Select Page

Εισαγωγή

Η οξεία χολαγγειίτιδα είναι μια εξαιρετικά απειλητική και επικίνδυνη για τη ζωή μικροβιακή φλεγμονή των χοληφόρων, που κατά  κύριο λόγο οφείλεται σε στάση και μόλυνση της χολής. Αναπτύσσεται όταν για οποιονδήποτε λόγο παρεμποδίζεται η ακώλυτη ροή της χολής προς το δωδεκαδάκτυλο. Αποτελεί δε  την πιο σοβαρή και πιο απειλητική επιπλοκή της λιθίασης των χοληφόρων, με τη μεγαλύτερη θνητότητα. Σήμερα γνωρίζουμε ότι από όλες τις επιπλοκές της λιθίασης των χοληφόρων, η οξεία χολαγγειίτιδα είναι εκείνη με τη μεγαλύτερη θνητότητα. Πράγματι, η συνολική θνητότητα της χολαγγειίτιδας λιθιασικής αιτιολογίας είναι 2% και αγγίζει το 5% σε περιπτώσεις τοξικής χολαγγειίτιδας.

Η νόσος για πρώτη φορά αναγνωρίστηκε το 1877 από τον Charcot, ο οποίος  περιέγραψε τη χαρακτηριστική τριάδα συμπτωμάτων, ήτοι: του ικτέρου, του πυρετού και του πόνου στο δεξιό υποχόνδριο. Ο Charcot διέγνωσε ότι αιτία της χολαγγειίτιδας είναι η στάση της χολής λόγω απόφραξης και ότι οι χολόλιθοι, οι καλοήθεις και κακοήθεις στενώσεις είναι οι συνηθέστερες αιτίες. Η συλλογή πύου με αυξημένη πίεση στα χοληφόρα προκαλεί ταχύτατη διείσδυση βακτηριδίων αρχικά στη πυλαία και ακολούθως στη συστηματική αιματική κυκλοφορία.

Ωστόσο, η χολική απόφραξη από μόνη της, χωρίς επιμόλυνση, δεν επαρκεί για την ανάπτυξη της οξείας χολαγγειίτιδας, και το αντίθετο. Φυσιολογικά, το χοληφόρο δένδρο είναι στείρο από μικρόβια, αλλά σε διάφορες παθολογικές καταστάσεις αποικίζεται δευτερογενώς με μικροοργανισμούς.

Το εύρος των κλινικών εκδηλώσεων των ασθενών με οξεία χολαγγειίτιδα ποικίλλει από μια ήπια εμπύρετο κλινική συνδρομή έως μια βαριά σηπτική κατάσταση λίαν απειλητική για τη ζωή του ασθενούς. Μερικοί ασθενείς πάσχουν ελαφρά, ενώ άλλοι παρουσιάζουν υπόταση και διανοητική σύγχυση. Οι ασθενείς που εκδηλώνουν κλινική εικόνα σηπτικής καταπληξίας είναι πιο δόκιμο να αναφέρεται ότι πάσχουν από τοξική παρά από πυώδη χολαγγειίτιδα. Η παρουσία πυώδους χολής στο χοληφόρο δένδρο δεν συνάδει πάντα με το βαθμό της κλινικής βαρύτητας της νόσου. Έχει παρατηρηθεί ότι ορισμένοι ασθενείς με οξεία χολαγγειίτιδα, χωρίς να έχουν διαπυημένη χολή, πάσχουν βαρέως, ενώ άλλοι με εμφανή πυώδη χολή  παρουσιάζουν μόνο ήπια κλινική εικόνα.

Η θεραπεία της οξείας χολαγγειίτιδας πρωτίστως είναι υποστηρικτική. Αυτή   περιλαμβάνει την ενδοφλέβια χορήγηση υγρών και αντιβιοτικών ευρέος φάσματος, τα οποία αποτελούν τον ακρογωνιαίο λίθο της θεραπείας. Με εμπεριστατωμένες κλινικές μελέτες έχει πλέον  εμπεδωθεί η άποψη ότι για την ομάδα των ασθενών υψηλού κινδύνου με βαριά κλινική εικόνα επιβάλλεται η πρώιμη αποσυμπίεση των χοληφόρων. Απόλυτες ενδείξεις για την άμεση χολική παροχέτευση με ενδοσκοπικό, ακτινολογικό ή χειρουργικό τρόπο, αποτελούν: η σηπτική καταπληξία, η κλινική αποδιοργάνωση του ασθενούς καθώς και η μη προσδοκώμενη και ικανοποιητική ανταπόκριση μετά από 12-24 ώρες συντηρητικής θεραπείας.

Ταξινόμηση

Η οξεία χολαγγειίτιδα διακρίνεται σε τέσσερις τύπους: 1) την μη πυώδη, 2) την πυώδη, 3) την υποτροπιάζουσα πυώδη ή υποτροπιάζουσα ασιατική και 4) την κρυπτογενή.

  1. Η  μη πυώδης χολαγγειίτιδα αφορά τη μεγάλη πλειοψηφία των ασθενών (85-95%) και είναι αυτή που συνήθως υποχωρεί με τη συντηρητική αγωγή. Εκδηλώνεται σε ασθενείς με μερική απόφραξη της χοληφόρου οδού, όπου δεν αναπτύσσεται  μεγάλη ενδοαυλική πίεση στα χοληφόρα αγγεία.
  2. Αντίθετα, η πυώδης μορφή χολαγγειίτιδας παρατηρείται σε ασθενείς με πλήρη απόφραξη του χοληδόχου πόρου, αφορά το 5-15% των περιπτώσεων και χαρακτηρίζεται από υψηλή θνητότητα. Για να χαρακτηριστεί η χολαγγειίτιδα ως πυώδης, εκτός από τη χαρακτηριστική τριάδα –πόνος, ίκτερος πυρετός, απαιτείται και η παρουσία shock, συμπτωμάτων διανοητικής σύγχυσης, θερμοκρασίας υψηλότερης από 39o C, καθώς και τιμής χολερυθρίνης μεγαλύτερης από 4mgr/100ml. Γίνεται φανερό ότι το κύριο διαφοροδιαγνωστικό  κριτήριο  των δύο παραπάνω καταστάσεων είναι η βαρύτητα της κλινικής  εικόνας, η οποία σε ορισμένες καταστάσεις αποκτά οριακή διάσταση και μπορεί να συσκοτίσει το κλινικό πρόβλημα του ασθενούς. Για την  εμπεριστατωμένη αντιμετώπιση του ασθενούς και την  αίσια  έκβαση  του, είναι χρήσιμο να γίνει η διαφορική διάγνωση της οξείας μη πυώδους από την οξεία πυώδη χολαγγειίτιδα.
  3. Η υποτροπιάζουσα πυώδης χολαγγειίτιδα χαρακτηρίζεται από επανειλημμένα επεισόδια βακτηριακής λοίμωξης των ενδοηπατικών και εξωηπατικών χοληφόρων αγγείων, που αναπτύσσεται συνήθως επί εδάφους πρωτοπαθούς λιθίασης των ενδοηπατικών χοληφόρων αγγείων με συνυπάρχουσα καλοήθη στένωση. Εκδηλώνεται κυρίως σε νεαρά άτομα από χώρες της Ν.Α. Ασίας και γι’ αυτό επονομάζεται «ασιατική χολαγγειίτιδα» (Oriental Cholangitis). Με την ευρεία μετακίνηση των πληθυσμών από τις ασιατικές χώρες, η κλινική αυτή οντότητα ολοένα και συχνότερα διαγιγνώσκεται στις δυτικές χώρες, ιδιαίτερα στις πόλεις όπου συγκεντρώνονται μετανάστες από την Ασία.
  4. Η κρυπτογενής χολαγγειίτιδα αποτελεί τη μικροσκοπική μορφή της νόσου που προσβάλλει τα ενδοηπατικά χοληφόρα αγγεία. Η αιτία της είναι άγνωστη και  συνδυάζεται συχνότερα με συστηματικές παθήσεις, συμπεριλαμβανομένου και του συνδρόμου της τοξικής καταπληξίας.

Η χολαγγειίτιδα μπορεί να συμβεί και χωρίς την παρουσία μικροβίων και να οφείλεται σε παράσιτα (Ascris lumbricoides, clonorchis sinensis) ή σε ιούς ή σε χημικούς παράγοντες ή να είναι ακόμα αλλεργικής αιτιολογίας, η μορφή αυτή όμως είναι εξαιρετικά σπάνια. Στο κεφάλαιο αυτό θα ασχοληθούμε με την οξεία «μικροβιακή» χολαγγειίτιδα.

Αιτιολογία

Προδιαθεσικός παράγοντας για την ανάπτυξη οξείας χολαγγειίτιδας είναι η μερική ή ολική απόφραξη της κύριας χοληφόρου οδού, που εμποδίζει την ομαλή ροή της χολής προς το δωδεκαδάκτυλο. Η απόφραξη όμως από μόνη της δεν αρκεί. Χαρακτηριστικά αναφέρεται ότι ενώ η χολαγγειίτιδα είναι πολύ συχνή στους ασθενείς με χοληδοχολιθίαση και επιπλέκει σχεδόν το σύνολο των ασθενών με ιατρογενή στένωση του χοληδόχου πόρου, απαντάται μόνο σε 15% των ασθενών με απόφραξη κακοήθους αιτιολογίας. Ο λόγος είναι ότι για να προκληθεί οξεία χολαγγειίτιδα χρειάζεται να υπάρχει και αποικισμός των χοληφόρων με μικρόβια, όπως συνήθως συμβαίνει επί χοληδοχολιθίασης ή επί ιατρογενούς κάκωσης των χοληφόρων.

