Αν και το λεπτό μαζί με το παχύ έντερο αποτελούν το 90% του συνολικού μήκους του γαστρεντερικού σωλήνα, μόνο το 10% των αιμορραγιών του πεπτικού συστήματος προέρχεται από το τμήμα αυτό. 10% των αιμορραγιών αυτών εστιάζονται στο λεπτό έντερο, ενώ το 90 % στο παχύ έντερο.
Σε γενικές γραμμές, τα συνηθέστερα αίτια της αιμορραγίας από το κατώτερο πεπτικό σύστημα ως προς το βαθμό συχνότητας είναι τα εξής: τα εκκολπώματα, οι αγγειοδυσπλασίες, τα νεοπλάσματα, οι φλεγμονώδεις παθήσεις και οι παθήσεις της ορθοπρωκτικής περιοχής.
Ειδικότερα, αν χρησιμοποιηθεί ως κριτήριο η ηλικία των ασθενών, οι συνηθέστερες αιτίες κατηγοριοποιούνται ως εξής:
- Για τα παιδιά και τους εφήβους : η μεκέλειος απόφυση, οι πολύποδες της παιδικής ηλικίας και οι φλεγμονώδεις παθήσεις του εντέρου.
- Για τους ενήλικες: η εκκολπωματική νόσος, οι φλεγμονώδεις παθήσεις του εντέρου, οι πολύποδες, το καρκίνωμα και οι αγγειακές ανωμαλίες.
- Για τους υπερήλικες: οι αγγειακές ανωμαλίες, η εκκολπωματική νόσος, οι πολύποδες, το καρκίνωμα και η ισχαιμική κολίτιδα.
Εκκολπωμάτωση
Η εκκολπωμάτωση του παχέος εντέρου είναι μία συχνή κατάσταση σε άτομα προχωρημένης ηλικίας. Εμφανίζεται στο 10% του γενικού πληθυσμού στο Δυτικό κόσμο, σε ασθενείς άνω των 40 ετών, από τους οποίους το 35% είναι σε ηλικία πάνω από 60 έτη. Ο αναμενόμενος κίνδυνος αιμορραγίας στην εκκολπωμάτωση υπολογίζεται σε 17%.
Σύμφωνα με κλινικές μελέτες, τα εκκολπώματα ανευρίσκονται στο 40-70% των αιμορραγιών από το κατώτερο πεπτικό σύστημα. Αυτό οφείλεται και στο γεγονός ότι η εκκολπωμάτωση είναι πολύ συχνή πάθηση στις μεγάλες ηλικίες και θεωρείται υπεύθυνη για κάθε αιμορραγία από το κατώτερο πεπτικό σύστημα, όταν δεν ανευρίσκεται άλλη εμφανής αιτία.
Τα κριτήρια για να αποδοθεί η παρουσία αίματος στις κενώσεις σε εκκολπώματα είναι:
- Το αίμα πρέπει να είναι ζωηρά ερυθρό και σε αρκετή ποσότητα.
- Να είναι γνωστά τα εκκολπώματα στο παχύ έντερο.
- Να μην υπάρχει άλλη εμφανής αιτία, που να δικαιολογεί την αιμορραγία.
- Να μην ανευρίσκεται αίμα κατά τη ρινογαστρική αναρρόφηση και να μην υπάρχουν διαταραχές πήξεως του αίματος.
Η βαρύτητα της αιμορραγίας από τα εκκολπώματα ποικίλλει από τη μικρή διαλείπουσα μέχρι τη βαριά και επικίνδυνη, σε ορισμένες περιπτώσεις, για τη ζωή. Η μαζική αιμορραγία συνήθως προέρχεται από εκκολπώματα που εντοπίζονται στο δεξιό κόλο.
80% των αιμορραγιών παύουν αυτόματα, χωρίς να είναι απαραίτητη άλλη θεραπεία μετά το πρώτο επεισόδιο. Ο κίνδυνος υποτροπής της αιμορραγίας υπολογίζεται σε 25%. Στην περίπτωση αυτή, συνήθως είναι αναγκαία η χειρουργική εκτομή του πάσχοντος τμήματος του παχέος εντέρου, γιατί ο κίνδυνος επανεμφάνισης της αιμορραγίας μετά το δεύτερο επεισόδιο ανέρχεται σε 50%. Υπολογίζεται ότι για το 35% των ασθενών θα απαιτηθεί μετάγγιση αίματος ή επεμβατική διαγνωστική / θεραπευτική ακτινολογική εκτίμηση και για το 5% επείγουσα χειρουργική επέμβαση. Η ενδοσκόπηση πρέπει να γίνεται όχι τόσο για τη διάγνωση του εκκολπώματος που αιμορραγεί, αλλά για τον αποκλεισμό πιθανής συνύπαρξης καρκινώματος ή πολύποδα, συμπτώματα τα οποία δεν αναδεικνύονται με το βαριούχο υποκλυσμό, ιδιαίτερα στους ηλικιωμένους ασθενείς.
