2107486937 | Κερασούντος 4, Αθήνα [email protected]
Select Page

Ο ιατρός Γεώργιος Κέκος, με εξειδίκευση στις διαγνωστικές και θεραπευτικές ενδοσκοπήσεις του γαστρεντερικού συστήματος πραγματοποιεί με άψογο τρόπο όλες τις σύγχρονες μεθόδους διάγνωσης και θεραπείας των πολυπόδων, που περιγράφονται στην παρούσα ενότητα. Εμπιστευθείτε μας το πρόβλημα των πολυπόδων σας για μια ασφαλή και οριστική διευθέτηση με σύγχρονες μεθόδους θεραπείας. Η υψηλή μας επιστημονική κατάρτιση και η πολύχρονη εμπειρία με τους πολύποδες εγγυώνται την άριστη λύση.

Ο ιατρός δέχεται και εξετάζει τους ασθενείς στο ιατρείο του, επί της οδού Κερασούντος, αριθμός 4, στην Αθήνα. Συνεργάζεται με όλες τις ιδιωτικές ασφαλιστικές εταιρείες και, όταν χρειάζεται, νοσηλεύει τους ασθενείς σε σύγχρονες ιδιωτικές κλινικές που είναι συμβεβλημένες και με το ΕΟΠΥΥ.

Για περισσότερες πληροφορίες επικοινωνήστε μαζί μας στο τηλέφωνο

2107486937

Ορισμός, τι είναι ο «πολύποδας».

Έμμισχος πολύποδας

Έμμισχος πολύποδας

Ως «πολύποδας» ορίζεται κάθε περιγεγραμμένη ογκόμορφη ανάπτυξη που προβάλλει μέσα στον αυλό του εντέρου, πάνω από την επιφάνεια του βλεννογόνου. Παραδοσιακά, με κριτήριο την ύπαρξη μίσχου που τους ενώνει με το εντερικό τοίχωμα οι πολύποδες διακρίνονται σε έμμισχους (μισχωτούς), βραχύμισχους και άμισχους. Με βάση δε το δυναμικό για κακοήθη εξαλλαγή ταξινομούνται σε νεοπλασματικούς, και μη νεοπλασματικούς.

Μερικοί πολυποειδείς σχηματισμοί μπορεί να δημιουργηθούν από υποβλεννογόνιους ή τοιχωματικούς όγκους. Εν τούτοις, όπως ισχύει στο στομάχι και στο λεπτό έντερο, με τον όρο «πολύποδας παχέος εντέρου» αναφερόμαστε κατ’ εξοχήν στις αλλοιώσεις που αναπτύσσονται από το επιθήλιο του εντερικού βλεννογόνου. Οι επιθηλιακοί πολύποδες αυτοί μπορεί να είναι νεοπλασματικοί (αδενώματα ή καρκινώματα) και μη νεοπλασματικοί (υπερπλαστικοί, νεανικοί, φλεγμονώδεις και αμαρτωματώδεις).

Υποβλεννογόνιος πολύποδας - Λίπωμα

Υποβλεννογόνιος πολύποδας – Λίπωμα

Από όλους τους πολύποδες το μεγαλύτερο κλινικό ενδιαφέρον έχουν εκείνοι που αναπτύσσονται από τα αδενικά κύτταρα του εντερικού επιθηλίου, οι οποίοι αναφέρονται και ως «αδενωματώδεις πολύποδες» ή απλά ως «αδενώματα». Αυτά έχουν γίνει αντικείμενο εντατικής μελέτης τα τελευταία χρόνια, επειδή η συντριπτική πλειοψηφία των αδενοκαρκινωμάτων του παχέος εντέρου αναπτύσσεται από εξαλλαγή των αδενωμάτων.

Πρέπει να αναφερθεί ότι δεν είναι όλα τα αδενώματα προεξέχοντες πολύποδες. Μερικά αδενώματα είναι τελείως επίπεδα ή ελαφρώς επηρμένα και μπορούν να ανιχνευθούν μόνο με την ιστολογική εξέταση ή τις καινοτόμες ενδοσκοπικές τεχνικές υψηλής ανάλυσης, που συνδυάζονται και με μεγεθυντική χρωμοενδοσκόπηση. Αυτά τα αδενώματα αναφέρονται ως «επίπεδα αδενώματα ή μικροαδενώματα».

Οι αδενωματώδεις πολύποδες έχουν συσχετισθεί ισχυρά με την αιτιοπαθογένεια του καρκίνου του παχέος εντέρου (ορθοκολικός καρκίνος). Πέρα από κάθε αμφιβολία είναι διακριβωμένο ότι η συντριπτική πλειοψηφία των αδενοκαρκινωμάτων (90%) αναπτύσσονται σε προϋπάρχοντα αδενώματα. Εάν οι υπόλοιποι καρκίνοι δημιουργούνται de novo ή αν αναπτύσσονται σε έδαφος τελείως επιπέδων αδενωμάτων, αποτελεί ζήτημα που επί του παρόντος βρίσκεται υπό εντατική κλινική έρευνα.

Ο επιπολασμός των πολυπόδων είναι παράλληλος με αυτόν του καρκίνου, όχι μόνο ως προς τον αριθμό, αλλά και τη θέση. Από πληθώρα κλινικών μελετών έχει τεκμηριωθεί ότι η ενδοσκοπική αφαίρεση των πολυπόδων του παχέος εντέρου οδηγεί σε δραστική μείωση της επίπτωσης του ορθοκολικού καρκίνου (κατά 80%).

Γενικά περί πολυπόδων

Αιτιοπαθογένεια

Το τοίχωμα του παχέος εντέρου, όπως και ολόκληρου του γαστρεντερικού σωλήνα αποτελείται από τέσσερις (4) ευδιάκριτους επάλληλους χιτώνες, οι οποίοι από μέσα προς τα έξω είναι οι εξής:

  1. Βλεννογόνος (επιθήλιο, βασική μεμβράνη, χόριο, βλεννογόνιος μυϊκή στιβάδα)
  2. Υποβλεννογόνιος
  3. Μυϊκός (έσω κυκλοτερής, έξω επιμήκης μυϊκή στιβάδα)
  4. Ορογόνος

Τα αδενώματα αναπτύσσονται από τα αδενικά κύτταρα του εντερικού επιθηλίου. Αναφορικά με τη γένεσή τους, η επικρατούσα άποψη είναι ότι αυτά δημιουργούνται επί διαταραχής των φυσιολογικών μηχανισμών του κυτταρικού πολλαπλασιασμού και ανανέωσης στις αδενικές κρύπτες του εντερικού επιθηλίου. Φυσιολογικά τα αδενικά επιθηλιακά κύτταρα πολλαπλασιαζόμενα αποπίπτουν αενάως στον εντερικό αυλό και ανανεώνονται διαρκώς. Ο κυτταρικός πολλαπλασιασμός κανονικά πραγματοποιείται αποκλειστικά στη βάση της αδενικής κρύπτης και όσο τα κύτταρα μεταναστεύουν προς την επιφάνεια του αυλού διαφοροποιούνται και τερματίζεται ο πολλαπλασιασμός.

Στα αδενώματα, η οργανωμένη και αυστηρά ελεγχόμενη διαδικασία του κυτταρικού πολλαπλασιασμού διαταράσσεται και αντί να περιορίζεται μόνο στη βάση της αδενικής κρύπτης, επιτελείται σε ολόκληρη την έκταση του αδένα. Τα ατύπως πολλαπλασιαζόμενα αδενικά κύτταρα αναμειγνύονται με τα φυσιολογικά επιθηλιακά κύτταρα, δίνοντας γένεση σε νέες παθολογικές κρύπτες και έτσι δημιουργούνται τα αδενώματα. Όσο αυτά μεγαλώνουν σε μέγεθος, τα κύτταρα γίνονται δυσπλαστικά, ύστερα εξαλλάσσονται προς καρκινικά και τελικά δημιουργούνται τα αδενοκαρκινώματα.

Τα καρκινικά κύτταρα διεισδύοντας προς τα βαθύτερα ιστικά στρώματα γίνονται διηθητικά και κατόπιν διηθούν τα αιμοφόρα αγγεία και λεμφαγγεία, οπότε διασπείρονται στους λεμφαδένες και δίνουν μεταστάσεις σε απομακρυσμένα όργανα.

Παθολογοανατομία

Οι αδενωματώδεις πολύποδες με βάση την αρχιτεκτονική των αδενίων και το ποσοστό της λαχνώδους μορφολογίας διακρίνονται στους εξής ιστολογικούς τύπους: α) σωληνώδεις, β) λαχνωτοί και γ) σωληνολαχνωτοί. Η ποσοστιαία αναλογία των αδενωμάτων έχει ως εξής: σωληνώδη: 64,3%, λαχνωτά 9%, σωληνολαχνωτά: 26,7%.

Οι σωληνώδεις χαρακτηρίζονται ιστολογικά από στενά διαπλεγμένα με διακλαδώσεις αδένια (κρύπτες), που φέρουν δυσπλασία και χωρίζονται μεταξύ τους από άλλοτε άλλη ποσότητα χορίου. Οι κρύπτες συχνά παρουσιάζουν ομοιογένεια ενώ σπανιότερα παρατηρείται πλήρης ανομοιογένεια με διακλαδώσεις, αναδιπλώσεις και κυστική διάταση. Οι λαχνωτοί φέρουν επιμήκη αδένια με μορφή δακτύλου, που επεκτείνονται από την επιφάνεια προς το κέντρο του πολύποδα χωρίς πολλές διακλαδώσεις. Οι σωληνολαχνωτοί παρουσιάζουν μικτό φαινότυπο.

Σύμφωνα με την ιστολογική ταξινόμηση των νεοπλασμάτων του εντέρου που προτάθηκε από τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας (WHO), για να χαρακτηριστεί ένας αδενωματώδης πολύποδας ως αμιγώς λαχνωτός ή σωληνώδης θα πρέπει να έχει τουλάχιστον αδένια με χαρακτηριστικά της μίας ή της άλλης μορφής τουλάχιστον σε ποσοστό 80%, Έτσι λοιπόν, ως λαχνωτοί χαρακτηρίζονται οι πολύποδες που εμφανίζουν λαχνωτή αρχιτεκτονική σε ποσοστό τουλάχιστον 80% του πολύποδα, ενώ οι σωληνώδεις χαρακτηρίζονται εκείνοι των οποίων η λαχνωτή αρχιτεκτονική δεν υπερβαίνει το 20%. Τέλος, πολύποδες με όμοια ή σχεδόν όμοια αναλογία σωληνώδους και λαχνώδους συστατικού χαρακτηρίζονται ως σωληνολαχνωτοί.

Δυσπλασία

Όλα τα αδενώματα εξ ορισμού αποτελούνται από δυσπλαστικό επιθήλιο που χαρακτηρίζεται από διαταραγμένη κυτταρική διαφοροποίηση και αναγέννηση, με αποτέλεσμα τον αυξημένο αριθμό κυττάρων στις αδενικές κρύπτες με υπερχρωματικούς και επιμηκυμένους πυρήνες.

Παραδοσιακά, η δυσπλασία βαθμονομείται ανάλογα με τα κυτταρολογικά και αρχιτεκτονικά χαρακτηριστικά σε τρεις κατηγορίες: α) ήπια ή ελαφρά, β) μέτρια και γ) σοβαρή ή βαριά. Τα αδενώματα με ελαφρά δυσπλασία έχουν πυρήνες που διατηρούν την πολικότητα, είναι υποχρωματικοί και λίγο μεγαλύτεροι του φυσιολογικού. Στη μέτρια δυσπλασία παρατηρείται κυτταροβρίθεια των αδενίων, που εμφανίζουν στιβαδωτή διάταξη, ποικιλομορφία και πυρήνια, ενώ ο αριθμός των βλεννωδών κυττάρων μειώνεται. Στη σοβαρή δυσπλασία η ποικιλομορφία και τα πυρήνια των αδενικών κυττάρων είναι περισσότερα, ενώ το κλάσμα πυρήνας/κυτταρόπλασμα είναι μεγαλύτερος.

Από την ιστολογική εξέταση του συνόλου των αδενωμάτων του παχέος εντέρου, διαπιστώνεται ότι σε ποσοστό 75% υπάρχει ήπια (ελαφρά) δυσπλασία, σε 15% μέτρια, σε 5% σοβαρή (βαριά) και τέλος σε 5% αυτών ανιχνεύεται ήδη διηθητικό καρκίνωμα.

Μετά τη συναινετική πρόταση της Βιέννης (2007), η βαθμονόμηση της δυσπλασίας αναθεωρήθηκε και έτσι σήμερα οι βαθμίδες δυσπλασίας των αδενωμάτων ταξινομούνται στις εξής δύο κατηγορίες:

  1. Χαμηλόβαθμη δυσπλασία
  2. Υψηλόβαθμη δυσπλασία

Η υψηλόβαθμη δυσπλασία ιστολογικά χαρακτηρίζεται από σημαντικές αλλοιώσεις σε κυτταρικό επίπεδο και διαταραχή της αρχιτεκτονικής που αντιστοιχούν σε αυτές που παρατηρούνται στο καρκίνωμα και γι’ αυτό ονομάζεται καρκίνωμα in situ ή ενδοβλεννογόνιο καρκίνωμα.

Διαφοροποίηση

Με την αναθεωρημένη ταξινόμηση του WHO αναγνωρίζονται τέσσερις (4) βαθμοί διαφοροποίησης των καρκινικών κυττάρων, ήτοι: G1, G2, G3, G4. Ο βαθμός G1 χαρακτηρίζεται από καλά διαφοροποιημένα καρκινικά κύτταρα (>95% σχηματισμοί αδενίων), ο G2 από μετρίως διαφοροποιημένα (50-95% σχηματισμοί αδενίων), ο G3 από φτωχά/χαμηλά διαφοροποιημένα (<50% σχηματισμοί αδενίων) και ο G4 από τελείως αδιαφοροποίητα κύτταρα. Συνήθως οι όγκοι παρουσιάζουν μεγάλη ετερογένεια και τότε η ταξινόμηση γίνεται με βάση το λιγότερο διαφοροποιημένο στοιχείο.

Μέγεθος

Με βάση το μέγεθος οι πολύποδες ταξινομούνται σε τρεις κατηγορίες: α) μικρότεροι από 1cm, β) μεταξύ 1-2cm και γ) μεγαλύτεροι από 2cm. Οι πολύποδες εκείνοι που έχουν μέγεθος <5mm περιγράφονται ως μικροσκοπικοί (diminutive). Η πλειοψηφία των πολυπόδων έχει μέγεθος μικρότερο από 1cm. Οι πολύποδες με μέγεθος μεγαλύτερο από 2cm απαντώνται συχνότερα σε άτομα μεγάλης ηλικίας και σε πληθυσμούς με υψηλό επιπολασμό ορθοκολικού καρκίνου.

Έχει παρατηρηθεί ότι, ποσοστό 30%-50% επί του συνόλου των πολυπόδων είναι μικροσκοπικοί (μέγεθος <5mm). Τα αδενώματα αυτά είναι σωληνώδη ή σωληνολαχνώδη και μόλις το 1% είναι λαχνώδη. Οι μικροί αυτοί πολύποδες είναι ασυμπτωματικοί και κατά κανόνα παραμένουν αμετάβλητοι ή σπανιότερα παρουσιάζουν πολύ αργό ρυθμό ανάπτυξης. Ο κίνδυνος εξαλλαγής σε αδενοκαρκίνωμα είναι πολύ μικρός (0-0,6%). Ποσοστό 33% των ασθενών με μικρό αδένωμα στο περιφερικό κόλο θα έχει ταυτόχρονα αδένωμα στο κεντρικό κόλο, που τις περισσότερες φορές και αυτός θα είναι μικρών διαστάσεων.

Επιδημιολογία

Η ακριβής συχνότητα των αδενωμάτων στο παχύ έντερο είναι δύσκολο να αποτιμηθεί, επειδή στην πλειοψηφία είναι ασυμπτωματικοί. Ωστόσο, η συχνότητά τους ποικίλλει μεταξύ διαφόρων εθνοτήτων και φυλών, αλλά και μεταξύ διαφόρων κοινωνικών τάξεων ενός δεδομένου πληθυσμού. Γενικά, η συχνότητα αυξάνει με την ηλικία και όσο μεγαλύτερος σε ηλικία είναι ο ελεγχόμενος πληθυσμός, τόσο μεγαλύτερη είναι η πιθανότητα να βρεθεί κάποιο αδένωμα. Είναι δε συχνότερα στους άνδρες από ό,τι στις γυναίκες. Έχει υπολογιστεί ότι σε ποσοστό 10% του πληθυσμού των Δυτικών χωρών αναμένεται να εμφανιστεί ένα αδένωμα στο παχύ έντερο. Σε άτομα μεγαλύτερα των 65 ετών, με δυτικό τρόπο ζωής και διατροφής, η συχνότητα των αδενωμάτων στο παχύ έντερο κυμαίνεται μεταξύ 50% και 75%.

Φαίνεται πως η συχνότητα των πολυπόδων επηρεάζεται σημαντικά από περιβαλλοντικούς παράγοντες και λιγότερο από φυλετική προδιάθεση, αφού οι Ιάπωνες και οι Νέγροι της Αφρικής εμφανίζουν πολύ μικρότερη συχνότητα ορθοκολικού καρκίνου ή πολυπόδων σε σύγκριση με τους συγγενείς τους δεύτερης γενιάς που μετανάστευσαν στη Χαβάη και στη Νέα Ορλεάνη των ΗΠΑ.

Κλινική εικόνα

Πολύποδας που αιμορραγεί

Πολύποδας που αιμορραγεί

Οι περισσότεροι πολύποδες είναι ασυμπτωματικοί ή παρουσιάζουν μη ειδικά συμπτώματα από το γαστρεντερικό σύστημα. Το πλέον συχνό κλινικό σημείο είναι η μακροσκοπική ή μικροσκοπική αιμορραγία. Σε αντίθεση όμως με τα αδενοκαρκινώματα που συνήθως φέρουν επιφανειακή εξέλκωση και αιμορραγούν στον εντερικό αυλό, οι αδενωματώδεις πολύποδες διατηρούν την ακεραιότητα του βλεννογόνου και γι’ αυτό η αιμορραγία και η αναιμία είναι σπάνιες εκδηλώσεις.

Άλλα συμπτώματα όπως είναι η δυσκοιλιότητα, η διάρροια, ο μετεωρισμός και τα κοιλιακά άλγη (από εγκολεασμό του πολύποδα) συμβαίνουν σε μεγάλους πολύποδες του περιφερικού παχέος εντέρου. Τέλος, οι μεγάλοι λαχνωτοί πολύποδες μπορεί να προκαλέσουν εκκριτική διάρροια, που μπορεί να οδηγήσει σε ηλεκτρολυτικές διαταραχές.

Φυσική πορεία πολυπόδων

Η φυσική πορεία των πολυπόδων του παχέος εντέρου είναι σχεδόν αδύνατο να προσδιοριστεί και αυτό συμβαίνει επειδή αμέσως μετά την ανίχνευσή τους αφαιρούνται ενδοσκοπικά. Θεωρητικά, για να μάθουμε με ακρίβεια τη φυσική πορεία των αδενωματωδών πολυπόδων θα έπρεπε σε ομάδες ασθενών να μη αφαιρεθούν οι πολύποδες και να παρακολουθούνται διαχρονικά. Κάτι τέτοιο όμως δεν μπορεί να γίνει αποδεκτό από την επιστημονική κοινότητα για μια τόσο δυνητικά επικίνδυνη νόσο, κυρίως για λόγους ηθικής δεοντολογίας. Ωστόσο, φαίνεται ότι ο ρυθμός ανάπτυξης των αδενωματωδών πολυπόδων είναι σχετικά αργός και δεν σημαίνει ότι κάθε αδένωμα θα εξελιχθεί σε αδενοκαρκίνωμα.

Από το σύνολο των πολυπόδων, ποσοστό 70-80% είναι αδενώματα τα οποία εξ ορισμού εμπεριέχουν δυσπλασία και ρέπουν προς κακοήθη εξαλλαγή. Με εξαίρεση τα νεοπλάσματα που εμφανίζονται στη χρόνια ελκώδη κολίτιδα, η συντριπτική πλειοψηφία (80%) των αδενοκαρκινωμάτων αναπτύσσεται σε έδαφος ενός προϋπάρχοντος αδενώματος. Δεν είμαστε σε θέση να γνωρίζουμε έως σήμερα επακριβώς τους παράγοντες που επηρεάζουν τη φυσική αυτή εξέλιξη.

Ο καρκίνος του παχέος εντέρου αποτελεί ένα ιδιαίτερα σημαντικό πρόβλημα στην υφήλιο και υπολογίζεται ότι ένα στα 20 άτομα θα εμφανίσουν το νεόπλασμα αυτό σε κάποια φάση της ζωής. Περίπου 10% όλων των θανάτων από καρκίνο στον άνθρωπο αποδίδονται στον ορθοκολικό καρκίνο. Είναι ο τέταρτος πιο συχνά διαδεδομένος καρκίνος (μετά τον καρκίνο του προστάτη, του μαστού και του πνεύμονα) και αποτελεί τη δεύτερη αιτία θανάτου από καρκίνο. Αντιπροσωπεύει το 9% των συνολικών περιπτώσεων καρκίνου στους άνδρες και το 11% στις γυναίκες.

Οι περισσότεροι ορθοκολικοί καρκίνοι (85%) είναι σποραδικοί και δεν οφείλονται άμεσα στην κληρονομικότητα. Οι υπόλοιπες περιπτώσεις (15%) συμβαίνουν σε οικογένειες στις οποίες ένας συγγενής πρώτου βαθμού (γονέας, αδελφός, αδελφή, ή παιδί) έχει ιστορικό καρκίνου του εντέρου. Οι οικογενούς φύσεως ορθοκολικοί καρκίνοι περιλαμβάνουν κυρίως την οικογενή αδενωματώδη πολυποδίαση (FAP) και τον κληρονομικό μη πολυποειδή ορθοκολικό καρκίνο (HNPCC). Η οικογενειακή ιστορία του εντέρου μπορεί να ακολουθεί περιβαλλοντικές ομοιότητες ή συμπτώσεις ή μπορεί να είναι το αποτέλεσμα μιας κληρονομικής κατάστασης.

Τα διαθέσιμα επιστημονικά δεδομένα συγκλίνουν στην άποψη ότι ποσοστό 10% του συνόλου των αδενωμάτων θα εξελιχθεί τελικά σε αδενοκαρκίνωμα κατά τη διάρκεια της ζωής του ανθρώπου. Ο αθροιστικός κίνδυνος ανάπτυξης καρκίνου σε θέση αδενώματος είναι 2,5%, 8% και 24% σε 5, 10 και 20 έτη, αντίστοιχα, από την στιγμή της διάγνωσης.

Εκτιμάται ότι ο συνολικός κίνδυνος εξέλιξης ενός αδενώματος με χαμηλόβαθμη δυσπλασία σε καρκίνο είναι περίπου 5% για μια περίοδο 10 ετών. Το ποσοστό αυτό αυξάνεται δραματικά στην περίπτωση μεγάλων αδενωμάτων (>25mm) ή στην περίπτωση που αυτά παρουσιάζουν ιστολογική εικόνα λαχνωτού αδενώματος ή υψηλόβαθμη δυσπλασία. Ειδικότερα, εάν η δυσπλασία του αδενώματος είναι υψηλόβαθμη, το απαιτούμενο διάστημα για τη μετεξέλιξη σε καρκίνο είναι μόλις 3,6 έτη.

Οι παράγοντες εκείνοι που τεκμηριωμένα σχετίζονται θετικά με την εξαλλαγή ενός αδενώματος σε καρκίνωμα είναι οι εξής: το μεγάλο μέγεθος, ο βαθμός δυσπλασίας, ο ιστολογικός τύπος και ιδιαίτερα το λαχνωτό στοιχείο, η θέση και ο συνολικός αριθμός των αδενωμάτων. Η μεγάλη ηλικία, επίσης, σχετίζεται με την ύπαρξη υψηλόβαθμης δυσπλασίας σε ένα αδένωμα, ανεξάρτητα από το μέγεθος και τον ιστολογικό τύπο.

Η πλειονότητα των αδενωμάτων (70%) έχουν μέγεθος μικρότερο από ένα (1) εκατοστό. Όσο μεγαλώνει το μέγεθος των αδενωμάτων τόσο πιο συχνά απαντώνται τα δυσμενή ιστολογικά χαρακτηριστικά (π.χ. υψηλόβαθμη δυσπλασία, >20% λαχνωτό στοιχείο) και έτσι αυξάνει ο κίνδυνος της εξαλλαγής.