Η πιο συχνή λοιπόν αιτία  της χολαγγειίτιδας είναι η έμφραξη του χοληδόχου πόρου, που οφείλεται σε λίθο. Η χοληδοχολιθίαση αποτελεί αιτία της χολαγγειίτιδας σε ποσοστό 80% των ασθενών, ενώ το υπόλοιπο 20% οφείλεται σε καλοήθεις ή κακοήθεις στενώσεις των χοληφόρων αγγείων, ιδιαίτερα μετά από ιατρικές πράξεις. Τα κακοήθη νεοπλάσματα του παγκρέατος, τα χολαγγειοκαρκινώματα, τα περιθηληκικά νεοπλάσματα, οι καλοήθεις στενώσεις, η στένωση του σφιγκτήρα του Oddi, το σύνδρομο Sump, οι συγγενείς ανωμαλίες των χοληφόρων αγγείων: όλα αυτά  μπορούν  να αποτελέσουν  αιτία χολαγγειίτιδας.

Τα τελευταία χρόνια οι στενώσεις κακοήθους αιτιολογίας των χοληφόρων έχουν γίνει η προεξάρχουσα αιτία χολαγγειίτιδας, ιδιαίτερα στα τριτοβάθμια χειρουργικά κέντρα αναφοράς για τις παθήσεις του χολοπαγκρεατικού άξονα. Ο λόγος είναι ότι στις περιπτώσεις κακοήθους απόφραξης, κύριο ρόλο στον αποικισμό των χοληφόρων με μικρόβια, έχει η ολοένα και συχνότερη χρήση των ενδοσκοπικών και ακτινολογικών τεχνικών (ERCP, PTC) για την παρηγορική ανακούφιση του αποφρακτικού ικτέρου σε περιπτώσεις ανεγχείρητων καρκίνων ή και προεγχειρητικά και ο επακόλουθος αποικισμός των χοληφόρων με μικρόβια. Στις περιπτώσεις αυτές, η αύξηση της ενδοαυλικής πίεσης από τη βίαιη έγχυση, η επιμόλυνση και τα υπέρτονα σκιαγόνα διαλύματα συμβάλλουν στην εκδήλωση της φλεγμονής. Οι φραγμένες ενδοπροθέσεις που τοποθετούνται στα χοληφόρα για νεοπλασματικές παθήσεις του χολοπαγκρεατικού άξονα αποτελούν επίσης συχνή αιτία της χολαγγειίτιδας.

Οι προηγηθείσες χειρουργικές επεμβάσεις στα χοληφόρα αγγεία έχουν αναγνωριστεί επίσης ως ένας δυνητικός παράγοντας για την εκδήλωση της χολαγγειίτιδας, χωρίς ωστόσο να είναι γνωστό επακριβώς το ποσοστό της συμβολής τους. Συχνότερα  η χολαγγειίτιδα συμβαίνει μετά από χολοεντερικές αναστομώσεις, όπως η χοληδοχοδωδεκαδακτυλοστομία, η χοληδοχονηστιδική αναστόμωση, η χολοκυστονηστιδική αναστόμωση και η σφιγκτηροπλαστική.

Η χολαγγειίτιδα μπορεί να επισυμβεί σε ασθενείς με καλοήθεις στενώσεις των χοληφόρων αγγείων, οι οποίες προκύπτουν μετά από ιατρογενείς κακώσεις του χοληδόχου πόρου. Κοινός παράγοντας στις παραπάνω καταστάσεις είναι η στάση της χολής, ως αποτέλεσμα μιας δυσλειτουργούσας χολοεντερικής αναστόμωσης, λόγω της στένωσης. Όταν υπάρχει στένωση του  στομίου της χολοπεπτικής αναστόμωσης, το εντερικό περιεχόμενο μαζί με τα μικρόβια, που παλινδρομούν μέσα στο χοληφόρο δένδρο για λόγους διαφοράς πιέσεων, παγιδεύονται εκεί, δημιουργώντας τα γνωστά παθοφυσιολογικά επακόλουθα. Η διαφορά των πιέσεων μεταξύ του εντερικού σωλήνα και του αυλού των χοληφόρων προκαλείται κυρίως στις φάσεις των ενεργητικών εντερικών κινήσεων, για την προώθηση των προϊόντων της σίτισης. Αν όμως δεν υπάρχει στένωση του στομίου της χολοεντερικής αναστόμωσης, τότε το εντερικό περιεχόμενο που έχει παλινδρομήσει προς τα χοληφόρα επαναπροωθείται με ευχέρεια προς τον εντερικό αυλό, χωρίς κλινικά επακόλουθα. Ωστόσο, χολαγγειίτιδα παρατηρείται και σε ασθενείς στους οποίους η χολοεντερική αναστόμωση έχει ικανοποιητικό εύρος.

Υποτροπιάζοντα επεισόδια χολαγγειίτιδας εκδηλώνονται συχνότερα μετά από σφιγκτηροπλαστική και χοληδοχοδωδεκαδακτυλική αναστόμωση, πιθανόν λόγω της παροδικής απόφραξης του στομίου της αναστόμωσης από τη διερχόμενη τροφή διαμέσου του δωδεκαδακτύλου. Στην πλαγιοπλάγια χοληδοχοδωδεκαδακτυλική αναστόμωση τα συχνά επεισόδια της χολαγγειίτιδας οφείλονται στη συλλογή και παρουσία λασπώδους υλικού και λίθων στο περιφερικό κολόβωμα του χοληδόχου πόρου (σύνδρομο Sump). Συχνότερα συμβαίνει η χολαγγειίτιδα όταν το στόμιο της αναστόμωσης έχει εύρος μικρότερο από 2 cm. Η χοληδοχονηστιδική αναστόμωση κατά Roux en Y χαρακτηρίζεται από το χαμηλότερο ποσοστό χολαγγειίτιδας.

Παθολογική φυσιολογία

Υπό φυσιολογικές συνθήκες, η χολή στο χοληφόρο δένδρο είναι στείρα από μικρόβια. Προστατευτικοί μηχανισμοί για την αποτροπή της εγκατάστασης μικροβίων στα χοληφόρα είναι η ανεμπόδιστη συνεχής ροή της χολής και ο σφιγκτηριακός μηχανισμός στην τελική μοίρα του χοληδόχου πόρου.

Παθογενετικά η χολαγγειίτιδα οφείλεται στην υπερανάπτυξη των μικροβίων εντός της χολής και στην εισπήδησή τους στη συστηματική κυκλοφορία. Για την εκδήλωση της νόσου προαπαιτούνται δύο προϋποθέσεις: α) η παρουσία μικροβίων στη χολή και β) η αυξημένη υδροστατική πίεση στα χοληφόρα. Η συνύπαρξη και των δύο παραπάνω παραγόντων είναι ικανή και αναγκαία συνθήκη για την ανάπτυξη της νόσου. Απεναντίας, περιγράφονται πολλές περιπτώσεις μικροβιοχολίας, χωρίς να αναπτύσσεται η σοβαρή αυτή λοίμωξη, επειδή ακριβώς δεν συνυπάρχει αυξημένη πίεση στα χοληφόρα. Επίσης, στον καρκίνο της κεφαλής του παγκρέατος, δεν εκδηλώνεται χολαγγειίτιδα παρά την αυξημένη πίεση, επειδή η χολή είναι στείρα μικροβίων.

Υπό φυσιολογικές συνθήκες, η μέση πίεση στα χοληφόρα είναι μικρότερη από 10 cm H2O. Σε περιόδους νηστείας η πίεση στο χοληδόχο πόρο κυμαίνεται από 5 έως 10 cm H2O και η χολή που παράγεται στο ήπαρ εκτρέπεται και αποθηκεύεται στη χοληδόχο κύστη. Επί απουσίας ενδοαυλικού κωλύματος, η πίεση στο χοληδόχο πόρο σπάνια ξεπερνά τα 16 cm H2O, λόγω της λειτουργίας του σφιγκτήρα του Oddi.

Κατά τη σύσπαση της χοληδόχου κύστης η πίεση μέσα στην κύστη φτάνει τα 25 cm H2O και μέσα στο χοληδόχο πόρο τα 15-20 cm H2O. Η μέγιστη εκκριτική πίεση του ήπατος φτάνει τα 37,5 cm H2O.

Η ακριβής οδός προέλευσης των βακτηριδίων στη χολή δεν είναι απόλυτα γνωστή και σχετικά μ’ αυτήν έχουν διατυπωθεί διάφορες απόψεις. Μία από αυτές είναι η ανιούσα λοίμωξη από το δωδεκαδάκτυλο, την πυλαία φλέβα και την ηπατική αρτηρία, ενώ μία άλλη είναι η κατιούσα λοίμωξη από τη χοληδόχο κύστη. 

Επειδή η μικροβιολογία του δωδεκαδακτύλου και της μολυσμένης χολής είναι ίδια, η θεωρία της ανιούσας λοίμωξης φαίνεται αρκετά πειστική. Ως γνωστόν, το δωδεκαδάκτυλο επί νηστείας περιέχει αραιή χλωρίδα,  που παροδικά μετά το γεύμα γίνεται πολυπληθέστερη, όπως επίσης και σε ορισμένα νοσήματα του στομάχου (αχλωρυδρία, απόφραξη) και του λεπτού εντέρου (τυφλή έλικα, απόφραξη). Όμως, ο σφιγκτήρας του Oddi εμποδίζει φυσιολογικά την ανιούσα διείσδυση των μικροβίων στη χολή.

