ΕΛΚΟΣ

Τι είναι το πεπτικό έλκος – Ορισμός

Το πεπτικό έλκος, είναι μία πληγή στο βλεννο­γόνο του γαστρικού ή του 12/δακτυλικού βλεννογόνου βαθύτερη από 5mm που εκτείνεται πέρα από τη βλεννογόνιο µυική στιβάδα προς τον υποβλεννογόνιο ή ακόµη και προς το µυικό χιτώνα.

Το πεπτικό έλκος διακρίνεται σε δύο οντότητες:

• Έλκος στομάχου
•  Έλκος δωδεκαδακτύλου

Η πληγή αυτή συμβαίνει λόγω διαταραχών της ισορροπίας μεταξύ της έκκρισης οξέος και πεψίνης και των αμυντικών μηχανισμών του βλεννογόνου στο οξύ (στιβάδα βλέννας, διττανθρακικά, αναγέννηση και αποκατάσταση του βλεννογόνου).

Πόσο συχνό είναι το πεπτικό έλκος

Η συχνότητα εμφάνισης της νόσου του πεπτικού έλκους έχει εκτιμηθεί ότι είναι 1.500-3.000 περιπτώσεις ανά 100.000 κατοίκους ανά έτος. Το πεπτικό έλκος προσβάλλει το 10% του πλη­θυσμού στις αναπτυσσόμενες και τις ανα­πτυγμένες χώρες στη διάρκεια του βίου του. Αφορά κυρίως χαμηλές κοινωνικοοικονομικές τάξεις και έχει συνδεθεί με την κατάχρηση νικοτίνης και αλκοόλ.Παρόλο που παλαιότερα το πεπτικό έλκος εμφανιζόταν πιο συχνά σε άνδρες μέσης και νεαρής ηλικίας, πλέον εμφανίζεται εξίσου συχνά και στα δύο φύλα. Γενικά, το έλκος στομάχου εμφανίζεται σε μεγαλύτερη ηλικία (>50 έτη) από ότι το δωδεκαδακτυλικό έλκος.

Τις τελευταίες δεκαετίες η επίπτωση του πεπτικού έλκους έχει μειωθεί κατά 3-4 φορές. Η νόσος έχει χαμηλή θνητό­τητα, αλλά λόγω του πόνου που προκαλεί και των συχνών υποτροπών, ταλαιπωρεί τους ασθε­νείς. Το πεπτικό έλκος μπορεί να παρου­σιάσει σοβα­ρές επιπλοκές όπως οξεία αιμορραγία, διάτρηση ή πυλωρική στένωση. Η επίπτωση των επιπλοκών από το πεπτικό έλκος και η ανάγκη για νοσηλεία λόγω των επιπλοκών έχει παραμείνει σταθερή.

Φυσιολογία της γαστρικής έκκρισης

Για τη κατανόηση του παθογενετικού μηχανισμού του πεπτικού έλκους κρίνεται απαραίτητη η παράθεση βασικών γνώσεων περί της φυσιολογίας της γαστρικής έκκρισης του στομάχου.

Ο γαστρικός βλεννογόνος αποτελείται από δύο µορφολογι­κά και λειτουργικά διακριτές περιοχές. Τα εγγύς 2/3 του γαστρι­κού βλεννογόνου (βλεννογόνος του σώµατος) περιλαµβάνουν τα τοιχωµατικά κύτταρα του στοµάχου που είναι υπεύθυνα για την έκκριση του υδροχλωρικού οξέος. Σε στενή συνάφεια με αυτά βρίσκονται τα εντεροχρωμαφινικά (ECL) κύτταρα που απελευ­θερώνουν ισταμίνη. Το περιφερικό 1/3 του γαστρικού βλεννο­γόνου δεν περιέχει καθόλου τοιχωματικά κύτταρα αλλά χαρα­κτηρίζεται από την παρουσία των κυττάρων G που παράγουν την ορμόνη γαστρίνη. Σε στενή σχέση με την G-κύτταρα βρί­σκονται τα D-κύτταρα που παράγουν σωματοστατίνη.

Η όψη, γεύση και οσμή της τροφής προκαλούν έκκριση γα­στρικού οξέος, μέσω διέγερσης του πνευμονογαστρικού νεύρου και η αρχική αυτή φάση είναι γνωστή ως “κεφαλική φά­ση” της γαστρικής έκκρισης.

Όμως το σπουδαιότερο ερέθισμα για την έκκριση του οξέος είναι η παρουσία τροφής στο στομάχι. Το πρωτεϊνικό στοιχείο της τροφής διεγείρει την έκκριση γαστρίνης από τα G κύτταρα του άντρου. Η ορμόνη αυτή ει­σέρχεται στην συστηματική κυκλοφορία και διεγείρει την έκκριση οξέος κυρίως µε την απελευθέρωση ισταµίνης από τα ΕCL-κύτταρα και την δράση της επί των Η2-υποδοχέων και δευτερευόντως µε απευθείας διέγερση των υποδοχέων γαστρίνης των τοιχωµατικών κυττάρων (“γαστρική φάση” της έκκρισης του οξέος). Επιπροσθέτως, η γαστρίνη ασκεί τροφική δράση στα επιθηλιακά, τα τοιχωµατικά και κυρίως τα ΕCL-κύτταρα του γαστρικού βλεννογόνου.

Το οξύ που παράγεται εισέρχεται στο άντρο του στοµάχου όπου ασκεί ανασταλτική παλίνδροµη ρύθµιση ώστε να περιορισθεί η υπερέκκριση του οξέος και να εµποδισθεί, µε τον τρόπο αυτό, πιθανή βλάβη του γαστρικού και 12/δακτυλικού βλεννογόνου. Ο ανασταλτικός αυτός µηχανισµός εξυπηρετείται από την ορµόνη σωµατοστατίνη. Η πτώση του γαστρικού pΗ (αύξηση οξύτητος) στο άντρο του στοµάχου, οδηγεί στην απελευθέρωση σωµατοστατίνης από τα D-κύτταρα που βρίσκονται σε γειτονική θέση µε αυτά της γαστρίνης. Η σωµατοστατίνη αναστέλλει την έκκριση του οξέος κυρίως µε την αναστολή της παραγωγής γαστρίνης από τα G- κύτταρα αλλά και την ανασταλτική της δράση επί των ECL και τοιχωµατικών κυτάρων.

Άλλο ισχυρό ερέθισµα για την παραγωγή σωµατοστατίνης αποτελεί η ορµόνη χολοκυστοκινίνη (CCK) που απελευθερώνεται µε την είσοδο του οξέος και συστατικών της τροφής, ιδιαίτερα λίπους, στην δεύτερη µοίρα του δωδεκαδακτύλου (“εντερική φάση” της γαστρικής έκκρισης).

Ποια είναι τα αίτια του πεπτικού έλκους

Μέχρι πριν από μερικά χρόνια η αιτιο­παθογένεια της νόσου ήταν άγνωστη. Παραδοσιακά η παθοφυσιολογία του πεπτικού έλκους στηρί­ζεται στην παραδοχή της διαταραγµένης ισορροπίας ανάµεσα σε µια σειρά βλαπτικούς (οξύ, πεψίνη, χολικά άλατα) και αµυντι­κούς  πα­ράγοντες του γαστρικού και 12/δακτυλικού βλεννογόνου (βλέννη, διττανθρακικά, προσταγλανδίνες, αιµατική ροή).

Η πάγια αντίληψη που επικρατούσε μέχρι πρόσφατα  σχετικά με την παθογένεια του πεπτικού έλκους περιοριζόταν στην απόλυτη συσχέτιση της νόσου με την παρουσία αυξημένης οξύτητας στο στόμαχο ( noacid, noulcer ). Η σχετική υπερέκκριση του υδροχλωρικού οξέος από το στομάχι εθεωρείτο ο κυ­ριότερος βλαπτικός παράγων και ο κοινός παρονοµαστής της επιθηλιακής βλάβης. Παρόλα αυτά οι παλαιότερες µελέτες δεν διαπιστώνουν κάποια σταθερή διαταραχή της έκκρισης του οξέος που να χαρακτηρίζει όλους τους ασθενείς µε γαστρικό έλκος ή δωδεκαδακτυλικό έλκος.

Στα αίτια του πεπτικού έλκους περιλαμβάνονται λοιμώξεις (όπως η λοίμωξη από Helicobacter pylori, CMV και HSV), η χρήση φαρμάκων (όπως μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα – ΜΣΑΦ, διφωσφονικά, κλοπιδογρέλη, σκευάσματα KCl και κορτικοστεροειδή). Νοσήματα που σχετίζονται με την εμφάνιση πεπτικού έλκους είναι το γαστρίνωμα, η συστηματική μαστοκύττωση, τα μυελοϋπερπλαστικά σύνδρομα με συνύπαρξη βασεοφιλίας και η υπερπλασία κυττάρων G του άντρου. Η χημειοθεραπεία, η χρήση κοκαΐνης, η ακτινοθεραπεία, μηχανικά αίτια όπως η απόφραξη του δωδεκαδακτύλου (π.χ. σε περίπτωση δακτυλιοειδούς παγκρέατος) και νοσήματα όπως η νόσος Crohn και η σαρκοείδωση αποτελούν επίσης αίτια πεπτικού έλκους.

Ασθενείς με χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια, κίρρωση, νεφρική ανεπάρκεια, με μεταμόσχευση οργάνων ή νοσηλευόμενοι σε μονάδες εντατικής θεραπείας εμφανίζουν αυξημένη πιθανότητα εμφάνισης ελκών. Σε περίπτωση μη ανεύρεσης αιτιολογίας, το έλκος χαρακτηρίζεται ως ιδιοπαθές.

Ποιοι είναι οι παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη πεπτικού έλκους

Οι παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη πεπτικού έλκους είναι:

Λοίμωξη από το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού: Το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού ανευρίσκεται στο 70-75% των ελκών του στομάχου και στο 90% των δωδεκαδακτυλικών ελκών. Το 10-20% των ασθενών που έχουν λοίμωξη από το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού θα αναπτύξουν κάποια στιγμή στη ζωή τους πεπτικό έλκος. Ο κίνδυνος αυτός είναι 6-10 φορές μεγαλύτερος από τον κίνδυνο του γενικού πληθυσμού.

Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (ΜΣΑΦ) : Τα φάρμακα αυτά προκαλούν αναστολή της έκκρισης των προσταγλανδινών προκαλώντας μια ανισσοροπία των αμυντικών μηχανισμών του βλεννογόνου τους στομάχου. Ο κίνδυνος ανάπτυξης πεπτικού έλκους στους ασθενείς που λαμβάνουν ΜΣΑΦ είναι 5 φορές μεγαλύτερος από αυτόν του γενικού πληθυσμού. Ο κίνδυνος ανάπτυξης πεπτικού έλκους είναι 10πλάσιος επί συνύπαρξης λοίμωξης με το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού και χρήσης ΜΣΑΦ.

Συνήθειες και τρόπος ζωής: Το κάπνισμα, το stress και η κατάχρηση αλκοόλ έχουν συσχετισθεί με τον αυξημένο κίνδυνο για ανάπτυξη πεπτικού έλκους.

Κληρονομικότητα: Ασθενείς με ομάδα αίματος Ο έχουν αυξημένο κίνδυνο για ανάπτυξη έλκος δωδεκαδακτύλου, ενώ ασθενείς με ομάδα αίματος Α έχουν αυξημένο κίνδυνο για ανάπτυξη έλκους στομάχου.

Τι είναι το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού

Το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού είναι ένα ελικοειδές Gram αρνητικό βακτηρίδιο, που έχει μήκος 2.5-5μm και διάμετρο 0,75-1μm. Ταυτοποιήθηκε το 1982 από τους Marshall και Warren στην Αυστραλία, οι οποίοι παρατήρησαν ότι το βακτηρίδιο αυτό βρισκόταν ανελλιπώς στο στομάχι  ανθρώπων με γαστρικά νοσήματα. Οι ερευνητές αυτοί σε αναγνώριση της σημαντικής τους ανακάλυψης τιμήθηκαν το 2005 με το Νόμπελ Ιατρικής.

Το μικρόβιο αυτό είναι μικροαερόφιλο, δηλαδή απαιτεί οξυγόνο σε μικρότερη συγκέντρωση από αυτή που βρίσκεται στην ατμόσφαιρα. Από το ένα άκρο ξεκινούν 4-6 βλεφαρίδες και πιστεύεται ότι μέσω των βλεφαρίδων αυτών αρχικά φωλιάζει στη βλέννα και ακολούθως φθάνει στον τόπο εγκατάστασης κοντά στο επιθήλιο του στομάχου.

Ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού και πεπτικό έλκος

Αυτό που είναι γνωστό, για πάνω από έναν αιώνα, είναι ότι το πεπτικό έλκος σχετίζεται στενά µε την παρουσία χρόνιας γαστρίτιδος, η οποία στη συντριπτική πλειοψηφία των ασθενών οφείλεται στο ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού.

Η ετήσια επίπτωση εμφάνισης πεπτικού έλκους σε άτομα με ελικοβακτηρίδιο είναι 1%. Έτσι, ασθενείς µε χρόνια γαστρίτιδα από ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού ανέπτυξαν, µέσα σε µία 10ετία πεπτικό έλκος σε ποσοστό 11%  έναντι ποσοστού < 1%  των ατόµων χωρίς γαστρίτιδα. Επίσης, οι ασθενείς µε λοίµωξη από από ελικοβακτηρίδιο του πυλωρούέχουν 6 – 10 φορές περίπου µεγαλύτερο κίνδυνο ανάπτυξης πεπτικού έλκους από τα αρνητικά άτοµα για ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού. Με άλλα λόγια, 10-20% των ατόμων με ελικοβακτηρίδιο θα παρουσιάσουν πεπτικό έλκος στη διάρκεια της ζωής τους έναντι 5-10% του γενικού πληθυσμού.

Η στενή σχέση της γαστρίτιδος από ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού  µε το πεπτικό έλκος επιβεβαιώνεται ακόµη από το γεγονός ότι περισσότερο από 90% των ασθενών µε 12/δακτυλικό έλκος και 70% των ασθενών µε γαστρικό έλκος είναι µολυσµένοι από το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού. Τέλος, η υποτροπή του πεπτικού έλκους και των επιπλο­κών του, σχεδόν µηδενίζεται µετά την θεραπεία εκρίζωσης του µικροβίου. ‘Ετσι λοιπόν, το πεπτικό έλκος θεωρείται σήµερα λοιµώδης νόσος και θεραπεύεται µε κατάλληλη αντιµικροβιακή αγωγή. Θα μπορούσαμε πάντως σήμερα να ισχυριστούμε με ευκολία ότι η παθογένεια του πεπτικού έλκους και η παθοφυσιολογία της λοίμωξης με ελικοβακτηρίδιο είναι εν πολλοίς ταυτόσημες έννοιες.

Η χρόνια λοί­µωξη από ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού µπορεί να αυξήσει ή να ελαττώσει την γα­στρική έκκριση ανάλογα µε τον τύπο της γαστρίτιδος που προ­καλεί. Οι αλλαγές αυτές συνδέονται πιθανά µε την τελική κλινι­κή έκβαση. ‘Ετσι η αυξηµένη έκκριση του οξέος προκαλεί γα­στρίτιδα που περιορίζεται στο άντρο και προδιαθέτει σε 12/δακτυλικό έλκος. Ενώ η ελαττωµένη έκκριση (υποχλωρυδρία) προκαλεί πανγαστρίτιδα με ατροφία και προδιαθέτει σε γαστρικό έλκος ή γαστρικό καρκίνωμα.

Με τα χαρακτηριστικά λοιπόν της συσχέτισης  ελικοβακτηριδίου και πεπτικού έλκους η λογική σκέψη θα ήταν η συστηματική και ολοσχερής εξάλειψη του μικροβίου σε κάθε φορέα. Η τακτική αυτή βέβαια εμφανίζει σημαντικές δυσκολίες, που αφορούν στο υπέρογκο κόστος, στην πιθανότατη ανάπτυξη ανθεκτικότητας στα συνήθη εν χρήσει αντιβιοτικά και η σημαντική διαταραχή της φυσιολογικής  χλωρίδας των υπό θεραπεία φορέων.

Με πιο παθογενετικό μηχανισμό δρα το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού στο στομάχι

Το ελικοβακτηρίδιο για να ασκήσει την παθογόνο δράση και να προκαλέσει γαστρική νόσο, θα πρέπει πρώτα να επιβιώσει στο εξαιρετικά όξινο περιβάλλον του στομάχου, να διαπεράσει τη γαστρική βλέννα και να αποικίσει το γαστρικό βλεννογόνο. Στη συνέχεια θα πρέπει να εδραιωθεί και να πολλαπλασιαστεί στο βλεννογόνο.

Για να πετύχει τα παραπάνω, το ελικοβακτηρίδιο διαθέτει μια σειρά από τοξικούς παράγοντες, οι οποίοι ονομάζονται λοιμογόνοι. Οι πιο σημαντικοί από αυτούς είναι η ουρεάση, η πρωτεάση, η ενδοτοξίνη (LPS), η πρωτεΐνη που ενεργοποιεί τα ουδετερόφιλα (nap), οι πρωτεΐνες των βλεφαρίδων (flaA, flaB), η πρωτεΐνη cagA και οι διάφορες προσκολλητίνες.

Για να επιβιώσει στο όξινο περιβάλλον του στομάχου, το ελικοβακτηρίδιο παράγει μεγάλες ποσότητες του ενζύμου ουρεάση, η οποία διασπά την ουρία του στομάχου σε διοξείδιο του άνθρακα και αμμωνία. Η παραγόμενη όμως αμμωνία είναι τοξική για τα επιθηλιακά κύτταρα του στομάχου, η οποία μαζί με τα άλλα φλεγμονώδη παράγωγα (κυτταροκίνες: IL-8,IL-1β, TNFa, ελεύθερες ρίζες οξυγόνου) προκαλεί ιστική βλάβη.

Πολλά ελικοβακτηρίδια μπορούν να εντοπιστούν μέσα στο παχύ στρώμα βλέννας όπως επίσης στην εσωτερική επιφάνεια των επιθηλιακών κυττάρων και περιστασιακά μέσα σ’ αυτά. Παράγει ειδικές πρωτεΐνες, οι οποίες το βοηθούν να παραμείνει προσκολλημένο στα επιθηλιακά κύτταρα.

Αμέσως μετά την προσκόλληση των ελικοβακτηριδίων στα επιθηλιακά κύτταρα ελευθερώνονται οι λοιμογόνοι παράγοντες, οι οποίοι διεγείρουν τη παραγωγή των κυτταροκινών και πυροδοτούν την αρχική φλεγμονώδη απάντηση, στην οποία εμπλέκονται μακροφάγα, ινοβλάστες και άλλα μονοπύρηνα κύτταρα. Η συσσώρευση και ενεργοποίηση των κοκκιοκυττάρων και των μακροφάγων οδηγεί στην απελευθέρωση ελευθέρων ριζών οξυγόνου, νιτροοζοενώσεων και άλλων κυτταροκινών που συμβάλλουν στην ιστική βλάβη.

Τα παραπάνω φαινόμενα είναι μεγαλύτερης βαρύτητας, όταν το στομάχι έχει αποικιστεί από τα πλέον λοιμογόνα στελέχη του ελικοβακτηριδίου (cagA⁺, PAI⁺, vacA/s1m1 και  iceA1), τα οποία προκαλούν πιο έντονη φλεγμονώδη αντίδραση και έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα ανάπτυξης σοβαρής γαστρικής νόσου όπως είναι η ατροφία, το έλκος και ο καρκίνος.

Πως το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού δημιουργεί το έλκος του 12/δακτύλου

Οι φλεγμονώδεις αντιδράσεις που προκαλούνται με την εγκατάσταση του ελικοβακτηριδίου στο άντρο, έχουν σαν αποτέλεσμα την παρατεταμένη υπερέκκριση γαστρίνης από τα G κύτταρα του στομάχου. Εφόσον η γαστρίτιδα περιορίζεται στο άντρο, το τελικό αποτέλεσµα είναι η αύξηση της έκκρισης του υδροχλωρικού οξέος από τα τοιχωματικά κύτταρα του στομάχου.

Η παραπάνω αλληλουχία γεγονότων έχει σαν αποτέλεσμα την αυξημένη παραγωγή όξινου γαστρικού υγρού και την αύξηση της οξύτητας στο 12/δάκτυλο, η οποία οδηγεί στην δημιουργία γαστρικής µετάπλασης στο βλεννογόνο του βολβού. Η γαστρική µετάπλαση δημιουργεί την προϋπόθεση για τον αποικισµό του βολβού του 12/δακτύλου με ελικοβακτηρίδιο, καθώς ο φυσιολογικός βλεννογόνος και το µικροπεριβάλλον του 12/δακτύλου είναι αφιλόξενα για την επιβίωση του µικροβίου. Αυτό έχει σαν αποτέλεσμα τη χρόνια μικροβιακή φλεγµονή στο βολβό (βολβίτιδα), που ανάλογα µε την βαρύτητα µπορεί να αυξήσει ακόµα περισσότερο την έκταση της γαστρικής µετάπλασης.

Ο βλεννογόνος του βολβού του 12/δακτύλου που έχει υποστεί γαστρική μετάπλαση, στερείται των προστατευτικών μηχανισμών και είναι ευάλωτος στη διαβρωτική δράση του υδροχλωρικού οξέος και της πεψίνης, με τελικό αποτέλεσμα τη δημιουργία 12/δακτυλικού έλκους.

Σημαντικός αµυντικός µηχανισµός του 12/δακτύλου είναι η υπερέκκριση διττανθρακικών που παράγονται στα επιθηλιακά κύτταρα του βολβού µετά την οξινοποίηση του περιεχοµένου του, τα οποία εξουδετερώνουν το γαστρικό οξύ. Οι ασθενείς µε 12/δακτυλικό έλκος  παρουσιάζουν µειωµένη έκκριση διττανθρακικών παρά το ιδιαίτερα όξινο περιεχόµενο του βολβού, η οποία οφείλεται στο ελικοβακτηρίδιο.

Πως το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού δημιουργεί  γαστρικό έλκος

Σηµαντικός αριθµός ατόμων με λοίμωξη από ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού αναπτύσσει ατροφία του γαστρικού βλεννογόνου, η οποία αρχικά περιορίζεται στο άντρο του στοµάχου. Η ατροφία αυτή προκαλεί ελάττωση του αριθµού των G-κυττάρων που παράγουν γαστρίνη. Η µείωση της γαστρίνης καθιστά τους ασθενείς αυτούς υποχλωρυδρικούς, γεγονός που οδηγεί σε επέκταση του ελικοβακτηριδίου προς το σώµα του στοµάχου.

Έτσι, η δραστηριότητα της φλεγµονής επεκτείνεται κατά συνέχεια ιστού από το άντρο στη γειτονική ζώνη µετάπτωσης άντρου – σώµατος. Στη περιοχή αυτή παρατηρείται και ο µέγιστος βαθµός ατροφίας και εντερικής µετάπλασης. Αυτό εξηγεί γιατί η περιοχή της γωνίας του στοµάχου, στο έλασσον τόξο, αποτελεί τη συνηθέστερη θέση εντόπισης των γαστρικών ελκών.

Ακολούθως, η φλεγµονή µεταναστεύει κεντρικότερα παρακωλύοντας την λειτουργία των τοιχωµατικών κυττάρων µε αποτέλεσµα επιδείνωση της υποχλωρυδρίας και δηµιουργία ατροφικής πανγαστρίτιδας και εντερικής μετάπλασης.

Συνοψίζοντας, το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού προκαλεί υποχλωρυδρία στους ασθενείς µε ατροφική πανγαστρίτιδα, µε τρείς διαφορετικούς µηχανισµούς: α) την απώλεια G-κυττάρων του άντρου που έχει σαν αποτέλεσµα την µειωµένη παραγωγή γαστρίνης, β) την απώλεια τοιχωµατικών κυττάρων (που παράγουν το οξύ), λόγω ατροφίας του βλεννογόνου του σώµατος και γ) τη καταστολή που προκαλεί η φλεγµονή του σώµατος στα εναπομείναντα τοιχωµατικά κύτταρα.

Ο ατροφικός και µεταπλαστικός γαστρικός βλεννογόνος δεν διαθέτει τους αµυντικούς ή επανορθωτικούς µηχανισµούς του φυσιολογικού βλεννογόνου. Εµφανίζει διαταραχές στην σύνθεση του προστατευτικού στρώµατος βλέννης, στην έκκριση των διττανθρακικών, µειωµένη σύνθεση ρυθµιστικών πεπτιδίων και µειωµένη παραγωγή επιθηλιακών αυξητικών παραγόντων. Σαν αποτέλεσμα υφίσταται εύκολα την διαβρωτική βλάβη του υδροχλωρικού οξέος που παράγεται από τον παρακείµενο άθικτο οξυντικό βλεννογόνο. Το τελικό αποτέλεσµα είναι η δηµιουργία γαστρικού έλκους.

