Select Page

Εισαγωγή

Παθοφυσιολογία της χολοκυστίτιδας

Παθοφυσιολογία της χολοκυστίτιδας

Με την καταιγιστική εξάπλωση και καθιέρωση της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής ως μεθόδου εκλογής για την αντιμετώπιση της συμπτωματικής χολολιθίασης, πολλές από τις καθιερωμένες εγχειρητικές τακτικές από την περίοδο της ανοικτής χολοκυστεκτομής άλλαξαν σημαντικά υπό το φως των νεότερων δεδομένων. Ο προβληματισμός αυτός υπήρξε αρκετά γόνιμος και ένα από τα καίρια θέματα στα οποία εστιάστηκε η κριτική θεώρηση των χειρουργών ήταν η προεγχειρητική ανίχνευση και αντιμετώπιση των λίθων στο χοληδόχο πόρο.

Οι αρχές της χειρουργικής για την αντιμετώπιση της λιθίασης των χοληφόρων παραμένουν αναλλοίωτες, ακόμα και στην περίοδο της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής. Ο τελικός σκοπός, δηλαδή η πλήρης αποθεραπεία του ασθενούς, που οριστικοποιείται με την αφαίρεση της χοληδόχου κύστης και την απομάκρυνση των λίθων από το χοληδόχο πόρο, παραμένει ίδιος και απαράλλακτος. Απλώς, αλλάζει ο τρόπος, η ειδοποιός διαφορά του οποίου είναι η ελαχιστοποίηση του χειρουργικού τραύματος.

Στην περίοδο της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής, η εν δυνάμει παρουσία λίθου στο χοληδόχο πόρο συνεχίζει να ταλανίζει το χειρουργό και μάλιστα σε μεγαλύτερο ακόμα βαθμό. Οι προβληματισμοί αναφορικά με την πραγματοποίηση της άμεσης διεγχειρητικής χολαγγειογραφίας, που υπήρχαν στην περίοδο της ανοικτής χολοκυστεκτομής, συνεχίζουν να υφίστανται με ακόμα εντεινόμενο τρόπο.

Τα θεαματικά τεχνολογικά επιτεύγματα, η συσσωρευμένη εμπειρία καθώς και η ευρεία εφαρμογή της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής, σε συνδυασμό με τη διεγχειρητική χολαγγειογραφία και τη δυνατότητα λαπαροσκοπικής έρευνας του χοληδόχου πόρου, έφεραν στο προσκήνιο επιπρόσθετα διλήμματα ως προς το ρόλο της θεραπευτικής ενδοσκόπησης με τεχνικές της ERCP στη θεραπεία της λιθίασης των χοληφόρων.

Η σχέση της ERCP και της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής πρέπει να είναι συμπληρωματική και όχι ανταγωνιστική. Όταν η καθεμιά από αυτές εφαρμόζεται συνεπικουρικά με βάση τις καταξιωμένες επιστημονικές ενδείξεις, τότε θα συμβάλλει θετικά στη βελτιστοποίηση των πλεονεκτημάτων της ελάχιστα τραυματικής χειρουργικής.

Συχνότητα της χοληδοχολιθίασης σε ασθενείς με χολολιθίαση

Χολολιθίαση, Χοληδοχολιθίαση

Η πραγματική συχνότητα της λιθίασης του χοληδόχου πόρου σε ασθενείς με χολολιθίαση είναι δύσκολο να εκτιμηθεί, είτε διότι μπορεί να υπάρχει και να μην προκαλεί συμπτώματα και κατά συνέπεια να μη διαγιγνώσκεται, είτε διότι πρόκειται περί ανομοιογενούς υλικού από πλευράς ηλικίας, φύλου, γεωγραφικής προέλευσης και άλλων παραγόντων.

Η χολολιθίαση απαντάται με συχνότητα 10-20% επί του συνολικού πληθυσμού. Σε ποσοστό 10-15% των ατόμων με χολολιθίαση συνυπάρχει και λίθος στο χοληδόχο πόρο. Η πιθανότητα της χοληδοχολιθίασης αυξάνεται με την πάροδο της ηλικίας. Στην ηλικία των 30 ετών ανευρίσκεται με συχνότητα 5%, ενώ στην ηλικία των 60 ετών με συχνότητα 15%. Πέρα από το όριο αυτό, η αύξηση της επίπτωσης είναι αξιοσημείωτη, έτσι ώστε μεταξύ 60-70 ετών να είναι περίπου 30% και μεταξύ 70-90 ετών περίπου 50%.

Είναι επομένως φανερό ότι η προεγχειρητική διερεύνηση και η αντιμετώπιση της εν δυνάμει χοληδοχολιθίασης αποτελούν ουσιώδες και αναπόσπαστο μέρος της συνολικής θεραπευτικής προσπάθειας που επιχειρείται σε ασθενή με χολολιθίαση και προγραμματίζεται για χολοκυστεκτομή.

Ωστόσο, πρόσφατες κλινικές μελέτες έδειξαν ότι η συχνότητα της χοληδοχολιθίασης είναι μικρότερη στα άτομα που υποβάλλονται σε λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή και κυμαίνεται σε ποσοστό 5% των ασθενών. Το γεγονός αυτό αποδίδεται κυρίως στους πιο κάτω λόγους:

  1. Στην τάση των ασθενών να χειρουργούνται λαπαροσκοπικά σε μικρή ηλικία και σε πρώιμη φάση της νόσου, προτού ακόμα δημιουργηθούν οι λίθοι στο χοληδόχο πόρο (δευτερογενώς ή πρωτοπαθώς).
  2. Στην ευρεία χρήση της διαγνωστικής MRCP προεγχειρητικά σε ασθενείς με χολολιθίαση και, επί θετικών ευρημάτων, η εφαρμογή της θεραπευτικής ERCP για τον καθαρισμό του χοληδόχου πόρου.
  3. Στην περιορισμένη εφαρμογή της διεγχειρητικής χολαγγειογραφίας.

Πρωτοπαθής και δευτεροπαθής χοληδοχολιθίαση

Δευτεροπαθής Χοληδοχολιθίαση

Οι λίθοι του χοληδόχου πόρου διακρίνονται σε δευτεροπαθείς, οι οποίοι σχηματίζονται στη χοληδόχο κύστη και διά του κυστικού πόρου μεταναστεύουν στο χοληδόχο πόρο, και σε αυτόχθονες ή πρωτοπαθείς, οι οποίοι σχηματίζονται ευθύς εξαρχής μέσα στην κύρια χοληφόρο οδό.

Η πρωτοπαθής χοληδοχολιθίαση αποτελεί αδιαμφισβήτητα μια σαφή παθολογοανατομική οντότητα. Ωστόσο, μεταξύ των ερευνητών εκδηλώνεται μεγάλη διαφωνία για την πραγματική συχνότητά της, σε σχέση με τη δευτεροπαθή λιθίαση. Η αναφερόμενη διαφορά της συχνότητας της πρωτοπαθούς λιθίασης στις διάφορες κλινικές μελέτες κυμαίνεται ευρέως από 4% έως 40% επί του συνόλου των ασθενών με χοληδοχολιθίαση.

Πρωτοπαθής Χοληδοχολιθίαση

Το γεγονός αυτό δεν έχει μόνο θεωρητική σημασία αλλά και ουσιαστική, γιατί ανάλογα με την παρουσία ή μη της πρωτοπαθούς χολολιθίασης σχεδιάζεται διαφορετικός τρόπος θεραπείας. Από πρακτική άποψη, στη δευτεροπαθή λιθίαση αρκεί η αφαίρεση του λίθου από το χοληδόχο πόρο, ενώ στην πρωτοπαθή η εγχείρηση πρέπει να συμπληρωθεί με μια παροχετευτική επέμβαση, που θα διασφαλίζει την ακώλυτη ροή της χολής προς τον πεπτικό σωλήνα. Η αντίληψη αυτή στηρίζεται στην παραδοχή ότι για τον πρωτογενή σχηματισμό των λίθων μέσα στο χοληδόχο πόρο αιτιοπαθογενετικά ευθύνεται σε μεγάλο βαθμό και η χολική στάση.

Τέλος, αναφέρονται και περιπτώσεις χοληδοχολιθίασης κατά τις οποίες η χοληδόχος κύστη δεν περιέχει λιθιασικό περιεχόμενο. Ως πιθανές εξηγήσεις αναφέρονται: 1) ο λίθος ευθύς εξαρχής σχηματίσθηκε στο χοληδόχο πόρο, οπότε πρόκειται για αμιγή πρωτοπαθή χοληδοχολιθίαση και 2) ο λίθος μετανάστευσε στο χοληδόχο πόρο από τη χοληδόχο κύστη, όταν είχε μικρό μέγεθος και μεταγενέστερα αποτέλεσε τον πυρήνα σχηματισμού μεγαλύτερου λίθου.

Συμπτώματα και επιπλοκές της χοληδοχολιθίασης

Στο ένα τρίτο (1/3) των ασθενών με χολολιθίαση και χοληδοχολιθίαση, η χοληδοχολιθίαση θεωρείται μη αναμενόμενη, με βάση τα ευρήματα από τον προεγχειρητικό έλεγχο (ιστορικό, βιοχημικό, απεικονιστικό έλεγχο). Πράγματι, έχει διαπιστωθεί ότι όταν διενεργείται συστηματικά διεγχειρητική χολαγγειογραφία κατά χολοκυστεκτομή, σε 5% των ασθενών με χολολιθίαση ανακαλύπτονται μη αναμενόμενοι λίθοι στο χοληδόχο πόρο. Οι παρατηρήσεις αυτές συνάδουν με τη γενικότερη θεώρηση ότι οι περισσότεροι λίθοι στο χοληδόχο πόρο παραμένουν ασυμπτωματικοί για άγνωστο χρονικό διάστημα. Εκείνοι που έχουν διάμετρο μέχρι 5 mm, ενδέχεται να αποβληθούν αυτόματα προς το δωδεκαδάκτυλο διαμέσου της θηλής του Vater, προκαλώντας ήπια και παροδικά ενοχλήματα, ή ακόμη να διέλθουν σιωπηρά χωρίς καμία αξιόλογη συμπτωματολογία.

Είναι βέβαιο ότι οι λίθοι του χοληδόχου πόρου δεν περνούν όλοι σιωπηρά προς το δωδεκαδάκτυλο. Επιπλέον, είναι γνωστό ότι οι λίθοι στο χοληδόχο πόρο ενδέχεται να προκαλέσουν και άλλες επιπλοκές, όπως είναι ο αποφρακτικός ίκτερος, η οξεία παγκρεατίτιδα, η πυώδης χολαγγειίτιδα, η ίνωση των χοληφόρων και εσωτερικά χοληφόρα συρίγγια.

Οξεία παγκρεατίτιδα

Το είδος και η βαρύτητα των εν δυνάμει εκδηλούμενων επιπλοκών καθορίζονται σε μεγάλο βαθμό από το μέγεθος και τον αριθμό των χολολίθων. Οι μικροί λίθοι στο χοληδόχο πόρο προκαλούν συχνότερα οξεία παγκρεατίτιδα, η οποία αιτιοπαθογενετικά αποδίδεται στην απόφραξη του παγκρεατικού πόρου και στην παλινδρόμηση της χολής στον παγκρεατικό πόρο. Τις περισσότερες φορές οι λίθοι περνούν στο δωδεκαδάκτυλο μέσα σε 36 ώρες από την εκδήλωση των συμπτωμάτων της παγκρεατίτιδας. Ο αποφρακτικός ίκτερος που συνοδεύεται με έντονο πόνο στο δεξιό υποχόνδριο συνήθως προκαλείται από λίθους μεσαίου και μεγάλου μεγέθους, οι οποίοι ενσφηνώνονται στο επίπεδο της θηλής του Vater. Η βακτηριδιακή χολαγγειίτιδα αναπτύσσεται σε καταστάσεις όπου υπάρχει μερική απόφραξη του χοληδόχου πόρου και η χολή είναι μολυσμένη με βακτηρίδια.

Κλινική διάγνωση της χοληδοχολιθίασης

Τα τυπικά συμπτώματα της χοληδοχολιθίασης είναι ο πόνος στο δεξιό υποχόνδριο, ο ίκτερος και ο πυρετός με ρίγος. Ένα ή δύο από τα συμπτώματα αυτά ενδέχεται να λείπουν και δεν είναι ασυνήθεις οι περιπτώσεις κατά τις οποίες οι ασθενείς είναι εντελώς ασυμπτωματικοί για μεγάλο χρονικό διάστημα. Ο πόνος είναι το πιο συχνό σύμπτωμα. Είναι σχεδόν σταθερό εύρημα στη δευτεροπαθή χοληδοχολιθίαση του χοληδόχου πόρου σε αντίθεση με την πρωτοπαθή, όπου συνηθέστατα δεν εκδηλώνεται.

Οι ασυμπτωματικοί λίθοι του χοληδόχου πόρου ενδέχεται να αποβληθούν αυτόματα στο δωδεκαδάκτυλο διαμέσου της θηλής του Vater, όταν έχουν ένα σχετικά μικρό μέγεθος (< 5 mm), ή τουλάχιστον να παραμείνουν σιωπηροί για μεγάλο χρονικό διάστημα. Σε 8-11% των ασθενών με κωλικό των χοληφόρων σημειώνεται αυτόματη αποβολή των μικρών λίθων του χοληδόχου πόρου προς το δωδεκαδάκτυλο.

Ίκτερος

Ο ίκτερος που χαρακτηρίζεται από αύξηση της άμεσης χολερυθρίνης, υποδηλώνει απόφραξη. Ενδέχεται να οφείλεται σε οξεία χολοκυστίτιδα λόγω πίεσης επί των χοληφόρων από τη φλεγμονή και το οίδημα της χοληδόχου κύστης, είτε σε χολαγγειίτιδα. Είναι γνωστό ότι η οξεία χολοκυστίτιδα, αυτή καθεαυτή, σε μικρή μόνο αναλογία προκαλεί ίκτερο. Έχει υπολογιστεί ότι σε 18% των ασθενών με οξεία λιθιασική χολοκυστίτιδα, συνυπάρχει και λιθίαση του χοληδόχου πόρου.

Όταν η τιμή της χολερυθρίνης είναι μεγαλύτερη από 3 mgr / dL, η πιθανότητα να υπάρχει κώλυμα στο χοληδόχο πόρο είναι μεγάλη, ιδίως όταν συνοδεύεται από παράλληλη αύξηση της αλκαλικής φωσφατάσης. Ο αποφρακτικός ίκτερος που συνοδεύεται με χολαγγειίτιδα αποτελεί ισχυρή ένδειξη για παρουσία λίθου στο χοληδόχο πόρο, σε ποσοστό 94-97%. Αντίθετα, η πιθανότητα ανεύρεσης λίθου στο χοληδόχο πόρο επί ικτέρου μόνο χωρίς χολαγγειίτιδα, κυμαίνεται από 35% έως 70%.

Ο ίκτερος που οφείλεται στη χοληδοχολιθίαση είναι διαλείπων, είτε διότι το οίδημα υποχωρεί, είτε διότι λόγω της απόφραξης αυξάνεται το εύρος του πόρου, με αποτέλεσμα την μετακίνηση του λίθου. Ο λίθος συνήθως μετακινείται ανάδρομα προς τα ενδοηπατικά χοληφόρα και σπανιότερα διέρχεται διαμέσου του σφιγκτήρα του Oddi προς το δωδεκαδάκτυλο. Είναι παραδεκτό ότι ο ίκτερος που παρατείνεται πέρα από ένα μήνα είναι ασύνηθες να οφείλεται σε λίθο, εάν μάλιστα η τιμή της χολερυθρίνης υπερβαίνει τα 20 mgr / dL, η πιθανότητα της χοληδοχολιθίασης είναι πολύ μικρή.

Ο πυρετός με ρίγος υποδηλώνει βακτηριδιακή χολαγγειίτιδα, που είναι το αποτέλεσμα της απόφραξης της χοληφόρου οδού από το λίθο. Ωστόσο, χολαγγειίτιδα ενδέχεται να επισυμβεί και σ’ ένα επεισόδιο οξείας χολοκυστίτιδας, ως αποτέλεσμα της επινέμησης της φλεγμονής στην κύρια χοληφόρο οδό. Τις πιο πολλές φορές όμως οφείλεται στη χοληδοχολιθίαση.

Σχεδόν σε όλους τους ασθενείς με λιθιασική παγκρεατίτιδα, οι λίθοι από το χοληδόχο πόρο αποβάλλονται προς το δωδεκαδάκτυλο. Σε ποσοστό όμως 33% των ασθενών θα υπάρχει ακόμα λίθος στο χοληδόχο πόρο για αρκετό διάστημα μετά την προσβολή. Παρ’ όλα αυτά, θα πρέπει να δεχθούμε ότι το ιστορικό της παγκρεατίτιδας αποτελεί σχετική μόνο ένδειξη για ενδεχόμενη χοληδοχολιθίαση.

Εργαστηριακές εξετάσεις

Βιοχημικός έλεγχος της ηπατικής λειτουργίας

Η αξιολόγηση του βιοχημικού ελέγχου της ηπατικής λειτουργίας είναι κεφαλαιώδους σημασίας για τη διαγνωστική διαλεύκανση και τη διαφοροδιάγνωση του χολοστατικού συνδρόμου. Κλασικά αυξάνονται τα χολοστατικά ένζυμα, όπως είναι: η αλκαλική φωσφατάση, η γGT, η χολερυθρίνη και οι τρανσαμινάσες. Η αλκαλική φωσφατάση αυξάνεται πριν από την ανύψωση της χολερυθρίνης και αποτελεί το πιο συχνό πρώιμο βιοχημικό εύρημα.

Η πιθανότητα της χοληδοχολιθίασης είναι 17-22%, αν μόνο μια χολοστατική παράμετρος είναι αυξημένη, 32-40% αν δύο από τις παραμέτρους είναι αυξημένες, και 50-60%, αν τρεις, ή και παραπάνω, παράμετροι είναι αυξημένες. Ενώ οι αυξημένες τιμές των ηπατοκυτταρικών ενζύμων (SGOT, SGPT) είναι μόνο μέτρια αξιόπιστες για το ενδεχόμενο της χοληδοχολιθίασης (ειδικότητα 15-50%), οι φυσιολογικές τιμές των ηπατικών ενζύμων είναι εξαιρετικά κατάλληλοι δείκτες για την απουσία των λίθων από το χοληδόχο πόρο (ειδικότητα 100%).

Από τις προαναφερόμενες παραμέτρους, μόνο η παρουσία ικτέρου με χολαγγειίτιδα αποτελεί απόλυτη ένδειξη, με υψηλή αξιοπιστία, για την ύπαρξη λίθου μέσα στο χοληδόχο πόρο. Η διεύρυνση του χοληδόχου πόρου, ο ίκτερος χωρίς χολαγγειίτιδα, η παγκρεατίτιδα, η μικρολιθίαση της χοληδόχου κύστης, η διαταραχή της ηπατικής λειτουργίας αποτελούν μόνο σχετικές ενδείξεις. Είναι πρόδηλο ότι, εάν συνυπάρχουν δύο ή περισσότερες σχετικές ενδείξεις, η ένδειξη στο σύνολο καθίσταται απόλυτη και η περαιτέρω μελέτη για τη διερεύνηση του χοληδόχου πόρου καθίσταται επιβεβλημένη.

