Select Page

Εισαγωγή

Ως «αιμορραγία του κατώτερου πεπτικού συστήματος» ορίζεται η  απώλεια,  από εξαγγείωση, αίματος  μέσα  στον πεπτικό  σωλήνα, λόγω βλάβης που  εδράζεται  στο έντερο,  από  το σύνδεσμο  του  Treitz μέχρι  και  τον πρωκτικό  σωλήνα. 

Η αιμορραγία  από  το κατώτερο  πεπτικό  σύστημα αποτελεί  μία  πρόκληση για  τον  κλινικό ιατρό. Η μεγάλη  τεχνολογική πρόοδος, με τις  τεχνικές βελτιώσεις  που έγιναν  στα ενδοσκόπια, έδωσε τη δυνατότητα του εξονυχιστικού ελέγχου του παχέος εντέρου  και  του λεπτού εντέρου  έτσι  ώστε ο  γιατρός,  με κάποια  εξοικείωση   και κυρίως  με  αυξημένη ευαισθησία,  να  οδηγείται πιο  εύκολα  στη διάγνωση  της  αιμορραγίας και  στην ορθολογική της αντιμετώπιση.

Η αιμορραγία από  το  κατώτερο πεπτικό σύστημα αποτελεί  ένα σύνθετο κλινικό  πρόβλημα  που απαιτεί μία αυστηρή ιεράρχηση  των  διαγνωστικών εξετάσεων. Οι διαγνωστικές μέθοδοι, συμβατικές και νεότερες, αποβαίνουν χρήσιμες εάν επιλεγούν ορθολογικά και εκτελεσθούν έγκαιρα, προϋποθέσεις που επιβάλλουν τον καθορισμό ενός διαγνωστικού και θεραπευτικού σχήματος, στο οποίο να ενσωματώνονται κατάλληλα οι διαγνωστικοί νεωτερισμοί.

Αν και  οι  διαγνωστικές μέθοδοι  για  τον εντοπισμό   της  αιμορραγίας έχουν  βελτιωθεί  εντυπωσιακά τα  τελευταία  20 έτη, δυστυχώς δεν  στέφονται πάντα με επιτυχία. Πράγματι,  8 έως 12%  των ασθενών  οδηγούνται  στο χειρουργείο χωρίς  να  έχει εντοπισθεί  η  θέση και  η  αιτία της  αιμορραγίας,  παρά τον  εξαντλητικό  διαγνωστικό έλεγχο.

Ορισμοί

Εντερροραγία – Αιματοχεσία

Οι παθοφυσιολογικές διαταραχές και η διαγνωστική και θεραπευτική προσπάθεια στην αιμορραγία από το κατώτερο πεπτικό σύστημα, εξαρτώνται όχι τόσο από τη φύση της πηγής όσο από το ρυθμό (ml / min) και τη διάρκεια της αιμορραγίας, παράγοντες  που καθορίζουν επίσης την ταξινόμηση αυτής σε οξεία και χρόνια.

Η οξεία αιμορραγία διακρίνεται σε βραδεία και ταχεία. Η βραδεία χαρακτηρίζεται από οξεία αποβολή μικρής ποσότητας αίματος, που αντισταθμίζεται επαρκώς και ταχέως με μετακίνηση εξωκυττάριου υγρού προς τον ενδοαγγειακό χώρο και επομένως δεν συνεπάγεται αιμοδυναμική διαταραχή. Η ταχεία αιμορραγία χαρακτηρίζεται από ταχεία εξαγγείωση μεγάλου όγκου αίματος που επιφέρει αιμοδυναμική αστάθεια, η οποία απαιτεί μετάγγιση τουλάχιστον 6 μονάδων αίματος ανά 24ωρο για τη διατήρηση της αιμοδυναμικής σταθερότητας του ασθενούς και εάν δεν ανασχεθεί έγκαιρα, μπορεί να οδηγήσει σε ολιγαιμική καταπληξία (shock).

Η χρόνια αιμορραγία διακρίνεται σε αδρή (μακροσκοπική) και λανθάνουσα (μικροσκοπική). Η αδρή χαρακτηρίζεται από τη μέλαινα (αποβολή μαύρου χρώματος κοπράνων) και την εντερορραγία (αποβολή ζωηρώς ερυθρού αίματος). Η μέλαινα μπορεί να οφείλεται σε αιμορραγία από τον ανώτερο αλλά και από τον κατώτερο πεπτικό σωλήνα, αφού είναι δυνατόν να προκληθεί και από εξαγγείωση μόνο 300 ml αίματος στο τυφλό. Η αποβολή ζωηρώς ερυθρού αίματος χωρίς συνοδό καταπληξία, συνήθως οφείλεται σε αιμορραγία προερχόμενη από εστία του ειλεού ή του παχέος εντέρου.

Η λανθάνουσα αιμορραγία αποκαλύπτεται από τις συστηματικές εκδηλώσεις της χρόνιας απώλειας αίματος (σιδηροπενική αναιμία, χαμηλή Hb, Ht) και τεκμηριώνεται συνήθως με χημικές δοκιμασίες (Mayer, Hemocult).

Οι παραπάνω κατηγορίες της αιμορραγίας, κυρίως περιγραφικές, χαρακτηρίζονται από αστάθεια και συμβαίνει συχνά να μεταπίπτει η μία στην άλλη. Από λόγους διδακτικής μεθοδολογίας και κατευθύνσεως της διαγνωστικής σκέψης, φαίνεται πρακτικότερη η διάκριση της αιμορραγίας σε:

  1. Σοβαρή (ταχεία και μαζική) αιμορραγία (οξεία απώλεια αίματος > 600 ml εφάπαξ, ή > 100 ml / h, ή > 15% του κυκλοφορούντος όγκου αίματος).
  2. Μέτρια (βραδεία και αδρή) αιμορραγία.
  3. Λανθάνουσα αιμορραγία.

Η αθρόα  αποβολή  αίματος  από  το  ορθό ορίζεται ως  «αιμορραγική  κένωση»,  «εντερορραγία»  ή  «αιματοχεσία». Μία  αιμορραγία χαρακτηρίζεται ως «μαζική», όταν εκπληρώνεται μία από τις  ακόλουθες προϋποθέσεις:

  1. Απώλεια αίματος > 40%  του  συνολικού  όγκου  αίματος.
  2. Χορήγηση αίματος > 1500 ml / 24ωρο,  για  να διατηρηθεί ο  ασθενής σε  κατάσταση  αιμοδυναμικής  ισορροπίας.
  3. Πτώση  του  αιματοκρίτη > 30%  της  φυσιολογικής  τιμής του.
  4. Ο ασθενής βρίσκεται σε κατάσταση ολιγαιμικής καταπληξίας (shock) (δείκτης  shock: Αρτ. Πίεση / Σφίξεις < 1).

Αίτια

Αν  και  το  λεπτό μαζί με  το  παχύ  έντερο  αποτελούν  το  90%  του  συνολικού  μήκους  του  γαστρεντερικού  σωλήνα,  μόνο  το  10%  των  αιμορραγιών του  πεπτικού  συστήματος προέρχεται  από  το  τμήμα  αυτό. 10%  των  αιμορραγιών   αυτών εστιάζονται στο λεπτό έντερο, ενώ το 90 % στο  παχύ  έντερο.

Σε γενικές γραμμές, τα συνηθέστερα αίτια της αιμορραγίας από το κατώτερο πεπτικό σύστημα ως προς το βαθμό συχνότητας είναι τα εξής: τα εκκολπώματα, οι αγγειοδυσπλασίες, τα νεοπλάσματα, οι φλεγμονώδεις παθήσεις και οι παθήσεις της ορθοπρωκτικής  περιοχής.

Ειδικότερα, αν χρησιμοποιηθεί ως κριτήριο η ηλικία των ασθενών, οι  συνηθέστερες  αιτίες  κατηγοριοποιούνται ως εξής:

  1. Για τα  παιδιά  και  τους  εφήβους : η  μεκέλειος  απόφυση,  οι  πολύποδες  της  παιδικής  ηλικίας και  οι  φλεγμονώδεις  παθήσεις  του εντέρου.
  2. Για  τους  ενήλικες:  η  εκκολπωματική  νόσος, οι  φλεγμονώδεις  παθήσεις  του   εντέρου,  οι  πολύποδες,  το  καρκίνωμα  και  οι αγγειακές ανωμαλίες.
  3. Για  τους  υπερήλικες: οι αγγειακές ανωμαλίες, η  εκκολπωματική  νόσος, οι  πολύποδες, το  καρκίνωμα  και  η  ισχαιμική  κολίτιδα.

Εκκολπωμάτωση

Η   εκκολπωμάτωση  του  παχέος   εντέρου  είναι  μία  συχνή  κατάσταση σε άτομα προχωρημένης ηλικίας. Εμφανίζεται στο  10%  του  γενικού  πληθυσμού  στο  Δυτικό  κόσμο,  σε ασθενείς άνω των 40 ετών, από τους οποίους το  35%  είναι σε ηλικία πάνω  από  60  έτη. Ο  αναμενόμενος κίνδυνος  αιμορραγίας στην εκκολπωμάτωση  υπολογίζεται  σε  17%.

Σύμφωνα με κλινικές μελέτες, τα εκκολπώματα ανευρίσκονται στο 40-70% των αιμορραγιών από το κατώτερο πεπτικό σύστημα. Αυτό ίσως οφείλεται και στο γεγονός ότι η εκκολπωμάτωση είναι πολύ συχνή πάθηση στις μεγάλες ηλικίες και θεωρείται υπεύθυνη για κάθε αιμορραγία από το κατώτερο πεπτικό σύστημα, όταν δεν ανευρίσκεται άλλη εμφανής αιτία.

Τα κριτήρια για να αποδοθεί η αιμορραγία από το ορθό σε εκκολπώματα είναι: 

  1. Το αίμα πρέπει να είναι ζωηρά ερυθρό και σε αρκετή ποσότητα.
  2. Να είναι γνωστά τα εκκολπώματα στο παχύ έντερο.
  3. Να μην υπάρχει άλλη εμφανής αιτία, που να δικαιολογεί την αιμορραγία.
  4. Να μην ανευρίσκεται αίμα κατά τη ρινογαστρική αναρρόφηση και να μην υπάρχουν διαταραχές πήξεως του αίματος.

Η  βαρύτητα της αιμορραγίας από τα εκκολπώματα ποικίλλει  από  τη  μικρή  διαλείπουσα  μέχρι  τη  βαριά και  επικίνδυνη, σε ορισμένες περιπτώσεις, για  τη  ζωή. Η μαζική αιμορραγία  συνήθως  προέρχεται  από  εκκολπώματα  που  εντοπίζονται  στο  δεξιό  κόλο. 

80% των  αιμορραγιών  παύουν  αυτόματα, χωρίς  να  είναι  απαραίτητη  άλλη  θεραπεία  μετά  το  πρώτο  επεισόδιο. Ο  κίνδυνος   υποτροπής  της  αιμορραγίας υπολογίζεται σε 25%. Στην  περίπτωση αυτή,  συνήθως  είναι  αναγκαία  η  χειρουργική  εκτομή  του πάσχοντος τμήματος  του  κόλου, γιατί  ο  κίνδυνος   επανεμφάνισης  της  αιμορραγίας  μετά  το  δεύτερο  επεισόδιο  ανέρχεται  σε  50%.

Υπολογίζεται  ότι  για το  35%  των  ασθενών  θα  απαιτηθεί  μετάγγιση  αίματος  ή  επεμβατική διαγνωστική / θεραπευτική  ακτινολογική  εκτίμηση  και  για το  5%  επείγουσα  χειρουργική  επέμβαση. Η  ενδοσκόπηση   πρέπει  να  γίνεται  όχι  τόσο  για  τη  διάγνωση  του  εκκολπώματος  που  αιμορραγεί,   αλλά  για  τον αποκλεισμό  πιθανής  συνύπαρξης  καρκινώματος  ή  πολύποδα, συμπτώματα τα  οποία  δεν  αναδεικνύονται με το βαριούχο  υποκλυσμό,  ιδιαίτερα  στους  ηλικιωμένους  ασθενείς.

Φλεγμονώδεις  παθήσεις

Οι  φλεγμονώδεις  παθήσεις,  συμπεριλαμβανομένης  της  ελκώδους  κολίτιδας  και  της  νόσου  του  Crohn,  αποτελούν  συχνή  αιτία  αιμορραγίας  από  το  κατώτερο  πεπτικό σύστημα και συνήθως  εκδηλώνονται  με  αιμορραγικές  διάρροιες. Υπολογίζεται ότι σε ποσοστό 6%  των  ασθενών  αυτής της κατηγορίας θα εκδηλωθεί σοβαρή  αιμορραγία  από  το  γαστρεντερικό. Η  οξεία  μαζική  αιμορραγία  από  το  ορθό αποτελεί περισσότερο επιπλοκή  της  εκτεταμένης  ελκώδους  κολίτιδας,  παρά  της  νόσου  του  Crohn, ενώ  η  τελευταία  μπορεί  να  προκαλέσει   σοβαρή  αιμορραγία  σε άτομα μικρότερης ηλικίας. Σε  50%  των  ασθενών  αυτών,  η  αιμορραγία  παύει  αυτόματα,  ενώ σε 35% από αυτούς θα υποτροπιάσει. Στις  μαζικές  επιμένουσες  αιμορραγίες  επιβάλλεται η ολική  κολεκτομή  με ή  χωρίς  τελική   ειλεοστομία.

Ισχαιμική  κολίτιδα  και  εντερίτιδα

Η  ισχαιμική  κολίτιδα  και  εντερίτιδα εμφανίζεται σε  άτομα με ηλικία πάνω  από  50  έτη  και  διακρίνεται  σε  δύο  τύπους:  τη  γαγγραινώδη   και  τη  μη  γαγγραινώδη. Η κύρια  αιτία της είναι η  στένωση και η πλήρης απόφραξη  της  κάτω  μεσεντερίου αρτηρίας. Προδιαθεσικές  καταστάσεις  είναι  η  χρήση   αντισυλληπτικών, ο  σακχαρώδης  διαβήτης,  η  νόσος  Buerger,   οι  κολλαγονώσεις  κ.ά. 

Η κλινική εκδήλωση  της  νόσου  είναι  αιφνίδια,  χωρίς  προηγούμενο  ιστορικό.   Χαρακτηρίζεται  από  διαρροϊκές  κενώσεις  με  πρόσμειξη πρόσφατου  αίματος, καθώς και  από  εντερικούς  κωλικούς. Σπάνια  προκαλεί μεγάλη αιμορραγία. Τα  ενδοσκοπικά  ευρήματα   κατά τη  φάση  της  αιμορραγίας  είναι  επιφανειακές  έρπουσες   ελκώσεις  με  οίδημα  του  βλεννογόνου   και  νωθρότητα του  εντέρου,  χωρίς  περισταλτισμό. Σε  επόμενο  στάδιο, στην ενδοσκόπηση αναδεικνύονται ιαθείσες  ισχαιμικές  στενώσεις. 

Ο έλεγχος με βαριούχο  υποκλυσμό  δείχνει  χαρακτηριστικές  ισχαιμικές  αλλοιώσεις στην  αριστερή  κολική  καμπή  σε  80%  των ασθενών. Τα ευρήματα  είναι: εκείνα που μοιάζουν με αποτυπώματα  αντίχειρα, καθώς και οι ψευδοπολύποδες και οι βλεννογονικές  ανωμαλίες  με σωληνοειδή  στένωση  του εντερικού αυλού. Η  εκλεκτική  αγγειογραφία  της  κάτω  μεσεντερίου  αρτηρίας συνεπικουρεί στη  διάγνωση  της  νόσου, εφόσον αναδειχθεί σημαντική στένωση της αρτηρίας.

Νεοπλάσματα

Εντερεκτομή λόγω νεοπλάσματος.

Η αιμορραγία  από  το  ορθό  μπορεί  να  οφείλεται  τόσο  σε  καλοήθεις  αδενωματώδεις  πολύποδες  όσο  και  σε  αδενοκαρκινώματα  του  ορθού  και  του  κόλου. Άλλοτε  είναι  εμφανής  και άλλοτε  είναι  χρόνια,  διαλείπουσα  και  μικροσκοπική. Τα  νεοπλάσματα αποτελούν  την  αιτία  σε 7–33%  των αιμορραγιών  από  το  κατώτερο  πεπτικό σύστημα και  σπάνια  λαμβάνουν σοβαρή  μορφή. Η  κολοσκόπηση  σε   ασθενή  με οξεία  ή  χρόνια  απώλεια  αίματος  από  το  παχύ  έντερο  είναι  καθοριστική,  γιατί  αναδεικνύει  και  βλάβες  που δεν εντοπίζονται με το βαριούχο  υποκλυσμό,  π.χ.  10%  των  καρκινωμάτων  και  15%  περίπου  των  πολυπόδων  του  παχέος  εντέρου.

Αγγειακές  ανωμαλίες

Πριν  από  την  εφαρμογή  της  κολοσκόπησης, της ενδοσκόπησης του λεπτού εντέρου  και  της  εκλεκτικής  αγγειογραφίας,  το  1/3   περίπου  των  αιμορραγιών  από  το  κατώτερο  πεπτικό σύστημα χαρακτηριζόταν ως «αιμορραγίες  αγνώστου  αιτιολογίας». Οι  αγγειακές  ανωμαλίες  αναγνωρίζονται  όλο  και  πιο  συχνά ως αιτία  αιμορραγίας. Υπολογίζεται ότι 2–30%  του  πληθυσμού  με  ηλικία  πάνω   από  50 έτη  φέρει  αγγειακές  ανωμαλίες  στο  παχύ  έντερο. Εκτιμάται ότι σε άτομα ηλικίας άνω των 60 ετών οι αγγειακές ανωμαλίες είναι η συχνότερη αιτία αιμορραγίας από το παχύ έντερο (περίπου 50%).

Επικρατεί  σύγχυση  ως  προς  την  ορολογία των  αγγειακών  ανωμαλιών  του γαστρεντερικού σωλήνα. Οι  πιο  συνήθεις  αγγειακές   βλάβες  που  αναγνωρίζονται  ενδοσκοπικά  είναι οι τηλαγγειεκτασίες,  οι αρτηριοφλεβικές ανωμαλίες, οι αγγειοδυσπλασίες (αγγειακές   εκτασίες) και τα αιμαγγειώματα.  Ο  ενδοσκοπικός  διαχωρισμός  μεταξύ  των τηλαγγειεκτασιών, των αρτηριοφλεβικών ανωμαλιών και των  αγγειοδυσπλασιών,  σπάνια  είναι  εφικτός.

Οι    τηλαγγειεκτασίες  συνήθως  είναι  πολλαπλές  και με μέγεθος μικρότερο από  5 mm. Διακρίνονται  σε  φλεβικές,  τριχοειδικές  και  αρτηριολικές. Αποτελούνται  μόνο  από  ένα  στρώμα  ενδοθηλίου  και απουσιάζει ο  μυϊκός  και  ελαστικός  χιτώνας  των  αγγείων. Υπάρχει  κληρονομική  προδιάθεση. 

Οι  αρτηριοφλεβικές  ανωμαλίες  αποτελούνται  από  διευρυμένα   αρτηρίδια  με  παχύ  τοίχωμα,  που  επικοινωνούν  με  φλεβίδια  χωρίς  διάταση. Συνήθως  βρίσκονται  στην  κεντρική  μοίρα  του  παχέος εντέρου. Είναι  οι  μόνες  από  τις  αγγειακές  βλάβες  που  απεικονίζονται  ακτινολογικά. Χαρακτηριστικό  εύρημα  αποτελεί  η  πρώιμη  πλήρωση  των  φλεβών  με  διάταση  των  αρτηριδίων.

