Δέκα χρόνια μετά την ανακάλυψη και τηνκλινική εφαρμογή των ινοενδοσκοπίων από τον Hirschowitz (1958), ανακοινώθηκε η απευθείας όραση του φύματος του Vater από τον Watson, ενώ το 1968 επιχειρήθηκε ο καθετηριασμός του από τον Mc Cune. Σχεδόν ταυτόχρονα, το 1970, ο Oi στην Ιαπωνία και οι Classen και Demling στη Γερμανία επιτυγχάνουν την ενδοσκοπική παλίνδρομη χολαγγειο-παγκρεατογραφία μετά τον καθετηριασμό τού φύματος του Vater και την έγχυση σκιαγόνου ουσίας στο χολοπαγκρεατικό άξονα. Διεθνώς, καθιερώθηκε να ονομάζεται συντμητικά ως “E.R.C.P.”, που αποτελεί το ακρωνύμιο των λέξεων: Endoscopic Retrograte Cholangio Pancreatography.

Έκτοτε, σημειώθηκε θεαματική πρόοδος της μεθόδου όσον αφορά την κατασκευή των ειδικών καθετήρων, των υποβοηθητικών εξαρτημάτων, των συρμάτινων οδηγών, των ενδοπροθέσεων και της τεχνικής εκτελέσεως της ίδιας της μεθόδου. Αναπόδραστη συνέπεια των εντυπωσιακών διαγνωστικών και θεραπευτικών επιτευγμάτων υπήρξε η καταιγιστική της εξάπλωση σε όλο τον κόσμο, μέσα σε σύντομο χρονικό διάστημα.

Η E.R.C.P. αποτέλεσε ορόσημο και αφετηρία ραγδαίων εξελίξεων στη διάγνωση των παθήσεων του χοληφόρου δικτύου και του παγκρέατος. Η επιτυχής διατομή τού σφιγκτήρα του Oddi με ενδοσκοπικό τρόπο το 1974 από τους Classen και Demling στο Erlangen της Γερμανίας, άνοιξε καινούργιους ορίζοντες στη θεραπεία των παθήσεων του ήπατος, των χοληφόρων, της θηλής τού Vater και του παγκρέατος.

Η εκρηκτική εξέλιξη της βιοϊατρικής τεχνολογίας διευρύνει αδιάκοπα, με εντυπωσιακό τρόπο, τις θεραπευτικές εφαρμογές τής επεμβατικής ενδοσκόπησης στο χολοπαγκρεατικό άξονα. Η αφαίρεση των λίθων από τα χοληφόρα αγγεία, η αναρρόφηση παγκρεατικού υγρού και χολής για βιοχημική ανάλυση, η λήψη κυτταρολογικού και βιοπτικού υλικού από τους πόρους, η μανομετρία τού σφιγκτήρα τού Oddi, η χολαγγειοσκόπηση και παγκρεατοσκόπηση, η τοποθέτηση ενδοπροθέσεων και οι διαστολές των στενώσεων, όλα αυτά αποτελούν μερικές από τις τρέχουσες κλινικές εφαρμογές τής θεραπευτικής E.R.C.P.

Παρά την εντυπωσιακή εξέλιξη των άλλων ακτινολογικών απεικονιστικών εξετάσεων, όπως του υπερηχογραφήματος, της αξονικής τομογραφίας και της μαγνητικής τομογραφίας, η διαγνωστική E.R.C.P. κατέχει την πρωτοκαθεδρία και θεωρείται ως η εξέταση αναφοράς (“Gold standard”) για τις παθήσεις τού ηπατοχοληφόρου συστήματος και του παγκρέατος.

Χωρίς αμφιβολία, η μαγνητική χολαγγειο- παγκρεατογραφία (M.R.C.P.) θα μειώσει δραστικά στο εγγύς μέλλον τον αριθμό των διαγνωστικών E.R.C.P. Απεναντίας, με την καθιέρωση της λαπαροσκοπικής χειρουργικής και γενικότερα με την ευρεία αποδοχή των εφαρμογών τής ελάχιστα τραυματικής χειρουργικής στην κλινική πράξη, αναμένεται να αυξηθεί σημαντικά ο αριθμός των θεραπευτικών E.R.C.P.

 

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ

 

Η διαγνωστική E.R.C.P.περιλαμβάνει τη μορφολογική, τη λειτουργική και την ιστολογική διάγνωση (πίνακας 1).

Η μορφολογική διάγνωση αρχίζει με την άμεση επισκόπηση της 2^ης μοίρας τού δωδεκαδακτύλου, της θηλής τού Vater και τερματίζεται με την ακτινολογική απεικόνιση του χοληφόρου δικτύου και του εκφορητικού συστήματος του παγκρέατος.

Οι λειτουργικές δοκιμασίες που συσχετίζονται με την E.R.C.P. είναι: η λήψη καθαρής χολής και παγκρεατικού υγρού για βιοχημική ανάλυση και η μέτρηση των πιέσεων του σφιγκτήρα τού Oddi.

Η ιστολογική και η κυτταρολογική διάγνωση με την E.R.C.P. ολοκληρώνονται με τη λήψη κυτταρολογικού υλικού με ψήκτρα και ιστοτεμαχιδίων με λαβίδα βιοψίας.

__________________________________________

 

Πίνακας 1: Διαγνωστική E.R.C.P.

__________________________________________

 

·         Μορφολογική

q  Επισκόπηση θηλής Vater και δωδεκαδακτύλου

q  Απεικόνιση χοληφόρου δικτύου

q  Απεικόνιση εκφορητικού δικτύου παγκρέατος

• Λειτουργική

q  Λήψη χολής, παγκρεατικού υγρού

q  Μανομετρία του σφιγκτήρα Oddi

• Ιστολογική

q  Λήψη ιστοτεμαχιδίων για βιοψία

q  Λήψη κυτταρολογικού υλικού

__________________________________________

 

     Οι ενδείξεις τής ενδοσκοπικής χολαγγειογραφίας (E.R.C.) είναι:

q  Ο αποφρακτικός ίκτερος και τα χολοστατικά σύνδρομα, ιδιαίτερα όταν υπάρχουν ενδείξεις παθήσεων των χοληφόρων, του φύματος του Vater, και του παγκρέατος. Ο διαγνωστικός έλεγχος του ικτερικού ασθενούς ολοκληρώνεται επιτυχώς, ανεξάρτητα από την ένταση του ικτέρου και την κατάσταση της ηπατικής λειτουργίας.

q  Ο επίμονος επιγαστρικός πόνος με χαρακτήρες χολικής αιτιολογίας, εφόσον ο εξαντλητικός διαγνωστικός έλεγχος του πεπτικού και των άλλων συστημάτων δεν αποκαλύπτει με σαφήνεια την αιτία.

q  Η οξεία παγκρεατίτιδα χολολιθιασικής αιτιολογίας.

q  Η πρωτοπαθής σκληρυντική χολαγγειΐτιδα για τη διάγνωση και την εκτίμηση της κλινικής πορείας.

q  Η ουλώδης στένωση του σφιγκτήρα του Oddi (σφιγκτηρίτιδα) και οι λειτουργικές παθήσεις (δυσκινησία), ιδιαίτερα όταν ο χοληδόχος πόρος είναι διευρυσμένος. Η διάγνωση τεκμηριώνεται με τη μανομετρία τού σφιγκτήρα του Oddi.

q  Συμπτωματολογία μετά από εγχειρήσεις στα χοληφόρα (π.χ. χολοπεπτική αναστόμωση, «μετά από χολοκυστεκτομή σύνδρομο») για την αποκάλυψη της αιτίας και τη θεραπεία.

q  Τα ασαφή ευρήματα στο χολοπαγκρεατικό άξονα από τις ακτινολογικές απεικονιστικές εξετάσεις.

q  Η ανεξήγητη σημαντική απώλεια σωματικού βάρους.

q  Η αιμοχολία και η χολαιμία, όπως συμβαίνουν μετά από τραύμα.

q  Η αύξηση των νεοπλασματικών δεικτών (π.χ. CEA, CA: 19-9), εφόσον δεν έχει εντοπισθεί η πρωτοπαθής εστία του νεοπλασματικού όγκου.

q  Η αλλεργική αντίδραση στις σκιαγόνες ουσίες και όταν δεν μπορεί να γίνει ενδοφλέβια χολαγγειογραφία.

q  Πριν από τη λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή, εφόσον υπάρχουν ισχυρές ενδείξεις για ενδεχόμενη χοληδοχολιθίαση.

q  Πριν από τις προγραμματισμένες εγχειρήσεις επί των χοληφόρων, για την επακριβή εκτίμηση του θεραπευτικού προβλήματος, τη σαφή ανάδειξη των ανατομικών συνθηκών τού χοληφόρου δικτύου και τον ασφαλή σχεδιασμό της εγχειρητικής τακτικής και μεθόδου.

q  Γενικότερα, πριν από κάθε σχεδιαζόμενη θεραπευτική ενδοσκοπική παρέμβαση στα χοληφόρα (π.χ. σφιγκτηροτομή, διαστολές, ενδοπροθέσεις κ.λπ.).

 

Οι ενδείξεις τής ενδοσκοπικής παγκρεατογραφίας (E.R.P.) είναι:

q  Η υποψία για νεόπλασμα παγκρέατος. Εφόσον με τις άλλες απεικονιστικές εξετάσεις έχει αναδειχθεί η παρουσία καρκίνου τού παγκρέατος, η E.R.P. έχει ένδειξη μόνο όταν υφίσταται πρόβλημα διαφορικής διάγνωσης μεταξύ της χρόνιας παγκρεατίτιδας και του καρκίνου.

q  Η οξεία υποτροπιάζουσα παγκρεατίτιδα, για την ενδεχόμενη αποκάλυψη της γενεσιουργού αιτίας.

q  Η υποψία για χρόνια παγκρεατίτιδα, όταν η διάγνωση δεν τεκμηριώνεται με τις άλλες απεικονιστικές εξετάσεις.

q  Η χρόνια παγκρεατίτιδα, όταν, με βάση τη συμπτωματολογία και τις επιπλοκές, έχει τεθεί η ένδειξη για χειρουργική αντιμετώπιση.^[1]

q  Ασαφή ευρήματα στο πάγκρεας με τις σύγχρονες απεικονιστικές εξετάσεις (U/S, CT, MRI).

q  Ως προκαταρκτική εξέταση πριν από τις σχεδιαζόμενες θεραπευτικές ενδοσκοπικές επεμβάσεις στο πάγκρεας.

q  Η οξεία νεκρωτική παγκρεατίτιδα, αμέσως πριν από τη χειρουργική επέμβαση, για το σχεδιασμό της χειρουργικής τακτικής (παροχέτευση, παγκρεατεκτομή ή απολυματεκτομή).

q  Η υποψία για παγκρεατορραγία.

q  Η υποψία για ρήξη τού παγκρεατικού πόρου μετά από κοιλιακό τραύμα.

q  Η εμφάνιση σακχαρώδους διαβήτη σε νεαρούς ενήλικες, εφόσον δεν υπάρχουν οι προδιαθεσικοί παράγοντες, επειδή ενδέχεται να υποκρύπτεται καρκίνωμα του παγκρέατος.

 

Το ποσοστό της επιτυχούς σκιαγράφησης των πόρων με την E.R.C.P. εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από την εμπειρία τού ενδοσκόπου και την υποκείμενη παθολογία στο χολοπαγκρεατικό άξονα. Η εκλεκτική απεικόνιση του χοληδόχου πόρου επιτυγχάνεται σε ποσοστό 90% των ασθενών, ενώ του παγκρεατικού πόρου σε ποσοστό 85%. Οι συνηθέστεροι λόγοι αποτυχίας τής παγκρεατογραφίας είναι οι δύσκολες ανατομικές συνθήκες που συμβαίνουν στην περιληκυθική περιοχή, ως συνέπεια της χρόνιας παγκρεατίτιδας και του καρκίνου του παγκρέατος.

 

ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ (πίνακας 2)

 

Η κύρια αντένδειξη για E.R.C.P. είναι η άρνηση συγκατάθεσης του ασθενούς μετά την ενημέρωση από τον ενδοσκόπο και η αδυναμία επαρκούς συνεργασίας. Σχετικές αντενδείξεις αποτελούν: οι σοβαρές διαταραχές της πηκτικότητας, οι επικίνδυνες καρδιακές αρρυθμίες, το πρόσφατο έμφραγμα του μυοκαρδίου (όταν έχει συμβεί σε διάστημα μικρότερο από 3 μήνες) και το μεγάλο αορτικό ανεύρυσμα που έχει μεγάλο κίνδυνο για ρήξη. Στις περιπτώσεις αυτές, η E.R.C.P. επιχειρείται από έμπειρο ενδοσκόπο, μόνο όταν υπάρχουν σοβαρές κλινικές ενδείξεις. Το ίδιο ισχύει και για τις εγκυμονούσες γυναίκες, λόγω των κινδύνων που απορρέουν από την ιονίζουσα ακτινοβολία.

Παλαιότερα, η χολαγγειΐτιδα και η οξεία παγκρεατίτιδα θεωρούνταν αντένδειξη για E.R.C.P. Εφόσον η αιτία της οξείας παγκρεατίτιδας και της χολαγγειΐτιδας είναι η λιθίαση του χοληφόρου δένδρου, η E.R.C.P. δεν αποτελεί αντένδειξη. Μετά τη σφιγ-κτηροτομή, την αφαίρεση του λίθου από τα χοληφόρα αγγεία και ενδεχομένως την τοποθέτηση ρινοχολικού καθετήρα, επιτυγχάνεται γρήγορη ύφεση της συμπτωματολογίας τού ασθενούς. Η βακτηριακή χολαγγειΐτιδα, που εκδηλώνεται σε έδαφος στένωσης της χοληφόρου οδού, αποτελεί ένδειξη για E.R.C.P. και τοποθέτηση ρινοχολικού σωλήνα παροχέτευσης.

Σύμφωνα με νεότερες έρευνες, 3-4 εβδομάδες μετά από κάθε επεισόδιο οξείας παγκρεατίτιδας αγνώστου αιτιολογίας, προτείνεται η E.R.C.P. για την ανάδειξη του πιθανού αιτιοπαθογενετικού παράγοντα.

Πριν από την E.R.C.P., γίνεται υπερηχογράφημα για να αποκλεισθεί πιθανή ψευδοκύστη τού παγκρέατος. Λόγω των εν δυνάμει σηπτικών επιπλοκών, η σκιαγράφηση των ψευδοκύστεων του παγκρέατος, πρέπει να επιχειρείται μόνο άμεσα προεγχειρητικά ή λίγο πριν από κάθε επεμβατική παροχετευτική προσπάθεια.

Οι αλλεργικές αντιδράσεις στις σκιαγόνες ουσίες συμβαίνουν σπάνια κατά την E.R.C.P., επειδή υπό ομαλές συνθήκες αυτές δεν εισέρχονται στα αιμοφόρα αγγεία.^[2] Ωστόσο, στη βιβλιογραφία έχουν αναφερθεί μεμονωμένα περιστατικά αναφυλακτικού shock μετά από E.R.C.P., που αποδόθηκαν στην απευθείας διαφυγή τής σκιαγόνου ουσίας στα αιμοφόρα αγγεία.^[3,4] Όταν είναι ήδη γνωστή αλλεργική αντίδραση στα σκιαγραφικά, η E.R.C.P. επιχειρείται μόνο εφόσον υπάρχουν απόλυτες κλινικές ενδείξεις. Λαμβάνονται μέτρα προφύλαξης και από την αρχή τής εξέτασης χορηγούνται ενδοφλέβια αποκλειστές τών Η₁ και Η₂ ισταμινικών υποδοχέων σε συνδυασμό με κορτικοειδή.

Σε ασθενείς με υπερθυρεοειδισμό, αποφεύγεται η χορήγηση ιωδιούχων σκιαγόνων ουσιών, για το ενδεχόμενο πρόκλησης θυρεοτοξικής κρίσης. Είναι προτιμότερο στις περιπτώσεις αυτές να προηγείται η φαρμακευτική προετοιμασία με καρβιμαζόλη σε συνδυασμό με προπανολόλη. Εφόσον η χορήγηση ιωδιούχου σκιαγόνου ουσίας κριθεί απολύτως αναγκαία σε ασθενή με εξεσημασμένη υπερθυρεοειδική λειτουργία, τη μοναδική ίσως λύση ασφαλείας προσφέρει η επείγουσα θυρεοειδεκτομή.

______________________________________

 

Πίνακας 2: Αντενδείξεις για E.R.C.P.

______________________________________

 

• Μη συνεργάσιμος ασθενής
• Διαταραχές πηκτικότητας
• Σοβαρά καρδιοαναπνευστικά προβλήματα
• Μεγάλο ανεύρυσμα αορτής
• Εγκυμοσύνη
• Χολαγγειΐτιδα (;)
• Οξεία παγκρεατίτιδα (;)
• Ψευδοκύστη παγκρέατος (;)
• Αλλεργία στα σκιαγραφικά υλικά (;)
• Υπερθυρεοειδισμός

______________________________________

 

 

ΕΞΟΠΛΙΣΜΟΣ

 

Χώροι: Η ευρεία διάδοση της διαγνωστικής και θεραπευτικής ενδοσκόπησης του πεπτικού συστήματος επέβαλε σε κάθε σύγχρονο νοσηλευτικό κέντρο τη δημιουργία ανεξάρτητων ενδοσκοπικών μονάδων, στελεχωμένες με μόνιμο εξειδικευμένο προσωπικό και ειδικό εξοπλισμό. Η έκταση και ο εξοπλισμός κάθε ενδοσκοπικής μονάδας ποικίλλουν και ως επί το πλείστον εξαρτώνται από τον αριθμό και το είδος των ενδοσκοπικών εξετάσεων που επιτελούνται σ’ αυτήν.

Ο  εξεταστικός χώρος πρέπει να είναι εφοδιασμένος με επιτοίχιο σύστημα αρνητικής πίεσης (αναρρόφηση) και να είναι συνδεδεμένος με δίκτυο πεπιεσμένων ιατρικών αερίων. Απαραίτητη είναι επίσης η οργανωμένη παροχή υπηρεσιών άμεσης ετοιμότητας για την αντιμετώπιση ανεπιθύμητων οξέων συμβαμάτων (μάσκα Ambu, set διασωλήνωσης, αντίδοτα, φαρμακευτικό υλικό κ.ά.).

Τα κατασταλτικά φάρμακα και η πρήνης θέση τού ασθενούς κατά την E.R.C.P. οδηγούν συχνά στην πτώση τού κορεσμού τής αιμοσφαιρίνης τού αίματος σε οξυγόνο, σε όρια κάτω από 90%.^[5] Για το λόγο αυτό, καθ’ όλη τη διάρκεια της εξέτασης χορηγείται οξυγόνο με ρινικό καθετήρα και παρακολουθείται συνεχώς ο κορεσμός σε οξυγόνο της αιμοσφαιρίνης με παλμικό οξύμετρο.^[6] Στους ασθενείς με αυξημένο κίνδυνο, παρακολουθείται η καρδιακή λειτουργία με συνεχή καταγραφή τού ηλεκτροκαρδιογραφήματος και της αρτηριακής πίεσης σε monitor.

Προσωπικό: Για την ολοκλήρωση της E.R.C.P. επαρκεί ο ενδοσκόπος και ένας ειδικά εκπαιδευμένος βοηθός. Ο χειρισμός τού ακτινολογικού μηχανήματος επιτελείται με ποδοχειριστήριο. Μόνο σε μη συνεργάσιμους ασθενείς και σε πολύπλοκες θεραπευτικές ενδοσκοπικές εξετάσεις, κατά τις οποίες απαιτούνται πολλά όργανα και βοηθητικά εξαρτήματα, κρίνεται απαραίτητη η παρουσία και δεύτερου βοηθού. Στην παραπάνω ομάδα συγκαταλέγεται και ο εκπαιδευόμενος ενδοσκόπος, ο οποίος, εκτός από την ενδοσκοπική εξάσκηση, ενημερώνει τον ασθενή για τη μέθοδο, χορηγεί τα απαραίτητα φάρμακα και παρακολουθεί τα ζωτικά του σημεία.

Η επιτυχία, η ποιότητα και η ασφάλεια της E.R.C.P. και των συνδεομένων μ’ αυτήν θεραπευτικών τεχνικών εξαρτώνται σε σημαντικό βαθμό από την εκπαίδευση και τα κίνητρα του προσωπικού τής ενδοσκοπικής μονάδας. Κύρια καθήκοντα του βοηθητικού προσωπικού είναι: η φροντίδα τού ασθενούς πριν και μετά την εξέταση, ο έλεγχος και η σωστή λειτουργία των ενδοσκοπικών οργάνων, η επίβλεψη του ασθενούς κατά τη χορήγηση των ηρεμιστικών φαρμάκων, η έγκαιρη αναγνώριση και η άμεση παροχή πρώτων βοηθειών σε περίπτωση εμφανίσεως ανεπιθύμητων συμβαμάτων, η παρακολούθηση και η καθοδήγηση του ασθενούς μετά την ολοκλήρωση της εξέτασης.

Μια άλλη εξίσου σημαντική αποστολή του νοσηλευτικού προσωπικού είναι η διασφάλιση των συνθηκών υγιεινής για την προφύλαξη από τη μετάδοση μεταδοτικών ασθενειών (ηπατίτιδα B, C, AIDS, TBC κ.λπ.) και των σηπτικών επιπλοκών (χολαγγειΐτιδα). Αυτό υλοποιείται με τον επιμελή μηχανικό καθαρισμό και την απολύμανση τών εξαιρετικά ευαίσθητων και πανάκριβων ενδοσκοπίων. Η κατασκευή ειδικών αυτοματοποιημένων συσκευών (πλυντήρια) έχει διευκολύνει σημαντικά το έργο αυτό και έχει μειώσει δραστικά τη συχνότητα των σηπτικών επιπλοκών.

Ενδοσκόπια: Η E.R.C.P. υλοποιείται με ενδοσκόπιο πλάγιας όρασης, που έχει μήκος 120-130 cm. Χαρακτηριστικό των ενδοσκοπίων αυτών είναι ότι έχουν τον αντικειμενοφόρο φακό στην ίδια πλευρά με τις βαλβίδες αναρρόφησης και νερού-αέρα. Στην κορυφή τού ενδοσκοπίου υπάρχει ανυψωτική γέφυρα (αναβολέας), που είναι απαραίτητη για τη γωνίωση της κορυφής τού καθετήρα κατά τον καθετηριασμό τής θηλής τού Vater. Η διάμετρος του τελικού άκρου, του στελέχους τού ενδοσκοπίου και του καναλιού βιοψίας ποικίλλουν ανάλογα με τη χρήση.

Παράλληλα με το διαγνωστικό ενδοσκόπιο (κανάλι εργασίας 2,3 mm), πρέπει να διατίθεται και ένα θεραπευτικό ενδοσκόπιο (κανάλι εργασίας 3,7 – 4,2 mm), το οποίο είναι απαραίτητο για τις θεραπευτικές ενδοσκοπικές πράξεις, όπως για την τοποθέτηση ενδοπροθέσεων, τη λιθοτριψία κ.λπ. Τα θεραπευτικά ενδοσκόπια έχουν μεγαλύτερη εξωτερική διάμετρο και οι λεπτοί χειρισμοί που απαιτούνται για την επίτευξη της διαγνωστικής E.R.C.P. και της σφιγκτηροτομής γίνονται με δυσχέρεια.

Τα ενδοσκόπια πρόσθιας όρασης χρησιμοποιούνται για τον καθετηριασμό τής θηλής τού Vater μόνο σε ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε γαστρικές επεμβάσεις.