Υπερηχογράφημα

Υπερηχογράφημα – Χοληδοχολιθίαση

Η διαγνωστική ακρίβεια των υπερήχων στη διάγνωση της χολολιθίασης ξεπερνά το 95%, με ψευδώς θετικά 3-5% και ψευδώς αρνητικά 3%. Αντίθετα, η διάγνωση της χοληδοχολιθίασης είναι από τα πλέον δύσκολα σημεία της διαγνωστικής των υπερήχων και χαρακτηρίζεται από μικρότερο ποσοστό επιτυχίας. Οι κυριότεροι λόγοι είναι οι εξής:

  1. Το περιφερικό τμήμα του χοληδόχου πόρου καλύπτεται από τα αέρια του δωδεκαδακτύλου, που προκαλούν αδιαπέραστο εμπόδιο για τους υπερήχους. Έχει δειχθεί ότι 90% των χολολίθων βρίσκεται στο περιφερικό τμήμα του χοληδόχου πόρου.
  2. Πρακτικά η διάγνωση της χοληδοχολιθίασης είναι δυνατή με το υπερηχογράφημα, όταν ο πόρος είναι διευρυμένος. Σε ποσοστό 30% όμως των ασθενών με χοληδοχολιθίαση, ο πόρος έχει εύρος μέσα σε φυσιολογικά όρια.

Το υπερηχογράφημα παρέχει σημαίνουσες έμμεσες πληροφορίες για το ενδεχόμενο της χοληδοχολιθίασης, όπως για παράδειγμα είναι το αυξημένο εύρος του χοληδόχου πόρου και η διάταση των ενδοηπατικών χοληφόρων. Για την κλινική αξιολόγηση του εύρους του χοληδόχου πόρου, όπως αυτό προσμετρείται με τις διάφορες απεικονιστικές εξετάσεις, υιοθετούνται αντιτιθέμενες απόψεις των ερευνητών. Αυτό αποδίδεται κυρίως στους εξής λόγους:

  1. Δεν υπάρχει ομοφωνία γνώμης αναφορικά με το όριο του φυσιολογικού εύρους και της παθολογικής διεύρυνσης του χοληδόχου πόρου.
  2. Το φυσιολογικό εύρος του χοληδόχου πόρου κυμαίνεται μέσα σε ευρέα όρια.
  3. Υπάρχουν σημαντικές διαφορές, αν η μέτρηση γίνεται νεκροτομικά, ακτινογραφικά, υπερηχογραφικά, κατά τη διάρκεια της εγχείρησης ή με MRCP, ERCP και PTC.

Παρά το γεγονός ότι από τους περισσότερους ερευνητές η διάμετρος των 6 mm θεωρείται ως το ανώτερο υπερηχογραφικά φυσιολογικό όριο, η διάμετρος του χοληδόχου πόρου επηρεάζεται από την ηλικία, το φύλο και τη χολοκυστεκτομή. Το θέμα περιπλέκεται περισσότερο από το γεγονός ότι το ανώτερο φυσιολογικό όριο του χοληδόχου πόρου, μετρούμενο με την ενδοφλέβια χολαγγειογραφία είναι 7-8 mm και με την ERCP 10-11 mm. Οι διαφορές αυτές αποδίδονται στη χολαιρετική δράση και στην ενδοαυλική πίεση που ασκείται από τη σκιαγραφική ουσία.

Με τα σύγχρονα μηχανήματα υπερηχογραφίας υψηλής διακριτικής ικανότητας και την εφαρμογή ειδικών τεχνικών, η ευαισθησία των υπερήχων στη διάγνωση της χοληδοχολιθίασης έχει αυξηθεί θεαματικά και προσεγγίζει το 75%. Επίσης, η διεύρυνση των χοληφόρων απεικονίζεται ορθά σε ποσοστό 80-90% των ασθενών. Το υπερηχογράφημα αναδεικνύει με ακρίβεια τους ενδοηπατικούς λίθους στη συντριπτική πλειοψηφία των ασθενών.

Η συχνότητα της χοληδοχολιθίασης βαίνει ανάλογα με την αύξηση της διαμέτρου του χοληδόχου πόρου. Στην κλινική πράξη, η διάταση του χοληδόχου πόρου θεωρείται ως ισχυρή ένδειξη υποκείμενης χοληδοχολιθίασης και γι’ αυτό επιτάσσει το συμπληρωματικό εργαστηριακό έλεγχο για διαλεύκανση.

Ειδικότερα, όταν η διάμετρος του πόρου υπερβαίνει τα 2 cm, το ενδεχόμενο της χοληδοχολιθίασης προσεγγίζει σχεδόν το 100%. Το πρόβλημα αρχίζει από τη στιγμή που ο χοληδόχος πόρος είναι κάπως διευρυμένος ή βρίσκεται στα ανώτερα φυσιολογικά όρια, δηλαδή η διάμετρος κυμαίνεται από 10 έως 15 mm, φάσμα στο οποίο περιέχεται η πλειονότητα των περιπτώσεων.

Εφόσον η διάμετρος του χοληδόχου πόρου είναι μεγαλύτερη από 12 mm, ακόμα και επί απουσίας αυξημένης τιμής της αλκαλικής φωσφατάσης ή της χολερυθρίνης, η πιθανότητα της χοληδοχολιθίασης είναι 86%, ενώ αν η διάμετρος είναι πάνω από 10 mm, οι λίθοι ανευρίσκονται σε ποσοστό 74% των περιπτώσεων. Ας σημειωθεί επίσης ότι το ενδεχόμενο της χοληδοχολιθίασης δεν μπορεί να αποκλεισθεί, ακόμα κι όταν ο χοληδόχος πόρος έχει φυσιολογικό εύρος.

Ασάφεια επικρατεί επίσης ως προς την κλινική αξιολόγηση του διευρυμένου χοληδόχου πόρου, που διαπιστώνεται μετά τη χολοκυστεκτομή. Αν και υπάρχουν αντίθετες απόψεις, είναι παραδεκτό ότι το εύρος του πόρου δεν αυξάνεται μετά τη χολοκυστεκτομή. Επίσης, εάν διαπιστωθεί διεύρυνση πριν από τη χολοκυστεκτομή, η διάμετρος του πόρου δεν αποκαθίσταται στο φυσιολογικό σε μεταγενέστερο στάδιο.

Συμπερασματικά, η πλειοψηφία των χειρουργών συντάσσεται με την άποψη σύμφωνα με την οποία, όταν το εύρος των εξωηπατικών χοληφόρων είναι μεγαλύτερο από 1 cm και των ενδοηπατικών χοληφόρων μεγαλύτερο από 5 mm, τότε πολύ πιθανόν υπάρχει ενδοαυλικό κώλυμα στη χοληφόρο οδό. Αντίθετα, εάν το εύρος των εξωηπατικών και ενδοηπατικών χοληφόρων είναι μικρότερο από 8 και 4 mm αντίστοιχα, τότε με μεγάλο βαθμό αξιοπιστίας δεν πιθανολογείται η παρουσία κωλύματος στην ομαλή απορροή της χολής προς το δωδεκαδάκτυλο.

Από τα παραπάνω προκύπτει ότι η διεύρυνση του χοληδόχου πόρου, είτε πριν από τη χολοκυστεκτομή είτε μετά τη χολοκυστεκτομή, δεν αποτελεί ασφαλές και ισχυρό κριτήριο για την παρουσία λίθου στο χοληδόχο πόρο, αλλά σχετική μόνο ένδειξη.

Μια άλλη σημαντική πληροφορία που παρέχει το υπερηχογράφημα είναι η ανάδειξη μικρολιθίασης της χοληδόχου κύστης, η οποία, ως γνωστόν, συχνά συνδυάζεται με χοληδοχολιθίαση. Οι χολόλιθοι που έχουν διάμετρο μικρότερη από 5 mm μεταναστεύουν ευχερώς διαμέσου του κυστικού πόρου προς το χοληδόχο πόρο, πριν ή κατά τη διάρκεια της χολοκυστεκτομής, με τους χειρουργικούς χειρισμούς. Σε ασθενείς με μικρολιθίαση της χοληδόχου κύστης, ανευρίσκεται χοληδοχολιθίαση σε ποσοστό 10% των ασθενών. 

Ενδοφλέβια χολαγγειογραφία

Χολαγγειογραφία

Πριν από την εισαγωγή στην κλινική πράξη των νεότερων απεικονιστικών μεθόδων, η ενδοφλέβια χολαγγειογραφία αποτελούσε πολύτιμη εξέταση για τον διαγνωστικό έλεγχο της κύριας χοληφόρου οδού. Θεωρήθηκε επικίνδυνη, λόγω των σοβαρών αλλεργικών αντιδράσεων που παρατηρήθηκαν στις σκιαγόνες ουσίες. Η κλινική της αξία σήμερα, συγκριτικά με τις νεότερες διαγνωστικές μεθόδους, είναι περιορισμένη.

Υπό το φως των νεότερων δεδομένων, η χρηστικότητα της μεθόδου επανεξετάζεται, λαμβάνοντας υπόψη το σύγχρονο ακτινολογικό εξοπλισμό και την παρασκευή ασφαλέστερων σκιαγόνων ουσιών. Ενδέχεται να διαδραματίσει αξιόλογο ρόλο στην προεγχειρητική εκτίμηση των ασθενών εκείνων, για τους οποίους υπάρχουν ισχυρές υποψίες για υποκείμενη χοληδοχολιθίαση. Είναι τεχνικά επαρκής σε ποσοστό 70% των ασθενών. Σ’ αυτούς που η απεικόνιση του χοληδόχου πόρου γίνεται με επιτυχία, η διαγνωστική ακρίβεια της μεθόδου δεν ξεπερνά το 60%.

Αξονική τομογραφία

CT – Χοληδοχολιθίαση

Η αξονική τομογραφία επιβεβαιώνει τη διάγνωση του αποφρακτικού ικτέρου, με την απεικόνιση των διευρυμένων ενδοηπατικών χολαγγείων σε ποσοστό 90% των περιπτώσεων. Οι ενδοηπατικές διατάσεις των χολαγγείων διακρίνονται από τους ενδοηπατικούς κλάδους της πυλαίας φλέβας, με την ενδοφλέβια έγχυση σκιαγόνου ουσίας, η οποία απεικονίζει το πυλαιϊκό σύστημα και ό,τι απομένει είναι τα χολαγγεία. Το ενδιαφέρον επικεντρώνεται στο περιφερικό τμήμα του χοληδόχου πόρου, όπου με πολλαπλές λεπτές τομές οι λίθοι αναδεικνύονται σαν υπόπυκνα μορφώματα.

Μειονέκτημα της αξονικής τομογραφίας αποτελεί η αδυναμία ανάδειξης της θέσης και της αιτίας της απόφραξης. Η θέση της απόφραξης εντοπίζεται σε ποσοστό 62% και η αιτία σε 30%-40% των περιπτώσεων. Η μέθοδος δεν είναι περισσότερο αξιόπιστη από το ευκολότερο και ολιγοδάπανο υπερηχογράφημα. Η μεγάλη της συνεισφορά έγκειται όχι τόσο στη διάγνωση της λιθίασης του χοληδόχου πόρου, αλλά στον αποκλεισμό κάποιας άλλης αιτίας απόφραξης, από τα παρακείμενα ανατομικά στοιχεία, όπως για παράδειγμα είναι ο καρκίνος της κεφαλής του παγκρέατος.

Αξονική ελικοειδής χολαγγειογραφία

Η αξονική ελικοειδής χολαγγειογραφία είναι ο συνδυασμός της ενδοφλέβιας χολαγγειογραφίας και της αξονικής ελικοειδούς τομογραφίας. Οι αλλεργικές αντιδράσεις από την ενδοφλέβια χορήγηση των σύγχρονων σκιαγόνων ουσιών (π.χ. Iodipamide Maglumine), είναι σπάνιες και ανέρχονται σε ποσοστό 0,9%.

Από τεχνική άποψη, αρχικά προηγείται η απλή αξονική τομογραφία για να αξιολογηθούν τυχόν ασβεστοποιημένοι λίθοι στα χοληφόρα. Ακολουθεί αργή (διάρκειας 30΄-40΄) ενδοφλέβια έγχυση χολαγγειογραφικού σκιαγόνου υλικού. Εφόσον παρέλθουν 15΄ από το τέλος της έγχυσης, γίνονται λήψεις με πάχος τομής 2,7 mm ή και μικρότερο με αξονικό ελικοειδή τομογράφο και ακολουθεί ανασύνθεση της εικόνας. Οι ίδιες τομές επαναλαμβάνονται μετά από 1 έως 3 ώρες, όταν απαιτείται η αξιολόγηση της φυσιολογικής απέκκρισης της χολής στο δωδεκαδάκτυλο.

Η αξονική ελικοειδής χολαγγειογραφία είναι μια δυναμική διαγνωστική μέθοδος, επειδή απεικονίζονται οι διάφορες λειτουργικές φάσεις απέκκρισης της χολής. Όπως και στη σπινθηρογραφική χολαγγειογραφία (HIDA), όταν η σκιαγόνος ουσία δεν φθάνει στο δωδεκαδάκτυλο μέσα σε μια ώρα από την ενδοφλέβια χορήγησή του, συνάγεται ότι υφίσταται μερική ή πλήρης στένωση της κύριας χοληφόρου οδού ή ακόμα και ενδοηπατική χολόσταση.

Η αξονική ελικοειδής χολαγγειογραφία συγκρινόμενη με τη MRCP, πλεονεκτεί επειδή απεικονίζει στις απλές τομές και τις παθολογικές μάζες που προκαλούν την απόφραξη ή τη στένωση, εφόσον το σκιαγραφικό υλικό ενισχύει μόνο το φυσιολογικό ηπατικό παρέγχυμα, αλλά όχι το παθολογικό.

Η απεικόνιση των  χοληφόρων με την αξονική ελικοειδή χολαγγειογραφία εξαρτάται από το επίπεδο της χολερυθρίνης στο αίμα, το οποίο πρέπει να είναι μικρότερο από 2 mgr/dL. Η διακριτική της ικανότητα είναι μικρότερη από εκείνη της ERCP. Για την απεικόνιση των λίθων του χοληδόχου πόρου, η ευαισθησία της μεθόδου είναι 86% και η ειδικότητα 100%. Αντενδείκνυται στη νεφρική ανεπάρκεια, στην ηπατική ανεπάρκεια και σε άτομα με ιστορικό αλλεργίας στα ιωδιούχα σκιαγόνα υλικά.

Σε γενικές γραμμές, η αξονική ελικοειδής χολαγγειογραφία έχει ένδειξη στις ακόλουθες περιπτώσεις:

  1. Στους ασθενείς με αντενδείξεις για MRCP, όπως με βηματοδότη, κλειστοφοβία κ.ά.
  2. Σε συμπτωματολογία από τα χοληφόρα, όταν ο χοληδόχος πόρος έχει φυσιολογικό εύρος.
  3. Στην διαλεύκανση της αιτίας της διάτασης χοληφόρων πόρων.
  4. Σε μετεγχειρητική χολόρροια. 

Μαγνητική χολαγγειοπαγκρεατογραφία (MRCP: Magnetic Resonance Cholangiopancreatography)

MRI – Χοληδοχολιθίαση

Οι σύγχρονες απεικονιστικές μέθοδοι διαδραματίζουν ολοένα και ουσιαστικότερο ρόλο στη διάγνωση των παθήσεων του χολοπαγκρεατικού άξονα. Με την αλματώδη εξέλιξη της βιοϊατρικής τεχνολογίας, στον κατάλογο των μη επεμβατικών μεθόδων προστέθηκε και η MRCP. Η τεχνική της βασίζεται στη χρησιμοποίηση ακολουθιών με βαρύ Τ2 προσανατολισμό, με αποτέλεσμα, αφενός, την ενίσχυση του μαγνητικού σήματος των υγρών που βρίσκονται στα  χοληφόρα και του εκφορητικού συστήματος του παγκρέατος και, αφετέρου, τη συμπίεση του μαγνητικού σήματος των γειτονικών ιστών. Έτσι, απεικονίζονται μόνο οι περιοχές που περιέχουν υγρό, χωρίς να απαιτείται η ενδοφλέβια χορήγηση σκιαγόνου ουσίας.

Η MRCP είναι μη επεμβατική μέθοδος και εμφορείται από ποσοστό επιτυχίας 95% στην ανάδειξη της χοληδοχολιθίασης. Είναι σε θέση να παράσχει τουλάχιστον τόσες διαγνωστικές πληροφορίες όσες και η διαγνωστική ERCP. Υλοποιείται χωρίς τη χρήση ιονίζουσας ακτινοβολίας και δεν απαιτείται χορήγηση σκιαγόνου ουσίας, ούτε και ηρεμιστικών φαρμάκων. Δεν παρουσιάζει επιπλοκές και δεν απαιτείται μεγάλη εξειδίκευση του εξεταστή. Απεικονίζει τα χοληφόρα και τον παγκρεατικό πόρο, τόσο κεντρικά όσο και περιφερικά μιας στένωσης και ανεξάρτητα από το βαθμό της. Το γεγονός αυτό έχει δεσπόζουσα σημασία για τους ασθενείς εκείνους με πολλαπλές στενώσεις των χοληφόρων και στους οποίους απαιτείται ένα πλήρες χολαγγειογράφημα για το σχεδιασμό του θεραπευτικού πλάνου.

MRCP – Χοληδοχολιθίαση

Η MRCP μειονεκτεί επειδή έχει μειωμένη διακριτική ικανότητα, γεγονός που περιορίζει σημαντικά την ανάλυση μιας στενωτικής περιοχής. Επίσης, δεν μπορεί να απεικονίσει με ευκρίνεια τους μικρούς, μη διατεταμένους κλάδους του χοληφόρου δικτύου και του παγκρεατικού πόρου, καθώς και τις αποτιτανώσεις. Αντενδείκνυται σε ασθενείς με βηματοδότη, μεταλλικά ενθέματα και κλειστοφοβία. Δεν υπόκειται σε τεχνικούς περιορισμούς, ακόμα κι όταν έχουν προκύψει ανατομικές αλλαγές στην άνω κοιλία, όπως για παράδειγμα σε πυλωρική στένωση, σε γαστρεκτομή με Billroth II ΓΕΑ και χολοπεπτική αναστόμωση.

Η καταιγιστική εξάπλωση της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής αναζωπύρωσε το ενδιαφέρον των χειρουργών για την προεγχειρητική διαλογή των ασθενών με χοληδοχολιθίαση. Η MRCP έχει αντικαταστήσει σχεδόν πλήρως τη διαγνωστική ERCP και συμβάλλει αξιόπιστα στην ορθή επιλογή των ασθενών εκείνων που θα πρέπει να υποβληθούν προεγχειρητικά σε θεραπευτική ERCP και ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή, για την αφαίρεση των λίθων από το χοληδόχο πόρο. Γενικά, η MRCP χρησιμοποιείται για την κατ’ αρχήν διάγνωση της χοληδοχολιθίασης σε ασθενείς με χαμηλή ή μέση πιθανότητα ανεύρεσης της πάθησης, σαν screening test, πριν την υποβολή τους σε ERCP.

