντεροδιαλυτά σκευάσµατα σιδήρου καλό θα είναι να αποφεύγονται, αφού δεν είναι τόσο ικανοποιητική η απορρόφησή τους. Πολλές φορές, διάφορα γαστρεντερικά προβλήµατα της γυναίκας απα­γορεύουν την από του στόµατος χορήγηση του σιδήρου, γι’ αυτό στις περι­πτώσεις αυτές κρίνεται απαραίτητη η παρεντερική χορήγηση του φαρµάκου. Εάν µέσα σε 3-5 εβδοµάδες και παρά τη χορήγηση του σιδήρου δεν υπάρχει η ανάλογη αιµατολογική ανταπόκριση, τότε θα πρέπει να αναζητηθούν αλλού τα αίτια της αναιµίας.

Βιολογικές ανάγκες σε σίδηρο της μητρο-πλακουντο-εµβρυϊκής µονάδας: Η κύηση αποτελεί ένα σηµαντικό παράγοντα κατανάλωσης σιδήρου από τη µητρο-πλακουντο-εµβρυϊκή µονάδα, της οποίας οι συνολικές απαιτήσεις ανέρχονται περίπου σε 1000mg. Οι απαιτήσεις του εµβρύου σε σίδηρο είναι µεγάλες και φθάνουν τα 75mg ανά χιλιόγραµµο βάρους, µε αποτέλεσµα στο τελευταίο τρίµηνο της κύησης αυτές οι απαιτήσεις να αυξά­νονται σηµαντικά, οπότε και επιταχύνεται η ανάπτυξη του εµβρύου. Εκτός όµως από τις απαιτήσεις σε σίδηρο της πλακουντο-εµβρυϊκής µονάδας, αυξά­νονται σηµαντικά και οι ανάγκες της εγκύου λόγω της αύξησης του όγκου των ερυθρών αιµοσφαιρίων, έτσι ώστε να χρειάζονται άλλα 450-600mg σιδή­ρου. Γι’ αυτό, εάν η προσφορά του σιδήρου δεν είναι επαρκής, θα δηµιουργηθεί σιδηροπενική αναιμία.

Ένας από τους πλέον ευαίσθητους δείκτες για να εκτιμηθούν τα αποθέ­ματα σιδήρου είναι ο προσδιορισμός της φερριτίνης στον ορό του αίματος της εγκύου. Σε μια φυσιολογική κύηση τα επίπεδα φερριτίνης μειώνονται σταδιακά μέχρι την 28-32η εβδομάδα, οπότε και διατηρούνται σταθερά ή ελαφρώς αυξάνονται μέχρι το τέλος της εγκυμοσύνης.

Aναιμία από έλλειψη βιταμίνης Β₁₂ και φυλλικού οξέος

Η βιταμίνη Β₁₂ και το φυλλικό οξύ είναι απαραίτητοι παράγοντες για τη σύνθεση του DNAμέσα κύτταρα του σώματος και μάλιστα σε εκείνα που πολλαπλασιάζονται γρήγορα, όπως για παράδειγμα είναι τα κύτταρα του μυελού των οστών και του βλεννογόνου του πεπτικού σωλήνα. Η έλλειψή τους έχει σαν αποτέλεσμα τα κύτταρα αυτά να μην ωριμάζουν φυσιολογικά και να μην διαιρούνται προς σχηματισμό νέων κυττάρων με τη φυσιολογική ταχύτητα, αλλά να αυξάνουν σε μέγεθος. Έτσι προκύπτουν οι μεγαλοβλαστικές αναιμίες, οι οποίες χαρακτηρίζονται από τη παρουσία πληθώρας μεγάλων, άωρων και άτυπων ερυθροβλαστών στο μυελό των οστών, οι οποίοι ονομάζονται μεγαλοβλάστες. Η μη φυσιολογική ερυθροποιΐα έχει σαν αποτέλεσμα την βραδεία έξοδο ωρίμων ερυθροκυττάρων στη περιφέρεια και την έξοδο ερυθροκυττάρων με βραχύ χρόνο επιβίωσης, με αποτέλεσμα την αναιμία.

Η βιταμίνη Β₁₂ είναι μια υδατοδιαλυτή βιταμίνη την οποία ο άνθρωπος παίρνει με τις τροφές και ειδικά από το κρέας και το συκώτι των ζώων, τα αυγά και τα γαλακτοκομικά προϊόντα. Απορροφιέται από το λεπτό έντερο και κυρίως από το κατώτερο τμήμα του ειλεού.

Το φυλλικό οξύ βρίσκεται σε αφθονία στα νωπά λαχανικά, το συκώτι, τους νεφρούς και τα δημητριακά. Απορροφιέται εύκολα από το πεπτικό σωλήνα και κυρίως από το κάτω τριτημόριο του λεπτού εντέρου.

