Select Page

Εισαγωγή

Οι καλοήθεις στενώσεις των χοληφόρων συνήθως αποτελούν το απροσδόκητο αποτέλεσμα προηγηθεισών χειρουργικών επεμβάσεων ή διαφόρων φλεγμονωδών διεργασιών, οι οποίες αφορούν είτε αμιγώς τα χοληφόρα (π.χ. σκληρυντική χολαγγειίτιδα) είτε τα γειτονικά όργανα (π.χ. χρόνια παγκρεατίτιδα). Η διαχείρισή τους συνιστά ένα συχνό πρόβλημα στην τρέχουσα κλινική πράξη, με μεγάλο ερευνητικό και χειρουργικό ενδιαφέρον.

Η απλή χολοκυστεκτομή είναι μια από τις πλέον συχνά εκτελούμενες χειρουργικές επεμβάσεις και χαρακτηρίζεται από πολύ υψηλό βαθμό ασφάλειας. Παρ’ όλα αυτά, θεωρείται ως η πιο συχνή εγχείρηση στην οποία συμβαίνουν οι περισσότερες τραυματικές κακώσεις των εξωηπατικών χοληφόρων και, κατά συνέπεια, των μετεγχειρητικών στενώσεων των χοληφόρων. Θα πρέπει να παραδεχτούμε ότι στις περισσότερες περιπτώσεις για την κάκωση των χοληφόρων η ευθύνη βαραίνει το χειρουργό, είναι δε το αποτέλεσμα της μη σχολαστικής τήρησης των αρχών της χειρουργικής, ίσως απότοκος υπερβολικής αυτοπεποίθησης από μέρους του.

Είναι λίγες οι επιπλοκές στη χειρουργική που επιφέρουν τόση συναισθηματική καταπόνηση στο χειρουργό και εκθέτουν τον ασθενή σε τόσο σοβαρές περιπέτειες όσο η κάκωση της χοληφόρου οδού κατά την εκλεκτική χολοκυστεκτομή. Οι συνέπειες συνήθως είναι τραγικές, επειδή οι περισσότεροι ασθενείς είναι νέοι και βρίσκονται στην πιο παραγωγική φάση της ζωής τους.

Ο χειρουργός πρέπει να συνειδητοποιήσει ότι η χολοκυστεκτομή δεν είναι μια «εύκολη εγχείρηση», όπως εσφαλμένα θεωρείται από ορισμένους. Κάθε εγχείρηση στα χοληφόρα αποτελεί μία εξατομικευμένη περίπτωση, λόγω του πλήθους των ανωμαλιών και των παραλλαγών των αγγείων και των χοληφόρων. Υπενθυμίζεται ότι η τυπική ανατομία των χοληφόρων, όπως αυτή περιγράφεται στα κλασικά συγγράμματα, απαντάται σε ποσοστό μόνο 52% των ασθενών.

Επιδίωξη κάθε θεραπευτικής προσπάθειας κατά την διαχείριση των καλοήθων στενώσεων των χοληφόρων, ανεξάρτητα από την αιτία που τις προκάλεσε, είναι η κατάλυση των αιτιακών παραγόντων και η αποκατάσταση της ανεμπόδιστης ροής της χολής στο δωδεκαδάκτυλο, ώστε να αρθεί η χολική στάση, η οποία έχει ως συνέπεια τη χολαγγειίτιδα και τη χολική κίρρωση.

Οι επανεγχειρήσεις επί των χοληφόρων, οι οποίες γίνονται για την επιδιόρθωση κάποιας ιατρογενούς κάκωσης, συνιστούν δυσεπίλυτο θεραπευτικό πρόβλημα, και ο χειρουργός δεν μπορεί να είναι πάντοτε βέβαιος για αίσιο τελικό αποτέλεσμα, παρά την σχολαστική τήρηση όλων των κανόνων της lege artis εγχειρητικής τακτικής. Επιπλέον, χαρακτηρίζονται από υψηλότερη θνητότητα και μεγαλύτερο ποσοστό επιπλοκών συγκριτικά με τις επεμβάσεις που γίνονται σε πρώτο χρόνο. Υπολογίζεται ότι το 25% των ασθενών καταλήγουν πρόωρα είτε εξαιτίας των επιδιορθωτικών επανεγχειρήσεων είτε λόγω των σοβαρών βλαβών του ήπατος που οφείλονται στην απόφραξη της κύριας χοληφόρου οδού.

Η θεραπευτική ενδοσκόπηση, με τις τεχνικές των διαστολών και την τοποθέτηση των ενδοπροθέσεων, διαδραματίζει πρωτεύοντα ρόλο στην επίλυση των καλοήθων στενώσεων των χοληφόρων. Οι ενδοσκοπικές μέθοδοι θεραπείας αποτελούν μία δελεαστική εναλλακτική λύση σε μια ομάδα επιλεγμένων ασθενών με στένωση των χοληφόρων και σε σύγκριση με τις χειρουργικές, πλεονεκτούν ως προς τα εξής: α) είναι περισσότερο ασφαλείς, β) μπορούν να πραγματοποιηθούν πολλές φορές χωρίς ιδιαίτερη επιβάρυνση για τον ασθενή, γ) αποτυπώνουν με μεγάλη ακρίβεια τα χαρακτηριστικά της βλάβης και δ) τις περισσότερες φορές δίνουν οριστική λύση στον ασθενή.

Η ενδοσκοπική προσέγγιση εφαρμόζεται κατά τα τελευταία 30 έτη και διαχρονικά καθιερώθηκε ως μία αποτελεσματική και ασφαλής θεραπεία των καλοήθων στενώσεων των χοληφόρων.

Η αλματώδης τεχνολογική εξέλιξη των ενδοσκοπίων και των συνοδευτικών εξαρτημάτων τους, πέρα από τον ουσιαστικό ρόλο για πληρέστερη διαγνωστική διαλεύκανση και ασφαλέστερη εκτίμηση των χαρακτηριστικών των στενώσεων, έδωσε μεγάλη ώθηση και βελτίωσε θεαματικά την τεχνική των ενδοσκοπικών διαστολών. Το πρώτο και καθοριστικό βήμα ήταν η δυνατότητα ελεγχόμενης ενδοσκοπικής τοποθέτησης των διαφόρων συστημάτων διαστολέων στην στενεμένη περιοχή. Τελευταία κατάκτηση αποτελεί η διαστολή με τους υδροστατικούς διαστολείς, οι οποίοι τοποθετούνται μέσα από το κανάλι εργασίας του ενδοσκοπίου, υπό άμεση όραση.

Αίτια

Η πλειονότητα των καλοηθών στενώσεων, σε ποσοστό που ανέρχεται σε 90-95% των περιπτώσεων, οφείλεται σε προηγηθέντα εγχειρητικό τραυματισμό. Η χολοκυστεκτομή είναι υπεύθυνη σε ποσοστό 90%, η χοληδοχοτομή σε 5%, η γαστρεκτομή σε 3% και οι διάφορες εγχειρήσεις στην παγκρεατοδοαδεκαδακτυλική περιοχή σε ποσοστό 2% των περιπτώσεων. Ένας μικρός αριθμός καλοήθων στενώσεων οφείλεται σε φλεγμονώδη αίτια, όπως σε διάβρωση του χοληδόχου πόρου από εσωτερικό χοληφόρο συρίγγιο, υφηπατική συλλογή, υποτροπιάζουσα χολαγγειίτιδα και παγκρεατίτιδα.

Υπάρχουν και περιπτώσεις όπου αναπτύσσεται στένωση χωρίς να έχει προηγηθεί κάκωση και με έκπληξη κατά την επανεγχείρηση ανευρίσκεται ουλώδης πλάκα στην περιοχή της πύλης, ενώ η προηγηθείσα χολοκυστεκτομή έγινε lege artis και ανεπίπλοκα. Είναι πιθανόν, ο ουλώδης αυτός σχηματισμός να δημιουργήθηκε από εγκλωβισμό της χολής και τοπική περιτονίτιδα στην υφηπατική περιοχή. Για το λόγο αυτό, αντενδείκνυται η περιτοναϊκή επικάλυψη της περιοχής και συνιστάται ένθερμα η υφηπατική παροχέτευση.