Γιατί δεν δημιουργείται πεπτικό έλκος σε όλους τους ασθενείς που έχουν το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού

Εκείνο που παραµέ­νει αδιευκρίνιστο µέχρι σήµερα, είναι γιατί µόνο ένα µικρό πο­σοστό των ασθενών µε χρόνια γαστρίτιδα από το ελικοβακτηρίδιο αναπτύσσουν τελικά πε­πτικό έλκος.

Από τη κλινική εμπειρία είναι γνωστό ότι δεν αναπτύσσουν απαραίτητα πεπτικό έλκος όλοι οι ασθενείς με ελικοβακτηριδιακή λοίμωξη του στομάχου. Ενώ τα περισσότερα άτομα μολύνονται με ελικοβακτηριδιο του πυλωρού από την παιδική ηλικία, όμως το πεπτικό έλκος εμφανίζεται συνήθως όταν ο ασθενής βρίσκεται στην ηλικία των 30 ή 40 ετών. Επιπρόσθετα, τo έλκος είναι τρεις φορές πιο συνηθισμένη πάθηση στους άνδρες, παρά στις γυναίκες, αν και η συχνότητα της λοίμωξης από το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού είναι η ίδια και στα δύο φύλα.

Όσοι πάσχουν από ελικοβακτηριδιακή λοίμωξη έχουν 6 – 10 φορές πιο μεγάλη πιθανότητα να αναπτύξουν έλκος, συγκριτικά με όσους δεν έχουν το μικρόβιο. Έχει βρεθεί ότι μόνο το 10-20% από τους ασθενείς που έχουν το ελικοβακτηρίδιο θα αναπτύξουν πεπτικό έλκος στη διάρκεια της ζωής τους έναντι 5-10% του γενικού πληθυσμού.

Γιατί άραγε μόνο ένα ποσοστό των ασθενών με ελικοβακτηριδιακή λοίμωξη του στομάχου αναπτύσσουν πεπτικό έλκος; Μέχρι σήμερα δεν υπάρχει απόλυτα ολοκληρωµένη επιστημονική απάντηση στο ερώτημα αυτό.

Μεταξύ των άλλων θα πρέπει να επισημανθεί ότι η αλληλουχία των παθογενετικών µεταβολών και η τελική κλινική έκβαση, καθορίζονται σε σημαντικό βαθµό και από το γενετικό υπόστρωµα του ξενιστή. Είναι γνωστή άλλωστε η αυξηµένη επίπτωση 12/δακτυλικού έλκους σε άτοµα τη ίδιας οικογένειας και ειδικά στους µονοωογενείς διδύµους. Αντίθετα, δεν παρουσιάζουν 12/δακτυλικό έλκος οι σύζυγοι ελκοπαθών, παρόλο που σε αρκετές περιπτώσεις είναι µολυσµένοι µε το ίδιο στέλεχος του ελικοβακτηριδίου.

Πως ταξινομούνται τα έλκη του στομάχου

Τα  έλκη του στομάχου δεν έχουν ενιαία παθογένεια και ταξινομούνται με βάση την εντόπισή του σε 4 τύπους:

Έλκος στομάχου τύπου Ι: Είναι ο συχνότερος τύπος και εντοπίζεται στο έλασσον τόξο κοντά στη γωνιαία εντομή. Συνήθως συνυπάρχει με γαστρίτιδα του άντρου και οφείλεται σε βλάβη του αμυντικού μηχανισμού του γαστρικού βλεννογόνου, όπως αυτή συμβαίνει σε λοίμωξη με το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού.

Έλκος στομάχου τύπου ΙΙ: Συνυπάρχει με δωδεκαδακτυλικό έλκος. Εντοπίζεται στο σώμα του στομάχου και δημιουργείται δευτεροπαθώς, λόγω στάσης που προκαλείται από την παραμόρφωση του βολβού από το συνυπάρχον 12/δακτυλικό έλκος.

Έλκος στομάχου τύπου ΙΙΙ: Εντοπίζεται προπυλωρικά και οφείλεται στην αυξημένη γαστρική έκκριση οξέος.

Έλκος στομάχου τύπου ΙV: Εντοπίζεται στο σώμα, στο θόλο ή στην καρδιακή μοίρα του στομάχου. Συνυπάρχει με γαστρίτιδα και οφείλεται σε βλάβη του αμυντικού μηχανισμού του βλεννογόνου και όχι σε υπερέκκριση οξέος.

Είναι σημαντικό να τονιστεί ότι στα έλκη του στομάχου πρέπει πάντα να λαμβάνεται υπόψη η πιθανότητα ύπαρξης κακοήθειας, και ως εκ τούτου είναι επιβεβλημένος ο ιστολογικός έλεγχος με λήψη βιοψίας από τον πυθμένα του έλκους.

Τι συμπτώματα προκαλεί το πεπτικό έλκος

Οι περισσότεροι ασθενείς με μη επιπλεγμένο πεπτικό έλκος παρουσιάζονται με αίσθημα επιγαστρικού καύσου και οξέα διαλείποντα επεισόδια επιγαστραλγίας. Στην περίπτωση του δωδεκαδακτυλικού έλκους η επιγαστραλγία περνάει με τη λήψη τροφής ή κάποιου αντιόξινου φαρμάκου, ενώ αν πρόκειται για γαστρικό έλκος, η λήψη τροφής επιδεινώνει την επιγαστραλγία. Ο πόνος, που αποτελεί το κύριο σύμπτωμα, μπορεί να συνοδεύεται από ναυτία, εμετό και ενίοτε απώλεια βάρους.

Πως γίνεται η διάγνωση του πεπτικού έλκους

Το πεπτικό έλκος θα πρέπει να διακριθεί από άλλες παθήσεις που ενδεχομένως να προκαλούν τα ίδια ή παρόμοια συμπτώματα. Τέτοιες παθήσεις είναι η γαστρο-οισοφαγική παλινδρομική νόσος, νοσήματα των χοληφόρων (π.χ. χολολιθίαση), φλεγμονώδεις και νεοπλασματικές παθήσεις του στομάχου, παθήσεις του παγκρέατος κ.α.

Η πιο ακριβής και ευαίσθητη διαγνωστική εξέταση σήμερα είναι η ενδοσκόπηση τουανωτέρου πεπτικού.  Αυτή προσφέρει το πλεονέκτημα της λήψης βιοψιών για τον αποκλεισμό της κακοήθειας αλλά και τη δυνατότητα θεραπευτικής παρέμβασης επί ύπαρξης επιπλοκών.

Μετά την ανεύρεση του πεπτικού έλκους θα πρέπει πάντα να γίνεται έλεγχος για λοίμωξη από το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού είτε με λήψη βιοψιών κατά την ενδοσκόπηση (τεστ ουρεάσης, ιστολογική εξέταση βιοψιών) είτε με άλλες μη επεμβατικές μεθόδους, όπως είναι η δοκιμασία εκπνοής με σημασμένη ουρία ή η μέτρηση αντισωμάτων στον ορό του αίματος.

Τέλος, στους ασθενείς που έχουν υποτροπιάζοντα ή πολλαπλά έλκη και μάλιστα σε ασυνήθεις εντοπίσεις ή με επιπλοκές, θα πρέπει να γίνεται μέτρηση στον ορό του αίματος του επιπέδου της γαστρίνης, διότι αυτές οι ασυνήθεις εκφάνσεις της νόσου  μπορεί να οφείλονται στο σύνδρομο Zollinger – Ellison. Το σπάνιο αυτό σύνδρομο αποτελεί αίτιο δημιουργίας πεπτικού έλκους στο 1% των ασθενών.

Ποια είναι η φαρμακευτική θεραπεία του πεπτικού έλκους

Κατά τις τελευταίες δεκαετίες, η θεραπεία του πεπτικού έλκους έχει αλλάξει δραματικά. Η πρώτη σημαντική αλλαγή συνέβη μετά την ανακάλυψη των αποκλειστών των Η₂ υποδοχέων της ισταμίνης  στα τέλη της δεκαετίας του 1970 (σιμετιδίνη, ρανιτιδίνη), γεγονός το οποίο ακολουθήθηκε από τη χρήση των αναστολέων της αντλίας πρωτονίων (proton-pump inhibitors ή PPI) στα τέλη της δεκαετίας του 1980 (πραζόλες). Επιπλέον, η κατανόηση της παθοφυσιολογίας της νόσου του πεπτικού έλκους αναθεωρήθηκε ριζικά με την ανακάλυψη του ρόλου του ελικοβακτηριδίου του πυλωρού. Τέλος, καταλυτική υπήρξε και η συμβολή της ανακάλυψης και της ευρείας χρήσης των εύκαμπτων ενδοσκοπίων.

Όλοι οι ασθενείς με πεπτικό έλκος θα πρέπει να ελέγχονται για λοίμωξη από ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού, με μία από τις γνωστές μεθόδους. Εφόσον το υπεύθυνο μικρόβιο ανιχνευτεί στο στομάχι του ασθενούς, θα πρέπει να γίνει θεραπεία εκρίζωσης. Δεν συνιστάται “τυφλή” θεραπεία εκρίζωσης του ελικοβακτηριδίου σε όλους ασθενείς με έλκος, χωρίς πρώτα να επιβεβαιωθεί η παρουσία του μικροβίου στο στομάχι. Κι αυτό γιατί, οι ασθενείς με δωδεκαδακτυλικό έλκος και χωρίς το ελικοβακτηρίδιο έχουν χειρότερη πρόγνωση, ειδικά εάν λάβουν εμπειρική θεραπεία εκρίζωσης. Επίσης, το 30% των ασθενών με έλκος στομάχου δεν έχουν το ελικοβακτηρίδιο. Επιπρόσθετα, φαίνεται ότι η παρουσία του ελικοβακτηριδίου σε ασθενείς με επιπλεγμένα έλκη δεν είναι τόσο συχνή όσο σε ασθενείς με μη επιπλεγμένα έλκη.

Όλοι οι ασθενείς με έλκος που οφείλεται σε λοίμωξη από ελικοβακτηρίδιο πρέπει να λάβουν θεραπεία εκρίζωσης, επειδή έτσι επιταχύνεται η επούλωση και μειώνεται ο κίνδυνος υποτροπών και επιπλοκών. Συνιστάται, επίσης, έλεγχος για την επιβεβαίωση της εκρίζωσης με τη δοκιμασία εκπνοής τέσσερις εβδομάδες μετά το τέλος της θεραπείας ή, εφόσον ενδείκνυται επανέλεγχος με ενδοσκόπηση, με λήψη βιοψίας και ιστολογική εξέταση.

Σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Ομάδας Μελέτης για το ελικοβακτηρίδιο (Maastricht III), για την εκρίζωση του ελικοβακτηριδίου του πυλωρού προτείνονται τα ακόλουθα θεραπευτικά σχήματα:

1) Τριπλό σχήμα πρώτης γραμμής: Η τυπική θεραπεία πρώτης γραμμής είναι μία «τριπλή θεραπεία» που περιλαμβάνει ένα αναστολέα της αντλίας πρωτονίων (ΡΡΙ) και δύο αντιβιοτικά, τα οποία χορηγούνται για 10 έως 14 ημέρες. Το πιο συνηθισμένο σχήμα τριπλής θεραπείας περιλαμβάνει τα ακόλουθα φάρμακα: παντοπραζόλη 40mg x2, αμοξυκιλλίνη 1g x2, κλαριθρομυκίνη 500mg x2 για 10 έως 14 ημέρες.

Εναλλακτικό τριπλό σχήμα θεραπείας πρώτης γραμμής αποτελεί το παρακάτω: παντοπραζόλη 40mg x2, κλαριθρομυκίνη 500mg x2 και μετρονιδαζόλη 500mg x2 για 10 – 14 ημέρες.

2) Τετραπλό σχήμα με βισμούθιο δεύτερης γραμμής: Ως θεραπεία δεύτερης γραμμής προτείνεται ένα τετραπλό σχήμα που περιλαμβάνει τα ακόλουθα φάρμακα: παντοπραζόλη 40mg x2, μετρονιδαζόλη 500mg x3, βισμούθιο 240 mg x2 και υδροχλωρική τετρακυκλίνη 500mg x4 για 10 έως 14 ημέρες.

3) Τριπλό σχήμα με λεβοφλοξασίνη τρίτης γραμμής: Για το 5-10% των ανθεκτικών στις θεραπείες πρώτης γραμμής ασθενών, η εμπειρική εφαρμογή τριπλής θεραπείας με βάση την λεβοφλοξασίνη φαίνεται να αποτελεί ικανοποιητική λύση. Στις περιπτώσεις αυτές καταφεύγουμε στο πιο κάτω θεραπευτικό σχήμα: παντοπραζόλη 40mg x2, αμοξυκιλλίνη 1g x2, λεβοφλοξασίνη 250mg x2 για 10 ημέρες.

