2107486937 | Κερασούντος 4, Αθήνα [email protected]
Select Page

Ο ιατρός Γεώργιος Κέκος, με απόλυτη εξειδίκευση στις παθήσεις χοληφόρων, πραγματοποιεί με άψογο τρόπο όλες τις σύγχρονες μεθόδους θεραπείας των παθήσεων των χοληφόρων, που περιγράφονται στην ενότητα. Έχει μεγάλη εμπειρία στην αντιμετώπιση των χοληφόρων εφαρμόζοντας εξατομικευμένα σε κάθε ασθενή την κατάλληλη θεραπεία.

Εμπιστευθείτε μας το πρόβλημα των χοληφόρων σας για μια αποτελεσματική και οριστική διευθέτηση με σύγχρονες μεθόδους θεραπείας, σύμφωνα με τις αρχές της χειρουργικής επιστήμης, που βασίζονται σε επιστημονικές αποδείξεις (Evidence Based Surgery). Η υψηλή μας επιστημονική κατάρτιση και η πολύχρονη εμπειρία εγγυώνται την άριστη λύση με ανώδυνο τρόπο και χωρίς ταλαιπωρία.

Ο ιατρός δέχεται και εξετάζει τους ασθενείς στο ιατρείο του, επί της οδού Κερασούντος, αριθμός 4, στην Αθήνα. Συνεργάζεται με όλες τις ιδιωτικές ασφαλιστικές εταιρείες και, όταν χρειάζεται, νοσηλεύει τους ασθενείς σε σύγχρονες ιδιωτικές κλινικές που είναι συμβεβλημένες και με το ΕΟΠΥΥ.

Για περισσότερες πληροφορίες επικοινωνήστε μαζί μας στο τηλέφωνο

2107486937

Εισαγωγή

Καρκίνος χοληδόχου κύστηςΟ καρκίνος της χοληδόχου κύστης είναι μία σπάνια κακοήθης νόσος με επιθετική βιολογική συμπεριφορά, που εμφανίζεται κυρίως στους ηλικιωμένους. Με εξαίρεση τις περιπτώσεις που βρίσκονται σε πρώιμο στάδιο, οι οποίες ανακαλύπτονται τυχαία κατά την διάρκεια χολοκυστεκτομής που εκτελέστηκε για άλλο λόγο, η πρόγνωση για τους περισσότερους ασθενείς είναι φτωχή. Το συνολικό ποσοστό πενταετούς επιβίωσης υπολογίζεται στο 5%. Αρκετοί από τους όγκους αυτούς δεν είναι εξαιρέσιμοι κατά τη  διάγνωση και η αντιμετώπιση είναι παρηγορική με συντηρητικές ή επεμβατικές μεθόδους. Η επιθετική χειρουργική τακτική με προσπάθεια εξαίρεσης του όγκου σε ασθενείς με εντοπισμένο καρκίνο της χοληδόχου κύστης έχει επιτύχει ενθαρρυντικά μακροπρόθεσμα αποτελέσματα με αποδεκτή περιεγχειρητική νοσηρότητα και θνητότητα.

Επιδημιολογία

Ο καρκίνος της χοληδόχου κύστης είναι μεν σπάνιος στις περισσότερες Δυτικές χώρες. Είναι ο συνηθέστερος καρκίνος του συστήματος των χοληφόρων και η Πέμπτη (5η) συχνότερη κακοήθεια του γαστρεντερικού συστήματος και αφορά το 2-5% όλων των γαστρεντερικών καρκίνων. 

Χαρακτηρίζεται από δυσμενή πρόγνωση, παρά τα επιτεύγματα της σύγχρονης χειρουργικής αντιμετώπισης. Ακόμα και σήμερα, στην πλειονότητα τους οι ασθενείς προσέρχονται με προχωρημένη, μη εξαιρέσιμη νόσο. Εντούτοις, σε ένα μικρό αριθμό περιπτώσεων, που ευτυχώς γίνεται ολοένα και περισσότερο  μεγαλύτερος, η διάγνωση γίνεται τυχαία κατά τη διάρκεια ή μετά από χολοκυστεκτομή που έγινε για άλλο λόγο, με νόσο αρχικού σταδίου και δυνητικά ιάσιμη. Δυστυχώς, η συνολική πενταετής επιβίωση παραμένει απογοητευτική (0%- 12%). 

Η παγκόσμια επίπτωση του καρκίνου της χοληδόχου κύστης βαίνει παράλληλα με εκείνη της χολολιθιάσεως. Στον γενικό πληθυσμό η συνολική επίπτωση του καρκίνου της χοληδόχου κύστης είναι 2,5 περιπτώσεις ανά 100.000. Η συχνότητα αυξάνει με την ηλικία, και συνήθως ο καρκίνος εμφανίζεται μεταξύ της 6ης και της 7ης δεκαετίας.

Αιτιοπαθογένεια

Καρκίνος χοληδόχου κύστηςΤο καρκίνωμα της χοληδόχου κύστης είναι το συχνότερο κακόηθες νεόπλασμα του χοληφόρου συστήματος. Σε ποσοστό περίπου 60% εντοπίζεται στον πυθμένα, 30% στο σώμα και 10% στον αυχένα.

Αρκετοί παράγοντες έχουν συσχετισθεί με αυξημένο κίνδυνο καρκίνου της χοληδόχου κύστης. Ο παράγοντας που ενοχοποιείται πιο συχνά είναι η χολολιθίαση σε συνδυασμό με την προχωρημένη ηλικία. Η συχνότητα των χολολίθων αυξάνει με την ηλικία και κατά την ηλικία των 75 ετών, χολόλιθοι υπάρχουν σχεδόν στο 35% των γυναικών και στο 20% των αντρών. Αυτό εξηγεί την υψηλότερη επίπτωση του καρκίνου στις γυναίκες, καθόσον η χολολιθίαση είναι συχνότερη στο γυναικείο φύλο. Σε περιοχές με αυξημένη συχνότητα χολολιθίασης η επίπτωση του καρκίνου είναι επίσης υψηλότερη. Περίπου 75-90% των ασθενών με καρκίνωμα της χοληδόχου κύστης περιέχει χολόλιθους μέσα σ’ αυτήν.   

Η ισχυρή συσχέτιση του καρκίνου της χοληδόχου κύστης με τη χολολιθίαση (65% με 90%) εγείρει το ερώτημα κατά πόσον οι χολόλιθοι προκαλούν ή προδιαθέτουν σε καρκίνο. Αδιαμφισβήτητα, ο κίνδυνος εμφάνισης καρκίνου χοληδόχου κύστης σε άτομα με χολολιθίαση είναι στην πραγματικότητα ελάχιστος και έχει υπολογιστεί ότι ο 20ετής κίνδυνος ανάπτυξης καρκίνου στους ασθενείς με χολολιθίαση είναι μικρότερος από 1%. Σχεδόν στο 1%  των ασθενών που υποβάλλονται σε εκλεκτική χολοκυστεκτομή για χολολιθίαση διαγιγνώσκεται κάποιο καρκίνωμα της χοληδόχου κύστης σαν τυχαίο εύρημα στο εγχειρητικό παρασκεύασμα, συνηθέστερα σε πρώιμο στάδιο. 

Ο κίνδυνος αυτός αυξάνει σημαντικά στους ασθενείς με συμπτωματική χολολιθίαση παρά σε αυτούς με ασυμπτωματική νόσο. Η συχνότητα του καρκίνου της χοληδόχου κύστης είναι σχεδόν επτά φορές μεγαλύτερη σε ασθενείς με χολολιθίαση και χρόνια χολοκυστίτιδα από ό,τι σε ασθενείς χωρίς χολόλιθους. Η παθογένεια της νόσου πιθανά σχετίζεται με διαδικασίες χρόνιας φλεγμονής στο τοίχωμα της χοληδόχου κύστης. Πιστεύεται πάντως ότι η χρόνια λιθιασική χολοκυστίτιδα αποτελεί ένα πρόσφορο έδαφος για την ανάπτυξη του καρκινώματος. 

Οι πολυποδοειδείς βλάβες της χοληδόχου κύστης σχετίζονται επίσης με αυξημένο κίνδυνο για ανάπτυξη καρκίνου, ιδίως στην περίπτωση που οι συνυπάρχοντες λίθοι είναι μεγαλύτεροι από 10 mm. 

Το μέγεθος των χολόλιθων αυξάνει σημαντικά τον κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου της χοληδόχου κύστης. Άτομα με χολόλιθους με μέγεθος μικρότερο από 3cm έχουν σχετικό κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου 2,5 φορές, ενώ η ύπαρξη χολολίθων μεγαλύτερους από 3cm συνεπάγεται 10πλάσιο κίνδυνο.  

Η «πορσελανοειδής» χοληδόχος κύστη εμφανίζει πάνω από 20% επίπτωση για ανάπτυξη καρκινώματος. Σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες των ειδικών επιστημονικών εταιρειών για τη χολολιθίαση και τη λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή, η πορσελανοειδής χοληδόχος κύστη θεωρήθηκε ως ένδειξη προφυλακτικής χολοκυστεκτομής, ακόμα κι αν ο ασθενής είναι ασυμπτωματικός, εξαιτίας του αναφερόμενου σχετικού κινδύνου που αυξάνει έως και 255 φορές σε ασθενείς με αποτιτανωμένη χοληδόχο κύστη. 

Οι ασθενείς με  ανώμαλη συμβολή του χοληδόχου πόρου με τον παγκρεατικό πόρο και κύστεις των χοληφόρων εμφανίζουν αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου οπουδήποτε στο χοληφόρο δέντρο, αλλά η επίπτωση είναι υψηλότερη για τη χοληδόχο κύστη. Η σκληρυντική χολαγγειίτιδα, η ελκώδης κολίτιδα, καθώς και η έκθεση σε καρκινογόνους παράγοντες (π.χ. νιτροζαμίνες) αποτελούν καταστάσεις που παρουσιάζουν θετική συσχέτιση με την ανάπτυξη καρκίνου της χοληδόχου κύστης. Το μεθυλικό χολανθρένειο που χημικά μοιάζει με τα χολικά άλατα, έχει αποδειχθεί πειραματικά ότι προκαλεί καρκίνωμα.

Η μικροβιοφόρος χολή ενοχοποιείται, επίσης για την πρόκληση του καρκίνου της χοληδόχου κύστης, αφού πιστεύεται ότι διάφορα μικρόβια και ιδίως τα κλωστηρίδια μετατρέπουν τα χολικά άλατα  σε καρκινογόνες ουσίες, που η δράση τους στο βλεννογόνο προάγεται από το χρόνιο τραυματισμό που προκαλούν σε αυτό οι χολόλιθοι. Οι μικροβιοφορείς της σαλμονέλας του τύφου παρουσιάζουν αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου χοληδόχου κύστης.  