Έχει αποδειχτεί επίσης ότι η λεμφική ροή γίνεται με κατεύθυνση από το ήπαρ προς το δωδεκαδάκτυλο και έτσι ο μηχανισμός της επιμόλυνσης με την οδό αυτή φαίνεται λιγότερο πιθανός. Επιπλέον, η επιμόλυνση της ηπατικής αρτηρίας και ο σχηματισμός του ηπατικού αποστήματος συμβαίνουν σε ένα πολύ μικρό ποσοστό των ασθενών με χολαγγειίτιδα.

Το 1964 ο Dineen  κατέδειξε σε πειραματικά μοντέλα ότι η παρουσία μικροβίων στο πυλαίο φλεβικό σύστημα έχει ως συνέπεια την ανάπτυξη μικροβιακής λοίμωξης στο χοληφόρο δίκτυο και ότι η συγκέντρωση των μικροβίων είναι ανάλογη με το βαθμό της χολικής απόφραξης. Η μικροβιαιμία στο πυλαίο φλεβικό σύστημα έχει αποδειχτεί σε ασθενείς με χολαγγειοηπατίτιδα. Ωστόσο, δεν εκδηλώνουν κλινικά συμπτώματα όλοι οι ασθενείς με μικρόβια στην πυλαία φλέβα. Μια πιθανή εξήγηση του φαινομένου είναι το γεγονός ότι τα μικρόβια και τα παράγωγά τους καταστρέφονται στο ήπαρ από το Δίκτυο Ενδοθηλιακό Σύστημα (ΔΕΣ) και στη συνέχεια απεκκρίνονται στα χοληφόρα. Επί παρουσίας όμως ξένου σώματος ή μερικής απόφραξης των χοληφόρων, τα μικρόβια μένουν στάσιμα και πολλαπλασιάζονται στη θέση αυτή  με  γεωμετρική  πρόοδο.   

Εκείνο που δεν ταιριάζει με τη θεωρία της επιμόλυνσης των χοληφόρων διαμέσου του πυλαίου φλεβικού συστήματος είναι το γεγονός ότι ανευρίσκεται μικρός μόνο αριθμός αναερόβιων μικροβίων στη χολή. Σύμφωνα με τη θεωρία αυτή, θα περίμενε κανείς να ανιχνεύσει στην οξεία χολαγγειίτιδα το ίδιο φάσμα μικροβίων που υπάρχει στο παχύ έντερο. Τα Gramm-αρνητικά και Gramm-θετικά αναερόβια μικρόβια ανευρίσκονται σε μικρό μόνο ποσοστό σε σύγκριση με το μικροβιακό πληθυσμό του γαστρεντερικού σωλήνα. Το γεγονός αυτό θα μπορούσε να αποδοθεί στην εργαστηριακή δυσκολία ανάδειξης των αναερόβιων μικροοργανισμών με τις καλλιέργειες και την ανασταλτική δράση της χολής στον πολλαπλασιασμό των περισσότερων αναερόβιων μικροβίων.

Η χοληδόχος κύστη μπορεί να επαναρροφήσει σημαντική ποσότητα νερού σε περίπτωση περιφερικού κωλύματος της εξωηπατικής χοληφόρου οδού και να λειτουργήσει έτσι με ρόλο αποσυμπιεστή. Είναι φανερό ότι η ίδια η χοληδόχος κύστη είναι σε θέση να αποτελέσει εστία μόλυνσης των χοληφόρων, εφόσον προϋπάρχει ιστορικό χολοκυστίτιδας. Μικρόβια εντός της χολής απομονώνονται σε ποσοστό 50-70% των περιπτώσεων οξείας χολοκυστίτιδας με χολολιθίαση.

Η απόφραξη του αυλού των χοληφόρων και ο βαθμός αυτής είναι οι κυριότεροι παθογενετικοί παράγοντες για την εγκατάσταση της χολαγγειίτιδας. Η μερική και η πλήρης απόφραξη της χοληφόρου οδού, η οποία μπορεί να οφείλεται σε λίθο ή σε δυσλειτουργία του σφιγκτήρα του Oddi ή σε καλοήθη ουλώδη στένωση ή ακόμα σε όγκο, έχουν ως αποτέλεσμα την προοδευτική αύξηση της υδροστατικής πίεσης στα χοληφόρα. Καθώς η ενδοαυλική πίεση αυξάνεται, αναπτύσσεται χολική στάση, που αποτελεί προδιαθεσικό παράγοντα για τον πολλαπλασιασμό των εγκατεστημένων μικροβίων. Σε απάντηση των φλεγμονωδών διεργασιών παρατηρείται αθρόα μετανάστευση πολυμορφοπύρηνων στα χοληφόρα, παραγωγή μεγάλων ποσοτήτων πύου μέσα σε βραχύ χρονικό διάστημα καθώς και υπερέκκριση βλέννας. Η αλληλουχία αυτή των γεγονότων έχει ως αποτέλεσμα την περαιτέρω αύξηση της πίεσης στα χοληφόρα.

Η αύξηση της ενδοαυλικής πίεσης μέσα στα χοληφόρα μέχρι τα 20-25cm H2O επιφέρει τη διάνοιξη των χολαγγειοφλεβικών επικοινωνιών και τη μετανάστευση των μικροβίων και των ενδοτοξινών από τα χοληφόρα προς τη συστηματική κυκλοφορία. Σε ακόμη μεγαλύτερες πιέσεις που υπερβαίνουν τη μέγιστη εκκριτική ικανότητα του ήπατος, παρατηρείται  διαφυγή των μικροβίων και διαμέσου των ηπατοκυττάρων. Τότε επισυμβαίνει μια ραγδαία εισβολή μικροβίων στη συστηματική αιματική κυκλοφορία, με αποτέλεσμα την εκδήλωση της βαρύτατης κλινικής εικόνας της σηπτικής καταπληξίας (shock).

Η παρουσία ξένων σωμάτων (λίθου, ράμματος ή ενδοπρόθεσης) αυξάνει τη συχνότητα εμφάνισης της φλεγμονής με τον εποικισμό των σωμάτων αυτών από μικρόβια. Σε ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε χολοκυστεκτομή για λιθίαση, στην καλλιέργεια της χολής ανευρίσκονται σχεδόν πάντα βακτηρίδια, ανεξάρτητα απ’ το αν υπάρχει χολαγγειίτιδα ή όχι. Με παρόμοιο τρόπο, η συχνότητα της χολαγγειίτιδας είναι υψηλή σε ασθενείς με κακοήθη απόφραξη, όταν έχουν προηγηθεί επεμβατικές πράξεις ή έχουν τοποθετηθεί ξένα σώματα (π.χ. ενδοπροθέσεις) στα χοληφόρα.

Στη χολαγγειίτιδα η φλεγμονή αρχίζει με πάχυνση και οίδημα του τοιχώματος των χοληφόρων και παραγωγή βλέννας (καταρροϊκή φάση). Η παραγωγή της βλέννας έχει ως αποτέλεσμα το σχηματισμό βυσμάτων, τα οποία επιτείνουν την απόφραξη. Ο πολλαπλασιασμός των μικροβίων και η πλήρης απόφραξη οδηγούν στην ανάπτυξη της πυώδους χολαγγειίτιδας, ενώ η επέκταση της φλεγμονής στα ενδοηπατικά χοληφόρα έχει ως αποτέλεσμα τις τοπικές νεκρώσεις των ηπατικών κυττάρων με πολυμορφοπυρηνική διήθηση και την δημιουργία  πολλών ηπατικών αποστημάτων. Όταν η στάση της χολής χρονίζει, αναπτύσσεται ίνωση στα πυλαία διαστήματα και στα χοληφόρα, που οδηγεί σε χολική κίρρωση.

Μικροβιολογία

Στις διάφορες κλινικές μελέτες, η συχνότητα ανεύρεσης μικροβίων στη χολή ποικίλλει ευρέως κυμαινόμενη από 8-42%. Οι λόγοι για τη μεγάλη αυτή διακύμανση είναι ο τρόπος επιλογής των ασθενών και η χρήση των αντιβιοτικών στο προεγχειρητικό στάδιο. Έχει αποδειχτεί ότι η μεγαλύτερη συχνότητα ανεύρεσης μικροβίων απαντάται σε ασθενείς με αποφρακτικό ίκτερο, ιδιαίτερα όταν η αιτία της απόφραξης είναι κάποιος χολόλιθος ή μια καλοήθης στένωση.

Ενώ υπό φυσιολογικές συνθήκες η χοληδόχος κύστη και όλο το χοληφόρο δένδρο είναι στείρα από μικρόβια, σε συμπτωματική χολολιθίαση, θετικές καλλιέργειες της χολής διαπιστώνονται σε ποσοστό 11-30%. Επίσης, σε ασθενείς με πλήρη απόφραξη της κύριας χοληφόρου οδού από κακοήθη νεοπλάσματα, οι καλλιέργειες της χολής είναι θετικές σε ποσοστό 25-40% των ασθενών. Επομένως, η αιτία που προκαλεί την απόφραξη -χολόλιθος ή κακοήθεια- προσδιορίζει και τη συχνότητα της θετικής για μικρόβια καλλιέργειας της χολής. Η προχωρημένη ηλικία αυξάνει επίσης το ενδεχόμενο να είναι θετική για βακτηρίδια η καλλιέργεια της χολής, ιδιαίτερα όταν υπάρχει πρόσφατο ιστορικό οξείας χολοκυστίτιδας.

Οι μικροοργανισμοί που ευθύνονται για τη χολαγγειίτιδα αποτελούν μέρος της φυσιολογικής εντερικής χλωρίδας. Τα συνηθέστερα μικρόβια που απομονώνονται είναι: Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter, Enterococcus και Proteus. Σε συνδυασμό με τους αερόβιους, ανευρίσκονται και αναερόβιοι μικροοργανισμοί, στους οποίους συμπεριλαμβάνονται: το Bacteroides fragilis, το Bifidobacterium, το Fusobacterium και το Clostridium perfringens. Σπανιότερα απομονώνονται και άλλοι μικροοργανισμοί, όπως: Candida, Staphylococcus aureus, Pseudomonas. Από τα παραπάνω βακτηρίδια, το Εscherichia coli απομονώνεται συχνότερα (40%).