Η MRCP έχει μεγαλύτερη ευαισθησία από τους κλασικούς υπερήχους και την αξονική τομογραφία στη διάγνωση της χοληδοχολιθίασης. Η ευαισθησία της στην ανάδειξη της χοληδοχολιθίασης είναι 72-95%, η ειδικότητα 98% και η διαγνωστική ακρίβεια 94%.

Τα σκιαστικά ελλείμματα μέσα στα  χοληφόρα δεν οφείλονται πάντοτε σε λίθους, αλλά και σε θρόμβους, νεοπλασματικό ιστό ή αέρα, ο οποίος πάντα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη σε προηγηθείσα σφιγκτηροτομή και σε χολαγγειίτιδα . Κατά συνέπεια, διαγνωστικοί περιορισμοί της MRCP είναι η αεροχολία, η αιμοχολία και η παρουσία μεταλλικών αγκτήρων (clips) στην κοίτη της αφαιρεθείσης χοληδόχου κύστης, που προκαλούν τεχνικά λάθη (artifacts).

Η MRCP υστερεί στην ανάδειξη των πολύ μικρών λίθων και της χολικής λάσπης, ειδικά όταν η χοληδόχος κύστη είναι συνεσπασμένη. Δεν αποτιμά, επίσης, τη βατότητα του κυστικού πόρου και τη λειτουργικότητα της χοληδόχου κύστης.

Ανακεφαλαιωτικά, στην εποχή της MRCP, της ERCP και της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής η επιλογή της πιο κατάλληλης απεικονιστικής εξέτασης για την προεγχειρητική οριστικοποίηση της χοληδοχολιθίασης εξαρτάται από τις υφιστάμενες ενδείξεις και το βαθμό της κλινικής υποψίας. Σε ασθενείς με βεβαιότητα ή με υψηλή πιθανότητα λίθων στο χοληδόχο πόρο (όπως συμβαίνει σε περιπτώσεις με ίκτερο, χολαγγειίτιδα, παγκρεατίτιδα, διάταση χοληφόρων, μικρολιθίαση χοληδόχου κύστης) μπορεί κανείς να προχωρήσει απευθείας σε ERCP με σκοπό το καθαρισμό του χοληδόχου πόρου και να ακολουθήσει λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή. Σε ασθενείς με μικρότερη υποψία χοληδοχολιθίασης αρχικά εκτελείται MRCP ή εναλλακτικά ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα (EUS). Επί θετικών ευρημάτων προηγείται θεραπευτική ERCP και ύστερα, όπως και επί αρνητικών αποτελεσμάτων, έπεται η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή. Σε ασθενείς με πολύ μικρή πιθανότητα χοληδοχολιθίασης μπορεί να εκτελεστεί διεγχειρητική χολαγγειογραφία και επί θετικού ευρήματος λαπαροσκοπική διερεύνηση του χοληδόχου πόρου ή μετεγχειρητική ERCP.

Σήμερα, πάντως, στην τρέχουσα κλινική πράξη, σε όλους τους ασθενείς με έστω μικρή υποψία χοληδοχολιθίασης εκτελείται σχεδόν πάντα προεγχειρητικά MRCP  και ανάλογα με τα ευρήματα ακολουθεί, είτε ERCP και μετά χολοκυστεκτομή είτε απευθείας λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή. Με την τακτική αυτή ελαχιστοποιείται η πιθανότητα τόσο της χοληδοχολιθίασης ως τυχαίο διεγχειρητικό εύρημα όσο και της υπολειμματικής χοληδοχολιθίασης.

Ενδείξεις για χοληδοχολιθίαση σε ασθενή με χολολιθίαση

ERCP – Χοληδοχολιθίαση

Οι ενδείξεις για ύπαρξη λίθου στο χοληδόχο πόρο σε ασθενείς με χολολιθίαση ταξινομούνται σε απόλυτες και σχετικές. Από πρόσφατα βιβλιογραφικά δεδομένα, γίνεται φανερό ότι για μερικές από αυτές η εγκυρότητα είναι αδιαμφισβήτητη, ενώ για άλλες επικρατούν διφορούμενες απόψεις.

Όταν η διερεύνηση του χοληδόχου πόρου κατά τη διάρκεια της χολοκυστεκτομής αποτιμάται με βάση τις ευρύτερες ενδείξεις, τότε ελαχιστοποιείται η πιθανότητα να παροραθεί και να εναπομείνει λίθος στο χοληδόχο πόρο. Παράλληλα, όμως, αυξάνεται και ο αριθμός των αρνητικών εγχειρητικών ερευνών του χοληδόχου πόρου. Είναι παραδεκτό ότι η χειρουργική διερεύνηση του χοληδόχου πόρου, ανεξάρτητα από το χρόνο και τον τρόπο με τον οποίο γίνεται, συνοδεύεται από μια υπολογίσιμη νοσηρότητα και θνητότητα και αυξάνει τη συχνότητα των επιπλοκών και το χρόνο νοσηλείας των ασθενών.

Υπερηχογράφημα – Χοληδοχολιθίαση

Το ζητούμενο λοιπόν είναι να θεσπιστούν τα αντικειμενικά κριτήρια με βάση τα οποία θα πιθανολογείται με ισχυρό βαθμό αξιοπιστίας η ύπαρξη λίθου στο χοληδόχο πόρο στα άτομα που πρόκειται να υποβληθούν σε χολοκυστεκτομή. Το επόμενο βήμα θα αποτελεί η διενέργεια άμεσης χολαγγειογραφίας, που αποτελεί το «Gold standard» και τεκμηριώνει με τον πιο έγκυρο και αξιόπιστο τρόπο την παρουσία λίθου στα χοληφόρα. Απώτερος αντικειμενικός σκοπός είναι η ελαχιστοποίηση της υπολειμματικής λιθίασης του χοληδόχου πόρου και παράλληλα η αποφυγή των άσκοπων χοληδοχοτομών για περιττή διεγχειρητική διερεύνηση του χοληδόχου πόρου.

MRCP – Χοληδοχολιθίαση

Οι πιο έγκυρες και χρήσιμες πληροφορίες για την εν δυνάμει λιθίαση του χοληδόχου πόρου σε άτομα με χολολιθίαση, αντλούνται από το ιστορικό του ασθενούς, από το βιοχημικό έλεγχο της ηπατικής λειτουργίας και από τις νεότερες απεικονιστικές εξετάσεις, όπως είναι το κλασικό και το ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα, η αξονική tομογραφία, η μαγνητική χολαγγειογραφία (MRCP), η ERCP και η PTC.

Με βάση τις πληροφορίες από τις παραπάνω εργαστηριακές εξετάσεις και ανάλογα με το βαθμό πιθανότητας για ύπαρξη λίθου στο χοληδόχο πόρο, οι ασθενείς με χολολιθίαση που προγραμματίζονται για χολοκυστεκτομή ταξινομούνται σε τρεις ομάδες:

 

  1. Στην πρώτη ομάδα το ενδεχόμενο της χοληδοχολιθίασης είναι μεγάλο.
  2. Στη δεύτερη και μεγαλύτερη ομάδα, δεν υπάρχουν σαφείς ενδείξεις για παθολογία στο χοληδόχο πόρο. Στους ασθενείς αυτούς η πιθανότητα ανεύρεσης λίθου στο χοληδόχο πόρο είναι μικρότερη από 5%.
  3. Στην τρίτη ομάδα υπάρχουν μερικές αλλά όχι αρκετές ενδείξεις που να προμηνύουν με πιστότητα την παρουσία λίθου στο χοληδόχο πόρο. Η ομάδα αυτή είναι η πλέον ενδιαφέρουσα, γιατί υιοθετούνται αντικρουόμενες απόψεις αναφορικά με την ακολουθητέα τακτική κατά την πραγματοποίηση της χολοκυστεκτομής.

Η αξία της άμεσης χολαγγειογραφίας στη διαχείριση των ασθενών με χολολιθίαση και εν δυνάμει συνυπάρχουσα χοληδοχολιθίαση

ERCP

Η ακτινολογική απεικόνιση του χοληφόρου δένδρου, που επιτυγχάνεται με την άμεση έγχυση σκιαγόνου ουσίας μέσα σ’ αυτό, ονομάζεται άμεση χολαγγειογραφία. Γνωστές μέθοδοι για την επίτευξη άμεσης χολαγγειογραφίας, με κλινική εφαρμογή, είναι οι ακόλουθοι:

  1. Η διαδερμική διηπατική χολαγγειογραφία (PTC), που επιτελείται με τη διαδερμική διηπατική παρακέντηση ενός ενδοηπατικού χοληφόρου.
  2. Η ενδοσκοπική ανάστροφη χολαγγειοπαγκρεατογραφία, που επιτυγχάνεται με τον ενδοσκοπικό καθετηριασμό του φύματος Vater (ERCP).
  3. Η διεγχειρητική χολαγγειογραφία, που διενεργείται στο χειρουργείο με τον καθετηριασμό του κυστικού πόρου ή την παρακέντηση του χοληδόχου πόρου με βελόνη.
  4. Η μετεγχειρητική χολαγγειογραφία δια του καθετήρα στον κυστικό πόρο ή δια του σωλήνα Kehr.

PTC

Η άμεση χολαγγειογραφία αποτελεί την πολυτιμότερη εξέταση για την απεικόνιση των χοληφόρων και παρέχει τις πιο χρήσιμες και αξιόπιστες πληροφορίες για ενδεχόμενη παθολογία. Θεωρείται ο ακρογωνιαίος λίθος στη διάγνωση των παθήσεων των χοληφόρων και αποτελεί την εξέταση αναφοράς «Gold standard», με την οποία συγκρίνονται οι άλλες έμμεσες απεικονιστικές μέθοδοι. Διαπιστώνεται ταύτιση μεταξύ των χολαγγειογραφικών εικόνων και των εγχειρητικών ευρημάτων σε ποσοστό 97%. Το ποσοστό της ασυμφωνίας που ανέρχεται σε 3%, οφείλεται σε ψευδώς θετικές και ψευδώς αρνητικές εικόνες.

Χολαγγειογραφία δια του σωλήνα KEHR

Η αξία της άμεσης χολαγγειογραφίας στη χειρουργική των χοληφόρων είναι ανεκτίμητη, γεγονός που την κατέστησε εξέταση ρουτίνας σε πολλά κέντρα χειρουργικής των χοληφόρων. Οι τυχόν αντιτιθέμενες απόψεις αναφορικά με τη συμβολή της πρέπει να αποδοθούν στις πλημμελείς συνθήκες υλοποίησης της εξέτασης. Ο ακατάλληλος τεχνολογικός εξοπλισμός, η λαθεμένη θέση του ασθενούς στο χειρουργικό τραπέζι, η παρουσία ακτινοσκιερών αντικειμένων στο ακτινολογικό πεδίο, η άστοχη επιλογή των ακτινολογικών στοιχείων ιδίως σε παχύσαρκους ασθενείς, η πλημμελής εμπειρία του εξεταστή, η εσφαλμένη ερμηνεία των χολαγγειογραφικών εικόνων, η σπουδή και η ταχεία έγχυση της σκιαγόνου ουσίας και υπερπλήρωση του χοληφόρου δικτύου, όλα αυτά μαζί, αποτελούν τις κύριες αιτίες αμφισβήτησης της χρηστικής αξίας της άμεσης χολαγγειογραφίας.

Οι συνηθέστεροι λόγοι που επιβάλλουν τη διενέργεια της άμεσης χολαγγειογραφίας κατά τη διεξαγωγή των εγχειρήσεων επί των χοληφόρων και κυρίως κατά τη χολοκυστεκτομή, είναι το ενδεχόμενο της χοληδοχολιθίασης και η απεικόνιση της ανατομίας του χοληφόρου δένδρου σε διφορούμενες καταστάσεις. Αναλυτικότερα:

1) Χοληδοχολιθίαση. Είναι συχνή πάθηση και απαντάται σε ποσοστό 10% έως και 20% των ασθενών που υποβάλλονται σε ανοικτή χολοκυστεκτομή και περίπου σε 5% των ασθενών που υποβάλλονται σε λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή Η συχνότητα αυτή φθάνει σε ποσοστό 50% για ασθενείς με ηλικία 70-90 ετών.

Με τη βασισμένη σε ενδείξεις επιλογή των ασθενών και την εκλεκτική εφαρμογή της άμεσης χολαγγειογραφίας, αναμένεται να ελαχιστοποιηθεί η συχνότητα της υπολειμματικής χοληδοχολιθίασης (0,2-1,5%). Ακόμα και με τη συστηματική εκτέλεση της άμεσης χολαγγειογραφίας, δεν μηδενίζεται η πιθανότητα της υπολειμματικής χοληδοχολιθίασης. Σε μεγάλες σειρές ανοικτής χολοκυστεκτομής, με συστηματική εκτέλεση της διεγχειρητικής χολαγγειογραφίας, η συχνότητα της υπολειμματικής χοληδοχολιθίασης κυμαίνεται από 0,1% έως 3%.

Ενδέχεται να βρεθεί λίθος στο χοληδόχο πόρο, εκεί όπου δεν υφίσταται η παραμικρή υποψία. Οι ασυμπτωματικοί λίθοι του χοληδόχου πόρου, οι οποίοι δεν εκδηλώνουν κανένα κλινικό ή εργαστηριακή παρέκκλιση, ανέρχονται σε ποσοστό 5% των ασθενών. Εκτιμάται επίσης ότι ποσοστό μέχρι 30% περίπου των λίθων στο χοληδόχο πόρο δεν προκαλεί διάταση των  χοληφόρων ή διαταραχές στο βιοχημικό έλεγχο του ήπατος. Οι περισσότεροι από τους λίθους  αυτούς θα μεταναστεύσουν αυτόματα στο δωδεκαδάκτυλο, χωρίς να προκαλέσουν κλινικές εκδηλώσεις. Ωστόσο, μερικοί από  αυτούς ενδέχεται να προκαλέσουν σοβαρές επιπλοκές, όπως ίκτερο, χολαγγειίτιδα  ή παγκρεατίτιδα.

Με την άμεση χολαγγειογραφία αποκλείεται ή επιβεβαιώνεται η ύπαρξη των λίθων στο χοληδόχο πόρο εκεί όπου προϋπάρχουν οι σχετικές ενδείξεις, όπως ο ίκτερος, η διεύρυνση του χοληδόχου πόρου, η μικρολιθίαση της χοληδόχου κύστης, η χολαγγειίτιδα, η χολόσταση και η παγκρεατίτιδα. Τεκμηριώνεται ο αριθμός των λίθων στην κύρια χοληφόρο οδό, εκεί όπου υφίστανται οι απόλυτες ενδείξεις. Επιπλέον, διαγιγνώσκεται η τυχόν συνύπαρξη ενδοηπατικής λιθίασης και σχεδιάζεται η ενδεδειγμένη θεραπευτική αγωγή.

Ένα άλλο πλεονέκτημα της άμεσης χολαγγειογραφίας είναι η ανάδειξη των ενσφηνωμένων λίθων στον κυστικό πόρο. Παρά το γεγονός ότι η φυσική πορεία και η κλινική σημασία των λίθων που παραμένουν στο κολόβωμα του κυστικού πόρου δεν είναι απολύτως γνωστές, σε πολλές ανάλογες περιπτώσεις απαιτήθηκε μετεγχειρητικά ERCP και αφαίρεση των λίθων από το χοληδόχο πόρο ή τον κυστικό πόρο, λόγω της εμμένουσας μετεγχειρητικής συμπτωματολογίας από τα χοληφόρα.

Επιπλέον, με την εφαρμογή της άμεσης χολαγγειογραφίας αποφεύγονται οι πολλοί και συχνά εργώδεις διεγχειρητικοί χειρισμοί για την αναζήτηση και την απομάκρυνση των δήθεν λίθων από το χοληφόρο δένδρο. Έτσι ελαχιστοποιείται ο κίνδυνος της οξείας μετεγχειρητικής παγκρεατίτιδας η οποία προκαλείται από τον τραυματισμό της ευάλωτης περιοχής της τελικής μοίρας του χοληδόχου πόρου.

Ανατομία Χοληφόρων

2) Ανατομία του χοληφόρου δένδρου. Υπάρχει μια μεγάλη ποικιλία ανωμαλιών και παραλλαγών της πορείας, της θέσης και του αριθμού των  χοληφόρων πόρων. Ανατομικές ανωμαλίες με χειρουργικό ενδιαφέρον παρατηρούνται σε ποσοστό 6-8% των ασθενών που υποβάλλονται σε χολοκυστεκτομή Με την ακριβή γνώση των ανωμαλιών αυτών αποφεύγονται οι εγχειρητικές παραλείψεις και τα διεγχειρητικά σφάλματα.

Δεν είναι ασύνηθες να υπάρχει μακρύς κυστικός πόρος με πολυέλικτη πορεία, ο οποίος περιέχει λίθους και οι οποίοι ενδέχεται να παραμείνουν μέσα στο κυστικό κολόβωμα. Ενδέχεται, επίσης, ο κυστικός πόρος με μακρά και παράλληλη πορεία να εκληφθεί ως χοληδόχος πόρος, ή να υπάρχει διχασμός του κοινού ηπατικού πόρο λόγω χαμηλής συνένωσης των δύο ηπατικών πόρων, με συνέπεια ο ένας από  αυτούς να εκληφθεί ως χοληδόχος πόρος και να τραυματιστεί διεγχειρητικά.

Παραλλαγή Χοληφόρων

Η αναγνώριση των ανατομικών ανωμαλιών είναι δυσκολότερη κατά τη λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή, επειδή απουσιάζει η αίσθηση του βάθους και η απτική αίσθηση του χειρουργού. Αυτό θα μπορούσε να οδηγήσει σε αυξημένη συχνότητα ιατρογενών κακώσεων του χοληδόχου πόρου.

Πράγματι, από πρόσφατες κλινικές μελέτες διαπιστώθηκε ότι η συχνότητα των ιατρογενών κακώσεων του χοληφόρου δένδρου είναι μεγαλύτερη κατά την περίοδο της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής (0,2-0,6%) σε σύγκριση με εκείνη της ανοικτής χολοκυστεκτομής (0,1-0,2%) Η άμεση χολαγγειογραφία, με την ευκρινή απεικόνιση των ανατομικών ανωμαλιών και των παραλλαγών, συμβάλλει αποφασιστικά στην αποτροπή των ιατρογενών κακώσεων των εξωηπατικών χοληφόρων πόρων.

