2107486937 | Κερασούντος 4, Αθήνα [email protected]

Εισαγωγή

To 1955, σε ένα συνέδριο της Αμερικανικής Χειρουργικής Εταιρείας (American Surgical Association) οι Robert Zollinger και Edwin Ellison περιέγραψαν για πρώτη φορά ένα σύνδρομο που χαρακτηριζόταν από σοβαρό πεπτικό έλκος σε συνδυασμό με υπερέκκριση γαστρικού οξέος και όγκους από τα νησιδιακά κύτταρα του παγκρέατος. Οι συγγραφείς κατά πολύ διορατικό τρόπο απέδωσαν τα συμπτώματα της υπερέκκρισης οξέος σε ορμόνη που εκκρίνεται από τον όγκο. Σήμερα, πλέον, είναι γνωστό ότι το σύνδρομο Zollinger-Ellison (ZES) προκαλείται από έναν νευροενδοκρινή όγκο που εκκρίνει γαστρίνη και ονομάζεται γαστρίνωμα. Mε τον όρο σύνδρομο Zollinger-Ellison εννοούμε την κλινική εικόνα που εμφανίζουν οι άρρωστοι που πάσχουν από γαστρίνωμα. 

Το γαστρίνωμα είναι ο δεύτερος συχνότερος όγκος των νησιδίων του παγκρέατος και ο πιο συμπτωματικός, κακοήθης ενδοκρινής όγκος του παγκρέατος. Τα μισά περίπου από τα γαστρινώματα αναπτύσσονται στο δωδεκαδάκτυλο. Σε σπάνιες περιπτώσεις, όγκοι του πνεύμονα, ακουστικά νευρινώματα και όγκοι του παχέος εντέρου ενδέχεται να παράγουν γαστρίνη. Εκτός από το πάγκρεας και το δωδεκαδάκτυλο, μόνο ο καρκίνος των ωοθηκών μπορεί να μετατρέψει την προγαστρίνη σε γαστρίνη προκαλώντας ZES. Ο μέσος όρος ηλικίας των ασθενών που εμφανίζουν ZES από γαστρίνωμα είναι τα 50 έτη. 

To ZES είναι σπάνιο, αποτελώντας την υποκείμενη αιτία πεπτικού έλκους μόλις στο 0,1-1% των ελκών, ευθύνεται όμως για το 2% περίπου των υποτροπών των ελκών. Το σύνδρομο μπορεί να εμφανίζεται είτε με σποραδική είτε με οικογενή μορφή. Στο 80% των περιπτώσεων είναι σποραδικό/επίκτητο και στο 20% οικογενές/συγγενές, στα πλαίσια του συνδρόμου πολλαπλών ενδοκρινών νεοπλασμάτων τύπου Ι (ΜΕΝ1). Ως γνωστό το ΜΕΝ1 συνδυάζεται με βλάβες από τους παραθυρεοειδείς αδένες, την υπόφυση και τα επινεφρίδια. Το γαστρίνωμα είναι ο πιο συχνός λειτουργικός ενδοκρινής όγκος του παγκρέατος σε ασθενείς με σύνδρομο ΜΕΝ1. Οι ασθενείς με ZES στα πλαίσια ΜΕΝ1 εμφανίζουν συχνότερα πολλαπλούς παγκρεατικούς ή 12δακτυλικούς όγκους σε σχέση με την σποραδική μορφή του συνδρόμου. Τα γαστρινώματα θεωρούνται εν δυνάμει κακοήθη, καθώς έχουν την δυνατότητα να δίνουν μεταστάσεις. Οποιαδήποτε κι αν είναι η μορφή, ποσοστό 75% των γαστρινωμάτων είναι κακοήθη, με λεμφαδενικές ή ηπατικές ή απομακρυσμένες μεταστάσεις κατά την αρχική διάγνωση. 

Γαστρίνη

Η γαστρίνη παράγεται από τα G κύτταρα, τα οποία εντοπίζονται στον βλεννογόνο του άντρου του στομάχου. Τα G κύτταρα είναι ασκοειδή κύτταρα, με ευρεία βάση που περιέχει πολλά κοκκία γαστρίνης και ένα στενό αυχένα που φτάνει μέχρι την επιφάνεια του βλεννογόνου. Οι μικρολάχνες προβάλλουν από την κορυφαία περιοχή των κυττάρων μέσα στον αυλό. Υποδοχείς που διαμεσολαβούν σε μεταβολές έκκρισης της γαστρίνης στις αλλαγές του γαστρικού περιεχομένου ανιχνεύονται στις μικρολάχνες. 

Η προ-προγαστρίνη διασπάται σε θραύσματα διαφόρων μεγεθών. Τρία βασικά θραύσματα περιέχουν 34, 17 και 14 κατάλοιπα αμινοξέων. Όλα έχουν την ίδια καρβοξυτελική διαμόρφωση. Οι μορφές αυτές καλούνται επίσης και G34, G17 και G14 γαστρίνες, αντίστοιχα. Η G17 είναι η κύρια μορφή αναφορικά με την έκκριση του γαστρικού οξέος. 

Οι G14 και G17 έχουν χρόνο ημιζωής 2-3 λεπτά στην κυκλοφορία, ενώ ο χρόνος ημιζωής της G34 είναι 15 λεπτά. Οι γαστρίνες αδρανοποιούνται κυρίως στο νεφρό και το λεπτό έντερο.

Οι σημαντικότερες δράσεις της γαστρίνης είναι η αύξηση της έκκρισης του γαστρικού οξέος και της πεψίνης καθώς και η υπερπλασία του βλεννογόνου του στομάχου, του λεπτού και του παχέος εντέρου (τροφική δράση). Η έκκριση της γαστρίνης επηρεάζεται από το περιεχόμενο του στομάχου, την διάταση του γαστρικού τοιχώματος, το ρυθμό εκπόλωσης του πνευμονογαστρικού νεύρου και διάφορους τροφικούς παράγοντες. Σε δοκιμασίες γευμάτων  βρέθηκε ότι η ατροπίνη δεν επηρεάζει την έκκριση της γαστρίνης, γιατί ο νευροδιαβιβαστής που εκκρίνεται από τους μεταγαγγλιακούς νευρώνες που καταλήγουν στα G κύτταρα δεν είναι η ακετυλοχολίνη αλλά το γαστρινοεκκριτικό πολυπεπτίδιο (GRP). Η έκκριση της γαστρίνης αυξάνεται επίσης από την παρουσία προϊόντων της πέψης στο στομάχι και ειδικότερα πεπτιδίων και αμινοξέων, τα οποία δρουν αμέσως επί των G κυττάρων. Η φαινυλαλανίνη και η τρυπτοφάνη είναι τα κατ’ εξοχήν δραστικά αμινοξέα. Άλλοι παράγοντες που αυξάνουν την έκκριση γαστρίνης είναι το ασβέστιο του αίματος και η επινεφρίνη.

Η υπερχλωρυδρία στο άντρο του στομάχου αναχαιτίζει την έκκριση γαστρίνης, αφενός με την άμεση δράση στα G κύτταρα και αφετέρου με την απελευθέρωση σωματοστατίνης. Το υδροχλωρικό οξύ ενεργοποιεί  τον μηχανισμό της παλίνδρομης αρνητικής επανατροφοδότησης που ρυθμίζει την έκκριση της γαστρίνης. Φυσιολογικα, η υπερέκκριση της γαστρίνης αυξάνει την έκκριση του υδροχλωρικού οξέος και στην συνέχεια το οξύ αναστέλλει την περαιτέρω έκκριση γαστρίνης. Σε περιπτώσεις όπως η κακοήθης αναιμία στις οποίες τα οξεοεκκριτικά κύτταρα του στομάχου έχουν καταστραφεί, παρατηρείται αυξημένη έκκριση γαστρίνης. Άλλοι παράγοντες που ελαττώνουν την έκκριση γαστρίνης είναι το GIP, το VIP, η σωματοστατίνη, η γλυκαγόνη και η καλσιτονίνη.

Παθολογοανατομία

Στην αρχή κυριαρχούσε η άποψη ότι τα γαστρινώματα προέρχονταν από το πάγκρεας, αλλά μεταγενέστερες μελέτες απέδειξαν ότι τουλάχιστον τα μισά από αυτά αναπτύσσονται στο δωδεκαδάκτυλο (G κύτταρα του δωδεκαδακτύλου). Το 60-90% εντοπίζονται στο λεγόμενο τρίγωνο του γαστρινώματος (τρίγωνο του Passaro), μια περιοχή στην άνω κοιλία, της οποίας το υψηλότερο σημείο βρίσκεται στην συμβολή του κυστικού πόρου με το χοληδόχο πόρο, το κατώτερο σημείο στο όριο της δεύτερης και τρίτης μοίρας του δωδεκαδάκτυλου και το αριστερό πλάγιο σημείο της συμβολής της κεφαλής και του αυχένα του παγκρέατος. Στο 12δάκτυλο εντοπίζονται το 50% των γαστρινωμάτων με σαφή τάση προς την περιφέρειά του. Σπανιότερα τα γαστρινώματα μπορεί να εντοπίζονται και σε άλλες θέσεις του πεπτικού συστήματος, όπως επίσης στο ήπαρ, στον σπλήνα, στους λεμφαδένες, ακόμη και στις ωοθήκες. Τα ιστολογικά κριτήρια για κακοήθεια, είτε δεν υπάρχουν είτε είναι αναξιόπιστα. Οι όγκοι θεωρούνται κακοήθεις μόνον εφόσον συνυπάρχουν με μεταστάσεις. Το 50% των γαστρινωμάτων δίνει μεταστάσεις στους λεμφαδένες ή στο ήπαρ και έτσι θεωρούνται κακοήθη. 