Παθολογοανατομία

Καρκίνος χοληδόχου κύστηςΣτον καρκίνο της χοληδόχου κύστης πιστεύεται πως υπάρχει μία εξελικτική πορεία διάρκειας 15 ετών από τη δυσπλασία στο καρκίνωμα in situ και τέλος στο διηθητικό καρκίνωμα. Πάνω από το 90% των ασθενών παρουσιάζουν στο βλεννογόνο πλησίον του καρκίνου ιστολογικές αλλοιώσεις συμβατές με δυσπλασία και καρκίνο in situ. Ως εναρκτήριο βήμα της εξέλιξης από τη δυσπλασία προς τον καρκίνο εικάζεται πως είναι η ύπαρξη χρόνιας φλεγμονής, λόγω λιθίασης ή άλλων παραγόντων. 

Το 90% των καρκίνων της χοληδόχου κύστης ταξινομούνται στα αδενοκαρκινώματα και εντοπίζονται συχνότερα στο θόλο και στο σώμα του οργάνου, ενώ η περιοχή του θύλακα του Hartmann και του κυστικού προσβάλλεται σπανιότερα. Οι καρκίνοι από πλακώδη κύτταρα, οι αδιαφοροποίητοι καρκίνοι, οι αδενοπλακώδεις καρκίνοι,  το μικροκυτταρικό καρκίνωμα, το καρκινοειδές, το σάρκωμα, το μελάνωμα και τα λεμφώματα είναι πολύ σπανιότεροι. Το 6% των αδενοκαρκινωμάτων της χοληδόχου κύστης ιστολογικά περιέχουν θηλωματώδη στοιχεία. Συνήθως η διάγνωση αυτών των όγκων γίνεται σε στάδιο που είναι περιορισμένοι μέσα στη χοληδόχο κύστη και γι’ αυτό χαρακτηρίζονται από καλύτερη συνολική επιβίωση.  

Μακροσκοπικά, η καρκινωματώδης χοληδόχος κύστη εμφανίζεται με τοπική η γενικευμένη πάχυνση του τοιχώματος και σε προχωρημένα στάδια είναι μια συμπαγής και σκληρή νεοπλασματική μάζα.

Ο καρκίνος της χοληδόχου κύστης διασπείρεται με τους εξής τρόπους: α) κατά συνέχει ιστού προς τις παρακείμενες ανατομικές δομές (ήπαρ, στομάχι, δωδεκαδάκτυλο, πάγκρεας, παχύ έντερο), β) αιματογενώς, γ) λεμφογενώς. Όταν πρωτοδιαγνωστούν οι καρκίνοι της χοληδόχου κύστης, το 25% από αυτούς εντοπίζονται στο τοίχωμα, το 35% έχει δώσει περιοχικές λεμφαδενικές μεταστάσεις ή διηθεί το παρακείμενο ήπαρ και το 40% έχει ήδη δώσει απομακρυσμένες μεταστάσεις.

Η συνηθέστερη εντόπιση της αρχικής εστίας στο θόλο και στο σώμα της χοληδόχου κύστης, έχει σαν αποτέλεσμα την τοπική επέκταση κατά συνέχεια ιστού προς το παρακείμενο δεξιό λοβό του ήπατος. Επειδή το φλεβικό δίκτυο της χοληδόχου κύστης αποχετεύει το αίμα άμεσα στο ήπαρ, συνήθως στα τμήματα ΙV και V, η αιματογενής επέκταση του όγκου της χοληδόχου κύστης στα τμήματα αυτά του ήπατος συμβαίνει αρκετά συχνά. Αυτή η αιματογενής οδός είναι συχνή, διότι η πλειοψηφία των καρκίνων της χοληδόχου κύστης προέρχεται από το θόλο της (60%). Επομένως, στον καρκίνο της χοληδόχου κύστης η προσβολή του ήπατος μπορεί να γίνει, είτε με άμεση διήθηση του ήπατος κατά συνέχεια ιστού, είτε με μετάσταση δια της αγγειολεμφικής οδού ή με απομακρυσμένη αιματογενή διασπορά. 

Οι όγκοι οι οποίοι αναπτύσσονται ή επεκτείνονται στον αυχένα της χοληδόχου κύστης μπορούν να διηθήσουν τοπικά τον κυστικό πόρο, το χοληδόχο πόρο και τα αγγεία του ηπατοδωδεκαδακτυλικού συνδέσμου. Ο καρκίνος μπορεί να διηθήσει πλήρως το τοίχωμα της κύστης και, κατά συνέχεια ιστού άλλα παρακείμενα όργανα (στομάχι, δωδεκαδάκτυλο, πάγκρεας, παχύ έντερο). 

Μια άλλη οδός διασποράς του καρκίνου της χοληδόχου κύστης είναι η λεμφαγγειακή οδός. Το τοίχωμα της χοληδόχου κύστης διαφέρει ιστολογικά από εκείνο του λεπτού εντέρου στο ότι στερείται υποβλεννογόνιας μυικής στιβάδας. Τα λεμφαγγεία βρίσκονται μόνο στην υπορογόνια στιβάδα, ακριβώς κάτω από το μυϊκό χιτώνα.  Φυσιολογικά, η λέμφος από τη χοληδόχο κύστη αρχικά παροχετεύεται στον λεμφαδένα του κυστικού πόρου και έπειτα στους λεμφαδένες που βρίσκονται γύρω από τον χοληδόχο πόρο και τους περιπυλαίους λεμφαδένες. Τελικά, η λέμφος καταλήγει στους λεμφαδένες πίσω από την κεφαλή του παγκρέατος, στους οπισθοδωδεκαδακτυλικούς, καθώς και σε εκείνους της άνω μεσεντέριας αρτηρίας στον αλλήρειο τρίποδα και τους περιαορτοκοιλιακούς.

Σύμφωνα με τα παραπάνω, οι διηθητικοί καρκίνοι που περιορίζονται μέσα στη μυϊκή στιβάδα παρουσιάζουν μειωμένη συχνότητα μετάστασης στους λεμφαδένες. Η διήθηση του τοιχώματος της χοληδόχου κύστης βαθύτερα  της μυικής στιβάδας (Τ2, Τ3) σχετίζεται με αυξημένο ποσοστό λεμφαδενικών μεταστάσεων. Ειδικότερα, έχει υπολογιστεί ότι όγκοι Τ2 εμφανίζουν λεμφαδενικές μεταστάσεις σε ποσοστό 33%, όγκοι Τ3 σε ποσοστό 58% και όγκοι Τ4 σε ποσοστό 69% των περιπτώσεων. Πολύ πρώιμα προσβάλλονται και οι επιχώριοι λεμφαδένες, στον ηπατοδωδεκαδακτυλικό σύνδεσμο και την πύλη του ήπατος, γεγονός που οδηγεί σε πίεση από τα έξω και διήθηση της εξωηπατικής αποχετευτικής χοληφόρου οδού και συνακόλουθα σε αποφρακτικό ίκτερο.

Ο καρκίνος της χοληδόχου κύστης μεθίσταται και αιματογενώς ή δια των νεύρων, συνηθέστερα προς τους πνεύμονες (>30%), τον εγκέφαλο, τα επινεφρίδια, τα οστά και το δέρμα. Έτσι, ο αποκλεισμός των πνευμονικών μεταστάσεων κατά την προεγχειρητική εκτίμηση ασθενών με νόσο σταδίου Τ2 ή μεγαλυτέρου, είναι υψίστης σημασίας.

Τέλος, ο καρκίνος της χοληδόχου κύστης μπορεί να επεκταθεί άμεσα και μέσω του περιτοναίου. Ο καρκίνος έχει την ικανότητα να διασπείρεται στο περιτόναιο, στα χειρουργικά τραύματα και στις θέσεις εισόδου των λαπαροσκοπικών trocar. Για το λόγο αυτό πρέπει να προηγείται διαγνωστική λαπαροσκόπηση πριν από τη θεραπευτική λαπαροτομία σε ασθενείς με απεικονιστικά δυνητικά εξαιρέσιμη τοπικά προχωρημένη νόσο.

Σταδιοποίηση

Η κατάλληλη αντιμετώπιση και η συνολική πρόγνωση εξαρτώνται απόλυτα από το στάδιο στο οποίο βρίσκεται ο όγκος. Η σύγχρονη σταδιοποίηση της νόσου ακολουθεί το σύστημα ΤΝΜ, όπως έχει προταθεί από την AJCC (American Joint Committee on Cancer) και την UICC (International Union Against Cancer), 6η έκδοση, έχει ως εξής:

Τ: Πρωτοπαθής όγκος

Τx  Δεν είναι δυνατή η εκτίμηση της πρωτοπαθούς εστίας.

T0  Δεν υπάρχουν ενδείξεις για πρωτοπαθή όγκο.

Τis  Καρκίνωμα in situ.

Τ1α  Ο όγκος διηθεί το χόριο.

Τ1β  Ο όγκος διηθεί το μυϊκό τοίχωμα.

Τ2 Ο όγκος διηθεί το συνδετικό ιστό που βρίσκεται έξω από το μυϊκό χιτώνα, χωρίς να επεκτείνεται έξω από τον ορογόνο ή μέσα στο ήπαρ.

Τ3 Ο όγκος διασπά τον ορογόνο (περισπλάχνιο περιτόναιο) ή διηθεί κατά συνέχεια ιστού το ήπαρ ή/και άλλο παρακείμενο όργανο ή ανατομική δομή (στομάχι, 12δάκτυλο, παχύ έντερο, επίπλουν, πάγκρεας, εξωηπατικά χοληφόρα) κατά συνέχεια ιστού σε βάθος <2cm. 

Τ4 Ο όγκος διηθεί το στέλεχος της πυλαίας φλέβας ή της ηπατικής αρτηρίας ή το ήπαρ σε βάθος > 2cm ή δύο ή περισσότερα παρακείμενα όργανα ή ανατομικές δομές εκτός του ήπατος.

Ν: Επιχώριοι λεμφαδένες

Νx δεν μπορεί να γίνει εκτίμηση της διήθησης των επιχώριων λεμφαδένων.

Ν0 δεν υπάρχουν διηθημένοι λεμφαδένες.

Ν1 υπάρχουν μεταστάσεις στους Ν1 λεμφαδένες, δηλαδή του κυστικού, του χοληδόχου πόρου ή στους περιπυλαίους λεμφαδένες.

Ν2 υπάρχουν διηθημένοι Ν2 λεμφαδένες, δηλαδή περιπαγκρεατικοί, περι12δακτυλικοί ή λεμφαδένες στον αλλήρειο τρίποδα και στην άνω μεσεντέριο.