Η θεαματική τεχνολογική πρόοδος στα ενδοσκόπια είχε ως αποτέλεσμα την εντυπωσιακή βελτίωση της ενδοσκοπικής εικόνας. Στα σύγχρονα ενδοσκόπια οι χειρισμοί γωνίωσης και ελέγχου τής άκρης γίνονται εύκολα και με μεγάλη ακρίβεια. Όλα τα ενδοσκόπια είναι πλήρως εμβαπτιζόμενα σε αντισηπτικά διαλύματα, για την καλύτερη απολύμανσή τους.

Με την προσαρμογή βιντεοκάμερας επάνω στα ινοενδοσκόπια και, πρόσφατα, με τη χρήση των βιντεοενδοσκοπίων, καθίσταται δυνατή η ενεργητική συμπαρακολούθηση των ενδοσκοπικών εξετάσεων από το βοηθητικό προσωπικό, γεγονός απαραίτητο για την ομαλή διεκπεραίωση των θεραπευτικών εξετάσεων. Επίσης, με τον τρόπο αυτό διευκολύνεται η εκπαίδευση των νέων ενδοσκόπων και η εξέταση τεκμηριώνεται με σύγχρονες ηλεκτρονικές μεθόδους αρχειοθέτησης. Απαιτείται, επίσης, πηγή ψυχρού φωτισμού μεγάλης ισχύος (300 – 500 Watt).

     Εξαρτήματα: Τα απαιτούμενα βοηθητικά εξαρτήματα είναι τοποθετημένα από την αρχή πάνω σε ειδικό τραπέζι, που είναι καλυμμένο με αποστειρωμένα οθόνια. Ο καθετηριασμός τής θηλής τού Vater και η έγχυση της σκιαγόνου ουσίας μέσα στο χολοπαγκρεατικό άξονα επιτυγχάνονται με ειδικό καθετήρα, που έχει διάμετρο 1,8 mm. Η κορυφή του είναι εκλεπτυσμένη και φέρει διαβαθμίσεις, υποσημειούμενες με μαύρο χρώμα ανά 2 mm για την εκτίμηση του βάθους διείσδυσης μέσα στον πόρο. Στην άλλη άκρη τού καθετήρα, υπάρχει συρμάτινος στειλεός, που προσδίδει ακαμψία και διευκολύνει την προώθησή του.

Οι περισσότεροι από τους καθετήρες που υπάρχουν στο εμπόριο αποτελούνται από συνθετικά υλικά, όπως πολυαιθυλένιο, πολυουρεθάνη, νάυλον ή τεφλόν, που προσδίδουν διαφορετικές ιδιότητες. Οι καθετήρες από τεφλόν είναι οι συχνότερα χρησιμοποιούμενοι, επειδή είναι λείοι, σκληροί, με χαμηλό βαθμό τριβής και δύνανται να διέρχονται ευχερώς μέσα από ανώμαλους ή στενωμένους αυλούς.

Ορισμένοι ενδοσκόποι προτιμούν καθετήρες με αποστρογγυλεμένο μεταλλικό άκρο. Σε δύσκολες συνθήκες καθετηριασμού τής θηλής τού Vater και κατά την προσπάθεια καθετηριασμού τής μικρής θηλής τού Santorini, χρησιμοποιούνται ειδικοί καθετήρες με λεπτή μεταλλική άκρη, που διευκολύνει τη διείσδυση μέσα στον εστενωμένο πόρο.

Οι καθετήρες με μπαλόνι παρεμποδίζουν την παλίνδρομη ροή τού σκιαγραφικού υλικού προς το δωδεκαδάκτυλο και χρησιμοποιούνται σε ειδικές περιπτώσεις, όπου απαιτείται καλή σκιαγράφηση των ενδοηπατικών χοληφόρων.

Η χορήγηση του σκιαγραφικού υλικού γίνεται κατά προτίμηση με μεταλλική σύριγγα των 10-20 ml, με Luer-Lock. Αυτή προσαρμόζεται στον πλαστικό καθετήρα με την παρεμβολή “Stop Cock”, το οποίο παραμένει κλειστό και παρεμποδίζει την εισροή αέρα μέσα στον καθετήρα. Η μεταλλική σύριγγα, σε αντίθεση με την πλαστική, διασφαλίζει την απολύτως ελεγχόμενη χορήγηση σκιαγόνου ουσίας με την άσκηση ελάχιστης δύναμης. Η χρήση ειδικών πιστολιών έγχυσης δεν παρουσιάζει ουσιώδη πλεονεκτήματα.^[7,8]

Σκιαγραφικό υλικό: Ως σκιαγραφικό υλικό χρησιμοποιούνται διαλύματα πυκνότητας 60% (Jopamiro). Με τη χρήση αραιωμένων διαλυμάτων πυκνότητας 30%, απαιτούνται μεγαλύτεροι όγκοι σκιαγραφικού υλικού, χωρίς ωστόσο να ελαττώνεται η συχνότητα των επιπλοκών (αύξηση ενζύμων). Με τα πυκνά διαλύματα (πυκνότητας 50-70%) επιτυγχάνονται καλύτερες εικόνες παγκρεατογραφίας, με μεγάλη ευκρίνεια στους μικρούς κλάδους. Ενδέχεται, όμως, να επικαλυφθούν μικροί λίθοι στο χοληδόχο πόρο και γι’ αυτό, σε υποψία για χοληδοχολιθίαση, γίνεται αραίωση με φυσιολογικό ορό, 1:3 έως 1:4 (25-30%). Πειραματικές μελέτες έχουν δείξει ότι η έγχυση των σκιαγραφικών ουσιών δεν προκαλεί ερεθισμό ή άλλου είδους βλάβη στο επιθήλιο των πόρων.

Αποφεύγεται η έγχυση υπέρμετρης ποσότητας σκιαγραφικής ουσίας και μάλιστα με πίεση στο πάγκρεας, για την αποτροπή σοβαρών επιπλοκών και κυρίως της παγκρεατίτιδας. Με την έγχυση μεγάλης ποσότητας σκιαγραφικού υλικού στο εκφορητικό δίκτυο του παγκρέατος, προκύπτει παρεγχυμογραφία. Στο αμέσως επόμενο στάδιο, συμβαίνει ρήξη των τελικών μικρών πόρων, που ως αποτέλεσμα έχει την παλίνδρομη διαφυγή των παγκρεατικών ενζύμων και του σκιαγραφικού υλικού στον ενδιάμεσο χώρο τού οργάνου. Αυτά με τη σειρά τους πυροδοτούν μέσα στο πάγκρεας πληθώρα άλλων αλυσιδωτών αντιδράσεων που καταληκτικά οδηγούν σε παγκρεατίτιδα.

Η αλληλουχία των παραπάνω γεγονότων λαμβάνει επίσης μέρος, όταν, αντί για σκιαγραφικό υλικό, εγχέεται στον παγκρεατικό πόρο φυσιολογικός ορός με πίεση. Με βάση τα δεδομένα αυτά, συμπεραίνεται ότι η παγκρεατίτιδα που παρατηρείται μετά από E.R.C.P. δεν οφείλεται στο σκιαγραφικό υλικό αυτό καθεαυτό, αλλά στη μηχανική ρήξη των τελικών πόρων και στην ανάστροφη ροήτου παγκρεατικού υγρού μέσα στο παρέγχυμα του οργάνου.

Από νεότερες κλινικές μελέτες έχει αποδειχθεί ότι τα νέας γενιάς μη ιονικά υδατοδιαλυτά σκιαγραφικά υλικά με χαμηλή ωσμωτικότητα, συνοδεύονται με μικρότερο ποσοστό παγκρεατίτιδων και θεωρούνται πιο ασφαλή. ^[9]

     Ακτινολογικό μηχάνημα: Ιδιαίτερη σημασία επιδίδεται στη διάθεση σύγχρονου ακτινοσκοπικού-ακτινολογικού μηχανήματος προηγμένης τεχνολογίας.

Η ακτινολογική λυχνία πρέπει απαραίτητα να είναι μικρής εστίας (0,3-0,6 mm) και να έχει δυνατότητα να δεχθεί υψηλά MAS και KV. Ο ενισχυτής εικόνας και η οθόνη τής ακτινοσκόπησης είναι υψηλής ευκρίνειας και φωτεινότητας, ώστε να γίνεται δυνατή η ικανοποιητική σε λεπτομέρειες παρακολούθηση της εξέτασης. Στην ακτινοσκόπηση πρέπει να φαίνεται ευκρινώς η απεικόνιση των παράπλευρων κλάδων τού παγκρεατικού πόρου και ν’ αναγνωρίζεται πρώιμα η παρεγχυμογραφία, προς αποφυγήν της παγκρεατίτιδας. Η δυνατότητα μεγέθυνσης της εικόνας είναι χρήσιμη, γιατί ελαττώνεται η δόση της ακτινοβολίας και είναι περισσότερο ευδιάκριτες οι λεπτομέρειες. Η εγκατάσταση ποδοχειριστηρίου διευκολύνει την ακτινοσκόπηση από τον ίδιο τον ενδοσκόπο.

Η ακτινολογική τράπεζα πρέπει να κινείται προς όλες τις κατευθύνσεις στο οριζόντιο επίπεδο, για να τοποθετείται η εξεταζόμενη ανατομική περιοχή στο κέντρο της ακτινοσκοπικής εικόνας. Όλα τα σύγχρονα ακτινολογικά μηχανήματα έχουν τη δυνατότητα ανάκλισης και κατάκλισης της τράπεζας για την ακτινολογική εξέταση του ασθενούς σε θέση Trendeleburg ή σε όρθια θέση.

Η τεκμηρίωση των ευρημάτων γίνεται σε ακτινογραφικά φιλμ, διαστάσεων 24 Χ  30 cm. Τα φιλμ είναι υψηλής ταχύτητας και συνδυάζονται με ενισχυτικές πινακίδες σπάνιων γαιών, για μείωση της δόσης τής ακτινοβολίας στον ασθενή και στους εξετάζοντες. Εφόσον υπάρχει κατάλληλος εξοπλισμός, η όλη εξέταση εγγράφεται σε βίντεο, ώστε να είναι δυνατή η άνετη και λεπτομερής ανάλυση των ακτινογραφιών σε συνδυασμό με την ακτινοσκοπική εικόνα.

Επιπρόσθετα μέτρα ακτινοπροστασίας, όπως είναι το ειδικό κάλυμα για τον θυρεοειδή αδένα, τα προστατευτικά γυαλιά και τα ακτινοπροστατευτικά πετάσματα, παρεμβαλλόμενα μεταξύ λυχνίας και ενδοσκόπου, είναι ορθό να λαμβάνονται και να εφαρμόζονται για περισσότερη προστασία όλου του προσωπικού που παραμένει στην εξεταστική αίθουσα.

 

ΠΡΟΕΤΟΙΜΑΣΙΑ

 

     Εργαστηριακός έλεγχος: Περιλαμβάνει τις εξετάσεις εκείνες που απαιτούνται για το διαγνωστικό ενδοσκοπικό έλεγχο του ανώτερου πεπτικού. Επειδή μετά από ποσοστό 30-50% των διαγνωστικών E.R.C.P., επακολουθούν θεραπευτικοί χειρισμοί (π.χ. σφιγκτηροτομή), ο χρόνος προθρομβίνης πρέπει να είναι μεγαλύτερος από 50% και τα αιμοπετάλια περισσότερα από 100.000 / mm³. Σε ικτερικούς ασθενείς και σ’ εκείνους με αιματολογικές παθήσεις, ο έλεγχος πηκτικότητας πρέπει να είναι πρόσφατος και όχι παλαιότερος από 24 ώρες. Προσδιορίζονται, επίσης, η τιμή της αιμοσφαιρίνης, των λευκοκυττάρων, της αμυλάσης, των χολοστατικών ενζύμων και η ομάδα αίματος.

Η E.R.C.P. αποτελεί συχνά την τελευταία εξέταση στο διαγνωστικό έλεγχο του ασθενούς με πάθηση των χοληφόρων και του παγκρέατος. Προηγούνται η γαστροσκόπηση και υποχρεωτικά το υπερηχογράφημα της κοιλίας, για την ανάδειξη ενδεχόμενης ψευδοκύστης του παγκρέατος, ηπατικών μεταστάσεων, χολολιθίασης και διάτασης των χοληφόρων.

Συγκατάθεση ασθενούς: Η E.R.C.P. είναι μια επεμβατική εξέταση με εν δυνάμει επιπλοκές. Μια ημέρα πριν από την εξέταση, εξηγείται στον ασθενή η φύση, ο τρόπος και η διαδικασία της, ο σκοπός της, οι εναλλακτικές λύσεις και οι ενδεχόμενες επιπλοκές της. Όλες οι πληροφορίες αναφορικά με το είδος τής εξέτασης παρέχονται λεπτομερειακά και με απλουστευμένο τρόπο σε ειδικό έντυπο. Απαραίτητη προϋπόθεση για την πραγματοποίηση της E.R.C.P. είναι η ενυπόγραφη δήλωση αποδοχής από τον ασθενή. Επί αδυναμίας τού ασθενούς, η συγκατάθεση παρέχεται από τους συγγενείς του.

Χορήγηση φαρμάκων: Ο ασθενής εισάγεται στο νοσοκομείο για την εξέταση, εάν δεν είναι ήδη υπό νοσηλεία. Παραμένει νηστικός για 6 τουλάχιστον ώρες πριν από την εξέταση. Τοποθετείται φλεβοκαθετήρας στο δεξί χέρι του, καθώς και συσκευή συνεχούς έγχυσης φυσιολογικού ορού, προκειμένου να υπάρχει συνεχώς έτοιμη οδός για την ενδοφλέβια χορήγηση των φαρμάκων κατά τη διάρκεια της εξέτασης.

Δεν υπάρχει κάποιο σταθερό και τυποποιημένο σχήμα για τη φαρμακευτική προετοιμασία τού ασθενούς, ο οποίος πρέπει να είναι απόλυτα συνεργάσιμος και ήρεμος καθ’ όλη τη διάρκεια της εξέτασης. Η επιλογή των χορηγούμενων φαρμάκων γίνεται με βάση την εμπειρία του ενδοσκόπου, την ηλικία τού ασθενούς και την κατάσταση του καρδιοαναπνευστικού συστήματος.^[10]

Πριν από την εξέταση, χορηγούνται 20 ml πόσιμου διαλύματος σιλικόνης για την απομάκρυνση των φυσαλίδων από το στομάχι και το δωδεκαδάκτυλο. Το ίδιο διάλυμα μπορεί να διοχετευθεί από το κανάλι βιοψίας κατά τη διάρκεια της εξέτασης, εφόσον χρειασθεί. Ακολουθεί ψεκασμός τού φάρυγγα με αερόλυμα ξυλοκαΐνης 1%, για τοπική αναισθησία.

Στην αρχή της εξέτασης, για την ηρεμία και τη χαλάρωση του ασθενούς, χορηγούνται ενδοφλεβίως 50–100 mgr πεθιδίνης και 0,05 mgr / Kgr μιδαζολάμης. Ως εναλλακτικά φάρμακα χρησιμοποιούνται η φαιντανύλη και η διαζεπάμη. Η χορήγηση των φαρμάκων γίνεται προσεκτικά, με έγχυση μικρών επαναληπτικών δόσεων (titration) και συνεχή παρακολούθηση των ζωτικών σημείων τού ασθενούς. Κατά τη bolus ενδοφλέβια χορήγηση, η δόση μειώνεται στο 1/3.^[11] Λόγω της συνεργικής δράσης της μιδαζολάμης με τα οπιοειδή, λαμβάνονται μέτρα προφύλαξης και αντιμετώπισης των παρενεργειών και ιδιαίτερα της καταστολής τού αναπνευστικού κέντρου. Πρέπει να διατίθεται για άμεση χρήση η φλουμαζελίνη (Anexate), που είναι ανταγωνίστρια της μιδαζολάμης, και η ναλοξόνη, που ανταγωνίζεται τα οπιοειδή.^[12]

Οι περισταλτικές κινήσεις τού δωδεκαδακτύλου καταστέλλονται με την ενδοφλέβια χορήγηση 10-20 mgr σκοπολαμίνης (Buscopan) και επί αντενδείξεων (γλαύκωμα, ταχυκαρδία) χρησιμοποιείται το γλυκαγόνο, σε δόση 0,5-1 mgr. Το γλυκαγόνο, φυσικά, κοστίζει ακριβότερα και η διάρκεια δράσης του περιορίζεται μόνο σε λίγα λεπτά.

Σε ειδικές περιπτώσεις δύσκολου καθετηριασμού τού φύματος του Vater και αδυναμίας σκιαγράφησης των πόρων, για τη χάλαση του σφιγκτήρα τού Oddi και τον πιο ευχερή καθετηριασμό, χορηγείται ενδοφλέβια ιμεχρωμόνη ή διάλυμα νιτρογλυκερίνης υπό μορφή αερολύματος, με υπογλώσσιο ψεκασμό ή τοπικά πάνω στο φύμα τού Vater.

Η αξία τής προληπτικής χορήγησης των αντιβιοτικών στη διαγνωστική E.R.C.P., για την αποτροπή των σηπτικών επιπλοκών, είναι αμφιλεγόμενη.^[13,14,15]Θεωρείται, όμως, επιβεβλημένη στους ασθενείς με χολαγγειΐτιδα, με ψευδοκύστη τού παγκρέατος και σ’ εκείνους με αποφρακτικό ίκτερο, εφόσον δεν επιτευχθεί επαρκής παροχέτευση του χοληφόρου δένδρου.^[16,17,18] Χορηγείται κεφαλοσπορίνη β΄ γενιάς (Radacef 1 gr / i.v.) σε συνδυασμό με μετρονιδαζόλη.

Προφυλακτική χορήγηση αντιβιοτικών γίνεται και στους ασθενείς με υψηλό κίνδυνο για εμφάνιση ενδοκαρδίτιδας (τεχνητή βαλβίδα, βαλβιδική καρδιοπάθεια). Στην περίπτωση αυτή, χορηγούνται 3 gr αμοξυκιλίνης per-os, μια ώρα πριν από την εξέταση, και στη συνέχεια 1,5 gr, 8 και 16 ώρες μετά την εξέταση. Σε ασθενείς αλλεργικούς στις λακτάμες, χορηγείται 1 gr βανκομυκίνης.

 

ΤΕΧΝΙΚΗ

 

Εισαγωγή τού ενδοσκοπίου στον οισοφάγο: Η εξέταση αρχίζει με τον ασθενή σε αριστερή κατακεκλιμένη θέση, με το αριστερό χέρι πίσω από την πλάτη του, για να μπορεί εύκολα αργότερα να γυρίσει στην πρήνη θέση. Η θέση αυτή ενδείκνυται κυρίως για τους αρχάριους ενδοσκόπους, επειδή η διέλευση του ενδοσκοπίου μέσα από τον πυλωρό είναι πιο εύκολη στο αριστερό πλευρό.

Ο βοηθός στέκεται στην άκρη του εξεταστικού κρεβατιού απέναντι από τον ενδοσκόπο και σταθεροποιεί το κεφάλι τού ασθενούς πάνω σ’ ένα μαξιλάρι. Καθ’ όλη τη διάρκεια της εξέτασης, φροντίζει να διατηρεί ανοικτή την αεροφόρο οδό και να συγκρατεί το επιστόμιο στη σωστή θέση.

Ο ενδοσκόπος αρχικά ελέγχει τη λειτουργική αρτιότητα του ενδοσκοπίου, το μηχανισμό εμφύσησης αέρα και νερού, το μηχανισμό αναρρόφησης, τους μοχλούς απόκλισης του τελικού άκρου και ιδιαίτερα την ανυψωτική γέφυρα (αναβολέας). Το εύκαμπτο άκρο τού ενδοσκοπίου επαλείφεται με ατοξικό υδατοδιαλυτό λιπαντικό υλικό, για ευχερέστερη διολίσθηση. Το διαγνωστικό δωδεκαδακτυλοσκόπιο είναι σχετικά λεπτό όργανο με αποστρογγυλεμένη κορυφή και η εισαγωγή του στον οισοφάγο γίνεται χωρίς δυσκολία.

Η πιο δόκιμη μέθοδος διαπέρασης του ενδοσκοπίου στον οισοφάγο είναι η «τυφλή» προώθηση του οργάνου μέσα από το φάρυγγα. Η ακολουθητέα τεχνική περιλαμβάνει τα παρακάτω στάδια: ο ενδοσκόπος ελευθερώνει τους μοχλούς διευθύνσεως της κορυφής και συγκρατεί την κεφαλή τού ενδοσκοπίου στο αριστερό χέρι. Στη συνέχεια, εισάγεται διά του επιστομίου στο στόμα, σε ουδέτερη θέση στη μέση τής γλώσσας. Με τον αριστερό αντίχειρα η κορυφή κάμπτεται ελαφρά (στροφή κοχλία προς τα επάνω), για να κατέλθει στον υποφάρυγγα. Ακολούθως, η κορυφή εκτείνεται (στροφή κοχλία προς τα κάτω), ώστε να εφάπτεται στο οπίσθιο φαρυγγικό τοίχωμα με κατεύθυνση το άνω οισοφαγικό στόμιο. Με ήπια πίεση του ενδοσκοπίου, το όργανο περνά στον ανώτερο οισοφάγο, που διευκολύνεται με τις καταποτικές κινήσεις τού ασθενούς. Εφόσον μετά από δύο έως τρεις προσπάθειες αποτύχει η διέλευση του ενδοσκοπίου στον οισοφάγο, αποφεύγεται κάθε βίαιη προσπάθεια τυφλής προώθησης του ενδοσκοπίου, επειδή ενδέχεται να οδηγήσει σε τραυματισμό τού φάρυγγα.

Επί αστοχίας με την «τυφλή» μέθοδο, προσφεύγουμε στην κλασική τεχνική της ελεγχόμενης κατεύθυνσης του ενδοσκοπίου με το αριστερό χέρι. Ο βοηθός συγκρατεί την κεφαλή τού ενδοσκοπίου, ενώ το επιστόμιο διαπερνάται στο στέλεχος. Η άκρη τού ενδοσκοπίου κατευθύνεται στη μέση γραμμή τού στόματος με τα δάκτυλα τού αριστερού χεριού, που ταυτόχρονα πιέζουν τη βάση τής γλώσσας. Παράλληλα, το ενδοσκόπιο προωθείται στο φάρυγγα με το δεξί χέρι και ενόσω ο ασθενής εκτελεί καταποτικές κινήσεις, διολισθαίνει στον οισοφάγο με ήπια πίεση. Τελευταία, τοποθετείται το επιστόμιο μεταξύ των δοντιών. Η μέθοδος αυτή εφαρμόζεται κυρίως σε ασθενείς με σημαντικές  παραμορφώσεις τής αυχενικής μοίρας τής σπονδυλικής στήλης και ιδιαίτερα όταν χρησιμοποιούνται χοντρά θεραπευτικά ενδοσκόπια.

_____________________________________________

 

Πίνακας 3: Φάσεις της τεχνικής της E.R.C.P.