Το πρωταρχικό κύτταρο προέλευσης ενός γαστρινώματος σίγουρα δεν είναι εμφανές, γιατί φυσιολογικά το πάγκρεας και το 12δάκτυλο δεν περιέχουν γαστρινοπαραγωγά κύτταρα. Τα γαστρινώματα του 12δακτύλου και του παγκρέατος ίσως έχουν διαφορετική εμβρυική προέλευση. Συγκεκριμένα, τα 12δακτυλικά γαστρινώματα προέρχονται από το κοιλιακό αρχέγονο τμήμα του παγκρέατος, ενώ τα γαστρινώματα του σώματος και της ουράς, πιθανότατα προκύπτουν από το ραχιαίο αρχέγονο τμήμα. Οι ασθενείς με σύνδρομα ZES και ΜΕΝ-Ι αναπτύσσουν πολλαπλούς όγκους, συχνά μικροαδενώματα, σε όλη την έκταση του παγκρέατος. Το 60% – 80% των ασθενών με ΜΕΝ-Ι παρουσιάζουν γαστρινώματα στο δωδεκαδάκτυλο, τα οποία συνήθως μεθίστανται στους επιχώριους αδένες (85% δίνουν λεμφαδενικές μεταστάσεις). 

Κατά κανόνα, μεταστάσεις στο ήπαρ δίνουν μεγάλοι (>3cm) μονήρεις παγκρεατικοί όγκοι, ενώ οι λεμφαδενικές μεταστάσεις δεν φαίνεται να εξαρτώνται από το μέγεθος και την θέση του πρωτοπαθούς όγκου. Τα γαστρινώματα του παγκρέατος έχουν τον ίδιο βαθμό κακοήθειας με εκείνα του 12δακτύλου και δίνουν μεταστάσεις στους λεμφαδένες σε ποσοστό περίπου 50%. 

Οι περισσότερες σποραδικές περιπτώσεις ZES παρουσιάζονται αρχικά με ηπατικές μεταστάσεις, συγκριτικά με εκείνες όπου συνυπάρχει ZES και ΜΕΝ1. Εξαιτίας των πρώιμων ηπατικών μεταστάσεων, η σποραδική μορφή του ZES χαρακτηρίζεται από δυσμενέστερη πρόγνωση σε σχέση με εκείνη του ZES που συνδυάζεται με το ΜΕΝ1. 

Τα γαστρινώματα αναπτύσσονται βραδέως και αρκετοί ασθενείς με μεταστάσεις ζουν για αρκετά χρόνια. Οι ηπατικές μεταστάσεις αποτελούν καθοριστικό παράγοντα για την επιβίωση του ασθενούς. Σε ασθενείς με ZES, χωρίς απεικονιστικές ενδείξεις ηπατικών μεταστάσεων, η συνολική επιβίωση είναι εξαιρετικά καλή συγκριτικά με την επιβίωση ασθενών με απομακρυσμένες μεταστάσεις. Έτσι, το ποσοστό πενταετούς επιβίωσης για ασθενείς με ηπατικές μεταστάσεις είναι 30% και το αντίστοιχο για ασθενείς χωρίς ηπατικές μεταστάσεις είναι 90%. Παραδόξως, η παρουσία ή μη λεμφαδενικών μεταστάσεων δεν επηρεάζει  την επιβίωση.

Παθολογοφυσιολογία

Η γαστρίνη διεγείρει τον πολλαπλασιασμό των οξεοεκκριτικών τοιχωματικών κυττάρων του στομάχου και οι ασθενείς με ZES εμφανίζουν ιδιαίτερα αυξημένο αριθμό τοιχωματικών κυττάρων. Τα γαστρινώματα παράγουν μεγάλα ποσά γαστρίνης και χρωμογρανίνης Α (συστατικό του τοιχώματος του εκκριτικού κοκκίου).

Η υπερέκκριση γαστρίνης οδηγεί σε αυξημένη έκκριση υδροχλωρικού οξέος από τα οξεοεκκριτικά τοιχωματικά κύτταρα του γαστρικού βλεννογόνου. Αυτό συμβαίνει για δύο λόγους: α) λόγω της τροφικής δράσης της γαστρίνης τόσο στα τοιχωματικά κύτταρα όσο και στα εντεροχρωμαφινικά κύτταρα ECL (enterochromaffin-like cells), που εκκρίνουν ισταμίνη και β) λόγω της διέγερσης των τοιχωματικών κυττάρων από την γαστρίνη, κυρίως διαμέσου της απελευθέρωσης ισταμίνης.

Εν προκειμένω είναι χαρακτηριστική η σχέση της βασικής γαστρικής έκκρισης (ΒΑΟ/Basal Acid Output) προς την μέγιστη γαστρική έκκριση (ΜΑΟ/Maximall Acid Output) σε ασθενείς με γαστρίνωμα, που παλαιότερα χρησίμευε και ως διαγνωστική δοκιμασία. Στις περιπτώσεις αυτές, επειδή τα τοιχωματικά κύτταρα έχουν ήδη διεγερθεί από την δράση της ενδογενώς παραγόμενης γαστρίνης και εκκρίνουν μεγάλη ποσότητα υδροχλωρικού οξέος και σε συνθήκες ηρεμίας (ΒΑΟ> 15 mmol/ώρα), η χορήγηση εξωγενώς πενταγαστρίνης δεν προκαλεί ιδιαίτερη περαιτέρω αύξηση του οξέος (ΜΑΟ), με αποτέλεσμα η τιμή της σχέσης ΒΑΟ/ΜΑΟ να είναι > 0.6.

Η υπερέκκριση του υδροχλωρικού οξέος ευθύνεται για τα περισσότερα παθοφυσιολογικά επακόλουθα των γαστρινωμάτων. Μεταξύ αυτών συγκαταλέγονται το πεπτικό έλκος, η γαστροοισοφαγική παλινδρομική νόσος (ΓΟΠΝ), η διάρροια και η στεατόρροια.

Ειδικότερα, η υπερέκκριση γαστρικού οξέος έχει ως αποτέλεσμα την δημιουργία πεπτικού, και κυρίως, δωδεκαδακτυλικού έλκους, που εκδηλώνεται με την γνωστή συμπτωματολογία και τις επιπλοκές του πεπτικού έλκους. Έλκος παρατηρείται κυρίως στην 1η μοίρα του δωδεκαδακτύλου (75%) αλλά και στην περιφερική μοίρα του δωδεκαδακτύλου και στην νήστιδα. Τα έλκη αυτά ουσιαστικά δεν διαφέρουν από τα συνήθη πεπτικά έλκη.

Η νόσος από γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση οξέος (ΓΟΠΝ) αφορά μεγάλο ποσοστό των αρρώστων (30-35%). Εκδηλώνεται με την κλασσική συμπτωματολογία και μπορεί να συνοδεύεται από τις γνωστές επιπλοκές της οισοφαγίτιδας.

Η διάρροια απαντάται στο 1/3 των ασθενών και οφείλεται: α) στην μειωμένη απορρόφηση υγρών και β) στην δυσαπορρόφηση του λίπους. Η ελαττωμένη απορρόφηση υγρών αποδίδεται στην αδυναμία του λεπτού και του παχέος εντέρου να απορροφήσει τον αυξημένο όγκο υγρών που φθάνει στο έντερο λόγω της αυξημένης γαστρικής έκκρισης. Επιπλέον, τα αυξημένα επίπεδα γαστρίνης του αίματος συμβάλλουν στην πλημμελή απορρόφηση νατρίου και νερού από το λεπτό έντερο.

Το σύνδρομο δυσαπορρόφησης που παρουσιάζουν οι ασθενείς με σύνδρομο ΖΕS οφείλεται στην υπερέκκριση (μεγάλος όγκος) γαστρικού υγρού που κενώνεται στο 12δάκτυλο και διατηρεί χαμηλό το 12δακτυλικό pΗ, λόγω της μεγάλης ποσότητας υδροχλωρικού οξέος. Οι χολοπαγκρεατικές εκκρίσεις δεν επαρκούν για να εξουδετερώσουν (αλκαλοποιήσουν) το υδροχλωρικό οξύ. Στο όξινο αυτό 12δακτυλικό pH τα χολικά άλατα παρουσιάζουν μειωμένη διαλυτότητα με αποτέλεσμα τον ανεπαρκή σχηματισμό μικκυλίων, που είναι απαραίτητα για την  γαλακτωματοποίηση και απορρόφηση του λίπους. Επιπλέον, η δυσαπορρόφηση συμβαίνει λόγω της εξουδετέρωσης των παγκρεατικών ενζύμων από το χαμηλό pΗ του εντερικού περιεχομένου. Το χαμηλό pΗ προκαλεί επίσης βλάβη των εντερικών επιθηλιακών κυττάρων και των λαχνών με αποτέλεσμα την μείωση της απορροφητικής επιφάνειας του εντέρου.

Στην βιβλιογραφία αναφέρονται περιπτώσεις ασθενών με παγκρεατικό όγκο και υπερέκκριση υδροχλωρικού οξέος, χωρίς υπεργαστριναιμία. Οι όγκοι αυτοί εκκρίνουν ένα πεπτίδιο, που δεν είναι γαστρίνη, αλλά προάγει την έκκριση υδροχλωρικού οξέος διαμέσου της απελευθέρωσης ισταμίνης (non-gastrin acid-stimulating peptide, NGASP). Η δράση αυτού του πεπτιδίου δεν πραγματοποιείται διαμέσου των υποδοχέων της γαστρίνης.

