2107486937 | Κερασούντος 4, Αθήνα [email protected]
Select Page

Η ΣΥΜΒΟΛΗ ΤΗΣ ΕΝΔΟΣΚΟΠΗΣΗΣ

Ο ιατρός Γεώργιος Κέκοςμε εξειδίκευση στις ενδοσκοπήσεις του γαστρεντερικού συστήματος και ειδικά στην ERCP και τις συνδεόμενες με αυτήν επεμβατικές τεχνικές, πραγματοποιεί με άψογο τρόπο όλες τις διαγνωστικές και θεραπευτικές μεθόδους για τη διάγνωση και τη θεραπεία των ασθενών με χρόνια παγκρεατίτιδα. Έχει μεγάλη εμπειρία στην ενδοσκοπική αντιμετώπιση ακόμα και των πιο σύνθετων και  πολύπλοκων περιπτώσεων χρόνιας παγκρεατίτιδας, ανώδυνα και χωρίς χειρουργείο.

Εμπιστευθείτε μας το πρόβλημά σας για μια αποτελεσματική και οριστική διευθέτηση με σύγχρονες μεθόδους θεραπείας. Η υψηλή μας επιστημονική κατάρτιση και η πολύχρονη εμπειρία εγγυώνται την άριστη λύση, γρήγορα και χωρίς ταλαιπωρία.

Ο ιατρός δέχεται και εξετάζει τους ασθενείς στο ιατρείο του, επί της οδού Κερασούντος, αριθμός 4, στην Αθήνα. Συνεργάζεται με όλες τις ιδιωτικές ασφαλιστικές εταιρείες και, όταν χρειάζεται, νοσηλεύει τους ασθενείς σε σύγχρονες ιδιωτικές κλινικές που είναι συμβεβλημένες και με το ΕΟΠΥΥ.

Για περισσότερες πληροφορίες επικοινωνήστε μαζί μας στο τηλέφωνο

2107486937

Εισαγωγή

Υπό τον όρο παγκρεατίτιδα περικλείεται ένα ευρύ φάσμα κλινικών εκδηλώσεων, που οφείλονται σε ποικίλου βαθμού παθολογοανατομικές αλλοιώσεις του παγκρέατος, ως αποτέλεσμα της δράσης διαφόρων αιτιολογικών παραγόντων και ποικιλίας παθολογοφυσιολογικών μηχανισμών.

Ειδικότερα, ως χρόνια παγκρεατίτιδα ορίζεται η εμμένουσα φλεγμονώδης νόσος του παγκρέατος, η οποία χαρακτηρίζεται από την κλιμακούμενη και μη αναστρέψιμη ανατομομορφολογική αλλοίωση του παγκρεατικού παρεγχύματος και από την προϊούσα έκπτωση της λειτουργίας του οργάνου.

Η φυσική εξέλιξη  της χρόνιας παγκρεατίτιδας χαρακτηρίζεται από ιδιότυπη πορεία που διαδράμει ποικιλοτρόπως, για πολλές δεκαετίες. Η  νόσος συνοδεύεται από έντονη ινοπλασία μέσα και γύρω από το πάγκρεας, η οποία κατανέμεται ανομοιογενώς σε όλη την έκταση του οργάνου.

Στα πρώιμα στάδια το πάγκρεας προσβάλλεται ακανόνιστα και εμφανίζεται διογκωμένο λόγω του οιδήματος που προκαλείται από τις υποτροπιάζουσες φλεγμονές. Σε πιο προχωρημένη φάση, το πάγκρεας γίνεται ατροφικό, ρικνό και αποκτά σκληρή σύσταση. Η κατάσταση αυτή περιγράφεται ως «παγκρεατική κίρρωση».

Αλλοιώσεις χρόνιας παγκρεατίτιδας

Αλλοιώσεις χρόνιας παγκρεατίτιδας

Στην όψιμη φάση της νόσου, παρατηρείται προοδευτική έκπτωση της λειτουργικής απόδοσης, λόγω της ολοσχερούς ουλοποίησης και επασβέστωσης του παγκρέατος. Η δυσαπορρόφηση εμφανίζεται  με σχετική καθυστέρηση στην εξέλιξη  της νόσου και συμβαίνει μόνο όταν καταστραφεί μεγάλο μέρος του παγκρεατικού παρεγχύματος (>90%). Η δυσαπορρόφηση  εκδηλώνεται με στεατόρροια, απώλεια βάρους και  αβιταμίνωση.

Η ίνωση που αναπτύσσεται γύρω από τους παγκρεατικούς πόρους προκαλεί κατά τόπους στενώσεις, μεταξύ των οποίων υπάρχουν διατάσεις με λίμναση του παγκρεατικού υγρού και παρουσία πρωτεϊνικών συγκριμάτων και λίθων. Το όλο εκφορητικό παγκρεατικό σύστημα αποκτά μια κομβολογιοειδή εικόνα, που μοιάζει σαν μια «αλυσίδα από λίμνες» (chain of lakes).

Η χρόνια παγκρεατίτιδα διακρίνεται σε δύο τύπους:

Ο πρώτος είναι η αποτιτανωθείσα παγκρεατίτιδα, κατά την οποία η νόσος αρχίζει από τους μικρούς πόρους, με ανομοιογενή λοβιδιακή κατανομή των βλαβών, οι οποίες αργότερα επασβεστώνονται. Οι επανειλημμένες φλεγμονώδεις αλλοιώσεις προσβάλλουν βαθμιαία και τον κύριο παγκρεατικό πόρο και καταληκτικά  ολόκληρο το όργανο γίνεται ινοσκληρυντικό.

Ο άλλος τύπος είναι η αποφρακτική παγκρεατίτιδα, η οποία οφείλεται σε μια εξεσημασμένη στένωση του κύριου παγκρεατικού πόρου. Η παγκρεατική αυτή στένωση οδηγεί σε  στάση, παγκρεατική υπέρταση καθώς και σχηματισμό λίθων.

Η θεαματική ανάπτυξη της βιοϊατρικής τεχνολογίας και η καλπάζουσα επέκταση των προωθημένων τεχνικών της επεμβατικής ενδοσκόπησης στον ευρύτερο χώρο των παγκρεατικών παθήσεων έχουν επιφέρει κατά τα τελευταία έτη σημαντική  αναθεώρηση των κλασικών μεθόδων διαγνωστικής προσπέλασης και θεραπευτικής διαχείρισης  της χρόνιας παγκρεατίτιδας. Η πρόοδος της χειρουργικής του παγκρέατος κατά την τελευταία δεκαετία είναι απόλυτα συνυφασμένη σε υψηλό βαθμό με την ανάπτυξη και την εξέλιξη των διαγνωστικών  και επεμβατικών  ενδοσκοπικών τεχνικών στο χολοπαγκρεατικό άξονα.

Αιτιοπαθογένεια

Η αιτιοπαθογένεια της χρόνιας παγκρεατίτιδας δεν έχει διαλευκανθεί σε ικανοποιητικό βαθμό, αν και βρίσκονται στη σχετική βιβλιογραφία διάφορες θεωρητικές προσπάθειες ερμηνείας. Αποτελεί κοινή διαπίστωση ότι αυτή αποτελεί πεδίο των πλέον αλληλοσυγκρουόμενων απόψεων και των λιγότερο τεκμηριωμένων θεωριών. Η σχετική δυσκολία να προκληθούν παρόμοιες βλάβες σε πειραματόζωα είναι ένας από τους κυριότερους λόγους που συμβάλλουν στην αδυναμία κατανόησης του παθογενετικού μηχανισμού της χρόνιας παγκρεατίτιδας. Πιστεύεται ότι η νόσος είναι αποτέλεσμα περίπλοκων αλληλεπιδράσεων μεταξύ μιας συγκεκριμένης ενδογενούς προδιάθεσης και εξωγενών μηχανισμών.

Οι παθολογοανατομικές αλλοιώσεις στη χρόνια παγκρεατίτιδα φαίνεται ότι αρχίζουν  να αναπτύσσονται πολύ νωρίτερα από την εμφάνιση κλινικών εκδηλώσεων. Συχνά παρατηρείται αναντιστοιχία μεταξύ της βαρύτητας των αλλοιώσεων και των λειτουργικών διαταραχών.

Παραμένει ακόμα αναπάντητο το ερώτημα «αν η αρχική διαταραχή αφορά τη σύνθεση του παγκρεατικού υγρού ή οι βλάβες αρχίζουν από τα επιθηλιακά κύτταρα του παγκρέατος». Οπωσδήποτε έχουν διαπιστωθεί διαταραχές στη σύσταση του παγκρεατικού υγρού, όπως στην αύξηση της γλοιότητας ,σε ενζυματικές πρωτεΐνες και σε ασβέστιο.

Από τα μέχρι τώρα ερευνητικά δεδομένα προκύπτει ότι η πορεία των παθοφυσιολογικών διεργασιών που μπορεί να συμβαίνουν στην εξέλιξη της χρόνιας  παγκρεατίτιδας είναι συνοπτικά η ακόλουθη: έκκριση παγκρεατικού υγρού πλούσιου σε πρωτεΐνες και ασβέστιο, καθίζηση ασβεστίου και πρωτεϊνών που  σχηματίζουν τα πρωτεϊνικά συγκρίματα και τους παγκρεατικούς λίθους. Οι παγκρεατόλιθοι αποφράσσουν τους μικρούς και τους μεγάλους παγκρεατικούς πόρους και ερεθίζουν το επιθήλιο, με αποτέλεσμα να προκαλούν υποτροπιάζουσες φλεγμονές που προοδευτικά οδηγούν σε ίνωση και εκφύλιση των αδενοκυψελών του παγκρέατος, με τελική κατάληξη την  ανεπάρκεια τόσο της εξωκρινούς όσο και της ενδοκρινούς  λειτουργίας του οργάνου.

Εικάζεται ότι πριν από τη διαταραχή της φυσιολογικής έκκρισης του παγκρέατος λαμβάνει χώρα ενδοκυττάρια μια άλλη πρωτεύουσα βλάβη. Σύμφωνα με την κρατούσα διεθνώς άποψη, αρχικά προκύπτει ενδοκυττάρια ενεργοποίηση των πρωτεολυτικών ενζύμων, μετά την ανάμειξη των λυσοσωματίων με τα ζυμογόνα κοκκία. Το φαινόμενο αυτό σε συνάρτηση με άλλους παράγοντες, όπως για παράδειγμα τις ελεύθερες ρίζες του οξυγόνου, πυροδοτεί τους μηχανισμούς της φλεγμονής. Ως αποτέλεσμα αυτής προκύπτουν νεκρά επιθηλιακά κύτταρα, που αποτελούν τον αρχικό πυρήνα των λίθων.    

Αλκοόλ και χρόνια παγκρεατίτιδα

Στις δυτικές χώρες, η χρόνια κατανάλωση οινοπνεύματος είναι ο πιο συνήθης αιτιολογικός παράγοντας για την πρόκληση της χρόνιας παγκρεατίτιδας. Το 70% των ασθενών είναι μικρής προς μέσης ηλικίας άντρες (25-50 ετών), οι οποίοι έχουν  καταναλώσει μεγάλες ποσότητες αλκοόλης σε καθημερινή βάση, για μία ή δύο δεκαετίες, πριν από την πρώτη κλινική εκδήλωση της χρόνιας παγκρεατίτιδας. Έχει υπολογιστεί ότι η αναγκαία ποσότητα αλκοόλ για την πρόκληση της χρόνιας παγκρεατίτιδας είναι 80 γραμμάρια ημερησίως. Η ποσότητα αυτή  αντιστοιχεί σε λήψη ενός λίτρου κρασιού ή 2 ½ λίτρων μπίρας.

Οι υπόλοιποι ασθενείς (25%) δεν παρουσιάζουν εμφανή αίτια και επομένως συγκαταλέγονται σ’ αυτούς με την «ιδιοπαθή χρόνια παγκρεατίτιδα». Έχουν αναγνωριστεί ορισμένοι προδιαθεσικοί παράγοντες που αναντίλεκτα  συνδέονται με την ανάπτυξη της χρόνιας παγκρεατίτιδας. Οι σημαντικότεροι από αυτούς είναι: η υπερλιπιδαιμία, ο υπερπαραθυροειδισμός, η υπερασβεστιαιμία, οι ιογενείς λοιμώξεις, η δυσθρεψία, η ανεπάρκεια του αντιοξειδωτικού συστήματος, διάφορα φάρμακα όπως η κορτιζόνη και τα αναλγητικά, χημικές ουσίες ή οργανικοί διαλύτες καθώς και διάφορες συγγενείς ανωμαλίες όπως το διαχωρισμένο πάγκρεας.

Οι επικρατούσες θεωρίες αναφορικά με τους μηχανισμούς με τους οποίους η αλκοόλη προκαλεί τη χρόνια παγκρεατίτιδα είναι οι εξής:

  1. Η μακροχρόνια κατανάλωση αλκοόλης επιφέρει τοξικές και μεταβολικές επιπλοκές στα κυψελιδικά κύτταρα, οι οποίες έχουν ως τελικό αποτέλεσμα την εναπόθεση λίπους σ’ αυτά  και την προοδευτική ατροφία και ενδοπαγκρεατική ίνωση.
  2. Οι ελεύθερες ρίζες οξυγόνου προκαλούν οξειδωτικό stress, το οποίο καταλήγει στην υπεροξείδωση των λιπιδικών συστατικών της μεμβράνης μέσα στα παγκρεατικά κυψελιδικά κύτταρα, με αποτέλεσμα τη συσσώρευση μαστοκυττάρων, την ενεργοποίηση των αιμοπεταλίων καθώς και την πυροδότηση φλεγμονωδών αντιδράσεων.
  3. Η αλκοόλη αυξάνει την πρωτεϊνική συγκέντρωση μέσα στις παγκρεατικές εκκρίσεις, προκαλώντας πρωτεϊνικά συγκρίματα μέσα στους πόρους, τα οποία αργότερα αποτιτανούνται και σχηματίζονται λίθοι. Ο σχηματισμός των λίθων μέσα στους πόρους οδηγεί σε απόφραξη και εξέλκωση του επιθηλίου και αργότερα σε ατροφία, ίνωση και φλεγμονή γύρω από τον πόρο.
  4. Η αλκοολική χρόνια παγκρεατίτιδα είναι το αποτέλεσμα επανειλημμένων επεισοδίων βαριάς οξείας παγκρεατίτιδας, τα οποία έχουν ως τελικό αποτέλεσμα την αλληλουχία νέκρωσης-ίνωσης. Η απορρόφηση δηλαδή μεγάλων περιοχών με λιπώδη και αιμορραγική νέκρωση προκαλεί ίνωση στον περιλοβιακό χώρο.

Σχέση οξείας και χρόνιας παγκρεατίτιδας

Η αιτιολογική σχέση ανάμεσα στην οξεία και τη χρόνια  παγκρεατίτιδα είναι αμφιλεγόμενη και αποτελεί πεδίο αντικρουόμενων απόψεων. Το κατά πόσο οι δύο αυτές ασθένειες συνιστούν διαφορετικές νοσολογικές οντότητες, ή εάν, αντίθετα, η χρόνια παγκρεατίτιδα παριστάνει τη φυσική εξέλιξη επανειλημμένων επεισοδίων οξείας παγκρεατίτιδας, ή, ακόμα, εάν το πρώτο επεισόδιο οξείας παγκρεατίτιδας συμβαίνει σε πάγκρεας που νοσεί επί χρόνια, είναι ζητήματα που επί του παρόντος παραμένουν  αναπάντητα και δυσαπόδεικτα.

Οι περισσότεροι ερευνητές που ασχολούνται με το θέμα υποστηρίζουν ότι η οξεία παγκρεατίτιδα μεταπίπτει σε συμπτωματική χρόνια παγκρεατίτιδα σε ποσοστό περίπου 10% των περιπτώσεων, μέσα σε 4-6 χρόνια.Οι παράγοντες που ευθύνονται για την  μετάπτωση της οξείας παγκρεατίτιδας σε χρόνια παγκρεατίτιδα είναι άγνωστοι και είναι βέβαιο ότι η εξέλιξη αυτή είναι ανεξάρτητη από τη βαρύτητα του πρώτου επεισοδίου της οξείας παγκρεατίτιδας. Ενώ η χολολιθίαση είναι ο κυριότερος αιτιολογικός παράγοντας της οξείας παγκρεατίτιδας, σχεδόν ποτέ αυτή δεν ενοχοποιείται για την ανάπτυξη χρόνιας λιθιασικής παγκρεατίτιδας.

Η ανάλυση των κλινικοερευνητικών δεδομένων οδηγεί στο συμπέρασμα ότι σε ορισμένες περιπτώσεις οξείας παγκρεατίτιδας, με νεκρωτικές αλλοιώσεις του παρεγχύματος, δημιουργείται αρχικά μια στένωση του κύριου παγκρεατικού πόρου, η οποία είναι το αποτέλεσμα της περιλοβιακής ίνωσης. Η στένωση αυτή οδηγεί σε ελαττωμένη ροή του παγκρεατικού υγρού, αυξημένο ιξώδες καθώς και σχηματισμό πρωτεϊνικών συγκριμάτων, που αργότερα συσσωρεύονται, αποτιτανούνται και προκαλούν το σχηματισμό λίθων. Η παγκρεατική αυτή στένωση θεωρείται επίσης ως η κύρια αιτία υποτροπής ενός νέου επεισοδίου οξείας παγκρεατίτιδας, το οποίο με τη σειρά του θα επιδεινώσει τις ινοφλεγμονώδεις αλλοιώσεις του παγκρέατος.

Σαν κατακλείδα θα πρέπει να αναφέρουμε ότι αρχικά εγκαθίσταται ένας φαύλος κύκλος, ο οποίος  σε τελική ανάλυση οδηγεί στην ανάπτυξη της χρόνιας παγκρεατίτιδας, με καταστροφή των πόρων και ολοσχερή ίνωση και ατροφία του αδένα. Η διακοπή του φαύλου αυτού κύκλου, που υλοποιείται με την άρση της στένωσης, δεν επιφέρει μόνο ανακούφιση από τα κλινικά συμπτώματα, αλλά μπορεί να ανακόψει και την επί τα χείρω εξελικτική πορεία της νόσου.

