2107486937 | Κερασούντος 4, Αθήνα [email protected]
Select Page

Η ΣΥΜΒΟΛΗ ΤΗΣ ΕΝΔΟΣΚΟΠΗΣΗΣ

Ο ιατρός Γεώργιος Κέκοςμε εξειδίκευση στις ενδοσκοπήσεις του γαστρεντερικού συστήματος και ειδικά στην ERCP και τις συνδεόμενες με αυτήν επεμβατικές τεχνικές,, πραγματοποιεί με άψογο τρόπο όλες τις διαγνωστικές και θεραπευτικές μεθόδους για τη διάγνωση και τη θεραπεία των ασθενών με αποφρακτικό ίκτερο, που οφείλεται σε νεοπλάσματα. Έχει μεγάλη εμπειρία στην ενδοσκοπική αντιμετώπιση ακόμα και των πιο σύνθετων και  πολύπλοκων περιπτώσεων αποφρακτικού ικτέρου, ανώδυνα και χωρίς χειρουργείο.

Εμπιστευθείτε μας το πρόβλημά σας για μια αποτελεσματική και οριστική διευθέτηση με σύγχρονες μεθόδους θεραπείας. Η υψηλή μας επιστημονική κατάρτιση και η πολύχρονη εμπειρία εγγυώνται την άριστη λύση, γρήγορα και χωρίς ταλαιπωρία.

Ο ιατρός δέχεται και εξετάζει τους ασθενείς στο ιατρείο του, επί της οδού Κερασούντος, αριθμός 4, στην Αθήνα. Συνεργάζεται με όλες τις ιδιωτικές ασφαλιστικές εταιρείες και, όταν χρειάζεται, νοσηλεύει τους ασθενείς σε σύγχρονες ιδιωτικές κλινικές που είναι συμβεβλημένες και με το ΕΟΠΥΥ.

Για περισσότερες πληροφορίες επικοινωνήστε μαζί μας στο τηλέφωνο

2107486937

Εισαγωγή

Οι συχνότερες νεοπλασματικές παθήσεις που ευθύνονται για τον κακοήθη αποφρακτικό ίκτερο είναι τα νεοπλάσματα του παγκρέατος, των χοληφόρων, της χοληδόχου κύστης και οι μεταστατικοί λεμφαδένες στον ηπατοδωδεκαδακτυλικό σύνδεσμο και στις πύλες του ήπατος, που ασκούν εξωτερική πίεση επί της χοληφόρου οδού. Η κύρια κλινική εκδήλωση των νεοπλασμάτων αυτών είναι ο ανώδυνος και κλιμακούμενος ίκτερος.

Σε αναλογία 90% των ασθενών ο ίκτερος εκδηλώνεται σε προχωρημένο στάδιο της νόσου, όταν ήδη έχουν διηθηθεί τα μείζονα αγγειακά στελέχη και υπάρχουν μεταστάσεις σε ζωτικά γειτονικά ή απομακρυσμένα όργανα, οπότε και δεν είναι εφικτή η ριζική χειρουργική θεραπεία.

Ας σημειωθεί ότι οι καταστάσεις αυτές απαντώνται συχνότερα σε ηλικιωμένους ασθενείς με συμπαρομαρτούντα νοσήματα, που επαυξάνουν τη νοσηρότητα και τη θνητότητα ακόμα και των παρηγορικών χειρουργικών επεμβάσεων. Ο αποφρακτικός ίκτερος προκαλεί ανυπόφορο κνησμό, σύνδρομο δυσαπορρόφησης, χολαγγειίτιδα και έκπτωση της ηπατικής λειτουργίας.

Η μοναδική θεραπεία του κακοήθους αποφρακτικού ικτέρου για πολλά χρόνια ήταν χειρουργική, που πραγματοποιούνταν με την υλοποίηση διαφόρων τύπων παρακαμπτήριων χολοεντερικών αναστομώσεων, με ή χωρίς εξαίρεση του πρωτοπαθούς όγκου. Αποσκοπούσε πρώτιστα στην αποκατάσταση της ροής της χολής από το χοληφόρο δίκτυο προς τον πεπτικό σωλήνα.

Χολοπαγκρεατικός άξονας

Χολοπαγκρεατικός άξονας

Η ριζική εξαίρεση των πρωτοπαθών όγκων είναι εφικτή μόνο σ’ ένα μικρό ποσοστό των ασθενών (20%-30%) με αποτέλεσμα η χειρουργική θεραπεία ενέχει συνήθως παρηγορικό χαρακτήρα. Σε σημαντικό ποσοστό των ασθενών (20%), δεν είναι εφικτή ακόμα ούτε και η υλοποίηση μιας παρηγορικής χολοπεπτικής αναστόμωσης, λόγω του προχωρημένου σταδίου της νόσου. Επίσης, οι παρηγορικές αυτές επεμβάσεις χαρακτηρίζονται από υψηλό ποσοστό νοσηρότητας (15%–30%) και θνητότητας (20%–33%).

Η ενδοσκοπική και η διαδερμική διηπατική μέθοδος παροχέτευσης της χολής σε ασθενείς με αποφρακτικό ίκτερο επέφερε θεαματικές αλλαγές στη θεραπευτική διαχείριση των ασθενών αυτών. Οι μέθοδοι αυτές έτυχαν ευρείας αποδοχής επειδή είναι λιγότερο επεμβατικές συγκριτικά με τις χειρουργικές τεχνικές, δεν απαιτούν γενική αναισθησία και εφαρμόζονται ανεξάρτητα από τη γενική κατάσταση του ασθενούς. Χαρακτηρίζονται από μικρό ποσοστό επιπλοκών και θνητότητας, βραχύ χρόνο και μικρό κόστος νοσηλείας.

Η ενδοσκοπική τοποθέτηση ενδοπροθέσεων (stent) ή, όπως αλλιώς λέγονται «ενδοαυλικοί νάρθηκες», στα χοληφόρα περιγράφηκε για πρώτη φορά το 1980 από τον Soehendra και έκτοτε η μέθοδος έτυχε ευρείας κλινικής εφαρμογής σε μια πληθώρα παθολογικών καταστάσεων στο χολοπαγκρεατικό άξονα. Η καταιγιστική εξάπλωση της θεραπευτικής ενδοσκόπησης στην τρέχουσα κλινική πράξη συνέβαλε στην αστραπιαία διάδοση της μεθόδου στην ανακούφιση των ασθενών με αποφρακτικό ίκτερο από κακοήθη νεοπλάσματα.

Διάγνωση

Η διάγνωση της νεοπλασματικής νόσου που ευθύνεται για τον αποφρακτικό ίκτερο τις πιο πολλές φορές οριστικοποιείται με τις σύγχρονες απεικονιστικές εξετάσεις, όπως είναι το υπερηχογράφημα (διακοιλιακό και ενδοσκοπικό), η αξονική τομογραφία, η μαγνητική τομογραφία, η MRCP και η ERCP. Ωστόσο, πριν την ενδοσκοπική τοποθέτηση μιας ενδοπρόθεσης, θα πρέπει να τεκμηριωθεί η διάγνωση της κακοήθειας με ιστολογική ή κυτταρολογική εξέταση. Βιοπτικό και κυτταρολογικό υλικό λαμβάνεται ενδοσκοπικά με ειδικές λαβίδες βιοψίας και καθετήρες με ψήκτρα, που πλοηγούνται μέσα στο χοληδόχο πόρο υπό έμμεσο ακτινοσκοπικό ή άμεσο ενδοσκοπικό έλεγχο.

Με τα εύκαμπτα λεπτά βιντεοενδοσκόπια που προωθούνται μέσα από το κανάλι εργασίας του δωδεκαδακτυλοσκοπίου αξιολογείται η μακροσκοπική εμφάνιση του επιθηλίου των χοληφόρων και λαμβάνεται στοχευμένα βιοπτικό υλικό από τη βλάβη υπό άμεση όραση. Οι χωροκατακτητικές εξεργασίες που απεικονίζονται με την αξονική τομογραφία μπορούν να παρακεντηθούν με λεπτή βελόνα διαδερμικά υπό ακτινοσκοπική καθοδήγηση. Ανεκτίμητης αξίας είναι και η συμβολή του ενδοσκοπικού υπερηχογραφήματος (EUS), τόσο στη διάγνωση και σταδιοποίηση της νεοπλασματικής νόσου, όσο και στη πιστή λήψη βιοπτικού υλικού υπό υπερηχογραφική πλοήγηση.

Σκοπός

Σε ασθενείς με κακοήθη αποφρακτικό ίκτερο, ουσιαστικός και αντικειμενικός σκοπός της παρηγορικής θεραπείας είναι η ανακούφιση από το βασανιστικό ίκτερο, διασφαλίζοντας παράλληλα και τη βελτίωση της ποιότητας της ζωής. Η απόφαση να τοποθετηθεί ενδοπρόθεση διέπεται από ποικίλους παράγοντες, όπως είναι: η βαρύτητα των συμπτωμάτων του ασθενούς, τα εργαστηριακά ευρήματα, οι ψυχοκοινωνικοί παράγοντες, χωρίς να παραβλέπεται και η επιθυμία του ασθενούς, μετά από λεπτομερή ενημέρωση. Για παράδειγμα, είναι σημαντικό να κατανοηθεί ότι μόνο η υποστηρικτική αγωγή αποτελεί την προσήκουσα επιλογή για έναν ασθενή με νόσο σε φάση τελικού σταδίου και με μικρό προσδόκιμο επιβίωσης.

Σε ασθενείς με ηπατικές μεταστάσεις, ο ίκτερος συνήθως οφείλεται στην ραγδαία έκπτωση της ηπατικής λειτουργίας, οπότε δεν έχει θέση η τοποθέτηση ενδοπρόθεσης στα χοληφόρα. Ωστόσο, σε ποσοστό 67% των ασθενών με ηπατικές μεταστάσεις συνυπάρχει και μηχανική έμφραξη των εξωηπατικών χοληφόρων.

Η διαγνωστική ERCP είναι η πιο αξιόπιστη εξέταση σε ασθενείς με μεταστατική νόσο του ήπατος, με την οποία τεκμηριώνεται η παρουσία εξωηπατικού κωλύματος στα χοληφόρα. Η τοποθέτηση ενδοπρόθεσης σε πολλούς από τους ασθενείς αυτούς έχει ευεργετικά αποτελέσματα, γιατί οδηγεί γρήγορα σε απάλυνση των συμπτωμάτων του ικτέρου και παρέχει ικανοποιητική ανακουφιστική θεραπεία, προκαλώντας ελάχιστη διαταραχή στην καθημερινότητα του ασθενούς.

Θέση της απόφραξης στο χοληφόρο δίκτυο

Τα κακοήθη νεοπλάσματα ενδέχεται να προκαλέσουν απόφραξη σε όλα τα επίπεδα της χοληφόρου οδού, από τη θηλή του Vater μέχρι τα ενδοηπατικά χοληφόρα αγγεία. Η πιο συχνή θέση της απόφραξης είναι το κάτω τριτημόριο της κύριας χοληφόρου οδού με συχνότητα 47% και ακολουθεί το άνω τριτημόριο με 23%, το μέσο τριτημόριο με 19% και η περιληκυθική περιοχή με συχνότητα 11%. Η δυνατότητα της ενδοσκοπικής αντιμετώπισης, ο βαθμός επιτυχίας και η αποτελεσματικότητα της μεθόδου ποικίλλουν ανάλογα με το επίπεδο της απόφραξης.

Περιληκυθική περιοχή: Οι όγκοι της περιληκυθικής περιοχής χρήζουν ιδιαίτερης μνείας, λόγω των πολλών ιδιαιτεροτήτων. Σε αντίθεση με τους άλλους όγκους των χοληφόρων, χαρακτηρίζονται από υψηλό ποσοστό εγχειρησιμότητας και ριζικής εξαιρεσιμότητας. Η πενταετής επιβίωση μετά από τη ριζική χειρουργική εκτομή ανέρχεται σε ποσοστό 50%.

Κατά συνέπεια, η χειρουργική αντιμετώπιση πρέπει να αποτελεί τη θεραπεία πρώτης επιλογής και η ενδοσκοπική προσέγγιση παραμένει ως εναλλακτική λύση μόνο για τους ασθενείς υψηλού εγχειρητικού κινδύνου. Οι προς κλινική χρήση παρηγορικές ενδοσκοπικές μέθοδοι είναι: η τοποθέτηση ενδοπρόθεσης στην κύρια χοληφόρο οδό, η θηλεκτομή με βρόχο πολυπεκτομής και η θερμική εξάχνωση της νεοπλασματικής μάζας με Laser.

Περιφερικό τριτημόριο της κύριας χοληφόρου οδού: Η συχνότερη αιτία της κακοήθους απόφραξης της περιφερικής μοίρας του χοληδόχου πόρου είναι η διήθηση κατά συνέχεια ιστού από αδενοκαρκίνωμα της κεφαλής του παγκρέατος. Στη δεύτερη θέση βρίσκεται το χολαγγειοκαρκίνωμα. Η διαφοροδιάγνωση μεταξύ των δύο αυτών νεοπλασμάτων είναι δυσχερής, όταν στηριζόμαστε μόνο στα απεικονιστικά ευρήματα της χολαγγειογραφίας.

Η ταυτόχρονη απεικόνιση και του παγκρεατικού πόρου συχνά αναδεικνύει το σημείο «της έμφραξης των δύο πόρων» (double duct sign), που θεωρείται παθογνωµονικό σημείο του αδενοκαρκινώματος της κεφαλής του παγκρέατος. Μετά τον επιτυχή εκλεκτικό καθετηριασμό του χοληδόχου πόρου, η ενδοσκοπική τοποθέτηση της ενδοπρόθεσης αποτελεί μια σχετικά εύκολη υπόθεση, με συνολικό ποσοστό επιτυχίας που ξεπερνά το 90%.