4) Τριπλό σχήμα με ριφαμπικίνη τέταρτης γραμμής: Σε ασθενείς με ελικοβακτηριδιακή λοίμωξη που δεν θεραπεύεται με τα προαναφερθέντα σχήματα χρησιμοποιείται το εξής σχήμα: παντοπραζόλη 40mg x2, αμοξυκιλλίνη 1g x2, ριφαμπικίνη 150mg x 1.

5) Διαδοχική θεραπεία: Τελευταία χορηγείται ευρέως ως θεραπεία πρώτης γραμμής με πολύ ικανοποιητικά αποτελέσματα, το λεγόμενο διαδοχικό σχήμα. Σύμφωνα με το σχήμα αυτό χορηγούμε: παντοπραζόλη 40mg x2, αμοξυκιλλίνη 1g x2 για τις 5 πρώτες μέρες και μετά παντοπραζόλη 40mg x2, κλαριθρομυκίνη 500mg x2 και μετρονιδαζόλη 500mg x2 για τις επόμενες 5 ημέρες.

Για το ανεπίπλοκο έλκος δωδεκαδακτύλου, πέρα από τη θεραπεία εκρίζωσης του ελικοβακτηριδίου, συνιστάται χορήγηση αναστολέων αντλίας πρωτονίων (ΡΡΙ), τουλάχιστο για 4 εβδομάδες. Σε μη επιπλεγμένα έλκη δεν θεωρείται απαραίτητη η παρατεταμένη χορήγηση αναστολέων αντλίας πρωτονίων μετά την ανωτέρω θεραπεία. Ο έλεγχος της εκρίζωσης γίνεται με τη δοκιμασία εκπνοής. Γενικά σε ασθενείς με δωδεκαδακτυλικό έλκος δεν συνιστάται επανέλεγχος με ενδοσκόπηση προς επιβεβαίωση της επούλωσης.

Σε ασθενείς όμως που παρουσίασαν επιπλοκή από δωδεκαδακτυλικό έλκος ή σε εκείνους που θεωρούνται υψηλού κινδύνου (μεγάλα έλκη >2cm, ιστορικό επιπλοκής, μεγάλη παραμόρφωση του βολβού), συνιστάται επανάληψη της ενδοσκόπησης 4-12 εβδομάδες μετά το τέλος της αρχικής θεραπείας, για να αξιολογηθεί η επούλωση, η εκρίζωση του ελικοβακτηριδίου και η συνέχιση της θεραπείας με ΡΡΙ.

Για το έλκος του στομάχου συνιστάται, πέρα από τη θεραπεία εκρίζωσης του ελικοβακτηριδίου, και χορήγηση αναστολέων αντλίας πρωτονίων για 8 εβδομάδες τουλάχιστο. Συνιστάται πάντα επανέλεγχος με γαστροσκόπηση για επιβεβαίωση της επούλωσης και επαναληπτική λήψη βιοψιών για να αποκλειστεί με βεβαιότητα το ενδεχόμενο της κακοήθειας. Ο έλεγχος της εκρίζωσης γίνεται είτε με τη δοκιμασία εκπνοής είτε με βιοψία που λαμβάνεται κατά τη διάρκεια της επαναληπτικής ενδοσκόπησης και ιστολογική εξέταση.

Ειδικότερα, κατά τη θεραπευτική αντιμετώπιση του γαστρικού έλκους, είναι απολύτως απαραίτητο να τονισθεί και πάλι η ανάγκη αποκλεισμού τυχόν κακοήθειας, δεδομένου ότι ένας σημαντικός αριθμός φαινομενικά γαστρικών ελκών είναι αρχόμενοι καρκίνοι (1-2%). Στην περίπτωση των γαστρικών ελκών η γαστροσκόπηση θα πρέπει να γίνεται συχνά και να συνοδεύεται από επαρκή λήψη βιοπτικού υλικού που θα εξετάζονται από έμπειρο παθολογοανατόμο.

Mη Στεροειδή Αντιφλεγμονώδη Φάρμακα (ΜΣΑΦ) και πεπτικό έλκος

Τα φάρμακα αυτά προκαλούν αναστολή της έκκρισης των προσταγλανδινών προκαλώντας μια ανισσοροπία των αμυντικών μηχανισμών του βλεννογόνου τους στομάχου. Μακρά θεραπεία σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο τοξικότητας, ενώ η χορήγηση ΜΣΑΦ για μικρό χρονικό διάστημα (<1 εβδομάδα) σε υγιή άτομα είναι σπάνιο να προκαλέσει γαστροδωδεκαδακτυλική τοξικότητα. Συνηθέστερα, οι επιπλοκές εμφανίζονται εντός του πρώτου τριμήνου από την έναρξη της θεραπείας. Οι παράγοντες που σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο από ΜΣΑΦ είναι η ηλικία >60 ετών (6πλάσιος κίνδυνος), η υψηλή δόση ΜΣΑΦ (10πλάσιος κίνδυνος), το ιστορικό τοξικότητας από ΜΣΑΦ ή ιστορικό πεπτικού έλκους (4πλάσιος κίνδυνος), η συγχορήγηση κορτικοστεροειδών (4πλάσιος κίνδυνος) ή αντιπηκτικών (10πλάσιος κίνδυνος) ή διφωσφονικών.

Ο κίνδυνος ανάπτυξης πεπτικού έλκους είναι 10πλάσιος επί συνύπαρξης λοίμωξης με το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού και χρήσης ΜΣΑΦ. Η παρουσία του ελικοβακτηριδίου διπλασιάζει επίσης τον κίνδυνο εμφάνισης αιμορραγίας από πεπτικό έλκος σε ασθενείς που λαμβάνουν ΜΣΑΦ. Τα κορτικοστεροειδή από μόνα τους δε φαίνεται να προκαλούν τη δημιουργία ελκών. Αυξάνουν όμως την ελκογόνο δράση των ΜΣΑΦ.

Στα μέτρα πρόληψης τοξικότητας από ΜΣΑΦ περιλαμβάνονται:

• Αποφυγή υψηλών δόσεων ΜΣΑΦ,
• Έλεγχος ελικοβακτηριδίου και θεραπεία προ της έναρξης μακροχρόνιας χορήγησης ΜΣΑΦ σε όλους τους ασθενείς,
• Σε ασθενείς που ήδη λαμβάνουν ΜΣΑΦ, συνιστάται έλεγχος ελικοβακτηριδίου και θεραπεία αν έχουν ιστορικό δυσπεψίας, έλκους ή επιπλοκών ή ανήκουν σε ομάδα υψηλού κινδύνου, ενώ δεν συνιστάται έλεγχος ελικοβακτηριδίου σε ασθενείς που ήδη λαμβάνουν ΜΣΑΦ και ανήκουν σε ομάδα χαμηλού κινδύνου,
• Έλεγχος ελικοβακτηριδίου, θεραπεία εκρίζωσης και μακροχρόνια χορήγηση PPI σε ασθενείς που προσέρχονται με αιμορραγία από ΜΣΑΦ και που θα συνεχίσουν να λαμβάνουν ΜΣΑΦ. Το αποτέλεσμα της θεραπείας εκρίζωσης θα πρέπει να επιβεβαιώνεται.

Ποιες είναι οι επιπλοκές του πεπτικού έλκους και πως αντιμετωπίζονται

Παρά την προώθηση των γνώσεών μας σχετικά με την αιτιοπαθογένεια του πεπτικού έλκους και την ύπαρξη αποτελεσματικής θεραπείας επούλωσης, η εμφάνιση επιπλοκών ανέρχεται στο 1-2% των ελκοπαθών ασθενών ανά έτος παρακολούθησης και ο αριθμός εισαγωγών στα νοσοκομεία λόγω επιπλοκών από πεπτικό έλκος παραμένει σταθερός.

Μόνο πρόσφατα, υπάρχουν ενδείξεις ότι ο αριθμός των επειγόντων χειρουργείων  για την ασθένεια του πεπτικού έλκους μειώνεται. Φαίνεται ότι οι επιπλοκές μειώνονται στα νεαρά άτομα πιθανόν λόγω της χρήσης των PPI και των στρατηγικών εξάλειψης του ελικοβακτηριδίου, αυξάνονται όμως στους ηλικιωμένους, πιθανώς λόγω αυξημένης χρήσης ΜΣΑΦ.

Οι επιπλοκές της νόσου του πεπτικού έλκους περιλαμβάνουν την αιμορραγία, τη διάτρηση και την πυλωρική στένωση ή απόφραξη.

Η αιμορραγία του ανώτερου γαστρεντερικού συστήματος εμφανίζεται με εκτιμώμενη συχνότητα 100 ανά 100.000 κατοίκους ανά έτος, στο ήμισυ των οποίων οφείλεται σε πεπτικό έλκος. Τρεις με τέσσερις ανά 100.000 κατοίκους ανά έτος χειρουργούνται λόγω αιμορραγίας πεπτικού έλκους, τρεις έως δέκα ανά 100.000 κατοίκους ανά έτος λόγω διάτρησης πεπτικού έλκους και ένας έως τρείς ανά 100.000 κατοίκους ανά έτος λόγω πυλωρικής στένωσης. Γενικά, τα έλκη του πεπτικού είναι υπεύθυνα για περίπου 20.000-30.000 θανάτους ετησίως στην Ευρώπη.

Αιμορραγία: Η αιμορραγία αποτελεί την κύρια αιτία θανάτου από πεπτικό έλκος, με θνητότητα 5-10%. Το 15-20% των ασθενών με πεπτικό έλκος θα εμφανίσουν τουλάχιστον ένα επεισόδιο αιμορραγίας. Τα έλκη που αιμορραγούν εντοπίζονται συχνότερα στο οπίσθιο τοίχωμα του βολβού του δωδεκαδακτύλου πυλωρό και τυπικά η αιμορραγία προέρχεται από την γαστροδωδεκαδακτυλική αρτηρία.

Ο ασθενής παρουσιάζεται με απώλεια αίματος είτε με τη μορφή αιματέμεσης ή με τη μορφή μέλαινας και με πιθανά σημεία και συμπτώματα υπογκαιμίας και αιμοδυναμικής αστάθειας (ταχυσφυγμία, υπόταση, ταχύπνοια, ολιγουρία, ζάλη, απώλεια συνείδησης). Το 80% των αιμορραγιών ανωτέρου πεπτικού σταματούν αυτόματα, χωρίς καμία θεραπευτική παρέμβαση.

Η αντιμετώπισή της αιμορραγίας ξεκινάει με την ανάνηψη και αναζωογόνηση του ασθενούς με τη χορήγηση ενδοφλέβιων υγρών. Απαραίτητη θεωρείται η χορήγηση αναστολέων της γαστρικής έκκρισης σε υψηλές δόσεις (π.χ. αναστολής αντλίας πρωτονίων) καθώς έχει βρεθεί ότι μειώνουν την πιθανότητα επαναιμορραγίας.

Ο ασθενής θα πρέπει να υποβληθεί σε ενδοσκόπηση ανωτέρου πεπτικού εντός 24 ωρών από την έναρξη της αιμορραγίας με σκοπό την ανεύρεση του σημείου της αιμορραγίας και την επίσχεση. Οι ενδοσκοπικές θεραπευτικές παρεμβάσεις περιλαμβάνουν την έγχυση διαλύματος επινεφρίνης στο αιμορραγούν έλκος (προκαλείται αγγειοσύσπαση), τον καυτηριασμό του αγγείου, τη τοποθέτηση αγκτήρων κ.ά.

Όταν η αιμορραγία δεν μπορεί να σταματήσει ή υποτροπιάζει γρήγορα (10-40%) ή επί ιστορικού επαναλαμβανομένων (>2) αιμορραγιών στο παρελθόν ή οι ανάγκες σε μετάγγιση υπερβαίνουν τις 6 μονάδες συμπυκνωμένων ερυθρών μέσα σε 24 ώρες, τότε ενδείκνυται η επείγουσα χειρουργική παρέμβαση.

Χειρουργικά για αιμορραγούντα δωδεκαδακτυλικά έλκη και έλκη στομάχου τύπου ΙΙ και ΙΙΙ διενεργείται απολίνωση του αιμορραγούντος αγγείου. Για έλκη στομάχου τύπου Ι και IV διενεργείται στελεχιαία βαγοτομή και αντρεκτομή ή υφολική γαστρεκτομή.