_____________________________________________

 

1. Εισαγωγή ενδοσκοπίου στον οισοφάγο
2. Προώθηση ενδοσκοπίου μέχρι το δωδεκαδάκτυλο
3. Ανεύρεση του φύματος Vater
4. Καθετηριασμός τού φύματος Vater
5. Ακτινολογική απεικόνιση των πόρων
6. Εκλεκτικός καθετηριασμός του χοληδόχου

και του παγκρεατικού πόρου

_____________________________________________

 

Η προώθηση του ενδοσκοπίου μέχρι το δωδεκαδάκτυλο: Η διέλευση του ενδοσκοπίου μέσα από τον οισοφάγο είναι σχεδόν «τυφλή». Ο οισοφάγος μπορεί να ελεγχθεί με την εμφύσηση αέρα και με μικρού βαθμού έκταση τής κορυφής τού οργάνου (στροφή κοχλία προς τα κάτω). Η διέλευση από τον κατώτερο οισοφάγο στο στομάχι γίνεται αντιληπτή είτε από την αναγνώριση των γαστρικών πτυχών είτε από το αίσθημα της υποχωρούσας αντίστασης. Επί αναλόγων κλινικών ενδείξεων και εφόσον δεν έχει προηγηθεί γαστροσκόπηση, ελέγχεται ο θόλος τού στομάχου με οξεία κάμψη τής κορυφής τού ενδοσκοπίου (στροφή κοχλία προς τα πάνω). Στη συνέχεια, με κατάλληλες περιστροφικές κινήσεις και την κορυφή σε ουδέτερη θέση, εξετάζονται τα τέσσερα τοιχώματα του στομάχου σε όλη την έκταση. Τις περισσότερες, όμως, φορές αποφεύγεται ο έλεγχος του στομάχου και προβαίνουμε στην κατά το δυνατόν ταχύτερη προσέγγιση του πυλωρικού στομίου. Για το σκοπό αυτό, το όργανο προωθείται κατά μήκος τού ελάσσονος τόξου, με τη χορήγηση παράλληλα τής κατά το δυνατόν μικρότερης ποσότητας αέρα.

Αποφεύγεται επιμελώς η εμφύσηση αέρα στο στομάχι, επειδή αυτό ενδέχεται να γίνει άτονο και να δυσχεράνει τη διέλευση του ενδοσκοπίου προς το δωδεκαδάκτυλο. Η υπερβολική χορήγηση αέρα προκαλεί ισχυρούς κωλικοειδείς πόνους και προάγει τον περισταλτισμό στο δωδεκαδάκτυλο, γεγονός που καθιστά την ανεύρεση και τον καθετηριασμό τού φύματος τού Vater δυσχερή. Επιπλέον, ο αέρας στο στομάχι και στο έντερο δυσχεραίνει την ευκρινή ακτινολογική σκιαγράφηση τού υποκείμενου παγκρεατικού πόρου.

Το πυλωρικό στόμιο προσεγγίζεται με την κορυφή τού ενδοσκοπίου σε θέση έκτασης (στροφή του κοχλία προς τα κάτω). Μόλις ο πυλωρός βρεθεί κοντά και στο κέντρο του οπτικού πεδίου, η κορυφή τού οργάνου κάμπτεται  προς τα πάνω και καταλαμβάνει ουδέτερη θέση. Έτσι, ο πυλωρός σιγά-σιγά έρχεται στο κάτω τμήμα τού οπτικού πεδίου, «σαν ήλιος που δύει». Με ήπια ώθηση του ενδοσκοπίου, μάλλον αισθανόμαστε, παρά βλέπουμε, τη διέλευση της κορυφής του οργάνου διαμέσου του πυλωρού προς το βολβό.

Με την εισαγωγή του ενδοσκοπίου στο βολβό, παρατηρείται απώλεια της οπτικής εικόνας, που προσλαμβάνει κόκκινο χρώμα, λόγω της επαφής τού φακού με το βλεννογόνο, πιθανόν, της οροφής τής άνω γωνίας τού δωδεκαδακτύλου. Η γωνίωση του άκρου τού οργάνου, με στροφή του κοχλία προς τα κάτω, επιτρέπει τον ενδοσκοπικό έλεγχο της οροφής τού βολβού. Περιστρέφοντας ελαφρά το όργανο δεξιά και αριστερά, στο οπτικό πεδίο εμφανίζονται το πρόσθιο και το οπίσθιο τοίχωμα του βολβού, ενώ το κάτω τοίχωμα συνήθως διαφεύγει από τον ενδοσκοπικό έλεγχο, επειδή το ενδοσκόπιο παλινδρομεί εύκολα στο άντρο.

Με την παραπάνω μέθοδο, σπάνια αποτυγχάνει η διέλευση του ενδοσκοπίου προς το βολβό μέσα από τον πυλωρό. Αυτό συμβαίνει σε ουλώδεις στενώσεις τού πυλωρού, του προπυλωρικού άντρου, από πεπτικά έλκη ή μετά από εγχειρήσεις. Στις περιπτώσεις αυτές, προωθείται υπό άμεση όραση λαβίδα βιοψίας στο βολβό, μέσα από το κανάλι βιοψίας τού ενδοσκοπίου. Η λαβίδα χρησιμοποιείται ως οδηγός, πάνω από την οποία διολισθαίνει το ενδοσκόπιο στο βολβό. Επί αστοχίας, γίνεται προσπάθεια προώθησης του ενδοσκοπίου υπό ακτινοσκοπικό έλεγχο ή προηγούνται ενδοσκοπικές  διαστολές τής εστενωμένης περιοχής με μπαλόνια.

Η διέλευση του ενδοσκοπίου από το βολβό προς τη 2^η  μοίρα τού δωδεκαδακτύλου γίνεται σχεδόν «τυφλά» και γι’ αυτό απαιτείται προσοχή. Πρώτα πρώτα, η κορυφή τού οργάνου προωθείται λίγο, για να βεβαιωθούμε ότι βρίσκεται στην άνω γωνία τού δωδεκαδακτύλου. Κατόπιν, γίνεται σπειροειδής κίνηση της κορυφής για να ακολουθήσουμε τον άξονα του δωδεκαδακτύλου.Για να επιτευχθεί αυτό, ο ένας κοχλίας στρέφεται προς τα δεξιά και ο άλλος  προς τα κάτω.Με σύγχρονη στροφή τού σώματος προς τα δεξιά κατά 90^ο και αλλαγή τής γωνίωσης με στροφή τού κοχλία από κάτω προς τα πάνω, η κορυφή του ενδοσκοπίου μετατοπίζεται στη 2^η μοίρα τού δωδεκαδακτύλου.

Η περαιτέρω προώθηση του ενδοσκοπίου δεν οδηγεί σε περιφερικότερη μετατόπιση της κορυφής στον αυλό τού δωδεκαδακτύλου, γιατί σχηματίζεται αγκύλη κατά μήκος τού μείζονος τόξου τού στομάχου. Στη φάση αυτή, ο ασθενής τοποθετείται σε πρήνη θέση και γίνονται οι πιο κάτω αναφερόμενοι χειρισμοί για την ανεύρεση του φύματος του Vater.

Ανεύρεση του φύματος του Vater: Βασική προϋπόθεση για την ευχερή ανεύρεση και τον επιτυχή καθετηριασμό τού φύματος του Vater είναι ο ευθειασμός τού ενδοσκοπίου. Με τον τρόπο αυτό, το όργανο διατρέχει τη «σύντομη οδό» κατά μήκος τού ελάσσονος τόξου τού στομάχου. Η σύντομη οδός διευκολύνει τους λεπτεπίλεπτους χειρισμούς τού ενδοσκοπίου, επειδή μεταδίδονται με ακρίβεια και χωρίς απώλεια οι εξωτερικοί χειρισμοί στην κορυφή του. Παράλληλα, μειώνεται η ενόχληση του ασθενούς, επειδή εξαλείφονται οι πιέσεις τις οποίες δεχόταν από την καμπύλη που έκανε το ενδοσκόπιο κατά μήκος τού μείζονος τόξου τού στομάχου. Επιπλέον, το ενδοσκόπιο ελάχιστα εμποδίζει στην ακτινοσκόπηση της εξεταζόμενης περιοχής και μόνο μικρό τμήμα του εκτίθεται στην ακτινοβολία, οπότε δεν υφίσταται μηχανικές βλάβες.

Για τον ευθειασμό του ενδοσκοπίου, ο ενδοσκόπος συλλαμβάνει σταθερά το στέλεχος του οργάνου με το δεξί χέρι, λίγο πριν από το στόμα τού ασθενούς, και το σώμα του μαζί με το όργανο στρέφονται δεξιά κατά 90º. Η κορυφή τού ενδοσκοπίου ανασηκώνεται από κάτω προς τα πάνω με τον αριστερό αντίχειρα. Καθώς το ενδοσκόπιο σύρεται προς τα έξω, η κορυφή του προωθείται «παράδοξα» περιφερικότερα, γιατί λύεται η αγκύλη που είχε σχηματισθεί στο στομάχι. Αποτέλεσμα των χειρισμών αυτών είναι το όργανο να βρίσκεται σε βάθος περίπου 60 – 70 cm μέσα στον πεπτικό σωλήνα και η κορυφή του λίγο πιο κάτω από το φύμα τού Vater. Ακολούθως, ο ενδοσκόπος στρέφεται στην προηγούμενη θέση, ώστε να βλέπει τον ασθενή κατά πρόσωπο.

Η ανεύρεση του φύματος γίνεται κατά την αργή απομάκρυνση του ενδοσκοπίου με ταυτόχρονη επισκόπηση του τοιχώματος του εντέρου και με προσεκτική έρευνα προς τα αριστερά και δεξιά. Αναγνωρίζεται εύκολα σε ποσοστό 60% των ασθενών.

Παρά το γεγονός ότι η θηλή έχει το όνομα του Abracham Vater (1720), ανατομικά έχει περιγραφεί για πρώτη φορά το 1685 από τον Gottfried Bidloo. Το φύμα τού Vater ποικίλλει σε μέγεθος και σχήμα. Μερικές φορές είναι μικροσκοπικό και μόλις διακρίνεται, ενώ άλλοτε προβάλλει έντονα. Το μέγεθός του σπάνια ξεπερνά το 1 cm, αλλά εξαρτάται από τον όγκο και τον τόνο του υποκείμενου σφιγκτήρα. Αναγνωρίζεται ως ημισφαιρική προπέτεια, στα όρια μεταξύ της δεύτερης και της τρίτης μοίρας της έσω επιφάνειας του δωδεκαδακτύλου, σε απόσταση 8-10 cm από τον πυλωρό. Στο πάνω μέρος σχηματίζεται μια εγκάρσια βλεννογόνιος πτυχή «ως γείσωμα», η οποία ενδέχεται να είναι τόσο μεγάλη, που να καλύπτει πλήρως το φύμα και να καθιστά δυσχερή την ανεύρεσή του. Το μεγαλύτερο προβάλλον τμήμα τού φύματος έχει τη μορφή θηλής με κορυφή λευκάζουσα, όπου βρίσκεται το στόμιο του φύματος. Το στόμιο σπάνια είναι ευδιάκριτο και αναγνωρίζεται εύκολα μόνο κατά τη στιγμή τής εκροής τής χολής, οπότε έχει τη μορφή μαύρης κουκίδας.

Οδηγά σημεία για την ανεύρεση του φύματος τού Vater είναι: 1) ο χαλινός (frenulum), που αποτελεί μια επιμήκη βλεννογόνιο πτυχή, κάθετη προς τις εγκάρσιες πτυχές του Kercking, ευρισκόμενη ουραία και 2) η επιμήκης βλεννογόνιος πτυχή (plica longitudinalis), που βρίσκεται κεφαλικά και αντιστοιχεί στην ενδοδωδεκαδακτυλική πορεία τού χοληδόχου πόρου.

Σε μικρή απόσταση από το φύμα τού Vater, περίπου 2 cm προς κεφαλική κατεύθυνση και λίγο προς τα δεξιά, βρίσκεται το επικουρικό φύμα τού Santorini. Συνήθως κείται μεταξύ δύο συγκλινουσών εγκαρσίων βλεννογονίων πτυχών.

Σε ορισμένες περιπτώσεις, ιδιαίτερα όταν το φύμα βρίσκεται σε κεντρικότερη θέση, αμέσως κάτω από το άνω γόνυ τού δωδεκαδακτύλου, η προσέγγιση του φύματος δεν είναι εφικτή με τη «σύντομη οδό». Τότε, παρά τα μειονεκτήματα, αντί να σύρουμε το ενδοσκόπιο προς τα έξω, το προωθούμε μέσα στο στομάχι, σχηματίζοντας μια μεγάλη καμπύλη κατά μήκος τού μείζονος τόξου («μεγάλη οδός»).

Καθετηριασμός τού φύματος τού Vater:Για τον επιτυχή και ευχερή καθετηριασμό τού φύματος τού Vater, πρέπει να διασφαλίζονται οι εξής προϋποθέσεις:

1. Το δωδεκαδάκτυλο να βρίσκεται σε πλήρη χάλαση, που επιτυγχάνεται με επαναληπτική δόση σκοπολαμίνης ή γλυκαγόνου.
2. Το φύμα να βρίσκεται ακριβώς στο κέντρο τού οπτικού πεδίου, με κατά πρόσωπο (on face) επαφή.
3. Να μην υπάρχουν φυσαλίδες αέρα στον εντερικό αυλό, οι οποίες παραμερίζονται με τη χορήγηση διαλύματος σιλικόνης, μέσω του καναλιού εργασίας τού ενδοσκοπίου.
4. Το ενδοσκόπιο να είναι ευθειασμένο και να μην δημιουργείται αγκύλη στο μείζον τόξο τού στομάχου. Τότε, οι κινήσεις από το χειριστήριο τού οργάνου μεταδίδονται αμετάβλητες και με ακρίβεια στο κάτω άκρο του.
5. Ο καθετήρας να είναι συνδεδεμένος με σύριγγα που περιέχει σκιαγόνο ουσία και να μην περιέχει φυσαλίδες αέρα, για να μη σχηματιστούν ψευδείς εικόνες λίθων μέσα στους πόρους.

Εφόσον, λοιπόν, το φύμα τεθεί στο κέντρο του οπτικού πεδίου και σε εγγύτητα με τον αντικειμενικό φακό τού ενδοσκοπίου, σταθεροποιείται ο κοχλίας τής πλάγιας κατεύθυνσης με το μηχανισμό ακινητοποίησης (φρένο), συνήθως σε πλήρη δεξιά στροφή. Επίσης, προσωρινά κλειδώνεται και ο μεγάλος κοχλίας τής κάθετης κατεύθυνσης (κινήσεις άνω – κάτω), συνήθως στην ουδέτερη θέση. Το αριστερό χέρι συγκρατεί σταθερά την κεφαλή τού ενδοσκοπίου και ο αριστερός αντίχειρας διατηρεί την ανυψωτική γέφυρα (αναβολέα), σε θέση που να κλείνει το κάτω στόμιο τού καναλιού εργασίας.

Στη συνέχεια, με το δεξί χέρι προωθείται ο καθετήρας μέσα στο κανάλι εργασίας του ενδοσκοπίου μέχρι να σημειωθεί αντίσταση, η οποία υποδηλώνει την πρόσκρουση της άκρης του στην κλειστή ανυψωτική γέφυρα. Ακολούθως, υποβιβάζεται ο αναβολέας, οπότε ανοίγει η δίοδος και η άκρη τού καθετήρα κατευθύνεται προς το στόμιο του φύματος, είτε με ήπιες διορθωτικές κινήσεις τής κορυφής τού ενδοσκοπίου είτε με την ανυψωτική γέφυρα. Εφόσον το φύμα κρύβεται πίσω από την εγκάρσια βλεννογόνιο πτυχή, αυτή ανασηκώνεται με την άκρη τού καθετήρα και αποκαλύπτεται το στόμιο της θηλής του Vater.

Επειδή στην πλειοψηφία των ασθενών (63%) ο χοληδόχος και ο παγκρεατικός πόρος εκβάλλουν μαζίστην κοινή τελική λήκυθο, η εισαγωγή τού καθετήρα σε βάθος 3-5 mm μέσα στον πόρο είναι επαρκής για τη σκιαγράφηση και των δύο πόρων ταυτόχρονα. Η επιβεβαίωση της θέσης του καθετήρα μέσα στον πόρο, γίνεται με την έγχυση μικρής ποσότητας σκιαγραφικού υλικού υπό ακτινοσκοπικό έλεγχο.

Εφόσον δεν απεικονίζεται κανένας πόρος και η σκιαγόνος ουσία παλινδρομεί στον εντερικό αυλό, τότε: είτε ο καθετήρας δεν βρίσκεται μέσα στον πόρο είτε έχει ενσφηνωθεί σε πτυχές που υπάρχουν στον πόρο τής κοινής εκβολής. Ο καθετήρας απομακρύνεται και επιχειρείται νέα προσπάθεια, αφού μεταβληθεί ελαφρά η κατεύθυνσή του.

Από τα εμπειρικά δεδομένα έχει φανεί ότι ο επιτυχής καθετηριασμός είναι ευκολότερος όταν επιτυγχάνεται πρωιμότερα. Όσο περισσότερο διαρκεί η εξέταση, τόσο μεγαλύτερη είναι η επιβάρυνση για τον ασθενή και τόσο περισσότερο αμβλύνεται η προσοχή και η συγκέντρωση του ενδοσκόπου. Οι πολλές ανεπιτυχείς προσπάθειες καθετηριασμού προκαλούν, αφενός, σπασμό τού σφιγκτήρα τού Oddi και, αφετέρου, οίδημα του βλεννογόνου γύρω από τον πόρο. Το υπέρτονο σκιαγραφικό υλικό που παλινδρομεί προς το δωδεκαδάκτυλο διεγείρει τον περισταλτισμό τού εντέρου, ο ασθενής καταπονείται και γίνεται ανήσυχος, ενώ ο ενδοσκόπος εκνευρίζεται. Εφόσον η εξέταση αστοχήσει μετά από 30 λεπτά, είναι προτιμότερο να τερματισθεί και να επιχειρηθεί νέα προσπάθεια την επόμενη ημέρα. Η περαιτέρω επιμονή και χρονική παράταση της εξέτασης δεν βελτιώνουν σημαντικά το ποσοστό επιτυχίας.

Τεχνική της ακτινολογικής εξέτασης: Η ακτινολογική εξέταση, με την ακτινοσκόπηση, την εύστοχη λήψη ακτινογραφιών και τη σωστή ερμηνεία τους, αποτελεί ουσιαστικό μέρος της E.R.C.P. Βασικές προϋποθέσεις αποτελούν: τα υψηλής ποιότητας και προηγμένης τεχνολογίας ακτινολογικά μηχανήματα και η συνεργασία με έμπειρο ακτινολόγο.

Στην αρχή τής εξέτασης γίνεται απλή ακτινογραφία τής κοιλίας σε πρήνη θέση, τόσο για να καθορισθούν τα στοιχεία έκθεσης του πεδίου όσο και για να αποκλεισθεί η ύπαρξη βαρίου στην εξεταζόμενη περιοχή από προηγούμενη εξέταση, οι επασβεστώσεις και η αεροχολία.

Μετά τον επιτυχή καθετηριασμό τού πόρου τού φύματος του Vater, εγχέεται με ήπια πίεση μικρή ποσότητα σκιαγραφικού υλικού υπό συνεχή ακτινοσκοπικό έλεγχο. Η έγχυση γίνεται από το βοηθό, που συγκρατεί με τα δύο χέρια του τη σύριγγα του σκιαγραφικού υλικού, για ελεγχόμενη δύναμη χορήγησης. Η ποσότητα του σκιαγραφικού που χορηγείται εξαρτάται από τη διαμόρφωση των πόρων και το ποσό που παλινδρομεί στο δωδεκαδάκτυλο. Απαιτείται τόσο σκιαγραφικό υλικό όσο για να απεικονισθούν πλήρως οι πόροι, χωρίς ωστόσο να υπερδιαταθούν.

Εφόσον αρχικά σκιαγραφείται ο παγκρεατικός πόρος, συνεχίζεται η έγχυση υπό ακτινοσκόπηση με μικρό πεδίο. Συνήθως επαρκούν 2 ml σκιαγραφικού υλικού για την πλήρη σκιαγράφηση του μείζονος παγκρεατικού πόρου. Μόλις πληρωθεί ο παγκρεατικός πόρος μέχρι την ουρά τού παγκρέατος, σταματά η έγχυση, γιατί τότε στην περιοχή τής κεφαλής θα έχουν πληρωθεί και οι παράπλευροι  κλάδοι, οι οποίοι απεικονίζονται ευκρινώς στην ακτινογραφία. Προσέχουμε ιδιαίτερα να μη σκιαγραφηθεί το παρέγχυμα, γιατί αυξάνεται ο κίνδυνος τής μετά E.R.C.P. παγκρεατίτιδας.

Ειδικότερα, σε Pancreas Divisum (διαχωρισμένο πάγκρεας) και σε στένωση του μείζονος παγκρεατικού πόρου στην περιοχή τής κεφαλής, στην προσπάθεια να απεικονισθεί το περιφερικό τμήμα τού πόρου, χορηγείται μεγάλη ποσότητα σκιαγραφικού υλικού, που ως συνέπεια έχει την παρεγχυμογραφία. Εάν κατά τη φάση τής πλήρωσης του παγκρεατικού πόρου παρατηρηθεί σκιαγράφηση κυστικού μορφώματος, διακόπτεται αμέσως η έγχυση του σκιαγραφικού υλικού.

Το σκιαγραφικό υλικό αδειάζει από το φυσιολογικό πάγκρεας γρήγορα, συνήθως μέσα σε 5 λεπτά, και γι’ αυτό οι ακτινογραφίες πρέπει να γίνονται έγκαιρα και στο σωστό χρόνο. Η λήψη ακτινογραφιών στο πάγκρεας γίνεται κατά τη φάση τής πλήρωσης του παγκρεατικού πόρου, με το ενδοσκόπιο ευθειασμένο, για να μην καλύπτει την υπό εξέταση περιοχή. Κατά τη χρονική στιγμή που γίνεται η ακτινογραφία, διακόπτεται η έγχυση, γιατί δεν υπάρχει η δυνατότητα της ακτινοσκόπησης στο χρόνο αυτό.

Χρησιμοποιούνται ακτινολογικά φίλμ διαστάσεων 24 Χ 30 cm και προτιμάται η τμηματική λήψη τεσσάρων διαδοχικών εικόνων σ’ ένα φιλμ. Αρχικά, απεικονίζεται η κεφαλή, μετά το σώμα, στη συνέχεια η ουρά και τελευταία για άλλη μια φορά η περιοχή τής κεφαλής, επειδή στο μεταξύ θα έχουν σκιαγραφηθεί και οι παράπλευροι κλάδοι πρώτης και δεύτερης τάξης.

Ο προσδιορισμός τού χρόνου απορροής τού σκιαγραφικού υλικού από το πάγκρεας δεν θεωρείται χρήσιμο στοιχείο προς αξιολόγηση, από διαγνωστική άποψη. Σε μια φυσιολογική παγκρεατογραφία, η καθυστερημένη κένωση του παγκρεατικού πόρου δεν πρέπει να ερμηνεύεται ως παθολογικό εύρημα. Περισσότερο αποδίδεται σε προσωρινή δυσλειτουργία τού σφιγκτήρα τού Oddi, που είναι το αποτέλεσμα του τραυματισμού τού φύματος του Vater κατά τις συνεχείς προσπάθειες του καθετηριασμού.

Εφόσον απεικονισθεί κυστικό μόρφωμα στο πάγκρεας, γίνονται καθυστερημένες λήψεις ακτινογραφιών, επειδή το σκιαγραφικό υλικό κατανέμεται ομοιομερώς στην κοιλότητα και αναδεικνύεται το συνολικό μέγεθος.