Φλεγμονώδεις παθήσεις
Οι φλεγμονώδεις παθήσεις, συμπεριλαμβανομένης της ελκώδους κολίτιδας και της νόσου του Crohn, αποτελούν συχνή αιτία αιμορραγίας από το κατώτερο πεπτικό σύστημα και συνήθως εκδηλώνονται με αιμορραγικές διάρροιες. Υπολογίζεται ότι σε ποσοστό 6% των ασθενών αυτής της κατηγορίας θα εκδηλωθεί σοβαρή αιμορραγία από το γαστρεντερικό.Η οξεία μαζική αιμορραγία από το ορθό αποτελεί περισσότερο επιπλοκή της εκτεταμένης ελκώδους κολίτιδας, παρά της νόσου του Crohn, ενώ η τελευταία μπορεί να προκαλέσει σοβαρή αιμορραγία σε άτομα μικρότερης ηλικίας. Σε 50% των ασθενών αυτών, η αιμορραγία παύει αυτόματα, ενώ σε 35% από αυτούς θα υποτροπιάσει. Στις μαζικές επιμένουσες αιμορραγίες επιβάλλεται η ολική κολεκτομή με ή χωρίς τελική ειλεοστομία.
Ισχαιμική κολίτιδα και εντερίτιδα
Η ισχαιμική κολίτιδα και εντερίτιδα εμφανίζεται σε άτομα με ηλικία πάνω από 50 έτη. Η κύρια αιτία της είναι η στένωση και η πλήρης απόφραξη της κάτω μεσεντερίου αρτηρίας. Προδιαθεσικές καταστάσεις είναι η χρήση αντισυλληπτικών, ο σακχαρώδης διαβήτης, η νόσος Buerger, οι κολλαγονώσεις κ.ά.
Η κλινική εκδήλωση της νόσου είναι αιφνίδια, χωρίς προηγούμενο ιστορικό. Χαρακτηρίζεται από διαρροϊκές κενώσεις με πρόσμειξη πρόσφατου αίματος στις κενώσεις, καθώς και από εντερικούς κωλικούς. Σπάνια προκαλεί μεγάλη αιμορραγία. Τα ενδοσκοπικά ευρήματα κατά τη φάση της αιμορραγίας είναι επιφανειακές έρπουσες ελκώσεις με οίδημα του βλεννογόνου και νωθρότητα του εντέρου, χωρίς περισταλτισμό. Σε επόμενο στάδιο, στην ενδοσκόπηση αναδεικνύονται ιαθείσες ισχαιμικές στενώσεις.
Ο έλεγχος με βαριούχο υποκλυσμό δείχνει χαρακτηριστικές ισχαιμικές αλλοιώσεις στην αριστερή κολική καμπή σε 80% των ασθενών. Τα ευρήματα είναι: εκείνα που μοιάζουν με αποτυπώματα αντίχειρα, καθώς και οι ψευδοπολύποδες και οι βλεννογονικές ανωμαλίες με σωληνοειδή στένωση του εντερικού αυλού. Η εκλεκτική αγγειογραφία της κάτω μεσεντερίου αρτηρίας συνεπικουρεί στη διάγνωση της νόσου, εφόσον αναδειχθεί σημαντική στένωση της αρτηρίας.
Νεοπλάσματα
Το αίμα στις κενώσεις και η αιμορραγία από το ορθό μπορεί να οφείλεται τόσο σε καλοήθεις αδενωματώδεις πολύποδες όσο και σε αδενοκαρκινώματα του ορθού και του παχέος εντέρου. Άλλοτε είναι εμφανής και άλλοτε είναι χρόνια, διαλείπουσα και μικροσκοπική. Τα νεοπλάσματα αποτελούν την αιτία σε 7–33% των αιμορραγιών από το κατώτερο πεπτικό σύστημα και σπάνια λαμβάνουν σοβαρή μορφή. Η κολοσκόπηση σε ασθενή με οξεία ή χρόνια απώλεια αίματος από το παχύ έντερο είναι καθοριστική, γιατί αναδεικνύει και βλάβες που δεν εντοπίζονται με το βαριούχο υποκλυσμό, π.χ. 10% των καρκινωμάτων και 15% περίπου των πολυπόδων του παχέος εντέρου.