Εργαστηριακή διάγνωση

Για την εδραίωση της διάγνωσης της χρόνιας παγκρεατίτιδας κρίνεται απαραίτητη η θέσπιση διαγνωστικών κριτηρίων, τα οποία πρέπει να είναι καθολικώς αποδεκτά. Για το σκοπό αυτό, λαμβάνονται υπόψη τα αίτια, η παθογένεια, η κλινική συμπτωματολογία, οι λειτουργικές δοκιμασίες καθώς και οι απεικονιστικές εξετάσεις. Από τη μέχρι τώρα κλινική εμπειρία δεν φαίνεται να υπάρχει μια εξέταση που θα ήταν αρκετή για να εξασφαλίσει ένα απόλυτο διαγνωστικό κριτήριο.

Η ιστολογική διάγνωση δεν είναι μια ρεαλιστική πρακτική, γιατί συνήθως δεν υπάρχει διαθέσιμο προς εξέταση βιοπτικό υλικό από το πάγκρεας. Ακόμα κι αν μια ασφαλής τεχνική βιοψίας ήταν εφικτή, δεν θα επαρκούσε για να χαρακτηριστεί ως «απόλυτο διαγνωστικό κριτήριο», δεδομένης της εστιακής φύσης των πρώτων σταδίων της χρόνιας παγκρεατίτιδας. Ως εκ τούτου, προβάλλει επιτακτική η ανάγκη για μια νέα προσέγγιση στη θέσπιση ενός απόλυτου διαγνωστικού κριτηρίου για τη διάγνωση της χρόνιας παγκρεατίτιδας.

Στην τρέχουσα κλινική  πρακτική, η διάγνωση της χρόνιας παγκρεατίτιδας εμπεδώνεται με τις βιοχημικές εξετάσεις, με τις λειτουργικές δοκιμασίες του παγκρέατος καθώς και με τις σύγχρονες απεικονιστικές μεθόδους, που αναδεικνύουν κυρίως τις μορφολογικές αλλοιώσεις του οργάνου.

Παγκρεατικά ένζυμα

Παρά την ευρεία χρήση των απεικονιστικών μεθόδων για τη διάγνωση της χρόνιας παγκρεατίτιδας, ο προσδιορισμός των διαφόρων παγκρεατικών ενζύμων στον ορό ή στα ούρα και οι δοκιμασίες ελέγχου της εκκριτικής ικανότητας της εξωκρινούς μοίρας του παγκρέατος εξακολουθούν να κατέχουν δεσπόζουσα θέση στη διαγνωστική διερεύνηση της χρόνιας παγκρεατίτιδας.

Το εξωκρινές πάγκρεας είναι όργανο πλούσιο ως προς την παραγωγή διαφόρων ενζύμων και, επομένως, ο προσδιορισμός τους στον ορό έχει εξέχουσα διαγνωστική σημασία. Τρία κυρίως ένζυμα έχουν κλινική αξία: η αμυλάση, η λιπάση και η θρυψίνη.

Η αμυλάση  του ορού αποτελείται κυρίως από δύο κλάσματα, το παγκρεατικό (P-ισοαμυλάση) και το σιελικό (S-ισοαμυλάση). Κύριες πηγές παραγωγής της είναι το εξωκρινές πάγκρεας και οι σιελογόνοι αδένες, ωστόσο μικρά ποσά παράγονται επίσης στο δωδεκαδάκτυλο, στη μήτρα και στο φαλοππιανό πόρο. Αύξηση της αμυλάσης μεγαλύτερη από έξι φορές από τη φυσιολογική τιμή είναι συχνή στην οξεία παγκρεατίτιδα. Στη χρόνια παγκρεατίτιδα αυξημένα ποσά αμυλάσης παρατηρούνται μόνο στις εξάρσεις ή κατά το σχηματισμό ψευδοκύστεων, ενώ η ελάττωση της αμυλάσης του ορού, ακόμα και σε βαριά χρόνια παγκρεατίτιδα, είναι σπάνιο φαινόμενο. Αντίθετα, η P-ισοαμυλάση του ορού ελαττώνεται σε προχωρημένη χρόνια παγκρεατίτιδα και ινοκυστική νόσο, αποτελώντας έτσι έναν ειδικό, αλλά όχι ευαίσθητο, δείκτη.

Η λιπάση είναι το υπεύθυνο ένζυμο για τη διάσπαση των τριγλυκεριδίων. Ο προσδιορισμός της στον ορό είναι αρκετά δύσκολος και απαιτεί εξειδικευμένα εργαστήρια. Σε αμφίβολες περιπτώσεις οξείας ή χρόνιας παγκρεατίτιδας μπορεί να συμβάλλει στη διάγνωση, επειδή έχει μεγαλύτερη ειδικότητα από την αμυλάση.

Η θρυψίνη είναι μια πρωτεάση που παράγεται αποκλειστικά στο πάγκρεας και επομένως θεωρείται απόλυτα ειδικός δείκτης της λειτουργίας του. Ο προσδιορισμός της στο αίμα είναι αρκετά δυσχερής και τελευταία υλοποιείται με ραδιοανοσολογική  μέθοδο. Αυξημένη θρυψίνη στο αίμα παρατηρείται συχνά σε εξάρσεις χρόνιας παγκρεατίτιδας. Σε χρόνια παγκρεατίτιδα με μέτρια ή προχωρημένη ανεπάρκεια, η θρυψίνη του αίματος είναι ελαττωμένη.

Δοκιμασίες ελέγχου εκκριτικής ικανότητας του παγκρέατος

Οι δοκιμασίες ελέγχου της εκκριτικής ικανότητας της εξωκρινούς μοίρας του παγκρέατος διακρίνονται σε δύο κατηγορίες: 1) σε δοκιμασίες άμεσου προσδιορισμού των παγκρεατικών ενζύμων με καθετηριασμό του δωδεκαδακτύλου και 2) σε έμμεσες δοκιμασίες, στις οποίες δεν απαιτείται δωδεκαδακτυλικός καθετηριασμός.

Οι δοκιμασίες διέγερσης της εξωκρινούς μοίρας του παγκρέατος μέσω διαφόρων ορμονών και ο ταυτόχρονος καθετηριασμός του δωδεκαδακτύλου με ειδικούς σωλήνες συλλογής αποτελούν τις πλέον ευαίσθητες και ειδικές μεθόδους διερεύνησης της εναπομείνασας παγκρεατικής λειτουργίας. Οι δοκιμασίες αυτές χρησιμοποιούνται και για τη σύγκριση της ευαισθησίας και της ειδικότητας άλλων νεότερων και πλέον απλών μεθόδων.

Οι δοκιμασίες της σεκρετίνης, χολοκυστοκινίνης (CCK), σεκρετίνης και χολοκυστοκινίνης και το ειδικό γεύμα Lund εξακολουθούν να είναι οι άριστες μέχρι στιγμής μέθοδοι διερεύνησης της παγκρεατικής λειτουργίας και θεωρούνται ως «gold standard». Οι δοκιμασίες αυτές έχουν ποσοστό 90% σε ειδικότητα και ευαισθησία. Ενίοτε όμως δίνουν ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα στη χρόνια παγκρεατίτιδα. Το σοβαρότερο όμως μειονέκτημα των δοκιμασιών αυτών έγκειται στο ότι αποτελούν επεμβατικές μεθόδους, δαπανηρές, χρονοβόρες, καθώς και ότι απαιτούν την ύπαρξη εξειδικευμένων εργαστηρίων.

Η μέγιστη ποσότητα έκκρισης των διττανθρακικών σε ασθενείς με χρόνια παγκρεατίτιδα είναι μικρότερη από 90 mEq/L, με όγκο παγκρεατικού υγρού μικρότερο από 2ml/KgΒΣ/ώρα, και η  παραγωγή των παγκρεατικών ενζύμων είναι μικρότερη από 10% του φυσιολογικού.

Οι έμμεσες μη επεμβατικές δοκιμασίες, παρά τα διαγνωστικά τους μειονεκτήματα, είναι εύκολες στην εφαρμογή, καλά ανεκτές από τον ασθενή και με πολύ χαμηλότερο κόστος.  θεωρητικό υπόβαθρο των δοκιμασιών αυτών συνίσταται στη χορήγηση γεύματος για διέγερση της εξωκρινούς μοίρας του παγκρέατος, μαζί με ειδική ουσία που διασπάται από τα παγκρεατικά ένζυμα στο δωδεκαδάκτυλο, απορροφάται από το λεπτό έντερο, μεταβολίζεται στο ήπαρ και ακολούθως απεκκρίνεται από τα ούρα. Η ύπαρξη φυσιολογικής εντερικής, ηπατικής και νεφρικής λειτουργίας θεωρείται απαραίτητη προϋπόθεση για την ορθή ερμηνεία των δοκιμασιών αυτών.

Από την πληθώρα των ουσιών που έχουν δοκιμαστεί, οι πλέον εύχρηστες είναι το N.B.T.- PABA (N-Benzoyl-L-Tyrosyl-P-Aminobenzoic Acid) και το Pancreolauryl (PLT).Η ευαισθησία του N.B.T.-PABA φτάνει το 90% σε μέτρια και βαριά παγκρεατική ανεπάρκεια.

Εκτός όμως από τις παραπάνω μεθόδους, ο προσδιορισμός του λίπους και της χυμοθρυψίνης των κοπράνων, παρά τη χαμηλή ειδικότητα και ευαισθησία που έχουν, θα μπορούσε να βοηθήσει στην εκτίμηση μιας προχωρημένης παγκρεατικής ανεπάρκειας.

Η μέτρηση του λίπους των κοπράνων γίνεται για τρία συνεχή 24ωρα, μετά από δίαιτα με περιεκτικότητα 100gr λίπους την ημέρα. Η ημερήσια αποβολή λίπους σε φυσιολογική κατάσταση θα πρέπει να είναι μικρότερη από 5-7gr.Η ημερήσια επίσης αποβολή αζώτου στα κόπρανα θα πρέπει να είναι μικρότερη από 2gr την ημέρα μετά από λήψη 70gr πρωτεϊνών το 24ωρο.

Ραδιοϊσοτοπικές δοκιμασίες, όπως triolein Breath test, Breath H2 test, CO2 Breath  test και dual label Schilling test, έχουν χρησιμοποιηθεί στη διάγνωση της παγκρεατικής νόσου, χωρίς όμως να υπερέχουν των προηγουμένων.

Η μέτρηση του παγκρεατικού πολυπεπτιδίου (PP) στο αίμα και η διαπίστωση ότι αυτό ελαττώνεται σε παγκρεατική ανεπάρκεια είναι δεδομένα εξέχουσας σημασίας, γιατί συμβάλλουν στη διαγνωστική διαλεύκανση της χρόνιας παγκρεατίτιδας. Ωστόσο, ο προσδιορισμός του PP μετά από διέγερση με χολοκυστοκινίνης είναι αξιόπιστος μόνο σε βαριά παγκρεατική ανεπάρκεια.

Απεικονιστικές εξετάσεις

Από τις απεικονιστικές  εξετάσεις, εκτός από την απλή ακτινογραφία ,το υπερηχογράφημα (κλασικό και ενδοσκοπικό), την ηλεκτρονική  αξονική τομογραφία και την μαγνητική τομογραφία, η εξέταση που παρέχει την πληρέστερη εικόνα για τη διαμορφούμενη κατάσταση του εκφορητικού συστήματος του παγκρέατος κατά κύριο λόγο είναι η ενδοσκοπική ανάστροφη χολαγγειοπαγκρεατογραφία (ERCP) και κατά δεύτερο λόγο η μαγνητική χολαγγειογραφία (MRCP).

Η απλή ακτινογραφία κοιλίας είναι χρήσιμη για την ανάδειξη των ασβεστώσεων στην περιοχή του παγκρέατος, που αντιστοιχούν στους παγκρεατικούς λίθους. Το εύρημα αυτό σχετίζεται άμεσα με τη διάρκεια της νόσου καθώς και με τη βαρύτητα, που εκδηλώνεται συνήθως με τη λειτουργική ανεπάρκεια της εξωκρινούς μοίρας του παγκρέατος. Ανευρίσκεται συχνότερα στην αλκοολική παγκρεατίτιδα, σε ποσοστό 30-50% των ασθενών.

Το απλό υπερηχογράφημα παρέχει σημαντικές πληροφορίες για την αδρή ανατομική κατάσταση και σύσταση του παγκρέατος, την τυχόν διάταση του παγκρεατικού ή του χοληδόχου πόρου καθώς και την ύπαρξη ψευδοκύστεων. Ευκρινέστερες πληροφορίες παρέχει το ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα, που κατέχει το μοναδικό πλεονέκτημα της λήψης κυτταρολογικού υλικού (FNA) από ύποπτες για κακοήθεια περιοχές του παγκρέατος.

Ψευδοκύστη παγκρέατος

Ψευδοκύστη παγκρέατος

Η αξονική τομογραφία αποτυπώνει λεπτομερώς την εικόνα του ατροφικού παγκρέατος με τον ανώμαλα διατεταμένο παγκρεατικό πόρο, ενώ  οι επασβεστωμένοι παγκρεατόλιθοι μπορεί να αναδειχτούν καλύτερα απ’ ό,τι στην απλή ακτινογραφία κοιλίας. Η διαγνωστική ευαισθησία της αξονικής τομογραφίας για την  ανάδειξη των λίθων κυμαίνεται από 70 έως 90%.Επίσης,  παρέχει πολύτιμα στοιχεία για τη διαφορική διάγνωση από το αδενοκαρκίνωμα του παγκρέατος, καθώς το τελευταίο διηθεί συνήθως το λίπος γύρω από τα άνω μεσεντέρια αγγεία, ενώ ο συνδετικός ιστός που αναπτύσσεται γύρω από το πάγκρεας στη χρόνια παγκρεατίτιδα το αφήνει ελεύθερο.

Η μαγνητική  τομογραφία δεν πλεονεκτεί έναντι της αξονικής τομογραφίας, ακόμα και στη διαφοροδιάγνωση ενός συνυπάρχοντος αδενοκαρκινώματος.

ERCP

ERCP

Η συμβολή της διαγνωστικής ERCP και της MRCP. Η  ERCP και η MRCP έχουν καθιερωθεί ως η μέθοδοι εκλογής για την απεικόνιση του εκφορητικού συστήματος του παγκρέατος. Κατέχουν πρωτεύοντα ρόλο στην κλιμακούμενη διαγνωστική προσέγγιση της χρόνιας παγκρεατίτιδας και στο σχεδιασμό της θεραπευτικής στρατηγικής. Πλεονέκτημα της MRCP είναι ότι δεν έχει επεμβατικό χαρακτήρα ενώ μειονέκτημα της είναι η αδυναμία πραγματοποίησης θεραπευτικών χειρισμών.

Και οι δύο αυτές εξετάσεις  παρέχουν αποκαλυπτικές πληροφορίες για τη μορφολογία των παγκρεατικών πόρων, αναδεικνύουν τους παγκρεατικούς λίθους και τα συγκρίματα, που φαίνονται ως ελλείμματα πλήρωσης μέσα στο σκιαστικό που γεμίζει τους ακανόνιστα διατεταμένους και στενεμένους κατά τόπους πόρους. Επίσης, σκιαγραφούνται οι μικρές ψευδοκύστεις που επικοινωνούν με τους πόρους. Οι ακτινομορφολογικές αυτές ανωμαλίες ποικίλλουν ως προς το βαθμό και την έκταση και κατανέμονται ακανόνιστα κατά μήκος του εκφορητικού συστήματος, δηλώνοντας έτσι τον πολυεστιακό και ανομοιογενή χαρακτήρα της νόσου. Οι παράπλευροι κλάδοι είναι αρχικά ανομοιογενώς ή ακανόνιστα διατεταμένοι.

MRCP

MRCP

Σε προχωρημένη φάση της νόσου, ο κύριος παγκρεατικός πόρος διατείνεται σημαντικά και αποκτά ανώμαλο περίγραμμα, ιδιαίτερα στην περιοχή της ουράς και του σώματος του παγκρέατος. Σε ορισμένες μάλιστα περιπτώσεις, είναι πλήρως αποφραγμένος από λίθο, ουλώδη στένωση ή ψευδοκύστη. Ωστόσο, μια φυσιολογική παγκρεατογραφία δεν αποκλείει με βεβαιότητα τη χρόνια παγκρεατίτιδα. Έχει αποδειχθεί ότι σε ποσοστό 10% των ασθενών με τεκμηριωμένη χρόνια παγκρεατίτιδα αναδεικνύονται φυσιολογικά ευρήματα στην ERP.

Κατά την ταυτόχρονη σκιαγράφηση του χοληφόρου δένδρου, ενδέχεται να αποκαλυφθούν παθολογικά ευρήματα στον τελικό χοληδόχο πόρο, τα οποία μπορεί να ευθύνονται μερικώς για τα συμπτώματα του ασθενούς. Το πιο συχνό εύρημα είναι η ομαλή έκκεντρος κωνοειδής απεικόνιση του πέρατος του χοληδόχου πόρου (τύπος Ι). Η στένωση αυτή οφείλεται στον περιβροχισμό του χοληδόχου πόρου είτε από ινώδη συνδετικό ιστό είτε λόγω πίεσης από ψευδοκύστη της κεφαλής του παγκρέατος. Το χοληφόρο δένδρο στην περίπτωση αυτή απεικονίζεται με προστενωτική διάταση.

