ΚΗΛΗ ΤΩΝ ΑΘΛΗΤΩΝ

Τι είναι η κήλη των αθλητών;

Υπάρχει µια ποικιλία καταστάσεων που προκαλούν πόνο στη βουβωνική περιοχή, χωρίς ωστόσο να υπάρχει κλινικά εµφανής βουβωνοκήλη. Επειδή οι καταστάσεις αυτές απαντώνται συνηθέστερα σε επαγγελµατίες αθλητές και η συμπτωματολογία τους είναι παρόμοια με εκείνη που προκαλούν οι κήλες, ονομάζονται συλλήβδην με τον όρο «κήλη των αθλητών». Η βιβλιογραφία που ασχολείται με το θέμα αυτό μπορεί να προκαλέσει σύγχυση, επειδή μερικοί συγγραφείς περιλαμβάνουν ολόκληρο το φάσμα των αιτιών βουβωνικού άλγους με τον όρο «κήλη των αθλητών» (sportsman’s hernia), όπως για παράδειγμα είναι η ηβαλγία (pupalgia) και το σύνδρομο των προσαγωγών μυών. Άλλοι περιορίζουν τον όρο μόνο για την ομάδα των ασθενών εκείνων, που έχουν μια λανθάνουσα κήλη, η οποία ανιχνεύεται είτε με απεικονιστική μέθοδο, είτε μετά από  χειρουργική διερεύνηση.

Για την ορθή και δόκιμη χρήση του όρου, η κήλη των αθλητών  αποτελεί ένα σύνδρομο, που χαρακτηρίζεται από χρόνιο πόνο στη βουβωνική περιοχή και οφείλεται σε ανατομική αλλοίωση του βουβωνικού πόρου ή των μυοαπονευρωτικών  και συνδεσμικών στοιχείων, που συμμετέχουν στο σχηματισμό της μηροβουβωνικής περιοχής. Ονομάσθηκε κήλη των αθλητών επειδή, αφορά κυρίως αθλητές και ιδιαίτερα ποδοσφαιριστές, καλαθοσφαιριστές και δρομείς ανώμαλου δρόμου, χωρίς όμως να αποκλείεται καμία ομάδα αθλητικών δραστηριοτήτων. Επίσης, η πάθηση μπορεί να εμφανισθεί ακόμα και σε μη αθλητές, σε απλά ασκούμενους ανθρώπους. Στην πραγματικότητα δεν πρόκειται για κήλη, επειδή με την κλινική εξέταση και τις απεικονιστικές εξετάσεις δεν υπάρχει εμφανής κήλη. Ωστόσο, ο όρος κήλη έχει παραμείνει και χρησιμοποιείται επειδή η θεραπεία της πάθησης είναι όμοια με εκείνη που εφαρμόζεται και για τις τυπικές κήλες, δηλαδή χειρουργική. Περιγράφηκε για πρώτη φορά από τον χειρουργό Jerry Gilmore στο Λονδίνο το 1980, προς τιμήν του οποίου η πάθηση περιγράφεται και ως “Gilmore groin”. Η συχνότητα της πάθησης είναι περίπου η ίδια σε άντρες και γυναίκες.

Πόσο συχνή είναι η κήλη των αθλητών;

Η ακριβής συχνότητα της πάθησης είναι άγνωστη. Μερικοί πιστεύουν ότι είναι η συχνότερη αιτία χρόνιου βουβωνικού πόνου στους αθλητές.

Σε τι οφείλεται η κήλη των αθλητών;