Κλινική εικόνα

Οι κλινικές εκδηλώσεις του ZES οφείλονται στην υπερέκκριση γαστρίνης είτε από περιγεγραμμένους όγκους (γαστρίνωμα 98%) του παγκρέατος και του 12δακτύλου, είτε από διάχυτη υπερπλασία (2%)  των κυττάρων G του άντρου του στομάχου. Η υπεργαστριναιμία αυτή οδηγεί σε  υπερέκκριση υδροχλωρικού οξέος από τα οξεοεκκριτικά τοιχωματικά κύτταρα του στομάχου. Η συνηθέστερη κλινική εκδήλωση αποτελεί το πεπτικό έλκος, το οποίο απαντάται στο 90% των περιπτώσεων. Το εγγύς τμήμα του 12δακτύλου αποτελεί την συχνότερη εντόπιση έλκους, μπορεί όμως να παρατηρηθούν έλκη και σε ασυνήθεις θέσεις, όπως στο άπω τμήμα του 12δακτύλου και στην νήστιδα. Τα έλκη λόγω ZES υποτροπιάζουν πολύ συχνότερα από τα σποραδικά έλκη και οι συχνότερες επιπλοκές τους είναι: α) η ναυτία και ο έμετος σε ποσοστό 30%, β) η αιμορραγία 10% και γ) η διάτρηση 7%. Ποσοστό 30% των ασθενών εμφανίζουν στην ενδοσκόπηση ευρήματα ενεργού πεπτικής οισοφαγίτιδας στην κατώτερη μοίρα του οισοφάγου ή στένωση του οισοφαγικού αυλού λόγω γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης. 

Η υπερέκκριση γαστρικού οξέος προκαλεί εκκριτική διάρροια, η οποία εμφανίζεται σε ποσοστό 40% των ασθενών. Στο 20% των ασθενών η υποτροπιάζουσα ή επίμονη υδαρής διάρροια είναι το μοναδικό σύμπτωμα του ZES και μπορεί να οδηγήσει σε βαριές ηλεκτρολυτικές διαταραχές. Ένα μοναδικό χαρακτηριστικό αυτής της διάρροιας είναι ότι αναχαιτίζεται με ρινογαστρική αναρρόφηση της γαστρικής έκκρισης, μια ιδιαιτερότητα που την κάνει να ξεχωρίζει απ’ όλες τις άλλες εκκριτικές διάρροιες. Σε άλλες περιπτώσεις μπορεί να υπάρχουν συνδυασμοί των παραπάνω εκδηλώσεων, ενώ δεν αποκλείεται η συμπτωματολογία να έχει την μορφή παροξυσμικών επεισοδίων με μακροχρόνιες ενδιάμεσες υφέσεις. Σε προχωρημένες καταστάσεις μπορεί επίσης να υπάρχουν συμπτώματα που σχετίζονται με το μέγεθος του πρωτοπαθούς όγκου ή την μεταστατική νόσο.

Η διάγνωση του ZES συνήθως γίνεται καθυστερημένα, πολλά έτη μετά την έναρξη της χαρακτηριστικής συμπτωματολογίας του του συνδρόμου. Αυτό οφείλεται, αφενός μεν στην σπανιότητα του συνδρόμου και αφετέρου στο γεγονός ότι η υπεργαστριναιμία δεν αποτελεί ειδικό εύρημα μόνο για το ZES αλλά ενδέχεται να αποτελεί εκδήλωση και άλλων νοσημάτων. Υπάρχουν ορισμένα χαρακτηριστικά ευρήματα από την κλινική εικόνα που θέτουν την υποψία ύπαρξης του ZES, όπως η ανεύρεση ελκών στο άπω τμήμα του 12δακτύλου ή την νήστιδα, η ανεύρεση πολλαπλών ή υποτροπιαζόντων ελκών και ο συνδυασμός πεπτικού έλκους με αιμορραγία και διάρροια. Επίσης, υποψία ΖΕS τίθεται σε κάθε ασθενή με πεπτικό έλκος και πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό, νεφρολιθίαση ή οικογενειακό ιστορικό ΜΕΝ1.

Στο 75% των ασθενών με ZES, το γαστρίνωμα είναι σποραδικό, ενώ στο 25% εκδηλώνεται στο πλαίσιο του συνδρόμου ΜΕΝ1. Στην σποραδική μορφή παρατηρείται ελαφρά υπεροχή (60%) στους άνδρες. Ενώ η μέση ηλικία εμφάνισης είναι τα 50, στους ασθενείς με ΜΕΝ1, η έναρξη συμβαίνει 5 – 10 χρόνια νωρίτερα. Σε όλους τους ασθενείς με ΜΕΝ1, το όργανο που προσβάλλεται συχνότερα είναι οι παραθυρεοειδείς και 95% αυτών των ασθενών αναπτύσσουν υπερασβεστιαιμία. Το δεύτερο συχνότερο σύμπτωμα είναι το ZES (54%), ακολουθούμενο από το ινσουλίνωμα (21%), γλυκαγόνωμα (3%) και VIΡωμα (1%). Μη λειτουργικό ΡΡωμα αναπτύσσεται σε περισσότερους από 80% των ασθενών. Υποφυσιογενή αδενώματα είναι συχνά (τα περισσότερα όμως από αυτά είναι μη λειτουργικά) και ακολουθούν τα προλακτινώματα. Η διάγνωση τίθεται με την λήψη του οικογενειακού ιστορικού, την μέτρηση του ασβεστίου, της παραθορμόνης, της προλακτίνης και του παγκρεατικού πολυπεπτιδίου στον ορό, όπως και την μέτρηση της γλυκόζης νηστείας και της ινσουλίνης. Όταν υπάρχει υποψία για το σύνδρομο ΜΕΝ1, πραγματοποιείται ειδικός γονιδιακός έλεγχος για να οριστικοποιηθεί με ασφάλεια η διάγνωση.  

Το γαστρίνωμα θα πρέπει να τεθεί στην διαφορική διάγνωση ενός ανθεκτικού στην θεραπεία πεπτικού έλκους, αιμορραγούντος ή διατιτραίνοντος έλκους, έλκους με συνυπάρχουσα υπερασβεστιαιμία, εκκριτική διάρροια, υπερτροφία γαστρικών πτυχών και επιπλεγμένη ελκωτική οισοφαγίτιδα. 

Οι σημαντικότερες κλινικές ενδείξεις για  ZES είναι οι ακόλουθες:

  • Ανθεκτικό πεπτικό έλκος ή επιπλεγμένη βαριά  γαστροοισοφαγική παλινδρομική νόσος.
  • Απουσία ελικοβακτηριδίου ή αδυναμία επούλωσης του πεπτικού έλκους μετά από εκρίζωση του ελικοβακτηριδίου και κατάλληλη αντιεκκριτική αγωγή με ΡΡΙ ή αναστολείς των Η2 υποδοχέων.
  • Εμμένουσα εκκριτική διάρροια, ειδικά όταν η διάρροια αυτή αναχαιτίζεται μετά από ρινογαστρική αναρρόφηση του γαστρικού υγρού.
  • Σημεία ή συμπτώματα του συνδρόμου ΜΕΝ1 (υπερασβεστιαιμία, υψηλή τιμή ΡΤΗ, όγκος υπόφυσης).

Διάγνωση

Η αναζήτηση για γαστρίνωμα επιχειρείται σε όλους τους ασθενείς με υποτροπιάζοντα ή ανθεκτικά στην φαρμακευτική θεραπεία δωδεκαδακτυλικά έλκη, έλκη σε ασυνήθιστες θέσεις (περιφερική μοίρα δωδεκαδακτύλου, νήστιδα) καθώς επίσης και σε πεπτικά έλκη που συνοδεύονται με διάρροια, νεφρολιθίαση και υπερασβεστιαιμία. Επισημαίνεται ότι όλοι οι άρρωστοι με γαστρίνωμα ερευνώνται υποχρεωτικά και για το ενδεχόμενο συνδρόμου MEN1.    

Η μέτρηση της γαστρίνης νηστείας στον ορό αποτελεί την αρχική εξέταση επί υποψίας ZES. Το ανώτερο φυσιολογικό όριο για την γαστρίνη τα 100 pg/ml, εφόσον δεν υπάρχει αχλωρυδρία. (Το pΗ του γαστρικού υγρού στην αχλωρυδρία είναι <5, ενώ στο γαστρίνωμα <2.5). Όλοι οι πάσχοντες από το σύνδρομο ZES έχουν επίπεδα γαστρίνης ορού >100 pg/ml, ενώ σε πολλές περιπτώσεις οι τιμές υπερβαίνουν τα 1000 pg/ml. Επίπεδα γαστρίνης από 100 έως 1000 pg/ml απαντώνται περιστασιακά σε ασθενείς χωρίς ZES, ενώ επίπεδα άνω των 1000 είναι σχεδόν παθογνωμονικά για ZES. 

Μερικοί ασθενείς με κακοήθη αναιμία έχουν υψηλά επίπεδα γαστρίνης, χωρίς να παράγουν την ανάλογη ποσότητα γαστρικού οξέος. Η γαστρίνη του ορού, όμως, μπορεί να είναι αυξημένη και λόγω της φαρμακευτικής καταστολής της έκκρισης υδροχλωρικού οξέος με ΡΡΙ, στα πλαίσια της αντιμετώπισης του πεπτικού έλκους. Για το λόγο αυτό, η λήψη PPI και ανταγωνιστών των Η2 ισταμινικών υποδοχέων διακόπτεται 7 ημέρες πριν από την μέτρηση της γαστρίνης, καθόσον η φαρμακευτική καταστολή του οξέος αυξάνει ψευδώς την τιμή της γαστρίνης. 

Ωστόσο, η αυξημένη τιμή της γαστρίνης δεν αποτελεί εργαστηριακό εύρημα μόνο του ZES, καθόσον η γαστρίνη μπορεί να είναι αυξημένη και σε άλλες καταστάσεις, όπως η νεφρική ανεπάρκεια και η ατροφική γαστρίτιδα. Για να οριστικοποιηθεί η διάγνωση του ΖΕS θα πρέπει να είναι αυξημένη και η βασική έκκριση του οξέος (ΒΑΟ: Basal Acid Output). Το ανώτερο φυσιολογικό όριο της βασικής έκκρισης οξέος είναι 5 mEq/ώρα. Οι περισσότεροι ασθενείς με ZES εκκρίνουν περισσότερο από 15 mEq/ώρα και το pΗ του γαστρικού υγρού είναι <2. Τιμή του pΗ  του υγρού της ρινογαστρικής αναρρόφησης >5 σχεδόν αποκλείει το ZES. Ο συνδυασμός αυξημένων επιπέδων γαστρίνης νηστείας και της ΒΑΟ είναι παθογνωμονικό εύρημα για το σύνδρομο ZES.