Μέσο τριτημόριο της κύριας χοληφόρου οδού: Η απόφραξη στο επίπεδο αυτό οφείλεται συχνότερα σε πρωτοπαθές χολαγγειοκαρκίνωμα και στη διήθηση κατά συνέχεια ιστού από αδενοκαρκίνωμα της χοληδόχου κύστης. Σε καρκίνωμα της χοληδόχου κύστης ο κυστικός πόρος είναι πλήρως φραγμένος και δεν σκιαγραφείται στην ERC.

Κατά τη διήθηση του χοληδόχου πόρου προκαλείται χαρακτηριστική απώθηση από τα πλάγια του πόρου και έκκεντρη στένωση. Αντίθετα, το χολαγγειοκαρκίνωμα προκαλεί συγκεντρική στένωση. Ωστόσο, η διάκριση των δύο αυτών νεοπλασματικών καταστάσεων έχει μόνο θεωρητικό ενδιαφέρον, γιατί η πρόγνωση είναι το ίδιο δυσμενής.

Οι όγκοι αυτοί συχνά επεκτείνονται κατά συνέχεια ιστού και διηθούν τόσο τα κεντρικά χοληφόρα αγγεία (κοινός, δεξιός, αριστερός ηπατικός) όσο και τους υποτμηματικούς ενδοηπατικούς κλάδους του χοληφόρου δένδρου. Για το λόγο αυτό, είναι σημαντικό πριν από το θεραπευτικό σχεδιασμό να καθοριστεί το εγγύς σημείο επέκτασης του όγκου.

Ενώ ορισμένοι χειρουργοί συνιστούν την τοποθέτηση δύο ενδοπροθέσεων, μιας στο δεξιό και μιας στον αριστερό ηπατικό πόρο, έχει αποδειχθεί ότι η τοποθέτηση μιας και μόνο ενδοπρόθεσης είναι το ίδιο αποτελεσματική για την ανακούφιση από τον ίκτερο και τα συνοδά συμπτώματα.

Στένωση στη συμβολή των ηπατικών πόρων: Η κακοήθης απόφραξη στην ανατομική περιοχή της πύλης του ήπατος ενδέχεται να οφείλεται σε πρωτοπαθές χολαγγειοκαρκίνωμα (Klatskin Tumor), σε αδενοκαρκίνωμα της χοληδόχου κύστης και σε μεταστάσεις στις πύλες του ήπατος. Η θέση αυτή συνδυάζεται με μεγάλο βαθμό δυσκολίας, τόσο από διαγνωστική όσο και από θεραπευτική σκοπιά.

Η πραγματοποίηση μιας ποιοτικής και αποκαλυπτικής ανάστροφης χολαγγειογραφίας (ΕRC) τις περισσότερες φορές είναι τεχνικά ανέφικτη, λόγω της παλίνδρομης ροής της σκιαγόνου ουσίας προς το δωδεκαδάκτυλο. Στις περιπτώσεις αυτές συμβάλλει η έγχυση της σκιαγόνου ουσίας με πίεση, με τη βοήθεια καθετήρα που στην άκρη φέρει μπαλόνι. Με το χειρισμό αυτό επιτυγχάνεται μερική διάνοιξη του πλήρως αποφραχθέντος αυλού.

Η αντιμετώπιση της κακοήθους στένωσης στην ανατομική περιοχή της συμβολής των δύο ηπατικών πόρων εξαρτάται από το βαθμό και την έκταση της διήθησης των πόρων. Εφόσον η στένωση περιορίζεται μόνο στον κοινό ηπατικό πόρο (τύπος Ι), η τοποθέτηση μιας ενδοπρόθεσης στον αριστερό ή στο δεξιό ηπατικό πόρο είναι ευχερής. Ανακούφιση από τον ίκτερο επιτυγχάνεται σε ποσοστό 90% των ασθενών. Στις στενώσεις όπου διηθούνται και οι δύο ηπατικοί πόροι ή και οι υποτμηματικοί ενδοηπατικοί τους κλάδοι, η τοποθέτηση της ενδοπρόθεσης είναι εξαιρετικά δυσχερής. Το ποσοστό επιτυχούς τοποθέτησης δύο ενδοπροθέσεων, μία στο δεξιό και μία στον αριστερό ηπατικό πόρο, προσεγγίζει μόλις το 25%.

Ωστόσο, υπάρχουν αντικρουόμενες απόψεις αναφορικά με την αναγκαιότητα τοποθέτησης μιας ή δύο ενδοπροθέσεων στις κακοήθεις στενώσεις τύπου ΙΙ και ΙΙΙ. Εφόσον αυτό τεχνικά είναι εφικτό, από τους περισσότερους ενδοσκόπους προτείνεται η τοποθέτηση δύο ενδοπροθέσεων.

Ωστόσο, υφίσταται καθολική ομοφωνία για την αναγκαιότητα της πλήρους παροχέτευσης όλων των χοληφόρων εκείνων, εντός των οποίων εισχώρησε σκιαγόνος ουσία, γιατί διαφορετικά ο κίνδυνος ανάπτυξης σηπτικής χολαγγειίτιδας είναι εξαιρετικά μεγάλος. Εάν αποτύχει η ενδοσκοπική παροχέτευση, επιχειρείται η διαδερμική διηπατική μέθοδος.

Ενδοσκοπική τεχνική

Η τεχνική της τοποθέτησης ενδοπρόθεσης στα χοληφόρα είναι μια σύνθετη εξέταση, που συχνά συνδυάζεται με ανυπέρβλητες τεχνικές δυσχέρειες και απροσδόκητες δυσκολίες. Απαιτεί επεμβατικό ενδοσκόπο με πλούσια εμπειρία και δεξιοτεχνία στη διαγνωστική ERCP και την ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή.

Η ιδιαιτερότητα της ενδοσκοπικής τεχνικής είναι ότι η εισαγωγή και ο ενδοαυλικός χειρισμός των συρμάτινων οδηγών, καθετήρων και λοιπών οργάνων γίνεται από μακρινή απόσταση του ενδοσκόπου από το όργανο – στόχο, υπό ακτινοσκοπική πλοήγηση και κατόπτευση επί ηλεκτρονικής οθόνης της πορείας και της θέσης των διαφόρων ενδοαυλικών εξαρτημάτων. Επίσης, η εποπτεία συνεπικουρείται με επαναληπτικές εγχύσεις μικρής ποσότητας σκιαγόνου ουσίας εντός των χοληφόρων. Συνεπώς, απαιτείται ο ακριβής συνδυασμός των λεπτών κινήσεων των χεριών του επεμβατικού ενδοσκόπου με την έμμεση οπτική επιτήρηση των ενδοαυλικών χειρισμών.

Διαγνωστική ERCP: Η εξέταση ξεκινάει με τη διαγνωστική ERCP για την απεικόνιση της ανατομίας του χολοπαγκρεατικού άξονα και την αποτίμηση των χαρακτηριστικών της στένωσης (θέση, μήκος, διαμόρφωση, μέγεθος). Ο καθετηριασμός της θηλής του Vater μπορεί να είναι δυσχερής ή ακόμα και ανέφικτος στα περιληκυθικά νεοπλάσματα και στον καρκίνο της κεφαλής του παγκρέατος, λόγω της στένωσης του δωδεκαδακτύλου που δεν επιτρέπει την διέλευση του ενδοσκοπίου. Ενδέχεται να απαιτηθεί η προκαταρκτική θηλοτομή (Precut papillotomy) για να επιτευχθεί ο εκλεκτικός καθετηριασμός του χοληδόχου πόρου.

Σφιγκτηροτομή: Μετά τη διαγνωστική ERCP επιτελείται μερική σφιγκτηροτομή σε μήκος 6-8 mm, που διευκολύνει την εισέλευση του συρμάτινου οδηγού, του καθετήρα και της ενδοπρόθεσης στο χοληδόχο πόρο. Με τη σφιγκτηροτομή, αποτρέπεται η έμφραξη του στομίου της εκβολής του παγκρεατικού πόρου από την ίδια την ενδοπρόθεση και έτσι ελαχιστοποιείται ο κίνδυνος της παγκρεατίτιδας. Στη φάση αυτή, λαμβάνονται ιστοτεμαχίδια από την στενεμένη περιοχή με ειδική λαβίδα βιοψίας ή κυτταρολογικό υλικό με καθετήρα, που στην άκρη φέρει ψήκτρα.

Τοποθέτηση πλαστικού καθετήρα με συρμάτινο οδηγό: Μετά την τοποθέτηση του ευρυκάναλου θεραπευτικού βιντεοενδοσκοπίου πλάγιας όρασης στην κατάλληλη θέση της 2ης μοίρας του δωδεκαδακτύλου, ένας πλαστικός καθετήρας από Teflon εύρους 7Fr, που εμπερικλείει συρμάτινο οδηγό με εύκαμπτη και ατραυματική κορυφή, εισχωρεί μέσα στο χοληδόχο πόρο και προωθείται μέχρι την περιοχή της στένωσης.

Ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή

Ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή

Η διείσδυση του καθετήρα μέσα από τη στενεμένη περιοχή προς τα διατεταμένα ενδοηπατικά χοληφόρα δεν είναι πάντα εύκολο εγχείρημα. Αρχικά, διεκβάλλεται μέσα από τον στενεμένο αυλό ο συρμάτινος οδηγός, επί του οποίου ακολούθως διολισθαίνει ο πλαστικός καθετήρας. Επί αποτυχίας ενός τέτοιου εγχειρήματος γίνονται ειδικοί λεπτεπίλεπτοι χειρισμοί υπό ακτινοσκοπική επιτήρηση. Πολλές φορές, η φάση αυτή είναι χρονοβόρα και κοπιώδης, γιατί μπορεί να απαιτηθούν επίμονες προσπάθειες μέχρι να διαπεράσει ο συρμάτινος οδηγός προς τα κεντρικά χοληφόρα δια του κωλύματος.

Στο εμπόριο διατίθεται μια μεγάλη ποικιλία συρμάτινων οδηγών, οι οποίοι χρησιμοποιούνται για τη διέλευση μέσα από τη στένωση. Είναι κατασκευασμένοι από διάφορα συνθετικά υλικά με άκαμπτο, συνήθως, οπίσθιο τμήμα και εύκαμπτη, διαφόρου μήκους, κορυφή. Το εύρος τους μετρείται σε ίντσες και κυμαίνεται μεταξύ 0,014 έως 0,038 in. Οι συνήθως χρησιμοποιούμενοι είναι 0,035-0,038 ιντσών. Το μήκος τους κυμαίνεται από 260 cm έως 480 cm.

Ο κλασικός συρμάτινος οδηγός από ανοξείδωτο ατσάλι μήκους 480 mm και εύρους 0,035 in (0,8 mm), που διαθέτει ένα εύκαμπτο άκρο σε μήκος 3 cm, είναι αρκετά δύσχρηστος λόγω της ακαμψίας του. Η βίαιη προώθησή του μέσα από άκαμπτες και σκληρές στενώσεις ενδέχεται να προκαλέσει διάτρηση του χοληδόχου πόρου.

Στις «δύσκολες» στενώσεις χρησιμοποιούνται με εξαιρετική επιτυχία οι υδρόφιλοι συρμάτινοι οδηγοί (Terumo Gidewire και Tracerwire, Wilson-Cook Inc). Μια ειδική επικάλυψη των οδηγών αυτών με υδρόφιλη πολυμερή ουσία (Teflon) ελαττώνει τη δύναμη τριβής με τους ιστούς και αυξάνει την ικανότητα διείσδυσης μέσα από τη στένωση.

Τα υδρόφιλα σύρματα είναι πολύ χαλαρά για την τοποθέτηση των ενδοπροθέσεων και γι’ αυτό αντικαθίστανται με το συμβατικό συρμάτινο οδηγό, μόλις καταστεί δυνατή η διέλευση μέσα από τη στένωση. Εξαίρεση αποτελεί το σύρμα τύπου «Tracer», το οποίο συνδυάζει τα πλεονεκτήματα του υδρόφιλου και του συμβατικού συρμάτινου οδηγού, επειδή μόνο τα τελευταία 60 cm αποτελούν το υδροφιλικό τμήμα.

Είδη ενδοπροθέσεων

Είδη ενδοπροθέσεων

Επιλογή ενδοπρόθεσης: Μόλις το άκαμπτο τμήμα του συρμάτινου οδηγού διέλθει κεντρικά της στένωσης, ο πλαστικός καθετήρας προωθείται σε κεντρικότερη θέση, διολισθαίνοντας επί του συρμάτινου οδηγού. Στο σημείο αυτό εγχέεται σκιαγόνος ουσία για την καλύτερη απεικόνιση όλων των κεντρικών χοληφόρων αγγείων πάνω από τη στένωση. Ο πλαστικός καθετήρας μαζί με το συρμάτινο οδηγό συνιστούν μια ενιαία λειτουργική μονάδα και χρησιμεύουν ως οδηγός για την τοποθέτηση της ενδοπρόθεσης.

Στη φάση αυτή υπολογίζεται κατά προσέγγιση το μήκος της στένωσης και της αποστάσεώς της από τη θηλή του Vater, η οποία είναι απαραίτητη για την επιλογή του κατάλληλου μήκους της ενδοπρόθεσης. Το κεντρικό άκρο της ενδοπρόθεσης πρέπει να προβάλλει 2 cm περίπου κεφαλικά της στένωσης και το περιφερικό άκρο να προβάλλει 1 έως 2 cm στον αυλό του δωδεκαδακτύλου.

Για τις περιφερικές στενώσεις του χοληδόχου πόρου προτιμώνται οι ευθείες ενδοπροθέσεις μήκους 9 cm, για τις στενώσεις του μέσου τριτημορίου ενδοπροθέσεις μήκους 11 cm, για τις στενώσεις του κεντρικού τριτημορίου μήκους 14 cm και για τις ενδοηπατικές στενώσεις μήκους 19 cm.