Επομένως, οι σημαντικότεροι παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη καρκινώματος στα αδενώματα του παχέος εντέρου είναι οι εξής:

  1. Μέγεθος > 1 cm
  2. Υψηλόβαθμη δυσπλασία
  3. Επίπεδα ή άμισχα αδενώματα
  4. Λαχνωτό στοιχείο >25%
  5. Πολλοί πολύποδες

Η ακολουθία αδένωμα – καρκίνωμα

Οι γνώσεις μας σχετικά με τη γενετική βάση του καρκίνου αυξάνονται με εντυπωσιακό ρυθμό, παράλληλα με τη χαρτογράφηση του ανθρώπινου γονιδιώματος και την πρόοδο της γονιδιωματικής επιστήμης. Η θεαματική πρόοδος της Μοριακής Βιολογίας έχει φωτίσει σε βάθος πολλά κυτταρικά μονοπάτια που σχετίζονται με τον αχαλίνωτο κυτταρικό πολλαπλασιασμό, που χαρακτηρίζει τους όγκους. Η αλληλουχία των γεγονότων, τα οποία σε μοριακό επίπεδο ευθύνονται για την προοδευτική αποδιαφοροποίηση του φυσιολογικού αδενικού επιθηλίου σε καλόηθες νεοπλασματικό επιθήλιο και τέλος σε αδενοκαρκίνωμα, έχει περιγραφεί αναλυτικά από την επιστημονική κοινότητα.

Παρά την ποικιλομορφία του καρκίνου και τη διαφορετική αιτιοπαθογένεια, είναι παραδεκτό ότι ο ορθοκολικός καρκίνος είναι μια γενετική πάθηση που, είτε οφείλεται σε επίκτητες είτε σε κληρονομούμενες μεταλλάξεις. Οι μεταλλάξεις αυτές εμφανίζονται σε ογκογονίδια ή ογκοκατασταλτικά γονίδια που ευθύνονται για την ομαλή λειτουργία του κυττάρου αναφορικά με τον κυτταρικό πολλαπλασιασμό, τη διαφοροποίηση και τον κυτταρικό θάνατο (απόπτωση).

Η πλειονότητα των καρκίνων του παχέος εντέρου (85%) είναι σποραδικοί και εμφανίζονται σε προχωρημένες ηλικίες, καθώς προκύπτουν από τη συσσώρευση επίκτητων μεταλλάξεων σε ορισμένα γονίδια των κυττάρων. Ποσοστό 5-15% των καρκίνων αποδίδονται σε κληρονομούμενα σύνδρομα και οφείλονται σε μεταλλάξεις σε συγκεκριμένα γονίδια.

Φαίνεται ότι τα αδενώματα και ο ορθοκολικός καρκίνος μοιράζονται αρκετές κοινές γενετικές διαταραχές, γεγονός που συμφωνεί με την υπόθεση ότι τα καλοήθη αδενώματα εξαλλάσσονται σε αδενοκαρκινώματα. Καταληκτικά, οι περισσότεροι ερευνητές έχουν υιοθετήσει την ακόλουθη αλληλουχία γεγονότων: αδένωμα  δυσπλασία  καρκίνωμα.

Έχει κατισχύσει η άποψη ότι στα αδενώματα το επιθήλιο υπόκειται σε μια κλιμακούμενη δυσπλαστική μετεξέλιξη, η οποία ως κατάληξη έχει το σχηματισμό του καρκινώματος in situ. Όταν και εφόσον η νεοπλασματική διαδικασία εξελίσσεται, διηθείται η βλεννογόνιος μυϊκή στοιβάδα (lamina muscularis mucosae) και τότε προκύπτει το διηθητικό καρκίνωμα. Μετά τη διάσπαση της βλεννογόνιας μυϊκής στοιβάδας και την διείσδυση των καρκινικών κυττάρων στον υποβλεννογόνιο χιτώνα, αυτά αποκτούν πρόσβαση στη λεμφαγγειακή κυκλοφορία και μπορούν να δώσουν μεταστάσεις είτε στους επιχώριους λεμφαδένες είτε σε απομακρυσμένα όργανα. Υπενθυμίζεται ότι στον ανατομικό χώρο του υποβλεννογόνιου χιτώνα υπάρχει πλούσιο λεμφαγγειακό δίκτυο. Ενδέχεται, επίσης, τα καρκινικά κύτταρα να διηθήσουν ακόμα βαθύτερα ιστικά στρώματα και να επεκταθούν κατά συνέχεια ιστού σε παρακείμενα ανατομικά όργανα.

Το καρκίνωμα in situ σε πολλές βιβλιογραφικές αναφορές αναφέρεται και ως «ενδοβλεννογόνιο καρκίνωμα» ή «εστιακό καρκίνωμα» ή «επιφανειακό καρκίνωμα». Επιπρόσθετα, πολλοί ερευνητές δεν διαχωρίζουν την υψηλόβαθμη δυσπλασία από το επιφανειακό ή ενδοβλεννογόνιο καρκίνωμα (in situ).

Η επιστημονική άποψη ότι το αδενοκαρκίνωμα του παχέος εντέρου δεν αναπτύσσεται de novo, αλλά στο πλαίσιο των προκαρκινικών αδενωματωδών βλαβών, τεκμηριώνεται από τα ακόλουθα επιδημιολογικά, ιστολογικά και κλινικά δεδομένα:

  1. Τα πρώιμα αδενοκαρκινώματα εντοπίζονται συχνά μέσα σε μεγάλα αδενώματα και, επιπλέον, περιοχές αδενωματώδους ανάπτυξης εντοπίζονται γύρω από καρκινωματώδεις αλλοιώσεις του παχέος εντέρου.
  2. Τα αδενώματα και τα αδενοκαρκινώματα εμφανίζουν παρόμοια κατανομή στις μοίρες του παχέος εντέρου. Τα αδενώματα ανιχνεύονται τυπικά μία δεκαετία νωρίτερα από τα αδενοκαρκινώματα, τόσο στις σποραδικές όσο και στις οικογενείς περιπτώσεις.
  3. Αλλεπάλληλες μελέτες έδειξαν ότι η προληπτική αφαίρεση των αδενωμάτων στο παχύ έντερο μειώνει δραστικά τη συνολική επίπτωση του ορθοκολικού καρκίνου στον πληθυσμό.
  4. Σε πειραματικά πρότυπα ζώων, τα αδενώματα αναπτύσσονται πριν από τα αδενοκαρκινώματα και τα καρκινώματα εμφανίζονται αποκλειστικά σε αδενωματώδη ιστό.

Διαγνωστικές εξετάσεις

Αναγνωρίζοντας το κομβικό ρόλο των αδενωματωδών πολυπόδων στη γένεση των ορθοκολικών καρκινωμάτων είναι φανερή η κλινική αξία της έγκαιρης ανίχνευσης και εξαίρεσής τους. Οι δοκιμασίες ελέγχου (screening) του πληθυσμού με τις οποίες γίνεται η πρώιμη διάγνωση των πολυπόδων και του καρκίνου του παχέος εντέρου είναι οι ακόλουθες:

Ανίχνευση αιμοσφαιρίνης στα κόπρανα

Η πιθανότητα αιμορραγίας από ένα πολύποδα ή καρκίνωμα του παχέος εντέρου είναι μεγαλύτερη συγκριτικά με τον περιβάλλοντα φυσιολογικό βλεννογόνο. Επομένως, είναι δυνατόν να ανιχνεύσουμε τους πολύποδες (όπως και τον καρκίνο) επειδή αιμορραγούν, μέσω της δοκιμασίας που είναι θετική για αιμοσφαιρίνη στα κόπρανα.

Ο έλεγχος γίνεται με εξέταση δείγματος κοπράνων για συστατικά της αιμοσφαιρίνης. Η δοκιμασία αυτή είναι σχετικά φθηνή, απλή, αλλά και αναίμακτη. Δυστυχώς, ακόμα και με τις πιο σύγχρονες μεθόδους η δοκιμασία αυτή θέτει την υπόνοια ύπαρξης πολύποδα μόλις στο 20% των ατόμων με μεγάλα αδενώματα. Αυτό συμβαίνει γιατί οι πολύποδες σπάνια αιμορραγούν μακροσκοπικά (10%), ενώ μόνο το 40-50% με μέγεθος >1cm των ορθοκολικών πολυπόδων παρουσιάζουν αυξημένη απώλεια αίματος σε σύγκριση με το γενικό πληθυσμό. Έχει δειχθεί ότι μόνο αδενώματα με μέγεθος >2cm επιφέρουν απώλεια αίματος μεγαλύτερη των 2ml ημερησίως, ποσότητα δηλαδή μεγαλύτερη από το ανώτερο φυσιολογικό όριο, που είναι 1,5ml/24ωρο. Τα μικρά αδενώματα (<1cm) μόνο σπάνια παρουσιάζουν ανιχνεύσιμη απώλεια αίματος.

Οι μέθοδοι με τις οποίες ανιχνεύεται η αιμοσφαιρίνη στα κόπρανα είναι οι εξής:

  1. Hemocult (αντίδραση γουαϊάκης)
  2. Hemocult SENSA (ανάλογη με προηγούμενη, αλλά βελτιωμένη ευαισθησία)
  3. HemοSelect (ανοσοϊστοχημική μέθοδος)
  4. HemoQuant (φθορισμός πορφυρινών της αίμης).

Η μέθοδος HemοSelect είναι η πλέον προτεινόμενη από όλες τις άλλες εξετάσεις, γιατί έχει αποδεδειγμένα καλύτερα χαρακτηριστικά και ανώτερη απόδοση.

Το Hemocult SENSA είναι μια εξέλιξη των εξετάσεων ανίχνευσης αιμοσφαιρίνης που βασίζεται στη γουαϊάκη και έχει μεγαλύτερη ευαισθησία από τις παλαιότερες εξετάσεις, αλλά χαμηλότερη από τη HemοSelect. Προτείνεται η πραγματοποίησή του ετησίως.

Η HemοSelect έχει αποδεδειγμένα καλύτερα χαρακτηριστικά και ανώτερη αποδοτικότητα από τις δοκιμασίες που βασίζονται στη γουαϊάκη (Hemocult). Παράλληλα, είναι αρκετά φθηνότερη από τη μέτρηση του DNA των κοπράνων. Αυτοί είναι και οι δύο λόγοι που η HemοSelect είναι η πλέον προτεινόμενη από τις εξετάσεις ανίχνευσης αιμοσφαιρίνης στα κόπρανα.

H εξέταση του DNA των κοπράνων βασίζεται στην ανίχνευση σημειακών μεταλλάξεων στο DNA που απομονώνεται από τα κόπρανα, όπως κάποιες μεταλλάξεις στα γονίδια APC, K-RAS, P-53. Η ευαισθησία της μεθόδου αγγίζει το 87%, η ειδικότητα το 82%, ενώ το κόστος παραμένει πολύ υψηλότερο από εκείνα των HemοSelect και Hemocult SENSA. Η χρήση του προτείνεται να γίνεται κάθε 3 έτη.

Η θετικότητα της δοκιμασίας ανίχνευσης της αιμοσφαιρίνης στα κόπρανα στο γενικό πληθυσμό είναι 1–2,6%. Στα άτομα που η δοκιμασία είναι θετική, τότε 45% από αυτούς θα έχουν πολύποδες και 15% καρκίνο. Η αναμενόμενη μείωση της θνητότητας από ορθοκολικό καρκίνο που επιτυγχάνεται με τη συστηματική χρήση της δοκιμασίας αυτής και μόνο στο γενικό πληθυσμό υπολογίζεται σε 15–33%.

Η εξέταση είναι απλή στην πραγματοποίηση και δεν προκαλεί οιανδήποτε δυσφορία ή καταπόνηση. Στην περίπτωση που αποδειχθεί θετική συμπληρώνεται με ολική κολοσκόπηση. Η ευαισθησία της μεθόδου περιορίζεται από λαθεμένη συλλογή του δείγματος των κοπράνων, ανεπαρκή επεξεργασία και εσφαλμένη ερμηνεία. Πολλοί εφαρμόζουν τη δοκιμασία σε δείγμα κοπράνων που λαμβάνεται με τη δακτυλική εξέταση, αλλά με τον τρόπο αυτό σε μεγάλο βαθμό είναι αναξιόπιστη.

Για να είναι αξιόπιστες οι εξετάσεις ανίχνευσης αιμοσφαιρίνης στα κόπρανα, απαιτείται αποφυγή του κόκκινου κρέατος και των πράσινων λαχανικών και φρούτων για τρεις ημέρες, καθώς και φαρμάκων που περιέχουν σίδηρο ή βιταμίνη C, καθώς και της ασπιρίνης και των λοιπών μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων. Επίσης, σκόπιμο είναι να ελέγχονται τουλάχιστον τρία δείγματα κοπράνων. Τα πράσινα φρούτα και λαχανικά (π.χ. μπρόκολα, ραδίκια, γογγύλια, κουνουπίδι, πεπόνια) περιέχουν υπεροξειδάση, που μπορεί να δώσει ψευδώς θετικά αποτελέσματα.

Τονίζεται με έμφαση ότι η εξέταση θα πρέπει να επαναλαμβάνεται ανά τακτικά χρονικά διαστήματα. Στην αρχή συνιστάται να γίνεται ετήσιος έλεγχος για ανίχνευση αιμοσφαιρίνης στα κόπρανα, τουλάχιστον για τα τρία πρώτα χρόνια και επί αρνητικών ευρημάτων επαναλαμβάνεται ανά δύο ή τρία έτη.

Σιγμοειδοσκόπηση

Η μέθοδος αυτή έχει βαρύτιμη αξία, γιατί το 50% των καρκίνων του παχέος εντέρου ανιχνεύονται με το εύκαμπτο σιγμοειδοσκόπιο (μήκους 60 cm). Η ωφέλεια από την εξέταση διαρκεί τουλάχιστον για 5 έτη, ενώ μειώνει κατά 70–80% τη θνητότητα από καρκίνο μόνο του ελεγχόμενου αριστερού τμήματος του παχέος εντέρου. Επί παθολογικού ευρήματος στην σιγμοειδοσκόπηση, ο έλεγχος συμπληρώνεται υποχρεωτικά με ολική κολοσκόπηση. Υπολογίζεται ότι 18% των ασθενών που υποβάλλονται σε σιγμοειδοσκόπηση θα χρειαστούν στη συνέχεια ολική κολοσκόπηση.

Το μεγάλο πλεονέκτημα της μεθόδου είναι ότι δεν απαιτείται ιδιαίτερη προετοιμασία του παχέος εντέρου, παρά μόνο δύο υποκλυσμοί. Επίσης, δεν είναι απαραίτητη η χορήγηση καταστολής, αν και οι περισσότεροι ασθενείς εκδηλώνουν ήπια δυσφορία. Στα πλαίσια του προληπτικού ελέγχου η χρήση της προτείνεται ανά πενταετία ή δεκαετία, μόνο εφόσον το άτομο αρνείται τον πλήρη κολοσκοπικό έλεγχο.

Ένας μεγάλος περιορισμός της εξέτασης σχετίζεται με το διαφορετικό βάθος προώθησης του ενδοσκοπίου στο έντερο, καθώς και με το διαφορετικό αριθμό αδενωμάτων που διαγιγνώσκονται. Το κύριο, όμως μειονέκτημα της μεθόδου είναι ότι ελέγχεται μόνο ένα τμήμα του παχέος εντέρου (ορθό, σιγμοειδές και κατιόν κόλον) και γι’ αυτό μερικοί συνιστούν συμπληρωματικά και τη δοκιμασία ανίχνευσης της αιμοσφαιρίνης στα κόπρανα. Οι ασθενείς πάντως θα πρέπει να ενημερώνονται σχετικά με τους διαγνωστικούς περιορισμούς της εξέτασης, κυρίως, για το ότι η μέθοδος ερευνά μόνο το αριστερό κόλον.

Τα τελευταία χρόνια η χρήση της εύκαμπτης σιγμοειδοσκόπησης έχει περιοριστεί σημαντικά, γιατί δεν ελέγχεται ολόκληρο το παχύ έντερο, η προετοιμασία του εντέρου συχνά δεν είναι τόσο αποδοτική και οι ασθενείς δεν υποβάλλονται στην εξέταση υπό φαρμακευτική νευροληπτική αγωγή.

Ολική κολοσκόπηση

Με την ολική κολοσκόπηση ελέγχεται διεξοδικά ολόκληρο το παχύ έντερο, η ειλεοτυφλική βαλβίδα και ο τελικός ειλεός. Η εξέταση αυτή συνδυαζόμενη με πολυπεκτομή ελαττώνει τη συχνότητα εμφάνισης ορθοκολικού καρκίνου κατά 80%. Τα άτομα με αρνητικά ευρήματα στην κολοσκόπηση θεωρούνται ασφαλή και έχουν μικρό κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου στα επόμενα χρόνια.

Είναι αποδεδειγμένο ότι σχεδόν όλα τα αδενοκαρκινώματα του παχέος εντέρου προέρχονται από αδενώματα, τα οποία εξαλλάσσονται βάσει της ακολουθίας «αδένωμα – καρκίνωμα». Η κολοσκόπηση αποτελεί την πλέον κατάλληλη μέθοδο για τον μαζικό πληθυσμιακό έλεγχο του παχέος εντέρου, που γίνεται για τη διάγνωση των αδενωμάτων και την πρόληψη του ορθοκολικού καρκίνου. Επιτρέπει την λεπτομερή επισκόπηση ολοκλήρου του εντερικού βλεννογόνου και αποκαλύπτει βλάβες οι οποίες μπορούν να υποβληθούν σε βιοψία ή να αφαιρεθούν κατά τη διάρκεια της εξέτασης. Χαρακτηρίζεται από τον υψηλότερο δείκτη ειδικότητας κι ευαισθησίας σε σχέση με τις άλλες μεθόδους που διαθέτουμε για τον έλεγχο του παχέος εντέρου. Ωστόσο, αυτή απαιτεί έμπειρο ενδοσκόπο επαρκώς εκπαιδευμένο και σύγχρονη ιατροτεχνολογική υποδομή. Μπορεί να πραγματοποιηθεί με ασφάλεια ακόμα και σε άτομα ηλικίας 80 ετών ή και μεγαλύτερη.

Η άψογη προετοιμασία και ο επιμελής καθαρισμός του παχέος εντέρου, που γίνεται  με πλύσεις με ειδικά υδατικά διαλύματα, είναι απαραίτητη προϋπόθεση για να ολοκληρωθεί με επιτυχία ο λεπτομερής έλεγχος του εντέρου. Η χορήγηση νευροληπτοαναλγησίας συνεπικουρεί στην εξάλειψη του πόνου και της γενικότερης δυσανεξίας του εξεταζόμενου. Σαν διαγνωστική μέθοδος θα πρέπει να πραγματοποιείται από εξειδικευμένο ιατρικό προσωπικό και να λαμβάνονται όλα τα αναγκαία μέτρα, για να βελτιώνεται η ποιότητα και η αποδοτικότητα σε σχέση με το οικονομικό κόστος.

Ο χρόνος έναρξης της κολοσκόπησης, που γίνεται για προληπτικούς λόγους σε άτομα χαμηλού κινδύνου για ανάπτυξη ορθοκολικού καρκίνου, είναι η ηλικία των 50 ετών. Επί αρνητικών ευρημάτων επαναλαμβάνεται κάθε 5-10 έτη. Η κολοσκόπηση είναι μέθοδος που τα οφέλη της δικαιολογούν απόλυτα το κόστος (cost-effective) για τη διάγνωση των αδενωμάτων και την πρόληψη του ορθοκολικού καρκίνου.

Τα άτομα με ιστορικό πολυπόδων ή ορθοκολικού καρκίνου, οι συγγενείς πρώτου ή δεύτερου βαθμού ατόμων με ορθοκολικό καρκίνο και οι ασθενείς με χρόνια ιδιοπαθή φλεγμονώδη εντεροπάθεια (ελκώδης κολίτιδα, ν. Crohn), θεωρούνται υψηλού κινδύνου για εμφάνιση προχωρημένου αδενώματος ή καρκίνου παχέος εντέρου και γι’ αυτό πρέπει να παρακολουθούνται ανά πιο συχνά χρονικά διαστήματα, σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες των επιστημονικών φορέων και του WHO.

Εφόσον διαγνωσθεί αδένωμα στο ορθοσιγμοειδές, επιβάλλεται ο ενδοσκοπικός έλεγχος ολοκλήρου του παχέος εντέρου μέχρι το τυφλό, γιατί σε ποσοστό 20% έως 40% ανευρίσκεται σύγχρονο αδένωμα σε κεντρικότερο σημείο του εντέρου. Ακόμη κι όταν ο πολύποδας είναι υπερπλαστικός, ενδείκνυται και τότε η ολική κολοσκόπηση, επειδή αυτός θεωρείται δείκτης παρουσίας σύγχρονου αδενώματος στο εγγύς έντερο.

Κατά τη διάρκεια της κολοσκόπησης αφαιρούνται όλοι οι ανευρισκόμενοι πολύποδες. Από εκείνους δε που δεν μπορούν να αφαιρεθούν λόγω μεγάλου μεγέθους ή άλλων ιδιαιτεροτήτων, λαμβάνεται βιοπτικό υλικό για ιστολογική ανάλυση.

Η κολοσκόπηση δεν πρέπει να θεωρείται ως το αλάθητο gold standard και ενδέχεται ορισμένες βλάβες να διαλάθουν του ενδοσκοπικού ελέγχου, ακόμα κι όταν η εξέταση γίνεται lege artis, με κάθε δυνατή επιμέλεια. Τέτοιες βλάβες είναι εκείνες που είναι αθέατες πίσω από βλεννογονικές πτυχές, όπως και οι επίπεδες με ελαφρά υπέγερση ή εισολκή. Αναλυτικότερα, οι μελέτες έχουν δείξει ότι τα ποσοστά διαφυγής αδενωμάτων μεγέθους >10mm, 6-9mm και <5mm είναι 2%, 13%, και 26% αντίστοιχα. Επιπλέον, για τον καρκίνο, τα αναφερόμενο σε κλινικές μελέτες ποσοστό διαφυγής από την ενδοσκοπική διάγνωση είναι 5%. Τα ποσοστά αυτά επηρεάζονται σε μεγάλο βαθμό από την εμπειρία και τις δεξιότητες του εξεταστή-ενδοσκόπου και τη μεθοδολογία της εξέτασης. Επίσης, η ατελής προετοιμασία και ο πλημμελής καθαρισμός του εντέρου σχετίζονται με χαμηλότερα ποσοστά ανίχνευσης αδενωμάτων.

Με τη χρήση των καινοτόμων βιντεοενδοσκοπίων προηγμένης γενιάς και την εφαρμογή ειδικών ενδοσκοπικών τεχνικών, ο ενδοσκοπικός έλεγχος του παχέος εντέρου είναι πληρέστερος και το ποσοστό των διαφυγόντων βλεννογονικών νεοπλασματικών αλλοιώσεων ελαχιστοποιείται δραστικά. Σαν τέτοιες καινοτόμες τεχνολογικές πρόοδοι και προωθημένες τεχνικές είναι η υψηλής ευκρίνειας ενδοσκόπηση (high definition magnification endoscopy), η μεγεθυντική χρωμοενδοσκόπηση (chromoendoscopy), η στενής ζώνης απεικόνιση (narrow band imaging), η συνεστιακή ενδοσκόπηση (confocal endoscopy), η συνεστιακή laser ενδοσκόπηση με χρήση μικροσκοπίας (confocal laser microscopic endoscpy), το ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα, τα ενδοσκόπια με διευρυμένη γωνία όρασης (wide angle endoscopy), η αναστροφή (retroflexion) της άκρης του ενδοσκοπίου κατά 180 μοίρες για τον έλεγχο αθέατων περιοχών, η χρήση ειδικού πλαστικού καλύμματος (cup) στην άκρη του ενδοσκοπίου, με το οποίο βελτιώνεται ο έλεγχος των αφανών περιοχών πίσω από τις βλεννογόνιες πτυχές.

Για την άρτια πραγματοποίηση μιας ολοκληρωμένης κολοσκόπησης προτείνονται οι ακόλουθες πρακτικές οδηγίες: α) να γίνεται ορθή εντόπιση του τυφλού έχοντας ως οδηγά σημεία την ειλεοτυφλική βαλβίδα και το στόμιο της σκωληκοειδούς απόφυσης, β) να μετριέται ο χρόνος εισόδου στο τυφλό, γ) ο χρόνος απόσυρσης του ενδοσκοπίου να είναι τουλάχιστον 6 λεπτά και δ) να ελέγχεται ανά διαστήματα η συχνότητα εντόπισης των αδενωμάτων στις ενδοσκοπήσεις.

Τέλος, οι ασθενείς θα πρέπει να ενημερώνονται σχετικά με τα μειονεκτήματα της εξέτασης, ιδιαίτερα για το γεγονός ότι μπορούν να διαλάθουν διάφορες βλάβες και ακόμη για τον μικρό έστω κίνδυνο επιπλοκών, όπως είναι η διάτρηση και η αιμορραγία, που συμβαίνουν συχνότερα σε άτομα με μαζική εκκολπωμάτωση και μετά από πολυπεκτομή.

