Οι αιμορραγίες που εστιάζονται στο περιφερικό τμήμα τού δωδεκαδακτύλου, στη νήστιδα και ιδιαίτερα στον ειλεό, δημιουργούν σημαντικά διαγνωστικά προβλήματα, επειδή δεν προσεγγίζονται εύκολα με την ενδοσκόπηση του ανώτερου πεπτικού και την κολοσκόπηση.10% των αιμορραγιών από το κατώτερο πεπτικό σύστημα αποδίδεται σε αιτίες που εδράζονται στο λεπτό έντερο.
Οι συχνότερες αιτίες αιμορραγιών από το λεπτό έντερο είναι: οι όγκοι, η μεκέλειος απόφυση, οι φλεγμονώδεις παθήσεις (νόσος του Crohn), οι αγγειακές βλάβες (αγγειοδυσπλασίες, ανευρύσματα), οι μηχανικές βλάβες, όπως στραγγαλισμός, εγκολεασμός και ξένα σώματα.
Οι όγκοι τού λεπτού εντέρου αποτελούν την πιο συχνή αιτία αιμορραγίας, με ποσοστό 50% επί του συνόλου των αιμορραγιών από το λεπτό έντερο. Από τους όγκους αυτούς, σε ποσοστό 60-70% αυτοί είναι κακοήθεις, με πιο συχνό το καρκινοειδές και ακολουθούν τα αδενοκαρκινώματα και τα λεμφώματα. Τα σαρκώματα και τα αιμαγγειώματα παρουσιάζουν τη μεγαλύτερη τάση για αιμορραγία.
Οι συγγενείς ανωμαλίες αποτελούν τη δεύτερη κατά βαθμό συχνότητας αιτία αιμορραγίας, με πιο συχνή τη μεκέλειο απόφυση, το διπλασιασμό, τη στένωση και την ατρησία του εντέρου.
Οι φλεγμονώδεις παθήσεις του λεπτού εντέρου σπάνια προκαλούν αιμορραγίες που να απαιτούν άμεση θεραπεία, ενώ οι αγγειακές και οι μηχανικές βλάβες είναι σπανιότερες. Οι τυπικές τηλαγγειεκτασίες της νόσου Osler, καθώς και οι εκφυλιστικού τύπου αγγειοδυσπλασίες είναι μεν σπάνιες, μπορούν όμως να προκαλέσουν σοβαρά διαγνωστικά προβλήματα, επειδή αποκαλύπτονται μόνο στη φάση της ενεργού αιμορραγίας.
Για τον εντοπισμό της θέσης της εστίας της αιμορραγίας στο λεπτό έντερο, διατίθεται μία πληθώρα διαγνωστικών εξετάσεων. Στην κλινική πράξη έχει αποδειχθεί επωφελής μία βαθμιαία κλιμακούμενη διαγνωστική τακτική: αρχίζουμε με τις λιγότερο επεμβατικές μεθόδους και επί αστοχίας αυτών, προσφεύγουμε στις περισσότερο επεμβατικές μεθόδους.
Η ακτινολογική απεικόνιση, με βάριο, του ανώτερου πεπτικού και του λεπτού εντέρου, καθώς επίσης και η διερευνητική κοιλιοτομία, ήταν και είναι λιγότερο αποτελεσματικές. Με την εκλεκτική αγγειογραφία και το σπινθηρογράφημα, επιτεύχθηκε τα τελευταία χρόνια αξιόλογη διαγνωστική πρόοδος.
Η επακριβής στρατηγική σε αιμορραγία του λεπτού εντέρου από άγνωστη αιτία υπαγορεύεται από την κλινική κατάσταση του ασθενούς και την ένταση της αιμορραγίας, που προσμετρείται με τις κλινικές και τις εργαστηριακές παραμέτρους. Πρώτη προτεραιότητα αποτελεί η ενδοσκόπηση του ανώτερου και κατώτερου πεπτικού. Εφόσον με τις εξετάσεις αυτές δεν εντοπίζεται η εστία της αιμορραγίας και υπάρχουν ενδείξεις αυτόματης επίσχεσης, επακολουθεί ενδοσκοπικός έλεγχος του λεπτού εντέρου με ασύρματη κάψουλα ή και εντεροσκόπηση για την επιβεβαίωση ή τον αποκλεισμό ενός όγκου, εκκολπώματος ή άλλων αλλοιώσεων.
Όταν οι κλινικές και οι εργαστηριακές παράμετροι συνηγορούν για επιμένουσα ενεργό αιμορραγία, η προσφυγή στην αγγειογραφία είναι επιτακτική, χωρίς να προηγηθεί ακτινολογικός έλεγχος με βάριο. Η εκλεκτική αγγειογραφία της άνω μεσεντερίου αρτηρίας, τις πιο πολλές φορές, αναδεικνύει την εστία της αιμορραγίας, όταν ο ρυθμός απώλειας του αίματος είναι μεγαλύτερος από 0,5 ml / λεπτό.
Το σπινθηρογράφημα με σεσημασμένα αυτόλογα ερυθροκύτταρα με τεχνήτιο, παρέχει τη δυνατότητα συνεχούς παρακολούθησης του ασθενούς για 24 ώρες και εντοπισμού της εστίας της αιμορραγίας στο διάστημα αυτό. Η μέθοδος ενδείκνυται για τις μικρές και μέτριες αιμορραγίες. Είναι διαγνωστική όταν ο ρυθμός απώλειας του αίματος υπερβαίνει το 0,1 ml / λεπτό. Το ποσοστό επιτυχούς εντοπισμού της εστίας της αιμορραγίας με σπινθηρογράφημα προσεγγίζει το 60% των περιπτώσεων.
Όταν με το διεξοδικό και εξαντλητικό διαγνωστικό έλεγχο δεν αποκαλύπτεται η εστία μιας ενεργού αιμορραγίας, προσφεύγουμε στο χειρουργείο και εφαρμόζεται η διεγχειρητική ενδοσκόπηση. Όλο το έντερο, κεντρικά και περιφερικά, επισκοπείται σχολαστικά με μια ορισμένη τεχνική. Με τη μέθοδο αυτή, διαγιγνώσκονται ακόμη και μικρές αγγειοδυσπλασιακές βλάβες.
Η χρήση ειδικών ενδοσκοπίων (εντεροσκόπια) που προωθούνται βαθιά στο λεπτό έντερο, αποτελεί μία δόκιμη εναλλακτική ενδοσκοπική λύση με αξιόλογα αποτελέσματα, επιχειρούμενη σε ειδικά κέντρα με ανάλογη εμπειρία.
Σε ασθενείς υψηλού εγχειρητικού κινδύνου, γίνεται προσπάθεια αιμόστασης με τη συνεχή έγχυση αγγειοσυσπαστικών ουσιών μέσα από τον καθετήρα της αγγειογραφίας. Έχει περιγραφεί, επίσης, επιτυχής εμβολισμός των βλαβών αυτών με ινική. Οι μέθοδοι αυτές συνοδεύονται από σημαντικές επιπλοκές, όπως το έμφρακτο του εντέρου, και γι’ αυτό οι ενδείξεις περιορίζονται για τους ασθενείς εκείνους που δεν μπορούν να χειρουργηθούν.