Τοποθέτηση ενδοπρόθεσης: Η ενδοπρόθεση, ολισθαίνοντας επί του πλαστικού καθετήρα, προωθείται μ’ έναν άλλο συνθετικό σωλήνα που λέγεται «ωθητής» και έχει εύρος όμοιο με εκείνο της ενδοπρόθεσης. Η προώθηση της ενδοπρόθεσης γίνεται υπό συνεχή ακτινοσκοπική εποπτεία, οπότε ελέγχεται σε κάθε στιγμή η προοδευτική εισχώρηση στον ηπατοχοληδόχο πόρο. Μόλις το περιφερικό πτερύγιο της ενδοπρόθεσης θεαθεί στο ύψος της σφιγκτηροτομής, η ενδοπρόθεση σταθεροποιείται στη θέση αυτή με τον ωθητή, ενώ ο καθετήρας που εμπεριέχει και το συρμάτινο οδηγό έλκεται προς τα έξω.

Τελικά, το περιφερικό άκρο της ενδοπρόθεσης ελευθερώνεται από το ενδοσκόπιο και προβάλλει στον αυλό του δωδεκαδακτύλου διαμέσου της θηλής του Vater. Εφόσον η τοποθέτηση της ενδοπρόθεσης είναι επιτυχής, παρατηρείται εκροή μεγάλης ποσότητας σκοτεινόχρωμης στάσιμης χολής προς το δωδεκαδάκτυλο.

Η διαδικασία της ενδοσκοπικής τοποθέτησης ενδοπρόθεσης στα χοληφόρα στέφεται από επιτυχία σε ποσοστό 90% των ασθενών και διαρκεί κατά μέσο όρο 30-45 λεπτά. Τα περισσότερα προβλήματα αναφύονται στις στενώσεις που οριοθετούνται στην ανατομική περιοχή του διχασμού του κοινού ηπατικού πόρου, επειδή στη θέση αυτή οι στενώσεις συνήθως είναι πολυέλικτες, σκληρές και άκαμπτες. Επίσης, απέχουν μακρινή απόσταση από την κορυφή του ενδοσκοπίου, οπότε εξασθενίζει σημαντικά η εξωτερική δύναμη ώθησης, που ασκείται με τον προωθητήρα επί της ενδοπρόθεσης. Στις στενώσεις αυτές προτιμώνται οι ενδοπροθέσεις pigtail, επειδή η άκρη τους έχει κωνοειδή διαμόρφωση.

Τοποθέτηση δύο ενδοπροθέσεων: Στις στενώσεις του κοινού ηπατικού πόρου, που εντοπίζονται αμέσως κεντρικότερα της σύγκλισής του με τον κυστικό πόρο, η εισχώρηση του συρμάτινου οδηγού προς τα κεντρικά χοληφόρα, είναι αρκετά δυσχερής, επειδή ο οδηγός διεισδύει εξακολουθητικά διαμέσου του ανοικτού κυστικού πόρου προς τη χοληδόχο κύστη. Στην περίπτωση αυτή, τοποθετείται από την αρχή μια ενδοπρόθεση ή ένας καθετήρας μέσα στον κυστικό πόρο, που παρεμποδίζει τη διέλευση του συρμάτινου οδηγού μέσα από αυτόν και τον εκτρέπει προς την κατεύθυνση της στένωσης.

Κάθε φορά που επιχειρείται η τοποθέτηση δύο ενδοπροθέσεων, μιας στο δεξιό και μιας στον αριστερό ηπατικό πόρο, οι δυσκολίες αναφύονται κατά την τοποθέτηση της δεύτερης ενδοπρόθεσης. Συνιστάται αρχικά η τοποθέτηση λεπτών ενδοπροθέσεων εύρους 10 ή 7 Fr, οι οποίες μετά από δύο εβδομάδες αντικαθίστανται με ευρύτερες ενδοπροθέσεις.

Σε μερικές περιπτώσεις, πριν από την τοποθέτηση των ενδοπροθέσεων, είναι απαραίτητη η διαστολή της εστενωμένης περιοχής με μπαλόνι ή με ειδικούς καθετήρες, που έχουν κωνοειδή διαμόρφωση της κορυφής και προοδευτικά αυξανόμενη διάμετρο του στελέχους.

Ραντεβού τεχνική («Rendezvous procedure»): Από την παραπάνω περιγραφή έγινε καταληπτό ότι για την επιτυχή τοποθέτηση της ενδοπρόθεσης απαραίτητη προϋπόθεση αποτελεί η διεκβολή του συρμάτινου οδηγού διαμέσου της στένωσης προς τα ενδοηπατικά χοληφόρα. Σε ορισμένες περιπτώσεις, όπως επί αστοχίας εκλεκτικού καθετηριασμού του χοληδόχου πόρου, επί περιληκυθικού νεοπλάσματος και επί αδυναμίας διέλευσης του συρμάτινου οδηγού διαμέσου της στένωσης, δεν μπορεί να ικανοποιηθεί ο όρος αυτός.

Επιχειρείται τότε συνδυασμός της ενδοσκοπικής και της ακτινολογικής μεθόδου, που αποτελεί την επονομαζόμενη «ραντεβού τεχνική» («Rendezvous procedure»). Ο ακτινολόγος μετά από επιτυχή διαδερμική διηπατική χολαγγειογραφία, διαπερνά ένα συρμάτινο οδηγό, διαμέσου του χοληδόχου πόρου και της θηλής του Vater προς τον αυλό του δωδεκαδακτύλου. Μόλις ο οδηγός αυτός θεαθεί από τον ενδοσκόπο, συλλαμβάνεται με ειδική λαβίδα και εξελκείται μαζί με το ενδοσκόπιο προς τα έξω δια του στόματος. Ο συρμάτινος αυτός οδηγός χρησιμοποιείται εκ νέου για τη διέλευση του δωδεκαδακτυλοσκοπίου, του καθετήρα και της ενδοπρόθεσης.

Εξωλκέας ενδοπρόθεσης τύπου Soehendra

Εξωλκέας ενδοπρόθεσης τύπου Soehendra

Αντικατάσταση της ενδοπρόθεσης: Η συχνότερη επιπλοκή των ενδοπροθέσεων είναι η έμφραξη που προκαλείται κυρίως από τη χολική λάσπη και το νεοπλασματικό ιστό. Εκδηλώνεται κλινικά με επανεμφάνιση του ικτέρου και χολαγγειίτιδα. Επιβάλλεται τότε η άμεση αντικατάστασή της με μια άλλη.

Όταν πρόκειται να αντικατασταθεί η ενδοπρόθεση, το περιφερικό της άκρο που προβάλλει ελεύθερα στον αυλό του δωδεκαδακτύλου, συλλαμβάνεται με βρόχο πολυπεκτομής ή με καλάθι τύπου Dormia ή με μια λαβίδα σύλληψης των ξένων σωμάτων, οπότε εξελκείται μαζί με το ενδοσκόπιο υπό ακτινοσκοπική επιτήρηση.

Η αφαίρεση της ενδοπρόθεσης είναι εξαιρετικά δυσχερής, όταν αυτή έχει διολισθήσει εξ ολοκλήρου μέσα στο χοληδόχο πόρο. Στην περίπτωση αυτή, εισάγεται μέσα στον αυλό της ενδοπρόθεσης καθετήρας με μπαλόνι, που διατείνεται με αέρα και στη συνέχεια έλκεται προς το δωδεκαδάκτυλο, συμπαρασύροντας μαζί και την ενδοπρόθεση.

Όταν η ενδοπρόθεση έχει διολισθήσει στα κεντρικά χοληφόρα πάνω από την περιοχή της στένωσης, η εξέλκυση επιτυγχάνεται μόνο με καλάθι τύπου Dormia. Όταν το περιφερικό άκρο της ενδοπρόθεσης έχει ενσφηνωθεί στο απέναντι τοίχωμα του δωδεκαδακτύλου, αφαιρείται ευχερέστερα με τις λαβίδες σύλληψης των ξένων σωμάτων.

Από τον Soehendra έχει επινοηθεί ένας ειδικός εξωλκέας των ενδοπροθέσεων, που λειτουργεί με τη βοήθεια συρμάτινου οδηγού, ο οποίος ταυτόχρονα χρησιμοποιείται και για την αντικατάσταση της ενδοπρόθεσης. Ως πλεονέκτημα της μεθόδου αναφέρεται η δυνατότητα αντικατάστασης της ενδοπρόθεσης χωρίς να χαθεί η πρόσβαση μέσα από τη στένωση. Αυτό είναι ιδιαίτερα χρήσιμο για την αντικατάσταση των παράλληλων ενδοπροθέσεων, που έχουν τοποθετηθεί στο δεξιό και στον αριστερό ηπατικό πόρο.

Σε ορισμένες περιπτώσεις, η απομάκρυνση και η αντικατάσταση της ενδοπρόθεσης ενδέχεται να είναι δύσκολη έως και ανέφικτη, λόγω της εκτεταμένης διήθησης της περιληκυθικής περιοχής από τη νεοπλασματική νόσο και τη στένωση του αυλού του δωδεκαδακτύλου, που παρεμποδίζουν τους ενδοσκοπικούς χειρισμούς. Τότε, η παροχέτευση της χολής επιχειρείται δια της διαδερμικής διηπατικής μεθόδου οδού (PTC).

Πλαστικές ενδοπροθέσεις

Οι συχνότερα χρησιμοποιούμενες ενδοπροθέσεις είναι κατασκευασμένες από πλαστικό συνθετικό υλικό. Διατίθενται στο εμπόριο σε δύο σχήματα: οι ευθείες ενδοπροθέσεις και εκείνες που έχουν στο ένα ή και στα δύο άκρα τους σπειροειδή ή αγκιστροειδή διαμόρφωση (pigtail).

Οι σπειροειδείς ενδοπροθέσεις του τύπου pigtail ευθειάζονται κατά την τοποθέτησή τους πάνω στο συρμάτινο οδηγό και επανακτούν αυτόματα το σχήμα αμέσως μετά την αποδέσμευση στα χοληφόρα. Η σπειροειδής διαμόρφωση των άκρων των ενδοπροθέσεων αυτών συμβάλλει στη σταθεροποίηση μέσα στο χοληφόρο δίκτυο και αποτρέπει τη διολίσθηση. Επιπλέον, η κορυφή είναι λεπτυσμένη για ευχερέστερη προώθηση μέσα από τις στενώσεις. Στο πλαϊνό τοίχωμα υπάρχουν πολλές μικρές οπές για την ευχερή παροχέτευση της χολής.

Οι ευθείες ενδοπροθέσεις φέρουν σταθεροποιητικά πτερύγια και πολλές οπές στο πλαϊνό τοίχωμα. Στην κλινική πράξη έχει αποδειχθεί ότι οι ευθείες ενδοπροθέσεις είναι πιο αποτελεσματικές και λειτουργικές, επειδή χαρακτηρίζονται από ευχερέστερη απορροή της χολής συγκρινόμενες μ’ εκείνες που στα άκρα έχουν σπειροειδή απόληξη.

Η συνηθέστερη και σοβαρότερη επιπλοκή των πλαστικών ενδοπροθέσεων είναι η έμφραξη του αυλού. Αυτό αναπόδραστα οδηγεί σε υποτροπή του ικτέρου και βακτηριδιακή χολαγγειίτιδα. Έχει υπολογισθεί ότι η έμφραξη συμβαίνει σε ποσοστό 30% μέσα στους 3 μήνες και 70% στους 6 μήνες. Η μέση διάρκεια της λειτουργικής βατότητας κυμαίνεται γύρω στους 5 μήνες. Το φαινόμενο αυτό αποτελεί αντικείμενο εντατικής επιστημονικής έρευνας και παραμένει ακόμη άλυτο, παρά τις σημαντικές τεχνολογικές βελτιώσεις.

Η έμφραξη της ενδοπρόθεσης αποδίδεται κατ’ ουσίαν στην υπερανάπτυξη και συσσώρευση μικροβίων στον αυλό της ενδοπρόθεσης και στην ανάρροια του εντερικού χυμού από το δωδεκαδάκτυλο. Η μικροσκοπική ανάλυση της φραγμένης ενδοπρόθεσης με το ηλεκτρονικό μικροσκόπιο αναδεικνύει τη βακτηριακή επιμόλυνση κυρίως με E. coli, την επίστρωση με φυτικές ίνες και την εναπόθεση άμορφου υλικού στο εσωτερικό του αυλού της.

Στην εσωτερική επιφάνεια της ενδοπρόθεσης ανευρίσκεται ένα λεπτό στρώμα βιολογικής μεμβράνης, που αποτελείται από βακτηρίδια και εξωκυττάρια προϊόντα. Τα βακτηρίδια αυτά σχηματίζουν μια μεμβράνη από πολυσακχαρίτες, πάνω στην οποία επικολλώνται και εγκλωβίζονται πολλοί άλλοι μικροοργανισμοί.

Η βακτηριδιακή ενζυμική δραστηριότητα οδηγεί στην εναπόθεση κρυστάλλων χολερυθρινικού ασβεστίου, παλμιτικού ασβεστίου και χοληστερόλης, οι οποίοι συλλήβδην οδηγούν στο σχηματισμό χολικής λάσπης.

Με βάση τα παραπάνω ερευνητικά δεδομένα, έγινε προσπάθεια κατασκευής ενδοπροθέσεων που φέρουν επικάλυψη με αντιμικροβιακούς παράγοντες. Με πειραματικές μελέτες αποδείχθηκε ότι ο διαποτισμός της ενδοπρόθεσης με άργυρο και χλωρεξιδίνη ελάττωσε δραστικά την ανάπτυξη του E. coli. Ωστόσο, τα θετικά αυτά αποτελέσματα δεν επιβεβαιώθηκαν στην κλινική πράξη. Πράγματι, η βατότητα των ενδοπροθέσεων που φέρουν επίστρωση με άργυρο και αντιβιοτικό δεν αποδείχθηκε μακροβιότερη από εκείνη των κοινών ενδοπροθέσεων.

Οι πλαστικές ενδοπροθέσεις είναι κατασκευασμένες από διάφορα συνθετικά πολυμερή, όπως Teflon, πολυουρεθάνη, πολυαιθυλένιο, χλωριούχο πολυβινύλιο και σιλικόνη. Είναι διαπιστωμένο ότι ο χρόνος και η συχνότητα της έμφραξης των ενδοπροθέσεων εξαρτάται απόλυτα από το υλικό της κατασκευής τους. Από κλινικές παρατηρήσεις διαφαίνεται ότι οι ενδοπροθέσεις από Teflon παρουσιάζουν τη μακροβιότερη λειτουργική αποστολή.