Μεγάλη είναι η συμβολή της κολοσκόπησης για τον ακριβή εντοπισμό της θέσης μιας νεοπλασματικής αλλοίωσης στο χειρουργείο, στην περίπτωση που αυτή θα αφαιρεθεί χειρουργικά (ανοικτά ή λαπαροσκοπικά). Κάθε μικρή σε μέγεθος ή επίπεδη νεοπλασματική βλάβη, σηματοδοτείται κατά την εξέταση ώστε να είναι εύκολη η μετέπειτα ανεύρεση στο χειρουργείο. Η σήμανση γίνεται είτε με την τοποθέτηση μεταλλικού αγκτήρα (clip) ή με ανεξίτηλο ενδοσκοπικό tattooing.

Εικονική κολοσκόπηση

Είναι μέθοδος που ανασυνθέτει τις εικόνες της αξονικής τομογραφίας για να δημιουργηθεί τρισδιάστατη εικόνα. Η καλή εντερική προετοιμασία και η εμφύσηση επαρκούς ποσότητας αέρα είναι αναγκαίες προϋποθέσεις για τη επιτυχία της μεθόδου. Συνήθως δεν ενίεται ενδοφλεβίως σκιαγραφικό και δεν είναι αναγκαία η χορήγηση σκιαγόνου ουσίας per os. Πλεονέκτημα αποτελεί η συχνή διάγνωση ευρημάτων εκτός του παχέος εντέρου. Η εξέταση αυτή είναι σε θέση να αναδείξει αδενώματα και καρκινώματα και αποτελεί μέθοδο εναλλακτική της κολοσκόπησης σε άτομα που δεν επιθυμούν ή δεν μπορούν να υποβληθούν σε ενδοσκόπηση. Έχει παρόμοια διαγνωστική αξία με άλλες μεθόδους, αναφορικά με την ανάδειξη πολυπόδων και καρκίνου ορισμένου μεγέθους.

Η εικονική κολοσκόπηση έχει συμπεριληφθεί στις προληπτικές εξετάσεις για την ανίχνευση του καρκίνου του παχέος εντέρου και η πραγματοποίησή της συστήνεται ανά πενταετία. Η επανάληψη σε βραχύτερο χρονικό διάστημα οφείλεται στο γεγονός ότι η ικανότητα ανίχνευσης πολυπόδων μεγέθους μικρότερου των 5mm είναι μικρή. Μειονεκτήματα της μεθόδου είναι τα αυξημένα ψευδώς θετικά ευρήματα, ενώ την ανίχνευση κάποιου πολύποδα μεγαλύτερου των 6mm θα πρέπει να ακολουθήσει ολική κολοσκόπηση και πολυπεκτομή. Επισημαίνεται ότι ο ασθενής πρέπει ενημερώνεται για τις επιπτώσεις της ιονίζουσας ακτινοβολίας που δέχεται κατά την πραγματοποίηση της εξέτασης στα πλαίσια του προληπτικού του ελέγχου.

Βαριούχος υποκλυσμός

Παρά την καταιγιστική πρόοδο της ιατροτεχνολογίας και την ανάπτυξη καινοτόμων διαγνωστικών εξετάσεων, η ακτινολογική αυτή διαγνωστική εξέταση εξακολουθεί να χρησιμοποιείται για το διαγνωστικό έλεγχο του παχέος εντέρου, σε ορισμένες ομάδες ασθενών. Χρησιμοποιείται σε συνδυασμό με τη σιγμοειδοσκόπηση ως εναλλακτική μέθοδος της κολοσκόπησης στις περιπτώσεις εκείνες όπου δεν απαιτείται ενδοσκοπική θεραπεία, δεν υπάρχει ιστορικό αδενωμάτων ή καρκίνου στον ασθενή ή δεν είναι εφικτή τεχνικά η ολική κολοσκόπηση. Η εξέταση απαιτεί πλήρη εντερική προετοιμασία και οι εξεταζόμενοι παρουσιάζουν σημαντική δυσφορία κατά τη διάρκεια ή μετά την εξέταση. Η ατελής προετοιμασία έχει ως αποτέλεσμα μείωση της ευαισθησίας και της ειδικότητας της μεθόδου. Επιπλέον, δεν υπάρχει δυνατότητα λήψης βιοπτικού υλικού από τις βλάβες ή να πραγματοποιηθεί πολυπεκτομή. Εάν βρεθεί πολύποδας μεγαλύτερος των 6mm ακολουθεί απαραίτητα και ολική κολοσκόπηση. Για τους προαναφερόμενους λόγους ο βαριούχος υποκλυσμός δεν προτείνεται πλέον σαν μέθοδος προληπτικού ελέγχου για ευρεία χρήση, δεδομένου ότι και η δυνατότητα ανίχνευσης των πολυπόδων είναι μικρή.

Γενετικές δοκιμασίες

Σήμερα είμαστε σε θέση να γνωρίζουμε σε βάθος τη γενετική βάση ενός μεγάλου αριθμού συνδρόμων που χαρακτηρίζονται από πολλούς πολύποδες και αυξημένη επίπτωση ορθοκολικού καρκίνου. Σε αυτές τις περιπτώσεις οι ασθενείς μπορούν να ωφεληθούν τα μέγιστα από το γενετικό έλεγχο γιατί μπορούν να ενημερωθούν για ενδεχόμενη κληρονομούμενη γονιδιακή μετάλλαξη. Πριν αποφασισθεί όμως το άτομο να υποβληθεί σε αυτές τις δοκιμασίες, προηγείται γενετική συμβουλευτική ενημέρωση από ειδικούς επιστήμονες, οι οποίοι αναλύουν τα πλεονεκτήματα και τα μειονεκτήματα αυτών των δοκιμασιών.

Τα αποτελέσματα των γενετικών εξετάσεων βοηθούν τους φορείς μιας κληρονομικής ασθένειας να διαγνωστούν τα κληρονομούμενα σύνδρομα πολυποδίασης και να προληφθεί η εμφάνιση προχωρημένων αδενωμάτων και καρκίνου ή τουλάχιστον να διαγνωστεί σε πρώιμο θεραπεύσιμο στάδιο. Είναι σημαντικό επίσης και για τους συγγενείς αυτών των ατόμων να γνωρίζουν εάν είναι φορείς της γενετικής αλλοίωσης, για να λάβουν τα ενδεδειγμένα μέτρα πρόληψης.

Επιπλέον, τα αποτελέσματα του γενετικού ελέγχου μπορούν να χρησιμοποιηθούν στην προγεννητική και προεμφυτευτική φάση ώστε οι ασθενείς-γονείς ακόμη κι αν είναι φορείς μιας μετάλλαξης, να μην τη μεταβιβάσουν στους απογόνους.

Ο γενετικός έλεγχος στη κλινική πράξη περιλαμβάνει πολλά κληρονομούμενα μεταλλαγμένα γονίδια, όπως για παράδειγμα είναι το γονίδιο της αδενωματώδους πολυποδίασης του παχέος εντέρου (APC), τα γονίδια του κληρονομικού μη πολυποδοειδούς καρκίνου παχέος εντέρου (MLH1 και MSH2), το γονίδιο STK11 του συνδρόμου Peutz – Jeghers και τα γονίδια MADH4 και BMPR1A του συνδρόμου της νεανικής πολυποδίασης.

Ενδείξεις πολυπεκτομής

Η ενδοσκοπική αφαίρεση των πολυπόδων του παχέος εντέρου αποτελεί την πιο συχνή και γόνιμη θεραπευτική εφαρμογή της κολοσκόπησης. Η ενδοσκοπική πολυπεκτομή καθιερώθηκε γρήγορα ως μέθοδος πρώτης επιλογής για τη διαχείριση των πολυπόδων του παχέος εντέρου, όπως και των άλλων πολυπόδων του πεπτικού σωλήνα που είναι προσπελάσιμοι με το ενδοσκόπιο, λόγω του σημαντικά μικρού ποσοστού νοσηρότητας και θνητότητας της μεθόδου.

Η ενδοσκοπική αφαίρεση των πολυπόδων του παχέος εντέρου είναι πρωταρχικά μια διαγνωστική εξέταση. Κατά δεύτερο λόγο, χαρακτηρίζεται για την προληπτική ιδιότητα στην αλληλουχία των γεγονότων: αδένωμα  επιθηλιακή δυσπλασία  καρκίνωμα.

Οι κύριες ενδείξεις για πολυπεκτομή είναι α) τα κλινικά συμπτώματα που προκαλούνται από τον πολύποδα (αιμορραγία, απόφραξη, εγκολεασμός), β) η πρόληψη για μα μην αναπτυχθεί αδενοκαρκίνωμα και γ) η πρώιμη διάγνωση ενός εξαλλαγμένου – κακοήθους πολύποδα.

Σαν γενική αρχή όλοι ανεξαιρέτως οι πολύποδες του παχέος εντέρου θα πρέπει να αφαιρούνται και να αποστέλλονται για παθολογοανατομική εξέταση.

Αφαίρεση μικροσκοπικών πολυπόδων με λαβίδα

Αφαίρεση μικροσκοπικών πολυπόδων με λαβίδα

Οι μικροσκοπικοί πολύποδες (μέγεθος <5mm) συνήθως είναι σωληνώδη ή σωληνολαχνωτά και μόλις το 1% είναι λαχνωτά. Οι πολύ μικροί αυτοί πολύποδες είναι ασυμπτωματικοί και κατά κανόνα παραμένουν αμετάβλητοι ή σπανιότερα παρουσιάζουν πολύ αργό ρυθμό ανάπτυξης. Ο κίνδυνος εξαλλαγής σε αδενοκαρκίνωμα είναι πολύ μικρός (0-0,6%). Πολλοί ερευνητές προτείνουν την αφαίρεσή τους με λαβίδα ψυχρής βιοψίας χωρίς να στέλνουν το δείγμα για ιστολογική ανάλυση, ειδικά όταν η διάγνωση γίνεται με ενδοσκόπια υψηλής ανάλυσης και με δυνατότητα μεγεθυντικής χρωμοενδοσκόπησης. Αυτό ισχύει περισσότερο για τους μικροσκοπικούς πολύποδες του ορθού και του ορθοσιγμοειδούς, οι οποίοι κατά κανόνα είναι υπερπλαστικοί και δεν έχουν κίνδυνο εξαλλαγής.

Κάθε πολύποδας του γαστρεντερικού σωλήνα που είναι > 10mm και προσεγγίζεται ενδοσκοπικά αφαιρείται πάραυτα, εφόσον φυσικά αυτό κριθεί τεχνικά εφικτό και ασφαλές. Η τακτική αυτή απορρέει από το γεγονός ότι 80% των πολυπόδων του παχέος εντέρου είναι αδενώματα, τα οποία εμπεριέχουν δυναμικό για κακοήθη εξαλλαγή. Ωστόσο, η πιθανότητα εξαλλαγής ενός μικρού πολύποδα με μέγεθος μικρότερο από 10mm θεωρείται μικρή.

Με τη μερική εκτομή ενός κακοήθους πολύποδα αποκτάται πλούσιο υλικό για την ιστολογική ανάλυση και τεκμηρίωση της νόσου. Ωστόσο, δεν ενδείκνυται η ενδοσκοπική αφαίρεση ενός εμφανώς κακοήθους επίπεδου αδενώματος που εμφανίζει σκληρία, εισολκή, εξέλκωση, κρατήρα, ευθρυπτότητα και πινακιοειδή διαμόρφωση. Αρκεί τότε η ιστοληψία με λαβίδα βιοψίας για την πιστοποίηση της κακοήθειας και την παραπομπή του ασθενούς για χειρουργική θεραπεία.

Πολυπεκτομή

Πολυπεκτομή

Εφόσον ο πολύποδας είναι έμμισχος και υπάρχουν μακροσκοπικές ενδείξεις κακοήθους εξαλλαγής σε πρώιμο στάδιο, μπορεί να επιχειρηθεί η επιμελής ενδοσκοπική αφαίρεση με διατομή στη βάση του μίσχου. Στην περίπτωση αυτή ενδέχεται να μην διασπάται η βλεννογόνια μυϊκή στοιβάδα ή τα καρκινικά κύτταρα να περιορίζονται στο ανώτερο 1/3 του υποβλεννογόνιου χιτώνα, οπότε η ενδοσκοπική αφαίρεση του κακοήθους πολύποδα να θεωρείται ογκολογικά επαρκής.

Εάν και κατά πόσο είναι ωφέλιμο να λαμβάνεται πριν από την πολυπεκτομή βιοψία από τα αδενώματα, είναι θέμα υπό συζήτηση, επειδή αυτή συχνά οδηγεί σε εσφαλμένες αποφάσεις. Όταν η βιοψία από την επιφάνεια του πολύποδα δείχνει καρκινικά κύτταρα, αυτό μπορεί να σημαίνει καρκίνωμα in situ ή διηθητικό καρκίνωμα. Οι δύο όμως αυτές ενδεχόμενες διαγνώσεις έχουν τελείως αποκλίνουσα κλινική σημασία και αντιμετωπίζονται με διαφορετικό τρόπο, η μεν πρώτη ενδοσκοπικά η δε δεύτερη χειρουργικά.

Απεναντίας, σε ορισμένους πολύποδες με εμφανές μακροσκοπικά διηθητικό καρκίνωμα, η ανεπαρκής και άστοχη ιστοληψία μπορεί να δείξει λαθεμένα μόνο καλοήθη αδενωματώδη ιστό, οπότε ο ασθενής καθησυχάζει και επιφυλάσσεται για την αναγκαιότητα της χειρουργικής επέμβασης. Τότε, επί ισχυρής κλινικής υποψίας επαναλαμβάνεται η ιστοληψία από την βλεννογονική αλλοίωση.

Πολυποδίαση εντέρου

Πολυποδίαση εντέρου

Εφόσον τα αδενώματα κατανέμονται σε όλο το μήκος του παχέος εντέρου, επιχειρείται η αφαίρεση όλων των βλαβών, ακόμα και των πολύ μικρών, εφόσον ο αριθμός τους δεν ξεπερνά ένα λογικό όριο. Εάν οι πολύποδες είναι φλεγμονώδους φύσεως, δεν είναι απαραίτητη η αφαίρεση.

Οι υπερπλαστικοί πολύποδες είναι οι συχνότεροι μη νεοπλασματικοί πολύποδες του παχέος εντέρου και οι οποίοι δεν εξαλλάσσονται σε καρκίνωμα. Έχει αποδειχθεί, όμως, ότι 13% των υπερπλαστικών πολυπόδων έχουν μικτή σύσταση και περιέχουν αδενωματώδη στοιχεία. Επειδή μακροσκοπικά οι υπερπλαστικοί πολύποδες δεν μπορούν να διαφοροποιηθούν από τους αδενωματώδεις, η συνήθης τακτική στην κλινική πράξη είναι να αφαιρούνται ενδοσκοπικά και να εξετάζονται ιστολογικά.

Αντενδείξεις πολυπεκτομής

Μεγάλος επίπεδος πολύποδας

Μεγάλος επίπεδος πολύποδας

Η καταπόνηση του ασθενούς και οι ενδεχόμενοι κίνδυνοι και επιπλοκές της πολυπεκτομής πρέπει να αντισταθμιστούν με το προσδοκώμενο θεραπευτικό όφελος. Εκείνο που προεξάρχει όλων είναι η ασφάλεια του ασθενούς. Εφόσον η σχεδιαζόμενη πολυπεκτομή προμηνύεται υψηλού κινδύνου για επιπλοκές, είναι προτιμότερο ο ασθενής να αντιμετωπίζεται ευθύς εξαρχής χειρουργικά, μετά την προσήκουσα ενημέρωση και διαφώτιση.

Η τεχνική δυνατότητα για ενδοσκοπική αφαίρεση ενός άμισχου πολύποδα κρίνεται κυρίως με βάση το μέγεθος του πολύποδα και της βάσης πρόσφυσης στο εντερικό τοίχωμα. Για τους έμπειρους ενδοσκόπους, το μέγιστο όριο της έκτασης του άμισχου πολύποδα που μπορεί να εξαιρεθεί ενδοσκοπικά είναι τα 3 εκατοστά. Μεγαλύτεροι άμισχοι πολύποδες ενδέχεται σε ορισμένες περιπτώσεις να αφαιρεθούν με προωθημένες ενδοσκοπικές τεχνικές (Piecemeal EMR, ESD). Άμισχοι πολύποδες ή επίπεδα αδενώματα, των οποίων η βάση πρόσφυσης υπερβαίνει σε μέγεθος το 25% της περιμέτρου του εντερικού αυλού μπορούν, ενίοτε, να αφαιρεθούν ενδοσκοπικά.

Οικογενής πολυποδίαση

Οικογενής πολυποδίαση

Έχει αποδειχθεί ότι α) οι επιθηλιακές βλάβες που εκτείνονται σε όλο το χώρο μεταξύ των βλεννογόνιων πτυχών μιας κολικής κυψέλης και β) τα λαχνωτά αδενώματα που καλύπτουν πάνω από το μισό της περιμέτρου του εντερικού αυλού, σε ποσοστό 30% περιέχουν ήδη προχωρημένο διηθητικό αδενοκαρκίνωμα. Στις περιπτώσεις αυτές αντενδείκνυται ασφαλώς η ενδοσκοπική αφαίρεση, γιατί δεν πρέπει να καταστρατηγούνται οι θεραπευτικές αρχές της ογκολογίας.

Όταν οι πολύποδες είναι πολυάριθμοι, όπως για παράδειγμα συμβαίνει στην οικογενή αδενωματώδη πολυποδίαση, δεν έχει θέση η πολυπεκτομή. Στην περίπτωση αυτή, η ενδεδειγμένη θεραπεία είναι η ολική κολεκτομή, χωρίς να είναι απαραίτητη πάντα και η συναφαίρεση του ορθού, γιατί οι ολιγάριθμοι πολύποδες στην περιοχή αυτή προσεγγίζονται εύκολα και αφαιρούνται ενδοσκοπικά. Έτσι, διασώζεται η ακεραιότητα του σφιγκτηριακού μηχανισμού του πρωκτικού σωλήνα και διασφαλίζεται ένας ικανοποιητικός αριθμός κενώσεων ημερησίως, με καλή ποιότητα ζωής για τον ασθενή.

Συνύπαρξη πολυπόδων με εκκολπώματα

Συνύπαρξη πολυπόδων με εκκολπώματα

Η βαριά εκκολπωματική νόσος, οι προηγηθείσες χειρουργικές επεμβάσεις στην πύελο με τις πολλές συμφύσεις και ενδεχόμενη στένωση του εντερικού αυλού, το σπαστικό και πολυέλικτο έντερο και οι επικίνδυνες καρδιακές αρρυθμίες, αποτελούν παράγοντες υψηλού κινδύνου για πρόκληση σοβαρών επιπλοκών. Για παράδειγμα, η ενδεδειγμένη αντιμετώπιση ενός μεγάλου επίπεδου αδενώματος στο δεξιό κόλο, σε ασθενή στον οποίον η ενδοσκοπική προσέγγιση του τυφλού είναι δυσχερής και εργώδης, αποτελεί η χειρουργική επέμβαση. Και αυτό επειδή θα απαιτηθούν επανειλημμένες εισαγωγές του ενδοσκοπίου μέχρι το τυφλό για τη ριζική αφαίρεση του πολύποδα και την μετέπειτα παρακολούθηση. Επιπλέον, ο κίνδυνος της διάτρησης είναι μεγάλος, αφού στην περιοχή αυτή το εντερικό τοίχωμα έχει λεπτό πάχος.

Χειρουργικό παρασκεύασμα εντέρου με πολλούς πολύποδες

Χειρουργικό παρασκεύασμα εντέρου με πολλούς πολύποδες

Η ενδοσκοπική πολυπεκτομή αντενδείκνυται στο πρώτο και το τρίτο τρίμηνο της κύησης, ιδιαίτερα όταν υπάρχει ιστορικό αποβολής. Στις εγκυμονούσες επιχειρείται μόνο επί αυστηρών ενδείξεων και σε οργανωμένες νοσηλευτικές μονάδες με μαιευτική κάλυψη. Οι φλεγμονώδεις παθήσεις του εντέρου στην οξεία φάση αποτελούν παράγοντα κινδύνου και γι’ αυτό η πολυπεκτομή πρέπει να αναβάλλεται μέχρι την πλήρη ύφεση της νόσου με την φαρμακευτική αγωγή. Άλλες σημαντικές αντενδείξεις για πολυπεκτομή είναι το πρόσφατο έμφραγμα του μυοκαρδίου, η πρόσφατη κολοκολική αναστόμωση (1-2 εβδομάδες), το ενδοκοιλιακό απόστημα και η διάτρηση του παχέος εντέρου.

Προετοιμασία για την πολυπεκτομή

Η διαφώτιση και προπαρασκευή του ασθενούς πριν από την πολυπεκτομή θεωρείται κομβικής σημασίας και διεκπεραιώνεται από το υπεύθυνο ιατρικό προσωπικό. Κατ’ αυτήν, εξηγείται διεξοδικά από το θεράποντα γιατρό η διαδικασία της εξέτασης και της αφαίρεσης του πολύποδα, οι δυνατότητες της μεθόδου, οι εναλλακτικές λύσεις, οι ενδεχόμενες επιπλοκές και κυρίως οι λόγοι για τους οποίους πρέπει να αφαιρεθεί ο πολύποδας. Η σε βάθος ενημέρωση του ασθενούς είναι απαραίτητη για την άμεμπτη συνεργασία κατά την πραγματοποίηση της πολυπεκτομής.

Η νοσηλεία ή μη του ασθενούς στο νοσοκομείο θα εξαρτηθεί από το μέγεθος, τον αριθμό και τη θέση του πολύποδα. Οι ασθενείς με σοβαρά καρδιοαναπνευστικά προβλήματα υγείας ή άλλα αξιόλογα συμπαρομαρτούντα νοσήματα θα πρέπει να νοσηλεύονται τουλάχιστον για ένα 24ωρο στο νοσοκομείο. Κατά την ενδοσκοπική αφαίρεση των μεγάλων και «δύσκολων» πολυπόδων, ο ασθενής πρέπει επίσης να παραμείνει νοσηλευόμενος. Λαμβάνεται πρόνοια χειρουργικής κάλυψης από έμπειρη χειρουργική ομάδα για την έγκαιρη αντιμετώπιση ενδεχόμενων ανεπιθύμητων συμβαμάτων, όπως είναι η διάτρηση και η αιμορραγία.

Προηγείται επιμελής καθαρισμός του παχέος εντέρου από τα αέρια και το εντερικό περιεχόμενο με πλύσεις. Το καθαρό έντερο επιτρέπει την ευχερή ανεύρεση όλων των αδενωμάτων, όπως επίσης και την ανάδειξη κάποιας άλλης συνυπάρχουσας παθολογίας του εντέρου, όπως για παράδειγμα είναι οι αγγειακές ανωμαλίες. Επίσης, συμβάλλει στην αποτροπή των επιπλοκών, όπως είναι η έκρηξη των αερίων, η διαφυγή ρεύματος μέσω του εντερικού υγρού, καθώς επίσης η μηχανική και η θερμική βλάβη του εντέρου. Στην περίπτωση κατά την οποία συμβεί διάτρηση, εφόσον το έντερο είναι καθαρό, αποτρέπεται η ραγδαία ανάπτυξη κοπρανώδους περιτονίτιδας και μπορεί να επιχειρηθεί η άμεση χειρουργική επιδιόρθωση της επιπλοκής σε πρώτο χρόνο.

Η εμφύσηση CO2 αντί για κοινό ατμοσφαιρικό αέρα με το κολοσκόπιο κατά την πολυπεκτομή, θεωρείται ασφαλές μέτρο για την αποφυγή της έκρηξης των αερίων, ειδικά όταν στον εντερικό αυλό αναμένεται σημαντική ποσότητα μεθανίου ή υδρογόνου. Το  CO2 απορροφιέται 100 φορές γρηγορότερα από τον ατμοσφαιρικό αέρα και μειώνει σημαντικά τον πόνο και τη γενικότερη δυσφορία του ασθενούς. Συμβάλλει δε στη δραστική μείωση των επιπλοκών, ειδικά μετά από πολυπεκτομές.  Στην τρέχουσα κλινική πρακτική, σχεδόν όλοι οι ενδοσκόποι χρησιμοποιούν το CO2 κατά την πολυπεκτομή.