Όταν η γαστρίνη είναι αυξημένη, αλλά όχι σε διαγνωστικά επίπεδα για γαστρίνωμα, η διάγνωση επιβεβαιώνεται με την δοκιμασία εκκριματίνης (σεκρετίνης). Η δοκιμασία στηρίζεται στο γεγονός ότι, για άγνωστους λόγους, η εκκριματίνη προάγει την έκκριση γαστρίνης από τα γαστρινώματα ενώ αναστέλλει την έκκρισή της από τα φυσιολογικά G-κύτταρα. Έτσι, εφόσον υπάρχει γαστρίνωμα, η ενδοφλέβια χορήγηση εκκριματίνης αυξάνει θεαματικά την ήδη αυξημένη γαστρίνη του ορού σε νηστεία, πράγμα που δεν συμβαίνει σε άλλες περιπτώσεις, όπου η γαστρίνη του ορού είναι αυξημένη. Η δοκιμασία αυτή είναι ιδιαίτερα χρήσιμη σε αμφίβολες περιπτώσεις όπου τα επίπεδα γαστρίνης δεν είναι αρκούντως αυξημένα, όπως επίσης και κατά την διαφορική διάγνωση του γαστρινώματος από άλλα αίτια υπεργαστριναιμίας. 

Αρχικά μετράται η βασική τιμή γαστρίνης του ορού και στην συνέχεια χορηγείται εκκριματίνη σε δόση 2U/kg/iv. Τα επίπεδα γαστρίνης ορού μετρούνται μετά από 2, 5, 10 και 15 λεπτά. Η διάγνωση του ΖΕS επισφραγίζεται όταν τα επίπεδα γαστρίνης αυξηθούν >200 pg/ml σε σχέση με την αρχική τιμή, μετά την χορήγηση της εκκριματίνης. Ορισμένοι συγγραφείς υποστηρίζουν ότι η αύξηση της γαστρίνης >120 pg/ml αρκεί για την επιβεβαίωση του συνδρόμου. Υπό αυτούς τους όρους η ευαισθησία της μεθόδου υπερβαίνει το 93% για την διάγνωση του ZES.

Επειδή δεν είναι ευχερής η διάθεση εκκριματίνης για την διενέργεια της προαναφερόμενης δοκιμασίας, τις πιο πολλές φορές γίνεται η δοκιμασία έγχυσης ασβεστίου. Στην δοκιμασία αυτή χορηγείται γλυκονικό ασβέστιο (calcium gluconate) ενδοφλέβια σε δόση 5 mg/Kg/h, για 180min. Η γαστρίνη του ορού μετρείται 30min πριν από την έγχυση, στην έναρξη της έγχυσης και στην συνέχεια κάθε 30min, για συνολικό χρόνο 240min. Στους περισσότερους ασθενείς με γαστρίνωμα παρατηρείται μεγάλη αύξηση της γαστρίνης (>400 pg/mL) και μάλιστα κατά την τελευταία ώρα της έγχυσης του ασβεστίου.

Τα αίτια της υπεργαστριναιμίας μπορεί να διακριθούν σ’ εκείνα που σχετίζονται με υπεροξύτητα και αυτά που συνδέονται με μειωμένη οξύτητα του γαστρικού υγρού. Οι καταστάσεις που σχετίζονται με υπεργαστριναιμία είναι οι ακόλουθες:

1. Με υπεραπαραγωγή γαστρικού οξέος (ελκογενής) 

  • Σύνδρομο Zollinger-Ellison (γαστρίνωμα)
  • Απόφραξη γαστρικής εξόδου (πυλωρική στένωση)
  • Παραμονή άντρου μετά από εγχείρηση κατά Billroth II
  • Επέμβαση αποκλεισμού του άντρου
  • Υπερπλασία κυττάρων-G του στομάχου 

2. Χωρίς αυξημένη παραγωγή γαστρικού οξέος (μη ελκογενής) 

  • Δρεπανοκυτταρική αναιμία 
  • Ατροφική γαστρίτιδα
  • Μεγαλοβλαστική αναιμία από έλλειψη  Β12 
  • Νεφρική ανεπάρκεια 
  • Μετά από βαγοτομή
  • Σύνδρομο βραχέος εντέρου 
  • Γαστρικό καρκίνωμα 
  • Λεύκη
  • Αντιεκκριτικά φάρμακα (ΡΡΙ και αναστολείς Η2 ισταμινικών υποδοχέων) 
  • Ρευματοειδής αρθρίτιδα

Η αυξημένη τιμή της χρωμογρανίνης Α στον ορό μπορεί να συμβάλλει στην διασαφήνιση των διαγνωστικά αμφίβολων περιπτώσεων.

Εντοπισμός του όγκου

Ο εντοπισμός της θέσης του γαστρινώματος και των μεταστάσεων πραγματοποιείται προεγχειρητικά με μη επεμβατικές απεικονιστικές μεθόδους. Η πλειονότητα των όγκων είναι μικροί (<1cm), καθιστώντας δύσκολη την προεγχειρητική εντόπιση. Περίπου το 80% των γαστρινωμάτων ανευρίσκονται στο «τρίγωνο του γαστρινώματος» (τρίγωνο του Passaro), μία ανατομική περιοχή η οποία περιλαμβάνει την 1η, 2η και 3η μοίρα του 12δακτύλου, καθώς και την κεφαλή του παγκρέατος. Ωστόσο, η πρωτοπαθής εστία μπορεί να βρίσκεται εκτός του παγκρέατος και του πεπτικού συστήματος γενικότερα, όπως για παράδειγμα στην ωοθήκη και στην καρδιά. Έτσι, ο απεικονιστικός έλεγχος ολοκλήρου του σώματος είναι απαραίτητος.  

Η απεικονιστική μέθοδος εκλογής για τον εντοπισμό τόσο της πρωτοπαθούς εστίας όσο και των μεταστάσεων είναι το σπινθηρογράφημα υποδοχέων σωματοστατίνης (σπινθηρογράφημα οκτρεοτιδίου/Octreoscan). Το ραδιοσημασμένο ανάλογο της σωματοστατίνης (οκτρεοτίδιο) το οποίο είναι σεσημασμένο με 111-Indio, έχει μεγάλη χημική συγγένεια με τον υποδοχέα σωματοστατίνης τύπου 2, ο οποίος εκφράζεται σε ποσοστό >80% των γαστρινωμάτων. Το συνθετικό αυτό ανάλογο προσδένεται στους υποδοχείς επιφανείας των κυττάρων του γαστρινώματος καθιστώντας έτσι δυνατή την απεικόνιση με γ-κάμερα. Με αυτή την τεχνική, 6 mCi 111-Indio συνδεδεμένο με οκρεοτίδη χορηγούνται ενδοφλέβια και λαμβάνονται λήψεις του σώματος με γ-camera μετά από 4 και 24 ώρες. Με ευαισθησία 80% και ειδικότητα που πλησιάζει το 100%, το Octreoscan είναι η καλύτερη μέθοδος ανίχνευσης είτε των πρωτοπαθών είτε των μεταστατικών γαστρινωμάτων. Εξαιτίας της υψηλής ευαισθησίας, της απλότητας και της αποτελεσματικότητας, το σπινθηρογράφημα με οκτρεοτίδη αποτελεί την μέθοδο πρώτης επιλογής για την εντόπιση γαστρινώματος σε ασθενείς με ZES. Ωστόσο, η εντόπιση του όγκου εξαρτάται από το μέγεθός του και μόνο το 30% των βλαβών που είναι <1 cm φαίνονται στο Octreoscan. 

Η υπολογιστική τομογραφία (CT) μπορεί να είναι χρήσιμη, σε συνδυασμό με το Octreoscan, για τον ακριβή προσδιορισμό του μεγέθους, των ορίων και των σχέσεων του όγκου με παρακείμενες ανατομικές δομές, όπως π.χ. αγγεία. Η CT παίζει σημαντικό ρόλο και στους ασθενείς με ZES σε συνδυασμό με ΜΕΝ-Ι. Αν και η τομογραφία μαγνητικού συντονισμού (MRI) αποκαλύπτει μόλις το 25% των γαστρινωμάτων περίπου, μπορεί να χρησιμοποιηθεί στην διαφορική διάγνωση των μεταστατικών βλαβών από τα καλοήθη αιμαγγειώματα του ήπατος. 

Το ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα αποτελεί μια καινοτόμο μέθοδο, η οποία είναι περισσότερο ευαίσθητη από όλες τις άλλες μη επεμβατικές μεθόδους απεικόνισης και κατέχει εξέχουσα θέση στην προεγχειρητική εντόπιση των γαστρινωμάτων. Είναι ιδιαίτερα χρήσιμο στον εντοπισμό των όγκων της κεφαλής του παγκρέατος και του δωδεκαδακτυλικού τοιχώματος, εκεί δηλαδή όπου τα γαστρινώματα έχουν μέγεθος <1cm. Ο συνδυασμός του σπινθηρογραφήματος με οκτρεοτίδη και του ενδοσκοπικού υπερηχογραφήματος ανιχνεύει πάνω από το 90% των γαστρινωμάτων.