Η άμεση διεγχειρητική χολαγγειογραφία συμβάλλει, επίσης, στην πρώιμη αναγνώριση μιας μη σκοπουμενης ιατρογενούς κάκωσης των χοληφόρων μέσα στο χειρουργείο, γεγονός που θα οδηγήσει στην έγκαιρη και ορθή επιδιόρθωση της επιπλοκής. Η αποκατάσταση της βλάβης μπορεί να γίνει άμεσα, σε ένα καθαρό εγχειρητικό πεδίο, χωρίς φλεγμονώδεις αλλοιώσεις ή μετεγχειρητικές συμφύσεις και ίκτερο. Έτσι, η νοσηρότητα και η θνητότητα είναι μικρότερες και οι πιθανότητες επιτυχούς αποκατάστασης της βλάβης βελτιστοποιούνται.

Άλλες συμπληρωματικές πληροφορίες που αποκομίζονται από την άμεση χολαγγειογραφία και σχετίζονται με την κύρια χοληφόρο οδό, αφορούν κυρίως:

  1. Τη βατότητα προς τον κυστικό πόρο, τον κοινό ηπατικό πόρο, τους δύο ηπατικούς πόρους και το δωδεκαδάκτυλο.
  2. Το περιεχόμενο, που μπορεί να είναι λίθοι ή εχινοκοκκικές κύστεις από ρήξη στα χοληφόρα ή νεοπλασματικός ιστός.
  3. Το τοίχωμα, αν δηλαδή είναι ομαλό, ανώμαλο, φλεγμονώδες, και επίσης αν υπάρχουν κοιλότητες, κύστεις ή πίεση από έξω (σύνδρομο Myrizzi κ.λπ.).
  4. Το εύρος της κύριας χοληφόρου οδού.
  5. Την απεικόνιση της τελικής μοίρας του χοληδόχου πόρου και τη διαλεύκανση της φύσης τυχόν υπάρχοντος κωλύματος στο επίπεδο αυτό. Ένα κώλυμα στην περιοχή της θηλής του Vater μπορεί να είναι λειτουργικός σπασμός του σφιγκτήρα του Oddi, οργανική στένωση, ενσφηνωμένος λίθος, ουλώδης στένωση από παγκρεατίτιδα ή ακόμα ένα νεόπλασμα της περιληκυθικής περιοχής.
  6. Τη σκιαγράφηση του παγκρεατικού πόρου και τη διάγνωση συνυπαρχουσών παθήσεων του παγκρέατος.
  7. Τη στένωση του ηπατοχοληδόχου πόρου και τον επακριβή καθορισμό της θέσης, της φύσης και της έκτασης.

Επιλογή μεθόδου για την πραγματοποίηση της άμεσης χολαγγειογραφίας

ERCP – Χοληδοχολιθίαση

Η άμεση χολαγγειογραφία αποτελεί την πιο έγκυρη και αξιόπιστη εξέταση για την ανάδειξη ενός λίθου μέσα στην κύρια χοληφόρο οδό, σε ασθενείς που πάσχουν από χολολιθίαση. Ενδείκνυται κάθε φορά που υπάρχουν απόλυτες ή περισσότερες από μία σχετικές ενδείξεις για ενδεχόμενη χοληδοχολιθίαση. Όπως ήδη προελέχθη, η παρουσία πλέον μιας από τις σχετικές ενδείξεις, έχει ισχύ απόλυτης ένδειξης για πιθανή χοληδοχολιθίαση.

Η επιλογή της μεθόδου για την πραγματοποίηση της άμεσης χολαγγειογραφίας προσδιορίζεται από τους κάτωθι παράγοντες:

  1. Την εμπειρία του χειρουργού στη λαπαροσκοπική χειρουργική και ιδιαίτερα στις προχωρημένες λαπαροσκοπικές τεχνικές, όπως για παράδειγμα στη λαπαροσκοπική χοληδοχοτομή και διερεύνηση του χοληδόχου πόρου.
  2. Τη διαθεσιμότητα επεμβατικού ενδοσκόπου στην ERCP και στις συνδεόμενες με αυτήν προχωρημένες ενδοσκοπικές τεχνικές.
  3. Την υλικοτεχνική υποδομή της νοσηλευτικής μονάδας.
  4. Τις ανατομικές συνθήκες, όπως για παράδειγμα προηγηθείσες επεμβάσεις στην άνω κοιλία, ιστορικό γαστρεκτομής κ.λπ.
  5. Τις προηγηθείσες επεμβάσεις στα χοληφόρα, όπως χολοκυστεκτομή, σφιγκτηροπλαστική κ.ά.
  6. Τις κλινικές εκδηλώσεις, όπως ίκτερος, παγκρεατίτιδα, χολαγγειίτιδα.
  7. Την ηλικία και τη γενική κατάσταση του ασθενούς. Σε ασθενείς με υψηλό εγχειρητικό κίνδυνο, ενδέχεται να αναβληθεί η χολοκυστεκτομή και να αντιμετωπισθεί μόνο η χοληδοχολιθίαση με ενδοσκοπικές μεθόδους.

Τονίζεται ευθύς εξαρχής ότι η διαδερμική διηπατική χολαγγειογραφία έχει υπερσκελισθεί από την ERCP, επειδή είναι περισσότερο τραυματική και παρουσιάζει μεγαλύτερο κίνδυνο επιπλοκών. Έχει εφαρμογή μόνο σε περιορισμένο αριθμό ασθενών, ιδιαίτερα όταν σχεδιάζεται η διαδερμική διηπατική προσπέλαση για την αφαίρεση των ενδοηπατικών λίθων.

Πέρα από κάθε αμφιβολία είναι παραδεκτό ότι η καλύτερη ακτινολογική απεικόνιση του χολοπαγκρεατικού άξονα επιτυγχάνεται με την ERCP, επειδή η εξέταση γίνεται προγραμματισμένα, υπό απόλυτα ελεγχόμενες συνθήκες και με ακτινολογικά μηχανήματα υψηλής ευκρίνειας και διακριτικότητας. Αυτή θεωρείται ως εξέταση αναφοράς «Gold standard» για τις άλλες απεικονιστικές εξετάσεις και, επί θετικών ευρημάτων, έχει και θεραπευτικές ιδιότητες.

Η θέση της διεγχειρητικής χολαγγειογραφίας κατά τη χολοκυστεκτομή

Διεγχειρητική χολαγγειογραφία

Για αρκετά χρόνια κατά το παρελθόν, οι λίθοι στο χοληδόχο πόρο αντιμετωπίζονταν συντηρητικά. Η πρώτη μεγάλη πρόοδος σημειώθηκε το 1889, όταν περιγράφηκε η χοληδοχοτομή και η αφαίρεση των λίθων από το χοληδόχο πόρο από τους Thornton, Abbe και Courvoisier. Ο Η. Kehr (1862-1916) επινόησε το σωλήνα Τ, που χρησίμευε για την παροχέτευση του χοληδόχου πόρου, μετά τη συρραφή της χοληδοχοτομής.

Στα πρώτα χρόνια η ένδειξη για χοληδοχοτομή και έρευνα του χοληδόχου πόρου σε ασθενείς που υποβάλλονταν σε χολοκυστεκτομή, στηριζόταν στο ιστορικό του ασθενούς και στα εγχειρητικά ευρήματα. Η κατάσταση άλλαξε άρδην μετά την περιγραφή της τεχνικής της διεγχειρητικής χολαγγειογραφίας το 1934 από τον Myrizzi. Η αξία της φαίνεται από το γεγονός ότι μέχρι τότε η συχνότητα των αρνητικών ερευνών του χοληδόχου πόρου έφθανε το 50%, ενώ με την εφαρμογή της διεγχειρητικής χολαγγειογραφίας το ποσοστό αυτό μειώθηκε σε 6%. Επιπλέον, η συχνότητα της υπολειμματικής χοληδοχολιθίασης σημείωσε πτώση από 25% σε 11%, γεγονός που ελάττωσε τη συνολική θνητότητα των ασθενών με χοληδοχολιθίαση, εφόσον η επανεπέμβαση συνδυαζόταν με νοσηρότητα που έφθανε μέχρι 30% και θνητότητα μέχρι 5%.

Διεγχειρητική χολαγγειογραφία

Η έγχυση της σκιαγόνου ουσίας για την ακτινολογική απεικόνιση του χοληφόρου δικτύου γίνεται με τον καθετηριασμό του κυστικού πόρου ή με την παρακέντηση του χοληδόχου πόρου, όταν πρόκειται για επανεγχείρηση ή σπανιότερα με την παρακέντηση της χοληδόχου κύστης, σε υποψία συγγενούς ανωμαλίας ή εσωτερικού χοληφόρου συριγγίου. Η διαγνωστική ακρίβεια της διεγχειρητικής χολαγγειογραφίας υπερβαίνει το 90%.

Ως μειονεκτήματα της μεθόδου θεωρούνται η έγχυση ερεθιστικής σκιαγόνου ουσίας μέσα στο χοληφόρο δένδρο, η επιμήκυνση του χειρουργικού χρόνου, που κυμαίνεται από 15 έως 20 λεπτά περίπου και η διάτρηση του κυστικού και ενίοτε του χοληδόχου πόρου, με αποτέλεσμα την εκροή της σκιαγόνου ουσίας έξω από τα χοληφόρα. Αναφέρεται επίσης και το υψηλό ποσοστό των ψευδώς θετικών χολαγγειογραφιών, το οποίο ανέρχεται σε 20% των περιπτώσεων και οι οποίες εκλαμβάνονται εσφαλμένα ως ένδειξη για χοληδοχοτομή και έρευνα του χοληδόχου πόρου. Για τη βελτιστοποίηση των αποτελεσμάτων, προτιμάται η εκτέλεση της διεγχειρητικής χολαγγειογραφίας υπό ακτινοσκοπικό έλεγχο με τη βοήθεια C-arm ακτινολογικού μηχανήματος.

Παρ’ όλα αυτά, για 30 περίπου χρόνια από την περιγραφή της διεγχειρητικής χολαγγειογραφίας, οι χειρουργοί δεν είχαν πειστεί απόλυτα για τη χρηστική της αξία. Από τις αρχές της δεκαετίας του 1960 μέχρι τη δεκαετία του 1980, δημοσιεύθηκαν πολλές κλινικές μελέτες, οι οποίες υπογράμμιζαν την πολύπλευρη συμβολή της διεγχειρητικής χολαγγειογραφίας στη χειρουργική των χοληφόρων. Τονιζόταν εμφατικά η δραματική μείωση των αρνητικών άσκοπων χοληδοχοτομών μετά την εφαρμογή της συστηματικής διεγχειρητικής χολαγγειογραφίας.

Προς τα τέλη της δεκαετίας του 1980, συσσωρεύτηκαν αξιόλογα κλινικά δεδομένα, με βάση τα οποία υποστηρίχθηκε τεκμηριωμένα η άποψη ότι ο αριθμός των διεγχειρητικών χολαγγειογραφιών κατά τις εγχειρήσεις για χολολιθίαση, θα μπορούσε να περιοριστεί με την ορθολογική αξιολόγηση διαφόρων κλινικών στοιχείων και εργαστηριακών παραμέτρων.

Στην περίοδο αυτή επικρατούσαν διεθνώς δύο απόψεις: σύμφωνα με την πρώτη άποψη, η διεγχειρητική χολαγγειογραφία γινόταν συστηματικά σε όλες τις εγχειρήσεις για χολολιθίαση, ανεξάρτητα από το αν υπήρχαν ή όχι οι ενδείξεις για τη διερεύνηση του χοληδόχου πόρου και υλοποιούνταν πάντοτε πριν από τη χοληδοχοτομή. Σύμφωνα με τη δεύτερη άποψη, η εγχειρητική χολαγγειογραφία επιχειρούνταν εκλεκτικά σε μερικούς μόνο ασθενείς, που πληρούσαν ορισμένες ενδείξεις.

Οι σημαντικότερες από τις ενδείξεις για να πραγματοποιηθεί διεγχειρητική χολαγγειογραφία κατά την πορεία της χολοκυστεκτομής είναι οι ακόλουθες:

  1. Ηλικιωμένα άτομα (> 60 έτη).
  2. Ιστορικό ικτέρου, χολαγγειίτιδας ή παγκρεατίτιδας.
  3. Αυξημένα χολοστατικά ένζυμα ( ALP, γGT, SGOT, SGPT, Bil).
  4. Διεύρυνση χοληδόχου πόρου (>10 mm).
  5. Διάταση του κυστικού πόρου (> 5 mm).
  6. Μικρολιθίαση ή συγκρίματα στη χοληδόχο κύστη.
  7. Αμφιβολίες για τυχόν ιατρογενή κάκωση.
  8. Διφορούμενες ανατομικές συνθήκες.
  9. Ψηλαφητή σκληρία, ιδίως στην περιοχή του παγκρέατος.

Η συντριπτική πλειοψηφία των ερευνητών υιοθετούσε την εκλεκτική διεγχειρητική χολαγγειογραφία. Στις περισσότερες σειρές ασθενών, που υποβλήθηκαν σε ανοικτή χολοκυστεκτομή, η συχνότητα με την οποία εφαρμοζόταν η εκλεκτική διεγχειρητική χολαγγειογραφία κυμαινόταν από 20% έως 35% των ασθενών.

Ωστόσο, το δίλημμα της συστηματικής έναντι της εκλεκτικής εφαρμογής της διεγχειρητικής χολαγγειογραφίας ταλάνιζε τους ερευνητές για πολλά χρόνια, ήδη από την εποχή της ανοικτής χολοκυστεκτομής. Η διχογνωμία συνεχίζεται ως τις μέρες μας και αναμφίβολα υπάρχουν αρκετά τεκμηριωμένες απόψεις, τόσο υπέρ της συστηματικής, όσο και υπέρ της εκλεκτικής διεγχειρητικής χολαγγειογραφίας.

Θεραπευτικές επιλογές σε ασθενείς με χοληδοχολιθίαση

Έρευνα χοληδόχου πόρου – Σωλήνας KEHR

Η ανάδειξη λίθων στην κύρια εξωηπατική χοληφόρο οδό επιτάσσει την άμεση θεραπευτική παρέμβαση, για την έγκαιρη απομάκρυνσή τους. Οι θεραπευτικές επιλογές είναι: α) η ανοικτή χειρουργική, β) η λαπαροσκοπική μέθοδος, γ) η θεραπευτική ενδοσκόπηση, δ) η επεμβατική ακτινολογία, ε) η φαρμακευτική λιθόλυση και ο συνδυασμός αυτών. Ωστόσο, είναι αρκετά δύσκολο να υποδειχθεί με βεβαιότητα η «ιδεώδης» θεραπευτική επιλογή, γιατί ελλείπουν από τη διεθνή βιβλιογραφία τα επιστημονικά στοιχεία από προοπτικές τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες, με συγκρίσιμες ομάδες ασθενών.

Χολαγγειογραφία σωλήνα Kehr

Χολαγγειογραφία σωλήνα Kehr

Η επιλογή της πιο ενδεδειγμένης θεραπείας για την αντιμετώπιση της χοληδοχολιθίασης υπαγορεύεται από ένα μεγάλο αριθμό ποικίλων παραγόντων. Η ηλικία του ασθενούς είναι καθοριστικός παράγοντας, καθόσον η προχωρημένη ηλικία συνδυάζεται με αυξημένη συχνότητα συμπαρομαρτούντων νοσημάτων από το καρδιαγγειακό, το αναπνευστικό και τα άλλα συστήματα, που αυξάνουν τον κίνδυνο οποιασδήποτε μορφής θεραπείας. Ο ίκτερος, η χολαγγειίτιδα και η παγκρεατίτιδα επηρεάζουν αρνητικά την ομαλή μετεγχειρητική έκβαση των ασθενών. Η κίρρωση του ήπατος αντιστρατεύεται σε μια επιτυχημένη χειρουργική θεραπεία και η ηπατική ανεπάρκεια συνδυάζεται με αυξημένη χειρουργική νοσηρότητα και θνητότητα.

Λαπαροσκοπική έρευνα χοληδόχου πόρου

Λαπαροσκοπική έρευνα χοληδόχου πόρου

Διάφοροι άλλοι τοπικοί παράγοντες, όπως η παρουσία ή μη της χοληδόχου κύστης, ο σωλήνας Τ παροχέτευσης στο χοληδόχο πόρο, η στένωση στην κύρια χοληφόρο οδό, είναι θεμελιώδους σημασίας και επηρεάζουν αποφασιστικά το είδος της θεραπείας.

Το μέγεθος και ο αριθμός των λίθων καθώς επίσης και η διάταση του χοληδόχου πόρου, αποτελούν παραμέτρους με βαρύνουσα αξία στην επιλογή της θεραπευτικής μεθόδου. Προσέτι, οι προηγηθείσες χειρουργικές επεμβάσεις δεν καθιστούν μόνο τις επανεπεμβάσεις δυσχερείς, αλλά κάνουν την ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή δύσκολη και μερικές φορές ανέφικτη.

ERCP – Χοληδοχολιθίαση

Εκτός από τους παραπάνω παράγοντες που συσχετίζονται με τον ίδιο τον ασθενή, στην τελική διαμόρφωση της θεραπευτικής αγωγής συνεκτιμώνται και άλλες γενικές παράμετροι. Για παράδειγμα, δεν διαθέτει κάθε νοσηλευτική μονάδα την απαραίτητη υλικοτεχνική υποδομή και ούτε το αναγκαίο ειδικό προσωπικό, το οποίο θα είναι σε θέση να υλοποιήσει όλες τις προαναφερόμενες θεραπευτικές μεθόδους με μια αποδεκτή επιτυχία.

Στην κλινική πράξη οι ασθενείς με χοληδοχολιθίαση κατηγοριοποιούνται στις τρεις ακόλουθες ομάδες:

Ομάδα Ι: Ασθενείς με συνυπάρχουσα λιθίαση της χοληδόχου κύστης και του χοληδόχου πόρου.

Ομάδα ΙΙ: Εκείνοι που έχουν υποβληθεί σε χολοκυστεκτομή, φέρουν σωλήνα Kehr και έχουν υπολειμματική χοληδοχολιθίαση.

Ομάδα ΙΙΙ: Ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε χολοκυστεκτομή στο παρελθόν και παρουσιάζουν υπολειμματική ή υποτροπιάζουσα χοληδοχολιθίαση.

Α. Οι θεραπευτικές επιλογές στη πρώτη ομάδα ασθενών όπου συνυπάρχει χολολιθίαση και χοληδοχολιθίαση είναι οι εξής:

  1. Ανοικτή χολοκυστεκτομή και έρευνα του χοληδόχου πόρου με χοληδοχοτομή.
  2. Λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή και έρευνα του χοληδόχου πόρου μέσω του κυστικού πόρου ή με λαπαροσκοπική χοληδοχοτομή.
  3. Προεγχειρητική ERCP, ενδοσκοπικός καθαρισμός του χοληδόχου πόρου και εκλεκτική χολοκυστεκτομή με λαπαροσκοπική μέθοδο.
  4. ERCP και ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή με καθαρισμό του χοληδόχου πόρου και χωρίς χολοκυστεκτομή.