Χρόνια παγκρεατίτιδα

Χρόνια παγκρεατίτιδα

Λιγότερο συχνά απεικονίζεται εντοπισμένη στένωση του χοληδόχου πόρου  στο ύψος   του άνω  χείλους του  παγκρέατος, η οποία προσδίδει «κλεψυδροειδή» διαμόρφωση (τύπος ΙΙβ). Ενδέχεται επίσης να υπάρχει εκ των έξω πίεση στην τελική ενδοπαγκρεατική μοίρα του χοληδόχου πόρου, στο ένα μόνο πλάγιο τμήμα, από κάποια ψευδοκύστη (τύπος ΙΙα).  Στις περιπτώσεις αυτές (ΙΙα,β), η διαφοροδιάγνωση από τον καρκίνο της κεφαλής του παγκρέατος είναι δύσκολη έως ανέφικτη. Στον τύπο ΙΙΙ της στένωσης αναδεικνύεται μεγάλη  διάταση των ενδοηπατικών και εξωηπατικών χοληφόρων αγγείων, λόγω κωλύματος που εντοπίζεται στην περιοχή του φύματος του Vater.

Η ERCP προσφέρει παράλληλα  τη δυνατότητα της επισκόπησης της περιοχής της θηλής του Vater και της λήψης παγκρεατικού υγρού για βιοχημική και κυτταρολογική εξέταση. Η θηλή του Vater εμφανίζεται με ινοσκληρυντικές αλλοιώσεις εξαιτίας της παγκρεατικής ίνωσης.

Η διάγνωση της χρόνιας παγκρεατίτιδας εδραιώνεται με την ERCP σε ποσοστό 90% των ασθενών, ενώ η ειδικότητα της μεθόδου προσεγγίζει το 93%. Ωστόσο, τα ακτινομορφολογικά ευρήματα της ERP δεν συσχετίζονται αξιόπιστα ούτε με τα ιστολογικά ευρήματα του παγκρέατος ούτε, με το βαθμό έκπτωσης της ενδοκρινούς και εξωκρινούς λειτουργίας του οργάνου.

Πολύτιμη είναι η συνεισφορά της ERCP σε ασθενείς με ήδη διαγνωσμένη χρόνια παγκρεατίτιδα και επίμονο κοιλιακό πόνο. Με αυτήν αποκαλύπτονται διάφορες άλλες παθολογικές καταστάσεις (ψευδοκύστη, λίθος, στένωση), οι οποίες είναι αντιμετωπίσιμες και μπορούν με τους κατάλληλους θεραπευτικούς χειρισμούς  να απαλλάξουν τον ασθενή από τα συμπτώματα.

Ταξινόμηση

Η ταξινόμηση της χρόνιας παγκρεατίτιδας σε διάφορα στάδια βαρύτητας, σύμφωνα με τα κλινικοεργαστηριακά ευρήματα, αποτέλεσε ορόσημο για τον ορθολογικό θεραπευτικό σχεδιασμό της νόσου. Ανάλογα με το εξελικτικό στάδιο της χρόνιας παγκρεατίτιδας, επιλέγεται η ενδεδειγμένη θεραπευτική αγωγή, η οποία μπορεί να είναι συντηρητική-φαρμακευτική, ενδοσκοπική ή χειρουργική.

Οι συχνότερα χρησιμοποιούμενες ταξινομήσεις στην κλινική πράξη, είναι εκείνες που προτάθηκαν από τις ερευνητικές ομάδες των: 1) Kasugai, 2) Cambridge και 3) Cremer.

Σύμφωνα με την ταξινόμηση του Kasugai, η χρόνια παγκρεατίτιδα διακρίνεται σε τρεις μορφές: α) την ελάχιστη, στην οποία προσβάλλονται μόνο οι παράπλευροι κλάδοι, β) τη μέτρια, κατά την οποία τόσο οι παράπλευροι όσο και ο κύριος παγκρεατικός πόρος είναι ανώμαλα διατεταμένοι και γ) την προχωρημένη, κατά την οποία παρατηρείται στένωση του κύριου παγκρεατικού πόρου ή παγκρεατικολιθίαση ή ψευδοκύστη.

Η ταξινόμηση του Cambridge χρησιμοποιεί κλινικά, μορφολογικά και απεικονιστικά κριτήρια (ERCP, US,CT), και ανάλογα με τα ευρήματα διακρίνεται σε: α) αμφίβολη, όταν λιγότεροι από τρεις παράπλευροι κλάδοι διαγράφονται ανώμαλα, β) ήπια, όταν περισσότεροι από τρεις παράπλευροι κλάδοι απεικονίζονται ανώμαλα, γ) μέτρια, εφόσον προσβάλλονται ταυτόχρονα οι παράπλευροι κλάδοι και ο κύριος παγκρεατικός πόρος και δ) εξεσημασμένη, όταν υπάρχει λιθίαση ή στένωση ,ή πρωτεϊνικά συγκρίματα ή ψευδοκύστεις.

Ταξινόμηση κατα Cremer

Ταξινόμηση κατα Cremer

Η ταξινόμηση κατά Cremer θεωρείται αφενός μεν ως η πιο αναλυτική, αφετέρου δε ως η πιο περίπλοκη. Ως κριτήρια χρησιμοποιούνται ο ανατομικός εντοπισμός της βλάβης και η παρουσία αποφρακτικών ευρημάτων. Βασικό πλεονέκτημα της ταξινόμησης αυτής είναι η δυνατότητα ορθολογικής επιλογής των ασθενών, που κρίνονται κατάλληλοι είτε για χειρουργική είτε για ενδοσκοπική θεραπεία. Σύμφωνα με την ταξινόμηση αυτή, διακρίνονται πέντε τύποι χρόνιας παγκρεατίτιδας):

  • Τύπος  Ι (Ελάχιστη).  Εντοπισμένη ή διάχυτη ανωμαλία σ’ έναν παράπλευρο κλάδο.
  • Τύπος ΙΙ (Εστιακή). Μεγαλοκυστική διάταση σ’ έναν ή περισσότερους παράπλευρους κλάδους.
  • Τύπος ΙΙΙ (Διάχυτη). Μία ή περισσότερες στενώσεις στον κύριο παγκρεατικό πόρο χωρίς σημαντική διάταση. Παράλληλα, σημειώνεται ανώμαλη διαγραφή των παράπλευρων κλάδων.
  • Τύπος IV (Τμηματική). Παγκρεατίτιδα στην περιοχή της κεφαλής, με στένωση του κύριου παγκρεατικού πόρου και ομαλή προστενωτική  διάταση.
  • Τύπος V (Αποφρακτική). Πλήρης απόφραξη του κύριου παγκρεατικού πόρου στην περιοχή της κεφαλής, από λίθο ή ουλώδη στένωση.

Παγκρεατικός πόνος

Νευρικές οδοί μετάδοσης παγκρεατικού πόνου

Νευρικές οδοί μετάδοσης παγκρεατικού πόνου

Το κυρίαρχο σύμπτωμα στη χρόνια παγκρεατίτιδα είναι ο πόνος που εντοπίζεται στο επιγάστριο, επεκτείνεται ζωστηροειδώς στο δεξιό ή αριστερό υποχόνδριο και ακτινοβολεί προς τη ράχη. Ο πόνος αυτός έχει σπλαχνικό χαρακτήρα και είναι ισχυρός, επίμονος και, από ένα στάδιο και μετά, προς ανακούφιση αναγκάζει τον ασθενή να καταφεύγει στα οπιοειδή αναλγητικά, με κατάληξη τον εθισμό. Λόγω της σφοδρότητας και της χρονιότητας, προκαλεί διαταραχές στην ψυχική σφαίρα, οι οποίες ενίοτε μπορούν να οδηγήσουν τον ασθενή ακόμα και στην αυτοχειρία.

Σε ποσοστό 10% οι ασθενείς με χρόνια παγκρεατίτιδα δεν εκδηλώνουν πόνο σε όλη την πορεία της νόσου. Στις περιπτώσεις αυτές, η διάγνωση  της χρόνιας  παγκρεατίτιδας γίνεται στην τελική φάση, όταν ήδη έχει  προκύψει σημαντική ανεπάρκεια της ενδοκρινούς και της εξωκρινούς λειτουργίας  του παγκρέατος και ο ασθενής εκδηλώνει σοβαρά κλινικά συμπτώματα (σακχαρώδης διαβήτης, διάρροιες, απώλεια βάρους κ.λπ.).

Τα επεισόδια του πόνου είναι συχνότερα στα αρχικά στάδια της νόσου, ενώ στα τελικά στάδια, όταν η παγκρεατική έκκριση έχει μειωθεί δραστικά από την καταστροφή του παγκρεατικού παρεγχύματος, παρατηρείται βαθμιαία άμβλυνση. Ο πόνος επιτείνεται με τη λήψη τροφής και  οινοπνεύματος. Η άρνηση λήψης τροφής από το φόβο εμφάνισης πόνου, σε συνδυασμό με τη δυσαπορρόφηση που συμβαίνει σε ποσοστό 80% των ασθενών, έχουν ως αποτέλεσμα την προϊούσα απίσχνανση του ασθενούς.

Απ’ όσα μέχρι σήμερα είμαστε σε θέση να γνωρίζουμε, οι αιτίες και οι μηχανισμοί παραγωγής του πόνου δεν έχουν γίνει ακόμη απόλυτα κατανοητά. Πιθανολογείται ότι αυτός οφείλεται σε πολύπλοκους μηχανισμούς και για την ερμηνεία του έχουν προταθεί διάφορες θεωρίες.

Ανακούφιση παγκρεατικού πόνου με νευρόλυση ή διήθηση

Ανακούφιση παγκρεατικού πόνου με νευρόλυση με διήθηση ή σπλαχνικεκτομή

Ως γνωστόν, το πάγκρεας είναι ένα σπλαχνικό όργανο με πλούσια νεύρωση και τα παγκρεατικά νεύρα είναι πολύ ευαίσθητα σε χημικά και μηχανικά ερεθίσματα. Η τοπική απελευθέρωση των ενζύμων που λαμβάνει χώρα στην παγκρεατίτιδα προκαλεί περινευρική φλεγμονή και απώλεια του περινευρικού περιβλήματος. Ως αποτέλεσμα αυτών, τα παγκρεατικά νεύρα συμβάλλουν στην αυξημένη και ταχεία μεταφορά «αλγεινών ερεθισμάτων» από την περιφέρεια κεντρομόλα προς το νωτιαίο μυελό. Η μεταβολή αυτή συμβάλλει στη μείωση του ουδού αντίληψης και της μεγιστοποίησης του πόνου από περιφερικά ερεθίσματα, τα οποία υπό φυσιολογικές συνθήκες δεν θα γίνονταν αντιληπτά ως πόνος.

Μια άλλη πιθανολογούμενη αιτία του πόνου στη χρόνια παγκρεατίτιδα είναι η αύξηση των πιέσεων στους εκφορητικούς πόρους. Ως γνωστόν, η  φυσιολογική πίεση μέσα στον παγκρεατικό πόρο κυμαίνεται από 7 έως 32cm H2O. Στον άνθρωπο, τυχόν αύξηση της πίεσης μέσα στον πόρο πάνω από 25cm H2O γίνεται αντιληπτή ως οξύς πόνος.

Με πειραματικές μελέτες αποδείχτηκε ότι η έμφραξη του κύριου  παγκρεατικού πόρου προκαλεί μεγάλη αύξηση της πίεσης στο εκφορητικό σύστημα και παράλληλη  ελάττωση της αιματικής ροής στο παγκρεατικό παρέγχυμα. Οι δύο αυτοί παράγοντες ενοχοποιούνται επίσης και για τη διαιώνιση της χρόνιας φλεγμονής. Διεγχειρητικές  μετρήσεις στον παγκρεατικό πόρο σε ασθενείς με χρόνια παγκρεατίτιδα  αποκάλυψαν τη θετική συσχέτιση της έντασης του πόνου με το ύψος της ενδοαυλικής πίεσης. Τα ευρήματα αυτά ενισχύουν την άποψη ότι η αυξημένη πίεση στον παγκρεατικό πόρο αποτελεί βασικό αιτιοπαθογενετικό παράγοντα για την αίσθηση του πόνου σε ασθενείς με παγκρεατική στένωση ή λιθίαση του κύριου παγκρεατικού πόρου.

Ο πόνος στην παγκρεατίτιδα αποδίδεται επίσης στην παρατηρούμενη μείωση της αιματικής ροής στο πάγκρεας. Η αύξηση των ενδιάμεσων παγκρεατικών πιέσεων  οδηγεί σε επακόλουθη αύξηση της αγγειακής αντίστασης, με αποτέλεσμα την ελάττωση της αιματικής ροής στο παρέγχυμα. Η ανακούφιση από τον πόνο που παρατηρείται μετά τη χειρουργική αποσυμπίεση των πόρων αποδίδεται μερικώς και στη βελτίωση της αιματικής ροής στο πάγκρεας.

Οι καταιγιστικές τεχνολογικές εξελίξεις και η απεραντοσύνη στην ιατρική γνώση εμπέδωσαν την ιδέα ότι για την αποτελεσματική στρατηγική κατά του πόνου της χρόνιας παγκρεατίτιδας είναι απαραίτητη  μια πολύπλευρη προσέγγιση, που πρέπει να ενώνει ιατρούς πολλών ειδικοτήτων (χειρουργοί, αναισθησιολόγοι, ψυχολόγοι). Άλλες ενδεχόμενες αιτίες του πόνου πρέπει να εξετάζονται σχολαστικά όταν επιλέγεται η αναλγητική θεραπεία. Οι επιπλοκές, όπως οι παγκρεατικές ψευδοκύστεις, η στένωση του χοληδόχου πόρου ή άλλες αιτίες που απαιτούν χειρουργική επέμβαση, πρέπει να αποκλείονται.

Νευρόλυση νευρικού πλέγματος καθοδηγούμενη με υπερήχους

Νευρόλυση νευρικού πλέγματος καθοδηγούμενη με υπερήχους

Βιώσιμες θεραπευτικές προσεγγίσεις για τον παγκρεατικό πόνο περιλαμβάνουν την εξωγενή χορήγηση παγκρεατικών ενζύμων, τα οπιοειδή ή μη οπιοειδή αναλγητικά  από κοινού με εκλεκτικά ψυχοτρόπα φάρμακα.

Ο έλεγχος του πόνου στους ασθενείς στους οποίους η ίνωση του παγκρέατος έχει επεκταθεί στον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο και στους οποίους υπάρχουν σοβαρές βλάβες στα σπλαχνικά νεύρα συνιστά δυσεπίλυτο θεραπευτικό πρόβλημα. Στις περιπτώσεις αυτές, η εκτομή του παγκρεατικού παρεγχύματος και η παροχέτευση του παγκρεατικού πόρου δεν επαρκούν για την ανακούφιση του ασθενούς. Θα μπορούσε τότε να επιχειρηθεί ο νευρικός αποκλεισμός του κοιλιακού πλέγματος, ο οποίος  υλοποιείται είτε με τη διοσφυϊκή ή διαγαστρική ενδοσκοπική διήθηση με νευρολυτικούς παράγοντες είτε με τη σπλαχνικεκτομή. Η χειρουργική διατομή των σπλαχνικών νεύρων γίνεται διαθωρακικά ή διακοιλιακά.

Κατά τη διακοιλιακή σπλαχνικεκτομή, διατέμνεται ο ηπατογαστρικός σύνδεσμος για να αποκαλυφθεί η έκφυση της κοιλιακής αρτηρίας, κάτω από την οποία βρίσκονται τα δύο ημισεληνοειδή γάγγλια και τα σπλαχνικά νεύρα μεταξύ των σκελών του διαφράγματος. Η προσπέλαση αυτή επιτρέπει την αφαίρεση τμήματος των σπλαχνικών νεύρων και την εκτομή των γαγγλίων (γαγγλιεκτομή). Οι επεμβάσεις αυτές προτιμώνται από πολλούς χειρουργούς παρά τα «φτωχά» αποτελέσματά τους, γιατί δεν διαταράσσουν και δεν επιδεινώνουν τη λειτουργία του παγκρέατος.

Αρχές Θεραπείας της χρόνιας παγκρεατίτιδας

Αλλοιώσεις χρόνιας παγκρεατίτιδας

Αλλοιώσεις χρόνιας παγκρεατίτιδας

Η μακροχρόνια πείρα σε διεθνές επίπεδο, η στοχευμένη έρευνα σε τομείς βασικών επιστημών, η θεαματική πρόοδος της τεχνολογίας και οι ραγδαία διαμορφούμενες εξελίξεις στο χώρο της θεραπευτικής  ενδοσκόπησης συντέλεσαν στην πραγμάτωση εντυπωσιακών επιτευγμάτων στην αντιμετώπιση ακόμα και των πιο σύνθετων και πολύπλοκων παθήσεων του παγκρέατος.

Ωστόσο, η αντιμετώπιση των ασθενών με χρόνια παγκρεατίτιδα εξακολουθεί να παραμένει πρόκληση για το σύγχρονο ιατρό, επειδή δεν διατίθεται ακόμα αιτιολογική θεραπεία της νόσου. Αυτό που άλλωστε αποδεικνύεται ολότελα αληθινό είναι το γεγονός ότι η θεραπεία της χρόνιας παγκρεατίτιδας εμφανίζει σημαντικές ιδιαιτερότητες, επειδή: α) η φυσική εξέλιξη της νόσου είναι απροσδιόριστη και δεν ακολουθεί προβλέψιμους κανόνες, β) η νόσος εκδηλώνεται και εξελίσσεται κατά διαφορετικό τρόπο από ασθενή σε ασθενή, γ) κάθε είδους θεραπεία έχει παρηγορικό χαρακτήρα και δ) το  θετικό θεραπευτικό αποτέλεσμα υπονομεύεται από τη  συνεχιζόμενη χρήση του αλκοόλ.

Στο σχεδιασμό της θεραπείας πρέπει να λαμβάνονται υπόψη η φυσική πορεία της νόσου και το προσδοκώμενο θεραπευτικό όφελος. Είναι απαραίτητο να διαλευκανθεί διεξοδικά η αιτιολογία της χρόνιας παγκρεατίτιδας και να αξιολογηθεί αν και κατά πόσο αυτή είναι ιάσιμη, όπως για παράδειγμα στην περίπτωση του υπερπαραθυρεοειδισμού. Η γνώση της κατάστασης του παγκρέατος, τόσο από λειτουργική όσο και από παθολογοανατομική άποψη, είναι επίσης προϋπόθεση κομβικής σημασίας για το σχεδιασμό της θεραπευτικής στρατηγικής. Στην κατεύθυνση αυτή συνδράμουν οι λειτουργικές δοκιμασίες του παγκρέατος αλλά κυρίως οι σύγχρονες απεικονιστικές εξετάσεις, όπως είναι η CT, MRI, EUS, MRCP και η ERCP, με τις οποίες απεικονίζεται αξιόπιστα η κατάσταση του παγκρεατικού παρεγχύματος και η ακριβής μορφολογία των πόρων.