Μ: Απομακρυσμένη μετάσταση

Μx δεν μπορεί να γίνει εκτίμηση της ύπαρξης μεταστατικής νόσου 

Μ0 δεν αναγνωρίζονται απομακρυσμένες μεταστάσεις.

Μ1 υπάρχουν απομακρυσμένες μεταστάσεις, λεμφαδενική διασπορά πέραν του επιπέδου Ν2.

Ομαδοποίηση κατά στάδια

Στάδιο 0 αντιστοιχεί σε κατάσταση ΤisΝ0Μ0

Στάδιο ΙΑ αντιστοιχεί σε κατάσταση Τ1Ν0Μ0.

Στάδιο ΙΒ αντιστοιχεί σε κατάσταση Τ2Ν0Μ0

Στάδιο ΙΙΑ αντιστοιχεί σε κατάσταση Τ3Ν0Μ0.

Στάδιο ΙΙΒ αντιστοιχεί σε κατάσταση Τ3Ν1Μ0.

Στάδιο ΙΙΙ αντιστοιχεί σε κατάσταση Τ4 κάθε Ν Μ0.

Στάδιο ΙV αντιστοιχεί σε κατάσταση κάθε Τα κάθε Ν Μ1

Στους Ν1 λεμφαδένες συμπεριλαμβάνονται οι λεμφαδένες του κυστικού πόρου, οι πέριξ του χοληδόχου πόρου, της πύλης του ήπατος, οι περιπαγκρεατικοί (μόνον της κεφαλής), οι περι12δακτυλικοί, οι περιπυλαίοι, της κοιλιακής αρτηρίας και της άνω μεσεντερίου αρτηρίας. Σήμερα όλοι οι λεμφαδένες που βρίσκονται δεξιά της αορτής θεωρούνται Ν1 και μόνο λεμφαδενικές διηθήσεις στην περιοχή της ουράς του παγκρέατος θεωρούνται συστηματική νόσος και ταξινομούνται ως Μ1, άρα αποκλείουν τη χειρουργική θεραπεία του καρκίνου της χοληδόχου κύστης.

Κλινική εικόνα – Συμπτωματολογία

Καρκίνος χοληδόχου κύστηςΣτα καρκινώματα της χοληδόχου κύστης η σημειολογία αρχικά είναι ανύπαρκτη και λίγο αργότερα τελείως ασαφής με τη μορφή άτυπων συμπτωμάτων από το επιγάστριο και το δεξιό υποχόνδριο. Τη σύγχυση επιτείνει και η χολολιθίαση, που σχεδόν πάντα συνυπάρχει και στην οποία με ευκολία αποδίδονται έστω και τα λίγα ενοχλήματα. Σε πιο προχωρημένες καταστάσεις ο καρκίνος της χοληδόχου κύστης παρουσιάζεται συνηθέστερα με πόνο στο δεξιό υποχόνδριο της κοιλίας (75%), το οποίο μιμείται άλλες, συνηθέστερες καλοήθεις νόσους των χοληφόρων και παθήσεις από άλλα όργανα της κοιλιάς. 

Η πλειοψηφία των ασθενών προσέρχεται με συμπτώματα χρόνιας χολοκυστίτιδας, συχνά με κάποια πρόσφατη μεταβολή στα χαρακτηριστικά ή στη συχνότητα των επώδυνων επεισοδίων. Μία άλλη συχνή εμφάνιση είναι παρόμοια με εκείνη της οξείας χολοκυστίτιδας, με μικρή διάρκεια του πόνου, που συνοδεύεται από έμετο, πυρετό και κοιλιακή ευαισθησία. Συνηθισμένα είναι επίσης τα συμπτώματα και τα κλινικά σημεία της κακοήθους απόφραξης των χοληφόρων, δηλαδή ίκτερος (45%), ανορεξία, καταβολή δυνάμεων, απώλεια βάρους και πόνος δεξιού υποχονδρίου. Σπάνια το πρώτο σύμπτωμα μπορεί να είναι η αιμορραγία του πεπτικού ή η απόφραξη του γαστρεντερικού σωλήνα, εξαιτίας διήθησης από τον όγκο.

Η κλινική εξέταση δεν είναι ιδιαίτερα διαφωτιστική. Είναι δυνατόν να ψηλαφηθεί μάζα στο δεξιό υποχόνδριο, η οποία δεν ανήκει απαραίτητα σε αυτό καθαυτό τον όγκο, αλλά σε διάταση της χοληδόχου κύστης λόγω απόφραξης του κυστικού πόρου (ύδρωπας). Ασκίτης εμφανίζεται στα τελικά στάδια, λόγω λεμφικής απόφραξης από τα νεοπλασματικά έμβολα ή διάχυτης περιτοναϊκής διασποράς της νόσου.

Ο καρκίνος της χοληδόχου κύστης συχνά εκλαμβάνεται εσφαλμένα ως χρόνια χολοκυστίτιδα, παγκρεατικός καρκίνος, οξεία χολοκυστίτιδα, χοληδοχολιθίαση ή ύδρωπας της χοληδόχου κύστης. Στις περισσότερες περιπτώσεις διαφεύγει η έγκαιρη διάγνωση, με αποτέλεσμα αυτή να γίνεται σε προχωρημένο στάδιο κατά τη διάρκεια χειρουργικής επέμβασης, που εκτελείται για άλλο λόγο. Πράγματι, περισσότερο από το 50% των καρκίνων της χοληδόχου κύστης δεν διαγιγνώσκεται πριν το χειρουργείο.

Εργαστηριακές εξετάσεις 

Οι εργαστηριακές εξετάσεις είναι, σε γενικές γραμμές, μη ειδικές στον καρκίνο της χοληδόχου κύστης. Τα επίπεδα της αλκαλικής φωσφατάσης, της αμινοτρανσφεράσης της αλανίνης και της ασπαρτικής αμινοτρανσφεράσης μπορεί να είναι αυξημένα, ειδικά επί παρουσία προχωρημένης τοπικής διήθησης του ήπατος ή ηπατικών μεταστάσεων. Υπάρχουν ελάχιστα δεδομένα όσον αφορά τους καρκινικούς δείκτες και τις γενετικές αλλαγές στον καρκίνο της χοληδόχου κύστης. Τα επίπεδα του καρκινοεμβρυϊκού αντιγόνου (CEA) και του CA 19-9 αυξάνονται σε 18% και 30% των περιπτώσεων, αντίστοιχα. Μεταλλάξεις του γονιδίου K-ras και του ογκοκατασταλτικού γονιδίου ρ53 έχουν αναφερθεί στο 39%-59% και στο 35%-92% των περιπτώσεων, αντίστοιχα. Μέχρι στιγμής παραμένουν ανεπαρκή τα στοιχεία που καθιστούν απαραίτητη την υιοθέτηση αυτών των δεικτών στην καθημερινή κλινική πράξη.

Απεικονιστικές εξετάσεις

Η ύπαρξη καρκίνου της χοληδόχου κύστης πρέπει να αποκλεισθεί σε κάθε περίπτωση όπου διαπιστώνονται: εστιακή ή ασύμμετρη πάχυνση του τοιχώματος της χοληδόχου, ρικνή και σκληρή σε σύσταση χοληδόχος κύστη, πορσελανοειδής κύστη, ή παρουσία πολύποδα >10 mm. Η προεγχειρητική διάγνωση σ’ αυτό το στάδιο θεωρείται αδύνατη, ενώ η διεγχειρητική εκτίμηση των ευρημάτων διακρίνεται από ευαισθησία και ειδικότητα 79 και 93% αντίστοιχα. Συνήθως η διάγνωση τίθεται με την ιστολογική εκτίμηση του παρασκευάσματος και αφορά στο 0,3-7% των χολοκυστεκτομών.

Υπερηχογράφημα

Καρκίνος χοληδόχου κύστης υπερηχογράφημαΑποτελεί την πρώτη διαγνωστική μέθοδο που χρησιμοποιείται για την αξιολόγηση των ασθενών με συμπτώματα στο δεξιό πάνω τεταρτημόριο της κοιλιάς. Τα συνήθη υπερηχογραφικά ευρήματα που θέτουν την υποψία καρκίνου της χοληδόχου κύστης είναι η ανάδειξη ανομοιογενούς μάζας που πληροί τον αυλό της χοληδόχου κύστης και η ανώμαλη πάχυνση του τοιχώματος της χοληδόχου κύστης με μεικτή ηχογένεια. Οι επίπεδες αλλοιώσεις που περιορίζονται μόνο στον βλεννογόνο είναι πολύ δύσκολο να αναδειχθούν υπερηχογραφικά. Οι πολυποειδείς βλάβες μπορεί να είναι υπόηχες, ισόηχες ή υπέρηχες σε σχέση με το ηπατικό παρέγχυμα, δεν εμφανίζουν ωστόσο ακουστική σκιά όπως οι χολόλιθοι. Οι μεγάλες μάζες έχουν μεικτή ηχογένεια και παρουσιάζουν περιοχές νέκρωσης καθώς και περιχολοκυστικό υγρό.

Επιπλέον, μπορεί να απεικονίσει την επέκταση του όγκου μέσα στο ηπατικό παρέγχυμα, τη λεμφαδενοπάθεια, το διευρυμένο χοληφόρο δέντρο και να προσδιορίσει το επίπεδο του κωλύματος. Η ευαισθησία του υπερηχογραφήματος για τη διάγνωση του καρκίνου της χοληδόχου κύστης είναι μόλις 50%. Αν και το US υψηλής ανάλυσης μπορεί να αναδείξει την απόφραξη του χοληδόχου πόρου, τη λεμφαδενοπάθεια της πύλης του ήπατος, την άμεση επέκταση του όγκου στο ήπαρ ή ακόμη και τις ηπατικές μεταστάσεις, η αποτελεσματικότητα της μεθόδου εξαρτάται από την εμπειρία του εξετάζοντος.

Επί υποψίας καρκίνου χοληδόχου κύστης πρέπει να πραγματοποιείται είτε υπολογιστική τομογραφία (CT) είτε απεικόνιση μαγνητικού συντονισμού (MRI), διότι και οι δύο αυτές μέθοδοι υπερέχουν του US στον απεικονιστικό προσδιορισμό της έκτασης της νόσου και του βάθους της τοπικής διήθησης. Στον απεικονιστικό έλεγχο θα πρέπει επίσης να περιλαμβάνεται ο θώρακας, καθώς αποτελεί συχνή εστία μεταστατικής νόσου. Τόσο η CT όσο και η MRI μπορούν να καταδείξουν επέκταση του όγκου στον ηπατο12δακτυλικό σύνδεσμο ή στο παρακείμενο ήπαρ, συμμετοχή των λεμφαδένων και διήθηση της πυλαίας φλέβας ή της ηπατικής αρτηρίας. Το βάθος διήθησης του παρακειμένου ηπατικού παρεγχύματος είναι ιδιαίτερα σημαντικός παράγοντας για το σχεδιασμό της έκτασης της ηπατεκτομής. Η απεικόνιση νόσου στους παραορτικούς ή περιπαγκρεατικούς λεμφαδένες πέραν της κεφαλής του παγκρέατος αποκλείει τη θεραπευτική εκτομή.  