Οι μη επεμβατικές προεγχειρητικές εξετάσεις αποτυγχάνουν να εντοπίσουν τον όγκο σε ποσοστό έως και στο 20% των ασθενών με ZES. Στις περιπτώσεις αυτές, για τον εντοπισμό του όγκου μπορούν να εφαρμοσθούν και επεμβατικές μέθοδοι, μεταξύ των οποίων και οι διεγχειρητικές. Η δοκιμασία ενδαρτηριακής έγχυσης εκκριματίνης (σεκρετίνης) μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τον εντοπισμό των γαστρινωμάτων σε μία συγκεκριμένη περιοχή του παγκρέατος. Στην εξέταση αυτή, ένας αρτηριακός καθετήρας τοποθετείται εκλεκτικά σε ένα συγκεκριμένο αγγείο το οποίο αρδεύει το πάγκρεας (π.χ. γαστροδωδεκαδακτυλική ή σπληνική αρτηρία) και ένας φλεβικός καθετήρας τοποθετείται στην ηπατική φλέβα. Χορηγείται εκκριματίνη διαδοχικά στην άνω μεσεντέριο αρτηρία, στην ηπατική αρτηρία και στην σπληνική αρτηρία και μετρούνται τα επίπεδα γαστρίνης στην ηπατική φλέβα, λίγα δευτερόλεπτα μετά από κάθε έγχυση. Αύξηση της γαστρίνης σε επίπεδα άνω του 50% της αρχικής τιμής υποδεικνύει την περιοχή που εντοπίζεται το γαστρίνωμα. Ως επί το πλείστον, τα λανθάνοντα γαστρινώματα που εντοπίζονται με την αγγειογραφία εκκριματίνης βρίσκονται σχεδόν πάντοτε στο «τρίγωνο του γαστρινώματος». Στις μέρες μας, εξαιτίας των τεχνικών δυσχερειών, των συχνών επιπλοκών και των διφορούμενων αποτελεσμάτων, η λήψη αίματος από την πυλαία φλέβα για την μέτρηση γαστρίνης μετά από εκλεκτική ενδοαρτηριακή έγχυση εκκριματίνης, δεν εφαρμόζεται πλέον.

Τα γαστρινώματα του δωδεκαδακτύλου είναι συνήθως μικρά και δυσκολότερο να εντοπισθούν προεγχειρητικά. Η ενδοσκόπηση και το ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα αποτελούν τις πιο αποτελεσματικές προεγχειρητικές εξετάσεις για την ανεύρεση των γαστρινωμάτων στο δωδεκαδάκτυλο. Διεγχειρητικά, ο ενδελεχής έλεγχος του 12δακτύλου, με την χρήση της διεγχειρητικής ενδοσκόπησης, ακόμα και της 12δακτυλοτομής, αποτελεί χρήσιμο χειρισμό για την ανάδειξη της εστίας του γαστρινώματος. Το διεγχειρητικό υπερηχογράφημα διευκολύνει τον εντοπισμό και την αφαίρεση των παγκρεατικών γαστρινωμάτων, αλλά δεν συνεισφέρει στην απεικόνιση των γαστρινωμάτων του12δακτύλου.

Καθόσον οι διαγνωστικές εξετάσεις έχουν φυσικά και κάποιο ποσοστό αποτυχίας, αρκετοί ασθενείς με γαστρινώματα υποβάλλονται σε δύο, τρεις ή και περισσότερες μεθόδους διάγνωσης (υπερηχογράφημα, CT και MRI, αρτηριογραφία, εκλεκτική λήψη αίματος από την πυλαία φλέβα, εκλεκτική ενδαρτηριακή έγχυση εκκριματίνης και αιμοληψία από την ηπατική φλέβα, ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα και σπινθηρογράφημα). Το ποσοστό των ασθενών με θετική διάγνωση για ΖΕS και με μη εντοπισμένο όγκο έχει μειωθεί σημαντικά. Ωστόσο, δεν είναι πάντοτε εφικτό να εντοπίζεται ο όγκος προεγχειρητικά. Στις περιπτώσεις αυτές γίνεται προσπάθεια διεγχειρητικής εντόπισης του όγκου, με όλες τις σύγχρονες μεθόδους.  

Θεραπεία

Η θεραπευτική αντιμετώπιση έχει δύο στόχους: α) τον έλεγχο των παθοφυσιολογικών επακόλουθων που οφείλονται στην υπερέκκριση γαστρίνης-υδροχλωρικού οξέος και β) την αντιμετώπιση του όγκου ως κακοήθους εξεργασίας.

Ο πρώτος στόχος μπορεί να επιτευχθεί συντηρητικά με φάρμακα, κυρίως σε αρρώστους με γαστρίνωμα στα πλαίσια του συνδρόμου MEN1. Οι περισσότεροι ασθενείς με σποραδικό γαστρίνωμα είναι υποψήφιοι για χειρουργική αντιμετώπιση. Πράγματι, είναι δυνατή με χειρουργική εξαίρεση ή ίαση του γαστρινώματος σε ποσοστά >30% των αρρώστων, κυρίως σε εξωπαγκρεατικά γαστρινώματα μικρού μεγέθους. 

Σε όλους τους ασθενείς με διαγνωσμένο ZES, πριν από τον σχεδιασμό και την έναρξη της θεραπείας θα πρέπει να αποκλεισθεί η ύπαρξη ΜΕΝ-Ι. Η θεραπεία του ZES που εκδηλώνεται στο πλαίσιο του συνδρόμου ΜΕΝ-Ι διαφοροποιείται και ως εκ τούτου επιβάλλεται η διάκριση από την σποραδική μορφή του συνδρόμου.

Φαρμακευτική αγωγή

Παλαιότερα, όλοι οι ασθενείς με γαστρίνωμα υποβάλλονταν σε ολική γαστρεκτομή προς ανακούφιση των συμπτωμάτων τους, σύμφωνα και με τις αρχικές συστάσεις των Zollinger και Ellison. Με την ανακάλυψη των αναστολέων της αντλίας πρωτονίων (PPI) και των ανταγωνιστών των Η2 ισταμινικών υποδοχέων, κατέστη δυνατός ο αποτελεσματικός έλεγχος των συμπτωμάτων με φαρμακευτικά μέσα. Οι PPI αποτελούν την προτιμότερη και αποτελεσματικότερη φαρμακευτική αγωγή, σε σύγκριση με τους ανταγωνιστές των Η2 ισταμινικών υποδοχέων. Όλοι οι άρρωστοι με γαστρίνωμα στην φάση διερεύνησης ή προεγχειρητικά αντιμετωπίζονται στην πράξη με υψηλές δόσεις PPI.

Η δόση των ΡΡΙ εξατομικεύεται βάσει της ΒΑΟ, διότι η ύφεση των συμπτωμάτων, αφ’ εαυτής, δεν αποτελεί αξιόπιστο δείκτη αποτελεσματικού ελέγχου της έκκρισης του γαστρικού οξέος. Η διατήρηση της ΒΑΟ σε επίπεδα <10 mEq/hr επιτρέπει την επούλωση του έλκους, ενώ αποτρέπει την εμφάνιση υποτροπής. Σε ασθενείς με οισοφαγίτιδα από παλινδρόμηση λόγω ZES ή προηγηθείσα χειρουργική επέμβαση για πεπτικό έλκος, η ΒΑΟ θα πρέπει να διατηρείται <5 mEq/hr.

Γενικά, η αρχική δόση των PPI είναι τουλάχιστον διπλάσια από την συνήθη χορηγούμενη για την θεραπεία των κλασικών πεπτικών ελκών. Η δόση μειώνεται μόλις μειωθεί η έκκριση του γαστρικού οξέος και υφεθεί η σχετική συμπτωματολογία. Μετά από κάθε προσπάθεια μείωσης της δόσης ο άρρωστος παρακολουθείται και μετρείται η γαστρική έκκριση εντός των επόμενων δύο εβδομάδων από την έναρξη της νέας δοσολογίας. Έτσι, μετά την χορήγηση της νέας δόσης του φαρμάκου και μια ώρα πριν από την χορήγηση της επόμενης δόσης μετρείται η βασική γαστρική έκκριση (ΒΑΟ). Εφόσον, υπό αυτές τις συνθήκες, η γαστρική έκκριση οξέος δεν υπερβαίνει τα 10 meq/h, συνάγεται ότι η έκκριση οξέος ελέγχεται ικανοποιητικά με την μειωμένη δόση και έτσι ο άρρωστος συνεχίζει με αυτήν. Στην κλινική πράξη, κριτήριο αποτελεσματικής θεραπείας είναι η κλινική ανταπόκριση του αρρώστου, μολονότι η ανακούφιση από τον πόνο δεν θεωρείται αξιόπιστος δείκτης επούλωσης. Πάντως, εάν ο άρρωστος εμφανίσει υποτροπή της συμπτωματολογίας επανέρχεται στην προηγούμενη δοσολογία. Σπάνια (περίπου 10%) μετά από μακροχρόνια θεραπεία με PPI θα απαιτηθεί αύξηση της δοσολογίας τους. Όταν η ημερήσια δόση είναι μεγαλύτερη από 60 mg ομεπραζόλης, το φάρμακο χορηγείται σε δύο ισόποσες δόσεις.

Για τους ασθενείς με γαστρίνωμα που εκδηλώνεται στο πλαίσιο του συνδρόμου MEN1, η χορήγηση PPI είναι η θεραπεία εκλογής. Πράγματι, οι άρρωστοι αυτοί θεωρούνται υποψήφιοι για χειρουργική εξαίρεση του όγκου μόνον εφόσον δεν μπορούν να αντιμετωπισθούν συντηρητικά. Επισημαίνεται ότι οι ασθενείς με υπερπαραθυρεοειδισμό πρέπει πρώτα να υποβληθούν σε παραθυρεοειδεκτομή, διότι η διόρθωση της υπερασβεστιαιμίας επιτρέπει ευχερέστερο έλεγχο της υπερέκκρισης του οξέος. Έτσι, ενδέχεται οι άρρωστοι αυτοί να αποφύγουν τελικά την χειρουργική παρέμβαση για την αντιμετώπιση του γαστρινώματος. Σε μακροχρόνια συντηρητική θεραπεία του ZES με καταστολή της όξινης γαστρικής έκκρισης, ορισμένοι ασθενείς με ΜΕΝ-Ι αναπτύσσουν καρκινοειδή στομάχου διαχύτου τύπου. Για το λόγο αυτό θα πρέπει να διενεργείται περιοδικός ενδοσκοπικός έλεγχος σε κάθε ασθενή που αντιμετωπίζεται με PPI για ZES.