Στη συνέχεια, καθετηριάζεται εκλεκτικά ο χοληδόχος πόρος. Η έγχυση του σκιαγραφικού υλικού γίνεται αργά, όπως και στο πάγκρεας, υπό συνεχή ακτινοσκοπικό έλεγχο. Χορηγείται τόσο σκιαγραφικό υλικό όσο απαιτείται για να σκιαγραφηθούν τουλάχιστον τα μεγάλα ενδοηπατικά χοληφόρα αγγεία, χωρίς να υπερδιαταθούν. Σε ασθενείς που έχουν ήδη υποβληθεί σε χολοκυστεκτομή, η υπερπλήρωση του χοληφόρου δικτύου προκαλεί έντονο πόνο. Ιδιαίτερη προσοχή απαιτείται ώστε να μη διαφύγουν φυσαλίδες αέρα κατά την έγχυση, οι οποίες στο χοληφόρο δίκτυο μιμούνται τους λίθους.

Οι περισσότερες ακτινογραφίες γίνονται χωρίς να απομακρυνθεί το ενδοσκόπιο από την αρχική θέση, προκειμένου να γίνει επανάληψη της σκιαγράφησης σε περίπτωση διφορούμενων ευρημάτων. Ακτινογραφίες γίνονται κατά την αρχική φάση πλήρωσης του χοληδόχου πόρου, γιατί οι μικροί χολόλιθοι απεικονίζονται μόνο στη φάση αυτή, ενώ αργότερα, όταν γεμίσουν πλήρως τα χοληφόρα, συγκαλύπτονται μέσα στο σκιαγραφικό υλικό.

Εφόσον διαπιστωθεί μεγάλου βαθμού απόφραξη στην κύρια χοληφόρο οδό (ενσφηνωμένος λίθος, καλοήθης και κακοήθης στένωση), επιχειρείται η σκιαγράφηση των διευρυσμένων ενδοηπατικών χοληφόρων, μόνο εφόσον υπάρχει δυνατότητα άμεσης παροχέτευσης της χολής (ενδοσκοπικά, διαδερμικά, χειρουργικά). Διαφορετικά, ο κίνδυνος εμφάνισης της αποφρακτικής σηπτικής χολαγγειΐτιδας είναι μεγάλος.

Πολλές φορές, ο βαθμός της στένωσης είναι τόσο μεγάλος, που δεν επιτρέπει τη διέλευση της σκιαγόνου ουσίας προς τα ενδοηπατικά χοληφόρα και παλινδρομεί προς το δωδεκαδάκτυλο. Απαιτείται τότε η χρήση ενός καθετήρα με μπαλόνι τύπου Fogarty για τη χορήγηση της σκιαγόνου ουσίας με πίεση, προς τα ενδοηπατικά χοληφόρα.

Μετά την επαρκή πλήρωση του χοληφόρου δένδρου με σκιαγραφικό υλικό, απομακρύνεται το ενδοσκόπιο και γίνονται ακτινογραφίες με τον ασθενή σε πρήνη και όρθια θέση. Οι καθυστερημένες λήψεις σε ημιόρθια θέση κρίνονται απαραίτητες για την αποσαφήνιση  των ευρημάτων και την εκτίμηση του χρόνου κένωσης των χοληφόρων. Ακτινοσκοπικά ελέγχεται επίσης η λειτουργία του σφιγκτηριακού μηχανισμού τού Oddi, ιδιαίτερα όταν υπάρχει διεύρυνση της κύριας χοληφόρου οδού, χωρίς να είναι εμφανής κάποια αιτία.

Η μη σκιαγράφηση του κυστικού πόρου και της χοληδόχου κύστης αξιολογείται ως παθολογικό εύρημα, μόνο εφόσον έχει πληρωθεί όλο το ενδοηπατικό χοληφόρο δίκτυο. Όταν δεν έχει προηγηθεί χολοκυστεκτομή και δεν απεικονίζεται η χοληδόχος κύστη, ο ασθενής τοποθετείται σε δεξιά κατακεκλιμένη θέση για 15 λεπτά. Στο διάστημα αυτό αναμένεται να εισέλθει σκιαγραφικό υλικό στη χοληδόχο κύστη από τα κεντρικά χοληφόρα, μόνο εάν ο κυστικός πόρος είναι ανοικτός. Δεν έχει νόημα να περιμένουμε περισσότερο από το διάστημα αυτό, γιατί στο μεταξύ το σκιαγραφικό υλικό θα έχει αποβληθεί στο δωδεκαδάκτυλο, εκτός εάν υπάρχει στένωση στο επίπεδο του φύματος τού Vater. Εφόσον σκιαγραφηθεί η χοληδόχος κύστη, γίνονται εντοπισμένες ακτινογραφίες σε όρθια θέση. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η χολολιθίαση αποκαλύπτεται σε καθυστερημένες λήψεις ακτινογραφιών (μετά από 1-2 ώρες), οπότε έχει γίνει καλύτερη ανάμειξη της χολής με το σκιαγραφικό υλικό.

Εκλεκτικός καθετηριασμός τού χοληδόχου και του παγκρεατικού πόρου: Σε ποσοστό 67% των ανθρώπων, ο μείζων παγκρεατικός πόρος του Wirsung και ο χοληδόχος πόρος συμβάλλουν και σχηματίζουν την κοινή τελική λήκυθο τού Vater. Σε αναλογία 15%, οι δύο πόροι εκβάλλουν χωριστά στο δωδεκαδάκτυλο σε δύο διαφορετικά στόμια. Στις περιπτώσεις αυτές το κεφαλικό στόμιο οδηγεί στο χοληδόχο πόρο, ενώ το περιφερικό στον παγκρεατικό πόρο. Σε σπάνιες περιπτώσεις αναγνωρίζονται τρεις διαφορετικές θηλές.

Σε ποσοστό 5% των ασθενών, υπάρχει διαχωρισμένο πάγκρεας (Pancreas Divisum). Ο καθετηριασμός τής μεγάλης θηλής οδηγεί στη σκιαγράφηση του χοληδόχου πόρου και του μικρού πόρου τής κοιλιακής μοίρας τού παγκρέατος. Ο κύριος πόρος του παγκρέατος (ραχιαία μοίρα) απεικονίζεται με τον καθετηριασμό τής μικρής θηλής.

Όταν ο παγκρεατικός και ο χοληδόχος πόρος  εκβάλλουν χωριστά στο δωδεκαδάκτυλο, ο εκλεκτικός καθετηριασμός και η απεικόνιση των δύο πόρων γίνονται χωρίς δυσκολίες. Εφόσον οι δύο πόροι συμβάλλουν στην κοινή τελική λήκυθο, δεν μπορεί να υπολογισθεί με βεβαιότητα, ποιος από τους δύο πόρους θα σκιαγραφηθεί μετά τον καθετηριασμό του φύματος τού Vater. Εμπειρικά φαίνεται ότι συχνότερα απεικονίζεται  ο παγκρεατικός πόρος (90,7%) απ’ ό,τι ο χοληδόχος πόρος (86,4%).

Ο σκοπούμενος εκλεκτικός καθετηριασμός τού κάθε πόρου χωριστά αποτελεί δύσκολη υπόθεση. Όταν επιδιώκουμε τον εκλεκτικό καθετηριασμό του παγκρεατικού πόρου, ο καθετήρας προωθείται προς το φύμα ευθεία εμπρός, σχεδόν κάθετα προς το τοίχωμα του δωδεκαδακτύλου, με ελαφρά απόκλιση προς τα επάνω (12^η ώρα). Για τον εκλεκτικό καθετηριασμό τού χοληδόχου πόρου, ο καθετήρας προωθείται σχεδόν παράλληλα προς το εντερικό τοίχωμα, με κατεύθυνση από κάτω προς τα πάνω και με ελαφρά στροφή προς τα αριστερά (11^η ώρα). Ο χειρισμός αυτός υλοποιείται ευχερέστερα, όταν το ενδοσκόπιο προωθείται περιφερικότερα από το φύμα τού Vater και η κορυφή του κάμπτεται προς τα επάνω.

Εφόσον ο καθετήρας προωθείται προς τη σωστή κατεύθυνση και οι πόροι είναι φυσιολογικοί, τότε διεισδύει βαθιά και ανεμπόδιστα στο χοληδόχο πόρο (5 – 10 cm) και λιγότερο στον παγκρεατικό πόρο (2 – 3 cm). Ο μόνος σίγουρος τρόπος για να διακριβωθεί με βεβαιότητα ο πόρος που έχει καθετηριασθεί, είναι η χορήγηση σκιαγραφικού υλικού υπό ακτινοσκοπικό έλεγχο.

 

E.R.C.P. ΥΠΟ ΔΥΣΚΟΛΕΣ ΣΥΝΘΗΚΕΣ (πίνακας 4)

 

Μη συνεργάσιμος ασθενής: Ο ασθενής που δεν συνεργάζεται αποτελεί κατά κανόνα αντένδειξη για οποιανδήποτε ενδοσκοπική εξέταση. Οι ασθενείς με ψυχικές διαταραχές και εγκεφαλικές δυσλειτουργίες προβαίνουν σε μη ελεγχόμενες κινήσεις, με τις οποίες, αφενός, διακυβεύεται η ακεραιότητα του ενδοσκοπίου και, αφετέρου, κατά τη διενέργεια θεραπευτικών χειρισμών, εγκυμονεί ο κίνδυνος πρόκλησης σοβαρών επιπλοκών.

Ορισμένες φορές κατά τη φαρμακευτική προετοιμασία με βενζοδιαζεπίνες και πεθιδίνη, ενδέχεται να παρατηρηθεί «παράδοξη αντίδραση», κατά την οποία ο ασθενής καθίσταται διεγερτικός. Η αντίδραση αυτή παρέρχεται μετά από μερικά λεπτά και έτσι η εξέταση μπορεί να συνεχισθεί. Μόνο σε σπάνιες περιπτώσεις η εξέταση διακόπτεται και επαναλαμβάνεται την επόμενη ημέρα, με κάποια άλλη φαρμακευτική προετοιμασία.

E.R.C.P. σε παιδιά: Οι ενδείξεις για E.R.C.P. στην παιδική ηλικία είναι σπάνιες. Οι κυριότεροι λόγοι είναι η υποψία για συγγενείς ανωμαλίες των χοληφόρων, όπως η ενδοηπατική και εξωηπατική κυστική διάταση των χοληφόρων και η λιθίαση του χοληφόρου δικτύου στις αιμολυτικές αναιμίες. Τα νεογνά μπορούν να ενδοσκοπηθούν με βρογχοσκόπια. Παιδιά, μετά την ηλικία των 3 – 4 ετών, μπορούν να ενδοσκοπηθούν με το κλασικό ενδοσκόπιο των ενηλίκων. Για τα παιδιά μέχρι ηλικίας 14 ετών, απαιτείται γενική αναισθησία, επειδή δεν συνεργάζονται επαρκώς. Ο καθετηριασμός τού φύματος του Vater γίνεται με καθετήρες που φέρουν λεπτή μεταλλική κορυφή. Επειδή οι μικροί πόροι επιδέχονται μικρή μόνο ποσότητα σκιαγραφικού υλικού, απαιτείται ιδιαίτερη προσοχή κατά τη χορήγησή του, για να αποφευχθεί η υπερδιάτασή τους.

______________________________________

 

Πίνακας 4: Δύσκολες συνθήκες για E.R.C.P.

______________________________________

 

• Μη συνεργάσιμος ασθενής
• Παιδική ηλικία
• Εμπόδια στη διέλευση του ενδοσκοπίου
• Δυσκολίες στην περιληκυθική περιοχή
• Προηγηθείσα χολοπεπτική αναστόμωση
• Ο καθετηριασμός της μικρής θηλής
• Χειρουργημένο στομάχι

______________________________________

 

Εμπόδια στη διέλευση του ενδοσκοπίου: Εξεσημασμένες παραμορφώσεις τής σπονδυλικής στήλης ενδέχεται να δυσχεράνουν την εισαγωγή τού ενδοσκοπίου στον οισοφάγο. Επί αδυναμίας προώθησης του ενδοσκοπίου στον ανώτερο οισοφάγο, υποψιαζόμαστε τα εκκολπώματα του οισοφάγου. Η τοπογραφική ανατομία αποσαφηνίζεται με ενδοσκόπιο πρόσθιας όρασης. Σε ασθενείς με εκκόλπωμα Zenker, είναι τελείως αδύνατη η «τυφλή» εισαγωγή τού ενδοσκοπίου στον οισοφάγο και υλοποιείται με τη βοήθεια συρμάτινου οδηγού. Προσοχή απαιτείται και στους ασθενείς με προηγηθείσες χειρουργικές επεμβάσεις στο λάρυγγα και στον υποφάρυγγα.

Σε ασθενείς με μεγάλη διαφραγματοκήλη ή κλεψυδροειδή παραμόρφωση του στομάχου, το ενδοσκόπιο σχηματίζει αγκύλη και εγκλωβίζεται μέσα στην κήλη, χωρίς να είναι δυνατή η προώθησή του προς τον πυλωρό. Το όργανο τότε σύρεται προς τα έξω και ο ασθενής τοποθετείται σε κοιλιακή θέση. Το ενδοσκόπιο προωθείται στο άντρο, αποφεύγοντας την εμφύσηση αέρα και υπό ακτινοσκοπικό έλεγχο.

Σε ασθενείς με άτονο μεγάλο στομάχι, η προσέγγιση του πυλωρού συχνά είναι ανέφικτη, παρά το σχετικά μεγάλο μήκος τού δωδεκαδακτυλοσκοπίου. Στις περιπτώσεις αυτές, ενίεται ενδοφλέβια μετοκλοπροπαμίδη, για να αυξηθεί ο τόνος τού στομάχου. Επί αστοχίας, η εξέταση επαναλαμβάνεται την επόμενη ημέρα χωρίς την αρχική φαρμακευτική προετοιμασία, η οποία γίνεται μετά τη διέλευση του οργάνου από τον πυλωρό.

Όταν το δωδεκαδάκτυλο είναι κινητό, είναι συχνά δύσκολο να σταθεροποιηθεί η κορυφή τού ενδοσκοπίου στη 2^η μοίρα του, καθώς και να ευθειασθεί το όργανο στο στομάχι. Είναι ευνόητο ότι στις περιπτώσεις αυτές οι φαρμακευτικοί χειρισμοί είναι αναποτελεσματικοί.

Εφόσον ο ασθενής είναι νηστικός, τυχόν υπολείμματα τροφών στο δωδεκαδάκτυλο προέρχονται από μεγάλα εκκολπώματα της περιοχής. Εάν αυτά δεν απομακρυνθούν με τις πλύσεις και τις λαβίδες συλλήψεως, η εξέταση πρέπει να τερματισθεί στο σημείο αυτό. Μια εναλλακτική λύση είναι η χορήγηση ενός λίτρου υγρού μαζί με 10 – 12 mgr μετοκλοπροπαμίδης και η επανάληψη της εξέτασης μετά από δύο ώρες.

Ο αυξημένος εντερικός περισταλτισμός, που δεν υπακούει στη χορήγηση σπασμολυτικών φαρμάκων, δυσχεραίνει σημαντικά την εξέταση. Η πιο συχνή αιτία είναι η υπερβολική εμφύσηση αέρα κατά την προσπάθεια ανεύρεσης του στομίου τής θηλής τού Vater.

Δυσκολίες στην περιληκυθική περιοχή (πίνακας 5): Το μέγεθος, το σχήμα και η εμφάνιση της φυσιολογικής θηλής ποικίλλουν ευρέως από άτομο σε άτομο. Ορισμένες φορές είναι μικρή και μόλις υποσημαινόμενη, ενώ άλλες φορές είναι ευμεγέθης και ευκρινώς προβάλλουσα. Σε μερικά άτομα, η θηλή καλύπτεται από μια εγκάρσια βλεννογονική πτυχή ως «γείσωμα». Στην περίπτωση αυτή, για να αποκαλυφθεί η θηλή, ανασηκώνεται η εγκάρσια πτυχή με την άκρη τού καθετήρα.

Όταν η θηλή δεν ανευρίσκεται στην τυπική ανατομική θέση, η κορυφή τού ενδοσκοπίου προωθείται μέχρι το κάτω γόνυ τού δωδεκαδακτύλου. Στη συνέχεια, απομακρύνεται σιγά-σιγά και επισκοπείται προσεκτικά η 2^η μοίρα τού δωδεκα-δακτύλου σε όλη την έκτασή της, χωρίς να εξαιρεθεί και η περιοχή του βολβού. Σε σπάνιες περιπτώσεις, δεν ανευρίσκεται πόρος ικανός να καθετηριασθεί, παρά τις ιδεώδεις συνθήκες τής εξέτασης. Εφόσον δεν εντοπίζεται η θηλή τού Vater, το διαγνωστικό ενδοσκόπιο αντικαθίσταται με το θεραπευτικό, που έχει μεγαλύτερο εύρος και διαφορετική κινητικότητα στην κορυφή.

___________________________________________________

 

Πίνακας 5: Καταστάσεις και συνθήκες στην περιληκυθική

                    περιοχή που δυσχεραίνουν την E.R.C.P.

___________________________________________________

 

• Μικρή και ασταθής θηλή τού Vater
• Μεγάλη εγκάρσια βλεννογονική πτυχή
• Έκτοπη ανατομική θέση τής θηλής τού Vater
• Σπασμός τού σφιγκτήρα του Oddi
• Περιληκυθικά εκκολπώματα
• Οξεία παγκρεατίτιδα
• Ενσφηνωμένος λίθος
• Περιληκυθικά νεοπλάσματα
• Προηγηθείσες χειρουργικές επεμβάσεις στην
• Ανατομικές παραλλαγές

      περιληκυθική περιοχή

(πολύποδες, λεμφική υπερπλασία κ.ά)

___________________________________________________

 

Ακόμα και οι πιο ήπιοι χειρισμοί στη θηλή τού Vater ενδέχεται να προκαλέσουν σπασμό τού σφιγκτήρα τού Oddi, που παρακωλύει τον εκλεκτικό καθετηριασμό των πόρων. Στην περίπτωση αυτή, προτιμότερη είναι η αναμονή και η αποφυγή βίαιων χειρισμών. Ο άστοχος καθετηριασμός τού πόρου ενδέχεται να οδηγήσει γρήγορα σε οίδημα της περιοχής και στην υποβλεννογόνια έγχυση σκιαγόνου ουσίας, που αναγκαστικά επιβάλλουν τη διακοπή της εξέτασης. Μερικές φορές, η χρήση καθετήρων με μεταλλική άκρη, η ενδοφλέβια χορήγηση ιμεχρωμόνης και ο ψεκασμός τού φάρυγγα με νιτρογλυκερίνη ενδέχεται να συμβάλλουν στην άρση του κωλύματος. Ως ασφαλέστερη, πάντως, τακτική θεωρείται η διακοπή της εξέτασης και η επανάληψή της μετά από 3 – 4 ημέρες, οπότε έχει υποχωρήσει το οίδημα.

Στους ηλικιωμένους ασθενείς τα περιληκυθικά εκκολπώματα ανευρίσκονται συχνότερα απ’ ό,τι πιστεύεται. Το στόμιο τού πόρου συνήθως βρίσκεται στο χείλος τού εκκολπώματος ή στη γέφυρα μεταξύ δύο παρακειμένων εκκολπωμάτων. Ο καθετηριασμός είναι σχεδόν πάντα εφικτός, εκτός από τις περιπτώσεις εκείνες όπου το στόμιο βρίσκεται κρυμμένο μέσα στο εκκόλπωμα. Επί παρουσίας εκκολπώματος, χορηγείται η κατά το δυνατόν μικρότερη ποσότητα αέρα, γιατί σε αντίθετη περίπτωση το εκκόλπωμα εκπτύσσεται και η θηλή διολισθαίνει προς τα μέσα.

Σε οξεία ή χρόνια παγκρεατίτιδα, παρατηρούνται βαριές οιδηματώδεις αλλοιώσεις τού τοιχώματος του δωδεκαδακτύλου, που καθιστούν δυσχερή την ανεύρεση και τον καθετηριασμό της θηλής τού Vater. Στην περίπτωση αυτή, αναβάλλεται η εξέταση και  επιχειρείται σε οψιμότερο στάδιο, όταν έχει υφεθεί η οξεία φάση.

Οι ενσφηνωμένοι λίθοι και τα πορογενή καρκινώματα προσδίδουν μια προβάλλουσα σφαιροειδή διαμόρφωση της θηλής τού Vater. Στις περιπτώσεις αυτές, το στόμιο του πόρου είναι παρεκτοπισμένο προς την ουραία κατεύθυνση και προσεγγίζεται μόνο όταν ακολουθείται η «μακρινή οδός». Εφόσον ο βλεννογόνος δεν είναι εύθρυπτος και δεν αιμορραγεί με το άγγιγμα του καθετήρα, η εξέταση ολοκληρώνεται χωρίς ιδιαίτερα προβλήματα.

Μετά την αυτόματη αποβολή χολολίθου από το χοληδόχο πόρο προς το δωδεκαδάκτυλο, το στόμιο του φύματος χαίνει, ο βλεννογόνος φαίνεται τραυματισμένος και διακρίνονται τα αιμορραγικά στίγματα. Στην περίπτωση αυτή, ο εκλεκτικός καθετηριασμός τού χοληδόχου πόρου είναι ευχερής, χωρίς να αναδεικνύεται πλέον λιθιασικό περιεχόμενο μέσα σ’ αυτόν.

Σε διήθηση του τοιχώματος του δωδεκαδακτύλου από περιληκυθικά νεοπλάσματα, που εξορμώνται από την ίδια τη θηλή του Vater, το χοληδόχο πόρο και το πάγκρεας, η αναγνώριση της θηλής είναι δύσκολη, λόγω της παραμόρφωσης και της στένωσης του δωδεκαδακτύλου. Επιπλέον, κατά την προσπάθεια καθετηριασμού τού πόρου, συχνά προκαλείται διάχυτη αιμορραγία που εξαναγκάζει σε διακοπή της εξέτασης. Γι’ αυτό, ο καθετηριασμός δεν πρέπει να γίνεται «τυφλά» παρά μόνο μετά τον επακριβή εντοπισμό τού στομίου τής θηλής και τη σωστή θέση τού ενδοσκοπίου. Στα πρωτοπαθή νεοπλάσματα της θηλής τού Vater, όπου δεν διηθείται το εντερικό τοίχωμα, ο καθετηριασμός του πόρου τις πιο πολλές φορές δεν παρουσιάζει ιδιαίτερα προβλήματα.

Μετά τη χειρουργική σφιγκτηροτομή και τις διαστολές τής θηλής με τα κηρία Bakes, που γίνεται στα πλαίσια της διερεύνησης του χοληδόχου πόρου, το στόμιο της θηλής παραμένει ανοικτό και χαίνει ευρέως. Συχνά, κεφαλικά τού φυσιολογικού στομίου, αναγνωρίζεται ένα άλλο τεχνητό στόμιο, που αντιστοιχεί σε δευτεροπαθές χοληδοχοδωδεκαδακτυλικό συρίγγιο. Το συρίγγιο αυτό καθετηριάζεται εύκολα, ενώ το φυσιολογικό στόμιο τις πιο πολλές φορές είναι εστενωμένο, ως συνέπεια της ουλοποίησης και της λειτουργικής αχρησίας.

Οι πολύποδες του δωδεκαδακτύλου, οι υπερτροφικές βλεννογονικές πτυχές και οι υποβλεννογόνιες εναποθέσεις των λιπιδίων συχνά προσομοιάζουν με τη θηλή τού Vater και ενδέχεται να δυσχεράνουν τον εντοπισμό της. Σε εξεσημασμένη λεμφική υπερπλασία του δωδεκαδακτύλου και επί παρουσίας πολλών λεμφοκύστεων, η ανεύρεση της θηλής τού Vater είναι δύσκολη. Το στόμιο του πόρου εντοπίζεται μετά τη χορήγηση χολαιρετικών φαρμάκων, οπότε από το στόμιο εκρέει χολή.