Τα αναερόβια μικρόβια ανευρίσκονται πολύ σπάνια σε ασθενείς με απλή χολολιθίαση. Το Bacteroides fragilis ανευρίσκεται συχνά μετά από χολοεντερικές αναστομώσεις, ιδιαίτερα επί υποτροπής μιας καλοήθους στένωσης. Μετά από χοληδοχοδωδεκαδακτυλική και κατά Roux en Y ηπατικονηστιδική αναστόμωση, ανευρίσκονται αναερόβια μικρόβια σε ποσοστό 30% των καλλιεργειών της χολής. Τα αναερόβια μικρόβια απομονώνονται συχνότερα στην ασιατική (oriental) χολαγγειίτιδα και στα ηπατικά αποστήματα χολικής προέλευσης. Οι αναερόβιοι κόκκοι, όπως ο Peptococcus, ο Peptostreptococcus και τα κλωστηρίδια (Clostridium perfringens), είναι παθογόνα μικρόβια που ανευρίσκονται συχνά στην οξεία λιθιασική και τη χρόνια χολοκυστίτιδα. Σε πρόσφατες κλινικές μελέτες, διαπιστώθηκε η παρουσία των αναερόβιων (Bacteroides fragilis) με αυξημένη συχνότητα (40%), σε βαριά πάσχοντες ασθενείς με κλινική εικόνα σηπτικής καταπληξίας.

Σε ποσοστό 60% οι καλλιέργειες της χολής είναι πολυδύναμες, περιέχοντας περισσότερους από έναν μικροοργανισμούς, ενώ σε ποσοστό  38% απομονώνεται μόνο ένας μικροοργανισμός. Πειραματικές μελέτες έδειξαν ότι η Pseudomonas aeruginosa έχει την πιο ισχυρή λοιμογόνο δύναμη στα χοληφόρα και ακολουθούν τα Escherichia coli και Klebsiella. Τα αναερόβια μικρόβια, αντίθετα, κατέχουν μικρή λοιμογόνο δύναμη. Έχει αποδειχτεί η  συνέργεια μεταξύ αερόβιων και αναερόβιων μικροβίων στις λοιμώξεις των χοληφόρων. Ο πολυδύναμος χαρακτήρας της χολαγγειίτιδας επιτάσσει από πρακτική άποψη τη χορήγηση συνδυασμού αντιβιοτικών φαρμάκων, που θα καλύπτει τα Gramm-αρνητικά, τα αναερόβια βακτηρίδια καθώς  και τον εντερόκοκκο.

Συνοδός βακτηριαιμία παρατηρείται σε 50% περίπου των περιπτώσεων χολαγγειίτιδας, ενώ η αιμοκαλλιέργεια είναι θετική σε ποσοστό 20% των ασθενών και απομονώνεται συνήθως ένας μικροοργανισμός. Σε 52% των βακτηριαιμιών απομονώνεται Escherichia coli, σε 22% το Bacteroides fragilis και σε 16% το Clostridium perfringens.

Κλινική εικόνα

Συμπτώματα. Η χολαγγειίτιδα είναι μια πάθηση με ευρύ φάσμα κλινικών εκδηλώσεων. Αν και στις περισσότερες περιπτώσεις ακολουθεί ήπια πορεία, σε ποσοστό 15-20% μπορεί να είναι τόσο βαριά που να απαιτεί την άμεση υποστήριξη των ζωτικών λειτουργιών του ασθενούς σε Μονάδα Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ) με χορήγηση ινότροπων φαρμάκων για τη διατήρηση της αρτηριακής πίεσης, ενώ επίσης μπορεί πρώιμα να εμφανιστεί οξεία νεφρική ανεπάρκεια λόγω οξείας σωληναριακής νέκρωσης. Σε ορισμένες περιπτώσεις ενδέχεται να οδηγήσει σε λίγες μόνο ώρες τον ασθενή στο θάνατο. Η πρώιμη διάγνωση της νόσου δεν είναι πάντα εύκολη, μιας και η αρχική κλινική εικόνα μπορεί να είναι μια εμπύρετη σηπτική κατάσταση αγνώστου αιτιολογίας.

Η  τυπική κλινική εικόνα περιλαμβάνει την κλασική τριάδα των συμπτωμάτων του πόνου που συνοδεύεται από ίκτερο και πυρετό με ρίγος (τριάδα του Charcot). Ο πόνος εντοπίζεται συνήθως στο δεξιό άνω τεταρτημόριο της κοιλιάς. Ο πυρετός, που πολύ συχνά συνοδεύεται με ρίγος,  είναι υψηλός, κυμαίνεται μεταξύ 39 ο-40 οC και είναι το προεξάρχον σύμπτωμα (95%). Στην πυώδη τοξική χολαγγειίτιδα η τριάδα αυτή των συμπτωμάτων συμπληρώνεται με υπόταση και διανοητική σύγχυση  (πεντάδα των Reynolds και Dargan). Αν και τα προαναφερόμενα συμπτώματα δεν εμφανίζονται πάντοτε όλα μαζί, ο συνδυασμός τους είναι ακόμη πιο σπάνιος. Η τριάδα του Charcot απαντάται σε ποσοστό 90% των ασθενών με πυώδη χολαγγειίτιδα και μπορεί να συμβαίνει σε ποσοστό 60-70% των ασθενών με μη πυώδη χολαγγειίτιδα. Συχνά συνυπάρχει ίκτερος (80%), ο οποίος μπορεί να απουσιάζει, ειδικά σε περιπτώσεις που υπάρχει συνεχής παροχέτευση των χοληφόρων με ενδοσκοπικά ή διαδερμικά διηπατικά τοποθετημένη ενδοπρόθεση, οπότε η διάγνωση μπορεί αρχικά να διαλάθει της προσοχής.

Οι κλινικές εκδηλώσεις είναι σφοδρότερες στην πυώδη μορφή, χωρίς αυτό να είναι απόλυτο. Προφανώς, ο βαθμός της κλινικής τοξικότητας είναι το αποτέλεσμα της διελκυστίνδας  μεταξύ της αντίστασης του ασθενούς (άμυνα οργανισμού, ηλικία, συνοδοί παθήσεις) και των παθολογοανατομικών χαρακτηριστικών της νόσου (βαθμός απόφραξης της χοληφόρου οδού, ταχύτητα πολλαπλασιασμού μικροβίων, λοιμογόνος δύναμη μικροβίων).

Οι συστηματικές εκδηλώσεις της οξείας χολαγγειίτιδας όπως ο πυρετός, το ρίγος, η υπόταση και οι διανοητικές διαταραχές δημιουργούνται από τα ίδια τα βακτηρίδια, τις τοξίνες τους και τους φλεγμονώδεις μεσολαβητές (mediators), οι οποίοι ελευθερώνονται στη συστηματική κυκλοφορία διαμέσου των χολαγγειο-λεμφαγγειακών και χολαγγειοφλεβικών επικοινωνιών. Οι ασθενείς με σηπτική χολαγγειίτιδα συνήθως χαρακτηρίζονται από συστηματική ενδοτοξιναιμία, καθώς επίσης και από υψηλά επίπεδα του παράγοντα νέκρωσης του όγκου στο αίμα (Tumor Necrosis Factor, TNF), ακόμα και επί απουσίας της μικροβιαιμίας.

Από κλινικές μελέτες έχουν αναγνωριστεί οι παράγοντες εκείνοι που επηρεάζουν την πρόγνωση της οξείας χολαγγειίτιδας, οι οποίοι, κατά σειρά βαρύτητας, είναι οι εξής: η νεφρική ανεπάρκεια, τα ηπατικά αποστήματα, οι υψηλές νεοπλασματικές αποφράξεις, η ηπατική κίρρωση, η χολαγγειίτιδα μετά από επεμβατικές εξετάσεις και την εισδοχή ενδοπροθέσεων, το θήλυ φύλο και η ηλικία που υπερβαίνει τα 50 έτη.

Κλινική εξέταση. Κατά την κλινική εξέταση διαπιστώνεται έντονη ευαισθησία στο δεξιό υποχόνδριο, με σύσπαση των κοιλιακών τοιχωμάτων. Λόγω της φλεγμονής και της διόγκωσης του ήπατος διατείνεται και η κάψα του Glisson με αποτέλεσμα το ήπαρ να είναι επώδυνο στη ψηλάφηση, ο δε πόνος επιδεινώνεται με τη βαθιά και αιφνίδια εισπνοή.

Εργαστηριακές εξετάσεις

Κατά τον εργαστηριακό έλεγχο, από τη γενική του αίματος παρατηρείται συνήθως αύξηση των λευκοκυττάρων στο επίπεδο των 15.000/ml. Ωστόσο, σε ποσοστό 20% δεν διαπιστώνεται λευκοκυττάρωση, κυρίως σε ηλικιωμένους και εξασθενημένους ασθενείς, ως αποτέλεσμα μειωμένης ανοσολογικής απάντησης. Πάντως ακόμα και σε ασθενείς με φυσιολογικό αριθμό λευκών αιμοσφαιρίων παρατηρείται έντονος πολυμορφοπυρηνικός τύπος με βασεόφιλη στίξη. Σε σηπτικές καταστάσεις και σε βαριάς μορφής χολαγγειίτιδες, συχνά ανευρίσκεται λευκοπενία, θρομβοκυττοπενία και διαταραχές στο μηχανισμό πηκτικότητας. Αυξημένη είναι και η Τ.Κ.Ε. Οι τρανσαμινάσες και η χολερυθρίνη είναι αυξημένες ιδιαίτερα σε ασθενείς με κακοήθη απόφραξη, παρά σ’ εκείνους με χοληδοχολιθίαση. Αύξηση της χολερυθρίνης πάνω από 2mgr/dl υπάρχει στο 80% των ασθενών. Η αλκαλική φωσφατάση είναι αυξημένη και μάλιστα δυσανάλογα προς την τιμή της χολερυθρίνης, ειδικά εάν η πάθηση είναι μακροχρόνια. Οι καλλιέργειες αίματος που λαμβάνονται επί πυρετού είναι συνήθως θετικές, εκτός και αν ο ασθενής ήταν σε αγωγή με αντιβιοτικά.