Σύμφωνα με την εκπεφρασμένη άποψη της πλειονότητας των συγγραφέων, οι διάφορες θεραπευτικές μέθοδοι που εφαρμόζονται σε ασθενείς με χρόνια παγκρεατίτιδα αποσκοπούν, κατά κύριο λόγο, στην αντιμετώπιση των επιπλοκών της νόσου, στην εξάλειψη του πόνου, στη διατήρηση της εξωκρινούς και ενδοκρινούς λειτουργίας του παγκρέατος, στην κοινωνική και εργασιακή επανένταξη καθώς και στη βελτίωση της ποιότητας ζωής του ασθενούς. Είναι αυτονόητο ότι από την αρχή πρέπει να γίνεται ορθή αξιολόγηση του ασθενούς, ώστε με την επιλογή της ενδεδειγμένης θεραπείας να επιτυγχάνεται το καλύτερο κατά το δυνατόν αποτέλεσμα.

Χειρουργική θεραπεία

Στον ταχύτατα και θεαματικά εξελισσόμενο τομέα της Γενικής Χειρουργικής συντελέστηκαν κοσμογονικές αλλαγές αναφορικά με τη χειρουργική αντιμετώπιση των παθήσεων του παγκρέατος. Οι μεταβολές αυτές έχουν οδηγήσει κατά τα τελευταία έτη σε ριζική αναθεώρηση των κλασικών μεθόδων θεραπείας της χρόνιας παγκρεατίτιδας.

Σύμφωνα με τις τελευταίες επικρατούσες απόψεις, οι ενδείξεις χειρουργικής επέμβασης στη χρόνια παγκρεατίτιδα είναι οι ακόλουθες:1) η αντιμετώπιση του πόνου που δεν ανταποκρίνεται στη συνήθη φαρμακευτική αγωγή, 2) η στένωση του τελικού χοληδόχου πόρου, 3) η στένωση του δωδεκαδακτύλου,4) οι παγκρεατικές ψευδοκύστεις σε συνδυασμό με την παθολογία του παγκρεατικού πόρου και 5) τα παγκρεατικά συρίγγια που δεν θεραπεύονται με συντηρητική αγωγή.

Οι χειρουργικές επεμβάσεις που επιχειρούνται για την αντιμετώπιση του παγκρεατικού πόνου κατατάσσονται σε δύο  κατηγορίες: α) στις παροχετευτικές των παγκρεατικών πόρων και β) στις εκτομές του παγκρεατικού παρεγχύματος.

Παροχετευτικές εγχειρήσεις

Τεχνική Puestow: Ο διατεταμένος παγκρεατικός πόρος αναστομώνεται με έλικα λεπτού εντέρου.

Τεχνική Puestow: Ο διατεταμένος παγκρεατικός πόρος αναστομώνεται με έλικα λεπτού εντέρου.

Επειδή σε ποσοστό 40-60% οι ασθενείς με επώδυνη χρόνια παγκρεατίτιδα παρουσιάζουν εκτασία του πόρου, η αποσυμπίεσή του θεωρείται ως το πρώτο θεραπευτικό βήμα για την αντιμετώπιση του πόνου. Η θεραπευτική αυτή προσέγγιση στηρίζεται στην αντίληψη ότι η διάταση του πόρου προκαλείται από την ενδοπορική και την ενδοπαρεγχυματική υπέρταση. Η διάταση αυτή του πόρου αποδίδεται σε απόφραξη, η οποία μπορεί να οφείλεται σε μονήρη ή σε πολλαπλές στενώσεις, σε λίθους ανθρακικού ασβεστίου, ή και στα δύο.

Η αποσυμπίεση του μείζονος παγκρεατικού πόρου υλοποιείται χειρουργικά με επιμήκη πλαγιο-πλάγια παγκρεατικονηστιδοστομία μετά από εκτομή της ουράς του παγκρέατος και του σπλήνα με απομονωμένη έλικα νήστιδας, διαμεσοκολικά ανασπώμενη, με την τεχνική κατά Roux-en-Y (εγχείρηση Puestow-Gillesby).

Παραλλαγή της μεθόδου αυτής είναι η εγχείρηση Partington-Rochelle, κατά την οποία η επιμήκης παγκρεατικονηστιδοστομία δεν συνοδεύεται από σπληνεκτομή και παγκρεατεκτομή. Απαραίτητη προϋπόθεση για τις παροχετευτικές αυτές επεμβάσεις  αποτελεί: το εύρος του παγκρεατικού πόρου να είναι μεγαλύτερο από 8 χιλιοστά.

Με τις χειρουργικές παροχετευτικές μεθόδους επιτυγχάνεται κλινική ύφεση του πόνου σε ποσοστό 70-80% των περιπτώσεων. Πλεονεκτήματα της επέμβασης αυτής είναι η χαμηλή νοσηρότητα και θνητότητα καθώς και η διατήρηση της παγκρεατικής λειτουργίας. Υπάρχουν επίσης κλινικές ενδείξεις σύμφωνα με τις οποίες η πρώιμη παροχέτευση του υπερτασικού παγκρεατικού πόρου καθυστερεί την προϊούσα έκπτωση της ενδοκρινούς και της εξωκρινούς παγκρεατικής λειτουργίας. Η επανεμφάνιση του πόνου μετά την αρχική βελτίωση υποδηλώνει συνήθως στένωση και δυσλειτουργία της αναστόμωσης, οπότε απαιτείται επανεκτίμηση με ERCP ή MRCP, για να αποφασιστεί το ενδεχόμενο της βελτίωσης του ασθενούς με επανεπέμβαση.

Εγχειρήσεις εκτομής

Κεντρική παγκρεατεκτομή κατά Whipple

Κεντρική παγκρεατεκτομή κατά Whipple

Σε ποσοστό 30-50% των ασθενών με χρόνια παγκρεατίτιδα, αναπτύσσεται ένας φλεγμονώδης όγκος στην περιοχή της κεφαλής του παγκρέατος, ο οποίος δημιουργεί επιπλοκές  στα γειτονικά όργανα. Οι κυριότερες από τις επιπλοκές αυτές είναι: η στένωση του τελικού χοληδόχου πόρου, η στένωση του δωδεκαδακτύλου,  περιοχική πυλαία υπέρταση, καθώς και η απόφραξη του εγγύς παγκρεατικού πόρου. Οι καταστάσεις αυτές αποτελούν αντένδειξη για απλές παροχετευτικές επεμβάσεις, επειδή οι επιπλοκές από τα γειτονικά όργανα απαιτούν επιπλέον παρακαμπτήριες επεμβάσεις. Επιπρόσθετα, δεν μπορεί να αποκλειστεί με βεβαιότητα το ενδεχόμενο λανθάνουσας κακοήθειας.

Οι επεμβάσεις εκτομής, όπως η μερική παγκρεατοδωδεκαδακτυλεκτομή (κλασική Whipple), η παγκρεατοδωδεκαδακτυλεκτομή με διατήρηση του πυλωρού (επέμβαση Longmire-Traverso), καθώς και η εκτομή της κεφαλής του παγκρέατος με διατήρηση του δωδεκαδακτύλου (εγχείρηση Beger), αποτελούν τις χειρουργικές μεθόδους εκλογής στους ασθενείς με φλεγμονώδη όγκο στην κεφαλή του παγκρέατος και ανάπτυξη επιπλοκών από τα γειτονικά όργανα.

Παρόλο που οι εγχειρήσεις εκτομής γίνονται με αποδεκτό ποσοστό θνητότητας (4%), συνοδεύονται με υψηλό ποσοστό νοσηρότητας (20-40%) και σημαντική απώλεια της εξωκρινούς και ενδοκρινούς παγκρεατικής λειτουργίας.

Αμέσως μετά την επέμβαση παρατηρείται σημαντική ύφεση του πόνου σε ποσοστό 80-90% των ασθενών, ενώ μακροπρόθεσμα ο πόνος επανεμφανίζεται σε ποσοστό 20-30% των ασθενών.

Η περιφερική παγκρεατεκτομή μέρους 80% του παρεγχύματος εφαρμόζεται στις περιπτώσεις όπου οι αλλοιώσεις περιορίζονται στο σώμα και στην ουρά του παγκρέατος, ή συνυπάρχουν ψευδοκύστεις, ψευδοανευρύσματα, ή αριστερή πυλαία υπέρταση από θρόμβωση της σπληνικής φλέβας. Η πλήρης ύφεση του πόνου  μετά από περιφερική παγκρεατεκτομή σε μέρος 80% του παρεγχύματος ανέρχεται σε ποσοστό 80% των ασθενών, ενώ στο 10% των ασθενών παρατηρείται απλώς μείωση του πόνου. Η εγχειρητική θνητότητα της περιφερικής παγκρεατεκτομής υπολογίζεται γύρω στο 2%.

Η περιφερική παγκρεατεκτομή μέρους 95% του παρεγχύματος και η ολική παγκρεατεκτομή σπάνια ενδείκνυνται. Υπάρχει η τάση, κατά τα τελευταία χρόνια, για εκτέλεση όλο και πιο περιορισμένων εκτομών  για την αντιμετώπιση του πόνου, γιατί, ενώ επιτυγχάνουν κατά  το ίδιο ποσοστό τον έλεγχο του πόνου, έχουν μικρότερη νοσηρότητα και θνητότητα και δεν επιδεινώνουν ιδιαίτερα την ανεπάρκεια της παγκρεατικής λειτουργίας.

Ενδοσκοπική θεραπεία

Ενδοσκόπηση

Ενδοσκόπηση

Η κλινική έρευνα  γύρω από την παθογένεια της χρόνιας παγκρεατίτιδας γνώρισε κατά τα τελευταία χρόνια μοναδική ανάπτυξη, η οποία μας αποκάλυψε νέες εντυπωσιακές πτυχές του προβλήματος που μετέβαλαν ριζικά τις απόψεις μας για τη θεραπευτική διαχείριση της νόσου. Η εφαρμογή των ενδοσκοπικών  τεχνικών αποτελεί καινοτομία στη θεραπεία των παγκρεατικών παθήσεων και προβάλλει  ως μια πολλά υποσχόμενη θεραπευτική λύση στην αντιμετώπιση των ασθενών με χειρουργικά νοσήματα του παγκρέατος, ιδιαίτερα σ’ εκείνους με υψηλό εγχειρητικό κίνδυνο.

Η θετική σχέση  κόστους-αποτελέσματος και η ελάχιστη επεμβατική φύση των ενδοσκοπικών τεχνικών σε σχέση με την κλασική χειρουργική διασφαλίζουν τη συνέχεια και κατ’ επέκταση την προοπτική για συνεχώς αυξανόμενες κλινικές εφαρμογές. Σε πολλούς ασθενείς, οι εναλλακτικές λύσεις θεραπείας της επεμβατικής  ενδοσκόπησης μας επιτρέπουν να αποφύγουμε τη χειρουργική επέμβαση, ιδίως σε χρονίως πάσχοντες ασθενείς, με πολλαπλά και σύνθετα προβλήματα από το πάγκρεας  και τα παρακείμενα όργανα.

Ενδείξεις ενδοσκοπικής παρέμβασης σε ασθενείς με χρόνια παγκρεατίτιδα, οι οποίες έχουν καθιερωθεί στην τρέχουσα κλινική πρακτική, αποτελούν: οι στενώσεις του παγκρεατικού πόρου, η παγκρεατικολιθίαση, οι ψευδοκύστεις, η στένωση του τελικού χοληδόχου πόρου, καθώς και οι παθήσεις του φύματος του Vater και του σφιγκτήρα του Oddi. Στόχος της ενδοσκοπικής θεραπείας σε όλες τις προαναφερόμενες καταστάσεις είναι η άρση του κωλύματος που προκαλεί την απόφραξη και η  αποκατάσταση της ανεμπόδιστης ροής του παγκρεατικού υγρού και της χολής προς το δωδεκαδάκτυλο.

Αν και δεν υπάρχουν επί του παρόντος προοπτικές τυχαιοποιημένες μελέτες που να συγκρίνουν τις ενδοσκοπικές τεχνικές με τις χειρουργικές μεθόδους, η ενδοσκόπηση φαίνεται περισσότερο ελκυστική και κερδίζει ολοένα έδαφος στην αντιμετώπιση της χρόνιας παγκρεατίτιδας, διότι προσφέρει εναλλακτικές θεραπευτικές λύσεις που χαρακτηρίζονται από σημαντικά μικρότερη νοσηρότητα και θνητότητα. Οι ενδοσκοπικές μέθοδοι δεν αποκλείουν μελλοντικά τη χειρουργική επέμβαση, εφόσον αυτή κριθεί αναγκαία.

Οι δυνατότητες της θεραπευτικής ενδοσκόπησης στα παγκρεατικά νοσήματα όχι μόνο δεν έχουν εξαντληθεί, αλλά, αντίθετα, διευρύνονται βαθμηδόν και γίνονται πιο αποτελεσματικές με τη βοήθεια της καλύτερης γνώσης των αιτιοπαθογενετικών μηχανισμών και της θεαματικής τεχνολογικής προόδου. Τεράστιος όγκος βιβλιογραφικών αναφορών, δημοσιεύσεων και ανακοινώσεων ανά τον κόσμο, αναφορικά με την εφαρμογή της ενδοσκοπικής θεραπείας στη χρόνια παγκρεατίτιδα συσσωρεύονται με ταχύ ρυθμό.

Ωστόσο, η ερμηνεία των παραπάνω στοιχείων  αποτελεί δύσκολη υπόθεση, λόγω της ετερογένειας του πληθυσμού, της ποικιλομορφίας των υποκείμενων παθολογικών καταστάσεων, καθώς και της εφαρμογής διαφορετικών θεραπευτικών μεθόδων στον ίδιο  ασθενή. Απαιτούνται επομένως ελεγχόμενες προοπτικές κλινικές μελέτες για να αξιολογηθούν ορθά  οι καινούργιες στρατηγικές αντιμετώπισης και να αποδοθούν με αντικειμενικότητα και ακρίβεια τα αποτελέσματα στην κλινική πράξη. Το μέλλον της θεραπευτικής ενδοσκόπησης στις παθήσεις του παγκρέατος θα εξαρτηθεί από την πρόοδο της βιοϊατρικής τεχνολογίας και από τα αποτελέσματα προσεκτικά σχεδιασμένων τυχαιοποιημένων προοπτικών μελετών.

Στα επόμενα κεφάλαια διαλαμβάνονται ενότητες στις οποίες αναλύονται με διεξοδικό τρόπο οι εφαρμογές της θεραπευτικής ενδοσκόπησης στις πιο  συνηθισμένες και σοβαρές επιπλοκές της χρόνιας παγκρεατίτιδας, που είναι : 1) η στένωση του παγκρεατικού πόρου, 2) η παγκρεατικολιθίαση, 3) η στένωση του χοληδόχου πόρου και 4) οι παγκρεατικές ψευδοκύστεις.

Στένωση του παγκρεατικού πόρου

Χειρουργικό παρασκεύασμα χρόνιας παγκρεατίτιδας - Στένωση παγκρεατικού και χοληδόχου πόρου

Χειρουργικό παρασκεύασμα χρόνιας παγκρεατίτιδας – Στένωση παγκρεατικού και χοληδόχου πόρου

Οι στενώσεις του παγκρεατικού πόρου αποτελούν συχνό εύρημα με βαρύνουσα σημασία για τους ασθενείς με χρόνια παγκρεατίτιδα. Μπορεί να είναι μονήρεις ή πολλαπλές και να οφείλονται στην εστιακή ή γενικευμένη ίνωση του παγκρεατικού παρεγχύματος γύρω από τον πόρο. Προκαλούν διαφορετικού βαθμού απόφραξη του αυλού, με συνέπεια τη στάση του παγκρεατικού υγρού, τη διάταση των εκφορητικών πόρων περιφερικότερα της στένωσης, και την ενδοπαγκρεατική υπέρταση. Οι στενώσεις αυτές ευθύνονται για τη δυσμενή έκβαση της νόσου, την προοδευτική έκπτωση της ενδοκρινούς και εξωκρινούς λειτουργίας του οργάνου, καθώς και τα υποτροπιάζοντα επεισόδια οξείας παγκρεατίτιδας.

Αν και ο πόνος στη χρόνια παγκρεατίτιδα είναι πολυπαραγοντικής φύσης, πιστεύεται ότι το κώλυμα στη ροή του παγκρεατικού υγρού αποτελεί την κύρια γενεσιουργό  αιτία του. Με τα πρόσφατα δεδομένα της έρευνας δικαιούμαστε να δεχτούμε ότι ο μηχανισμός πρόκλησης του πόνου στις περιπτώσεις αυτές είναι η αυξημένη ενδοπαρεγχυματική ενδιάμεση πίεση και η επακόλουθη ισχαιμία. Η υπόθεση αυτή ενισχύεται από τα ευεργετικά αποτελέσματα της χειρουργικής αποσυμπίεσης του παγκρεατικού πόρου, η οποία επιτυγχάνει σημαντική ανακούφιση του ασθενούς από τον πόνο. Το γεγονός αυτό αναδεικνύει τη σχέση αιτίου-αιτιατού μεταξύ της αύξησης της παγκρεατικής πίεσης και του πόνου στη χρόνια παγκρεατίτιδα.