Η πλύση του παχέος εντέρου μπορεί να γίνει με δύο μεθόδους: Η πρώτη συνίσταται στην τριήμερη προετοιμασία με καθαρτικά, υποκλυσμούς και ειδική δίαιτα χωρίς υπόλειμμα. Η δεύτερη μέθοδος είναι πιο προσφιλής και γίνεται με μηχανικό καθαρισμό του εντέρου. Από νωρίς, το πρωί της ημέρας που έχει προγραμματισθεί η πολυπεκτομή, με ή χωρίς λεπτό ρινογαστρικό καθετήρα, χορηγούνται ειδικά πολυηλεκτρολυτικά υδατικά διαλύματα, με ρυθμό 250ml/10 λεπτά, μέχρι συνολικής ποσότητας περίπου 4 λίτρων. Εφόσον στο μεταξύ εκδηλωθεί ναυτία, χορηγείται ως αντιεμετικό μετοκλοπραμίδη (Primperan). Μέσα σε μια ώρα από τη λήψη των υγρών, αρχίζει η εντερική υπερκινητικότητα. Μετά από 3–4 ώρες παρατηρείται αποβολή καθαρού εντερικού υγρού, που δηλώνει την επαρκή πλύση του εντέρου. Η μέθοδος είναι καλά ανεκτή από τους περισσότερους ασθενείς και παρουσιάζει τα καλύτερα αποτελέσματα. Η βραχεία χρονική διάρκεια της μεθόδου αποτελεί σημαντικό πλεονέκτημα για τους ασθενείς.

Η προφυλακτική χορήγηση αντιβιοτικών επιβάλλεται σε ασθενείς με καρδιακές βαλβιδοπάθειες και σ’ εκείνους που βρίσκονται σε ανοσοκαταστολή. Όπου έχει ένδειξη η προφύλαξη, χορηγείται ενδοφλεβίως μια δόση μετρονιδαζόλης μαζί με μια αμινογλυκοσίδη μισή ώρα πριν από την πολυπεκτομή.

Για τους περισσότερους ασθενείς η κολοσκόπηση αποτελεί μια επώδυνη εμπειρία και αυτό οφείλεται κυρίως στην υπερδιάταση του εντέρου από τον εμφυσιομένο αέρα και στην υπερέκταση του μεσεντερίου κατά την προώθηση του ενδοσκοπίου στον εντερικό αυλό. Για ευμενέστερη αποδοχή από τους ασθενείς και μικρότερη καταπόνηση, χορηγούνται λίγο πριν από την εξέταση, ως αναλγητικό πεθιδίνη σε δόση 50–100 mgr ή φαιντανύλη και, ως ηρεμιστικό μιδαζολάμη σε δόση 5–10 mgr ή προποφόλη. Εφόσον το εντερικό τοίχωμα βρίσκεται σε μόνιμη σύσπαση, χορηγείται το σπασμολυτικό σκοπολαμίνη ή γλυκαγόνη.

Η πραγματοποίηση της κολοσκόπησης υπό γενική αναισθησία είναι πιο δύσκολη, επειδή το έντερο είναι χαλαρό και η προσέγγιση του τυφλού με το ενδοσκόπιο είναι πιο δυσχερής. Ωστόσο, η γενική αναισθησία κρίνεται αναγκαία στα παιδιά, στους ψυχωσικούς ασθενείς και γενικότερα σε όσους δεν συνεργάζονται επαρκώς λόγω της υπερβολικής ευαισθησίας στον πόνο.

Πριν από την πολυπεκτομή ελέγχονται οι παράμετροι πηκτικότητας. Ο έλεγχος πρέπει να είναι πρόσφατος και να μην ξεπερνά τις 3 ημέρες. Μετρώνται ο χρόνος προθρομβίνης (Quick), ο χρόνος μερικής θρομβοπλαστίνης (PPT), το INR και ο αριθμός των θρομβοκυττάρων. Η πολυπεκτομή αναβάλλεται όταν ο χρόνος προθρομβίνης είναι μικρότερος του 50%, ο χρόνος μερικής θρομβοπλαστίνης είναι πάνω από το διπλάσιο της φυσιολογικής τιμής και ο αριθμός των θρομβοκυττάρων είναι μικρότερος από 50.000/mm3.

Από τον ασθενή λαμβάνονται πληροφορίες αναφορικά με την κατάσταση πηκτικότητας του αίματος, όπως για παράδειγμα είναι οι αυτόματες ρινορραγίες, η παρατεταμένη αιμορραγία μετά από μικροτραυματισμούς και οδοντιατρικές επεμβάσεις. Όλα τα Μη Στεροειδή Αντιφλεγμονώδη Φάρμακα (ΜΣΑΦ) και ιδιαίτερα η ασπιρίνη και τα αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα (διπυριδαμόλη/persantin, κλοπιδρογρέλη/plavix, τικλοπιμίδη/ticlid) διακόπτονται μια βδομάδα πριν από την πολυπεκτομή, λόγω της ισχυρής αντιαιμοπεταλιακής δράσης.

Ενώ η διαγνωστική κολοσκόπηση μπορεί να γίνει με ασφάλεια σε ασθενείς που βρίσκονται υπό αντιπηκτική αγωγή, η πολυπεκτομή πρέπει να αναβάλλεται λόγω του κινδύνου της αιμορραγίας. Εφόσον η πολυπεκτομή κρίνεται απαραίτητη σε ασθενείς που δεν μπορούν να διακόψουν προσωρινά την αντιπηκτική αγωγή (π.χ. με προσθετικές βαλβίδες καρδιάς), ο ασθενής νοσηλεύεται στο νοσοκομείο. Διακόπτονται τα δικουμαρινικά φάρμακα και τίθεται σε αντιπηκτική αγωγή με κλασική ηπαρίνη ενδοφλεβίως, η οποία ως γνωστόν έχει μικρή διάρκεια δράσης. Μόλις ο χρόνος προθρομβίνης επανέλθει στα φυσιολογικά όρια, επιχειρείται η πολυπεκτομή, αφού διακοπεί η χορήγηση της ηπαρίνης 4 ώρες πριν. Εάν ο ασθενής δεν αιμορραγεί κατά ή αμέσως μετά την πολυπεκτομή, ξεκινάει και πάλι η θεραπεία με ηπαρίνη και δικουμαρινικά μετά από 4 ώρες. Ο ασθενής παραμένει υπό νοσηλεία έως ότου ο χρόνος προθρομβίνης φθάσει σε θεραπευτικά επίπεδα με τα δικουμαρινικά φάρμακα.

Αντί της κλασικής ηπαρίνης πολλοί γιατροί χορηγούν ηπαρίνη μικρού μοριακού βάρους για το διάστημα που διακόπτονται τα αντιπηκτικά – δικουμαρινικά. Στις περιπτώσεις αυτές τα αντιπηκτικά διακόπτονται μία βδομάδα πριν από την πολυπεκτομή και επαναχορηγούνται μόλις παρέλθει ο κίνδυνος για εκδήλωση αιμορραγίας από την τραυματική επιφάνεια της πολυπεκτομής.

Τεχνικός εξοπλισμός

Για την πραγματοποίηση της ενδοσκοπικής πολυπεκτομής, είναι απαραίτητος ο παρακάτω ιατροτεχνολογικός εξοπλισμός:

  1. Κατάλληλο εύκαμπτο ενδοσκόπιο υψηλής ευκρίνειας με δυνατότητα μεγεθυντικής χρωμοενδοσκόπησης.
  2. Ειδική χρωστική ουσία για την ανεξίτηλη σήμανση της θέσης του πολύποδα.
  3. Ποικιλία μονόκλωνων και πολύκλωνων συρμάτινων βρόχων πολυπεκτομής σε διάφορα μεγέθη και σχήματα (κυκλικοί, ωοειδείς, εξαγωνικοί).
  4. Ηλεκτροχειρουργική συσκευή (ηλεκτροδιαθερμία).
  5. Εξαρτήματα ελέγχου ενδεχόμενης αιμορραγίας (π.χ. αιμοστατικός βρόχος endolοop, ενδοσκοπικά clips, APC)
  6. Λαβίδες σύλληψης ξένων σωμάτων για την εξέλκυση του πολύποδα.
  7. Συσκευή χορήγησης CO2 για εμφύσηση εντός του εντερικού αυλού.
  8. Συσκευή πλύσης του εντέρου με νερό ή φυσιολογικό ορό
  9. Ισχυρή συσκευή αναρρόφησης, για απομάκρυνση του εντερικού υγρού και του αίματος σε συμβάματα αιμορραγίας.

Για την πολυπεκτομή χρησιμοποιούνται δύο είδη συρμάτινων βρόχων: Ο «έκκεντρος», που είναι κατάλληλος για εκτομές των πολυπόδων που βρίσκονται σε δύσκολες θέσεις και ο «συμμετρικός», που φέρει λεπτή περιέλιξη στο κύριο σύρμα του βρόχου για ασφάλεια, έτσι ώστε να μην τέμνεται πρόωρα ο μίσχος του πολύποδα μηχανικά, πριν από τη διοχέτευση του ηλεκτρικού ρεύματος για ηλεκτροπηξία.

Το σύρμα, από το οποίο είναι κατασκευασμένος ο βρόχος, ενδέχεται να είναι μονόκλωνο είτε πολύκλωνο. Οι διαστάσεις των βρόχων ποικίλλουν και επιλέγονται με βάση το μέγεθος του πολύποδα. Ο μεγαλύτερος βρόχος έχει μήκος 6,2cm και πλάτος 3,2cm, ενώ ο μικρότερος έχει μήκος 3,2cm και πλάτος 1cm. Φαίνεται ότι δεν έχει καμία πρακτική αξία εάν ο βρόχος έχει ωοειδές ή κυκλικό σχήμα, είναι εξαγωνικός ή έχει οποιοδήποτε άλλο σχήμα, γιατί η τεχνική είναι πάντα η ίδια. Στο εμπόριο διατίθενται πολυπεκτόμοι με δυνατότητα περιστροφής του βρόχου με εξωτερικούς χειρισμούς από τη λαβή.

Η τεχνική της πολυπεκτομής

Για πολλά χρόνια, πριν από την κατασκευή των εύκαμπτων ενδοσκοπίων, η πολυπεκτομή γινόταν με τα μεταλλικά ορθοσιγμοειδοσκόπια. Η αντιμετώπιση των πολυπόδων, που βρίσκονταν πέραν του ορίου προσέγγισης με τα άκαμπτα ενδοσκόπια γινόταν με χειρουργικό τρόπο.

Η τεχνική της πολυπεκτομής με τα εύκαμπτα ενδοσκόπια περιγράφηκε για πρώτη φορά το 1969 από το χειρουργό Shinya και αποτέλεσε ορόσημο στην αντιμετώπιση των πολυπόδων. Η χειρουργική πολυπεκτομή με κολοτομή αποτελεί πλέον παρελθόν και είναι ένα ηχηρό παράδειγμα που δείχνει πώς η θεραπευτική ενδοσκόπηση υποκατέστησε σχεδόν πλήρως μια συχνή ανοικτή χειρουργική επέμβαση.

Μετά τον εντοπισμό του πολύποδα και την τοποθέτηση του ενδοσκοπίου στην κατάλληλη θέση, ο πολυπεκτόμος εισάγεται και προωθείται μέσα από το κανάλι βιοψίας του κολοσκοπίου. Μόλις το πλαστικό κάλυμμα που περιβάλλει το συρμάτινο βρόχο θεαθεί στην άκρη του ενδοσκοπίου, εκπτύσσεται ο βρόχος στη μεγαλύτερη διάμετρο και με λεπτούς χειρισμούς περιβάλλεται ο μίσχος του πολύποδα. Στη συνέχεια, προωθείται το πλαστικό κάλυμμα και το άκρο εφάπτεται στο στενότερο σημείο του μίσχου (αυχένα), αν πρόκειται για βραχύ μίσχο, ή σε απόσταση 1 cm από τη βάση του, αν πρόκειται για μακρύ μίσχο, ώστε σε ενδεχόμενη αιμορραγία να υπάρχει επαρκές υπόλειμμα μίσχου για ενδοσκοπική αιμόσταση. Ενώ ο καθετήρας μένει σε σταθερή επαφή με το μίσχο, ο βρόχος σφίγγεται αργά μέχρι να περιβροχίσει πλήρως το μίσχο, χωρίς όμως να τον τραυματίσει μηχανικά.

Μια άλλη μέθοδος περιβροχισμού του μίσχου είναι η ακόλουθη: το ενδοσκόπιο προωθείται πιο κεντρικά από τη θέση του πολύποδα. Ο πολυπεκτόμος εισέρχεται μέσα από το κανάλι εργασίας και προωθείται μέχρι να φανούν ενδοσκοπικά 2 cm από την άκρη του. Στη συνέχεια, διανοίγεται ο συρμάτινος βρόχος και το ενδοσκόπιο αποσύρεται προς τα έξω. Εφόσον ο βρόχος είναι σε σωστή θέση και προσανατολισμό, ο πολύποδας συλλαμβάνεται με λεπτούς χειρισμούς και περιβροχίζεται.

Μπορεί επίσης να εφαρμοστεί τεχνική αντίθετη προς την προηγούμενη. Κατ’ αυτήν, το ενδοσκόπιο τίθεται σε ορισμένη απόσταση περιφερικότερα από τον πολύποδα. Στη συνέχεια διανοίγεται ο βρόχος και προωθείται ο πολυπεκτόμος. Με τις κινήσεις αυτές, ο βρόχος αρχικά διολισθαίνει πίσω από τον πολύποδα μέχρι το μίσχο του και στη συνέχεια τον περιβροχίζει. Η περίσφιγξη του μίσχου γίνεται προοδευτικά, αφού η άκρη του πλαστικού καθετήρα τοποθετηθεί στη θέση όπου σχεδιάζεται η διατομή.

Πολυπεκτομή

Πολυπεκτομή

Κατά την πολυπεκτομή, κομβικής σημασίας είναι να διατηρείται όλος ο βρόχος διαρκώς σε άμεση θέαση, συμπεριλαμβανομένου και του ιστού που περιβροχίζεται κατά την περίσφιγξη. Ως γενικό κανόνα, οφείλουμε να μην λησμονούμε ότι ο ενδοσκόπος δεν πρέπει ποτέ να τέμνει περισσότερο απ’ ό,τι βλέπει. Το μέγεθος του μίσχου υπολογίζεται κατά προσέγγιση από την προβαλλόμενη αντίσταση κατά την περίσφιγξη του βρόχου και τις διαβαθμίσεις που υπάρχουν στη λαβή του πολυπεκτόμου.

Εφόσον η αντίσταση είναι μεγάλη και η ένδειξη στη λαβή δείχνει περισσότερο απ’ ό,τι υπολογίζεται με την ενδοσκοπική όραση, συνάγεται εμμέσως ότι στο βρόχο έχει συλληφθεί και υγιές τοίχωμα του εντέρου. Στη φάση αυτή, για την ορθή εκτίμηση της θέσης του βρόχου, γίνονται ήπιες διορθωτικές κινήσεις του καθετήρα μέσα-έξω, ώστε ο πολύποδας να κινείται προς τα εμπρός και προς τα πίσω. Εφόσον μαζί με τον πολύποδα κινείται και το εντερικό τοίχωμα, συμπεραίνεται ότι ο βρόχος εμπεριέχει και υγιή βλεννογόνο, οπότε ανοίγεται ελαφρά και επακολουθεί νέος περιβροχισμός του μίσχου.

Πριν από τη διοχέτευση του ηλεκτρικού ρεύματος για την πραγματοποίηση της πολυπεκτομής ο ενδοσκόπος θα πρέπει να βεβαιωθεί ότι:

  1. Η κεφαλή του πολύποδα είναι ελεύθερη μέσα στον εντερικό αυλό και δεν ακουμπάει στον παρακείμενο ή στον απέναντι βλεννογόνο ούτε και στην άκρη του ενδοσκοπίου.
  2. Ο βρόχος περιβάλλει μόνο τον πολύποδα και δεν έρχεται σε επαφή με παρακείμενο βλεννογόνο, γιατί θα προκληθεί και εκεί θερμική βλάβη.
  3. Ο συρμάτινος βρόχος δεν αγγίζει την άκρη του ενδοσκοπίου.
  4. Δεν παρεμβάλλεται οιονδήποτε υλικό μεταξύ του πολύποδα και του ενδοσκοπίου, όπως για παράδειγμα εντερικό περιεχόμενο. Σε αντίθετη περίπτωση, ενδέχεται να σημειωθεί διαρροή ηλεκτρικού ρεύματος, με κίνδυνο την ηλεκτροπληξία του ενδοσκόπου, του βοηθού του και του ιδίου του ασθενούς. Η διαρροή του ρεύματος αποτελεί την πιο συχνή αιτία ανεπιτυχούς ηλεκτροπηξίας και ηλεκτροτομής του πολύποδα, ακόμα και όταν χορηγείται ρεύμα μεγάλης ισχύος για παρατεταμένο χρονικό διάστημα.

Η διατομή του πολύποδα επιτυγχάνεται με την άσκηση δύο διαφορετικών δυνάμεων ταυτόχρονα. Η μία από αυτές είναι η ηλεκτρική/θερμική που χορηγείται από την ηλεκτροχειρουργική πηγή και η άλλη είναι η μηχανική που ασκείται με την περίσφιγξη του βρόχου. Η καθεμιά απ’ αυτές, όταν δρα χωριστά, είναι αναποτελεσματική για την επιτυχή και ασφαλή διατομή του πολύποδα.

Αμέσως μετά τον περιβροχισμό του μίσχου, με το βρόχο στην ορθή θέση, διοχετεύεται ηλεκτρικό ρεύμα. Συνηθέστερα χρησιμοποιείται μικτό ρεύμα (blended), μέσης ισχύος. Δεν θεωρείται ορθή πρακτική η εφαρμογή αρχικά ρεύματος ηλεκτροπηξίας και στη συνέχεια ηλεκτροτομής, γιατί σχεδόν ποτέ δεν είμαστε σε θέση να γνωρίζουμε τη στιγμή της έμφραξης του τροφοφόρου αγγείου σ’ έναν παχύ μίσχο. Η χορήγηση μόνο ρεύματος ηλεκτροπηξίας έχει ως αποτέλεσμα την παρατεταμένη χορήγηση ρεύματος, με κίνδυνο τη θερμική βλάβη του εντερικού τοιχώματος, χωρίς να επιτευχθεί διατομή. Επίσης, η διοχέτευση μόνο ρεύματος ηλεκτροτομής οδηγεί σε πρώιμη διατομή του μίσχου, προτού ακόμα γίνει ηλεκτροπηξία των αγγείων, με κίνδυνο την αιμορραγία.

Επειδή κάθε φορά περιβροχίζεται διαφορετική μάζα ιστού μέσα στο βρόχο, είναι δύσκολο από την αρχή να εκτιμηθεί η αναγκαία ισχύς του ρεύματος. Η πιο ασφαλής τακτική θεωρείται η έναρξη της ηλεκτροπηξίας με ρεύμα χαμηλής ισχύος, που αυξάνεται προοδευτικά ανάλογα με την ταχύτητα αλλαγής του χρώματος του μίσχου, την εμφάνιση καπνού ή φυσαλίδων.

Η ηλεκτροπηξία γίνεται με συνεχή τρόπο και αργά μέχρι την πλήρη διατομή. Η διαδικασία δεν πρέπει να διαρκεί πάνω από λίγα δευτερόλεπτα. Εφόσον δεν είναι εμφανές το αποτέλεσμα της ηλεκτροπηξίας μετά από μερικές ριπές υψηλής ισχύος ρεύματος (75–100 Watt, διαρκείας 15 έως 20 sec), ελέγχεται συνολικά το ηλεκτρικό κύκλωμα (ηλεκτροχειρουργική πηγή, πολυπεκτόμος, ουδέτερη πλάκα γείωσης). Συχνή αιτία ανεπιτυχούς ηλεκτροπηξίας είναι η μη σκοπούμενη διαρροή του ηλεκτρικού ρεύματος προς διάφορες κατευθύνσεις.

Κατά τη διέλευση του ρεύματος μέσα από τον περιβροχισμένο μίσχο, παράγεται υψηλή θερμοκρασία, η οποία οδηγεί σε απότομη εξάτμιση του ενδοκυτταρικού υγρού και αποξήρανση του ιστού. Επίσης, η αύξηση της θερμοκρασίας προκαλεί οίδημα του περιβάλλοντος ιστού, που δρα συμπιεστικά πάνω στα αρτηρίδια, μέχρι να κινητοποιηθεί ο μηχανισμός της αιμόστασης, που ενεργοποιείται από την ιστική καταστροφή.

Η αποξήρανση του πολύποδα θα πρέπει να γίνεται σε τέτοιο βαθμό, ώστε να θρομβωθεί το τροφοφόρο αγγείο του μίσχου, που βρίσκεται στο κέντρο του. Ωστόσο, η αποξήρανση δεν πρέπει να είναι υπερβολική, γιατί ο πλήρως άνυδρος μίσχος δεν διατέμνεται εύκολα. Εκτός από αυτό, υπάρχει ο κίνδυνος να επικολληθεί ο βρόχος πάνω στον αποξηραμένο ιστό και να μην είναι εφικτή η διάνοιξή του.

Ο βαθμός της αποξήρανσης εκτιμάται από την αλλαγή της χροιάς του βλεννογόνου, που αρχίζει να ασπρίζει στη θέση επαφής του βρόχου με το μίσχο και ύστερα εκτείνεται προς τη βάση. Εάν η αλλαγή της χροιάς γίνεται προς την αντίθετη κατεύθυνση, δηλαδή προς την κεφαλή του πολύποδα, θα πρέπει να ελεγχθεί το ενδεχόμενο της επαφής του πολύποδα με το αντίκρυ εντερικό τοίχωμα.

Εφόσον αποξηρανθεί ο μίσχος, περισφίγγεται βαθμιαία ο βρόχος, οπότε διατέμνεται ο μίσχος. Ο βρόχος δεν θα πρέπει να περισφίγγεται ταχέως και βίαια γύρω από το μίσχο, επειδή αφενός αυξάνεται η επιφάνεια επαφής ηλεκτροδίου – ιστού, άρα μειώνεται η πυκνότητα του ρεύματος στο σημείο αυτό, και αφετέρου, δεν επιτρέπει το αναγκαίο χρονικό διάστημα που απαιτείται για την επαρκή ηλεκτροπηξία και θρόμβωση του τροφοφόρου αγγείου.

Εφόσον ο μίσχος δεν διατέμνεται ευχερώς μετά την αποξήρανσή του, χορηγείται ρεύμα μόνο ηλεκτροτομής (cut), η ισχύς του οποίου διέπεται από το πάχος του μίσχου, το βαθμό αποξήρανσης και το πάχος του σύρματος του βρόχου. Επισημαίνεται ότι και το ρεύμα ηλεκτροπηξίας μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την ηλεκτροτομή, όταν ο συρμάτινος βρόχος είναι λεπτός (0,3–0,4 mm) και η ισχύς του ρεύματος μεγάλη.

Η πολυπεκτομή σε επιμέρους κατηγορίες πολυπόδων

Μικροσκοπικοί πολύποδες (<5mm). Η αντιμετώπιση των μικρών πολυπόδων, που έχουν μέγεθος μικρότερο από 5 mm, γίνεται με πολλούς τρόπους. Όλοι συμφωνούν ότι πρέπει απαραίτητα να λαμβάνεται υλικό βιοψίας, αφού μόνο η ιστολογική ανάλυση παρέχει αξιόπιστες πληροφορίες για τη σύσταση και με βάση τα ευρήματα αυτής αποφασίζεται η μετέπειτα παρακολούθηση.

Η ενδοσκοπική αφαίρεση των πολύ μικρών πολυπόδων (μικροσκοπικοί) (<5mm) με βρόχο πολυπεκτομής χωρίς καυτηρίαση (ψυχρή πολυπεκτομή), θεωρείται ως εξαιρετικά ασφαλής και είναι η προτεινόμενη μέθοδος. Με τη τεχνική αυτή αφαιρείται όλος ο νεοπλασματικός ιστός, ο οποίος στέλνεται για ιστολογική ανάλυση. Ο κίνδυνος των επιπλοκών, όπως της αιμορραγίας και της διάτρησης ελαχιστοποιείται.

Η τμηματική εξαίρεση των πολύ μικρών πολυπόδων με κοινή λαβίδα ψυχρής βιοψίας δεν αποτελεί αξιόπιστη αντιμετώπιση, αφού σε ποσοστό 29% παραμένει υπολειμματικός νεοπλασματικός ιστός και υποτροπιάζουν. Το ίδιο ισχύει ακόμα και όταν χρησιμοποιείται η μεγάλη  λαβίδα βιοψίας (jumbo).

Επομένως, η τεχνική της ψυχρής πολυπεκτομής με βρόχο για την αφαίρεση των μικροσκοπικών πολυπόδων είναι ανώτερη της αφαίρεσης με λαβίδα ψυχρής βιοψίας, επειδή η εκτομή του νεοπλασματικού ιστού είναι πιο ριζική. Ωστόσο, με τη λαβίδα ψυχρής βιοψίας αφαιρούνται οι πολύποδες με μέγεθος 1-3mm, επειδή είναι δύσκολο έως αδύνατο να περιβροχισθούν με βρόχο.

