Λαπαροενδοσκοπική αντιμετώπιση κηλών

Οι λαπαροενδοσκοπικές επεμβάσεις αντιμετώπισης των κηλών γίνονται με ειδικά εργαλεία και οπτική κάμερα μέσω μικρών τομών στο δέρμα υπό γενική αναισθησία και περιλαμβάνουν τις κάτωθι τεχνικές:

• Ενδοσκοπική τεχνική TEP διαμέσου των μυϊκών στρωμάτων του κοιλιακού τοιχώματος, χωρίς πρόσβαση στην περιτοναϊκή κοιλότητα (εξολοκλήρου εξωπεριτοναϊκή αποκατάσταση)
• Λαπαροσκοπική τεχνική TAPP με πρόσβαση στην περιτοναϊκή κοιλότητα (διακοιλιακή προπεριτοναϊκή αποκατάσταση.)

Tο µεγάλο πλεονέκτηµα της λαπαρασκοπικής τεχνικής είναι η ελαχιστοποίηση του µετεγχειρητικού πόνου. Χωρίς να υπάρχουν αντικειµενικά κριτήρια µέτρησης του πόνου, από στατιστικές που έγιναν µε βάση την κατανάλωση παυσίπονων µετεγχειρητικά και αναλογικές κλίµακες εκτίµησης του πόνου, η λαπαροσκοπική τεχνική υπερτερεί όλων των τεχνικών, ακόµη και της πλαστικής κατά Lichtenstein. Η απουσία µετεγχειρητικού πόνου, σε συνδυασµό µε το καλύτερο αισθητικό αποτέλεσµα την κάνει πολύ δηµοφιλή στους ασθενείς.

Το κόστος των λαπαροενδοσκοπικών τεχνικών είναι σχεδόν τετραπλάσιο συγκριτικά µε τις κλασικές τεχνικές, χωρίς αυτό να µπορεί να αντισταθµισθεί µε το κόστος νοσηλείας ή την πρώιµη µετεγχειρητική επαναδραστηριοποίηση του ασθενούς. Τόσο η λαπαροσκοπική όσο και η τεχνική Lichtenstein µπορούν να εφαρµοστούν σε ασθενείς που εξέρχονται αυθηµερόν από το νοσοκοµείο, µειώνοντας στο ελάχιστο το κόστος νοσηλείας. Η πλήρης επαναδραστηριοποίηση του ασθενούς µπορεί να γίνει σε µία εβδοµάδα, υπερτερώντας έτσι των άλλων τεχνικών, αλλά δυστυχώς για κοινωνικούς λόγους αυτό δεν γίνεται.

Λαπαροενδοσκοπική αποκατάσταση της βουβωνοκήλης

Η εφαρμογή των λαπαροενδοσκοπικών τεχνικών στην αποκατάσταση της βουβωνοκήλης έχει προσθέσει µια συναρπαστική διάσταση στην τεχνική της βουβωνοπλαστικής. Ωστόσο, η λαπαροσκοπική αποκατάσταση των κηλών, δεν κατάφερε να υπερκεράσει τις κλασικές ανοικτές μεθόδους και ειδικά τις νεότερες τεχνικές χωρίς τάση. Παρόλα αυτά αποτελεί πολύ καλή εναλλακτική λύση σε συγκεκριμένες ομάδες ασθενών.

Οι δύο πιο συχνά πραγµατοποιούµενες λαπαροενδοσκοπικές βουβωνοπλαστικές, είναι η διακοιλιακή προπεριτοναϊκή (ΤΑΡΡ) και η εξολοκλήρου εξωπεριτοναϊκή (ΤΕΡ). Η τεχνική που ακολουθείται για την αποκατάσταση της κήλης είναι ίδια και στις δύο περιπτώσεις. Η κύρια διαφορά µεταξύ των δύο τεχνικών είναι ο τρόπος πρόσβασης στον προπεριτοναϊκό χώρο. Στην ΤΑΡΡ χρησιµοποιείται η ενδοκοιλιακή προσπέλαση, ενώ στην ΤΕΡ η προσπέλαση στον προπεριτοναϊκό χώρο γίνεται χωρίς την είσοδο στην περιτοναϊκή κοιλότητα.

Οι κυριότερες ενδείξεις για λαπαροενδοσκοπική βουβωνοπλαστική είναι: 1) υποτροπή κήλης µετά από ανοικτή επέµβαση, επειδή η επέµβαση πραγµατοποιείται σε φυσιολογικούς, µη ουλώδεις ιστούς, 2) αµφοτερόπλευρη κήλη, καθώς και οι δύο πλευρές µπορούν να αποκατασταθούν ταυτόχρονα, 3) η βουβωνοκήλη σε ασθενή που θα υποβληθεί σε λαπαροσκόπηση για άλλο λόγο, π.χ. γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση, λαπαροσκοπική χολοκυστεκτοµή, όταν η χρώση Gram της χολής είναι αρνητική, 4) ασθενείς που έχουν εξασθενημένο οπίσθιο τοίχωμα, το οποίο χρειάζεται ενίσχυση, όπως σε ευθείες κήλες, μεγάλες λοξές, με καταστροφή του έσω στoμίoυ και του οπισθίου τοιχώματος και οι μικτές κήλες (συνύπαρξη ευθείας και λοξής).

Οι απόλυτες αντενδείξεις για λαπαροενδοσκοπική βουβωνοπλαστική περιλαµβάνουν τα εξής: α) ασθενείς που δεν μπορούν να λάβουν γενική αναισθησία, β) ασθενείς με διαταραχές πηκτικότητας, γ) ασθενείς με ενδοκοιλιακή λοίµωξη, και δ) ασθενείς με διαπιστωμένη αλλεργική αντίδραση στo υλικό του πλέγματος. Σχετικές αντενδείξεις είναι οι ενδοκοιλιακές συµφύσεις από προηγούµενη επέµβαση, ο ασκίτης, η προηγηθείσα επέµβαση στον χώρο του Retzius, λόγω του αυξηµένου κινδύνου τραυµατισµού της ουροδόχου κύστεως, οι χρόνιες συστηματικές παθήσεις λόγω του αυξημένου κινδύνου της γενικής αναισθησίας και η μη ανατάξιµη κατ’ επολίσθηση οσχεοκήλη, ιδιαίτερα όταν εµπλέκεται έντερο, λόγω του κινδύνου της διάτρησής του κατά την προσπάθεια ανάταξης του κηλικού σάκου με έλξη.

Επί του παρόντος, η  εξωπεριτοναϊκή προσπέλαση ΤΕΡ θεωρείται η μέθοδος με τις λιγότερες υποτροπές και επιπλοκές και αποτελεί τη μέθοδο εκλογής σε περιστατικά ρουτίνας που αφορούν µικρές και απλές κήλες, σε άτομα με προηγούμενες επεμβάσεις στον κοιλιά και σε αμφοτερόπλευρες βουβωνοκήλες. Οι ασθενείς με περισφιγμένες κήλες ή ευµεγέθεις οσχεοκήλες, υποβάλλονται σε βουβωνοπλαστική με διακοιλιακή προπεριτοναϊκή προσπέλαση (ΤΑΡΡ). Η ΤΑΡΡ είναι επίσης η επέµβαση επιλογής σε ασθενείς µε προηγούµενες χαµηλές κοιλιακές τοµές και ιστορικό προπεριτοναϊκής διήνησης (π.χ. υποτροπή μετά από ΤΕΡ, ιστορικό πρoστατεκτομής, σκωληκοειδεκτομής), λόγω των τεχνικών δυσκολιών. Βέβαια, η εξοικείωση με κάποια προσπέλαση αποτελεί τον ουσιαστικότερη παράγοντα επιλογής της από το χειρουργό.

Το πιο αµφισβητούµενο θέµα στη χρήση της λαπαροενδοσκόπησης είναι η µη επιπλεγµένη ετερόπλευρη βουβωνοκήλη. Η χρησιμότητά της σε νέους ασθενείς, με λοξές κήλες αμφισβητείται έντονα.  Σήμερα, για την αποκατάσταση της πρωτοπαθούς βουβωνοκήλης, η ανοικτή μέθοδος χωρίς τάση με τοποθέτηση πλέγματος, θεωρείται ως  η μέθοδος πρώτης επιλογής.

Α). Περιγραφή της διακοιλιακής προπεριτοναϊκής τεχνικής (Transabdominal Preperitoneal Procedure – ΤΑΡΡ)

Κατά τη διακοιλιακή προπεριτοναϊκή διαδικασία αποκατάστασης μιας βουβωνοκήλης (ΤΑΡΡ), το λαπαροσκόπιο, μετά τη διαγνωστική λαπαροσκοπική διαδικασία όλης της κοιλίας, επιτρέπει στον χειρουργό να αναγνωρίσει με ευχέρεια όλα τα σημαντικά ανατομικά τοπογραφικά σημεία, όπως ο μέσος και έσω ομφαλικός σύνδεσμος, η ουροδόχος κύστη, τα κάτω επιγάστρια αγγεία, ο εκφορητικός σπερματικός πόρος, τα σπερματικά αγγεία, τα έξω λαγόνια αγγεία και το χάσμα της κήλης.