Οι  αγγειοδυσπλασίες,  που  ονομάζονται  και  αγγειακές  εκτασίες,  έχουν  μέγεθος  από  μερικά  χιλιοστά  μέχρι  ένα  εκατοστό  ή  και  περισσότερο. Συνήθως  εντοπίζονται  στο   δεξιό  κόλο. Ιστολογικά  χαρακτηρίζονται  από  θυσάνους  διευρυμένων  υποβλεννογονίων  φλεβών,  που  επικοινωνούν  με   άλλα   επιφανειακά  βλεννογόνια  τριχοειδή,  τα  οποία,  όταν  διατείνονται, πιέζουν  το  βασικό  υμένα. Καθώς αυξάνονται οι  βλάβες,   προκαλούν  διευρύνσεις  των  βλεννογόνιων  αγγείων  και  μεγαλύτερη  διάταση  των  υποβλεννογόνιων  φλεβών. Σε πιο προχωρημένο στάδιο, διακρίνεται ένα  μόνο  λεπτότατο  επιθηλιακό   στρώμα  που  χωρίζει  τα  τριχοειδή  από  τον  αυλό  του  εντέρου  και  έτσι  εξηγείται  γιατί  τα  τριχοειδή  αγγεία  μπορεί  να  ραγούν  και να  προκαλέσουν αιμορραγία.

Η  αιτιολογία  των  αγγειοδυσπλασιών  είναι  αμφιλεγόμενη. Μερικοί  δέχονται  ότι  είναι  επίκτητες  βλάβες  που  ακολουθούν  μία  βλεννογονική   ισχαιμία,  η οποία  οφείλεται  στις  αρτηριοφλεβικές  επικοινωνίες. Υποστηρίζεται  επίσης  ότι  η  μειωμένη   παροχή  οξυγόνου  με το αίμα  της  κάτω  μεσεντερίου  αρτηρίας  προκαλεί διεύρυνση των  τριχοειδών  και έτσι προκαλούνται οι  αγγειακές αυτές ανωμαλίες. 

Άλλοι  πιστεύουν  ότι  η εμφάνισή τους  οφείλεται  στη  χρόνια  διαλείπουσα   απόφραξη  των  υποβλεννογόνιων  φλεβών,  στη  θέση ακριβώς όπου διέρχονται ανάμεσα στην  επιμήκη  και  την  κυκλοτερή  μυϊκή  στοιβάδα  του  τοιχώματος  του  παχέος  εντέρου  κατά  τη  μυϊκή  σύσπαση. Με  το  χρόνο,  οι  υποβλεννογόνιες  αυτές  φλέβες  διευρύνονται  και  γίνονται  ελικοειδείς,  με  αποτέλεσμα  την  ανεπάρκεια  των  προτριχοειδικών  σφιγκτήρων,  που  οδηγεί  σε  αρτηριοφλεβική  επικοινωνία. Ο εντοπισμός  τους  στο  δεξιό  κόλο  εξηγείται  από το νόμο του Laplace,  σύμφωνα  με  τον  οποίο   η  τάση  του  τοιχώματος  είναι  ανάλογη  της  διαμέτρου  του  αυλού.

Η  διάγνωση  των  αγγειοδυσπλασιών  γίνεται  με  μεγάλη  ακρίβεια  με  την  κολοσκόπηση  μετά  από  κατάλληλη  προετοιμασία  του  εντέρου,  ακόμα  κι  όταν είναι  πολύ  μικρές. Η  διάγνωσή τους, ιδίως  όταν  είναι  μεγάλες, επιβεβαιώνεται  με  την  εκλεκτική  αγγειογραφία  της  κάτω  μεσεντερίου  αρτηρίας. Μικρότερες  βλάβες ενδέχεται να διαγνωστούν μόνο όταν  η  αγγειογραφία πραγματοποιηθεί κατά  τη  διάρκεια  της  αιμορραγίας. Τα αγγειογραφικά κριτήρια των αγγειοδυσπλασιών είναι:

  1. Θύσανοι αρτηριών, συνήθως στην περιοχή του δεξιού κόλου, πολυδαίδαλοι, αραχνοειδείς.
  2. Πρώιμη φάση φλεβικής πλήρωσης (διατεταμένες φλέβες συμβάλλουσες σε ευρεία απαγωγό φλέβα).
  3. Καθυστερημένη φλεβική κένωση.
  4. Εξαγγείωση σκιαγόνου ουσίας στον εντερικό αυλό και ευρεία απαγωγός φλέβα.

Τα  αιμαγγειώματα  διακρίνονται  σε  σηραγγώδη,  τριχοειδικά  και  μικτά. Ποικίλλουν  σε  μέγεθος, κυμαινόμενα  από  λίγα   χιλιοστά  μέχρι  μερικά  εκατοστά. Ο εντοπισμός  τους  διατρέχει  όλο  το  γαστρεντερικό σωλήνα  και  μπορεί  να  είναι  πολλαπλά  ή  διάχυτα. Τα  σηραγγώδη  αιμαγγειώματα  έχουν  πολυποειδή εμφάνιση με πορφυρό χρώμα. Είναι  διευρυμένοι  χώροι που  περιέχουν  αίμα  και  εντοπίζονται  στους  μυϊκούς  χιτώνες  του εντέρου. 

Τα  τριχοειδικά  αιμαγγειώματα  αποτελούνται  από  νεοσχηματιζόμενα  τριχοειδή  αγγεία, που βρίσκονται το  ένα  κοντά  στο  άλλο  και  διαχωρίζονται  από  ένα  λεπτό  οιδηματώδες   στρώμα  συνδετικού  ιστού. Έχουν  εμφάνιση  πλάκας  πορφυρού  χρώματος. 

Οι  αιμορραγίες που προέρχονται  από  τις  αγγειακές  ανωμαλίες  συνήθως  είναι  χρόνιες,  μικρές,  διαλείπουσες  και  υποτροπιάζουσες. Μαζική  αιμορραγία  προκαλείται  σε  ποσοστό   15%  των  ασθενών. Ευτυχώς, σε ποσοστό 85-90%  των  περιπτώσεων  παύει  αυτόματα. Σε ποσοστό 25-85%  των  ασθενών  αυτών,  η  αιμορραγία  υποτροπιάζει  αργότερα. Γι’  αυτό το λόγο,  σε  κάθε  ασθενή  με  αιμορραγία  του  παχέος  εντέρου  από   αγγειακή  βλάβη,  επιχειρείται αρχικά ενδοσκοπική  θεραπεία κυρίως  με θερμικές μεθόδους. Επί υποτροπής,  επιχειρείται  εκ  νέου    ενδοσκοπική  θεραπεία  και επί αποτυχίας,  την  οριστική  λύση δίνει η κολεκτομή.

Αιμορραγία  μετά από πολυπεκτομή

Η  πιο  συχνή   επιπλοκή  της  πολυπεκτομής   είναι  η  αιμορραγία,  η οποία συμβαίνει  σε  ποσοστό  0,2 – 3%. Συνήθως εκδηλώνεται άμεσα,  αλλά ενδέχεται  να  εμφανιστεί  και καθυστερημένα, μετά από δύο  ημέρες  έως  ένα μήνα  μετά  την  πολυπεκτομή. Η  καθυστερημένη  αυτή  αιμορραγία είναι  πιο  σπάνια  και  εκδηλώνεται  με  συχνότητα  0,3%  επί του συνόλου των πολυπεκτομών. Η αιμορραγία  που  προκύπτει  αμέσως  μετά  τη  διατομή  του πολύποδα  αντιμετωπίζεται ενδοσκοπικά με    σύλληψη  και  περίσφιγξη  του  κολοβώματος  του  μίσχου  με   βρόχο   ή  με  θερμοπηξία. Μια άλλη αποτελεσματική ενδοσκοπική μέθοδος αποτελεί η τοπoθέτηση αγκτήρων (clips)

Ορθοπρωκτικές  παθήσεις

11%  των  αιμορραγιών  από  το  κατώτερο  πεπτικό  σύστημα οφείλεται σε  παθήσεις  του  ορθοπρωκτικού  σωλήνα,  όπως    αιμορροΐδες,  ραγάδα  και  συρίγγια. Είναι,  επομένως,  σημαντικό,  πριν  από  την ανάληψη πολύπλοκων,  επίπονων  και  δαπανηρών  διαγνωστικών  εξετάσεων,  να  ελέγχεται  ο  ορθοπρωκτικός  σωλήνας  με  δακτυλική  εξέταση  και  πρωκτο-ορθοσκόπηση. 

Η  ανεύρεση όμως μιας  καλοήθους  πάθησης  στην  περιοχή  αυτή  δεν  αποκλείει  την  ύπαρξη  μιας  άλλης  εστίας  αιμορραγίας  σε  κεντρικότερο  σημείο του  εντέρου. Γι’  αυτό το λόγο, συνιστάται ο  πλήρης  διαγνωστικός  έλεγχος του  παχέος  εντέρου  με  ολική  κολοσκόπηση.

Οι  κιρσοί στο κόλο, στον ορθοπρωκτικό  σωλήνα  και  στις  στομίες ενδέχεται να  αποτελέσουν  αιτία  μαζικής  αιμορραγίας. Εμφανίζονται  συνήθως  σε ασθενείς με πυλαία  υπέρταση,  αλλά  και  με  συμφορητική  καρδιακή  ανεπάρκεια, με  θρόμβωση  της  σπληνικής  φλέβας  και  με  συγγενείς  ανωμαλίες  των  μεσεντερίων  φλεβών. Η  διάγνωση  γίνεται  με την ενδοσκόπηση  και  η  θεραπεία  είναι  είτε  χειρουργική είτε  ενδοσκοπική.

Αιμορραγίες από  το  ανώτερο  πεπτικό

Σφύζουσα αρτηριακή αιμορραγία από έλκος

Σφύζουσα αρτηριακή αιμορραγία από έλκος

Περίπου  10%  των  αιμορραγιών  από  το  ορθό  έχουν την εστία  απώλειας  του αίματος  στο  ανώτερο  πεπτικό. Ο  ασθενής  συχνά  αναφέρει  συμπτωματολογία  από  το  επιγάστριο  και το χαρακτηριστικό αυτής της αιμορραγίας είναι ότι συνοδεύεται  από  αυξημένο εντερικό περισταλτισμό. Ο  πυλωρόσπασμος ενδέχεται να εμποδίσει  την  εντερογαστρική  παλινδρόμηση  του  αίματος. Κατά  την  αρχική  εκτίμηση  του  ασθενούς,  τοποθετείται  ρινογαστρικός  σωλήνας. Η  αναρρόφηση  χολοβαφούς  γαστρικού  υγρού,  χωρίς  αίμα,  αποκλείει  με  μεγάλη  βεβαιότητα  την  αιμορραγία  από  το  ανώτερο  πεπτικό. Ωστόσο, η οισοφαγογαστροδωδεκαδακτυλοσκόπηση  επιβάλλεται  όταν  ο  έλεγχος  από  το  κατώτερο  πεπτικό αποβεί αρνητικός  για  την  ανεύρεση  της εστίας της  αιμορραγίας.

Εστίες στο  λεπτό  έντερο

Η πηγή μιας αιμορραγίας από το κατώτερο πεπτικό σύστημα εστιάζεται στο λεπτό έντερο  σε  ποσοστό  5–10%  των  περιπτώσεων. Η  διαγνωστική  σκέψη  κατευθύνεται  προς το  λεπτό  έντερο  ως εστία της  αιμορραγίας,  όταν  με  τον εξαντλητικό διαγνωστικό έλεγχο  αποκλείεται  με βεβαιότητα το  ανώτερο  πεπτικό,  το  παχύ  έντερο  και  ο  ορθοπρωκτικός  σωλήνας. Ο εντοπισμός  της  αιμορραγίας  στις  περιπτώσεις  αυτές  είναι  εξαιρετικά  δύσκολος και επίπονος,  επειδή  το  λεπτό έντερο ενδοσκοπικά δεν  προσεγγίζεται  εύκολα,  έχει  μεγάλο  μήκος,  είναι  κινητό  και  οι  επιπροβαλλόμενες  έλικες δυσχεραίνουν τόσο τον ενδοσκοπικό έλεγχο όσο και την  ακτινολογική  απεικόνιση. Μέθοδος εκλογής για τον έλεγχο του λεπτού εντέρου σήμερα αποτελεί η ενδοσκόπηση με την ασύρματη ενδοσκοπική κάψουλα  και η εντεροσκόπηση με ειδικά ενδοσκόπια. 

Οι  πιο  συχνές  αιτίες  αιμορραγίας  από το λεπτό έντερο είναι  οι  αγγειακές  ανωμαλίες,  τα  εκκολπώματα,  η  μεκέλειος  απόφυση,  τα  νεοπλάσματα,  η  νόσος  του Crohn  και  το  αορτοεντερικό  συρίγγιο.

Η  μεκέλειος  απόφυση   απαντάται  με  συχνότητα  1–4%  στο  γενικό  πληθυσμό. Συχνά  φιλοξενεί  γαστρικό  βλεννογόνο  και  άλλοτε  βλεννογόνο  δωδεκαδακτύλου  ή  παχέος  εντέρου  ή  και  έκτοπο παγκρεατικό  ιστό. Η  παραγωγή  υδροχλωρικού  οξέος  και  πεψίνης  από έκτοπο  γαστρικό  βλεννογόνο  μπορεί  να  προκαλέσει  εξέλκωση  στην  ίδια  την  απόφυση  ή  στο  γειτονικό  βλεννογόνο  του  ειλεού,  με  αποτέλεσμα  αιμορραγία  ή ακόμα και διάτρηση.

Στα  παιδιά, η οξεία  αιμορραγία  από  το  ορθό οφείλεται  στη μεκέλειο απόφυση σε  συχνότητα  πάνω  από  50%  των  περιπτώσεων. Το  αίμα  είναι  άφθονο,  σκοτεινού  μαύρου  χρώματος  και  συχνά  συνοδεύεται από κωλικούς. Η  ακριβής  διάγνωση  γίνεται  με αγγειογραφία  ή σπινθηρογράφημα  με  ραδιενεργό  τεχνήτιο (99  Technetium m). Μετά τη διάγνωση, μέθοδος  εκλογής  για  την  ορθή,  έγκαιρη  και  οριστική  θεραπεία αποτελεί η εγχείρηση.

Διαταραχές  πήξεως

Σε   ασθενείς  με σοβαρές διαταραχές πήξεως ενδέχεται να  εκδηλωθεί  αυτόματη  αιμορραγία  από  το  γαστρεντερικό  σωλήνα, ακόμα και  όταν απουσιάζει  κάθε είδους  βλεννογονική  βλάβη. 50%  των  ασθενών  με  λευχαιμία,  των  οποίων  τα  αιμοπετάλια  είναι  χαμηλότερα από 20.000 / mm3, εκδηλώνει  αιμορραγία  από  τον  πεπτικό  σωλήνα. Η  αιμορραγία  αυτή  αποδίδεται  στη  θρομβοκυττοπενία.

Η διαγνωστική προσέγγιση του  ασθενούς  με  αιμορραγία  από  το  πεπτικό  και  διαταραχές πήξεως γίνεται με την ίδια διαδικασία που ακολουθείται και στους  υπόλοιπους ασθενείς. Εφόσον αποκλεισθεί άλλου είδους βλάβη, η θεραπευτική αντιμετώπιση της κατάστασης υλοποιείται με  την  αποκατάσταση  των  διαταραχών  της  πήξεως.

Αρχική εκτίμηση

Ανεξάρτητα από το ποσό  του  αίματος  που  εξαγγειώθηκε και από τη γενική  κατάσταση  του   ασθενούς, τα  κριτήρια  βαρύτητας  μιας  αιμορραγίας  από  το  κατώτερο  πεπτικό σύστημα είναι: ο  ρυθμός  της  απώλειας του αίματος,  η  περιοχή  του πεπτικού  συστήματος  που   αιμορραγεί,  η  ηλικία  του ασθενούς,  η  φύση  και  η  έκταση  της  υποκείμενης  βλάβης,  οι  συνυπάρχουσες  παθήσεις  και  η  δυνατότητα  διαγνωστικής  και θεραπευτικής  αντιμετώπισης.

Η μορφή της αιμορραγίας καθορίζει την ταχύτητα και το χώρο της αντιμετώπισής της: η λανθάνουσα μπορεί να αντιμετωπισθεί στο εξωτερικό ιατρείο, η μέτρια όμως αιμορραγία χρειάζεται ενδονοσοκομειακή παρακολούθηση και διερεύνηση, ενώ η σοβαρή αιμορραγία απαιτεί επείγουσα εισαγωγή και μάλιστα στη μονάδα εντατικής θεραπείας.

Η αρχική αξιολόγηση, απαραίτητη και ολοκληρωμένη από την πρώτη επαφή με τον ασθενή, περιλαμβάνει:

  1. Το ιστορικό (κοιλιακά συμπτώματα, προηγούμενα αιμορραγικά επεισόδια, χαρακτήρες κενώσεων, διαταραχές πηκτικότητας),
  2. Τα κλινικά ευρήματα (αξιολόγηση σφυγμού, αρτηριακής πίεσης, βαθμού ενυδάτωσης, χροιάς επιπεφυκότων),
  3. Την αξιολόγηση του γαστρικού περιεχομένου (ρινογαστρικός σωλήνας: απουσία αίματος ή παρουσία χολής αποκλείουν αιμορραγία από τον ανώτερο πεπτικό σωλήνα),
  4. Τα ευρήματα της επισκόπησης και δακτυλικής εξέτασης του πρωκτού (ρήξη ή εξέλκωση των αιμορροΐδων μπορεί να προκαλέσει ακόμη και μαζική αιμορραγία).
  5. Τον έλεγχο της μάζας των ερυθρών αιμοσφαιρίων (Hct, Hb, Fe ορού) και του πηκτικού μηχανισμού (INR, χρόνος προθρομβίνης και μερικής θρομβοπλαστίνης, αιμοπετάλια και λειτουργία αυτών, ιδίως σε ασθενείς που λαμβάνουν φάρμακα επενεργούντα επ’ αυτής, όπως τα σαλικυλικά και τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη.

Η  παρουσία ερυθρού ζωηρού αίματος  στις  κενώσεις υποδηλώνει ότι  η  εστία της αιμορραγίας πιθανότατα   βρίσκεται στο  αριστερό  κόλο. Αυτό  στηρίζεται  στο  γεγονός  ότι  το  αίμα  που  προέρχεται  από  το  δεξιό  κόλο  και πάνω,  αναμειγνύεται  και  ομογενοποιείται  με  το  εντερικό  περιεχόμενο  που  είναι  υδαρές   και δεν  είναι  δυνατόν  να  αναγνωρισθεί  από  τον ασθενή. Αντίθετα, το  αίμα  από  το  αριστερό  κόλο  επικαλύπτει  ανομοιογενώς  το  στερεό  εντερικό  περιεχόμενο,  έτσι  ώστε  αίμα  και  κόπρανα να  είναι ευδιάκριτα  και να αναγνωρίζονται  εύκολα  από  τον  ασθενή.

Η αποβολή ερυθρού αίματος από το ορθό σε ασθενή  με αιμοδυναμική  αστάθεια  και  αυξημένο περισταλτισμό  του  εντέρου,  συνηγορεί  στο  ότι  η  εστία βρίσκεται κεντρικότερα από  το  παχύ  έντερο  και  πρέπει  να  αναζητηθεί  στο  ανώτερο  πεπτικό. 

Η  μικρή  ποσότητα  ερυθρού  αίματος,  που  κηλιδώνει   τη  λεκάνη  τουαλέτας, προέρχεται πιθανότατα από  τον  πρωκτικό σωλήνα. Σταγονοειδής  ή  μεγαλύτερη  απώλεια  ερυθρού  αίματος  μετά  από  μία  κένωση  χαρακτηρίζει την  απώλεια  αίματος  από  τις  αιμορροΐδες,  ενώ  η ραγάδα  συνοδεύεται  από  ισχυρό  πόνο. Η απώλεια  αίματος  από  νεοπλάσματα  της  ίδιας  περιοχής  μπορεί  να  μιμηθεί  τις   κοινές   αυτές  καταστάσεις.