Οι μικροί πολύποδες μετά τη διατομή τους απομακρύνονται με αναρρόφηση. Λόγω του μικρού μεγέθους διέρχονται από το κανάλι εργασίας του ενδοσκοπίου και παγιδεύονται σε ειδική φιάλη που είναι τοποθετημένη εν σειρά στη γραμμή της αναρρόφησης.

Επίσης, οι μικροσκοπικοί πολύποδες μπορούν επίσης να εξαιρεθούν με λαβίδα θερμής βιοψίας (Hot biopsy). Σύμφωνα με τη μέθοδο αυτή, η κεφαλή του πολύποδα συλλαμβάνεται με την ειδική λαβίδα και έλκεται προς τον αυλό. Διοχετεύεται ηλεκτρικό ρεύμα διάρκειας 2-3 δευτερολέπτων και το ιστικό δείγμα αποστέλλεται για ιστολογική εξέταση. Επειδή όμως ο νεοπλασματικός ιστός αποξηραίνεται πλήρως από την αναπτυσσόμενη θερμοκρασία, δυσχεραίνεται η ιστολογική ανάλυση και τα αποτελέσματα είναι επισφαλή. Γι’ αυτό, συνηθίζεται στις περιπτώσεις αυτές να λαμβάνεται από πριν βιοπτικό υλικό και μετά να επιχειρείται η αφαίρεση με λαβίδα θερμής βιοψίας. Ωστόσο, η μέθοδος αυτή δεν συνιστάται από την πλειοψηφία των ερευνητών .

Μικροί πολύποδες (6-9mm).  Για την αφαίρεση των μικρών πολυπόδων με μέγεθος 6-9mm προτείνεται η τεχνική της ψυχρής πολυπεκτομής με βρόχο λόγω του ασφαλούς προφίλ και όχι η τμηματική αφαίρεση με λαβίδα ψυχρής βιοψίας, επειδή η αφαίρεση είναι ατελής. Σε άτομα με αυξημένο κίνδυνο για αιμορραγία, η πολυπεκτομή επιχειρείται με χρήση ηλεκτροδιαθερμίας στο βρόχο (θερμή πολυπεκτομή), χωρίς να έχει αποδειχθεί η ανωτερότητά της έναντι της ψυχρής πολυπεκτομής.

Άμισχοι πολύποδες μεγέθους 10-19mm. Μέθοδος εκλογής για την αφαίρεση των άμισχων πολυπόδων που έχουν μέγεθος 10-19mm είναι η πολυπεκτομή με βρόχο και χρήση ηλεκτροδιαθερμίας (θερμή πολυπεκτομή). Η πολυπεκτομή διευκολύνεται και γίνεται με μεγαλύτερη ασφάλεια, όταν από πριν ενίεται με βελόνη σκληροθεραπείας στη βάση του πολύποδα διάλυμα φυσιολογικού ορό με ή χωρίς αδρεναλίνη, με σκοπό την υπέγερση της βλάβης και τη δημιουργία ψευδομίσχου. Σε ορισμένες περιπτώσεις η πλήρης εξαίρεση του νεοπλασματικού ιστού επιτυγχάνεται με τμηματική αφαίρεση (piecemeal). Ο ενδοσκόπος επιμελείται η πολυπεκτομή να είναι πλήρης και να μην υπολείπεται νεοπλασματικός ιστός, επειδή στην κατηγορία αυτή των πολυπόδων έχει παρατηρηθεί παραμονή αδενωματώδους ιστού σε ποσοστό 17% μετά την πολυπεκτομή.

Έμισχοι πολύποδες. Μέθοδος εκλογής για την αφαίρεση των έμισχων πολυπόδων, ανεξαρτήτου μεγέθους, είναι η πολυπεκτομή με βρόχο και χρήση ηλεκτροδιαθερμίας (θερμή πολυπεκτομή). Η συντριπτική πλειοψηφία των πολυπόδων αυτών αφαιρούνται με σχετική ευκολία και ασφάλεια. Στις περιπτώσεις των μεγάλων πολυπόδων και ειδικά εκείνων που έχουν ευρύ μίσχο, ελλοχεύει ο κίνδυνος της αιμορραγίας από το τροφοφόρο αγγείο, που βρίσκεται στο κέντρο του μίσχου. Ο κίνδυνος αυτός είναι μεγαλύτερος για τους πολύποδες που η κεφαλή έχει μέγεθος >10mm, ο μίσχος είναι ευρύτερος από 5mm, βρίσκονται στο δεξιό κόλο και υπάρχει εξαλλαγή. Στις περιπτώσεις αυτές, για προληπτικούς λόγους, συνιστάται η έγχυση διαλύματος αδρεναλίνης σε αραίωση 1:10.000 και η τοποθέτηση αιμοστατικού βρόχου (endoloop) ή αγκτήρων (endoclips) στη βάση του μίσχου.

Παρακολούθηση ασθενών μετά την πολυπεκτομή

Οι ασθενείς με ιστορικό αφαίρεσης αδενωμάτων από το παχύ έντερο παρουσιάζουν αυξημένο κίνδυνο να αναπτύξουν μετάχρονο αδένωμα ή ορθοκολικό καρκίνο 3-5 έτη μετά την αρχική κολοσκόπηση και την πολυπεκτομή. Οι καρκίνοι αυτοί ονομάζονται «ενδιάμεσοι» καρκίνοι. Εξαιτίας του γεγονότος αυτού όλοι οι ασθενείς μετά την αφαίρεση των πολυπόδων θα πρέπει να βρίσκονται σε πρόγραμμα παρακολούθησης μετά την πολυπεκτομή, σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες των ειδικών επιστημονικών φορέων.

Καρκίνος μετά από κολοσκόπηση και πολυπεκτομή

Σε ασθενείς στους οποίους αφαιρέθηκαν αδενώματα από το παχύ έντερο έχουν κίνδυνο να εμφανίσουν «ενδιάμεσο» καρκίνο με συχνότητα 1,1 – 2,7 ανά 1000 ασθενείς στα προσεχή έτη παρακολούθησης. Αναφορικά με την ανάπτυξη καρκίνου σε ασθενείς με προηγούμενη αρνητική για νεοπλασία κολοσκόπηση, οι κλινικές μελέτες έδειξαν ότι το 9% των καρκίνων αυτών ήταν «ενδιάμεσοι» και μάλιστα σε άτομα που είχαν υποβληθεί σε κολοσκόπηση 6-36 μήνες πριν από τη διάγνωση του καρκίνου. Οι μελέτες καταδεικνύουν ότι οι καρκίνοι που διαγνώστηκαν μετά από μία «φυσιολογική» κολοσκόπηση ήταν κυρίως κεντρικοί (στο δεξιό κόλον) παρά περιφερικοί. Τις πιο πολλές φορές το γεγονός αυτό οφείλεται στη διαφυγή βλαβών στο κεντρικό παχύ έντερο λόγω κακής προετοιμασίας του εντέρου, ατελούς κολοσκόπησης ή έλλειψης εμπειρίας των ενδοσκόπων και χαμηλής ποιότητας ενδοσκόπησης. Μία δεύτερη θεωρία υποστηρίζει ότι οι βλάβες στο κεντρικό παχύ διαφέρουν βιολογικά από αυτές του περιφερικού και χαρακτηρίζονται από ταχύτερη εξέλιξη προς κακοήθεια.

Για τους παραπάνω λόγους, πολλοί ερευνητές συστήνουν τουλάχιστον σε ασθενείς αυξημένου κινδύνου να γίνεται επανεξέταση ένα (1) χρόνο μετά την πολυπεκτομή, για το ενδεχόμενο της διαφυγής σημαντικών βλαβών στην αρχική κολοσκόπηση. Κάποιες μελέτες αναφέρουν ότι μέχρι και 17% των βλαβών μεγαλύτερες από 10 χιλιοστά διαφεύγουν στην αρχική κολοσκόπηση, καθώς και ότι οι περισσότεροι «ενδιάμεσου» καρκίνοι μετά από κολοσκόπηση οφείλονται σε βλάβες που παροράθηκαν.

Η ατελής αφαίρεση των αδενωμάτων στην αρχική κολοσκόπηση μπορεί να οδηγήσει σε ανάπτυξη κακοήθειας στη θέση του υπολειμματικού αδενωματώδους ιστού. Έχει περιγραφεί ότι το 19-27% των «ενδιάμεσων» καρκίνων εμφανίζεται ακριβώς στη θέση της προηγηθείσης πολυπεκτομής. Σύμφωνα με κλινικές μελέτες, το 17,6% των ασθενών στους οποίους αφαιρέθηκαν άμισχοι πολύποδες με μέγεθος >2 cm είχαν υπολειμματικό αδενωματώδη ιστό.

Η ποιότητα της αρχικής κολοσκόπησης σχετίζεται άμεσα με τον κίνδυνο εμφάνισης «ενδιάμεσου» καρκίνου. Σε μεγάλη κλινική μελέτη βρέθηκε ότι, εάν η συχνότητα ανεύρεσης αδενωμάτων ήταν μικρότερη από 20%, τότε υπήρχε σημαντικά υψηλότερος κίνδυνος διάγνωσης ορθοκολικού καρκίνου στα επόμενα 5 έτη.

Η αναγκαιότητα της παρακολούθησης μετά από πολυπεκτομή

Η πιθανότητα επανεμφάνισης ενός άλλου προχωρημένου πολύποδα στον ίδιο ασθενή μετά την ενδοσκοπική πολυπεκτομή είναι τέσσερις φορές μεγαλύτερη συγκριτικά με τον υγιή πληθυσμό. Αυτή υπολογίζεται σε ποσοστό 30%-40% σε περίοδο παρακολούθησης δέκα (10) ετών. Τα τελευταία χρόνια, με την καθιέρωση και την ευρεία διάδοση της ενδοσκοπικής αφαίρεσης των πολυπόδων, ολοένα και συχνότερα συζητείται το θέμα του τρόπου της μετέπειτα παρακολούθησης των ασθενών, στους οποίους αφαιρέθηκε κάποιο αδένωμα από το παχύ έντερο.

Οι παράγοντες που καθορίζουν τη στρατηγική παρακολούθησης των ασθενών με ιστορικό αφαίρεσης πολύποδα, είναι το μέγεθος του πολύποδα, η ιστολογική αρχιτεκτονική (σωληνώδης, λαχνώδης, σωληνολαχνώδης), τα μικροσκοπικά ιστολογικά χαρακτηριστικά (δυσπλασία, διαφοροποίηση), ο αριθμός των αφαιρεθέντων αδενωμάτων, η πληρότητα της εκτομής, καθώς επίσης και η ποιότητα της κολοσκόπησης.

Με βάση τα προαναφερόμενους παράγοντες, τα αδενώματα, ανάλογα με τον κίνδυνο επανεμφάνισης στο παχύ έντερο, ταξινομούνται σε δύο κατηγορίες: α) χαμηλού κινδύνου και β) υψηλού κινδύνου. Τα χαμηλού κινδύνου αδενώματα αναφέρονται σε ασθενείς με 1-2 σωληνώδη αδενώματα μεγέθους <10mm. Υψηλού κινδύνου αδενώματα θεωρούνται εκείνα που είναι σωληνώδη και έχουν μέγεθος >10mm, αυτά που σε αριθμό είναι 3 ή περισσότερα και όταν έχουν λαχνωτή αρχιτεκτονική ή υψηλόβαθμη δυσπλασία.

Ως προχωρημένο αδένωμα ορίζεται εκείνο που έχει μέγεθος >10mm, παρουσιάζει έντονο λαχνωτό στοιχείο ή εμφανίζει υψηλόβαθμη δυσπλασία.

Κατευθυντήριες οδηγίες για παρακολούθηση μετά την πολυπεκτομή.

Αν και η πλειονότητα των ερευνητών συμφωνεί ως προς την αναγκαιότητα παρακολούθησης των ασθενών στους οποίους αφαιρέθηκε πολύποδας από το παχύ έντερο, εν τούτοις δεν υπάρχει καθολική ομοφωνία ως προς το σχέδιο και το χρόνο κατά τον οποίο αυτή θα πρέπει να υλοποιείται. Οι κατευθυντήριες συστάσεις για την παρακολούθηση των ασθενών βασίζονται πρωτίστως στα ευρήματα της αρχικής κολοσκόπησης και συνοψίζονται ως ακολούθως:

1)  Στην αρχική κολοσκόπηση δεν ανευρίσκονται πολύποδες. Ο κίνδυνος προχωρημένου αδενώματος στην κολοσκόπηση παρακολούθησης στα πέντε (5) έτη είναι χαμηλός (1,3-2,4%). Η σύσταση είναι να επαναλαμβάνεται η κολοσκόπηση μετά από 5 – 10 έτη με τη βασική προϋπόθεση ότι η κολοσκόπηση ήταν ποιοτικά άψογη και το έντερο καθαρό. Σε άτομα με πρώτου βαθμού συγγενή με ορθοκολικό καρκίνο ή υψηλού κινδύνου αδένωμα θα πρέπει να γίνεται επανέλεγχος μετά από πέντε (5) έτη, αν ο συγγενής διαγνώστηκε σε ηλικία μικρότερη των 60 ετών και σε δέκα (10) έτη αν ο συγγενής διαγνώστηκε σε ηλικία μεγαλύτερη των 60 ετών.

2) Στην αρχική κολοσκόπηση ανευρίσκονται περιφερικά μικροί υπερπλαστικοί πολύποδες (<10 mm). Οι υπερπλαστικοί πολύποδες αποτελούν συχνό ενδοσκοπικό εύρημα στο ορθό και στο σιγμοειδές. Κατά κανόνα είναι καλοήθεις και δεν συνδυάζονται με νεοπλασία σε άλλο σημείο. Η σύσταση είναι να γίνεται επαναληπτική κολοσκόπηση όπως στο γενικό πληθυσμό, δηλαδή μετά από 5-10 έτη, εφόσον δεν υπάρχουν κληρονομικοί ή άλλοι επιβαρυντικοί παράγοντες. Εξαίρεση αποτελούν οι ασθενείς με σύνδρομο υπερπλαστικής πολυποδίασης, οι οποίοι αποτελούν ομάδα υψηλού κινδύνου για εμφάνιση αδενοκαρκινώματος και γι’ αυτό πρέπει να υποβάλλονται σε πιο εντατική παρακολούθηση.

3) Στην αρχική κολοσκόπηση ανευρίσκονται 1-2 σωληνώδη αδενώματα <10 mm. Ο κίνδυνος προχωρημένης νεοπλασίας στα 5 έτη είναι 2,4% για ασθενείς με αρχική κολοσκόπηση χωρίς νεοπλασία και 4,6% για ασθενείς με 1-2 σωληνώδη αδενώματα <10 mm. Σε άτομα που αφαιρέθηκαν μέχρι δύο (2) μικρά αδενώματα (<10mm) χωρίς υψηλόβαθμη δυσπλασία ο επανέλεγχος γίνεται 5-10 έτη μετά την αρχική πολυπεκτομή, όπως δηλαδή στο γενικό πληθυσμό. Αν όμως η προετοιμασία είναι ατελής η συχνότητα διαφυγής αδενώματος ή προχωρημένου αδενώματος είναι 35%. Για τον λόγο αυτό θεωρείται σκόπιμος ο επαναληπτικός έλεγχος να γίνει σε διάστημα μικρότερο από πέντε (5) έτη.

4) Στην αρχική κολοσκόπηση ανευρίσκονται 3-10 αδενώματα. Ο κίνδυνος για προχωρημένη νεοπλασία στα πέντε (5) έτη είναι 2,4% όταν η αρχική κολοσκόπηση είναι αρνητική, 4,6% όταν έχουν αφαιρεθεί 1-2 σωληνώδη αδενώματα <10 mm και 11,9% όταν έχουν αφαιρεθεί τρία (3) ή περισσότερα αδενώματα <10 mm. Έτσι, ακόμη και εάν όλα τα αδενώματα είναι <10 mm, ο κίνδυνος είναι αυξημένος στην περίπτωση τριών (3) ή και περισσοτέρων αδενωμάτων. Στην κατηγορία αυτή των ασθενών η σύσταση είναι να γίνει επαναληπτική κολοσκόπηση σε τρία (3) έτη.

5)  Στην αρχική κολοσκόπηση ανευρίσκονται περισσότερα από 10 αδενώματα. Πρόκειται για μικρή ομάδα ασθενών. Εάν αφαιρεθούν περισσότεροι από δέκα (10) αδενώματα ο επανέλεγχος γίνεται μετά από τρία (3) έτη και συμπληρώνεται με γενετικές δοκιμασίες για να αποκλειστεί ενδεχόμενη γενετική ανωμαλία, που είναι υπεύθυνη για την πολυποδίαση.

6) Στην αρχική κολοσκόπηση ανευρίσκονται ένα (1) ή περισσότερα σωληνώδη αδενώματα > 10 mm. Σε ασθενείς με αδενώματα μικρότερα από πέντε (5) mm και αδενώματα 10-19 mm ο κίνδυνος για προχωρημένη νεοπλασία είναι 7,7% και 15,9% αντίστοιχα. Αν δε τα αδενώματα είναι >20 mm ο κίνδυνος είναι 19,3%. Σε αφαίρεση πολύποδα >10 mm η σύσταση είναι να γίνεται επαναληπτική κολοσκόπηση σε τρία (3) έτη με την προϋπόθεση της καλής ποιότητας κολοσκόπηση. Στην περίπτωση δε που ένα αδένωμα μεγέθους >10mm αφαιρέθηκε τμηματικά (piecemeal), ο επανέλεγχος γίνεται μετά από έξι (6) μήνες, για να πιστοποιηθεί η πληρότητα της εκτομής.

7) Στην αρχική κολοσκόπηση ανευρίσκονται ένα (1) ή περισσότερα λαχνωτά αδενώματα οποιουδήποτε μεγέθους. Σε ασθενείς με σωληνώδη αδενώματα και λαχνωτά ή σωληνολαχνωτά αδενώματα ο κίνδυνος για προχωρημένη νεοπλασία είναι 9,7% και 16,8% αντίστοιχα. Όταν αφαιρείται λαχνωτό αδένωμα, ανεξάρτητα από το μέγεθος, η σύσταση είναι να γίνεται επαναληπτική κολοσκόπηση σε τρία (3) έτη.

8) Στην αρχική κολοσκόπηση ανευρίσκονται ένα (1) ή περισσότερα αδενώματα με υψηλόβαθμη δυσπλασία. Οι ασθενείς στους οποίους έγινε εκτομή πολύποδα με υψηλόβαθμη δυσπλασία παρατηρείται νέα υψηλόβαθμη δυσπλασία ή καρκίνος σε ποσοστό 7%, στα 4 έτη παρακολούθησης. Στην κατηγορία αυτή των ασθενών, η σύσταση είναι να γίνεται επαναληπτική κολοσκόπηση σε τρία (3) έτη.

9) Πολύποδας με κακοήθη εξαλλαγή. Σε ασθενείς που έγινε ενδοσκοπική αφαίρεση κακοήθους πολύποδα χαμηλού κινδύνου (βάθος διήθησης μέχρι Sm1 στιβάδα του υποβλεννογονίου χιτώνα, δηλαδή <1000μm, καλή ή μέτρια διαφοροποίηση κυττάρων, απουσία λεμφικής διήθησης) παρατηρείται στην ίδια θέση ανάπτυξη μετάχρονου προχωρημένου αδενώματος σε ποσοστό 11,8% ή διηθητικού καρκινώματος σε ποσοστό 0,6%. Οι ασθενείς αυτοί εντάσσονται σε πρόγραμμα εντατικής παρακολούθησης τουλάχιστον για τον πρώτο χρόνο με επανέλεγχο στους 3, 6 και 12 μήνες, μετά την αρχική εξαίρεση. Κατόπιν, επανελέγχονται μία φορά ετησίως ή ανά εξάμηνο για τουλάχιστον τρία έτη. Ακολούθως, επί αρνητικών ευρημάτων, ο έλεγχος επαναλαμβάνεται σε τρία (3) και πέντε (5) έτη. Στις περιπτώσεις που ο κακοήθης πολύποδας (pT1 στάδιο) δεν πληροί τα προαναφερόμενα κριτήρια του χαμηλού κινδύνου, τότε κατατάσσεται στους πολύποδες υψηλού κινδύνου και θεραπευτικά προτείνεται χειρουργική αντιμετώπιση με κολεκτομή και συνοδό λεμφαδενικό καθαρισμό.

Συμπληρωματικά στοιχεία  σχετικά  με την παρακολούθηση μετά την πολυπεκτομή

1) Παρακολούθηση μετά την πρώτη επαναληπτική κολοσκόπηση. Σε ασθενείς που αφαιρέθηκε πολύποδας από το παχύ έντερο, δεν είναι σαφές αν ο κίνδυνος επανεμφάνισης πολύποδα συνεχίζει να είναι αυξημένος εάν η πρώτη επαναληπτική κολοσκόπηση είναι αρνητική για παθολογικά ευρήματα ή έχει αποκαλύψει μικρό αδένωμα χαμηλόβαθμης δυσπλασίας. Οι ασθενείς με ιστορικό πολύποδα χαμηλόβαθμης δυσπλασίας στην αρχική κολοσκόπηση και χωρίς εύρημα στην πρώτη επαναληπτική κολοσκόπηση, έχουν πολύ χαμηλό κίνδυνο (2,8-4,9%) να εμφανίσουν προχωρημένο αδένωμα στη δεύτερη επαναληπτική κολοσκόπηση. Γενικώς ισχύουν τα ακόλουθα: εφόσον η κολοσκόπηση πρώτου επανελέγχου μετά από 3 έτη είναι χωρίς παθολογικά ευρήματα ή αναδείξει 1-2 μικρά σωληνώδη αδενώματα με χαμηλόβαθμη δυσπλασία, η επόμενη κολοσκόπηση επαναλαμβάνεται μετά από 5 έτη. Εάν, όμως η ενδοσκόπηση επανελέγχου δείξει αδένωμα υψηλού κινδύνου (έντονο λαχνωτό στοιχείο, υψηλόβαθμη δυσπλασία, μέγεθος >10mm και περισσότεροι από τρεις πολύποδες), ο επανέλεγχος γίνεται μετά από τρία (3) έτη.

2) Διάρκεια παρακολούθησης. Ο κίνδυνος από την κολοσκόπηση αυξάνει προϊούσης της ηλικίας και γι’ αυτό θα πρέπει να εκτιμάται η σχέση όφελους/κινδύνου. Σε γενικές γραμμές δεν συνιστάται επανέλεγχος μετά την ηλικία των 85 ετών. Ωστόσο, η απόφαση πρέπει να εξατομικεύεται ανάλογα με το προσδόκιμο επιβίωσης, τα συνοδά προβλήματα υγείας του ασθενούς και τα ευρήματα της προηγούμενης κολοσκόπησης. Σε κάθε περίπτωση η παρακολούθηση θα πρέπει να διακόπτεται, όταν δεν αναμένεται κάποια θετική επίδραση στην ποιότητα και στο προσδόκιμο της ζωής του ασθενούς.

3) Επανάληψη της κολοσκόπησης αν η προετοιμασία ήταν ατελής στην αρχική εξέταση. Όταν η προετοιμασία του παχέος εντέρου δεν είναι άρτια υπάρχει κίνδυνος να διαφύγουν βλάβες. Στην περίπτωση αυτή συνιστάται επανάληψη μέσα σε 1 χρόνο. Εάν η προετοιμασία είναι ατελής αλλά η εξέταση ικανοποιητική για να ανιχνευθούν βλάβες <5 mm και εάν αφαιρεθούν μικρά σωληνώδη αδενώματα (< 10 mm) τότε συνιστάται επανάληψη της κολοσκόπησης μετά από 5 έτη.

4) Θετική δοκιμασία ανίχνευσης αιμοσφαιρίνης στα κόπρανα. Δεν είναι απαραίτητη άλλη ενδιάμεση ενδοσκόπηση, αν υπάρχει προγραμματισμένη κολοσκόπηση ή αν η αρχική κολοσκόπηση ήταν άρτια και υψηλής ποιότητας. Η απόφαση να γίνει κολοσκόπηση εξαιτίας θετικής δοκιμασίας ανίχνευσης αιμοσφαιρίνης θα πρέπει να βασίζεται στην εκτίμηση της αρχικής κολοσκόπησης, στην προετοιμασία του εντέρου και στο οικογενειακό ιστορικό. Σε περίπτωση αμφιβολίας συνιστάται πρωϊμότερος επανέλεγχος.

5) Ανάπτυξη νέων συμπτωμάτων στο ενδιάμεσο της παρακολούθησης (π.χ. αιμορραγία, διάρροια, δυσκοιλιότητα). Στην περίπτωση αυτή υπάρχει δίλημμα αν η κολοσκόπηση θα πρέπει να επαναληφθεί νωρίτερα από την προγραμματισμένη. Η πιθανότητα να βρεθεί σημαντική παθολογία μετά από πλήρη κολοσκόπηση είναι μάλλον μικρή. Πάντως, εάν η κολοσκόπηση πρόκειται να απαντήσει στο αναφυόμενο κλινικό ερώτημα, τότε θα πρέπει να επαναληφθεί.