Η τεχνική της ΤΑΡΡ περιγράφεται ως κατωτέρω:

Μετά την εισαγωγή του ασθενούς στη γενική αναισθησία, τοποθετείται ουροκαθετήρας  Foley. Ο ασθενής τοποθετείται σε θέση  Trendelenburg, με σκοπό τη μετακίνηση  του εντέρου προς την άνω κοιλία και με τον τρόπο αυτό εξασφαλίζεται καλύτερη θέα και προσπέλαση στη βουβωνική περιοχή. Η εικόνα αριστερά απεικονίζει την διάταξη στο χειρουργείο για μια επέμβαση ΤΑΡΡ. Ο χειρουργός στέκεται στην απέναντι πλευρά της κήλης, επειδή η θέση αυτή εξασφαλίζει καλύτερη άνεση στο χειρισμό των εργαλείων κατά την παρασκευή και την τοποθέτηση του πλέγματος, ενώ ο πρώτος βοηθός στέκεται απέναντι από το χειρουργό. Τρία λαπαροσκοπικά trocar εισάγονται στο οριζόντιο επίπεδο του ομφαλού. Το πρώτο trocar που εισάγεται είναι αυτό του ομφαλού, με το οποίο γίνεται και ο έλεγχος της περιτοναϊκής κοιλότητας. Ακολουθεί η τοποθέτηση δύο ακόμη trocar, δεξιά και αριστερά, στο ύψος του ομφαλού αμέσως στα πλάγια του ορθού κοιλιακού μυός. Όλα τα trocars, είναι διαμέτρου 10-12 mm, με σκοπό την απρόσκοπτη μετακίνηση του λαπαροσκοπίου και της συρραπτικής συσκευής, ανάλογα με τις ανατομικές ιδιαιτερότητες της περιοχής.

Σαν πρώτο βήμα, γίνεται τομή του περιτόναιου, τουλάχιστον 2 cm πάνω από το έλλειμμα της κήλης, η οποία ξεκινά από τη μέση γραμμή και εκτείνεται πλάγια προς την άνω πρόσθια λαγόνια άκανθα. Ο προπεριτοναϊκός χώρος αποκαλύπτεται κινητοποιώντας τον περιτοναϊκό κρημνό προς τα κάτω σε ικανή έκταση, ώστε η πρόθεση να παραµείνει επίπεδη στον προπεριτοναϊκό χώρο και δεν θα διπλώσει, όταν το περιτόναιο κλείσει. Στη φάση αυτή αναγνωρίζεται η ηβική σύμφυση, ο σύνδεσμος του Cooper, ο λαγονοηβικός σύνδεσμος και ο σπερματικός τόνος.

Ο κηλικός σάκος της ευθείας κήλης  ανατάσσεται εύκολα κατά τη διάρκεια αυτής της αποκόλλησης, ενώ ο σάκος της λοξής κήλης είναι πιο δύσκολο να παρασκευαστεί, καθώς μπορεί να είναι προσκολλημένος στο σπερματικό τόνο. Ο σπερματικός τόνος πρέπει να παρασκευαστεί με ιδιαίτερη προσοχή για να ελαχιστοποιηθεί ο κίνδυνος τραυματισμού και να μην υποστεί βλάβη ο σπερματικός πόρος και η αιμάτωση του όρχεως. Ένας μικρός σάκος ανατάσσεται με ευκολία, αλλά αν είναι μεγάλος και κατέρχεται μέχρι το όσχεο καλό είναι να αφήνεται στη θέση του, διατέμνοντάς τον στον αυχένα, επειδή η  προσπάθεια αποκόλλησης από τα στοιχεία του σπερματικού τόνου είναι αρκετά δύσκολη και μπορεί να επιφέρει επιπλοκές από τον όρχι και το σπερματικό τόνο. Η διήνηση του σπερματικού τόνου ολοκληρώνεται με την αφαίρεση του πλεονάζοντος λιπώδους ιστού για την αποφυγή ψευδοϋποτροπής από λίπωμα του σπερματικού τόνου.

Η τοποθέτηση του πλέγματος αποτελεί το επόµενο βήµα. Το πολυπροπυλένιο είναι το συχνότερο χρησιμοποιούμενο πλέγμα. Ένα µεγάλο κοµµάτι πλέγµατος 15 x 11 cm ή και µεγαλύτερο, εισάγεται στην κοιλιακή κοιλότητα από το trocar του οµφαλού και τοποθετείται στο µυοκτενιαίο στόµιο ώστε να καλύπτει πλήρως τον ευθύ, λοξό και µηριαίο χώρο. Μερικοί χειρουργοί προτιµούν να κόβουν το πλέγµα σαν τρύπα κλυδαρότρυπας για την τοποθέτηση του σπερµατικού τόνου, ενώ άλλοι προτιµούν απλά να το τοποθετούν πάνω από αυτόν. Η ανάγκη καθήλωσης του πλέγματος αποτελεί αντικείμενο συζητήσεων. Αν χρησιμοποιειθεί µεγάλο πλέγµα, δεν απαιτείται καθήλωση με αγκτήρες, αποφεύγοντας έτσι τις επιπλοκές, που σχετίζονται µε τραυµατισµό από τη συσκευή καθήλωσης. Οι περισσότεροι, όμως, χειρουργοί φοβούνται την πιθανότητα ρίκνωσης ή µετανάστευσης του πλέγµατος και γι’ αυτό καθηλώνουν το πλέγμα χρησιµοποιώντας clip ή βιολογική κόλλα.

Τα τοπογραφικά σηµεία για την καθήλωση του πλέγματος είναι το ετερόπλευρο ηβικό φύµα και η ηβική σύµφυση για το έσω χείλος, ο σύνδεσµος του Cooper ή ο ιστός αµέσως πάνω από αυτόν, το οπίσθιο πέταλο της θήκης του ορθού κοιλιακού και η εγκάρσια περιτονία τουλάχιστο 2 cm πάνω από το έλλειµµα της κήλης προς τα άνω, κεφαλικά. Το πλέγμα προς τα πλάγια εκτείνεται µέχρι την άνω πρόσθια λαγόνιο άκανθα για τη διασφάλιση ευρείας επικάλυψης. Κατά το κλείσιµο του περιτοναίου, είναι σηµαντικό να αποφύγουµε κενά, επειδή το λεπτό έντερο μπορεί να βρεί πέρασµα από αυτά, µε κίνδυνο την εντερική απόφραξη.

Δεν θα πρέπει να τοποθετούνται clip κάτω από τον έξω και πλάγιο τμήμα του λαγονοηβικού πόρου, επειδή μπορεί να προκληθεί τραυματισμός τόσο του μηρογεννητικού όσο και του έξω δερματικού μηριαίου νεύρου. Η καθήλωση με χρήση clip αποφεύγεται επίσης στην τριγωνική περιοχή κάτω από το έσω βουβωνικό στόμιο, η οποία αποκαλείται και τρίγωνο του ολέθρου (Triagle of Doom). Το τρίγωνο αυτό αφορίζεται επί τα έσω από τον σπερματικό πόρο και επί τα έξω από τα σπερματικά αγγεία στους άνδρες. Το έσω βουβωνικό στόμιο αποτελεί την κορυφή του τριγώνου. Στο έδαφος του τριγώνου αυτού πορεύονται τα έξω λαγόνια αγγεία και το μηριαίο νεύρο. Η θυρεοειδική αρτηρία βρίσκεται επί τα έσω του τριγώνου και μπορεί να αποφευχθεί ο τραυματισμός της κατά την καθήλωση του πλέγματος, εάν τα clip τοποθετηθούν στο σύνδεσμο του Cooper.

Οι αµφοτερόπλευρες βουβωνοκήλες µπορούν να αποκατασταθούν, είτε χρησιµοποιώντας δυο ξεχωριστές περιτοναϊκές τοµές είτε μία µεγάλη ενιαία εγκάρσια τοµή από τη µία άνω πρόσθια λαγόνιο άκανθα έως την αντίπλευρη. Αν χρησιµοποιηθούν δυο τοµές αποφεύγεται ο θεωρητικός κίνδυνος που απορρέει από ένα ανοικτό ουραχό και οι δυο προπεριτοναϊκοί χώροι θα πρέπει να ενωθούν µε ευρεία αποκόλληση πίσω από το περιτόναιο και την ουροδόχο κύστη, στον χώρο του Retzius, ώστε να τοποθετηθεί ένα µεγάλο ενιαίο πλέγμα.