Η διάρκεια της λειτουργικής βατότητας μιας ενδοπρόθεσης είναι ευθέως ανάλογη προς την εσωτερική του διάμετρο. Όσο πιο ευρεία είναι η ενδοπρόθεση, τόσο μεγαλύτερη αναμένεται και η περίοδος της βατότητας. Η μέγιστη δυνατή εξωτερική διάμετρος της ενδοπρόθεσης καθορίζεται από το εύρος του καναλιού εργασίας του ενδοσκοπίου. Για τη μερική επίλυση του φαινομένου της έμφραξης των ενδοπροθέσεων, χρησιμοποιούνται οι «αυτοεκπτυσσόμενες μεταλλικές ενδοπροθέσεις», οι οποίες έχουν διάμετρο μέχρι και 10 mm.

Έχει παρατηρηθεί ότι η έμφραξη της ενδοπρόθεσης συμβαίνει συχνότερα στις θέσεις όπου βρίσκονται οι πλαϊνές οπές και τα πτερύγια, επειδή εκεί λαμβάνει χώρα μεγαλύτερη συσσώρευση των μικροβίων, που προάγουν την παραγωγή της χολικής λάσπης. Επιπλέον, δεν είναι ακόμα απόλυτα τεκμηριωμένο εάν πραγματικά οι πλαϊνές οπές διευκολύνουν την παροχέτευση της χολής. Πάντως, η ποσότητα της χολικής λάσπης είναι μεγαλύτερη στις ενδοπροθέσεις που φέρουν πλαϊνές οπές. Για το λόγο αυτό, κατασκευάσθηκαν ενδοπροθέσεις που φέρουν μόνο στηρικτικά πτερύγια, το βάθος διατομής των οποίων δεν φθάνει μέχρι το εσωτερικό του αυλού. Από κλινικές μελέτες διαπιστώθηκε ότι η βατότητα των ενδοπροθέσεων αυτών είναι πιο παρατεταμένη και αποδείχθηκαν πιο αποτελεσματικές στην αντιμετώπιση του ικτέρου.

Οι κλασικές ενδοπροθέσεις τοποθετούνται με τέτοιο τρόπο, έτσι ώστε το ένα άκρο τους να προβάλλει στον αυλό του δωδεκαδακτύλου, που καθιστά ευχερή την ενδοσκοπική αφαίρεση επί εμφράξεως. Το υδαρές δωδεκαδακτυλικό περιεχόμενο παλινδρομεί μέσα στον αυλό της ενδοπρόθεσης και έτσι προάγεται το φαινόμενο της έμφραξης. Για την παρεμπόδιση της εντεροχολικής παλινδρόμησης, κατασκευάσθηκαν τροποποιημένες πλαστικές ενδοπροθέσεις που εισάγονται ολοκληρωτικά μέσα στην κύρια χοληφόρο οδό. Η αφαίρεσή τους διευκολύνεται με τη βοήθεια συμπληρωματικής επέκτασης με ισχυρό νήμα, που στερεώνεται στο περιφερικό άκρο της ενδοπρόθεσης και προβάλλει ελεύθερα στον αυλό του δωδεκαδακτύλου.

Μεταλλικές ενδοπροθέσεις

Οι μεταλλικές ενδοπροθέσεις είναι συσκευές που εισάγονται σε πτυσσόμενη μορφή είτε δια του πεπτικού σωλήνα είτε δια της διαδερμικής διηπατικής οδού εντός του χοληφόρου δικτύου και εκπτυσσόμενες ενισχύουν με στέρεο τρόπο το τοίχωμα έναντι τοιχωματικών ή εξωτερικών δυνάμεων, για να μη δημιουργηθεί έμφραξη του αυλού.

Χαρακτηρίζονται από κάποιο μηχανισμό έκπτυξης και αναλόγως διακρίνονται σε αυτοεκπτυσσόμενες, θερμοεκπτυσσόμενες ή διατεινόμενες με μπαλόνι. Παρουσιάζουν και άλλα χαρακτηριστικά βάσει των οποίων καλούνται απορροφήσιμες, αφαιρούμενες ή επενδυμένες. Κατ’ ουσίαν, η εφαρμογή τους στην κλινική πράξη αποσκοπεί στη διατήρηση ανοικτού του χοληφόρου δικτύου, διασφαλίζοντας την ακώλυτη ροή της χολής από τα ενδοηπατικά χοληφόρα προς το δωδεκαδάκτυλο.

Οι αυτοεκπτυσσόμενες ενδοπροθέσεις είναι κατασκευασμένες από ανοξείδωτο χάλυβα (stainless steel). Συμπτύσσονται μέσα σ’ έναν καθετήρα για την εισαγωγή στα χοληφόρα αγγεία και αποδεσμευόμενες με την εξέλκυση του καθετήρα, εκπτύσσονται στο προκαθορισμένο σχήμα, ενώ ταυτόχρονα διατηρούνται στην αρχική θέση τοποθέτησης. Χαρακτηρίζονται από μεγάλη ευκαμψία, τοποθετούνται εύκολα, αλλά έχουν μειωμένη αντίσταση στη συγκεντρική συμπίεση, την καλούμενη «hoop strength».

Τα συστήματα εισαγωγής των αυτοεκπτυσσόμενων ενδοπροθέσεων έχουν μικρότερη διάμετρο σε σχέση με εκείνη των διατεινόμενων με μπαλόνι, περιορίζοντας έτσι τις επιπλοκές. Όλες οι μεταλλικές ενδοπροθέσεις είναι ακτινοσκιερές σε διαφορετικό βαθμό, ώστε να εποπτεύεται η πορεία, η μετακίνηση και ο βαθμός έκπτυξης μέσα στα χοληφόρα.

Στην κλινική πράξη χρησιμοποιούνται στα χοληφόρα τέσσερις διαφορετικοί τύποι μεταλλικών ενδοπροθέσεων: Gianturco (Wilson-Cook), Wallstent (Medivent SA), Strecker (Boston Scientific) και Palmaz. Οι τύποι Gianturco και Wallstent είναι αυτοεκπτυσσόμενοι, ενώ για τους τύπους Strecker και Palmaz απαιτείται η ενεργητική έκπτυξη με μπαλόνι.

Η αυτοεκπτυσσόμενη μεταλλική ενδοπρόθεση του τύπου Wallstent είναι ένας σωληνοειδής σχηματισμός, ο οποίος αποτελείται από 12-20 διαπλεγμένες, μονόκλωνες λεπτές χορδές από ανοξείδωτο χάλυβα. Αυτές προσδίδουν ελαστική ιδιότητα, έτσι ώστε οι διαπλεγμένες χορδές να συμπλησιάζουν όταν συμπτύσσεται η ενδοπρόθεση μέσα σε ειδική μεμβράνη. Στη πτυσσόμενη θέση η ενδοπρόθεση σμικρύνεται σε διάμετρο, αλλά και επιμηκύνεται. Μετά την άρση της συμπίεσης από την περιβάλλουσα μεμβράνη, η ενδοπρόθεση επανακτά το βραχύτερο μήκος και την κανονική της διάμετρο.

Κάθε ενδοπρόθεση Wallstent χαρακτηρίζεται από δύο διαμέτρους: μια είναι αυτή που έχει στη πτυσσόμενη θέση και η άλλη είναι εκείνη που θα αποκτήσει μετά την ελευθέρωσή της στα χοληφόρα και από την οποία θα εξαρτηθεί το τελικό της μήκος. Γενικά, το μήκος που έχει η ενδοπρόθεση όταν βρίσκεται μέσα στη συσκευή εισαγωγής της, θα σμικρυνθεί κατά το 1/3 μετά την απελευθέρωσή της.

Η ενδοπρόθεση Wallstent είναι τοποθετημένη επί εύκαμπτου καθετήρα που μπορεί να προωθηθεί διαμέσου πολυέλικτων στενώσεων, διολισθαίνοντας επί συρμάτινου οδηγού. Η μέγιστη εξωτερική διάμετρος της συσκευής εισαγωγής του Wallstent είναι 7 Fr για τις ενδοπροθέσεις με τελική διάμετρο 6-100 mm και 9 Fr για εκείνες που έχουν τελική διάμετρο 12-16 mm.

Αρχικά, το σύστημα εισαγωγής που εμπερικλείει την ενδοπρόθεση Wallstent σε πτυσσόμενη μορφή, προωθείται υπό ακτινοσκοπική επιτήρηση μέχρι τη θέση που αντιστοιχεί στην στενεμένη περιοχή. Ακολούθως, αρχίζει η βραδεία έλξη της περιβάλλουσας μεμβράνης, οπότε η ενδοπρόθεση αποδεσμεύεται. Η ενδοπρόθεση αυτοεκπτύσσεται προοδευτικά και αγκιστρώνεται στέρεα στο τοίχωμα του χοληδόχου πόρου με τις προεξέχουσες μεταλλικές ακίδες που υπάρχουν στα δύο της άκρα. Η πλήρης έκπτυξη της ενδοπρόθεσης πραγματοποιείται σε χρονικό διάστημα που διαρκεί μέχρι και 24 ώρες.

Λόγω της ελαστικότητας και της ευκαμψίας, η ενδοπρόθεση μπορεί να παρακολουθεί τις κινήσεις του σώματος κατά τις στροφές και τις κάμψεις. Κατά την τοποθέτηση στην περιοχή του διχασμού του κοινού ηπατικού πόρου ή ακόμα ενδοηπατικά, δεν φράσσεται το στόμιο των παρακείμενων ενδοηπατικών χοληφόρων, λόγω των μεγάλων ελεύθερων διαστημάτων μεταξύ των διαπλεγμένων δοκίδων της ενδοπρόθεσης.

Οι ενδοπροθέσεις τύπου Wallstent μπορούν να τοποθετηθούν στα χοληφόρα ευχερώς και διά της διαδερμικής διηπατικής οδού, με μικρό ποσοστό επιπλοκών.

Οι διατεινόμενες με μπαλόνι ενδοπροθέσεις (Strecker, Palmaz) είναι κατασκευασμένες από χάλυβα και «τοποθετούνται – επενδύονται» επί ενός ειδικού καθετήρα με αποσυμπιεσμένο μπαλόνι, πριν από την εισαγωγή στα χοληφόρα. Το επενδεδυμένο με την ενδοπρόθεση μπαλόνι τοποθετείται ενδοσκοπικά στην στενεμένη περιοχή. Καθώς το μπαλόνι διατείνεται, η ενδοπρόθεση εκπτύσσεται και προσκολλάται στην έσω επιφάνεια της στένωσης, διατηρώντας τη θέση της μετά την αποσυμπίεση του μπαλονιού.

Οι ενδοπροθέσεις αυτές έχουν αντοχή σε συγκεντρική σύμπτυξη και βράχυνση μετά την τοποθέτησή τους, όχι όμως και επιμήκη ευκαμψία. Η σκληρότητα και η ακαμψία αυτή ενδέχεται να δημιουργήσει δυσκολίες κατά τη διείσδυση μέσα από τις ελικοειδείς και ανελαστικές στενώσεις. Οι διατεινόμενες με μπαλόνι ενδοπροθέσεις δύνανται να επαναδιατείνονται, εφόσον χρειασθεί, με μεγαλύτερο μπαλόνι, σε αντίθεση προς τις άλλες ενδοπροθέσεις, οι οποίες αυτοεκπτύσσονται μόνο στο προκαθορισμένο σχήμα. Τοποθετούνται με ακρίβεια στην επιδιωκόμενη στενεμένη περιοχή και παρέχουν τον υψηλότερο βαθμό αρχικής επιτυχίας συγκριτικά με τις άλλες ενδοπροθέσεις.

Μεταλλική ενδοπρόθεση νιτινόλης με θερμική μνήμη

Μεταλλική ενδοπρόθεση νιτινόλης με θερμική μνήμη

Οι θερμικά αυτοδιατεινόμενες ενδοπροθέσεις είναι κατασκευασμένες από μίγμα νικελίου-τιτανίου που καλείται «νιτινόλη» (nitinol). Παρουσιάζουν την μοναδική ιδιότητα της θερμικής επανάκτησης προκαθορισμένου σχήματος (θερμική μνήμη).

Εάν στην ενδοπρόθεση αυτή δοθεί το σχήμα σπειροειδούς ελάσματος σε μια ορισμένη θερμοκρασία, μόλις σταματήσει η θέρμανσή του μπορεί να ευθειασθεί σε σύρμα διατηρώντας αυτό το σχήμα όσο βρίσκεται σε χαμηλή θερμοκρασία. Μόλις αναθερμανθεί το σύρμα, «θυμάται» το αρχικό σπειροειδές σχήμα, το οποίο και επανακτά γρήγορα.

Οι ενδοπροθέσεις αυτές εισάγονται διά ειδικής σωληνοειδούς συσκευής, η κεντρική θαλάμη της οποίας περικλείει τη συσπειρωμένη ενδοπρόθεση, η οποία διά ειδικού συστήματος ψύχεται με παγωμένο φυσιολογικό ορό, για τη διατήρηση του πτυσσόμενου σχήματος. Κατά την απελευθέρωσή της στην ακριβή θέση της στένωσης αυτοδιαστέλλεται με καταιονισμό ζεστού νερού. Για καλύτερη εμπέδωση και καθήλωση της ενδοπρόθεσης, πολλοί ενδοσκόποι τη διαστέλλουν με μπαλόνι.

Οι θερμικά διατεινόμενες ενδοπροθέσεις μελετώνται εντατικά σε ερευνητικό επίπεδο, γιατί σε αντίθεση με τις άλλες είναι οι μόνες που μπορούν να αφαιρεθούν μετά την τοποθέτησή τους, με την μεταβολή της θερμοκρασίας τοπικά.