Πρωταρχικός σκοπός στην αντιμετώπιση των παγκρεατικών στενώσεων είναι η συμπτωματική ανακούφιση του ασθενούς από τον πόνο. Από πολλούς ερευνητές υιοθετείται επίσης η άποψη σύμφωνα με την οποία η αποσυμπίεση του πόρου έχει ευεργετικά αποτελέσματα στη διατήρηση της παγκρεατικής λειτουργίας και είναι ικανή να επιβραδύνει τη λειτουργική  έκπτωση του οργάνου. Κατά την τελευταία δεκαετία οι ενδοσκοπικές τεχνικές εφαρμόστηκαν με εντατικούς ρυθμούς και εξαιρετικά αποτελέσματα για την αντιμετώπιση των παγκρεατικών στενώσεων, ως εναλλακτική λύση των χειρουργικών επεμβάσεων.

Προτού επιχειρηθεί η ενδοσκοπική θεραπεία, κρίνεται απαραίτητη η κατάλληλη προετοιμασία και η ορθή επιλογή των ασθενών για τη βελτιστοποίηση των αποτελεσμάτων. Η παγκρεατογραφία (ERP) είναι η καλύτερη εξέταση που αναδεικνύει  τη θέση και το βαθμό της στένωσης και παρέχει πολύτιμες πληροφορίες για την ανατομία  του εκφορητικού παγκρεατικού συστήματος. Οι περισσότεροι ασθενείς εμφανίζουν σημαντική διάταση του πόρου περιφερικότερα της στένωσης. Ωστόσο, η απουσία  προστενωτικής διάτασης του πόρου δεν αποκλείει τους θεραπευτικούς χειρισμούς, γιατί παγκρεατική υπέρταση παρατηρείται ακόμα και σε απουσία διάτασης των πόρων, όπως για παράδειγμα συμβαίνει στη σκληρυντική παγκρεατίτιδα («νόσος του μικρού πόρου»).

Με συμπληρωματικές απεικονιστικές (US,CT,MRI) και ενδοσκοπικές εξετάσεις (EUS,βιοψία, κυτταρολογική, νεοπλασματικοί δείκτες), θα πρέπει να αποκλειστεί το αδενοκαρκίνωμα του παγκρέατος. Άλλες αιτίες πρόκλησης του πόνου, όπως για παράδειγμα το πεπτικό έλκος, η χοληδοχολιθίαση, η στένωση των χοληφόρων πόρων, θα πρέπει επίσης να αποκλειστούν εκ των προτέρων.

Τοποθέτηση ενδοπρόθεσης

Η τεχνική της ενδοσκοπικής αντιμετώπισης των παγκρεατικών στενώσεων προσομοιάζει σ’ εκείνη που ακολουθείται στις στενώσεις των χοληφόρων. Η ενδοσκοπική διατομή του παγκρεατικού σφιγκτήρα έχει προτεραιότητα από κάθε άλλη ενέργεια, επειδή διευκολύνει την εισαγωγή της ενδοπρόθεσης και τους άλλους επεμβατικούς χειρισμούς. Εφόσον το επίπεδο της στένωσης περιορίζεται στο φύμα του Vater, η σφιγκτηροτομή αποτελεί τη μοναδική και οριστική θεραπευτική λύση. Επιτελείται  όπως και η χολική σφιγκτηροτομή, με τροποποίηση μόνο της κατεύθυνσης της διατομής, η οποία οριοθετείται μεταξύ της 1ης και 2ης ωρολογιακής  ώρας. Το μήκος της σφιγκτηροτομής κυμαίνεται από 5 έως 10 χιλιοστά και εξαρτάται από το εύρος του παγκρεατικού πόρου. Από μερικούς ερευνητές προτείνεται συμπληρωματικά η διενέργεια της χολικής σφιγκτηροτομής για την αποφυγή της χολαγγειίτιδας.

Οι παγκρεατικές στενώσεις αποτελούν θεραπευτική πρόκληση για τους ενδοσκόπους, εξαιτίας των τεχνικών δυσκολιών που απορρέουν από την πολυέλικτη πορεία, τον πολλαπλό εντοπισμό και τον ινοσκληρυντικό τους χαρακτήρα. Αρχικά γίνεται διαστολή της στενεμένης περιοχής, η οποία δεν επαρκεί από μόνη της. Για τη σταθεροποίηση του διατατικού αποτελέσματος έπεται η τοποθέτηση μιας πλαστικής ενδοπρόθεσης. Η διαστολή υλοποιείται είτε με διαστολείς-κηρία, που έχουν προοδευτικά αυξανόμενη διάμετρο (6-10 Fr) είτε με μπαλόνι (4-6 χιλιοστά). Οι διαστολείς και το μπαλόνι προωθούνται στη στενεμένη περιοχή, ωθούμενοι επί ενός υδρόφιλου συρμάτινου οδηγού που έχει τοποθετηθεί πρωθύστερα μέχρι την ουρά του παγκρέατος. Η διάρκεια της διαστολής κυμαίνεται από 3 δευτερόλεπτα μέχρι 3 λεπτά.

Οι παγκρεατικές ενδοπροθέσεις είναι πλαστικοί σωλήνες κατασκευασμένοι από πολυαιθυλένιο (Teflon), που φέρουν πολλές οπές στα πλάγια τοιχώματα για την ομαλή παροχέτευση των παράπλευρων κλάδων. Η καθήλωση στον παγκρεατικό πόρο επιτυγχάνεται με τα πλαϊνά πτερύγια και  τη σπειροειδή διαμόρφωση του άκρου (pig-tail). Η επιλογή του μήκους και του εύρους της ενδοπρόθεσης ποικίλλει (5-7-10Fr) ανάλογα με τη θέση, την έκταση και το βαθμό της στένωσης. Σε γενικές γραμμές, η διάμετρος της ενδοπρόθεσης δεν πρέπει να ξεπερνά το εύρος του διατεταμένου παγκρεατικού πόρου. Οι περισσότερες στενώσεις, μετά την αρχική διαστολή, αντιμετωπίζονται με ενδοπρόθεση διαμέτρου 7 Fr, ενώ σε περιπτώσεις  μεγάλης προστενωτικής διάτασης του παγκρεατικού πόρου μπορεί να τοποθετηθεί ενδοπρόθεση με εύρος  10 Fr.

Μετά τη διαστολή της παγκρεατικής στένωσης, η τεχνική της τοποθέτησης της ενδοπρόθεσης περιλαμβάνει αρχικά την αντικατάσταση του εύκαμπτου υδρόφιλου συρμάτινου οδηγού με έναν άλλο, πιο σταθερό και σκληρό, συρμάτινο οδηγό, κατασκευασμένο από ατσάλι και επενδεδυμένο με Teflon. Στη συνέχεια, η ενδοπρόθεση διολισθαίνει επί του συρμάτινου οδηγού, υπό ακτινοσκοπικό έλεγχο, ωθούμενη μέσω του ωθητή μέχρι τη θέση της στένωσης. Σε εξειδικευμένα ενδοσκοπικά κέντρα, η αναφερόμενη συχνότητα επιτυχούς τοποθέτησης της ενδοπρόθεσης κυμαίνεται μεταξύ 72-100%.

Η παγκρεατικολιθίαση αποτελεί συχνό συνυπάρχον εύρημα σε ασθενείς με παγκρεατική στένωση. Είναι αναγκαίο στις περιπτώσεις αυτές να προηγείται η αφαίρεση των λίθων, γιατί αυτοί ενδέχεται να φράξουν την ενδοπρόθεση. Τις περισσότερες φορές η αφαίρεση των λίθων επιτυγχάνεται με καλάθι τύπου Dormia, εφόσον προηγηθεί εξωσωματική λιθοτριψία με υπερήχους (ESWL).

Ο δόκιμος  χρόνος παραμονής των ενδοπροθέσεων δεν έχει απόλυτα αποσαφηνιστεί. Από τους εξειδικευμένους ερευνητές προτείνονται δύο διαφορετικές τακτικές:

Σύμφωνα με την πρώτη τακτική, η ενδοπρόθεση μπορεί να παραμείνει στη θέση της ωσότου επανεμφανιστούν τα συμπτώματα ή οι επιπλοκές.

Σύμφωνα με τη δεύτερη  τακτική, η ενδοπρόθεση παραμένει για ένα προκαθορισμένο διάστημα, συνήθως επί τρεις μήνες, και η περαιτέρω πορεία αντιμετώπισης προσδιορίζεται  από τα αναφυόμενα αποτελέσματα. Εφόσον δεν παρατηρηθεί ύφεση της συμπτωματολογίας του ασθενούς, η ενδοπρόθεση αφαιρείται, επειδή η ενδοπαγκρεατική υπέρταση  δεν φαίνεται να είναι η αιτία του πόνου. Εάν, αντίθετα, ο ασθενής βελτιωθεί σημαντικά μετά την τοποθέτηση της ενδοπρόθεσης, τότε παραμένει η ενδοπρόθεση για παρατεταμένο χρονικό διάστημα (6 έως 38 μήνες) ή ο ασθενής προγραμματίζεται για χειρουργική αποσυμπίεση του παγκρεατικού πόρου. Σύμφωνα με την αντίληψη αυτή, η τοποθέτηση της ενδοπρόθεσης χρησιμοποιείται ως προγνωστικός δείκτης για το  προσδοκώμενο θεραπευτικό αποτέλεσμα της χειρουργικής επέμβασης.

Αποτελέσματα

Παροχέτευση στενεμένου παγκρεατικού πόρου με ενδοπρόθεση

Παροχέτευση στενεμένου παγκρεατικού πόρου με ενδοπρόθεση

Η αρχική κλινική βελτίωση των ασθενών αμέσως μετά την τοποθέτηση των ενδοπροθέσεων επιτυγχάνεται σε ποσοστό 75-95%. Τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα όμως είναι λιγότερο ενθαρρυντικά. Υπολογίζεται ότι μετά την αφαίρεση των ενδοπροθέσεων τουλάχιστον σε ποσοστό 50% των ασθενών αναμένεται να υπάρξει μακροπρόθεσμα βελτίωση από τον αφόρητο πόνο της χρόνιας παγκρεατίτιδας, αναβιβάζοντας με τον τρόπο αυτό το επίπεδο της ποιότητας ζωής. Είναι  ενδιαφέρον να αναφερθεί ότι η βελτίωση αυτή εξακολουθεί να υφίσταται και μετά την απομάκρυνση της ενδοπρόθεσης, ακόμα κι όταν η στένωση υποτροπιάζει. Από πλήθος κλινικών σειρών αναφέρεται ότι η κλινική συμπτωματολογία υφέθηκε μακροπρόθεσμα σε αναλογία 65% των ασθενών, παρ’ όλο που στον επανέλεγχο μετά την αφαίρεση της ενδοπρόθεσης η στένωση αποσοβήθηκε σε ποσοστό μόλις 33%.

Η ερμηνεία των αποτελεσμάτων αυτών είναι περίπλοκη και φαίνεται ότι εκτός από τη στένωση εμπλέκονται και άλλοι παράγοντες που συμβάλλουν στην τελική διαμόρφωση του αποτελέσματος. Θα πρέπει να συναποδεχτούμε  ότι ο ασθενής βελτιώνεται  και από τους συμπληρωματικούς ενδοσκοπικούς επεμβατικούς χειρισμούς, όπως είναι για παράδειγμα η σφιγκτηροτομή και η αφαίρεση των λίθων. Επίσης, η εναπομένουσα τελική διάμετρος του πόρου μετά την επαναστένωση είναι σε κάθε περίπτωση μεγαλύτερη από την αρχική.

Στη διαμόρφωση του τελικού αποτελέσματος πρέπει να συνυπολογιστεί και η φυσική πορεία της νόσου, σύμφωνα με την οποία παρατηρείται μακροπρόθεσμα βελτίωση της συμπτωματολογίας του ασθενούς, εξαιτίας της σταδιακής λειτουργικής έκπτωσης του παγκρέατος, με τελική κατάληξη την πλήρη εξάντλησή του.

Επιπλοκές

Τοποθέτηση μεταλλικής ενδοπρόθεσης σε στένωση παγκρεατικού πόρου από χρόνια παγκρεατίτιδα

Τοποθέτηση μεταλλικής ενδοπρόθεσης σε στένωση παγκρεατικού πόρου από χρόνια παγκρεατίτιδα

Η τοποθέτηση των παγκρεατικών ενδοπροθέσεων εμφορείται από τον κίνδυνο των επιπλοκών, οι οποίες ταξινομούνται σε άμεσες και απώτερες.

Από τις άμεσες, οι πιο συνήθεις είναι αυτές που οφείλονται στη σφιγκτηροτομή, με πιο αντιπροσωπευτικές την αιμορραγία και τη διάτρηση του δωδεκαδακτύλου.

Από τις απώτερες, οι πιο σημαντικές είναι η έμφραξη της ενδοπρόθεσης, η διολίσθηση και οι ιστομορφολογικές αλλοιώσεις που προκαλούνται στο παγκρεατικό παρέγχυμα και στους πόρους.

Με την πάροδο του χρόνου, οι παγκρεατικές ενδοπροθέσεις φράσσουν με την ίδια συχνότητα που παρατηρείται και στις ενδοπροθέσεις των χοληφόρων. Έχει υπολογιστεί ότι σε ποσοστό 50% οι ενδοπροθέσεις φράσσουν σε διάστημα οκτώ εβδομάδων μετά την τοποθέτησή τους, ενώ σχεδόν όλες βρίσκονται αποφραγμένες μετά την παρέλευση 4-6 μηνών. Η απόφραξη οφείλεται στη συσσώρευση λασπώδους υλικού, που αποτελείται από άλατα ασβεστίου, νεκρωμένα κύτταρα, μικρόβια, πρωτεϊνικά συγκρίματα και εντερικό χυμό που παλινδρομεί από το δωδεκαδάκτυλο. Παρά την απόφραξη, σε ποσοστό 80% οι ασθενείς δεν εκδηλώνουν συμπτώματα, επειδή η ροή του παγκρεατικού υγρού γίνεται από τα πλαϊνά της ενδοπρόθεσης. Η αντικατάσταση των ενδοπροθέσεων υποδεικνύεται ως αναγκαία μόνο μετά την εμφάνιση συμπτωμάτων (πόνος, πυρετός, υποτροπή οξείας παγκρεατίτιδας) και δεν πρέπει να γίνεται με προληπτικό σκοπό σε προεπιλεγμένο χρόνο. Έχει υπολογιστεί ότι ο  μέσος χρόνος παραμονής των παγκρεατικών ενδοπροθέσεων μέχρι την επανεμφάνιση των συμπτωμάτων ανέρχεται σε έξι μήνες.

Το φαινόμενο της πρόωρης απόφραξης των πλαστικών ενδοπροθέσεων ώθησε μερικούς ερευνητές στην τοποθέτηση αυτοδιατεινόμενων μεταλλικών ενδοπροθέσεων (διάμετρος 18 Fr,μήκος 23 mm) σε ασθενείς με παγκρεατική στένωση. Η κλινική εφαρμογή των ενδοπροθέσεων αυτών σε καλοήθεις παγκρεατικές παθήσεις παραμένει προβληματική, λόγω της αδυναμίας αφαίρεσής τους. Αν και τα δημοσιευμένα κλινικά αποτελέσματα αναφορικά με το χρόνο βατότητας είναι καλύτερα, επί του παρόντος η χρήση τους πρέπει να περιορίζεται αυστηρά σε ασθενείς με υψηλό εγχειρητικό κίνδυνο. Η κλινική αξιολόγηση των επενδυμένων μεταλλικών ενδοπροθέσεων βρίσκεται σε εξέλιξη.

Η μετανάστευση της παγκρεατικής ενδοπρόθεσης ενδέχεται να συμβεί και προς τις δύο κατευθύνσεις, είτε περιφερικότερα της στένωσης προς το σώμα και την ουρά του παγκρέατος είτε κεντρικότερα προς τον αυλό του δωδεκαδακτύλου. Κλινικά εκδηλώνεται με υποτροπή των συμπτωμάτων  και κυρίως με επανεμφάνιση του πόνου. Πραγματικό θεραπευτικό πρόβλημα ενσκήπτει στην πρώτη περίπτωση ,γιατί η στένωση δρα ως φραγμός για την ενδοσκοπική εξέλκυση της ενδοπρόθεσης. Τις πιο πολλές φορές, η αφαίρεση καθίσταται εφικτή με σύνθετες ενδοσκοπικές τεχνικές (καλάθι, βρόγχος πολυπεκτομής, εξολκέας, λαβίδες ξένων σωμάτων), χωρίς ωστόσο να αποκλείεται και η ανοικτή χειρουργική επέμβαση.

Η χρονικά παρατεταμένη παραμονή της ενδοπρόθεσης στο πάγκρεας προκαλεί ιστομορφολογικές αλλοιώσεις, οι οποίες προσομοιάζουν σ’ εκείνες της χρόνιας παγκρεατίτιδας. Τα πειραματικά δεδομένα και τα στοιχεία από κλινικές μελέτες σε ασθενείς πιστοποιούν την παρουσία φλεγμονωδών αλλοιώσεων, ίνωσης, παγκρεατικής ατροφίας, διάτασης των παράπλευρων κλάδων, καθώς και στένωσης του κύριου παγκρεατικού πόρου. Ο βαθμός  των αλλοιώσεων αυτών είναι ανάλογος με το χρόνο παραμονής της ενδοπρόθεσης και φαίνεται ότι αυτές δεν είναι αναστρέψιμες. Αν και η αιτιολογία παραμένει εν πολλοίς αδιευκρίνιστη, ως πιθανά αίτια αναφέρονται: η απόφραξη της ενδοπρόθεσης, η απόφραξη του στομίου των παράπλευρων  κλάδων, ο μηχανικός τραυματισμός, καθώς και η αντίδραση του παγκρέατος προς το ξένο σώμα.

Σύμφωνα με τις παραπάνω παρατηρήσεις, επί του παρόντος, φαίνεται πιο συνετό να αποφεύγεται η τοποθέτηση των παγκρεατικών ενδοπροθέσεων όπου είναι δυνατόν, ή να ελαχιστοποιείται ο χρόνος παραμονής τους σε ασθενείς με υγιές παγκρεατικό παρέγχυμα. Συνιστάται στις περιπτώσεις αυτές ο χρόνος παραμονής των ενδοπροθέσεων να μην υπερβαίνει τις 3-4 εβδομάδες.

