2107486937 | Κερασούντος 4, Αθήνα [email protected]
Select Page

Οι  ενδοσκοπικές τεχνικές που  χρησιμοποιούνται   για  να σταματήσουμε τις  αιμορραγίες  στο  ανώτερο  πεπτικό, εφαρμόζονται με παρόμοιο τρόπο τόσο στο λεπτό όσο και στο παχύ έντερο. Στα ακόλουθα  αναφέρονται  οι τεχνικές αιμόστασης στις πιο  συνήθεις  κλινικές   οντότητες:

Αιμορραγία  από  το  μίσχο  μετά  από  πολυπεκτομή

Αρτηριακή αιμορραγία μετά από πολυπεκτομή. Αιμόσταση με clips.

Το  ενδοσκόπιο  προωθείται  μέχρι  τη  θέση  της  προηγηθείσης  πολυπεκτομής. Το αιμορραγούν αγγείο συνήθως είναι  ορατό  στο  κέντρο  του  διαταμέντος  μίσχου. Το  κολόβωμα  του  μίσχου περιβροχίζεται με  βρόχο  πολυπεκτομής  και διοχετεύεται  ηλεκτρικό  ρεύμα  για  θερμοπηξία, αν  και   εγκυμονεί  ο  κίνδυνος της διάτρησης  του  εντερικού  τοιχώματος. Μία άλλη λύση  είναι  ο  περιβροχισμός  να  διαρκέσει 15  λεπτά,  χωρίς  να χορηγηθεί ηλεκτρικό ρεύμα. 

Μερικές  φορές, το  κολόβωμα  του  μίσχου  είναι  πολύ  μικρό  και  δεν  μπορεί  να  συλληφθεί  με  το  βρόχο,  οπότε  πρέπει  να  αναζητηθούν  άλλες  μέθοδοι. Η μονοπολική ηλεκτροδιαθερμία χαρακτηρίζεται από υψηλό κίνδυνο  για  πρόκληση θερμικής βλάβης και διάτρησης. Ωστόσο, εφαρμόζεται  με  επιτυχία  από  έμπειρους  ενδοσκόπους.

Το αγγείο που αιμορραγεί μπορεί να  συλληφθεί  με  ειδική θερμική λαβίδα,  μέσω  της  οποίας  διοχετεύεται ηλεκτρικό   ρεύμα  για   αιμόσταση. Τις  περισσότερες  φορές, η προσπάθεια αυτή δεν  είναι  εφικτή,  γιατί  ο  μίσχος  είναι πολύ μικρός  και  το   αγγείο  συσπάται  και αποτραβιέται σε  βαθύτερα  στρώματα του εντερικού τοιχώματος. Η  ενδοσκοπική εφαρμογή αγκτήρων (clips), ελαστικών δακτυλίων ή  Argon  Laser  για  θερμοπηξία  είναι  συχνά λύσεις αποτελεσματικές στις αιμορραγίες αυτές.

Πολύποδας  που  αιμορραγεί

Ενδοσκοπική αφαίρεση μεγάλου πολύποδα που είχε αιμορραγήσει – Τοποθέτηση clips.

Οι  πολύποδες που αιμορραγούν αφαιρούνται ενδοσκοπικά, μόνο εφόσον διασφαλίζονται οι κατάλληλες προϋποθέσεις. Το αίμα στον εντερικό αυλό καθιστά  συχνά  την  ανεύρεση και  τον  περιβροχισμό  του  πολύποδα δυσχερή. Το ενδοσκόπιο  προωθείται  πέρα  από τη  θέση  της  αιμορραγίας  και  ο  βρόχος  ανοίγεται  υπό άμεση όραση  σε  μία  καθαρή  περιοχή.

Ακολουθεί περιβροχισμός  του  πολύποδα,  καθώς  το  ενδοσκόπιο αποσύρεται αργά  προς  τα  έξω. Ο βρόχος περισφίγγεται,  καθώς  η  άκρη  του  καθετήρα  βρίσκεται  στη  βάση  του  μίσχου. Η αιμορραγία σταματάει  και  αμέσως βελτιώνονται  οι συνθήκες όρασης,  με  την  παράλληλη  εμφύσηση  αέρα. Η  πολυπεκτομή ολοκληρώνεται με  τον  κλασικό  τρόπο.

Αγγειακές ανωμαλίες

Αγγειοδυσπλασίες λεπτού εντέρου.