Η συχνότητα επανεμφάνισης του ικτέρου σε ασθενείς με μεταλλικές ενδοπροθέσεις κυμαίνεται από 13% έως 42%, μέσα σε 6 μήνες από την τοποθέτηση. Η έμφραξη της ενδοπρόθεσης ενδέχεται να δημιουργηθεί από τη διείσδυση του όγκου μέσα από τα πλαϊνά διάκενα του πλέγματος και την υπερανάπτυξη νεοπλασματικού ιστού στο κεντρικό ή στο περιφερικό στόμιο της ενδοπρόθεσης. Η έμφραξη έχει αποδοθεί επίσης στην υπερπλασία του φυσιολογικού επιθηλίου των χοληφόρων και, σε σπάνιες περιπτώσεις, στη χολική λάσπη.

Δύο μεταλλικές ενδοπροθέσεις

Δύο μεταλλικές ενδοπροθέσεις

Ο θετικός ρόλος και η προσδοκώμενη κλινική υπεροχή των μεταλλικών ενδοπροθέσεων στη θεραπευτική διαχείριση του αποφρακτικού ικτέρου από κακοήθη νεοπλάσματα αποτελούν αντικείμενο εντατικής κλινικής έρευνας. Ωστόσο, προοπτικές τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες επιβεβαιώνουν τεκμηριωμένα ότι ο χρόνος βατότητας του μεταλλικών ενδοπροθέσεων είναι στατικά μεγαλύτερος από εκείνον των πλαστικών ενδοπροθέσεων, μετά από παρακολούθηση 150 ημερών.

Η ερευνητική προσπάθεια των τελευταίων ετών και οι εντυπωσιακές κατακτήσεις της ιατροτεχνολογίας είχαν ως αποτέλεσμα την κατασκευή αυτοεκπτυσσόμενων ενδοπροθέσεων επενδυμένων με διάφορα υλικά, βιολογικώς ανενεργά (covered stents). Η επένδυση αυτή αποτρέπει την έμφραξη της ενδοπρόθεσης από τη διείσδυση του νεοπλασματικού ιστού διαμέσου των πλαϊνών διάκενων και έτσι επιμηκύνεται λειτουργική της βατότητα.

Παρ’ όλα αυτά, η επιθηλιακή υπερπλασία και η υπερανάπτυξη του όγκου στη θέση των στομίων της ενδοπρόθεσης παραμένουν επί του παρόντος άλυτα προβλήματα. Πέρα από αυτό, το υπερβολικά μεγάλο κόστος αγοράς δρα αποτρεπτικά στην ευρεία χρήση των ενδοπροθέσεων αυτών. Επίσης, τα εν δυνάμει πλεονεκτήματα πρέπει να αντισταθμιστούν με το μικρό προσδόκιμο επιβίωσης, που συχνά χαρακτηρίζει τους ασθενείς με ίκτερο από κακοήθη έμφραξη των χοληφόρων.

Αποτελέσματα

Η ενδοσκοπική τοποθέτηση των ενδοπροθέσεων στα χοληφόρα αποτελεί μια εδραιωμένη εφαρμογή της θεραπευτικής ενδοσκόπησης. Είναι διεθνώς αναγνωρισμένη ως μια αποφασιστική πρόοδος στην αντιμετώπιση του αποφρακτικού ικτέρου από κακοήθη νεοπλάσματα. Η μέθοδος έχει επιδείξει εξαιρετική κλινική αποτελεσματικότητα, τεκμηριωμένη από τη διεθνή βιβλιογραφία και επιβεβαιωμένη από την ευρύτατη χρήση της στις περισσότερες χώρες του κόσμου. Η επιτυχία της μεθόδου υπερβαίνει το 90% για τις περιφερικές αποφράξεις της κύριας χοληφόρου οδού.

Οι αποτυχίες αποδίδονται πρωτίστως στην αδυναμία ενδοσκοπικής προσέγγισης της θηλής του Vater. Οι συχνότερες αιτίες είναι η στένωση του δωδεκαδακτύλου και οι προηγηθείσες γαστρικές επεμβάσεις. Άλλη αιτία αποτυχίας είναι η διήθηση της θηλής του Vater από τον όγκο και η αδυναμία εκλεκτικού καθετηριασμού του χοληδόχου πόρου.

Η τοποθέτηση μιας ενδοπρόθεσης στις κακοήθεις στενώσεις στην περιοχή της συμβολής των δύο κοινών ηπατικών πόρων, γίνεται με επιτυχία σε ποσοστό που φθάνει το 80% των ασθενών, ενώ η τοποθέτηση δύο ή περισσοτέρων ενδοπροθέσεων για την παροχέτευση όλων των ενδοηπατικών χοληφόρων είναι εφικτή μόνο σε ποσοστό 20% των περιπτώσεων.

Οι αποτυχίες αποδίδονται κυρίως στην αδυναμία εισέλευσης του συρμάτινου οδηγού μέσα από την περιοχή της στένωσης προς τα κεντρικά χοληφόρα.

Επιπλοκές

Η ενδοσκοπική τοποθέτηση των ενδοπροθέσεων στα χοληφόρα, σε ασθενείς με κακοήθη αποφρακτικό ίκτερο, είναι μια ασφαλής μέθοδος, που χαρακτηρίζεται από καλή ανοχή και ασφάλεια. Στερείται σε -εντυπωσιακά σημαντικό βαθμό- ανεπιθύμητων ενεργειών. Αναμφίβολα, το ποσοστό των επιπλοκών είναι σημαντικά μικρότερο από εκείνο των παρηγορικών χειρουργικών επεμβάσεων και συναρτάται με την εμπειρία του ενδοσκόπου στις προχωρημένες θεραπευτικές ενδοσκοπικές τεχνικές. Οι επιπλοκές κατηγοριοποιούνται σε δύο ομάδες: τις πρώιμες και τις απώτερες.

Α. Πρώιμες επιπλοκές

Χολαγγείτιδα σε απόφραξη της ενδοπρόθεσης

Χολαγγείτιδα σε απόφραξη της ενδοπρόθεσης

Η τοποθέτηση της ενδοπρόθεσης στο χοληδόχο πόρο είναι εφικτή αφού προηγηθεί η μερική ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή. Συχνά επαρκεί η θηλοτομή, οι επιπλοκές της οποίας είναι σπάνιες και ασήμαντες. Οι αναμενόμενες επιπλοκές είναι συχνότερες όταν η σφιγκτηροτομή είναι τεχνικά δυσχερής και για την ολοκλήρωσή της προηγείται προκαταρκτική θηλοτομή (Precut papillotomy).

Η διάτρηση του δωδεκαδακτύλου και η εξαγγείωση της σκιαγόνου ουσίας ανακύπτουν σπάνια. Πιστεύεται ότι η διάτρηση συμβαίνει συχνότερα απ’ ό,τι διαγιγνώσκεται κλινικά, επειδή γίνεται περιφερικότερα από τη στένωση και δεν σημειώνεται διαφυγή της χολής έξω από τον πεπτικό σωλήνα.

Οξεία παγκρεατίτιδα παρατηρείται σε ποσοστό 5% των ασθενών που υποβάλλονται σε ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή, ενώ υπεραμυλασαιμία απαντάται σε ποσοστό 70% των ασθενών, η οποία όμως δεν έχει καμία ουσιαστική κλινική σημασία.

Η πιο συχνή και σοβαρή πρώιμη επιπλοκή είναι η βακτηριδιακή χολαγγειίτιδα. Ο κίνδυνος της χολαγγειίτιδας είναι μεγάλος όταν ενίεται σκιαγόνος ουσία κεντρικά της στένωσης, χωρίς να γίνει παροχέτευση και κυμαίνεται σε ποσοστό από 5% έως 25%. Ο ασφαλέστερος τρόπος για την πρόληψη της χολαγγειίτιδας είναι η πλήρης παροχέτευση του χοληφόρου δικτύου μετά από κάθε διαγνωστική ή θεραπευτική ERCP.

Αποτελεσματική παροχέτευση επιτυγχάνεται πιο εύκολα στις περιφερικές στενώσεις του χοληδόχου πόρου, συγκριτικά με τις στενώσεις του μέσου και του άνω τριτημορίου της κύριας χοληφόρου οδού. Στις στενώσεις της συμβολής των δύο ηπατικών πόρων, συνήθως μόνο ένα μέρος των ενδοηπατικών χοληφόρων παροχετεύεται, ενώ το υπόλοιπο παραμένει φραγμένο.

Η οξεία χολαγγειίτιδα εμφανίζεται σε ποσοστό 3% των ασθενών με περιφερική έμφραξη του χοληδόχου πόρου, στην οποία γίνεται άμεσα επιτυχής ενδοσκοπική παροχέτευση, ενώ επί αποτυχίας το ποσοστό υπερβαίνει το 20% των ασθενών.

Διακεκριμένοι ερευνητές προτείνουν τη συστηματική προφυλακτική χορήγηση αντιβιοτικών σε όλους τους ασθενείς που υποβάλλονται σε θεραπευτική ενδοσκόπηση στο χολοπαγκρεατικό άξονα, για να αποτραπεί η εγκατάσταση της χολαγγειίτιδας. Η χορήγηση αντιβιοτικών θεωρείται απόλυτα επιβεβλημένη στους ασθενείς στους οποίους αποτυγχάνει η πλήρης παροχέτευση και συνεχίζεται για τουλάχιστον τρεις ημέρες ή μέχρι να οριστικοποιηθεί η πλήρης παροχέτευση μετά από δεύτερη ενδοσκοπική προσπάθεια ή με τη διαδερμική διηπατική μέθοδο (PTCD). Εφόσον εκδηλωθεί κλινικά οξεία χολαγγειίτιδα, τα αντιβιοτικά χορηγούνται για τουλάχιστον 7-10 ημέρες.

Προφυλακτική αντιβίωση χορηγείται επίσης υποχρεωτικά στους ασθενείς με όγκους στο ύψος του διχασμού του κοινού ηπατικού πόρου ή κεντρικότερα, επειδή πολύ σπάνια επιτυγχάνεται πλήρης παροχέτευση όλων των φραγμένων ενδοηπατικών χοληφόρων.

Ιδιαίτερη σημασία για την πρόληψη της χολαγγειίτιδας επιδίδεται στον επιμελή μηχανικό καθαρισμό και τη σχολαστική απολύμανση των ενδοσκοπίων και των άλλων βοηθητικών εξαρτημάτων, τα οποία πρέπει να είναι μιας χρήσης.

Σπάνια επιπλοκή είναι η διάτρηση του χοληδόχου πόρου σε θέση περιφερικότερα της στένωσης, που προκαλείται κατά την προσπάθεια διεκβολής ενός άκαμπτου συρμάτινου οδηγού μέσα από τη στένωση.

Ενδέχεται, επίσης, να εκδηλωθεί οξεία χολοκυστίτιδα, όταν χορηγηθεί σκιαγόνος ουσία στη χοληδόχο κύστη μέσω του στενεμένου ή φραγμένου κυστικού πόρου.

Η ενδοπρόθεση είναι πιθανό να εμφραχθεί τις πρώτες κιόλα ημέρες ή ακόμα και λίγες ώρες μετά την τοποθέτησή της, από θρόμβους αίματος και ράκη νεοπλασματικού ιστού, που αποσπώνται από εύθρυπτους όγκους του ήπατος.

Β. Απώτερες επιπλοκές

Απόφραξη μεταλλικής ενδοπρόθεσης από διείσδυση του όγκου

Απόφραξη μεταλλικής ενδοπρόθεσης από διείσδυση του όγκου

Η συχνότερη και σημαντικότερη απώτερη επιπλοκή των ενδοπροθέσεων στα χοληφόρα είναι η έμφραξη, η οποία εκδηλώνεται με την κλινική συμπτωματολογία της οξείας χολαγγειίτιδας και την υποτροπή του ικτέρου. Ωστόσο, είναι εξαιρετικά δύσκολο να αποτιμηθεί με ακρίβεια η συχνότητα της έμφραξης, γιατί σχεδόν όλοι οι ασθενείς λίγο πριν καταλήξουν εκδηλώνουν πυρετό και ίκτερο. Η βεβαρυμμένη κατάστασή τους, όμως, δεν επιτρέπει την αντικατάσταση της ενδοπρόθεσης. Μερικοί ασθενείς εκδηλώνουν ίκτερο λόγω της ηπατικής ανεπάρκειας από τις μεταστάσεις και την υπερανάπτυξη του όγκου πάνω από την ενδοπρόθεση.

Η εμφάνιση κλινικών εκδηλώσεων που υποδηλώνουν την έμφραξη της ενδοπρόθεσης επιβάλλει την άμεση αντικατάσταση. Ορισμένες φορές, η αφαίρεση της ήδη υπάρχουσας ενδοπρόθεσης είναι αδύνατη, λόγω της διολίσθησης στο χοληδόχο πόρο ή ακόμα και στα κεντρικά χοληφόρα, πάνω από τη θέση της στένωσης. Και στις περιπτώσεις αυτές, τοποθετείται παράλληλα με την φραγμένη ενδοπρόθεση, μια άλλη, η οποία παροχετεύει επαρκώς τη χολή.

Η διάρκεια της λειτουργικής βατότητας μιας ενδοπρόθεσης εξαρτάται σε σημαντικό βαθμό από τη θέση της έμφραξης και την νεοπλασματική νόσο. Το μεσοδιάστημα καλής λειτουργίας είναι μεγαλύτερο στους όγκους της θηλής του Vater, λιγότερο στον καρκίνο του παγκρέατος και ακόμα μικρότερο στον καρκίνο της χοληδόχου κύστης και στα χολαγγειοκαρκινώματα τύπου Klatskin.

Η ροή της χολής γύρω από τη φραγμένη ενδοπρόθεση, που έχει τοποθετηθεί για στένωση από εύθρυπτο όγκο, ενδέχεται να είναι επαρκής, και έτσι εξηγείται η καθυστερημένη εμφάνιση των κλινικών εκδηλώσεων της έμφραξης.