Η απορρόφηση της βιταμίνη Β₁₂ γίνεται με τη βοήθεια του υδροχλωρικού οξέος (HCL) και του ενδογενή παράγοντα του Castle που παράγονται στο στομάχι του ανθρώπου. Το μεν υδροχλωρικό οξύ αποσπά την βιταμίνη Β₁₂ από τις τροφές, ο δε ενδογενής παράγοντας βοηθά στην απορρόφησή της από το λεπτό έντερο.

Έλλειψη βιταμίνης Β₁₂ μπορεί να προκύψει ή από ανεπαρκή πρόσληψη ή κακή απορρόφηση ή από αυξημένες ανάγκες. Η ανεπαρκής πρόσληψη είναι σπάνια και παρατηρείται σε φανατικούς χορτοφάγους. Από τις διαταραχές της απορρόφησης η πιο συχνή είναι εκείνη που οφείλεται σε μη παραγωγή του ενδογενή παράγοντα, που συμβαίνει σε μια πάθηση που λέγεται ιδιοπαθής μεγαλοβλαστική αναιμία ή αναιμία του Biermer. Στη νόσο αυτή δεν παράγεται ή εξουδετερώνεται ο ενδογενής παράγοντας που είναι απαραίτητος για την απορρόφηση της βιταμίνης Β₁₂ από το έντερο. Η αιτία της μη παραγωγής του ενδογενή παράγοντα είναι η ατροφία του βλεννογόνου του στομάχου (ατροφική γαστρίτιδα). Η ατροφία αυτή αφορά το τμήμα του στομάχου που εκκρίνει το υδροχλωρικό οξύ, δηλαδή το σώμα και το θόλο.

Η ατροφική γαστρίτιδα οφείλεται σε αυτοάνοσους μηχανισμούς. Η αρχική βλάβη αφορά τα τοιχωματικά κύτταρα τα οποία προσβάλλονται από την αυτοάνοση διεργασία. Τα αντισώματα στρέφονται είτε εναντίον της αντλίας πρωτονίων που παράγουν υδροχλωρικό οξύ είτε εναντίον του ενδογενή παράγοντα είτε εναντίον των δύο. Από το πεπτικό σύστημα υπάρχει ισταμινοάντοχος αχυλία, η γαστρική δηλαδή έκκριση δεν διεγείρεται ούτε με την ισταμίνη, ούτε με την πενταγαστρίνη, εξαιτίας της γαστρικής ατροφίας.

Άλλα αίτια που προκαλούν ανεπάρκεια βιταμίνης Β₁₂ είναι η γαστρεκτομή, γιατί αφαιρείται η πηγή της παραγωγής του ενδογενή παράγοντα. Επίσης παθήσεις του ειλεού, γιατί βλάπτονται τα κύτταρα που είναι υπεύθυνα για την απορρόφησση της βιταμίνης Β₁₂ (σύνδρομα δυασαπορρόφησης). Παραδείγματα τέτοιων συνδρόμων είναι η κοιλιοκάκη, διάφορες εντερίτιδες, εκτομή του ειλεού κ. ά.

Σε έλλειψη βιταμίνης Β₁₂  υπάρχει αναιμία με τα γνωστά συμπτώματα (αδυναμία, εύκολη κόπωση, ανορεξία, δύσπνοια, ωχροκίτρινη χροιά). Η αναιμία οφείλεται  σε συνδυασμό ελαττωμένης εξόδου ερυθοκυττάρων από το μυελό και αυξημένου ρυθμού αιμόλυσης. Σε παραµεληµένη µεγαλοβλαστική αναιµία (Ht:15-20%) το δέρµα λαµβάνει χαρακτηριστική λεµονοειδή όψη

Από το πεπτικό υπάρχει η χαρακτηριστική της νόσου λεία γλώσσα με ατροφία των θηλών της (γλωσσίτιδα του Hunter), δυσπεπτικά ενοχλήματα και σύνδρομο δυσαπορρόφησης.

Οι νευρολογικές εκδηλώσεις είναι χαρακτηριστικές. Τα  κύρια νευρολογικά συμπτώματα και κλινικά σημεία των αρρώστων είναι οι παραισθήσεις των χεριών και των ποδιών (μυρμηκιάσεις), οι αιμωδίες και τα νηγμώδη άλγη των άκρων, οι διαταραχές της εν τω βάθει αισθητικότητας και της παλλαισθησίας (µειωµένο το αίσθηµα δονήσεων που προκαλεί το διαπασών), η αδυναμία και η αστάθεια κατά τη βάδιση κ.λπ.