Αξονική τομογραφία (CT)

Καταδεικνύει μία μάζα στη θέση της χοληδόχου κύστης, που μπορεί να διηθεί και να εκτείνεται στα παρακείμενα ανατομικά όργανα. Η εστιακή πάχυνση του τοιχώματος και οι πολυποειδείς μάζες παρουσιάζουν συνήθως πρόσληψη του σκιαγραφικού, ενώ το διηθητικό καρκίνωμα εμφανίζεται σαν ανομοιογενής μάζα, με διήθηση του ήπατος, δορυφόρα οζίδια και διάταση των χοληφόρων. Ωστόσο, η Αξονική τομογραφία υπολείπεται του υπερηχογραφήματος στην εκτίμηση του τοιχώματος της χοληδόχου κύστης. Η σπειροειδής CT απεικονίζει την ανατομία των αγγείων του ηπατοδωδεκαδακτυλικού συνδέσμου και μπορεί να δείξει ενδεχόμενη διήθηση της πυλαίας φλέβας ή της ηπατικής αρτηρίας. 

Μαγνητική τομογραφία (MRI) και χολαγγειογραφία (MRCP)

Αποτελούν νεώτερες μη επεμβατικές απεικονιστικές μέθοδοι που επιτρέπουν την ευκρινή απεικόνιση των χοληφόρων, του αγγειακού, φλεβικού και λεμφικού δικτύου, καθώς και των γειτονικών οργάνων. Το καρκίνωμα της χοληδόχου κύστης έχει αυξημένη ένταση σήματος στις ακολουθίες Τ2 προσανατολισμού, χαμηλή ένταση στις ακολουθίες ΤΙ προσανατολισμού και ανώμαλα όρια. Συνήθως εμφανίζει μικρού βαθμού και ανομοιογενή πρόσληψη των εξωκυτταρίων σκιαγραφικών. Τέλος προσλαμβάνει ανομοιογενώς τα ειδικά ηπατοκυτταρικά σκιαγραφικά, δεν προσλαμβάνει όμως τα σκιαγραφικά του δικτυοενδοθηλιακού συστήματος. Με τις τεχνικές αυτές μπορεί να διαφοροποιηθεί ο καρκίνος της χοληδόχου κύστης από το γειτονικό ήπαρ και, επίσης, να φανεί η απόφραξη των χοληφόρων και η διήθηση αγγειακών ανατομικών δομών (πυλαία φλέβα, ηπατική αρτηρία).

Τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων (PET)

Έχει προσφάτως αναδειχθεί η πιο ευαίσθητη μέθοδος ανίχνευσης απομακρυσμένων μεταστάσεων, και μπορεί να μειώσει το ποσοστό αναίτιας χειρουργικής διερεύνησης σε ανεγχείρητη νόσο.

Στους ικτερικούς ασθενείς, η ενδοσκοπική χολαγγειογραφία (ERCP) και επί αποτυχίας η διαδερμική διηπατική (PTC) μπορεί να φανούν χρήσιμες για την απεικόνιση του διευρυμένου χοληφόρου δέντρου και την αποκάλυψη της φύσης και της θέσης του κωλύματος. Το τυπικό χολαγγειογραφικό εύρημα που συνηγορεί για καρκίνο χοληδόχου κύστης είναι η επιμήκης νηματοειδής στένωση του κοινού ηπατικού πόρου και η εξαιρετικά μεγάλη διεύρυνση των ενδοηπατικών χοληφόρων. Η ERCP μπορεί να είναι χρήσιμη στη σταδιοποίηση της νόσου και στην απόκτηση ιστολογικής διάγνωσης Επιπλέον, σημαντικό πλεονέκτημα των μεθόδων αυτών είναι η άρση της απόφραξης και η παροχέτευση της χολής με τοποθέτηση ενδοπροθέσεων, ανακουφιστικά σε ασθενείς με ανεγχείρητο καρκίνο της χοληδόχου κύστης ή προεγχειρητικά σε ασθενείς με πολύ υψηλές τιμές χολερυθρίνης.

Εάν οι απεικονιστικές εξετάσεις φανερώσουν ότι ο όγκος δεν αφαιρείται (ηπατικές ή περιτοναϊκές μεταστάσεις, διήθηση της πυλαίας φλέβας, εκτεταμένη διήθηση του ήπατος), πραγματοποιείται βιοψία για τη διάγνωση του καρκίνου της χοληδόχου κύστης υπό υπερηχογραφική ή αξονική καθοδήγηση ή ενδοσκοπικά με τεχνικές της ERCP. 

Χειρουργική θεραπεία 

Γενικά

Ο καρκίνος της χοληδόχου κύστης είναι χειρουργική νόσος. Η χειρουργική επέμβαση αποτελεί τη μόνη θεραπεία που προσφέρει πιθανότητα ίασης στον καρκίνο της χοληδόχου κύστης. Η βελτίωση της επιβίωσης στις περιπτώσεις καρκίνου της χοληδόχου κύστης οφείλεται, κατά ένα ποσοστό, στη σημαντικά βελτιωμένη νοσηρότητα και θνητότητα της ηπατεκτομής σε σχέση με το παρελθόν. Το διεγχειρητικό US και η προεγχειρητική απεικόνιση με τις σύγχρονες απεικονιστικές μεθόδους έχουν βελτιώσει τη διεγχειρητική σταδιοποίηση και την εκτίμηση της έκτασης της νόσου. Νεότερες χειρουργικές τεχνικές, που βασίζονται σε προηγμένες τεχνικές διατομής του ηπατικού παρεγχύματος, μειώνουν τον εγχειρητικό χρόνο και την απώλεια αίματος και, κατά συνέπεια, ελαττώνουν τη νοσηρότητα και τη θνητότητα της ηπατεκτομής. 

Δυστυχώς, οι περισσότεροι ασθενείς παρουσιάζονται με προχωρημένη νόσο και η πραγματοποίηση πιθανώς θεραπευτικής εκτομής είναι εφικτή μόλις στο 10%-30% των ασθενών. Η ολική 5-ετής επιβίωση σε περιπτώσεις καρκίνου της χοληδόχου κύστης, σύμφωνα με συγκεντρωτικές μελέτες, παραμένει <5%. Μία πιο επιθετική χειρουργική προσέγγιση στην προχωρημένη περιοχική νόσο έχει αποδειχθεί ελπιδοφόρος για τη βελτίωση της επιβίωσης.

Η απουσία κλινικών στοιχείων στα πρώτα στάδια της νόσου και, αργότερα, η ασάφεια της κλινικής εικόνας συντελούν στο να υπάρχει εξαιρετικά μικρό ποσοστό ασθενών, που οδηγούνται στο χειρουργείο με την προεγχειρητική ένδειξη «καρκίνος χοληδόχου κύστης». Στη συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων ο ασθενής οδηγείται στο χειρουργείο με την προεγχειρητική ένδειξη της λιθιασικής νόσου των χοληφόρων. Τότε, είτε κατά τη διάρκεια του χειρουργείου είτε μετά το χειρουργείο κατά την παθολογοανατομική εξέταση του χειρουργικού παρασκευάσματος της χολοκυστεκτομής, οριστικοποιείται η διάγνωση του καρκίνου της χοληδόχου κύστης, σαν τυχαίο εύρημα.

Η ενδεδειγμένη θεραπεία για τους ασθενείς με καρκίνο της χοληδόχου κύστης αποφασίζεται σύμφωνα  με το παθολογοανατομικό στάδιο της νόσου, το χρόνο και τον τρόπο που έγινε η διάγνωση. Έτσι, διακρίνουμε δύο κατηγορίες ασθενών. Στην πρώτη κατηγορία ανήκουν οι ασθενείς εκείνοι στους οποίους η διάγνωση του καρκίνου της χοληδόχου κύστης αποτελεί τυχαίο παθολογοανατομικό εύρημα και τίθεται μετά τη χολοκυστεκτομή, που γίνεται για κάποιο άλλο λόγο (συνήθως χολολιθίαση), στο χειρουργικό παρασκεύασμα της χοληδόχου κύστης. Οι ασθενείς της κατηγορίας αυτής έχουν την καλύτερη πρόγνωση καθόσον σημαίνει ότι, για να μην αντιληφθεί ο χειρουργός το νεόπλασμα κατά την πορεία της εγχείρησης, αυτό μάλλον θα είναι περιορισμένο στο τοίχωμα της κύστης και συνεπώς η απλή χολοκυστεκτομή ίσως να αρκεί θεραπευτικά. Στην  κατηγορία αυτή Στη δεύτερη κατηγορία ανήκουν οι ασθενείς εκείνοι στους οποίους προεγχειρητικά υπάρχει μεγάλη υποψία για καρκίνο της χοληδόχου κύστης και που αποδεδειγμένα δεν παρουσίαζαν απομακρυσμένες μεταστάσεις. Στην ομάδα αυτή των ασθενών μπορεί να γίνει περαιτέρω εργαστηριακή διερεύνηση, με σκοπό την ιστολογική τεκμηρίωση, την παθολογοανατομική σταδιοποίηση και το σχεδιασμό της ριζικής χειρουργικής εκτομής του όγκου, με σκοπό την ίαση της νόσου.

Επειδή η πιθανότητα ύπαρξης περιτοναϊκών ή απομακρυσμένων ενδοηπατικών μεταστάσεων, που δεν είχαν αναγνωριστεί με τον πλήρη προεγχειρητικό έλεγχο είναι αρκετά υψηλή (50%), συνιστάται στις περιπτώσεις των θεωρουμένων φαινομενικά εξαιρέσιμων όγκων της χοληδόχου κύστης, να διενεργείται στην αρχή της επέμβασης, πριν από την κοιλιοτομή, ερευνητική λαπαροσκόπηση για να αποκλειστεί ενδεχόμενη διασπορά της νόσου, πέρα από τα χειρουργικά θεραπεύσιμα όρια. Στις περιπτώσεις αυτές, εξαιρετικά χρήσιμη, για τον αποκλεισμό της μικροσκοπικής περιτοναϊκής διασποράς της νεοπλασματικής νόσου, αποδεικνύεται η κυτταρολογική εξέταση του υγρού των περιτοναϊκών πλύσεων, που γίνονται με λαπαροσκοπικό τρόπο, πριν τη ριζική χειρουργική επέμβαση.

