Το 1958, οι Verner και Morrison ήταν οι πρώτοι που περιέγραψαν το σύνδρομο το οποίο σχετίζεται με ένα παγκρεατικό νεόπλασμα που εκκρίνει αυτόνομα το αγγειοδραστικό εντερικό πεπτίδιο (VIP – Vasoactive Intestinal Peptide). Ωστόσο, υπάρχει διαφωνία σχετικά με το αν η VIP συνιστά ορμόνη των φυσιολογικών νησιδίων. Μερικοί την αποδίδουν στα D2 κύτταρα.
Το πεπτίδιο αυτό, που αποτελείται από 28 αμινοξέα, δρα σε ειδικούς υποδοχείς του εντερικού βλεννογόνου και ενεργοποιεί την αδενυλική κυκλάση με αποτέλεσμα την παραγωγή κυκλικού AMP (cAMP). Το τελευταίο αυτό προκαλεί την έκκριση ύδατος και ηλεκτρολυτών στον εντερικό αυλό με αποτέλεσμα την εμφάνιση εκκριτικής διάρροιας και υποκαλιαιμίας. Η υποκαλιαιµία αποδίδεται στην προαγωγή της έκκρισης καλίου στο παχύ έντερο από το VIP. Η υποχλωρυδρία που εμφανίζεται στο 75% των αρρώστων οφείλεται στην ανασταλτική δράση του VIP στη γαστρική έκκριση.
Τα VIPώματα συνιστούν σπάνιους ενδοκρινείς όγκους, οι οποίοι προέρχονται από τα κύτταρα των νησιδίων του παγκρέατος που εκκρίνουν αγγειοδραστικό εντερικό πεπτίδιο (VIP). Η ετήσια συχνότητα είναι 1/10 εκατομμύρια άτομα πληθυσμού. Στους ενήλικες η τυπική ηλικία διάγνωσης είναι μεταξύ 30 και 50 ετών. Παρατηρείται σε ενήλικες και παιδιά. Στα παιδιά το VIPωμα εντοπίζεται στα επινεφρίδια ή στα συμπαθητικά γάγγλια ενώ στους ενήλικες μπορεί να εκκρίνεται VIP και από άλλα νεοπλάσματα, εκτός του παγκρέατος και των επινεφριδίων, όπως βρογχογενής καρκίνος, ηπάτωμα, καρκίνος του εντέρου κά.
Η ορμόνη VIP προκαλεί έντονη υδαρή διάρροια, υποκαλιαιµία και αχλωρυδρία, που όλα μαζί οδηγούν σε αφυδάτωση, αδυναμία και εξάντληση. Το VIΡωμα αποκαλείται και με το ακρωνύμιο WDHA, εξαιτίας της εμφάνισης υδαρούς διάρροιας, υποκαλιαιμίας και αχλωρυδρίας (Watery Diarrhea, Ηypokalemia, Αchlorhydria). Χαρακτηριστικό γνώρισμα της διάρροιας είναι ότι δεν συνοδεύεται από εντερικούς κωλικούς δεδομένου ότι δεν οφείλεται σε υπερκινητικότητα του εντέρου αλλά σε αυξημένη έκκριση και γι’ αυτό αποκαλείται εκκριτική διάρροια.
Η διάρροια στο VIPωμα είναι συχνά ογκώδης, 3 – 5 λίτρα την ημέρα και η διάγνωση του συνδρόμου φαίνεται απίθανη, εάν ο όγκος των κενώσεων δεν ξεπερνά τα 700 ml την ημέρα. Στην πιο βαριά μορφή μπορεί να οδηγήσει σε απώλεια υγρών μέχρι και 10 λίτρα /24ωρο, δικαιολογώντας έτσι τον όρο «παγκρεατική χολέρα», που της έχει αποδοθεί. Η διάρροια αυτή επιμένει παρά τη νηστεία και την ρινογαστρική αναρρόφηση, γεγονός που την διαφοροποιεί από τη διάρροια του συνδρόμου Zollinger-Ellison. Σημαντική είναι η απώλεια ηλεκτρολυτών και διττανθρακικών με τις διάρροιες. Η ημερήσια απώλεια καλίου στα κόπρανα μπορεί να φθάσει τα 300mEq.