Σε ασθενείς με κλινική εικόνα χολαγγειίτιδας μετά το βιοχημικό, τον αιματολογικό έλεγχο και τις αιμοκαλλιέργειες, γίνεται αμέσως υπερηχογράφημα, το οποίο αποτελεί την πρώτη και πιο ουσιαστική απεικονιστική εξέταση. Αυτό μπορεί να αναδείξει την ύπαρξη λίθων στη χοληφόρο οδό και τη διάταση των χολαγγείων στο 75% των ασθενών. Η αξονική τομογραφία κατέχει σημαντικό ρόλο στη διάγνωση και την ανάδειξη του αιτίου της χολικής απόφραξης, αν και διακατέχεται από περιορισμούς στην αποκάλυψη των χολολίθων. Αυτή μπορεί να αναδείξει την παρουσία αεριογόνων κοιλοτήτων μέσα στο ήπαρ, που αντιστοιχούν σε αποστήματα, όταν φυσικά αυτά έχουν μέγεθος πάνω από 5 mm.

Η μαγνητική χολαγγειογραφία (MRCP) και το ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα (EUS) έχουν πολύ μεγαλύτερη ευαισθησία στη διάγνωση της χοληδοχολιθίασης και ως εκ τούτου και στη διάγνωση της οξείας χολαγγειίτιδας σε σχέση με τους υπερήχους και την αξονική τομογραφία. Έχουν το σοβαρό μειονέκτημα ότι στερούνται θεραπευτικών ιδιοτήτων. Είναι εξαιρετικά χρήσιμες διαγνωστικές εξετάσεις στους ασθενείς με διφορούμενα ευρήματα και σε ήπιες μορφές της νόσου που αντιμετωπίζονται επιτυχώς με τη συντηρητική αγωγή. Συμβάλλουν καθοριστικά στην επιλογή των ασθενών που θα υποβληθούν εκλεκτικά ή εσπευσμένα σε θεραπευτική ERCP. Απεναντίας, στους βαριά πάσχοντες ασθενείς με σαφή κλινική εικόνα, οδηγούν σε απώλεια πολύτιμου χρόνου, με αποτέλεσμα τη καθυστερημένη θεραπεία (ενδοσκοπική ή χειρουργική).

Διαφορική διάγνωση

Η διαφορική διάγνωση της οξεία χολαγγειίτιδας θα πρέπει να γίνει από την πυλαιοφλεβίτιδα που έχει βαριά κλινική εικόνα, το απόστημα του ήπατος, καθώς και το ηπάτωμα, το οποίο, όταν διηθεί τα χοληφόρα, δίνει συμπτωματολογία όμοια μ’ εκείνη της τριάδας του Charcot (πόνος-ίκτερος-πυρετός με ρίγος). Σε μη χολοκυστεκτομηθέντες ασθενείς ερευνάται το ενδεχόμενο της οξείας γαγγραινώδους χολοκυστίτιδας.

Επίσης, η διαφορική διάγνωση περιλαμβάνει την οξεία παγκρεατίτιδα, την οξεία σκωληκοειδίτιδα, την οξεία ηπατίτιδα (ιογενή ή αλκοολική). Οξεία πνευμονίτιδα δεξιάς βάσης του πνεύμονα καθώς και παροξυσμό πεπτικού έλκους ή έμφρακτο μυοκαρδίου.

Θεραπεία

θεραπευτικές αρχές

Η θεραπεία της οξείας χολαγγειίτιδας θα πρέπει να είναι άμεση, πολυπαραγοντική και συντονισμένη αμέσως  μετά τη διάγνωση, επειδή συνήθως πρόκειται για άτομα ηλικιωμένα που βρίσκονται σε βαριά κλινική κατάσταση. Θα πρέπει να ληφθούν έγκαιρα όλα τα μέτρα ανάνηψης και εντατικής παρακολούθησης του ασθενούς, τα οποία περιλαμβάνουν την τοποθέτηση κεντρικής φλεβικής γραμμής και ρινογαστρικού σωλήνα, την καταγραφή των ζωτικών λειτουργιών, τη ρύθμιση του ισοζυγίου νερού-ηλεκτρολυτών και οξεοβασικής ισορροπίας, καθώς και τη χορήγηση αντιβιοτικών, η οποία στην αρχική φάση είναι εμπειρική και αφορά τα συνήθη μικρόβια που συμμετέχουν στη χολαγγειίτιδα (κεφαλοσπορίνες, αμινογλυκοσίδες, μετρονιδαζόλη). Σε κάθε κρίση χολαγγειίτιδας, τονίζεται εμφατικά η αναγκαιότητα λήψης αιμοκαλλιέργειας, η οποία σε μεγάλο ποσοστό είναι θετική  και στην οποία, κατά κανόνα, απομονώνεται ο ίδιος μικροοργανισμός που υπάρχει στα χοληφόρα. Αυτονόητο είναι ότι επιβάλλεται η στέρηση λήψης τροφής  και  υγρών από το στόμα.

Η συντηρητική αγωγή πρέπει να είναι εντονότατη από την αρχή. Εάν μέσα σε βραχύ χρονικό διάστημα 24-48 ωρών δεν παρατηρηθεί η προσδοκώμενη βελτίωση στον πυρετό, στη λευκοκυττάρωση, στην ευαισθησία του δεξιού υποχονδρίου, στη γενική κατάσταση του πάσχοντος, τότε χωρίς καμιά καθυστέρηση θα πρέπει να επιχειρηθεί η άμεση αποσυμφόρηση του χοληφόρου συστήματος, η οποία μπορεί να γίνει με χειρουργικό ή με ενδοσκοπικό τρόπο.

Εφόσον ο δείκτης  κλινικής υποψίας για χολαγγειίτιδα είναι υψηλός και ο ασθενής πάσχει βαριά, θα πρέπει να  προγραμματιστεί κατά το συντομότερο δυνατόν  η διενέργεια ERCP για διαγνωστικούς και κυρίως θεραπευτικούς λόγους. Στην περίπτωση αυτή, η αναμονή για την υλοποίηση της αξονικής τομογραφίας καθυστερεί την πραγματοποίηση της ERCP  και με τον τρόπο αυτό χάνεται πολύτιμος χρόνος για τον ασθενή που ήδη βρίσκεται σε κρίσιμη  κλινική κατάσταση.

Αντιβιοτικά

Τα αντιβιοτικά αποτελούν κομβικής σημασίας παράγοντα για τη θεραπεία των ασθενών με χολαγγειίτιδα. Τα επιλεγόμενα αντιβιοτικά πρέπει να καλύπτουν τα κοινά Gramm-θετικά και αρνητικά αερόβια μικρόβια, τα οποία ευθύνονται για τη λοίμωξη. Η επιλογή των αντιβιοτικών καθορίζεται από πολλές παραμέτρους, όπως για παράδειγμα είναι: το αντιμικροβιακό φάσμα, η απέκκριση και η συγκέντρωση στα χοληφόρα, η τοξικότητα, το κόστος, η εμπειρία και η νοσοκομειακή χλωρίδα της νοσηλευτικής μονάδας.

Αν και μεγάλος αριθμός αντιβιοτικών απεκκρίνεται στη χολή σε θεραπευτικές συγκεντρώσεις, σε ασθενείς με αποφρακτικό ίκτερο μόνο λίγα από αυτά ανευρίσκονται σε ικανοποιητικές συγκεντρώσεις στη χολή. Σε έμφραξη του χοληδόχου πόρου, η χαμηλή συγκέντρωση του αντιβιοτικού στη χολή αποδίδεται, αφενός μεν στην έκπτωση της λειτουργίας  των ηπατοκυττάρων και, αφετέρου δε, στην αυξημένη πίεση μέσα στα χοληφόρα, που ως αποτέλεσμα έχει και τη μειωμένη έκκριση της χολής.

Η δράση των αντιβιοτικών στη χολαγγειίτιδα εξαρτάται από την ηπατική λειτουργία, το επίπεδο της χολερυθρίνης στο αίμα και το βαθμό απέκκρισής τους στη χολή. Για παράδειγμα, η απέκκριση των αμινογλυκοσιδών, των κεφαλοσπορινών και της μετρονιδαζόλης στη χολή, δεν επηρεάζεται από την ηπατική λειτουργία. Τα επίπεδα των αντιβιοτικών στον ορό έχουν μεγαλύτερη σημασία από τα επίπεδά τους στη χολή σε ασθενείς με σηπτική καταπληξία.

Κατά την επιλογή των αντιβιοτικών σε ασθενείς με χολαγγειίτιδα ισχύει η αταλάντευτη θεραπευτική αρχή, σύμφωνα με την οποία: τα νεότερα αντιβιοτικά διαφυλάσσονται και χορηγούνται μόνο σε σοβαρές και απειλητικές για τη ζωή λοιμώξεις, η διάγνωση των οποίων βασίζεται σε επιδημιολογικά στοιχεία ή σε απομόνωση πολυανθεκτικών μικροοργανισμών στις καλλιέργειες. Διαφορετικά, πρέπει να επιλέγονται μικρότερου φάσματος αντιμικροβιακά φάρμακα. Η στρατηγική αυτή αποσκοπεί στη διαφύλαξη της ισχύος ενός πολύτιμου αντιβιοτικού, του οποίου η αλόγιστη χρήση οδηγεί σε υψηλά ποσοστά αντοχής.