6) Ατελής πολυπεκτομή ή ημιτελής κολοσκόπηση. Εφόσον η αφαίρεση ενός αδενώματος δεν έγινε επί υγιών ορίων ή για διάφορους λόγους δεν ολοκληρώθηκε ο πλήρης έλεγχος του παχέος εντέρου, ο επανέλεγχος επιχειρείται σε 2-6 μήνες μετά την αρχική εξέταση, για να γίνει συμπληρωματική εκτομή του αδενώματος και να ολοκληρωθεί ο ενδοσκοπικός έλεγχος του παχέος εντέρου. Εάν τελικά η ολική κολοσκόπηση δεν είναι τεχνικά εφικτή, τότε η εικονική κολογραφία με αξονικό τομογράφο ή η περιορισμένη αριστερή κολοσκόπηση με συμπληρωματικό βαριούχο υποκλυσμό διπλής σκιαγράφησης, αποτελούν δόκιμες εναλλακτικές λύσεις.

Πρόληψη για τους πολύποδες και τον καρκίνο του εντέρου

Με τον όρο «πρόληψη» εννοούμε την έρευνα για ύπαρξη συγκεκριμένης νόσου σε ασυμπτωματικά άτομα, τα οποία δεν γνωρίζουν ότι μπορεί να πάσχουν από τη νόσο αυτή.

Ο ορθοκολικός καρκίνος είναι μια πάθηση, η οποία αντιμετωπίζεται κατεξοχήν χειρουργικά και ενδέχεται να θεραπευτεί ριζικά εάν διαγνωσθεί σε πρώιμο στάδιο. Η επίπτωση της νόσου παρουσιάζει διεθνώς κλιμακούμενη αύξηση που αποδίδεται σε περιβαλλοντικούς παράγοντες, οι οποίοι πιστεύεται ότι δρουν ως μεταλλαξιογόνα.

Σήμερα δεν υπάρχει καμία αμφιβολία για την αναγκαιότητα του περιοδικού ελέγχου του πληθυσμού (Screening) για πολύποδες και αδενοκαρκίνωμα του παχέος εντέρου. Με την ενδοσκοπική αφαίρεση των πολυπόδων προσδοκάται να ελαττωθεί δραστικά η επίπτωση του ορθοκολικού καρκίνου ή τουλάχιστον να διαγνωσθεί σε πρώιμο θεραπεύσιμο στάδιο. Ορθά, λοιπόν, η ταυτοποίηση των ατόμων με αδενωματώδη πολύποδα και η συνεπακόλουθη πολυπεκτομή θεωρούνται αξιόλογες πράξεις πρόληψης κατά του ορθοκολικού καρκίνου.

Η έννοια της πρόληψης για πολύποδες και ορθοκολικό καρκίνο έχει δύο συνιστώσες, ήτοι: α) την πρωτογενή πρόληψη, που είναι η επισήμανση και αποφυγή των περιβαλλοντικών, βιολογικών και γενετικών παραγόντων που συμβάλλουν στη γένεση των πολυπόδων και την μετέπειτα εξέλιξη σε καρκίνο και β) τη δευτερογενή πρόληψη, που στοχεύει στην αφαίρεση των πολυπόδων ως προκαρκινωματώδεις καταστάσεις καθώς επίσης στην πρώιμη διάγνωση του καρκίνου σε θεραπεύσιμο στάδιο.

Πρωτογενής πρόληψη

Η πρωτογενής πρόληψη στοχεύει στην ανάσχεση της διαδικασίας με την οποία το φυσιολογικό εντερικό επιθήλιο αρχικά μεταπίπτει σε αδενωματώδη πολύποδα, ακολούθως σε δυσπλαστικό και ύστερα σε αδενοκαρκίνωμα. Σήμερα πιστεύεται ότι σχεδόν όλοι οι καρκίνοι του παχέος εντέρου αναπτύσσονται επί εδάφους αδενωματωδών βλαβών, που βαθμηδόν εξαλλάσσονται σε αδενοκαρκίνωμα.

Γενετικοί παράγοντες. Στη δημιουργία των πολυπόδων και την εξαλλαγή τους σε καρκίνο ενοχοποιούνται διάφορα ογκογονίδια και ογκοκατασταλτικά γονίδια. Είναι σαφές ότι γονιδιακές μεταλλάξεις παίζουν καθοριστικό ρόλο στη γένεση του καρκίνου. Έτσι, η μετάλλαξη στο ογκοκατασταλτικό γονίδιο APC οδηγεί στην εμφάνιση του συνδρόμου της οικογενούς αδενωματώδους πολυποδίασης του εντέρου, η οποία σχετίζεται ισχυρά με τον ορθοκολικό καρκίνο. Επιπλέον, εντοπισμένες μεταλλάξεις των γονιδίων Κ-Ras και P-53 έχουν εντοπιστεί σε πολλά αδενοκαρκινώματα του παχέος εντέρου.

Αιτιοπαθογενετικά φαίνεται ότι αρχικά προκύπτει ανεξέλεγκτος πολλαπλασιασμός των επιθηλιακών κυττάρων που οδηγούν στη δημιουργία του αδενώματος και τελικά σχηματίζεται το αδενοκαρκίνωμα. Στον κληρονομικό μη πολυποειδή καρκίνο (ΗNPCC) συμβαίνουν ανωμαλίες στον αναδιπλασιασμό του DNA, που οφείλονται σε μεταλλάξεις των γονιδίων επιδιόρθωσης (γονίδια MLH1 και MSH2). Σήμερα, με ειδικές γενετικές δοκιμασίες είναι δυνατή η ανίχνευση των μεταλλάξεων των γονιδίων αυτών, όπως και του γονιδίου APC.

Βέβαια, οι γενετικές δοκιμασίες με τις οποίες ανιχνεύονται τα μεταλλαγμένα γονίδια που είναι υπεύθυνα για την ανάπτυξη του καρκίνου, δεν αποτελούν προληπτική μέθοδο ελάττωσης του κινδύνου για  ορθοκολικό καρκίνο, παρά μόνο σηματοδοτούν την ανάγκη για στενή ιατρική παρακολούθηση των φορέων των γονιδίων αυτών.

Περιβαλλοντικοί και διαιτητικοί παράγοντες. Οι περιβαλλοντικοί παράγοντες διαδραματίζουν πρωτεύοντα ρόλο στη δημιουργία των πολυπόδων, άρα και του καρκίνου. Έτσι, δικαιολογούνται οι διαφορές στην επίπτωση της νόσου μεταξύ χωρών και ομάδων με διαφορετικό τρόπο ζωής. Αξιοσημείωτο είναι το γεγονός ότι οι μετανάστες σε άλλη χώρα αποκτούν σε 2–3 δεκαετίες τον ίδιο κίνδυνο καρκίνου με τον εγχώριο πληθυσμό.

Έχουν επισημανθεί ορισμένοι διαιτητικοί παράγοντες που θεωρούνται ιδιαίτερα ενοχοποιητικοί και ως τέτοιοι λογίζονται οι εξής:

  1. Το ζωικό λίπος και τα χολικά οξέα. Το ζωικό λίπος προκαλεί αυξημένη παραγωγή χολικών οξέων και χοληστερόλης στο ήπαρ, τα οποία μετατρέπονται σε δευτερογενή χολικά οξέα και τοξικούς μεταβολίτες χοληστερόλης στο έντερο με τη δράση βακτηριδίων. Τα δευτερογενή χολικά οξέα και οι λοιποί τοξικοί μεταβολίτες έχουν κυτταροτοξική δράση στο εντερικό επιθήλιο και προκαλούν αύξηση του ρυθμού πολλαπλασιασμού των επιθηλιακών κυττάρων του παχέος εντέρου, που οδηγεί στη δημιουργία των πολυπόδων. Ακόμη, τα χολικά οξέα ενεργοποιούν την πρωτεϊνική κινάση C στο βλεννογόνο του εντέρου, η οποία διεγείρει τον κυτταρικό πολλαπλασιασμό.
  2. Το κόκκινο κρέας, προκαλεί αυξημένη παραγωγή διγλυκεριδίων και παλμιτικού οξέος, που θεωρούνται ουσίες με βλαπτική δράση. Το πολύ ψήσιμο συντελεί στην παραγωγή ετεροκυκλικών αμινών με καρκινογόνο δράση, ενώ και τα επεξεργασμένα κρέατα περιέχουν διάφορες καρκινογόνες ουσίες.

Υπάρχουν όμως και δυνητικά προστατευτικοί ή λιγότερο βλαπτικοί διαιτητικοί παράγοντες που περιέχουν ευεργετικά λίπη, όπως τα πολυακόρεστα λιπαρά οξέα (π.χ. ιχθυέλαια). Είναι διαπιστωμένο ότι οι Εσκιμώοι που καταναλώνουν μεγάλες ποσότητες ιχθυελαίων παρουσιάζουν πολύ μικρή επίπτωση πολυπόδων και καρκίνου. Στην κατανάλωση μονοακόρεστου ελαιολάδου αποδίδεται η χαμηλότερη επίπτωση καρκίνου στους μεσογειακούς λαούς συγκριτικά με του βόρειους λαούς της Ευρώπης, που τρέφονται με περισσότερο ζωικό λίπος.

Παράγοντες με αδιαμφισβήτητη προστατευτική δράση είναι: α) οι φυτικές ίνες, που εξασκούν έμμεσο προστατευτισμό μέσω αύξησης του όγκου των κοπράνων και επιτάχυνσης της διάβασης αυτών (μικρότερη επαφή των τοξικών ουσιών με το εντερικό επιθήλιο), δέσμευσης των χολικών οξέων, απελευθέρωσης βουτυρικού οξέος και μείωσης του pH των κοπράνων, β) τα φρούτα και τα λαχανικά, που περιέχουν σελήνιο, βιταμίνη Α, βιταμίνη C, βιταμίνη Ε και φυλλικό οξύ, που όλες θεωρούνται ουσίες με προστατευτική δράση, γ) το ασβέστιο, ιδιαίτερα όταν λαμβάνεται σε αυξημένες ποσότητες, λόγω ελάττωσης του κυτταρικού πολλαπλασιασμού του εντερικού επιθηλίου, δέσμευσης των χολικών οξέων και λιπαρών οξέων και μετατροπής τους σε αδιάλυτα άλατα, αύξησης της αποβολής διά των κοπράνων χολικών και φωσφορικών αλάτων και ελάττωσης της αναλογίας των τοξικών διυδροξυλιπαρών οξέων.

Άλλοι παράγοντες που έχουν συσχετιστεί θετικά με αυξημένη εμφάνιση πολυπόδων και ορθοκολικού καρκίνου είναι η υπερκατανάλωση αλκοόλ και μπίρας, το κάπνισμα πούρων ή πίπας, η υπερθερμιδική δίαιτα, η παχυσαρκία και η έκθεση στον αμίαντο. Αντίθετα, προστατευτικός παράγοντας θεωρείται η σωματική άσκηση, κυρίως λόγω αύξησης του εντερικού περισταλτισμού και ελάττωσης της χοληστερόλης του ορού.

Ενδιαφέρουσα είναι η συσχέτιση της χοληστερόλης του ορού με την εμφάνιση πολυπόδων και καρκίνου. Η αυξημένη τιμή χοληστερόλης ορού έχει συσχετιστεί με αυξημένο κίνδυνο καρκίνου στους άνδρες και έχουν αναφερθεί υψηλά επίπεδα LDL-χοληστερόλης και χαμηλά επίπεδα HDL-χοληστερόλης σε ασθενείς με αδενώματα παχέος εντέρου.

Ασπιρίνη και μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (ΜΣΑΦ). Τα τελευταία χρόνια, έχει εισαχθεί ο όρος χημειοπροφύλαξη για την πρωτογενή πρόληψη των αδενωμάτων και του καρκίνου, που αναφέρεται στη χρήση φυσικών ή συνθετικών παραγόντων για την αναστροφή, καταστολή ή παρεμπόδιση εμφάνισης ή υποτροπής των πολυπόδων και του καρκίνου. Έχουν χρησιμοποιηθεί το ασβέστιο και οι αντιοξειδωτικές βιταμίνες A, C και Ε, χωρίς όμως να έχει αποδειχθεί πειστικά η αποτελεσματικότητα στην πρόληψη του καρκίνου. Η ασπιρίνη και τα νεότερα ΜΣΑΦ έχουν δώσει τα καλύτερα αποτελέσματα στην πρόληψη των πολυπόδων και του καρκίνου και φαίνεται ότι τα άτομα που λαμβάνουν χρονίως ασπιρίνη ή ΜΣΑΦ εμφανίζουν μικρότερο κίνδυνο για την ανάπτυξη της νόσου. Η αρχική παρατήρηση για τη δυνητική ωφέλεια των ΜΣΑΦ έγινε κατά την τυχαία χρήση σουλινδάκης σε ασθενείς με οικογενή πολυποδίαση του κόλου (FAP), όπου παρατηρήθηκε υποστροφή πολυπόδων.

Ο μηχανισμός προστατευτικής δράσης των ΜΣΑΦ στους πολύποδες και στον καρκίνο είναι άγνωστος. Η αναστολή των προσταγλανδινών και διάφοροι άλλοι οξειδωτικοί παράγοντες έχουν προταθεί ως πιθανοί μηχανισμοί. Φαίνεται ότι τα ΜΣΑΦ επάγουν τον προγραμματισμένο κυτταρικό θάνατο (απόπτωση) σε κάποια αρχικά αδενωματώδη κύτταρα, αλλά όχι στα καρκινικά κύτταρα.

Συστάσεις πρωτογενούς πρόληψης. Σύμφωνα με τα παραπάνω, ένα ολοκληρωμένο πρόγραμμα πρωτογενούς πρόληψης κατά των πολυπόδων και του καρκίνου του παχέος εντέρου συνιστάται να περιλαμβάνει τις παρακάτω οδηγίες:

  1. Μείωση της κατανάλωσης του ζωικού λίπους (κάτω του 20% της συνολικής ενεργειακής κάλυψης).
  2. Πρόσληψη αυξημένης ποσότητας φρούτων, λαχανικών, προϊόντων ολικής άλεσης, οσπρίων, ελαιολάδου και ασβεστίου.
  3. Προτίμηση λευκών κρεάτων (ψάρια και πουλερικά) αντί των κόκκινων (χοιρινό και βοδινό).
  4. Αποφυγή κατεργασμένων κρεάτων (καπνιστό ζαμπόν, μπέικον, βρασμένο συκώτι, λουκάνικα).
  5. Αποφυγή υπερβολικής πρόσληψης θερμίδων και της παχυσαρκίας.
  6. Αποφυγή καθιστικής ζωής, καπνίσματος και κατάχρησης αλκοόλ.

Δευτερογενής πρόληψη

Δευτερογενής πρόληψη σε ασυμπτωματικό πληθυσμό για κάποιο νόσημα εφαρμόζεται όταν: α) η προς έλεγχο νόσος αποτελεί σημαντικό πρόβλημα δημόσιας υγείας, β) υπάρχει αποτελεσματική αντιμετώπιση μετά από έγκαιρη διάγνωση, γ) είναι διαθέσιμη προσιτή διαγνωστική διαδικασία και δ) τα αποτελέσματα δικαιολογούν το κόστος ελέγχου. Οι παραπάνω προϋποθέσεις ικανοποιούνται απόλυτα για τους πολύποδες και τον ορθοκολικό καρκίνο.

Η δευτερογενής πρόληψη για τον ορθοκολικό καρκίνο αφορά αφενός την έγκαιρη διάγνωση και ενδοσκοπική αφαίρεση των αδενωμάτων ως προκαρκινωματώδεις καταστάσεις και αφετέρου στη διάγνωση πρώιμου καρκίνου σε θεραπεύσιμο στάδιο.

Η δευτερογενής πρόληψη απευθύνεται σε δύο ξεχωριστές πληθυσμιακές ομάδες με διακριτά χαρακτηριστικά, που είναι οι ακόλουθες δύο:

  1. Η πρώτη ομάδα περιλαμβάνει τα άτομα χαμηλού κινδύνου, που είναι όλοι οι «υγιείς» ενήλικες άνω των 50 ετών, οι οποίοι δεν επιβαρύνονται με παράγοντες για πολύποδες ή ορθοκολικό καρκίνο. Στα άτομα αυτά εκδηλώνονται τα λεγόμενα σποραδικά αδενώματα και καρκινώματα, που αποτελούν το 80% του συνόλου των ορθοκολικών καρκίνων.
  2. Η δεύτερη ομάδα περιλαμβάνει τα άτομα υψηλού κινδύνου που είναι οι ακόλουθες κατηγορίες ασθενών: α) οι ασθενείς με ιστορικό προχωρημένων αδενωμάτων (δηλαδή αδένωμα >1cm ή με υψηλόβαθμη δυσπλασία ή με λαχνωτό στοιχείο), β) οι χειρουργημένοι ασθενείς για ορθοκολικό καρκίνο, γ) οι συγγενείς ασθενών με καρκίνο, δ) οι οικογένειες με κληρονομικά σύνδρομα πολυπόδων ή κληρονομικό μη πολυποειδή ορθοκολικό καρκίνο (ΗNPCC) και ε) οι ασθενείς με χρόνια ιδιοπαθή φλεγμονώδη εντεροπάθεια.

Προληπτικές εξετάσεις για τους πολύποδες και τον καρκίνο του εντέρου

Δύο είναι οι βασικές αρχές για την πρόληψη των πολυπόδων και του καρκίνου του παχέος εντέρου: α) ο έλεγχος (screening) των ασυμπτωματικών ατόμων και β) η παρακολούθηση (surveillance) αυτών που υποβλήθηκαν σε διαγνωστικό έλεγχο και τους αφαιρέθηκαν αδενωματώδεις πολύποδες. Ακολουθώντας τις βασικές κατευθυντήριες οδηγίες πρόληψης, όπως αυτές έχουν θεσπιστεί από την επιστημονική κοινότητα, διαπιστώθηκε ότι η συχνότητα του καρκίνου του παχέος εντέρου μειώνεται μέχρι 3% κάθε χρόνο, ενώ οι θάνατοι από τον ορθοκολικό καρκίνο μειώνονται μέχρι 2,8% κάθε χρόνο.

Ο έλεγχος του παχέος εντέρου μπορεί να πραγματοποιηθεί είτε με τις δοκιμασίες ανίχνευσης αιμοσφαιρίνης στα κόπρανα, οι οποίες όμως βοηθούν κυρίως στην διάγνωση και όχι στην πρόληψη του καρκίνου, είτε με ενδοσκοπικές και ακτινολογικές τεχνικές όπως η σιγμοειδοσκόπηση, η κολοσκόπηση, ο βαριούχος υποκλυσμός η χρήση του οποίου τείνει να μειώνεται και η εικονική κολοσκόπηση (virtual coloscopy), η οποία όμως μειονεκτεί στο ότι δίδει συχνά ψευδώς θετικά αποτελέσματα και δεν ανιχνεύει βλάβες μικρότερες των 5 χιλιοστών. Πάντως από το σύνολο των εξετάσεων η κολοσκόπηση είναι η πλέον αξιόπιστη και πιο συχνά χρησιμοποιούμενη μέθοδος για τον έλεγχο των ασυμπτωματικών ατόμων, επειδή εμφορείται από διαγνωστικές και θεραπευτικές ιδιότητες.

Οι αναγνωρισμένοι παράγοντες κινδύνου για τη δημιουργία πολύποδα ή καρκίνου στο παχύ έντερο είναι οι εξής πέντε: 1) η ηλικία, 2) το ατομικό ιστορικό πολυπόδων ή καρκίνου, 3) το οικογενειακό ιστορικό πολυπόδων ή ορθοκολικού καρκίνου, 4) το κληρονομικό ιστορικό για οικογενή σύνδρομα πολυποδίασης ή κληρονομικό ορθοκολικό καρκίνο και 5) η ύπαρξη φλεγμονωδών παθήσεων του εντέρου (ελκώδης κολίτιδα, νόσος του Crohn).

Με βάση τους παραπάνω παράγοντες, αναφορικά με τον κίνδυνο ανεύρεσης πολύποδα ή καρκίνου, οι ασθενείς κατηγοριοποιούνται σε δύο κύριες ομάδες: α) χαμηλού κινδύνου και β) υψηλού κινδύνου. Οι ερευνητές συμφωνούν ότι πρέπει να γίνεται εξατομικευμένη εκτίμηση των παραγόντων κινδύνου σε όλους τους ενήλικες.

Οι θεμελιώδεις κατευθυντήριες οδηγίες για τον έλεγχο των ασυμπτωματικών ατόμων για την πρόληψη των πολυπόδων και του ορθοκολικού καρκίνου στις δύο αυτές ομάδες συνοψίζονται στα ακόλουθα.

Άτομα χαμηλού κινδύνου

Έλεγχος παχέος εντέρου με κολοσκόπηση

Έλεγχος παχέος εντέρου με κολοσκόπηση

Τα υγιή ενήλικα άτομα άνω των 50 ετών, χωρίς βεβαρυμμένο ατομικό ή οικογενειακό ιστορικό, θεωρούνται χαμηλού κινδύνου να εμφανίσουν αδενωματώδεις πολύποδες ή ορθοκολικό καρκίνο. Στα πλαίσια του προληπτικού ελέγχου για τα υγιή αυτά άτομα προτείνεται η δοκιμασία ανίχνευσης αιμοσφαιρίνης στα κόπρανα ανά έτος. Επί θετικού ευρήματος γίνεται ολική κολοσκόπηση με ταυτόχρονη ενδοσκοπική αφαίρεση όλων των πολυπόδων.

Η κορυφαία απεικονιστική εξέταση που προτείνεται από την αρχή στα πλαίσια του προληπτικού ελέγχου στα άτομα χαμηλού κινδύνου είναι η κολοσκόπηση, η οποία συστήνεται να γίνεται κάθε 5-10 χρόνια, με ηλικία έναρξης τα 50 έτη και για τα δύο φύλα.

Ενδοσκοπική αφαίρεση πολύποδα που βρέθηκε με την πρόληψη

Ενδοσκοπική αφαίρεση πολύποδα που βρέθηκε με την πρόληψη

Η κολοσκόπηση αποτελεί πλέον την αιχμή της πρόληψης των αδενωμάτων και του ορθοκολικού καρκίνου. Αυτό συμβαίνει γιατί μπορεί να συνδυάσει την ευρεία διαθεσιμότητα με την εξέταση ολοκλήρου του παχέος εντέρου, τη διάγνωση και θεραπεία σε μια συνεδρία, την ευμενή αποδοχή από τον ασθενή όταν πραγματοποιείται υπό νευροληπτοαναλγησία και, τέλος, είναι η μόνη εξέταση με τόσο μεγάλο μεσοδιάστημα (5- 10 έτη) μεταξύ δύο ελέγχων. Το χρονικό διάστημα των 5-10 ετών που μεσολαβεί μέχρι την επανεξέταση κρίνεται εξαιρετικά ασφαλές.

Τυχαιοποιημένες μελέτες έδειξαν εντυπωσιακή μείωση της επίπτωσης του ορθοκολικού καρκίνου κατά 76-90% σε πληθυσμούς που υποβλήθηκαν σε προληπτικό ενδοσκοπικό έλεγχο του παχέος εντέρου και πολυπεκτομή, σε σύγκριση με πληθυσμούς χωρίς κανένα προληπτικό έλεγχο.

Στα άτομα που αρνούνται ή δεν είναι τεχνικά εφικτή η ολική κολοσκόπηση, εναλλακτική εξέταση πρόληψης αποτελεί η εύκαμπτη σιγμοειδοσκόπηση. Αυτή προτείνεται να πραγματοποιείται κάθε 5 έτη και πρέπει να συμπληρώνεται με βαριούχο υποκλυσμό για τον έλεγχο του δεξιού κόλου.

Τα τελευταία χρόνια η χρήση της εύκαμπτης σιγμοειδοσκόπησης έχει μειωθεί δραστικά, γιατί εξετάζεται ένα μικρό μόνο μέρος του παχέος εντέρου, η προετοιμασία του εντέρου με υποκλυσμούς δεν είναι τόσο αποδοτική και οι ασθενείς δυσανασχετούν επειδή η εξέταση δεν γίνεται υπό φαρμακευτική αναλγητική κάλυψη. Ωστόσο, το 60-70% των νεοπλασιών μπορούν να ανιχνευτούν με τη σιγμοειδοσκόπηση.