Αντιμετωπίζονται θεραπευτικά με ειδικές  λαβίδες θερμικής βιοψίας, που  είναι  ηλεκτρικά  μονωμένες. Η  πάσχουσα  περιοχή  συλλαμβάνεται  με  τη  λαβίδα και  εγείρεται  πάνω  από  το  επίπεδο  του  φυσιολογικού  βλεννογόνου. Διοχετεύεται  ρεύμα, ωσότου ο συλληφθείς βλεννογόνος γίνει οιδηματώδης  και λευκάζων. Η  λαβίδα  βιοψίας αποσύρεται και  ο ιστός παραμένει στο εσωτερικό,  οπότε  και αποστέλλεται  για  ιστολογική  εξέταση. Η  διαδικασία  επαναλαμβάνεται  μέχρι  να εξαιρεθεί όλη  η  πάσχουσα  περιοχή  του  βλεννογόνου.

Η  απλή  μονοπολική  ηλεκτροδιαθερμία  χρησιμοποιείται  για τις μικρές  βλάβες, που έχουν έκταση λιγότερο  από  1 cm2. Επίσης,   η  θερμοπηξία  με  θερμικό  ακροδέκτη  εφαρμόζεται   με  σημαντική  ασφάλεια,  υπό  την προϋπόθεση ότι  το  έντερο  δεν  διατείνεται  πολύ  με  τον  αέρα.

Αγγειοδυσπλασία λεπτού εντέρου.

Η  φωτοθερμοπηξία  με  Argon  Laser  είναι  μία  άλλη αποτελεσματική μέθοδος  για  την  αντιμετώπιση  των αγγειακών ανωμαλιών. Το  βάθος  της  βλάβης  είναι  περιορισμένο  και  ελεγχόμενο (1 mm),  ενώ  η θερμική ενέργεια  απορροφάται  εκλεκτικά μόνο από  τα  αιμοφόρα  αγγεία. Η  μέθοδος  είναι  απλή  στη  χρήση και  ασφαλής. Διοχετεύοντας ενέργεια από  6 έως  8 Watt  από  απόσταση  2 cm,  και  με  κύματα  1 έως 5 sec, η  περιφέρεια της  βλάβης  θερμαίνεται  μέχρι  να  λευκανθεί. Ο καθετήρας ακολούθως μετατοπίζεται  σε  γειτονικά  σημεία, με κατεύθυνση από  την  περιφέρεια   προς  το  κέντρο, οπότε βαθμιαία καταστρέφεται  όλη  η  πάσχουσα  περιοχή. Η οριστική θεραπεία ολοκληρώνεται σε  επαναλαμβανόμενες  συνεδρίες  κάθε  2 έως 3 ημέρες.

Το Nd:YAG   Laser  δε χρησιμοποιείται για  τη θεραπεία των αγγειακών βλαβών   στο  παχύ  έντερο,  λόγω  του  μεγαλύτερου  βάθους  της  θερμικής  βλάβης και  του  αυξημένου  κινδύνου    διάτρησης  του  εντέρου.

Περιορισμένης  έκτασης αγγειακές ανωμαλίες δύναται να  αντιμετωπισθούν  επιτυχώς   με  την  υποβλεννογόνια  έγχυση  μικρής  ποσότητας  (0,2 – 0,8 ml) σκληρυντικών  ουσιών  (98%  αλκοόλη),  χωρίς να υπάρχει μεγάλος κίνδυνος  για διάτρηση.

Επί αποτυχίας θεραπείας των αγγειακών ανωμαλιών με  ενδοσκοπικό  τρόπο, το πάσχον τμήμα του παχέος εντέρου αφαιρείται χειρουργικά, με  την  προϋπόθεση  βέβαια   ότι  οι  βλάβες  αυτές  αποτελούν σίγουρα την  εστία  απώλειας του αίματος.

Αιµορραγούντα  έλκη

Μεγάλο έλκος.

Τα  μονήρη  έλκη  του  τυφλού  και  του  ορθού ενδέχεται να προκαλέσουν αιμορραγία από το κατώτερο πεπτικό. Αιτιοπαθογενετικά, αποδίδονται στην  τοπική  ισχαιμία του εντερικού τοιχώματος.  Σε  αντίθεση  με   τα  πεπτικά  έλκη  του  ανώτερου  πεπτικού, στα οποία η εξαγγείωση του αίματος γίνεται από  συγκεκριμένο  αγγείο  στον  πυθμένα  του  έλκους,  στα μονήρη  έλκη  του  τυφλού  η εξαγγείωση του αίματος  είναι  φλεβικού  τύπου (oozing) και  προέρχεται  από  τα  χείλη  της  βλεννογονικής  βλάβης.

