Η πλειονότητα των ασθενών με αίμα στις κενώσεις, που οφείλεται σε αιμορραγία από το κατώτερο πεπτικό σύστημα ανταποκρίνεται θετικά στη συντηρητική θεραπεία. Ωστόσο, σε ποσοστό 10-25% από αυτούς θα απαιτηθεί εγχείρηση, είτε κατά τα αρχικά στάδια εκδήλωσής τους είτε κατά την εξέλιξή τους.
Το κύριο πρόβλημα είναι να αποφασισθεί ποιες αιμορραγίες και πότε πρέπει να χειρουργηθούν και το κυριότερο, να εντοπισθεί η εστία της αιμορραγίας για να εφαρμοσθεί έγκαιρα και αποτελεσματικά η κατάλληλη θεραπεία. Η απάντηση σ’ αυτά τα τρία καίρια ερωτήματα είναι θεμελιώδους σημασίας, επειδή η επείγουσα χειρουργική στο παχύ έντερο έχει πολύ μεγαλύτερη θνητότητα (μέχρι 50%) απ’ ό,τι η επείγουσα εγχείρηση για άλλες παθήσεις του πεπτικού συστήματος.
Οι ενδείξεις για χειρουργική αντιμετώπιση ενός ασθενούς με αιμορραγία από το πεπτικό σύστημα εξαρτώνται από την αιμοδυναμική κατάσταση του ασθενούς, το ποσό αίματος που μεταγγίζεται, το ρυθμό, την επιμονή και την υποτροπή της αιμορραγίας. Σε γενικές γραμμές, ο ασθενής οδηγείται στο χειρουργείο όταν:
- Η αιμορραγία επιμένει για διάστημα πάνω από 72 ώρες,
- Υποτροπιάζει μέσα σε μία εβδομάδα από την αρχική επίσχεση,
- Απαιτούνται περισσότερες από 6 μονάδες αίματος / 24ωρο για να διατηρηθεί η αιμοδυναμική σταθερότητα του ασθενούς και
- Όταν εντείνεται φανερά ο ρυθμός της αιμορραγίας.
Η προσφυγή στη χειρουργική θεραπεία υπαγορεύεται επίσης και από τη γενική κατάσταση της υγείας και από τις συνθήκες διαβίωσης του ασθενούς. Η διαβίωση σε περιοχές με δύσκολη πρόσβαση σε χειρουργικά κέντρα, η συνύπαρξη σοβαρών συμπαρομαρτούντων νοσημάτων (καρδιακή, αναπνευστική ανεπάρκεια) και η σπάνια ομάδα αίματος συνηγορούν για επιθετική χειρουργική αντιμετώπιση, ιδίως μετά τη διάγνωση της θέσης και της φύσης της αιμορραγίας.
Σε ορισμένες περιπτώσεις, εφόσον το επιτρέπουν οι αιμοδυναμικές συνθήκες και η γενικότερη κατάσταση του ασθενούς, ο χειρουργός πριν από την κοιλιοτομία μπορεί με τη διαγνωστική λαπαροσκόπηση να κατοπτεύσει το εσωτερικό της περιτοναϊκής κοιλότητας. Με τον τρόπο αυτό ενδέχεται να εντοπίσει τη αιτία της αιμορραγίας στο γαστρεντερικό σωλήνα και έτσι να διεκπεραιώσει την χειρουργική επέμβαση με λαπαροσκοπικές μεθόδους ή ακόμα να περιορίσει την έκταση του χειρουργικού τραύματος επιτελώντας στοχευμένες χειρουργικές τομές.
Επί ανάλογης εμπειρίας και ιατροτεχνολογικού εξοπλισμού μπορεί να γίνει και διεγχειρητική πανενδοσκόπηση του γαστρεντερικού σωλήνα, με λαπαροσκοπική υποβοήθηση.
Εγχειρητική τακτική σε ασθενείς με ενεργό απώλεια αίματος με τις κενώσεις από άγνωστη αιτία
Παρά το διεξοδικό και εξαντλητικό διαγνωστικό έλεγχο, που ολοκληρώνεται με την ενδοσκόπηση, το σπινθηρογράφημα, την αγγειογραφία και τις άλλες απεικονιστικές μεθόδους, σε ποσοστό 8-12% οι ασθενείς με αίμα στις κενώσεις λόγω αιμορραγίας από το κατώτερο πεπτικό σύστημα, οδηγούνται στο χειρουργείο χωρίς να έχει εντοπισθεί η ακριβής θέση της αιμορραγίας.
Σε κάθε περίπτωση προηγείται η τοποθέτηση ευρυκάναλου ρινογαστρικού σωλήνα και γίνονται γαστρικές πλύσεις. Το περιεχόμενο της αναρρόφησης παρέχει πολύτιμες πληροφορίες, αναφορικά με την τακτική που θα ακολουθηθεί.