Β). Περιγραφή της τεχνικής της εξολοκλήρου εξωπεριτοναϊκής αποκατάστασης βουβωνοκήλης (Tοtally Extraperitoneal Procedure  – TΕΡ)

Η βασική διαφορά της λαπαροσκοπικής διακοιλιακής προπεριτοναϊκής από την ενδοσκοπική εξωπεριτοναϊκή προσπέλαση είναι ότι στην µεν διακοιλιακή ο χειρουργός λειτουργεί µέσα στην ήδη υπάρχουσα περιτοναϊκή κοιλότητα, ενώ στην εξωπεριτοναϊκή θα πρέπει να δηµιουργήσει ένα χώρο εργασίας, µεταξύ του περιτοναίου και του προσθίου κοιλιακού τοιχώματος. Τόσο η δηµιουργία αυτού του χώρου, όσο και η περιορισµένη έκτασή του, συγκριτικά µε την περιτοναϊκή κοιλότητα, συνεπάγονται αυξηµένο βαθµό δυσκολίας της µεθόδου και απαιτούν ιδιαίτερη εµπειρία και επιδεξιότητα του χειρουργού. Η TEP γίνεται υπό γενική αναισθησία του ασθενούς.

Η πιο δηµοφιλής τεχνική είναι η παρασκευή του προπεριτοναϊκού χώρου µε µπαλόνι. Σε αυτή, ειδικό trocar µε µπαλόνι εισάγεται στον προπεριτοναϊκό χώρο, στην πλευρά της κήλης, το οποίο και διατείνεται υπό άµεση όραση (µέσω του λαπαροσκοπίου που βρίσκεται στο trocar), δηµιουργώντας, αναίµακτα, αρκετά µεγάλο αρχικό χώρο εργασίας. Για την τοποθέτηση του trocar γίνεται µικρή τοµή στο δέρµα υπομφαλικά, µέσω της οποίας προσεγγίζεται η λευκή γραµµή. Στη συνέχεια η λευκή γραµµή διατέµνεται µε προσοχή για να µην ραγεί το περιτόναιο, το οποίο αποχωρίζεται από το οπίσθιο πέταλο της θήκης του ορθού κοιλιακού µε αµβλύ διαχωρισµό, µε το δάκτυλο. Στο χώρο που δηµιουργείται προωθείται το trocar, µε κατεύθυνση την ηβική σύµφυση. Εναλλακτικά, µπορεί να γίνει τοµή κάτω και πλάγια του οµφαλού, να ανοιχτεί το πρόσθιο πέταλο της θήκης του ορθού κοιλιακού και, αφού παρεκτοπιστεί ο µυς, να προωθηθεί το trocar µεταξύ του µυός και του οπισθίου πετάλου της θήκης, µε κατεύθυνση και πάλι προς την ηβική σύµφυση. Στη συνέχεια αφαιρείται το µπαλόνι και εφαρμόζεται trocar 10-11 mm τύπου Hasson, µε το οποίο και συνδέεται η συσκευή εµφύσησης C02, ενώ η µέγιστη ενδοκοιλοτική πίεση ρυθµίζεται στα 10-12 mmHg. Στο χώρο που έχει δηµιουργηθεί εισάγεται και δεύτερο trocar των 5 mm αµέσως υπερηβικά, µε τη βοήθεια του οποίου διευρύνεται ο αρχικός χώρος.

Άλλη τεχνική, χωρίς τη χρήση ειδικού µπαλονιού, έχει περιγραφεί από τον Dulucq. Σύµφωνα µε αυτή, η βελόνα Veress εισάγεται κάθετα στο κοιλιακό τοίχωµα, 1 cm υπερηβικά, και γίνεται εµφύσηση 1 lt C02. Στο σηµείο αυτό το περιτόναιο είναι ευκίνητο, γιατί µεταξύ αυτού και της θήκης του ορθού κοιλιακού παρεµβάλλεται αρκετή ποσότητα κυτταρολιπώδους ιστού, µε συνέπεια να δηµιουργείται εύκολα εµφύσηµα στον προπεριτοναϊκό χώρο. Στη συνέχεια, εισάγεται trocar διαµέτρου 10-11 mm υποµφαλικά, µε πορεία στο υποδόριο µέχρι το ύψος της γραµµής του Douglas, και στη συνέχεια, αφού τρυπήσει την λευκή γραµµή ανάµεσα στους ορθούς κοιλιακούς, βρίσκεται στο χώρο του εµφυσήματος. Χρησιµοποιώντας το λαπαροσκόπιο ευθείας όρασης, ως εργαλείο αµβλείας παρασκευής, διευρύνεται ο χώρος µε κατεύθυνση την ηβική σύμφυση. ‘Οταν παρασκευασθεί αρκετός χώρος, εισάγεται trocar 5 mm, περίπου δύο δάκτυλα υπερηβικά στη µέση γραµµή. Δεύτερο trocar 5 mm εισάγεται στο πλάγιο τοίχωµα, πάνω από την άνω πρόσθια λαγόνια άκανθα. Εναλλακτικά και τα τρία trocar µπορούν να τοποθετηθούν επί της λευκής γραµµής ή ακόμα εκατέρωθεν του ομφαλού επί τα εκτός των ορθών κοιλιακών μυών, ειδικά σε αµφοτερόπλευρες κήλες.

Εάν κατά τη φάση της παρασκευής του προπεριτοναϊκού χώρου  συμβούν κακώσεις στο περιτόναιο, τότε γίνεται διαφυγή αερίου CO2 στην περιτοναϊκή κοιλότητα με αποτέλεσμα την σμίκρυνση του χώρου εργασίας. Αυτό θα δυσκολέψει και την προετοιμασία της περιοχής αλλά και την τελική τοποθέτηση του πλέγματος. Σε τέτοιες περιπτώσεις ή θα πρέπει να κλείνονται οι τρύπες, ή να μεγεθύνονται ώστε να εξισώνεται η ενδοκοιλιακή με την προπεριτοναϊκή πίεση, ή θα πρέπει να τοποθετείται μια βελόνη Veress στην περιτοναϊκή κοιλότητα για να μειώνεται η πίεση και να μην συμπιέζεται το χειρουργικό πεδίο.  Τέλος. στις περιπτώσεις αυτές υπάρχει η δυνατότητα να μετατροπεί η εγχείρηση σε διακοιλιακή προπεριτοναϊκή (ΤΑΡΡ) ή κλασσική ανοικτή επέμβαση.

Με ψαλίδι και διαθερµία παρασκευάζεται όλος ο προπεριτοναϊκός χώρος, από τη μέση γραμμή µέχρι την άνω πρόσθια λαγόνια άκανθα. Να επισημανθεί ότι η παρασκευή του προπεριτοναϊκού χώρου θα πρέπει να γίνεται κάτω από την εγκάρσια περιτονία, γιατί διαφορετικά θα βρεθούμε σε λάθος περιοχή μακριά από τα στόμια των κηλών. Ο προπεριτοναϊκός χώρος είναι ανάγγειος, αλλά μικροαιμορραγίες μπορούν να θολώσουν το σωστό πλάνο. Θέλει ιδιαίτερη προσοχή να μην γίνει κάκωση της ουροδόχου κύστης, των λαγονίων αγγείων ή των εν τω βάθει κάτω επιγαστρίων αγγείων. Τα κάτω επιγάστρια αγγεία δεν πρέπει να αποκολληθούν από το πρόσθιο τοίχωµα. Αν υπάρξει αιμορραγία από τα κάτω επιγάστρια αγγεία, αυτά μπορούν να απολινωθούν με clips ή με ραφή από τα έξω, χωρίς καμία συνέπεια για τον ασθενή. Απαιτείται επίσης προσοχή, κατά την παρασκευή του συνδέσµου του Cooper, να µην τραυµατισθεί ο ηβικός κλάδος της θυροειδούς αρτηρίας.

Τα κάτω επιγάστρια αγγεία, τα οποία εκφύονται από τα έξω λαγόνια αγγεία, θεωρούνται σημαντικό οδηγό σημείο στην TEP. Οι θέσεις της ευθείας κήλης, της μηροκήλης και της κήλης του θυροειδούς τρήματος βρίσκονται επί τα εντός των κάτω επιγαστρίων αγγείων. Η λοξή κήλη ανευρίσκεται επί τα εκτός των αγγείων αυτών. Έτσι, πάντα θα πρέπει να δίδεται ιδιαίτερη προσοχή στον εντοπισμό της θέσης των λαγονίων, καθώς τυχόν κάκωση αυτών αποτελεί μείζονα επιπλοκή και δύσκολη στη διαχείριση. Τα λαγόνια αγγεία βρίσκονται μέσα στο επονομαζόμενο «τρίγωνο του ολέθρου» (Triagle of Doom) που αφορίζεται από τα σπερματικά αγγεία, το σπερματικό πόρο και το όριο του περιτοναίου. Η κορυφή του τριγώνου είναι το έσω βουβωνικό στόμιο. Η αποφυγή ιδιαίτερης παρασκευής εντός αυτής της περιοχής θα προστατεύσει από αγγειακές κακώσεις.

Το περιτόναιο, καθώς αποκολλάται σπρώχνεται προς τα πίσω και εισερχόμαστε στο χώρο επί τα εκτός  του χώρου του  Retzius, ο οποίος ονομάζεται χώρος του Borgos. Το κλειδί για το άνοιγμα του χώρου του Borgos είναι η παρασκευή των κάτω επιγαστρίων αγγείων. Το πλάνο παρασκευής που πρέπει να εισέλθουμε είναι μεταξύ της εγκάρσιας περιτονίας και του περιτοναίου (ομφαλοκυστικής περιτονία). Εάν κάποιος διαπεράσει το πλάνο επιφανειακά του εν τω βάθει στρώματος της εγκάρσιας περιτονίας, το οποίο μπορεί να συμβεί πολύ εύκολα, τα γυμνά επιγαστρικά αγγεία αποκαλύπτονται και η περιτονία θα διαχωριστεί από την εν τω βάθει πλευρά του εγκαρσίου κοιλιακού μυός. Αυτό είναι λάθος πλάνο.