Η ακριβής φύση της ανατομικής βλάβης που ευθύνεται για την κήλη των αθλητών ποικίλει από άτομο σε άτομο. Πιστεύεται ότι οφείλεται σε τραυματισμούς της βουβωνικής χώρας. Ο τραυματισμός αυτός μπορεί να είναι μία άμεση πήξη της βουβωνικής περιοχής, όπως για παράδειγμα μια κλωτσιά ή συνηθέστερα να είναι το αποτέλεσμα πολλαπλών, επαναλαμβανόμενων καταπονήσεων. Η καταπονήσεις της περιοχής είναι συχνότερες σε ποδοσφαιριστές και καλαθοσφαιριστές λόγω, της ταχείας επιτάχυνσης, επιβράδυνσης και αλλαγής κατεύθυνσης του σώματος τους ανάλογα με τις απαιτήσεις του αθλήματος. Οι τραυματισμοί της βουβωνικής χώρας προκαλούν εξασθένιση του οπισθίου τοιχώματος του βουβωνικού πόρου και σταδιακά την χαλάρωση του έξω βουβωνικού στομίου που ουσιαστικά είναι και η αιτία της πάθησης. Η χαλάρωση του έξω βουβωνικού στομίου μπορεί να οφείλεται σε:

• Ρήξη της απονεύρωσης του έξω λοξού
• Ρήξη του κοινού καταφυτικού τένοντα του έσω λοξού και εγκάρσιου κοιλιακού μυός
• Αποκόλληση του κοινού καταφυτικού τένοντα από το ηβικό φύμα
• Διάσταση μεταξύ κοινού καταφυτικού τένοντα και βουβωνικού συνδέσμου
• Ρήξη της απονεύρωσης του εγκάρσιου κοιλιακού
• Ρήξη της εγκάρσια περιτονίας
• Διαχωρισμό του βουβωνικού συνδέσμου

Παρά την αποδυνάμωση του οπισθίου τοιχώματος του βουβωνικού πόρου και τη χαλάρωση του έξω  βουβωνικού στομίου δεν διαπιστώνεται κλινικά ανιχνεύσιμη βουβωνοκήλη, λοξή ή ευθεία, κατά την κλινική εξέταση. ¨όπως προαναφέρθηκε, ο όρος κήλη έχει παραμείνει διότι, οι χειρουργική τεχνική διόρθωσης της πάθησης είναι παρόμοια με την χειρουργική που εκτελείται για τις βουβωνικές κήλες.

Τι είναι το σύνδρομο των κοιλιακών προσαγωγών;

H κήλη των αθλητών επονομάζεται και  σύνδρομο κοιλιακών προσαγωγών, γιατί και οι δύο αυτές καταστάσεις έχουν παρόμοια συμπτωματολογία και εκδηλώνονται κυρίως σε αθλητές.

Πριν  από  μερικά  χρόνια  ο  πόνος  στη βουβωνική  περιοχή των αθλητών  ήταν  σπάνιος  και συνήθως  οφείλετο  σε  οξύ  τραυματισμό  των  προσαγωγών  μυών  μετά  από  μία  απότομη  κίνηση  που  συνδυαζόταν  με  γλίστρημα  ή  σύγκρουση , απότομες  τρίπλες, απότομες  αλλαγές  κατεύθυνσης και απότομες επιβραδύνσεις ή επιταχύνσεις. Τα σημερινά αθλήματα  όπως  το   ποδόσφαιρο, το basket και  οι  ταχύτητες  στον  στίβο, έχουν  γίνει  πολύ  πιο  δημοφιλή, αλλά  και  πολύ  πιο  δυναμικά. Οι  σημερινοί  παίκτες  είναι  πιο  «επιθετικοί», οι απαιτήσεις περισσότερες, οι  δυνάμεις  που  ασκούνται  είναι  μεγαλύτερες και οι  προπονήσεις  σαφώς  πιο  έντονες. Οι  παράγοντες  αυτοί  κάνουν  τους  τραυματισμούς  στην  περιοχή των προσαγωγών  πολύ  πιο  συχνούς.

Παθήσεις που περιλαμβάνονται στο σύνδρομο κοιλιακών προσαγωγών είναι οι εξής:

• Τενοντοπάθεια των προσαγωγών.
• Τενοντοπάθεια του λαγονοψοΐτη.
• Τενοντοπάθεια του ορθού κοιλιακού.
• Κατάγματα από κόπωση του ηβικού οστού.
• Κατάγματα από κόπωση του αυχένα του μηριαίου.
• Τραυματική ηβική οστεΐτιδα.
• Παγίδευση του θυρεοειδούς νεύρου.