Στη σοβαρή αιμορραγία επιβάλλεται ταυτόχρονη αξιολόγηση, ανάνηψη και διαγνωστικήθεραπευτική προσπάθεια. Η ανανηπτική προσπάθεια πρέπει να αξιολογείται με τη συνεχή εκτίμηση των ζωτικών λειτουργιών που αντικατοπτρίζουν την αιμοδυναμική κατάσταση του ασθενούς. Ο υπολογισμός του εξαγγειωθέντος αίματος είναι ανέφικτος λόγω της μεγάλης χωρητικότητας του εντέρου, η αναπλήρωση όμως του ενδαγγειακού χώρου δύναται να εκτιμηθεί με την ΚΦΠ, και, σε σοβαρές περιπτώσεις μαζικής αιμορραγίας, με την πίεση ενσφήνωσης στην πνευμονική αρτηρία, η οποία και παρέχει αξιόπιστη ένδειξη της λειτουργικότητας της αριστερής κοιλίας. Επιβάλλεται, επίσης, ο έλεγχος της πηκτικότητας και η προστασία του πηκτικού μηχανισμού από τους κινδύνους των μαζικών μεταγγίσεων: η μετάγγιση αίματος με ρυθμό μεγαλύτερο των 50 ml / min μπορεί να επιφέρει διαταραχή της ομοιόστασης του ασβεστίου και της πηκτικότητας, που προλαμβάνεται ή βελτιώνεται με τη χορήγηση εξωγενούς ασβεστίου.

Στη μέτρια αιμορραγία, η φρόνηση επιβάλλει ετοιμότητα μετάγγισης, εάν υπάρχει ή εάν προκύψει αιμοδυναμική αστάθεια.

Η λανθάνουσα αιμορραγία δεν απαιτεί ανάνηψη, αλλά προσδιορισμό της σιδηροπενίας, της σιδηροδεσμευτικής ικανότητας και της φεριτίνης του ορού καθώς και έναρξη, αφενός, διόρθωσης της σιδηροπενικής αναιμίας με σκευάσματα θειϊκού σιδήρου και, αφετέρου, εντοπισμού και αναγνώρισης της πηγής της αιμορραγίας.

Διαγνωστική προσέγγιση

Σε ασθενείς με αιμορραγία από το κατώτερο πεπτικό, η διαγνωστική προσέγγιση εξελίσσεται παράλληλα με την προετοιμασία για την επείγουσα θεραπευτική αντιμετώπιση, η οποία ενδεχομένως να είναι και χειρουργική. Πρωταρχικός σκοπός της διαγνωστικής προσπάθειας είναι η διευκρίνιση της αιτίας της αιμορραγίας, ο ακριβής εντοπισμός της εστίας της, ο υπολογισμός του ρυθμού απώλειας του αίματος και η εκτίμηση της ανταπόκρισης του οργανισμού στην απώλεια του αίματος.     

Οι  συνηθέστερες  μέθοδοι  για  τη  διάγνωση  της  αιμορραγίας  από  το  πεπτικό  είναι  η  ενδοσκόπηση  με  τα   εύκαμπτα  ενδοσκόπια, η ασύρματη ενδοσκοπική κάψουλα  και  ο  ακτινολογικός  έλεγχος  με  βάριο,  με  τη  μέθοδο  της  διπλής  αντίθεσης. Και  οι  τρεις μέθοδοι είναι  ακίνδυνες,  εύκολες  και  χαρακτηρίζονται από μεγάλη  διαγνωστική  ακρίβεια. Από  τη  συγκριτική αποτίμηση των  βιβλιογραφικών  δεδομένων, προκύπτει ότι η ενδοσκόπηση  υπερέχει  έναντι του  ελέγχου  με  βάριο όσον αφορά τη  διάγνωση  της  αιμορραγίας  από  τον πεπτικό  σωλήνα. 

Ειδικότερα, στην  ενεργό αιμορραγία,  αντενδείκνυται ο ακτινολογικός έλεγχος  με  βάριο,  γιατί   δυσχεραίνει  την ενδοσκόπηση και την αγγειογραφία,  οι οποίες  αποτελούν  τις  μεθόδους  πρώτης επιλογής. Ο βαριούχος υποκλυσμός δεν μπορεί να εκτελεστεί σωστά, από τεχνικής άποψης, σε ασθενείς με καταπληξία. Επιπλέον, η παρουσία πηγμάτων και η ανεπαρκής συνεργασία του ασθενούς μειώνουν την αξιοπιστία της μεθόδου. Έτσι, το ποσοστό της εσφαλμένης διάγνωσης ανέρχεται περίπου σε 24%.

Στις  εν  ενεργεία  και στις μαζικές  αιμορραγίες  του κατώτερου   πεπτικού  συστήματος, πολύτιμη  είναι  η  συμβολή  της  αγγειογραφίας  των σπλαγχνικών αγγείων  με  τις  θεραπευτικές της εφαρμογές καθώς και  το  σπινθηρογράφημα.

Οι διαγνωστικές ενέργειες για τον εντοπισμό της εστίας της αιμορραγίας εξαρτώνται από την εμπειρία του ιατρού, αλλά και από την εξοικείωσή του με ορισμένες από τις εξετάσεις. Η κατάσταση του ασθενούς είναι καθοριστική για το σχεδιασμό της διαγνωστικής διαδικασίας, γιατί σε ορισμένες περιπτώσεις θα ήταν ακόμα και επικίνδυνο να επιχειρηθούν χρονοβόρες εξετάσεις, που θα καθυστερούσαν την ενδεδειγμένη θεραπευτική αγωγή (ενδοσκοπική, ακτινολογική, χειρουργική).

Ο  διαγνωστικός  έλεγχος ολοκληρώνεται με πολυποίκιλους τρόπους  και εξαρτάται  από  το  κατά  πόσον  ο   ασθενής: 1)  αιμορραγεί  ενεργά  και  μαζικά,  2) έχει  αιμορραγήσει  μαζικά,  αλλά η αιμορραγία έχει σταματήσει  και 3) έχει αιμορραγήσει   χρονίως  και με διαλείποντα τρόπο τους τελευταίους  μήνες.  Υπαγορεύεται  μάλιστα και από  τη  σοβαρότητα  και τη  βαρύτητα της αιμορραγίας. 

Οι   ασθενείς  που  αιμορραγούν  ενεργά καθώς και  εκείνοι  που   έχουν  αιμορραγήσει  μαζικά, αλλά η  αιμορραγία έχει σταματήσει προσωρινά, εντάσσονται σε δύο  διαφορετικές κατηγορίες που αναλύονται  ξεχωριστά,  γιατί  δεν  διαφέρουν μόνο  ως προς την  προετοιμασία, αλλά  και ως προς το χρόνο και την τεχνική.

Ασθενείς με ενεργό αιμορραγία

Πρωταρχικό  μέλημα  στους  ασθενείς  με ενεργό και  σοβαρή  αιμορραγία  από  το κατώτερο πεπτικό σύστημα είναι  η  εφαρμογή  μέτρων  αναζωογόνησης  σε  μονάδα  εντατικής  θεραπείας, με  σκοπό  τη  διασφάλιση της αιμοδυναμικής  σταθερότητας  και  την  υποστήριξη  της  λειτουργίας  των  ζωτικών  οργάνων. 

Οι  ασθενείς  με  μη  ελεγχόμενη  μαζική   αιμορραγία,  οι οποίοι  βρίσκονται  σε  κατάσταση  ολιγαιμικής  καταπληξίας που δεν ανατάσσεται με την ενδοφλέβια χορήγηση  υγρών,  τις μεταγγίσεις  και  τα  άλλα  υποστηρικτικά  μέτρα, οδηγούνται  επειγόντως  στο  χειρουργείο. Θεωρείται παρακινδυνευμένη η αναμονή τους ενόψει διαγνωστικών εξετάσεων, όπως  ενδοσκόπησης, αγγειογραφίας  και  σπινθηρογραφήματος. Όταν  η εστία της  αιμορραγίας  δεν αποκαλύπτεται με σαφήνεια  στο  χειρουργείο, επιχειρείται διεγχειρητική  πανενδοσκόπηση  του  γαστρεντερικού  σωλήνα. 

Είναι  γνωστό    ότι  μία μεγάλη  αιμορραγία  από  το  ανώτερο  πεπτικό ενδέχεται να  εκδηλωθεί  μόνο  με εντερορραγία. Σε 10%  των  ασθενών  με  μαζική αιμορραγία  του  κατώτερου  πεπτικού,  η  εστία  απώλειας  του  αίματος  βρίσκεται  στο  ανώτερο  πεπτικό. Πριν  από  κάθε  πολύπλοκη  διαγνωστική  προσπάθεια, είναι δόκιμο να  τοποθετείται από την αρχή ρινογαστρικός  σωλήνας. Εάν  στο  περιεχόμενο  της  αναρρόφησης  υπάρχει  χολή  χωρίς  αίμα, ελαχιστοποιείται  η  πιθανότητα να βρίσκεται η πηγή της αιμορραγίας  στο ανώτερο πεπτικό. 

Από  πρακτική άποψη,  σε  κάθε ασθενή με εντερορραγία, στον οποίο αναφέρεται  ιστορικό  πεπτικού  έλκους,  πρόσφατου  επιγαστρικού  πόνου,  πυλαίας  υπέρτασης  ή εκδηλώνεται ορθοστατική  υπόταση  και  αιμοδυναμική  αστάθεια,  ενδείκνυται  ως  πρώτο  βήμα η οισοφαγογαστροδωδεκαδακτυλοσκόπηση, για  να  αποκλεισθεί με βεβαιότητα το  ανώτερο  πεπτικό  ως  εστία  της  μαζικής  αιμορραγίας. Επισκοπείται επίσης  η  θηλή του Vater  για  παρουσία  αίματος  και  αποκλείεται  έτσι  η  αιμοχολία  και  η  παγκρεατορραγία. 

Οι  κιρσοί  οισοφάγου  μπορεί  να  αποτελούν  αιτία  μαζικής  αιμορραγίας,  η οποία ανακόπτεται ξαφνικά  και  εκδηλώνεται με εντερορραγία. Ενδοσκοπικά, αναγνωρίζονται  στίγματα  και είναι δυνατόν να  απουσιάζει  κάθε  ίχνος  αίματος  από  το  στομάχι.

Το  επόμενο  βήμα είναι η πρωκτο-ορθο-σιγμοειδοσκόπηση  με  τα  άκαμπτα  μεταλλικά  όργανα, για να ελεγχθεί ο ορθοπρωκτικός σωλήνας. Αξιολογείται η υφή του  βλεννογόνου και εξετάζεται το ενδεχόμενο παρουσίας φλεγμονώδους  πάθησης. Απομακρύνονται οι θρόμβοι του αίματος  από  τη  λήκυθο  του ορθού, για να  προχωρήσουμε  στο  επόμενο  στάδιο. Επιπλέον, ελέγχεται εάν  πρόσφατο  αίμα  κατέρχεται  αδιάλειπτα  από κεντρικότερη θέση. 

Σε κάθε ενεργό σοβαρή αιμορραγία, παράλληλα  με  την  εντατικοποίηση  των  μέτρων  της  υποστηρικτικής  αγωγής, πραγματοποιείται  επείγουσα  κολοσκόπηση  ή  αγγειογραφία και γίνεται η κατάλληλη προετοιμασία για  πιθανό χειρουργείο.

Η  επιλογή  μεταξύ  της  επείγουσας  κολοσκόπησης  και  της  αγγειογραφίας υπαγορεύεται από  την  κατάσταση  του  ασθενούς,  το  ρυθμό  της  αιμορραγίας,  την τεχνολογική  υποδομή  του  νοσοκομείου  και  την  εμπειρία της ιατρικής ομάδας.   

Στον ασθενή με οξεία μαζική ενεργό αιμορραγία, πρώτη προτεραιότητα αποτελεί η αγγειογραφική διερεύνηση της  άνω  και  κάτω  μεσεντερίου  αρτηρίας  καθώς  και  της  κοιλιακής  αρτηρίας. Εφόσον εντοπισθεί η  εστία  της  αιμορραγίας,  επιχειρείται αιμόσταση με  εμβολισμό  ή  αγγειοσυσπαστικά  φάρμακα, τα οποία  χορηγούνται  διαμέσου του καθετήρα  της  αγγειογραφίας. Εάν  δεν αναδειχθεί η  θέση  της  απώλειας του αίματος,  ο  καθετήρας παραμένει στην ίδια θέση για  48 ακόμα ώρες  για  το  ενδεχόμενο  της  επανάληψης,  επειδή  η  αιμορραγία μπορεί να  υποτροπιάσει  τις  επόμενες  ώρες. Ο  αγγειακός  καθετήρας  μπορεί  να  βοηθήσει  επίσης  το  χειρουργό  στην  ανεύρεση  της  εστίας  της  αιμορραγίας,  με  την  ενδοαρτηριακή  έγχυση τολουϊδίνης κατά την εγχειρητική φάση. Αυτή  εξαγγειώνεται  στη  θέση  της  απώλειας  του  αίματος και αναγνωρίζεται  εύκολα  από  το  χειρουργό.

Με την αγγειογραφία δεν αποκαλύπτονται οι μικρές και μέτριες αιμορραγίες, επειδή ο ρυθμός της αιμορραγίας είναι μικρός και δεν αποτυπώνεται στη διάρκεια της αγγειογραφίας.

Εάν με τον εξαντλητικό διαγνωστικό έλεγχο  δεν εντοπισθεί η θέση  της  αιμορραγίας,  ο  ασθενής  οδηγείται  επειγόντως  στο  χειρουργείο  ή  υποβάλλεται  σε  κολοσκόπηση,  εφόσον  το  επιτρέπει, κατά κύριο λόγο, η  αιμοδυναμική  του  κατάσταση  και  δευτερευόντως  το  εντερικό  περιεχόμενο (αίμα, κόπρανα).

Παρά  τα  αρχικά  ενθουσιώδη  αποτελέσματα για  την   ανεύρεση  της   θέσης  της  αιμορραγίας, το σπινθηρογράφημα δεν  χρησιμοποιείται σε ασθενείς με ενεργό μεγάλη αιμορραγία,  για  πρακτικούς  κυρίως  λόγους. Ο  βαρέως  πάσχων  ασθενής που χαρακτηρίζεται από αιμοδυναμική  αστάθεια  απομονώνεται  σε  ειδικό  θάλαμο,  χωρίς  την  κατάλληλη  νοσηλευτική  και  ιατρική  παρακολούθηση. Χάνεται  πολύτιμος  χρόνος  για  τη  διενέργεια  της  αγγειογραφίας  και  τα  ευρήματα  σπάνια  βοηθούν  στον  επακριβή  εντοπισμό  της  θέσης  της  αιμορραγίας. Επιπλέον, στερείται  θεραπευτικών  δυνατοτήτων.

Ωστόσο, οι σπινθηρογραφικές τεχνικές αποτελούν εξετάσεις πρώτης επιλογής σε ασθενείς με μικρές και μέτριες αιμορραγίες, γιατί αποκαλύπτουν τη συσσωρευμένη έναντι της στιγμιαίας (της αγγειογραφίας) εξαγγείωση του αίματος. Είναι αναίμακτες και δεν επηρεάζουν την ταυτόχρονη ή την επακόλουθη διαγνωστική ή θεραπευτική προσπάθεια. 

Το σπινθηρογράφημα με σεσημασμένα αυτόλογα ερυθρά αιμοσφαίρια είναι σε θέση να αποκαλύψει την ενδοαυλική εξαγγείωση και να διακρίνει εάν η πηγή εντοπίζεται στο λεπτό ή στο παχύ έντερο, αδυνατεί όμως να κατευθύνει σωστά την εγχείρηση. Χρησιμεύει κυρίως για την αδρή πιστοποίηση της ενδοεντερικής εξαγγείωσης και για την περαιτέρω διαγνωστική προσπάθεια, που συνήθως οριστικοποιείται με την ενδοσκόπηση.

Ασθενείς  με  μαζική  εντερορραγία  και  ιστορικό  περιφερικής  αρτηριοπάθειας  ή  κοιλιακού  ανευρύσματος  της  αορτής,  που  έχουν – ή δεν έχουν – υποβληθεί σε εγχείρηση,   υποβάλλονται έγκαιρα σε  αξονική  τομογραφία  ή  ΜRI  κοιλίας,  για το  ενδεχόμενο  του  αορτοεντερικού  συριγγίου,  όταν  ο  ενδοσκοπικός    έλεγχος  του  ανώτερου  και  κατώτερου  πεπτικού  έχει  αποβεί αρνητικός  για  τον  εντοπισμό  της  αιτίας  της  αιμορραγίας.

Πρόσφατη μαζική αιμορραγία που έχει σταματήσει

Σκοπός  της διαγνωστικής  προσπάθειας στην  ομάδα  αυτή  των  ασθενών  είναι  να  αναδειχθεί το  συντομότερο δυνατόν  η   αιτία  της προηγηθείσας  αιμορραγίας,  προτού εκδηλωθεί ένα νέο επεισόδιο. Η  ενδοσκόπηση  του  ανώτερου  πεπτικού, η  ολική  κολοσκόπηση, η εντεροσκόπηση και η ενδοσκόπηση του λεπτού εντέρου με ασύρματη κάψουλα  αποτελούν  τις  εξετάσεις πρώτης  εκλογής. Ακτινολογικές  εξετάσεις  με  βάριο  αντενδείκνυνται  από  την  αρχή, γιατί  θα  δυσχεράνουν  τον  περαιτέρω  έλεγχο,  όπως την ενδοσκόπηση,  αγγειογραφία  και  σπινθηρογράφημα,  στην  περίπτωση  όπου  η  αιμορραγία  υποτροπιάσει.

Οι  ασθενείς  της  κατηγορίας  αυτής  χρήζουν  καλής  προετοιμασίας  του  παχέος  εντέρου  πριν  από  τον ενδοσκοπικό έλεγχο. Ο πιο κατάλληλος τρόπος  είναι η  πλύση  του  εντέρου  με  ειδικό  υδατικό  διάλυμα,  γιατί  είναι  γρήγορος,  αποτελεσματικός και καλά ανεκτός,  εκτός  αν  υπάρχουν  αντενδείξεις,  όπως  νεφρική,  καρδιακή ανεπάρκεια ή αποφρακτικός  ειλεός. Στόχος της ενδοσκόπησης  είναι  να  εξεταστεί  όλο  το  παχύ  έντερο  και  το λεπτό έντερο.    

Μερικές φορές, κατά  τον  ενδοσκοπικό  έλεγχο ανευρίσκονται πολλαπλές  βλάβες, διαφορετικής  φύσεως  η  καθεμιά. Απαιτείται  τότε  να διερευνηθεί προσεκτικά εάν η ευρεθείσα βλάβη  αποτελεί  την εστία  μιας  πρόσφατης  μαζικής  αιμορραγίας  ή απλώς ένα τυχαίο εύρημα. Για  παράδειγμα,  η  ανεύρεση  αγγειοδυσπλασιών  στο  δεξιό κόλο και  πολλαπλών  εκκολπωμάτων  στο αριστερό κόλο προκαλεί διαγνωστικό πρόβλημα που μας δυσκολεύει να εκτιμήσουμε ποιο από  τα  δύο  έχει  αιμορραγήσει, εκτός κι  αν  έχουν  βρεθεί  αδιάσειστα ενδοσκοπικά  στίγματα,  όπως ο  επικολλημένος θρόμβος. Ωστόσο,  όλα  τα  παθολογικά  ευρήματα θα πρέπει  να  αξιολογηθούν  στο  τελικό  θεραπευτικό  πλάνο.   

Τα  αποτελέσματα  από   μεγάλες  κλινικές   σειρές  έχουν δείξει ότι  σε  60%  των  ασθενών της  κατηγορίας  αυτής αναδεικνύονται ειδικές  βλάβες  με  την  ενδοσκόπηση. Οι  πιο  συχνές  είναι: εκκολπώματα (23%), πολύποδες  (15%), καρκινώματα (10%),  φλεγμονώδεις  παθήσεις (7%)  και  αγγειοδυσπλασίες (5%).