Μια άλλη απώτερη επιπλοκή των ενδοπροθέσεων είναι η διολίσθηση προς τον πεπτικό σωλήνα. Συμβαίνει σπάνια στις κακοήθεις στενώσεις, ενώ είναι πιο συχνή στις καλοήθεις στενώσεις και στις περιπτώσεις όπου τοποθετείται για μαζική λιθίαση των χοληφόρων. Οι ενδοπροθέσεις που έχουν διολισθήσει, συνήθως αποβάλλονται per-vias, χωρίς ιδιαίτερα προβλήματα.

Μια ασυνήθιστη καθυστερημένη επιπλοκή είναι η εμφάνιση οξείας χολοκυστίτιδας, που οφείλεται στην έμφραξη του κυστικού πόρου από τον όγκο.

Η στένωση του δωδεκαδακτύλου είναι το αποτέλεσμα της τοπικής επέκτασης του νεοπλασματικού όγκου. Δεν πρέπει να συνυπολογισθεί στις επιπλοκές των ενδοπροθέσεων, αλλά να εκληφθεί ως ένα αναπόφευκτο εξελικτικό στάδιο της νόσου. Απαντάται σε ποσοστό 7,5% των ασθενών με αδενοκαρκίνωμα παγκρέατος και σε ποσοστό 23% των ασθενών με περιληκυθικό νεόπλασμα. Η θεραπεία εκλογής είναι η πραγματοποίηση γαστροεντεροαναστόμωσης με ενδοσκοπική ή λαπαροσκοπική ή χειρουργική μέθοδο. Σε εξαιρετικές περιπτώσεις, η ενδοσκοπική διαστολή με μπαλόνι και η τοποθέτηση αυτοεκπτυσσόμενης μεταλλικής ενδοπρόθεσης στο δωδεκαδάκτυλο ενδέχεται να προσφέρουν ταχεία προσωρινή ανακούφιση από τα συμπτώματα του υψηλού ειλεού.

Προεγχειρητική παροχέτευση της χολής σε ικτερικούς ασθενείς

Ρινοχολικός καθετήρας

Ρινοχολικός καθετήρας

Μετά από πλήρη απόφραξη της κύριας χοληφόρου οδού και αύξηση της ενδοαυλικής πίεσης των ενδοηπατικών χολαγγείων πάνω από 200-220 mm H2O, προκύπτει κλιμακούμενη αναστολή της έκκρισης των συστατικών της χολής από τα ηπατοκύτταρα. Η παρατεταμένη έμφραξη έχει ως αποτέλεσμα τη διάταση των χολαγγείων, που είναι ανάλογη με το βαθμό και τη διάρκεια του αποκλεισμού.

Στη χρόνια χολόσταση, η διάταση των χολαγγείων φθάνει μέχρι και τα χολαγγειόλια, τα οποία φράσσονται από «μικροπήγματα» χολής. Τα συστατικά της χολής αρχίζουν προοδευτικά να απορροφώνται και δημιουργείται χημική φλεγμονώδης αντίδραση με περιπυλαία διήθηση από πολυμορφοπύρηνα. Η παράταση της χολόστασης μπορεί στη συνέχεια να οδηγήσει σε περιχολαγγειακή ίνωση, κίρρωση του ήπατος και πυλαία υπέρταση. Το επιθήλιο των μεγάλων χολαγγείων επίσης εμφανίζει ατροφία, φλεγμονώδη διήθηση και μικροεξελκώσεις.

Τοποθέτηση πλαστικού stent

Τοποθέτηση πλαστικού stent

Η μόλυνση της χολής, συνήθως ανιούσα, δραματοποιεί την κατάσταση δημιουργώντας τη βαριά κατάσταση της σηπτικής χολαγγειίτιδας, με σχηματισμό πολλών συρρεόντων μικροαποστηματίων. Η έγχυση σκιαγόνου ουσίας μέσα στα φραγμένα χοληφόρα κατά τη διάρκεια της PTC ή ERCP, που δεν παροχετεύονται επαρκώς, αυξάνει δραστικά το ποσοστό εμφάνισης της χολαγγειοσήψης.

Λόγω της αυξημένης υδροστατικής πίεσης μέσα στα χολαγγειόλια παρατηρείται ανάστροφη ροή της χολής προς τα λεμφαγγεία και φλεβίδια, με αποτέλεσμα η μικροβιοχολία αρχικά να προκαλεί μικροβιαιμία και ύστερα σηψαιμία και σηπτική καταπληξία.

Ένας άλλος σπουδαίος παράγοντας πρόκλησης σηπτικής καταπληξίας στους ασθενείς με αποφρακτικό ίκτερο είναι η αυξημένη απορρόφηση ενδοτοξινών από τον εντερικό σωλήνα, λόγω της απουσίας των χολικών αλάτων. Επιπλέον, λόγω της μειωμένης λειτουργίας που οφείλεται στη χολόσταση, τα κύτταρα του δικτυοενδοθηλιακού συστήματος στο ήπαρ (κύτταρα του Kupffer) αδυνατούν να συγκρατήσουν και να αδρανοποιήσουν τις ενδοτοξίνες που φθάνουν στο ήπαρ με την πυλαία αιματική κυκλοφορία.

Διαδερμική παροχέτευση χοληφόρων

Διαδερμική παροχέτευση χοληφόρων

Η χορήγηση χολικών αλάτων προεγχειρητικά από το στόμα βρέθηκε να μειώνει, αφενός, τη μικροβιοφορία του εντέρου και, αφετέρου, να δεσμεύει τις ενδοτοξίνες και να τις απομακρύνει από τον εντερικό σωλήνα. Η χορήγηση αντιβιοτικών από μόνη της δεν προφυλάσσει από τη μετεγχειρητική μικροβιαιμία και ενδοτοξιναιμία. Κατά τον ίδιο τρόπο δεν προφυλάσσει η προεγχειρητική εξωτερική παροχέτευση της χολής με διαδερμική διηπατική τοποθέτηση λεπτού καθετήρα (PTC), η οποία μπορεί μεν να συμβάλλει στην αποσυμφόρηση του ήπατος, αλλά όχι στην απομάκρυνση των ενδοτοξινών από τον εντερικό σωλήνα. Γι’ αυτόν ακριβώς το λόγο, η προεγχειρητική προσωρινή παροχέτευση της χολής προς τον εντερικό σωλήνα, με ενδοπρόθεση που τοποθετείται ενδοσκοπικά, εφόσον αυτό είναι εφικτό, αποτελεί την ευμενέστερη λύση.

Η κακή θρέψη των ασθενών με νεοπλασματική έμφραξη των χοληφόρων, είναι ένας άλλος παράγοντας που επενεργεί αρνητικά στην ομαλή μετεγχειρητική έκβαση. Ο ίκτερος προκαλεί ανορεξία και οδηγεί σε καταβολή και απίσχναση του ασθενούς. Γι’ αυτό, μερικές εβδομάδες πριν από την επέμβαση, θα πρέπει να γίνεται κάθε προσπάθεια για τη βελτίωση της θρέψης των ασθενών με εντερική στοιχειακή δίαιτα ή ολική παρεντερική διατροφή, τροποποιημένη ανάλογα με την ηπατική και νεφρική λειτουργία.

Ένα άλλο, επίσης σοβαρό, πρόβλημα που απαντάται σε ασθενείς με αποφρακτικό ίκτερο, είναι η έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας, η οποία αποδίδεται στην υποογκαιμία του ασθενούς και κατά ένα μεγάλο βαθμό στην αυξημένη απορρόφηση ενδοτοξινών από τον εντερικό σωλήνα. Η επαρκής ενυδάτωση του ασθενούς και η αποκατάσταση των ηλεκτρολυτικών διαταραχών και κυρίως της ελλείψεως του καλίου είναι υποστηρικτικά μέτρα κεφαλαιώδους σημασίας για την πρόληψη εγκατάστασης της οξείας νεφρικής ανεπάρκειας.

Στον ικτερικό ασθενή εμφανίζονται και διαταραχές του μηχανισμού πήξεως του αίματος που οφείλονται συνήθως στη μειωμένη απορρόφηση της βιταμίνης Κ ή στην κατανάλωση των παραγόντων πήξεως στις περιπτώσεις διάχυτης ενδαγγειακής πήξεως, που είναι επακόλουθο της ενδοτοξιναιμίας. Η ενδομυϊκή χορήγηση βιταμίνης Κ, εφόσον δεν υπάρχει ηπατοκυτταρική βλάβη, αποκαθιστά το χρόνο προθρομβίνης στα φυσιολογικά επίπεδα μέσα σε τρία 24ωρα.

Με βάση τα προαναφερόμενα, συνάγεται ότι ο ασθενής με αποφρακτικό ίκτερο, ο οποίος πρόκειται να χειρουργηθεί, είναι ένας ασθενής υψηλού εγχειρητικού κινδύνου με αυξημένη νοσηρότητα και θνητότητα. Η μετεγχειρητική πορεία των ασθενών με αποφρακτικό ίκτερο εξαρτάται από πολυποίκιλους παράγοντες, αλλά κυρίως από τη ηλικία, τη διάρκεια της χολόστασης, τη συνύπαρξη χολαγγειίτιδας, την υπολευκωματιναιμία, την απώλεια σωματικού βάρους, την νεφρική και ηπατοκυτταρική λειτουργία και την επείγουσα εγχείρηση, χωρίς την ενδεδειγμένη προετοιμασία του ασθενούς.

Μετά την άρση του μηχανικού κωλύματος στα χοληφόρα και την αποκατάσταση της ανεμπόδιστης ροής της χολής προς τον εντερικό σωλήνα, οι λειτουργικές και μορφολογικές διαταραχές όλων των οργανικών συστημάτων επανέρχονται προοδευτικά σε φυσιολογικά επίπεδα.

Με την υποχώρηση της υπερχολερυθριναιμίας προσδοκάται και μείωση της χειρουργικής νοσηρότητας και θνητότητας, ιδιαίτερα στους ηλικιωμένους ασθενείς και σ’ εκείνους με επηρεασμένη τη νεφρική και ηπατική λειτουργία. Πράγματι, αναδρομικές κλινικές μελέτες έχουν επιβεβαιώσει τεκμηριωμένα ότι, σε ικτερικούς ασθενείς, με την προεγχειρητική ενδοσκοπική παροχέτευση ελαττώνεται δραστικά ο κίνδυνος των διεγχειρητικών και μετεγχειρητικών επιπλοκών.

Πολλοί ερευνητές προτείνουν την προεγχειρητική παροχέτευση των χοληφόρων σε επιλεγμένη ομάδα ικτερικών ασθενών, με βάση ορισμένα κριτήρια, όπως:

  1. Την υψηλή τιμή της χολερυθρίνης (> 10 mgr %).
  2. Τη μεγάλη ηλικία ( > 65 έτη).
  3. Την έκπτωση της ηπατικής και νεφρικής λειτουργίας.
  4. Τα σοβαρά ελλείμματα θρέψης.
  5. Την κακή γενική κατάσταση του ασθενούς.

Η ενδοσκοπική διαδωδεκαδακτυλική προεγχειρητική παροχέτευση των χοληφόρων, που υλοποιείται με την τοποθέτηση εσωτερικής ενδοπρόθεσης στον ηπατοχοληδόχο πόρο, υπερέχει στην αντιμετώπιση του ικτέρου, συγκρινόμενη με τις άλλες μεθόδους. Η μέθοδος χαρακτηρίζεται από καλή ανοχή και χαμηλή επίπτωση ανεπιθύμητων συμβαμάτων. Τα αποτελέσματα των πολυκεντρικών τυχαιοποιημένων κλινικών μελετών επιβεβαιώνουν τον ευεργετικό της ρόλο, ιδιαίτερα σε επιλεγμένες ομάδες ασθενών, αναφορικά με την τελική έκβαση των ασθενών.

Σύγκριση ενδοσκοπικής και διαδερμικής μεθόδου

Διαδερμική τοποθέτηση μεταλλικής ενδοπρόθεσης στα χοληφόρα

Διαδερμική τοποθέτηση μεταλλικής ενδοπρόθεσης στα χοληφόρα

Σε γενικές γραμμές, η ενδοσκοπική ανάστροφη διαδωδεκαδακτυλική παροχέτευση της στάσιμης χολής είναι προτιμότερη από τη διαδερμική διηπατική μέθοδο, επειδή αποφεύγεται η παρακέντηση και η κάκωση του ήπατος. Η ενδοσκοπική μέθοδος είναι περισσότερο αποτελεσματική στην τοποθέτηση της ενδοπρόθεσης και την ανακούφιση από τον ίκτερο (80% έναντι 61%) και χαρακτηρίζεται από σημαντικά μικρότερη νοσηρότητα τις πρώτες 30 ημέρες (15% έναντι 33%). Τα συνολικά ποσοστά επιπλοκών των δύο μεθόδων είναι 19% και 67% αντίστοιχα.

Η πλειονότητα των επιπλοκών της διαδερμικής μεθόδου (π.χ. αιμορραγία, χολόρροια) οφείλεται στην παρακέντηση και τον τραυματισμό του ήπατος, που συμβαίνει κατά τη διηπατική εισχώρηση των ενδοπροθέσεων.. Η χρήση των αυτοεκπτυσσόμενων μεταλλικών ενδοπροθέσεων έχει περιορίσει δραστικά τις επιπλοκές που οφείλονται στην ιατρογενή κάκωση του ήπατος.

Όταν δεν είναι τεχνικά εφικτή η διαδωδεκαδακτυλική ανάστροφη ενδοσκοπική τοποθέτηση της ενδοπρόθεσης, επιχειρείται ο συνδυασμός της ενδοσκοπικής και της διαδερμικής μεθόδου («ραντεβού τεχνική») («Rendezvous procedure»). Αρχικά, διεκβάλλεται διαδερμικά διηπατικά συρμάτινος οδηγός στο δωδεκαδάκτυλο, ο οποίος διευκολύνει τον ανάστροφο εκλεκτικό καθετηριασμό του χοληδόχου πόρου και καθιστά εφικτή την ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή. Πλεονέκτημα της συνδυασμένης αυτής μεθόδου είναι η δυνατότητα τοποθέτησης ενδοπροθέσεων ευρείας διαμέτρου, με χαμηλό κίνδυνο επιπλοκών.