Τα συμπτώματα του συνδρόμου των προσαγωγών περιλαμβάνουν τον πόνο κατά τη διάρκεια των αθλητικών κινήσεων, ιδιαίτερα κατά την έκταση των ισχίων, στο στρίψιμο και στην στροφή. Αυτός ο πόνος ακτινοβολεί συνήθως στην προσαγωγό περιοχή των μυών, αν και πολλές φορές είναι συχνά δύσκολο για τον ασθενή να επισημάνει την ακριβή θέση του πόνου. Ο πόνος αντανακλά στους όρχεις και γίνεται εντονότερος με το βήχα ή το φτέρνισμα ή κατά την διάρκεια της σεξουαλικής επαφής.

Μετά από την αθλητική δραστηριότητα ο αθλητής αισθάνεται δύσκαμπτος και η περιοχή είναι επώδυνος. Την ημέρα μετά από έναν αγώνα ποδοσφαίρου, η έγερση από το κρεββάτι ή η έξοδος από ένα αυτοκίνητο είναι δύσκολη. Στα αρχικά στάδια, ο ενδιαφερόμενος μπορεί να είναι σε θέση να συνεχίσει την αθλητική του δραστηριότητα, αλλά το πρόβλημα συνήθως σταδιακά επιδεινούται. Το τυπικό ιστορικό είναι πόνος στη βουβωνική χώρα που επιδεινώνεται κατά το τρέξιμο και ιδιαίτερα κατά την επιτάχυνση. Επίσης επιδεινώνεται με την στροφή του μηρού και την κλωτσιά (σε ποδοσφαιριστές). Μετά την άσκηση, ο αθλητής συνήθως νιώθει τη βουβωνική του χώρα βαριά για ώρες ή ακόμη και μέρες. Την επόμενη ημέρα, μπορεί να νιώθει πόνο όταν γυρίζει στο κρεβάτι ή όταν σηκώνεται από το κρεβάτι ή βγαίνει από το αυτοκίνητο.

Η αντιμετώπιση της πάθησης του συνδρόμου των προσαγωγών αποτελεί γνωστικό αντικείμενο των ειδικών ορθοπαιδικών ιατρών και μάλιστα εκείνων που έχουν εξειδικευτεί στις αθλητικές κακώσεις.

Ποια είναι τα συμπτώματα της κήλης των αθλητών;

Η κήλη των αθλητών χαρακτηρίζεται από αιφνίδιο, οξύ, επιδεινούμενο βουβωνικό άλγος, που συνήθως αφορά τη μία από της δύο βουβωνικές χώρες και συμβαίνει κατά την άθληση. Η αντανάκλαση του πόνου είναι προς την έσω επιφάνεια του μηρού, ενώ σπανιότερα μπορεί να αντανακλά προς τους όρχεις ή το περίνεο ή κι ακόμα μπορεί να είναι δύσκολο στον ασθενή να εντοπίσει ακριβώς το σημείο του πόνου. Στα πρώιμα στάδια ο πόνος υποχωρεί με την ανάπαυση και ο ασθενής μπορεί να συνεχίσει την άθληση, ωστόσο προοδευτικά επιδεινώνεται και σε πιο προχωρημένο στάδιο ο πόνος εμφανίζεται ακόμα και στην μετακίνηση ή την κάμψη του κορμού. Κάποιες φορές ακόμα και η αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης όπως κατά τον βήχα ή το φτέρνισμα είναι αρκετή για να συνοδευτεί από βουβωνικό άλγος. Στο στάδιο αυτό η πάθηση χαρακτηρίζεται από χρόνιο βουβωνικό πόνο. Η ένταση και η διάρκεια του πόνου τότε, επηρεάζει σημαντικά την απόδοση του αθλούμενου ασθενή, ο οποίος συνήθως αναγκάζεται να διακόψει την αθλητική του δραστηριότητα.

Πως γίνεται η διάγνωση της κήλης των αθλητών;

Η διάγνωση είναι συχνά δύσκολη, τόσο για τον αθλητή όσο και για τον ιατρό, και παραμένει αδιευκρίνιστη περίπου στο 30% των περιπτώσεων. Παράγοντες που δυσκολεύουν τη διάγνωση είναι η πολυπλοκότητα της ανατομίας της περιοχής και η συχνή συνύπαρξη πολλών παθήσεων.