Διάτρηση πεπτικού έλκους: Η διάτρηση συμβαίνει στο 5-10% των ασθενών με πεπτικό έλκος και είναι υπεύθυνη για το 70% των θανάτων από πεπτικό έλκος. Η μέση ηλικία των ασθενών που εμφανίζονται με διάτρηση έλκους είναι τα 40-60 χρόνια. Στο 35-65% των ασθενών η διάτρηση συμβαίνει στο πρόσθιο τοίχωμα του βολβού του δωδεκαδκτύλου, στο 20% στο άντρο του στομάχου και στο 20% στο έλασσον τόξο του στομάχου. Η θνητότητα της διάτρησης αγγίζει το 6-10%. Η διάτρηση του έλκους στομάχου έχει διπλάσια έως τριπλάσια θνητότητα σε σχέση με τη διάτρηση έλκους δωδεκαδακτύλου. Παράγοντες που αυξάνουν τον κίνδυνο είναι η ηλικία του ασθνενούς, ιδίως όταν αυτός είναι πάνω από 60ετών, η καθυστέρηση στην θεραπεία (>24h), η ύπαρξη καταπληξίας κατά την εισαγωγή του ασθενούς και η συνύπαρξη άλλων νοσημάτων.

Η διάτρηση του πεπτικού έλκους τυπικά παρουσιάζεται με αιφνίδια έναρξη οξέος κοιλιακού άλγους, η οποία οδηγεί σε διάχυτη περιτονίτιδα. Η κλινική εικόνα περιλαμβάνει ταχυκαρδία, υπόταση, πυρετό και σημεία περιτοναϊκού ερεθισμού (σύσπαση κοιλιακών τοιχωμάτων, αναπηδώσα ευαισθησία, απουσία εντερικών ήχων). Ο εργαστηριακός έλεγχος συνήθως δείχνει λευκοκυττάρωση. Η απλή ακτινογραφία κοιλίας δείχνει ελεύθερο αέρα υποδιαφραγματικά στο 80-85% των περιπτώσεων.

Η αντιμετώπιση της διάτρησης του πεπτικού έλκους μπορεί να είναι συντηρητική ή χειρουργική. Η συντηρητική αντιμετώπιση επιλέγεται για ασθενείς με ήπια συμπτωματολογία, με έναρξη συμπτωμάτων εντός 24h, οι οποίοι είναι αιμοδυναμικά σταθεροί και δεν παρουσιάζουν σημεία σηπτικής καταπληξίας. Η αντιμετώπιση αυτή περιλαμβάνει την αναρρόφηση του περιεχομένου του στομάχου με ρινογαστρικό καθετήρα, την χορήγηση ενδοφλέβιων υγρών και αντιβιοτικών και την εκρίζωση του ελικοβακτηριδίου του πυλωρού. Τα πλεονεκτήματά της είναι ότι αποφεύγονται οι κίνδυνοι και οι επιπλοκές μιας χειρουργικής επέμβασης και της αναισθησίας και ότι μπορεί να προγραμματισθεί ένα εκλεκτικό χειρουργείο σε δεύτερο χρόνο με μεγαλύτερη ασφάλεια. Το μειονέκτημα είναι ο μεγαλύτερος χρόνος νοσηλείας των ασθενών αυτών.

Η χειρουργική αντιμετώπιση της  διάτρησης του πεπτικού έλκους χρησιμοποιείται στην περίπτωση όπου η έναρξη των συμπτωμάτων ξεπερνά τις 24h ή όπου ο ασθενής προσέρχεται με οξεία κοιλία ή αιμοδυναμική αστάθεια και σημεία σηπτικής καταπληξίας ή όπου η συντηρητική αντιμετώπιση έχει αποτύχει. Η χειρουργική αντιμετώπιση διακρίνεται στην απλή συρραφή της ρήξης και στη συρραφή με χρήση επίπλουν. Μπορεί να υλοποιηθεί είτε με το κλασικό ανοικτό τρόπο είτε με μεθόδους λαπαροσκοπικής χειρουργικής.

Πυλωρική στένωση: Η πυλωρική στένωση αποτελεί μία πολύ σπάνια, πλέον, επιπλοκή του πεπτικού έλκους, δεδομένης της υπάρχουσας φαρμακευτικής αγωγής. Συμβαίνει μόνο στο 1-2% των ασθενών με πεπτικό έλκος, ενώ στο 80% προκαλείται από έλκος του δωδεκαδακτύλου. Συμβαίνει εξαιτίας της χρόνιας ίνωσης και ουλοποίησης του πυλωρού από το πεπτικό έλκος. Θα πρέπει  πάντα να αποκλείεται η περίπτωση της κακοήθειας με λήψη πολλών βιοψιών κατά τη γαστροσκόπηση.

Οι ασθενείς με πυλωρική στένωση παρουσιάζονται με επαναλαμβανόμενα επεισόδια εμετών σχεδόν άπεπτης τροφής, σημεία και συμπτώματα αφυδάτωσης, υποχλωραιμική υποκαλιαιμική μεταβολική αλκάλωση, ηλεκτρολυτικές διαταραχές και απώλεια βάρους.

Η αρχική αντιμετώπιση περιλαμβάνει τη διόρθωση των ηλεκτρολυτικών διαταραχών και του ελλείμματος υγρών με τη χορήγηση ενδοφλέβιων υγρών, την τοποθέτηση ρινογαστρικού σωλήνα για την αποσυμφόρηση του στομάχου (παραμονή για 48-72h) και τη χορήγηση ενδοφλεβίως αντιεκκριτικών παραγόντων, όπως αναστολέων της αντλίας πρωτονίων. Η συντηρητική αντιμετώπιση για τουλάχιστον 7 ημέρες είναι η θεραπεία εκλογής για τους ασθενείς που παρουσιάζουν οξεία στένωση.

Η ενδοσκόπηση του ανωτέρου πεπτικού προσφέρει τη δυνατότητα διαστολής της στένωσης με μπαλόνι. Το 33-85% των ασθενών χρειάζονται πολλαπλές διαστολές, ενώ το 30% των ασθενών που αρχικά αντιμετωπίστηκαν με διαστολές στη συνέχεια χρήζουν χειρουργικής αντιμετώπισης. Η ένδειξη χειρουργικής αντιμετώπισης της πυλωρικής στένωσης είναι η χρόνια έκφανση της νόσου. Οι χειρουργικές επεμβάσεις που συνήθως επιλέγονται είναι η υπερεκλεκτική βαγοτομή ή στελεχιαία βαγοτομή με πυλωροπλαστική, η στελεχιαία βαγοτομή με γαστροεντεροαναστόμωση (ΓΕΑ) ή στελεχιαία βαγοτομή με αντρεκτομή.

Ο ρόλος της χειρουργικής στη θεραπεία του πεπτικού έλκους

Σήμερα, το πεπτικό έλκος θεωρείται ως μια λοιμώδης νόσος που αντιμετωπίζεται κυρίως συντηρητικά με αντιεκκριτικά φάρμακα και αντιβιοτικά. Ο αριθμός των πεπτικών ελκών που χειρουργούνται έχει σήμερα μειωθεί στο ελάχιστο. Αυτό δεν οφείλεται σε πραγματική μείωση της συχνότητας του πεπτικού έλκους, η οποία παραμένει περίπου η ίδια, αλλά στα εξαιρετικά αποτελέσματα της συντηρητικής φαρμακευτικής αγωγής.

Η εκλεκτική χειρουργική επέμβαση για την αντιμετώπιση του πεπτικού έλκους έχει σχεδόν εγκαταλειφθεί. Στη δεκαετία του 1980, ο αριθμός των επεμβάσεων αυτών μειώθηκε κατά περισσότερο από 70%, ενώ η μείωση των επειγουσών χειρουργικών επεμβάσεων για πεπτικό έλκος ανήλθε έως και πάνω από το 80%. Ακόμα και η παλαιά πεποίθηση ότι τα γαστρικά έλκη πρέπει να αντιμετωπίζονται αποκλειστικά με γαστρεκτομές δεν ισχύει πλέον, δεδομένης και της δυνατότητος που υπάρχει σήμερα να αποκλείεται ενδοσκοπικά η κακοήθεια με μεγάλη διαγνωστική ακρίβεια.

Σήμερα, η χειρουργική αντιμετώπιση προορίζεται κυρίως για τις επιπλοκές της νόσου του πεπτικού έλκους, οι οποίες περιλαμβάνουν την αιμορραγία, τη διάτρηση και την πυλωρική στένωση ή απόφραξη.

Περαιτέρω ενδείξεις για την χειρουργική αντιμετώπιση του πεπτικού έλκους είναι η υποψία κακοήθειας (συνήθως σε γαστρικό έλκος), το μη επουλωθέν έλκος μετά από κατάλληλη φαρμακευτική αγωγή, ακόμη και με αρνητικές για κακοήθεια βιοψίες, οι ασθενείς με υψηλό ρίσκο εμφάνισης επιπλοκών (ανοσοκατασταλμένοι και εξαρτώμενοι από στεροειδή ή NSAID) και οι ασθενείς που δεν συμμορφώνονται με την φαρμακευτική αγωγή.

Η στρατηγική της χειρουργικής αντιμετώπισης του πεπτικού έλκους συνίσταται στην επίτευξη ορισμένων στόχων, που προκύπτουν από τα σύγχρονα δεδομένα της παθοφυσιολογίας της νόσου.

Οι στόχοι αυτοί είναι οι εξής:

1)    Η ανακούφιση από τα συμπτώματα του έλκους.

2)    Η επούλωση του έλκους.

3)    Η πρόληψη και/ή η θεραπεία των επιπλοκών του έλκους.

4)    Η μείωση της παραγωγής γαστρικού οξέος.

5)    Η βελτίωση των αμυντικών ικανοτήτων του βλεννογόνου του στομάχου.

6)    Ο έλεγχος της βαθύτερης αιτίας του έλκους.

7)    Η ελαχιστοποίηση των μετεγχειρητικών συμβαμμάτων από το γαστρεντερικό.

8)    Η οικονομική απόδοση.

Οι ενδείξεις χειρουργικής αντιμετώπισης του πεπτικού έλκους είναι:

1)    Η αποτυχία της συντηρητικής αγωγής (μετά από τουλάχιστον 8 εβδομάδες θεραπείας)

2)    Η υποτροπή του έλκους κατά τη διάρκεια συντηρητικής αγωγής ή εντός 2 ετών

3)    Η αδυναμία να αποκλειστεί η κακοήθεια

4)    Η εμφάνιση επιπλοκών (π.χ. διάτρηση, αιμορραγία, απόφραξη)

Τα είδη των χρησιμοποιούμενων χειρουργικών επεμβάσεων για τη θεραπεία του πεπτικού έλκους είναι:

1)    Στελεχιαία βαγοτομή + παροχετευτική επέμβαση

2)    Εκλεκτική βαγοτομή

3)    Υπερεκλεκτική βαγοτομή

4)    Στελεχιαία βαγοτομή + αντρεκτομή

5)    Εκλεκτική βαγοτομή + αντρεκτομή

6)    Υφολική γαστρεκτομή

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΓΙΑ ΤΑ ΕΛΚΗ ΤΟΥ ΔΩΔΕΚΑΔΑΚΤΥΛΟΥ

Σκοπός κάθε χειρουργικής επέμβασης για το έλκος του δωδεκαδακτύλου είναι να μειώσει την αυξημένη έκκριση και οξύτητα και να την καταστήσει κατά το δυνατόν μονιμότερη με τις ελάχιστες παρενέργειες. Μείωση της όξινης έκκρισης επιτυγχάνεται με την βαγοτομή, η οποία μειώνει τη νευρική έκκριση, όπως επίσης και τη γαστρίνη του άντρου. Η εξάλειψη της άμεσης χολινεργικής διέγερσης στην έκκριση οξέος καθιστά τα τοιχωματικά κύτταρα λιγότερο δεκτικά σε ισταμίνη και γαστρίνη. Η αντρεκτομή μειώνει την επίδραση της δράσης της γαστρίνης επί του εναπομείναντος, πληθυσμού των εκκριτικών κυττάρων, ο οποίος όμως διατηρεί την ανταπόκριση του στη νευρική διέγερση. Η βαγοτομή και η αντρεκτομή μειώνουν οριστικά την όξινη έκκριση παρέχοντας τα καλύτερα και οριστικότερα αποτελέσματα της έκκρισης.

Είδη χειρουργικών επεμβάσεων για την αντιμετώπιση των ελκών του δωδεκαδακτύλου

1) Η στελεχιαία διατομή των πνευμονογαστρικών χαμηλότερα από το διάφραγμα, πριν τα στελέχη χορηγήσουν εξωγαστρικούς κλάδους, προκαλεί πέρα από την επιθυμητή απονεύρωση του στομάχου, πλήρη παρασυμπαθητική απονεύρωση στην κοιλία μέχρι την αριστερή κολική καμπή. Από την αρχή της εφαρμογής της διαπιστώθηκε ότι σε μερικούς ασθενείς επηρεάζεται δυσμενώς η κένωση του στομάχου και έτσι έγινε επιτακτική η ανάγκη για παράλληλη διενέργεια μιας παροχετευτικής επέμβασης. Η στελεχιαία βαγοτομή σε συνδυασμό με πυλωροπλαστική ή γαστροεντεροαναστόμωση παρουσιάζει αποδεκτά μικρά ποσοστά υποτροπής του έλκους (5-10%), αλλά και νοσηρότητας (10-20%).