Τα PPIs είναι εξόχως αποτελεσματικά φάρμακα και στερούνται πρακτικά ανεπιθύμητων ενεργειών, ακόμα και όταν χορηγούνται σε υψηλές δόσεις από το στόμα. Οι ανεπιθύμητες παρενέργειες από την μακροχρόνια χορήγηση των PPIs έχουν μελετηθεί επαρκώς και δεν εμπνέουν κανέναν ιδιαίτερο προβληματισμό. Ωστόσο, η μακροχρόνια χορήγηση ΡΡΙ μπορεί να οδηγήσει σε δυσαπορρόφηση της Β12. Αυτό συμβαίνει επειδή η προσλαμβανόμενη με τις τροφές Β12 αποδεσμεύεται με την δράση του υδροχλωρικού οξέος και της πεψίνης. Στην συνέχεια η Β12 δεσμεύεται από τους παράγοντες R του σάλιου και τον ενδογενή παράγοντα του στομάχου. Τελικά η Β12 απορροφάται ως σύμπλοκο από τον τελικό ειλεό. Επομένως, η χορήγηση PPI που αναστέλλουν την έκκριση γαστρικού οξέος, εμποδίζει την αποδέσμευση της Β12 από τις τροφές, με αποτέλεσμα να υπολείπεται η απορρόφησή της. Για τους λόγους αυτούς, σε ασθενείς που λαμβάνουν για μακρύ χρονικό διάστημα μεγάλες δόσεις ΡΡΙ, θα πρέπει να παρακολουθούνται τα επίπεδα της Β12 και να χορηγείται προληπτικά από το στόμα Β12 σε κρυσταλλική μορφή.

Χειρουργική Θεραπεία

Από τότε που ο Zollinger και ο Ellison περιέγραψαν το σύνδρομο για πρώτη φορά το 1955, η χειρουργική θεραπεία έχει αλλάξει προσανατολισμό, από την απλή αντιμετώπιση του πεπτικού έλκους με στόχο την ύφεση των συμπτωμάτων, προς τις σύγχρονες θεραπευτικές αντιλήψεις, σύμφωνα με τις οποίες ο όγκος αφαιρείται ριζικά με στόχο την οριστική ίαση και την παράταση της επιβίωσης του ασθενούς. Παρόλο που τα γαστρινώματα έχουν υψηλό ποσοστό κακοήθειας, θεραπεύονται αποτελεσματικότερα συγκριτικά με τα καρκινώματα των άλλων ενδοκοιλιακών οργάνων. Κάθε προσπάθεια για χειρουργική θεραπεία είναι απολύτως δικαιολογημένη.

Αν και οι ασθενείς με ZES που λαμβάνουν PPI δεν έχουν πλέον ανάγκη την γαστρεκτομή για να ανακουφισθούν από τα συμπτώματα, το ενδεχόμενο της κακοηθείας του γαστρινώματος επιβάλλει την χειρουργική εκτομή σε όλες τις περιπτώσεις σποραδικού γαστρινώματος, εφόσον δεν υπάρχουν μεταστάσεις. Έτσι, αποφεύγεται η τυχόν μεταστατική νόσος στην μεταγενέστερη πορεία του γαστρινώματος και μειώνεται ο αριθμός των ατόμων που χρειάζονται PPI για τον έλεγχο της γαστρικής υπεροξύτητας. Το ποσοστό των αρρώστων που χρειάζεται αντιεκκριτικά φάρμακα και μετά την θεραπευτική εξαίρεση του γαστρινώματος και για μακρό χρονικό διάστημα ανέρχεται στο 40% περίπου. Αυτό συμβαίνει επειδή λόγω της προηγηθείσας παρατεταμένης υπεργαστριναιμίας υπάρχει αυξημένη μάζα τοιχωματικών κυττάρων και κατά συνέπεια υπερέκκριση οξέος, που απαιτεί φαρμακευτικό έλεγχο.

Η μακροχρόνια επιβίωση των ασθενών με ZES εξαρτάται κυρίως από το κακόηθες δυναμικό του όγκου, με σημαντικότερο προγνωστικό παράγοντα επιβίωσης την παρουσία ηπατικών μεταστάσεων. Οι ασθενείς με ZES έχουν υψηλότερη 15ετή επιβίωση από την νόσο όταν αντιμετωπίζονται χειρουργικά παρά συντηρητικά. Επίσης, η χειρουργική αντιμετώπιση μειώνει την συχνότητα ανάπτυξης ηπατικών μεταστάσεων, ενώ το 50% των ασθενών με σποραδικό ZES οδηγούνται σε πλήρη ίαση. Για τους προαναφερόμενους λόγους, σε όλους τους ασθενείς με σποραδικό ZES, ακόμα και όταν ο προεγχειρητικός εντοπισμός της νόσου δεν είναι απολύτως σαφής, συνιστάται ερευνητική λαπαροτομία με στόχο την οριστική ίαση και την παράταση της επιβίωσης. Οι όγκοι εντοπίζονται με επιτυχία στο 90% των ασθενών και το 60% θεραπεύεται με την εκτομή του γαστρινώματος. Τα καλύτερα αποτελέσματα επιτυγχάνονται στα εξωπαγκρεατικά γαστρινώματα, δηλαδή σε εκείνα που εντοπίζονται στο δωδεκαδάκτυλο και στους περιπαγκρεατικούς λεμφαδένες. Ορισμένοι ερευνητές ισχυρίζονται ότι η ταυτόχρονη εκτέλεση υπερεκλεκτικής βαγοτομής μειώνει την ανάγκη για μετεγχειρητική χορήγηση PPI.

Συνήθως διενεργείται μέση υπερ-υπομφάλια τομή ή αμφίπλευρη υποπλεύρια τομή. Η διερεύνηση περιλαμβάνει ολόκληρη την κοιλιακή χώρα, από την κάτω επιφάνεια του διαφράγματος ως το δουγλάσσειο χώρο. Ιδιαίτερη προσοχή απαιτεί το ήπαρ, η δεξιά κολική και περιδωδεκαδακτυλική περιοχή, ο δουγλάσσειος χώρος και οι ωοθήκες. Απαιτείται επιμελής έλεγχος ολόκληρου του λεπτού και του παχέος εντέρου, ενώ γίνεται διερεύνηση για ύπαρξη λεμφαδένων στο μεσεντέριο ή στο τοίχωμα του εντέρου. Έχουν βρεθεί μικρά πρωτοπαθή γαστρινώματα στο μεσεντέριο του λεπτού εντέρου, περιδωδεκαδακτυλικά, στο τοίχωμα του στομάχου καθώς και στην συμβολή του δεξιού και του αριστερού ηπατικού πόρου. Γαστρινώματα έχουν αναφερθεί στις ωοθήκες και το κόλον έντερο. Κάθε ύποπτο οζίδιο πρέπει να αφαιρείται και να αποστέλλεται για ταχεία βιοψία. Το ήπαρ πρέπει να κινητοποιείται και να ελέγχεται προσεκτικά οπτικά και ψηλαφητικά. Κάθε επιπολής μάζα αφαιρείται και στέλνεται για σε βιοψία. Οι βιοψίες από ύποπτες μάζες εντοπισμένες στο βάθος του κύτους της κοιλίας θα πρέπει να λαμβάνονται με βελόνη. 

Η πιο συχνή θέση εντόπισης των γαστρινωμάτων είναι το τρίγωνο των γαστρινωμάτων (τρίγωνο Passaro), ιδίως το πάγκρεας και το 12δάκτυλο. Η διεγχειρητική διερεύνηση για γαστρινώματα περιλαμβάνει την ψηλάφηση, την διενέργεια εκτεταμένου χειρισμού Kocher, την πλήρη κινητοποίηση του παγκρέατος, την χρήση διεγχειρητικού υπερηχογραφήματος και την 12δακτυλοτομή. 

Το πάγκρεας κινητοποιείται μετά διατομή των οπισθοπεριτοναϊκών συμφύσεων προς τα άνω και κάτω, ανασπάται ο σπλήνας, ώστε να επιτραπεί ο οπτικός έλεγχος και η ψηλάφηση της οπίσθιας επιφάνειας της ουράς του παγκρέατος, ενώ ανασπάται η κεφαλή, επιμελούμενοι να αποφευχθούν πιθανές αιμορραγίες σε όλες τις προσπάθειες κινητοποίησης. Ψηλαφάται προσεκτικά το πάγκρεας αρκετές φορές, όσο το δυνατόν καλύτερα και κατόπιν πλένεται η περιτοναϊκή κοιλότητα με φυσιολογικό ορό, για να διευκολυνθεί η διενέργεια διεγχειρητικού υπερηχογραφήματος. Στο πάγκρεας χρησιμοποιούνται οι κεφαλές υψηλής συχνότητας (7,5-10 MHz) ενώ για το ήπαρ μικρότερης (5 MHz). Το διεγχειρητικό υπερηχογράφημα μαζί με την ψηλάφηση, βοηθούν στον εντοπισμό των γαστρινωμάτων του παγκρέατος σε υψηλό ποσοστό (90-98%). Τα γαστρινώματα αποτελούν σταθερά συμφυόμενες μάζες με κοκκινωπή χροιά (άλλοι τα χαρακτηρίζουν μπλε-κόκκινα). 