Αγγειακές ανωμαλίες
Πριν από την εφαρμογή της ενδοσκόπησης και της εκλεκτικής αγγειογραφίας, το 1/3 περίπου των αιμορραγιών από το κατώτερο πεπτικό σύστημα χαρακτηριζόταν ως «αιμορραγίες αγνώστου αιτιολογίας». Οι αγγειακές ανωμαλίες αναγνωρίζονται όλο και πιο συχνά ως αιτία αιμορραγίας. Υπολογίζεται ότι 2–30% του πληθυσμού με ηλικία πάνω από 50 έτη φέρει αγγειακές ανωμαλίες στο παχύ έντερο. Εκτιμάται ότι σε άτομα ηλικίας άνω των 60 ετών οι αγγειακές ανωμαλίες είναι η συχνότερη αιτία αιμορραγίας από το παχύ έντερο (περίπου 50%).
Επικρατεί σύγχυση ως προς την ορολογία των αγγειακών ανωμαλιών του γαστρεντερικού σωλήνα. Οι πιο συνήθεις αγγειακές βλάβες που αναγνωρίζονται ενδοσκοπικά είναι οι τηλαγγειεκτασίες, οι αρτηριοφλεβικές ανωμαλίες, οι αγγειοδυσπλασίες και τα αιμαγγειώματα.
Οι τηλαγγειεκτασίες συνήθως είναι πολλαπλές και με μέγεθος μικρότερο από 5 mm. Διακρίνονται σε φλεβικές, τριχοειδικές και αρτηριολικές. Αποτελούνται μόνο από ένα στρώμα ενδοθηλίου και απουσιάζει ο μυϊκός και ελαστικός χιτώνας των αγγείων. Υπάρχει κληρονομική προδιάθεση.
Οι αρτηριοφλεβικές ανωμαλίες αποτελούνται από διευρυμένα αρτηρίδια με παχύ τοίχωμα, που επικοινωνούν με φλεβίδια χωρίς διάταση. Συνήθως βρίσκονται στην κεντρική μοίρα του παχέος εντέρου. Είναι οι μόνες από τις αγγειακές βλάβες που απεικονίζονται ακτινολογικά. Χαρακτηριστικό εύρημα αποτελεί η πρώιμη πλήρωση των φλεβών με διάταση των αρτηριδίων.
Οι αγγειοδυσπλασίες, που ονομάζονται και αγγειακές εκτασίες, έχουν μέγεθος από μερικά χιλιοστά μέχρι ένα εκατοστό ή και περισσότερο. Συνήθως εντοπίζονται στο δεξιό κόλο. Ιστολογικά χαρακτηρίζονται από θυσάνους διευρυμένων υποβλεννογονίων φλεβών, που επικοινωνούν με άλλα επιφανειακά βλεννογόνια τριχοειδή, τα οποία, όταν διατείνονται, πιέζουν το βασικό υμένα. Καθώς αυξάνονται οι βλάβες, προκαλούν διευρύνσεις των βλεννογόνιων αγγείων και μεγαλύτερη διάταση των υποβλεννογόνιων φλεβών. Σε πιο προχωρημένο στάδιο, διακρίνεται ένα μόνο λεπτότατο επιθηλιακό στρώμα που χωρίζει τα τριχοειδή από τον αυλό του εντέρου και έτσι εξηγείται γιατί τα τριχοειδή αγγεία μπορεί να ραγούν και να προκαλέσουν αιμορραγία.
Η διάγνωση των αγγειοδυσπλασιών γίνεται με μεγάλη ακρίβεια με την κολοσκόπηση μετά από κατάλληλη προετοιμασία του εντέρου, ακόμα κι όταν είναι πολύ μικρές. Η διάγνωσή τους, ιδίως όταν είναι μεγάλες, επιβεβαιώνεται με την εκλεκτική αγγειογραφία της κάτω μεσεντερίου αρτηρίας. Μικρότερες βλάβες ενδέχεται να διαγνωστούν μόνο όταν η αγγειογραφία πραγματοποιηθεί κατά τη διάρκεια της αιμορραγίας.
Τα αιμαγγειώματα διακρίνονται σε σηραγγώδη, τριχοειδικά και μικτά. Ποικίλλουν σε μέγεθος, κυμαινόμενα από λίγα χιλιοστά μέχρι μερικά εκατοστά. Ο εντοπισμός τους διατρέχει όλο το γαστρεντερικό σωλήνα και μπορεί να είναι πολλαπλά ή διάχυτα. Τα σηραγγώδη αιμαγγειώματα έχουν πολυποειδή εμφάνιση με πορφυρό χρώμα. Είναι διευρυμένοι χώροι που περιέχουν αίμα και εντοπίζονται στους μυϊκούς χιτώνες του εντέρου.