Για να τεθεί η διάγνωση της κήλης των αθλητών είναι απαραίτητο να αποκλεισθούν άλλες παθήσεις που συνοδεύονται με βουβωνικό πόνο όπως για παράδειγμα οι τυπικές βουβωνοκήλες (ευθεία ή λοξή), το σύνδρομο των προσαγωγών, η τενοντίτιδα του λαγονοψοΐτη, η ηβική οστεΐτιδα κτλ. Για το σκοπό αυτό συνήθως χρησιμοποιούνται απεικονιστικές εξετάσεις. Οι ακτινογραφίες, το υπερηχογράφημα, η αξονική τομογραφία και η  λαπαροσκόπηση  έχουν όλες θέση στην αξιολόγηση αυτών των ασθενών και μπορεί να βοηθήσουν στον αποκλεισμό άλλων παθήσεων που προκαλούν βουβωνικό άλγος. Η MRI έχει αναδειχθεί ως η πιο αξιόπιστη εξέταση λόγω της ικανότηταςτης να διαχωρίσει μεταξύ μυϊκής ρήξης, οστεΐτιδας του ηβικού οστού, θυλακίτιδας και κατάγματος κόπωσης.

Παρ’ όλα αυτά, η διάγνωση της κήλης των αθλητών βασίζεται κατά κύριο λόγο στο ιστορικό της πάθησης, την εξέλιξη των συμπτωμάτων την πορεία της νόσου και την λεπτομερή κλινική εξέταση της περιοχής. Τυπικά, ο πόνος αναπαράγεται με τον βήχα και το φτάρνισμα σε όρθια θέση. Το πιο σταθερό κλινικό εύρημα της κήλης των αθλητών είναι η διάταση του έξω βουβωνικού στομίου στην πάσχουσα πλευρά, η οποία αναδεικνύεται με το δάκτυλο του χειρουργού μέσα από το όσχεο ανάστροφα, χωρίς όμως να διαπιστώνεται η παρουσία κήλης. Το βουβωνικό στόμιο πρέπει πάντα να αναζητάται και να ελέγχεται με προσοχή όταν υπάρχει η υποψία της πάθησης.

Διαφορική διάγνωση του βουβωνικού πόνου στους αθλητές

Η διάγνωση του βουβωνικού άλγους στους αθλητές είναι δύσκολη για δύο λόγους: 1) η ανατομία της περιοχής είναι πολύπλοκη και 2) συνήθως συνυπάρχει ιστορικό  τραυματισμών της περιοχής.

Δεδομένου ότι ο πόνος στην βουβωνική περιοχή και τη λεκάνη μπορεί να συσχετίζεται και με διάφορα προβλήματα, συμπεριλαμβανομένων των τραυματισμών στην οσφυική σπονδυλική στήλη, την ισχιακή άρθρωση, την ιερολαγόνιο άρθρωση, την κοιλία και το ουρογεννητικό σύστημα, η ορθή διάγνωση της αιτίας του βουβωνικού πόνου απαιτεί την επιδέξια διαφορική διάγνωση. Όταν αποκλειστούν τα παραπάνω, μπορούν να αναζητηθούν και τα άλλα αίτια από το μυοσκελετικό.

Οι τραυματισμοί της βουβωνικής χώρας αποτελούν το 2 έως 5 % όλων των αθλητικών κακώσεων. Η πρώιμη διάγνωση και σωστή θεραπεία έχουν μεγάλη σημασία προκειμένου να μην γίνουν αυτές οι ενοχλήσεις χρόνιες, με καταστροφικές συνέπειες στην καριέρα των αθλητών. Σε αθλητές με χρόνιο βουβωνικό πόνο, μόνο ο ένας στους τρεις αναφέρει ιστορικό τραυματισμού όπως υπερδιάταση ή τραυματισμό κατά την απαγωγή ή στροφή του μηρού. Ο ένας στους πέντε περιγράφει επίσης κάκωση των προσαγωγών μυών κοντά στο σημείο κατάφυσής τους στο ανώτερο σημείο του μηρού.