Εφόσον ο ασθενής δεν έχει παραμείνει για μεγάλο χρονικό διάστημα στο νοσοκομείο, προτείνεται η χορήγηση μιας κεφαλοσπορίνης δεύτερης γενιάς (π.χ. κεφοξιτίνη στη δόση 2gr  ανά 6ωρο I.V. ή κεφαμανδόλη 2gr  ανά 6ωρο ή 8ωρο I.V. ή κεφουροξίμη 1,5 gr I.V. ανά 6ωρο ή 8ωρο, ή κεφορανίδη 2 gr I.V. ανά 12ωρο) σε συνδυασμό με μετρονιδαζόλη 500 mgr ανά 8ωρο I.V. Σε βαρύτερες περιπτώσεις μπορεί να χρησιμοποιηθεί μια αμινογλυκοσίδη (νετιλμικίνη, αμικασίνη) σε συνδυασμό με αμπικιλλίνη και με κλινδαμυκίνη σε δόση  600 mgr ανά 8ωρο σε I.V. ή με μετρονιδαζόλη. Αξίζει να τονιστεί ότι οι αμινογλυκοσίδες είναι πολύ αποτελεσματικές στην καταπολέμηση των Gramm-αρνητικών βακτηριδίων και η χορήγησή τους πρέπει να γίνεται με προσοχή στους ασθενείς με ίκτερο και έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας.

Εκτός από τις αμινογλυκοσίδες, τα αερόβια Gramm-αρνητικά βακτηρίδια καλύπτονται επαρκώς από τις κεφαλοσπορίνες τρίτης γενιάς, τις μονομπακτάμες, τις ουρεϊδοπενικιλλίνες,  τις καρμπαπενέμες και τις νεότερες κινολόνες.

Οι τρίτης γενιάς κεφαλοσπορίνες (κεφτριαξόνη, κεφοταξίνη, κεφταζιντίμη) χορηγούνται μόνο όταν ο ασθενής εμφανίσει σοβαρή σηπτική χολαγγειίτιδα, ενώ ήδη βρίσκεται πολλές ημέρες στο νοσοκομείο και το έντερο έχει αποικιστεί με τη χλωρίδα του νοσοκομειακού περιβάλλοντος.

Η αζτρεονάμη είναι ο γνωστότερος και ισχυρότερος εκπρόσωπος των μονομπακταμών και η δράση είναι όμοια με εκείνη των αμινογλυκοσιδών. Το αντιβακτηριδιακό τους φάσμα περιλαμβάνει τα αερόβια Gramm- αρνητικά μικρόβια, ενώ τα Gramm-θετικά, όπως και τα αναερόβια δεν είναι ευαίσθητα. Η αζτρεονάμη χορηγείται με ασφάλεια σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια.

Οι ουρεϊδοπενικιλλίνες, όπως η πιπερακιλλίνη και η μεζλοκιλλίνη, ανήκουν στις αντιψευδομοναδικές ημισυνθετικές πενικιλλίνες και καλύπτουν τα Gramm-αρνητικά, τα Gramm-θετικά συμπεριλαμβανομένου του εντερόκοκκου καθώς  και τα αναερόβια μικρόβια. Χρησιμοποιούνται ως μονοθεραπεία σε σοβαρές χολαγγειίτιδες και αποδείχτηκαν αποτελεσματικότερες από το συνδυασμό χορήγησης αμπικιλλίνης με αμινογλυκοσίδη.

Παρόμοιο αντιμικροβιακό φάσμα με τις ουρεϊδοπενικιλλίνες και με εξαιρετική κλινική αποτελεσματικότητα κατέχει η ιμιπενέμη, που ανήκει στις καρμπαπενέμες και χορηγείται ως μονοθεραπεία σε σοβαρές χολαγγειίτιδες. Η δοσολογία κυμαίνεται μεταξύ 2-4 gr ημερησίως, ανάλογα με τη βαρύτητα της λοίμωξης, διαιρεμένη σε 3-4 δόσεις. Σε συγκριτικές κλινικές μελέτες, η αποτελεσματικότητα της ιμιπενέμης ήταν ισάξια μ’ εκείνη του κλασικού συνδυασμού μιας αμινογλυκοσίδης με την κλινδαμυκίνη.

Από τις νεότερες κινολόνες, η σιπροφλοξασίνη καλύπτει αποτελεσματικά τα Gramm-θετικά και αρνητικά βακτηρίδια, όχι όμως και τα αναερόβια. Είναι το μόνο αντιβιοτικό που απεκκρίνεται σε ικανοποιητικές θεραπευτικές πυκνότητες στη στάσιμη χολή σε ασθενείς με αποφρακτικό ίκτερο. Χαρακτηρίζεται από τη μικρότερη «ελάχιστη ανασταλτική πυκνότητα (MIC)», όταν εξετάζεται η δράση της κατά των παθογόνων μικροβίων που ανευρίσκονται στις λοιμώξεις των χοληφόρων αγγείων. Από πολλούς ερευνητές η σιπροφλοξασίνη προτείνεται ως μονοθεραπεία στις ήπιες χολαγγειίτιδες  στη δόση των 400 ή 600 mgr ανά 12ωρο I.V. Σε βαριές μορφές της νόσου, προστίθεται αμπικιλλίνη και μετρονιδαζόλη, γιατί οι λοιμώξεις αυτές είναι εξ ορισμού μικτές, αερόβιες και αναερόβιες.

Ενδοσκοπική θεραπεία

Η ERCP με τη σκιαγράφηση του χοληφόρου δένδρου αναδεικνύει τη φύση του κωλύματος που είναι η αιτία της χολαγγειίτιδας και αποκαλύπτει πολλές από τις επιπλοκές της φλεγμονής. Ωστόσο,  πολλές  φορές  διαπιστώνεται μικρή συσχέτιση μεταξύ των ακτινολογικών ευρημάτων και της βαρύτητας της υποκείμενης λοίμωξης.

Κατά την ερμηνεία των ακτινολογικών ευρημάτων, σε πρώιμη φάση της νόσου παρατηρείται διάταση των χολαγγείων κεντρικότερα της θέσης του κωλύματος. Στη φάση αυτή, η λοίμωξη περιορίζεται μόνο στον αυλό, όπου υπάρχει μολυσμένη χολή. Μικρές ανωμαλίες κατά τη διαγραφή των χοληφόρων αγγείων αποδίδονται στην ανάμειξη της χολής με το πύο. Σε  οψιμότερη φάση αναδεικνύεται οδοντωτή παρυφή και εικόνα μικροεκκολπωμάτων στο τοίχωμα των χολαγγείων, που αντιστοιχούν σε τοιχωματικά μικροαποστημάτια.

Με την περαιτέρω εξέλιξη της νόσου και το σχηματισμό πύου υπό τάση, δημιουργούνται περιοχές με τοιχωματική νέκρωση των χοληφόρων, που μετέπειτα οδηγούν στη δημιουργία ενδοηπατικών αποστημάτων. Οι αποστηματικές αυτές κοιλότητες επικοινωνούν ευρέως με το χοληφόρο δίκτυο και σκιαγραφούνται με τη χολαγγειογραφία. Σε αντιδιαστολή, τα πυογόνα αποστήματα του ήπατος που οφείλονται σε αιματογενή διασπορά δεν επικοινωνούν με τα χοληφόρα και δεν απεικονίζονται με τη χολαγγειογραφία. Τα χολαγγειογραφικά αυτά ευρήματα αποτελούν ισχυρά διαγνωστικά κριτήρια της πυώδους χολαγγειίτιδας. Να σημειωθεί ότι τα ηπατικά αποστήματα επιπλέκουν συχνά την οξεία χολαγγειίτιδα και πρέπει να τίθενται στη διαφορική διάγνωση σε περιπτώσεις μη ανταπόκρισης μιας χολαγγειακής κρίσης στην ακολουθητέα συντηρητική αγωγή.

Κατά την πραγματοποίηση της χολαγγειογραφίας δεν χορηγείται μεγάλη ποσότητα σκιαγόνου ουσίας στο χοληφόρο δίκτυο, η οποία μπορεί να αυξήσει  ακόμα περισσότερο την πίεση στην κύρια χοληφόρο οδό και να επιτείνει την διαπίδυση των βακτηριδίων μέσω των ηπατικών κολποειδών  προς τη συστηματική αιματική κυκλοφορία. Μόλις καταδειχτεί η παρουσία και το είδος του κωλύματος, σταματάει η χορήγηση της σκιαγόνου ουσίας προς τα ενδοηπατικά χοληφόρα αγγεία και γίνεται αμέσως προσπάθεια άρσης του κωλύματος και αποκατάστασης της  ομαλής ροής της χολής προς το δωδεκαδάκτυλο.

Οι στόχοι της ενδοσκοπικής θεραπείας της χολαγγειίτιδας είναι η παροχέτευση της μολυσμένης χολής και η άρση του κωλύματος. Τις πιο πολλές φορές, η ERCP γίνεται εκλεκτικά, ενώ ορισμένες φορές, όταν ο ασθενής πάσχει βαριά, επιχειρείται με επείγοντα και  επιτακτικό τρόπο.

