Η επιτυχία στην αντιμετώπιση της αιμορραγίας προσμετρείται από τη συχνότητα των επιπλοκών, από τον αριθμό των μεταγγιζόμενων μονάδων αίματος, από το χρόνο νοσηλείας, αλλά το σημαντικότερο κριτήριο είναι η θνητότητα που τη συνοδεύει. Τα καλύτερα αποτελέσματα επιτυγχάνονται με την πρώιμη διάγνωση και την έγκαιρη εφαρμογή της κατάλληλης θεραπευτικής αγωγής, η οποία μπορεί να είναι συντηρητική, ενδοσκοπική, ακτινολογική ή χειρουργική,.
Έχει θεμελιωθεί η άποψη ότι για την ορθή και επιτυχημένη αντιμετώπιση των ασθενών με αίμα στις κενώσεις που οφείλεται σε αιμορραγία από το κατώτερο πεπτικό σύστημα, απαιτείται στενή συνεργασία ιατρών πολλών ειδικοτήτων: παθολόγου, γαστρεντερολόγου, ενδοσκόπου, χειρουργού, αναισθησιολόγου και ακτινολόγου με εξειδίκευση στην επεμβατική ακτινολογία. Απαιτείται κατάλληλος τεχνολογικός εξοπλισμός και οργάνωση των μονάδων, με τήρηση συγκεκριμένου διαγνωστικού και θεραπευτικού πρωτοκόλλου.
Η συνολική θνητότητα των αιμορραγιών από το κατώτερο πεπτικό σύστημα ανέρχεται σε 10% και αδιαμφισβήτητα έχει βελτιωθεί συγκριτικά με προηγούμενες δεκαετίες. Η εφαρμογή της «πρώιμης» ή και της «επείγουσας» ενδοσκόπησης συνέβαλε αποφασιστικά στην κάμψη της θνητότητας, η οποία στη δεκαετία του 1930 υπερέβαινε το 50%.
Με τυχαιοποιημένες προοπτικές κλινικές μελέτες έχει καταδειχθεί ότι η «επιθετική» τακτική, που υιοθετείται προοδευτικά στις εξειδικευμένες μονάδες μεγάλων νοσοκομείων, υπερέχει σημαντικά έναντι της «συντηρητικής» τακτικής, για τη θεραπεία των ασθενών με αιμορραγία από το κατώτερο πεπτικό σύστημα.
Σε ποιους ασθενείς εφαρμόζουμε τη θεραπευτική ενδοσκόπηση
Όταν με τον ενδοσκοπικό έλεγχο αναδειχθεί με ακρίβεια η εστία και το είδος της βλάβης που προκαλεί την αιμορραγία, ο ενδοσκόπος καλείται να αποφασίσει για την εφαρμογή των ενδοσκοπικών αιμοστατικών μεθόδων για την επίσχεση της αιμορραγίας. Η πρώτη ένδειξη τίθεται όταν αντενδείκνυται η κοιλιοτομία και δεν είναι διαθέσιμες ή δεν μπορούν να εφαρμοστούν άλλες, μη χειρουργικές, θεραπευτικές μέθοδοι, όπως η επεμβατική ακτινολογία.
Η αιμορραγούσα βλάβη πρέπει να προσεγγίζεται εύκολα με το ενδοσκόπιο και να θεραπεύεται με τις τρέχουσες ενδοσκοπικές μεθόδους. Τα ενδοσκοπικά ευρήματα οφείλουν να πείθουν και να καταδεικνύουν με σαφήνεια ότι η διαπιστωθείσα βλάβη αποτελεί την πραγματική αιτία της αιμορραγίας και όχι απλώς ένα τυχαίο εύρημα.
Η ενδοσκοπική θεραπεία της αιμορραγίας από το κατώτερο πεπτικό διαφέρει σε ορισμένα σημεία από εκείνη που εφαρμόζεται για το ανώτερο πεπτικό. Το τοίχωμα του παχέος εντέρου είναι λεπτό και ο κίνδυνος της ιατρογενούς ρήξης είναι μεγάλος. Ως γνωστόν, το πάχος του εντερικού τοιχώματος στο τυφλό είναι μόλις 1 έως 2 mm υπό φυσιολογικές συνθήκες, εκτός από τις κολικές ταινίες που έχουν πάχος 3 mm. Το πάχος αυτό ελαττώνεται σημαντικά καθώς ο εντερικός αυλός διατείνεται με τον αέρα. Η αιμάτωση του ανώτερου πεπτικού είναι πιο πλούσια σε σχέση με το κατώτερο πεπτικό και οι ενδοαγγειακές πιέσεις είναι υψηλότερες. Η ενδοσκοπική προσέγγιση των βλεννογονικών αλλοιώσεων του κατώτερου πεπτικού είναι δυσχερής, τόσο για ανατομικούς λόγους όσο και λόγω της προβληματικής τοποθέτησης του ενδοσκοπίου. Το παχύ έντερο τις περισσότερες φορές είναι πλήρες από εντερικό περιεχόμενο και απαιτείται σχολαστικός καθαρισμός.
Παθολογικές καταστάσεις που εστιάζονται στο κατώτερο πεπτικό και προσφέρονται για θεραπευτική ενδοσκόπηση, είναι: οι αγγειοδυσπλασίες, οι πολύποδες, η αιμορραγία από το μίσχο πολύποδα μετά την πολυπεκτομή, τα ιδιοπαθή έλκη και μερικές φορές οι αιμορραγίες από τα νεοπλάσματα.
Βλάβες, αντίθετα, που δεν είναι κατάλληλες για θεραπευτική ενδοσκόπηση είναι η εκκολπωμάτωση και τα πολλαπλά αιµορραγούντα έλκη, που απαντώνται στην ελκώδη κολίτιδα και στη νόσο του Crohn. Για τις πολλαπλές βλάβες που περιορίζονται σε ένα μικρό τμήμα του εντέρου, είναι προτιμότερη η εκλεκτική χειρουργική εκτομή του πάσχοντος τμήματος παρά οι ενδοσκοπικές μέθοδοι.
Η αιμορραγία από τα εκκολπώματα δεν αντιμετωπίζεται ενδοσκοπικά για τους παρακάτω λόγους:
- Τις περισσότερες φορές η αιμορραγία σταματάει από μόνη της.
- Είναι πολύ δύσκολο να εντοπίσουμε ενδοσκοπικά το εκκόλπωµα που αιμορραγεί.
- Η παρουσία αίματος σ’ ένα εκκόλπωµα δεν σημαίνει υποχρεωτικά ότι το αίμα εξαγγειώνεται από το συγκεκριμένο αυτό εκκόλπωµα.
- Το σημείο αιμορραγίας σ’ ένα εκκόλπωµα είναι από πρακτική άποψη εξωαυλικό και υπάρχει μεγάλος κίνδυνος διάτρησης με τους θεραπευτικούς ενδοσκοπικούς χειρισμούς.
Ασθενείς με αιμορραγία από ισχαιμική ή ακτινική κολίτιδα ή από άλλες φλεγμονώδεις παθήσεις, μπορούν να βοηθηθούν, έστω και παροδικά, από τις ενδοσκοπικές μεθόδους.