Οι καταπονήσεις, λοιπόν, των προσαγωγών και η συμφυσιΐτιδα είναι τα πιο συχνά μυοσκελετικά αίτια βουβωνικού άλγους στους αθλητές. Συχνά οι δύο αυτές καταστάσεις μοιάζουν και η διάγνωσή τους είναι δύσκολη. Άλλα αίτια βουβωνικού άλγους περιλαμβάνουν τη θυλακιΐτιδα του λαγονοψοΐτη μυ, κατάγματα και η συμπίεση νεύρων.

Κλινικά είναι δύσκολο να γίνει διαχωρισμός ανάμεσα στην κήλη των αθλητών και στα άλλα αίτια βουβωβικού άλγους. Για την διαφοροδιάγνωση μπορούμε να χρησιμοποιήσουμε ακτινογραφίες, υπέρηχους και μαγνητική τομογραφία ώστε να αποκλείσουμε της άλλες αιτίες. Ορισμένοι ερευνητές πιστεύουν ότι η κήλη των αθλητών είναι ο πιο συχνός λόγος χρονίου άλγους στη βουβωνική περιοχή των αθλητών.

Η φυσική εξέταση είναι πολλές φορές βοηθητική για τη διαφοροδιάγνωση της αιτίας του βουβωνικού πόνου, ιδιαίτερα όταν το άλγος εντοπίζεται σε συγκεκριμένη ανατομική δομή, όπως το ηβικό φύµα (ηβαλγία) ή ένας προσαγωγός τένοντας. Πιο συχνά, ο πόνος είναι ασαφής και η εξέταση επηρεάζεται από την τοπική ευαισθησία, η οποία καθιστά δύσκολη τη σωστή ψηλάφηση. Η συχνότητα των διάφορων αιτιών βουβωνικού πόνου ποικίλλει ευρέως από μελέτη σε μελέτη. Για παράδειγμα, σε μερικές μελέτες, μια λανθάνουσα κήλη ήταν η πιο συχνή αιτία πόνου, ενώ σε άλλες σπάνια αναφέρεται ως αίτιο πόνου. Συνολικά, το σύνδρομο των προσαγωγών  είναι το πιο κοινό αίτιο.

Ποια είναι η θεραπεία της κήλης των αθλητών;

Η σωστή διάγνωση έχει μεγάλη σημασία για τη διασφάλιση της σωστής θεραπείας του χρόνιου βουβωνικού πόνου, ειδικά όταν αυτός οφείλεται σε κήλη των αθλητών. Ο ιατρός θα πρέπει να παραπέμψει τον αθλητή σε απόλυτα εξειδικευμένα χειρουργικά κέντρα με υψηλά ποσοστά επιτυχίας στη συγκεκριμένη επέμβαση. Μόνο έτσι θα μπορέσουν οι νέοι ασθενείς να αναρρώσουν γρήγορα και να επιστρέψουν εγκαίρως στις αθλητικές δραστηριότητες.

Η συντηρητική θεραπεία του χρόνιου βουβωνικού πόνου μπορεί να δοκιμαστεί σε περιπτώσεις αβέβαιης διάγνωσης και επί απουσίας εμφανούς βλάβης, που να επιδέχεται χειρουργική αποκατάσταση. Αποσκοπεί βασικά στην ενδυνάμωση των μυών του μηρού και της πυέλου με φυσιοθεραπεία. Η αντιμετώπιση της νόσου στα αρχικά στάδια γίνεται με παυσίπονα, αντιφλεγμονώδη φάρμακα και με βιταμίνες. Άλλες συντηρητικές μέθοδοι, όπως ραδιοσυχνότητες, κρυοθεραπεία, ακόμη και βελονισμός, έχουν αναφερθεί με ποικίλο βαθμό επιτυχίας. Άλλες συντηρητικές μέθοδοι, όπως ραδιοσυχνότητες, κρυοθεραπεία, ακόμη και βελονισμός, έχουν αναφερθεί με ποικίλο βαθμό επιτυχίας. Ωστόσο, στις περισσότερες περιπτώσεις η συντηρητική θεραπεία προσφέρει μόνο παροδική ανακούφιση, γιατί η συμπτωματολογία υποτροπιάζει και πάλι.