Στην επιλογή της κατάλληλης θεραπευτικής προσέγγισης πρέπει επίσης να ληφθούν υπόψη παράγοντες όπως η ηλικία, η θρέψη, καθώς και η καρδιοαναπνευστική και ηπατική λειτουργία. 

Αντενδείξεις χειρουργικής επέμβασης αποτελούν οι ηπατικές μεταστάσεις, ο κακοήθης ασκίτης, οι περιτοναϊκές και οι απομακρυσμένες μεταστάσεις, η εκτεταμένη διήθηση του ηπατο12δακτυλικού συνδέσμου, η διήθηση ή νεοπλασματική απόφραξη μεγάλων αγγείων και η κακή γενική κατάσταση του ασθενούς. Σε διάφορες μελέτες έχει πλέον τεκμηριωθεί πως η διήθηση των παραορτικών λεμφαδένων οδηγεί σε ποσοστά επιβίωσης παρόμοια με τη μεταστατική νόσο, οπότε και θα πρέπει επίσης να θεωρείται αντένδειξη χειρουργικής επέμβασης.

Πρώιμες βλάβες: Tis και Τ1α

Στον πρώιμο καρκίνο της χοληδόχου κύστης δηλαδή σταδίου Tis ή ΤΙα (διήθηση περιορισμένη στον χόριο), η απλή χολοκυστεκτομή είναι η θεραπεία εκλογής. Αυτοί οι ασθενείς έχουν πολύ μικρή πιθανότητα λεμφαδενικής συμμετοχής. Οι ασθενείς της κατηγορίας αυτής έχουν συνολικό ποσοστό 5ετούς επιβίωσης που προσεγγίζει το 100%, εφόσον τα όρια εκτομής είναι αρνητικά. Επομένως, η απλή χολοκυστεκτομή θεωρείται επαρκής και μοναδική θεραπεία για την κατηγορία των ασθενών με καρκίνωμα χοληδόχου κύστης Tis ή ΤΙα. 

Εάν υπάρχει διήθηση των ορίων εκτομής του κυστικού πόρου θα πρέπει να γίνει εκ νέου χειρουργική διερεύνηση με στόχο την αφαίρεση του χοληδόχου πόρου με ανακατασκευή της χοληφόρου οδού. Η λαπαροσκοπική και η ανοικτή χολοκυστεκτομή δεν διαφέρουν ως προς τα ποσοστά επιβίωσης και ελέγχου της τοπικής νόσου. Ωστόσο, σε ασθενείς με υποψία καρκίνου ή πολυποειδή βλάβη υψηλού κινδύνου για καρκίνο, η λαπαροσκοπική προσέγγιση μάλλον θα πρέπει να αποφεύγεται. Αυτό οφείλεται στον υψηλό κίνδυνο περιτοναϊκής διασποράς που υπάρχει εάν διαρρεύσει το περιεχόμενο της χοληδόχου κύστης, καθώς και στην πιθανότητα νεοπλασματικών εμφυτεύσεων στις θέσεις εισόδου trocar, ιδίως εάν δεν έχει χρησιμοποιηθεί η διανοιχθεί ο σάκος αφαίρεσης του χειρουργικού παρασκευάσματος.

Όγκοι Τ1β  

Η διάγνωση του καρκίνου της χοληδόχου κύστης που περιορίζεται μόνο στο μυϊκό τοίχωμα (Τ1β) συνήθως γίνεται τυχαία στο εγχειρητικό παρασκεύασμα της χολοκυστεκτομής, που πραγματοποιήθηκε για λιθιασική χολοκυστοπάθεια.   

Η διήθηση του μυϊκού τοιχώματος (Τ1β) της χοληδόχου κύστης αυξάνει τον κίνδυνο των μεταστάσεων στους λεμφαδένες της περιοχής στο 15%, και άρα και τον κίνδυνο της υποτροπής της νόσου μετά από ριζική θεραπευτική χολοκυστεκτομή. Η 5ετής επιβίωση των ασθενών με όγκους Τ1β κυμαίνεται γύρω στο 70 – 85%. Όταν η διάγνωση αυτή γίνεται μετά από μια απλή χολοκυστεκτομή, και αποτελεί τυχαίο παθολογοανατομικό εύρημα στο χειρουργικό παρασκεύασμα, οι απόψεις των ειδικών ερευνητών διίστανται κατά πόσο χρειάζεται πιο ευρύς συμπληρωματικός χειρουργικός καθαρισμός. Η σύγχρονη τάση είναι να γίνεται πιο επιθετική χειρουργική θεραπεία της νόσου, ειδικά σε νεαρούς ασθενείς με μικρό εγχειρητικό κίνδυνο.

Υποτροπή του καρκίνου στα σημεία εισόδου των Trocar και περιτοναϊκή καρκινωμάτωση έχουν αναφερθεί μετά από λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή, ακόμα και σε ασθενείς με νόσο εντοπισμένη στο βλεννογόνο (Τ1α). Θεμελιώδη ρόλο στη διασπορά της νόσου διαδραματίζει η διάνοιξη της χοληδόχου κύστης και η διαρροή της χολής κατά τη διάρκεια της χολοκυστεκτομής. Η συχνότητα αυτού του συμβάματος ανέρχεται σε ποσοστό 25-33% των ασθενών που υποβάλλονται γενικά σε χολοκυστεκτομή, ενώ σε ασθενείς με καρκίνωμα της χοληδόχου κύστης το ποσοστό αυτό ανέρχεται στο 50%, προφανώς λόγω της δυσχερούς αποκόλλησης της χοληδόχου κύστης από την κοίτη του ήπατος.

Επιπλέον, η διάνοιξη της χοληδόχου κύστης και η διαρροή της χολής είναι πιο συνήθης κατά τη διάρκεια της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής παρά κατά την ανοικτή χολοκυστεκτομή και σχετίζεται συχνότερα με όψιμες περιτοναϊκές μεταστάσεις. 

Για τους παραπάνω λόγους, οι ασθενείς με υποψία καρκίνου της χοληδόχου κύστης πριν την εγχείρηση θα πρέπει να υποβάλλονται σε ανοικτή και όχι λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή ώστε να ελαχιστοποιηθεί ο κίνδυνος της διάνοιξης της χοληδόχου κύστης, της διαρροής χολής και της διάχυτης περιτοναϊκής διασποράς της νόσου.

Όγκοι Τ2

Η διήθηση του υπορογονίου χιτώνα του τοιχώματος της χοληδόχου κύστης (Τ2) από καρκινικά κύτταρα, χωρίς μακροσκοπική επέκταση εκτός του ορογόνου ή στο ήπαρ, χαρακτηρίζεται από λεμφαδενικές μεταστάσεις σε ποσοστό 40% – 80% των ασθενών. Στους ασθενείς αυτούς τα ποσοστά 5ετούς επιβίωσης μετά από απλή μόνο χολοκυστεκτομή κυμαίνονται από 19% έως 40%, είτε λόγω λεμφαδενικών μεταστάσεων είτε λόγω μικροσκοπικής επέκτασης της νόσου στο ηπατικό παρέγχυμα. Ας σημειωθεί ότι, σύμφωνα με τις πρόσφατες γνώσεις μας στη χειρουργική του ήπατος, η ηπατική κοίτη της χοληδόχου κύστης βρίσκεται μεταξύ δεξιού και αριστερού λοβού (αφορά δηλαδή και στους δύο λοβούς του ήπατος) και συνεπώς επέκταση ενός καρκινώματος της χοληδόχου κύστης προς το ήπαρ σημαίνει νεοπλασματική διήθηση ταυτόχρονα και των δύο λοβών. Τα ποσοστά 5ετούς επιβίωσης στους ασθενείς αυτούς ανέρχονται στο 61% έως 100%, εάν γίνει ριζική χολοκυστεκτομή. 

Εφόσον η προεγχειρητική και διεγχειρητική σταδιοποίηση δεν αναδείξει εμφανείς μεταστάσεις ή μη εξαιρέσιμη τοπική νόσο, αφαιρούνται η χοληδόχος κύστη μαζί με την κοίτη της, και τουλάχιστον 2cm υγιούς ηπατικού παρεγχύματος, ενώ ταυτόχρονα διενεργείται περιοχική λεμφαδενεκτομή. Αυτή περιλαμβάνει την αφαίρεση των λεμφαδένων της πύλης του ήπατος, του ηπατο12δακτυλικού συνδέσμου και των οπισθο12δακτυλικών λεμφαδένων μετά από χειρισμό Kocher, ενώ ορισμένοι χειρουργοί αφαιρούν και τους λεμφαδένες όπισθεν της κεφαλής του παγκρέατος. Οι περισσότεροι χειρουργοί πιστεύουν πως για να πραγματοποιηθεί επαρκής λεμφαδενικός καθαρισμός της πύλης του ήπατος είναι απαραίτητο να εκταμεί ο χοληδόχος πόρος και να πραγματοποιηθεί ανακατασκευή της χοληφόρου οδού, κάτι που όμως δεν είναι πάντα απαραίτητο. Η χειρουργική εξαίρεση των εξωηπατικών χοληφόρων θα πρέπει να εφαρμόζεται μόνο σε ασθενείς που προσέρχονται με αποφρακτικό ίκτερο λόγω τοπικής επέκτασης του όγκου, καθώς επίσης και για νεοπλάσματα που εντοπίζονται στον αυχένα της χοληδόχου κύστης ή στον κυστικό πόρο. Δεν είναι πλήρως γνωστό αν η εκτομή των εξωηπατικών χοληφόρων προσδίδει κάποιο όφελος σε ασθενείς που προεγχειρητικά δεν είναι ικτερικοί, πέραν του ότι έτσι διενεργείται πληρέστερος λεμφαδενικός καθαρισμός. Η εκτεταμένη ριζική χολοκυστεκτομή εκτελείται με ελάχιστη νοσηρότητα και θνητότητα που φθάνει μόλις το 1%.

Σύμφωνα με τα παραπάνω, στους ασθενείς που υπεβλήθησαν σε απλή χολοκυστεκτομή (ανοικτή ή λαπαροσκοπική) και στο χειρουργικό παρασκεύασμα βρέθηκε σαν τυχαίο εύρημα καρκίνωμα χοληδόχου κύστης Τ2, θα πρέπει να γίνει συμπληρωματική επέμβαση, που θα περιλαμβάνει την ηπατεκτομή και το λεμφαδενικό καθαρισμό.  