Τοποθέτηση clip σε έλκος που είχε αιμορραγήσει.

Η αιμορραγία από τα έλκη αυτά αντιμετωπίζεται  αποτελεσματικά  με  καθετήρα  ηλεκτροθερμοπηξίας. Αναπόφευκτα, σημειώνεται  επέκταση  της  ελκωτικής  βλάβης, η οποία όμως επουλώνεται γρήγορα, καθώς  αντιμετωπίζονται επιτυχώς οι  προδιαθεσικοί  παράγοντες. Μεταξύ  αυτών  συμπεριλαμβάνονται: η ουραιμία, η σήψη, το shock, η συμφορητική καρδιοπάθεια  και  η  ανοσοκαταστολή.

Η  διάχυτη  αιμορραγία  που  παρατηρείται  στην  ψευδομεμβρανώδη  κολίτιδα  αντιμετωπίζεται αποτελεσματικότερα με  την  υποστηρικτική  αγωγή  και  βανκομυκίνη,  παρά  με  τοπικά  μέσα  που  μπορεί  να  επιδεινώσουν  τις  βλάβες.

Κιρσοί

Αιμορραγία από κιρσούς οισοφάγου, τοποθέτηση ελαστικών δακτυλίων.

Οι  κιρσοί  στο  παχύ  έντερο  εντοπίζονται  συνήθως  στο  σιγμοειδές  των  κιρρωτικών   ασθενών. Σε  λίγες  περιπτώσεις  είναι  μεγάλοι   και  αποτελούν  αιτία  επιμένουσας μεγάλης αιμορραγίας.

Οι  κιρσοί  σε  μία  κολοστομία  δεν  είναι  ασυνήθεις  και  εντοπίζονται γύρω από  τη στομία,  μετά από παρέλευση 1 έως 2 ετών από την κοιλιοπερινεϊκή  εκτομή  του  ορθού. Παρόμοιοι  κιρσοί  ανευρίσκονται και  γύρω  από  μία  ειλεοστομία. Οι  κιρσοί  αυτοί  μπορεί  ν’ αποτελούν  την  αιτία  υποτροπιάζουσας   μεγάλης  αιμορραγίας.

Η  πρώτη  εκδήλωση  είναι  η  πλήρωση  του  σάκου  της  κολοστομίας  με  καθαρό αίμα,   χωρίς την εμφάνιση άλλου  συμπτώματος. Εάν  το  αίμα  είναι  αναμεμιγμένο  με  κόπρανα,  γίνεται  ενδοσκόπηση  διαμέσου   της  στομίας,  επειδή  η  εστία  της  αιμορραγίας πιθανόν να  βρίσκεται σε κεντρικότερη θέση. Η  χειρουργική  διερεύνηση  της  κολοστομίας οδηγεί συνήθως σε υποτροπή σχηματισμού των κιρσών. Η  σκληροθεραπεία  των  κιρσών  αυτών  είναι  εφικτή  και  αποτελεσματική. Ο επανασχηματισμός νέων  κιρσών αντιμετωπίζεται και πάλι με σκληροθεραπεία.

Λειομύωμα

Λειομυωμα λεπτού εντέρου.

Η αιμορραγία   από κάποιο λειομύωμα   του  εντέρου αντιμετωπίζεται προσωρινά με ενδοσκοπική θερμοπηξία  της  βλάβης. Η πηγή της  αιμορραγίας  συνήθως  βρίσκεται  στη  βάση  του  κρατήρα,  όπου  υπάρχει  πάχυνση  του  τοιχώματος και    κατά  συνέπεια  ο  κίνδυνος της   διάτρησης  είναι  μικρός.

Ο   ασθενής,  μετά  την  ανάταξη  των  ζωτικών  σημείων και την κατάλληλη προετοιμασία, υποβάλλεται σε  χειρουργική  επέμβαση  για  τη  ριζική  εκτομή  του όγκου,  ο βαθμός  κακοήθειας του  οποίου  δεν  μπορεί  να  προσδιορισθεί πριν από την εγχείρηση.

error: ΤΟ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΟ ΕΙΝΑΙ ΠΡΟΣΤΑΤΕΥΜΕΝΟ!!