Λόγω της έντονης διάρροιας, της υποκαλιαιμίας και της οξέωσης ο άρρωστος είναι αφυδατωμένος, ληθαργικός, εμφανίζει ναυτία και εμέτους, εξάψεις, κοιλιακό πόνο, έντονη μυϊκή αδυναμία και μυϊκές κράμπες. Ποσοστό 20% περίπου των αρρώστων εμφανίζει δερματικό ερύθημα (flushing), που αποδίδεται στην αγγειοδιαστολή που προκαλεί το VIP. Με βάση αυτό το σύμπτωμα μπορεί να τεθεί εσφαλμένα η διάγνωση του συνδρόμου του καρκινοειδούς. Εξάλλου, είναι συχνή (50% περίπου) η παρουσία υπεργλυκαιμίας, που οφείλεται στην υποκαλιαιμία αλλά και στην προαγωγή της ηπατικής γλυκογονόλυσης από το VIP και υπερασβεστιαιμίας, που παρατηρείται στα 2/3 περίπου των αρρώστων. Η τελευταία μπορεί να είναι πραγματική, λόγω συνυπάρχοντος υπερπαραθυρεοειδισμού, ή να οφείλεται στην υπερλευκωματιναιμία, που οφείλεται στην αφυδάτωση. Στην τελευταία περίπτωση το ιονισμένο ασβέστιο του ορού είναι φυσιολογικό.
Η μαζική (5L/ημέρα) και κατά επεισόδια διάρροια, η οποία σχετίζεται με τις κατάλληλες ηλεκτρολυτικές διαταραχές, θα πρέπει να εγείρει υπόνοιες για τη διάγνωση της νόσου. Τα επίπεδα του VIP στον ορό πρέπει να υπολογίζονται με πολλές μετρήσεις, επειδή η μεγάλη απέκκρισή του γίνεται κατά επεισόδια και, έτσι, οι μεμονωμένες μετρήσεις μπορεί να είναι φυσιολογικές, οδηγώντας σε εσφαλμένο συμπέρασμα. Φυσιολογικές θεωρούνται οι τιμές μέχρι τα 200 pg/ml, ενώ σε ασθενείς με VIPώματα υπάρχουν τιμές μεταξύ 225 και 2000 pg/ml.
Οι καταστάσεις που πρέπει να εξετασθούν και να αποκλεισθούν στη διαφορική διάγνωση είναι η κατάχρηση καθαρτικών, η βακτηριακή ή παρασιτική διάρροια, το σύνδρομο καρκινοειδούς (στο οποίο έχουμε υψηλό επίπεδο 5-υδροξυ-ινδολοξεικού οξέος στα ούρα) και το σύνδρομο Zollinger-Ellison (όπου έχουμε υψηλό επίπεδο γαστρίνης στον ορό). Μεταξύ αυτών, μόνο στα VIPώματα παρατηρούνται υψηλές τιμές VIP.