Κάθε φορά φροντίζουμε να προηγηθεί επιμελής προεγχειρητικός ενδοσκοπικός έλεγχος του ανώτερου πεπτικού, που θα περιλαμβάνει και το 12δάκτυλο. Στην περίπτωση που αυτό δεν είναι εφικτό προεγχειρητικά, γίνεται απαραίτητα διεγχειρητική γαστροσκόπηση.
Η εγχείρηση αρχίζει με μία υπερ-υπομφάλιο κοιλιοτομία, με δυνατότητα επέκτασης και προς τις δύο κατευθύνσεις, εφόσον χρειασθεί. Το στομάχι, το ήπαρ, το δωδεκαδάκτυλο και το πάγκρεας ελέγχονται επιμελώς για πιθανά παθολογικά ευρήματα, όπως είναι το αορτοεντερικό συρίγγιο, οι ψευδοκύστεις κ.ά.
Εφόσον ελεγχθεί σχολαστικά το ανώτερο πεπτικό και δε βρεθεί παθολογικό εύρημα, ψηλαφάται το λεπτό έντερο σε όλο το μήκος διεξοδικά για τον τυχόν εντοπισμό μαλακών ή σκληρών ενδοαυλικών μορφωμάτων, όπως είναι οι πολύποδες ή άλλοι όγκοι. Τα λειομυώματα, τα καρκινοειδή και οι μεταστάσεις από τα μελανώματα συνήθως εστιάζονται επί του ορογόνου. Εφόσον βρεθεί μεκέλειος απόφυση, ψηλαφάται για να εκτιμηθεί η παρουσία σκληρίας, ιδιαίτερα στη βάση. Ένα μαλακό εκκόλπωμα χωρίς πάχυνση είναι συνήθως αθώο.
Με τον ίδιο τρόπο ψηλαφάται και το παχύ έντερο, αν και η διαδικασία είναι πιο δύσκολη και ατελέσφορη, λόγω του ευρέος αυλού, της μερικής οπισθοπεριτοναϊκής θέσης και του στερεού εντερικού περιεχομένου. Στη συνέχεια, ελέγχεται το μεσεντέριο για την παρουσία διευρυμένων αγγείων, ιδιαίτερα στο δεξιό κόλο, η παρουσία των οποίων συχνά συνδυάζεται με αγγειακές ανωμαλίες.
Όταν η αιμορραγία είναι σοβαρή, ενεργός και βρίσκεται σε εξέλιξη, το έντερο διατείνεται βαθμιαία και ο ασθενής παρουσιάζει αιμοδυναμική αστάθεια. Για την ανεύρεση της θέσης της αιμορραγίας γίνονται διάφοροι χειρισμοί, όπως για παράδειγμα τοποθετούνται 5 έως 6 ατραυματικές εντερολαβίδες σε ίσες αποστάσεις. Η θέση της πηγής της αιμορραγίας εστιάζεται στο τμήμα εκείνο που διατείνεται περισσότερο. Μόλις προσδιοριστεί το τμήμα του εντέρου που φιλοξενεί την εστία της αιμορραγίας, γίνεται εντεροτομή. Αφαιρούνται οι θρόμβοι, αποπλένεται ο αυλός και η βλάβη προσδιορίζεται επακριβώς ενδοσκοπικά με λεπτό εύκαμπτο ενδοσκόπιο.
Υπογραμμίζεται ότι οι τυφλές διαγνωστικές κολοτομές αντενδείκνυνται, γιατί όχι μόνο δεν διαφωτίζουν, αλλά είναι και επικίνδυνες για επιμόλυνση και εγκατάσταση περιτονίτιδας.
Όταν, παρά τον αναφερόμενο ενδελεχή έλεγχο, δεν ανευρεθεί η βλάβη που προκαλεί την αιμορραγία, απόλυτη ένδειξη έχει η διεγχειρητική ενδοσκόπηση. Μικρός αριθμός παθήσεων απομένει να αποκλεισθεί με την εξέταση αυτή.
Επιλογή της χειρουργικής μεθόδου
Η επιλογή της χειρουργικής μεθόδου υπαγορεύεται από τα διαγνωστικά ευρήματα. Όταν δεν ανευρίσκεται η εστία της αιμορραγίας, δεν έχει θέση η τυφλή εντερεκτομή, γιατί η επανεμφάνιση της αιμορραγίας συμβαίνει σε ποσοστό μέχρι και 75% των ασθενών και συνοδεύεται από θνητότητα που φθάνει έως και 50%. Είναι γνωστό ότι οι μεγαλύτερες χειρουργικές αστοχίες προκύπτουν στις περιπτώσεις όπου ο χειρουργός είναι εξαναγκασμένος να χειρουργήσει χωρίς να έχει την ακριβή διάγνωση.