Αν και το άμεσο χειρουργικό τραύμα επί των χοληφόρων αποτελεί την κύρια αιτία στη συντριπτική πλειοψηφία των ασθενούν με στένωση των χοληφόρων, πιστεύεται ότι μη αναγνωρισθείσες αγγειακές βλάβες ενδέχεται να αποτελούν τη γενεσιουργό αιτία σε πολλές περιπτώσεις, λόγω της ισχαιμίας που επιφέρουν. Η στένωση στις περισσότερες περιπτώσεις εκδηλώνεται μετά την παρέλευση λίγων μηνών μέχρι και έτη μετά την κάκωση. Εκδηλώνεται δε με ανώδυνο ίκτερο και χολαγγειίτιδα, η οποία συχνότερα επισυμβαίνει επί παρουσίας μερικής, παρά πλήρους, απόφραξης.

Ωστόσο, οι περισσότεροι από τους ασθενείς αυτούς εκδηλώνουν τα πρώτα κλινικά σημεία της πάθησης στο τέλος του πρώτου έτους και σχεδόν όλοι μέχρι το τέλος του δεύτερου έτους μετά την εγχείρηση. Στις μισές περίπου περιπτώσεις, η κάκωση εντοπίζεται στη συμβολή του κυστικού πόρου με την κύρια χοληφόρο οδό.

Κύριοι παράγοντες για την πρόκληση των ιατρογενών κακώσεων επί των χοληφόρων είναι η μη ευκρινής αναγνώριση των ανατομικών στοιχείων στο ανατομικό τρίγωνο του Calot, οι ανατομικές ανωμαλίες και παραλλαγές, η αδέξια χρήση της διαθερμίας και η έλλειψη επαρκούς πείρας του χειρουργού.

Στο σύνδρομο Mirizzi, μεταξύ των άλλων, απαντάται και καλοήθης στένωση του χοληδόχου πόρου. Με την ERC απεικονίζεται εκσεσημασμένη, σύμμετρη στένωση στο μέσο του ηπατοχοληδόχου πόρου, με ομαλή παρυφή. Οι μετατραυματικές στενώσεις είναι σχετικά σπάνιες και προκύπτουν μετά από τροχαία ατυχήματα, όπου υπάρχει ρήξη του ήπατος.

Διάγνωση

Τα εργαστηριακά και τα κλινικά ευρήματα των καλοήθων στενώσεων των χοληφόρων ομοιάζουν μ’ εκείνα της μεθηπατικής χολόστασης. Όχι σπάνια, εκδηλώνονται με υποτροπιάζοντα επεισόδια σηπτικής χολαγγειίτιδας, που χαρακτηρίζονται από πυρετό, ίκτερο, ρίγος, κνησμό και επιγαστρικό πόνο. Δευτερογενώς, αναπτύσσεται λιθίαση στην προστενωτική περιοχή λόγω της χολικής στάσης. Επί μακροχρόνιας διάρκειας της νόσου, αναπτύσσεται δευτεροπαθής χολική κίρρωση.

Η ERCP είναι η πιο διαφωτιστική και κατατοπιστική μέθοδος για τη διάγνωση και την αντικειμενική αξιολόγηση του μεγέθους του προβλήματος, γιατί αναδεικνύει με ευκρινή τρόπο το ύψος, το μήκος, τη μορφολογία και πιθανόν την αιτία (π.χ. clips) της στένωσης. Όταν για ανατομικούς λόγους δεν είναι εφικτή η πραγματοποίηση της ERCP η διαδερμική διηπατική χολαγγειογραφία (PTC) παρέχει τις πιο χρήσιμες πληροφορίες. Σημαντικά είναι τα ευρήματα που αποκομίζονται από το υπερηχογράφημα (κλασικό και ενδοσκοπικό), την αξονική τομογραφία, την μαγνητική τομογραφία και την MRCP.

Αν και η ακτινολογική απεικόνιση μαζί με το ατομικό αναμνηστικό μας δίνουν πολύτιμες πληροφορίες για τη φύση της στένωσης, σε ορισμένες περιπτώσεις είναι απαραίτητο να επιβεβαιωθεί η καλοήθης φύση με ενδοσκοπική λήψη κυτταρολογικού και βιοπτικού υλικού για ιστολογική ανάλυση.

Ταξινόμηση

Οι στενώσεις των χοληφόρων διακρίνονται: (α) σε κεντρικές, που αφορούν τον κοινό ηπατικό πόρο ή τη συμβολή των δύο ηπατικών πόρων ή έναν από αυτούς και (β) σε περιφερικές, που αντιστοιχούν στον περιφερικό χοληδόχο πόρο, κάτωθεν της συμβολής του κυστικού πόρου. Ενδέχεται να είναι μονήρεις ή πολλαπλές.

Οι μεν κεντρικές συνήθως επισυμβαίνουν κατά τη διάρκεια της χολοκυστεκτομής, ενώ οι περιφερικές κατά την αποκάλυψη, ή την παρασκευή του χοληδόχου πόρου προς διερεύνηση ή κατά την κινητοποίηση της ουλώδους 2ης μοίρας του δωδεκαδακτύλου από συνύπαρξη διατιτραίνοντος έλκους στην περιοχή.

Ειδικότερα, οι στενώσεις που εντοπίζονται κοντά στην πύλη του ήπατος ταξινομούνται σε πέντε τύπους κατά Bismuth. Ο τύπος 1 περιλαμβάνει τη στένωση στον ηπατοχοληδόχο πόρο που βρίσκεται σε απόσταση πάνω από 2 cm από το ύψος της συμβολής των δυο ηπατικών πόρων, ενώ όταν η απόσταση είναι μικρότερη από 2 cm, έχουμε τον τύπο 2. Στον τύπο 3 η στένωση βρίσκεται στο ύψος της συμβολής και διατηρείται η επικοινωνία μεταξύ του δεξιού και αριστερού ηπατικού πόρου. Ο τύπος 4 συνιστά την πιο βαριά μορφή και χαρακτηρίζεται από στένωση που εκτείνεται στην περιοχή του διχασμού, χωρίς να υπάρχει επικοινωνία μεταξύ των δύο ηπατικών πόρων. Ο τύπος 5 χαρακτηρίζεται από στένωση ενός επικουρικού ηπατικού πόρου.

Αντιμετώπιση

Η θεραπεία των καλοηθών στενώσεων των χοληφόρων είναι κατεξοχήν χειρουργική και στη συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων υλοποιείται με διαφόρου τύπου χολοεντερικές αναστομώσεις. Σκοπός της εγχείρησης είναι να πραγματοποιηθεί μία αναστόμωση με τη μικρότερη δυνατή πιθανότητα υποτροπής και με τη μεγαλύτερη ευχέρεια για ακώλυτη ροή της χολής, ώστε να αποφευχθεί η χολική στάση, η οποία έχει ως συνέπεια τη χολαγγειίτιδα και τη χολική κίρρωση.

Η χειρουργική θεραπεία συνοδεύεται από αρκετά υψηλή συχνότητα επιπλοκών και θανάτων, ιδιαίτερα εάν πρόκειται για ηλικιωμένους ασθενείς με συνυπάρχοντα καρδιοαναπνευστικά νοσήματα. Ακόμα και σε έμπειρα χέρια η θνητότητα των εγχειρήσεων αυτών κυμαίνεται σε ποσοστό από 4 έως 13%, ενώ η νοσηρότητα προσεγγίζει το 25%. Επιπλέον, τα αποτελέσματα των χειρουργικών επεμβάσεων δεν είναι μόνιμα και παρουσιάζουν μεγάλο ποσοστό υποτροπών, το οποίο αυξάνεται συνεχώς με την πάροδο του χρόνου. Οι επανεγχειρήσεις είναι αναγκαίες σε ποσοστό 25-35% και θεωρούνται αυξημένου κινδύνου.