Η παρασκευή επί τα εκτός των δομών του σπερματικού τόνου αποκαλύπτει τον ψοΐτη μυ, ο οποίος απογυμνώνεται σε έκταση περίπου  10 εκατοστά. Οι νευρικές ίνες που υπάρχουν πάνω στο μυ φαίνονται εύκολα. Η λαβίδα παρασκευής ξεχωρίζει το περιτόναιο από το εν τω βάθει πέταλο της εγκάρσιας περιτονίας. Αυτό το πλάνο είναι ανάγγειο. Η παρασκευή συνεχίζεται προς τα πάνω ψηλά έτσι που όλο το κοιλιακό τοίχωμα μέχρι περίπου το επίπεδο του ομφαλού να αποκολληθεί από το περιτόναιο.

Στην περίπτωση της λοξής κήλης, ο κηλικός σάκος συλλαμβάνεται προσεκτικά και παρασκευάζεται. Το χείλος του περιτοναίου πρέπει  να διαχωριστεί από τα στοιχεία του σπερματικού τόνου μέχρι να μην υπάρχει καμία προβολή του. Δουλεύοντας αμφίχειρα ο χειρουργός, ενώ ο βοηθός κρατά το λαπαροσκόπιο, αποψιλώνει τελείως τα στοιχεία του τόνου, ήτοι: την αρτηρία και τον σπερματικό πόρο από τα λοιπά στοιχεία και τα φλεβίδια. Όταν  ο σάκος  είναι τελείως ελεύθερος, αφήνεται στη θέση του χωρίς να κοπεί ή να απολινωθεί. Τυχόν λίπωµα του σπερµατικού τόνου αφαιρείται. Πρόσθετες δυσκολίες δημιουργούνται σε περιπτώσεις μεγάλου σάκου λοξής μη ανατασσόμενης οσχεοβουβωνοκήλης. Ο περιορισμένος χώρος διαχείρισης αυτού, μαζί με την παρουσία ευμεγέθους προπεριτοναϊκού λιπώματος και στερρής συνάφειας με τα στοιχεία του σπερματικού τόνου μπορούν να δυσκολέψουν εξαιρετικά τον χειρουργό. Αν μετά από επαρκή προσπάθεια αποκόλλησης του σάκου από το σπερματικό τόνο δεν είναι εφικτή η ανάταξη, ο αυχένας του κηλικού σάκου τέμνεται  στο επίπεδο του έσω βουβωνικού στομίου. Το εγγύς τμήμα του σάκου δεν απολινώνεται γιατί θα κλείσει τελείως στο τέλος της παρασκευής, ενώ το περιφερικό τμήμα του σάκου μπορεί να αφεθεί ανοικτό.

Η ευθεία κήλη ανατάσσεται αυτόματα καθώς διατείνεται το μπαλόνι και αμέσως παρατηρείται ένα κοίλωμα ή έλλειμμα στο πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα. Η παρουσία ευμεγέθους μη ανατασσόμενης ευθείας κήλης είναι συχνά ένας παράγοντας που αυξάνει τη δυσκολία των κινήσεων σ’ αυτό το μικρό χώρο. Έτσι, η ανάταξη μιας τέτοιας κήλης θα πρέπει να είναι από τις πρώτες κινήσεις του χειρουργού.

Για την αποκατάσταση του κηλικού χάσματος, χρησιμοποιείται πλέγμα πολυπροπυλενίου 10 x 15 εκατοστά με στρογγυλεμένες τις γωνίες. Το πλέγμα τυλίγεται δημιουργώντας συνεχείς αναδιπλώσεις (πιέτες) και εισάγεται από το trocar της λαγονίου περιοχής και εκπτύσσεται. Το πλέγμα καλύπτει επί τα εκτός του κοιλιακού τοίχωματος, τον λαγονοηβικό σύνδεσμο και αρκετά εκατοστά από τον ψοϊτη μυ. Επί τα εντός το πλέγμα υπερκαλύπτει την μέση γραμμή και εμβυθίζεται βαθιά στο χώρο του Retzius. Αφού τοποθετηθεί το πλέγμα στη κατάλληλη θέση, συγκρατείται στη θέση αυτή µε µια λαβίδα όση ώρα διαρκεί η απομάκρυνση του C02 για την κατάργηση του χώρου. Σε µεγάλα χάσµατα µπορούν να τοποθετηθούν και clip ή ραφές, για την καθήλωση του πλέγµατος.

Οι επιπλοκές της τεχνικής TEP είναι παρόμοιες με αυτές της TAPP. Καθώς, όμως, στην TEP δε γίνεται είσοδος στην περιτοναϊκή κοιλότητα οι κακώσεις των ενδοκοιλιακών οργάνων (τρώση εντέρου, αγγείων ή ουροδόχου κύστης) είναι αρκετά πιο σπάνιες. Για τον ίδιο λόγο, επίσης, καθώς και επειδή οι χειρισμοί των ιστών γίνονται πλήρως εξωπεριτοναϊκά σε όλη τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης, η δημιουργία κηλών στις θέσεις εισόδου των trocar, η εμφάνιση ειλεού από τη δημιουργία συμφύσεων ενδοπεριτοναϊκά ή στις θέσεις των trocar και οι επιπλοκές που σχετίζονται με την τοποθέτηση του πλέγματος (διάβρωση κοιλιακών σπλάχνων, δημιουργία συμφύσεων και ειλεός εντέρου) είναι λιγότερες συχνές στην TEP. Αντίθετα, επειδή η TEP είναι δυσκολότερη τεχνικά από την TAPP, οι μετατροπές σε ανοιχτή αποκατάσταση είναι συχνότερες στην TEP. Το κύριο πλεονέκτημα της μεθόδου είναι ότι μπορεί να εκτελείται εύκολα ακόμα και σε ασθενείς με πολλές ενδοκοιλιακές συμφύσεις από προηγούμενες χειρουργικές επεμβάσεις.

Προηγηθείσες ανοικτές επεμβάσεις της κάτω κοιλίας ή του προπεριτοναϊκού χώρου (π.χ. ριζική προστατεκτομή) ή ακτινοβόληση της περιοχής δυσκολεύουν ιδιαίτερα την πρόσβαση στο χώρο του Retzius και του Borgos, με αποτέλεσμα συχνά να μην είναι εφικτή η δημιουργία χώρου ή να τραυματίζεται το περιτόναιο και να χάνεται αέριο. Έτσι, είναι προτιμότερο να επιλέγεται η τεχνική TAPP ή πρόσθια ανοικτή μέθοδος σε αυτούς τους ασθενείς. Σε ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε σκωληκοειδεκτομή και για την αποκατάσταση της δεξιάς κήλης θα πρέπει η παρασκευή του περιτοναίου να γίνεται με πολύ προσοχή γιατί υπάρχει κίνδυνος τρώσης του εντέρου λόγω συμφύσεων. Μερικοί χειρουργοί θεωρούν την ανοικτή σκωληκοειδεκτομή σχετική αντένδειξη για δεξιά TEP.

Kαταληκτικά, η μέθοδος TEP αποτελεί την πλέον καταξιωμένη μέθοδο ενδοσκοπικής αποκατάστασης της βουβωνοκήλης, επειδή παρουσιάζει τα εξής πλεονεκτήματα:

• Επιτελείται στον προπεριτοναϊκό χώρο, δηλαδή εκτός της κοιλότητας της κοιλιάς, κάτω από τους μύς, στον χώρο ακριβώς που δημιουργείται η κήλη. Με τον τρόπο αυτό, δεν διενεργούνται χειρισμοί στα ενδοκοιλιακά όργανα και δεν υπάρχει περίπτωση να έλθει το πλέγμα σε επαφή με τα σπλάχνα.
• Επιτρέπει την ταυτόχρονη αντιμετώπιση της αμφοτερόπλευρης βουβωνοκήλης, αλλά και της μηροκήλης.
• Αποτελεί ιδανική επέμβαση για την επιδιόρθωση της υποτροπής χειρουργημένης βουβωνοκήλης μεψτη κλασική ανοικτή μέθοδο είτε με πλέγμα είτε χωρίς.
• Με την TEP αντιμετωπίζεται ένα εξωπεριτοναϊκό πρόβλημα χωρίς την εμπλοκή της περιτοναϊκής κοιλότητας.
• Το πλέγμα τοποθετείται εξολοκλήρου εξωπεριτοναϊκά, χωρίς την είσοδο των ενδοσκοπικών εργαλείων στην περιτοναϊκή κοιλότητα.

Γ). Λαπαροενδοσκοπική τεχνική επί υποτροπής της κήλης μετά από προπεριτοναϊκή αποκατάσταση.