Όγκοι Τ3 και Τ4

Οι ασθενείς με τοπικά προχωρημένα νεοπλάσματα Τ3 ή Τ4 ενδέχεται να ωφεληθούν από τη χειρουργική επέμβαση, εφόσον αυτή είναι τεχνικά εφικτή, και με την προϋπόθεση ότι δεν υπάρχει μεταστατική νόσος ή περιτοναϊκή διασπορά. Εάν δεν αφαιρεθεί πλήρως το νεόπλασμα δεν προκύπτει κανένα όφελος ως προς την επιβίωση, καθόσον οι ογκομειωτικές επεμβάσεις δεν έχουν κανένα νόημα στον καρκίνο της χοληδόχου κύστης. Μεγάλη είναι η αξία της διαγνωστικής λαπαροσκόπησης, πριν από την ερευνητική κοιλιοτομία σε ασθενείς με νόσο Τ3 ή Τ4 για τον αποκλεισμό της περιτοναϊκής διασποράς και συνεπώς την αποφυγή μίας ανώφελους κοιλιοτομίας. Εάν ο όγκος διηθεί το κόλον έντερο ή το 12δάκτυλο ή το ήπαρ, ενδείκνυται η ριζική τοπική εκτομή, η οποία, εφόσον είναι τεχνικά εφικτή, μπορεί να προσφέρει στην επιβίωση με την προϋπόθεση ότι τα χειρουργικά όρια εκτομής θα είναι αρνητικά. Σε πρόσφατες μελέτες η 5-ετής επιβίωση μετά από ριζική χειρουργική επέμβαση φθάνει το 25% έως 44%.

Η ριζική χειρουργική θεραπευτική εκτομή στον καρκίνο της χοληδόχου κύστης με όγκους Τ3 ή Τ4, όπου ο όγκος διηθεί τον ορογόνο ή το ήπαρ ή παρακείμενο όργανο κατά συνέχεια ιστού, περιλαμβάνει τη χολοκυστεκτομή, την εκτομή του κυστικού και ηπατοχοληδόχου πόρου, με σύγχρονο λεμφαδενικό καθαρισμό του ηπατοδωδεκαδακτυλικού συνδέσμου, τον καθαρισμό των περιπυλαίων, των οπίσθιων παγκρεατοδωδεκαδακτυλικών, όπως επίσης και των λεμφαδένων του αλληρείου τρίποδα. Να επισημανθεί ότι, επειδή, στους περισσότερους από τους μισούς ασθενείς με καρκίνο χοληδόχου κύστης Τ3 ή Τ4  ανευρίσκονται μεταστατικοί λεμφαδένες, ο ευρύς λεμφαδενικός καθαρισμός στην ανατομική περιοχή δεξιά της αορτής, αποτελεί ουσιώδη συνιστώσα της χειρουργικής θεραπείας.  

Η μικροσκοπική ή μακροσκοπική επέκταση του καρκίνου της χοληδόχου κύστης κατά συνέχεια ιστού διαμέσου της κοίτης της χοληδόχου κύστης προς το ηπατικό παρέγχυμα σε ασθενείς με όγκους Τ3 ή Τ4 είναι αρκετά συχνή. Στις περιπτώσεις αυτές, και εφόσον αποκλειστεί η περιτοναϊκή διασπορά ή απομακρυσμένες μεταστάσεις, η εκτεταμένη (ριζική) χολοκυστεκτομή θα πρέπει να περιλαμβάνει και  την en block εκτομή του παρακείμενου ηπατικού παρεγχύματος. Το βάθος, η έκταση και τα όρια του τεμαχίου του ήπατος που πρέπει να συναφαιρεθεί en block αποτελεί αντικείμενο επιστημονικών συζητήσεων και βασικά καθορίζεται από το βάθος της τοπικής διήθησης του ήπατος.  Αλλοιώσεις με ελάχιστη επέκταση στο ήπαρ μπορούν συνήθως να αντιμετωπιστούν με απλή σφηνοειδή εκτομή ή εκτομή των τμημάτων 4b και 5. Καθώς αυξάνεται το μέγεθος της βλάβης ή επηρεάζονται τα παρακείμενα αγγεία απαιτούνται ευρύτερες εκτομές. 

Ως γνωστόν, η κοίτη της χοληδόχου κύστης στο ήπαρ οριοθετείται μεταξύ του δεξιού και του αριστερού λοβού του ήπατος και, συνεπώς, θα πρέπει να θεωρείται ανεπαρκής κάθε εκτομή που αφορά σε ένα μόνο λοβό του ήπατος. Αυτό σημαίνει ότι, η ριζική αντιμετώπιση του καρκίνου της χοληδόχου κύστης Τ3 ή Τ4, πέρα από τη χολοκυστεκτομή και το λεμφαδενικό καθαρισμό, θα πρέπει να περιλαμβάνει και την en block εκτεταμένη δεξιά ηπατεκτομή, που συνίσταται σε συναφαίρεση του δεξιού λοβού του ήπατος και του μέσου τμήματος (IV) του αριστερού λοβού (trisegmentectomy). Γενικότερα, δεν συνιστάται δεξιά ηπατεκτομή χωρίς αφαίρεση του τμήματος IV, καθώς τουλάχιστον το 1/3 των τοπικά προχωρημένων νεοπλασμάτων επεκτείνονται στον αριστερό λοβό. Επίσης, ίσως απαιτηθεί συναφαίρεση παρακειμένων οργάνων, όπως το παχύ έντερο, το 12δάκτυλο ή ο στόμαχος.

Η επιθετική αυτή χειρουργική αντιμετώπιση στους ασθενείς που μπορούν να ανεχθούν την εγχείρηση, πιστεύεται ότι οδηγεί σε αύξηση του ποσοστού επιβίωσης των ασθενών με όγκους Τ3 ή Τ4. Ωστόσο, δεν πρέπει να παραληφθεί η επισήμανση ότι, η προαναφερθείσα ριζική χειρουργική αντιμετώπιση είναι εξαιρετικά μεγάλης βαρύτητας επέμβαση, που χαρακτηρίζεται από υψηλή νοσηρότητα και θνητότητα, ιδίως σε άτομα κάποιας ηλικίας με συνοδά επιβαρυντικά προβλήματα υγείας. Ωστόσο, οι ογκολογικά ριζικές επεμβάσεις αξίζει μόνο να επιχειρηθούν σε νεαρής ηλικίας άτομα που μπορούν να τις ανεχθούν, σε απολύτως εξειδικευμένα χειρουργικά κέντρα με ανάλογη εμπειρία και ιατροτεχνολογική υποδομή, με την πεποίθηση ότι προσφέρεται στους ασθενείς το καλύτερο δυνατό, χωρίς ουσιαστικά να αναμένεται πραγματικά μακροχρόνια επιβίωση ή ίαση.

Από την άλλη πλευρά, πολλοί χειρουργοί πρεσβεύουν ότι,  όταν το νεόπλασμα έχει περάσει μακροσκοπικά διαμέσου της κοίτης της χοληδόχου κύστης προς το ήπαρ, ήδη έχει προσεγγίσει τα όρια του ανεγχείρητου και γι’ αυτό φρονούν ότι οι υπερριζικές εγχειρήσεις δεν αυξάνουν στατιστικά σημαντικά την μακρόχρονη επιβίωση. Επιπλέον, μερικοί χειρουργοί θεωρούν ότι οι τυπικές ανατομικές εκτομές δεν προσφέρουν πλεονέκτημα επιβίωσης έναντι της απλής σφηνοειδούς εκτομής. Αληθινό είναι, επίσης, το γεγονός ότι οι ριζικές αυτές εγχειρήσεις, σπάνια εκπληρώνουν στο ακέραιο τις αρχές της θεραπευτικής χειρουργικής ογκολογίας, εφόσον το χειρουργήσιμο καρκίνωμα, διαγιγνώσκεται παθολογοανατομικά μετά από περίπου πέντε ημέρες, αφού ήδη έχει αφαιρεθεί η χοληδόχος κύστη. 

Λαμβάνοντας υπόψη τα παραπάνω, οι περισσότεροι χειρουργοί στην κλινική πράξη σε καρκίνο χοληδόχου κύστης με όγκο Τ3 και Τ4 περιορίζονται σε σφηνοειδή άτυπη εκτομή του ήπατος στην κοίτη της χοληδόχου κύστης, σε συνολικό βάθος μέχρι 3-4 cm ή  τουλάχιστον ένα βάθος 2 cm πέρα από το ψηλαφητό ή εντοπισμένο με υπερηχογράφημα όριο του όγκου, ώστε ο όγκος να αφαιρεθεί επί υγιών ορίων. 

Εικόνες Χειρουργικής Θεραπείας

 

Καρκίνος χοληδόχου κύστης ως τυχαίωμα

Ο καρκίνος της χοληδόχου κύστης μπορεί να εμφανισθεί ως τυχαίο εύρημα στις ακόλουθες περιπτώσεις: α) να διαγνωστεί κατά την επέμβαση της χολοκυστεκτομής και β) να αποτελέσει τυχαίο παθολογοανατομικό εύρημα μετεγχειρητικά, για το οποίο ο χειρουργός συνήθως ενημερώνεται μετά από πέντε (5) περίπου ημέρες. 

Η υπόνοια καρκίνου κατά την πραγματοποίηση χολοκυστεκτομής θα πρέπει να εγείρεται σε κάθε περίπτωση που η εκτομή τεχνικά είναι δυσχερέστερη του αναμενόμενου ή ασυνήθιστη. Σε αυτές τις περιπτώσεις θα πρέπει να εκτιμάται η πιθανότητα μετατροπής της επέμβασης σε ανοικτή για την αποφυγή διάνοιξης της κύστης και διασποράς της νόσου. Εάν διαπιστωθεί ύποπτη αλλοίωση, η ταχεία βιοψία θα επιβεβαιώσει τη διάγνωση και θα εκτιμήσει το βάθος της διήθησης. 

Όταν ο καρκίνος της χοληδόχου κύστης ανευρεθεί τυχαία, διεγχειρητικά ή κατά την παθολογοανατομική εξέταση του χειρουργικού παρασκευάσματος, αποτελεί δυσάρεστη έκπληξη τόσο για τον ασθενή όσο και για το χειρουργό. Το γεγονός αυτό αποτελεί ένα καινοφανές και ενίοτε δυσεπίλυτο πρόβλημα στην αντιμετώπισή του.

Ο καρκίνος της χοληδόχου κύστης ως τυχαίο εύρημα έχει εγείρει αρκετά ζητήματα ως προς την διαχείριση του, τόσο σε επίπεδο άμεσης χειρουργικής αντιμετώπισης όσο και σε επίπεδο μακροχρόνιας έκβασης. Τα συνήθη αναφυόμενα διλήμματα είναι τα ακόλουθα:

  1. Επιδρά το είδος της πρώτης επέμβασης (ανοικτή ή λαπαροσκοπική) στην επιβίωση;
  2. Σε ποιους ασθενείς, και πότε, υπάρχει ένδειξη επανεπέμβασης;
  3. Ποια είναι η καταλληλότερη επέμβαση σε ένα τέτοιο ενδεχόμενο;

Από κλινικές μελέτες έχει αποδειχθεί ότι ο τύπος της προηγηθείσας χολοκυστεκτομής (ανοικτή ή λαπαροσκοπική) δεν φαίνεται να αποτελεί προγνωστικό παράγοντα. 