Β. Οι θεραπευτικές επιλογές στη δεύτερη ομάδα ασθενών με υπολειμματική χοληδοχολιθίαση, προηγηθείσα χολοκυστεκτομή και με σωλήνα Kehr στο χοληδόχο πόρο είναι οι εξής:

  1. Αφαίρεση των λίθων από τον πόρο του σωλήνα Kehr.
  2. Φαρμακευτική λιθόλυση.
  3. Επανεγχείρηση.
  4. Ενδοσκοπική αφαίρεση των λίθων με τεχνικές ERCP.

Γ. Οι θεραπευτικές επιλογές στους ασθενείς με υπολειμματική ή  υποτροπιάζουσα χοληδοχολιθίαση και προηγηθείσα χολοκυστεκτομή είναι οι ακόλουθες:

  1. Αφήνουμε το λίθο όπως έχει, με ή χωρίς τοποθέτηση ενδοπρόθεσης.
  2. Φαρμακευτική λιθόλυση.
  3. Χειρουργική χοληδοχοτομή με ή χωρίς παροχετευτική εγχείρηση.

Ενδοσκοπικός καθαρισμός του χοληδόχου πόρου με τεχνικές ERCP.

Η θέση της ERCP και της ενδοσκοπικής σφιγκτηροτομής στην ανοικτή χολοκυστεκτομή


Η επινόηση της ενδοσκοπικής σφιγκτηροτομής το 1974 αποτέλεσε πραγματική επανάσταση στην αντιμετώπιση της χοληδοχολιθίασης και άλλαξε ριζικά το θεραπευτικό σχεδιασμό στη διαχείριση  της λιθίασης του χοληδόχου πόρου.

Η ευρεία διάδοση και αποδοχή της μεθόδου, η ασφάλεια και η αποτελεσματικότητά της, οδήγησαν πολλούς ερευνητές σε κλινικές τυχαιοποιημένες προοπτικές μελέτες, που σύγκριναν την προεγχειρητική ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή, ακολουθούμενη από ανοικτή χολοκυστεκτομή, και την ανοικτή χολοκυστεκτομή με ταυτόχρονη έρευνα του χοληδόχου πόρου. Οι μελέτες αυτές έδειξαν τεκμηριωμένα ότι η αντιμετώπιση της χοληδοχολιθίασης με ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή προεγχειρητικά, πριν από την ανοικτή χολοκυστεκτομή, μείωσε σημαντικά τη διάρκεια νοσηλείας αλλά και τη νοσηρότητα μαζί με τη θνητότητα, σε σύγκριση με την ανοικτή έρευνα του χοληδόχου πόρου.

Στην προεγχειρητική φάση, η ERCP αναδεικνύεται σημαντικά επωφελής σε δύο ομάδες ασθενών:

1) Η πρώτη είναι εκείνη με διαγνωστικό πρόβλημα αναφορικά με την αιτία του ικτέρου, εάν δηλαδή οφείλεται σε λίθο ή σε κάποια άλλη αιτία. Στις περιπτώσεις αυτές μπορεί να προηγηθεί MRCP ή ΕRCP και εφόσον διαπιστωθεί λίθος στην κύρια χοληφόρο οδό, ο ενδοσκόπος προβαίνει άμεσα σε καθαρισμό του χοληδόχου πόρου με τεχνικές ΕRCP. Η αποτελεσματικότητα της μεθόδου για τις απλές λιθιάσεις προσεγγίζει το 100%, ενώ για τις δύσκολες περιπτώσεις (διάμετρος λίθου >2cm) κυμαίνεται μεταξύ 95–98% των ασθενών.

2) Η δεύτερη ομάδα περιλαμβάνει τους ασθενείς με σαφείς ενδείξεις για προεγχειρητική ERCP και ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή, επειδή ο λίθος στο χοληδόχο πόρο έχει προκαλέσει επιπλοκές, όπως είναι ο ίκτερος, η χολαγγειίτιδα και η παγκρεατίτιδα.

ERCP - Χοληδοχολιθίαση

ERCP – Χοληδοχολιθίαση

Στην οξεία χολαγγειίτιδα, η ΕRCP / ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή όταν συγκρίνεται με τη χειρουργική θεραπεία, έχει λιγότερες επιπλοκές (28% έναντι 57%) και μικρότερη θνητότητα (5% έναντι 21%). Παρομοίως, στην οξεία λιθιασική παγκρεατίτιδα, όταν οι προγνωστικοί παράγοντες κατά Ranson είναι περισσότεροι από τρεις, η πορεία της νόσου με την πρώιμη ΕRCP / ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή και την αφαίρεση του λίθου, συγκρινόμενη με εκείνη της κλασικής συντηρητικής θεραπείας, παρουσιάζει λιγότερες επιπλοκές (25% έναντι 42%) και μικρότερη θνητότητα (0% έναντι 17%).

Η ΕRCP / ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή μπορεί να αποτελέσει τη μοναδική και οριστική θεραπεία στους ηλικιωμένους ασθενείς με μεγάλο εγχειρητικό κίνδυνο, οι οποίοι πάσχουν από χολολιθίαση και χοληδοχολιθίαση και στους οποίους η κύρια συμπτωματολογία αποδίδεται στη λιθίαση του χοληδόχου πόρου. Η αφαίρεση των λίθων από την κύρια χοληφόρο οδό με τεχνικές της ΕRCP συνιστούν συχνά επαρκή θεραπεία. Οι ασθενείς αυτοί, επειδή έχουν μικρό προσδόκιμο επιβίωσης, δεν προλαβαίνουν να εκδηλώσουν συμπτώματα από τη χολολιθίαση, τα οποία άλλωστε μπορούν να αντιμετωπιστούν και συντηρητικά.

Ωστόσο, σε πολλά χειρουργικά κέντρα, ενθουσιώδεις ενδοσκόποι, κυρίως χειρουργοί, με υψηλό ποσοστό ευστοχίας και επιτυχίας και μηδενικό ποσοστό επιπλοκών στην ERCP, προβαίνουν εκλεκτικά κατά το προεγχειρητικό στάδιο σε διαγνωστική ΜRCP σε κάθε ασθενή για τον οποίο υπάρχει η ένδειξη για χολαγγειογραφία, με σκοπό την επιβεβαίωση ή τον αποκλεισμό της χοληδοχολιθίασης. Επί ανευρέσεως λίθου επιχειρείται προεγχειρητικά άμεσα θεραπευτική ERCP / σφιγκτηροτομή και καθαρισμό της κύριας χοληφόρου οδού. Με την τακτική αυτή ελαχιστοποιείται η ανάγκη για προσφυγή στη διεγχειρητική χολαγγειογραφία και τη χοληδοχοτομή με διερεύνηση του χοληδόχου πόρου.

Με πληθώρα κλινικών μελετών έχει γίνει φανερό ότι δεν έχει πλέον θέση η συστηματική εφαρμογή της προεγχειρητικής ΜRCP ή ERCP, σε κάθε ασθενή με χολολιθίαση, γιατί σε ένα ποσοστό 30-40% είναι αρνητική για λίθους στο χοληδόχο πόρο. Αντίθετα, ο ασθενής επιφορτίζεται ανώφελα με μια επιπλέον εξέταση, η οποία συνοδεύεται από μικρή μεν νοσηρότητα, αλλά και πρόσθετο  οικονομικό κόστος.

Στη μετεγχειρητική περίοδο, μετά τη χολοκυστεκτομή, η θεραπευτική ERCP έχει ένδειξη κυρίως σε τρεις καταστάσεις, ήτοι:

1) Υπολειμματική χοληδοχολιθίαση. Αυτή αποκαλύπτεται με τη χολαγγειογραφία ελέγχου διαμέσου του σωλήνα Kehr. Αντιμετωπίζεται ενδοσκοπικά με ΕRCP, εφόσον ο λίθος δεν αποβάλλεται αυτόματα με τις πλύσεις ή δεν μπορεί να αφαιρεθεί μέσα από το σωλήνα Kehr. Όταν δεν υπάρχει σωλήνας Kehr και εκδηλώνεται κλινική συμπτωματολογία συμβατή με υπολειμματική χοληδοχολιθίαση, η διαγνωστική MRCP αρχικά  και η επεμβατική ERCP επί θετικών ευρημάτων αποτελούν την ενδεδειγμένη θεραπεία.

2) Μετεγχειρητικές επιπλοκές. Σ’ αυτές (ίκτερος, χοληφόρο συρίγγιο, χολόρροια), η ERCP δεν έχει μόνο διαγνωστική, αλλά και ανεκτίμητη θεραπευτική συνεισφορά. Οι επιπλοκές αυτές αντιμετωπίζονται αποτελεσματικά με τη σφιγκτηροτομή και ορισμένες φορές με την τοποθέτηση ρινοχολικού σωλήνα ή εσωτερικής ενδοπρόθεσης.

3) Υποτροπιάζουσα χοληδοχολιθίαση. Η κυρία όμως ένδειξη για ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή μετά τη χολοκυστεκτομή είναι η υποτροπή της λιθίασης του χοληδόχου πόρου, η οποία συνήθως εκδηλώνεται κλινικά μετά από μερικά έτη. Μόνο η αφαίρεση του λίθου από υποτροπή, με χοληδοχοτομή και τοποθέτηση σωλήνα Kehr, αποτελεί ανεπαρκή επέμβαση, γιατί σε ποσοστό 20-30% των υποτροπιάζει και πάλι η χοληδοχολιθίαση.

Κατά την αντιμετώπιση, λοιπόν, της υποτροπιάζουσας χοληδοχολιθίασης, η ορθολογική χειρουργική θεραπεία πρέπει να περιλαμβάνει και μια παροχετευτική επέμβαση, η οποία υλοποιείται είτε με χοληδοχοδωδεκαδακτυλική αναστόμωση είτε με σφιγκτηροπλαστική. Τότε, το ποσοστό της υποτροπής της χοληδοχολιθίασης μειώνεται στο 8%.

Ωστόσο, στην υποτροπιάζουσα χοληδοχολιθίαση, η θεραπευτική ERCP συνδυαζόμενη με ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή αποτελεί δόκιμη εναλλακτική θεραπεία, με αποτελέσματα ισοδύναμα εκείνων των παρακαμπτήριων χολοπεπτικών επεμβάσεων. Μετά την ενδοσκοπική διατομή του σφιγκτήρα του Oddi, δεν αφαιρούνται μόνο οι λίθοι από το χοληδόχο πόρο, αλλά διασφαλίζεται και η ακώλυτη ροή της χολής προς το δωδεκαδάκτυλο. Έτσι παραμερίζεται η χολική στάση, που αποτελεί και τον κύριο αιτιοπαθογενετικό παράγοντα για τον επανασχηματισμό των χολολίθων.

Πρόσφατες κλινικές μελέτες απέδειξαν ότι το ποσοστό της υποτροπής της λιθίασης του χοληδόχου πόρου μετά από ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή μειώνεται σε ποσοστό μόλις 6% των ασθενών. Ακόμα και στις λίγες αυτές περιπτώσεις επανασχηματισμού των λίθων, μία νέα προσπάθεια ενδοσκοπικής αφαίρεσης των λίθων  από τη χοληφόρο οδό με ERCP είναι μια εύκολη υπόθεση, γιατί ήδη έχει προηγηθεί η σφιγκτηροτομή.

Η θέση της ERCP και της ενδοσκοπικής σφιγκτηροτομής στη λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή


Η καθιέρωση της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής ως μεθόδου εκλογής για την αντιμετώπιση της συμπτωματικής χολολιθίασης τροποποίησε σε αφάνταστο βαθμό τη διαγνωστική και θεραπευτική διαχείριση των ασθενών με χοληδοχολιθίαση. Παράλληλα, ανεφύησαν ακανθώδη ερωτήματα αναφορικά με το ρόλο της ERCP και της ενδοσκοπικής σφιγκτηροτομής στην αντιμετώπιση των ασθενών με χολολιθίαση και συνυπάρχουσα χοληδοχολιθίασης.

Είναι διαπιστωμένο ότι ο αριθμός των ασθενών που υποβάλλονται προεγχειρητικά σε ERCP και ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή αυξήθηκε με γεωμετρική πρόοδο στην περίοδο της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής. Ο συνδυασμός των δύο μεθόδων (λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή και ERCP) για την οριστική και πλήρη θεραπεία της λιθιασικής νόσου των χοληφόρων, διατηρεί το χαρακτήρα και τα πλεονεκτήματα της ελάχιστα τραυματικής χειρουργικής (minimally invasive surgery).

Στην αρχική περίοδο της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής, η διαγνωστική ERCP και η ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή στην προεγχειρητική φάση, καθιερώθηκαν για τους ασθενείς εκείνους με ισχυρή υποψία για χοληδοχολιθίαση, προκειμένου να αποφεύγεται η λαπαροσκοπική έρευνα του χοληδόχου πόρου ή η μετατροπή της επέμβασης σε ανοικτή. Η μετεγχειρητική θεραπευτική ERCP χρησιμοποιήθηκε για τους ασθενείς με χοληδοχολιθίαση, στους οποίους η διάγνωση γινόταν κατά τη λαπαροσκοπική επέμβαση ή στη μετεγχειρητική περίοδο.

Η επινόηση και η εφαρμογή προχωρημένων λαπαροσκοπικών τεχνικών, όπως η διεγχειρητική χολαγγειογραφία, η διερεύνηση του χοληδόχου πόρου διά του κυστικού πόρου ή με χοληδοχοτομή, διεύρυναν θεαματικά τις θεραπευτικές δυνατότητες του λαπαροενδοσκόπου χειρουργού. Παράλληλα, όμως, ανέκυψαν νέα διλήμματα αναφορικά με την επιλογή της πλέον ενδεδειγμένης θεραπευτικής στρατηγικής.

Σε ασθενείς με χολολιθίαση, με την αξιολόγηση των ευρημάτων του προεγχειρητικού κλινικοεργαστηριακού ελέγχου, μπορεί να εγερθεί υποψία για συνυπάρχουσα χοληδοχολιθίαση. Εν προκειμένω, ο χειρουργός θα πρέπει να αποφασίσει αν θα επιχειρήσει να αντιμετωπίσει τη χοληδοχολιθίαση με ERCP πριν από τη λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή, ή θα προχωρήσει σε λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή και έρευνα του χοληδόχου πόρου. Η επιλογή της μεθόδου θα εξαρτηθεί από τη διαθεσιμότητα έμπειρου ενδοσκόπου στη θεραπευτική ERCP και ειδικού χειρουργού στη λαπαροσκοπική έρευνα του χοληδόχου πόρου, από τον ιατροτεχνολογικό εξοπλισμό και από τη γενική κατάσταση του ασθενούς.

Εάν ο χειρουργός έχει εμπειρία στις προχωρημένες λαπαροσκοπικές τεχνικές και ιδιαίτερα στη λαπαροσκοπική διερεύνηση του χοληδόχου πόρου, η συστηματική διενέργεια διεγχειρητικής χολαγγειογραφίας ελαχιστοποιεί την ανάγκη για προσφυγή στην προεγχειρητική MRCP ή ERCP. Εφόσον ένας τέτοιος χειρουργός δεν είναι διαθέσιμος, η MRCP και, επί θετικών ευρημάτων, ο ενδοσκοπικός καθαρισμός του χοληδόχου πόρου με ERCP  πριν από τη λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή, αποτελούν μια δόκιμη εναλλακτική λύση.

Ενδέχεται όμως η διάγνωση της χοληδοχολιθίασης να τεθεί κατά τη διάρκεια της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής. Ο χειρουργός στην περίπτωση αυτή μπορεί να ακολουθήσει μια από τις παρακάτω θεραπευτικές επιλογές:

  1. Μετατροπή σε ανοικτή χολοκυστεκτομή και χειρουργική διερεύνηση του χοληδόχου πόρου, τακτική που θεωρείται «Gold Standard».
  2. Ολοκλήρωση της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής και αναμονή για την αυτόματη αποβολή του λίθου προς το δωδεκαδάκτυλο, με ή χωρίς λιθολυτικά φάρμακα, ιδιαίτερα όταν οι λίθοι είναι μικροί (< 3 mm).
  3. Λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή και λαπαροσκοπική αφαίρεση των λίθων διά του κυστικού πόρου ή με χοληδοχοτομή.
  4. Διεγχειρητική ERCP και αφαίρεση των λίθων.
  5. Ολοκλήρωση μόνο της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής και ενδοσκοπική αφαίρεση των λίθων με ERCP μετεγχειρητικά.

Αν και οι προαναφερόμενες εναλλακτικές θεραπευτικές λύσεις στο σύνολό τους είναι αποδεκτές, θα πρέπει κατά προτεραιότητα να επιχειρείται η λαπαροσκοπική έρευνα του χοληδόχου πόρου, εφόσον φυσικά υπάρχει η ανάλογη εμπειρία και η γενική κατάσταση του ασθενούς δεν επιβάλλει την ταχεία περάτωση της επέμβασης. Η άποψη αυτή διέπεται από τις αρχές της χειρουργικής των χοληφόρων, όπως ακριβώς καθιερώθηκαν στην περίοδο της ανοικτής χολοκυστεκτομής. Σύμφωνα με αυτές, η θεραπεία της λιθίασης των χοληφόρων θα πρέπει να οριστικοποιείται συνολικά στον ίδιο χειρουργικό χρόνο, ανεξάρτητα από το εάν οι λίθοι βρίσκονται στη χοληδόχο κύστη ή στο χοληδόχο πόρο ή εάν η εγχείρηση είναι επείγουσα ή εκλεκτική.

Εφόσον δεν πραγματοποιηθεί λαπαροσκοπική έρευνα του χοληδόχου πόρου ή επιχειρηθεί και αποβεί ανεπιτυχής, η απόφαση για μετατροπή της επέμβασης σε ανοικτή χολοκυστεκτομή και έρευνα του χοληδόχου πόρου ή για μετεγχειρητική ERCP και ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή, θα εξαρτηθεί από τη διαθεσιμότητα πεπειραμένου ενδοσκόπου, οπότε και προσδοκούνται υψηλά ποσοστά επιτυχίας στην ενδοσκοπική αντιμετώπιση της χοληδοχολιθίασης.

Πρόσφατες κλινικές μελέτες έδειξαν, πέρα από κάθε αμφιβολία, ότι δεν έχει θέση στην κλινική πράξη η συστηματική εφαρμογή της διαγνωστικής ΜRCP πριν από κάθε λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή. Αντίθετα, η επιλεκτική εφαρμογή της προεγχειρητικής MRCP εκεί όπου υπάρχουν οι ενδείξεις για λιθίαση του χοληδόχου πόρου, και επί θετικών ευρημάτων θεραπευτικής ERCP, συμβάλλει στην αποτροπή των επαναληπτικών χειρουργικών επεμβάσεων, όπως αυτό επιβάλλεται επί θεραπευτικής αποτυχίας της λαπαροσκοπικής έρευνας του χοληδόχου πόρου και αστοχίας της μετεγχειρητικής ERCP.