Τα VIΡώματα είναι συνήθως μονήρη και έχουν διάμετρο >3 cm κατά την αρχική διάγνωση, με το 75% αυτών να εντοπίζονται στην ουρά του παγκρέατος και τα περισσότερα να εκτείνονται εκτός του αδένα. Ορισμένα VIPώματα μπορεί να είναι έκτοπα και έχουν περιγραφεί στο παχύ έντερο, στους βρόγχους, στα επινεφρίδια, στο ήπαρ και στα συμπαθητικά γάγγλια. Οι περισσότεροι όγκοι είναι ήδη μεγάλοι κατά τη στιγμή εκδήλωσης του συνδρόμου και στο 60%-80% των περιπτώσεων έχουν ήδη δώσει μεταστάσεις τη στιγμή της διάγνωσης. Η διάγνωση συνήθως τίθεται με την CT ή την MRI ή αρτηριογραφία. Το ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα είναι η πιο ευαίσθητη απεικονιστική μέθοδος για τον εντοπισμό του όγκου, όπως άλλωστε ισχύει και όλους τους άλλους νησιδιακούς όγκους. Το σπινθηρογράφημα οκτρεοτίδης (Octreoscan) είναι, επίσης, ιδιαίτερα ευαίσθητο. Εάν κατά τον έλεγχο της κοιλίας δεν καταστεί δυνατή η ανεύρεση όγκου, γίνεται CT θώρακα, επειδή 10% των όγκων μπορεί να είναι ενδοθωρακικοί.
Θεραπεία
Αμέσως μετά τη διάγνωση VIΡώματος ακολουθεί η θεραπεία που αποσκοπεί: α) στην άμεση αποκατάσταση των υγρών και των ηλεκτρολυτών, β) στην ελάττωση της έκκρισης του VIP και στην βελτίωση του διαρροϊκού συνδρόμου και γ) στην αντιμετώπιση του όγκου, των πιεστικών συμπτωμάτων σε παρακείμενα όργανα λόγω μεγέθους και της, συχνά, μεταστατικής νόσου.
Ο πρώτος στόχος επιτυγχάνεται με χορήγηση υγρών και ηλεκτρολυτών. Τονίζεται, ότι πολλοί άρρωστοι θα απαιτήσουν πολλά λίτρα υγρών (>5 L) και 350 meq καλίου ημερησίως. Για την ελάττωση της έκκρισης του VIP και τον έλεγχο της διάρροιας φάρμακο εκλογής είναι η οκτρεοτίδη. Σε ανθεκτικές περιπτώσεις έχουν χορηγηθεί επιτυχώς οκτρεοτίδη και γλυκοκορτικοειδή. Η οκτρεοτίδη χορηγείται όπως έχει ήδη αναφερθεί στη θεραπευτική αντιμετώπιση και άλλων ενδοκρινικών όγκων.
Χειρουργική αφαίρεση του όγκου επιχειρείται σε όλους τους ασθενείς με VIPώματα. Οι περισσότεροι όγκοι μπορούν να αφαιρεθούν με περιφερική παγκρεατεκτομή. Τα επινεφρίδια και ο οπισθοπεριτοναϊκός χώρος πρέπει να εξετασθούν προσεκτικά για την ύπαρξη παγκρεατικού ιστού.
Το 50% περίπου των ασθενών παρουσιάζουν μεταστάσεις τη στιγμή της διάγνωσης. Στους ασθενείς με μεταστάσεις ενδείκνυται η τοπική αφαίρεση όσο το δυνατόν περισσότερης νεοπλασματικής μάζας (ογκομειωτική επέμβαση/debulking). Η υφολική παγκρεατεκτομή και η αφαίρεση των ηπατικών μεταστάσεων μπορεί να ανακουφίσουν προσωρινά από το σύνδρομο Verner-Morrison. Η συστηματική χημειοθεραπεία με στρεπτοζοκίνη και δοξορουμπικίνη βελτιώνει την επιβίωση αρρώστων με εκτεταμένη μεταστατική νόσο. Οι ανακουφιστικές επεμβάσεις αφαίρεσης του όγκου μπορούν κάποιες φορές να βελτιώσουν τα συμπτώματα, ειδικά των διαρροιών, για ένα χρονικό διάστημα, μαζί με τα ανάλογα σωματοστατίνης (οκρεοτίδη). Ο εμβολισμός της ηπατικής αρτηρίας έχει αναφερθεί ως μια επωφελής μέθοδος αντιμετώπισης.