Οι όγκοι του παγκρέατος πρέπει να αφαιρούνται χειρουργικά επί υγιών ορίων. Εάν γειτνιάζουν με τον παγκρεατικό πόρο, απαιτείται ιδιαίτερη προσοχή για να μην τραυματισθεί ο πόρος. Στην περίπτωση που ο πόρος υποστεί κάκωση, γίνεται συρραφή και κατευθυνόμενη παροχέτευση. Όσα γαστρινώματα εντοπίζονται στην περιοχή της κεφαλής του παγκρέατος, χωρίς να συμμετέχει ο κύριος παγκρεατικός πόρος, εκπυρηνίζονται. Οι όγκοι της ουράς του παγκρέατος μπορούν να αφαιρεθούν, αναλόγως του μεγέθους και της σχέσης τους με τον παγκρεατικό πόρο. Περιφερική παγκρεατεκτομή-σπληνεκτομή εκτελείται μόνο όταν υπάρχουν πολλαπλές εστίες στο σώμα ή στην ουρά (ή και στα δύο) του παγκρέατος, που δεν μπορούν να εκπυρηνισθούν μεμονωμένα. Εάν υπάρχουν πολλαπλοί ή μεγάλοι όγκοι στην κεφαλή του παγκρέατος, η πακρεατο12δακτυλεκτομή κατά Whipple αποτελεί την επέμβαση εκλογής. Όγκοι που βρίσκονται αριστερά της άνω μεσεντέριας αρτηρίας μεθίστανται στο ήπαρ με μεγαλύτερη συχνότητα και γενικά είναι πιο επιθετικοί. Στο 90% των περιπτώσεων η ριζική εκτομή του όγκου αποτελεί και την οριστική θεραπεία. 

Επισημαίνεται ότι, ενώ ο εντοπισμός όγκων στο πάγκρεας είναι δυσχερής, στο 12δάκτυλο είναι ακόμη δυσκολότερος. Οι όγκοι του 12δακτύλου συνήθως εντοπίζονται δυσχερώς, τόσο προεγχειρητικά όσο και διεγχειρητικά. Τα γαστρινώματα στο 12δάκτυλο είναι περισσότερο συχνά κεντρικά παρά περιφερικά (70% εντοπίζονται στην πρώτη μοίρα, 20% στην δεύτερη, 10% στην τρίτη και καθόλου στην τέταρτη). Η διεγχειρητική ενδοσκόπηση με την συμβολή της διαφανοσκόπησης που φωτίζει τα τοιχώματα του 12δακτύλου καθιστά δυνατή την οπτική εντόπιση των περισσότερων όγκων. Κάποιοι από αυτούς τους όγκους είναι αρκετά μεγάλοι και φαίνονται μέσω της ενδοσκόπησης. 

Εάν ο όγκος δεν μπορεί να εντοπιστεί, εκτελείται  επιμήκης δωδεκαδακτυλοτομή και γίνεται άμεση επισκόπηση και ψηλάφηση. Η 12δακτυλοτομή αυξάνει τόσο την πιθανότητα εντοπισμού όσο και το ποσοστό ίασης από το ZES. Η διατομή της προσθιοπλάγιας επιφανείας του τοιχώματος της 2ης μοίρας του 12δακτύλου δίνει την δυνατότητα ενδελεχούς ψηλάφησης του τοιχώματος μεταξύ των δακτύλων του χειρουργού. Τα γαστρινώματα του 12δακτύλου συνήθως βρίσκονται στον υποβλεννογόνιο χιτώνα, υπεγείρουν το βλεννογόνο και ψηλαφώνται ως σταθερά οζίδια. Ο χειρουργός οφείλει να είναι ιδιαίτερα προσεκτικός ώστε να μη θεωρήσει εκ παραδρομής ως όγκο την μεγάλη θηλή του Vater και την μικρή θηλή του Santorini στο έσω τοίχωμα του 12δακτύλου. Εφόσον βρεθεί ύποπτος όγκος στο 12δάκτυλο, αφαιρείται κυκλοτερώς μαζί με ένα μικρό δακτυλιοειδές τμήμα υγιούς 12δακτυλικού ιστού. Τα γαστρινώματα του 12δακτύλου μπορούν να είναι πολλαπλά σε ασθενείς με ΜΕΝ-Ι. Η τεχνική της 12δακτυλοτομής επιτρέπει την εκτομή μικρών 12δακτυλικών γαστρινωμάτων, τα οποία προηγούμενα ήταν αδύνατον να εντοπισθούν. 

Οι λεμφαδένες μπορεί να αποτελούν την πρωτοπαθή εστία γαστρινώματος ή να παριστούν μεταστατική νόσο. Η διερεύνηση και ο τυπικός καθαρισμός των περιπαγκρεατικών, των περι12δακτυλικών και των πυλαίων λεμφαδένων είναι βασικά στάδια της χειρουργικής επέμβασης για ΖΕS. Επισημαίνεται ότι όλοι οι λεμφαδένες που εντοπίζονται στο τρίγωνο του Passaro αφαιρούνται και στέλνονται για παθολογοανατομική εξέταση.

Ο ρόλος της παγκρεατο12δακτυλεκτομής (Whipple) στο ZES είναι αμφιλεγόμενος. Βάσει ορισμένων μελετών, στις οποίες βρέθηκαν αυξημένα ποσοστά ίασης μετά από εγχείρηση Whipple, ορισμένοι χειρουργοί συνιστούν αυτή την μείζονα χειρουργική επέμβαση σε συγκεκριμένες κατηγορίες ασθενών με ΖΕS. Μεταξύ αυτών περιλαμβάνονται ασθενείς με πολλαπλούς όγκους στο 12δάκτυλο ή στην κεφαλή του παγκρέατος, ευμεγέθη κεφαλή παγκρέατος, όγκο 12δακτύλου ο οποίος δεν μπορεί να αφαιρεθεί με εκπυρήνιση και, τέλος, πολλαπλούς ύποπτους λεμφαδένες, παρουσία όγκου 12δακτύλου ή στην κεφαλής παγκρέατος. Στην επέμβαση αυτή μπορούν επίσης να υποβληθούν και ασθενείς που δεν θεραπεύθηκαν με την συνήθη αφαίρεση του όγκου από το 12δάκτυλο ή την κεφαλή του παγκρέατος, ανεξάρτητα από την κατάσταση των λεμφαδένων. Προτού αυτή η θεραπευτική προσέγγιση γίνει αποδεκτή ως η θεραπεία εκλογής, θα πρέπει να ληφθούν υπόψη ορισμένες βασικές παράμετροι. Οι ασθενείς με ZES στις ημέρες μας έχουν ένα σχετικά μακρό προσδόκιμο όριο επιβίωσης. Παρόλο που η χειρουργική θεραπεία βελτιώνει σημαντικά την επιβίωση, το ποσοστό της 15-ετούς επιβίωσης λόγω νόσου για ZES χωρίς χειρουργική επέμβαση είναι 75%. Οι μακροπρόθεσμες επιπλοκές της επέμβασης Whipple, καθώς και η συχνότητά τους, θα πρέπει να μελετηθούν και να αντισταθμιστούν με το πραγματικό όφελος που μπορεί να προσφέρει η επέμβαση στους ασθενείς εκείνους που είναι εντελώς ασυμπτωματικοί με την φαρμακευτική αγωγή.

Η υψηλής εκλεκτικότητας βαγοτομή μπορεί να πραγματοποιηθεί αν διαπιστωθεί νόσος που δεν μπορεί να εξαιρεθεί ή αν το γαστρίνωμα δεν μπορεί να εντοπιστεί. Η επέμβαση αυτή μπορεί να μειώσει την δόση των αναστολέων της αντλίας πρωτονίων που απαιτείται κάθε φορά για τον έλεγχο των συμπτωμάτων.

Χειρουργική θεραπεία του συνδρόμου Zollinger-Ellison σε ΜΕΝ-Ι

Το γαστρίνωμα είναι ο πιο συχνός λειτουργικός νευροενδοκρινής όγκος του παγκρέατος σε ασθενείς με ΜΕΝ-Ι. Περίπου το 50% των ασθενών με ΜΕΝ-Ι αναπτύσσουν γαστρίνωμα μέχρι την ηλικία των 50 ετών. Οι όγκοι αυτοί έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα να είναι πολυεστιακοί σε σχέση με τις σποραδικές περιπτώσεις και η χειρουργική θεραπεία έχει λιγότερες πιθανότητες να οδηγήσει σε ίαση. Ο ρόλος της χειρουργικής επέμβασης σε ασθενείς με σύνδρομα ZES και MEN1 παραμένει ασαφής. Μεταξύ των ειδικών ερευνητών δεν έχει υπάρξει μέχρι στιγμής ομοφωνία αναφορικά με τον βέλτιστο τρόπο θεραπείας αυτών των ασθενών. Ορισμένοι συγγραφείς υποστηρίζουν ότι  η χειρουργική θεραπεία δεν έχει ένδειξη γιατί δεν υπήρξαν ασθενείς που θεραπεύτηκαν πλήρως από την νόσο.

Σε ασθενείς με πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό και ZES, η χειρουργική αντιμετώπιση της υπερπλασίας των παραθυρεοειδών τροποποιεί σημαντικά την συμπτωματολογία της υπεργαστριναιμίας. Για το λόγο αυτό οι ασθενείς με ZES και πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό στα πλαίσια ΜΕΝ1 θα πρέπει να υποβάλλονται σε υφολική (3 και 1/2 αδένες) παραθυρεοειδεκτομή, πριν από την απόφαση για εκτομή του γαστρινώματος.