Παγκρεατικολιθίαση

Χειρουργικό παρασκεύασμα χρόνιας παγκρεατίτιδας με παγκρεατικολιθίαση

Χειρουργικό παρασκεύασμα χρόνιας παγκρεατίτιδας με παγκρεατικολιθίαση

Η λιθίαση του παγκρεατικού πόρου (παγκρεατικολιθίαση) και η ασβέστωση του παγκρεατικού παρεγχύματος (παγκρεατολιθίαση) αποτελούν συχνά ευρήματα σε ασθενείς με προχωρημένη χρόνια παγκρεατίτιδα. Τα δύο αυτά ευρήματα χαρακτηρίζουν την αποτιτανωμένη ή ασβεστοποιό μορφή της χρόνιας παγκρεατίτιδας. Σε ποσοστό 95% οι παγκρεατόλιθοι αποτελούνται από ανθρακικό ασβέστιο, ενώ στο υπόλοιπο μέρος τους (5%) συνίστανται από πρωτεϊνικά συγκρίματα και πολυσακχαρίτες. Πολλές φορές οι λίθοι αυτοί είναι προσκολλημένοι στο τοίχωμα των παγκρεατικών πόρων και έχουν μέγεθος που ποικίλλει από 1 έως 10 χιλιοστά.

Σε φυσιολογικές συνθήκες, το παγκρεατικό υγρό είναι σχεδόν πάντα υπερκορεσμένο με ανθρακικό ασβέστιο. Μια παγκρεατική πρωτεΐνη που παράγεται από τα λοβιώδη κύτταρα και ονομάζεται λιθοστατίνη διατηρεί το ανθρακικό ασβέστιο σε σταθερά διαλυμένη μορφή και αποτρέπει την καθίζησή του. Το αλκοόλ δρα άμεσα τοξικά στο πάγκρεας και προκαλεί διαταραχές στην έκκριση των παγκρεατικών ενζύμων (θρυψίνη, θρυψινογόνο, ζυμογόνα), των κιτρικών αλάτων, του ασβεστίου, καθώς και της λιθοστατίνης, η οποία βρίσκεται πάντα σε χαμηλότερα από το φυσιολογικό επίπεδα σε ασθενείς με χρόνια παγκρεατίτιδα.

Η ανάδειξη  λίθων στον κύριο παγκρεατικό πόρο, σε συμπτωματικό ασθενή με χρόνια παγκρεατίτιδα, θέτει αμέσως την ένδειξη για την ενδοσκοπική τους απομάκρυνση. Η προσέγγιση αυτή βασίζεται στην αντίληψη ότι οι λίθοι, όπως και οι στενώσεις, προκαλούν έμφραξη του πόρου, η οποία επιφέρει ενδοαυλική και ενδοπαρεγχυματική υπέρταση, ισχαιμία και πόνο. Επιπλέον, οι  ενσφηνωμένοι λίθοι προκαλούν μηχανικό τραύμα στον πόρο, με καταστροφή του επιθηλίου και σχηματισμό περιπορικής φλεγμονής, ίνωσης και στένωσης.

Ενδοσκοπική τεχνική

Λιθοτριψία με ESWL

Λιθοτριψία με ESWL

Σκοπός της παγκρεατικής ενδοθεραπείας σε συμπτωματικούς ασθενείς με χρόνια παγκρεατίτιδα και παγκρεατικολιθίαση είναι η αποσυμπίεση του παγκρεατικού πόρου, η οποία υλοποιείται με την αφαίρεση των λίθων και την άρση τυχόν συνυπάρχουσας παγκρεατικής στένωσης.

Ενώ η θεραπευτική  ενδοσκόπηση στα χοληφόρα σημείωσε εντυπωσιακή πρόοδο κατά τα τελευταία 25 έτη, η παγκρεατική  ενδοθεραπεία εφαρμόζεται με επιτυχία σε εξειδικευμένα ενδοσκοπικά κέντρα μόνο κατά την τελευταία δεκαετία, αν και η πρώτη παγκρεατική σφιγκτηροτομή υλοποιήθηκε πριν από 20 έτη. Βασική αιτία της καθυστέρησης αυτής αποτελούσαν οι τεχνικές δυσκολίες για τη μετακίνηση και τη σύλληψη των στερεά προσκολλημένων  λίθων μέσα στους παγκρεατικούς πόρους.

Τεράστια ώθηση στην παγκρεατική ενδοθεραπεία έδωσε η κλινική εφαρμογή της εξωσωματικής λιθοτριψίας (ESWL). Η ESWL είναι σε θέση να θρυμματίσει σχεδόν σε όλους τους ασθενείς τους ακτινοσκιερούς  παγκρεατόλιθους σε μικρά τεμαχίδια του 1 χιλιοστού. Με τη διαδικασία αυτή, διευκολύνεται η ενδοσκοπική αφαίρεση των μεγάλων ή ενσφηνωμένων λίθων, ιδιαίτερα εκείνων που εντοπίζονται περιφερικότερα μιας στένωσης.

Διατομή παγκρεατικού σιφγκτήρα

Διατομή παγκρεατικού σιφγκτήρα

Η παγκρεατική σφιγκτηροτομή αποτελεί τον ακρογωνιαίο λίθο της παγκρεατικής ενδοθεραπείας για την επιτυχή αφαίρεση των λίθων. Αυτή επιτρέπει  την ευχερή πρόσβαση και εισαγωγή των ενδοσκοπικών εξαρτημάτων στον παγκρεατικό πόρο και διευκολύνει την απομάκρυνση των λίθων. Προηγείται βέβαια μια καλής ποιότητας παγκρεατογραφία (ERP),η οποία αναδεικνύει την ανατομική κατάσταση του εκφορητικού συστήματος, τον αριθμό, τη θέση και το μέγεθος των λίθων, καθώς και την τυχόν συνυπάρχουσα στένωση του πόρου. Κάθε παγκρεατική στένωση που βρίσκεται κεντρικότερα της θέσης των λίθων διαστέλλεται  ενδοσκοπικά με διαστολείς ή με μπαλόνι.

ERCP - Εξέλκυση λίθου με basket

ERCP – Εξέλκυση λίθου με basket

Όταν οι λίθοι είναι ακτινοσκιεροί, ευμεγέθεις, ενσφηνωμένοι ή βρίσκονται περιφερικότερα μιας στένωσης, προηγείται ο θρυμματισμός τους σε μικρά τεμαχίδια με τη λιθοτριψία. Μέθοδος εκλογής της λιθοτριψίας είναι η ESWL, επειδή  είναι εύκολη, ακίνδυνη και έχει επιτυχία 100%. Εναλλακτικά μπορεί να γίνει ενδοαυλική μηχανική λιθοτριψία με  μηχανικό λιθοτρίπτη ή με ειδικό Laser (pulsed-dye laser),υπό άμεση όραση, στα πλαίσια της παγκρεατικοσκόπησης.

Η αφαίρεση των λίθων από τον παγκρεατικό πόρο πραγματοποιείται με καλάθι τύπου Dormia ή με μπαλόνι, με την ίδια τεχνική που εφαρμόζεται για τη χοληδοχολιθίαση. Εάν  απαιτηθούν περισσότερες από μία συνεδρίες για την πλήρη απομάκρυνση των λίθων, προτείνεται η τοποθέτηση ρινοπαγκρεατικού σωλήνα, διά του οποίου ενδιάμεσα γίνονται πλύσεις με φυσιολογικό ορό και διασφαλίζεται η ομαλή ροή του παγκρεατικού υγρού προς το δωδεκαδάκτυλο.

Αποτελέσματα

Η ενδοσκοπική θεραπεία σε ασθενείς με χρόνια παγκρεατίτιδα και λιθίαση διαδόθηκε ευρέως κατά την τελευταία δεκαετία με την κλινική εφαρμογή της εξωσωματικής λιθοτριψίας (ESWL) και εφαρμόζεται πλέον σε πολλά κέντρα του κόσμου με θεαματικά αποτελέσματα.

Χρόνια παγκρεατίτιδα τοποθέτηση stent

Χρόνια παγκρεατίτιδα τοποθέτηση stent

Ενώ η λιθοτριψία με ESWL ολοκληρώνεται με επιτυχία σχεδόν 100%,η πλήρης και μερική αφαίρεση των λίθων υλοποιούνται σε ποσοστό 50% και 29% των ασθενών αντίστοιχα. Παρ’ όλα αυτά, άμεση ανακούφιση από τον πόνο επέρχεται σε αναλογία 95% των ασθενών. Σε ποσοστό 63% οι ασθενείς παραμένουν ελεύθεροι από συμπτώματα για χρονικό διάστημα παρακολούθησης τριών ετών μετά την πλήρη αφαίρεση των λίθων. Η υποτροπή των συμπτωμάτων αποδίδεται συνήθως στη μετανάστευση λίθων από τους παράπλευρους κλάδους προς τον κύριο παγκρεατικό πόρο και στην ανάπτυξη παγκρεατικής στένωσης. Στις περιπτώσεις αυτές, επαναλαμβάνεται με τον ίδιο τρόπο η ενδοσκοπική θεραπευτική διαδικασία.

Η θετική έκβαση της θεραπευτικής προσπάθειας για την αντιμετώπιση της παγκρεατολιθίασης προσδιορίζεται από ορισμένους παράγοντες, οι κυριότεροι από τους οποίους είναι : 1) η παρουσία λιγότερων από 3 λίθων, 2) ο εντοπισμός των λίθων στην κεφαλή ή στο σώμα του παγκρέατος, 3) η απουσία στένωσης κεντρικότερα της θέσης των λίθων, 4) η διάμετρος των λίθων είναι μικρότερη από 10 χιλιοστά και 5) η μη ενσφήνωση των λίθων.

Στένωση του χοληδόχου πόρου

Στένωση χοληδόχου πόρου από χρόνια παγκρεατίτιδα

Στένωση χοληδόχου πόρου από χρόνια παγκρεατίτιδα

Στη χρόνια παγκρεατίτιδα απαντώνται χολόσταση και ίκτερος, που αποδίδονται σε στένωση του χοληδόχου πόρου, σε ποσοστό 2,7 έως 9% των ασθενών. Επισημαίνεται ότι οι περισσότερες  στενώσεις του χοληδόχου πόρου δεν εκδηλώνονται με κλινικά συμπτώματα και το μόνο παθολογικό εργαστηριακό εύρημα είναι η αυξημένη τιμή της αλκαλικής φωσφατάσης. Οι στενώσεις όμως διαπιστώνονται σε ποσοστό μέχρι και 30% όταν για τη διάγνωση χρησιμοποιείται η άμεση χολαγγειογραφία. Πιο συχνά ανευρίσκονται σε ασθενείς με χρόνια παγκρεατίτιδα αλκοολικής αιτιολογίας.

Ως γνωστόν, η τελική μοίρα του χοληδόχου πόρου ενθυλακώνεται στο οπίσθιο μέρος της κεφαλής του παγκρέατος σε ποσοστό 60-80% των ατόμων, ενώ στα υπόλοιπα άτομα κείται εντός μιας αύλακας επί της οπίσθιας επιφάνειας του οργάνου. Οι ανατομικές αυτές συνθήκες αποτελούν τις προϋποθέσεις για τη μερική ή πλήρη στένωση του χοληδόχου πόρου στα νοσήματα του παγκρέατος.

Τοποθέτηση πλαστικού stent

Τοποθέτηση πλαστικού stent

Η στένωση του χοληδόχου πόρου στη χρόνια παγκρεατίτιδα μπορεί να οφείλεται: α) σε πίεση του χοληδόχου πόρου από μια ψευδοκύστη ή από το φλεγμονώδες οίδημα της κεφαλής του παγκρέατος και β) στη χρόνια παγκρεατική χολαγγειοπάθεια, εξαιτίας της ινοφλεγμονώδους διεργασίας της ενδοπαγκρεατικής μοίρας του χοληδόχου πόρου και του περιβάλλοντος παγκρεατικού και περιπαγκρεατικού ιστού.

Έχει παρατηρηθεί, ότι υπάρχει μικρή συσχέτιση μεταξύ των ευρημάτων της χολαγγειογραφίας και των εργαστηριακών εξετάσεων ελέγχου της ηπατικής λειτουργίας. Η σταθερώς παραμένουσα αυξημένη τιμή της αλκαλικής φωσφατάσης θεωρείται ως ο πιο αξιόπιστος δείκτης μιας υποκείμενης σημαντικής στένωσης του χοληδόχου πόρου. Η τιμή της χολερυθρίνης δεν είναι τόσο αξιόπιστος δείκτης, επειδή επανέρχεται σε φυσιολογικά επίπεδα αμέσως μετά την υποχώρηση της οξείας φλεγμονής. Ωστόσο, ο τρόπος αντιμετώπισης των ασυμπτωματικών ασθενών με αυξημένη μόνο την τιμή της αλκαλικής φωσφατάσης αποτελεί ένα ακανθώδες θέμα, με αντιτιθέμενες απόψεις. Σύμφωνα με την κρατούσα άποψη των περισσότερων ερευνητών που ασχολούνται με το θέμα, η θεραπευτική παρέμβαση πρέπει να επιχειρείται μόνο στους ασθενείς εκείνους στους οποίους η τιμή της αλκαλικής φωσφατάσης υπερβαίνει το διπλάσιο του φυσιολογικού.

Υπολογίσιμες επιπλοκές  της στένωσης του χοληδόχου πόρου είναι η δευτεροπαθής  χολική κίρρωση και τα υποτροπιάζοντα επεισόδια μικροβιακής χολαγγειίτιδας. Η χολαγγειίτιδα εμφανίζεται σε ποσοστό 2,6 έως 25% των ασθενών, ενώ η χολική κίρρωση σε ποσοστό που φτάνει μέχρι και το 29,2% των ασθενών. Ο απαιτούμενος χρόνος από την εμφάνιση της χολικής απόφραξης μέχρι την ιστολογική κατάδειξη της δευτεροπαθούς χολικής κίρρωσης μπορεί να είναι λιγότερος από ένα χρόνο.

Σαν κατακλείδα υιοθετείται η άποψη ότι στις περιπτώσεις με επιμένουσα χολόσταση και σε κάθε συμπτωματικό ασθενή με ίκτερο, χολαγγειίτιδα και πόνο, θα πρέπει να επιχειρείται θεραπευτκή παρέμβαση για την αποκατάσταση της ομαλής ροής της χολής προς τον εντερικό σωλήνα. Μέθοδος εκλογής για την αντιμετώπιση της συμπτωματικής στένωσης του χοληδόχου πόρου αποτελεί η χολοεντερική παράκαμψη που υλοποιείται με  χειρουργικό τρόπο. Ωστόσο, σε ορισμένο αριθμό ασθενών η επεμβατική  ενδοσκόπηση μπορεί να προσφέρει προσωρινή ή οριστική λύση στο θεραπευτικό αυτό πρόβλημα.

Τοποθέτηση μεταλλικού stent

Τοποθέτηση μεταλλικού stent

Ο θετικός ρόλος των ενδοπροθέσεων στα χοληφόρα αγγεία είναι ήδη γνωστός από πολλά χρόνια, κυρίως από την τοποθέτησή τους για την ανακούφιση του κακοήθους αποφρακτικού ικτέρου. Χαρακτηρίζεται από υψηλή  αποτελεσματικότητα και από χαμηλή νοσηρότητα και θνητότητα. Σε ασθενείς με χρόνια παγκρεατίτιδα οι πλαστικές ενδοπροθέσεις εισάγονται στα χοληφόρα σε περιπτώσεις χολαγγειίτιδας, ικτέρου και παρατεταμένης χολόστασης, που οφείλονται σε στένωση της τελικής μοίρας του χοληδόχου πόρου. Η τοποθέτηση αυτή είναι συνήθως προσωρινή και αποσκοπεί στη  συμπτωματική ανακούφιση των ασθενών. Παρέχεται έτσι η δυνατότητα της διεξοδικής διαγνωστικής διερεύνησης του ασθενούς και του σχεδιασμού του κατάλληλου θεραπευτικού πλάνου, χωρίς πίεση χρόνου.

Οι ενδοπροθέσεις δεν μπορούν να αποτελέσουν μακροχρόνια θεραπευτική λύση, επειδή αμέσως μετά την αφαίρεσή τους η στένωση υποτροπιάζει, ενώ η παρατεταμένη παραμονή τους συνοδεύεται από συχνές επιπλοκές (μετανάστευση, απόφραξη, υποτροπή χολαγγειίτιδας, ίκτερο) που επιβάλλουν τη συχνή αντικατάστασή τους. Αν και η βατότητα των μεταλλικών αυτοδιατεινόμενων ενδοπροθέσεων χαρακτηρίζεται από μεγαλύτερη διάρκεια, αποφεύγεται κατά κανόνα η τοποθέτησή τους σε καλοήθεις παθήσεις, επειδή μελλοντικά δεν μπορούν να αφαιρεθούν.

Σε μερικούς ασθενείς η τοποθέτηση της ενδοπρόθεσης μπορεί να χρησιμοποιηθεί εναλλακτικά ως οριστική θεραπευτική λύση. Η ομάδα αυτή των ασθενών περιλαμβάνει   εκείνους που αρνούνται να χειρουργηθούν και εκείνους με υψηλό εγχειρητικό κίνδυνο, όπως για παράδειγμα είναι οι αλκοολικοί με έκπτωση της λειτουργίας ζωτικών οργάνων και πυλαία υπέρταση. Στις περιπτώσεις αυτές, γίνεται προληπτική αντικατάσταση των πλαστικών ενδοπροθέσεων κάθε 3-6 μήνες για την αποφυγή της μικροβιακής χολαγγειίτιδας. Οι μεταλλικές ενδοπροθέσεις αποτελούν ενδεχομένως την καλύτερη θεραπευτική λύση λόγω του σημαντικά μεγαλύτερου χρόνου βατότητας. Τα διαφαινόμενα πλεονεκτήματα των ενδοπροθέσεων αυτών βρίσκονται επί του παρόντος στη φάση της κλινικής αξιολόγησης, με τη συνεκτίμηση της σχέσης κόστους-αποτελέσματος.