Τυχαία ανεύρεση κακοηθείας μετά από λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή παρατηρείται στο 1%-2% των χολοκυστεκτομηθέντων ασθενών. Εάν στους ασθενείς αυτούς κατά την εγχείρηση της χολοκυστεκτομής έχει συμβεί διάτρηση της χοληδόχου κύστης και διαρροή της χολής στην κοιλιά, τότε παρατηρείται υψηλό ποσοστό υποτροπής του καρκίνου στις θέσεις εισόδου των trocar (40%) λόγω της άμεσης εμφύτευσης των καρκινικών κυττάρων, όπως επίσης και γενικευμένη περιτοναϊκή διασπορά. Η αναγνώριση αυτού του προβλήματος έχει ωθήσει τους χειρουργούς στη γενικευμένη χρήση σάκου για την απομάκρυνση του χειρουργικού παρασκευάσματος και στην υιοθέτηση της μετατροπής της λαπαροσκοπικής επέμβασης σε ανοικτή με περισσότερο ελαστικά κριτήρια, όταν υπάρχει έστω και μικρή υποψία καρκίνου. 

Οι υποτροπές στις θέσεις εισόδου των trocar ή στην κλασσική τομή, θεωρούνται αποτέλεσμα πολλών παραγόντων όπως, το στάδιο της νόσου, η χειρουργική δεινότητα και οι χειρισμοί διεγχειρητικά, η απομόνωση του παρασκευάσματος πριν την πλήρη αφαίρεση, η διαφυγή χολής στο εγχειρητικό πεδίο κ.α. 

Όταν ο καρκίνος της χοληδόχου κύστης αποτελέσει τυχαίο μετεγχειρητικό παθολογοανατομικό εύρημα κατά τη εξέταση του χειρουργικού παρασκευάσματος μετά από χολοκυστεκτομή, τότε η ιστολογική έκθεση και η σταδιοποίηση της νόσου είναι αυτή που θα κρίνει τον τύπο της επανεπέμβασης. Ευτυχώς, η πλειοψηφία των ασθενών με τυχαία ανεύρεση καρκίνου αφορούν μόνο βλεννογονικές αλλοιώσεις και η παθολογοανατομική έκθεση αναδεικνύει νεόπλασμα έως Τ1α.   

Σε τυχαία ανεύρεση καρκίνου της χοληδόχου κύστης σταδίου Tis ή Τ1α, δεν απαιτείται επιπρόσθετη χειρουργική παρέμβαση, εφόσον τα όρια του κυστικού πόρου είναι ελεύθερα νόσου. Η πιθανότητα μεταστατικής νόσου στις περιπτώσεις αυτές είναι μικρή, επειδή ο καρκίνος δεν έχει αποκτήσει πρόσβαση στο λεμφαγγειακό δίκτυο εντός του τοιχώματος της χοληδόχου κύστης. Η πενταετής επιβίωση στους ασθενείς αυτούς είναι 85%-100%. Στους ασθενείς με όγκους Τ1β και πάνω στην παθολογοανατομική εξέταση, θα πρέπει να γίνει συμπληρωματική εγχείρηση για τη ριζική αντιμετώπιση της νόσου, το συντομότερο δυνατό μετά τη διάγνωση.  

Εάν τεκμηριωθεί νεόπλασμα Τ2 ή πιο προχωρημένου σταδίου κατά την εξέλιξη της χολοκυστεκτομής, έχει μεγάλη σημασία να καθοριστεί η εξαιρεσιμότητα του όγκου, σύμφωνα με τις αρχές της χειρουργικής ογκολογίας. Εφόσον το νεόπλασμα κριθεί εξαιρέσιμο, ο χειρουργός οφείλει να προχωρήσει σε ανοικτή ριζική χολοκυστεκτομή. Εναλλακτικά, μπορεί να ολοκληρώσει την απλή χολοκυστεκτομή και να προχωρήσει μετεγχειρητικά στη σταδιοποίηση της νόσου με τις ενδεδειγμένες απεικονιστικές μεθόδους και να παραπέμψει τον ασθενή σε εξειδικευμένο χειρουργικό κέντρο ήπατος-χοληφόρων. Η επιβίωση μετά από ριζική χολοκυστεκτομή είναι ίδια είτε αυτή πραγματοποιηθεί άμεσα είτε μεταγενέστερα.

Σε περιπτώσεις καρκίνων Τ2 υπάρχει σημαντική διαφορά επιβίωσης μεταξύ ασθενών που υποβάλλονται σε εκτομή και αυτών που δεν χειρουργούνται εκ νέου (61% αντί 19%). Απεναντίας, υπάρχουν πολλοί χειρουργοί που πρεσβεύουν ότι, όταν το νεόπλασμα διηθεί μακροσκοπικά την κοίτη της χοληδόχου κύστης στο ήπαρ, τότε η νόσος έχει αγγίξει τα όρια του ανεγχείρητου. 

Δυστυχώς, συμβαίνει μερικές φορές, λίγους μήνες μετά από μια απλή χολοκυστεκτομή, οι ασθενείς να επανέλθουν με καρκίνο προχωρημένου σταδίου και εκτεταμένη περιτοναϊκή διασπορά, όταν μία μικρή πρωτοπαθής καρκινωματώδης εστία διέλαθε της διάγνωσης κατά την αρχική εγχείρηση και δεν αντιμετωπίστηκε δεόντως. Σε ποσοστό 5%-20% των περιπτώσεων προχωρημένης νόσου, πρόκειται για περιπτώσεις εμφύτευσης στις θέσεις εισόδου trocar μετά από λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή.

Από τα ανωτέρω συνάγεται αβίαστα το συμπέρασμα ότι κάθε χειρουργός που προβαίνει σε χολοκυστεκτομή, οφείλει (αυτός ή κάποιος άλλος), κατά την εξέλιξη της χειρουργικής επέμβασης, να ανοίγει τη χοληδόχο κύστη μακριά από το χειρουργικό τραπέζι  και να την επισκοπεί με κάθε επιμέλεια από μέσα και από έξω. Στην περίπτωση που διαπιστώσει κάτι ύποπτο, η κύστη θα πρέπει να σταλεί αμέσως για ταχεία βιοψία. Ωστόσο, πρακτικά δεν υπάρχει κάποια ασφαλής μέθοδος με την οποία διεγχειρητικά μπορεί να αποκλειστεί  με βεβαιότητα  η διάγνωση ενός πρώιμου νεοπλάσματος στο παρασκεύασμα της χοληδόχου κύστης, όπως συμβαίνει με την κανονική παθολογοανατομική εξέταση. Εξυπακούεται ότι ο θεράπων χειρουργός πρέπει να είναι ενήμερος για το τελικό αποτέλεσμα της παθολογοανατομικής εξέτασης και επί αναλόγων ευρημάτων να πράξει τα δέοντα. 

Παρηγορική θεραπεία σε μη εξαιρέσιμους όγκους

Παρά τη θεαματική πρόοδο της χειρουργικής των χοληφόρων, στη συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων η θεραπεία για τον καρκίνο της χοληδόχου κύστης έχει παρηγορικό χαρακτήρα, λόγω του προχωρημένου σταδίου της νόσου. Η συνολική πρόγνωση ασθενών που προσέρχονται με τοπικά μη εξαιρέσιμη ή μεταστατική νόσο είναι πτωχή, και συχνά η επιβίωση δεν ξεπερνά το ένα έτος.

Τα συνηθέστερα θεραπευτικά προβλήματα που καλείται να αντιμετωπίσει ο θεράπων γιατρός στους ασθενείς αυτούς είναι ο αποφρακτικός ίκτερος, τα υποτροπιάζοντα επεισόδια χολαγγειίτιδων, η στένωση του δωδεκαδακτύλου, ο ασκίτης και ο πόνος. Η ελαχιστοποίηση της νοσηρότητας είναι μεγάλης σημασίας στην επιλογή οποιασδήποτε παρηγορικής διαδικασίας, λαμβάνοντας υπόψη ότι η διάμεση επιβίωση αυτών των ασθενών μπορεί να είναι μόνον 2 με 4 μήνες. Εάν κατά τη διάρκεια ερευνητικής λαπαροτομίας διαπιστωθεί μη εξαιρέσιμη νόσος, ο ίκτερος και η απόφραξη μπορούν να αντιμετωπισθούν με χοληδοχονηστιδική και γαστρονηστιδική αναστόμωση.

Τόσο η στένωση του αυλού του δωδεκαδακτύλου όσο και ο αποφρακτικός ίκτερος μπορούν να αντιμετωπιστούν με την τοποθέτηση μεγάλου εύρους αυτοδιατεινόμενων μεταλλικών ενδοπροθέσεων, είτε ενδοσκοπικά με τεχνικές της ERCP ή διαδερμικά διηπατικά (PTC/PTCD). Επί αποτυχίας αυτών γίνεται χειρουργική παράκαμψη. Σε γενικές γραμμές, η ερευνητική λαπαροτομία θα πρέπει να αποφεύγεται, καθώς η μέση επιβίωση είναι ήδη πτωχή και η ενδοσκοπική τοποθέτηση ενδοπρόθεσης για άρση της απόφραξη των χοληφόρων ή του εντέρου μπορεί να προσφέρει ύφεση των συμπτωμάτων αποφεύγοντας τη μετεγχειρητική νοσηλεία και ανάρρωση.

Ο πόνος αποτελεί ένα άλλο σημαντικό πρόβλημα που θα πρέπει να αντιμετωπιστεί φαρμακευτικά ώστε να βελτιωθεί η ποιότητα ζωής. Ο χειρουργικός ή διαδερμικός ή ενδοσκοπικός νευρικός αποκλεισμός του κοιλιακού γαγγλίου μπορεί να ελαττώσει την ανάγκη χορήγησης οπιοειδών αναλγητικών φαρμάκων. 