Για την χειρουργική αποκατάσταση της υποτροπιάζουσας κήλης μετά από προπεριτοναϊκή αποκατάσταση, έχουν αναπτυχθεί ειδικές λαπαροσκοπικές τεχνικές. Στις περιπτώσεις αυτές χρησιμοποιείται σχεδόν πάντοτε η τεχνική ΤΑΡΡ, καθώς είναι πολύ δύσκολο να παρασκευαστεί χειρουργικά εκ νέου ο προπεριτοναϊκός χώρος, διατηρώντας την ακεραιότητα του περιτόναιου. Γενικά, η παλιά πρόθεση αφήνεται στη θέση της μετά τη παρασκευή του προπεριτοναϊκού χώρου και τοποθετείται νέα πρόθεση. Αν δεν είναι εμφανής η κήλη με τη λαπαροσκοπική προσέγγιση, τότε μια ψευδοϋποτροπή λόγω λιπώματος του σπερματικού τόνου ή μια ορώδης συλλογή με κάψα μπορεί να εξηγήσει τα κλινικά ευρήματα.

Οι υποτροπές επί τα εντός, συνήθως κοντά στο ηβικό φύμα, αντιμετωπίζονται με διάνοιξη του περιτόναιου, τουλάχιστον 3 cm πάνω από το έλλειμμα της κήλης σε μη ουλώδες χειρουργικό πεδίο. Η διήνηση προχωρά προς τα έσω και κάτω, διανοίγοντας ευρέως τον χώρο του Retzius μέχρι το αντίθετο ηβικό φύµα. Είναι απαραίτητο να αναγνωρίσουμε το αντίθετο ηβικό φύμα, επειδή αυτό θα μας εξασφαλίσει επαρκή επικάλυψη με τη νέα πρόθεση. Παραμένοντας σε μη ουλώδη ιστό, αναγνωρίζουμε και απελευθερώνουμε την ουροδόχο κύστη. Αφού διανοιχτεί ο χώρος του Retzius, η παρασκευή προχωρά πλάγια κατά μήκος του σύστοιχου ηβικού φύματος και του ελλείμματος της κήλης. Είναι δύσκολο να αποκολλήσουμε το περιτόναιο από την παλιά πρόθεση, αλλά, ωστόσο, αυτό είναι σχετικά ασφαλές, επειδή δεν υπάρχουν σημαντικά ανατομικά  όργανα για να πληχθούν μέχρι να φτάσουμε στον έσω βουβωνικό στόμιο. Μια νέα πρόθεση τοποθετείται, αφού επιτευχθεί επαρκής επικάλυψη.

Οι πλάγιες υποτροπές είναι πιο δύσκολες λόγω του ουλώδους ιστού στον έσω βουβωνικό στόμιο που προκαλείται από την παλιά πρόθεση και το σάκο της υποτροπιάζουσας κήλης. Στις περιπτώσεις αυτές είναι προτιμότερο να διανοιχτεί ο προπεριτοναϊκός χώρος πάνω από το έλλειμμα της κήλης και να βρεθούμε πίσω από την προηγούμενη πρόθεση, ούτως ώστε να επιτύχουμε κινητοποίηση του περιτόναιου και να εισαχθεί η πρόθεση πίσω από την εγκάρσια περιτονία. Ο διαχωρισμός των κάτω επιγάστριων αγγείων μας διευκολύνει. Η αναγνώριση και κινητοποίηση του πλάγιου σάκου της κήλης μπορεί να πραγματοποιηθεί με ασφάλεια μετά από διαχωρισμό των δομών του σπερματικού τόνου. Ένα νέο πλέγμα εν συνεχεία τοποθετείται γύρω από τον σπερματικό τόνο. Ένα δεύτερο πλέγμα μπορεί να τοποθετηθεί πάνω από το πρώτο, ενισχύοντας ξανά ολόκληρο το μυοκτενιαίο στόμιο. Το περιτόναιο είναι πιο κατάλληλο για την επικάλυψη του πλέγματος, αλλά πολλές φορές μπορεί να είναι τόσο κομμένο ώστε να απαιτηθεί επιπλοϊκός κρημνός.

Επιπλοκές των λαπαροενδοσκοπικών τεχνικών για την αποκατάσταση βουβωνοκήλης

Το µεγάλο µειονέκτηµα των λαπαροενδοσκοπικών τεχνικών, σε σχέση µε τις κλασικές ανοικτές τεχνικές, είναι οι δυνητικά σοβαρές επιπλοκές τους. Αν και τα γενικά ποσοστά επιπλοκών είναι παρόµοια και στις δύο προσπελάσεις (περίπου 10- 15%), η λαπαροσκοπική τεχνική χρεώνεται µε σειρά σοβαρών επιπλοκών, άγνωστων στις κλασικές τεχνικές, που σκετίζονται µε τη χρήση των τροκάρ και της βελόνας Veress.

Θα πρέπει να επισημανθεί ότι η εκλεκτική αποκατάσταση κήλης της μηροβουβωνικής χώρας, αποτελεί χειρουργική επέμβαση μέτριας βαρύτητας, που σε καμιά περίπτωση δεν δικαιολογεί σοβαρή νοσηρότητα, και πολύ περισσότερο θνητότητα. Αυτό συνεπάγεται ότι η λαπαροενδοσκοπική τεχνική (τεχνική με δυνητικά σοβαρές επιπλοκές), θα πρέπει να εφαρμόζεται με ασφάλεια μόνο από χειρουργούς κατάλληλα εκπαιδευμένους και με μεγάλη εμπειρία στο αντικείμενο.

Οι πιο συχνές από τις επιπλοκές των λαπαροενδοσκοπικών επεμβάσεων που γίνονται για την επιδιόρθωση των βουβωνοκηλών είναι οι παρακάτω:

1). Υποτροπή: Το ποσοστό υποτροπών δηλαδή η επανεμφάνιση μιας βουβωνοκήλης μετά από χειρουργική αποκατάσταση, αποτελεί έναν από τους σηµαντικότερους παράγοντες αξιολόγησης των διαφόρων τεχνικών. Σήµερα, µια στις δέκα εγχειρήσεις για κήλες είναι επανεπέμβαση λόγω υποτροπής. Στις λαπαροσκοπικές προπεριτοναϊκές τεχνικές, χωρίς να έχουµε µακροχρόνια µετεγχειρητική παρακολούθηση, λόγω του ότι αυτές είναι σχετικά πρόσφατες, αναφέρονται ποσοστά υποτροπών 0,2-2%, όταν οι αναφορές προέρχονται από εξειδικευµένα κέντρα, και φθάνουν µέχρι και 10% σε µη εξειδικευµένα κέντρα. Τα ποσοστά υποτροπών της τεχνικής ΤΑΡΡ είναι σχεδόν διπλάσια από ότι της ΤΕΡ, αλλά αυτό µπορεί να δικαιολογηθεί από το γεγονός ότι µε την ΤΕΡ ασχολούνται χειρουργοί που έχουν ήδη µεγάλη εµπειρία από την ΤΑΡΡ, και από το ό,τι µε την ΤΕΡ γίνεται πιο εκτεταµένη παρασκευή του µυοκτενιαίου ανοίγµατος. Χαρακτηριστικό είναι ότι η πλειονότητα των υποτροπών παρουσιάζονται είτε ως αποτυχία διόρθωσης της κήλης αµέσως µετεγχειρητικά, είτε στο πρώτο µετεγχειρητικό εξάµηνο. Ως αίτια αναφέρονται: α) η µη αναγνώριση κηλικού στοµίου (κύρια στην ΤΑΡΡ), β) η µη αφαίρεση λιπώµατος του σπερµατικού τόνου, σε λοξές κήλες, γ) η τοποθέτηση πλέγµατος µικρών διαστάσεων, δ) η κακή τοποθέτηση και µη ικανοποιητική καθήλωση του πλέγµατος, ε) η υποτροπή της κήλης στο έσω στόµιο, σε περιπτώσεις στις οποίες χρησιµοποιήθηκε πλέγµα µε άνοιγµα κλειδαρότρυπας. Για την αποφυγή των αιτιών που αναφέρθηκαν, θα πρέπει να γίνεται εκτεταµένη παρασκευή του µυοκτενιαίου ανοίγµατος και έλεγχος όλων των πιθανών θέσεων ανάπτυξης κηλών, τοποθέτηση µεγάλου πλέγµατος, που θα καλύπτει όλο το άνοιγµα και έκταση τουλάχιστον 2 cm πέρα από αυτό, και το οποίο να καθηλώνεται στο σύνδεσµο του Cooper και στην εγκαρσία περιτονία, πάνω από το λαγονοηβικό πόρο. Επίσης, σε περίπτωση χρησιμοποίησης πλέγµατος µε άνοιγµα κλειδαρότρυπας, για τη δίοδο των σπερµατικών αγγείων και του σπερµατικού πόρου, καλό θα ήταν να τοποθετείται και δεύτερο πλέγµα πάνω από το πρώτο.