Οι ασθενείς με χρόνια παγκρεατίτιδα και στένωση του χοληδόχου πόρου ενδέχεται να εκδηλώσουν πόνο, που μπορεί να είναι παγκρεατικής ή χολικής προέλευσης. Η ανακούφιση από τον πόνο αμέσως μετά την τοποθέτηση της ενδοπρόθεσης στο χοληδόχο πόρο μαρτυρεί ότι ο πόνος είναι χολικής αιτιολογίας. Με τον τρόπο αυτό, γίνεται μια σωστή επιλογή των ασθενών που πρόκειται να βελτιωθούν από τη χειρουργική χολοεντερική παράκαμψη.

Παγκρεατικές ψευδοκύστεις

Οι παγκρεατικές ψευδοκύστεις είναι εντοπισμένες, άσηπτες συλλογές υγρού, πλούσιου σε παγκρεατικά ένζυμα, στον περιπαγκρεατικό χώρο (οπισθοπεριτόναιο ή περιτοναϊκή κοιλότητα). Περιέχουν αμυλάση, λιπάση, θρυψίνη σε ποσότητες μεγαλύτερες απ’ ό,τι ο ορός, ενώ τα ποσά της αλκαλικής φωσφατάσης ,της λευκωματίνης και του ασβεστίου είναι χαμηλότερα. Οι συλλογές αυτές περιχαρακώνονται από μια ισχυρή κάψα που αποτελείται από ινοκοκκιωματώδη ιστό και η οποία δεν επενδύεται εσωτερικά με αληθινό επιθήλιο. Οι οξείες συλλογές που παρατηρούνται συνήθως μετά την οξεία παγκρεατίτιδα και υποστρέφονται αυτόματα μέσα σε έξι εβδομάδες είναι προτιμότερο να ονομάζονται «οξείες συλλογές υγρού», για να αποφευχθεί η σύγχυση με τις ψευδοκύστεις.

Αναφέρεται ότι σε 2-10% των ασθενών που εισάγονται σε νοσοκομείο για παγκρεατική  νόσο εντοπίζονται ψευδοκύστεις. Υπολογίζεται ότι στην οξεία παγκρεατίτιδα το ποσοστό ανάπτυξης ψευδοκύστεων είναι 10%, ενώ στην νεκρωτικοαιμορραγική μορφή φτάνει το 50%. Σε ασθενείς με χρόνια παγκρεατίτιδα, ψευδοκύστη εμφανίζεται σε ποσοστό 10-30%. Η συχνότερη θέση τους είναι η κεφαλή (45%) και ακολουθούν το σώμα (28%) και η ουρά (27%). Οι ψευδοκύστεις είναι μονήρεις σε ποσοστό 90% και πολλαπλές στο υπόλοιπο 10% των περιπτώσεων.

Βασική προϋπόθεση για την ανάπτυξη μιας ψευδοκύστης είναι η βλάβη του παγκρεατικού πόρου, η οποία, ως επί το πλείστον αφορά την απώλεια της ακεραιότητάς του. Η εμμονή της παγκρεατικής συλλογής υποδηλοί την διαιώνιση της βλάβης στον παγκρεατικό πόρο, η οποία εξελίσσεται βαθμιαία σε εσωτερικό παγκρεατικό συρίγγιο. Μέσα από το συρίγγιο αυτό, γίνεται ανώμαλη εκροή παγκρεατικού υγρού εκτός του παγκρεατικού παρεγχύματος προς την περιτοναϊκή κοιλότητα ή προς το οπισθοπεριτόναιο.

Εάν δεν υπάρχει εμπόδιο στη ροή του παγκρεατικού υγρού κατά μήκος του κύριου πόρου προς το δωδεκαδάκτυλο, τις πιο πολλές φορές τα συρίγγια αυτά επουλώνονται αυτόματα. Έτσι ανακόπτεται η τροφοδοσία με παγκρεατικό υγρό της περιπαγκρεατικής συλλογής, η οποία μέσα σε σύντομο χρονικό διάστημα απορροφάται και υποστρέφεται πλήρως. Κάθε είδους κώλυμα στον παγκρεατικό πόρο, κεντρικότερα από το σημείο της βλάβης, οδηγεί σε παρατεταμένη εκροή του παγκρεατικού υγρού προς τον περιπαγκρεατικό χώρο. Η συνεχής αυτή τροφοδοσία αποτελεί ουσιαστικό παράγοντα για την ανάπτυξη, τη διαιώνιση και τη μεγέθυνση της ψευδοκύστης.

Στην οξεία παγκρεατίτιδα οι ψευδοκύστεις  σχηματίζονται από την απολυματοποίηση του παγκρεατικού παρεγχύματος, των περιπαγκρεατικών ιστών, καθώς και από τη διαφυγή παγκρεατικού υγρού προς τον περιπαγκρεατικό χώρο. Σε  ασθενείς με χρόνια παγκρεατίτιδα οι παγκρεατικόλιθοι, τα πρωτεϊνικά βύσματα και οι ινώδεις στενώσεις του πόρου προκαλούν ενδοαυλική υπέρταση. Εάν σ’ ένα τέτοιο υπόστρωμα συμβεί επεισόδιο οξείας υποτροπιάζουσας παγκρεατίτιδας με εστιακή νέκρωση του παγκρεατικού παρεγχύματος και λύση της ακεραιότητας του παγκρεατικού πόρου, πολύ εύκολα θα δημιουργηθεί χρόνιο παγκρεατικό συρίγγιο, το οποίο θα συντηρεί μια ψευδοκύστη.

Επιπλοκές των ψευδοκύστεων

Οι  ψευδοκύστεις θεωρούνται δυναμικές συλλογές, οι οποίες μπορεί από μέρα σε μέρα να αλλάξουν τα χαρακτηριστικά τους, τη θέση και το μέγεθος. Η νέα αυτή θεώρηση των ψευδοκύστεων προέκυψε κατά τα τελευταία χρόνια με τη χρήση των σύγχρονων απεικονιστικών διαγνωστικών μεθόδων που βοηθούν στην παρακολούθηση της φυσικής εξέλιξης των παγκρεατικών συλλογών βήμα προς βήμα. Είναι γνωστό ότι οι ψευδοκύστεις δύνανται, αφενός να υποστραφούν πλήρως σε σύντομο χρονικό διάστημα και αφετέρου να επεκταθούν σε απομακρυσμένες οπισθοπεριτοναϊκές, ενδοπεριτοναϊκές ή ενδοθωρακικές περιοχές, ακολουθώντας ποικίλα ανατομικά πλάνα με τη μικρότερη αντίσταση.

Οι εμμένουσες παγκρεατικές ψευδοκύστεις χαρακτηρίζονται από υψηλό ποσοστό νοσηρότητας και θνητότητας και οδηγούν σε πλήθος από άλλες επιπλοκές, όπως είναι: η επιμόλυνση της ψευδοκύστης, η απόφραξη κοίλων σπλάχνων, η ρήξη της κύστης, καθώς και η αιμορραγία.

Παροχέτευση διαπυημένης ψευδοκύστης

Παροχέτευση διαπυημένης ψευδοκύστης

Η  επιμόλυνση των άσηπτων ψευδοκύστεων γίνεται συνήθως με μικρόβια που προέρχονται από τη χοληφόρο οδό, τον παγκρεατικό πόρο, τον εντερικό αυλό ή ακόμα και αιματογενώς. Η επιμολυσμένη ψευδοκύστη πρέπει να διακρίνεται από το παγκρεατικό απόστημα, το οποίο είναι μια άμορφη μάζα νεκρωμένου παγκρεατικού ιστού με μικρή ποσότητα υγρού. Οι επιμολυσμένες ψευδοκύστεις ανταποκρίνονται καλύτερα στην εξωτερική παροχέτευση, με τον κίνδυνο βέβαια εγκατάστασης εξωτερικού παγκρεατικού συριγγίου. Αποφεύγεται η εσωτερική αναστόμωση με τον εντερικό σωλήνα, γιατί η φλεγμονή του τοιχώματος προδιαθέτει σε ρήξη της αναστόμωσης και σχηματισμό συριγγίων.

Η απόφραξη  γειτονικών αυλοφόρων οργάνων προκαλείται από πίεση ή από φλεγμονώδη διήθηση και αφορά κυρίως το στομάχι, το δωδεκαδάκτυλο, τη νήστιδα και το εγκάρσιο κόλο. Ειδικότερα, οι ψευδοκύστεις της κεφαλής του παγκρέατος προκαλούν συνήθως απόφραξη του χοληδόχου πόρου.

Η αυτόματη ρήξη της ψευδοκύστης μπορεί να γίνει προς κάποιο γειτονικό κοίλο σπλάχνο, την περιτοναϊκή ή τη θωρακική κοιλότητα. Αυτή αποτελεί βαριά επιπλοκή, με θνητότητα που ανέρχεται σε 40%. Η ρήξη αυτή γίνεται από τη μεγάλη αύξηση της ενδοκυστικής πίεσης και τη δράση των πρωτεολυτικών ενζύμων.

Απότομη αύξηση της ψευδοκύστης λόγω ενδοκυστικής αιμορραγίας

Απότομη αύξηση της ψευδοκύστης λόγω ενδοκυστικής αιμορραγίας

Από τις πιο θανατηφόρες επιπλοκές των παγκρεατικών ψευδοκύστεων είναι η ενδοκυστική αιμορραγία, η οποία έχει θνητότητα που φτάνει το 80%. Η αιμορραγία αυτή οφείλεται στην ενζυμική διάβρωση μεγάλων αγγείων που εφάπτονται με το τοίχωμα της ψευδοκύστης και στο σχηματισμό ψευδοανευρύσματος. Υπολογίζεται ότι στο 10% των ασθενών με ψευδοκύστη αναπτύσσεται ψευδοανεύρυσμα. Επί κλινικής υποψίας ενός ψευδοανευρύσματος γίνεται δυναμική αξονική τομογραφία υψηλής ευκρίνειας με i.v. bolus έγχυση σκιαγραφικού υλικού. Η οριστική διάγνωση επιβεβαιώνεται με την εκλεκτική αγγειογραφία, διαμέσου της οποίας επιχειρείται και η θεραπεία με εμβολισμό.

Θα πρέπει να διατηρείται υψηλός δείκτης κλινικής υποψίας για το ενδεχόμενο ρήξης του ψευδοανευρύσματος, σε κάθε ασθενή με ψευδοκύστη, όταν προκύπτει ανεξήγητη κατακλυσμιαία αιμορραγία του πεπτικού, μεγάλη πτώση του αιματοκρίτη, αιφνίδιος πόνος στο επιγάστριο, καθώς και ξαφνική απότομη αύξηση του μεγέθους της. Η παρουσία ψευδοανευρύσματος ή ενδοκυστικής αιμορραγίας αποτελεί απόλυτη ένδειξη για άμεση χειρουργική επέμβαση, εφόσον βέβαια αποτύχουν οι επεμβατικές ακτινολογικές μέθοδοι εμβολισμού. 

Ενδείξεις παροχέτευσης των ψευδοκύστεων

Ψευδοκύστη με ώριμο τοίχωμα

Ψευδοκύστη με ώριμο τοίχωμα

Οι  ενδείξεις παροχέτευσης των παγκρεατικών ψευδοκύστεων καθορίζονται από την εξέλιξη της φυσικής τους πορείας και από τη συμπτωματολογία. Ο μεγάλος αριθμός σοβαρών επιπλοκών που εγκυμονούν οι ψευδοκύστεις θέτουν το ακανθώδες ερώτημα «κατά πόσο οι ψευδοκύστεις θα πρέπει να παροχετεύονται αμέσως μετά τη διάγνωση ή να αντιμετωπίζονται με συντηρητική αγωγή». Αμέσως μετά την ανάδειξη μιας περιπαγκρεατικής συλλογής, πρέπει να διερευνώνται με σχολαστικότητα τα ακόλουθα στοιχεία:

  1. Διαφοροδιάγνωση από τα κυστικά νεοπλάσματα.
  2. Αποκλεισμός αγγειακού ψευδοανευρύσματος.
  3. Αιτία δημιουργίας της ψευδοκύστης (οξεία, χρόνια παγκρεατίτιδα, τραύμα).
  4. Ηλικία ψευδοκύστης.
  5. Μέγεθος ψευδοκύστης και διαχρονική μεταβολή του μεγέθους.
  6. Συμπτώματα που οφείλονται στην ψευδοκύστη (πόνος, έμετοι, ανορεξία, απώλεια βάρους, χολόσταση, ίκτερος).
  7. Επιπλοκές ψευδοκύστης (επιμόλυνση, ρήξη, πίεση γειτονικών οργάνων, πυλαία υπέρταση).
  8. Παρουσία παγκρεατικής νέκρωσης.
  9. Θέση ψευδοκύστης και απόσταση του τοιχώματος από το στομάχι και το δωδεκαδάκτυλο.
  10. Συμπαρομαρτούντα νοσήματα και εγχειρητικός  κίνδυνος.
  11. Διαθέσιμες θεραπευτικές δυνατότητες (ενδοσκοπική, ακτινολογική, χειρουργική).

Από την πλειονότητα των ερευνητών υιοθετείται η άποψη ότι η παροχέτευση θα πρέπει  να αναβάλλεται ωσότου το τοίχωμα της ψευδοκύστης «ωριμάσει», ώστε με ασφάλεια να μπορεί να γίνει κάποια αναστόμωση για εσωτερική παροχέτευση. Το διάστημα αυτό υπολογίζεται γύρω  στις έξι εβδομάδες. Η αναμονή δικαιολογείται και από το γεγονός ότι ποσοστό 20% των ψευδοκύστεων εν τω μεταξύ υποχωρεί αυτόματα. Η παραμονή της ψευδοκύστης  πέρα από έξι εβδομάδες αποτελεί ισχυρή ένδειξη για επίσπευση της παροχέτευσης, αφού μετά το χρόνο αυτό το ενδεχόμενο της αυτόματης υποστροφής είναι πολύ μικρό, ενώ ο κίνδυνος των επιπλοκών αυξάνεται εντυπωσιακά (50%). Απεναντίας, και οι πρώιμες επεμβάσεις αυξάνουν σημαντικά τη νοσηρότητα και τη θνητότητα. Εξαίρεση αποτελούν οι επιπλοκές των ψευδοκύστεων, οι οποίες θα πρέπει να αντιμετωπίζονται επειγόντως.

Σύμφωνα με νεότερα ερευνητικά και κλινικά δεδομένα, το μέγεθος της ψευδοκύστης δεν θεωρείται απόλυτο κριτήριο για την επίσπευση της παροχέτευσης. Ενώ παλαιότερα πιστευόταν ότι κάθε κύστη με διάμετρο μεγαλύτερη  από πέντε εκατοστά, που επιμένει για διάστημα περισσότερο από έξι εβδομάδες, θα πρέπει να παροχετεύεται άμεσα, στις μέρες μας η τρέχουσα πρακτική είναι οι ασυμπτωματικές ψευδοκύστεις να παρακολουθούνται για μεγάλο χρονικό διάστημα ανεξάρτητα από το αρχικό τους μέγεθος. Αυτό αφορά περισσότερο τις ψευδοκύστεις που οφείλονται σε οξεία παγκρεατίτιδα, επειδή συχνά υποστρέφονται αυτόματα χωρίς καμιά θεραπευτική παρέμβαση. Απεναντίας, οι ψευδοκύστεις που εμφανίζονται στη χρόνια παγκρεατίτιδα υποστρέφονται σπάνια και έχουν την τάση να αναπτύσσουν συχνότερα επιπλοκές, ιδιαίτερα όταν καθυστερεί η θεραπεία. 

Η θέση της ERCP

ERCP - Στένωση παγκρεατικού πόρου

ERCP – Στένωση παγκρεατικού πόρου

Η κατάδειξη της ανατομίας του παγκρεατικού πόρου αποτελεί κομβικό παράγοντα για την κατανόηση της αιτιοπαθολογίας των παγκρεατικών ψευδοκύστεων και το σχεδιασμό της θεραπευτικής διαχείρισης στον προσήκοντα χρόνο. Κάθε ασθενής διακρίνεται για την ξεχωριστή ανατομική κατάσταση του παγκρεατικού παρεγχύματος και του πόρου. Η άμεση παγκρεατογραφία που υλοποιείται με την ERCP και δευτερευόντως με την MRCP αποτελούν τις εξετάσεις πρώτης επιλογής για την ευκρινή απεικόνιση των εκφορητικών πόρων του παγκρέατος.

Σύμφωνα με πρόσφατα βιβλιογραφικά δεδομένα, η συστηματική διενέργεια ERCP ή MRCP πριν από κάθε θεραπευτική παρέμβαση για την παροχέτευση της ψευδοκύστης, αποτελεί τον ακρογωνιαίο λίθο για την αίσια έκβαση της μεθόδου. Αρχικά, με την ενδοσκόπηση γίνεται έλεγχος για πιθανά σημεία πυλαίας υπέρτασης και για εντοπισμό της θέσης προβολής της ψευδοκύστης στο τοίχωμα του στομάχου ή του δωδεκαδακτύλου.

Στη συνέχεια, επιχειρείται η σκιαγράφηση του χοληφόρου δένδρου  και διερευνάται σχολαστικά η τελική μοίρα του χοληδόχου πόρου για το ενδεχόμενο στένωσης. Εφόσον αναδειχτεί στένωση, γίνεται προσπάθεια να προσδιοριστεί η αιτία της, που μπορεί να είναι ή πίεση από κάποια ψευδοκύστη ή ουλώδης ρικνωτική διεργασία ως απότοκος της χρόνιας παγκρεατίτιδας. Η διάκριση αυτή είναι θεμελιώδους σημασίας για την επιλογή της ορθής θεραπευτικής  μεθόδου, καθόσον στη μεν πρώτη περίπτωση η παροχέτευση της ψευδοκύστης αποτελεί την ενδεικνυόμενη θεραπευτική λύση, ενώ στη δεύτερη περίπτωση απαιτείται χολοεντερική παράκαμψη.