2) Η εκλεκτική διατομή των πνευμονογαστρικών λίγο χαμηλότερα και αφού τα στελέχη έχουν χορηγήσει τους εξωγαστρικούς κλάδους (ηπατικούς και κοιλιακούς) προσφέρει το πλεονέκτημα ότι αποφεύγεται η άσκοπη εξωγαστρική παρασυμπαθητική απονεύρωση. Και σε αυτή την επέμβαση κρίνεται επιτακτική η ανάγκη για παράλληλη διενέργεια μιας παροχετευτικής επέμβασης καθώς εκτελείται παρασυμπαθητική απονεύρωση ολόκληρου του στομάχου.

3) Στην υπερεκλεκτική διατομή των πνευμονογαστρικών ή βαγοτομή των τοιχωματικών κυττάρων διατέμνονται μόνο οι κλάδοι των μειζόνων (πρόσθιου και οπίσθιου) γαστρικών στελεχών προς το στόμαχο, ενώ τα γαστρικά στελέχη (νεύρα του Latarjet) παραμένουν ανέπαφα. Διατέμνονται δηλαδή οι κλάδοι των πνευμονογαστρικών που νευρώνουν τον κοιλιακό οισοφάγο, το θόλο και το σώμα του στομάχου, ενώ διατηρούνται ακέραιοι οι κλάδοι που νευρώνουν την αντρο-πυλωρική περιοχή, αλλά και οι ηπατικοί και κοιλιακοί κλάδοι. Με τον τρόπο αυτό επιτυγχάνεται η επιθυμητή παρασυμπαθητική απονεύρωση χωρίς να βλάπτεται η νεύρωση του άντρου ή άλλων ενδοκοιλιακών οργάνων και έτσι αφού δεν παρατηρούνται μετεγχειρητικά σημαντικές διαταραχές στην κένωση του στομάχου, δεν είναι απαραίτητη η σύγχρονη διενέργεια παροχετευτικής επέμβασης.

Τα ποσοστά υποτροπής της υπερεκλεκτικής βαγοτομής κυμαίνονται από 10-15%. Το μεγάλο ποσοστό υποτροπής του έλκους μετά από υπερεκλεκτική βαγοτομή, αποδίδεται στη συμμετοχή εκπαιδευόμενων χειρουργών, πράγμα που επιβεβαιώνει τη εξάρτηση του ποσοστού υποτροπής της από την εμπειρία και την τεχνική του χειρουργού. Στα πλεονεκτήματα της υπερεκλεκτικής βαγοτομής θα πρέπει να αναφερθεί η χαμηλή νοσηρότητα σε σχέση με τις άλλες επεμβάσεις και το γεγονός ότι τα έλκη υποτροπής μετά από υπερεκλεκτική βαγοτομή δείχνουν καλοήθη συμπεριφορά, απαντώντας σε ικανοποιητικό βαθμό στη θεραπεία με αντιεκκριτικά φάρμακα (ΡΡΙ).

4) Η στελεχιαία βαγοτομή σε συνδυασμό με την αντρεκτομή προσφέρει τη μεγαλύτερη δυνατή μείωση της γαστρικής οξύτητας και τα καλύτερα αποτελέσματα από πλευράς ελέγχου της νόσου του έλκους (ποσοστό υποτροπής < 2%). Η βαγοτομή είναι κατά κανόνα στελεχιαία, ενώ η έκταση της εκτομής είναι τουλάχιστον συζητήσιμη. Στην πράξη, αφαιρείται το περιφερικό ήμισυ του στομάχου. Η αποκατάσταση της γαστρικής συνέχειας μπορεί να γίνει είτε κατά BillrothI είτε κατά BillrothII, με προτιμότερη την πρώτη, δηλαδή γαστρο-δωδεκαδακτυλική αναστόμωση.

5) Επέμβαση κατά Taylor για την αντιμετώπιση των χρόνιων δωδεκαδακτυλικών ελκών. Πρόκειται για οπίσθια στελεχιαία βαγοτομή με ταυτόχρονη πρόσθια ορογονομυοτομή. Μετά την εκτομή του οπίσθιου πνευμονογαστρικού, ακολουθεί ορογονομυοτομή (καμπύλη) η οποία ξεκινά από την περιοχή του Crow’sfoot και καταλήγει στη γωνία του His, σε απόσταση 1,5 εκ. από το έλασσον τόξο του στομάχου. Είναι μία επέμβαση που τα τελευταία χρόνια εκτελείται με μεγάλη επιτυχία και λαπαροσκοπικά.

Σκοπός λοιπόν όλων των αντιελκωτικών χειρουργικών επεμβάσεων είναι η ελάττωση της γαστρικής έκκρισης του υδροχλωρικού οξέος(HCL) στο 3% ή και λιγότερο της προεγχειρητικής τιμής, που είναι ικανή προϋπόθεση της επούλωσης και ριζικής θεραπείας του δωδεκαδακτυλικού έλκους. Ο τρόπος ελάττωσης της γαστρικής έκκρισης είναι διαφορετικός σε κάθε επέμβαση. Οι βαγοτομές καταργούν την κεφαλική φάση της γαστρικής έκκρισης, αλλά ελαττώνουν και την ευαισθησία των καλυπτήριων κυττάρων στην ενδογενή γαστρίνη που απελευθερώνεται κατά τη γαστρική φάση της έκκρισης, επιτυγχάνοντας ελάττωση της έκκρισης οξέος κατά 70-80%. Η υφολική γαστρεκτομή, καταργεί την φάση της έκκρισης, αφαιρώντας τη μάζα των G-κυττάρων του άντρου, αλλά και μέρος της κεφαλικής φάσης, ανάλογα με την έκταση της γαστρεκτομής και την αφαιρούμενη μάζα καλυπτήριων κυττάρων, που αυτή συνεπάγεται. Η τελική μείωση της έκκρισης HCL ανέρχεται σε 80%. Ο συνδυασμός βαγοτομής με αντρεκτομή επιτυγχάνει ελάττωση της έκκρισης HCL, που υπερβαίνει το 80%, ως αποτέλεσμα της κατάργησης τόσο της κεφαλικής όσο και της γαστρικής φάσης έκκρισης οξέος. Οι βαγοτομές, πέρα από την ελάττωση έκκρισης οξέος, ελαττώνουν τη νυχτερινή έκκριση του όγκου του γαστρικού υγρού και την έκκριση πεψίνης σε ποσοστό μεγαλύτερο του 50%, που θεωρούνται σημαντικοί παράγοντες για την πρόληψη υποτροπής του έλκους. Οι παράμετροι αυτοί της γαστρικής έκκρισης δεν επηρεάζονται από τα αντιεκκριτικά φάρμακα (Η₂-αναστολείς, ΡΡΙ).

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΓΙΑ ΤΑ ΕΛΚΗ ΤΟΥ ΣΤΟΜΑΧΟΥ

1). Η υφολική γαστρεκτομή είναι ευρέως εφαρμοσμένη μέθοδος αφού έχει το πλεονέκτημα στον ίδιο χρόνο της αφαίρεσης του έλκους του πυλωρού και του άντρου, δηλαδή της βλάβης αλλά και του βλεννογόνου που είναι αιτιολογικά υπεύθυνος για το έλκος. Εφαρμόζεται για την πλειοψηφία των ελκών, δηλαδή αυτών που εντοπίζονται από τη γωνία του στομάχου και περιφερικότερα μέχρι τον πυλωρό. Αφαιρείται το 40-50% του στομάχου και η αποκατάσταση της πεπτικής συνέχειας γίνεται με γαστρο-δωδεκαδακτυλική αναστόμωση κατά BillrothI. Τα πλεονεκτήματα της μεθόδου είναι η χαμηλή νοσηρότητα και θνητότητα και η μικρή πιθανότητα υποτροπής του έλκους.

2) Άλλη εγχείρηση με εξίσου καλά αποτελέσματα είναι η στελεχιαία βαγοτομή με παροχέτευση (πυλωροπλαστική ή γαστρο-εντεροαναστόμωση), με απαραίτητη προϋπόθεση την αφαίρεση του έλκους, ώστε να είναι δυνατή η ιστολογική εξέταση στο σύνολό του. Η αφαίρεση του έλκους γίνεται εκ των έσω και για το λόγο αυτό με την γαστροεντεροαναστόμωση αποφεύγεται η απαραίτητη πρόσθια γαστροτομή. Η επέμβαση, χωρίς να έχει ιδιαίτερα πλεονεκτήματα, φαίνεται να υστερεί στα μακροχρόνια αποτελέσματα. Αποτελεί εγχείρηση εκλογής για ασθενείς αυξημένου εγχειρητικού κινδύνου και για ασθενείς με υψηλά έλκη στην γαστροοισοφαγική συμβολή.

3) Η υπερεκλεκτική βαγοτομή η οποία συνιστάται και για την αντιμετώπιση του πεπτικού έλκους έχει δύο βασικά μειονεκτήματα: είναι τεχνικά δύσκολη γιατί διενεργείται σε μία περιοχή όπου ακριβώς βρίσκεται η ελκωτική διεργασία και γιατί η αναγκαία αφαίρεση του έλκους για ιστολογική εξέταση προϋποθέτει διάνοιξη του στομάχου και συνεπώς καταργείται ένα από τα σημαντικότερα πλεονεκτήματα της επέμβασης.

Τροποποιημένη ταξινόμηση κατά Johnson που αφορά τα γαστρικά έλκη

Τύπος έλκους	Χαρακτηριστικά	Χειρουργική επέμβαση
Τύπος I	Έλκος κατά μήκος του σώματος του στομάχου, τις περισσότερες φορές κατά μήκος του ελάσσονος τόξου ως τη γωνιαία εντομή.Δεν συνοδεύεται από γαστρική υπερέκκριση.Αποτελεί τον συχνότερο τύπο.	Γαστρεκτομή + Billroth I
Τύπος II	Έλκος στο σώμα του στομάχου σε συνδυασμό με δωδεκαδακτυλικό έλκος.Συνοδεύεται από υπερέκκριση οξέος.	Αντρεκτομή + στελεχιαία βαγοτομήBillrothII
Τύπος III	Εντοπίζεται στον πυλωρικό σωλήνα εντός 3 cm από τον πυλωρό. Συνοδεύεται από υπερέκκριση οξέος.	Αντρεκτομή + στελεχιαία βαγοτομήBillrothII
Τύπος IV	Εγγύς γαστρο12δακτυλικό έλκος. Αποτελεί το 5% των γαστρικών ελκών.	Pauchet-ShoemakerCsendes’Kelling-Madlener
Τύπος V	Μπορεί να ανευρεθεί σε όλη την επιφάνεια του στομάχου και σχετίζεται με χρόνια χρήση NSAID.

ΕΙΔΗ ΠΥΛΩΡΟΠΛΑΣΤΙΚΩΝ ΕΠΕΜΒΑΣΕΩΝ

Η πυλωροπλαστική είναι μια εκλεκτική χειρουργική διαδικασία κατά την οποία ο πυλωρός κόβεται και επανασυρράπτεται για να χαλαρώσουν οι μύες (πυλωρικός σφιγκτήρας) και να διευρυνθεί το άνοιγμα προς το δωδεκαδάκτυλο.

Η διαμήκης τομή που γίνεται στον πυλωρό κλείνεται εγκάρσια, γεγονός που επιτρέπει τη μείωση της τάσης του σφιγκτήρα και την ευκολότερη παροχέτευση του στομάχου.

Πυλωροπλαστική κατά Heineke-Mikulicz: τομή κατά μήκος του πυλωρού και συρραφή της τομής εγκάρσια.

Πυλωροπλαστική κατά Finney: διεύρυνση της πυλωροπλαστικής με τη δημιουργία ενός σχήματος ανεστραμμένου U αναστόμωσης μεταξύ του στομάχου και του δωδεκαδάκτυλου, μετά από διαμήκη τομή.

Πυλωροπλαστική κατά Jaboulay: αποτελεί είδος γαστρο-δωδεκαδακτυλικής αναστόμωσης.

ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ ΚΑΤΑ  BILLROTHL II

Κατά την επέμβαση BillrothI, πραγματοποιείται τελικο-τελική αναστόμωση μεταξύ του κολοβώματος του στομάχου (μετά από γαστρεκτομή) και του δωδεκαδακτύλου.

Κατά την επέμβαση BillrothII, πραγματοποιείται τελικο-πλάγια αναστόμωση του εναπομείναντος γαστρικού κολοβώματος και της νήστιδας.