Οι επανορθωτικές εγχειρήσεις πρέπει να γίνονται ευθύς εξαρχής άψογα, επειδή όσο ο αριθμός των προηγηθεισών εγχειρήσεων αυξάνεται, τόσο μεγαλώνει και η αναλογία των μη ικανοποιητικών αποτελεσμάτων. Γενικά, οι παράγοντες που επηρεάζουν το αποτέλεσμα μίας επανορθωτικής εγχείρησης, είναι οι ακόλουθοι:

  • Αριθμός προηγηθεισών εγχειρήσεων
  • Ανατομική θέση της στένωσης
  • Τύπος επανορθωτικής εγχείρησης
  • Επίτευξη συμπλησίασης βλεννογόνου προς βλεννογόνο
  • Παρουσία χολαγγειίτιδας
  • Ιστορικό σοβαρών λοιμώξεων
  • Ανάπτυξη ηπατικής κίρρωσης και πυλαίας υπέρτασης

Μία δόκιμη θεραπευτική εναλλακτική αντιμετώπιση των καλοηθών στενώσεων των χοληφόρων αποτελούν οι ενδοσκοπικές και οι διαδερμικές διηπατικές μέθοδοι θεραπείας. Οι μέθοδοι αυτές, σε σύγκριση με τις χειρουργικές, είναι περισσότερο ασφαλείς και παρουσιάζουν επαναληπτικότητα, χωρίς ιδιαίτερη επιβάρυνση για τους ασθενείς. Απευθύνονται κυρίως σε επιλεγμένες ομάδες ασθενών και όχι στο σύνολο των ασθενών με στενώσεις των χοληφόρων ή με υποτροπή των αλλοιώσεων μετά τη χειρουργική αποκατάσταση.

Επιπλέον, με τις μεθόδους αυτές απεικονίζεται το χοληφόρο δένδρο και παρέχονται ακριβείς πληροφορίες αναφορικά με τη θέση και την έκταση της βλάβης. Ο χειρουργός είναι σε θέση να σχηματίσει ολοκληρωμένη εικόνα για τη διαμόρφωση του χοληφόρου δένδρου και να σχεδιάσει με στέρεα κριτήρια τη χειρουργική επέμβαση.

Οι ενδοσκοπικές μέθοδοι παρέχουν τη δυνατότητα παροχέτευσης του χοληφόρου δένδρου με την τοποθέτηση ρινοχολικού καθετήρα ή εσωτερικής ενδοπρόθεσης. Η συνεισφορά αυτή είναι πολύτιμη σε ασθενείς με ίκτερο και χολαγγειίτιδα, επειδή δίδεται ο χρόνος για να βελτιωθεί η γενική κατάσταση του ασθενούς και να οδηγηθεί στο χειρουργείο υπό καλύτερες συνθήκες και με φυσιολογική την ηπατική λειτουργία. Οι παράμετροι αυτές έχουν ως αποτέλεσμα την ελαχιστοποίηση της μετεγχειρητικής νοσηρότητας και θνητότητας.

Συμπερασματικά, η θεραπευτική αντιμετώπιση των ασθενών με καλοήθεις στενώσεις των χοληφόρων συνιστά ένα δύσκολο και επίπονο εγχείρημα και τα αποτελέσματα δεν είναι πάντοτε ικανοποιητικά. Για κάθε συγκεκριμένο ασθενή θα πρέπει εξατομικευμένα να επιλέγεται η κατάλληλη μέθοδος μετά την ολοκλήρωση του διαγνωστικού ελέγχου και την προετοιμασία. Αν και η θεραπεία είναι κατά βάση χειρουργική, σε επιλεγμένες ομάδες ασθενών οι ενδοσκοπικές μέθοδοι μπορούν να προσφέρουν ανεκτίμητη βοήθεια στη διαγνωστική και θεραπευτική προσέγγιση των σύνθετων αυτών προβλημάτων. Οποιαδήποτε μορφή θεραπείας θα πρέπει να επιχειρείται από έμπειρους ιατρούς με εξοικείωση στις εγχειρήσεις αυτές, γιατί τα περιθώρια αποτυχίας σε τέτοιους ασθενείς είναι περιορισμένα.

Μετεγχειρητικές στενώσεις

Μέχρι πριν μερικά χρόνια, οι μετεγχειρητικές στενώσεις των χοληφόρων αντιμετωπίζονταν αποκλειστικά και μόνο με χειρουργικό τρόπο. Το ίδιο αποτελεσματική είναι η επεμβατική ενδοσκοπική μέθοδος στην αντιμετώπιση του κλινικού αυτού προβλήματος, όταν γίνεται παλίνδρομα δια της θηλής του Vater και επί αδυναμίας, διαδερμικά διηπατικά.

Οι περισσότερες καλοήθεις στενώσεις των χοληφόρων διαστέλλονται σε ικανοποιητικό βαθμό με τις ενδοσκοπικές διαστολές, που γίνονται με ειδικό καθετήρα που στην άκρη του φέρει μπαλόνι, ικανό να δεχθεί υψηλές πιέσεις. Η διάρκεια και ο αριθμός των συνεδριών των διαστολών καθορίζονται κυρίως με εμπειρικό τρόπο. Έχουν σχέση με τη φύση της στένωσης και το βαθμό της περιστενωτικής ίνωσης. Οι περισσότεροι ερευνητές διαστέλλουν με μπαλόνι, τελικής διαμέτρου 1 cm.

Βασική προϋπόθεση για την επιτυχή διεκπεραίωση των ενδοσκοπικών διαστολών είναι η διεκβολή συρμάτινου οδηγού προς τα διευρυμένα ενδοηπατικά χοληφόρα αγγεία διαμέσου της στένωσης. Επί του συρμάτινου οδηγού διολισθαίνει ο καθετήρας με μπαλόνι, ο οποίος τοποθετείται στη σωστή θέση υπό ακτινοσκοπικό έλεγχο. Το μπαλόνι διατείνεται με αέρα ή αραιωμένο σκιαγραφικό υλικό για καλύτερο έλεγχο, με πίεση 10-15 atm για χρονικό διάστημα 30 sec έως 30 λεπτών. Όσο περισσότερο διαρκεί η διαστολή, τόσο καλύτερα και σταθερά είναι τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα, αν και η άποψη αυτή δεν τεκμηριώνεται επαρκώς με τα κλινικοερευνητικά δεδομένα.

Μεγαλύτερη σημασία και από τη διάρκεια της διαστολής έχει η ακτινολογική εικόνα κατά τη διαδικασία της διαστολής. Κομβικό σημείο επιτυχούς διαστολής αποτελεί η εξάλειψη της κλεψυδροειδούς διαμόρφωσης που προσλαμβάνει το μπαλόνι στην περιοχή της στένωσης. Αυτό πιστοποιεί την πλήρη διαστολή και πρέπει να αποτελεί τον τελικό στόχο.

Έχει παρατηρηθεί ότι ποσοστό 20-30% των στενώσεων μετά τις ενδοσκοπικές διαστολές υποτροπιάζει, σε σύντομο χρονικό διάστημα. Για τη σταθεροποίηση των αποτελεσμάτων των διαστολών και την πρόληψη της υποτροπής, τοποθετούνται στην περιοχή της στένωσης αμέσως μετά τις διαστολές πλαστικές ενδοπροθέσεις, Αυτό κρίνεται ιδιαίτερα χρήσιμο όταν οι στενώσεις είναι χρόνιες, περιβάλλονται από άφθονο και σκληρό ινώδη ιστό, που δεν ενδίδει εύκολα με τις διαστολές.

Από πειραματικές και κλινικές μελέτες προέκυψε ότι τα καλύτερα αποτελέσματα επιτυγχάνονται με την τοποθέτηση τουλάχιστον δύο πλαστικών ενδοπροθέσεων, διαμέτρου 10 Fr η καθεμία. Ο προτεινόμενος συνολικός χρόνος παραμονής είναι ένα έτος. Κάθε τρεις μήνες προτείνεται η προληπτική αντικατάσταση των ενδοπροθέσεων, για την αποφυγή των χολαγγειίτιδων λόγιο απόφραξης από τη χολική λάσπη. Με τον ίδιο τρόπο έχουν δοκιμαστεί και οι αυτοεκπτυσσόμενες επενδυμένες μεταλλικές ενδοπροθέσεις, οι οποίες έχουν μεγαλύτερο εύρος και μπορούν να αφαιρεθούν μετά από κάποιο χρονικό διάστημα. Με την τακτική αυτή, 70-80% των ασθενών επιδεικνύει ικανοποιητικό θεραπευτικό αποτέλεσμα, χωρίς να σημειωθεί υποτροπή της στένωσης, μέσα σε χρόνο επιτήρησης δύο ετών.