Τα τριχοειδικά αιμαγγειώματα αποτελούνται από νεοσχηματιζόμενα τριχοειδή αγγεία, που βρίσκονται το ένα κοντά στο άλλο και διαχωρίζονται από ένα λεπτό οιδηματώδες στρώμα συνδετικού ιστού. Έχουν εμφάνιση πλάκας πορφυρού χρώματος.
Οι αιμορραγίες που προέρχονται από τις αγγειακές ανωμαλίες συνήθως είναι χρόνιες, μικρές, διαλείπουσες και υποτροπιάζουσες. Μαζική αιμορραγία προκαλείται σε ποσοστό 15% των ασθενών. Ευτυχώς, σε ποσοστό 85-90% των περιπτώσεων παύει αυτόματα. Σε ποσοστό 25-85% των ασθενών αυτών, η αιμορραγία υποτροπιάζει αργότερα. Γι’ αυτό το λόγο, σε κάθε ασθενή με αιμορραγία του παχέος εντέρου από αγγειακή βλάβη, επιχειρείται αρχικά ενδοσκοπική θεραπεία. Επί υποτροπής, επιχειρείται εκ νέου ενδοσκοπική θεραπεία και επί αποτυχίας, την οριστική λύση δίνει η κολεκτομή.
Αιμορραγία μετά από πολυπεκτομή
Η πιο συχνή επιπλοκή της πολυπεκτομής είναι η αιμορραγία, η οποία συμβαίνει σε ποσοστό 0,2 – 3%. Συνήθως εκδηλώνεται άμεσα, αλλά ενδέχεται να εμφανιστεί και καθυστερημένα, μετά από δύο ημέρες έως ένα μήνα μετά την πολυπεκτομή. Η καθυστερημένη αυτή αιμορραγία είναι πιο σπάνια και εκδηλώνεται με συχνότητα 0,3% επί του συνόλου των πολυπεκτομών. Η αιμορραγία που προκύπτει αμέσως μετά τη διατομή του πολύποδα αντιμετωπίζεται ενδοσκοπικά με σύλληψη και περίσφιγξη του κολοβώματος του μίσχου με βρόχο ή με θερμοπηξία.
Ορθοπρωκτικές παθήσεις
11% των ασθενών με αίμα στις κενώσεις οφείλεται σε παθήσεις του ορθοπρωκτικού σωλήνα, όπως αιμορροΐδες, ραγάδα και συρίγγια. Είναι, επομένως, σημαντικό, πριν από την ανάληψη πολύπλοκων, επίπονων και δαπανηρών διαγνωστικών εξετάσεων, να ελέγχεται ο ορθοπρωκτικός σωλήνας με δακτυλική εξέταση και ενδοσκόπηση.
Η ανεύρεση όμως μιας καλοήθους πάθησης στην περιοχή αυτή δεν αποκλείει την ύπαρξη μιας άλλης εστίας αιμορραγίας σε κεντρικότερο σημείο του εντέρου. Γι’ αυτό το λόγο, συνιστάται ο πλήρης διαγνωστικός έλεγχος του παχέος εντέρου με ολική κολοσκόπηση.
Οι κιρσοί στο κόλο, στον ορθοπρωκτικό σωλήνα και στις στομίες ενδέχεται να αποτελέσουν αιτία μαζικής αιμορραγίας. Εμφανίζονται συνήθως σε ασθενείς με πυλαία υπέρταση, αλλά και με συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, με θρόμβωση της σπληνικής φλέβας και με συγγενείς ανωμαλίες των μεσεντερίων φλεβών.Η διάγνωση γίνεται με την ενδοσκόπηση και η θεραπεία είναι είτε χειρουργική είτε ενδοσκοπική.