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΩΝ ΕΠΙΠΛΟΚΩΝ ΤΟΥ ΔΩΔΕΚΑΔΑΚΤΥΛΙΚΟΥ ΕΛΚΟΥΣ

Οι επιπλοκές του γαστροδωδεκαδακτυλικού έλκους είναι συχνές. Υπολογίζεται ότι στο 1/3 των περιπτώσεων θα παρατηρηθεί μία ή περισσότερες από τις επιπλοκές αυτές κατά την πορεία της πάθησης. Οι επιπλοκές, αποτελούν μια ιδιαίτερη κατάσταση, καθ’ ότι αποτελούν τις κύριες ενδείξεις χειρουργικής επέμβασης στο έλκος, η οποία δεν είναι κατ’ ανάγκη πάντοτε οριστική. Αυτό σημαίνει ότι η εγχείρηση γίνεται περισσότερο για τη διατήρηση της ζωής και λιγότερο για την εκρίζωση της νόσου.

Αιμορραγία

Η αιμορραγία εξαιτίας του έλκους είναι το συχνότερο αίτιο αιμορραγίας του ανώτερου γαστρεντερικού σωλήνα, παρατηρείται στο 15-30% των περιπτώσεων, μπορεί να αποτελέσει την πρώτη εκδήλωση της πάθησης και συνοδεύεται από γενική θνητότητα περίπου 7%. Από αιμορραγία πεπτικού έλκους είναι πιθανό να καταλήξουν ηλικιωμένοι ασθενείς, βαρέως πάσχοντες, ασθενείς των οποίων το έλκος εντοπίζεται στο στόμαχο ή των οποίων η αιμορραγία είναι βαριά και υποτροπιάζει και ασθενείς στους οποίους διαπιστώνεται ενδοσκοπικά ότι η αιμορραγία προέρχεται από γυμνό αγγείο μέσα στο έλκος.

Η αιμορραγία συνήθως προέρχεται από μικρά αγγεία, έτσι στο 85% αυτών των περιπτώσεων η αιμορραγία αντιμετωπίζεται συντηρητικά. Στο 15% των περιπτώσεων η αιμορραγία προέρχεται από μεγαλύτερα αγγεία που οδηγούν σε μεγάλη απώλεια αίματος και συχνά καταλήγουν σε επείγουσα χειρουργική επέμβαση. Οι ασθενείς που έχουν αιμορραγήσει μια φορά από πεπτικό έλκος, έχουν αυξημένη πιθανότητα (30-50%) να αιμορραγήσουν ξανά. Η αιμορραγία είναι η συχνότερη σοβαρή επιπλοκή του πεπτικού έλκους και επισυμβαίνει στο 3,5% του συνόλου των ασθενών με γαστρικό ή δωδεκαδακτυλικό έλκος. Βαθιά έλκη στο ανώτερο τμήμα του ελάσσονος τόξου του στομάχου και στο οπίσθιο τοίχωμα του βολβού του δωδεκαδακτύλου συχνά συνοδεύονται από κακή έκβαση.

Διάτρηση

Η διάτρηση επέρχεται όταν το πεπτικό έλκος έχει διαβρώσει το τοίχωμα του δωδεκαδακτύλου ή του στομάχου σε όλο το πάχος του. Μερικές φορές η διάβρωση προχωρεί και σε κάποιο γειτονικό όργανο, όπως είναι το πάγκρεας, οπότε προκαλείται παγκρεατίτιδα. Συχνότερα, πάντως, η διάτρηση είναι ελεύθερη, μέσα στην περιτοναϊκή κοιλότητα, ιδιαίτερα στα πρόσθια έλκη του δωδεκαδακτύλου και στα έλκη του ελάσσονος τόξου του στομάχου.

Η επιπλοκή της διάτρησης παρατηρείται στο 5-10% των περιπτώσεων έλκους δωδεκαδακτύλου και στο 2-5% των περιπτώσεων έλκους του στομάχου, ενώ η συχνότητα του δωδεκαδακτυλικού έλκους είναι 15 φορές μεγαλύτερη του γαστρικού. Είναι μια επιπλοκή που εμφανίζεται σπανιότερα στις γυναίκες, ενώ συμβαίνει σχεδόν αποκλειστικά σε άντρες ηλικίας 25-40 ετών. Συχνά η διάτρηση συνοδεύεται από αιμορραγία. Η διάτρηση σπάνια αποτελεί το πρώτο σύμπτωμα πεπτικού έλκους, πιο συχνά ο ασθενής έχει μακρό ιστορικό περισσότερων τυπικών συμπτωμάτων.

Η διάγνωση επιβεβαιώνεται με μια απλή ακτινογραφία κοιλίας σε όρθια θέση, η οποία αποκαλύπτει την παρουσία αέρος υποδιαφραγματικά σε ποσοστό έως και 85%. Μετά από χορήγηση από του στόματος σκιαγραφικού και διενέργεια υπολογιστικής τομογραφία κοιλίας (CT) είναι χαρακτηριστική η εικόνα διαφυγής σκιαγραφικού.

Η εικόνα της διάτρησης έλκους είναι η τυπική εικόνα της οξείας κοιλίας: αιφνίδια εγκατάσταση έντονου κοιλιακού πόνου, περιτοναϊκά σημεία (σύσπαση των κοιλιακών μυών, παλίνδρομη ευαισθησία) και υπόταση με ταχυκαρδία.

Στις περισσότερες περιπτώσεις διάτρησης ενδείκνυται επείγουσα χειρουργική επέμβαση με σκοπό τη συρραφή της διάτρησης και την πλύση της περιτοναϊκής κοιλότητας. Ανάλογα με την κατάσταση του ασθενούς, στον ίδιο χρόνο μπορεί να εκτελεσθεί και μια περισσότερο οριστική επέμβαση (π.χ. στελεχιαία ή εκλεκτική βαγοτομή και αντρεκτομή). Σε μερικές περιπτώσεις, στις οποίες η επέμβαση θα ήταν επικίνδυνη για τον ασθενή, εφαρμόζεται συντηρητική αγωγή με ρινογαστρική αναρρόφηση, υγρά και αντιόξινα και αφήνεται η διάτρηση να επουλωθεί αυτόματα.

Η χειρουργική θεραπεία εφαρμόζεται στο 95% των περιπτώσεων. Αυτή μπορεί να είναι απλή αντιμετώπιση της επιπλοκής με συρραφή της διάτρησης ή αντιμετώπιση της επιπλοκής που συνδυάζεται με ριζική θεραπεία της νόσου του έλκους. Εν τούτοις, ποσοστό 20-58% των ασθενών που υποβάλλονται σε απλή συρραφή του διατρηθέντος έλκους θα χρειαστεί να υποβληθούν αργότερα σε οριστική χειρουργική αντιμετώπιση της πάθησης.

Είναι γεγονός ότι η απλή συρραφή πλεονεκτεί της ριζικής χειρουργικής επέμβασης με θνητότητα που κυμαίνεται από 2,9-10%, δεν λύνει όμως το πρόβλημα. Είναι γνωστό επίσης ότι με απλή συρραφή το 1/3 των ασθενών θα απαιτήσει πάλι επέμβαση, το 1/3 θα χρειαστεί συχνή φαρμακευτική αγωγή και το 1/3 μόνο θα μείνει ασυμπτωματικό.

Παράγοντες που πρέπει να λαμβάνονται υπόψη για την επιλογή του είδους της επέμβασης του διατρηθέντος έλκους είναι: η γενική κατάσταση του ασθενούς, η ηλικία του, η παχυσαρκία, ο χρόνος που μεσολάβησε από τη διάτρηση, η διάρκεια συμπτωμάτων της νόσου, η βαρύτητα της περιτονίτιδας, το είδος του έλκους (οξύ ή χρόνιο), η εμπειρία του χειρουργού.

Η απλή συρραφή του διατρηθέντος έλκους και η επικάλυψη με επίπλουν αποτελεί ασφαλή και ταχεία μέθοδο αντιμετώπισης της διάτρησης. Ως οριστική θεραπεία επί της διάτρησης του έλκους προτείνεται σήμερα η βαγοτομή σε συνδυασμό με πυλωροπλαστική ή γαστρο-εντεροαναστόμωση, ενώ παλιότερα εφαρμοζόταν η μερική γαστρεκτομή. Αν και η προσθήκη βαγοτομής παρατείνει το χρόνο της επέμβασης, δεν φαίνεται να αυξάνει τη θνητότητα. Εφόσον εντοπιστεί και πρόκειται για έλκος δωδεκαδακτύλου γίνεται νεαροποίηση των χειλέων και συρραφή. Εάν πρόκειται για γαστρικό έλκος μπορεί να γίνει και σφηνοειδής εκτομή του έλκους και να αποσταλεί για ιστοπαθολογική εξέταση ώστε να αποκλειστεί η ύπαρξη κακοήθειας.

Για τα διατρηθέντα έλκη δωδεκαδακτύλου όπου συνυπάρχει συνήθως και παραμόρφωση του βολβού, υπάρχει ο κίνδυνος με τη συρραφή να δημιουργηθεί στένωση του αυλού, οπότε συνίσταται να γίνει μικρή επέκταση της τομής προς τον πυλωρό και να γίνει εγκάρσια συρραφή εγκαρσίως υπό τύπο πυλωροπλαστικής. Στη συνέχεια η επέμβαση συμπληρώνεται και με μια βαγοτομή.

Πυλωρική στένωση

Η πυλωρική στένωση ή αλλιώς απόφραξη του πυλωρικού στομίου του στομάχου οφείλεται σε φλεγμονή, σπασμό ή ουλοποίηση που προκαλούνται εξαιτίας πολυετών υποτροπών του έλκους.

Το στομάχι αποκτά μεγάλο μέγεθος και είναι συνέχεια γεμάτο με πολλές τροφές, αδειάζει με σημαντική καθυστέρηση ή και καθόλου μέχρι την τέλεια απόφραξη. Κύριο σύμπτωμα είναι οι εμετοί με τους οποίους αποβάλλονται τροφές προηγούμενων ημερών. Τα συμπτώματα συνίστανται συνήθως σε πρόωρο κορεσμό, ναυτία, έμετο μετά τα γεύματα, επιγαστρικό πόνο και αίσθημα πληρότητας του στομάχου. Κατά τη φυσική εξέταση είναι δυνατόν να παρατηρηθούν και σημεία αφυδάτωσης και κατά τον εργαστηριακό έλεγχο μεταβολική αλκάλωση και υποκαλιαιμία. Στις περισσότερες περιπτώσεις απόφραξης του πυλωρού, που παρατηρείται σε αναλογία περίπου 5% των διαγνώσεων έλκους, υπάρχει ιστορικό μακροχρόνιας κλινικής νόσου και θα είναι πολύ ασυνήθιστο να αποτελέσει η επιπλοκή αυτή την πρώτη εκδήλωση του έλκους.

Θεραπευτικά, η απόφραξη του πυλωρού πρέπει στην αρχή να αντιμετωπίζεται με συντηρητικά μέσα, ρινογαστρική αναρρόφηση, αναπλήρωση των ελλειμμάτων υγρών και ηλεκτρολυτών, χορήγηση ΡΡΙ και με παρεντερική σίτιση. Εφαρμόζονται επίσης διαστολές ενδοσκοπικά. Στο 50% τουλάχιστον των περιπτώσεων που αντιμετωπίζονται με συντηρητική θεραπεία και πιθανώς αποτελούν εκείνες στις οποίες η απόφραξη οφείλεται κυρίως σε σπασμό και οίδημα, η ανταπόκριση είναι θετική μέσα σε μερικές ημέρες και η εγχείρηση μπορεί να αποφευχθεί.

Η κατά καιρούς χρησιμοποιηθείσα γαστρεκτομή θεραπεύει το ασθενή, στον οποίο όμως συσσωρεύονται όλα τα προβλήματα μιας γαστρεκτομής. Σήμερα στους περισσότερους ασθενείς εφαρμόζονται η βαγοτομή και πυλωροπλαστική ή βαγοτομή και γαστροεντεροαναστόμωση.

Ορισμένοι ερευνητές πιστεύουν ότι μια στένωση η οποία δεν αφορά τον πυλωρικό σφιγκτήρα είναι σωστό να θεραπεύεται χωρίς να καταστρέφεται αυτός. Αυτό μπορεί να γίνει με δωδεκαδακτυλοπλαστική. Διατέμνεται παράλληλα προς τον επιμήκη άξονα το σημείο της στένωσης και συγκλείεται εγκάρσια. Με το χειρισμό αυτό η στένωση διευρύνεται και ο πυλωρικός σφιγκτήρας διατηρείται ακέραιος.