Σύγκριση παρηγορικών χειρουργικών και ενδοσκοπικών μεθόδων

Όπως προαναφέρθηκε, η κακοήθης απόφραξη των εξωηπατικών χοληφόρων, ανάλογα με την ανατομική θέση, ταξινομείται σ’ εκείνη του άνω, του μέσου και του περιφερικού τριτημορίου του ηπατοχοληδόχου πόρου. Η θεραπεία εκλογής των νεοπλασμάτων του μέσου τριτημορίου είναι η ριζική χειρουργική εκτομή του όγκου. Θεραπευτικά διλήμματα αναφύονται στους όγκους του άνω – κεντρικού και του κάτω – περιφερικού τριτημορίου του ηπατοχοληδόχου πόρου.

Απόφραξη στο άνω τριτημόριο της κύριας χοληφόρου οδού

Οι κακοήθεις όγκοι του άνω τριτημορίου της κύριας εξωηπατικής χοληφόρου οδού, συμπεριλαμβανομένων και εκείνων της περιοχής του διχασμού του κοινού ηπατικού πόρου, είναι γνωστοί ως χολαγγειοκαρκινώματα τύπου Klatskin. Σύμφωνα με την ταξινόμηση των Bismuth και Corlette, οι στενώσεις κατηγοριοποιούνται σε τρεις τύπους Ι, ΙΙ και ΙΙΙ.

Οι θεραπευτικές επιλογές για τη ριζική αντιμετώπιση των όγκων αυτών είναι α) η χειρουργική εκτομή (Ro) και β) η μεταμόσχευση του ήπατος. Στους τύπους Ι και ΙΙ, η ριζική χειρουργική εκτομή του όγκου είναι εφικτή σε ποσοστό μόνο 20% των περιπτώσεων, ενώ στον τύπο ΙΙΙ σχεδόν ποτέ.

Παρηγορικές θεραπευτικές λύσεις είναι α) η εκτομή του όγκου με μικροσκοπικά υπολειμματική νόσο (R1) και β) οι χειρουργικές παρακαμπτήριες επεμβάσεις στα ενδοηπατικά χοληφόρα, που γίνονται σε συνδυασμό με την ακτινοβολία και τη χημειοθεραπεία. Στόχος κάθε παρηγορικής θεραπείας είναι η ανακούφιση από τα συμπτώματα, η επιμήκυνση του προσδόκιμου επιβίωσης, η βελτίωση της ποιότητας ζωής του ασθενούς και η αποφυγή επιπρόσθετης νοσηρότητας και επιπλοκών από τις επεμβατικές θεραπευτικές προσπάθειες.

Από την ανασκόπηση της βιβλιογραφίας προκύπτει ότι μετά από ριζικές χειρουργικές επεμβάσεις, συμπεριλαμβανομένων και των μεταμοσχεύσεων, ο μέσος χρόνος επιβίωσης των ασθενών της κατηγορίας αυτής κυμαίνεται από 10 έως 30 μήνες. Η θνητότητα στις 30 πρώτες ημέρες φθάνει έως 17%. Ωστόσο, μερικοί ερευνητές αναφέρουν ποσοστά πενταετούς επιβίωσης που κυμαίνονται από 13% έως 27%.

Μετά από τις παρηγορικές χειρουργικές επεμβάσεις ο προβλεπόμενος μέσος χρόνος επιβίωσης υπολογίζεται σε 13,5 μήνες σε επιλεγμένες ομάδες ασθενών, ενώ σε μερικές άλλες κλινικές σειρές ο αναφερόμενος χρόνος μέγιστης επιβίωσης είναι 6 μήνες.

Κατά περίεργο τρόπο, διαπιστώθηκε ότι, τόσο μετά από ριζική χειρουργική εκτομή (Rο) όσο και μετά από παρηγορική εκτομή με μικροσκοπικά υπολειμματική νόσο (R1), ο χρόνος επιβίωσης είναι παρόμοιος και στις δύο ομάδες των ασθενών. Κυμαίνεται δε από 26 έως 38 μήνες. Το γεγονός αυτό υποδηλώνει ότι σε κάθε περίπτωση όπου ο όγκος μακροσκοπικά φαίνεται εξαιρέσιμος, θα πρέπει να επιχειρείται η χειρουργική αφαίρεση. Η συμπληρωματική εξωτερική ή εσωτερική ακτινοθεραπεία μέσα από τους παροχετευτικούς σωλήνες, ιδιαίτερα σε R1 εκτομές, βελτιώνει ακόμη περισσότερο τα αποτελέσματα.

Η παρηγορική χειρουργική αντιμετώπιση των όγκων του άνω τριτημορίου, που πραγματοποιείται με τη διενέργεια ενδοηπατικών ηπατικονηστιδικών αναστομώσεων, από τεχνική άποψη είναι εξαιρετικά δύσκολη και απαιτεί χειρουργούς και νοσηλευτικές μονάδες με μεγάλη εμπειρία στον τύπο αυτό των επεμβάσεων. Τα αποτελέσματα δεν διαφέρουν από εκείνα της τοποθέτησης των σωλήνων παροχέτευσης δια του ήπατος με χειρουργικό τρόπο. Και στις δύο κατηγορίες, το ποσοστό των χολαγγειίτιδων είναι υψηλό (20%).

Η ενδοσκοπική διαδωδεκαδακτυλική τοποθέτηση ενδοπροθέσεων στην κατηγορία αυτή των ασθενών παρουσιάζει σημαντικές τεχνικές δυσχέρειες, λόγω της ιδιάζουσας ανατομικής θέσης και της φύσεως των όγκων. Οι περισσότερες στενώσεις είναι σκληρές, άκαμπτες, πολυέλικτες, που καθιστούν δυσχερή και συχνά ανέφικτη τη διέλευση του συρμάτινου οδηγού ή του καθετήρα των διαστολών. Η επιτυχής τοποθέτηση ολοκληρώνεται σε ποσοστό 80% των ασθενών. Η πιο συχνή και σοβαρή επιπλοκή είναι η σηπτική χολαγγειίτιδα (19%), που αποδίδεται στην ατελή παροχέτευση του χοληφόρου δικτύου. Ο μέσος χρόνος επιβίωσης των ασθενών κυμαίνεται από 4 έως 6 μήνες. Έχει ανακοινωθεί βελτίωση των συνολικών αποτελεσμάτων με την τοποθέτηση ραδιενεργού ιριδίου192, μέσα από τις ενδοπροθέσεις.

Πλεονεκτήματα της ενδοσκοπικής μεθόδου είναι η μειωμένη νοσηρότητα και θνητότητα, ο βραχύς χρόνος νοσηλείας, το μικρό κόστος και η δυνατότητα εφαρμογής ακόμα και σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς με σοβαρά συνοδά νοσήματα.

Από τα παραπάνω συμπεραίνεται ότι για τα χολαγγειοκαρκινώματα του άνω τριτημορίου της εξωηπατικής χοληφόρου οδού τα καλύτερα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα παρουσιάζει η ριζική χειρουργική εκτομή του όγκου (Rο) και πιθανόν η παρηγορική εκτομή, όταν πρόκειται για μικροσκοπικά υπολειμματική νόσο (R1). Στους ηλικιωμένους ασθενείς με αυξημένο εγχειρητικό κίνδυνο, καθώς επίσης κι όταν ο όγκος δεν είναι εξαιρέσιμος (R2), είναι προτιμότερο να τοποθετούνται εσωτερικές ενδοπροθέσεις, κατά πρώτο λόγο ενδοσκοπικά και κατά δεύτερο λόγο διαδερμικά διηπατικά (PTCD). Η συμπληρωματική εξωτερική ή ενδοαυλική ακτινοθεραπεία φαίνεται να παρατείνει μερικά το προσδόκιμο επιβίωσης. Οι ενδοηπατικές παρηγορικές χολοεντερικές αναστομώσεις που υλοποιούνται με χειρουργικό τρόπο δεν πλεονεκτούν έναντι των άλλων παρηγορικών μη χειρουργικών μεθόδων και δεν έχουν πλέον θέση στην κλινική πράξη.

Απόφραξη στο κάτω τριτημόριο της κύριας χοληφόρου οδού

Οι κακοήθεις όγκοι που προκαλούν απόφραξη στο κάτω τριτημόριο του ηπατοχοληδόχου πόρου ενδέχεται να εξορμώνται από την τελική μοίρα του χοληδόχου πόρου, τη θηλή του Vater, το πάγκρεας και το τοίχωμα του δωδεκαδακτύλου. Όταν η θεραπεία των όγκων αυτών αποκτά παρηγορικό χαρακτήρα, αντιμετωπίζονται με τον ίδιο τρόπο, ανεξάρτητα από την προέλευσή τους.

Μεταλλική ενδοπρόθεση σε απόφραξη κάτω τμήματος χοληφόρου οδού

Μεταλλική ενδοπρόθεση σε απόφραξη κάτω τμήματος χοληφόρου οδού

Στην κακοήθη απόφραξη του κάτω τριτημορίου της εξωηπατικής χοληφόρου οδού, καλούμαστε να διαχειριστούμε θεραπευτικά τον ίκτερο, τον πόνο και τον μηχανικό αποκλεισμό του δωδεκαδακτύλου. Ο ίκτερος εκδηλώνεται σε ποσοστό 70% των ασθενών και, παρά την επικρατούσα αντίληψη, μόνο σπάνια ή παροδικά είναι ανώδυνος.

Μόνο σε ποσοστό 20%–30% επί του συνόλου των ικτερικών ασθενών είναι εφικτή η ριζική χειρουργική εκτομή του όγκου. Οι υπόλοιποι ασθενείς αντιμετωπίζονται με παρηγορικές ενδοσκοπικές ή χειρουργικές μεθόδους, σε συνδυασμό με ακτινοθεραπεία και χημειοθεραπεία.

Τα τελευταία χρόνια, με την συσσωρευθείσα εμπειρία, έχουν βελτιωθεί θεαματικά τα αποτελέσματα της παγκρεατοδωδεκαδακτυλεκτομής και το ποσοστό των περιεγχειρητικών επιπλοκών έχει ελαχιστοποιηθεί. Όπως αναφέρθηκε και για τους όγκους τύπου Klatskin, ακόμα και η παρηγορική χειρουργική εκτομή των περιληκυθικών νεοπλασμάτων (R1), παρουσιάζει καλύτερα αποτελέσματα συγκριτικά με τις παρακαμπτήριες μόνο επεμβάσεις, αναφορικά με το προσδόκιμο επιβίωσης και την ποιότητα της ζωής των ασθενών. Ως αποτέλεσμα αυτού, οι ενδείξεις της χειρουργικής εκτομής των νεοπλασμάτων αυτών έχουν διευρυνθεί εντυπωσιακά.

Στην πλειονότητα των ασθενών είναι εφικτή η υλοποίηση της παρακαμπτήριας χολοεντερικής αναστόμωσης, όπως χολοκυστοδωδεκαδακτυλοστομίας, χοληδοχοδωδεκαδακτυλοστομίας, χολοκυστονηστιδοστομίας και χοληδοχονηστιδοστομίας. Οι αναστομώσεις της χοληδόχου κύστης ή του χοληδόχου πόρου με το δωδεκαδάκτυλο είναι τεχνικά πιο εύκολες. Μειονεκτούν, όμως, επειδή βρίσκονται σε κοντινή απόσταση από τον όγκο και μακροπρόθεσμα φράσσονται από τη νεοπλασματική μάζα καθώς αυτή επεκτείνεται περιοχικά. Ευρύτερη κλινική αποδοχή έχει η χοληδοχονηστιδοστομία με ελεύθερη έλικα κατά Roux en Y, επειδή έχει τη μικρότερη νοσηρότητα (ασήμαντος αριθμός χολαγγειίτιδων) και παρουσιάζει τα καλύτερα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα.

Σύμφωνα με προγενέστερα βιβλιογραφικά δεδομένα, πρωτύτερα η θνητότητα των παρακαμπτήριων χολοεντερικών αναστομώσεων κυμαινόταν από 15% έως 25%, ενώ νεότερα δεδομένα υποβιβάζουν το ποσοστό αυτό σε 2%. Τα βελτιωμένα αυτά αποτελέσματα αποδίδονται στην προσεκτικότερη επιλογή των ασθενών, που χαρακτηρίζονται από μικρό εγχειρητικό κίνδυνο. Η θνητότητα, όμως, υπερβαίνει το 30% σε ασθενείς με υψηλό εγχειρητικό κίνδυνο. Σε κάθε περίπτωση ο μέσος χρόνος επιβίωσης των ασθενών αυτών κυμαίνεται από 6,2 έως 7,4 μήνες.

Ηπατικο-νηστιδική αναστόμωση

Ηπατικο-νηστιδική αναστόμωση

Κατά την αρχική διάγνωση της νεοπλασματικής νόσου, σε ποσοστό 5%-10% των ασθενών αναδεικνύεται στένωση ή απόφραξη του δωδεκαδακτύλου από διήθηση του όγκου κατά συνέχεια ιστού. Στην ομάδα αυτή των ασθενών, η ένδειξη για χειρουργική γαστροεντεροστομία (ΓΕΑ) είναι αδιαμφισβήτητη. Από τους υπόλοιπους ασθενείς, το 15% θα αναπτύξει στους αμέσως επόμενους μήνες σύνδρομο απόφραξης της γαστρικής εξόδου, λόγω της περιοχικής επέκτασης του όγκου και διήθησης του δωδεκαδακτύλου. Το γεγονός αυτό αποτελεί το κύριο επιχείρημα στο οποίο βασίζεται σημαντικός αριθμός χειρουργών και προβαίνει από την αρχή, παράλληλα με τη χολοεντερική, στην πραγματοποίηση προφυλακτικής γαστροεντεροαναστόμωσης, με την ίδια ελεύθερη έλικα νήστιδας, κατά Roux en Y.