 

Ορισμένες φορές, παρά τον εύστοχο καθετηριασμό τού στομίου τού φύματος του Vater, παρατηρείται αδυναμία σκιαγράφησης των πόρων, εξαιτίας ολοκληρωτικής παλινδρόμησης της σκιαγραφικής ουσίας προς το δωδεκαδάκτυλο. Μερικοί ερευνητές στις περιπτώσεις αυτές χρησιμοποιούν καθετήρα με χοντρή μεταλλική κεφαλή, που σφηνώνεται στο στόμιο και παρεμποδίζει την παλινδρόμηση της σκιαγραφικής ουσίας.

Επί αστοχίας, η εξέταση διευκολύνεται με την προκαταρκτική θηλοτομή (“Precut Papillotomy”).^[19]Σύμφωνα με την τεχνική αυτή, με ειδικό θηλοτόμο (Precut Papillotom) διατέμνεται η οροφή τής θηλής σε μήκος 3-5 mm, με κεφαλική κατεύθυνση προς την 12^η ώρα. Μετά από αυτό, αποκαλύπτονται τα ξεχωριστά στόμια του χοληδόχου και του παγκρεατικού πόρου, που καθετηριάζονται πλέον εκλεκτικά υπό άμεση όραση.

Μετά την προκαταρκτική θηλοτομή, το στόμιο του χοληδόχου πόρου ανευρίσκεται στην 9^η – 11^η  ώρα, ενώ του παγκρεατικού πόρου στην 6^η – 4^η ώρα. Το ποσοστό επιτυχίας της E.R.C.P. μετά την προκαταρκτική θηλοτομή προσεγγίζει το 99%.^[20] Παρά τα υψηλά ποσοστά επιτυχίας, η μέθοδος πρέπει να εφαρμόζεται μόνο από έμπειρους ενδοσκόπους και όταν υπάρχουν απόλυτες κλινικές ενδείξεις, για την αποφυγή επιπλοκών, όπως είναι η παγκρεατίτιδα.^[21]

E.R.C.P. σε προηγηθείσα χολοπεπτική αναστόμωση: Το στόμιο των χοληδοχοδωδεκαδακτυλικών χολοπεπτικών αναστομώσεων τυπικά βρίσκεται στη μεσότητα του βολβού, προς το οπίσθιο τοίχωμα ή στη γραμμή που αποτελεί συνέχεια του μείζονος τόξου τού στομάχου. Το εύρος τού στομίου ποικίλλει και ενδέχεται να είναι μεγάλο ή μικρό, ανάλογα με το βαθμό τής ουλοποίησης και της ρίκνωσης της αναστόμωσης. Η θέση του στομίου αναγνωρίζεται από την αποβολή φυσαλίδων αέρα και χολής. Κατά κανόνα, ο καθετηριασμός είναι εύκολος. Τις περισσότερες φορές χρησιμοποιείται ενδοσκόπιο πρόσθιας όρασης αντί του κλασικού δωδεκαδακτυλοσκοπίου.

Η σκιαγράφηση των ενδοηπατικών χοληφόρων επιτυγχάνεται με τη χρήση καθετήρα με μπαλόνι, που εμποδίζει την παλινδρόμηση της σκιαγραφικής ουσίας προς το στομάχι. Ωστόσο, η διάκριση των λίθων από την αεροχολία είναι εξαιρετικά δυσχερής.

     Ο καθετηριασμός τής μικρής θηλής: Το μέγεθος, το σχήμα και η εμφάνιση της μικρής θηλής παραλλάσσουν, όπως ακριβώς συμβαίνει και με τη μεγάλη θηλή. Τυπικά, η μικρή θηλή βρίσκεται 2 cm κεντρικότερα της μεγάλης θηλής, μεταξύ δύο βλεννογονικών πτυχών και λίγο δεξιά. Δεν αποκλείεται όμως να βρίσκεται και σε άλλες θέσεις, ακόμα και περιφερικότερα της μεγάλης θηλής. Η ανεύρεσή της και η σωστή τοποθέτηση του ενδοσκοπίου επιτυγχάνονται, όταν το ενδοσκόπιο ακολουθεί τη «μεγάλη οδό». Ο καθετηριασμός τού πόρου επιτυγχάνεται με ειδικούς καθετήρες που έχουν λεπτή και μεταλλική κορυφή και είναι επιτυχής στα 3/4 των ασθενών. Στο 60% των περιπτώσεων καταλήγει σε αυτήν ανοικτός ο πόρος του Santorini. Επιχειρείται στους ασθενείς με διαχωρισμένο πάγκρεας (Pancreas Divisum), στους οποίους υπάρχει ένδειξη για παγκρεατογραφία.

E.R.C.P. σε χειρουργημένο στομάχι: Σε ασθενείς με ιστορικό γαστρεκτομής, απαιτείται η εφαρμογή ειδικών τεχνικών, λόγω της μεταβολής των ανατομικών συνθηκών.

Μετά από γαστρεκτομή και γαστροδωδεκαδακτυλική αναστόμωση κατά Billroth I, η ανεύρεση της θηλής του Vater και ο καθετηριασμός της δεν παρουσιάζουν ιδιαίτερες δυσκολίες. Συνήθως, η θηλή εντοπίζεται αμέσως περιφερικότερα της αναστομωτικής περιοχής.

Σε ασθενείς με γαστρεκτομή κατά Billroth II, κατά την E.R.C.P. ο ενδοσκόπος έρχεται αντιμέτωπος με δυσεπίλυτα και μερικές φορές ανυπέρβλητα τεχνικά προβλήματα. Η συνολική επιτυχία τής εξέτασης κυμαίνεται από 50% έως 60% και εξαρτάται κυρίως από την εμπειρία του ενδοσκόπου. Οι συνηθέστεροι λόγοι αποτυχίας τής E.R.C.P. είναι:

1. Η αδυναμία εισαγωγής του ενδοσκοπίου στην προσιούσα έλικα.
2. Η αποτυχία καθετηριασμού τού φύματος, λόγω της απρόσφορης θέσης τού ενδοσκοπίου και της ελλείψεως της ανυψωτικής γέφυρας (αναβολέα).
3. Το ανεπαρκές μήκος του ενδοσκοπίου, το οποίο δεν φθάνει μέχρι το φύμα του Vater, λόγω των εντεροαναστομώσεων.

Η εισαγωγή τού ενδοσκοπίου στην προσιούσα έλικα είναι δυσχερής, όταν σχηματίζεται οξεία γωνία με το κολόβωμα του στομάχου. Αφού καθετηριασθεί η προσιούσα έλικα με το ενδοσκόπιο, η προώθησή του μέχρι το φύμα του Vater τις περισσότερες φορές γίνεται χωρίς ιδιαίτερες δυσκολίες. Δυσχέρειες αναφύονται όταν η προσιούσα έλικα έχει μεγάλο μήκος και όταν υπάρχει πλαγιοπλάγια εντεροεντεροαναστόμωση κατά Brown. Σε αναστόμωση κατά Brown, η εισαγωγή τού ενδοσκοπίου μπορεί να γίνει διαμέσου της απιούσης έλικας.

Σε δύσκολες καταστάσεις, οι υφιστάμενες παραλλαγμένες ανατομικές συνθήκες αποσαφηνίζονται με τη χορήγηση γαστρογραφίνης. Η προώθηση του ενδοσκοπίου μέχρι το φύμα τού Vater γίνεται υπό ακτινοσκοπικό έλεγχο. Σε διαμεσοκολική πορεία της νήστιδας, η προσιούσα έλικα συνήθως έχει μικρό μήκος και η εξέταση διεκπεραιώνεται με κοινό ενδοσκόπιο πρόσθιας όρασης. Σε εμπροσθοκολική ΓΕΑ με αναστόμωση κατά Brown και σε αναστόμωση κατά Roux en Y, απαιτείται ενδοσκόπιο μεγάλου μήκους (εντεροσκόπιο). Στις περιπτώσεις αυτές, μόνο σε  μικρό αριθμό ασθενών η εξέταση στέφεται με επιτυχία.

Τα ενδοσκόπια πρόσθιας όρασης προωθούνται ευκολότερα μέχρι το φύμα τού Vater. Μειονεκτούν, όμως, επειδή έχουν μικρότερο μήκος και δεν διαθέτουν ανυψωτική γέφυρα (αναβολέα) για την καθοδήγηση του καθετήρα στην επιθυμητή κατεύθυνση.

Ο καθετηριασμός τής θηλής τού Vater σε ασθενείς με Billroth II ΓΕΑ είναι δύσκολος και απαιτεί ευρηματικό ενδοσκόπο, με πλούσια εμπειρία και ευστοχία. Ο χοληδόχος πόρος αναζητείται στη θέση της 5^ης – 7^ης ώρας του οπτικού πεδίου και με κεφαλική πορεία του καθετήρα, σχεδόν παράλληλη προς το τοίχωμα του δωδεκαδακτύλου. Ο εκλεκτικός καθετηριασμός τού χοληδόχου πόρου γίνεται με τη θηλή του Vater να απέχει ορισμένη απόσταση από την άκρη του ενδοσκοπίου. Διευκολύνεται με τη χρήση καινούργιου καθετήρα, χωρίς κάμψη τής κορυφής του. Ο καθετηριασμός τού παγκρεατικού πόρου επιτυγχάνεται με κάθετη πορεία τού καθετήρα προς το τοίχωμα του δωδεκαδακτύλου και τη θηλή να βρίσκεται σε κοντινή απόσταση από το ενδοσκόπιο.

ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑΤΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ (πίνακας 6)

 

Βιοψία: Η φύση των μακροσκοπικών παθολογικών ευρημάτων της περιληκυθικής περιοχής, ιδιαίτερα όταν είναι ύποπτα για κακοήθη νόσο, διασαφηνίζεται με τη λήψη βιοπτικού υλικού για ιστολογική εξέταση. Στα ενδοπορικά νεοπλάσματα απαιτείται η λήψη ιστοτεμαχιδίων από τους βαθύτερους ιστούς, που επιτυγχάνεται μόνο μετά τη σφιγκτηροτομή. Εφόσον η θηλή τού Vater προβάλλει πολυποειδώς, μπορεί να επιχειρηθεί ενδοσκοπική θηλεκτομή με βρόγχο πολυπεκτομής, με την ίδια τεχνική που ακολουθείται στους πολύποδες του πεπτικού σωλήνα.

Η ιστολογική τεκμηρίωση των κακοήθων στενώσεων της χοληφόρου οδού και του παγκρεατικού πόρου υλοποιείται με τη λήψη ιστοτεμαχιδίων με λαβίδα βιοψίας υπό ακτινοσκοπικό έλεγχο και κυτταρολογικού υλικού με καθετήρα που φέρει ψήκτρα.^[22,23] Η αναζήτηση νεοπλασματικών κυττάρων μέσα στο παγκρεατικό υγρό και στη χολή διευρύνει ακόμα περισσότερο τις διαγνωστικές δυνατότητες.^[24]

Αναρρόφηση χολής και παγκρεατικού υγρού: Με τον εκλεκτικό καθετηριασμό τού χοληδόχου πόρου και του παγκρεατικού πόρου, μπορεί να γίνει λήψη αμιγούς χολής και παγκρεατικού υγρού. Ο καθετηριασμός των πόρων και η αναρρόφηση του υγρού πρέπει να γίνεται χωρίς να προηγηθεί έγχυση σκιαγραφικού υλικού, επειδή αυτό ενδέχεται να αλλοιώσει τα αποτελέσματα των βιοχημικών και κυτταρολογικών αναλύσεων.

Ο καθετήρας προωθείται μέσα στο χοληδόχο πόρο ευχερώς σε μεγάλο μήκος (5 – 10 cm), με κατεύθυνση προς την πύλη τού ήπατος και αναρροφάται πρασινίζον υγρό. Η προώθηση του καθετήρα στον παγκρεατικό πόρο γίνεται σε μικρό μήκος, περίπου 3 cm, και αναρροφάται διαυγές υγρό.

Στο παγκρεατικό υγρό και στη χολή αναζητούνται βακτήρια, ιοί, νεοπλασματικά κύτταρα, νεοπλασματικοί δείκτες και προσδιορίζεται η βιοχημική και η ενζυματική τους σύσταση. Στα 2/3 των ασθενών με «ιδιοπαθή» παγκρεατίτιδα αγνώστου αιτιολογίας, ανευρίσκονται μικρόλιθοι μέσα στη χολή.^[25] Πρόκειται για κρυστάλλους χοληστερίνης, χολερυθρινικού ασβεστίου και διτανθρακικού ασβεστίου, μεγέθους μικρότερου από 3 mm. Οι μικρόλιθοι αυτοί διαγιγνώσκονται μόνο με τη μικροσκοπική ανάλυση της καθαρής χολής.

Με βάση τα τελευταία ευρήματα της κλινικής έρευνας, σε κάθε ασθενή με επεισόδιο οξείας παγκρεατίτιδας αγνώστου αιτιολογίας, προτείνεται η εκλεκτική αναρρόφηση της χολής για μικροσκοπική ανάλυση, για τον αποκλεισμό της μικρολιθίασης του χοληδόχου πόρου. Στις περιπτώσεις αυτές, η χολοκυστεκτομή, η χορήγηση λιθολυτικών φαρμάκων (ουρσοδεσοξυχολικό οξύ) και η ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή μειώνουν δραστικά τα υποτροπιάζοντα επεισόδια της οξείας παγκρεατίτιδας.

______________________________________________

 

Πίνακας 6: Συμπληρωματικές εξετάσεις που γίνονται

                    μαζί με τη διαγνωστική E.R.C.P.

______________________________________________

 

1. Βιοψία από τους πόρους
2. Αναρρόφηση χολής και παγκρεατικού υγρού
3. Χολαγγειοσκόπηση
4. Παγκρεατικοσκόπηση
5. Μανομετρία τού σφικγκτήρα του Oddi

______________________________________________

 

Χολαγγειοσκόπηση: Πριν από πολλά χρόνια είχαν  γίνει  προσπάθειες  για την άμεση  ενδοσκόπηση  του  χοληφόρου  δένδρου,  αλλά  αυτό δεν είχε μετουσιωθεί σε πραγματικότητα, κυρίως λόγω τεχνικών προβλημάτων. Εν  τω  μεταξύ,  η  κατασκευή πολύ λεπτών  εύκαμπτων   ενδοσκοπίων  και  οι θεαματικές τεχνολογικές  βελτιώσεις,  επέτρεψαν  την  είσοδό τους μέσα  στο  χοληφόρο δένδρο και στον  παγκρεατικό πόρο,  με  αποτέλεσμα να καταστεί εφικτή η άμεση ενδοσκόπηση των πόρων αυτών και να διευρυνθούν σε εντυπωσιακό βαθμό οι διαγνωστικές  και οι  θεραπευτικές ενδοσκοπικές εφαρμογές στο χολοπαγκρεατικό άξονα.

Η πιο διαδεδομένη σε κλινική εφαρμογή μέθοδος ενδοσκοπικής ανάστροφης χολαγγειοσκόπησης είναι εκείνη που υλοποιείται με το σύστημα ενδοσκοπίων “Mother Babyscope”. Το  δωδεκαδακτυλοσκόπιο (Mother scope)  έχει  εξωτερική  διάμετρο  13 mm  και το κανάλι  εργασίας  έχει εύρος 5,5mm (XT  JF  5,5 Olympus),  ενώ  το χοληδοχοσκόπιο  (Babyscope)  έχει  εξωτερική  διάμετρο  4,4 mm    και  κανάλι  εργασίας  1,7 mm.

Το  χολαγγειοσκόπιο  προωθείται  μέσα  στο  χοληφόρο  δένδρο,  διαμέσου  της  θηλής τού Vater,  μέσα  από  το  κανάλι  εργασίας  τού  δωδεκαδακτυλοσκοπίου,  όπως ακριβώς ο διαγνωστικός καθετήρας τής E.R.C.P., εφόσον φυσικά έχει προηγηθεί ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή. Εφόσον προϋπάρχει  σφιγκτηροτομή  η διάρκεια τής χολαγγειοσκόπησης κυμαίνεται από 20 έως 60 λεπτά. Μέσα  από  το  κανάλι  εργασίας  τού  χολαγγειοσκοπίου  είναι δυνατή η είσοδος  καθετήρα  σκιαγράφισης,  λαβίδας  βιοψίας,  ψήκτρας  για  λήψη  κυτταρολογικού  υλικού  και  άλλων  καθετήρων  για  εφαρμογή  Laser  ή  ηλεκτροϋδραυλικής  λιθοτριψίας. Η  άκρη  τού  χολαγγειοσκοπίου  εκτελεί  κινήσεις σε δύο επίπεδα.

Τελευταία έχουν  κατασκευασθεί  ακόμη λεπτότερα ενδοσκόπια  που  έχουν  εξωτερική  διάμετρο  3,7mm,  η είσοδος  των  οποίων  στο   χοληδόχο  πόρο,  γίνεται  με το κλασικό θεραπευτικό δωδεκαδακτυλοσκόπιο, που διαθέτει κανάλι εργασίας 4,8 mm. Τα   μικροενδοσκόπια  αυτά  έχουν κανάλι  εργασίας  εύρους  1,7 mm,  μέσα  από  το  οποίο  διέρχεται  ειδική  λαβίδα  βιοψίας διαμέτρου 1,5 mm.

Σε  ερευνητικό  κυρίως  επίπεδο χρησιμοποιούνται ενδοσκόπια  με  εξωτερική  διάμετρο  2,3 mm,  1,7 mm  ή  και  0,5 mm. Μειονεκτήματά τους είναι η  έλλειψη  καναλιού  εργασίας,  η  αδυναμία πλοήγησης τής κορυφής και  οι μηχανικές βλάβες  που  υφίστανται εύκολα κατά  τους ενδοσκοπικούς χειρισμούς. Έχουν  το  μοναδικό  πλεονέκτημα  τής ευκρινούς  χολαγγειοσκόπησης,  οδηγούμενοι  στα  ενδοηπατικά  χοληφόρα  μέσα  από διαγνωστικό καθετήρα τής E.R.C.P. με  την  μέθοδο  Seldinger,  χωρίς  να  προαπαιτούν  την παρουσία σφιγκτηροτομής.

Με  τη  διαστοματική  χολαγγειοσκόπηση  επισκοπείται άμεσα  ο χοληδόχος  πόρος,  η  περιοχή  τού  διχασμού  μέχρι  και  τα  αρχικά τμήματα  των  υποτμηματικών  ενδοηπατικών  κλάδων. Η  δίοδος  τού  ενδοσκοπίου  σε υποτμηματικούς κλάδους  που  εκφύονται  κάθετα προς την κύρια χοληφόρο οδό,  γίνεται  με  τη  βοήθεια συρμάτινου οδηγού. Παράλληλα μπορεί να γίνει λήψη βιοπτικού και κυτταρολογικού υλικού από ύποπτες βλάβες για ιστολογική τεκμηρίωση τής υποκείμενης νόσου.

Περιοριστικοί  παράγοντες  για  την  διαστοματική  χολαγγειοσκόπηση  είναι  οι  κεντρικές  στενώσεις  τής  κύριας  εξωηπατικής  χοληφόρου  οδού,  επειδή  κατά  κανόνα  δεν  είναι  δυνατή  η   προώθηση  τού  ενδοσκοπίου  μέσα  από  αυτές. Τις  ίδιες τεχνικές δυσκολίες  παρουσιάζουν και οι στενώσεις που προκαλούνται από  τα  χολαγγειοκαρκινώματα  στο  ύψος  τού  διχασμού  τού κοινού  ηπατικού  πόρου (Klatzkin  Tumor).

Οι  κύριες ενδείξεις  τής  διαστοματικής  χολαγγειοσκόπησης  είναι  τα  διφορούμενα  ακτινολογικά  ευρήματα  που αναδεικνύονται με την  E.R.C.P.  και οι  δύσκολες  περιπτώσεις λιθίασης  των  χοληφόρων,  που  δεν  αντιμετωπίζονται επιτυχώς με  τους  γνωστούς  ενδοσκοπικούς  τρόπους. Συνήθεις   περιπτώσεις αποτελούν οι  στενώσεις και τα σκιαστικά ελλείμματα  των  χοληφόρων αγγείων,  η  φύση  των  οποίων  δεν μπορεί να αποσαφηνιστεί με τη διαγνωστική E.R.C.P.

Η  διαφοροδιάγνωση  των  σκιαστικών   ελλειμμάτων  που αναδεικνύονται στην  E.R.C.P.,  γίνεται ευχερώς με  την  χολαγγειοσκόπηση. Ένα σκιαστικό  έλλειμμα  ενδέχεται  να  είναι  λίθος,  καλοήθης  όγκος  ή  ένα καρκίνωμα  των  χοληφόρων με πολυποειδή ανάπτυξη. Η  διαγνωστική τεκμηρίωση  των  καλοηθών  όγκων  γίνεται  μόνο  ιστολογικά  με  την  λήψη  ιστοτεμαχιδίων  με  λαβίδα  βιοψίας   ή  μετά  την αφαίρεση  με βρόγχο  πολυπεκτομής .

Οι  καλοήθεις  στενώσεις  των   χοληφόρων  δύναται να είναι  ιατρογενείς, μετά από διεγχειρητική κάκωση, φλεγμονώδεις  ή ισχαιμικού  τύπου. Το  μεγαλύτερο  διαγνωστικό  πρόβλημα ανακύπτει κατά τη διαφοροδιάγνωση  μιας  καλοήθους  στένωσης  από  την  εντοπισμένη σκληρυντική χολαγγειΐτιδα και τον εστιακό τύπο χολαγγειοκαρκινώματος. Ενδοσκοπικά  οι  καλοήθεις  στενώσεις φαίνονται με ομαλό επιθήλιο  που  είναι  πιο  άσπρος  από  τον  υγιή  και σε  αντίθεση  με  τα  χολαγγειοκαρκινώματα  στερείται νεοαγγείωσης.

Στις κακοήθεις στενώσεις το  επιθήλιο  των χοληφόρων έχει ανώμαλη επιφάνεια,  είναι εξέρυθρο, με  διευρυσμένα  αγγεία και παρουσιάζει ευθρυπτότητα. Με  την  χολαγγειοσκόπηση προσδιορίζεται ακριβώς η επέκταση τού όγκου στους  υποτμηματικούς  κλάδους  των  χοληφόρων  και  διευκρινίζεται το  ενδεχόμενο  τής  πολυεστιακότητας  τής  νόσου,  που  απαντάται σε ποσοστό 5%  των  περιπτώσεων. Η  λήψη  βιοψιών και κυτταρολογικού  υλικού επιβεβαιώνει τη  διάγνωση.

Συμπερασματικά, η  διαστοματική  χολαγγειοσκόπηση  αποτελεί  μια συμπληρωματική διαγνωστική εξέταση  της  E.R.C.P.,  όταν  αναφύονται  προβλήματα που  δεν  μπορούν  να  επιλυθούν  με  την  κλασική  τεχνική   τής  E.R.C. Γίνεται  με ασφαλή τρόπο και έχει μικρό  ποσοστό  κινδύνων  και  επιπλοκών. Οι τεχνολογικές βελτιώσεις των χολαγγειοσκοπίων, αναμένεται στο εγγύς μέλλον να συμβάλλουν στην πιο ευχερή εφαρμογή τής χολαγγειοσκόπησης και στη διεύρυνση των διαγνωστικών και θεραπευτικών εφαρμογών τής μεθόδου. Με τη χρήση τής ενδοϋπερηχογραφίας μέσα από το κανάλι εργασίας των χολαγγειοσκοπίων, αναμένονται ακόμα πιο εντυπωσιακές διαγνωστικές εξελίξεις της χολαγγειοσκόπησης.