2). Τραυµατισµός αγγείου: Ο τραυµατισµός μεγάλων αγγείων που βρίσκονται στον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο είναι η πιο επίφοβη επιπλοκή, καθώς το ποσοστό θνητότητας είναι υψηλό, που κυµαίνεται από 9 έως 36%, ακόµα και µετά από γρήγορη αναγνώριση και απόπειρα αποκατάστασης. Αυτό συνήθως γίνεται κατά την είσοδο του πρώτου trocar στην κοιλιά. Ο  τραυµατισµός αγγείου με trocar συνήθως συνδέεται µε βαριά κάκωση του πληγέντος αγγείου, µε άµεσα απειλητική για τη ζωή αιµορραγία. Δεν υπάρχει θέση για λαπαροσκοπική αντιµετώπιση σε υποψία τραυµατισµού µεγάλου αγγείου και θα πρέπει να γίνεται άµεση λαπαροτοµή για τον έλεγχο της αιμορραγίας και την αποκατάσταση του πληγέντος αγγείου.

Ο τραυµατισµός αγγείου από βελόνα Veress είναι ο συχνότερος, αλλά ο λιγότερο σοβαρός. Οι τραυµατισµοί των αγγείων του µεσεντερίου και του επιπλόου µπορούν επίσης να αποβούν επικίνδυνοι και θα πρέπει να αντιµετωπίζονται όµοια µε τους οπισθοπεριτοναϊκούς τραυµατισµούς. Οι τραυµατισµοί των αγγείων του κοιλιακού τοιχώµατος μπορεί επίσης να συμβούν, αλλά είναι λιγότερο σοβαροί. Τα κάτω επιγάστρια αγγεία είναι σε µεγαλύτερο κίνδυνο, ιδιαίτερα όταν πραγµατοποιείται επέµβαση ΤΑΡΡ. Μπορεί να αποφευχθούν µε προσεκτική τοποθέτηση των trocar υπό άμεση όραση.

3). Κάκωση ενδοκοιλιακού σπλάγχνου: Ο τραυµατισµός του εντέρου κατά τη λαπαροσκοπική βουβωνοπλαστική είναι η πιο σηµαντική επιπλοκή, επειδή συχνά µένει απαρατήρητος τη στιγµή που συµβαίνει. Το ποσοστό θνητότητας είναι υψηλό, όταν οι ασθενείς παρουσιάζονται καθυστερημένα µε περιτονίτιδα και σήψη µερικές ηµέρες µετά την επέµβαση.

Ο τραυµατισµός της ουροδόχου κύστεως κατά την διαπεριτοναϊκή προσπέλαση είναι σπάνιος και  συνήθως συμβαίνει όταν η κύστη είναι διατεταµένη με ούρα. Λιγότερο συχνά, συνδέεται µε συγγενείς ανωµαλίες της ουροδόχου κύστης. Ο τραυµατισµός της κύστης γίνεται γρήγορα εµφανής επειδή αναρροφώνται ούρα ή αίµα και ο ουροσυλλέκτης διατείνεται με αέρα, αν ο ασθενής φέρει ουροκαθετήρα. Εάν επιβεβαιωθεί µικρός τραυµατισµός της κύστης, αντιµετωπίζεται συντηρητικά µε ουροκαθετήρα folley. Όταν ο τραυµατισµός προκαλείται από trocar, γίνεται αποκατάσταση με συρραφή της κύστης σε δύο στρώµατα µε απορροφήσιµο ράµµα. Ακόµη πιο σπάνιος είναι ο τραυµατισµός του ουραχού. Όταν η ουροδόχος κύστη είναι αδειανή, ο ουραχός του ασθενούς είναι κενός ούρων. Εποµένως, η επιπλοκή αυτή συνήθως εκδηλώνεται καθυστερημένα, µε διαφυγή ούρων από την οµφαλική τοµή ή µε περιτονίτιδα.

Ο προεγχειρητικός καθετηριασµός ρουτίνας όλων των ασθενών που πρόκειται να υποβληθούν σε λαπαροσκοπική βουβωνοπλαστική είναι αµφιλεγόµενος. Η κένωση της ουροδόχου κύστης µε προεγχειρητικό καθετηριασµό έχει τα πλεονεκτήµατα της αύξησης του µεγέθους του πεδίου και της µείωσης του κινδύνου τραυµατισµού της κύστης. Επιπρόσθετα, ο προεγχειρητικός καθετηριασµός µε αποµάκρυνση του καθετήρα στο τέλος της επέµβασης δεν έχει βρεθεί να µειώνει την επίπτωση της κατακράτησης ούρων. Πολλοί χειρουργοί αποφεύγουν τον καθετηριασµό ρουτίνας έναντι της άµεσης κένωσης της κύστης πριν την είσοδο στο χειρουργείο, εκτός από ασυνήθιστες περιπτώσεις, όπως σε ιστορικό αποφρακτικής ουροπάθειας και κατακράτησης ούρων.

4). Χρόνιος πόνος. Αίτια χρόνιου πόνου μετά από λαπαροενδοσκοπικές επεμβάσεις για βουβωνοκήλη είναι η κάκωση νεύρων. Ο μηριαίος κλάδος του μηρογεννητικού νεύρου πορεύεται επί του λαγονοψοϊτη μυ προς την έξω επιφάνεια του μηρού. Επί τα εντός αυτού βρίσκεται ο γεννητικός κλαδος του μηρογεννητικού νεύρου, ο  οποίος είναι σε στενή συνάφεια με τον σπερματικό πόρο και εξέρχεται δια του έσω βουβωνικού στομίου. Η αποφυγή υπερβολικής παρασκευής και τοποθέτησης clip στο λεγόμενο «τρίγωνο του πόνου» (επί τα εκτός των σπερματικών αγγείων) βοηθά στην προστασία των νεύρων αυτών.

5.) Επιπλοκές από την τοποθέτηση των trocar: Ο σχηµατισµός αιµατώµατος είναι σχετικά ασυνήθης και προκαλείται από τραυµατισµό µικρών αγγείων του κοιλιακού τοιχώµατος. Η εισαγωγή δευτερευόντων trocar µπορεί να οδηγήσει σε αιµάτωµα, εάν τα κάτω επιγάστρια αγγεία τραυµατιστούν. Κήλες στη θέση του οµφαλικού trocar εµφανίζονται σε περίπου 1% των περιπτώσεων µετά από λαπαροσκοπική βουβωνοπλαστική. Η µόλυνση του οµφαλικού τραύµατος αναφέρεται σε ποσοστό 2%. Δύσμορφες ουλές στα σηµεία εισόδου των trocar µπορεί να αναπτυχθούν, ιδιαίτερα σε ασθενείς που έχουν τη τάση να σχηµατίζουν χειλοειδή.

6). Εντερική απόφραξη: Η επιπλοκή αυτή είναι σχεδόν ανύπαρκτη κατά την ανοικτή βουβωνοπλαστική και η σύνδεσή της µε τη λαπαροσκοπική μέθοδο είναι το πιο σηµαντικό επιχείρηµα εναντίον της επέµβασης ΤΑΡΡ. Το κύριο πλεονέκτηµα της επέµβασης ΤΕΡ είναι η θεωρητική αποφυγή του προβλήµατος. Η επιπλοκή ήταν συχνή στα πρώτα στάδια ανάπτυξης της λαπαροσκοπικής µεθόδου, διότι ανεπαρκής σύγκλειση του περιτόναιου πάνω από το πλέγμα επέτρεπε στο έντερο να µετατοπισθεί στον προπεριτοναϊκό χώρο µε συνεπαγόµενη απόφραξη. Η όψιµη εντερική απόφραξη σχετίζεται, επίσης, µε συµφύσεις λόγω της ενδοκοιλιακής φύσης της διαδικασίας και με την ανάπτυξη κηλών στη θέση των trocar. Ειδικά οι τελευταίες αναπτύσσονται σε ποσοστό 0,2-0,7%, και για την πρόληψή τους επιβάλλεται η συρραφή όλων των θέσεων των trocar µε διάµετρο πάνω από 5 mm.

Νευρολογικές επιπλοκές, όπως αιµωδίες, παραισθησίες ή χρόνιο άλγος από παγίδευση αισθητικών κλάδων της περιοχής από clip, είναι δυνατόν να χρειασθούν ακόµη και επανεπέμβαση για τη θεραπεία τους. Η καλή γνώση της ανατοµίας και η αποφυγή τοποθέτησης clip περιφερικά του σπερµατικού πόρου και κάτω του λαγονοηβικού πόρου προλαµβάνουν σε µεγάλο ποσοστό αυτές τις επιπλοκές.

7). Νευρολογικές: Νευρολογικές επιπλοκές, όπως αιµωδίες, παραισθησίες ή χρόνιο άλγος από παγίδευση αισθητικών κλάδων της περιοχής από clip, είναι δυνατόν να χρειασθούν ακόµη και επανεπέμβαση για τη θεραπεία τους. Η καλή γνώση της ανατοµίας και η αποφυγή τοποθέτησης clip περιφερικά του σπερµατικού πόρου και κάτω του λαγονοηβικού πόρου προλαµβάνουν σε µεγάλο ποσοστό αυτές τις επιπλοκές.