Στην περίπτωση που κάποιος δεν επιθυμεί να πραγματοποιήσει τις προαναφερόμενες προληπτικές εξετάσεις, εναλλακτικά μπορεί να προσφύγει στις δοκιμασίες ανίχνευσης αιμοσφαιρίνης στα κόπρανα. Τις περισσότερες φορές η αιτία να καταφύγει κάποιος στις εξετάσεις ανίχνευσης, είναι η απροθυμία να πραγματοποιήσει κολοσκόπηση και οι λόγοι οικονομικής φύσεως. Εν προκειμένω, η πρώτη εξέταση που προτείνεται είναι η εξέταση για ανίχνευση αιμοσφαιρίνης στα κόπρανα με ανοσοϊστοχημική μέθοδο (HemοSelect) που θα πρέπει να επαναλαμβάνεται κάθε χρόνο. Η HemοSelect έχει αποδεδειγμένα καλύτερα χαρακτηριστικά και ανώτερη αποδοτικότητα από τις δοκιμασίες που βασίζονται στη γουαϊάκη (Hemocult). Παράλληλα, είναι αρκετά φθηνότερη από τη μέτρηση του DNA των κοπράνων. Αυτοί είναι και οι δύο λόγοι που η HemοSelect είναι η πλέον προτεινόμενη από τις εξετάσεις ανίχνευσης αιμοσφαιρίνης στα κόπρανα. Για τον ίδιο σκοπό, αντί της HemοSelect μπορούν να χρησιμοποιηθούν το Hemocult SENSA και η μέτρηση του DNA των κοπράνων.

Άτομα υψηλού κινδύνου

Τα άτομα που κρίνονται υψηλού κινδύνου να εμφανίσουν προχωρημένο αδένωμα ή ορθοκολικό καρκίνο εμφανίζουν ένα ή περισσότερα από τα ακόλουθα χαρακτηριστικά: α) φέρουν ατομικό ιστορικό αδενωμάτων ή χειρουργημένου ορθοκολικού καρκίνου, β) είναι συγγενείς ασθενών με ορθοκολικό καρκίνο, γ) πάσχουν από χρόνια ιδιοπαθή φλεγμονώδη εντεροπάθεια (ελκώδης κολίτιδα, ν. Crohn) και δ) βαρύνονται με οικογενή σύνδρομα πολυποδίασης ή κληρονομικό μη πολυποειδή ορθοκολικό καρκίνο (ΗNPCC).

Αδιαμφισβήτητα, τα άτομα αυτά πρέπει να βρίσκονται σε προγράμματα εντατικής παρακολούθησης, σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες των ειδικών επιστημονικών εταιρειών. Οι προτεινόμενες εξετάσεις δευτερογενούς πρόληψης για την πρώιμη διάγνωση των αδενωμάτων και του ορθοκολικού καρκίνου στις διάφορες ομάδες ατόμων υψηλού κινδύνου είναι οι ακόλουθες:

Αδένωμα παχέος εντέρου

Αδένωμα παχέος εντέρου

Ατομικό ιστορικό αδενωμάτων. Τα περισσότερα αδενοκαρκινώματα (σποραδικά) αναπτύσσονται σε έδαφος προϋπαρχόντων αδενωμάτων. Ο επιπολασμός των αδενωμάτων κυμαίνεται μεταξύ 35–60% και είναι ελαφρώς συχνότεροι στους άνδρες. Η αφαίρεση των αδενωμάτων μειώνει δραστικά τον κίνδυνο ορθοκολικού καρκίνου. Τα αδενώματα που έχουν σωληνολαχνωτή ή λαχνωτή αρχιτεκτονική ή είναι μεγαλύτερα από 1cm ή φέρουν υψηλόβαθμη δυσπλασία παρουσιάζουν τις περισσότερες πιθανότητες κακοήθους εξαλλαγής.

Οι ασθενείς που υποβλήθηκαν για πρώτη φορά σε ενδοσκοπικό έλεγχο και αφαιρέθηκαν 2-3 σωληνώδη αδενώματα, με μέγεθος <10mm και χαμηλόβαθμη δυσπλασία κατατάσσονται στην ομάδα χαμηλού κινδύνου για να αναπτύξουν μετάχρονο αδένωμα ή καρκίνο και παρακολουθούνται όπως ο γενικός πληθυσμός, δηλαδή με κολοσκόπηση κάθε 5-10 έτη.

Οι ασθενείς, όμως, στους οποίους αρχικά αφαιρέθηκε αδένωμα με έντονο λαχνωτό στοιχείο ή υψηλόβαθμη δυσπλασία ή μέγεθος >10mm ή αφαιρέθηκαν περισσότερα από τρία αδενώματα, κατατάσσονται στην ομάδα υψηλού κινδύνου για να εμφανίσουν μετάχρονο προχωρημένο αδένωμα. Αυτοί πρέπει να επανελέγχονται με κολοσκόπηση μετά από τρία (3) έτη. Εάν δε τα αδενώματα είναι περισσότερα από δέκα (10) πρέπει να υποβληθούν και σε γενετικό έλεγχο για να αποκλειστεί το ενδεχόμενο γενετικής ανωμαλίας, που συνδυάζεται με πολλαπλή πολυποδίαση. Εφόσον σε δύο επαναληπτικούς ελέγχους δεν βρεθεί πολύποδας, τα άτομα της κατηγορίας αυτής παρακολουθούνται όπως ο γενικός πληθυσμός, δηλαδή γίνεται επαναληπτική κολοσκόπηση κάθε 5-10 έτη.

Εάν πρόκειται για άτομα υψηλού κινδύνου για πολύποδα ή ορθοκολικό καρκίνο και κατά τον αρχικό ενδοσκοπικό έλεγχο δεν βρεθεί αδένωμα, τότε η ολική κολοσκόπηση επαναλαμβάνεται μετά από πέντε (5) ή και περισσότερα έτη.

Δεδομένου ότι η ακολουθία αδενώματος – καρκίνου διαρκεί 10-20 έτη, πολλοί ερευνητές συνιστούν τη διακοπή της ενδοσκοπικής παρακολούθησης στην ηλικία των 80 ετών, αφού φυσικά ληφθεί υπόψη η γενική κατάσταση του ατόμου και το προσδόκιμο επιβίωσης. Άτομα με προσδόκιμο επιβίωσης μικρότερο από 10 έτη, δεν αναμένεται να ωφεληθούν από τον προληπτικό έλεγχο.

Ορθοκολικός καρκίνος

Ορθοκολικός καρκίνος

Ατομικό ιστορικό κολοορθικού καρκίνου. Οι ασθενείς με ιστορικό θεραπευτικής κολεκτομής για ορθοκολικό καρκίνο θεωρούνται άτομα υψηλού κινδύνου για ανάπτυξη μετάχρονου καρκινώματος (1,1–4,7%) ή προχωρημένου αδενώματος, που στη συνέχεια μπορεί να εξαλλαγεί. Ο μετάχρονος καρκίνος εμφανίζεται μέχρι και πολλά χρόνια αργότερα, αλλά στο 50% των περιπτώσεων εκδηλώνεται μετά από 5–7 έτη από τη διάγνωση του πρώτου καρκινώματος, και μάλιστα σε απόσταση αρκετά μακριά από την αρχική εστία.

Για τους παραπάνω λόγους, στην πρώτη 5ετία ο έλεγχος παρακολούθησης των ασθενών αυτών συμπεριλαμβάνει και την επιμελή ενδοσκοπική επιτήρηση του παχέος εντέρου.

Εάν για οποιονδήποτε λόγο προεγχειρητικά δεν έγινε εξαντλητικός ενδοσκοπικός έλεγχος ολοκλήρου του παχέος εντέρου (π.χ. αποφρακτικός όγκος) ή δεν έγινε διεγχειρητική ενδοσκόπηση, η πρώτη κολοσκόπηση γίνεται 3-6 μήνες μετά το χειρουργείο για να αποκλειστεί το ενδεχόμενο ενός σύγχρονου καρκινώματος.

Διαφορετικά, η πρώτη κολοσκόπηση γίνεται 6–12 μήνες μετά την κολεκτομή και στη συνέχεια κάθε έτος, για τα επόμενα δύο έτη. Η πρώτη κολοσκόπηση γίνεται επιπλέον της περιεγχειρητικής κολοσκόπησης που αφορά τον αποκλεισμό σύγχρονου καρκίνου. Ακολούθως, οι ασθενείς ελέγχονται ανά τριετία (κατ’ άλλους ανά πενταετία, μετά την πρώτη αρνητική εξέταση στην τριετία). Επίσης, πρέπει να γίνεται δοκιμασία ανίχνευσης αιμοσφαιρίνης στα κόπρανα ανά έτος, καθώς και μέτρηση του καρκινοεμβρυϊκού αντιγόνου (CEA) ανά εξάμηνο για τρεις φορές και στη συνέχεια ανά έτος για 5 φορές.

Μετά την αρχική κολοσκόπηση στο πρώτο έτος, τα μεσοδιαστήματα πριν από τις επόμενες εξετάσεις θα είναι βραχύτερα εάν υπάρχουν ενδείξεις για κληρονομικό μη πολυποειδή καρκίνο του παχέος εντέρου ή εφόσον τα ιστολογικά χαρακτηριστικά του όγκου και τα διεγχειρητικά ευρήματα συνηγορούν για επιθετικό καρκίνο με φτωχή πρόγνωση.

Τα μεσοδιαστήματα των ενδοσκοπικών εξετάσεων είναι βραχύτερα μετά από χαμηλή πρόσθια εκτομή αδενοκαρκινώματος του ορθού, επειδή στις περιπτώσεις αυτές η πιθανότητα τοπικής υποτροπής της νόσου είναι μεγάλη. Στους ασθενείς αυτούς, μετά το χειρουργείο ο επανέλεγχος γίνεται κάθε 6 μήνες για τα τρία πρώτα έτη και ύστερα κάθε έτος μέχρι να συμπληρωθεί η πενταετία.

Συγγενείς ασθενών με κολοορθικό καρκίνο. Εάν άτομα πρώτου βαθμού συγγενείας (γονείς, αδέλφια, παιδιά) έχουν εμφανίσει ορθοκολικό καρκίνο, ή υπάρχουν πολλές περιπτώσεις καρκίνου σε συγγενείς δευτέρου βαθμού (παππούδες, θείοι, θείες, ανίψια, εγγόνια), τότε ο κίνδυνος εμφάνισης καρκίνου σε άλλα άτομα της ίδιας οικογένειας είναι σημαντικά μεγαλύτερος συγκριτικά με το γενικό πληθυσμό. Η πιθανότητα η οικογένεια αυτή να επιβαρύνεται από κληρονομικό καρκίνο είναι μεγάλη, ειδικά όταν εμφανίζονται καρκίνοι σε νεαρά μέλη της οικογένειας. Η τεκμηρίωση στις περιπτώσεις αυτές γίνεται με γενετικές δοκιμασίες.

Έτσι, οι συγγενείς πρώτου και δεύτερου βαθμού των ασθενών με ορθοκολικό καρκίνο έχουν 2–3 φορές μεγαλύτερο κίνδυνο από το γενικό πληθυσμό να εμφανίσουν καρκίνο. Ο κίνδυνος αυτός είναι μεγαλύτερος στις περιπτώσεις όπου ο καρκίνος εμφανίστηκε σε νεαρή ηλικία ή όταν περισσότεροι από ένας συγγενείς έχουν ιστορικό καρκίνου.

Τα άτομα πρώτου βαθμού συγγένειας με ασθενή ηλικίας >60 έτη με ορθοκολικό καρκίνο ή προχωρημένο αδένωμα, πρέπει να ελέγχονται με ολική κολοσκόπηση όπως και τα άτομα χαμηλού κινδύνου (δηλαδή κάθε 5-10 έτη), αλλά ο έλεγχος αρχίζει από την ηλικία των 40 ετών. Το ίδιο ισχύει και για τα άτομα που έχουν δύο ασθενείς δευτέρου βαθμού συγγενείας με ορθοκολικό καρκίνο. Αν ο πάσχων συγγενής είναι μικρότερος των 60 ετών ή υπάρχουν δύο συγγενείς πρώτου βαθμού κάθε ηλικίας με καρκίνο παχέος εντέρου, τότε ο έλεγχος των συγγενών πρώτου βαθμού γίνεται στην ηλικία των 40 ετών ή σε ηλικία που είναι 10 έτη μικρότερη από την ηλικία του νεαρότερου συγγενή που εμφάνισε τον καρκίνο. Επί αρνητικών ευρημάτων ο έλεγχος επαναλαμβάνεται κάθε πέντε έτη.

Τα άτομα με ένα δευτέρου ή τρίτου βαθμού συγγένειας ασθενή με καρκίνο του παχέος εντέρου έχουν το ίδιο κίνδυνο με τα άτομα του γενικού πληθυσμού και ισχύουν οι ίδιες κατευθυντήριες οδηγίες.

Ελκώδης κολίτιδα

Ελκώδης κολίτιδα

Ιδιοπαθείς φλεγμονώδεις εντεροπάθειες. Τα άτομα με χρόνια ιδιοπαθή φλεγμονώδη εντεροπάθεια (ελκώδης κολίτιδα, ν. Crohn) ανήκουν σε ομάδα υψηλού κινδύνου για να εμφανίσουν ορθοκολικό καρκίνο. Οι ασθενείς με ενεργό ελκώδη κολίτιδα διάρκειας άνω των 8 ετών έχουν αυξημένο κίνδυνο καρκίνου, ιδιαίτερα όταν πάσχουν από πανκολίτιδα. Ο κίνδυνος αυξάνεται με την πάροδο των ετών και υπολογίζεται ότι σε ασθενείς με ελκώδη πανκολίτιδα διάρκειας 35 ετών αναπτύσσεται καρκίνος σε ποσοστό 30%. Σε ασθενείς με αριστερή κολίτιδα ο κίνδυνος είναι μικρότερος αλλά υπαρκτός, ενώ για τους ασθενείς με ορθοπρωκτίτιδα (νόσος εντοπισμένη στα τελευταία 15 cm του ορθού) ο σχετικός κίνδυνος δεν είναι αυξημένος σε σχέση με το γενικό πληθυσμό.

Οι ασθενείς με ελκώδη κολίτιδα πρέπει να παρακολουθούνται με κολοσκόπηση σε φάση ύφεσης της νόσου και με λήψη πολλών βιοψιών από όλο το κόλον έντερο. Η παρακολούθηση ξεκινά 8–10 έτη μετά την έναρξη της νόσου σε ασθενείς με πανκολίτιδα, ενώ σε αριστερή κολίτιδα 12–15 έτη μετά. Εάν βρεθεί υψηλόβαθμη δυσπλασία ή μακροσκοπικά ορατή νεοπλασματική αλλοίωση απαιτείται κολεκτομή, σε χαμηλόβαθμη δυσπλασία επανέλεγχος μετά από 3–6 μήνες (επί επιμονής των ευρημάτων επιβάλλεται κολεκτομή), σε ακαθόριστη δυσπλασία επανέλεγχος μετά από 1 έτος και σε απουσία δυσπλασίας ο έλεγχος επαναλαμβάνεται κάθε 1–3 έτη.

Οι ασθενείς με νόσο του Crohn παρουσιάζουν, επίσης, αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου (4–20 φορές μεγαλύτερη πιθανότητα) σε σχέση με το γενικό πληθυσμό. Ο ορθοκολικός καρκίνος στους ασθενείς αυτούς εμφανίζεται σε πιο νεαρή ηλικία και συνήθως εντοπίζεται σε περιοχή στένωσης ή χειρουργικής παράκαμψης του εντέρου. Τα νεοπλασματικά κύτταρα είναι συχνά βλεννώδους σύστασης και ο καρκίνος αναπτύσσεται σε θέσεις με βαριά δυσπλασία. Στους ασθενείς με νόσο του Crohn γίνεται εξατομίκευση της ενδοσκοπικής παρακολούθησης ανάλογα με τα συμπτώματα και πρέπει να δίνεται έμφαση σε περιοχές με στένωση του αυλού.

Οικογενής πολυποδίαση

Οικογενής πολυποδίαση

Οικογενής αδενωματώδης πολυποδίαση (FAP). Στα μέλη οικογενειών που έχουν πάσχον άτομο με FAP γίνεται γενετικός έλεγχος για να διαπιστωθεί η παρουσία του υπεύθυνου μεταλλαγμένου γονιδίου APC στο γονιδίωμα. Ο έλεγχος αρχίζει από το πάσχον μέλος. Τα άτομα που είναι φορείς του υπεύθυνου μεταλλαγμένου γονιδίου εντάσσονται σε πρόγραμμα εντατικής παρακολούθησης και προγραμματίζονται για χειρουργική αντιμετώπιση την κατάλληλη χρονική περίοδο. Μετά το χειρουργείο και εφόσον έχει παραμείνει τμήμα του ορθού, πραγματοποιείται ενδοσκοπικός έλεγχος του ορθού κάθε 6-12 μήνες. Κάθε πολύποδας >5mm αφαιρείται ενδοσκοπικά.

Αν η παραπάνω γενετική δοκιμασία δεν είναι διαθέσιμη, οι συγγενείς πρώτου και δεύτερου βαθμού ασθενών πασχόντων από FAP υποβάλλονται σε κολοσκόπηση κάθε 6–12 μήνες, από την ηλικία των 12 μέχρι την ηλικία των 40 ετών. Μετά την ηλικία των 40 ετών ο έλεγχος γίνεται ανά τριετία. Εφόσον βρεθούν πολλοί αδενωματώδεις πολύποδες (πάσχον άτομο), επιβάλλεται στενότερη ενδοσκοπική παρακολούθηση του πάσχοντος ατόμου και κολεκτομή την ενδεδειγμένη χρονική στιγμή.

Στους ασθενείς με την εξασθενημένη μορφή της οικογενούς αδενωματώδους πολυποδίασης (ΑFAP), η οποία χαρακτηρίζεται από μικρότερο αριθμό πολυπόδων από την κλασική μορφή (10-100 πολύποδες), προτείνονται γενετικές δοκιμασίες για ανεύρεση μεταλλάξεων στα γονίδια APC και MYH. Τα ευρήματα του ενδοσκοπικού ελέγχου του παχέος εντέρου θα εξατομικεύσουν τον περαιτέρω έλεγχο και τον τρόπο παρακολούθησης.

Τέλος, στα άτομα με FAP εκτός από τον έλεγχο του παχέος εντέρου, απαιτείται παράλληλα και επιμελής ενδοσκοπική παρακολούθηση του ανωτέρου πεπτικού και ειδικά του δωδεκαδακτύλου και της περιθηλαίας περιοχής.

Κληρονομικός μη πολυποειδής καρκίνος παχέος εντέρου (Hereditary Non Polyposis Colorectal Cancer, ΗNPCC). Αφορά το 5-10% όλων των καρκίνων του παχέος εντέρου. Ο κίνδυνος να αναπτυχθεί ορθοκολικός καρκίνος σε άτομα οικογενειών που φέρουν το υπεύθυνο μεταλλαγμένο γονίδιο για τον ΗNPCC είναι 70-90%. Ο καρκίνος στο σύνδρομο αυτό αναπτύσσεται τυπικά στο δεξιό κόλο και σε νεαρή ηλικία (μέση ηλικία 45 έτη), επί εδάφους μονήρων αδενωμάτων και μάλιστα επιπέδων.

Είναι δυνατό να εμφανιστεί καρκίνος και σε όργανα εκτός του παχέος εντέρου, ιδιαίτερα στο ενδομήτριο, αλλά και πιο σπάνια στο στομάχι, στις ωοθήκες, στο λεπτό έντερο στο μαστό ή στο νεφρό. Γυναίκες με ΗNPCC παρουσιάζουν κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου της μήτρας σε ποσοστό 50% και ωοθηκών 10%.

Ο ΗNPCC κληρονομείται με αυτοσωματικό επικρατούντα χαρακτήρα. Τα άτομα που έχουν την προδιάθεση φέρουν μια κληρονομούμενη μεταλλαγή σε κάποιο από τα υπεύθυνα γονίδια MLH1, MSH2 και επομένως σε κάθε κύτταρο. Μεταλλάξεις σε ένα από τα γονίδια αυτά είναι ο πιο συχνός αιτιολογικός παράγων στο 50-60% των ασθενών με το σύνδρομο αυτό.

Γενετικός έλεγχος μεταλλάξεων είναι διαθέσιμος για τα δύο υπεύθυνα γονίδια ΗNPCC (MLH1 και MSH2) και πρέπει να γίνεται σε ασθενείς που πληρούν τα διαγνωστικά κριτήρια του Amsterdam και Bethesda. Ο έλεγχος αρχίζει πρώτα από το πάσχον μέλος και αν αυτός φέρει το υπεύθυνο μεταλλαγμένο γονίδιο, τότε ελέγχονται όλοι οι συγγενείς πρώτου και δεύτερου βαθμού. Όσοι από αυτούς βρεθούν να είναι φορείς του μεταλλαγμένου γονιδίου, πρέπει να ενταχθούν σε εντατικό πρόγραμμα παρακολούθησης.

Στα άτομα που οι γενετικές δοκιμασίες ανευρίσκονται θετικές ή είναι ανεπιτυχείς και υπάρχει μεγάλη υποψία για HNPCC, ο ενδοσκοπικός έλεγχος πραγματοποιείται κάθε 2 έτη, ξεκινώντας από την ηλικία των 20-25 ετών και διαρκεί μέχρι την ηλικία των 40 ετών. Μετά την ηλικία αυτή η κολοσκόπηση πραγματοποιείται ετησίως.

Εάν δεν πραγματοποιηθεί γενετικός έλεγχος στους συγγενείς πρώτου και δεύτερου βαθμού ασθενών με ΗNPCC, τότε αυτοί πρέπει να υποβάλλονται σε ολική κολοσκόπηση από την ηλικία των 25 ετών ή 10 έτη πριν από την ηλικία εμφάνισης του καρκίνου στον ασθενή – συγγενή. Η κολοσκόπηση επαναλαμβάνεται κάθε 2–3 έτη, ενώ ανά έτος γίνεται και δοκιμασία ανίχνευσης αιμοσφαιρίνης στα κόπρανα.

Οι γυναίκες – συγγενείς ευεργετούνται από τον επιμελή προληπτικό έλεγχο λόγω της υψηλής επίπτωσης πρώιμου γυναικολογικού καρκίνου. Ο έλεγχος περιλαμβάνει πλήρη γυναικολογική εξέταση και παρακολούθηση από την ηλικία των 18 ετών. Πρέπει δε να υποβάλλονται σε έλεγχο για καρκίνο μήτρας και ωοθηκών με υπερηχογράφημα, βιοψία ενδομητρίου και μέτρηση του καρκινικού δείκτη Ca-125, ξεκινώντας από την ηλικία των 25-35 ετών.

Τέλος, οι φορείς των μεταλλάξεων θα πρέπει να ενημερωθούν σχετικά με το ενδεχόμενο της προφυλακτικής κολεκτομής και οι γυναίκες, επιπλέον, της προφυλακτικής υστερεκτομής με αμφοτερόπλευρη ωοθηκεκτομή. Πολλοί ερευνητές υποστηρίζουν σθεναρά ότι οι ασθενείς που φέρουν το υπεύθυνο γονίδιο για το ΗNPCC, πρέπει να υποβάλλονται σε κολεκτομή και ειλεορθική αναστόμωση και μετά σε έλεγχο του ορθού με ορθοσκόπηση κάθε χρόνο.

Συχνές ερωτήσεις από τους ασθενείς

Τι είναι οι πολύποδες του εντέρου;

Οι πολύποδες είναι μορφώματα που εξορμώνται από το τοίχωμα του εντέρου και προβάλλουν στο εσωτερικό του αυλού. Οι περισσότεροι πολύποδες δεν είναι επικίνδυνοι. Εμφανίζονται συχνότερα σε άτομα άνω των 50 ετών, σε καπνιστές, σε παχύσαρκους και σε εκείνους με βεβαρυμμένο ατομικό και οικογενειακό ιστορικό για πολύποδες ή καρκίνο του εντέρου. Ένα μεγάλο ποσοστό των πολυπόδων, αν δεν διαγνωστεί και αντιμετωπιστεί έγκαιρα, μέσα σε λίγα χρόνια μπορεί να εξελιχθεί σε καρκίνο. Γι’ αυτό, συνιστάται η προληπτική κολοσκόπηση κάθε 5-10 χρόνια μετά την ηλικία των 50 ετών, με την οποία γίνεται η διάγνωση και η αφαίρεσή τους.

Πως ταξινομούνται οι πολύποδες;

Οι πολύποδες που προέρχονται από το επιθήλιο του βλεννογόνου λέγονται αδενώματα, ενώ εκείνοι που εξορμώνται από τους υποβλεννογόνιους ιστούς λέγονται υποβλεννογόνιοι (λιπώματα, λειομυώματα, Gist). 

Ανάλογα δε με την τάση τους να εξελίσσονται σε κακοήθη νεοπλάσματα ταξινομούνται σε νεοπλασματικούς (αδενώματα) και μη νεοπλασματικούς (υπερπλαστικοί, νεανικοί, φλεγμονώδεις και αμαρτωματώδεις). Το μεγαλύτερο κλινικό ενδιαφέρον έχουν τα αδενώματα, γιατί αυτά συνήθως εξαλάσσονται σε καρκινώματα.