Εφόσον   ο  ενδοσκοπικός  έλεγχος  του  ανώτερου  πεπτικού  και  του  παχέος  εντέρου  δεν  αποκαλύψει  κάποιο  παθολογικό  εύρημα, διενεργείται έλεγχος  του  λεπτού  εντέρου, ο οποίος υλοποιείται με  ειδικά  εντεροσκόπια  και την  ασύρματη ενδοσκοπική κάψουλα. Ο  έλεγχος  συμπληρώνεται  με  ειδικό  σπινθηρογράφημα  για  τη  διάγνωση  της  μεκελείου  απόφυσης. 

Όταν ο εξαντλητικός διαγνωστικός  έλεγχος  δεν αναδείξει την  εστία  της  αιμορραγίας, τερματίζεται η διαγνωστική  προσπάθεια,  εφόσον  πρόκειται  για το  πρώτο  επεισόδιο  αιμορραγίας. Ο ασθενής  παρακολουθείται  κλινικά  και επί υποτροπής της αιμορραγίας επαναλαμβάνεται όλος ο  διαγνωστικός  έλεγχος  από την  αρχή.

Χρόνια αιμορραγία

Στην  κατηγορία  αυτή  των  ασθενών, προηγείται η  ενδοσκόπηση  του  ανώτερου  πεπτικού,  για  ν’ αποκλεισθούν  τυχόν  παθολογικά  ευρήματα. Η  πρωκτο-ορθο-σιγμοειδοσκόπηση  θ’  αποκλείσει με βεβαιότητα όλες  τις  πιθανές  βλάβες  από  τον  πρωκτικό  σωλήνα  και  το  ορθοσιγμοειδές. 

Η ολική κολοσκόπηση μετά από επιμελή προετοιμασία του παχέος εντέρου αποτελεί  το  επόμενο  βήμα. Εάν δε βρεθεί η εστία της αιμορραγίας με την κολοσκόπηση ακολουθεί έλεγχος του λεπτού εντέρου, ο οποίος πραγματοποιείται με ειδικά εντεροσκόπια και την ασύρματη ενδοσκοπική κάψουλα. Η  ακτινολογική  απεικόνιση  με  βάριο δεν ενδείκνυται από την αρχή,  γιατί επί θετικού  ευρήματος  δεν  προσδιορίζεται  επακριβώς  η  φύση  της  βλάβης,  ενώ επί αρνητικών  ευρημάτων  επιβάλλεται  ο  ενδοσκοπικός  έλεγχος.  Έχει  αποδειχθεί  ότι  σε  αιμορραγία  από  το  κατώτερο  πεπτικό, της οποίας   η ορθοσιγμοειδοσκόπηση  και  ο  βαριούχος  υποκλυσμός  δεν  ανέδειξαν  την  αιτία,  με  την  ολική  κολοσκόπηση  αναμένεται  να  βρεθεί  η  βλάβη  σε  40% των  ασθενών, η οποία στο ¼ των περιπτώσεων είναι  καρκίνωμα. Επιπλέον,  η  ενδοσκόπηση έχει το πλεονέκτημα  της  θεραπευτικής  παρέμβασης.

Τεχνική κολοσκόπησης σε ενεργό αιμορραγία

Η    ενδοσκόπηση  αποτελεί  τη  μέθοδο  πρώτης  επιλογής για τη  διάγνωση  και  τη  θεραπεία της μεγάλης πλειοψηφίας των αιμορραγιών  από  το  πεπτικό  σύστημα. Μέχρι  πρόσφατα,  οι  μόνες   δυνατότητες  ήταν  η  αγγειογραφία  και  η  χειρουργική  επέμβαση,  ενώ  σήμερα  η  ενδοσκόπηση  βρίσκεται  στην  πρώτη  γραμμή  αντιμετώπισης αιμορραγιών αυτού του είδους.

Σε  κάθε  αιμορραγία  από  το κατώτερο πεπτικό  σύστημα, πρωτεύει ο εντοπισμός   της  θέσης  της  αιμορραγίας  και έπεται η  αναγνώριση  του  είδους  της βλάβης. Η γνώση  της  θέσης  και  του  είδους  της  βλάβης  αποτελούν  θεμελιώδεις  παράγοντες  για  την  εφαρμογή  μιας  ορθολογικής  θεραπείας, η οποία μπορεί  να  είναι  χειρουργική  ή  μη. Σε  όλα  αυτά, ουσιαστικό και  πρωταρχικό  ρόλο  διαδραματίζει  η  ενδοσκόπηση.

Ο  χρόνος κατά τον οποίο πραγματοποιείται ο ενδοσκοπικός  έλεγχος έχει καθοριστική  σημασία  για  την  έκβαση της κατάστασης του  ασθενούς. Η πιθανότητα ανεύρεσης  της  εστίας  της  αιμορραγίας  είναι  μεγαλύτερη,  όταν  οι  διαγνωστικές προσπάθειες  γίνονται  στο  πρώτο  24ωρο  από την εκδήλωσή της. Επιβάλλεται  η  επίσπευση, κάθε  φορά  που  έχει  προηγηθεί  στο  παρελθόν  παρόμοιο  επεισόδιο,  χωρίς  να  έχει εντοπισθεί  η  εστία  της  αιμορραγίας. Σε  ασθενείς  με  δύσκολες  ομάδες  αίματος  και σ’  εκείνους  που  αρνούνται  μεταγγίσεις  για  θρησκευτικούς  λόγους,  η  ενδοσκόπηση  πρέπει  να  γίνεται  το συντομότερο δυνατόν.

«Επείγουσα»  (emergency) θεωρείται  η   ενδοσκόπηση  εκείνη  που υλοποιείται πολύ  σύντομα  μετά  την  άφιξη  του  ασθενούς  στο  νοσοκομείο,  συνήθως  μέσα  στις  2-3 πρώτες  ώρες. Επιχειρείται σ’  εκείνους τους ασθενείς που  ο  ρυθμός  απώλειας  αίματος  είναι  μεγάλος  και  η  εξέταση  είναι  καθοριστική  για  το  αν  πρέπει  ο ασθενής να  χειρουργηθεί  επειγόντως  ή  όχι. 

Μερικοί,  όμως,  ενδοσκόποι,  εφόσον  το  επιτρέπει  η  κατάσταση  του  ασθενούς, προτιμούν  να  κάνουν  την  εξέταση  κατά  τη  διάρκεια  του  τακτικού  ωραρίου  με  το  επιτελείο  τους,  το  οποίο  είναι εξειδικευμένο  σ’  αυτή  τη  μέθοδο. Τότε  η  ενδοσκόπηση  εκτελείται  μέσα  στις  πρώτες  12 ώρες  από  την  εκδήλωση   της  αιμορραγίας  και    χαρακτηρίζεται  ως  «πρώιμη»  (early).

Σημαντικό  είναι  η  ενδοσκόπηση  να  γίνεται  σε  οργανωμένα  κέντρα,  από  ενδοσκόπους  με  εμπειρία  στην  ορθή ερμηνεία των  ευρημάτων  και  στην  εφαρμογή  των  θεραπευτικών αιμοστατικών μεθόδων. Πρέπει  να επιχειρείται υπό  ασφαλείς  συνθήκες  στην ενδοσκοπική  μονάδα,  με  παρακολούθηση  των  ζωτικών  σημείων  σε  monitors,  ή  στη  μονάδα  εντατικής  θεραπείας, κάθε φορά που παρατηρείται αιμοδυναμική  αστάθεια. Εφόσον ο ασθενής βρίσκεται σε κατάσταση shock, επιβάλλεται αρχικά  η  αναζωογόνηση  και  η  υποστήριξη  της  λειτουργίας  των  ζωτικών  οργάνων.

Όταν από το ορθό αποβάλλεται  συνεχώς πρόσφατο αίμα,  η  επείγουσα  κολοσκόπηση  είναι  εφικτή, ακόμα και χωρίς τη συνήθη προετοιμασία. Είναι  γνωστό  ότι  το  αίμα,  σε  μεγάλη  ποσότητα  μέσα  στον  εντερικό  αυλό,  έχει  ισχυρή  καθαρτική  δράση, γιατί διεγείρει τον περισταλτισμό του εντέρου. Όταν  ο  ρυθμός  της  αιμορραγίας  επιβραδύνεται   και ο  περισταλτισμός  του εντέρου ελαττώνεται, οι  θρόμβοι του αίματος  γίνονται  στάσιμοι  και  μετά  την  απορρόφηση  του  ύδατος  γίνονται  κολλώδεις  οπότε και  πολύ  δύσκολα  απομακρύνονται  με  τις  πλύσεις διαμέσου του ενδοσκοπίου. Ολόκληρο  το  παχύ  έντερο  και  ο  τελικός  ειλεός  ενδέχεται να  πληρωθούν   με  αλλοιωμένο  αίμα κινούμενο περιφερικά και παλίνδρομα με  τις  ανισοπερισταλτικές  κινήσεις  του παχέος  εντέρου,  ακόμη  κι όταν  η  πραγματική  εστία  της αιμορραγίας  βρίσκεται  στο σιγμοειδές,  παρέχοντας ψευδή εντύπωση του επιπέδου της πηγής της αιμορραγίας.

Όταν το  εντερικό  περιεχόμενο – αίμα ή κόπρανα –  παρεμποδίζει  τον  ενδοσκοπικό  έλεγχο,  χορηγείται  από  το  ρινογαστρικό  σωλήνα  ειδικό  διάλυμα εντερικών πλύσεων με  γρήγορο  ρυθμό  (2 – 4 lit σε  2 ώρες). 

Επιλέγεται   συνήθως  το  θεραπευτικό  κολοσκόπιο,  που  έχει  ευρύ  κανάλι  εργασίας  για τις  πλύσεις  του  εντέρου και την ευχερή  απομάκρυνση  των  θρόμβων   από  τον  εντερικό  αυλό. Η  εξέταση  διευκολύνεται σημαντικά με  τη  χρήση  ακτινοσκόπησης,  αν  και  αυτή δεν  είναι  ιδιαίτερα  επωφελής  για τον   ανατομικό  εντοπισμό  της  βλάβης  στο  παχύ  έντερο. Αποφεύγεται  η  χορήγηση  κατασταλτικών  φαρμάκων (μιδαζολάμη), εκτός  των  μικρών  δόσεων  αναλγητικών (πεθιδίνη, φαιντανύλη), εφόσον φυσικά το  επιτρέπει η  αιμοδυναμική  κατάσταση  του  ασθενούς. 

Το  ενδοσκόπιο  προωθείται  παρακάμπτοντας  τους  θρόμβους, εμφυσώντας παράλληλα την κατά το δυνατόν  μικρότερη  ποσότητα  αέρα  για  την  έκπτυξη  του  εντερικού αυλού. Μερικές  φορές,  μεγάλη  ποσότητα  θρόμβων του αίματος αποφράσσει  πλήρως  τον  εντερικό  αυλό, γεγονός που καθιστά ανέφικτη την  περαιτέρω  προώθηση  του  ενδοσκοπίου. Με  τον καταιονισμό ύδατος απομακρύνονται  μερικώς οι θρόμβοι, για να επισκοπηθεί ο βλεννογόνος  και  να  προσδιορισθεί η  συνέχεια  του  εντερικού  αυλού. Αποφεύγεται  η  αναρρόφηση  των  θρόμβων,  γιατί  σύντομα  αποφράσσεται  το  κανάλι  εργασίας του ενδοσκοπίου. 

Ιδιαίτερη  προσοχή καταβάλλεται για  την  αποφυγή  ιατρογενών  βλεννογονικών  βλαβών  που  προκαλούνται  με το  ίδιο  το  ενδοσκόπιο,  όταν  ασκείται  ισχυρή  πίεση  πάνω  στο  εντερικό  τοίχωμα. Οι ιατρογενείς αυτές βλάβες δυσχεραίνουν την ορθή ερμηνεία  των  ενδοσκοπικών   ευρημάτων. 

Μόλις  φθάσουμε  σε  περιοχή  όπου  δεν  υπάρχει  αίμα, τερματίζεται η  περαιτέρω  προώθηση  του  ενδοσκοπίου,  καθόσον  κύριο  μέλημά μας είναι  να εντοπισθεί  η  περιοχή  της  αιμορραγίας  και  δευτερευόντως  το  είδος  της  βλάβης. 

Εάν   στο  τυφλό  διαπιστωθεί  συνεχής ροή  πρόσφατου  αίματος  από  το  λεπτό  έντερο, προγραμματίζεται εντεροσκόπηση και επείγουσα αγγειογραφία,  με  τη  σύσταση  να  εστιασθεί  η  προσοχή  του ακτινοδιαγνώστη στην  άνω  μεσεντέριο  αρτηρία.

Η  πιο  συχνή  αιτία  της ατελούς   ενδοσκοπικής   εξέτασης είναι η  παρουσία εντερικού  περιεχομένου  ή  αλλοιωμένου  αίματος  στον  εντερικό  αυλό. Αυτά υποδηλώνουν  ότι  δεν  υπάρχει  ενεργός αιμορραγία  ή  ότι  ο  ρυθμός  της  αιμορραγίας  είναι  τόσο  μικρός,  που  δεν   υφίσταται  η  καθαρτική  δράση   του  αίματος. Ο  ασθενής  στην περίπτωση αυτή αντιμετωπίζεται ως να έχει αιμορραγήσει πρόσφατα  και  η  αιμορραγία έχει σταματήσει,  δηλαδή προγραμματίζεται  για μία   ολική  κολοσκόπηση  μετά  από   κατάλληλη  προετοιμασία.

Ερμηνεία ευρημάτων

Σημαντικές  πληροφορίες αντλούνται κατά  τη  φάση  της  εισαγωγής  του  ενδοσκοπίου.  Η  κανονική  εξέταση, όμως, αρχίζει κατά την απόσυρση του ενδοσκοπίου,  οπότε  επισκοπείται  προσεκτικά  όλη  η  έκταση  του  βλεννογόνου σε όλο τον εντερικό αυλό. 

Τα ευρήματα  από  την  κολοσκόπηση μπορούν  να ταξινομηθούν στις  εξής κατηγορίες :

  1. Ενεργός  αιμορραγία  και   αναγνώριση  της  βλάβης.
  2. Επικολλημένος  θρόμβος  αίματος  σ’ ένα  σημείο.
  3. Πρόσφατο  αίμα  σε  μία  περιοχή  του  παχέος  εντέρου,   χωρίς  να  υπάρχει  άλλο  σε  κεντρικότερο   τμήμα.
  4. Πρόσφατο  αίμα   σε  ένα  τμήμα,  με  αδυναμία  περαιτέρω  προώθησης  του  ενδοσκοπίου, ή ολόκληρος ο αυλός του παχέος εντέρου να περιέχει πρόσφατο αίμα.
  5. Αδυναμία  να  εντοπίσουμε  τη  θέση  της  αιμορραγίας.

Η   αξιοπιστία  των  ευρημάτων  από  τις  τρεις  πρώτες  κατηγορίες  είναι  πολύ  υψηλή. Η  πιθανότητα  επακριβούς  εντοπισμού  της  θέσης  της  αιμορραγίας  ξεπερνά  το  75% . Επιπρόσθετα, και  η  πληροφορία  της 4ης περίπτωσης  είναι  σημαντική  για  το  χειρουργό. Για  παράδειγμα,  η  υφολική  κολεκτομή  δεν  θα λύσει  το  πρόβλημα  του  ασθενούς,  εάν  το  αίμα  κατέρχεται  από  το   λεπτό  έντερο.

Θεραπευτική κολοσκόπηση

Η  επιτυχία στην  αντιμετώπιση  της  αιμορραγίας προσμετρείται από  τη  συχνότητα  των  επιπλοκών,  από  τον  αριθμό  των μεταγγιζόμενων μονάδων  αίματος, από  το  χρόνο  νοσηλείας,  αλλά το σημαντικότερο  κριτήριο είναι  η  θνητότητα  που  τη  συνοδεύει. Τα  καλύτερα  αποτελέσματα επιτυγχάνονται με την  πρώιμη  διάγνωση  και την  έγκαιρη  εφαρμογή  της  κατάλληλης  θεραπευτικής  αγωγής, η οποία  μπορεί  να  είναι  συντηρητική, χειρουργική, ενδοσκοπική ή ακτινολογική.

Έχει  θεμελιωθεί η  άποψη  ότι  για  την  ορθή  και  επιτυχημένη  αντιμετώπιση  μιας αιμορραγίας από  το κατώτερο πεπτικό σύστημα απαιτείται στενή  συνεργασία  ιατρών   πολλών  ειδικοτήτων: παθολόγου, γαστρεντερολόγου, ενδοσκόπου, χειρουργού, αναισθησιολόγου και ακτινολόγου  με εξειδίκευση  στην επεμβατική  ακτινολογία. Απαιτείται  κατάλληλος  τεχνολογικός  εξοπλισμός και οργάνωση των μονάδων,  με  τήρηση  συγκεκριμένου διαγνωστικού και θεραπευτικού πρωτοκόλλου. 

Η  συνολική  θνητότητα  των  αιμορραγιών  από το κατώτερο  πεπτικό  σύστημα ανέρχεται σε 10% και  αδιαμφισβήτητα  έχει  βελτιωθεί  συγκριτικά  με  προηγούμενες  δεκαετίες. Η  εφαρμογή  της  «πρώιμης»  ή  και της «επείγουσας»  ενδοσκόπησης  συνέβαλε αποφασιστικά στην κάμψη της  θνητότητας,  η οποία στη  δεκαετία του  1930 υπερέβαινε το 50%. 

Με  τυχαιοποιημένες  προοπτικές  κλινικές  μελέτες   έχει  καταδειχθεί  ότι  η  «επιθετική» (aggresive) τακτική,  που υιοθετείται προοδευτικά  στις  εξειδικευμένες  μονάδες  μεγάλων  νοσοκομείων,  υπερέχει  σημαντικά έναντι της  «συντηρητικής» τακτικής, για τη θεραπεία των ασθενών  με  αιμορραγία  από  το κατώτερο  πεπτικό  σύστημα.

Ενδείξεις 

Όταν με τον ενδοσκοπικό έλεγχο αναδειχθεί με  ακρίβεια  η  εστία  και  το  είδος  της  βλάβης  που  προκαλεί  την  αιμορραγία,  ο  ενδοσκόπος  καλείται  να  αποφασίσει  για την   εφαρμογή των ενδοσκοπικών  αιμοστατικών  μεθόδων. Η  πρώτη  ένδειξη  τίθεται  όταν  αντενδείκνυται  η κοιλιοτομία  και δεν  είναι  διαθέσιμες  ή  δεν  μπορούν  να  εφαρμοστούν  άλλες, μη χειρουργικές, θεραπευτικές  μέθοδοι, όπως η  επεμβατική  ακτινολογία. 

Η αιμορραγούσα βλάβη  πρέπει  να  προσεγγίζεται  εύκολα  με  το  ενδοσκόπιο  και  να  θεραπεύεται  με  τις    τρέχουσες ενδοσκοπικές μεθόδους. Τα  ενδοσκοπικά  ευρήματα  οφείλουν  να πείθουν και να καταδεικνύουν με  σαφήνεια  ότι  η  διαπιστωθείσα  βλάβη  αποτελεί  την  πραγματική  αιτία  της  αιμορραγίας  και  όχι  απλώς ένα τυχαίο  εύρημα. 