Αναντίρρητα, η ενδοσκοπική διαστολή των καλοηθών στενώσεων των χοληφόρων είναι μία δύσκολη και χρονοβόρα εξέταση, ιδιαίτερα όταν αυτές εντοπίζονται στο ύψος της συμβολής των δύο ηπατικών πόρων. Πιστεύεται ότι η ενδοσκοπική προσέγγιση πρέπει να αποτελεί την αρχική θεραπεία και, επί αποτυχίας αυτής, να επιχειρείται η χειρουργική επίλυση του προβλήματος.

Οι καλοήθεις στενώσεις των χοληφόρων προδιαθέτουν στο σχηματισμό λίθων στο προστενωτικό τμήμα του χοληφόρου δένδρου, λόγω της χολικής στάσης. Οι λίθοι αυτοί φράσσουν συχνά τη χοληφόρο οδό και αποτελούν αιτία πρόκλησης επεισοδίων μικροβιακής χολαγγειίτιδας, και γι’ αυτό πρέπει να απομακρύνονται πλήρως. Προϋπόθεση για την αποτελεσματική αφαίρεση του λίθου είναι ο επιδιόρθωση της στένωσης.

Η δυνατότητα ενδοσκοπικής απομάκρυνσης του λίθου καθορίζεται από το μέγεθος και τη θέση της στένωσης. Αρχικά επιχειρείται θρυμματισμός του λίθου με εξωσωματική λιθοτριψία (ESWL) και ακολούθως τα θρύμματα απομακρύνονται με καλάθι τύπου Dormia. Σε δύσκολες περιπτώσεις μπορεί να απαιτηθεί λιθοτριψία με Laser υπό άμεση όραση με χολαγγειοσκόπηση.

Σε περίπλοκες ηπατικονηστιδικές αναστομώσεις με υποτροπιάζουσες στενώσεις, όπου το τελικό αποτέλεσμα προοιωνίζεται αβέβαιο, σημαντικά επωφελής έχει αποδειχθεί η προφυλακτική εμφύτευση του τυφλού άκρου της ελεύθερης έλικας της νήστιδας που χρησιμοποιείται για την αναστόμωση (Roux en Υ) στο πλάγιο κοιλιακό τοίχωμα, κάτω από το δέρμα. Το τυφλό άκρο της νήστιδας καθηλώνεται με επιμέλεια και η θέση σηματοδοτείται με μεταλλικά clips ή ακτινοσκιερό δακτύλιο.

Σε μελλοντικά προβλήματα από την αναστόμωση, η εισαγωγή των λεπτών ενδοσκοπίου και των διαφόρων καθετήρων στην τυφλή αυτή έλικα γίνεται με μικρή χειρουργική τομή στο δέρμα υπό τοπική αναισθησία. Από τη δίοδο αυτή εισάγεται λεπτό ενδοσκόπιο, η άκρη του οποίου προωθείται στην περιοχή της ηπατικονηστιδικής αναστόμωσης. Υπό ακτινολογικό επιτήρηση και ενδοσκοπική όραση καθετηριάζεται με εύκαμπτους συρμάτινους οδηγούς η στενεμένη χολοεντερική αναστόμωση και επακολουθούν διαστολές με καθετήρες μπαλονιού στα επιθυμητά επίπεδα. Μετά την επέμβαση αυτή, συρράπτεται η εντεροστομία και καθηλώνεται πάλι στο υποδόριο, για ενδεχόμενη μελλοντική χρήση, επί επανεμφάνισης της στένωσης.

Επί αδυναμίας του επιτυχούς παλίνδρομου καθετηριασμού της στένωσης, η εισαγωγή του συρμάτινου οδηγού γίνεται ευχερέστερα δια της διαδερμικής διηπατικής οδού (Rendez-vous τεχνική).

Μετά την ολοκλήρωση των διαστολών, για την εδραίωση του διατατικού αποτελέσματος, προτείνεται η τοποθέτηση δύο σωλήνων παροχέτευσης ως νάρθηκες, η άκρη των οποίων εξέρχεται από το τυφλό άκρο της νήστιδας. Με τον τρόπο αυτό αποσυμπιέζεται το χοληφόρο δίκτυο, σταθεροποιείται η αναστόμωση και παρεμποδίζεται η επιγενής στένωση από τις επακολουθούσες διεργασίες ου- λοποίησης. Ο χρόνος παραμονής ποικίλλει από 3 έως 12 μήνες.

Η προαναφερόμενη τεχνική εμφορείται από σπουδαία πλεονεκτήματα έναντι της διαδερμικής διηπατικής μεθόδου. Στερείται σοβαρών επιπλοκών και εξασφαλίζει την πρόσβαση σε όλους τους κλάδους των ενδοηπατικών χοληφόρων από μία και μόνο είσοδο στο δέρμα. Το εγχείρημα μπορεί να επαναληφθεί πλειστάκις σε ένα μεγάλο χρονικό διάστημα, χωρίς ουσιαστικό κίνδυνο για τον ασθενή και χωρίς την ανάγκη ύπαρξης διαδερμικού διηπατικού καθετήρα.

Από την προσιτή βιβλιογραφική ανασκόπηση δεν υπάρχουν προοπτικές τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες που να συγκρίνουν την αποτελεσματικότητα της χειρουργικής και της ενδοσκοπικής μεθόδου. Παράλληλα με την πείρα του χειρουργού, του ενδοσκόπου και του επεμβατικού ακτινολόγου, μία πλειάδα άλλων παραγόντων καθορίζουν το τελικό αποτέλεσμα. Ως κακοί προγνωστικοί παράγοντες θεωρούνται οι ακόλουθοι:

  1. Οι πολλές ανεπιτυχείς χειρουργικές επεμβάσεις.
  2. Η συμμετοχή στη στένωση του δεξιού ή του αριστερού ηπατικού πόρου μαζί με την περιοχή της συμβολής (τύπος Bismuth III, IV).
  3. Η συνύπαρξη στενώσεων στα ενδοηπατικά χοληφόρα με λιθίαση.
  4. Ατροφία του ενός λοβού του ήπατος και αντιρροπιστική υπερτροφία του άλλου.
  5. Η δευτερογενής πυλαία υπέρταση.
  6. Η παρεμβολή μεγάλου χρονικού διαστήματος από τη στιγμή της ιατρογενούς κάκωσης μέχρι την κλινική εκδήλωση της στένωσης, επειδή στο μεταξύ παράγεται άφθονος σκληρός ινώδης ιστός, που δεν ενδίδει εύκολα με τις διαστολές.

Η ύπαρξη ενός ή περισσοτέρων από τους παραπάνω παράγοντες συνηγορεί στην επιλογή για επεμβατική ενδοσκοπική θεραπεία, παρά σε μία χειρουργική επίλυση του προβλήματος, επειδή τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα είναι απογοητευτικά.

Λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή

Η καταιγιστική εξάπλωση και επικράτηση, μέσα σε απροσδόκητα μικρό χρονικό διάστημα, της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής, αποτελεί μοναδικό φαινόμενο στην ιστορία της χειρουργικής. Δίκαια χαρακτηρίστηκε ως «επανάσταση στη χειρουργική των χοληφόρων». Η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή αποτελεί τη μέθοδο εκλογής για την αφαίρεση της πάσχουσας χοληδόχου κύστης. Στις μέρες μας, υπολογίζεται ότι ποσοστό πάνω από το 95% των χολοκυστεκτομών διεκπεραιώνεται με τις λαπαροσκοπικές τεχνικές. Ωστόσο παρά τα αδιαμφισβήτητα πλεονεκτήματά της, αναφορικά με το μετεγχειρητικό πόνο, το χρόνο νοσηλείας και το χρόνο πλήρους επαναδραστηριοποίησης του ασθενούς, δεν είναι άμοιρη προβλημάτων.

Το ποσοστό των ιατρογενών κακώσεων του χοληφόρου δένδρου στην περίοδο της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής παρουσιάζεται αυξημένο σε σύγκριση με εκείνη της κλασικής ανοικτής χολοκυστεκτομής. Το εύρος των ιατρογενών κακώσεων ποικίλλει σημαντικά όσον αφορά τη φύση, την έκταση, την βαρύτητα και την πρόγνωση. Κυμαίνεται από τις πολύ συνηθισμένες και χωρίς ιδιαίτερη κλινική σημασία μετεγχειρητικές χολόρροιες, έως τις βαριές στενώσεις των ενδοηπατικών χοληφόρων. Οι κακώσεις αυτές με τις επιγενείς στενώσεις της χοληφόρου οδού, ενδέχεται να απειλήσουν σοβαρά ακόμα και τη ζωή του ασθενούς. Συνοδεύονται επίσης από σημαντική νοσηρότητα, παρατεταμένη νοσηλεία και υψηλό κόστος.