Η εξέταση ολοκληρώνεται με την παγκρεατογραφία για την απεικόνιση της ανατομίας του παγκρεατικού πόρου και την αποκάλυψη πιθανής παγκρεατικής στένωσης, παγκρεατικολιθίασης ή επικοινωνίας του πόρου με την ψευδοκύστη. Εφόσον φανεί επικοινωνία του πόρου με την ψευδοκύστη, καταβάλλεται προσπάθεια ελαχιστοποίησης της εισόδου του σκιαγραφικού υλικού μέσα στην ψευδοκύστη, προκειμένου να αποτραπεί η επιμόλυνση και οι σηπτικές επιπλοκές.

Βασικό μειονέκτημα της ERCP αποτελεί η επιμόλυνση των παγκρεατικών συλλογών, εφόσον αυτές επικοινωνούν με τον παγκρεατικό πόρο. Το γεγονός αυτό επιβάλλει την άμεση παροχέτευση των συλλογών, αμέσως μετά τη σκιαγράφηση, επειδή πολύ σύντομα, μετά την μόλυνση θα εγκατασταθεί λοίμωξη και σήψη. Για την αποφυγή των σηπτικών επιπλοκών, η ERCP πρέπει να πραγματοποιείται κατά τις τελευταίες 24 ώρες πριν από το προγραμματισμένο χειρουργείο. Προληπτικά χορηγείται αντιβιοτικό ευρέος φάσματος, σε χρόνο 30-60 λεπτών πριν από τη διενέργεια της ERCP. Συγκριτικά, η MRCP ως μια μη επεμβατική εξέταση δεν έχει τις προαναφερόμενες επιπλοκές. Στερείται, όμως των θεραπευτικών δυνατοτήτων που χαρακτηρίζουν την ERCP.

Θεραπευτικές επιλογές

Περιφερική παγκρεατεκτομή για ψευδοκύστη ουράς παγκρέατος

Περιφερική παγκρεατεκτομή για ψευδοκύστη ουράς παγκρέατος

Για πολλά χρόνια η επικρατούσα θεραπεία για τις ώριμες, συμπτωματικές ψευδοκύστεις, που είχαν μέγεθος μεγαλύτερο από 5 εκατοστά και παρέμεναν για διάστημα περισσότερο από έξι εβδομάδες, ήταν η χειρουργική εσωτερική παροχέτευση στο εγγύτερο σημείο του γαστρεντερικού σωλήνα. Ανάλογα με τον ανατομικό εντοπισμό γίνεται κυστεογαστρική, κυστεοδωδεκαδακτυλική ή κυστεονηστιδική αναστόμωση. Στις περιπτώσεις όπου η ψευδοκύστη είναι μικρή και εντοπίζεται στην ουρά του παγκρέατος προτιμάται η περιφερική παγκρεατεκτομή με συνοδό σπληνεκτομή. Η κριτική ανάλυση των δημοσιευμένων χειρουργικών σειρών αποκαλύπτει ότι οι χειρουργικές επεμβάσεις παρουσιάζουν νοσηρότητα 15%, θνητότητα 5% και ποσοστό υποτροπής των ψευδοκύστεων 10%.

Σε ασθενείς υψηλού εγχειρητικού κινδύνου επιχειρείται η διαδερμική παρακέντηση και η παροχέτευση της ψευδοκύστης με την κατευθυνόμενη τοποθέτηση σωλήνα, με τη βοήθεια του  αξονικού τομογράφου. Η ακτινολογική  αυτή μέθοδος είναι απλή, ατραυματική και εφαρμόζεται με τοπική αναισθησία, ανεξάρτητα από την γενική κατάσταση του ασθενούς. Μειονεκτήματα της μεθόδου αυτής είναι: η παρατεταμένη παραμονή του σωλήνα – για ημέρες ή εβδομάδες -, η δευτεροπαθής επιμόλυνση, το σχετικά υψηλό ποσοστό υποτροπής των ψευδοκύστεων (20%), καθώς και η ενδεχόμενη εγκατάσταση εμμένοντος εξωτερικού παγκρεατικού συριγγίου.

Σύγκλειση παγκρεατικού συριγγίου με μεθόδους ERCP

Σύγκλειση παγκρεατικού συριγγίου με μεθόδους ERCP

Ως παγκρεατικό συρίγγιο ορίζεται η απώλεια πάνω από 50 ml την ημέρα υγρού πλούσιου σε αμυλάση από το σωλήνα της παροχέτευσης. Τα συρίγγια αυτά επουλώνονται αυτόματα, όταν δεν υπάρχει κώλυμα στον παγκρεατικό πόρο που να εμποδίζει την ομαλή ροή του παγκρεατικού υγρού προς το δωδεκαδάκτυλο. Ο παροχετευτικός σωλήνας αφαιρείται όταν σταματήσει πλήρως η παροχή για τουλάχιστον δύο εβδομάδες και όταν στην αξονική τομογραφία επανελέγχου δεν αναδεικνύεται υπολειμματική κοιλότητα. Αντενδείξεις για τη διαδερμική παροχέτευση των ψευδοκύστεων αποτελούν η παγκρεατική στένωση, οι πολυεστιακές ψευδοκύστεις, καθώς και η παρουσία νεκρωτικού υλικού, επειδή δεν μπορεί να παροχετευτεί διά του σωλήνα.

Κατά τα τελευταία  δέκα χρόνια, η ενδοσκοπική παροχέτευση των ψευδοκύστεων κέρδισε την ευρεία αποδοχή σε διεθνές επίπεδο ως μια αποτελεσματική και σε μικρότερο βαθμό τραυματική μέθοδος. Εφαρμόζεται ολοένα και περισσότερο με επιτυχία σε πολλά ενδοσκοπικά κέντρα και τα μέχρι τώρα δημοσιευμένα αποτελέσματα είναι εντυπωσιακά.

Οι τρέχουσες ενδοσκοπικές τεχνικές ελάχιστης επέμβασης που εφαρμόζονται για τις περιπαγκρεατικές συλλογές αμβλύνουν την ανάγκη για προσφυγή σε χειρουργική παροχέτευση των ψευδοκύστεων. Η επιλογή της ενδεικνυόμενης  μεθόδου (χειρουργική, ενδοσκοπική, ακτινολογική) ανά περίπτωση ασθενούς με παγκρεατική ψευδοκύστη αποτελεί δύσκολη υπόθεση. Η δυσκολία αυτή ενισχύεται από την απουσία τυχαιοποιημένων προοπτικών κλινικών μελετών, με τις οποίες θα συγκρίνονταν τα πλεονεκτήματα και τα μειονεκτήματα της καθεμιάς μεθόδου χωριστά.

Οι σπουδαιότεροι παράγοντες που καθορίζουν την επιλογή μιας μεθόδου είναι οι ακόλουθοι: 1) ο εγχειρητικός κίνδυνος, 2) η ανατομία του παγκρεατικού πόρου, 3) η παρουσία παγκρεατικής νέκρωσης, 4) η θέση της ψευδοκύστης και 5) η εμπειρία της συγκεκριμένης νοσηλευτικής μονάδας. Στην τρέχουσα κλινική πρακτική, σε κάθε νοσοκομείο εφαρμόζεται παραδοσιακά η τεχνική εκείνη στην οποία υπάρχει η μεγαλύτερη κλινική εμπειρία και εξοικείωση.

Ενδοσκοπική τεχνική

Η ενδοσκοπική παροχέτευση των ψευδοκύστεων είναι μια πολυσύνθετη επεμβατική εξέταση, η οποία πρέπει να αναλαμβάνεται από έμπειρους ενδοσκόπους, σε εξειδικευμένα ενδοσκοπικά κέντρα, που να διαθέτουν άρτιο ιατροτεχνολογικό εξοπλισμό και άψογη νοσηλευτική υποστήριξη. Επειδή η προσπάθεια μπορεί να αποτύχει και ο κίνδυνος των ενδεχόμενων επιπλοκών είναι υπολογίσιμος, η εξέταση πρέπει να επιχειρείται υπό την άμεση κάλυψη επεμβατικού ακτινολόγου και χειρουργού, με εμπειρία στις παθήσεις του χολοπαγκρεατικού άξονα. Ο ασθενής προετοιμάζεται και λαμβάνονται τα απαραίτητα μέτρα για το ενδεχόμενο ενός επείγοντος χειρουργείου.

Η ενδοσκοπική παροχέτευση των ψευδοκύστεων πραγματοποιείται είτε διατοιχωματικά (κυστεογαστροστομία, κυστεοδωδεκαδακτυλοστομία) είτε της θηλής του Vater.

Διαθηληκική παροχέτευση της ψευδοκύστης. Εφόσον με την ERCP διαπιστωθεί επικοινωνία της ψευδοκύστης με τον παγκρεατικό πόρο, επιλέγεται η παροχέτευση διαμέσου της θηλής του Vater, με την προϋπόθεση ότι το μέγεθος είναι μικρότερο από 8 εκατοστά και δεν περιέχει νεκρωτικό παγκρεατικό υλικό.

Ενδοσκοπική διαθηληκική παροχέτευση ψευδοκύστης με ERCP

Ενδοσκοπική διαθηληκική παροχέτευση ψευδοκύστης με ERCP

Για την υλοποίηση της διαθηληκικής παροχέτευσης της ψευδοκύστης προηγείται η χολική και η παγκρεατική σφιγκτηροτομή για ευχερή ενδοσκοπική πρόσβαση στον παγκρεατικό πόρο. Εάν βρεθεί στένωση του παγκρεατικού πόρου, κεντρικότερα της θέσης της επικοινωνίας με την ψευδοκύστη, γίνεται αεροδιαστολή με μπαλόνι, ενώ τυχόν συνυπάρχοντες παγκρεατικόλιθοι αφαιρούνται με καλάθι τύπου Dormia.

Στη συνέχεια ένας υδρόφιλος συρμάτινος οδηγός προωθείται διά του παγκρεατικού πόρου στην κοιλότητα της ψευδοκύστης ή σε κοντινή απόσταση από αυτή. Πάνω στον οδηγό αυτό προωθείται πλαστική ενδοπρόθεση, η οποία γεφυρώνει την ψευδοκύστη με τον αυλό του δωδεκαδακτύλου και παροχετεύει το περιεχόμενό της. Η επιλογή του μήκους και της διαμέτρου της ενδοπρόθεσης γίνεται με βάση το εύρος του παγκρεατικού πόρου καθώς και τη θέση της στένωσης και του σημείου επικοινωνίας με την ψευδοκύστη. Συνήθως τοποθετείται ενδοπρόθεση με εύρος 7Fr, η οποία τυπικά αφαιρείται μετά  από τέσσερις εβδομάδες, εφόσον με την αξονική  τομογραφία πιστοποιηθεί η πλήρης υποστροφή της κύστης.

Διατοιχωματική παροχέτευση της ψευδοκύστης. Η διατοιχωματική παροχέτευση επιλέγεται όταν με την ERCP δεν καθίσταται εμφανής επικοινωνία του παγκρεατικού πόρου με την ψευδοκύστη, όταν το μέγεθος της κύστης υπερβαίνει τα 8 εκατοστά και το περιεχόμενό της είναι παχύρευστο. Προϋπόθεση  για την υλοποίηση της διατοιχωματικής παροχέτευσης  αποτελεί η προβολή της ψευδοκύστης στο τοίχωμα του στομάχου ή του δωδεκαδακτύλου. Η απόσταση των τοιχωμάτων, όπως αυτή υπολογίζεται με την αξονική τομογραφία ή καλύτερα με το ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα, πρέπει να είναι μικρότερη από 10 χιλιοστά.

Αντενδείξεις για τη διατοιχωματική ενδοσκοπική παροχέτευση είναι: οι διαταραχές πηκτικότητας, η θρομβοκυττοπενία(< 60.000), η πυλαία υπέρταση, η υποψία για ψευδοανεύρυσμα, η ανεπαρκής συνεργασία και η ελλιπής παρακολούθηση του ασθενούς.

Εφόσον εκπληρώνονται οι τεχνικές προϋποθέσεις, η κυστεοδωδεκαδακτυλοστομία είναι προτιμότερη από την κυστεογαστροστομίας, επειδή το ενδοσκόπιο αποκτά  μεγαλύτερη σταθερότητα στο δωδεκαδάκτυλο, υπάρχει καλύτερη δυνατότητα για κάθετη προσέγγιση της ψευδοκύστης και η εξέταση υλοποιείται με μεγαλύτερη ασφάλεια.

Η αξονική τομογραφία παρέχει πολύτιμες πληροφορίες αναφορικά με το μέγεθος, τη θέση της ψευδοκύστης καθώς και τη σχέση με τις παρακείμενες ανατομικές δομές. Ωστόσο, για μεγαλύτερη ασφάλεια, κρίνεται σκόπιμο να προηγηθεί επακριβής οριοθέτηση της ψευδοκύστης και έλεγχος της προεπιλεγείσας θέσης εισόδου των σωλήνων παροχέτευσης με το ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα. Για το σκοπό αυτό, διά του ενδοσκοπικού υπερηχογράφου προωθείται ειδικός καθετήρας αναρρόφησης, ο οποίος στην άκρη φέρει βελόνη, όμοια με εκείνη που χρησιμοποιείται για τη σκληροθεραπεία των κιρσών. Αμέσως μετά την είσοδο στην ψευδοκύστη, αναρροφώνται 10 ml υγρού, το οποίο στέλνεται για Gramm χρώση, μέτρηση της αμυλάσης, κυτταρολογική εξέταση και προσδιορισμό των νεοπλασματικών δεικτών. Στη συνέχεια, εγχέονται 5 ml σκιαγόνου ουσίας ενδοκυστικά, υπό ακτινοσκοπικό έλεγχο και η εικόνα τεκμηριώνεται με ακτινογραφία.

Ενώ ο καθετήρας αναρρόφησης παραμένει στη θέση του, προωθείται παράλληλα μέσα από το κανάλι εργασίας του θεραπευτικού ενδοσκοπικού υπερηχογράφου ειδικός φιστουλοτόμος (needle knife papillotome). Ασκώντας μικρή πίεση με το  φιστουλοτόμο επί του τοιχώματος και χορηγώντας ρεύμα διατομής μικρής ισχύος, πραγματοποιείται μικρή διατοιχωματική οπή, κοντά  στη θέση εισόδου του καθετήρα αναρρόφησης, οπότε ο φιστουλοτόμος εισέρχεται στην ψευδοκύστη. Μέσα από τον καθετήρα του φιστουλοτόμου προωθείται στην κύστη συρμάτινος οδηγός, ο οποίος θα χρησιμοποιηθεί για τη διεύρυνση της οπής. Η διεύρυνση αυτή επιτελείται με μπαλόνι διαστολής, σε μέγεθος περίπου 10 χιλιοστά.

Έπειτα, με τη γνωστή τεχνική που εφαρμόζεται στα χοληφόρα, τοποθετούνται  στην κοιλότητα της κύστης 2-4  πλαστικοί σωλήνες εσωτερικής παροχέτευσης 10Fr, οι οποίοι στα δύο άκρα τους φέρουν σπειροειδή απόληξη (double-pigtail stents). Εναλλακτικά μπορεί να τοποθετηθεί αυτοεκπτυσσόμενη μεταλλική ενδοπρόθεση μεγάλου εύρους.  Εάν το περιεχόμενο της ψευδοκύστης είναι παχύρευστο ή πυώδες, παράλληλα με τις ενδοπροθέσεις τοποθετείται και ένας ρινοκυστικός καθετήρας, διαμέσου του οποίου γίνονται πλύσεις της κοιλότητας με φυσιολογικό ορό για 2-3 ημέρες.

Αποτελέσματα

Η παρακολούθηση του ασθενούς γίνεται με αξονική τομογραφία μετά από 4-6 εβδομάδες. Εάν τα τοιχώματα της κύστης έχουν συμπέσει και δεν απεικονίζεται υπολειμματική κοιλότητα, αφαιρούνται οι ενδοπροθέσεις. Εφόσον η ψευδοκύστη δεν έχει υποστραφεί πλήρως, ελέγχεται το ενδεχόμενο της απόφραξης ή της μετανάστευσης των ενδοπροθέσεων. Η ενδοσκοπική προσπάθεια μπορεί να επαναληφθεί με αντικατάσταση των ήδη τοποθετημένων ενδοπροθέσεων. Από πρακτική άποψη, εάν η ψευδοκύστη δεν υποχωρήσει πλήρως μετά από τρεις ενδοσκοπικές συνεδρίες, ο ασθενής παραπέμπεται  για χειρουργική αντιμετώπιση.

Από την ανασκόπηση της προσιτής βιβλιογραφίας προκύπτει ότι η ενδοσκοπική παροχέτευση των ψευδοκύστεων γίνεται με επιτυχία σε ποσοστό 87% των ασθενών. Η συνολικά αναφερόμενη θνητότητα είναι 0,8%, ενώ η νοσηρότητα ανέρχεται σε ποσοστό 19%. Το ποσοστό υποτροπής των ψευδοκύστεων σε διάστημα παρακολούθησης των ασθενών τριών ετών υπολογίζεται σε 8,6%. Συνεκτιμώντας το τελικό αποτέλεσμα, οι ενδοσκοπικές μέθοδοι προσδίδουν την οριστική θεραπευτική λύση σε ασθενείς με ψευδοκύστεις σε ποσοστό που φτάνει το 79%.

Από τις πιο συχνές επιπλοκές της ενδοσκοπικής παροχέτευσης των παγκρεατικών ψευδοκύστεων αναφέρονται: 1) η αιμορραγία, η οποία συνήθως συμβαίνει κατά την πραγματοποίηση της διατοιχωματικής επικοινωνίας, 2) η επιμόλυνση και διαπύηση της κοιλότητας της ψευδοκύστης, που συνήθως οφείλεται στην απόφραξη των ενδοπροθέσεων, 3) οι δυνητικές βλάβες του παγκρεατικού πόρου, που απορρέουν από την τοποθέτηση των ενδοπροθέσεων  μέσα σε αυτόν και 4) η διάτρηση προς τον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο.

error: ΤΟ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΟ ΕΙΝΑΙ ΠΡΟΣΤΑΤΕΥΜΕΝΟ!!