Χημειοθεραπεία – Ακτινοθεραπεία

Τα αποτελέσματα της χημειοθεραπείας στη θεραπεία των ασθενών με καρκίνο της χοληδόχου κύστης έχουν αποδειχτεί ιδιαίτερα φτωχά με απογοητευτικά αποτελέσματα. Ο συνδυασμός της ενδοφλέβιας 5-φθοριουρακίλης, της υψηλής δόσης λεβοφυλλικού οξέος και υδροξυουρίας από το στόμα, έχει επιτύχει μία μερική ανταπόκριση στο 30% των περιπτώσεων και μέση επιβίωση 8 μηνών σε ασθενείς με ανεγχείρητο καρκίνο της χοληδόχου κύστης. Η χορήγηση της γεμσιταμπίνης ή καπεσιταμπίνης έδωσε πρόσθετες ελπίδες για βελτίωση της ανταπόκρισης της νόσου στη χημειοθεραπεία. Τόσο η ενδοκοιλοτική βραχυθεραπεία όσο και η ακτινοθεραπεία εξωτερικής δέσμης έχουν χρησιμοποιηθεί για την θεραπεία των ασθενών με προχωρημένο καρκίνο της χοληδόχου κύστης. Εντούτοις, δεν έχουν παρουσιαστεί δεδομένα που να δείχνουν βελτιωμένη επιβίωση με τη μία ή την άλλη τεχνική. 

Πρόγνωση

Σε γενικές γραμμές, το καρκίνωμα της χοληδόχου κύστης είναι νόσος ταχείας εξέλιξης και χαρακτηριστικά περιγράφεται ότι το χρονικό διάστημα που μεσολαβεί από τη διάγνωσή της μέχρι την εκδήλωση απομακρυσμένων μεταστάσεων είναι μόλις 2-3 μήνες. Θεωρείται από τα νεοπλάσματα με τη χειρότερη πρόγνωση και αυτό, κατά ένα βαθμό, οφείλεται στη σιωπηρή κλινική διαδρομή και την καθυστερημένη διάγνωση.

Η επιβίωση των ασθενών με καρκίνο της χοληδόχου κύστης εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από το παθολογοανατομικό στάδιο της νόσου κατά τη διάγνωση. Οι περισσότεροι ασθενείς διαγιγνώσκονται, όταν ο όγκος είναι πλέον μη εξαιρέσιμος. Το συνολικό ποσοστό 5ετούς επιβίωσης των ασθενών με καρκίνο της χοληδόχου κύστης είναι μικρότερο από 5% και οι περισσότεροι ασθενείς (80%) πεθαίνουν τους πρώτους μήνες μετά τη διάγνωση ή την επέμβαση. 

Ειδικότερα, η μέση συνολική επιβίωση των ασθενών με καρκίνο χοληδόχου κύστης που η διάγνωση ήταν τυχαίο εύρημα στο παρασκεύασμα χολοκυστεκτομής που εκτελέστηκε για άλλο λόγο, ανέρχεται στους 26 μήνες. Αντίθετα η μέση επιβίωση στους ασθενείς, που η διάγνωση της νόσου τέθηκε προεγχειρητικά λόγω κλινικοεργαστηριακής υποψίας, είναι 9 μήνες.

Οι ασθενείς με καρκίνο που περιορίζεται στο βλεννογόνο χοληδόχου κύστης (Τ1α), στους οποίους η διάγνωση αποτελεί τυχαίο εύρημα στο εγχειρητικό παρασκεύασμα μιας απλής χολοκυστεκτομής, έχουν καλή πρόγνωση, με 5ετή επιβίωση που προσεγγίζει το 100%, αφού η πιθανότητα λεμφαδενικής διασποράς είναι μικρότερη του 2%. Στην κατηγορία αυτή των ασθενών η απλή χολοκυστεκτομή αποτελεί επαρκή θεραπεία. 

Η διήθηση του μυϊκού τοιχώματος (Τ1β) της χοληδόχου κύστης αυξάνει τον κίνδυνο των μεταστάσεων στους λεμφαδένες της περιοχής στο 15% και άρα και τον κίνδυνο της υποτροπής της νόσου μετά από ριζική θεραπευτική χολοκυστεκτομή. Η 5ετής επιβίωση των ασθενών με όγκους Τ1β κυμαίνεται γύρω στο 70 – 85%. 

Η διήθηση του υπορογονίου χιτώνα του τοιχώματος της χοληδόχου κύστης (Τ2) χαρακτηρίζεται από λεμφαδενικές μεταστάσεις σε ποσοστό 39-54% των ασθενών. Στους ασθενείς αυτούς τα ποσοστά 5ετούς επιβίωσης μετά από απλή μόνο χολοκυστεκτομή κυμαίνονται από 36 – 40%, είτε λόγω λεμφαδενικών μεταστάσεων είτε λόγω επέκτασης της νόσου στο ηπατικό παρέγχυμα. Τα ποσοστά 5ετούς επιβίωσης στους ασθενείς αυτούς ανέρχονται στο 80%, εάν γίνει ριζική χολοκυστεκτομή με σύγχρονη ευρεία ηπατεκτομή (trisegmentectomy) και λεμφαδενικό καθαρισμό. Επομένως, στους ασθενείς που υπεβλήθησαν σε απλή χολοκυστεκτομή (ανοικτή ή λαπαροσκοπική) και στο παρασκεύασμα βρέθηκε σαν τυχαίο εύρημα καρκίνωμα χοληδόχου κύστης Τ2, θα πρέπει να γίνει ανοικτή συμπληρωματική επέμβαση, που θα περιλαμβάνει την εκτεταμένη ηπατεκτομή και τον ευρύ λεμφαδενικό καθαρισμό. Ωστόσο, πολλοί χειρουργοί πιστεύουν ότι οι υπερριζικές εγχειρήσεις δεν αυξάνουν στατιστικά σημαντικά την μακρόχρονη επιβίωση.

Η χειρουργική θεραπεία δεν έχει θέση σε ασθενείς με όγκους Τ4 ή σταδίου ΙV της νόσου, λόγω της εξαιρετικά φτωχής πρόγνωσης. Η παρουσία διάχυτων ηπατικών μεταστάσεων, η ύπαρξη ασκιτικού υγρού και η εκτεταμένη διήθηση του χοληδόχου πόρου και των άλλων στοιχείων του ηπατοδωδεκαδακτυλικού συνδέσμου, αποτελούν απόλυτες αντενδείξεις για οποιαδήποτε χειρουργική επέμβαση. 

Ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε πλήρη εξαίρεση της νόσου χρήζουν απεικονιστικού ελέγχου ανά 6μηνο, ούτως ώστε να αναγνωρισθεί πιθανή υποτροπή της νόσου. Η υποτροπή θα πρέπει να αποτελεί αντικείμενο εξατομικευμένης συζήτησης με κάθε ασθενή. 

Η υποτροπή της νόσου μετά τη χειρουργική εξαίρεση του καρκίνου της χοληδόχου κύστης εμφανίζεται συνηθέστερα στο ήπαρ, στους κοιλιακούς οπισθοπαγκρεατικούς λεμφαδένες, αν και μπορεί να παρουσιασθεί με περιτοναϊκή διασπορά ή μεταστατική νόσο. Όταν αυτό συμβεί, μπορεί να χορηγηθεί παρηγορική χημειοθεραπεία ή υποστηρικτική αγωγή. Η πρόγνωση για τις υποτροπές της νόσου είναι πολύ φτωχή. Ο θάνατος εμφανίζεται συχνότερα δευτερογενώς λόγω σήψης των χοληφόρων, της ηπατικής ανεπάρκειας, του ασκίτη και της καρκινικής καχεξίας. 

Ο πρωταρχικός στόχος της κλινικής παρακολούθησης των ασθενών είναι η παροχή παρηγορητικής φροντίδας. Τα συνηθέστερα προβλήματα των ασθενών είναι ο ανυπόφορος κνησμός, τα υποτροπιάζοντα επεισόδια  μικροβιακών χολαγγειίτιδων που σχετίζονται με αποφρακτικό ίκτερο, η εντερική απόφραξη λόγω της καρκινωμάτωσης και ο πόνος.

Στους ασθενείς εκείνους που δεν είναι κατάλληλοι υποψήφιοι για ριζική χειρουργική επέμβαση και σε εκείνους με υποτροπή του όγκου μετά από αφαίρεση, ο ίκτερος αντιμετωπίζεται με ενδοσκοπική (ERCP), ή διαδερμική διηπατική(PTCD) τοποθέτηση μιας ενδοπρόθεσης στα χοληφόρα. Η ενδοπρόθεση τοποθετείται με τέτοιο τρόπο ώστε να αποκατασταθεί η ροή της χολής προς το δωδεκαδάκτυλο. Επίσης, και η απόφραξη του δωδεκαδακτύλου από επέκταση του όγκου μπορεί να αντιμετωπιστεί παρηγορικά με τη τοποθέτηση ειδικής μεταλλικής αυτοδιατεινόμενης ενδοπρόθεσης.

Συμπεράσματα

Ο καρκίνος της χοληδόχου κύστης ενδέχεται να είναι θεραπεύσιμος με καλά αποτελέσματα, ακόμη και επί τοπικά προχωρημένης νόσου, δηλαδή προχωρημένο στάδιο Τ ή νόσο Ν1. Η πρόσφατη βιβλιογραφία υποστηρίζει το ρόλο της επιθετικής χειρουργικής εξαίρεσης σε ασθενείς με νόσο T1β ή πιο προχωρημένου σταδίου. Η αναγνώριση των τρόπων διασποράς της νόσου έχουν επιτρέψει την καλύτερη προεγχειρητική σταδιοποίηση και επιλογή των υποψηφίων ασθενών προς χειρουργική επέμβαση. Η σύγχρονη ταξινόμηση και σταδιοποίηση της νόσου με το σύστημα ΤΝΜ βοηθά στην επιλογή των ασθενών με χειρουργικά εξαιρέσιμη νόσο. Επί υποψίας και μόνο η χειρουργική προσπέλαση οφείλει να είναι ανοικτή και όχι λαπαροσκοπική, ούτως ώστε να αποφευχθεί πιθανή ενδοπεριτοναϊκή διασπορά. Ωστόσο, η λαπαροσκόπηση αποτελεί χρήσιμο εργαλείο στον προεγχειρητικό έλεγχο ασθενών προς επανεπέμβαση ή ασθενών με προχωρημένη νόσο, προκειμένου να αποκλεισθεί η παρουσία περιτοναϊκής διασποράς. Απαιτούνται κλινικές μελέτες ώστε να διαλευκανθεί ο πιθανός ρόλος της επικουρικής θεραπείας. Η επιβίωση ασθενών που προσέρχονται με προχωρημένο στάδιο Τ είναι πολύ καλύτερη σε σχέση με 20 χρόνια πριν. Η ριζική χειρουργική επέμβαση στην τοπικά προχωρημένη νόσο προσφέρει μία πιθανότητα ίασης, και σίγουρα περισσότερες ελπίδες στους ασθενείς σε σχέση με την παρηγορική αγωγή.

error: ΤΟ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΟ ΕΙΝΑΙ ΠΡΟΣΤΑΤΕΥΜΕΝΟ!!