Σύμφωνα με τα αποτελέσματα μεγάλων συγκεντρωτικών κλινικών μελετών, οι κακώσεις των χοληφόρων κατά την ανοικτή χολοκυστεκτομή συμβαίνουν σε ποσοστό 0,25-0,5% των ασθενών. Με βάση τα στοιχεία πολυκεντρικών μελετών, το σύνολο των κακώσεων των χοληφόρων στη λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή κυμαίνεται σε ποσοστά 0,5 – 1%, με μέσο όρο 0,85%. Βέβαια, θα πρέπει να ληφθεί σοβαρά υπόψη ότι οι στατιστικές των ανοικτών επεμβάσεων προέρχονται από γενικές σειρές, ενώ των λαπαροσκοπικών από διακεκριμένους χειρουργούς, διότι μόνο πρωτοπόροι χειρουργοί από εξειδικευμένα κέντρα έχουν να επιδείξουν σημαντικές στατιστικές.

Η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή δεν πρέπει να θεωρείται εύκολη επέμβαση και είναι αναγκαίο να διενεργείται από ειδικά εκπαιδευμένους χειρουργούς, με άψογη τεχνική κατάρτιση και άρτιο ιατροτεχνολογικό εξοπλισμό. Ενώ είναι αλήθεια ότι μερικές κακώσεις των χοληφόρων συμβαίνουν σε χολοκυστεκτομές που πραγματοποιούνται από χειρουργούς με ελλειπή εκπαίδευση ή εξοικείωση, πολλές από αυτές γίνονται και από χειρουργούς με επαρκή εκπαίδευση και πείρα, και μάλιστα σε «εύκολες» χολοκυστεκτομές.

Οι κύριες αιτίες της ιατρογενούς κάκωσης των χοληφόρων κατά την λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή είναι: α) η ασαφής παρασκευή και λαθεμένη αναγνώριση των ανατομικών στοιχείων στο τρίγωνο του Calot, δηλαδή του κυστικού πόρου και αρτηρίας) και β) η αθέτηση των κανόνων που χαρακτηρίζουν την lege artis χειρουργική τεχνική επί των χοληφόρων.

Οι συχνότεροι παράγοντες που οδηγούν σε σφαλερή  αναγνώριση των ανατομικών στοιχείων και ιδιαίτερα του κυστικού πόρου είναι οι εξής: 1) η χρόνια φλεγμονή της χοληδόχου κύστης με την ανάπτυξη ινώδους συνδετικού ιστού στο τρίγωνο του Calot, 2) η διεγχειρητική αιμορραγία και η απρόσφορες θερμικές ή μηχανικές μέθοδοι αιμόστασης, 3) η ύπαρξη λίπους στην περιοχή, 4) ο βραχύς κυστικός πόρος, 5) ο ενσφηνωμένος χολόλιθος στο θύλακα του Hartmann και το σύνδρομο Mirizzi, 6) το μικρό εύρος του χοληδόχου πόρου και 7) η παρουσία ανατομικών παραλλαγών και ανωμαλιών των χοληφόρων.

Η κάκωση των χοληφόρων σε ποσοστό 85% δεν αναγνωρίζεται από το χειρουργό κατά τη διάρκεια της χολοκυστεκτομής. Στα 2/3 των περιπτώσεων ο χειρουργός περιγράφει αφοπλιστικά ότι επρόκειτο για χολοκυστεκτομή χωρίς δυσκολία. 

Ένα από τα κύρια τεχνικά σφάλματα που οδηγούν σε ιατρογενείς κακώσεις των χοληφόρων είναι η υπέρμετρη κεφαλική έλξη του θύλακα του Hartmann με την λαβίδα του πρώτου βοηθού, η οποία ευθειάζει τον κυστικό πόρο και τον θέτει σε παραλληλία με το χοληδόχο πόρο. Στην περίπτωση αυτή, ο χοληδόχος πόρος εκλαμβάνεται ως το περιφερικό άκρο του κυστικού πόρου, απολινώνεται με τρία clip (1 εγγύς και 2 σε απώτερο σημείο) και διατέμνεται. Στη συνέχεια, για να αφαιρεθεί η χοληδόχος, κύστη θα πρέπει να διαταμεί και ο κοινός ηπατικός πόρος, με προϋπάρχουσα -όχι όμως σε κάθε περίπτωση- την απολίνωσή του. Στην προκειμένη περίπτωση, η διατομή του κοινού ηπατικού πόρου γίνεται εκ των πραγμάτων αναγκαστικά κοντά στις πύλες του ήπατος.

Με το μηχανισμό αυτό, εξηγείται η μεγάλη βαρύτητα των ιατρογενών κακώσεων της χοληφόρου οδού κατά την λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή, οι οποίες παρουσιάζουν δυσεπίλυτα τεχνικά προβλήματα κατά την επιδιόρθωσή τους.

Για την αποφυγή της βαριάς αυτής επιπλοκής, θα πρέπει αφενός, η έλξη του πυθμένα της χοληδόχου κύστης να γίνεται προς τα πάνω (κεφαλικά), αφετέρου, η έλξη του θύλακα του Hartmann προς το δεξιό πλάγιο του ασθενούς, για να διατηρηθεί η γωνία μεταξύ του κυστικού πόρου και του χοληδόχου πόρου και να διασφαλιστεί ευκρινές χειρουργικό πεδίο στο τρίγωνο του Calot. Η υπερβολική επίσης έλξη του κυστικού πόρου, ενδέχεται να οδηγήσει σε κάκωση του χοληδόχου πόρου, μετά από γωνίωσή του και λαθεμένη τοποθέτηση των αγκτήρων (clip).

Η παρασκευή του κυστικού πόρου και της κυστικής αρτηρίας μέσα στο τρίγωνο του Calot καθώς και η αποψίλωση του ινολιπώδους ιστού, που τα περιβάλλει, πρέπει απαρέγκλιτα να αρχίζουν από το ανατομικό σημείο της μετάπτωσης του θύλακα του Hartmann στον κυστικό πόρο και στην περιοχή όπου προσφύεται η χοληδόχος κύστη στο ηπατικό παρέγχυμα. Θα πρέπει να αποφεύγεται κάθε χειρισμός αποψίλωσης του χοληδόχου πόρου, γιατί ενδέχεται να προκληθεί απαγγείωση και ισχαιμική βλάβη, η οποία θα οδηγήσει σε επιγενή στένωση.

Μία άλλη αιτία κάκωσης των χοληφόρων κατά τη λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή είναι η θερμική βλάβη του χοληδόχου πόρου, η οποία ενοχοποιείται για τις όψιμες μετεγχειρητικές στενώσεις. Η θερμική βλάβη στο χοληδόχο πόρο δημιουργείται κατά την προσπάθεια ελέγχου της αιμορραγίας καθώς και στην περίπτωση όπου χρησιμοποιείται η διαθερμία για τη διατομή του απολινωμένου κυστικού πόρου. Καμιά αιμορραγία δεν πρέπει να ελέγχεται με την απρομελέτητη τοποθέτηση clip ή με την τυφλή χρήση διαθερμίας. Ιδιαίτερη προσοχή απαιτείται κατά τη χρήση της διαθερμίας, η οποία πρέπει πάντα να λειτουργεί σε χαμηλή ένταση, προπαντός στη φάση παρασκευής των στοιχείων. Δεν θα πρέπει να χρησιμοποιείται για τη διατομή κοίλων ανατομικών δομών (π.χ. κυστικού πόρου και αρτηρίας), επειδή υπάρχει ο κίνδυνος θερμικής βλάβης του χοληδόχου πόρου κατά συνέχεια ιστού.