Η ενδοσκοπική θεραπεία της  αιμορραγίας  από το κατώτερο πεπτικό διαφέρει σε ορισμένα σημεία από εκείνη που εφαρμόζεται για το ανώτερο πεπτικό. Το  τοίχωμα  του  παχέος  εντέρου  είναι  λεπτό  και  ο  κίνδυνος της ιατρογενούς  ρήξης  είναι  μεγάλος. Ως γνωστόν, το  πάχος  του εντερικού τοιχώματος  στο  τυφλό  είναι μόλις 1 έως  2 mm  υπό  φυσιολογικές  συνθήκες,  εκτός  από  τις  κολικές  ταινίες  που έχουν πάχος 3 mm. Το πάχος αυτό ελαττώνεται  σημαντικά  καθώς   ο  εντερικός   αυλός  διατείνεται  με τον αέρα.  Η  αιμάτωση  του  ανώτερου  πεπτικού  είναι πιο πλούσια  σε  σχέση  με  το  κατώτερο  πεπτικό  και  οι  ενδοαγγειακές  πιέσεις είναι υψηλότερες. Η  ενδοσκοπική  προσέγγιση  των  βλεννογονικών  αλλοιώσεων  του  κατώτερου  πεπτικού  είναι δυσχερής, τόσο  για  ανατομικούς λόγους όσο και λόγω της προβληματικής  τοποθέτησης  του  κολοσκοπίου. Το  παχύ  έντερο  τις  περισσότερες  φορές  είναι  πλήρες από  εντερικό  περιεχόμενο  και  απαιτείται  σχολαστικός   καθαρισμός.

Παθολογικές   καταστάσεις  που εστιάζονται στο κατώτερο πεπτικό και προσφέρονται  για θεραπευτική  ενδοσκόπηση, είναι:  οι  αγγειοδυσπλασίες, οι  πολύποδες, η  αιμορραγία  από  το  μίσχο  πολύποδα  μετά την πολυπεκτομή, τα  ιδιοπαθή  έλκη  και  μερικές  φορές οι αιμορραγίες  από τα νεοπλάσματα. 

Βλάβες, αντίθετα,  που  δεν  είναι  κατάλληλες  για  θεραπευτική  ενδοσκόπηση είναι η  εκκολπωμάτωση  και  τα  πολλαπλά  αιµορραγούντα  έλκη,  που απαντώνται  στην  ελκώδη  κολίτιδα  και  στη  νόσο  του  Crohn. Για  τις πολλαπλές βλάβες  που  περιορίζονται  σε  ένα μικρό τμήμα  του  εντέρου, είναι προτιμότερη  η εκλεκτική χειρουργική εκτομή του πάσχοντος τμήματος παρά οι ενδοσκοπικές μέθοδοι. 

Η  αιμορραγία  από  τα  εκκολπώματα  δεν  αντιμετωπίζεται  ενδοσκοπικά  για τους παρακάτω λόγους:

  1. Τις  περισσότερες  φορές  η αιμορραγία σταματάει  από μόνη  της.
  2. Είναι  πολύ  δύσκολο   να  εντοπίσουμε  ενδοσκοπικά  το εκκόλπωµα που αιμορραγεί. Η  παρουσία  αίματος  σ’  ένα  εκκόλπωµα  δεν  σημαίνει  υποχρεωτικά  ότι το αίμα εξαγγειώνεται από  το   συγκεκριμένο αυτό εκκόλπωµα.
  3. Το  σημείο  αιμορραγίας  σ’  ένα  εκκόλπωµα  είναι  από πρακτική  άποψη  εξωαυλικό  και  υπάρχει  μεγάλος  κίνδυνος  διάτρησης  με  τους  θεραπευτικούς  ενδοσκοπικούς χειρισμούς.

Ασθενείς  με  αιμορραγία  από  ισχαιμική  ή  ακτινική  κολίτιδα  ή από άλλες  φλεγμονώδεις   παθήσεις,  μπορούν  να  βοηθηθούν,  έστω  και  παροδικά, από τις  ενδοσκοπικές  μεθόδους,  αν  και  η  άποψη  αυτή  δεν  τεκμηριώνεται  επαρκώς από τα  βιβλιογραφικά δεδομένα.

Ενδοσκοπικές τεχνικές αιμόστασης

Οι  ενδοσκοπικές τεχνικές που  χρησιμοποιούνται   για  την  αιμόσταση  των  αιμορραγιών  στο  ανώτερο  πεπτικό, εφαρμόζονται με παρόμοιο τρόπο τόσο στο λεπτό όσο και στο παχύ έντερο. Στα ακόλουθα  αναφέρονται  οι τεχνικές αιμόστασης στις πιο  συνήθεις  κλινικές   οντότητες:

1. Αιμορραγία  από  το  μίσχο  μετά  από  πολυπεκτομή         

Το  ενδοσκόπιο  προωθείται  μέχρι  τη  θέση  της  προηγηθείσας  πολυπεκτομής. Το αιμορραγούν αγγείο συνήθως είναι  ορατό  στο  κέντρο  του  διαταμέντος  μίσχου. Το  κολόβωμα  του  μίσχου περιβρογχίζεται με   βρόχο   πολυπεκτομής  και διοχετεύεται  ηλεκτρικό  ρεύμα  για  θερμοπηξία, αν  και   εγκυμονεί  ο  κίνδυνος της διάτρησης  του  εντερικού  τοιχώματος. Μία άλλη λύση  είναι  ο   περιβροχισμό ς  να  διαρκέσει 15  λεπτά,  χωρίς  να χορηγηθεί ηλεκτρικό ρεύμα.  

Μερικές  φορές, το  κολόβωμα  του  μίσχου  είναι  πολύ  μικρό  και  δεν  μπορεί  να  συλληφθεί  με  το   βρόχο ,  οπότε  πρέπει  να  αναζητηθούν  άλλες  μέθοδοι. Η μονοπολική ηλεκτροδιαθερμία χαρακτηρίζεται από υψηλό κίνδυνο  για  πρόκληση θερμικής βλάβης και διάτρησης. Ωστόσο, εφαρμόζεται  με  επιτυχία  από  έμπειρους  ενδοσκόπους. 

Το αγγείο που αιμορραγεί μπορεί να  συλληφθεί  με  ειδική θερμική λαβίδα,  μέσω  της  οποίας  διοχετεύεται ηλεκτρικό   ρεύμα  για   αιμόσταση. Τις  περισσότερες  φορές, η προσπάθεια αυτή δεν  είναι  εφικτή,  γιατί  ο  μίσχος  είναι πολύ μικρός  και  το   αγγείο  συσπάται  και αποτραβιέται σε  βαθύτερα  στρώματα του εντερικού τοιχώματος. Η  ενδοσκοπική εφαρμογή αγκτήρων (clips), ελαστικών δακτυλίων ή  Argon  Laser  για  θερμοπηξία  είναι  συχνά λύσεις αποτελεσματικές στις αιμορραγίες αυτές.

2. Πολύποδας  που  αιμορραγεί

Οι  πολύποδες που αιμορραγούν αφαιρούνται ενδοσκοπικά, μόνο εφόσον διασφαλίζονται οι κατάλληλες προϋποθέσεις. Το αίμα στον εντερικό αυλό καθιστά  συχνά  την  ανεύρεση και  τον   περιβροχισμό   του  πολύποδα δυσχερή. Το ενδοσκόπιο  προωθείται  πέρα  από τη  θέση  της  αιμορραγίας  και  ο   βρόχος  ανοίγεται  υπό άμεση όραση  σε  μία  καθαρή  περιοχή. Ακολουθεί  περιβροχισμός  του  πολύποδα,  καθώς  το  ενδοσκόπιο αποσύρεται αργά  προς  τα  έξω. Ο  βρόχος περισφίγγεται,  καθώς  η  άκρη  του  καθετήρα  βρίσκεται  στη  βάση  του  μίσχου. Η αιμορραγία σταματάει  και  αμέσως βελτιώνονται  οι συνθήκες όρασης,  με  την  παράλληλη  εμφύσηση  αέρα. Η  πολυπεκτομή ολοκληρώνεται με  τον  κλασικό  τρόπο.

3. Αγγειακές ανωμαλίες

Αντιμετωπίζονται θεραπευτικά με ειδικές  λαβίδες θερμικής βιοψίας, που  είναι  ηλεκτρικά  μονωμένες (Hot biopsy). Η  πάσχουσα  περιοχή  συλλαμβάνεται  με  τη  λαβίδα και  υπεγείρεται  πάνω  από  το  επίπεδο  του  φυσιολογικού  βλεννογόνου. Διοχετεύεται  ρεύμα, ωσότου ο συλληφθείς βλεννογόνος γίνει οιδηματώδης  και λευκάζων. Η  λαβίδα  βιοψίας αποσύρεται και  ο ιστός παραμένει στο εσωτερικό,  οπότε  και αποστέλλεται  για  ιστολογική  εξέταση. Η  διαδικασία  επαναλαμβάνεται  μέχρι  να εξαιρεθεί όλη  η  πάσχουσα  περιοχή  του  βλεννογόνου.

Η  απλή  μονοπολική  ηλεκτροδιαθερμία  χρησιμοποιείται  για τις μικρές  βλάβες, που έχουν έκταση λιγότερο  από  1 cm2. Επίσης,   η  θερμοπηξία  με  θερμικό  ακροδέκτη  (Heat  probe)  εφαρμόζεται   με  σημαντική  ασφάλεια,  υπό  την προϋπόθεση ότι  το  έντερο  δεν  διατείνεται  πολύ  με  τον  αέρα.

Η  φωτοθερμοπηξία  με  Argon  Laser  είναι  μία  άλλη αποτελεσματική μέθοδος  για  την  αντιμετώπιση  των αγγειακών ανωμαλιών. Το  βάθος  της  βλάβης  είναι  περιορισμένο  και  ελεγχόμενο (1 mm),  ενώ  η θερμική ενέργεια  απορροφάται  εκλεκτικά μόνο από  τα  αιμοφόρα  αγγεία. Η  μέθοδος  είναι  απλή  στη  χρήση και  ασφαλής. Διοχετεύοντας ενέργεια από  6 έως  8 Watt  από  απόσταση  2 cm,  και  με  κύματα  1 έως 5 sec, η  περιφέρεια της  βλάβης  θερμαίνεται  μέχρι  να  λευκανθεί. Ο καθετήρας ακολούθως μετατοπίζεται  σε  γειτονικά  σημεία, με κατεύθυνση από  την  περιφέρεια   προς  το  κέντρο, οπότε βαθμιαία καταστρέφεται  όλη  η  πάσχουσα  περιοχή. Η οριστική θεραπεία ολοκληρώνεται σε  επαναλαμβανόμενες  συνεδρίες  κάθε  2 έως 3 ημέρες. 

Το Nd:YAG   Laser  δεν χρησιμοποιείται για  τη θεραπεία των αγγειακών βλαβών   στο  παχύ  έντερο,  λόγω  του  μεγαλύτερου  βάθους  της  θερμικής  βλάβης και  του  αυξημένου  κινδύνου    διάτρησης  του  εντέρου.

Περιορισμένης  έκτασης αγγειακές ανωμαλίες δύναται να  αντιμετωπισθούν  επιτυχώς   με  την  υποβλεννογόνια  έγχυση  μικρής  ποσότητας  (0,2 – 0,8 ml) σκληρυντικών  ουσιών  (98%  αλκοόλη),  χωρίς να υπάρχει μεγάλος κίνδυνος  για διάτρηση.

Επί αποτυχίας θεραπείας των αγγειακών ανωμαλιών με  ενδοσκοπικό  τρόπο, το πάσχον τμήμα του παχέος εντέρου αφαιρείται χειρουργικά, με  την  προϋπόθεση  βέβαια   ότι  οι  βλάβες  αυτές  αποτελούν σίγουρα την  εστία  απώλειας του αίματος.

4. Αιμορραγούντα  έλκη

Τα  μονήρη  έλκη  του  τυφλού  και  του  ορθού ενδέχεται να προκαλέσουν αιμορραγία από το κατώτερο πεπτικό. Αιτιοπαθογενετικά, αποδίδονται στην  τοπική  ισχαιμία του εντερικού τοιχώματος.  Σε  αντίθεση  με   τα  πεπτικά  έλκη  του  ανώτερου  πεπτικού, στα οποία η εξαγγείωση του αίματος γίνεται από  συγκεκριμένο  αγγείο  στον  πυθμένα  του  έλκους,  στα μονήρη  έλκη  του  τυφλού  η εξαγγείωση του αίματος  είναι  φλεβικού  τύπου (oozing) και  προέρχεται  από  τα  χείλη  της  βλεννογονικής  βλάβης. 

Η αιμορραγία από τα έλκη αυτά αντιμετωπίζεται  αποτελεσματικά  με  καθετήρα  ηλεκτροθερμοπηξίας. Αναπόφευκτα, σημειώνεται  επέκταση  της  ελκωτικής  βλάβης, η οποία όμως επουλώνεται γρήγορα, καθώς  αντιμετωπίζονται επιτυχώς οι  προδιαθεσικοί  παράγοντες. Μεταξύ  αυτών  συμπεριλαμβάνονται: η ουραιμία, η σήψη, το shock, η συμφορητική καρδιοπάθεια  και  η  ανοσοκαταστολή.

Η  διάχυτη  αιμορραγία  που  παρατηρείται  στην  ψευδομεμβρανώδη  κολίτιδα  αντιμετωπίζεται αποτελεσματικότερα με  την  υποστηρικτική  αγωγή  και  βανκομυκίνη,  παρά  με  τοπικά  μέσα  που  μπορεί  να  επιδεινώσουν  τις  βλάβες.

4. Κιρσοί

Οι  κιρσοί  στο  παχύ  έντερο  εντοπίζονται  συνήθως  στο  σιγμοειδές  των  κιρρωτικών   ασθενών. Σε  λίγες  περιπτώσεις  είναι  μεγάλοι   και  αποτελούν  αιτία  επιμένουσας μεγάλης αιμορραγίας. 

Οι  κιρσοί  σε  μία  κολοστομία  δεν  είναι  ασυνήθεις  και  εντοπίζονται γύρω από  τη στομία,  μετά από παρέλευση 1 έως 2 ετών από την κοιλιοπερινεϊκή  εκτομή  του  ορθού. Παρόμοιοι  κιρσοί  ανευρίσκονται και  γύρω  από  μία  ειλεοστομία. Οι  κιρσοί  αυτοί  μπορεί  ν’ αποτελούν  την  αιτία  υποτροπιάζουσας   μεγάλης  αιμορραγίας. 

Η  πρώτη  εκδήλωση  είναι  η  πλήρωση  του  σάκου  της  κολοστομίας  με  καθαρό αίμα,   χωρίς την εμφάνιση άλλου  συμπτώματος. Εάν  το  αίμα  είναι  αναμεμιγμένο  με  κόπρανα,  γίνεται  ενδοσκόπηση  διαμέσου   της  στομίας,  επειδή  η  εστία  της  αιμορραγίας πιθανόν να  βρίσκεται σε κεντρικότερη θέση. Η  χειρουργική  διερεύνηση  της  κολοστομίας οδηγεί συνήθως σε υποτροπή σχηματισμού των κιρσών. Η  σκληροθεραπεία  των  κιρσών  αυτών  είναι  εφικτή  και  αποτελεσματική. Ο επανασχηματισμός νέων  κιρσών αντιμετωπίζεται και πάλι με σκληροθεραπεία. 

5. Λειομύωμα     

Η αιμορραγία   από κάποιο λειομύωμα   του  εντέρου αντιμετωπίζεται προσωρινά με ενδοσκοπική θερμοπηξία  της  βλάβης. Η πηγή της  αιμορραγίας  συνήθως  βρίσκεται  στη  βάση  του  κρατήρα,  όπου  υπάρχει  πάχυνση  του  τοιχώματος και    κατά  συνέπεια  ο  κίνδυνος της   διάτρησης  είναι  μικρός. 

Ο   ασθενής,  μετά  την  ανάταξη  των  ζωτικών  σημείων και την κατάλληλη προετοιμασία, υποβάλλεται σε  χειρουργική  επέμβαση  για  τη  ριζική  εκτομή  του όγκου,  ο βαθμός  κακοήθειας του  οποίου  δεν  μπορεί  να  προσδιορισθεί πριν από την εγχείρηση.

Επιπλοκές

Πέρα  από  τις  γνωστές  επιπλοκές  της  διαγνωστικής  κολοσκόπησης,  οι  ενδοσκοπικοί θεραπευτικοί  χειρισμοί  στο κατώτερο  πεπτικό  σύστημα  συνοδεύονται και από ειδικούς κινδύνους, οι σπουδαιότεροι από τους οποίους είναι: η διάτρηση, η υποτροπή της αιμορραγίας, η ενδοκοιλιακή αιμορραγία και ο ειλεός.

1. Διάτρηση

 Η  υπέρμετρη διάταση  του  εντέρου  με  αέρα,  στην  προσπάθεια  να πετύχουμε καλύτερο οπτικό πεδίο, οδηγεί σε σημαντική  λέπτυνση  του  εντερικού  τοιχώματος,  η οποία προδιαθέτει  σε  πλήρη  ρήξη  κατά  τους  θεραπευτικούς χειρισμούς. Είναι  σημαντικό, λοιπόν, πριν  από κάθε  θεραπευτική  προσπάθεια  να  αναρροφάται ο  αέρας. Η  διάτρηση ενδέχεται να  προκληθεί  και  με  άλλους  μηχανισμούς,  όπως  με  την αυξημένη πίεση που ασκείται από το ενδοσκόπιο στο τοίχωμα του εντέρου, και ιδιαίτερα στις αγκύλες του σιγμοειδούς ή  τη  ρήξη εκκολπώματος  με την  άκρη  του  ενδοσκοπίου.

Η  τυπική κλινική συμπτωματολογία συνίσταται από οξύ κοιλιακό πόνο, με αιφνίδια έναρξη, που εντοπίζεται στη  θέση  της  ρήξης  κατά  τη  διάρκεια  της  κολοσκόπησης  ή  λίγο μετά. Σύντομα ο πόνος αντανακλά στους  ώμους και εκδηλώνονται τα κλινικά σημεία της περιτονίτιδας. Στην  απλή  ακτινογραφία   κοιλίας, αναδεικνύεται ελεύθερος  αέρας στην  κοιλιά. 

Η επιπλοκή αυτή αντιμετωπίζεται κατά βάση με επείγουσα  χειρουργική  επέμβαση. Επιτελείται συρραφή  της ρήξης, μόνο  εφόσον  το  παχύ  έντερο  είναι  καλά  προετοιμασμένο  και  δεν  έχει  κοπρανώδες  περιεχόμενο. Εάν στο μεταξύ, έχει εγκατασταθεί μικροβιακή περιτονίτιδα  λόγω  της  καθυστερημένης  διάγνωσης,  η  ασφαλέστερη  χειρουργική  τακτική  είναι  η  διαίρεση  του  εντέρου   με  εκστόμωση  της  κεντρικής  μοίρας και σύγκλειση του περιφερικού τμήματος κατά  Hartmann. Συμπληρώνεται επιπλέον με επιμελή  πλύση  της  κοιλίας και ευρεία  παροχέτευση.

Μπορεί να γίνει αντιμετώπιση της διάτρησης εντέρου μετά από κολοσκόπηση με τη λιγότερο τραυματική, λαπαροσκοπική χειρουργική μέθοδο. Σε περιπτώσεις όπου παρατηρείται μικρή ποσότητα ελεύθερου αέρα και ο ασθενής είναι ασυμπτωματικός, πιθανό λόγω περιχαράκωσης της θέσης της διάτρησης του εντερικού τοιχώματος από εντερικές έλικες, το επίπλουν και το μεσεντέριο, η αντιμετώπιση μπορεί να είναι συντηρητική.

2. Υποτροπή   της  αιμορραγίας

Μετά την ενδοσκοπική  θεραπεία των αγγειακών ανωμαλιών, η αιμορραγία ενδέχεται να υποτροπιάσει από αγγεία που βρίσκονται βαθύτερα στο  εντερικό  τοίχωμα και μάλιστα με εντονότερο ρυθμό. Αποφεύγεται η επανάληψη της ηλεκτροθερμοπηξίας, γιατί ο  κίνδυνος  της   διάτρησης είναι μεγάλος. Είναι  προτιμότερο τότε ο  ασθενής  να  χειρουργείται.