Υπάρχει ισχυρή συσχέτιση μεταξύ του μεγέθους του πρωτοπαθούς όγκου και της ανάπτυξης ηπατικών μεταστάσεων, οι οποίες αποτελούν τον κύριο επιβαρυντικό παράγοντα μακροχρονίου επιβίωσης. Για το λόγο αυτό, είναι γενικώς αποδεκτό πως ο πρωταρχικός στόχος της χειρουργικής θεραπείας σε ασθενείς με ΜΕΝ1 είναι η χειρουργική αφαίρεση όλων των γαστρινωμάτων (μεγέθους 2-3 cm), με στόχο την αποτροπή εμφάνισης ηπατικών μεταστάσεων στο μέλλον. Για όγκους της κεφαλής του παγκρέατος προτιμάται η εκπυρήνιση, εφόσον αυτό είναι εφικτό. Όταν ο όγκος εντοπίζεται στην ουρά του παγκρέατος γίνεται περιφερική παγκρεατεκτομή, γιατί έτσι αφαιρούνται και οι τυχόν συνυπάρχοντες παγκρεατικοί νευροενδοκρινείς όγκοι, που διαπιστώνονται είτε μικροσκοπικά είτε με το διεγχειρητικό υπερηχογράφημα. Όπως προαναφέρθηκε διενεργείται 12δακτυλοτομή για την  αναγνώριση και εξαίρεση των μικρών γαστρινωμάτων στο τοίχωμα του 12δακτύλου. Σε ασθενείς με ΜΕΝ1, η παρουσία πολλαπλών 12δακτυλικών γαστρινωμάτων είναι αρκετά συχνή και θα πρέπει να γίνεται προσπάθεια αφαίρεσης του συνόλου των νευροενδοκρινών όγκων του 12δακτυλικού τοιχώματος. Επίσης, λαμβάνονται βιοψίες από τους παθολογικούς περιπαγκρεατικούς λεμφαδένες. Εφόσον οι όγκοι της κεφαλής του παγκρέατος είναι μεγάλοι ή υπάρχει εκτεταμένη μεταστατική νόσος σε πολλούς λεμφαδένες, πραγματοποιείται  παγκρεατο12δακτυλεκτομή κατά Whipple.

Από τις αρχές της δεκαετίας του 1990 είναι ευρέως γνωστό πως η πλειονότητα των γαστρινωμάτων σε ασθενείς με ZES και ΜΕΝ1 εντοπίζονται στο 12δάκτυλο. Αν και υπάρχει πληρέστερη γνώση των πιθανών εντοπίσεων της πρωτοπαθούς εστίας, η πιθανότητα ίασης μετά από χειρουργική επέμβαση στα πλαίσια συνδρόμου ΜΕΝ1 είναι απογοητευτικά χαμηλή, εάν δεν πραγματοποιηθεί μία επιθετική χειρουργική επέμβαση (εγχείρηση Whipple). Ωστόσο, μία τέτοια επέμβαση έχει υψηλή νοσηρότητα και θνητότητα, γεγονός μη αποδεκτό σε ασθενείς που είναι γνωστό ότι έχουν εξαιρετική 15-ετή επιβίωση με λιγότερο επιθετική χειρουργική αντιμετώπιση. Επιπλέον, η εγχείρηση κατά Whipple μεταβάλλει ριζικά τις ανατομικές συνθήκες και καθιστά την όποια μελλοντική χειρουργική παρέμβαση εξαιρετικά δύσκολη. Επίσης, εάν ένας ασθενής αναπτύξει ηπατικές μεταστάσεις μετά από εγχείρηση κατά Whipple, ο χημειοεμβολισμός του ήπατος παύει να είναι θεραπευτική επιλογή λόγω του αυξημένου κινδύνου πρόκλησης ανιούσας χολαγγειΐτιδας και ηπατικού αποστήματος. Για τους ασθενείς με ΜΕΝ1, οι οποίοι εμφανίζουν μεγαλύτερη πιθανότητα υποτροπής μετά από μία χειρουργική επέμβαση, τα ανωτέρω θα πρέπει να ληφθούν σοβαρά υπόψη κατά την επιλογή της μεθόδου της χειρουργικής θεραπείας.

Αντιμετώπιση της μεταστατικής νόσου

Μολονότι τα περισσότερα γαστρινώματα έχουν το μικρότερο δυναμικό κακοηθείας από τους άλλους καρκίνους, όταν συνοδεύονται από ηπατικές μεταστάσεις παρατηρείται σημαντική μείωση της επιβίωσης, ιδίως όταν αυτές είναι πολλαπλές. Είναι βέβαιο πως τα γαστρινώματα στο σποραδικό ΖΕS και στο ZES με ΜΕΝ-Ι μεθίστανται με παρόμοια συχνότητα. 

Οι ηπατικές μεταστάσεις μπορούν να αντιμετωπισθούν συντηρητικά ή χειρουργικά. Η συντηρητική αντιμετώπιση των ηπατικών μεταστάσεων περιλαμβάνει την χορήγηση α-ιντερφερόνης, χημειοθεραπείας με στρεπτοζοσίνη, δοξορουβικίνη και 5-φθοριοουρακίλη και τον εμβολισμό της ηπατικής αρτηρίας. Η χειρουργική εκτομή μπορεί να προσφέρει ανακούφιση από τα συμπτώματα αλλά και μακροχρόνια επιβίωση. 

Η προσέγγιση που εφαρμόζεται προς το παρόν συνίσταται στην χειρουργική εκτομή των καλώς διαφοροποιημένων ηπατικών μεταστάσεων σε ασθενείς που εκτιμάται ότι μπορεί να αφαιρεθεί με επιτυχία τουλάχιστον το 90% του συνολικού μεταστατικού νεοπλασματικού φορτίου του ήπατος. Οι όγκοι που απεικονίζονται με το Octreoscan, οι οποίοι εξ ορισμού εκφράζουν τους υποδοχείς σωματοστατίνης, είναι υψηλής διαφοροποίησης. Οι όγκοι αυτοί μπορεί να ελεγχθούν επιτυχώς με την μετεγχειρητική χορήγηση αναλόγων της σωματοστατίνης με στόχευση την αναχαίτιση της ανάπτυξής τους. Η χορήγηση αναλόγων σωματοστατίνης επί μακρόν προκαλεί χολολιθίαση και για το λόγο αυτό θα πρέπει να διενεργείται χολοκυστεκτομή ταυτόχρονα με την ηπατεκτομή.

Στις λίγες περιπτώσεις υποτροπής του όγκου μετά από χειρουργική αντιμετώπιση μπορεί να επιχειρηθεί εκ νέου χειρουργική εξαίρεση.

Αποτελέσματα

Δυστυχώς, η βιοχημική ίαση επιτυγχάνεται μόνο στο 1/3 των ασθενών που χειρουργούνται για σύνδρομο ZES. Παρά την αδυναμία οριστικής ίασης, τα ποσοστά μακροχρόνιας επιβίωσης θεωρούνται ικανοποιητικά ακόμα και στους ασθενείς με ηπατικές μεταστάσεις. Το ποσοστό 15ετούς επιβίωσης των ασθενών χωρίς ηπατικές μεταστάσεις είναι σχεδόν 80%, ενώ το ποσοστό 5ετούς επιβίωσης των ασθενών με ηπατικές μεταστάσεις είναι 40%.

Η χειρουργική θεραπεία για το ΖΕS βελτιώνει την 15ετή επιβίωση λόγω νόσου από 74% σε 98% και προσφέρει την δυνατότητα της πλήρους και οριστικής ίασης. Η ίαση μετά από χειρουργική επέμβαση χαρακτηρίζεται από φυσιολογικά επίπεδα γαστρίνης ορού νηστείας, αρνητική δοκιμασία εκκριματίνης και έλλειψη ευρημάτων που υποδηλώνουν την παρουσία όγκου στον απεικονιστικό έλεγχο (CT ή MRI ή Octreoscan). Το ποσοστό χειρουργικής ίασης σε ασθενείς με την σποραδική μορφή του ZES μετά από επέμβαση είναι 60%.

Η εφαρμογή της 12δακτυλοτομής στην χειρουργική του σποραδικού γαστρινώματος, όχι μόνο βελτίωσε την δυνατότητα ανάδειξης των 12δακτυλικών γαστρινωμάτων, αλλά συνέβαλε και στην βελτίωση του ποσοστού ίασης των ασθενών που υποβάλλονται σε χειρουργική θεραπεία λόγω ZES. Η 12δακτυλοτομή μειώνει επίσης την θνητότητα που οφείλεται στο γαστρίνωμα, αν και το αποτέλεσμα είναι απογοητευτικό επί ηπατικών μεταστάσεων.

Τα γαστρινώματα του παγκρέατος είναι συνήθως μεγαλύτερα  και δίνουν συχνότερα μεταστάσεις στο ήπαρ. Επειδή οι ηπατικές μεταστάσεις είναι ο πιο καθοριστικός παράγοντας για την μακροπρόθεσμη επιβίωση, τα παγκρεατικά γαστρινώματα σχετίζονται με μικρότερη επιβίωση σε σχέση με τα γαστρινώματα του 12δακτύλου. Τα καλύτερα αποτελέσματα επιτυγχάνονται μετά την πλήρη εκτομή των μικρών σποραδικών όγκων που εντοπίζονται στο 12δάκτυλο.

Τα ποσοστά ίασης ασθενών με ZES επί εδάφους ΜΕΝ1, όταν αυτοί δεν αντιμετωπίζονται χειρουργικά με εγχείρηση κατά Whipple, είναι χαμηλά και κυμαίνονται από 10% έως 25%. Με την εκτομή των όγκων που είναι εμφανείς στον απεικονιστικό έλεγχο, με απώτερο σκοπό την αποτροπή διασποράς στο ήπαρ, τα αποτελέσματα της επιβίωσης φαίνεται να βελτιώνονται ακόμα περισσότερο.

Μετεγχειρητικά, οι ασθενείς παρακολουθούνται με μέτρηση της γαστρίνης του ορού νηστείας και της χρωμογρανίνης, με δοκιμασίες διέγερσης με εκκριματίνη (σεκρετίνη), με σπινθηρογραφήματα οκτρεοτίδης και με την υπολογιστική τομογραφία. 

error: ΤΟ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΟ ΕΙΝΑΙ ΠΡΟΣΤΑΤΕΥΜΕΝΟ!!