Η κάκωση των χοληφόρων ενδέχεται να γίνει αντιληπτή κατά τη διάρκεια της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής ή να εκδηλωθεί, με διάφορα συμπτώματα, μερικές ημέρες, εβδομάδες ή ακόμα και χρόνια μετά τη χολοκυστεκτομή. Ο τρόπος αποκατάστασης και η πρόγνωση εξαρτώνται από τον τύπο, το επίπεδο, την έκταση της βλάβης, καθώς και από το διάστημα που μεσολάβησε από την αρχική επέμβαση. Καθοριστικοί παράγοντες επίσης είναι: η γενική κατάσταση του ασθενούς και η παρουσία χειρουργού και ενδοσκόπου με πείρα στις παθήσεις των χοληφόρων.

Η ERCP, από μόνη της ή σε συνδυασμό με τη διαδερμική διηπατική χολαγγειογραφία, αποτελεί πολύτιμη εξέταση, επειδή αποκαλύπτει με ευκρίνεια το είδος της βλάβης και τις εγκατεστημένες ανατομικές μεταβολές. Εφόσον διαπιστωθεί πλήρης διατομή ή εντελώς απόφραξη της κύριας χοληφόρου οδού, ο ασθενής παραπέμπεται για χειρουργική επιδιόρθωση σε χειρουργικό κέντρο με την δέουσα εμπειρία. Ο συχνότερος τύπος επέμβασης που γίνεται στις περιπτώσεις αυτές είναι η Roux-en-Y υψηλή ηπατικονηστιδική αναστόμωση, με ελεύθερη έλικα νήστιδας διαμεσοκολικά ανασπώμενη, σύμφωνα με την τεχνική που περιγράφηκε από τους Hepp και Couinaud. Οι επεμβάσεις αυτές χαρακτηρίζονται δυστυχώς από αρκετά υψηλό ποσοστό επιπλοκών και υποτροπής των στενώσεων.

Οι καλοήθεις στενώσεις των χοληφόρων που δημιουργούνται μετά από λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή θα πρέπει πρωτευόντως να αντιμετωπίζονται ενδοσκοπικά και μόνο επί αποτυχίας των ενδοσκοπικών μεθόδων να παραπέμπονται για χειρουργική αποκατάσταση. Η επιτυχία της ενδοσκοπικής θεραπείας θα εξαρτηθεί από το κατά πόσο η στένωση είναι οξεία – πρώιμη (π. χ. λαθεμένη τοποθέτηση clip), ή καθυστερημένη (ισχαιμική, θερμική, μετατραυματική). Στη δεύτερη περίπτωση, η στένωση είναι συνήθως εστιακή, βρίσκεται περιφερικά και δεν παρουσιάζει διαχρονικά προοδευτική επιδείνωση, με αποτέλεσμα να υπάρχει καλύτερη ανταπόκριση στην ενδοσκοπική θεραπεία.

Ανεξάρτητα από τη θέση και την αιτιοπαθογένεια της στένωσης, επιχειρείται αρχικά η ενδοσκοπική διαστολή. Η διαστολή γίνεται με μπαλόνι τελικής διαμέτρου 10 χιλιοστών, υπό πίεση 7-9 atm και διαρκεί μέχρι την εξάλειψη της κλεψυδροειδούς διαμόρφωσης του μπαλονιού, η οποία σχηματίζεται στη θέση της στένωσης. Για την επίτευξη διατηρήσιμων μακροπρόθεσμων αποτελεσμάτων η διαστολή επαναλαμβάνεται 2-3 φορές, σε μεσοδιάστημα έξι εβδομάδων. Η πιθανότητα επαναστένωσης ελαχιστοποιείται με την τοποθέτηση δύο πλαστικών ενδοπροθέσεων 10 Fr για διάστημα ενός χρόνου, οι οποίες αντικαθίστανται προγραμματισμένα κάθε τρεις (3) μήνες για την αποφυγή της χολαγγειίτιδας. Με την τακτική αυτή, σε ποσοστό 83% οι ασθενείς παρουσιάζουν καλά αποτελέσματα και δεν χρήζουν χειρουργικής επανεπέμβασης.

Από τα προαναφερθέντα γίνεται φανερό ότι η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή αποτελεί αναντίρρητα το σημαντικότερο επίτευγμα των τελευταίων χρόνων στη χειρουργική των χοληφόρων. Οι κακώσεις του χοληφόρου δένδρου αναδεικνύονται ως το σημαντικότερο μειονέκτημα της μεθόδου, που έχει βαρύτατες συνέπειες για τον ασθενή. Η λύση του προβλήματος δεν έγκειται στην ενδοσκοπική θεραπεία ή σε πολύπλοκες επανεγχειρήσεις με φτωχά και αβέβαια αποτελέσματα, αλλά στην πρόληψη και την αποφυγή των επιπλοκών. Απαιτούνται βέβαια άψογη τεχνική κατάρτιση του χειρουργού, σύγχρονος τεχνολογικός εξοπλισμός και αυστηρή τήρηση των αρχών της χειρουργικής των χοληφόρων, με αναίμακτη παρασκευή και ευκρινή αναγνώριση των ανατομικών στοιχείων στο τρίγωνο του Calot. Η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή δεν είναι -και δεν πρέπει να μετατραπεί σε- χειρουργική υψηλού κινδύνου. Οι κανόνες ασφαλείας στη λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή δεν πρέπει να διαφέρουν από εκείνους που έχουν θεσπιστεί και εμπεδωθεί προ πολλού στην ανοικτή χειρουργική.

Σκληρυντική χολαγγειίτιδα

Στην πρωτοπαθή σκληρυντική χολαγγειίτιδα δημιουργούνται στενώσεις τόσο στα ενδοηπατικά όσο και στα εξωηπατικά χοληφόρα αγγεία. Οι ενδοηπατικές στενώσεις συνήθως είναι πολλαπλές και δεν προσεγγίζονται με τις ενδοσκοπικές μεθόδους.

Οι μεγάλες στενώσεις στην εξωηπατική χοληφόρο οδό ενδέχεται να προκαλέσουν ίκτερο και οξεία μικροβιακή χολαγγειίτιδα. Όχι σπάνια, οι εκδηλώσεις αυτές οφείλονται σε συνυπάρχουσα λιθίαση των χοληφόρων αγγείων.

Στις προχωρημένες μορφές της σκληρυντικής χολαγγειίτιδας, ειδικά όταν συνυπάρχει και μικροβιακός παράγοντας (πόνος, ρίγος, πυρετός), το τοίχωμα του ηπατοχοληδόχου πόρου στην ERC απεικονίζεται με ακανόνιστο περίγραμμα, λόγω του οιδήματος και τον εξελκώσεων του επιθηλίου. Ενδοαυλικά επίσης, αναδεικνύονται σκιαστικά ελλείμματα που αποδίδονται στη χολική ιλύ και στο νεκρωτικό και φλεγμονώδες υλικό. Στις περιπτώσεις αυτές η τοποθέτηση ρινοχολικού καθετήρα και οι πλύσεις του χοληφόρου δένδρου με φυσιολογικό ορό που περιέχει κορτικοειδή και αντιβιοτικά, οδηγεί γρήγορα σε θεαματική ύφεση της συμπτωματολογίας του ασθενούς. Το εξαίσιο αυτό θεραπευτικό αποτέλεσμα αποδίδεται στην απομάκρυνση του ενδοαυλικού περιεχομένου με τις πλύσεις και την υποχώρηση της τοπικής φλεγμονής του τοιχώματος με τη δράση των αντιβιοτικών και των κορτικοειδών.

Οι μόνιμες ουλώδεις στενώσεις στους ηπατικούς πόρους και στο χοληδόχο πόρο αντιμετωπίζονται ικανοποιητικά με τις ενδοσκοπικές διαστολές και την τοποθέτηση ενδοπροθέσεων για μεγάλο χρονικό διάστημα, που μπορεί να παραταθεί μέχρι και για ένα έτος.

Η επιτυχία της ενδοσκοπικής μεθόδου με πλήρη ύφεση της συμπτωματολογίας, κυμαίνεται μεταξύ 80-100%. Η μη χειρουργική αντιμετώπιση της πρωτοπαθούς σκληρυντικής χολαγγειΐτιδας αποτελεί πρώτιστη επιδίωξη, γιατί καθιστά εύκολη τη μεταμόσχευση του ήπατος σ’ ένα πιο όψιμο στάδιο, όταν η νόσος εξελιχθεί σε τελικού σταδίου ηπατική ανεπάρκεια.