Απόλυτη ένδειξη για θεραπευτική ERCP πριν από τη χολοκυστεκτομή (ανοικτή ή λαπαροσκοπική), αποτελούν η οξεία παγκρεατίτιδα, η χολαγγειίτιδα, η μικρολιθίαση της χοληδόχου κύστης, η διάταση των χοληφόρων και ο ίκτερος, που κατά πάσα πιθανότητα οφείλονται στη λιθίαση του χοληδόχου πόρου.

Σε ασθενείς, κυρίως, μικρής ηλικίας ενδέχεται να βρεθούν μικρόλιθοι στο χοληδόχο πόρο, χωρίς να υπάρχει σημαντική διάταση των χοληφόρων. Η ενδοσκοπική αφαίρεση των λίθων αυτών από το χοληδόχο πόρο υλοποιείται με τη φαρμακευτική χάλαση του σφιγκτήρα του Oddi, ή μετά την αεροδιαστολή του σφιγκτήρα με μπαλόνι. Αποφεύγεται η ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή, για την αποτροπή ενδεχόμενων απώτερων επιπλοκών στο μέλλον (στένωση, μικροβιοχολία, ανιούσες χολαγγειίτιδες, εντεροχολική παλινδρόμηση).

Η μεγάλη διάταση του ηπατοχοληδόχου πόρου (διάμετρος > 2 cm) αποτελεί επίσης σαφή ένδειξη για προεγχειρητική ERCP και ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή, γιατί αφενός ελέγχεται η περιληκυθική περιοχή για συνυπάρχουσα νόσο (π.χ. νεόπλασμα της θηλής του Vater) και αφετέρου διασφαλίζεται η ακώλυτη ροή της χολής προς το δωδεκαδάκτυλο. Όπως και στην περίοδο της ανοικτής χολοκυστεκτομής, η κατάσταση αυτή αντιμετωπίζεται αποτελεσματικά με μια παρακαμπτήρια χολοπεπτική επέμβαση, που μπορεί να είναι η χοληδοχοδωδεκαδακτυλική αναστόμωση ή η σφιγκτηροπλαστική. Η ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή έχει αποτελέσματα εφάμιλλα με εκείνα της σφιγκτηροπλαστικής και των χολοπεπτικών αναστομώσεων, ως προς την αποκατάσταση της ομαλής ροής της χολής προς το έντερο.

Οι ενδείξεις για μετεγχειρητική ERCP μετά τη λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή δεν διαφέρουν από εκείνες που ισχύουν και για την ανοικτή χολοκυστεκτομή. Συνήθως ενδείκνυται επί υποκείμενης παθολογίας στο χοληδόχο πόρο, που εκδηλώνεται με σοβαρά κλινικά συμπτώματα στην περιοχή του δεξιού υποχονδρίου. Η μετεγχειρητική ERCP μπορεί να αναδείξει με ευκρίνεια τις ιατρογενείς κακώσεις της εξωηπατικής χοληφόρου οδού, τη διαφυγή χολής, την υπολειμματική χοληδοχολιθίαση και άλλα συνυπάρχοντα νοσήματα που ατυχώς παροράθηκαν στο χειρουργείο, όπως για παράδειγμα είναι ο καρκίνος της κεφαλής του παγκρέατος. Η πλειονότητα των μετεγχειρητικών επιπλοκών αντιμετωπίζεται ενδοσκοπικά με προχωρημένες τεχνικές της ERCP (π.χ. σφιγκτηροτομή, αφαίρεση των υπολειμματικών λίθων, αεροδιαστολές των στενώσεων, τοποθέτηση εσωτερικής ενδοπρόθεσης σε χολόρροια ή απόφραξη των χοληφόρων από νεοπλάσματα).

Κατά τη μετεγχειρητική ERCP ενδέχεται να μην είναι τεχνικά εφικτή η πλήρης αφαίρεση των λίθων από το χοληδόχο πόρο. Από συγκεντρωτικές κλινικές μελέτες προκύπτει ότι αποτυχία της ERCP συμβαίνει σε ποσοστό περίπου 5% επί του συνόλου των ασθενών με χοληδοχολιθίαση. Οι ασθενείς αυτοί θα πρέπει υποχρεωτικά να υποβληθούν σε ανοικτή έρευνα του χοληδόχου πόρου, με άλλη αναισθησία. Κατά συνέπεια, επί αποτυχίας της προεγχειρητικής ERCP, θα πρέπει να καταβάλλεται κάθε δυνατή προσπάθεια για την πλήρη αφαίρεση των λίθων από το χοληδόχο πόρο με την αναισθησία της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής. Όλα τα στοιχεία από το ιστορικό του ασθενούς (προηγούμενη γαστρεκτομή, σφιγκτηρίτιδα, περιληκυθικό εκκόλπωμα, ευμεγέθεις χολόλιθοι, εύρος χοληδόχου πόρου) θα πρέπει να αξιολογηθούν συνεκτικά, γιατί ενδέχεται να περιορίσουν την πιθανότητα επιτυχίας της μετεγχειρητικής ERCP.

Όταν στη λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή διαπιστωθεί λίθος στο χοληδόχο πόρο που δεν μπορεί να αφαιρεθεί λαπαροσκοπικά, τοποθετείται λεπτός καθετήρας στον κυστικό πόρο, προκειμένου να διασφαλιστεί η επιτυχία της μετεγχειρητικής ERCP. Η στερέωση του καθετήρα στον κυστικό πόρο γίνεται με ράμμα βρόχου από Catgut. Διαμέσου του καθετήρα του κυστικού πόρου γίνεται μετεγχειρητικά χολαγγειογραφία και τεκμηριώνεται η παρουσία του λίθου στο χοληδόχο πόρο, που ενδέχεται ακόμη και να έχει μεταναστεύσει αυτόματα στο δωδεκαδάκτυλο. Μέσα στον καθετήρα εισάγεται συρμάτινος οδηγός, ο οποίος διαμέσου της θηλής του Vater προωθείται προς το δωδεκαδάκτυλο. Ο οδηγός αυτός διευκολύνει σημαντικά την ολοκλήρωση της ενδοσκοπικής σφιγκτηροτομής, ιδιαίτερα σε δύσκολες ανατομικές τοπικές συνθήκες «Rendezvous procedure».

Επί αποτυχίας της λαπαροσκοπικής αφαίρεσης των λίθων από το χοληδόχο πόρο, δύναται να επιχειρηθεί η διεγχειρητική ERCP, παράλληλα με τη λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή. Η συνδυασμένη αυτή μέθοδος δεν έτυχε ευρείας εφαρμογής λόγω των σημαντικών τεχνικών δυσχερειών, όπως είναι η διάταση του στομάχου και του εντέρου με τον αέρα, η οποία περιορίζει το χειρουργικό πεδίο κατά την αποπεράτωση της χολοκυστεκτομής. Επίσης, σημαντικό μειονέκτημα αποτελεί η μη εξοικείωση του ενδοσκόπου στη διεκπεραίωση της ERCP με τον ασθενή σε ύπτια θέση, όπως αυτό επιβάλλεται κατά την υλοποίηση της συνδυασμένης μεθόδου.

Όταν κατά τη λαπαροσκοπική αντιμετώπιση της χοληδοχολιθίασης τεθεί η ένδειξη για σύγχρονη παροχετευτική επέμβαση επί των χοληφόρων, είτε λόγω οργανικού κωλύματος στο σφιγκτήρα του Oddi, είτε λόγω μεγάλης διάτασης του ηπατοχοληδόχου πόρου και πολλαπλής λιθίασης, υπάρχει η δυνατότητα της λαπαροσκοπικής κατιούσας σφιγκτηροτομής. Αυτή αποτελεί μια άλλη μέθοδο εκτέλεσης της σφιγκτηροτομής κατά τη διάρκεια της λαπαροσκοπικής έρευνας του χοληδόχου πόρου και θεωρητικά τουλάχιστον παρουσιάζει ορισμένα πλεονεκτήματα.

Από τεχνική άποψη, ο σφιγκτηροτόμος εισάγεται μέσα στον κυστικό πόρο και διαμέσου του χοληδόχου πόρου προωθείται στην περιοχή της θηλής του Vater. Ακολούθως τοποθετείται στην κατάλληλη θέση, κάτω από άμεση όραση, με τη βοήθεια ενδοσκοπίου, που βρίσκεται στο δωδεκαδάκτυλο και κατοπτεύει το φύμα του Vater.

Η μέθοδος θεωρείται υψηλού κινδύνου για πρόκληση σοβαρών επιπλοκών, όπως διάτρηση του χοληδόχου πόρου και οξεία παγκρεατίτιδα, επειδή το τέμνον σύρμα του σφιγκτηροτόμου αναπόφευκτα βρίσκεται σε άμεση επαφή με το κατώτερο τμήμα του χοληδόχου πόρου. Εκτιμάται ότι οι τεχνικές δυσχέρειες είναι σημαντικές και η σφιγκτηροτομή δεν υλοποιείται με απόλυτο έλεγχο και ασφαλή τρόπο. Ως εκ τούτου, δεν αναμένεται να καθιερωθεί η μέθοδος αυτή στην τρέχουσα κλινική πράξη, τουλάχιστον σε ευρεία κλίμακα.

Πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα της ERCP και της ενδοσκοπικής σφιγκτηροτομής

Πλεονεκτήματα

  • Έχει εφαρμογή ανεξάρτητα από τη γενική κατάσταση του ασθενούς και δεν απαιτείται γενική αναισθησία, οπότε επιχειρείται και σε βαριά πάσχοντες ασθενείς.
  • Επιτυγχάνεται η ακτινολογική απεικόνιση του χοληφόρου δένδρου και του εκφορητικού συστήματος του παγκρέατος με τις καλύτερες δυνατές συνθήκες και με ακτινολογικά μηχανήματα υψηλής ευκρίνειας και διακριτικότητας.
  • Διαγιγνώσκονται συνυπάρχουσες παθολογικές καταστάσεις στο χολοπαγκρεατικό άξονα, ακόμα και στις πιο πρώιμες φάσεις τους, που δεν μπορούν να απεικονισθούν με καμία άλλη εξέταση (π.χ. σκληρυντική χολαγγειίτιδα).
  • Ελέγχεται υπό άμεση όραση η περιληκυθική περιοχή, η θηλή του Vater και εκτιμάται η λειτουργία του σφιγκτήρα του Oddi με αντικειμενικό τρόπο (μανομετρία).
  • Σε ασαφή και διφορούμενα ακτινολογικά ευρήματα, ο διαγνωστικός έλεγχος συμπληρώνεται με κατευθυνόμενη ενδοσκοπική βιοψία, εκλεκτική αναρρόφηση χολής ή παγκρεατικού υγρού, και άμεση επισκόπηση του παθολογικού ευρήματος (χολαγγειοσκόπηση, παγκρεατικοσκόπηση).
  • Αποκαλύπτονται οι τυχόν ανατομικές παραλλαγές και ανωμαλίες του χοληφόρου δένδρου και έτσι η μέθοδος συμβάλλει στη δραστική μείωση των ιατρογενών κακώσεων, κυρίως των εξωηπατικών χοληφόρων.
  • Διαγιγνώσκονται προεγχειρητικά ιδιάζουσες παθολογικές καταστάσεις με βαρύνουσα κλινική σημασία, που σχετίζονται με τη λιθίαση των χοληφόρων (π.χ. χολοπεπτικά συρίγγια, σύνδρομο Myrizzi) και σχεδιάζεται εκ των προτέρων η πλέον ενδεδειγμένη χειρουργική τακτική.
  • Είναι η μέθοδος εκλογής για τη θεραπεία της υπολειμματικής και υποτροπιάζουσας χοληδοχολιθίαση, καθώς και των επιπλοκών της χοληδοχολιθίασης, όπως είναι η λιθιασική παγκρεατίτιδα, η χολαγγειίτιδα και ο ίκτερος.
  • Όταν η χοληδόχος κύστη βρίσκεται in situ, η ενδοσκοπική αφαίρεση των λίθων από το χοληδόχο πόρο μπορεί να αποτελέσει τη μοναδική και οριστική θεραπεία στους ασθενείς με υψηλό εγχειρητικό κίνδυνο, καθώς επίσης και σε εκείνους με πρωτοπαθή χοληδοχολιθίαση, χωρίς όμως χολολιθίαση.
  • Στους ασθενείς με χολολιθίαση και χοληδοχολιθίαση, μπορεί αρχικά να γίνει ενδοσκοπική αφαίρεση των λίθων από το χοληδόχο πόρο και στη συνέχεια να επιχειρηθεί μη χειρουργική θεραπεία της χολολιθίασης (λιθοτριψία με ESWL, φαρμακευτική λιθόλυση), εφόσον φυσικά διασφαλίζονται οι καθιερωμένες προϋποθέσεις (λειτουργική χοληδόχος κύστη, μέγεθος λίθων < 1 cm κ.λπ.).
  • Αποτελεί μια δυναμική εξέταση κατά την οποία μπορούν να εφαρμοστούν όλοι οι γνωστοί τρόποι αφαίρεσης των λίθων από τα χοληφόρα: με καλάθι τύπου Dormia, με μπαλόνι τύπου Fogarty και υπό άμεση όραση με χοληδοχοσκόπηση. Οι μεγάλοι λίθοι αφαιρούνται επιτυχώς μετά από λιθοτριψία (μηχανική, ESWL, ηλεκτροϋδραυλική, Laser).
  • Η ενδοσκοπική αφαίρεση των λίθων από την κύρια χοληφόρο οδό υλοποιείται είτε μετά από μια ευρεία σφιγκτηροτομή ή μετά από μια περιορισμένη θηλοτομή. Σε νεαρούς ασθενείς, για τη διάσωση του σφιγκτήρα του Oddi και την αποφυγή των απώτερων μελλοντικών επιπλοκών, η αφαίρεση των μικρών και μεσαίου μεγέθους λίθων επιχειρείται χωρίς σφιγκτηροτομή, μετά από φαρμακευτική χάλαση ή αεροδιαστολή του σφιγκτήρα του Oddi με μπαλόνι.
  • Σε ειδικές περιπτώσεις, όπως επί υψηλού ικτέρου, σηπτικής χολαγγειίτιδας και εναπομείναντος λίθου στα χοληφόρα, η ενδοσκοπική αφαίρεση των λίθων από το χοληδόχο πόρο συμπληρώνεται με τη διαρινική παροχέτευση της χολής προς τα έξω. Αυτό επιτυγχάνεται με την τοποθέτηση ρινοχολικού καθετήρα, ο οποίος ενέχει ρόλο ασφαλιστικής δικλείδας, όπως ακριβώς ο σωλήνας Kehr μετά τη χοληδοχοτομή και τη χειρουργική διερεύνηση του χοληδόχου πόρου.
  • Η χολαγγειογραφία επανελέγχου μέσω του ρινοχολικού καθετήρα ή με νέα ERCP, αποτελεί μια εύκολη υπόθεση.
  • Διαγιγνώσκεται τυχόν συνυπάρχουσα ενδοηπατική λιθίαση, η οποία αντιμετωπίζεται με σύνθετες ενδοσκοπικές τεχνικές. Στις περιπτώσεις αυτές μπορούν να χρησιμοποιηθούν ειδικά λεπτά χολαγγειοσκόπια, τα οποία προωθούνται στα ενδοηπατικά χοληφόρα διαμέσου του καναλιού εργασίας του θεραπευτικού ενδοσκοπίου. Σε ακόμα πιο πολύπλοκες περιπτώσεις ενδοηπατικής λιθίασης, επιχειρείται συνδυασμός με τη διαδερμική διηπατική μέθοδο αφαίρεσης των λίθων «Rendezvous procedure».
  • Όταν η λιθίαση της κύριας χοληφόρου οδού συνυπάρχει με καλοήθη στένωση, η αφαίρεση των λίθων επιχειρείται μετά την ενδοσκοπική αεροδιαστολή της εστενωμένης περιοχής με μπαλόνι.
  • Μετά από επιτυχή σφιγκτηροτομή, οι τυχόν εναπομείναντες λίθοι στο χοληδόχο πόρο και η υποτροπή της λιθίασης στην κύρια χοληφόρο οδό αντιμετωπίζονται αποτελεσματικά και πάλι με ενδοσκοπικό τρόπο, χωρίς ιδιαίτερο πρόβλημα.
  • Όταν για διάφορους λόγους αποτύχει η προεγχειρητική ERCP και η ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή, τότε σχεδιάζεται μία πιο σίγουρη και αποτελεσματική χειρουργική θεραπευτική στρατηγική για την οριστική και συνολική αντιμετώπιση της λιθιασικής νόσου των χοληφόρων στον ίδιο χειρουργικό χρόνο, καθόσον η επιτυχία της μετεγχειρητικής ERCP είναι αβέβαιη, ακόμα και μετά την διεγχειρητική εισδοχή συρμάτινου οδηγού δια του κυστικού πόρου στο δωδεκαδάκτυλο.
  • Με την ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή διασφαλίζεται η ακώλυτη ροή της χολής προς το δωδεκαδάκτυλο, οπότε αποφεύγεται η χολική στάση στα χοληφόρα και έτσι ελαχιστοποιείται το ενδεχόμενο του επανασχηματισμού των λίθων.
  • Όταν ο χοληδόχος πόρος περιέχει πολλούς λίθους και είναι σημαντικά διευρυμένος (> 2 cm) μέχρι και την τελική ενδοτοιχωματική του μοίρα, ο σφιγκτήρας του Oddi βραχύνεται σε μεγάλο βαθμό. Τότε είναι εφικτή η ενδοσκοπική διατομή του σφιγκτήρα σε όλο το μήκος με ασφαλή και αποτελεσματικό τρόπο. Επιτυγχάνεται κατά κάποιο τρόπο μια εσωτερική «τελικοπλάγια χοληδοχοδωδεκαδακτυλοστομία», που έχει εφάμιλλα λειτουργικά αποτελέσματα με εκείνα της κλασικής χειρουργικής σφιγκτηροτομής και σφιγκτηροπλαστικής.
  • Η ενδοσκοπική αντιμετώπιση της λιθίασης του χοληδόχου πόρου διαπνέεται από όλα τα πλεονεκτήματα της «ελάχιστα τραυματικής χειρουργικής» (minimally invasive surgery). Όταν συνδυάζεται προεγχειρητικά με τη λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή, ελαχιστοποιείται η πιθανότητα για προσφυγή σε ανοικτή χειρουργική επέμβαση και έτσι διασφαλίζονται τα πλεονεκτήματα της «ελάχιστα τραυματικής χειρουργικής».
  • Η μέθοδος είναι πιο ασφαλής και πιο ευχερής από τη λαπαροσκοπική ή την ανοικτή έρευνα του χοληδόχου πόρου. Παρουσιάζει μικρότερο ποσοστό νοσηρότητας και επιπλοκών, σε σύγκριση με τις άλλες μεθόδους.
  • Απουσιάζουν οι επιπλοκές που σχετίζονται με τη χειρουργική χοληδοχοτομή και την τοποθέτηση του σωλήνα Kehr.
  • Η μέθοδος συμβάλλει στη βράχυνση του χρόνου νοσηλείας και την ταχεία επάνοδο των ασθενών στις κοινωνικοεργασιακές τους δραστηριότητες.