Εάν τα συμπτώματα επιμείνουν, ο ασθενής θα πρέπει να υποβληθεί σε χειρουργική διερεύνηση και αποκατάσταση. Η διερεύνηση της βουβωνικής χώρας είναι ιδιαίτερα χρήσιμη και αποδοτική, όταν ανευρίσκεται μια συγκεκριμένη διορθώσιμη βλάβη, όπως μια σχισμένη απονεύρωση του έξω λοξού, με ή χωρίς παγίδευση του λαγονοβουβωνικού νεύρου. Επί θετικών ευρημάτων, συνηθέστερα, ανευρίσκεται ένα μη ειδικό έλλειμμα του οπίσθιου τοιχώματος του βουβωνικού πόρου, που περιλαμβάνει μια λανθάνουσα βουβωνοκήλη. Στις περιπτώσεις αυτές γίνεται χειρουργική επιδιόρθωση και ενίσχυση του οπισθίου τοιχώματος του βουβωνικού πόρου με τεχνικές που εφαρμόζονται για την αποκατάσταση των τυπικών βουβωνοκηλών, όπως περιγράφονται διεξοδικά αλλαχού στη παρούσα παρουσίαση.

Η χειρουργική θεραπεία που περιγράφηκε από τον Dr Gilmore ήταν η διερεύνηση της βουβωνικής χώρας με μία τομή 5-6 εκατοστών στην πάσχουσα πλευρά και η αναζήτηση και συρραφή των σημείων ρήξης των συνδέσμων καθώς και η ενίσχυση του οπισθίου τοιχώματος του βουβωνικού πόρου με ή χωρίς τη χρήση πλέγματος.

Τα τελευταία χρόνια, η επέμβαση μπορεί να γίνει και λαπαροσκοπικά, με τη χρήση κάμερας και ειδικών εργαλείων. Η λαπαροσκοπική αντιμετώπιση της νόσου μπορεί να είναι η:

1. Διακοιλιακή προσπέλαση με προπεριτοναϊκή τοποθέτηση του πλέγματος (Τ.Α.Ρ.Ρ.) (Transabdominal preperitonea)
2. Η εξωπεριτοναϊκή προσπέλαση με αποκόλληση του περιτοναίου από τον ομφαλό μέχρι τη βουβωνική περιοχή, με προπεριτοναϊκή τοποθέτηση του πλέγματος (Τ.Ε.Ρ.)

Μετά τη χειρουργική αποκατάσταση μιας κήλης των αθλητών χρειάζεται ειδικό πρόγραμμα αποκατάστασης, που γίνεται από ειδικούς Φυσιοθεραπευτές και την επιτήρηση από ειδικούς Φυσίατρους και Αθλητίατρους. Η επάνοδος στην άθληση διαρκεί 4 -6 εβδομάδες κατά τις οποίες προοδευτικά αλλάζει το είδος και η διάρκεια της επιτρεπόμενης άσκησης.

Μετά από όλα αυτά, όταν η διάγνωση είναι ακριβής και η επέμβαση γίνει από έμπειρο χειρουργό και ακολουθηθεί πιστά το πρόγραμμα αποκατάστασης, το ποσοστό επιτυχίας φθάνει το 97%.

Τέλος, θα πρέπει να γίνει κατανοητό ότι υπάρχει έλλειψη αξιόπιστου συστήματος σταδιοποίησης που να περιγράφει την παθολογία και δεν υπάρχει ομοφωνία σχετικά με την καλύτερη διαδικασία για ασθενείς με αυτήν τη δύσκολα αντιμετωπίσιμη κατάσταση. Δεδομένου του επιπέδου ενόχλησης που συναντάται σε μερικούς ασθενείς, καθώς επίσης και του γεγονότος ότι πολλοί είναι αθλητές υψηλού επιπέδου, υπάρχει μεγάλο περιθώριο για εμπορευματοποίηση της αντιμετώπισης αυτής της κατάστασης.