Μανομετρία τού σφιγκτήρα τού Oddi (ΣΟ): Ο σφιγκτήρας του Oddi είναι το κατ’ εξοχήν όργανο που ρυθμίζει τη ροή της χολής προς το δωδεκαδάκτυλο και εμποδίζει την παλινδρόμηση του δωδεκαδακτυλικού υγρού προς το χοληδόχο και παγκρεατικό πόρο. Μεταξύ των γευμάτων, ο σφιγκτήρας του Oddi βρίσκεται σε τονική σύσπαση, αλλά παρουσιάζει κυκλικές εναλλαγές του τόνου του, που συνδυάζονται με την κινητικότητα του στομάχου και του δωδεκαδακτύλου. Μετά από γεύμα, ο σφιγκτήρας δεν παρουσιάζει χάλαση, όπως πιστευόταν παλιά, αλλά έντονες συσπάσεις με τη μορφή περισταλτισμού, που ρυθμίζουν ενεργητικά τη διέλευση της χολής και του παγκρεατικού υγρού προς το δωδεκαδάκτυλο.

Έτσι ο ΣΟ διαδραματίζει θεμελιακό ρόλο στην κινητική λειτουργία του χοληφόρου δικτύου. Οι φυσιολογικές λειτουργίες περιλαμβάνουν: 1) την ενεργητική μεταφορά της χολής στο δωδεκαδάκτυλο και 2) την παρεμπόδιση της ανάρροιας του εντερικού χυμού προς το χοληδόχο και τον παγκρεατικό πόρο.

Η μανομετρία τού σφιγκτήρα τού Oddi είναι μια νέα και εξελισσόμενη διαγνωστική μέθοδος. Προσέφερε σημαντικές γνώσεις αναφορικά με την κινητικότητα του χοληφόρου συστήματος και ιδιαίτερα στις λειτουργικές διαταραχές τού ΣΟ. Η ευρεία εφαρμογή της E.R.C.P. διεύρυνε τις προοπτικές για συνεχώς αυξανόμενες κλινικές εφαρμογές.

Μανομετρικά, ο ΣΟ παριστάνει μια ζώνη υψηλών πιέσεων σε μήκος 6 – 8 mm. Οι πιέσεις αυτές καταγράφονται: 1) ως συνεχής βασική πίεση (Baseline) και 2) ως προεξέχοντα φασικά κύματα (Phasic waves).

Η πίεση που μετρείται στον αυλό του δωδεκαδακτύλου αποτελεί την πίεση αναφοράς για τον υπολογισμό των πιέσεων στο χοληφόρο δίκτυο και λαμβάνεται ως μηδενική. Η βασική πίεση του ΣΟ είναι υψηλότερη (10 – 30 mm Hg) από την πίεση στον αυλό του δωδεκαδακτύλου και ελαφρώς υψηλότερη (5 – 10 mm Hg) από την πίεση στο χοληδόχο πόρο. Η βασική πίεση οφείλεται στην ενεργητική σύσπαση του λείου μυϊκού σφιγκτήρα. Οι φυσιολογικές πιέσεις μέσα στο χοληδόχο πόρο κυμαίνονται μεταξύ 8-16 cm H₂O με ανώτερα όρια τα 30 cm H₂O.

Τα φασικά κύματα καταγράφονται κατά μήκος τής ζώνης υψηλών πιέσεων του ΣΟ. Τα κύματα αυτά έχουν ύψος 50 – 150 mm Hg πάνω από τη βασική πίεση, διάρκεια 4 – 5 sec και εμφανίζονται με συχνότητα 3 – 8 ανά λεπτό. Αυτά σχηματίζουν περισταλτικό κύμα, που αρχίζει από το σημείο μετάπτωσης της πίεσης του χοληδόχου πόρου στη ζώνη υψηλής πίεσης του ΣΟ, με κατεύθυνση προς τον αυλό τού δωδεκαδακτύλου.

Το περισταλτικό αυτό κύμα προς το δωδεκαδάκτυλο λειτουργεί σαν μια περισταλτική αντλία, που αδειάζει το περιεχόμενο του ΣΟ στον αυλό τού δωδεκαδακτύλου. Το εύρος και η συχνότητα των περισταλτικών συσπάσεων εξαρτώνται από την ύπαρξη τροφικού περιεχομένου στο δωδεκαδάκτυλο (δράση χολοκυστοκινίνης). Ο όγκος της χολής στο ΣΟ εξαρτάται από τη βασική πίεση στο ΣΟ, την ταχύτητα τής ροής της χολής, την πίεση στο χοληφόρο δίκτυο και τη συχνότητα των φασικών συσπάσεων.

Ωστόσο, σε ποσοστό 14% τα φασικά κύματα έχουν αντίθετη κατεύθυνση, δηλαδή από το δωδεκαδάκτυλο προς το χοληδόχο πόρο, και έχουν ως σκοπό την εκτροπή τής χολής προς τη χοληδόχο κύστη. Σε ορισμένες περιπτώσεις ασθενών, με διατεταμένο χοληδόχο πόρο και χοληδοχολιθίαση βρέθηκε έντονος αντιπερισταλτισμός στο σφιγκτήρα του Oddi, που μπορεί να είναι η αιτία της χολόστασης.

Μετά από βαγοτομή βρέθηκε ότι αυξάνεται η αντίσταση ροής της χολής προς το δωδεκαδάκτυλο, από αύξηση του τόνου του ΣΟ. Αυτό μπορεί να έχει ως αποτέλεσμα τη διάταση του χοληδόχου πόρου και την προαγωγή της λιθογέννεσης. Η χορήγηση μορφίνης προκαλεί έντονο σπασμό του σφιγκτήρα του Oddi, ενώ το νιτρώδες αμύλιο, η νιτρογλυκερίνη και η προπανθίνη προκαλούν λύση του σπασμού.

Η μανομετρική μελέτη των χοληφόρων επιχειρείται στο τέλος της διαγνωστικής E.R.C.P. Όσον αφορά τον ειδικό εξοπλισμό, απαιτούνται:

1)      Μανομετρικό σύστημα έγχυσης, υψηλής πιστότητας.

2)      Ειδικός τριαυλικός καθετήρας, μήκους 200 cm και εύρους 5 French.

3)      Μονοαυλικός καθετήρας μεγάλου μήκους, που σταθεροποιείται εξωτερικά στο ενδοσκόπιο για την ταυτόχρονη μέτρηση των πιέσεων του δωδεκαδακτύλου, που αποτελούν και τις πιέσεις αναφοράς.

Ο μανομετρικός καθετήρας εισάγεται στο χοληδόχο πόρο διαμέσου του φύματος του Vater και, αφού ελεγχθεί η σωστή θέση με έγχυση 2 – 3 ml σκιαγραφικού υλικού, καταγράφεται η πίεση στο χοληδόχο πόρο. Στη συνέχεια, ο καθετήρας έλκεται προς τα έξω, έτσι ώστε οι τρεις οπές του να βρίσκονται στη ζώνη υψηλών πιέσεων του ΣΟ. Στη θέση αυτή καταγράφονται οι πιέσεις για 3 – 5 λεπτά. Στη συνέχεια, ο καθετήρας επαναπροωθείται στο χοληδόχο πόρο και εφαρμόζεται τεχνική κατά στάσεις έλξης ανά διαστήματα 2 mm, μέχρι να γίνει ορατό το άκρο του στον αυλό τού δωδεκαδακτύλου.

Τεκμηριωμένες κλινικές μελέτες υποστηρίζουν την ύπαρξη συμπτωματικών πρωτοπαθών κινητικών διαταραχών τού ΣΟ, που αναφέρονται με τον όρο «δυσκινησία τού σφιγκτήρα τού Oddi» (ΔΣΟ). Κατά τη μανομετρική μελέτη των διαταραχών αυτών του ΣΟ, η βασική πίεση είναι υψηλότερη κατά 40 mm Hg από εκείνη του αυλού τού δωδεκαδακτύλου, ενώ τα φασικά κύματα έχουν μεγαλύτερο ύψος (> 150 mm Hg), διάρκεια και συχνότητα. Οι διαταραχές αυτές ενοχοποιούνται για επιμένοντα κοιλιακά άλγη και υποτροπιάζοντα επεισόδια χολαγγειΐτιδας και παγκρεατίτιδας. Υπολογίζεται ότι σε 14% των ασθενών με «μετά χολοκυστεκτομή σύνδρομο», ως αιτία θεωρείται η ΔΣΟ.^[26]

Σύμφωνα με κλινικά, βιοχημικά, ακτινολογικά και λειτουργικά κριτήρια, η δυσκινησία τού σφιγκτήρα τού Oddi εκδηλώνεται με τρεις διαφορετικούς τύπους:

 

Τύπος Ι:   Χαρακτηρίζεται από υποτροπιάζοντα άλγη με κωλικοειδή χαρακτήρα, προερχόμενα από τα χοληφόρα, αύξηση της αλκαλικής φωσφατάσης και των τρανσαμινασών, διάταση τού χοληδόχου πόρου (> 12 mm) και καθυστερημένη απορροή του σκιαγραφικού υλικού από τα χοληφόρα μετά την E.R.C.P. (> 45 λεπτά).

 

Τύπος ΙΙ:   Χαρακτηρίζεται από πόνο στο δεξιό υποχόνδριο και δύο τουλάχιστον   κριτήρια από εκείνα που αναφέρονται στον τύπο Ι.

 

Τύπος ΙΙΙ:    Εκτός από τον πόνο, δεν υπάρχει κανένα από τα παραπάνω

                    αναφερόμενα αντικειμενικά κριτήρια.

 

Εφόσον υπάρχουν όλα τα κριτήρια του τύπου Ι, η πιο πιθανή αιτία είναι η οργανική στένωση του ΣΟ (σφιγκτηρίτιδα) και όχι η λειτουργική δυσκινησία. Η διάγνωση τεκμηριώνεται με τη μανομετρία τού ΣΟ και η θεραπεία εκλογής είναι η ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή.

Στους τύπους ΙΙ και ΙΙΙ, για τους οποίους πιθανολογείται η ΔΣΟ, είναι απαραίτητη η μανομετρική μελέτη τού ΣΟ, προτού επιχειρηθεί η ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή. Η διάγνωση οριστικοποιείται εναλλακτικά με τη λειτουργική ραδιοϊσοτοπική χολαγγειογραφία (HIDA), κατά την οποία προσδιορίζεται το επίπεδο του κωλύματος και μετρείται χρονικά ο ρυθμός αποβολής τής ραδιοϊσοτοπικής ουσίας από τα χοληφόρα προς το δωδεκαδάκτυλο. Σε ασθενείς με καλά τεκμηριωμένη διάγνωση της ΔΣΟ, η ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή έχει καλά μακροπρόθεσμα θεραπευτικά αποτελέσματα σε ποσοστό 65% – 92% των ασθενών.^[27,28,29]

 

ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΜΕΤΑ ΤΗΝ ΕΞΕΤΑΣΗ

 

Μετά την εξέταση, ο ασθενής παραμένει υπό νοσηλεία στο νοσοκομείο επί 24 ώρες, για την έγκαιρη αναγνώριση των επιπλοκών και την αντιμετώπισή τους. Μόλις υποχωρήσει η αναισθησία τού φάρυγγα, ο ασθενής μπορεί να λάβει υγρά per-os. Εφόσον δεν υπάρχει ιδιαίτερη συμπτωματολογία, επιτρέπεται η λήψη ελαφρού γεύματος, 6 ώρες μετά την εξέταση. Παράλληλα με τη μέτρηση της θερμοκρασίας και την παρακολούθηση της καρδιοαγγειακής λειτουργίας (μέτρηση σφύξεων και αρτηριακής πίεσης κάθε 2 ώρες για τις πρώτες 8 ώρες), το απόγευμα της ίδιας ημέρας και το επόμενο πρωινό γίνεται εργαστηριακή μέτρηση του αιματοκρίτη, των λευκοκυττάρων, της αμυλάσης, της χολερυθρίνης, της αλκαλικής φωσφατάσης και της γ-GT.

Η παροδική αύξηση της αμυλάσης του αίματος (υπεραμυλασαιμία), επί απουσίας των κλινικών συμπτωμάτων, δεν αποτελεί ένδειξη παγκρεατίτιδας και δεν απαιτείται ιδιαίτερη θεραπευτική αγωγή. Επίσης, η παροδική αύξηση των χολοστατικών ενζύμων δεν υποδηλώνει την εγκατάσταση χολαγγειΐτιδας. Σπουδαιότερη όλων είναι η κλινική εξέταση τού ασθενούς το απόγευμα της ίδιας ημέρας, η οποία επαναλαμβάνεται επί εμφανίσεως συμπτωμάτων τού ασθενούς και επί κλινικών ενδείξεων συμπληρώνεται με υπερηχογράφημα.

Ωστόσο, η E.R.C.P. μπορεί να γίνει με ασφάλεια και σε εξωτερικούς ασθενείς, χωρίς να απαιτείται νοσηλεία. Αυτή πρέπει να περιορίζεται μόνο στο διαγνωστικό μέρος και η διάρκειά της να είναι μικρότερη από 15 λεπτά. Δεν απαιτείται νοσηλεία, εφόσον δεν έχει προκύψει οίδημα στη θηλή τού Vater, παρεγχυμογραφία τού παγκρέατος και δεν έχουν αναδειχθεί ευρήματα που προδιαθέτουν σε αυξημένο κίνδυνο επιπλοκών (λιθίαση, στένωση κ.ά.). Υποχρεωτική είναι η παρακολούθηση του ασθενούς για τουλάχιστον δύο ώρες. Στον ασθενή παρέχονται σαφείς οδηγίες και επί εμφανίσεως συμπτωμάτων, επανέρχεται στο νοσοκομείο για νοσηλεία.

 

ΕΥΡΗΜΑΤΑ

 

Ευρήματα στο δωδεκαδάκτυλο και στην περιληκυθική περιοχή

 

Κατά τη διαδικασία ενδοσκοπικής προσέγγισης του φύματος του Vater, επισκοπείται προσεκτικά το άντρο, ο βολβός και το δωδεκαδάκτυλο. Η εκ των έξω πίεση στο άντρο και η στένωση του δωδεκαδακτύλου, αποτελούν ενδείξεις υποκείμενης χωροκατακτητικής εξεργασίας στην κεφαλή τού παγκρέατος. Η διάγνωση επιβεβαιώνεται με τη λήψη βιοψιών από τη νεοπλασματική εξεργασία, εφόσον διηθείται το τοίχωμα του δωδεκαδακτύλου.

Η συντριπτική πλειοψηφία των εκκολπωμάτων του δωδεκαδακτύλου (90%) εντοπίζεται στη 2^η μοίρα, κοντά στη θηλή τού Vater. Τα μεγάλα περιληκυθικά εκκολπώματα συνδυάζονται με αυξημένη επίπτωση για χοληδοχολιθίαση.

Η ενδοσκοπική εικόνα τής θηλής τού Vater ποικίλλει σε μέγεθος, σχήμα και εμφάνιση από άτομο σε άτομο. Η προηγηθείσα αυτόματη αποβολή χολολίθου διαμέσου της θηλής, η χειρουργική διαστολή τής θηλής με κηρία Bakes, η παρουσία χολοπεπτικών συριγγίων και η ενσφήνωση λίθου στη θηλή, προσδίδουν χαρακτηριστική ενδοσκοπική εικόνα.

Η ενδοσκοπική διάγνωση ενός τοπικά προχωρημένου πρωτοπαθούς νεοπλάσματος του φύματος του Vater είναι ευχερής και επιβεβαιώνεται ιστολογικά με τη λήψη βιοψιών. Ωστόσο, η διάγνωση είναι δύσκολη, όταν ο όγκος αναπτύσσεται ενδοπορικά και από τις επιφανειακές βιοψίες του φύματος αναδεικνύεται ιστολογικά μόνο αδενωματώδης ιστός. Η διάγνωση εν προκειμένω ισχυροποιείται με τη λήψη ιστοτεμαχιδίων από βαθύτερους ιστούς μετά την ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή.

Προβληματική, επίσης, είναι η διάγνωση της καλοήθους ουλώδους στένωσης της θηλής τού Vater (θηλίτιδα). Χαρακτηρίζεται από την καθυστερημένη απορροή τής σκιαγόνου ουσίας από το χοληδόχο πόρο προς το δωδεκαδάκτυλο, την αύξηση των χολοστατικών ενζύμων και τη δυσλειτουργία τού σφιγκτήρα του Oddi στον ακτινοσκοπικό έλεγχο. Σημαντικές πληροφορίες για τη νόσο παρέχει η ενδοσκοπική μανομετρία τού σφιγκτήρα τού Oddi.

 

Ευρήματα από το χοληφόρο δίκτυο

 

     Φυσιολογικά ευρήματα: Η ερμηνεία της φυσιολογικής χολαγγειογραφίας είναι γνωστή από την κλασική ακτινολογία. Στην εκτίμηση της διαμέτρου των χοληφόρων αγγείων συνυπολογίζεται και ο μεγεθυντικός παράγοντας της ακτινογραφίας και γι’αυτό ως μέτρο αναφοράς χρησιμοποιείται η γνωστή διάμετρος του ενδοσκοπίου.

Η διάμετρος του χοληδόχου πόρου, μετρούμενη με το υπερηχογράφημα, είναι μικρότερη από την αντίστοιχη που υπολογίζεται με την E.R.C., λόγω της διατατικής και χολαιρετικής δράσης που λαμβάνει χώρα με τη χορήγηση του σκιαγραφικού υλικού.

Οι τμηματικοί πόροι του ήπατος, δύο δεξιά και δύο αριστερά, συνενώνονται με διάφορους τρόπους κοντά στις πύλες του ήπατος για να σχηματίσουν το δεξιό και αριστερό ηπατικό πόρο. Ενώ ο αριστερός ηπατικός πόρος είναι πιο σταθερός, στο 25% των περιπτώσεων δεν υπάρχει στέλεχος του δεξιού ηπατικού πόρου και τότε ο δεξιός πρόσθιος τμηματικός πόρος δεν συνενώνεται με το δεξιό οπίσθιο τμηματικό κλάδο ο οποίος καταλήγει απευθείας στον αριστερό ηπατικό πόρο. Αμέσως μετά την έξοδό τους από το ηπατικό παρέγχυμα και σε απόσταση 0,25-6 cm από την επιφάνεια του ήπατος οι δύο ηπατικοί πόροι συνενώνονται και σχηματίζουν τον κοινό ηπατικό πόρο, ο οποίος είναι πάντα εξωηπατικός.

Η συμβολή ενός τμηματικού πόρου από το δεξιό λοβό του ήπατος με τα εξωηπατικά χοληφόρα στις πύλες του ήπατος δίνει την εντύπωση του επικουρικού πόρου. Η συμβολή γίνεται συνήθως με το δεξιό ηπατικό πόρο, τον κυστικό πόρο ή πολύ σπανιότερα με τη χοληδόχο κύστη.

Συχνά υπάρχουν επίσης χολαγγεία που πορεύονται επιφανειακά στην κοίτη της χοληδόχου κύστεως (πόρος του Luschka), έτσι ώστε κατά τη διάρκεια της χολοκυστεκτομής αναπόφευκτα διανοίγονται, με αποτέλεσμα, αν δεν γίνουν διεγχειρητικά αντιληπτά, να παρατηρηθεί μετεγχειρητικά χολόρροια. Χολαγγεία που επικοινωνούν απευθείας με τη χοληδόχο κύστη (ηπατοχολοκυστικά χολαγγεία) είναι πολύ σπάνια και πιστεύεται ότι τις περισσότερες φορές είναι αποτέλεσμα διαβρώσεως μεταξύ χοληδόχου κύστεως και ηπατοχολοκυστικών χολαγγείων από χολολίθους.

Το μήκος του κυστικού πόρου ποικίλλει από 1-6 cm και το εύρος από 2-5 mm. Σε πολύ σπάνιες περιπτώσεις μπορεί ο κυστικός πόρος να λείπει εντελώς και η χοληδόχος κύστη να καταλήγει απευθείας στο χοληδόχο πόρο.

Ο κυστικός πόρος συμβάλλει με το χοληδόχο πόρο με τρείς διαφορετικούς τρόπους: α) στο 75% ο κυστικός πόρος καταλήγει στη δεξιά πλευρά του χοληδόχου πόρου, σχηματίζοντας με τον κοινό ηπατικό πόρο οξεία γωνία, με το άνοιγμα προς τις πύλες του ήπατος, β) στο 20% των περιπτώσεων ο κυστικός πόρος καταλήγει στο χοληδόχο πόρο, αφού πρώτα ακολουθήσει πορεία παράλληλη με τον κοινό ηπατικό, προδιαθέτοντας σε εγχειρητικές κακώσεις και γ) σε ελάχιστες περιπτώσεις (5%), ο κυστικός πόρος, ακολουθώντας σπειροειδή πορεία γύρω από τον κοινό ηπατικό πόρο, καταλήγει σε οποιαδήποτε επιφάνεια του χοληδόχου πόρου. Θα πρέπει επίσης να τονισθεί η σπάνια περίπτωση συμβολής του κυστικού πόρου με το δεξιό ηπατικό πόρο.

Το μήκος του χοληδόχου πόρου, ανάλογα με το ύψος της συμβολής του κυστικού πόρου με τον κοινό ηπατικό, ποικίλλει από 5-15 cm και το εύρος από 0,5-1,2 cm. Με την πρόοδο της ηλικίας παρατηρείται μικρή αύξηση του εύρους αλλά συνήθως αύξηση του εύρους περισσότερο από 11-14 mm υποδηλώνει κάποια παθολογική κατάσταση.

Ο χοληδόχος πόρος υποδιαιρείται σε τέσσερα τμήματα:

α) υπερδωδεκαδακτυλικό

β) οπισθοδωδεκαδακτυλικό

γ) παγκρεατικό

δ) ενδοτοιχωματικό (ενδοδωδεκαδακτυλικό).

Η υπερδωδεκαδακτυλική μοίρα του χοληδόχου πόρου βρίσκεται στο ελεύθερο χείλος του ηπατοδωδεκαδακτυλικού συνδέσμου, μπροστά από την πυλαία φλέβα και δεξιά από την κοινή ηπατική αρτηρία.

Η δωδεκαδακτυλική μοίρα βρίσκεται ακριβώς πίσω από το δωδεκαδάκτυλο και το μήκος της κυμαίνεται 1,5-3,5 cm. Η παγκρεατική μοίρα του χοληδόχου πόρου αρχίζει από το άνω χείλος της κεφαλής του παγκρέατος και τελειώνει στο σημείο πριν εισέλθει στο τοίχωμα του δωδεκαδακτύλο. Είναι δυνατό να πορεύεται σε μία αύλακα της οπίσθιας επιφάνειας της κεφαλής του παγκρέατος, όπου καλύπτεται μερικώς από παγκρεατικό παρέγχυμα, αλλά σε άλλες περιπτώσεις καλύπτεται εντελώς από το πάγκρεας ή πορεύεται εξωπαγκρεατικά σε όλο το μήκος του.