Μειονεκτήματα

  • Είναι μια επιπρόσθετη εξέταση, που έχει ορισμένο οικονομικό κόστος.
  • Απαιτείται ειδικός τεχνολογικός εξοπλισμός και επεμβατικός ενδοσκόπος με εμπειρία στις προχωρημένες τεχνικές της θεραπευτικής ενδοσκόπησης των χοληφόρων.
  • Η εξέταση ολοκληρώνεται υπό ακτινοσκοπικό έλεγχο, που συνεπάγεται την έκθεση του ιατρικού και του νοσηλευτικού προσωπικού στην ιοντίζουσα ακτινοβολία.
  • Η μέθοδος είναι δυσχερής και μερικές φορές ανέφικτη σε ειδικές ανατομικές καταστάσεις, όπως για παράδειγμα σε πυλωρική στένωση, μετά από γαστρεκτομή και Billroth II ΓΕΑ και όταν η θηλή του Vater βρίσκεται μέσα σε περιληκυθικό εκκόλπωμα. Η συνολική επιτυχία της μεθόδου προσεγγίζει το 95% των ασθενών.
  • Η διαγνωστική ERCP, σε «έμπειρα χέρια», διαρκεί λίγα μόνο λεπτά και στερείται ουσιωδών επιπλοκών. Αντίθετα, η ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή εμπερικλείει μια υπολογίσιμη νοσηρότητα (7%) και μικρή θνητότητα (0,5-1%), που ασφαλώς είναι μικρότερες από εκείνες της ανοικτής και της λαπαροσκοπικής έρευνας του χοληδόχου πόρου.
  • Ενδέχεται μελλοντικά να ενσκήψουν απώτερες επιπλοκές, που απορρέουν κυρίως από τη διατομή του σφιγκτήρα του Oddi. Οι κυριότερες από αυτές είναι: η ουλώδης στένωση στη θέση της σφιγκτηροτομής, η χρόνια μικροβιοχολία, η ανιούσα χολαγγειίτιδα και η εντεροχολική παλινδρόμηση εντερικού χυμού. Ωστόσο, η διατομή του σφιγκτήρα του Oddi σε μια πλειάδα παθολογικών καταστάσεων (π.χ. διάταση χοληδόχου πόρου > 2 cm, πολλαπλή ή πρωτοπαθής χοληδοχολιθίαση) αποτελεί ουσιαστικό και αναπόσπαστο μέρος της θεραπευτικής διαδικασίας, επειδή διαφορετικά, θα απαιτούνταν η διενέργεια χολοπεπτικής αναστόμωσης ή χειρουργικής σφιγκτηροτομής.
  • Η ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή είναι μια επεμβατική πράξη που από τη φύση της έχει χειρουργικό χαρακτήρα. Καθιερώθηκε ευρέως για τον ελάχιστα τραυματικό της χαρακτήρα και υποκατέστησε σε σημαντικό βαθμό την ανοικτή χειρουργική σφιγκτηροτομή. Στη συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων εφαρμόζεται για παθήσεις του χολοπαγκρεατικού άξονα, οι οποίες παραδοσιακά εμπίπτουν στο γνωστικό αντικείμενο της γενικής χειρουργικής.

Ωστόσο, σε μεγάλο αριθμό ασθενών η σφιγκτηροτομή επιχειρείται από μη χειρουργούς, οι οποίοι δεν είναι εκπαιδευμένοι και μυημένοι στις αρχές της χειρουργικής των χοληφόρων.

Δεν θα ήταν υπερβολή να ειπωθεί ότι οι μη χειρουργοί-ενδοσκόποι δεν είναι οι πλέον αρμόδιοι και κατάλληλοι θεραπευτές γιατροί για να κρίνουν τις ενδείξεις και τις αντενδείξεις της μεθόδου, αλλά ούτε είναι και σε θέση να αξιολογήσουν αντικειμενικά τη θεραπευτική της αξία σε σχέση με τις υπόλοιπες θεραπευτικές επιλογές. Ακόμα, δεν δύνανται να αντισταθμίσουν ορθά τα οφέλη της μεθόδου από τις βλάβες που ενδέχεται να επιφέρει.

Επίσης, οι μη χειρουργοί-ενδοσκόποι δεν είναι εξοικειωμένοι με την μεγάλη ποικιλομορφία και τη φύση των επιπλοκών της μεθόδου. Μόνο σε εξαιρετικά λίγες περιπτώσεις οι επιπλοκές αναγνωρίζονται έγκαιρα και αντιμετωπίζονται ορθά από τους ίδιους με τον ενδεδειγμένο και ασφαλή τρόπο.

Αντίθετα, όταν η ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή υλοποιείται από χειρουργούς που έχουν εκπαιδευθεί στην επεμβατική ενδοσκόπηση των χοληφόρων και διαθέτουν επαρκή εμπειρία στις χειρουργικές παθήσεις των χοληφόρων, είναι σίγουρο ότι αξιοποιούνται στο μέγιστο βαθμό οι δυνατότητες και τα πλεονεκτήματά της, με τον πιο σίγουρο και αποτελεσματικό τρόπο.

Η αντίληψη αυτή έχει εμπεδωθεί βαθιά στην επιστημονική συνείδηση των χειρουργών. Ολοένα και περισσότεροι χειρουργοί εκπαιδεύονται και εμπλέκονται ενεργά στις τεχνικές της θεραπευτικής ενδοσκόπησης των χοληφόρων. Αναμφίβολα, σ’ αυτό συνέβαλε και η καταιγιστική εξάπλωση της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής, η οποία μαζί με την ERCP και την ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή αποτελούν τη μέθοδο πρώτης επιλογής για την αντιμετώπιση της τόσο συχνής πάθησης της λιθίασης των χοληφόρων.

Λαπαροσκοπική θεραπεία της χοληδοχολιθίασης

Λαπαροσκοπική Χολοκυστεκτομή

Η λαπαροσκοπική έρευνα του χοληδόχου πόρου είναι μια μέθοδος που εφαρμόζεται πλέον σε πολλά χειρουργικά κέντρα, σε ασθενείς που υποβάλλονται σε χολοκυστεκτομή. Αποτελεί ένα νέο όπλο «στη φαρέτρα» του χειρουργού για τη θεραπεία της λιθίασης του χοληφόρου δένδρου με τον πλέον ατραυµατικό τρόπο. Η λαπαροσκοπική χοληδοχοτομή, η έρευνα του χοληδόχου πόρου και η σύγκλειση της χοληδοχοτομής με την τοποθέτηση σωλήνα Kehr, είναι εφικτές και εφαρμόσιμες μέθοδοι για την αντιμετώπιση της χοληδοχολιθίασης, εφόσον γίνονται από έμπειρους και ειδικά εκπαιδευμένους λαπαροενδοσκόπους χειρουργούς. Η τεχνική είναι ουσιαστικά ίδια με την ανοικτή έρευνα του χοληδόχου πόρου και διέπεται από τις ίδιες αρχές που έχουν καθιερωθεί στην ανοικτή χολοκυστεκτομή.

Η εφαρμογή της μεθόδου στην αντιμετώπιση της χοληδοχολιθίασης σε άτομα με χολολιθίαση, υπαγορεύεται από τη γενική κατάσταση του ασθενούς και τη δυνατότητα να υποβληθεί σε μια παρατεταμένη επέμβαση με συνεχές πνευμοπεριτόναιο, από τα εγχειρητικά ευρήματα και τις ανατομικές συνθήκες στην περιοχή των χοληφόρων, από την εμπειρία του χειρουργού στην προχωρημένη λαπαροσκοπική χειρουργική και από την κατάλληλη υλικοτεχνική υποδομή της νοσηλευτικής μονάδας.

Διεγχειρητική λαπαροσκοπική χολαγγειογραφία

Διεγχειρητική χολαγγειογραφία

Κατά την πορεία της χολοκυστεκτομής που γίνεται για χολολιθίαση, πριν από τη λαπαροσκοπική έρευνα του χοληδόχου πόρου, γίνεται η διεγχειρητική χολαγγειογραφία. Είναι μια ασφαλής και εύκολα εφαρμόσιμη μέθοδος, ικανή να δώσει σημαντικές πληροφορίες αναφορικά με την παθολογία των  χοληφόρων. Γίνεται, είτε με την παρακέντηση της χοληδόχου κύστης είτε προτιμότερα με τον καθετηριασμό του κυστικού πόρου. Για καλύτερα αποτελέσματα εκτελείται υπό ακτινοσκοπικό έλεγχο με C-arm ακτινολογικό μηχάνημα.

Με τη διεγχειρητική χολαγγειογραφία απεικονίζεται με ευκρίνεια η ανατομία του χοληφόρου δένδρου και αποκαλύπτονται οι ενδεχόμενες ανατομικές ανωμαλίες και παραλλαγές των χοληφόρων, που έχουν χειρουργικό ενδιαφέρον. Η μέθοδος συμβάλλει στη μείωση της συχνότητας και της βαρύτητας των ιατρογενών κακώσεων των χοληφόρων κατά τη λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή και στην έγκαιρη διάγνωσή τους.

Οριστικοποιείται, επίσης, η ύπαρξη λιθιασικού υλικού στην κύρια χοληφόρο οδό, οπότε και τίθεται η ένδειξη για την απομάκρυνσή του με λαπαροσκοπικό τρόπο. Αυτή μπορεί να γίνει είτε διαμέσου του κυστικού πόρου είτε με χοληδοχοτομή. Με τη διεγχειρητική χολαγγειογραφία ελαχιστοποιείται η πιθανότητα της υπολειμματικής χοληδοχολιθίασης και αποφεύγονται οι άσκοπες χοληδοχοτομές.

Τα ποσοστά επιτυχούς λαπαροσκοπικής χολαγγειογραφίας κυμαίνονται, στις μεν σειρές όπου εκτελείται συστηματικά μεταξύ 90-95%, ενώ στις σειρές όπου εκτελείται επιλεκτικά μεταξύ 74-95%. Οι συνήθεις λόγοι αποτυχίας είναι οι σπειροειδείς βαλβίδες του Heister στον κυστικό πόρο, η ουλώδης στένωση του κυστικού πόρου από τις επανειλημμένες διελεύσεις των λίθων, η παρουσία ενσφηνωμένου λίθου στον κυστικό πόρο και η απειρία του χειρουργού σε συνδυασμό με τις τεχνικές ατέλειες.

Ιδιαίτερη προσοχή απαιτείται κατά την ερμηνεία της χολαγγειογραφίας για την αποφυγή των ψευδών θετικών ευρημάτων, που παρατηρούνται σε ποσοστό 2 έως 4% των περιπτώσεων και τα οποία οδηγούν σε μη αναγκαίες επεμβάσεις στον ηπατοχοληδόχο πόρο. Τα ψευδώς θετικά ευρήματα αποδίδονται στη δυσκολία διάκρισης των λίθων από τις φυσαλίδες αέρα που εισέρχονται στο χοληδόχο πόρο μέσα από το άνοιγμα του κυστικού πόρου, ενόσω υπάρχει πνευμοπεριτόναιο με τη συνήθη ενδοκοιλιακή πίεση.

Διακυστική έρευνα του χοληδόχου πόρου

Διακυστική χολαγγειοσκόπηση

Η λαπαροσκοπική αφαίρεση των λίθων από το χοληδόχο πόρο διαμέσου του κυστικού πόρου κατά τη διεξαγωγή της χολοκυστεκτομής, είναι μία καταξιωμένη μέθοδος, που δεν πλήττει την ανατομική ακεραιότητα του χοληδόχου πόρου. Αποτελεί τη λιγότερο επεμβατική μέθοδο που ικανοποιεί σε εξαιρετικά μεγάλο βαθμό τις επιταγές της χειρουργικής των χοληφόρων για μια ευδόκιμη θεραπεία της λιθιασικής νόσου.

Με τη μέθοδο αυτή επιτυγχάνεται πλήρης καθαρισμός του χοληδόχου πόρου από τους λίθους σε ποσοστό 81% των περιπτώσεων. Οι ασθενείς έχουν μετεγχειρητική πορεία όμοια με εκείνη της απλής λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής. Εξέρχονται από το νοσοκομείο σύντομα (μετά 1-2 ημέρες) και επιστρέφουν στην εργασία τους αρκετά γρήγορα (5η-8η μετεγχειρητική ημέρα). Ωστόσο, η μέθοδος παρουσιάζει υπολογήσιμες τεχνικές δυσχέρειες και για την ευδοκίμησή της απαιτείται εμπειρία και κατάλληλος τεχνολογικός εξοπλισμός.

Διακυστική αφαίρεση λίθου

Διά του κυστικού πόρου συνήθως αφαιρούνται οι μικροί λίθοι του χοληδόχου πόρου, οι οποίοι έχουν διάμετρο μικρότερη από 5 mm. Η αφαίρεση των λίθων πραγματοποιείται με τη βοήθεια ειδικού καθετήρα με μπαλόνι ή καλαθιού τύπου Dormia. Οι διεγχειρητικοί χειρισμοί γίνονται, είτε υπό άμεσο οπτικό έλεγχο με τη βοήθεια χοληδοχοσκοπίου είτε με ακτινολογική πλοήγηση.

Η χοληδοχοσκόπηση θεωρείται συμπλήρωμα για την έρευνα του χοληδόχου πόρου. Το λεπτό εύκαμπτο χοληδοχοσκόπιο εισάγεται στο χοληδόχο πόρο διά του κυστικού πόρου και ο ενδοσκοπικός έλεγχος ολοκληρώνεται ευχερέστερα, όταν υπάρχει διάταση του χοληδόχου πόρου. Η χοληδοχοσκόπηση κρίνεται απαραίτητη σε κάθε περίπτωση όπου απαιτείται λιθοτριψία των μεσαίου και μεγάλου μεγέθους χολολίθων.

Κατά τη διακυστική λαπαροσκοπική έρευνα του χοληδόχου πόρου ενδέχεται να προκύψουν απροσδόκητα και μερικές φορές ανυπέρβλητα τεχνικά προβλήματα. Η εισαγωγή του καθετήρα και των άλλων εργαλείων γίνεται με δυσχέρεια, όταν ο κυστικός πόρος είναι στενός και λεπτός. Εφόσον ο κυστικός πόρος δεν είναι τόσο ευρύς, ώστε να εισαχθεί με ευχέρεια το χοληδοχοσκόπιο, επιχειρείται διάταση είτε με διαστολείς ώθησης προοδευτικά αυξανόμενης διαμέτρου, που διολισθαίνουν επί ενός συρμάτινου οδηγού, είτε με αεροδιαστολή με μπαλόνι. Εάν αποτύχει η διαστολή του κυστικού πόρου, ή υπάρχει ευμεγέθης λίθος στο χοληδόχο πόρο ή υποψιαζόμαστε άλλη παθολογία στα ενδοηπατικά χοληφόρα, τότε προσφεύγουμε σε άλλες μεθόδους, όπως είναι η χοληδοχοτομή και η ERCP.

Κατά τη διακυστική έρευνα του χοληδόχου πόρου, η προσπέλαση στα κεντρικά χολαγγεία είναι δύσκολη έως αδύνατη, επειδή δεν προωθούνται προς την κατεύθυνση αυτή ούτε το χοληδοχοσκόπιο ούτε τα άλλα εξαρτήματα για την αφαίρεση των λίθων, εκτός κι αν ο κυστικός πόρος είναι αρκετά βραχύς και με γωνία συμβολής με τον κοινό ηπατικό περίπου 90 μοιρών. Επίσης, δεν πρέπει να παραβλέπεται και η πιθανότητα ο αρχικά περιφερικά εντοπιζόμενος λίθος να μετακινηθεί προς τα κεντρικά χοληφόρα και να παροραθεί.

Άλλοι λόγοι που οδηγούν σε αποτυχία της διακυστικής μεθόδου είναι το μικρό εύρος του χοληδόχου πόρου, η χαμηλή θέση και η απρόσφορη γωνία συμβολής του κυστικού με την κύρια χοληφόρο οδό, που δυσχεραίνουν την προώθηση των βοηθητικών εξαρτημάτων στο χοληδόχο πόρο, καθώς επίσης και το μεγάλο μέγεθος και ο μεγάλος αριθμός των λίθων στο χοληδόχο πόρο.

Αντενδείξεις της μεθόδου είναι η χολική λάσπη, η μικρολιθίαση του χοληδόχου πόρου, η σφιγκτηρίτιδα, η λιθιασική παγκρεατίτιδα και η χολαγγειίτιδα, που απαιτούν τη γρήγορη και αποτελεσματική παροχέτευση της κύριας χοληφόρου οδού.

Από τα παραπάνω γίνεται φανερό ότι ο αριθμός των ασθενών στους οποίους η διακυστική αφαίρεση των λίθων από την κύρια χοληφόρο οδό μπορεί να εφαρμοστεί με ασφάλεια και αποτελεσματικότητα, χωρίς τον κίνδυνο της υπολειμματικής λιθίασης, είναι περιορισμένος.

Στις επιπλοκές της μεθόδου συγκαταλέγονται: η χολόρροια, η παγκρεατίτιδα και η υπολειμματική λιθίαση του χοληδόχου πόρου. Σημαντική δυσχέρεια προκύπτει κατά τη σύγκλειση του κυστικού κολοβώματος, το οποίο τραυματίζεται από τους επαναληπτικούς χειρισμούς με τα λαπαροσκοπικά εργαλεία. Κατά την εισαγωγή των συρμάτινων οδηγών, των διαστολέων και του χοληδοχοσκοπίου, ενδέχεται να προκληθεί κάκωση του χοληδόχου πόρου.

Οι άστοχοι και βίαιοι χειρισμοί στην τελική μοίρα του χοληδόχου πόρου ενδέχεται να πυροδοτήσουν επεισόδιο οξείας παγκρεατίτιδας. Οι χειρισμοί αυτοί ενδέχεται, επίσης, να προκαλέσουν τραυματισμό με οίδημα στη θηλή του Vater και σπασμό του σφιγκτήρα του Oddi, με αποτέλεσμα την αύξηση της ενδοαυλικής πίεσης στο χοληδόχο πόρο, τη διολίσθηση των αγκτήρων σύγκλεισης και τη διαρροή χολής από το κολόβωμα του κυστικού πόρου.

Η διακυστική έρευνα του χοληδόχου πόρου τερματίζει με την τελική χολαγγειογραφία ελέγχου, με την οποία επιβεβαιώνεται η ακεραιότητα των εξωηπατικών  χοληφόρων και η πλήρης αφαίρεση του λιθιασικού υλικού. Εφόσον παραμένουν ερωτήματα αναφορικά με την παραμονή λίθου στο χοληδόχο πόρο, τοποθετείται διαμέσου του κυστικού πόρου στο χοληδόχο πόρο λεπτός καθετήρας, που παίζει ρόλο ασφαλιστικής δικλείδας για την αποσυμπίεση των χοληφόρων και τη διενέργεια μετεγχειρητικά χολαγγειογραφίας και ενδεχομένως άλλων επεμβατικών χειρισμών (ERCP / ΕΣΦ).