Κατά  την ενδοσκοπική αντιμετώπιση των αγγειοδυσπλασιών  που  προβάλλουν πολυποειδώς στον  εντερικό  αυλό, ενδέχεται να  προκληθεί  μαζική  αιμορραγία από  τη ρήξη  μεγάλων υποβλεννογόνιων αγγείων. Στους  ασθενείς με τέτοιου είδους αιμορραγία, η  χειρουργική  εκτομή  της  πάσχουσας  περιοχής   από  την  αρχή  αποτελεί  την ασφαλέστερη  θεραπεία.

3. Ενδοκοιλιακή   αιμορραγία

Προκαλείται   κατά  την  κολοσκόπηση  από  τον  τραυματισμό  του  σπλήνα,  του  ήπατος,  του  μεσεντερίου  και τη  ρήξη των ενδοκοιλιακών  συμφύσεων. Εκδηλώνεται με ξαφνικό και σταθερό κοιλιακό πόνο και με τα  σημεία  της  ολιγαιμικής  καταπληξίας. Σ’ αυτήν την περίπτωση ενδείκνυται η  άμεση  κοιλιοτομία για την αποτελεσματική επίσχεση της αιμορραγίας.

4. Ειλεός

Η  υπερβολική  διάταση του  εντέρου, η οποία ενδέχεται να  παραταθεί για ορισμένο χρονικό διάστημα, με αέρα πιθανόν να προκαλέσει ειλεό. Στις περιπτώσεις  αυτές  έχουν  παρατηρηθεί  ρήξεις  του ορογόνου, ως αποτέλεσμα της  διάτασης  του  εντέρου. Η  αντιμετώπιση  είναι  συντηρητική.

Σπινθηρογράφημα

Το  ραδιενεργό  σπινθηρογράφημα  είναι  μία ευαίσθητη,  μη  επεμβατική,  διαγνωστική  μέθοδος,  που αποκαλύπτει και μικρές αιμορραγίες  με ρυθμό  απώλειας αίματος της τάξης των 0,1 ml / min. Χρησιμοποιείται επίσης για τον εντοπισμό έκτοπου γαστρικού βλεννογόνου στη μεκέλειο απόφυση. 

Υπάρχουν  δύο  μέθοδοι: 1) η μέθοδος με  το  κολλοειδές  τεχνήτιο 99m (99m Tc) και  2) εκείνη  που  χρησιμοποιεί αυτόλογα σεσημασμένα  ερυθροκύτταρα  με  ραδιενεργό  99m Tc.

Το  σπινθηρογράφημα  με  το  κολλοειδές  τεχνήτιο  δεν  απαιτεί  καμία  προετοιμασία  και  η  έγχυση γίνεται αμέσως  στον  ασθενή. Η  ραδιενεργός  ουσία  προσλαμβάνεται  γρήγορα  από  το  Δίκτυο Ενδοθηλιακό  Σύστημα (ΔΕΣ)  και  έχει  χρόνο  κυκλοφορίας  ημίσειας  ζωής  μόνο  2 λεπτά. Συγκεντρώνεται  στο ήπαρ   και  το  σπλήνα,  οπότε  μπορεί  να  επισκιάσει  θέσεις  με  ενεργό  αιμορραγία. 

Μετά  τη  χορήγηση  5 έως  10 mCi, λαμβάνονται  εικόνες  κάθε  5 λεπτά  για  μισή  ώρα. Όταν  το  αίμα  χάνεται  στο  γαστρεντερικό  σωλήνα,  η  ραδιενεργός  ουσία αναδεικνύεται στον  εντερικό  αυλό  μακριά  από  το ήπαρ,  το  σπλήνα  και  το  μυελό  των  οστών. Με  τις  επαναληπτικές  εικόνες   προσδιορίζεται  επακριβώς  η  θέσης της εστίας απώλειας του αίματος  στο  έντερο. Η  μέθοδος  είναι  γρήγορη,  στερείται  επιπλοκών  και  η  εξαγγείωση  της  ραδιενεργού  ουσίας  αναγνωρίζεται  15 λεπτά  μετά  την  ενδοφλέβια  έγχυση. 

Όταν  χρησιμοποιούνται αυτόλογα σεσημασμένα  ερυθροκύτταρα  με  99m Tc,  η  ραδιενεργός    δραστηριότητα   παραμένει  στην  κυκλοφορία  για  παρατεταμένο  χρονικό  διάστημα. Η σήμανση των ερυθρών αιμοσφαιρίων γίνεται in vitro και απαιτεί κάποιο χρόνο. Παρουσιάζει το πλεονέκτημα ότι ελέγχεται ο πεπτικός σωλήνας για εξαγγείωση του αίματος για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα (24 ώρες). 

Οι  διαλείπουσες  αιμορραγίες  αναδεικνύονται με  επαναλαμβανόμενες  σπινθηρογραφικές  εικόνες  μέσα  σ’ ένα 24ωρο. Χορηγείται  δόση  15 έως 30 mCi. Στις  πρώτες  εικόνες  απεικονίζονται  τα  μεγάλα  αγγεία,  οι  νεφροί,  το  ήπαρ  και ο  σπλήνας. Σε  καθυστερημένες  φάσεις  η  ραδιενεργός  ουσία  συγκεντρώνεται  στο   σπλήνα. Κάθε  ραδιενεργός  δραστηριότητα  μακριά  από  τις  θέσεις  αυτές  υποδηλώνει  αιμορραγία. Μικρές  αιμορραγίες  με  ρυθμό  έως  και  20 ml / ώρα  αναδεικνύονται  με  τη  μέθοδο  αυτή. Η  διαγνωστική ακρίβεια της  μεθόδου ανέρχεται σε 62%. 

Το  σπινθηρογράφημα εφαρμόζεται κυρίως   σε  ασθενείς  με  διαλείπουσες  αιμορραγίες  του  κατώτερου  πεπτικού, ιδίως όταν προέρχονται από τμήματα του γαστρεντερικού σωλήνα που είναι δυσπρόσιτα στην ενδοσκόπηση. Προηγείται  της  αγγειογραφίας,  για  να επιβεβαιωθεί η  αιμορραγία  και μας  κατευθύνει  στην επιλογή του εκλεκτικού  καθετηριασμού των  μεσεντερίων  αγγείων. Δεν  ενδείκνυται  σε  βαριά πάσχοντες  ασθενείς  και  σε  μεγάλες  αιμορραγίες,  γιατί  χάνεται  πολύτιμος  χρόνος  και  καθυστερεί  η  θεραπεία. Στους  εν λόγω ασθενείς είναι  προτιμότερη  η  αγγειογραφία,  γιατί παράλληλα με τη διάγνωση της αιμορραγίας γίνεται και αιμόσταση  με  εμβολισμό  ή  αγγειοσυσπαστικές ουσίες.

Αγγειογραφία

Η αγγειογραφία  με τις συνεχείς ιατροτεχνολογικές προόδους διαδραματίζει σημαίνοντα ρόλο  στη διάγνωση και τη θεραπεία των αιμορραγιών  από  το κατώτερο  πεπτικό  σύστημα.

Η  εξαγγείωση  της σκιαγόνου  ουσίας  στον εντερικό  αυλό  αναδεικνύεται αγγειογραφικά,  όταν ο  ρυθμός  της αρτηριακής απώλειας αίματος είναι πάνω  από  0,5 – 1 ml/ λεπτό. Για τις  φλεβικές  αιμορραγίες, ο  ρυθμός  απώλειας του αίματος πρέπει  να είναι  μεγαλύτερος.

Η εκλεκτική  αγγειογραφία  αναδεικνύει αμέσως μεγάλες  αιμορραγίες από γαστροδωδεκαδακτυλικά έλκη,  ενώ  η υπερεκλεκτική  έγχυση  είναι απαραίτητη  για  την ανάδειξη  διάχυτων  τριχοειδικών αιμορραγιών. Εφόσον έχει  σταματήσει  η  αιμορραγία,  η απεικόνιση  ανώμαλου  αγγειακού δικτύου,  όπως  στις περιπτώσεις  των  αγγειοδυσπλασιών, παρέχει σημαντικές  έμμεσες  πληροφορίες που  είναι  ιδιαίτερα χρήσιμες  στις  χρόνιες υποτροπιάζουσες  αιμορραγίες.

Η αγγειογραφία  ήταν  η  μόνη διαγνωστική  εξέταση για  τον  εντοπισμό της θέσης  μιας αιμορραγίας  στον πεπτικό  σωλήνα πριν  από την ευρεία  διάδοση της ενδοσκόπησης. Στις  μέρες  μας, ο  διαγνωστικός  της ρόλος  έχει  επισκιαστεί από  την ενδοσκόπηση. Χρησιμοποιείται, όμως, ακόμα ως μέθοδος εκλογής  για  την αιμοχολία,  την  παγκρεατορραγία  και για  τις  αιμορραγίες που  εστιάζονται  στο λεπτό έντερο. Οι  θεραπευτικές  της ιδιότητες συνέβαλαν στη  διεύρυνση των ενδείξεων  για  αγγειογραφική μελέτη  στις  οξείες μαζικές αιμορραγίες του πεπτικού.

Ο αγγειογραφικός  καθετήρας συνήθως εισάγεται από  τη  μηριαία αρτηρία  με  την τεχνική  Seldinger  και προωθείται  μέχρι  την έκφυση  των  σπλαγχνικών αγγείων. Επί αποφρακτικής νόσου των λαγονομηριαίων αρτηριών, αντί της μηριαίας, μπορεί να χρησιμοποιηθεί η μασχαλιαία αρτηρία. Αρχικά  απεικονίζεται η  άνω  μεσεντέριος αρτηρία, εν συνεχεία η  κάτω  μεσεντέριος και όταν δεν ανευρίσκεται η εστία, προχωρούμε  στην  απεικόνιση της  κοιλιακής  αρτηρίας.

Το τυπικό  εύρημα  μιας θετικής  εξέτασης  είναι η  εξαγγείωση  της σκιαγόνου  ουσίας  στον εντερικό  αυλό. Συνολικά,  η διαγνωστική  ευαισθησία  της αγγειογραφίας  κυμαίνεται από  60  έως 86%,  με  ποσοστό επιπλοκών της τάξης  περίπου  2%.

Ο επακριβής  ανατομικός  εντοπισμός του τμήματος του  λεπτού εντέρου,  στο  οποίο εδράζεται  η βλάβη που αιμορραγεί, όπως  για παράδειγμα  μία  αγγειοδυσπλασία,  είναι εξαιρετικά  δύσκολος. Κάθε φορά που  προγραμματίζεται  χειρουργική επέμβαση,   προηγείται  υπερεκλεκτικός  καθετηριασμός  του  τροφοφόρου αγγείου της αιμορραγίας και εγχέεται  1 ml  τολουϊδίνης για  το  χρωματισμό  του  εντέρου πριν  από την  κοιλιοτομία.

Θεραπευτική Αγγειογραφία

Η   βασοπρεσίνη προκαλεί  σημαντική  αγγειοσύσπαση  και  σπασμό  του  εντερικού  τοιχώματος,  όταν  χορηγείται  εκλεκτικά  στην αρτηρία που αιμορραγεί. 

Μόλις  αναγνωρισθεί  η  θέση  της  αιμορραγίας, ο  αγγειογραφικός  καθετήρας εισάγεται στον  κύριο  κορμό  της αρτηρίας.  Η  έγχυση  της  βασοπρεσίνης  γίνεται  με  ρυθμό  0,2 έως  0,4 μονάδες / λεπτό. Μετά  από  έγχυση  διαρκείας  20 έως  30 λεπτών, επαναλαμβάνεται  η  αγγειογραφία. Εάν σημειωθεί  επίσχεση της αιμορραγίας, η έγχυση συνεχίζεται  για  6 έως 12 ώρες  ακόμη. Εφόσον  η  αιμορραγία σταματήσει,  ο  ρυθμός  έγχυσης  ελαττώνεται  στο  μισό  και διακόπτεται μετά  από 6  έως  12 ώρες. Ο  καθετήρας  παραμένει  στη  θέση  του για  12 ακόμη ώρες  και εφόσον η αιμορραγία δεν υποτροπιάσει, αφαιρείται. 

Η  θεραπεία γίνεται  υπό  στενή κλινική παρακολούθηση  του  ασθενούς σε  μονάδα  εντατικής  θεραπείας,  για  το  ενδεχόμενο  της  καρδιακής  ή  περιφερικής  ισχαιμίας,  της υπέρτασης,  των  αρρυθμιών  και  υπονατριαιμίας. Άλλες  επιπλοκές  της βασοπρεσίνης  είναι  η  θρόμβωση  των μεσεντερίων  αγγείων και η  εντερική  ισχαιμία. 

Αντενδείξεις  για  τη θεραπεία με βασοπρεσίνη αποτελούν: η  στεφανιαία  ανεπάρκεια, η  περιφερική  αρτηριοπάθεια  και  οι  καρδιακές  αρρυθμίες. Δεν  χορηγείται  επίσης  σε  υποογκαιμία,  σε  ελαττωμένη  αρτηριακή  αιμάτωση  και  σε  γενικευμένο αγγειόσπασμο. Χορηγείται  προφυλακτικά  μαζί  με νιτρογλυκερίνη, για το μετριασμό των επιπλοκών που οφείλονται στον αγγειόσπασμο.

Αιμορραγίες  από  επιφανειακές   βλεννογονικές  βλάβες,  όπως είναι η  αιμορραγική  γαστρίτιδα,  ανταποκρίνονται ικανοποιητικά  με  έγχυση  βασοπρεσίνης  στην  αριστερή  γαστρική  αρτηρία  σε  ποσοστό  80–90%. Σπάνια ελέγχονται με  τη  μέθοδο  αυτή  αιμορραγίες  από  μεγάλα  αγγεία. 

90%  των  αιμορραγιών  του  αριστερού  κόλου  από  εκκολπώματα  ή  αγγειακές  ανωμαλίες  ελέγχονται  με έγχυση  βασοπρεσίνης  στην  κάτω  μεσεντέριο  αρτηρία. Το  ίδιο  αποτελεσματικά  ελέγχονται  και  οι   αιμορραγίες  από  το  δεξιό  κόλο  μετά  τον  υπερεκλεκτικό  καθετηριασμό  της  ειλεοκολικής,  της  δεξιάς  και  μέσης  κολικής  αρτηρίας  και  την έγχυση  βασοπρεσίνης.

Εφόσον η αιμορραγία δεν ελέγχεται αποτελεσματικά με την έγχυση βασοπρεσίνης, μία εναλλακτική  θεραπευτική επιλογή είναι ο εμβολισμός  του  αιμορραγούντος  αγγείου. Η  επιτυχία του εμβολισμού εξαρτάται από τον ακριβή εντοπισμό του αιμορραγούντος αγγείου  και  τον  άμεσο  υπερεκλεκτικό  καθετηριασμό. Στο  ανώτερο  πεπτικό τα αποτελέσματα δεν είναι ικανοποιητικά,  λόγω  του  πλούσιου  παράπλευρου  αγγειακού δικτύου. 

Το υλικό που χρησιμοποιείται  για  τον  εμβολισμό  είναι: τεμάχια  ζελατίνης (gelfoam), θρόμβοι  από αυτόλογο  αίμα,  μεταλλικά  ελάσματα  (coil),  αλκοόλη, Histoacryl  και   αποσπώμενα  μικρά  μπαλόνια.  Οι  θρόμβοι  λύονται  γρήγορα  και δε  χρησιμοποιούνται  ευρέως. Οι περισσότεροι προτιμούν  το  gelfoam,  λόγω  της  εύκολης  χρήσης  και  του  καλού  αποτελέσματος. Η  επανασηραγγοποίηση  του  αγγείου  προκύπτει  μετά  από  7 έως  20 ημέρες. Μόνιμη  απόφραξη  επιτυγχάνεται   με τα  μεταλλικά  ελάσματα,  την  αλκοόλη  και  το Histoacryl. 

Η επιτυχία  της  μεθόδου  στην  επίσχεση  της  αιμορραγίας κυμαίνεται μεταξύ 90 – 100%,  ενώ  ο  αριθμός  των  υποτροπών  βρίσκεται  σε  χαμηλά  επίπεδα.

Παρά  το  μεγάλο  ποσοστό  επιτυχίας,  ο   εκλεκτικός  εμβολισμός  των  μεσεντερίων  αγγείων  δεν  έχει   ευρεία κλινική εφαρμογή,  γιατί  είναι  μια δύσκολη εξέταση  που  απαιτεί  παρατεταμένη  παραμονή  στην  ακτινολογική  αίθουσα,  καθυστερώντας  σημαντικά την οριστική  χειρουργική  επέμβαση. Ο  αριθμός  των  επιπλοκών  δεν  είναι  αμελητέος. 

Ακόμα  και από τα «έμπειρα  χέρια» του επιχειρούντος τον εμβολισμό  μπορεί  να  προκύψει  θρόμβωση  στο  σημείο  παρακέντησης  της  αρτηρίας  σε  ποσοστό  0,1%. Άλλες  επιπλοκές  στην περιοχή αυτή  είναι  το  τοπικό  αιμάτωμα,  ο  αγγειοσπασμός, το ψευδοανεύρυσμα  και  η  αρτηριοφλεβώδης  επικοινωνία. Στους  υποογκαιμικούς  ασθενείς,  στους  διαβητικούς  και  σ’  εκείνους  με  μειωμένη νεφρική  λειτουργία,  υπάρχει  ο  κίνδυνος της  νεφροτοξικότητας  από τη  χορήγηση  μεγάλης  ποσότητας  σκιαγόνου  ουσίας.

Συμπερασματικά,  στις  αιμορραγίες  του  κατώτερου  πεπτικού συστήματος δεν εφαρμόζεται  ευρέως ο θεραπευτικός εμβολισμός των  μεσεντερίων  αγγείων επειδή  ο   κίνδυνος    της  νέκρωσης  του  εντέρου  είναι  μεγάλος. Αποτελεί,  ωστόσο,  την  τελευταία  και  μοναδική  λύση  για τους ασθενείς στους οποίους η  αναμενόμενη  υψηλή νοσηρότητα   και  θνητότητα  καθιστά εκ των προτέρων απαγορευτική την  εγχείρηση.

Χειρουργική θεραπεία

Η   πλειονότητα  των  αιμορραγιών από  το κατώτερο πεπτικό σύστημα ανταποκρίνεται θετικά στη συντηρητική θεραπεία. Ωστόσο, σε ποσοστό 10-25%  από  αυτές θα απαιτηθεί εγχείρηση,  είτε κατά τα αρχικά στάδια εκδήλωσής τους είτε κατά την  εξέλιξή  τους. 

Το κύριο πρόβλημα είναι  να αποφασισθεί ποιες  αιμορραγίες  και  πότε  πρέπει  να  χειρουργηθούν  και  το  κυριότερο,  να  εντοπισθεί η  εστία  της  αιμορραγίας  για  να  εφαρμοσθεί  έγκαιρα  και αποτελεσματικά η κατάλληλη θεραπεία. Η  απάντηση  σ’ αυτά  τα  τρία  καίρια  ερωτήματα  είναι  θεμελιώδους  σημασίας, επειδή η  επείγουσα  χειρουργική  στο  παχύ  έντερο  έχει πολύ μεγαλύτερη θνητότητα  (μέχρι  50%)  απ’  ό,τι  η  επείγουσα  εγχείρηση  για  άλλες  παθήσεις  του  πεπτικού  συστήματος.

Οι  ενδείξεις  για κοιλιοτομία  εξαρτώνται  από  την  αιμοδυναμική  κατάσταση  του  ασθενούς,  το  ποσό αίματος που μεταγγίζεται, το ρυθμό, την  επιμονή και την    υποτροπή  της  αιμορραγίας. Σε γενικές γραμμές, ο  ασθενής  οδηγείται  στο  χειρουργείο όταν: 

  1. Η  αιμορραγία  επιμένει  για διάστημα πάνω  από  72  ώρες, 
  2. Υποτροπιάζει  μέσα  σε  μία  εβδομάδα  από  την αρχική  επίσχεσή της, 
  3. Απαιτούνται  περισσότερες από  6  μονάδες  αίματος / 24ωρο για να διατηρηθεί η  αιμοδυναμική σταθερότητα του ασθενούς. 
  4. Όταν εντείνεται φανερά ο ρυθμός της αιμορραγίας. 