Εκλεκτική ERCP. Οι ασθενείς που ανταποκρίνονται γρήγορα στη συντηρητική θεραπεία υποβάλλονται προγραμματισμένα «εν ψυχρώ» σε ERCP και σφιγκτηροτομή, για την αφαίρεση των λίθων και σπανιότερα για την εισδοχή ενδοπροθέσεων ή τη διαστολή των υποκείμενων στενώσεων.

Η ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή και ο πλήρης καθαρισμός της χοληφόρου οδού αποτελούν πρωταρχικό στόχο σε ασθενείς με χοληδοχολιθίαση. Εφόσον αποτύχει η πλήρης αφαίρεση των λίθων, τοποθετείται ενδοσκοπικά ρινοχολικός καθετήρας ή εσωτερική ενδοπρόθεση (stent). Σε μεγάλους χολόλιθους που δεν μπορούν να αφαιρεθούν με ενδοσκοπικό τρόπο, τοποθετείται εσωτερική ενδοπρόθεση, προκειμένου να αποφευχθεί η ενσφήνωση των λίθων και η πρώιμη απόφραξη της χοληφόρου οδού. Στις περιπτώσεις αυτές, οι ενδοπροθέσεις μπορούν να αποτελέσουν είτε μια προσωρινή λύση, ωσότου διενεργηθεί η χειρουργική θεραπεία, είτε ακόμα και οριστική λύση, ιδίως σε ασθενείς με υψηλό χειρουργικό κίνδυνο. Εφόσον υπάρχουν λίθοι στη χοληδόχο κύστη, επακολουθεί λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή σε δεύτερο χρόνο μετά από 6-12 εβδομάδες για την αποφυγή υποτροπής του επεισοδίου της χολαγγειίτιδας που μπορεί να φθάσει και το 25%.

Επείγουσα ERCP. Η αντιμετώπιση του βαρέως πάσχοντος ασθενούς από πυώδη χολαγγειίτιδα αποτελεί μείζον θεραπευτικό πρόβλημα. Η υψηλή χειρουργική θνητότητα και νοσηρότητα καθιστούν την επείγουσα «εν θερμώ» ERCP και τη σφιγκτηροτομή, ως θεραπεία πρώτης επιλογής. Προϋπόθεση για μια τέτοια θεραπευτική προσέγγιση αποτελεί η παρουσία έμπειρης ενδοσκοπικής ομάδας, καθώς και η διάθεση σύγχρονου ιατροτεχνολογικού εξοπλισμού και ακτινολογικού μηχανήματος με υψηλή ευκρίνεια.

Σε βαριά πάσχοντες ασθενείς που νοσηλεύονται στη μονάδα εντατικής θεραπείας, δεν είναι πάντα εφικτή η ακτινοσκόπηση. Στις περιπτώσεις αυτές, περιοριζόμαστε στην τοποθέτηση ρινοχολικού καθετήρα στο χοληδόχο πόρο, η θέση του οποίου επιβεβαιώνεται με την αναρρόφηση χολής ή με υπερηχογράφημα.

Η προτεινόμενη θεραπευτική ενδοσκοπική προσέγγιση σε ασθενείς με πυώδη χολαγγειίτιδα συνίσταται στη διενέργεια ERCP και σφιγκτηροτομής, εφόσον η κλινική κατάσταση του ασθενούς είναι από την αρχή βαριά (shock, διανοητική σύγχυση, συνοδά νοσήματα) και όταν ο ασθενής δεν βελτιώνεται σύντομα (μέσα σε 12-24 ώρες) με τη χορήγηση αντιβιοτικών και τη  συμπληρωματική συντηρητική αγωγή. Σε περίπτωση χοληδοχολιθίασης, επιχειρείται η αφαίρεση των λίθων από τη χοληφόρο οδό, ενώ επί παρουσίας στένωσης εισάγεται ενδοπρόθεση για τη εξασφάλιση της ανεμπόδιστης ροής της χολής προς το δωδεκαδάκτυλο.

Σε ασθενείς με αιμοδυναμική αστάθεια και διαταραχές πηκτικότητας, η αποσυμπίεση  των χοληφόρων επιτυγχάνεται με την τοποθέτηση ρινοχολικού καθετήρα χωρίς να προηγηθεί η σφιγκτηροτομή. Μόλις βελτιωθεί η κλινική κατάσταση του ασθενούς και αποκατασταθούν οι εργαστηριακές παράμετροι, επαναλαμβάνεται η ERCP, επιτελείται  σφιγκτηροτομή και   αίρεται  το κώλυμα που προκάλεσε την χολαγγειίτιδα (λίθος, στένωση).

Η ενδοσκοπική μέθοδος αποδεικνύεται επιτυχής στην αίσια έκβαση της πυώδους χολαγγειίτιδας σε ποσοστό που φτάνει το 97% των ασθενών. Χαρακτηρίζεται από σημαντικά μικρότερο ποσοστό νοσηρότητας και θνητότητας συγκρινόμενη με τις εγχειρητικές τεχνικές (θνητότητα ενδοσκοπικής μεθόδου: 10% έναντι 32% της χειρουργικής, επιπλοκές 34% έναντι 66%).

Διαδερμική  διηπατική παροχέτευση  χοληφόρων (PTCD)

Η  διαδερμική διηπατική παροχέτευση των χοληφόρων (Percutaneous Transhepatic Cholangio Drainage, PTCD) επιτελείται με μεγάλη επιτυχία όταν υπάρχει περιφερική απόφραξη και τα ενδοηπατικά χολαγγεία είναι διατεταμένα. Ο βαθμός επιτυχίας της μεθόδου είναι μικρός όταν οι πόροι δεν είναι διευρυμένοι.

Η επιλογή της μεθόδου εξαρτάται από το είδος και το ύψος της απόφραξης και απαιτεί εμπειρία και τεχνική επάρκεια από τον επεμβατικό ακτινολόγο, που αναλαμβάνει την παροχέτευση του χοληδόχου πόρου. Όταν το επίπεδο της απόφραξης βρίσκεται στο ύψος των πυλών του ήπατος ή πρόκειται για στενεμένη χολοεντερική αναστόμωση, η διαδερμική διηπατική οδός είναι συνήθως η καταλληλότερη.

Η διαδερμική διηπατική παροχέτευση δεν πρέπει να χρησιμοποιείται ως μέθοδος πρώτης εκλογής σε ασθενείς με πυώδη χολαγγειίτιδα, παρά μόνο σε περιπτώσεις όπου δεν είναι διαθέσιμη ή αποτυγχάνει η ERCP και όταν η παροχέτευση  των  ενδοηπατικών  χοληφόρων είναι πλημμελής.

Η θνητότητα των ασθενών με πυώδη χολαγγειίτιδα, όταν αντιμετωπίζονται με διαδερμική διηπατική παροχέτευση φθάνει το 17%, ενώ η νοσηρότητα κυμαίνεται μεταξύ 30-80%. Στις σημαντικότερες επιπλοκές της μεθόδου αυτής περιλαμβάνονται: η βακτηριαιμία, το shock, η αιμορραγία, η χολόρροια, η περιτονίτιδα και η αιμοχολία.

Χειρουργική  θεραπεία

Η χειρουργική επέμβαση εφαρμόζεται ως άμεση θεραπεία σε ασθενείς που βρίσκονται σε σηπτική καταπληξία από πυώδη χολαγγειίτιδα, μόλις σταθεροποιηθεί η αιμοδυναμική τους κατάσταση. Ευτυχώς, όμως, η οξεία  πυώδης χολαγγειίτιδα είναι μια σχετικά σπάνια κατάσταση και αποτελεί μόλις το 15% όλων των περιπτώσεων χολαγγειίτιδας. Τα δεδομένα αυτά επιβάλλουν σε πρώτο στάδιο τη  συντηρητική αντιμετώπιση της κάθε είδους χολαγγειίτιδας και η εγχείρηση επιφυλάσσεται για τις περιπτώσεις εκείνες όπου παρουσιάζεται ραγδαία επιδείνωση της κλινικής εικόνας του ασθενούς μέσα στα πρώτα 24ωρα και δεν είναι διαθέσιμες οι ενδοσκοπικές μέθοδοι.

Στην πυώδη οξεία χολαγγειίτιδα τίποτα δεν μπορεί να υποκαταστήσει την παροχέτευση των χοληφόρων, γιατί κατ’ αυτήν υπάρχει πλήρης απόφραξη της χοληφόρου οδού και, συνεπώς, ολόκληρο το χοληφόρο δένδρο αποτελεί μία κλειστή αποστηματική κοιλότητα στην οποία δεν μπορούν να φτάσουν τα αντιβιοτικά.  Σε ελαφρότερες καταστάσεις, υπάρχει ο χρόνος να αναταχθεί πλήρως ο ασθενής και να διερευνηθεί εργαστηριακά η αιτία της απόφραξης. Περιπτώσεις που υποχωρούν με τη συντηρητική θεραπεία χειρουργούνται εκλεκτικά, εφόσον υποχωρήσει πλήρως η φλεγμονή και διερευνηθεί διεξοδικά ο ασθενής.

Η χειρουργική θεραπεία αποσκοπεί στην άμεση αποσυμπίεση των χοληφόρων, που είναι σωτήρια σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς με τοξική χολαγγειίτιδα. Κατά την εγχείρηση ο χοληδόχος πόρος ανευρίσκεται διευρυμένος, με οιδηματώδες και παχύ τοίχωμα. Η χοληδοχοτομή και η διασωλήνωση με σωλήνα Kehr, κεντρικότερα του σημείου της απόφραξης, αποτελούν την εγχείρηση εκλογής, γιατί μόνο έτσι διασφαλίζεται η επαρκής παροχέτευση της κύριας χοληφόρου οδού. Κατά τη χοληδοχοτομή εξέρχεται υπό τάση άφθονο παχύρευστο πύο. Εάν η απόφραξη βρίσκεται στα ενδοηπατικά χοληφόρα, τότε πρέπει να αρθεί το αίτιο της απόφραξης, γεγονός που απαιτεί περίπλοκους και δύσκολους  επεμβατικούς χειρισμούς.