Λαπαροσκοπική χοληδοχοτομή και λαπαροσκοπική έρευνα του χοληδόχου πόρου

Λαπαροσκοπική Χοληδοχοτομή

Λαπαροσκοπική Χοληδοχοτομή

Θεμελιώδεις προϋποθέσεις για τη λαπαροσκοπική έρευνα του χοληδόχου πόρου σε ασθενείς με λιθιασική νόσο των χοληφόρων που υποβάλλονται σε χολοκυστεκτομή, αποτελούν η στερεή εμπειρία του χειρουργού στις προχωρημένες λαπαροσκοπικές τεχνικές, η διάθεση σύγχρονης υλικοτεχνικής υποδομής και οι ορθές ενδείξεις. Η αλήθεια είναι ότι η επέμβαση αυτή απαιτεί μεγάλη χειρουργική εμπειρία και λαπαροσκοπικές δεξιότητες, που ξεπερνούν το μέσο όρο των χειρουργών. Ο χειρουργός πρέπει να έχει ευχέρεια στους ενδοσωματικούς ενδοσκοπικούς κόμπους και να είναι εξοικειωμένος με τη διεγχειρητική χοληδοχοσκόπηση και την ακτινοσκόπηση. Για τους προαναφερόμενους λόγους θα πρέπει να αποφεύγεται να εκτελείται από χειρουργούς που βρίσκονται στα αρχικά στάδια της καμπύλης εκμάθησης της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής.

Η λαπαροσκοπική έρευνα του χοληδόχου πόρου με χοληδοχοτομή δεν είναι ισοδύναμη με τη διακυστική προσπέλαση και εφαρμόζεται μόνο στις περιπτώσεις εκείνες όπου αποτυγχάνει ή δεν είναι εφικτή η διακυστική μέθοδος.

Σε γενικές γραμμές, οι σημαντικότερες προϋποθέσεις και ενδείξεις για τη λαπαροσκοπική έρευνα του χοληδόχου πόρου με χοληδοχοτομή, είναι οι ακόλουθες:

  1. Μεγάλη διάταση του χοληδόχου πόρου (διάμετρος > 20 mm).
  2. Η εκτέλεσή της θα πρέπει να αποφεύγεται όταν το εύρος του χοληδόχου πόρου είναι μικρότερο από 12 χιλιοστά και είναι σχεδόν απαγορευτική όταν η διάμετρος είναι μικρότερη από 8 χιλιοστά.
  3. Μεγάλοι λίθοι μέσα στο χοληδόχο πόρο, που προκαλούν απόφραξη.
  4. Λιθίαση στο κεντρικό τμήμα της κύριας χοληφόρου οδού.
  5. Αποτυχία της διαδωδεκαδακτυλικής ενδοσκοπικής αφαίρεσης των λίθων με τεχνικές ERCP.

Ωστόσο, δεν πρέπει να λησμονείται μια θεμελιώδης αρχή της χειρουργικής των χοληφόρων, όπως αυτή εμπεδώθηκε στην περίοδο της ανοικτής χολοκυστεκτομής, η οποία σκόπιμα παραβλέπεται και δεν αξιολογείται με την οφειλόμενη προσοχή από τους θιασώτες της λαπαροσκοπικής έρευνας του χοληδόχου πόρου. Σύμφωνα με την αρχή αυτή, στους ασθενείς με σημαντικού βαθμού διάταση του χοληδόχου πόρου (διάμετρος > 2 cm) και πολλαπλή χοληδοχολιθίαση, η εγχείρηση πρέπει να συμπληρώνεται με παροχετευτική επέμβαση (χοληδοχοδωδεκαδακτυλική αναστόμωση ή σφιγκτηροτομή), προκειμένου να θεραπευτεί η αιτία που προκαλεί τη χολική στάση και τη διάταση του χοληδόχου πόρου. Ως γνωστόν, οι καταστάσεις αυτές αποτελούν γενεσιουργούς και προδιαθεσικούς παράγοντες για τον επανασχηματισμό των λίθων στο χοληδόχο πόρο.

Χοληδοχοσκόπιο

Σύμφωνα με τα παραπάνω, η λαπαροσκοπική έρευνα του χοληδόχου πόρου, που έχει διάμετρο πάνω από 2 cm, αποτελεί μια ατελή θεραπεία. Αναμένεται μάλιστα υψηλό ποσοστό υποτροπής της χοληδοχολιθίασης, ιδιαίτερα όταν πρόκειται για ασθενείς νεαρής ηλικίας με μεγάλο προσδόκιμο επιβίωσης. Ποιες άραγε θα είναι οι μελλοντικές επιπτώσεις, όταν ως προϋπόθεση για τη λαπαροσκοπική έρευνα του χοληδόχου πόρου με χοληδοχοτομή είναι η διάταση του χοληδόχου πόρου πάνω από 20 mm;

Αν και δεν αρμόζει στον επιστημονικό χώρο να είναι κανείς δογματικός στην εκτίμηση των διαθέσιμων δεδομένων, αξιολογώντας αντικειμενικά και συνολικά τα επί του παρόντος επιστημονικά επιτεύγματα, αποτελεί εδραία πεποίθηση του γράφοντος ότι η λαπαροσκοπική έρευνα του χοληδόχου πόρου δεν πλεονεκτεί έναντι της ενδοσκοπικής ενδοαυλικής μεθόδου με τεχνικές της ERCP. Βέβαιο είναι ότι οι απόψεις αυτές θα διαφοροποιηθούν με το πέρασμα του χρόνου, καθώς νέα επιστημονικά στοιχεία και τεχνολογικές ανακαλύψεις θα συσσωρευτούν μελλοντικά στο προσκήνιο της επιστημονικής έρευνας.

Τονίζεται εμφατικά ότι η άμεση έρευνα του χοληδόχου πόρου (λαπαροσκοπικά ή ανοικτά) στους ασθενείς με χοληδόχο πόρο που έχει διάμετρο μικρότερη από 8 mm, κατά κανόνα θα πρέπει να αποφεύγεται, γιατί η πιθανότητα της μετεγχειρητικής στένωσης είναι μεγάλη. Συνήθως, οι ασθενείς αυτοί έχουν ένα μικρό μετακινούμενο λίθο, που αφαιρείται εύκολα λαπαροσκοπικά με τη διακυστική μέθοδο. Επί αποτυχίας, αντιμετωπίζονται ευχερέστερα μετεγχειρητικά με τις ενδοσκοπικές τεχνικές της ERCP, διαμέσου της θηλής του Vater.

Η λαπαροσκοπική έρευνα του χοληδόχου πόρου ολοκληρώνεται με επιτυχία σε ποσοστό 80% των ασθενών, με ποσοστό μετατροπής σε ανοικτή μέθοδο 20% και μέσο χρόνο νοσηλείας 11 ημέρες.

Μετά τη χολοκυστεκτομή και την παρασκευή του χοληδόχου πόρου, γίνεται χοληδοχοτομή με νυστέρι ή ψαλίδι. Η επιλογή της μεθόδου για την απομάκρυνση των λίθων γίνεται με βάση το μέγεθος, τη θέση και τον αριθμό των λίθων. Συνηθέστερα υλοποιείται με καθετήρα που φέρει μπαλόνι (τύπου Fogarty) ή καλάθι τύπου Dormia. Το καλάθι, που θα πρέπει να βρίσκεται πάντα στο οπτικό πεδίο του χοληδοχοσκοπίου, προωθείται περιφερικότερα του λίθου, μέσα από το κανάλι εργασίας του χοληδοχοσκοπίου. Τότε, διανοίγονται οι συρμάτινοι βραχίονες και το καλάθι αποσύρεται σε μια προσπάθεια παγίδευσης του λίθου μέσα σε αυτό. Στη συνέχεια, συγκλείονται οι βραχίονες αργά γύρω από το λίθο, ώστε να συλληφθεί με ασφάλεια.

Λαπαροσκοπική έρευνα χοληδόχου πόρου

Λαπαροσκοπική έρευνα χοληδόχου πόρου

Οι μεγάλοι λίθοι της περιφερικής μοίρας του χοληδόχου πόρου είναι προτιμότερο να θρυμματίζονται πριν από την αφαίρεσής τους, με κάποια μέθοδο λιθοτριψίας. Ο ακροδέκτης του λιθοτρίπτη προωθείται, μέσα από το κανάλι εργασίας του χοληδοχοσκοπίου υπό άμεση όραση, στην κατάλληλη θέση για τη μετάδοση της ενέργειας στο λίθο. Τα θραύσματα του κατακερματισμένου λίθου συλλαμβάνονται και αφαιρούνται με καλάθι. Προσοχή απαιτείται ώστε η ενέργεια του λιθοτρίπτη να μεταφέρεται άμεσα στο λίθο και όχι στο τοίχωμα του χοληδόχου πόρου, γιατί διαφορετικά ενδέχεται να προκληθεί κάκωση.

Η πλήρης αφαίρεση των λίθων ελέγχεται με τη χοληδοχοσκόπηση. Η τακτική αυτή συνέβαλε καθοριστικά στη δραστική μείωση της υπολειμματικής χοληδοχολιθίασης κατά την τελευταία δεκαετία από 10% σε 2% περίπου.

Σωλήνας Kehr

Στη συνέχεια, τοποθετείται σωλήνας Kehr 14 Fr στο χοληδόχο πόρο και συρράπτεται η χοληδοχοτομή με μεμονωμένες ραφές με ράμμα Vicryl 4/0. Αφού ολοκληρωθεί η λαπαροσκοπική έρευνα του χοληδόχου πόρου, επαναλαμβάνεται η τελική χολαγγειογραφία ελέγχου διαμέσου του σωλήνα Kehr, για να επιβεβαιωθεί η ανατομική ακεραιότητα του χοληφόρου δένδρου και η πλήρης απομάκρυνση των λίθων.

Εφόσον στην τελική διεγχειρητική χολαγγειογραφία διαπιστωθεί υπολειμματική χοληδοχολιθίαση, ο χειρουργός δύναται να επιλέξει μια από τις ακόλουθες θεραπευτικές επιλογές:

  1. Να επαναλάβει τη λαπαροσκοπική έρευνα του χοληδόχου πόρου.
  2. Να αφήσει τους λίθους όπως έχουν, και να τους αφαιρέσει μετεγχειρητικά με τεχνικές ERCP.
  3. Να μετατρέψει τη λαπαροσκοπική επέμβαση σε ανοικτή.

Συμπεράσματα

Η θεραπευτική ERCP και οι συνδεόμενες με αυτή επεμβατικές τεχνικές, παραμένει η μέθοδος εκλογής για την προεγχειρητική αντιμετώπιση των ασθενών με χοληδοχολιθίαση και ίκτερο ή λιθιασική παγκρεατίτιδα ή οξεία χολαγγειίτιδα. Αποτελεί την πιο ενδεδειγμένη μέθοδο για την αντιμετώπιση των ασθενών με υπολειμματική ή υποτροπιάζουσα λιθίαση του χοληδόχου πόρου και εκείνων με επιπλοκές, μετά από εγχειρήσεις επί των χοληφόρων.

Οι άλλες ενδείξεις και το χρονοδιάγραμμα της ERCP για την διαχείριση της χοληδοχολιθίασης στην περίοδο της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής, υπαγορεύονται από το βαθμό υποψίας για ύπαρξη λίθου στο χοληδόχο πόρο, τη διαθεσιμότητα επεμβατικού ενδοσκόπου στη θεραπευτική ενδοσκόπηση στα χοληφόρα καθώς και ειδικού λαπαροενδοσκόπου χειρουργού στις προχωρημένες λαπαροσκοπικές τεχνικές. Ο παρατεταμένος χειρουργικός χρόνος, ο κίνδυνος των ιατρογενών κακώσεων των χοληφόρων και το υψηλό επίπεδο εξειδίκευσης που απαιτείται στη λαπαροσκοπική έρευνα του χοληδόχου πόρου, πρέπει να αντισταθμιστούν με το μεγάλο βαθμό επιτυχίας της ERCP και των συνδεομένων με αυτήν επεμβατικών τεχνικών.

Με την αξιολόγηση των κλινικών, βιοχημικών και ακτινολογικών παραμέτρων, οι ασθενείς με χολολιθίαση, ανάλογα με την πιθανότητα να συνυπάρχει και χοληδοχολιθίαση, κατηγοριοποιούνται σε τρεις ομάδες (μεγάλη, μέτρια, χαμηλή πιθανότητα).

Πρώτη ομάδα – μεγάλη πιθανότητα. Περιλαμβάνει τους ασθενείς εκείνους στους οποίους η πιθανότητα να υπάρχει λίθος στο χοληδόχο πόρο είναι μεγάλη. Οι ασθενείς αυτοί είναι προτιμότερο να υποβάλλονται προεγχειρητικά σε διαγνωστική MRCP και αφού επιβεβαιωθεί η χοληδοχολιθίαση, παραπέμπονται για θεραπευτική ERCP και ακολούθως γίνεται λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή.

Δεύτερη ομάδα – μικρή πιθανότητα. Στον αντίποδα της πρώτης ομάδας τοποθετούνται οι ασθενείς εκείνοι στους οποίους η πιθανότητα συνύπαρξης λίθου στο χοληδόχο πόρο είναι πολύ μικρή (< 5%). Η εκλεκτική διεγχειρητική χολαγγειογραφία διά του κυστικού πόρου προτάσσεται ως η πιο κατάλληλη τακτική στην ομάδα αυτή των ασθενών. Εφόσον διεγχειρητικά διαπιστωθεί λίθος στο χοληδόχο πόρο, ολοκληρώνεται η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή και ο ασθενής παραπέμπεται μετεγχειρητικά για ERCP για την ενδοσκοπική αφαίρεση των λίθων από το χοληδόχο πόρο.

Τρίτη ομάδα – μεσαία πιθανότητα. Η ομάδα των ασθενών με μεσαίο κίνδυνο για ενδεχόμενη λιθίαση του χοληδόχου πόρου, φέρει στην επιφάνεια ένα ακανθώδες διαγνωστικό και θεραπευτικό δίλημμα, η λύση του οποίου υπαγορεύεται πρώτιστα από την εμπειρία του επεμβατικού ενδοσκόπου και του ειδικού λαπαροενδοσκόπου χειρουργού στη συγκεκριμένη νοσηλευτική μονάδα. Μια προοπτική τυχαιοποιημένη κλινική μελέτη, που θα συγκρίνει τη λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή συνδυαζόμενη με ERCP και τη λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή με λαπαροσκοπική διερεύνηση του χοληδόχου πόρου, πιθανόν να αναδείξει μελλοντικά την πιο κατάλληλη θεραπευτική προσέγγιση στην ομάδα αυτή των ασθενών.

ERCP - Λιθιασική νόσος χοληφόρων

ERCP – Λιθιασική νόσος χοληφόρων

Η χειρουργική τακτική που εφαρμόζεται από τους περισσότερους χειρουργούς στους ασθενείς που πάσχουν από χολολιθίαση και έχουν μεσαίου βαθμού πιθανότητα να συνυπάρχει και χοληδοχολιθίαση, περιλαμβάνει τον προεγχειρητικό έλεγχο του χοληδόχου πόρου με MRCP ή ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα και επί θετικού ευρήματος γίνεται προεγχειρητικά καθαρισμός του χοληδόχου πόρου με τεχνικές ERCP. Επί θετικής έκβασης της ERCP, ο ασθενής παραπέμπεται για λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή.

Η επιδεξιότητα, η ευστοχία και ο βαθμός επιτυχίας του επεμβατικού ενδοσκόπου στη θεραπευτική ενδοσκόπηση επί των χοληφόρων είναι καθοριστικοί παράγοντες για το χρονοδιάγραμμα της ERCP στους ασθενείς με συνυπάρχουσα χοληδοχολιθίαση. Ο λαπαροενδοσκόπος χειρουργός νιώθει πιο ασφαλής, όταν γνωρίζει ότι ο ανευρεθείς λίθος στο χοληδόχο πόρο με τη διεγχειρητική χολαγγειογραφία, θα αφαιρεθεί μετεγχειρητικά με επιτυχία και ασφάλεια από τον επεμβατικό ενδοσκόπο.

Από την άλλη πλευρά, ο ειδικός λαπαροενδοσκόπος χειρουργός με εμπειρία στις προχωρημένες λαπαροσκοπικές τεχνικές, που μπορεί να διεκπεραιώσει με επιτυχία και ασφάλεια τη λαπαροσκοπική έρευνα του χοληδόχου πόρου και την πλήρη αφαίρεση των λίθων, ελαττώνει σημαντικά την πιθανότητα προσφυγής στην προ- ή μετεγχειρητική θεραπευτική ERCP.

Με τις συνεχείς βελτιώσεις των λαπαροσκοπικών εργαλείων και τη συσσώρευση εμπειρίας, η λαπαροσκοπική έρευνα του χοληδόχου πόρου έχει απλοποιηθεί σημαντικά και εκτελείται με υψηλά ποσοστά επιτυχίας σε εξειδικευμένα χειρουργικά κέντρα. Παρ’ όλα αυτά, η λαπαροσκοπική έρευνα του χοληδόχου πόρου με την τοποθέτηση του σωλήνα Kehr και τη στεγανή συρραφή της χοληδοχοτομής, θεωρείται από τεχνική άποψη λίαν απαιτητική και υπερβαλλόντως δυσχερής, έτσι ώστε για τους περισσότερους χειρουργούς που ασχολούνται με τη λαπαροσκοπική χειρουργική να θεωρείται ότι υπερβαίνει κατά πολύ τα όρια ασφάλειας.

Η λαπαροσκοπική έρευνα του χοληδόχου πόρου δεν είναι ακόμη διαδεδομένη στην κλινική πράξη ως μέθοδος ρουτίνας, αλλά και ούτε είναι δυνατόν να εκτελεστεί από όλους τους χειρουργούς που προβαίνουν σε λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή. Οι σημαντικότεροι λόγοι είναι: οι εγγενείς τεχνικές δυσκολίες της μεθόδου, το υψηλό επίπεδο εκπαίδευσης και εμπειρίας του χειρουργού στις προχωρημένες λαπαροσκοπικές τεχνικές, το μεγάλο τίμημα και η βαρύτητα των ενδεχόμενων επιπλοκών, καθώς και η διάθεση απλούστερων εναλλακτικών θεραπευτικών μεθόδων, με ισοδύναμα και ίσως καλύτερα αποτελέσματα, η αξία των οποίων έχει επιβεβαιωθεί με τη δοκιμασία του χρόνου.

Ανακεφαλαιωτικά, μέχρις ότου αποκτηθεί η αναγκαία εμπειρία και η λαπαροσκοπική έρευνα του χοληδόχου πόρου καταστεί μέθοδος ρουτίνας, η ERCP σε συνδυασμό με την ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή θα εξακολουθούν να αποτελούν την καλύτερη και ασφαλέστερη θεραπευτική μέθοδο για τους ασθενείς με χολολιθίαση και συνυπάρχουσα χοληδοχολιθίαση, εφόσον βέβαια επιθυμούμε να διατηρήσουμε τα πλεονεκτήματα της «ελάχιστα τραυματικής χειρουργικής».