Η προσφυγή στη χειρουργική θεραπεία υπαγορεύεται επίσης και από τη γενική κατάσταση της υγείας και από τις συνθήκες διαβίωσης του ασθενούς. Η διαβίωση σε περιοχές με δύσκολη πρόσβαση σε χειρουργικά κέντρα, η συνύπαρξη σοβαρών συμπαρομαρτούντων νοσημάτων (καρδιακή, αναπνευστική ανεπάρκεια) και η σπάνια ομάδα αίματος συνηγορούν για επιθετική χειρουργική αντιμετώπιση, ιδίως μετά τη διάγνωση της θέσης και της φύσης της αιμορραγίας.

Εγχειρητική τακτική σε αιμορραγία από άγνωστη αιτία

Παρά το διεξοδικό και εξαντλητικό διαγνωστικό έλεγχο, που ολοκληρώνεται  με  την  ενδοσκόπηση,  το σπινθηρογράφημα,  την  αγγειογραφία  και  τις  άλλες  απεικονιστικές  μεθόδους, σε ποσοστό 8-12% οι ασθενείς με  αιμορραγία  από  το  κατώτερο πεπτικό σύστημα οδηγούνται  στο  χειρουργείο  χωρίς  να  έχει  εντοπισθεί  η  ακριβής  θέση  της  αιμορραγίας. Παρά την επείγουσα κατάσταση, αποτελεί πράγματι σωφροσύνη η ανάληψη ακόμα μιας διαγνωστικής προσπάθειας εντοπισμού της πηγής, γιατί ελάχιστα προβλήματα χειρουργικής τακτικής αντιμετωπίζουν τις τεράστιες δυσκολίες που παρουσιάζει ο διεγχειρητικός εντοπισμός της πηγής της εντερορραγίας.

Η  εγχείρηση αρχίζει  με  μία  υπερ-υπομφάλιο  κοιλιοτομία,  με  δυνατότητα  επέκτασης  και  προς τις  δύο κατευθύνσεις, εφόσον χρειασθεί. Τοποθετείται  ευρυκάναλος  ρινογαστρικός  σωλήνας. Το  στομάχι,  το  ήπαρ,  το  δωδεκαδάκτυλο  και  το  πάγκρεας  ελέγχονται  επιμελώς  για πιθανά   παθολογικά  ευρήματα, όπως είναι το αορτοεντερικό  συρίγγιο, οι ψευδοκύστεις  κ.ά. 

Κάθε φορά που ο  προεγχειρητικός  ενδοσκοπικός  έλεγχος  του  ανώτερου  πεπτικού  δεν  είναι  εφικτός  και  από  το  ρινογαστρικό  σωλήνα  αναρροφάται  αιμορραγικό  περιεχόμενο, επιτελείται  πρόσθια  γαστροτομή  στο  άντρο,  εφόσον  φυσικά  δεν  είναι  εξωτερικά  εμφανής  κάποια  γαστροδωδεκαδακτυλική  πάθηση. Αφαιρούνται  οι  θρόμβοι,  επιπωματίζεται  ο  πυλωρός  και  επισκοπείται  εσωτερικά  το  στομάχι. Εάν  το  αίμα  κατέρχεται  από  την  καρδιακή  μοίρα,  η  γαστροτομή  επεκτείνεται  κεντρικά  για  τον  έλεγχο  του  θόλου  και  του  κατώτερου  οισοφάγου.

Όταν δεν ανευρίσκεται ενεργός αιμορραγία στο στομάχι, η πηγή ενδεχομένως εστιάζεται στο  δωδεκαδάκτυλο. Αφαιρείται ο επιπωματισμός του πυλωρού και ψηλαφάται  προσεκτικά  η  πρώτη  και  η  δεύτερη  μοίρα του δωδεκαδακτύλου. Για την  αποφυγή της δωδεκαδακτυλοτομής, γίνεται δωδεκαδακτυλοσκόπηση,  κατά  προτίμηση  με  εύκαμπτο  λεπτό  ενδοσκόπιο,  όπως  χοληδοχοσκόπιο, βρογχοσκόπιο  ή  παιδικό  ενδοσκόπιο. Το  ενδοσκόπιο  εισάγεται  από  το  πυλωρικό  στόμιο,  αφού  πρώτα  τοποθετηθεί  εντερολαβίδα  στην  αρχή  της  νήστιδας, για  να  απομονωθεί  το  περιφερικό  έντερο  και να μη  διαταθεί  από το χορηγούμενο αέρα. 

Εάν  από  το  ρινογαστρικό  σωλήνα  αναρροφάται  χολοβαφές  γαστρικό  υγρό,  πιθανόν  η θέση της  αιμορραγίας να εστιάζεται  περιφερικότερα  του  πυλωρού. Η επισκόπηση  του  λεπτού  εντέρου  αποκαλύπτει  την  ενδοαυλική  παρουσία  σκουρόχροου  εντερικού  περιεχομένου. Εφόσον έχει  μπλε  χρώμα, είναι αίμα. Ακολουθώντας  το   έντερο  κεντρικά, εντοπίζουμε  το   ανώτερο  σημείο  που  περιέχει  σκούρο  περιεχόμενο, οπότε  γίνεται  αναρρόφηση  με βελόνα  19G. Η   αναρρόφηση  αιμορραγικού  υγρού υποδηλώνει  ότι ενδεχομένως η  αιμορραγία  βρίσκεται  στη  θέση  αυτή  ή  κεντρικότερα.

Το λεπτό έντερο ψηλαφάται σε όλο το μήκος διεξοδικά  για  τον  τυχόν  εντοπισμό μαλακών  ή  σκληρών  ενδοαυλικών  μορφωμάτων,  όπως είναι οι πολύποδες  ή  άλλοι  όγκοι. Τα  λειομυώματα,  τα  καρκινοειδή και  οι  μεταστάσεις  από  τα  μελανώματα  συνήθως εστιάζονται επί  του  ορογόνου. Εφόσον  βρεθεί    μεκέλειος  απόφυση,  ψηλαφάται  για  να  εκτιμηθεί  η  παρουσία  σκληρίας,  ιδιαίτερα στη βάση. Ένα  μαλακό  εκκόλπωµα  χωρίς πάχυνση είναι συνήθως αθώο. 

Με τον ίδιο τρόπο ψηλαφάται  και  το  παχύ  έντερο,  αν  και η διαδικασία είναι  πιο  δύσκολη και ατελέσφορη,  λόγω του  ευρέος  αυλού,  της μερικής οπισθοπεριτοναϊκής  θέσης  και του  στερεού  εντερικού  περιεχομένου. Στη συνέχεια, ελέγχεται   το μεσεντέριο  για  την  παρουσία  διευρυμένων  αγγείων,  ιδιαίτερα  στο   δεξιό  κόλο,  η  παρουσία  των  οποίων  συχνά  συνδυάζεται  με  αγγειακές  ανωμαλίες. 

Όταν η  αιμορραγία  είναι σοβαρή, ενεργός  και  βρίσκεται  σε  εξέλιξη,  το έντερο  διατείνεται  βαθμιαία  και ο  ασθενής  παρουσιάζει  αιμοδυναμική  αστάθεια. Για  την ανεύρεση  της  θέσης  της  αιμορραγίας  γίνονται  διάφοροι  χειρισμοί,  όπως  για παράδειγμα τοποθετούνται 5 έως 6 ατραυματικές εντερολαβίδες  σε  ίσες  αποστάσεις.  Η  θέση  της πηγής της αιμορραγίας εστιάζεται στο τμήμα  εκείνο που  διατείνεται  περισσότερο. Μόλις  προσδιοριστεί  το  τμήμα του εντέρου  που φιλοξενεί την  εστία  της αιμορραγίας,  γίνεται  εντεροτομή. Αφαιρούνται  οι θρόμβοι, αποπλένεται ο αυλός και  η  βλάβη προσδιορίζεται επακριβώς ενδοσκοπικά  με  λεπτό  εύκαμπτο  ενδοσκόπιο. 

Υπογραμμίζεται ότι οι τυφλές διαγνωστικές κολοτομές αντενδείκνυνται, γιατί όχι μόνο δεν διαφωτίζουν, αλλά είναι και επικίνδυνες για επιμόλυνση και εγκατάσταση περιτονίτιδας.

Όταν,  παρά  τον  αναφερόμενο  ενδελεχή  έλεγχο,  δεν ανευρεθεί η βλάβη που  προκαλεί  την  αιμορραγία, απόλυτη ένδειξη έχει η διεγχειρητική ενδοσκόπηση. Μικρός  αριθμός  παθήσεων  απομένει  να  αποκλεισθεί με  την  εξέταση  αυτή.

Επιλογή της χειρουργικής  μεθόδου

Η επιλογή της  χειρουργικής μεθόδου υπαγορεύεται από  τα διαγνωστικά ευρήματα. Όταν δεν  ανευρίσκεται  η  εστία  της  αιμορραγίας,  δεν  έχει  θέση  η  τυφλή  εντερεκτομή,  γιατί  η  επανεμφάνιση  της  αιμορραγίας  συμβαίνει  σε  ποσοστό  μέχρι  και  75%  των  ασθενών και  συνοδεύεται  από   θνητότητα  που  φθάνει  έως  και  50%. Είναι  γνωστό  ότι  οι  μεγαλύτερες   χειρουργικές αστοχίες προκύπτουν στις  περιπτώσεις  όπου  ο  χειρουργός  είναι  εξαναγκασμένος  να  χειρουργήσει  χωρίς  να  έχει  την  ακριβή  διάγνωση.

Μερικοί ερευνητές προτείνουν  την προσωρινή διπλή ειλεοστομία στο μέσο  ή  στο τέλος του  ειλεού, με σκοπό τη διενέργεια εντεροσκόπησης επί υποτροπής της αιμορραγίας. Η  υποτροπή, όμως, ενδέχεται να  επανεμφανιστεί μετά τη σύγκλειση  της  ειλεοστομίας και γι’ αυτό η τακτική αυτή δεν έτυχε ευρείας αποδοχής.

Ωστόσο,  σημαντικός αριθμός  χειρουργών, όταν δεν ανευρίσκεται η εστία μιας ενεργού και σοβαρής αιμορραγίας, που περιορίζεται στο παχύ έντερο και δεν ελέγχεται συντηρητικά ή υποτροπίασε, προβαίνει  σε τυφλή ολική κολεκτομή που περατώνεται με ειλεοορθική  αναστόμωση ή με ειλεοστομία και με εξωτερίκευση του ορθικού κολοβώματος ως βλεννογονικό συρίγγιο ή με σύγκλειση αυτού κατά Hartmann.   

Η χειρουργική αυτή τακτική είναι απόλυτα δικαιολογημένη, εφόσον έχει προηγηθεί  ο εξαντλητικός  προεγχειρητικός  και  διεγχειρητικός  έλεγχος,  συμπεριλαμβανομένης  και  της  διεγχειρητικής  ενδοσκόπησης. Είναι  μία   σχετικά ασφαλής επέμβαση, με καλά λειτουργικά αποτελέσματα  και θεωρείται αρκετά αποτελεσματική  στην  αποτροπή  επανεμφάνισης  της  αιμορραγίας. Μετά  από   μία  μικρή   περίοδο   προσαρμογής,  οι  ασθενείς  έχουν  2 – 3   σχηματισμένες  κενώσεις  την  ημέρα. 

Εάν κατά την κοιλιοτομία έχει σταματήσει η αιμορραγία ή ο ρυθμός της έχει καταστεί σημαντικά μικρός και ακίνδυνος, συνήθως αποτυγχάνει και η προσπάθεια διεγχειρητικού εντοπισμού της πηγής. Στις περιπτώσεις αυτές είναι φρόνιμο να περατωθεί η κοιλιοτομή χωρίς εκτομή και ο ασθενής να υποβληθεί εκ νέου στη διαγνωστική διαδικασία εντοπισμού της πηγής. Σε επανάληψη του αιμορραγικού επεισοδίου και ανεξαρτήτως της μορφής αυτού, εάν δεν έχει αποκαλυφθεί η θέση της αιμορραγίας, ενδείκνυται η τυφλή ολική κοιλιακή κολεκτομή με ειλεοορθική αναστόμωση.

Εφόσον εντοπισθεί επακριβώς η εστία της αιμορραγίας, σχεδιάζεται και εκτελείται τμηματική εκτομή, η έκταση της οποίας υπαγορεύεται από τη φύση της πηγής και τη τυχόν συνύπαρξη δυνητικών πηγών αιμορραγίας. Οι αγγειοδυσπλασίες που κυρίως εντοπίζονται στο κόλο κεντρικότερα της σπληνικής καμπής οι οποίες δεν είναι ορατές ούτε και ψηλαφητές, εάν αποτελούν τη μοναδική πηγή αιμορραγίας, χωρίς συνοδό δυνητική πηγή, αντιμετωπίζονται με ευρεία δεξιά κολεκτομή. 

Εάν όμως οι αγγειακές ανωμαλίες συνυπάρχουν με άλλη δυνητική πηγή, π.χ. εκκολπωμάτωση του αριστερού κόλου, γίνεται ολική κολεκτομή και ειλεοορθική αναστόμωση. Η αριστερή μόνο κολεκτομή για υποτιθέμενη αιμορραγία από εκκολπώματα αποτελεί μία ατελή επέμβαση, γιατί το ποσοστό των επαναιμορραγιών προσεγγίζει το 80% μέσα σε δύο εβδομάδες, με ανάγκη για προσφυγή σε επείγουσα επανεγχείρηση σε ποσοστό περισσότερο από 60% των ασθενών.    

Η  υποτροπή  της  αιμορραγίας  από  το   κατώτερο  πεπτικό  μετά  από χειρουργική  επέμβαση, συμβαίνει σε  ποσοστό  10 – 30%,  εκτός  εάν  έχει   προηγηθεί   υφολική  κολεκτομή. Το υψηλό  αυτό  ποσοστό αποδίδεται  στο  ενδεχόμενο  συνύπαρξης  πολλαπλών  βλαβών. Για  παράδειγμα,  τα  εκκολπώματα  και  οι  αγγειακές  ανωμαλίες  έχουν  πολυεστιακό  χαρακτήρα  και  η  επαναδημιουργία  νέων  εστιών είναι μελλοντικά αναμενόμενη,  επειδή  η  αιτία  τους  είναι  εκφυλιστικού  τύπου. 

Η θνητότητα της χειρουργικής θεραπείας κυμαίνεται μεταξύ 10-15%, ενώ στη διαμόρφωση αυτής συμβάλλει η μεγάλη ηλικία και η συχνή συνύπαρξη και άλλων παθήσεων.

Αιμορραγία από το λεπτό έντερο

Οι  αιμορραγίες  που  εστιάζονται  στο  περιφερικό  τμήμα του δωδεκαδακτύλου,  στη  νήστιδα  και  ιδιαίτερα   στον  ειλεό, δημιουργούν σημαντικά  διαγνωστικά  προβλήματα,  επειδή  δεν προσεγγίζονται εύκολα  με  την  ενδοσκόπηση  του  ανώτερου  πεπτικού και την  κολοσκόπηση. 10%  των  αιμορραγιών  από  το  κατώτερο  πεπτικό   σύστημα  αποδίδεται  σε  αιτίες  που  εδράζονται  στο λεπτό  έντερο. Οι  συχνότερες αιτίες αιμορραγιών από  το  λεπτό  έντερο  είναι: οι όγκοι (καρκινοειδή, αδενοκαρκίνωμα, λέμφωμα),   οι συγγενείς ανωμαλίες (μεκέλειος απόφυση, ατρησία, στένωση, διπλασιασμός), οι φλεγμονώδεις παθήσεις  (νόσος του Crohn), οι αγγειακές  βλάβες (αγγειοδυσπλασίες, ανευρύσματα), οι μηχανικές  βλάβες, όπως  στραγγαλισμός, εγκολεασμός  και  ξένα  σώματα. 

Οι  όγκοι  του  λεπτού  εντέρου  αποτελούν  την  πιο  συχνή  αιτία  αιμορραγίας, με  ποσοστό  50% επί του συνόλου των αιμορραγιών από το λεπτό έντερο. Από τους  όγκους  αυτούς,  σε ποσοστό  60-70% αυτοί είναι κακοήθεις,  με  πιο  συχνό  το  καρκινοειδές  και  ακολουθούν  τα   αδενοκαρκινώματα  και  τα  λεμφώματα. Τα  σαρκώματα  και  τα  αιμαγγειώματα  παρουσιάζουν  τη  μεγαλύτερη  τάση  για  αιμορραγία.  

Οι  συγγενείς  ανωμαλίες  αποτελούν  τη  δεύτερη  κατά βαθμό συχνότητας  αιτία αιμορραγίας,  με  πιο  συχνή  τη  μεκέλειο  απόφυση,  το  διπλασιασμό, τη  στένωση  και  την ατρησία του εντέρου. 

Οι  φλεγμονώδεις  παθήσεις  του λεπτού  εντέρου  σπάνια  προκαλούν αιμορραγίες  που  να  απαιτούν   άμεση   θεραπεία,  ενώ  οι   αγγειακές  και  οι  μηχανικές  βλάβες  είναι  σπανιότερες. Οι  τυπικές  τηλαγγειεκτασίες  της  νόσου  M. Osler,  καθώς  και  οι  εκφυλιστικού  τύπου  αγγειοδυσπλασίες  είναι  μεν  σπάνιες,  μπορούν  όμως  να  προκαλέσουν  σοβαρά  διαγνωστικά  προβλήματα,  επειδή  αποκαλύπτονται  μόνο  στη φάση της ενεργού   αιμορραγίας.

Για  τον  εντοπισμό  της θέσης της εστίας  της  αιμορραγίας στο  λεπτό έντερο, διατίθεται μία  πληθώρα  διαγνωστικών  εξετάσεων. Στην κλινική  πράξη  έχει  αποδειχθεί  επωφελής  μία  βαθμιαία κλιμακούμενη διαγνωστική τακτική: αρχίζουμε  με  τις  λιγότερο  επεμβατικές  μεθόδους  και επί αστοχίας αυτών, προσφεύγουμε στις  περισσότερο  επεμβατικές  μεθόδους. 

Η  ακτινολογική  απεικόνιση,  με  βάριο,  του  ανώτερου  πεπτικού  και  του  λεπτού  εντέρου,  καθώς  επίσης και η  διερευνητική  κοιλιοτομία,  ήταν και  είναι  λιγότερο  αποτελεσματικές. Με  την   εκλεκτική  αγγειογραφία  και το  σπινθηρογράφημα,  επιτεύχθηκε  τα  τελευταία  χρόνια  αξιόλογη  διαγνωστική πρόοδος. 

Η  επακριβής  στρατηγική  σε αιμορραγία του λεπτού  εντέρου από άγνωστη  αιτία υπαγορεύεται  από  την  κλινική  κατάσταση  του  ασθενούς  και  την  ένταση  της  αιμορραγίας, που  προσμετρείται  με  τις  κλινικές  και τις  εργαστηριακές  παραμέτρους. Πρώτη  προτεραιότητα αποτελεί η  ενδοσκόπηση  του  ανώτερου  και  κατώτερου  πεπτικού. Εφόσον  με  τις  εξετάσεις  αυτές  δεν  εντοπίζεται  η  εστία  της  αιμορραγίας  και  υπάρχουν  ενδείξεις αυτόματης επίσχεσης, επακολουθεί έλεγχος του λεπτού εντέρου με ασύρματη ενδοσκοπική κάψουλα και εντεροσκόπηση με ειδικά εντεροσκόπια. Επί αρνητικών ευρημάτων, ο έλεγχος μπορεί να ολοκληρωθεί με ακτινολογική  απεικόνιση  του  λεπτού  εντέρου  για  την  επιβεβαίωση  ή  τον  αποκλεισμό  ενός  όγκου, εκκολπώματος  ή  άλλων  ακτινομορφολογικών  αλλοιώσεων. 