Η προσθήκη στη χοληδοχοτομή και άλλων εγχειρητικών πράξεων, όπως η χολοκυστεκτομή, εάν πρόκειται για πρώτη εγχείρηση, είτε συμπληρωματικών παροχετευτικών εγχειρήσεων, εάν το αίτιο της απόφραξης είναι λίθος ή ιατρογενής στένωση ή νεόπλασμα ή σκληρυντική χολαγγειίτιδα, εξαρτάται από τη γενική κατάσταση του ασθενούς και από τις τοπικές διεγχειρητικές συνθήκες. Στις περιπτώσεις  αυτές  προέχει η διάσωση της ζωής του πάσχοντος και επιβάλλεται, λόγω της σοβαρής κατάστασης, το ελάχιστο των χειρουργικών χειρισμών. Σαν παράδειγμα, σε ασθενείς υψηλού εγχειρητικού κινδύνου η αφαίρεση ενός δύσκολου χολολίθου, που βρίσκεται παγιδευμένος στο περιφερικό τμήμα του χοληδόχου πόρου και αποτελεί την αιτία της απόφραξης, μπορεί να μετατεθεί και να επιχειρηθεί σε δεύτερο χρόνο (ενδοσκοπικά), μετά τον έλεγχο της λοίμωξης και τη διάσωση του ασθενούς.

Παλαιότερα, για την επιβαλλόμενη άμεση αποσυμπίεση του χοληφόρου δικτύου, είχε προταθεί η χολοκυστοστομία, με το σκεπτικό ότι λόγω της βαριάς κατάστασης του ασθενούς επιβάλλεται το ελάχιστο της εγχειρητικής ενέργειας. Αποδείχτηκε, όμως, ότι η χολοκυστοστομία είναι ανεπαρκής για την αποσυμφόρηση του χοληφόρου δικτύου, ενώ συνοδεύεται από μεγάλη θνητότητα. Εάν από εσφαλμένη εκτίμηση θεωρηθεί ότι πρόκειται περί οξείας πυώδους χολοκυστίτιδας και όχι περί οξείας πυώδους χολαγγειίτιδας και διενεργηθεί μόνο χολοκυστοστομία, τότε τα συμπτώματα δεν υποχωρούν και πρέπει στην περίπτωση αυτή να αποφασιστεί κατά το συντομότερο δυνατόν νέα εγχείρηση για την επαρκή παροχέτευση της κύριας χοληφόρου οδού.

Σε μερικές εξαιρετικά σοβαρές και επικίνδυνες περιπτώσεις, όπου η τοποθέτηση σωλήνα Kehr στο χοληδόχο πόρο κρίνεται από το χειρουργό ότι εγκυμονεί σοβαρούς κινδύνους για την ανατομική ακεραιότητα του πόρου, επιχειρείται η παροχέτευσή του από τον κυστικό πόρο με τη διεκβολή ενός σωλήνα μέσα στο χοληδόχο πόρο, εφόσον φυσικά δεν έχει προηγηθεί στο παρελθόν  χολοκυστεκτομή.

Η χοληδοχοδωδεκαδακτυλική αναστόμωση αποτελεί μια εναλλακτική λύση στην τοποθέτηση σωλήνα Kehr για την παροχέτευση του χοληδόχου πόρου και έχει σημαντικά πλεονεκτήματα σε μια ομάδα ασθενών με χολαγγειίτιδα. Η αναστόμωση αυτή, παρά την αρχή ότι δεν πρέπει να γίνονται εντερικές αναστομώσεις σε παρουσία φλεγμονής, θεωρείται  μάλλον ασφαλής. Πρέπει να γίνεται πλάγια-πλάγια, σ’ ένα στρώμα, με διακεκομμένα απορροφήσιμα ράμματα και το εύρος της πρέπει να είναι τουλάχιστον 2 cm.

Η θνητότητα των χειρουργικών επεμβάσεων σε ασθενείς με πυώδη χολαγγειίτιδα είναι εξαιρετικά υψηλότερη της αντίστοιχης  της ενδοσκοπικής παροχέτευσης και μπορεί να ανέλθει μέχρι και στο 50%. Οι ασθενείς καταλήγουν από ηπατική ανεπάρκεια, λόγω της βαριάς σηπτικής κατάστασης από τα πολλαπλά αποστήματα του ήπατος. Καθοριστικός παράγοντας για την έκβαση της κατάστασης του ασθενούς είναι ο χρόνος που προηγείται της επέμβασης. Είναι χαρακτηριστικό ότι, αν η εγχείρηση γίνει μέσα στις πρώτες 24 ώρες, η θνητότητα ανέρχεται σε 17%, ενώ, αντίθετα, εάν η εγχείρηση καθυστερήσει για τις επόμενες 24-72 ώρες, η θνητότητα σχεδόν τριπλασιάζεται και ανέρχεται σε 50%.

Η υψηλή χειρουργική θνητότητα επέβαλε την επινόηση άλλων συντηρητικότερων τρόπων αποσυμφόρησης των χοληφόρων αγγείων, η οποία στις μέρες μας πραγματοποιείται είτε με τη διαδερμική διηπατική οδό (PTCD)  είτε με μεθόδους της θεραπευτικής ERCP.

Επίκριση

Η μικροβιακή λοίμωξη των χοληφόρων αποτελεί συνήθη επιπλοκή της χοληδοχολιθίασης. Παρατηρείται επίσης μετά από επεμβατικές ιατρικές πράξεις στο χολοπαγκρεατικό άξονα και την τοποθέτηση ξένου υλικού (π.χ. ενδοπροθέσεων) στα χοληφόρα. Κύριος αιτιοπαθογενετικός παράγοντας για την εγκατάσταση της φλεγμονής είναι η χολική στάση, ως αποτέλεσμα της μερικής ή της πλήρους απόφραξης της χοληφόρου οδού από ξένα σώματα (λίθο, ενδοπρόθεση) ή από κάποια στένωση (καλοήθη, κακοήθη).

Οι θεραπευτικές αρχές της νόσου περιλαμβάνουν τη χορήγηση αντιβιοτικών, την απομάκρυνση του ξένου σώματος, καθώς και την άρση του κωλύματος που προκαλεί την απόφραξη. Η πλειοψηφία των ασθενών αντιμετωπίζεται αρχικά με συντηρητικά υποστηρικτικά μέτρα και σε δεύτερο χρόνο γίνεται η οριστική απελευθέρωση του χοληφόρου δένδρου από κάθε είδους εμπόδιο, εφόσον με το υπερηχογράφημα (κλασικό ή ενδοσκοπικό) και την MRCP ή ERCP αποκαλυφθεί το αίτιο της νόσου. Σε ποσοστό 60% των ασθενών η λοίμωξη είναι πολυμικροβιακή και η αρχική εμπειρική χορήγηση των αντιβιοτικών πρέπει να στρέφεται κατά των Gramm-αρνητικών, του εντερόκοκκου καθώς και των αναερόβιων μικροβίων.

Σε ασθενείς με κλινικές εκδηλώσεις τοξικής χολαγγειίτιδας όπως σηπτική καταπληξία, υπόταση, ολιγουρία, διανοητική σύγχυση καθώς και σ’ εκείνους που δεν βελτιώνονται άμεσα μέσα σε 12-24 ώρες με τη συντηρητική αγωγή, πρέπει να επιχειρείται επειγόντως η αποσυμφόρηση του χοληφόρου δένδρου, η οποία επιτυγχάνεται είτε με χειρουργικό είτε με ενδοσκοπικό τρόπο είτε με διαδερμική διηπατική παροχέτευση.

Η ενδοσκοπική μέθοδος με την ERCP και τη σφιγκτηροτομή είναι εξόχως αποτελεσματική στον έλεγχο της νόσου και υπερέχει έναντι των εγχειρητικών τεχνικών ως προς τη συχνότητα των επιπλοκών και τη συνολική θνητότητα. Υποτροπιάζουσα ή επιμένουσα χολαγγειίτιδα υποδηλώνει ανεπαρκή θεραπεία και καθιστά αναγκαία τη λεπτομερή απεικόνιση του χοληφόρου δένδρου και την αποκατάσταση της απρόσκοπτης ροής της χολής προς το δωδεκαδάκτυλο. Η θνητότητα των ασθενών με χολαγγειίτιδα είναι συνήθως το αποτέλεσμα είτε μιας καθυστερημένης είτε μιας ανεπαρκούς παροχέτευσης της κύριας χοληφόρου οδού.

Η οξεία μη πυώδης χολαγγειίτιδα σε γενικές γραμμές έχει καλή πρόγνωση, με ποσοστό ανταπόκρισης στη συντηρητική αγωγή μεγαλύτερο από 90%. Αντίθετα, η οξεία πυώδης χολαγγειίτιδα είναι μια εξαιρετικά επικίνδυνη πάθηση, η οποία χαρακτηρίζεται από θνητότητα 100%, εάν δεν γίνει καμία θεραπεία. Το κρίσιμο πρόβλημα στην οξεία πυώδη χολαγγειίτιδα είναι η γενικευμένη βαριά σηπτική κατάσταση   του ασθενούς που δεν ανταποκρίνεται καθόλου στους θεραπευτικούς χειρισμούς και έχει κακή πρόγνωση.

error: ΤΟ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΟ ΕΙΝΑΙ ΠΡΟΣΤΑΤΕΥΜΕΝΟ!!