8). Επιπλοκές από το πλέγμα: Επιπλοκές από τη χρήση του πλέγµατος, όπως η ψηλάφηση ή η µετανάστευση, είναι αρκετά δυσάρεστες για τον ασθενή. Ευτυχώς, η απόρριψη ή η λοίµωξη του πλέγµατος αποτελούν εξαιρετικά σπάνιες επιπλοκές (ειδικά µε τη χρήση πλεγµάτων πολυπροπυλενίου), που για τη θεραπεία τους απαιτούν την αφαίρεση του υλικού.

9). Διάφορες επιπλοκές: Μετεγχειρητικά, αρκετά συχνά είναι τα αιµατώµατα κατά µήκος του βουβωνικού πόρου ή στο όσχεο, που σχετίζονται µε εργώδεις παρασκευές µεγάλων σάκων. Οι ορώδεις συλλογές, αρκετά συχνές, δίνουν την εντύπωση άµεσης υποτροπής κήλης. Συνύθως υποχωρούν από µόνες τους, αλλά δεν αποκλείεται για τη θεραπεία τους να χρειασθεί παρακέντηση µε βελόνα. Υδροκήλη παρουσιάζεται σε ποσοστά ανάλογα µε τις ανοικτές µεθόδους. Η παραµονή ή όχι του σάκου δεν φαίνεται να παίζει µεγάλο ρόλο στην εµφάνισή της ενώ αντίθετα ενοχοποιείται η χρήση πλέγµατος σε σχήµα κλειδαρότρυπας γύρω από τα στοιχεία του τόνου. Επιπλοκές από τον όρχι, όπως άλγος, επιδιδυµίτιδα, ορχίτιδα και ατροφία σχετίζονται µε την παρασκευή των στοιχείων του τόνου. Στα παραπάνω θα πρέπει να προστεθούν τυκόν επιπλοκές από τη γενική αναισθησία, η οποία αποτελεί τον κανόνα στις λαπαροσκοπικές τεχνικές.

Λαπαροσκοπική μέθοδος αποκατάστασης της μετεγχειρητικής κοιλιοκήλης

Η χειρουργική αποκατάσταση της μετεγχειρητικής κοιλιοκήλης εξακολουθεί να αποτελεί μία πρόκληση για το χειρουργό. Η εδραίωση της αρχής της αποκατάστασης του ελλείμματος χωρίς τάση με τη χρήση συνθετικών πλεγμάτων, σε συνδυασμό με την αύξηση της εμπειρίας στη λαπαροσκοπική χειρουργική, οδήγησαν στην γενικευμένη εφαρμογή της λαπαροσκοπικής μεθόδου για την αντιμετώπιση των διαφόρων μορφών μετεγχειρητικής κοιλιοκήλης.

Επιλογή των ασθενών:

Η επιλογή των ασθενών που είναι κατάλληλοι υποψήφιοι για λαπαροσκοπική πλαστική αποκατάσταση μιας μετεγχειρητικής κοιλιοκήλης, θα πρέπει να γίνεται από εξειδικευμένο χειρουργό  και σε χειρουργικό κέντρο αναφοράς. Ασθενείς με κοιλιοκήλες μεσαίου μεγέθους (8 έως 12 εκ) και  της μέσης γραμμής, που δεν έρχονται σε επαφή με τη ξιφοειδή απόφυση του στέρνου ή την ηβική σύμφυση, αποτελούν τους ιδανικούς υποψήφιους για λαπαροσκοπική αποκατάσταση και μπορούν να πραγματοποιηθούν με μεγάλη ασφάλεια.

Κριτήρια αποκλεισμού της λαπαροσκοπικής μεθόδου για την αποκατάσταση των μετεγχειρητικών κοιλιοκηλών αποτελούν οι εξής περιπτώσεις:

• Ευμεγέθη χάσματα >10-15 εκ.
• Μικρά χάσματα (<3εκ.) τα οποία δεν απαιτούν τοποθέτηση πλέγματος.
• Χάσματα κοντά στην ξιφοειδή απόφυση και την ηβική σύμφυση.
• Συμφύσεις από προηγηθείσες επεμβάσεις που καθιστούν αδύνατη την ασφαλή προσπέλαση της περιτοναϊκής κοιλότητας.
• Υποτροπή μετεγχειρητικής κοιλιοκήλης μετά από ενδοπεριτοναϊκή τοποθέτηση πλέγματος.
• Η πραγματοποίηση στον ίδιο χρόνο επέμβασης που χρήζει ανοιχτής προσπέλασης.
• Ελκωτικές βλάβες του δέρματος που χρήζουν αποκατάστασης με μοσχεύματα.
• Η εξεσημασμένη παχυσαρκία ή προηγηθείσες επεμβάσεις που αλλοιώνουν την ανατομία της περιοχής της κήλης.

Πλεονεκτήματα της λαπαροσκοπικής μεθόδου αποκατάστασης μετεγχειρητικής κοιλιοκήλης:

Τα κυριότερα πλεονεκτήματα της λαπαροσκοπικής αποκατάστασης της κοιλιοκήλης είναι η αποφυγή της κινητοποίησης των δερματικών κρημνών (ισχαιμία χειλέων τραύματος, δημιουργία αιματωμάτων), ο μικρότερος εγχειρητικός χρόνος, ο μικρότερο εγχειρητικό τραύμα, η διατήρηση της ποιότητας των μυοαπονευρωτικών στοιχείων του κοιλιακού τοιχώματος, η δυνατότητα εύκολης εντόπισης και άλλων, μικρότερων χασμάτων στο κοιλιακό τοίχωμα καθώς και η αποφυγή τοποθέτησης παροχέτευσης κενού (κίνδυνος επιμόλυνσης του τραύματος). Συνοπτικά, η λαπαροσκοπική αποκατάσταση μιας μετεγχειρητικής κοιλιοκήλης έχει τα ακόλουθα πλεονεκτήματα:

1. Λιγότερο πόνο για τον ασθενή μετά την χειρουργική επέμβαση.
2. Ταχύτερος χρόνος αποκατάστασης, που έχει ως αποτέλεσμα την έγκαιρη επιστροφή στις καθημερινές δραστηριότητες.
3. Μικρότερος χειρουργικός χρόνος επέμβασης με όφελος για τον ασθενή.
4. Μικρότερο κίνδυνο προσβολής από ενδονοσοκομειακές λοιμώξεις.
5. Χαμηλότερο κίνδυνο αιμορραγίας κατά τη διάρκεια χειρουργικής της επέμβασης.
6. Δεν χρειάζονται νέες τομές για την αποκατάσταση άλλων κηλών αν ανακαλυφθούν κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης.

Περιγραφή της λαπαροσκοπικής τεχνικής για την αποκατάσταση μετεγχειρητικής κοιλιοκήλης:

1). Επιλογή θέσεων εισόδου των trocar. Η είσοδος του πρώτου trocar στην περιτοναϊκή κοιλότητα γίνεται με ανοικτή μέθοδο (Hasson). Οι θέσεις εισόδου των trocar θα πρέπει να βρίσκονται σε ικανή απόσταση από το εγγύς προς αυτά ψηλαφούμενο χείλος της κήλης, ώστε να υπάρχει ικανός χώρος για την καθήλωση του πλέγματος. Συνήθως επαρκούν 3 trocar, ένα 10-12mm για την είσοδο της κάμερας (30ο) και δύο των 5mm, για την είσοδο των εργαλείων κατά μήκος της πρόσθιας μασχαλιαίας γραμμής. Η θέση των trocar μπορεί να μεταβάλλεται ανάλογα με τη θέση της κήλης.

2). Συμφυσιόλυση – ανάταξη του σάκου. Μετά την έλεγχο των ενδοκοιλιακών σπλάχνων ακολουθεί η συμφυσιόλυση, η οποία θα πρέπει να γίνεται με ιδιαίτερη προσοχή και με τη χρήση κυρίως κυρτού ψαλιδιού υπερήχων. Η χρήση της διαθερμίας θα πρέπει να αποφεύγεται ή δυνατόν. Οι κινήσεις του χειρουργού μπορεί να υποβοηθηθούν με πίεση της κήλης εκ των έξω. Αφού αναγνωστούν τα όρια της κήλης θα πρέπει να παρασκευάζεται περιοχή τουλάχιστον 5 εκ. πέριξ του στομίου της κήλης για την τοποθέτηση του πλέγματος. Σε κήλες που εντοπίζονται πάνω από τον ομφαλό απαιτείται πολλές φορές η κινητοποίηση του στρογγύλου συνδέσμου του ήπατος από το κοιλιακό τοίχωμα, ενώ κάτω από τον ομφαλό αντίστοιχα η κινητοποίηση του μέσου ομφαλοκυστικού συνδέσμου (ουραχού). Ο κηλικός σάκος μπορεί να αποκολληθεί τις περισσότερες φορές με ασφάλεια από το υποδόριο και να αφαιρεθεί ή να καυτηριαστεί με σκοπό την αποφυγή ανάπτυξης μετεγχειρητικού υγρώματος.