Όταν οι κλινικές  και  οι  εργαστηριακές  παράμετροι  συνηγορούν  για επιμένουσα ενεργό  αιμορραγία, η  προσφυγή  στην  αγγειογραφία  είναι επιτακτική,  χωρίς   να προηγηθεί  ακτινολογικός  έλεγχος  με  βάριο. Η  εκλεκτική  αγγειογραφία  της  άνω  μεσεντερίου  αρτηρίας, τις πιο πολλές φορές, αναδεικνύει την  εστία  της  αιμορραγίας, όταν  ο  ρυθμός  απώλειας του αίματος  είναι μεγαλύτερος  από  0,5 ml /  λεπτό. 

Το σπινθηρογράφημα με σεσημασμένα αυτόλογα ερυθροκύτταρα  με  τεχνήτιο,  παρέχει   τη  δυνατότητα συνεχούς  παρακολούθησης  του  ασθενούς  για  24  ώρες  και  εντοπισμού της  εστίας  της  αιμορραγίας στο  διάστημα αυτό. Η  μέθοδος  ενδείκνυται για τις μικρές και μέτριες αιμορραγίες. Είναι διαγνωστική όταν ο  ρυθμός απώλειας του αίματος υπερβαίνει το 0,1 ml / λεπτό. Το ποσοστό  επιτυχούς  εντοπισμού της εστίας  της  αιμορραγίας με σπινθηρογράφημα προσεγγίζει το 60%  των  περιπτώσεων.

Διεγχειρητική Ενδοσκόπηση

Όταν  με  το  διεξοδικό  και  εξαντλητικό  διαγνωστικό  έλεγχο  δεν  αποκαλύπτεται η  εστία μιας ενεργού αιμορραγίας,  προσφεύγουμε  στο χειρουργείο  και εφαρμόζεται η διεγχειρητική ενδοσκόπηση. Όλο  το  έντερο,  κεντρικά  και   περιφερικά,  επισκοπείται  σχολαστικά με μια ορισμένη τεχνική. Με τη μέθοδο αυτή,  διαγιγνώσκονται  ακόμη και  μικρές  αγγειοδυσπλασιακές  βλάβες.

Σε  ασθενείς  υψηλού  εγχειρητικού  κινδύνου, γίνεται  προσπάθεια  αιμόστασης    με τη  συνεχή  έγχυση  αγγειοσυσπαστικών  ουσιών  μέσα  από τον  καθετήρα της  αγγειογραφίας.  Έχει  περιγραφεί,  επίσης,  επιτυχής εμβολισμός  των  βλαβών  αυτών  με  ινική. Οι  μέθοδοι  αυτές   συνοδεύονται  από σημαντικές  επιπλοκές,  όπως  το έμφρακτο  του  εντέρου,  και γι’ αυτό  οι  ενδείξεις περιορίζονται  για  τους  ασθενείς  εκείνους  που  δεν  μπορούν   να  χειρουργηθούν.

Διεγχειρητική  ενδοσκόπηση  του  λεπτού  εντέρου

Η κλασική ενδοσκόπηση  του  λεπτού  εντέρου θεωρείται δύσκολη εξέταση από  τεχνική  άποψη, για ανατομικούς κυρίως λόγους. Το  λεπτό  έντερο,  από  το  σύνδεσμο  του  Treitz μέχρι  τον  τελικό  ειλεό,  έχει  μήκος  2 έως  3 μέτρα. Προσφύεται  στην  άνω  μεσεντέριο  αρτηρία,  με  το  μεσεντέριο  που  έχει  μήκος  μόνο  15 cm. Ως  αποτέλεσμα, σχηματίζονται   πολλές αγκύλες, οι οποίες σε  συνδυασμό  με  την  ελευθερία  κινήσεων  του  λεπτού  εντέρου δυσχεραίνουν την  προώθηση του ενδοσκοπίου  μέσα  από  αυτό.

Η  διεγχειρητική  ενδοσκόπηση  του  λεπτού  εντέρου χρησιμοποιείται για τη διαγνωστική διερεύνηση  και  την  αντιμετώπιση  των  αιμορραγιών  του  πεπτικού  σωλήνα  από  άγνωστη  αιτία. Υπολογίζεται  ότι  σε  95%  των  ασθενών  με  αιμορραγία του πεπτικού,  η  θέση  και  η  αιτία  της  αποκαλύπτονται  με την  εφαρμογή  της  γαστροσκόπησης,  της  κολοσκόπησης,  της εντεροσκόπησης, της ασύρματης ενδοσκοπικής κάψουλας, της  αγγειογραφίας  και  του  σπινθηρογραφήματος. Μόνο  σε  ένα  μικρό  αριθμό  ασθενών,  η  αιτία  της  αιμορραγίας  εστιάζεται  στο  λεπτό  έντερο (10%).

Η  διεγχειρητική  ενδοσκόπηση  αποτελεί  την  πιο  αξιόπιστη  μέθοδο  για  τον  επακριβή  εντοπισμό και τη θεραπεία  των  βλαβών  εκείνων  που  προκαλούν  την  αιμορραγία  στο   λεπτό  έντερο, εφόσον  δεν  είναι  εμφανείς  με  τη  διεγχειρητική  επισκόπηση  και την ψηλάφηση. Στη  συντριπτική τους πλειοψηφία οι βλάβες αποτελούν αγγειακές  ανωμαλίες.

Η  διεγχειρητική  ενδοσκόπηση συνήθως υλοποιείται με  τα  εύκαμπτα  ενδοσκόπια  που  εισέρχονται  στον  εντερικό  αυλό  από  το  στόμα,  από  προϋπάρχουσες  στομίες  ή  από  μια  μικρή  εντεροτομή  που  γίνεται μέσα στο  χειρουργείο. Το ειδικό εντεροσκόπιο  των  ενηλίκων,  που  έχει  απολυμανθεί, είναι το  όργανο  εκλογής, συνεπεία του  μεγάλου  μήκους του,  ενώ  σε  μερικές περιπτώσεις επαρκεί  το  παιδικό  κολοσκόπιο. Για  τις  εντεροσκοπήσεις   που  γίνονται   από  στομίες   στο  ενδιάμεσο  του  λεπτού  εντέρου,   προτιμάται το ευρυκάναλο  γαστροσκόπιο. 

Απαιτείται  ιδιαίτερη  προσοχή  κατά   τη  διέλευση  του  ενδοσκοπίου  από  το  στοματοφάρυγγα  και τον άνω οισοφαγικό σφιγκτήρα, γιατί έχει καταργηθεί η  λειτουργία  της  κατάποσης  και  εύκολα  προκαλούνται ιατρογενείς τραυματισμοί  στην  εν  λόγω  περιοχή. Η  προώθηση  του  ενδοσκοπίου  γίνεται  υπό  άμεση όραση και  διευκολύνεται με  τη  βοήθεια  ενός  λαρυγγοσκοπίου  και  την  κάμψη  της  κεφαλής.

Η  τοποθέτηση  ρινογαστρικού  σωλήνα από  την  αρχή, βοηθάει ως  οδηγός  για  τη διέλευση του  ενδοσκοπίου  δίπλα  από    τον  ενδοτραχειακό  σωλήνα  και προφυλάσσει  από  την  υπερδιάταση  του  στομάχου, η οποία ενδέχεται  να  οδηγήσει   ακόμα  και  σε  ρήξη   του  γαστρικού  τοιχώματος  ή  των  βραχειών  γαστρικών  φλεβών. 

Η  προώθηση  του  ενδοσκοπίου μέχρι  το  δωδεκαδάκτυλο  είναι  προτιμότερο  να  γίνεται    πριν από τη  διάνοιξη  της  κοιλίας,  γιατί  διαφορετικά  χάνεται    η   επιπωματική   δράση  του  κοιλιακού  τοιχώματος  επί  του  στομάχου. Το  λεπτό  έντερο  μαζί  με το  μεσεντέριο  πρέπει  να  είναι  τελείως  κινητά  για  την ακώλυτη διέλευση του  ενδοσκοπίου  και  γι’  αυτό  απαιτείται  από  την  αρχή  η  λύση  όλων  των  συμφύσεων. Για  να  αποφευχθεί  η  διάταση  του  παχέος  εντέρου  από  το  χορηγούμενο  αέρα,  τοποθετείται  από  την  αρχή  της  εξέτασης  στον  τελικό  ειλεό    μαλακή  εντερολαβίδα.

Κατά  την  προώθηση  του  ενδοσκοπίου  προς  τον  τελικό  ειλεό,  υπάρχει    τάση  να  σχηματίζονται    δύο αγκύλες  του  ενδοσκοπίου,  η μια  κατά  μήκος  του  μείζονος  τόξου  του  στομάχου  και  η  άλλη  κατά  μήκος  του  μείζονος  τόξου  του  δωδεκαδακτύλου. Για  την  αποφυγή  τους,  ένας  βοηθός  τοποθετεί  το  δεξί  του  χέρι  στο  στομάχι  και  το  αριστερό του χέρι στο  δωδεκαδάκτυλο,  για  να  συγκρατεί   το  ενδοσκόπιο  ευθειασμένο. Ιδιαίτερη  προσοχή  απαιτείται  κατά  τη διέλευση του  ενδοσκοπίου  στην  οριζόντια  μοίρα  του  δωδεκαδακτύλου,  επειδή   στην  περιοχή  αυτή  πολύ  συχνά προκαλούνται ιατρογενείς  βλάβες  του  βλεννογόνου.   

Μόλις το  ενδοσκόπιο διέλθει τη δωδεκαδακτυλονηστιδική  καμπή,  ο  χειρουργός  συλλαμβάνει  την  άκρη  του  και  σε  συντονισμό  με  τους  χειρισμούς  ώθησης  του  ενδοσκόπου  προωθεί   σταδιακά  το  όργανο  προς περιφερικότερα τμήματα. Μετά  την   προώθηση  του  ενδοσκοπίου  στο  λεπτό   έντερο,  σε  μήκος  80  περίπου  cm,  το  κεντρικό  έντερο   πτυχώνεται  πάνω  στο  ενδοσκόπιο. Η  πτύχωση  αυτή  επαναλαμβάνεται,  καθώς  το  όργανο  περνά  σε    περιφερικότερες  περιοχές  του   εντέρου. 

Η  προώθηση του ενδοσκοπίου  είναι  απαραίτητο  να  γίνεται υπό συνεχή άμεση  όραση, γιατί   ενδέχεται  να  προκύψουν  μικρές  τραυματικές  βλάβες  στο  βλεννογόνο, οι οποίες μετέπειτα   δυσχεραίνουν την  αξιολόγηση  των  ενδοσκοπικών  ευρημάτων.

Παθολογικά  ευρήματα  που  ανακαλύπτονται  κατά  τη  φάση  εισαγωγής  του  ενδοσκοπίου  σηματοδοτούνται  με  λεπτό  ράμμα,  που  διαπερνά  μόνο  τον  ορογόνο του εντέρου και όχι όλο το πάχος του εντερικού τοιχώματος. Αποφεύγεται  η  υπερβολική  έλξη   πάνω  στο  μεσεντέριο,  το  οποίο  ελέγχεται  περιοδικά. 

Αφού προσεγγίσουμε το  τυφλό,  γίνεται  συσκότιση  του  χώρου.  Με  τη διαφανοσκόπηση  που  επιτυγχάνεται  με  το  φως  του  ενδοσκοπίου,  ελέγχεται εκ των έξω διεξοδικά το  εντερικό  τοίχωμα   σε  όλη  την  έκταση  και το μήκος του. Με  την  τεχνική  αυτή αναδεικνύονται ευκρινώς  τα  αγγεία του εντερικού  τοιχώματος  και  αποκαλύπτονται  ακόμα  και  μικρές  αγγειακές  βλάβες.

Το  λεπτό  έντερο  εξετάζεται  ενδοσκοπικά τμηματικά,  ανά  10 cm, με την παράλληλη εμφύσηση αέρα για την έκπτυξη του αυλού. Κατά την απομάκρυνση του  ενδοσκοπίου  αναρροφάται  επιμελώς  ο  ενδοαυλικός  αέρας. Ο  βοηθός  αποκλείει  τον  εντερικό  αυλό   με  το  μέσο  δάκτυλο  και  το δείκτη, τα οποία τοποθετούνται  σε  θέση  «ψαλιδιού». Με  τον  τρόπο  αυτό,   αποτρέπεται   η  διάταση  του  περιφερικού  λεπτού  εντέρου. 

Κατά  την  αναρρόφηση  του  αέρα ενδέχεται να  προκύψει ιατρογενές  υποβλεννογόνιο  αιμάτωμα,  το  οποίο προσομοιάζει με τις  αγγειακές  ανωμαλίες. Η  διαφοροδιάγνωση από τις πραγματικές αγγειακές ανωμαλίες συχνά  είναι  δυσχερής  και  το δίλημμα  επιλύεται   με τη  χρήση  της  λεγόμενης  ανάστροφης  διαφανοσκόπησης. Σύμφωνα με την  τεχνική  αυτή,  διακόπτεται  το φως  του  ενδοσκοπίου  και στην  εξωτερική  επιφάνεια του  εντερικού  τοιχώματος  εστιάζεται  ισχυρή  δέσμη  φωτός. Με  τη  μεγεθυντική  ικανότητα  του  ενδοσκοπίου,  διαχωρίζεται  ευκρινώς  το  ανώμαλο  αγγειακό  δίκτυο  από  τη  μεμονωμένη  υποβλεννογόνια  αιμορραγία. 

Μόλις περατωθεί η  εξέταση,  το  ενδοσκόπιο  αφαιρείται  και  η  περαιτέρω  χειρουργική  τακτική  υπαγορεύεται  από  τα  διεγχειρητικά  ευρήματα. Εφόσον  η  ανευρεθείσα βλάβη  είναι  μικρή  και  μονήρης,  επιτελείται  ελλειψοειδής  εκτομή,  ενώ επί πολλαπλών  συρρεουσών  βλαβών  προτιμάται  η  περιορισμένη  τοπική  εκτομή  του  εντέρου. Εάν  οι  βλάβες  είναι  πολλαπλές   και  διάσπαρτες  σε  μεγάλο  μήκος του εντέρου,  επιτελείται  συρραφή   από  έξω  με  ενδοσκοπική  καθοδήγηση  ή  ακόμα μπορεί να γίνει συνδυασμός  ενδοσκοπικής  θερμοπηξίας  και  εξωτερικής  συρραφής.

Διεγχειρητική  ενδοσκόπηση παχέος εντέρου

Η  κλασική   κολοσκόπηση με τα εύκαμπτα ενδοσκόπια, σε έμπειρα χέρια, είναι μία σχετικά  εύκολη  και  προσφιλής  εξέταση  για την   αντιμετώπιση ασθενών   με διαγνωστικά  και  θεραπευτικά  προβλήματα  του  παχέος  εντέρου. Ωστόσο, σε λίγες περιπτώσεις, η  κολοσκόπηση   είναι  απόλυτα  αναγκαίο  να υλοποιείται κατά  τη  διάρκεια  μιας εγχείρησης,  προτού  ακόμα  διανοιχθεί  ή  εκταμεί  το  παχύ  έντερο.   

Συνηθέστερες καταστάσεις αποτελούν οι  μαζικές  αιμορραγίες  από τον  κατώτερο   πεπτικό  σωλήνα,  κατά  τις  οποίες  δεν έχει ολοκληρωθεί  ο  προεγχειρητικός   διαγνωστικός   έλεγχος  και  δεν  αναγνωρίζεται  η  θέση  και η  αιτία της αιμορραγίας  ακόμα  και  με  τη  διεγχειρητική επισκόπηση  και ψηλάφηση του παχέος εντέρου. 

Για να υλοποιηθεί η διεγχειρητική κολοσκόπηση, απαιτείται καθαρισμός του   παχέος  εντέρου  για  την  απομάκρυνση  του  εντερικού  περιεχομένου  και του  αίματος. Για  το  σκοπό  αυτό,  ο  χειρουργός  εισάγει στο  τυφλό  μέσα  από  τον  αυλό   της  σκωληκοειδούς απόφυσης,  ή  από μικρή  εντεροτομή,  λεπτό  καθετήρα  Folley. Εγχέεται  μεγάλη  ποσότητα  ισότονων  υγρών,  τα  οποία  συμπαρασύρουν  μηχανικά  το  εντερικό  περιεχόμενο  προς  την  περιφέρεια. Αυτά  συλλέγονται  μ’ ένα σωλήνα  ευρείας  διαμέτρου, ο οποίος έχει ήδη τοποθετηθεί στο ορθό. Η  διαδικασία της  πλύσης  περατώνεται, όταν  αποβάλλονται  καθαρά  υγρά,  οπότε  ο  ενδοσκόπος  είναι  έτοιμος  να  αρχίσει  την  εξέταση.

Ο  ασθενής  τοποθετείται  σε  θέση  λιθοτομής. Μετά  τη  διάνοιξη  της  κοιλίας  και  τον  ενδελεχή  έλεγχο  του  παχέος  εντέρου  με  την  επισκόπηση  και  την  ψηλάφηση,  τοποθετείται  μαλακή  εντερολαβίδα  στον  τελικό  ειλεό. Το  κολοσκόπιο  εισάγεται διά του πρωκτού και  προωθείται  προσεκτικά  μέχρι  το  τυφλό. Σημαντική  είναι  η  βοήθεια  του  χειρουργού  με  την  καθοδήγηση  της   άκρης  του  ενδοσκοπίου  και  την  εξωτερική  υποστήριξη  του   σιγμοειδούς,  για  την  αποτροπή  σχηματισμού  τόξου,  επειδή  απουσιάζει  η  επιπωματική  δράση  του κοιλιακού   τοιχώματος. 

Μόλις φθάσουμε  στο τυφλό, το ενδοσκόπιο αποσύρεται  προς  τα έξω, ενώ παράλληλα επισκοπείται  προσεκτικά  όλη  η  επιφάνεια  του  εντέρου. Επί υποψίας αγγειακής ανωμαλίας, γίνεται  συσκότιση  του  χώρου  και η ενδοσκόπηση ολοκληρώνεται με  παράλληλη  διαφανοσκόπηση  του  εντερικού  τοιχώματος εκ των έξω. Εφόσον  εντοπισθεί  η  αιμορραγούσα  βλάβη,  η  περιοχή  επισημαίνεται   με ράμμα,  το οποίο διεκβάλλεται στον  ορομυϊκό  χιτώνα.  Πριν από την  απομάκρυνση   του  κολοσκοπίου,  γίνεται  αποσυμπίεση  του  εντέρου με αναρρόφηση του αέρα,  προτού  βέβαια  απομακρυνθεί  η  εντερολαβίδα  από  τον  τελικό  ειλεό. 

Η  διεγχειρητική  κολοσκόπηση  εφαρμόζεται επίσης και  σε  προγραμματισμένες  επεμβάσεις, κυρίως σε ασθενείς με προβλήματα διαγνωστικής φύσεως. Σημαντικό  πλεονέκτημα  των  καταστάσεων  αυτών  αποτελεί  η δυνατότητα προεγχειρητικής  προετοιμασίας  του παχέος  εντέρου, η οποία υλοποιείται αποτελεσματικά  με  τις  per-os  πλύσεις  του  εντέρου με ειδικά υδατικά διαλύματα. 

Οι συνήθεις ενδείξεις  της μη  επείγουσας  διεγχειρητικής  κολοσκόπησης   είναι:

  1. Η μη διαγνωσθείσα διαλείπουσα  αιμορραγία  του  πεπτικού  σωλήνα. 
  2. Ο εντοπισμός της  θέσης  ενός πολύποδα που έχει εξαιρεθεί, όταν  επιβάλλεται  η  εντερεκτομή  λόγω  της  κακοήθους  εξαλλαγής.  
  3. Κάθε  περίπτωση  όπου  η  προεγχειρητική ολική κολοσκόπηση είναι τεχνικά  ανέφικτη.