Ο κακοήθης αποφρακτικός ίκτερος, που οφείλεται σε απόφραξη του κάτω τριτημορίου του χοληδόχου πόρου, αντιμετωπίζεται αποτελεσματικά με τις ενδοσκοπικές τεχνικές σε ποσοστό 90% επί του συνόλου των ασθενών. Σχετικές αντενδείξεις της ενδοσκοπικής μεθόδου είναι οι εξής:

  1. Το μεγάλος μέγεθος του όγκου της κεφαλής του παγκρέατος, που δυσχεραίνει τους ενδοσκοπικούς χειρισμούς για την τοποθέτηση των ενδοπροθέσεων.
  2. Η διήθηση της περιληκυθικής περιοχής από τον όγκο.
  3. Η μεγάλη στένωση του δωδεκαδακτύλου που προκαλείται από τη νεοπλασματική μάζα.

Από τα παραπάνω συμπεραίνεται ότι στην κακοήθη απόφραξη της περιφερικής μοίρας του χοληδόχου πόρου θεραπευτική προτεραιότητα έχει η δημιουργία χολοεντερικής αναστόμωσης και ταυτόχρονα γαστροεντεροαναστόμωσης με χειρουργικό τρόπο, εφόσον φυσικά αποκλεισθεί με βεβαιότητα και τεκμηριωμένα το ενδεχόμενο της ριζικής εκτομής του όγκου. Η τακτική αυτή θεωρείται επιβεβλημένη στις ακόλουθες περιπτώσεις:

  1. Ο ασθενής βρίσκεται σε καλή γενική κατάσταση και παρουσιάζει μικρό εγχειρητικό κίνδυνο.
  2. Συνυπάρχει στένωση του αυλού του δωδεκαδακτύλου.
  3. Η κοιλιοτομία κρίνεται απαραίτητη, για να κριθεί με βεβαιότητα η εξαιρεσιμότητα ή μη του όγκου.

Διήθηση 12δάκτυλου από καρκίνο κεφαλής παγκρέατος

Διήθηση 12δάκτυλου από καρκίνο κεφαλής παγκρέατος

Οι ενδοσκοπικές μέθοδοι αποτελούν εναλλακτική λύση στους ηλικιωμένους ασθενείς με σοβαρά συμπαρομαρτούντα νοσήματα, συνεπεία των οποίων κατατάσσονται στην ομάδα υψηλού εγχειρητικού κινδύνου. Ενδείκνυται, επίσης, στους ασθενείς εκείνους στους οποίους το προσδόκιμο επιβίωσης, με βάση την τοπικά προχωρημένη νόσο, τη μεταστατική διασπορά του όγκου και την παρουσία του νεοπλασματικού ασκίτη, υπολογίζεται για διάστημα μικρότερο από 6 μήνες.

Η ισορροπία μεταξύ των χειρουργικών και των ενδοσκοπικών μεθόδων ενδέχεται να τροποποιηθεί μελλοντικά με τις αναδυόμενες ανακαλύψεις, τις εντυπωσιακές βελτιώσεις της βιοϊατρικής τεχνολογίας και την καλύτερη κατανόηση της βιολογικής συμπεριφοράς των όγκων. Και οι δύο μέθοδοι έχουν τα ίδια ποσοστά επιτυχίας στην ανακούφιση του ασθενούς από τον ίκτερο, χωρίς να διαφέρει σημαντικά το προσδόκιμο επιβίωσης του ασθενούς. Η χαμηλότερη επίπτωση της νοσηρότητας και της θνητότητας των ενδοσκοπικών μεθόδων πρέπει να αντισταθμιστεί με την ανάγκη για την παρατεταμένη και επανειλημμένη νοσηλεία των ασθενών, καθώς επίσης και με το ενδεχόμενο της γαστροεντεροαναστόμωσης σε μεταγενέστερη φάση.

Επίλογος

Μεταλλική ενδοπρόθεση για ίκτερο από νεόπλασμα

Μεταλλική ενδοπρόθεση για ίκτερο από νεόπλασμα

Η ενδοσκοπική τοποθέτηση των ενδοπροθέσεων στα χοληφόρα αποτελεί μια εδραιωμένη εφαρμογή της θεραπευτικής ενδοσκόπησης, με πολύχρονη αποδεδειγμένη αποτελεσματικότητα και ασφάλεια σε μια πλειάδα παθήσεων του χολοπαγκρεατικού άξονα. Σήμερα, με την πολύχρονη εμπειρία είμαστε σε θέση να γνωρίζουμε με σίγουρο τρόπο τις θεραπευτικές δυνατότητες, τις ενδεχόμενες επιπλοκές και τον τρόπο αποφυγής και αντιμετώπισης.

Η ευδοκίμηση των θεραπευτικών στόχων με την τοποθέτηση των ενδοπροθέσεων σε ασθενείς με κακοήθη αποφρακτικό ίκτερο, εξαρτάται από ποικίλους παράγοντες, οι σπουδαιότεροι από τους οποίους είναι οι εξής:

  1. Η διάθεση άρτιας νοσηλευτικής μονάδας εξοπλισμένη με σύγχρονα όργανα και στελεχωμένη με εξειδικευμένο νοσηλευτικό προσωπικό.
  2. Η επιμελής απολύμανση των οργάνων και η σχολαστική τήρηση των κανόνων αντισηψίας της τεχνικής.
  3. Η πλούσια και στέρεη εμπειρία του ενδοσκόπου στην επεμβατική ERCP και τη σφιγκτηροτομή, καθώς και η εξοικείωσή του με την ακτινοσκοπική επιτήρηση επί της οθόνης των ενδοσκοπικών χειρισμών στο χοληφόρο δίκτυο.
  4. Η δεξιοτεχνία και η ευστοχία του ενδοσκόπου στις προωθημένες ενδοσκοπικές τεχνικές για την επίτευξη υψηλού ποσοστού τεχνικής επιτυχίας και μικρού αριθμού επιπλοκών.

Οι ενδείξεις για τη θεραπευτική τοποθέτηση των ενδοπροθέσεων στο χολοπαγκρεατικό άξονα με σκοπό την παροχέτευση της χολής σε ασθενείς με κακοήθη απόφραξη των χοληφόρων, αποτελούν αντικείμενο ζωηρών και αντιτιθέμενων απόψεων. Τα περισσότερα θεραπευτικά διλήμματα ενδέχεται να επιλυθούν, μόλις δοθεί πειστική απάντηση στα παρακάτω κεφαλαιώδη ερωτήματα:

  1. Ποιος ασθενής είναι κατάλληλος για ενδοσκοπική αντιμετώπιση και ποιος για χειρουργική θεραπεία;
  2. Πώς συγκρίνονται οι ενδοπροθέσεις με τις χειρουργικές και τις διαδερμικές διηπατικές μεθόδους;
  3. Είναι πραγματικά επωφελής η προεγχειρητική παροχέτευση της χολής;

Δεν υπάρχουν επί του παρόντος προοπτικές τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες που να συγκρίνουν αντικειμενικά την αποτελεσματικότητα, τη νοσηρότητα και τη θνητότητα των διαφόρων θεραπευτικών μεθόδων (χειρουργική, ενδοσκοπική, διαδερμική διηπατική), για την παρηγορική αντιμετώπιση του αποφρακτικού ικτέρου, που οφείλεται σε κακοήθη νεοπλάσματα του κάτω τριτημορίου της εξωηπατικής χοληφόρου οδού. Αυτό συμβαίνει λόγω της αδυναμίας επιλογής συγκρίσιμων ομάδων ασθενών.

Η διαδωδεκαδακτυλική ενδοσκοπική παροχέτευση  αδιαμφισβήτητα υπερέχει κλινικά και πλεονεκτεί σημαντικά έναντι της διαδερμικής διηπατικής παροχέτευσης της χολής, επειδή είναι λιγότερο τραυματική και συνοδεύεται από μικρότερο ποσοστό επιπλοκών, χωρίς όμως να υπολείπεται και σε αποτελεσματικότητα.

Πλαστική ενδοπρόθεση για ίκτερο από νεόπλασμα

Πλαστική ενδοπρόθεση για ίκτερο από νεόπλασμα

Η επιτυχής τοποθέτηση των ενδοπροθέσεων για τις κακοήθεις στενώσεις στο περιφερικό και μέσο τριτημόριο του χοληδόχου πόρου προσεγγίζει το 90%. Οι συχνότεροι λόγοι αποτυχίας είναι α) η αδυναμία του εκλεκτικού καθετηριασμού του χοληδόχου πόρου, β) η αστοχία πραγματοποίησης της σφιγκτηροτομής και γ) η αποτυχία διείσδυσης συρμάτινου οδηγού μέσα από τη στένωση.

Οι ενδείξεις για ενδοσκοπική τοποθέτηση ενδοπροθέσεων στα περιληκυθικά νεοπλάσματα είναι περιορισμένες. Επειδή η πρόγνωση είναι εξαιρετικά καλή, επιχειρείται η ριζική χειρουργική εκτομή, εφόσον αυτή τεχνικά είναι εφικτή και το επιτρέπει η γενική κατάσταση του ασθενούς. Επιπλέον, η παρατεταμένη επιβίωση των ασθενών οδηγεί συχνά σε απόφραξη του δωδεκαδακτύλου, η οποία καθιστά αναγκαία τη διενέργεια γαστροεντεροαναστόμωσης σε μεταγενέστερο χρόνο.

Η προεγχειρητική παροχέτευση της χολής αναδεικνύεται σημαντικά επωφελής στους ασθενείς με υψηλές τιμές χολερυθρίνης ( > 10 gr %) και ιδιαίτερα σ’ εκείνους με επηρεασμένη τη νεφρική λειτουργία και οριακή κατάσταση θρέψης. Συμβάλλει επίσης στην αποτροπή της χολαγγειίτιδας μετά από ERCP. Αναμφίβολα, η μετεγχειρητική νοσηρότητα και θνητότητα μειώνονται σημαντικά.

Οι κακοήθεις όγκοι στην περιοχή της συμβολής των δύο ηπατικών πόρων αποτελούν τις πιο δύσκολες καταστάσεις για οποιανδήποτε μορφή θεραπείας, είτε αυτή είναι χειρουργική είτε ενδοσκοπική ή διαδερμική. Η ριζική χειρουργική εκτομή του όγκου με ηπατικονηστιδική αναστόμωση αποτελεί την ιδεώδη και ευκταία θεραπεία. Είναι, όμως, εφικτή σε ποσοστό μόνο 15%-20% των ασθενών. Η παρηγορική χειρουργική παροχέτευση χαρακτηρίζεται από μεγάλο ποσοστό επιπλοκών. Επιπλέον, πολύ σύντομα φράσσεται το στόμιο της χολοπεπτικής αναστόμωσης λόγω της περιοχικής επέκτασης του όγκου.

Στους μη ριζικά εξαιρέσιμους όγκους τύπου Klatskin, η βέλτιστη θεραπευτική προσέγγιση είναι η ενδοσκοπική τοποθέτηση δύο ενδοπροθέσεων. Εφόσον εκδηλωθεί χολαγγειίτιδα, καταβάλλεται προσπάθεια ενδοσκοπικής παροχέτευσης ολοκλήρου του χοληφόρου δικτύου. Επί θεραπευτικής αστοχίας επιχειρείται ο συνδυασμός με τη διαδερμική διηπατική μέθοδο (PTCD).

Επιτυχής παροχέτευση των χοληφόρων σε ασθενείς με ίκτερο από κακόηθες νεόπλασμα στην περιοχή της συμβολής των δύο ηπατικών πόρων, κατορθώνεται σε ποσοστό 80%. Η τοποθέτηση δύο ενδοπροθέσεων για την πλήρη παροχέτευση όλου του χοληφόρου δικτύου είναι επιθυμητή, αλλά αυτό πραγματοποιείται με επιτυχία μόνο σε ποσοστό 20% των ασθενών. Τελευταία, τα αποτελέσματα έχουν βελτιωθεί θεαματικά με τη χρήση λεπτών χολαγγειοσκοπίων και ειδικών συρμάτινων οδηγών, με δυνατότητα πλοήγησης της πορείας τους μέσα στα χοληφόρα από απόσταση.

Υπάρχει ήδη συσσωρευμένη εμπειρία από την τοποθέτηση των ενδοπροθέσεων για μεγάλο χρονικό διάστημα. Το κύριο μειονέκτημα των ενδοπροθέσεων είναι η έμφραξη, που οφείλεται στη χολική λάσπη και στην υπερανάπτυξη του όγκου. Οι λόγοι που οδηγούν στην έμφραξη από χολική λάσπη είναι πολυπαραγοντικοί. Μεγάλο μερίδιο ευθύνης στο φαινόμενο αυτό φέρει ο αποικισμός της ενδοπρόθεσης με βακτηρίδια, τα οποία παράγουν κολλώδες στρώμα βλέννας, πάνω στο οποίο ενθυλακώνονται διάφορες άλλες ουσίες.

Η κατασκευή πλαστικών ενδοπροθέσεων από ειδικό συνθετικό υλικό, εμποτισμένο με αντιβιοτικά, η συνεχής χορήγηση χολαιρετικών φαρμάκων και μικρών δόσεων αντιβιοτικών, καθώς και η χρήση των αυτοεκπτυσσόμενων επενδυμένων μεταλλικών ενδοπροθέσεων, επιμηκύνουν σημαντικά τη λειτουργική βατότητα των ενδοπροθέσεων, με αποτέλεσμα την αποτελεσματική ανακούφιση των ασθενών από τα συμπτώματα και τη βελτίωση της ποιότητας της ζωής τους. Τα επιτεύγματα αυτά, είναι βέβαιο ότι θα διευρύνουν ακόμα περισσότερο τις ενδείξεις των θεραπευτικών εφαρμογών των ενδοπροθέσεων για τις παθήσεις του χολοπαγκρεατικού άξονα.

error: ΤΟ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΟ ΕΙΝΑΙ ΠΡΟΣΤΑΤΕΥΜΕΝΟ!!