Μία ασυνήθης μορφή της σκληρυντικής χολαγγειίτιδας (δευτεροπαθής) είναι εκείνη που εκδηλώνεται μετά την ενδοαρτηριακή χορήγηση χημειοθεραπευτικών φαρμάκων στο ήπαρ. Αυτή εκδηλώνεται με ίκτερο και πυρετό λίγες εβδομάδες μετά τη χημειοθεραπεία. Στην ERC απεικονίζεται χαρακτηριστική στένωση στο ύψος του διχασμού του κοινού ηπατικού πόρου που μορφοποιείται σαν «Υ». Η αντιμετώπιση περιλαμβάνει την άμεση διακοπή των χημειοθεραπευτικών φαρμάκων, τη χορήγηση αντιβιοτικών και την ενδοσκοπική διαστολή της στενεμένης περιοχής.

AIDS χολαγγειοπάθεια

Σε ασθενείς που πάσχουν από το σύνδρομο της επίκτητης ανοσοανεπάρκειας (AIDS), είναι συχνές οι επιπλοκές από το σύνολο του πεπτικού συστήματος. Ενδέχεται επίσης να προσβληθεί και ο χολοπαγκρεατικός άξονας, γεγονός που επηρεάζει αρνητικά την ποιότητα ζωής των ασθενών αυτών και επιβαρύνει πρώιμα τη νοσηρότητα και τη θνητότητα της νόσου.

Ο όρος «AIDS χολαγγειοπάθεια» χρησιμοποιείται για την περιγραφή ενός ευρέος φάσματος παθήσεων από τα χοληφόρα αγγεία, οι οποίες εκδηλώνονται σε ασθενείς που πάσχουν από AIDS.Οι κυριότερες από αυτές είναι: 1) η σκληρυντική χολαγγειίτιδα, 2) η στένωση του φύματος Vater με διάταση του χοληδόχου πόρου, 3) ο συνδυασμός σκληρυντικής χολαγγειίτιδας και στένωσης του φύματος του Vater, 4) οι στενώσεις στα μεγάλα εξωηπατικά χοληφόρα αγγεία και 5) η αλιθιασική χολοκυστίτιδα.

Η ακριβής συχνότητα προσβολής των χοληφόρων σε ασθενείς με AIDS είναι άγνωστη. Πιστεύεται όμως ότι ο αριθμός των ασυμπτωματικών ασθενών με AIDS χολαγγειοπάθεια είναι σημαντικά υψηλότερος από τον αριθμό των συμπτωματικών ασθενών, οι οποίοι σε τελική ανάλυση υποβάλλονται σε κλινικοεργαστηριακό έλεγχο.

Οι αιτίες της χολαγγειοπάθειας αυτής είναι: 1) οι ευκαιριακές λοιμώξεις από το μεγαλοκυτταροΐο (CMV), 2) τα κρυπτοσπορίδια, 3) τα μικροσπορίδια, 4) τα μυκοβακτηρίδια καθώς και 5) το λέμφωμα και το σάρκωμα Kaposi. Οι δύο τελευταίες καταστάσεις ευθύνονται συνήθως για τις στενώσεις των εξωηπατικών χοληφόρων. Έχει αναφερθεί επίσης ότι και ο ίδιος ο ιός, που ευθύνεται για το AIDS (HIV), μπορεί να αποικίσει το χοληφόρο δένδρο και να δημιουργήσει βλάβες στο επιθήλιο.

Στο 85% των ασθενών με AIDS χολαγγειοπάθεια, οι κλινικές εκδηλώσεις περιλαμβάνουν πόνο στο δεξιό υποχόνδριο ή στο επιγάστριο, με ή χωρίς πυρετό. Συχνές εκδηλώσεις αποτελούν επίσης: ο κνησμός, οι διάρροιες και η απώλεια βάρους. Εργαστηριακά, στην πλειονότητα των ασθενών διαπιστώνεται αύξηση της αλκαλικής φωσφατάσης (> 500 IU/L ) με φυσιολογικές ή ελάχιστα επηρεασμένες τις τιμές των τρανσαμινασών. Σπάνια παρατηρείται αύξηση στην τιμή της χολερυθρίνης (15%). Το στοιχείο αυτό χρησιμοποιείται για τη διαφοροδιάγνωση της AIDS χολαγγειίτιδας από την ιδιοπαθή σκληρυντική χολαγγειίτιδα που συνδυάζεται με τις ιδιοπαθείς φλεγμονώδεις εντεροπάθειες.

Δεν πρέπει να λησμονείται το γεγονός ότι οι ασθενείς με AIDS βρίσκονται συνήθως σε θεραπεία με πολλά φάρμακα, από τα οποία τα περισσότερα είναι ηπατοτοξικά και προκαλούν φαρμακευτική χολόσταση. Γι’ αυτό, πριν από κάθε πολύπλοκη διαγνωστική ενέργεια, πρέπει να διακόπτεται η λήψη φαρμάκων και να επανεκτιμάται το βιοχημικό προφίλ του ασθενούς.

Οι απεικονιστικές εξετάσεις, όπως το υπερηχογράφημα, η αξονική τομογραφία, η μαγνητική τομογραφία και η MRCP, στο 80% των περιπτώσεων αναδεικνύουν διάταση στα ενδοηπατικά ή στα εξωηπατικά χοληφόρα ή ακόμα και στα δύο. Άλλα ευρήματα από τις απεικονιστικές εξετάσεις είναι: η πάχυνση του τοιχώματος του χοληδόχου πόρου, η στένωση της τελικής μοίρας του χοληδόχου πόρου καθώς και η διάταση της χοληδόχου κύστης με πάχυνση του τοιχώματος.

Οι ενδείξεις για ERCP σε ασθενείς που είναι οροθετικοί για HIV ή πάσχουν από AIDS είναι ίδιες μ’ εκείνες που ισχύουν για τον υπόλοιπο πληθυσμό. Κανείς εξάλλου δεν μπορεί να αποκλείσει, στην ευαίσθητη αυτή ομάδα των ασθενών, τη συνύπαρξη κοινών καλοήθων παθήσεων των χοληφόρων, όπως για παράδειγμα είναι η χοληδοχολιθίαση. Ο πόνος στο δεξιό υποχόνδριο, η ευαισθησία, ο πυρετός και η αύξηση των χολοστατικών ενζύμων, αποτελούν ενδείξεις για περαιτέρω εργαστηριακή διερεύνηση των χοληφόρων. Εφόσον με τις απεικονιστικές εξετάσεις διαπιστωθεί διάταση των χοληφόρων αγγείων, η επόμενη εξέταση θα πρέπει να είναι η ERCP.

Σε όλους αυτούς τους ασθενείς θα πρέπει να λαμβάνεται συστηματικά βιοπτικό υλικό, όχι μόνο από τις μακροσκοπικές αλλοιώσεις, αλλά και από το φυσιολογικό λεπτό έντερο και τη θηλή του Vater, με σκοπό τη διάγνωση των ευκαιριακών λοιμώξεων και τον αποκλεισμό μιας κακοήθους νόσου. Από το επιθήλιο των χοληφόρων λαμβάνεται κυτταρολογικό υλικό με ψήκτρα, για την τεκμηρίωση της AIDS χολαγγειοπάθειας. Στο αναρροφούμενο υγρό του δωδεκαδακτύλου και της χολής αναζητούνται ωάρια και παράσιτα, ενώ με την καλλιέργεια του βιοπτικού υλικού και των βιολογικών υγρών ανιχνεύονται οι ιοί και οι μύκητες.

Η ERCP  αναδεικνύει τυχόν υπάρχουσα στένωση του φύματος του Vater (σφιγκτηρίτιδα) και την ακτινομορφολογία των χοληφόρων. Η σφιγκτηρίτιδα ενοχοποιείται για τα συμπτώματα μεγάλου αριθμού ασθενών και γι’ αυτό, μόλις τεκμηριωθεί, επιχειρείται η ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή. Αυτή αποτελεί τη θεραπευτική μέθοδο εκλογής και ανακουφίζει άμεσα τον ασθενή από τα συμπτώματα. Εάν διαγνωστεί σημαντική στένωση στην κύρια χοληφόρο οδό, τοποθετείται άμεσα ενδοπρόθεση.