ΟΙ πολύποδες ανάλογα με την ύπαρξη μίσχου διακρίνονται σε τρεις κατηγορίες:

  1. Οι έμμισχοι ή μισχωτοί πολύποδες έχουν μίσχο  και κρέμονται από το τοίχωμα του εντέρου με «κοτσάνι».
  2. Οι άμισχοι πολύποδες δεν έχουν μίσχο, αλλά προβάλλουν αρκετά από την επιφάνεια του εντέρου.
  3. Οι επίπεδοι πολύποδες που δεν έχουν καθόλου μίσχο και μπορεί να προβάλλουν ελάχιστα ή και καθόλου από τη επιφάνεια του εντέρου.

Ποιοι είναι οι ιστολογικοί τύποι των πολυπόδων;

Αδενώματα. Είναι ο πιο ενδιαφέρον ιστολογικός τύπος των πολυπόδων επειδή παρουσιάζουν τον μεγαλύτερο κίνδυνο εξαλλαγής σε κακοήθεια. Είναι οι πιο συχνοί πολύποδες και ξεκινούν πάντα ως καλοήθεις όγκοι. Για τον λόγο αυτό, είναι κομβικής σημασίας να εντοπιστούν έγκαιρα και να εξαιρεθούν προληπτικά ριζικά. Τα αδενώματα, ανάλογα με την αρχιτεκτονική των κυττάρων, διακρίνονται σε σωληνώδη, σε λαχνωτά και σωληνολαχνωτά. Κατατάσσονται, επίσης, ανάλογα με το βαθμό της  δυσπλασίας των κυττάρων τους, δηλαδή τον βαθμό  της εκτροπής  από το φυσιολογικό, σε χαμηλόβαθμης και υψηλόβαθμης δυσπλασίας. Όσο πιο βαριά είναι η δυσπλασία, τόσο μεγαλύτερος είναι ο κίνδυνος να εξελιχθεί ένας πολύποδας σε καρκίνο. Τα λαχνωτά αδενώματα είναι πιο επικίνδυνο  να αναπτύξουν καρκίνο από ότι τα σωληνώδη.

Υπερπλαστικοί πολύποδες. Οι υπερπλαστικοί πολύποδες είναι αρκετά συχνοί, μικροί και είναι συνήθως εντοπίζονται στο τελικό τμήμα του παχέος εντέρου (ορθό). Είναι επίπεδοι και δεν εξελίσσονται σε καρκίνο. Επομένως, οι ασθενείς με υπερπλαστικούς πολύποδες δεν διατρέχουν κάποιο σοβαρό κίνδυνο και  δεν  χρειάζονται ιδιαίτερη παρακολούθηση.

Οδοντωτοί πολύποδες. Αυτοί αν και έχουν χαρακτηριστικά παρόμοια με τους υπερπλαστικούς πολύποδες, δυνητικά μπορεί να εξαλλαχθούν σε κακοήθεια. Συνήθως βρίσκονται στο δεξιό τμήμα του παχέος εντέρου και ανιχνεύονται σχετικά δύσκολα.

Φλεγμονώδεις πολύποδες. Αυτοί παρατηρούνται συνήθως σε χρόνιες φλεγμονώδεις παθήσεις του εντέρου όπως είναι η ελκώδης κολίτιδα και η νόσος Crohn.  Οι φλεγμονώδεις πολύποδες είναι καλοήθεις και δεν εξαλλάσσονται. 

Ποιοι παράγοντες ενοχοποιούνται για τη γένεση των πολυπόδων;

Τα ακριβή αίτια που συμβάλλουν στην ανάπτυξη των πολυπόδων του εντέρου είναι άγνωστα. Ωστόσο, υπάρχουν ισχυρές επιστημονικές ενδείξεις που συσχετίζουν τη γένεση των πολυπόδων με γενετικούς παράγοντες (κληρονομικότητα), περιβαλλοντικούς παράγοντες και τον τρόπο ζωής. 

Συγκεκριμένοι γενετικοί παράγοντες (μεταλλαγμένα γονίδια) καθορίζουν την προδιάθεση ενός οργανισμού να δημιουργήσει πολύποδες. Τα γονίδια αυτά είναι γνωστά και ανιχνεύονται με ειδικές γενετικές εξετάσεις, που γίνονται στα άτομα υψηλού κινδύνου να εμφανίσουν πολύποδες ή καρκίνο του εντέρου. 

Οι πολύποδες εμφανίζονται συχνότερα σε άτομα με ηλικία  μεγαλύτερη των 50 ετών. Είναι πιθανότερο να αναπτύξει κάποιος  πολύποδες παχέος εντέρου αν έχει βεβαρυμμένο ατομικό ή οικογενειακό ιατρικό ιστορικό , δηλαδή ο ίδιος ή ένας συγγενής πρώτου βαθμού (π.χ. γονιός, αδελφός, παιδί) είχαν στο παρελθόν πολύποδες. Η διατροφή, πλούσια σε κόκκινο κρέας, σε λίπος και χαμηλή σε φυτικές ίνες, η παχυσαρκία, η καθιστική ζωή  και το κάπνισμα θεωρούνται, επίσης, επιβαρυντικοί παράγοντες.

Ποια άτομα έχουν υψηλό κίνδυνο να εμφανίσουν πολύποδα στο έντερο;

Τα άτομα που έχουν αυξημένο κίνδυνο να εμφανίσουν πολύποδα στο έντερο είναι εκείνα που έχουν τα ακόλουθα χαρακτηριστικά:

  • Ηλικία μεγαλύτερη από 50 έτη: Αν και οι πολύποδες μπορεί να εμφανιστούν σε οποιαδήποτε ηλικία, οι περισσότεροι άνθρωποι που αναπτύσσουν πολύποδα του παχέος εντέρου είναι άνω των 50 ετών.
  • Άτομα που έχουν βεβαρυμμένο ατομικό ιατρικό ιστορικό, δηλαδή αυτά που στο παρελθόν έχουν υποβληθεί σε αφαίρεση πολύποδα ή σε χειρουργική αφαίρεση όγκου από το έντερο.
  • Τα άτομα που είναι συγγενείς πρώτου βαθμού ασθενών με καρκίνο παχέος εντέρου, ειδικά εάν αυτά έχουν νοσήσει σε μικρή ηλικία (<45 έτη).
  • Άτομα που πάσχουν από χρόνια φλεγμονώδη εντεροπάθεια, δηλαδή από ελκώδη κολίτιδα ή νόσο του Crohn.
  • Άτομα που νοσούν από το σύνδρομο της οικογενούς αδενωματώδους πολυποδίασης.

Ποια είναι η σχέση των πολυπόδων με τον καρκίνο του παχέος εντέρου;

Ο καρκίνος του παχέος εντέρου σχεδόν πάντα αναπτύσσεται επί ενός προϋπάρχοντος  καλοήθους αδενωματώδους πολύποδα του εντέρου. Έχει υπολογιστεί ότι σε χρονικό διάστημα 10 έως 15 ετών κάθε αδενωματώδης πολύποδας μπορεί να αλλάζει σταδιακά και τελικά να εξελιχθεί σε αδενοκαρκίνωμα. Αυτός είναι και ο λόγος που τα υγιή άτομα, χωρίς κανένα σύμπτωμα, θα πρέπει να κάνουν προληπτικό έλεγχο του παχέος εντέρου (κολοσκόπηση) κάθε 5 – 10 έτη. Με την εξέταση αυτή μπορούν να ανιχνευθούν οι καλοήθεις πολύποδες προτού να γίνουν κακοήθεις και να εξαιρεθούν.

Ποια συμπτώματα προκαλούν οι πολύποδες;

Οι περισσότεροι πολύποδες συνήθως δεν προκαλούν κανένα σύμπτωμα. Οι πιθανότητες να εμφανισθούν συμπτώματα αυξάνουν όσο μεγαλύτερο είναι το μέγεθος του πολύποδα και  όσο πιο κοντά βρίσκεται προς το τέλος του εντέρου. Δυστυχώς, η έλλειψη συμπτωμάτων τις πιο πολλές φορές  σημαίνει ότι μπορεί να υπάρχουν «επικίνδυνοι» πολύποδες, ιδιαίτερα στη δεξιά πλευρά του παχέος εντέρου, χωρίς κανένα σύμπτωμα. Για τον  λόγο αυτό,  ο προληπτικός έλεγχος του παχέος εντέρου είναι  θεμελιώδους σημασίας.

Τα πιο συχνά συμπτώματα είναι οι διαταραχές των κενώσεων (διάρροια, δυσκοιλιότητα ή αλλαγή στη σύσταση ή το σχήμα των κοπράνων), αίμα στα κόπρανα, σιδηροπενική αναιμία, πόνο στη κοιλιά, φούσκωμα, και τέλος αίσθημα ότι το έντερο δεν αδειάζει πλήρως μετά την αφόδευση.

Πως αντιμετωπίζονται οι πολύποδες του εντέρου;

Στη συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων οι πολύποδες ου εντέρου αφαιρούνται με ενδοσκοπικό τρόπο. Η επεμβατική αυτή ενδοσκοπική πράξη ονομάζεται πολυπεκτομή. Σε ορισμένες περιπτώσει οι πολύποδες δεν μπορούν να αφαιρεθούν ενδοσκοπικά και τότε εξαιρούνται χειρουργικά, κατά προτίμηση με τη λαπαροσκοπική τεχνική.

Ποιος γιατρός αφαιρεί τους πολύποδες του εντέρου;

Η αφαίρεση των πολυπόδων του παχέος εντέρου (πολυπεκτομή), γίνεται από   ειδικό επεμβατικό ενδοσκόπο, που μπορεί να είναι χειρουργός, γαστρεντερολόγος, παιδίατρος ή ακόμα και παθολόγος με ειδική εκπαίδευση. 

H αφαίρεση, όμως, των πολυπόδων, ειδικά εκείνων που είναι μεγάλοι, άμισχοι ή επίπεδοι, μπορεί να έχει σαν επιπλοκές όπως αιμορραγία ή διάτρηση του εντέρου. Και οι δύο αυτές επιπλοκές μπορεί να αποβούν μοιραίες, εάν δεν αντιμετωπιστούν σωστά και έγκαιρα. Ο πιο κατάλληλος γιατρός που μπορεί να αντιμετωπίσει τις δύο αυτές επιπλοκές με ασφάλεια και αποτελεσματικά είναι ο επεμβατικός ενδοσκόπος, που ταυτόχρονα είναι και εξειδικευμένος χειρουργός του γαστρεντερικού συστήματος. 

Γι’ αυτό, λοιπόν, οι μεγάλοι και «δύσκολοι» πολύποδες θα πρέπει να αφαιρούνται κατά προτίμηση από χειρουργό ενδοσκόπο ή, εναλλακτικά, και από άλλον έμπειρο επεμβατικό ενδοσκόπο, με την προϋπόθεση ότι υπάρχει κάλυψη από έμπειρο χειρουργό, εξειδικευμένο στη χειρουργική του πεπτικού συστήματος.

Πως πρέπει να παρακολουθούνται οι ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε αφαίρεση πολύποδα;

Τα άτομα που υποβλήθηκαν σε αφαίρεση πολύποδα από το παχύ έντερο, έχουν μεγάλη πιθανότητα να αναπτύξουν και άλλους στο μέλλον. Για το λόγο αυτό θα πρέπει να παρακολουθούνται ενδοσκοπικά (κολοσκόπηση) με συστηματικό τρόπο τα επόμενα χρόνια για τον εντοπισμό και αφαίρεση τυχόν νέων πολυπόδων. Το πόσο συχνά πρέπει να γίνεται  ο επανέλεγχος εξαρτάται από διάφορους παράγοντες όπως το μέγεθος, ο αριθμός, ο ιστολογικός τύπος των πολυπόδων, η δυσπλασία και ο βαθμός διαφοροποίησης των κυττάρων.  Εξαρτάται, επίσης, από τον εάν η αφαίρεση των πολυπόδων ήταν πλήρης ή όχι.  Ρόλο παίζει ακόμη η γενική κατάσταση του ασθενούς και η ηλικία. Ο ενδοσκόπος θα καθορίσει  πότε πρέπει να γίνει ο επόμενος επανέλεγχος. Σε γενικές γραμμές  ισχύουν τα ακόλουθα:

  1. Σε μικρούς υπερπλαστικούς πολύποδες ο επανέλεγχος γίνεται με κολονοσκόπηση σε 10 έτη.
  2. Εάν αφαιρέθηκαν 1-2 μικροί πολύποδες ή ένας μεγάλος πολύποδας (>1cm), η κολοσκόπηση επαναλαμβάνεται σε 3 έτη.
  3. Σε άμισχο ή επίπεδο πολύποδα που αφαιρέθηκε τμηματικά ο επανέλεγχος γίνεται σε 2-6 μήνες.
  4. Εάν ο πολύποδας που αφαιρέθηκε είχε υψηλόβαθμη δυσπλασία ή ενδοεπιθηλιακό καρκίνωμα (in situ), ο επανέλεγχος γίνεται σε 1 έτος.

Τι πρέπει να κάνω προληπτικά για να μειώσω τις πιθανότητες δημιουργίας των πολυπόδων;

Η πρόληψη των πολυπόδων του εντέρου γίνεται με δύο τρόπους: α) επηρεάζοντας ευνοϊκά τον τρόπο ζωής και τους περιβαλλοντικούς παράγοντες και β) κάνοντας προσυμπτωματικό έλεγχο του παχέος εντέρου με κολοσκόπηση, ώστε να γίνει πρώιμη διάγνωση των πολυπόδων και να αφαιρεθούν έγκαιρα, προτού εξαλλαγούν σε καρκίνο.

Οι περιβαλλοντικοί παράγοντες που ενέχονται στη δημιουργία των πολυπόδων, τροποποιούνται θετικά προς την κατεύθυνση της πρόληψης, με τους εξής τρόπους:

Κατανάλωση φρούτων, λαχανικών, γαλακτοκομικών και αποφυγή κόκκινου κρέατος και ζωικών λιπαρών. Ο κίνδυνος ανάπτυξης πολυπόδων και καρκίνου παχέος είναι χαμηλότερος σε άτομα που καταναλώνουν φρούτα και λαχανικά. Γενικότερα επωφελής φαίνεται να είναι η κατανάλωση τροφών με αυξημένο φυτικό υπόλειμμα. Ευνοϊκή για την αποφυγή της νόσου φαίνεται να είναι και η λήψη ασβεστίου και μαγνησίου. Αντίθετα ο κίνδυνος αυξάνεται με τη κατανάλωση κόκκινου κρέατος και ζωικού λίπους.

Άσκηση: Η φυσική σωματική άσκηση μειώνει κατά πολύ τον κίνδυνο ανάπτυξης πολυπόδων στο έντερο.

Διατήρηση φυσιολογικού σωματικού βάρους και αποφυγή παχυσαρκίας: Οι παχύσαρκοι, με δείκτη μάζας σώματος >25, σε σχέση με τα φυσιολογικά άτομα, έχουν 1,5 φορά αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης πολυπόδων και καρκίνου παχέος εντέρου.

Αποφυγή καπνίσματος: Το κάπνισμα αυξάνει τη συχνότητα ανάπτυξης πολυπόδων. Με τη διακοπή του οι κίνδυνοι μειώνονται.

Φάρμακα: η ασπιρίνη και τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα, τα οιστρογόνα και η προγεστερόνη στις γυναίκες μετά την εμμηνόπαυση και οι στατίνες (φάρμακα που χρησιμοποιούνται για τη μείωση της χοληστερίνης) φαίνεται να μειώνουν τον κίνδυνο εμφάνισης πολυπόδων.

Με ποιες εξετάσεις γίνεται ο προληπτικός έλεγχος του παχέος εντέρου για να  ανιχνευθούν έγκαιρα οι πολύποδες;

Για την πρώιμη ανίχνευση των πολυπόδων σε πρώιμο στάδιο προτού εξαλλαγούν σε καρκίνωμα, είναι διαθέσιμες σε ευρεία κλινική χρήση οι ακόλουθες εξετάσεις:

Η δοκιμασία ανίχνευσης αιμοσφαιρίνης στα κόπρανα: Ανιχνεύει μικρές ποσότητες αίματος που οφείλεται σε αφανή (μη ορατή) απώλεια από πολύποδα. Είναι εύκολη εξέταση που μπορεί να γίνει και στο σπίτι. Για τη σωστή αξιολόγηση της πρέπει να προηγηθεί τριήμερη ειδική δίαιτα, σύμφωνα με τις οδηγίες του θεράποντα ιατρού. Εάν γίνεται κάθε χρόνο, μειώνεται ο κίνδυνος θανάτου από καρκίνο παχέος εντέρου κατά ένα τρίτο. Επί θετικού αποτελέσματος απαιτείται εξέταση με κολοσκόπηση.

Η ορθοσιγμοειδοσκόπηση: Εξετάζει τα τελευταία 60 εκ. του παχέος εντέρου (περίπου το μισό παχύ έντερο). Εισάγεται ένας λεπτός, εύκαμπτος σωλήνας με μια πηγή φωτισμού και ελέγχεται το εσωτερικό του εντέρου αναδεικνύοντας τους πολύποδες. Η εξέταση, εάν γίνεται κάθε 5-10 χρόνια μειώνει τον κίνδυνο θανάτου από καρκίνο στο κατώτερο μισό του εντέρου, κατά δύο τρίτα. Το μειονέκτημα της εξέτασης είναι ότι δεν μπορεί να εξετάσει για πολύποδες το εγγύς (δεξιό) τμήμα του παχέος εντέρου. Εάν υπάρχουν ευρήματα κατά την εξέταση συνιστάται περαιτέρω έλεγχος με ολική κολοσκόπηση.

Ο ακτινολογικός έλεγχος με βαριούχο υποκλυσμό: Μετά από προετοιμασία με καθαρτικό του εντέρου εισάγεται ένας μικρός σωλήνας στο έντερο από όπου χορηγείται σκιαγραφική ουσία (βάριο). Στη συνέχεια γίνεται εμφύσηση αέρα και γίνονται ακτινογραφίες. Με την εξέταση αυτή βρίσκονται μόνο οι μισοί πολύποδες >1 εκ. και δεν υπάρχει δυνατότητα λήψης βιοψίας από μια ύποπτη βλάβη κατά τη διάρκεια της εξέτασης. Εάν βρεθεί πολύποδας συστήνεται έλεγχος με κολοσκόπηση.

Η ολική κολοσκόπηση: Μετά από πλήρη καθαρισμό του εντέρου, χορηγείται νευροληπτοαναλγησία και εξετάζεται όλο το παχύ έντερο, με λεπτό, εύκαμπτο σωλήνα που εισάγεται από τον πρωκτικό δακτύλιο, συνήθως ανώδυνα. Κατά τη διάρκεια της εξέτασης, εάν βρεθεί κάποια ύποπτη βλάβη υπάρχει δυνατότητα λήψης δειγμάτων (βιοψίας) για ιστολογική εξέταση. Επίσης, εάν βρεθεί ένας πολύποδας μπορεί να αφαιρεθεί την ίδια στιγμή ή σε δεύτερο χρόνο από τον γιατρό που κάνει την εξέταση. Με την κολοσκόπηση βρίσκονται οι περισσότεροι μικροί πολύποδες και σχεδόν όλοι οι μεγάλοι πολύποδες και οι καρκίνοι. Σοβαρή αιμορραγία ή διάτρηση μπορεί να συμβεί σε μία στις χίλιες εξετάσεις. Η κολοσκόπηση είναι η μοναδική αποτελεσματική διαγνωστικά και θεραπευτικά εξέταση του παχέος εντέρου.

Άλλες εξετάσεις: Διάφορες άλλες προληπτικές εξετάσεις βρίσκονται σε κλινική χρήση. Μεταξύ αυτών είναι και η εξέταση κοπράνων για γενετικές ανωμαλίες που σχετίζονται με τους πολύποδες και τον καρκίνο του παχέος εντέρου, και ένας τύπος αξονικής τομογραφίας που λέγεται εικονική κολοσκόπηση. Η εικονική κολοσκόπηση απαιτεί προετοιμασία του εντέρου με καθαρτικό και εάν βρεθεί κάποια βλάβη απαιτείται έλεγχος και με κολοσκόπηση.

Ποια άτομα πρέπει να κάνουν προληπτικό έλεγχο του παχέος εντέρου για πολύποδες;

Τα άτομα του γενικού πληθυσμού, ανάλογα με τον κίνδυνο που έχουν να αναπτύξουν πολύποδα του παχέος εντέρου, χωρίζονται σε δύο ομάδες: α) η ομάδα χαμηλού κινδύνου και β) η ομάδα υψηλού κινδύνου. 

Ομάδα χαμηλού κινδύνου: Στην ομάδα αυτή ανήκουν τα ασυμπτωματικά άτομα ηλικίας 50 ετών και πάνω, που δεν έχουν ιδιαίτερους επιβαρυντικούς παράγοντες. Τα άτομα της ομάδας αυτής πρέπει να υποβάλλονται απαραίτητα σε προληπτικό έλεγχο του παχέος εντέρου για να ανιχνευτούν ενδεχόμενοι ασυμπτωματικοί πολύποδες και να αφαιρεθούν προτού εξαλλαχθούν σε καρκίνο. Η καλύτερη εξέταση για τον έλεγχο του παχέος εντέρου είναι η ολική κολοσκόπηση, η οποία πρέπει να επαναλαμβάνεται κάθε 5 – 10 έτη, εφόσον τα ενδοσκοπικά ευρήματα είναι φυσιολογικά. Εάν στην εξέταση υπάρξουν παθολογικά ευρήματα (π.χ. πολύποδες), ο επανέλεγχος γίνεται πιο σύντομα, σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες του θεράποντος γιατρού.

Ομάδα υψηλού κινδύνου: Σε αυτή την ομάδα ο προληπτικός έλεγχος ξεκινάει σε μικρότερη ηλικία και γίνεται σε πιο πυκνά χρονικά διαστήματα, που καθορίζονται από το θεράποντα γιατρό. Τα άτομα που έχουν υψηλό κίνδυνο να εμφανίσουν πολύποδες του εντέρου είναι τα ακόλουθα:

Άτομα με οικογενειακό ιστορικό πολυπόδων ή καρκίνου παχέος: άτομα με ένα ή περισσότερους πρώτου βαθμού συγγενείς (πατέρα, μητέρα, αδελφό, αδελφή ή παιδί) με καρκίνο ή αδενωματώδεις πολύποδες, πρέπει να ξεκινούν τον προληπτικό έλεγχο στα 40 ή 10 χρόνια νωρίτερα από τη διάγνωση στην οικογένεια (ότι έρχεται πρώτο). Ο έλεγχος πρέπει να γίνεται με κολονοσκόπηση που επαναλαμβάνεται κάθε 5 χρόνια.

Άτομα με οικογενειακό ιστορικό οικογενούς αδενωματώδους πολυποδίασης: τα άτομα αυτά έχουν ανάγκη από γενετικό έλεγχο για να διαπιστωθεί εάν φέρουν το παθολογικό γονίδιο, που οδηγεί σε ανάπτυξη πολλών πολυπόδων και καρκίνου παχέος εντέρου σε μικρή ηλικία. Άτομα που φέρουν το παθολογικό γονίδιο ή δεν το γνωρίζουν, έχουν ανάγκη από ετήσια ορθοσιγμοειδοσκόπηση ξεκινώντας από την εφηβεία.

Άτομα με οικογενειακό ιστορικό κληρονομικού, μη πολυποδιασικού καρκίνου παχέος εντέρου: τα άτομα αυτά έχουν επίσης ανάγκη από γενετικό έλεγχο. Όσοι φέρουν παθολογικό γονίδιο ή δεν το γνωρίζουν, πρέπει να υποβάλλονται σε κολονοσκόπηση (γιατί οι πολύποδες και οι καρκίνοι σε αυτούς τους ανθρώπους είναι συνήθως στο δεξιό κόλον, το τμήμα του εντέρου που δεν ελέγχεται με την ορθοσιγμοειδοσκόπηση) ανά διετία από την ηλικία των 25.

Άτομα με ιδιοπαθή φλεγμονώδη νόσο (ελκώδη κολίτιδα ή νόσο του Crohn): απαιτείται κολονοσκόπηση με λήψη βιοψιών ανά ένα ή δύο χρόνια, ξεκινώντας από την οκταετία μετά την έναρξη της φλεγμονής επί προσβολής όλου του εντέρου ή μετά τη δεκαπενταετία επί προσβολής του ορθού και σιγμοειδούς.

Για περισσότερες πληροφορίες επιλέξτε το θέμα που σας ενδιαφέρει παρακάτω:
error: ΤΟ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΟ ΕΙΝΑΙ ΠΡΟΣΤΑΤΕΥΜΕΝΟ!!