3). Υπολογισμός του μεγέθους του πλέγματος. Με τη διατοιχωματική διεκβολή βελόνων προσδιορίζεται το εύρος του κηλικού χάσματος. Το σχήμα και το μέγεθος του πλέγματος επιλέγεται έτσι ώστε αυτό να επικαλύπτει τουλάχιστον 3-5 εκ. από τα άκρα του κηλικού στομίου. Κατά τη φάση αυτή είναι σημαντική για τον σωστό υπολογισμό του πλέγματος η μείωση της πίεσης του πνευμοπεριτοναίου.

4). Τοποθέτηση ραφών στις γωνίες του πλέγματος. Τοποθετούνται συνήθως τέσσερις ραφές αντίστοιχα προς το υψηλότερο, το κατωφερέστερο και τα δύο πιο πλάγια άκρα του πλέγματος. Στη συνέχεια το πλέγμα τυλίγεται γύρω από το μεγαλύτερο άξονά του και διεκβάλλεται μέσα από το trocar των 10-12mm. Ακολουθεί η έκπτυξη του πλέγματος ενδοπεριτοναϊκά και ο προσανατολισμός του με βάση τα ράμματα που έχουν προτοποθετηθεί σε αυτό.

5). Καθήλωση του πλέγματος με διατοιχωματικές ραφές. Στη συνέχεια καθηλώνεται το πλέγμα στο κοιλιακό τοίχωμα αντίστοιχα προς τα ράμματα που έχουν προτοποθετηθεί. Για το σκοπό αυτό διεκβάλεται διά του τοιχώματος ειδική βελόνη με αγκιστροειδές άκρο (Endoclose), η οποία συλλαμβάνει διαδοχικά τα δύο σκέλη του κάθε ράμματος. Ακολουθεί το δέσιμο των ραμμάτων αυτών επί της περιτονίας.

6). Επιπλέον σταθεροποίηση του πλέγματος με τη χρήση μεταλλικών αγκτήρων.Τελικά το πλέγμα καθηλώνεται στην τελική του θέση με τη χρήση διαφόρων τύπων μεταλλικών αγκτήρων σε απόσταση περίπου 1 εκ. ο ένας από τον άλλον και μάλιστα σε δύο κύκλους, έναν στην περιφέρεια του πλέγματος και έναν γύρω από την περιφέρεια του κηλικού στομίου. Δεν απαιτείται η τοποθέτηση παροχετεύσεων ενδοπεριτοναϊκά.

Επιπλοκές της λαπαροσκοπικής αποκατάστασης της μετεγχειρητικής κοιλιοκήλης

Οι κυριότερες επιπλοκές της λαπαροσκοπικής αποκατάστασης των κοιλιοκηλών είναι: 1) η δημιουργία υγρώματος, 2) ο τραυματισμός του εντερικού σωλήνα, 3) η μετεγχειρητική αιμορραγία, 4) η επιμόλυνση του πλέγματος και 5) η υποτροπή της κήλης.

1). Δημιουργία υγρώματος. Η δημιουργία υγρώματος μετά από λαπαροσκοπική τοποθέτηση πλέγματος είναι τόσο συχνή ώστε να μην θεωρείται πια επιπλοκή με την κλασσική έννοια του όρου. Σε υπερηχοτομογραφικό έλεγχο ασθενών μετά από λαπαροσκοπική αποκατάσταση κοιλιοκήλης φάνηκε ότι το 100% αυτών είχαν αναπτύξει κάποιου είδους ύγρωμα μετεγχειρητικά. Ωστόσο, το ύγρωμα αυτό λαμβάνει κλινική σημασία όταν: α) επιμένει πάνω από 6-8 εβδομάδες, β) προκαλεί συμπτώματα, όπως δυσφορία, έντονη ψηλαφητή διόγκωση ή και πόνο στον ασθενή και γ) όταν επιπλακεί από επιμόλυνση. Ως μέτρα πρόληψης για την μείωση της επίπτωσης του μετεγχειρητικού υγρώματος αποτελούν: α) η πλήρης εκτομή του κηλικού σάκου, β) η καυτηρίαση του σάκου με διαθερμία ή ψαλίδι υπερήχων, γ) η δημιουργία οπών στο πλέγμα (ιδίως όταν πρόκειται για μικροπορώδες πλέγμα) και δ) η καθήλωση του δέρματος στο πλέγμα αντίστοιχα προς το κέντρο του κηλικού σάκου. Ωστόσο καμία από τις μεθόδους αυτές δε φάνηκε να υπερέχει έναντι των άλλων ή να οδηγήσει σε σημαντική μείωση της επίπτωσης του υγρώματος. Το κυριότερο και απλούστερο μέσο πρόληψης αποτελεί η χρήση ζώνης κοιλίας για τις πρώτες 2-3 μετεγχειρητικές εβδομάδες. Η θεραπεία του εγκατεστημένου συμπτωματικού υγρώματος, εφόσον αυτό επιμένει (λιγότερο από 1% των ασθενών) συνίσταται στην παρακέντηση και αναρρόφησή του, η οποία θα πρέπει να γίνεται κάτω από αυστηρά άσηπτες συνθήκες έτσι ώστε να αποφευχθεί η επιμόλυνση. Σε κάθε περίπτωση θα πρέπει να γίνεται διαφορική διάγνωση από πρώιμη υποτροπή της κήλης.

2). Διάνοιξη του εντερικού σωλήνα. Θα πρέπει να γίνει διάκριση ανάμεσα στις περιπτώσεις εκείνες, στις οποίες διαπιστώνεται διεγχειρητικά κάκωση του εντερικού σωλήνα και σε εκείνες στις οποίες η επιπλοκή εκδηλώνεται μετεγχειρητικά με σημεία περιτονίτιδας. Σε περίπτωση διάνοιξης του  λεπτού εντέρου, ο χειρουργός έχει την επιλογή να αποκαταστήσει τη διαφυγή λαπαροσκοπικά και εφόσον δεν έχει συμβεί έξοδος εντερικού περιεχομένου στην περιτοναϊκή κοιλότητα να ολοκληρώσει την επέμβαση λαπαροσκοπικά. Σε αντίθετη περίπτωση θα πρέπει να ακολουθήσει μετατροπή σε ανοικτή επέμβαση. Σε περίπτωση διάνοιξης του παχέος εντέρου θα πρέπει να ακολουθεί υποχρεωτικά μετατροπή σε ανοικτή επέμβαση και αποφυγή εμφύτευσης συνθετικού πλέγματος. Εναλλακτικά προτείνεται, η αποκατάσταση της βλάβης του εντέρου, ο τερματισμός της επέμβασης και η επάνοδος λαπαροσκοπικά σε δεύτερο χρόνο με σκοπό την αποκατάσταση του ελλείμματος λαπαροσκοπικά, πρωτού δημιουργηθούν στερεές συμφύσεις ενδοπεριτοναϊκά. Στη δεύτερη περίπτωση, της καθυστερημένης διάγνωσης, (η οποία οφείλεται είτε σε τραυματισμό που διέλαθε δεγχειρητικά είτε σε θερμική βλάβη του εντερικού σωλήνα) ο ασθενής οδηγείται στο χειρουργείο, όπου με ανοικτή προσπέλαση αποκαθίσταται η βλάβη και ανάλογα με το βαθμό επιμόλυνσης της περιτοναϊκής κοιλότητας από εντερικό περιεχόμενο αφαιρείται ή όχι το πλέγμα.

3). Αιμορραγία. Αυτή μπορεί να προέρχεται από τραυματισμό ενδοκοιλιακών σπλάχνων ή από τις θέσεις εισόδου των trocar (πιθανή κάκωση της κάτω επιγαστρίου αρτηρίας και φλέβας). Σε κάθε περίπτωση η μη τοποθέτηση παροχέτευσης θα πρέπει να ακολουθείται από υψηλό δείκτη κλινικής υποψίας ώστε η επιπλοκή αυτή να διαπιστώνεται και να αντιμετωπίζεται έγκαιρα.

4). Επιμόλυνση του πλέγματος. Η επιπλοκή αυτή είναι ιδιαίτερα σπάνια, και ακόμη σπανιότερα οδηγεί στην αφαίρεση του πλέγματος. Μία διεγχειρητική δόση αντιβίωσης είναι αρκετή για την πρόληψη της επιπλοκής. Επίσης, σημαντική θεωρείται η αποφυγή της επαφής του πλέγματος με το δέρμα πριν την διεκβολή του μέσω του trocar.

5). Υποτροπή της κήλης. Τα ποσοστά υποτροπής της κήλης μετά από λαπαροσκοπική αποκατάσταση κυμαίνονται από 2-10%. Ως κύριες αιτίες υποτροπής έχουν επιβεβαιωθεί α) η μη επαρκής επικάλυψη του ελλείμματος από το πλέγμα (τουλάχιστον 3-5 εκ.), β) η απουσία διατοιχωματικών ραφών στήριξης του πλέγματος ιδιαίτερα στα πλέγματα e-PTFE, γ) η ανεπαρκής καθήλωση του πλέγματος με τους μεταλλικούς αγκτήρες και δ) η επιμόλυνση του πλέγματος.