Εφόσον τεκμηριωθεί ευκαιριακή λοίμωξη στα χοληφόρα, η θεραπεία συμπληρώνεται με τα ειδικά αντιϊκά φάρμακα, χωρίς ωστόσο να υπάρχει σαφής απόδειξη για τη θεραπευτική τους συμβολή. Η χορήγηση του ουρσοδεσοξυχολικού οξέος ενδέχεται να αποβεί χρήσιμη στη βελτίωση της ηπατικής λειτουργίας και του χολοστατικού συνδρόμου.

Ανακεφαλαιώνοντας, αξίζει να τονίσουμε ότι η προσβολή των χοληφόρων σε ασθενείς με AIDS, αν και σπάνια ως περίπτωση, επιπροσθέτει σοβαρά προβλήματα σε έναν ήδη εξασθενημένο οργανισμό. Η επεμβατική ενδοσκόπηση παρέχει πολύτιμη βοήθεια, τόσο διαγνωστική όσο και θεραπευτική. Σε ασθενείς με στένωση του φύματος του Vater, η ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή είναι μία ασφαλής και αποτελεσματική θεραπεία που απαλλάσσει τον ασθενή από τον πόνο. Σε στενώσεις των εξωηπατικών χοληφόρων με λειτουργικές επιπτώσεις, τοποθετείται ενδοπρόθεση για την αποκατάσταση της ανεμπόδιστης ροής της χολής προς το δωδεκαδάκτυλο. Η θεραπευτική ενδοσκόπηση έχει μόνο παρηγορικό χαρακτήρα και βελτιώνει την ποιότητα ζωής του ασθενούς, δεν είναι σε θέση όμως να παρατείνει το προσδόκιμο επιβίωσης. Κατά την ενδοσκόπηση πρέπει να καταβάλλεται κάθε προσπάθεια για τη διάγνωση των ευκαιριακών λοιμώξεων που μπορούν να αντιμετωπιστούν θεραπευτικά.

Μεταμόσχευση ήπατος

Η ορθοτοπική μεταμόσχευση του ήπατος αποτελεί μία από τις πιο σύνθετες χειρουργικές επεμβάσεις και συνοδεύεται από ένα υπολογίσιμο ποσοστό επιπλοκών στα χοληφόρα αγγεία. Το σύνολο των επιπλοκών από τα χοληφόρα συμβαίνει σε ποσοστό 13% των ασθενών που υποβάλλονται σε ηπατική μεταμόσχευση. Στην πλειονότητα των ασθενών η ERCP παρέχει οριστική θεραπεία ενώ στους υπόλοιπους ασθενείς προσφέρει πολύτιμα στοιχεία που βοηθούν στις χειρουργικές επανεπεμβάσεις ή στην τροποποίηση της θεραπευτικής αγωγής.

Έχει παρατηρηθεί ισχυρή συσχέτιση μεταξύ του χρόνου της ψυχρής ισχαιμίας του ήπατος του δότη με τη συχνότητα και τη βαρύτητα των βλαβών των εξωηπατικών και των ενδοηπατικών χοληφόρων. Υπάρχουν ενδείξεις που μας πείθουν ότι οι στενώσεις στα μεγάλα ενδοηπατικά χοληφόρα συμβαίνουν πιο συχνά όταν ο χρόνος της ψυχρής ισχαιμίας του ήπατος υπερβαίνει τις 13 ώρες. Σε ένα οψιμότερο στάδιο, οι στενωτικές αυτές βλάβες μπορούν να εμφανιστούν διάχυτα σε όλη την έκταση του χοληφόρου δικτύου, καθώς και στην αναστομωτική περιοχή. Οι αλλοιώσεις αυτές έχουν αποδοθεί στην αγγειακή ισχαιμία και στη λοίμωξη από το μεγαλοκυτταροΐο.

Στα 2/3 των μεταμοσχεύσεων του ήπατος, η αποκατάσταση της συνέχειας της κύριας χοληφόρου οδού υλοποιείται με την τελικοτελική χοληδοχο- χοληδοχοστομία. Παραδοσιακά η αναστόμωση αυτή ολοκληρωνόταν με την τοποθέτηση σωλήνα του Kehr. Σε πολλά κέντρα αναφοράς , η πρακτική αυτή έχει τροποποιηθεί εξαιτίας των μετεγχειρητικών προβλημάτων και των επιπλοκών που οφείλονται στην παρουσία του σωλήνα του Kehr.

Στο 1/3 των περιπτώσεων μεταμόσχευσης ήπατος επιτελείται χοληδοχονηστιδική αναστόμωση με απομονωμένη και διαμεσοκολικά ανασπώμενη έλικα νήστιδας σύμφωνα με την τεχνική Roux-en-Y. Η αναστόμωση αυτή επιλέγεται όταν: 1) το περιφερικό τμήμα του χοληδόχου πόρου του δέκτη πάσχει (π.χ. σκληρυντική χολαγγειίτιδα), 2)υφίσταται δυσαναλογία στο εύρος των πόρων του δότη και του δέκτη, 3) το μήκος των κολοβωμάτων δεν επαρκεί για τη διενέργεια μιας τελικοτελικής αναστόμωσης χωρίς τάση.

Η αιμάτωση του χοληφόρου δένδρου γίνεται από κλάδους της ηπατικής αρτηρίας. Η οξεία θρόμβωση της ηπατικής αρτηρίας αποτελεί μία βαριά επιπλοκή στη μεταμόσχευση του ήπατος και οδηγεί συχνά σε οξεία απόρριψη του μοσχεύματος. Αντίθετα, η όψιμη θρόμβωση της ηπατικής αρτηρίας προκαλεί βαριές διάχυτες στενώσεις σε όλα τα χοληφόρα του μοσχεύματος. Η διαχείριση των στενώσεων αυτών είναι δύσκολη και πραγματοποιείται με το συνδυασμό των ενδοσκοπικών και των διαδερμικών διηπατικών μεθόδων διαστολής. Σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να απαιτηθεί και επαναμεταμόσχευση του ήπατος.

Η πιο συχνή μορφή στένωσης είναι αυτή που αναπτύσσεται στην αναστομωτική περιοχή, είτε αυτή είναι χοληδοχο-χοληδοχοστομία είτε χοληδοχο-εντεροστομία. Ο χρόνος εκδήλωσης είναι ακαθόριστος και χαρακτηρίζεται από χολόσταση, ανερμήνευτη αύξηση των ηπατικών ενζύμων και μερικές φορές από εικόνα μικροβιακής χολαγγειίτιδας. Συνήθως δεν παρατηρείται προστενωτική διάταση των κεντρικών χοληφόρων, λόγω των ινοσκληρυντικών αλλοιώσεων που έχουν αναπτυχθεί στο μόσχευμα.

Τυπικά οι στενώσεις αυτές έχουν βραχύ μήκος, συνήθως μικρότερο από 1 εκατοστό, και αντιμετωπίζονται αποτελεσματικά με τις ενδοσκοπικές μεθόδους (διαστολές, τοποθέτηση ενδοπρόθεσης). Όπως συμβαίνει και με όλες τις άλλες μετεγχειρητικές στενώσεις, το τελικό αποτέλεσμα των ενδοσκοπικών μεθόδων εξαρτάται από το μήκος της στένωσης και το εύρος του χοληδόχου πόρου, εκατέρωθεν της στένωσης. Ικανοποιητικά αποτελέσματα παρατηρούνται στις βραχείες στενώσεις, ενώ εκείνες που εκτείνονται σε μεγάλο μήκος και είναι πολλαπλές επιλύονται μόνο με χειρουργικές επανεπεμβάσεις ή ακόμα με επαναμεταμόσχευση.

Όταν υπάρχει Roux-en-Y χοληδοχονηστιδική αναστόμωση, τις πιο πολλές φορές η ενδοσκοπική προσέγγιση της αναστομωτικής περιοχής είναι δυσχερής. Ακόμα όμως κι όταν αυτό επιτευχθεί, οι ενδοσκοπικοί χειρισμοί είναι δύσκολοι και μόνο λίγες φορές στέφονται με επιτυχία. Για τους λόγους αυτούς, στην ομάδα αυτή των ασθενών οι διαδερμικές διηπατικές μέθοδοι διαστολής των χοληφόρων, σε συνδυασμό με τις ενδοσκοπικές μεθόδους, είναι αυτές που χρησιμοποιούνται κατ’ εξοχήν στις περισσότερες περιπτώσεις.