Σημαντικός αριθμός χειρουργών, όταν δεν ανευρίσκεται η εστία μιας ενεργού και σοβαρής αιμορραγίας, που περιορίζεται στο παχύ έντερο και δεν ελέγχεται συντηρητικά ή υποτροπίασε, προβαίνει σε τυφλή ολική κολεκτομή που περατώνεται με ειλεοορθική αναστόμωση ή με ειλεοστομία και με εξωτερίκευση του ορθικού κολοβώματος ως βλεννογονικό συρίγγιο ή με σύγκλειση αυτού κατά Hartmann.
Η χειρουργική αυτή τακτική είναι απόλυτα δικαιολογημένη, εφόσον έχει προηγηθεί ο εξαντλητικός προεγχειρητικός και διεγχειρητικός έλεγχος, συμπεριλαμβανομένης και της διεγχειρητικής ενδοσκόπησης. Είναι μία σχετικά ασφαλής επέμβαση, με καλά λειτουργικά αποτελέσματα και θεωρείται αρκετά αποτελεσματική στην αποτροπή επανεμφάνισης της αιμορραγίας. Μετά από μία μικρή περίοδο προσαρμογής, οι ασθενείς έχουν 2 – 3 σχηματισμένες κενώσεις την ημέρα.
Εάν κατά την κοιλιοτομία έχει σταματήσει η αιμορραγία ή ο ρυθμός της έχει καταστεί σημαντικά μικρός και ακίνδυνος, συνήθως αποτυγχάνει και η προσπάθεια διεγχειρητικού εντοπισμού της πηγής. Στις περιπτώσεις αυτές είναι φρόνιμο να περατωθεί η κοιλιοτομή χωρίς εκτομή και ο ασθενής να υποβληθεί εκ νέου στη διαγνωστική διαδικασία εντοπισμού της πηγής. Σε επανάληψη του αιμορραγικού επεισοδίου και ανεξαρτήτως της μορφής αυτού, εάν δεν έχει αποκαλυφθεί η θέση της αιμορραγίας, ενδείκνυται η τυφλή ολική κοιλιακή κολεκτομή με ειλεοορθική αναστόμωση.
Εφόσον εντοπισθεί επακριβώς η εστία της αιμορραγίας, σχεδιάζεται και εκτελείται τμηματική εκτομή, η έκταση της οποίας υπαγορεύεται από τη φύση της πηγής και τη τυχόν συνύπαρξη δυνητικών πηγών αιμορραγίας. Οι αγγειοδυσπλασίες που κυρίως εντοπίζονται στο κόλο κεντρικότερα της σπληνικής καμπής οι οποίες δεν είναι ορατές ούτε και ψηλαφητές, εάν αποτελούν τη μοναδική πηγή αιμορραγίας, χωρίς συνοδό δυνητική πηγή, αντιμετωπίζονται με δεξιά κολεκτομή.
Εάν όμως οι αγγειακές ανωμαλίες συνυπάρχουν με άλλη δυνητική πηγή, π.χ. εκκολπωμάτωση του αριστερού κόλου, γίνεται ολική κολεκτομή και ειλεοορθική αναστόμωση. Η αριστερή μόνο κολεκτομή για υποτιθέμενη αιμορραγία από εκκολπώματα αποτελεί μία ατελή επέμβαση, γιατί το ποσοστό των επαναιμορραγιών προσεγγίζει το 80% μέσα σε δύο εβδομάδες, με ανάγκη για προσφυγή σε επείγουσα επανεγχείρηση σε ποσοστό περισσότερο από 60% των ασθενών.
Η υποτροπή της αιμορραγίας από το κατώτερο πεπτικό μετά από χειρουργική επέμβαση, συμβαίνει σε ποσοστό 10 – 30%, εκτός εάν έχει προηγηθεί υφολική κολεκτομή. Το υψηλό αυτό ποσοστό αποδίδεται στο ενδεχόμενο συνύπαρξης πολλαπλών βλαβών. Για παράδειγμα, τα εκκολπώματα και οι αγγειακές ανωμαλίες έχουν πολυεστιακό χαρακτήρα και η επαναδημιουργία νέων εστιών είναι μελλοντικά αναμενόμενη, επειδή η αιτία τους είναι εκφυλιστικού τύπου.
Η θνητότητα της χειρουργικής θεραπείας κυμαίνεται μεταξύ 10-15%, ενώ στη διαμόρφωση αυτής συμβάλλει η μεγάλη ηλικία και η συχνή συνύπαρξη και άλλων παθήσεων.