Αιμορραγίες από το ανώτερο πεπτικό
Περίπου 10% των ασθενών με αίμα στις κενώσεις έχουν την εστία απώλειας του αίματος στο ανώτερο πεπτικό δηλαδή στον οισοφάγο, το στομάχι ή το 12δάκτυλο. Ο ασθενής συχνά αναφέρει συμπτωματολογία από το επιγάστριο και το χαρακτηριστικό αυτής της αιμορραγίας είναι ότι συνοδεύεται από αυξημένο εντερικό περισταλτισμό. Ο πυλωρόσπασμος ενδέχεται να εμποδίσει την εντερογαστρική παλινδρόμηση του αίματος. Κατά την αρχική εκτίμηση του ασθενούς, τοποθετείται ρινογαστρικός σωλήνας. Η αναρρόφηση χολοβαφούς γαστρικού υγρού, χωρίς αίμα, αποκλείει με μεγάλη βεβαιότητα την αιμορραγία από το ανώτερο πεπτικό. Ωστόσο, η γαστροσκόπηση επιβάλλεται όταν ο έλεγχος από το κατώτερο πεπτικό αποβεί αρνητικός για την ανεύρεση της εστίας της αιμορραγίας.
Εστίες στο λεπτό έντερο
Η πηγή μιας αιμορραγίας από το κατώτερο πεπτικό σύστημα εστιάζεται στο λεπτό έντερο σε ποσοστό 5–10% των ασθενών με αίμα στις κενώσεις. Η διαγνωστική σκέψη κατευθύνεται προς το λεπτό έντερο ως εστία της αιμορραγίας, όταν με τον εξαντλητικό διαγνωστικό έλεγχο αποκλείεται με βεβαιότητα το ανώτερο πεπτικό, το παχύ έντερο και ο ορθοπρωκτικός σωλήνας. Ο εντοπισμός της αιμορραγίας στις περιπτώσεις αυτές είναι εξαιρετικά δύσκολος και επίπονος, επειδή το λεπτό έντερο ενδοσκοπικά δεν προσεγγίζεται εύκολα, έχει μεγάλο μήκος, είναι κινητό και οι επιπροβαλλόμενες έλικες δυσχεραίνουν την ακτινολογική απεικόνιση. Στις μέρες μας ο διαγνωστικός έλεγχος του λεπτού εντέρου πραγματοποιείται με την ασύρματη ενδοσκοπική κάψουλα και την εντεροσκόπηση με ειδικά εντεροσκόπια.
Οι πιο συχνές αιτίες αιμορραγίας από το λεπτό έντερο είναι οι αγγειακές ανωμαλίες, τα εκκολπώματα, η μεκέλειος απόφυση, τα νεοπλάσματα, η νόσος του Crohn και το αορτοεντερικό συρίγγιο.
Η μεκέλειος απόφυση απαντάται με συχνότητα 1–4% στο γενικό πληθυσμό. Συχνά φιλοξενεί γαστρικό βλεννογόνο και άλλοτε βλεννογόνο δωδεκαδακτύλου ή παχέος εντέρου ή και έκτοπο παγκρεατικό ιστό. Η παραγωγή υδροχλωρικού οξέος και πεψίνης από έκτοπο γαστρικό βλεννογόνο μπορεί να προκαλέσει εξέλκωση στην ίδια την απόφυση ή στο γειτονικό βλεννογόνο του ειλεού, με αποτέλεσμα αιμορραγία ή ακόμα και διάτρηση.
Στα παιδιά, το αίμα στις κενώσεις οφείλεται στη μεκέλειο απόφυση σε συχνότητα πάνω από 50% των περιπτώσεων. Το αίμα είναι άφθονο, σκοτεινού μαύρου χρώματος και συχνά συνοδεύεται από κωλικούς. Η ακριβής διάγνωση γίνεται με αγγειογραφία ή σπινθηρογράφημα με ραδιενεργό τεχνήτιο (99 Technetium m). Μετά τη διάγνωση, μέθοδος εκλογής για την ορθή, έγκαιρη και οριστική θεραπεία αποτελεί η εγχείρηση.
Διαταραχές πήξεως
Σε ασθενείς με σοβαρές διαταραχές πήξεως ενδέχεται να εκδηλωθεί αυτόματη αιμορραγία από το γαστρεντερικό σωλήνα, ακόμα και όταν απουσιάζει κάθε είδους βλεννογονική βλάβη. 50% των ασθενών με λευχαιμία, των οποίων τα αιμοπετάλια είναι χαμηλότερα από 20.000 / mm3, εκδηλώνει αιμορραγία από τον πεπτικό σωλήνα. Η αιμορραγία αυτή αποδίδεται στη θρομβοκυττοπενία.
Η διαγνωστική προσέγγιση του ασθενούς με αιμορραγία από το πεπτικό και διαταραχές πήξεως γίνεται με την ίδια διαδικασία που ακολουθείται και στους υπόλοιπους ασθενείς. Εφόσον αποκλεισθεί άλλου είδους βλάβη, η θεραπευτική αντιμετώπιση της κατάστασης υλοποιείται με την αποκατάσταση των διαταραχών της πήξεως.