Λαπαροσκοπική αντιμετώπιση διατιτραίνοντος έλκους

Το 1989 πρώτος ο Γάλλος γυναικολόγος Mourret εισήγαγε τη λαπαροσκοπική προσέγγιση του διατιτραίνοντος έλκους, υπό γενική αναισθησία η οποία δεν περιλάμβανε τη λαπαροσκοπική συρραφή του. Ένα χρόνο μετά, πραγματοποιήθηκε η πρώτη λαπαροσκοπική συρραφή διατιτραίνοντος έλκους και έκτοτε και άλλα κέντρα έχουν προχωρήσει στη λαπαροσκοπική αντιμετώπιση του.

Σε όλες τις μελέτες με λαπαροσκοπική συρραφή διατρήσεων, η συχνότητα εμφάνισης μετεγχειρητικών επιπλοκών είναι μικρότερη του 1-2%. Μετά τα πρώτα ενθαρρυντικά αποτελέσματα της εφαρμογής στην πράξη της λαπαροσκοπικής συρραφής του έλκους και βασιζόμενοι στα αποτελέσματα των πειραματικών μελετών, ορισμένοι χειρουργοί προχώρησαν και στην οριστική αντιμετώπιση του διατιτραίνοντος έλκους με αυτή τη μέθοδο. Το ποσοστό επιτυχίας τέτοιου είδους λαπαροσκοπικής αντιμετώπισης ήταν 90%. Πολλά χειρουργικά κέντρα εφάρμοσαν τη λαπαροσκοπική τεχνική για τη θεραπεία της διάτρησης.

Οι τεχνικές που εφαρμόστηκαν ήταν συρραφή και επιπλοοπλαστική. Παρατηρήθηκε μείωση του εγχειρητικού χρόνου, της νοσηρότητας και της θνητότητας καθώς και του χρόνου νοσηλείας. Επιπρόσθετα η λαπαροσκοπική τεχνική έχει λιγότερες επιπλοκές, μικρότερη απώλεια αίματος, χαμηλότερη δόση αναλγητικών και οπιούχων.

ΟΔΗΓΙΕΣ  ΓΙΑ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ  ΠΕΠΤΙΚΟ ΕΛΚΟΣ  (ΣΤΟΜΑΧΟΥ – ΔΩΔΕΚΑΔΑΚΤΥΛΟΥ)

• Οι διαιτητικές οδηγίες έχουν μεγάλη σημασία στα νοσήματα του στομάχου και του δωδεκαδακτύλου, γιατί οι τροφές έρχονται σε άμεση επαφή με αυτά. Επίσης η  καλή θρέψη είναι σημαντικός παράγοντας για την  ομαλή έκβαση της   πάθησης.

• Το θέμα της διαιτητικής θεραπείας για  τις παθήσεις του στομάχου δεν έχει λυθεί επαρκώς και δεν έχει καθοριστεί μια ιδανική διαιτητική αγωγή που να είναι αποτελεσματική και κατάλληλη για όλους τους ασθενείς.

• Παλαιότερα επιστεύετο ότι υπήρχαν τροφές οι οποίες συνέβαλαν στη δημιουργία έλκους. Γι’ αυτό υπήρχε ένας μακρύς κατάλογος με τροφές οι οποίες έπρεπε να αποφεύγονται από τα άτομα που είχαν προδιάθεση για έλκος.

• Σήμερα, μετά πείρα πολλών ετών αποδείχθηκε ότι, οι διαιτητικές συνήθειες δεν θεωρούνται υπεύθυνες για την ανάπτυξη έλκους. Έτσι δεν υπάρχει ανάγκη τήρησης καμιάς ειδικής και περιοριστικής δίαιτας ούτε διακοπής των καθημερινών δραστηριοτήτων του ατόμου.

• Εντούτοις, η σύσταση για ελεύθερη δίαιτα (“τρώτε όλα τα φαγητά”) πρέπει να θεωρείται υπερβολική, γιατί είναι γνωστές οι περιγραφές των ασθενών για βελτίωση των συμπτωμάτων με ορισμένες τροφές και επίταση με άλλες. Ωστόσο, μια μέση τακτική αποδεικνύεται στην κλινική πράξη προς όφελος των ασθενών.

• Η σύγχρονη τάση είναι, η δίαιτα να μην είναι πολύ περιοριστική, αλλά θα πρέπει να είναι ήπια, προσεκτική και προσαρμοσμένη στην κατάσταση του έλκους και τα ιδιαίτερα προβλήματα του ασθενούς.

• Η διαιτητική αγωγή προκαλεί στον ασθενή σημαντική ανακούφιση από τα ενοχλήματα, πλην όμως δεν επιταχύνει την επούλωση του έλκους και δεν μειώνει το ποσοστό υποτροπής και ούτε αλλάζει την έκβαση της νόσου.

• Η διαιτητική αγωγή προτείνεται στην περίοδο κρίσης, όπου υπάρχουν έντονα συμπτώματα. Το διάστημα αυτής εξαρτάται από την έκβαση των συμπτωμάτων. Με τη σύγχρονη φαρμακευτική θεραπεία περιορίζεται σε λίγες μόνο  ημέρες.

ΟΔΗΓΙΕΣ  ΥΓΙΕΙΝΗΣ  ΔΙΑΤΡΟΦΗΣ

• Τρώτε με καθορισμένο ωράριο φαγητού και όχι ακατάστατα.

• Μην αφήνετε πολλές ώρες άδειο το στομάχι. Είναι προτιμότερο να τρώτε πολλές φορές την ημέρα και μικρές ποσότητες φαγητού. (Απαραίτητα τρία γεύματα την ημέρα και άλλα δύο ενδιάμεσα).

• Αποφεύγετε να φορτώνετε το στομάχι με μεγάλες ποσότητες τροφής. Φροντίζετε όταν σηκώνεστε από το τραπέζι να αισθάνεστε ελαφρό το στομάχι.

• Μη τρώτε βιαστικά, μασάτε καλά την τροφή σας.

• Να τρώτε χωρίς συνθήκες άγχους και εκνευρισμού.

• Αποφεύγετε τα πολύ ζεστά ή πολύ κρύα φαγητά και ροφήματα.

• Αποφεύγετε να πίνετε πολλά υγρά και να μιλάτε κατά τη διάρκεια του φαγητού.

• Αποφεύγετε το πολύ φαγητό πριν το βραδινό ύπνο.

• Αναπαυθείτε μετά από κάθε γεύμα. Αποφεύγετε το σήκωμα βάρους και τις γυμναστικές ασκήσεις κατά τις ώρες της πέψης.

• Αποφεύγετε την επίδραση του ψύχους στην στομαχική χώρα, δηλαδή τα κρύα λουτρά, τις εφιδρώσεις, τα θαλάσσια μπάνια, ιδιαίτερα κατά τις ώρες της πέψης.

• Κάνετε συχνό οδοντιατρικό έλεγχο για την καλή κατάσταση της οδοντοστοιχίας.

• Το άγχος, η στενοχώρια, η υπερβολική κόπωση και η μεγάλη χρήση αλκοόλ και καπνίσματος επιτείνουν τα ενοχλήματα.

• Ακολουθείστε πιστά και πειθαρχικά τις συμβουλές του γιατρού σας. Παίρνετε τα υποδεικνυόμενα φάρμακα  και ενημερώνετε κάθε γιατρό που επισκέπτεσθε για την πάθησή σας.

• Οι αναφερόμενες  διαιτητικές οδηγίες αποτελούν γενικές κατευθύνσεις. Ενδέχεται ορισμένες από τις τροφές που σας προτείνουμε, να προκαλέσουν ενοχλήματα. Αυτό οφείλεται στην ιδιοσυστασία του οργανισμού κάθε ασθενούς, στο επάγγελμα, στο περιβάλλον, στις εποχές του έτους και σε  άλλους παράγοντες.

• Τόσο στην περίοδο όπου υπάρχουν συμπτώματα όσο και σ’ εκείνη όπου ο ασθενής είναι ελεύθερος ενοχλημάτων, η επιλογή της τροφής πρέπει να στηρίζεται κυρίως στην ατομική ανεκτικότητα. Αν διαπιστώσετε ότι κάποιο φαγητό σας ενοχλεί, μπορείτε να το αποφύγετε, ανεξάρτητα από τις οδηγίες μας.

ΔΙΑΙΤΗΤΙΚΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ

Α. Τροφές που συνιστώνται:

• Γάλα, ανθόγαλα, ρυζόγαλο και γενικά όλα τα γαλακτερά.

• Τυριά που δεν είναι αλμυρά (μυζήθρα, μανούρι, κασέρι, παρμεζάνα).

• Ψωμί άσπρο (όχι φρέσκο), παξιμάδια, φρυγανιές.

• Κρέμες με σιμιγδάλι, ριζάλευρο, κουάκερ.

• Μακαρόνια, ρύζι, πατάτες (πουρέ, βραστές και όχι τηγανητές).

• Αυγά βραστά μελάτα ή ομελέτα λίγο ψημένη και όχι τηγανητά.

• Λάδι λίγο στα λαδερά φαγητά, νωπό φρέσκο βούτυρο, μαργαρίνη.

• Κρέας (μοσχάρι ,κοτόπουλο στήθος χωρίς πέτσες) ψητό στην σχάρα ή στον φούρνο ή βραστό.

• Ψάρια (όχι παχιά) ψητά στη σχάρα ή βραστά.

• Χορταρικά και λαχανικά: μαλακά, καλοβρασμένα και περασμένα από τη μηχανή του πουρέ.

• Σαλάτες: ντομάτα, κολοκυθάκια, φασολάκια βρασμένα και πατζάρια.

• Φρούτα ώριμα, ξεφλουδισμένα και χωρίς ίνες (αχλάδι, μήλο, ροδάκινο, γερμάδες, βερύκοκκο, μπανάνες, καρπούζι). Καλύτερα να είναι βρασμένα (κομπόστες).

• Γλυκίσματα: ζελές φρούτων, ελαφρές πάστες, απλό παγωτό, κέικ, μπισκότα, κρέμα καραμελέ, μούς.

• Όσπρια: καλοβρασμένα και περασμένα από τη μηχανή του πουρέ.

• Ποτά: Χαμομήλι, τσάι του βουνού, λίγο κρασί λευκό αρετσίνωτο.

Β.  Τροφές που πρέπει να αποφεύγετε:

• Τα πολλά υγρά (νερό, σούπες, ζωμός κρέατος).

• Το κάπνισμα, τα οινοπνευματώδη, τα αεριούχα ποτά και τα αναψυκτικά.

• Την καφεΐνη (καφέ, τσάι, κακάο, coca–cola).

• Τα λίπη , τα πολλά λάδια και τα  παχιά  τυριά.

• Τα δύσπεπτα φαγητά (άβραστα ή με σκληρούς φλοιούς).

• Τα μπαχαρικά και τα καρυκεύματα (πιπέρι, κανέλλα, γαρύφαλλα, μουστάρδα).

• Το ξύδι, τα ξινά, τις ελιές, τις πιπεριές, το σκόρδο.

• Τις πικάντικες σούπες, γαρνιτούρες, σαλάτες και σάλτσες.

• Τα τηγανητά, τα γιαχνιστά και τα τσιγαριστά.

• Τα πολύ αλμυρά φαγητά, τα τουρσιά και τα αλίπαστα (ρέγγες, σαρδέλες).

• Τις πίτες, τις πίτσες, τις σοκολάτες και τους κεφτέδες.

• Τα αλλαντικά (ζαμπόν, σαλάμι, μορταδέλα).

• Τα παστά, τα καπνιστά, τα λουκάνικα και τις κονσέρβες.

• Τα λιπαρά και τα σκληρά κρέατα, το κυνήγι, τα εντόσθια και το χοιρινό.

• Τα μεγάλα και παχιά τηγανητά ψάρια. (π.χ. σκουμπρί ).

• Τα θαλασσινά (σουπιές, χταπόδι, μύδια, στρείδια).

• Τις γαρίδες, το βακαλάο, τα καβούρια και τον αστακό.

• Τα γλυκά με σιρόπι και πολύ ζάχαρη (γλυκά κουταλιού, ταψιού, μαρμελάδες.)

• Το πιτυρούχο ψωμί και τα σκληρά δημητριακά ολικής αλέσεως.

• Τα λαχανικά που σχηματίζουν  αέρια (μπρόκολα, λάχανο, κρεμμύδια, κουνουπίδι).

• Τα ωμά λαχανικά και τα σκληρά χορταρικά.

• Τα  όσπρια και τους ξηρούς καρπούς (φιστίκια, φουντούκια, σταφίδες, σύκα).

• Τα φρέσκα φρούτα (κυρίως  τα ξινά) ή τα αποξηραμένα φρούτα με φλούδες.