Η ενδοδωδεκαδακτυλική μοίρα του χοληδόχου πόρου είναι η πιο περίπλοκη και η πιο σημαντική από άποψη παθολογοφυσιολογίας. Καθώς ο χοληδόχος πόρος διαπερνά λοξά το τοίχωμα του δωδεκαδακτύλου εμφανίζει απότομη μείωση του εύρους και αύξηση του πάχους του τοιχώματός του, καταλήγοντας στο φύμα του Vater. Το μήκος της ενδοτοιχωματικής μοίρας του χοληδόχου πόρου ποικίλλει από 1-3,5 cm και το εύρος από 3,3-5,7 mm. Σε ορισμένες περιπτώσεις, αμέσως πριν από την είσοδό του στο τοίχωμα του δωδεκαδακτύλου, ο χοληδόχος πόρος παρουσιάζει μικρή έκκεντρη διάταση, που χολαγγειογραφικά μπορεί να δίνει την εντύπωση εκκολπώματος.

     Ανατομικές παραλλαγές και ανωμαλίες: Οι πιο συχνές από αυτές είναι η κυστική διάταση των χοληφόρων (χοληδοχοκήλη, σύνδρομο Caroli), η συμβολή του κυστικού πόρου με το χοληδόχο πόρο σε άτυπη θέση και η παρουσία έκτοπων επικουρικών χοληφόρων αγγείων. Οι παραλλαγές αυτές αποκτούν ιδιαίτερη κλινική σημασία κατά τη λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή και σύμφωνα με διάφορες στατιστικές μελέτες φθάνουν το 5-12%.

Οι ανατομικές αυτές ανωμαλίες θα πρέπει να είναι γνωστές στο χειρουργό για να αποφεύγονται οι κακώσεις κατά τη διάρκεια επεμβάσεως στα χοληφόρα, που θα μπορούσαν να οδηγήσουν σε επικίνδυνες επιπλοκές.

     Χολο-χοληδοχολιθίαση: Μέθοδος εκλογής για τη διάγνωση της χολολιθίασης είναι το υπερηχογράφημα. Η E.R.C.P., συγκρινόμενη με όλες τις άλλες απεικονιστικές εξετάσεις, έχει τη μεγαλύτερη ευαισθησία στη διάγνωση της χοληδοχολιθίασης. Οι μικροί χολόλιθοι που συνήθως βρίσκονται στο περιφερικό τμήμα τού χοληδόχου πόρου, συμπαρασύρονται από το σκιαγραφικό υλικό προς τα ενδοηπατικά χοληφόρα. Γι’ αυτό, απεικονίζονται καλύτερα κατά την αρχική φάση τής E.R.C.P.

Οι μικροί λίθοι αποκρύπτονται στο σκιαγραφικό υλικό κατά την πλήρωση όλου του χοληφόρου δικτύου και ενδέχεται να παροραθούν. Λόγω αυτού του ενδεχομένου, ακτινογραφίες λαμβάνονται επίσης στη φάση κένωσης του χοληδόχου πόρου με τον ασθενή σε ημιόρθια θέση.

Όταν μαζί με το σκιαγραφικό υλικό χορηγείται και αέρας, η διάκριση από τους χολολίθους είναι δύσκολη. Οι φυσαλίδες αέρα απεικονίζονται στρογγυλές, με ομαλό περίγραμμα και σχήμα που αλλάζει κατά τη διάρκεια της εξέτασης. Στην όρθια στάση τού ασθενούς κατευθύνονται προς τα ενδοηπατικά χοληφόρα, σε αντίθεση με τους λίθους, οι οποίοι λόγω της βαρύτητας συγκεντρώνονται στην περιφερική μοίρα τού χοληδόχου πόρου.

Η απεικόνιση των χολολίθων στο χοληδόχο πόρο δεν πρέπει να οδηγεί σε πρώιμη διακοπή τής εξέτασης, επειδή κεντρικότερα ενδέχεται να συνυπάρχει και άλλο σημαντικό εύρημα, όπως στένωση ή νεόπλασμα.

Ευρήματα πριν / μετά τη χολοκυστεκτομή: Στην άμεση μετεγχειρητική περίοδο, η E.R.C.P. είναι η μέθοδος εκλογής για τη διάγνωση της χολόρροιας. Τα συμπτώματα στο δεξιό υποχόνδριο μετά από προηγηθείσα χολοκυστεκτομή ενδέχεται να οφείλονται σε μια ποικιλία παθολογικών καταστάσεων στα χοληφόρα, όπως είναι η υπολειμματική χοληδοχολιθίαση, η στένωση στο φύμα τού Vater, η καλοήθης στένωση της κυρίας χοληφόρου οδού και η χολαγγειΐτιδα.^[30]

Σύγχρονες κλινικές μελέτες έχουν δείξει με αδιαμφισβήτητο τρόπο ότι η συστηματική E.R.C. πριν από κάθε λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή δεν έχει πλέον θέση, επειδή είναι μια επεμβατική μέθοδος με – έστω και μικρό – αριθμό επιπλοκών. Προτείνεται να επιχειρείται πριν από τη λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή, μόνο όταν υπάρχουν θεμελιωμένες ενδείξεις για ενδεχόμενη χοληδοχολιθίαση. Οι σπουδαιότερες από  αυτές είναι: το ιστορικό του ικτέρου, ειδικά όταν συνοδεύεται με χολαγγειΐτιδα, η αύξηση των χολοστατικών ενζύμων, η διεύρυνση των χοληφόρων και η υπερηχογραφική ανάδειξη της χοληδοχολιθίασης.^[31,32]

Η προεγχειρητική E.R.C. παρέχει σημαντικές πληροφορίες αναφορικά με την ανατομία τού χοληφόρου δικτύου και την παρουσία ανατομικών παραλλαγών, οι οποίες ενδέχεται να δυσχεράνουν τη χολοκυστεκτομή και ν’ αποτελέσουν αιτία σοβαρών επιπλοκών.

Μετά τη λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή, η E.R.C. ενδείκνυται μόνο εφόσον υπάρχει συμπτωματολογία στο δεξιό υποχόνδριο, όπως κοιλιακά άλγη, πυρετός, ίκτερος ή χολόρροια. Στην πλειοψηφία των καταστάσεων αυτών, οι συνδεόμενες με την E.R.C.P. επεμβατικές τεχνικές αποτελούν τη μέθοδο εκλογής για τη θεραπεία τους.^[33] Σε επιμένουσα συμπτωματολογία μετά από χολοκυστεκτομή, η E.R.C.P. συμπληρώνεται με αναρρόφηση καθαρής χολής για τη μικροσκοπική ανάλυση και διάγνωση της μικρολιθίασης, εφόσον δεν βρεθεί άλλη αιτία.^[34]

Νεοπλάσματα των χοληφόρων: Οι καλοήθεις όγκοι των χοληφόρων (αδένωμα, λειομύωμα κ.ά.) είναι σπάνιοι. Η φύση των όγκων είναι δύσκολο να προσδιορισθεί μόνο με βάση την ακτινολογική εικόνα. Με την E.R.C.P., δεν μπορεί να γίνει διαχωρισμός των πρωτοπαθών όγκων των χοληφόρων από τους μεταστατικούς όγκους, που διηθούν από έξω το χοληδόχο πόρο. Επίσης, στα περιληκυθικά νεοπλάσματα μερικές φορές είναι αδύνατο, ακόμα και ιστολογικά, να προσδιορισθεί η αρχική προέλευση του όγκου, εάν δηλαδή προέρχεται από τον παγκρεατικό πόρο, την τελική μοίρα τού χοληδόχου πόρου, το φύμα τού Vater ή το ίδιο το τοίχωμα του δωδεκαδακτύλου.

Σύμφωνα με την ακτινολογική απεικόνιση των κακοήθων στενώσεων, διακρίνουμε τρεις τύπους:

Τύπος Ι:   Πλήρης αποκοπή τού χοληδόχου πόρου, με ομαλή διαγραφή τού περιφεκού τμήματος.

Τύπος ΙΙ:  Περιγεγραμμένη στένωση, με ανώμαλη διαγραφή και προστενωτική διά

ταση των κεντρικών χοληφόρων αγγείων.

Τύπος ΙΙΙ: Σκιαστικό έλλειμμα, που αντιστοιχεί σε πολυποειδές καρκίνωμα.^[35]

     Τα χολαγγειοκαρκινώματα εντοπίζονται συχνότερα στο ύψος τού διχασμού τού κοινού ηπατικού πόρου και στο άνω τριτημόριο της κύριας χοληφόρου οδού (60%) και ονομάζονται “όγκοι Klatzkin”. Σύμφωνα με την ταξινόμηση κατά Bismuth, οι όγκοι αυτοί κατηγοριοποιούνται σε τέσσερις τύπους:

Τύπος Ι:    Ο όγκος περιορίζεται στον κοινό ηπατικό πόρο.

Τύπος ΙΙ:   Διηθείται επιπλέον η περιοχή τής συμβολής τού δεξιού και του αριστερού

ηπατικού πόρου.

Τύπος ΙΙΙ: Υπάρχει και διήθηση ενός εκ των ενδοηπατικών πόρων (ΙΙΙα διήθηση δε-

ξιού ηπατικού, ΙΙΙβ διήθηση αριστερού ηπατικού).

Τύπος ΙV: Υπάρχει επιπλέον διήθηση ενδοηπατικού κλάδου δεύτερης τάξεως.

Σύμφωνα με τα ακτινολογικά ευρήματα της E.R.C.P., τα καρκινώματα της χοληδόχου κύστης ταξινομούνται σε τέσσερις τύπους:

Στον τύπο Ι απεικονίζεται έλλειμμα σκιαγράφησης στην περιοχή τού θόλου (7,5%), στον τύπο ΙΙ ελλείπει η σκιαγράφηση της χοληδόχου κύστης (16%), στον τύπο ΙΙΙ παρατηρείται στένωση του χοληδόχου πόρου, όμοια μ’ εκείνη στο σύνδρομο Mirizzi, και στον τύπο IV υπάρχει πλήρης αποκοπή κατά τη διαγραφή τού χοληδόχου πόρου (70%).^[36,37]

Καλοήθεις στενώσεις: Οι πρωτοπαθείς καλοήθεις στενώσεις των χοληφόρων είναι σχετικά σπάνιες. Απαντώνται συχνότερα στα πλαίσια των φλεγμονωδών παθήσεων, όπως είναι η σκληρυντική χολαγγειΐτιδα, και στις καλοήθεις παθήσεις του παγκρέατος και της θηλής τού Vater. Σε κάθε στένωση του περιφερικού τμήματος τού χοληδόχου πόρου επιβάλλεται ταυτόχρονα και η απεικόνιση του παγκρεατικού πόρου. Ποσοστό 60% – 70% των ασθενών με καρκίνο του παγκρέατος παρουσιάζει στένωση στο χοληδόχο πόρο.

Μετά από χολοκυστεκτομή, προκύπτει ιατρογενής επιγενής στένωση της εξωηπατικής χοληφόρου οδού σε ποσοστό περίπου 1% των ασθενών. Εκδηλώνεται κλινικά με τη συμπτωματολογία τού «συνδρόμου μετά από χολοκυστεκτομή». Σε ασθενείς που υποβάλλονται σε E.R.C.P. η καλοήθης στένωση στο επίπεδο της θηλής τού Vater διαπιστώνεται σε ποσοστό 2,7% των ασθενών.^[38] Η λειτουργική στένωση (δυσκινησία του σφιγκτήρα του Oddi) τεκμηριώνεται με τη μανομετρία και τη δυναμική σπινθηρογραφική χολαγγειογραφία (HIDA).

Χολαγγειΐτιδα: Διακρίνεται κυρίως από τις αλλοιώσεις στα μικρά ενδοηπατικά χοληφόρα αγγεία. Η σκληρυντική χολαγγειΐτιδα είναι η πιο συχνή μορφή. Χαρακτηρίζεται από τις εναλλασσόμενες στενώσεις και διατάσεις των ενδοηπατικών χοληφόρων, που προσδίδουν «κομβολοειδή» εικόνα. Ενδέχεται να προσβληθούν επίσης τα εξωηπατικά χοληφόρα και η χοληδόχος κύστη.

Στην πρωτοπαθή χολική κίρρωση (PBC), απαντάται η χρόνια εκφυλιστική μη πυώδης χολαγγειΐτιδα, η οποία συνήθως προσβάλλει τα ενδοηπατικά χοληφόρα. Αυτά ακολουθούν επιμήκη πορεία και παρατηρείται ερήμωση των παράπλευρων κλάδων («δένδρο χωρίς κλαδιά»). Η λιθίαση των χοληφόρων είναι υπεύθυνη για την αποφρακτικού τύπου χολαγγειΐτιδα, η οποία χαρακτηρίζεται από τη διάταση των ενδοηπατικών χοληφόρων 2^ης και 3^ης τάξεως.

     Σύνδρομο Mirizzi: Αποτελεί εξαιρετικά σπάνια περίπτωση καλοήθους αποφρακτικού ικτέρου και εμφανίζεται με συχνότητα 0,6% επί του συνολικού αριθμού των ασθενών με χολολιθίαση που υποβάλλεται σε χειρουργική επέμβαση.

Παράγοντες που συμβάλλουν στην εκδήλωση του συνδρόμου είναι: οι ανατομικές ανωμαλίες και παραλλαγές της πορείας, της θέσης και του μήκους τού κυστικού πόρου. Απαραίτητη προϋπόθεση είναι η λιθίαση της χοληδόχου κύστης με χαρακτηριστικό εύρημα την παρουσία ενσφηνωμένου λίθου στο θύλακα του Hartmann (τύπος α) ή λίθος-εκμαγείο τής χοληδόχου κύστης (τύπος β) ή λίθος ενσφηνωμένος  στον κυστικό πόρο (τύπος γ). Μια τέτοια κατάσταση είναι σαφές ότι οδηγεί σε ύδρωπα, οξεία χολοκυστίτιδα, εμπύημα και ρίκνωση της χοληδόχου κύστης.

Υπό τις ανωτέρω συνθήκες ασκείται εξωτερική πίεση επί του κοινού ηπατικού πόρου, προκαλούμενη από τον ενσφηνωμένο λίθο και την οιδηματώδη χοληδόχο κύστη, με αποτέλεσμα την εκδήλωση μερικού ή πλήρους αποφρακτικού ικτέρου.

Ιδιαίτερα ενδιαφέρουσα επιπλοκή του συνδρόμου είναι η εγκατάσταση χολο-χοληφόρου συριγγίου, δηλαδή η επικοινωνία μεταξύ της χοληδόχου κύστης και του ηπατοχοληδόχου πόρου. Ο μηχανισμός σχηματισμού του συριγγίου καταγράφεται ως εξής:

Η συνεχής πίεση του λίθου στον αυχένα ή στο θύλακα της χοληδόχου κύστης σε συνδυασμό με τη χρόνια φλεγμονή, αρχικά προκαλούν ισχαιμία και μετέπειτα εξέλκωση του τοιχώματος της χοληδόχου κύστης. Το τοίχωμα της τελευταίας, που συνέχεται στενά με αυτό του κοινού ηπατικού πόρου, μετά την αρχική εξέλκωση διατιτραίνεται από χολόλιθο που προσπαθεί να βρει κάποια διέξοδο. Στη συνέχεια, και εφόσον η πίεση προς το ευένδοτο τοίχωμα του κοινού ηπατικού πόρου συνεχίζεται, διατιτραίνεται και ο τελευταίος, και προκαλείται έτσι το χοληφόρο συρίγγιο. Σ’ αυτή την περίπτωση, αλλάζει ολόκληρο το παθολογοανατομικό και παθοφυσιολογικό υπόστρωμα πρόκλησης του αποφρακτικού ικτέρου, αφού ενδεχομένως χολόλιθοι θα υπάρχουν μέσα στο χοληδόχο πόρο, ενώ το τοίχωμα του ηπατοχοληδόχου πόρου είναι διαβρωμένο, με ιστικό έλλειμμα.

Η προεγχειρητική διάγνωση είναι ιδιαίτερα δύσκολη. Η E.R.C.P. αποτελεί σίγουρα τη μέθοδο εκλογής για τη διάγνωση του συνδρόμου. Τα ακτινολογικά ευρήματα που συνηγορούν στη διάγνωση του συνδρόμου, είναι: 1) η μη σκιαγράφηση της χοληδόχου κύστης, 2) η μικρού βαθμού διάταση του κοινού ηπατικού πόρου, 3) η ύπαρξη εξωτερικού κενού πληρώσεως του κοινού ηπατικού πόρου στο σημείο άσκησης εξωτερικής πίεσης από τον ενσφηνωμένο λίθο και 4) η μικρού βαθμού απώθηση του ηπατοχοληδόχου πόρου προς τη μέση γραμμή.

Η θεραπεία τού συνδρόμου Mirizzi είναι αμιγώς χειρουργική. Κατά την εγχείρηση, η σωστή γνώση του συνδρόμου και οι επιμελείς χειρισμοί οδηγούν στην επακριβή διάγνωση και την ασφαλή θεραπευτική επίλυση του προβλήματος.

Παρασιτικές νόσοι: Η εχινόκοκκος κύστη τού ήπατος δεν προκαλεί σημαντικές αλλαγές στα χοληφόρα, εκτός από την απώθηση, εφόσον έχει μεγάλες διαστάσεις. Ενδέχεται, όμως, να σημειωθεί ρήξη στα χοληφόρα και να προκληθεί αποφρακτικός ίκτερος από τις «θυγατέρες κύστεις».

Η ασκαρίδα, η fasciola hepatica και ο clonorchis sinensis ενοχοποιούνται για το σχηματισμό της ενδοηπατικής λιθίασης των χοληφόρων.

 

Ευρήματα από το πάγκρεας

 

Φυσιολογικά ευρήματα: Ο μείζων παγκρεατικός πόρος (Wirsung) έχει μήκος περίπου 20-30 cm και ακολουθεί μια εγκάρσια πορεία από τα δεξιά και κάτω προς τα αριστερά και πάνω από τη σπονδυλική στήλη. Η πορεία του προσομοιάζει με το σχήμα ενός πιστολιού. Ο μείζων παγκρεατικός πόρος υποδέχεται συνήθως 18-20 κλάδους υπό ορθή γωνία και μερικές φορές ένα μεγαλύτερο κλάδο από την αγκιστροειδή απόφυση. Στην παγκρεατογραφία πρέπει να απεικονίζονται και οι παράπλευροι κλάδοι 1^ης  και 2^ης τάξης.

Η διάμετρος του πόρου λεπταίνει κατά την πορεία του προς την ουρά. Στην περιοχή της κεφαλής η διάμετρος του πόρου είναι 5 mm (3,8 – 6,1), στο σώμα είναι 3,5 mm (2,3 – 4,3) και στην ουρά 2,4 mm (2 – 2,9).^[39]Με την προϊούσα αύξηση της ηλικίας, ο παγκρεατικός πόρος διευρύνεται.

Ο ελάσσων παγκρεατικός πόρος (Santorini) εκβάλλει είτε στο μείζονα παγκρεατικό πόρο ή στη μικρή θηλή, που βρίσκεται 2 cm προς τα άνω και έσω της μείζονος θηλής. Ο πόρος του Santorini παροχετεύει συνήθως το άνω και πρόσθιο τμήμα της κεφαλής του παγκρέατος.

Η διαμόρφωση του πόρου του Wirsung  και του πόρου του Santorini καθώς επίσης η επικοινωνία αυτών, παρουσιάζει πολλές παραλλαγές, που εξηγούνται εν πολλοίς από την εμβρυολογική τους καταβολή.

Οι πιθανές παραλλαγές των πόρων κατατάσσονται σε δύο μεγάλες ομάδες. Η πρώτη ομάδα περιλαμβάνει τις περιπτώσεις όπου κυριαρχεί ο πόρος του Wirsung και μόλις διαγράφεται ο πόρος τους Santorini, ενώ στη δεύτερη ομάδα κυριαρχεί ο πόρος του Santorini και υπολείπεται ο πόρος του Wirsung.

Σε ποσοστό 90% των ανθρώπων ο πόρος του Wirsung  αποτελεί το κύριο εκφορητικό σύστημα του παγκρέατος. Αυτός ενδέχεται να εκβάλλει από κοινού μαζί με το χοληδόχο πόρο στην τελική κοινή λήκυθο (τύπος Ι) ή κατευθείαν στο δωδεκαδάκτυλο, στην μεγάλη θηλή του Vater, παράλληλα με το χοληδόχο πόρο (τύπος ΙΙ). Στην κατηγορία αυτή ο πόρος του Santorini ενδέχεται να παρουσιάζει τις εξής μορφές:

α) Ο πόρος του Santorini επικοινωνεί με τον πόρο του Wirsung και εκβάλλει στη μικρή θηλή (Α). Ο τύπος αυτός αποτελεί την πιο συχνή μορφή και απαντάται σε ποσοστό 45% των ανθρώπων. Υπάρχουν δυο ενδεχόμενα:

1)      Η επικοινωνία του πόρου του Santorini με τον πόρο του Wirsung  είναι μεγαλύτερη από εκείνη της μικρής θηλής, οπότε το παγκρεατικό υγρό ρέει παλίνδρομα προς τον πόρο του Wirsung.

2)      Η εκβολή του πόρου του Santorini στη μικρή θηλή είναι ευρύτερη από την επικοινωνία με τον πόρο του Wirsung, οπότε το παγκρεατικό υγρό ρέει μέσω του πόρου του Santorini  κατευθείαν προς το δωδεκαδάκτυλο.

β) Ο πόρος του Santorini  αποτελεί κλάδο του πόρου του Wirsung, χωρίς να εκβάλλει στο δωδεκαδάκτυλο (Β). Απαντάται με συχνότητα 27%.

γ) Ο πόρος του Santorini αποτελεί ξεχωριστό κλάδο που εκβάλλει στη μικρή θηλή και παροχετεύει μέρος της κεφαλής του παγκρέατος. Δεν επικοινωνεί με τον πόρο του Wirsung (Γ). Απαντάται με συχνότητα 10%.

δ) Ελλείπει τελείως ο πόρος του Santorini  και ο πόρος του Wirsung  είναι ο μοναδικός πόρος (Δ). Ο τύπος αυτός απαντάται με συχνότητα 8%. Ενδέχεται να υπάρχει η μικρή θηλή επί πλήρους απουσίας του πόρου του Santorini.

Σε ποσοστό 10% των ανθρώπων ο πόρος του Santorini αποτελεί το κύριο εκφορητικό σύστημα του παγκρέατος. Στις περιπτώσεις αυτές ο πόρος του Wirsung δύναται να έχει τις ακόλουθες μορφές:

α) Ο πόρος του Wirsung  εκβάλλει στη μεγάλη θηλή, επικοινωνεί με τον πόρο του Santorini, αλλά υπολείπεται σημαντικά αυτού (Ε).

β) Ο πόρος του Wirsung δεν επικοινωνεί με τον πόρο του Santorini (ΣΤ). Εκβάλλει μαζί με το χοληδόχο πόρο στη μεγάλη θηλή. Η κατάσταση αυτή αποτελεί το διαχωρισμένο πάγκρεας (Pancreas Divisum) και απαντάται σε συχνότητα 8%. Ο όρος «διαχωρισμένο» (“Divisum”) αναφέρεται μόνο στο εκφορητικό σύστημα και δεν υπάρχει σαφής διαχωρισμός του παρεγχύματος της κοιλιακής και της ραχιαίας μοίρας του παγκρέατος.

γ) Ο πόρος του Wisrung ελλείπει τελείως ή αποτελεί ένα μικρό κλάδο του πόρου του Santorini, χωρίς να εκβάλλει στη μεγάλη θηλή (Ζ).

 

Συγγενείς ανωμαλίες: Η πιο συχνή ανατομική παραλλαγή του εκφορητικού δικτύου τού παγκρέατος είναι το διαχωρισμένο πάγκρεας (Pancreas Divisum), στο οποίο δεν ενώνεται πλήρως η κοιλιακή με τη ραχιαία μοίρα. Απαντάται με συχνότητα 8% επί του συνόλου των ασθενών που υποβάλλονται σε E.R.C.P. Η γνώση τής ανωμαλίας αυτής είναι ουσιώδης, γιατί συμβάλλει, αφενός, στην αποφυγή της παρεγχυμογραφίας και, αφετέρου, στη διαφοροδιάγνωση από τον καρκίνο τού παγκρέατος, επειδή και στις δύο περιπτώσεις παρατηρείται αποκοπή τού μείζονος παγκρεατικού πόρου. Η απεικόνιση του κύριου παγκρεατικού πόρου στο σώμα και στην ουρά τού παγκρέατος υλοποιείται με τον καθετηριασμό τής μικρής θηλής. Επειδή η σκιαγράφηση της ραχιαίας μοίρας μέσω της μικρής θηλής επιτυγχάνεται σε ποσοστό μόνο 60% των ασθενών, ενδέχεται να διαφύγουν σημαντικά ευρήματα από την παγκρεατογραφία.

Από πρόσφατες κλινικές μελέτες διαπιστώθηκε ότι το διαχωρισμένο πάγκρεας απαντάται συχνότερα στην οξεία ιδιοπαθή παγκρεατίτιδα (50%) και στην οξεία λιθιασική παγκρεατίτιδα (23,7%), απ’ ό,τι στην ομάδα ελέγχου. Για το λόγο αυτό, έχει ενοχοποιηθεί ως προδιαθεσικός παράγοντας της οξείας παγκρεατίτιδας.

Μια άλλη ανατομική παραλλαγή είναι το δακτυλιοειδές πάγκρεας (Pancreas anulare), το οποίο εκδηλώνεται κλινικά με συμπτωματολογία στένωσης του δωδεκαδακτύλου. Η προεγχειρητική διάγνωση οριστικοποιείται με την E.R.C.P. και η θεραπεία είναι αμιγώς χειρουργική.

     Οξεία παγκρεατίτιδα: Η οξεία παγκρεατίτιδα εκδηλώνεται συχνότερα σε ασθενείς με λιθίαση των χοληφόρων αγγείων. Αιτιοπαθογενετικά αποδίδεται στην απόφραξη της κοινής τελικής ληκύθου από ενσφηνωμένο λίθο. Η απόψη αυτή υιοθετείται περισσότερο, όταν ο κύριος παγκρεατικός πόρος δεν παροχετεύεται  προς τη μικρή θηλή, διαμέσου του επικουρικού πόρου τού Santorini.

Εφόσον τα κλινικά, βιοχημικά και απεικονιστικά ευρήματα θέτουν τη βάσιμη υποψία της λιθιασικής παγκρεατίτιδας, επιχειρείται η E.R.C.P.  και ενδεχομένως η σφιγκτηροτομή, για την απομάκρυνση του χολολίθου που προκαλεί την απόφραξη. Με τη θεραπευτική αυτή τακτική, η νόσος επιδεικνύει πιο ήπια και ομαλή πορεία. Για την αποφυγή των επιπλοκών και της επιβάρυνσης της παγκρεατίτιδας, πρέπει να αποφεύγεται επιμελώς η απεικόνιση του παγκρεατικού πόρου (E.R.P.). Στις παγκρεατίτιδες άλλης αιτιολογίας και προπαντός της αλκοολικής, η ένδειξη για E.R.C.P. και σφιγκτηροτομή είναι αμφιλεγόμενη.

Χρόνια παγκρεατίτιδα: Η διάγνωση της χρόνιας παγκρεατίτιδας κατά κανόνα οριστικοποιείται με το υπερηχογράφημα, την αξονική τομογραφία και τις λειτουργικές δοκιμασίες τού παγκρέατος. Η E.R.C.P. στη χρόνια παγκρεατίτιδα έχει ένδειξη, όταν σχεδιάζονται ενδοσκοπικές θεραπευτικές τεχνικές και εφόσον αναμένεται να ληφθούν αποφάσεις αναφορικά με τη χειρουργική θεραπεία τής νόσου.

Σύμφωνα με την ταξινόμηση του Cambridge (1984), με βάση τα ακτινομορφολογικά ευρήματα από την E.R.C.P., η χρόνια παγκρεατίτιδα κατηγοριοποιείται σε τρεις βαθμούς: ^[40,41]

α. Βαθμός Ι:       Αλλοιώσεις σε λιγότερους από τρεις παράπλευρους κλάδους.

β. Βαθμός ΙΙ:      Αλλοιώσεις σε περισσότερους από τρεις παράπλευρους κλάδους και

                          στο μείζονα παγκρεατικό πόρο.

γ. Βαθμός ΙΙΙ:     Παράλληλα με τις αλλοιώσεις του βαθμού ΙΙ, ανευρίσκονται: κύστεις μεγαλύτερες από 10 mm, λιθίαση του πόρου, στενώσεις, αποτιτανώσεις, μεγάλη διάταση των πόρων με ανώμαλο περίγραμμα και προσβολή γειτονικών οργάνων.

 

Η εστιακή χρόνια παγκρεατίτιδα απαντάται σε ποσοστό 10% των ασθενών με ευρήματα χρόνιας παγκρεατίτιδας.^[42,43,44] Συχνότερα εντοπίζεται στην περιοχή τής ουράς.

Μια ειδική μορφή παγκρεατίτιδας είναι εκείνη που περιορίζεται στην κεφαλή τού παγκρέατος και ειδικότερα στην αύλακα που σχηματίζεται μεταξύ του δωδεκαδακτύλου και της κεφαλής τού παγκρέατος (Groove ή Rinnen Pancreatitis). Η διαφοροδιάγνωση της εστιακής αυτής παγκρεατίτιδας από το αδενοκαρκίνωμα της κεφαλής τού παγκρέατος είναι δύσκολη, ακόμα και με τις σύγχρονες απεικονιστικές μεθόδους.^[45,46]

Καρκίνος του παγκρέατος: Κύρια ένδειξη για E.R.C.P. είναι η υποψία για καρκίνο τού παγκρέατος, όταν το υπερηχογράφημα και η αξονική τομογραφία αναδεικνύουν φυσιολογικά ή διφορούμενα ευρήματα. Υπολογίζεται ότι 90% των καρκινωμάτων τού παγκρέατος εκπορεύεται από το επιθήλιο του κύριου παγκρεατικού πόρου. Με την E.R.C.P.  απεικονίζονται ακτινολογικά μεταβολές στη διάμετρο, στην πορεία και στο περίγραμμα του παγκρεατικού πόρου και διαγιγνώσκεται έμμεσα ο καρκίνος τού παγκρέατος. Σε 2/3 των ασθενών απεικονίζονται παθολογικά ευρήματα από τη σκιαγράφηση του χοληδόχου πόρου, επειδή περιβάλλεται ή διηθείται από το παρακείμενο νεόπλασμα.

Η διαγνωστική ακρίβεια της E.R.C.P. στον καρκίνο του παγκρέατος είναι εξαιρετικά μεγάλη και υπερβαίνει εκείνη των άλλων απεικονιστικών εξετάσεων, όπως του υπερηχογραφήματος, της αξονικής και της μαγνητικής τομογραφίας. Η ευαισθησία τής μεθόδου υπερβαίνει το 95%. Ωστόσο, μόνο σε σπάνιες περιπτώσεις γίνεται διάγνωση των ενδοκρινών όγκων του παγκρέατος με την E.R.C.P., γιατί αυτοί δεν επικοινωνούν με το εκφορητικό σύστημα του οργάνου.

Κατά την απεικόνιση του παγκρεατικού πόρου σε ασθενείς με καρκίνο τού παγκρέατος, αναγνωρίζονται χαρακτηριστικοί τύποι μεταβολών, οι συνηθέστεροι των οποίων είναι:

1. Αποκοπή τού πόρου.
2. Στένωση με ή χωρίς προστενωτική διάταση τού πόρου.
3. Νεκρωτικός τύπος με σχηματισμό κοιλότητας.
4. Προοδευτική λέπτυνση του πόρου με κωνοειδή απόληξη.

Εφόσον διηθείται και ο χοληδόχος πόρος, έχουμε στένωση και των δύο πόρων (“Double Duct Sign”).^[47,48]

 

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ

 

Η E.R.C.P. αποτελεί μια από τις σημαντικότερες κατακτήσεις τής ενδοσκόπησης. Αποτέλεσε αφετηρία εντυπωσιακών εξελίξεων και δίκαια χαρακτηρίζεται ως ένα εντυπωσιακό ποιοτικό “άλμα” στη σύγχρονη ιατρική διαγνωστική και θεραπευτική των παθήσεων των χοληφόρων αγγείων και του παγκρέατος. Η μέθοδος παρουσιάζει τεκμηριωμένη κλινική ασφάλεια και χαρακτηρίζεται από καλή ανεκτότητα και χαμηλά ποσοστά ανεπιθύμητων ενεργειών, τα οποία τεκμηριώνονται από τη διεθνή βιβλιογραφία και την ευρύτατη χρήση στις περισσότερες χώρες τού κόσμου. Ωστόσο, ως μια επεμβατική μέθοδος, εφαρμοζόμενη σ’ έναν εξαιρετικά ευαίσθητο ανατομικό χώρο, συνοδεύεται από μικρό ποσοστό επιπλοκών.

Οι επιπλοκές τής E.R.C.P. συσχετίζονται άμεσα με την επιδεξιότητα και την εμπειρία τού ενδοσκόπου καθώς και με την παρουσία, ή μη, υποκείμενης νόσου στο χολοπαγκρεατικό άξονα. Η άρτια υποδομή, η άριστη στελέχωση, η υψηλή εξειδίκευση του παραϊατρικού και νοσηλευτικού προσωπικού, ο πλούσιος ιατροτεχνολογικός εξοπλισμός και η απαρέγκλιτη τήρηση αυστηρών προδιαγραφών και κανόνων ασφαλείας, όλα αυτά αποτελούν ουσιαστικούς παράγοντες για την ελαχιστοποίηση των επιπλοκών που συνοδεύουν την E.R.C.P.

Στα πρώτα χρόνια εφαρμογής τής μεθόδου, το ποσοστό των επιπλοκών ήταν 2,3%–2,4 % και της θνητότητας 0,1%.^[49,50] Σε πιο πρόσφατες κλινικές μελέτες, με την ευρεία εφαρμογή τής μεθόδου, τη βελτίωση της τεχνικής και την απόκτηση ικανής εμπειρίας, το ποσοστό των συνολικών επιπλοκών μειώθηκε σε 0,8% και της θνητότητας σε 0,05%.^[17,51,52]

Οι συχνότερες επιπλοκές της E.R.C.P.  είναι: η οξεία χολαγγειΐτιδα, η οξεία παγκρεατίτιδα και η επιμόλυνση των ψευδοκύστεων του παγκρέατος.

Οι σηπτικές εκδηλώσεις από τα χοληφόρα αποτελούν τη συχνότερη αιτία θανάτου και τη δεύτερη σε σειρά επιπλοκή. ^[53,54] Το ενδοσκόπιο και ο καθετήρας έγχυσης δεν είναι απόλυτα αποστειρωμένα, επειδή διέρχονται αναγκαστικά από τον ανώτερο πεπτικό σωλήνα. Έτσι μεταδίδονται εντερικά μικρόβια στο χοληφόρο δίκτυο, τα οποία προκαλούν τη χολαγγειΐτιδα και τη σηψαιμία. Ωστόσο, η συχνότητα των χολαγγειΐτιδων ελαττώνεται με την επιμελή απολύμανση των ενδοσκοπίων μετά από κάθε εξέταση και την τήρηση των κανόνων ασηψίας.^[55,56] Οι καθετήρες έγχυσης πρέπει να είναι μιας χρήσης.

 

____________________________________

 

Πίνακας 7: Επιπλοκές E.R.C.P.

____________________________________

 

1. Μικροβιακή χολαγγειΐτιδα
2. Οξεία παγκρεατίτιδα
3. Επιμόλυνση ψευδοκύστεων παγκρέατος

____________________________________

 

Επί παρουσίας σημαντικής στένωσης στη κύρια χοληφόρο οδό, επιχειρείται η έγχυση σκιαγόνου ουσίας και η απεικόνιση των ενδοηπατικών χοληφόρων κεφαλικά τής στένωσης, μόνο εφόσον υπάρχει η δυνατότητα της άμεσης παροχέτευσης της χολής ενδοσκοπικά, διαδερμικά διηπατικά ή χειρουργικά. Εάν παγιδευθεί σκιαγραφικό υλικό στα κεντρικά χοληφόρα αγγεία, αναπτύσσεται σχεδόν με βεβαιότητα πυώδης χολαγγειΐτιδα (> 30%), η οποία εκδηλώνεται κλινικά μετά από λίγες ώρες με ρίγος και πυρετό.^[53,54] Για την αποφυγή της επιπλοκής αυτής, επιβάλλεται η κάλυψη τού ασθενούς με ευρέος φάσματος αντιβιοτικά και η άμεση άρση του αιτίου της απόφραξης. Πρέπει να τονιστεί ότι τα αντιβιοτικά από μόνα τους δεν υποκαθιστούν την άρση του κωλύματος και δεν αποτρέπουν την αποφρακτική χολαγγειΐτιδα.

Η οξεία παγκρεατίτιδα είναι η πιο συχνή επιπλοκή μετά από E.R.C.P. και εκδηλώνεται κλινικά με πόνο, λευκοκυττάρωση και υπεραμυλασαιμία. Η μεγαλύτερη ενζυματική αύξηση της αμυλάσης παρατηρείται 90 λεπτά μετά την έγχυση της σκιαγόνου ουσίας στον παγκρεατικό πόρο.^[57] Η μετά E.R.C.P. παγκρεατίτιδα πρέπει να διακρίνεται από την ασυμπτωματική αντιδραστική υπεραμυλασαιμία, η οποία απαντάται σε ποσοστό 30%-75% των ασθενών που υποβάλλονται σε διαγνωστική E.R.C.P. ^[53,58] Στις περιπτώσεις αυτές, η τιμή της αμυλάσης αποκαθίσταται σε φυσιολογικά επίπεδα την επόμενη ημέρα, χωρίς καμία θεραπεία. Ας σημειωθεί επίσης ότι τα κοιλιακά άλγη, που εμφανίζονται μετά την εξέταση, οφείλονται συνήθως στη διάταση των εντέρων από τον αέρα που χορηγείται κατά την εξέταση, ιδιαίτερα όταν αυτή είναι εργώδης και χρονικά παρατεταμένη.

Η συχνότητα της οξείας παγκρεατίτιδας συνδέεται άμεσα με την έγχυση μεγάλης ποσότητας σκιαγόνου ουσίας στον παγκρεατικό πόρο, ιδιαίτερα όταν αυτή γίνεται με μεγάλη πίεση και προκύπτει παρεγχυμογραφία. Για το λόγο αυτό, η έγχυση της σκιαγόνου ουσίας πρέπει να γίνεται υπό συνεχή ακτινοσκοπικό έλεγχο, σε μικρές επαναλαμβανόμενες ποσότητες και με μικρή πίεση. Η χορήγηση τερματίζεται υποχρεωτικά μόλις απεικονισθούν οι παράπλευροι κλάδοι στην περιοχή τής κεφαλής τού παγκρέατος.

Κατά τη σκοπούμενη προσπάθεια εκλεκτικής σκιαγράφησης των χοληφόρων, συμβαίνει συχνά να απεικονίζεται μόνο ο παγκρεατικός πόρος. Η επαναληπτική σκιαγράφηση του παγκρεατικού πόρου πρέπει να αποφεύγεται, γιατί προδιαθέτει σε παγκρεατίτιδα. Στην πράξη, μετά τη σκιαγράφηση των πρώτων 1-3 cm του παγκρεατικού πόρου, διακόπτεται η χορήγηση και αναμένεται η πλήρης απορροή τής σκιαγόνου ουσίας προς το δωδεκαδάκτυλο. Στη συνέχεια, επιχειρείται νέα προσπάθεια παλίνδρομης χολαγγειογραφίας.

Η χορήγηση κορτικοειδών σε ασθενείς με γνωστή αλλεργία στα σκιαγραφικά μέσα αποτρέπει ενδεχομένως την εμφάνιση οξείας παγκρεατίτιδας.^[59] Η σωματοστατίνη και τα ανάλογά της δεν αποδείχθηκε ότι ελαττώνουν αξιόλογα τη συχνότητα των επιπλοκών μετά την E.R.C.P.^[60]

Η πλήρωση των ψευδοκύστεων του παγκρέατος με σκιαγραφικό υλικό ενδέχεται να οδηγήσει σε επιμόλυνση και βαριές σηπτικές εκδηλώσεις, εξαιτίας της βραδείας αποβολής τού υλικού από την ψευδοκύστη. Η αναγνώριση των ασθενών με ψευδοκύστη γίνεται με υπερηχογράφημα, που προηγείται της E.R.C.P. Η σκιαγράφηση της ψευδοκύστης επιχειρείται μόνο λίγο πριν από την προγραμματισμένη χειρουργική επέμβαση. Η εκδήλωση πυρετού σε ασθενή με ψευδοκύστη που σκιαγραφήθηκε κατά την E.R.C.P.αποτελεί ένδειξη για πρώιμη χειρουργική επέμβαση.

 

ΕΠΙΚΡΙΣΗ

 

Η E.R.C.P.  αποτελεί μια εδραιωμένη εφαρμογή τής ενδοσκόπησης και είναι διεθνώς αναγνωρισμένη ως μία αποφασιστική πρόοδος στην αντιμετώπιση των παθήσεων του χολοπαγκρεατικού άξονα. Η μέθοδος έχει αξεπέραστη πολύχρονη αποδεδειγμένη αποτελεσματικότητα και ασφάλεια στην κλινική πρακτική. Τα αποτελέσματα των μακροχρόνιων πολυκεντρικών μελετών επιβεβαιώνουν αδιαμφισβήτητα την πολύπλευρη συμβολή της και τον ευεργετικό ρόλο της στις παθήσεις του ήπατος, των χοληφόρων και του παγκρέατος.

Η M.R.C.P. αποτελεί μια αναδυόμενη μη επεμβατική μέθοδο απεικόνισης του χοληφόρου δικτύου και του εκφορητικού συστήματος του παγκρέατος. Οι εντυπωσιακές τεχνολογικές εξελίξεις στον τομέα αυτό παρέχουν τη δυνατότητα απεικόνισης, με αξιοθαύμαστη ακρίβεια, των φυσιολογικών και παθολογικών καταστάσεων στα χοληφόρα αγγεία και στον παγκρεατικό πόρο. Η μέθοδος υλοποιείται χωρίς σκιαγραφικό υλικό και είναι δυνατόν να εφαρμοστεί ακόμα και στους ασθενείς εκείνους στους οποίους για τεχνικούς λόγους αποτυγχάνει η E.R.C.P. Η ευαισθησία της μεθόδου ανέρχεται σε 81%, η ειδικότητα σε 92% και η συνολική διαγνωστική ακρίβεια φθάνει το 87%.^[61]

Με την προσδοκώμενη ευρεία διάδοση της M.R.C.P. αναμένεται ότι στο εγγύς μέλλον θα περιοριστεί στην κλινική πράξη η χρήση της διαγνωστικής E.R.C.P. Με τη συμβολή της θα γίνεται καλύτερη επιλογή των ασθενών εκείνων, που πρόκειται να υποβληθούν σε θεραπευτικούς επεμβατικούς χειρισμούς (ενδοσκοπικοί, χειρουργικοί, ακτινολογικοί).

Η ενδοφλέβια χολαγγειογραφία, με την τεχνολογική βελτίωση των ακτινολογικών μηχανημάτων και τη χρήση ασφαλέστερων σκιαγραφικών ουσιών, απεικονίζει αξιόπιστα το φυσιολογικό χοληφόρο δίκτυο με ειδικότητα που φθάνει το 96%, ενώ η ευαισθησία της μεθόδου στην ανάδειξη των παθολογικών ευρημάτων είναι μόνο 60%.^[62]

Η διαδερμική διηπατική χολαγγειογραφία αποτελεί εναλλακτική λύση έναντι της E.R.C.P. στους ικτερικούς ασθενείς και εκτελείται με επιτυχία σε ποσοστό 95 – 100% των ασθενών.^[63] Δεν χρησιμοποιείται ευρέως, λόγω του υψηλού ποσοστού των επιπλοκών (αιμορραγία, χολοπεριτόναιο).^[64]

Το κλασικό υπερηχογράφημα διακρίνεται για τη μικρή ευαισθησία στη διάγνωση της χοληδοχολιθίασης. Ωστόσο, το ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα έχει την ίδια διαγνωστική ακρίβεια με την E.R.C.P. Δεν είναι, όμως, ευρέως διαδεδομένο στην κλινική πράξη, επειδή στερείται θεραπευτικών δυνατοτήτων, όπως της σφιγκτηροτομής και της ενδοσκοπικής αφαίρεσης των λίθων από το χοληδόχο πόρο.

Η ενδοσκοπική παγκρεατογραφία (E.R.P.) αποτελεί την καλύτερη και ενδεχομένως τη μοναδική μέθοδο απεικόνισης των εκφορητικών πόρων τού παγκρέατος. Η σκιαγράφηση του παγκρεατικού πόρου με την κατευθυνόμενη διαδερμική παρακέντηση υπό υπερηχογραφικό έλεγχο, δεν έχει εφαρμογή στην τρέχουσα κλινική πράξη. Η E.R.P. αποτελεί την πιο αξιόπιστη μέθοδο διάγνωσης της χρόνιας παγκρεατίτιδας, ακόμα και στα πιο πρώιμα στάδια. Οι λειτουργικές δοκιμασίες επηρεάζονται μόνο σε μικρό βαθμό στην αρχική φάση τής νόσου.^[65,66] Η ευαισθησία τής E.R.P. στη διάγνωση της χρόνιας παγκρεατίτιδας, όταν υπάρχει μόνο κλινική υποψία και ελλείπουν τα ευρήματα από τον υπόλοιπο εργαστηριακό έλεγχο, φθάνει το 94,4%.^[67] Η μεγαλύτερη, όμως, συμβολή της E.R.P. στη χρόνια παγκρεατίτιδα έγκειται στο σχεδιασμό τής χειρουργικής θεραπείας.^[68]

Η E.R.P.  είναι η εξέταση με τη μεγαλύτερη ευαισθησία όχι μόνο για τις φλεγμονώδεις, αλλά και για τις νεοπλασματικές παθήσεις του παγκρέατος. Η ευαισθησία τής E.R.P. στη διάγνωση τού καρκίνου τού παγκρέατος φθάνει το 95%, ενώ η ειδικότητα της μεθόδου είναι 90%. ^[69] Επί ισχυρής κλινικής υποψίας, η E.R.P. είναι η μοναδική εξέταση που αναδεικνύει τον καρκίνο του παγκρέατος σε αρχικό στάδιο, όταν το μέγεθός του είναι μικρότερο από 2 cm, όταν δεν έχει δώσει λεμφαδενικές μεταστάσεις καθώς και όταν δεν έχει διηθήσει παρακείμενα όργανα. Η αρχική ευφορία αναφορικά με την αναμενόμενη καλύτερη πρόγνωση των ασθενών αυτών, δυστυχώς, δεν επαληθεύθηκε στην κλινική πράξη.^[70]